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EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.

0617 -
51432312

EPS Sanitas Centro Medico Calle 80 Piso 3 - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Carrera 89 A # 80-40 Piso 3.Teléfono: 7428383 31/08/2022, 18:41:50
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7821970-1-1
Nombre: DANNA VALERIA PEÑA BUITRAGO
Historia Clínica: 1000064875
Identificación: CC 1000064875 - Sexo: Femenino - Edad: 20 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(Z519) ,(M255)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS


No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Diclofenaco sodico 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento 10 (diez ) tableta


Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 5 día(s).

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Angela Lorena Bautista Bautista - Medicina General


CC 1018474422 - RM. 1018474422 Firma del paciente
Original
- Impreso: 05/09/2022, 15:09:04 Impresión realizada por: anlbautista Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0617 -
51432312

EPS Sanitas Centro Medico Calle 80 Piso 3 - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Carrera 89 A # 80-40 Piso 3.Teléfono: 7428383 31/08/2022, 18:41:50
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7821970-1-1
Nombre: DANNA VALERIA PEÑA BUITRAGO
Historia Clínica: 1000064875
Identificación: CC 1000064875 - Sexo: Femenino - Edad: 20 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(Z519) ,(M255)

ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS


No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Diclofenaco sodico 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento 10 (diez ) tableta


Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 5 día(s).

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Angela Lorena Bautista Bautista - Medicina General


CC 1018474422 - RM. 1018474422 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 05/09/2022, 15:09:04 Impresión realizada por: anlbautista Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente

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