Jorge Barraca Mairal

PROFESOR TITULAR DE UNIVERSIDAD Y DIRECTOR DEL MÁSTER EN PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA DE LA UNIVERSIDAD
CAMILO JOSÉ CELA

Tratando con...
activación conductual
Habilidades terapéuticas para su puesta en práctica

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 Índice

Introducción

1. El modelo de intervención de la activación conductual

1.1. La activación conductual
1.2. La aparición de la activación conductual
1.3. La eficacia de la activación conductual
1.4. La concepción de la depresión desde la activación conductual: el modelo
contextual

2. Fases de la intervención y técnicas de la activación conductual

2.1. Fase de evaluación
2.1.1. La entrevista clínica
2.1.2. Los cuestionarios
2.1.3. Los registros de actividad
2.2. Fase de devolución de la información: la explicación desde el análisis funcional
2.3. Fase de implementación de la AC y técnicas de intervención
2.4. Fase de prevención de recaídas y cierre adecuado de la terapia

3. Habilidades para la fase de evaluación de la activación conductual

3.1. Habilidades específicas para que el cliente se sienta libre para expresarse y aporte
información relevante
3.1.1. La validación del cliente
3.1.2. La actitud colaborativa
3.1.3. La ausencia de prejuicios
3.1.4. La calidez
3.2. Habilidades para determinar los objetivos de la terapia
3.3. Habilidades para conseguir que se completen los test y autorregistros de la AC

4. Habilidades para la fase de formulación del caso y su devolución

4.1. La expresividad con el cliente durante la devolución de la información
4.2. Las habilidades para transmitir el análisis funcional
4.3. Habilidad para ofrecer explicaciones ajustadas a la etnia, características

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 culturales propias del cliente o aspectos idiosincrásicos

5. Habilidades para la fase de puesta en práctica del programa de tratamiento

5.1. La habilidad para organizar las sesiones de la intervención
5.2. La habilidad para reforzar durante la sesión las conductas adaptativas
5.3. Destrezas generales para la puesta en práctica del tratamiento
5.3.1. La directividad del terapeuta durante el tratamiento
5.3.2. La capacidad de motivación a lo largo de la intervención
5.4. La habilidad para equilibrar la introducción de nuevas tareas

6. Habilidades para la correcta aplicación de las técnicas

6.1. Habilidades para la puesta en práctica de la programación de actividades
6.1.1. La habilidad para hacer comprensibles las actividades programadas
6.1.2. La habilidad para saber graduar las actividades
6.1.3. La habilidad de servirse de pistas para recordar las actividades
programadas
6.1.4. Habilidad para que el cliente se sienta libre y no controlado en la
programación de actividades
6.1.5. Habilidades relacionadas con el manejo de contingencias
6.2. Habilidades para la puesta en práctica de la extinción de las evitaciones
6.2.1. La habilidad para seguir actuando aunque surjan emociones desagradables
6.2.2. La habilidad para detectar las conductas de evitación y tomar decisiones
adecuadas ante ellas
6.2.3. Las habilidades con las técnicas para contrarrestar condicionamientos
desadaptativos
6.3. Habilidades para contrarrestar los pensamientos y las sensaciones interfirientes
en la activación
6.3.1. La habilidad para aplicar la atención a la experiencia
6.3.2. La habilidad para minimizar la interferencia de la medicación antidepresiva
6.4. Destrezas relacionadas con los entrenamientos específicos de habilidades

7. Habilidades orientadas al cierre adecuado de la terapia y la prevención de

recaídas
7.1. Habilidades asociadas a la prevención de recaídas de la AC
7.2. Habilidades orientadas a la finalización y cierre adecuado de la terapia de AC
7.3. La prevención de recaídas a partir de las habilidades con la atención a la
experiencia

8. Las habilidades de aplicación de la activación conductual en otros problemas

psicológicos y en otros formatos

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 8.1. Habilidades en la AC para el manejo de la distimia y el trastorno bipolar
8.2. Habilidades en la AC para los problemas de ansiedad
8.3. Habilidades de la AC aplicada a personas con otros problemas psicológicos y
comportamentales
8.4. Habilidades de la AC en los tratamientos de enfermedades crónicas y el cáncer
8.5. Las habilidades de la AC aplicada con distintos formatos
8.5.1. Habilidades para la aplicación en formato grupal
8.5.2. Habilidades para la aplicación con adolescentes
8.5.3. Habilidades para la aplicación con personas mayores
8.5.4. Habilidades para la aplicación a personas con niveles intelectuales o
culturales bajos, distintas etnias o marcos culturales y analfabetismo funcional
8.5.5. Habilidades para la aplicación a través de internet y apoyada por
aplicaciones informáticas

Bibliografía

Créditos

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 Introducción

Lejos ya de concebirse tan solo como un componente o un complemento de las

terapias cognitivo-conductuales para la mejora del estado anímico, la activación
conductual (AC) se ha consolidado como un tratamiento por propio derecho que ha
ganado más y más importancia en los últimos años. Integrado dentro de la pujante
corriente de las terapias contextuales (o terapias de tercera generación), la AC es una
intervención con características especiales y distintivas, que requiere de un conocimiento
exhaustivo para su correcta puesta en práctica.
Pero este conocimiento no se circunscribe únicamente a un modelo explicativo, unas
técnicas concretas o una estructura propia de sus sesiones: para el psicólogo clínico y de
la salud tan importante son estas cuestiones teóricas como la adquisición de una serie de
competencias o destrezas terapéuticas sin las cuales resultará imposible llevar a la
práctica de forma efectiva la AC. De hecho, activar a un paciente sumido en una
situación depresiva, mantenerlo motivado durante todo el transcurso de la terapia,
validar sus sentimientos y conseguir su implicación y avance representa una tarea
ciertamente desafiante, que implica nadar en contra de la tendencia aparentemente
natural de alguien que, por la particularidad de su trastorno, tiende justo a la pasividad.
Y, precisamente por este motivo, este manual se postula como un aliado para el clínico
dispuesto a intentar este reto y lograr que sus clientes vuelvan a encarrilarse en una vida
que merezca la pena.
Se ha defendido que las habilidades terapéuticas son consustanciales a una práctica
clínica exitosa y que sin su concurso de nada vale todo el aparataje técnico ni todas las
pruebas sobre la evidencia de un modelo.

La terapia más eficaz, el análisis más certero y la técnica más poderosa pueden
resultar inútiles si el terapeuta no ha desarrollado un repertorio de actuación que
—en el contexto particular de la clínica— le permita ser comprendido, motivar al
paciente y solventar las dificultades que surjan a lo largo de la terapia (Barraca,
2009b, p. 110).

Y, aunque la elaboración de textos para adquirir estas competencias —tanto generales

como específicas para distintos trastornos— ha ido produciéndose en el marco de la
terapia conductual (cf., como textos generales, las referencias de Comier y Comier,
1994; Gavino, 1997; Ruiz, 1998, y Ruiz y Villalobos, 1994), todavía es muy limitado el
número de estos recursos, especialmente en lo tocante a las terapias contextuales, aunque
existen algunas excepciones incluso en esta misma colección (Páez-Blarrina y

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Montesinos, 2016) o en textos que comparan las destrezas necesarias para varias de ellas
(Barraca, 2009b).
El presente libro, en línea con estas aportaciones, no se presenta como un compendio
de la AC, ni explica en detalle su modelo o su secuencia de intervención. Para tal fin
cabe ya recurrir a otros textos originales en castellano (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015) o
traducidos desde el inglés (Kanter, Busch y Rusch, 2011; Martell, Dimidjian y Herman-
Dunn, 2013). Su objetivo radica en ahondar en todo lo tocante a las habilidades y
destrezas terapéuticas que son necesarias para su aplicación en el contexto de la clínica,
de forma que los terapeutas que vayan a trabajar con este modelo puedan adquirir claves
sobre su competencia y así —en la medida en que puede hacerlo un texto escrito— se
garantice una mejora de las propias habilidades y un incremento de las respuestas
adecuadas para la intervención con la AC.
En la primera parte de este libro se presentará, no obstante, una breve información
sobre el modelo de la AC, para luego, capítulo a capítulo, explicar las habilidades que
han de desplegarse en cada una de las fases de la terapia (recogida de información,
análisis del caso, devolución, proceso terapéutico, cierre y prevención de recaídas); y
también para el buen conocimiento de las técnicas terapéuticas, de determinados hitos de
la terapia y para su aplicación en las variantes de la AC que se han desarrollado para su
puesta en marcha ante otros problemas psicológicos.
El libro aprovecha numerosos ejemplos entresacados de secuencias de terapias. Estas
muestras de diálogos tienen como objetivo clarificar las habilidades terapéuticas que se
mencionan en las páginas precedentes, de forma que el lector cuente con algunos
modelos competentes de respuesta. Por supuesto, solo son formas de enfrentarse
adecuadamente a ciertos temas y cuestiones, y no fórmulas fijas de respuesta ante esas
situaciones. Tal planteamiento supondría una vulneración de la concepción de la AC,
que es una terapia con objetivos claros y bien definidos, pero que no pretende ofrecer
una protocolización sesión a sesión o situación a situación, de acuerdo con el
planteamiento de la AC basada en el modelo de Jacobson y Martell (Addis y Martell,
2004; Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001; Martell, Addis y Jacobson, 2001, y Martell,
Dimidjian y Herman-Dunn, 2010), algo distinta de la que —con mayor estructuración o
protocolización— plantearon Lejuez y Hopko (Lejuez, Hopko y Hopko, 2001; Lejuez,
Hopko, Acierno, Daughters y Pagoto, 2011, y Lejuez y Hopko, 2013). En cualquier caso,
esté más o menos protocolizada la intervención en el presente o en el futuro, o por
plantearse con una estructura de investigación, la competencia del terapeuta resultará
siempre fundamental y tendrá que potenciarse en cualquier formato de aplicación para
que los objetivos del tratamiento puedan lograrse.

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 1
El modelo de intervención de la activación conductual

Sumario

1.1. La activación conductual

1.2. La aparición de la activación conductual
1.3. La eficacia de la activación conductual
1.4. La concepción de la depresión desde la activación conductual: el modelo contextual

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1.1. LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

La activación conductual (AC) es, esencialmente, un tratamiento estructurado,

parsimonioso en su aplicación (en torno a veinticuatro sesiones), teóricamente
fundamentado y ya bien establecido como terapia, con robusto apoyo empírico para el
tratamiento de la depresión. Respecto a su postulado más esencial, la AC sostiene que la
situación en la que se encuentra la persona y no factores internos (como determinadas
cogniciones o desequilibrios de los neurotransmisores) brinda una explicación para la
depresión más claramente determinable; además, la intervención se hace más eficaz si se
dirige a la modificación de esa situación. En consecuencia, el tratamiento articulado
desde la AC busca ayudar a las personas a comprender las fuentes ambientales de su
depresión y localizar aquellas conductas que lleva a cabo y están manteniendo o incluso
empeorando la depresión.
En coherencia con este planteamiento, la AC no parte de un modelo psicopatológico
al uso; antes bien, aboga por deslindarse de enfoques explicativos derivados de forma
simple o directa de la investigación clínica convencional. Y, frente a estos enfoques,
propone recuperar conceptos filosóficos o históricos que despatologizan (o
desmedicalizan) los estados de ánimo bajos (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015; Pérez-
Álvarez, 2007). La depresión, que ya no se vería como un estado morboso, sino como
una respuesta normal o esperable ante un determinado contexto vital, se explicaría a
partir de las circunstancias presentes en ese momento y se afianzaría fundamentalmente
como consecuencia de las mismas respuestas o reacciones del individuo ante ese
entorno.
Para la AC, el inicio de la depresión puede ser consecuencia de un suceso (o conjunto
de sucesos) que, de forma súbita o progresiva, aparta de la vida del sujeto reforzadores
capitales (Barraca, 2016). Aunque se reconoce el posible concurso de factores genéticos,
biológicos u otros en la génesis del cuadro, el modelo enfatiza el papel de las pérdidas
vitales o de la merma de rutinas como elicitadores de un conjunto amplio de depresiones.
Pero una vez sucedida la pérdida de refuerzo, la clave radicaría en la perpetuación de
este estado por el mantenimiento de unas conductas que, si bien suponen un lenitivo a
corto plazo, impiden romper la dinámica que encadena al sujeto a una vida pobre en
reforzamiento. Es en este sentido en el que se afirma que las «conductas depresivas»
están bajo un paradigma de reforzamiento negativo. En síntesis y de forma elemental, la
situación depresiva se mantendría porque el cliente evita fuentes potenciales y naturales
de reforzamiento (que resultarían antidepresivas) debido a que el contacto con estas es,
inicialmente, demasiado desafiante, amenazante, doloroso o incómodo en ese momento
de su vida. Esta evitación alivia a corto plazo, pero mantiene la depresión a la larga,

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tanto porque se dejan de experimentar gratificaciones enjundiosas, cuanto porque los
estresores vitales empeoran con el paso del tiempo (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015).
Cuando esta situación se prolonga en el tiempo, la gente «cae en depresión» por
desentenderse más y más de sus rutinas y por el distanciamiento de su entorno. Las
actitudes de evitación exacerban el ánimo bajo y alejan al cliente de la oportunidad de
ser reforzado positivamente.
Consecuentemente, la clave de la intervención y las técnicas que despliega la AC
persiguen ayudar a los clientes a reexperimentar el contacto con las fuentes de
recompensa por medio de la activación de determinadas acciones que permiten recuperar
los reforzadores naturales y, al tiempo, procuran la extinción de las acciones que son
evitaciones. El contacto con los reforzadores naturales se producirá al trabajarse en
terapia la identificación de los valores personales: estos darán la pista para la selección
de las actividades que promover. Como puede comprobarse, la depresión es contemplada
desde un marco contextual, en el que no se cree que alteraciones cognitivas previas,
modificaciones cerebrales o cambios químicos jueguen un papel fundamental. Aunque
es posible que el malestar acarree determinados pensamientos negativos o déficit de la
serotonina (por poner un ejemplo), estos no serían nunca factores causales, sino, si
acaso, consecuentes, y por tanto el tratamiento que procurase su cambio directo
resultaría estéril.

1.2. LA APARICIÓN DE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Aunque se ha escrito sobre el origen de esta intervención con extensión, en particular

en el primer manual de la AC (Jacobson et al., 2001) y en otros textos clarificadores
(Barraca y Pérez-Álvarez, 2015; Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008;
Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003), que han servido para orientar el tratamiento, se
ofrecen aquí unas breves líneas a fin de situarlo adecuadamente y diferenciarlo de lo que
comúnmente se ha entendido como «activación conductual» en el tratamiento cognitivo-
conductual.
Una parte de la base teórica de la AC pueden remontarse a las propuestas de Ferster
(1973) y Lewinsohn (1974), que resultaron inspiradoras de esta terapia al asociar la
pérdida de reforzadores con los estados depresivos. Lewinson profundizó en mayor
medida a lo largo de varios trabajos en los que argumentó que el descenso en la tasa de
reforzamiento positivo contingente constituía la piedra angular de la situación depresiva,
e insistía en que ese descenso se relacionaba tanto con el número de reforzadores
disponibles en el entorno como con las operantes que el sujeto era capaz de emitir para
alcanzarlos. Como camino para romper con esa situación, Lewinsohn y sus
colaboradores (Lewinsohn y Graf, 1973; Lewinsohn, Muñoz, Youngren y Zeiss, 1978;
Zeiss, Lewinsohn y Muñoz, 1979) proponían recurrir a la programación de actividades

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placenteras y también al entrenamiento en habilidades sociales para incrementar el
monto de reforzadores positivos contingentes por medio del contacto social.
Las aportaciones de Ferster y Lewinsohn fueron claves en su momento porque
plantearon un análisis estrictamente funcional de los estados depresivos, en un momento
en que esto suponía algo difícil de concebir para un «trastorno» como la depresión. Y
este análisis sentó las bases para una intervención en que los objetivos del tratamiento
girasen en torno al incremento de actividades reforzantes, el bloqueo de la evitación y la
recuperación de las interacciones sociales.
No obstante, a la par que se formalizaban estos abordajes conductuales, Aaron T.
Beck presentaba su terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión. El poderoso
influjo de este modelo, su vigor investigador y sus buenos resultados empíricos
favorecieron enseguida la incorporación de las estrategias cognitivas en los tratamientos
de corte conductual. De hecho, el mismo Lewinsohn, con varios grupos de
colaboradores, publicó trabajos en que se presentaba tal integración (e.g., Lewinsohn,
Antonuccio, Breckenridge y Teri, 1984; Lewinsohn, Muñoz, Youngren y Zeiss, 1986).
Aunque, igualmente, en un proceso de mutua influencia, también Beck (cf. Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979) incorporó las estrategias conductuales en sus terapias con
depresivos, especialmente en las fases iniciales de la intervención y en los casos más
severos.
Sin embargo, aunque estos antecedentes tengan su relevancia, en rigor la AC como
terapia autónoma tiene origen en los trabajos de Neil Jacobson sobre el
desmantelamiento de los componentes eficaces de la terapia cognitiva de Beck (Gortner,
Gollan, Dobson y Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996). En estos estudios se reveló que
la inclusión de las estrategias puramente cognitivas no suponía una mejora significativa
para los casos en los que ya se habían incorporado los componentes conductuales. Por
tanto, el desarrollo de una terapia que se conformase exclusivamente a partir de técnicas
conductuales (en particular, la programación jerarquizada de actividades) resultaría más
parsimoniosa e igual de eficaz que todo el paquete de tratamiento planteado por Beck
(activación conductual más evaluación y reconocimiento de pensamientos automáticos
más reestructuración cognitiva).
A partir de estos resultados se desarrolló un protocolo de tratamiento para su empleo
en ensayos clínicos que añadía algunos aspectos novedosos respecto a las aportaciones
de Ferster y Lewinsohn (o de las estrategias conductuales del mismo Beck). Estos
aspectos del protocolo de intervención pueden sintetizarse en:

1. Una elaboración teórica mejor perfilada, aunque sencilla, para explicar tanto el
origen como la perpetuación del estado depresivo (que se comentaría a los
pacientes como modelo explicativo).
2. Un nuevo enfoque sobre aspectos motivacionales para comprometer al cliente en
la intervención (la necesidad de «hacer para luego encontrarse bien»; esto es,

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 trabajar «de fuera a dentro» y no al revés).
3. Un protocolo de tratamiento bien desarrollado, organizado jerárquicamente y
formalizado a partir de las técnicas de activación conductual más contrastadas en
los ensayos clínicos (en particular, la programación y estructuración de
actividades).
4. Una perspectiva y un manejo genuinamente conductual de los pensamientos en
que la rumia depresiva se aborda desde una perspectiva funcional (y aprovechando
la técnica de «atención a la experiencia»).
5. El desarrollo de algunos instrumentos de evaluación originales para valorar el
curso de la terapia.
6. La inclusión del concepto de valores —una temática propia de las terapias de
tercera generación— para facilitar la elección de las conductas a activar (Barraca,
2009a).

Así, tras emplear un manual propio en la investigación, los autores de la terapia

publicaron sendos textos (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001; Martell, Addis y
Jacobson, 2001) donde se presentaba ya para su divulgación entre profesionales cómo
llevar a cabo esta terapia, que a partir de ese momento denominaron «activación
conductual».
Debe también aclararse que, prácticamente por las mismas fechas, Lejuez, Hopko y
Hopko (2001), Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y McNeil (2001) presentaron un modelo
de tratamiento de AC más breve y más protocolizado que denominarán «terapia de
activación conductual para la depresión» (o «terapia breve de activación conductual para
la depresión», BATD). Si bien el modelo de Lejuez y sus colaboradores y el de Jacobson
y los suyos tienen sus diferencias a la hora de llevar a la práctica la terapia (por ejemplo,
la BATD se sirve de menos técnicas, no se centra tanto en la evitación conductual, no
propone un trabajo con la rumia depresiva a través de la atención a la experiencia y no
estimula el aprendizaje de habilidades de solución de problemas) (Barraca, 2009a;
Hopko et al., 2003), ambos protocolos comparten el punto básico: la salida de la
depresión se logra a través de la estimulación y recuperación de actividades valiosas para
el sujeto, no de un cambio previo en sus pensamientos.

1.3. LA EFICACIA DE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

El estudio de la eficacia de ambas versiones ha corrido también en paralelo y ha

representado un notable éxito. La AC de Jacobson et al. (2001) fue puesta a prueba de
acuerdo con uno de los diseños experimentales más cuidadosos y exigentes —por el
control de las condiciones, incluyendo los terapeutas cognitivos y de AC seleccionados,
la supervisión de las sesiones, el ciego respecto a la evaluación, etc.— en el estudio de la

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eficacia de terapias psicológicas (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008). En este
diseño se comparó AC con terapia cognitiva, con medicación (paroxetina) y con placebo
en un ensayo aleatorizado. Mientras que todos los tratamientos, incluyendo el placebo,
fueron prácticamente igual de eficaces en la depresión moderada, la AC y la medicación
fueron superiores a la terapia cognitiva y al placebo en la depresión severa al final del
tratamiento (a las dieciséis semanas), mostrando, de todos modos, la AC una menor tasa
de recaídas que la medicación y más adherencia al tratamiento. En un seguimiento a dos
años, el porcentaje de recuperación de la AC y la terapia cognitiva se aproximó, sin
diferencias significativas entre ellas, pero ambas por encima de la medicación y del
placebo (Dobson et al., 2008). Desde el punto de vista de la AC, su igualación a largo
plazo con la terapia cognitiva puede significar dos cosas (Barraca y Pérez-Álvarez,
2015): una es que con la misma eficacia la AC resulta más eficiente, y la otra que la
eficacia de la terapia cognitiva acaso se deba al componente de la activación, ya que el
grupo de AC no incluía reestructuración cognitiva a la que se suele atribuir el cambio
sostenido. Desde el punto de vista de la terapia psicológica (sin importar ahora su
«marca»), esta mantiene su eficacia después del tratamiento, lo que no ocurre con la
medicación, la cual presenta más recaídas (Dobson et al., 2008). En suma, la AC se
reveló en este cuidado y largo ensayo clínico como uno de los tratamientos más eficaces
para la depresión, incluyendo las depresiones más graves.
A pesar todavía de las limitaciones metodológicas, la puesta al día de unos cuantos
metaanálisis brinda evidencia que apoya la AC como un tratamiento eficaz para la
depresión, con resultados como mínimo igual de efectivos que la medicación
antidepresiva (Ekers et al., 2014) y la terapia cognitiva (Mazzucchelli, Kane y Rees,
2009), lo que la asienta como una terapia «bien establecida», a juicio del último de estos
trabajos. Igualmente, un estudio a gran escala en el que se compara la eficacia y
eficiencia en términos clínicos y de coste-beneficio de la AC y la terapia cognitivo-
conductual —el proyecto COBRA por sus siglas en inglés— ha presentado ya algunos
de sus resultados (Rhodes et al., 2014; Richards et al., 2016). A partir de sus complejos
análisis estadísticos, el estudio concluye que la AC, un tratamiento psicológico más
sencillo y barato que la terapia cognitiva, puede implementarse de forma eficaz y con
iguales resultados a esta por profesionales de la salud mental con menor experiencia
profesional y con un programa de formación menos intenso y costoso.
Tras las revisiones de la División 12 de la APA (APA Division 12, 2018), la AC ha
sido considera un tratamiento con robusto apoyo empírico (strong research support). Es
cierto que al igual que otras cinco terapias (incluyendo la terapia cognitiva). No obstante,
si se tiene en cuenta la duración de la intervención y el número de estrategias empleadas,
el menor coste que otras intervenciones, la severidad de los cuadros en que ha tenido
éxito, los cambios en las puntuaciones de los cuestionarios de propiedades psicométricas
más contrastadas, la ausencia de recaídas tras dos años de tratamiento, el abandono de
fármacos antidepresivos y el rigor metodológico de los ensayos clínicos aleatorizados

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presentados como evidencia, la AC se corona como la opción terapéutica que aúna más
ventajas para el clínico y el cliente. A falta de los estudios en curso y sin menoscabo de
las posibles mejoras que resulten, se puede ya decir que la AC tienen todo lo que hace
que una terapia posea la máxima calidad: parsimonia, facilidad y eficiencia (Cougle,
2012).
Por su parte, la versión breve de la AC (BATD) de Lejuez y sus colaboradores
(Lejuez et al., 2001) también cuenta con diversos estudios que muestran su eficacia.
Siendo un protocolo más breve y flexible, incluyendo la modalidad de una sesión única,
y cinco como una referencia común, podría ser la elección en casos donde una aplicación
más expeditiva y breve fuera deseable (por ejemplo, en intervención en Atención
Primaria), de modo que la AC podría ser el tratamiento de elección en casos más
complicados de depresión (Lejuez et al., 2011). Un ensayo clínico con pacientes con AC
frente a tratamientos de apoyo estándar en personas ingresadas en una unidad
psiquiátrica (Hopko et al., 2003) y otro en cáncer de pecho comórbido con depresión
(Hopko et al., 2011) han revelado la eficacia de esta intervención. Asimismo, está en
marcha otro ensayo clínico en que se compara la BATD con consejo de apoyo durante
diez sesiones (Collado et al., 2014).

1.4. LA CONCEPCIÓN DE LA DEPRESIÓN DESDE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL: EL MODELO CONTEXTUAL

Como se ha explicado en el punto 1.1, la AC plantea que la depresión debe

concebirse más como una situación dentro de la que uno está que como algo que la
persona tiene dentro de sí misma. Como se procura ejemplificar en la figura 1.1, desde
esta perspectiva la depresión sería un aspecto de esta situación que, por localizarlo en el
modelo, formaría parte del circuito en el que se halla metida la persona (Barraca y Pérez-
Álvarez, 2015). De todos modos, la depresión no es una cosa que esté ahí separada, ni
dentro de la persona, ni tampoco fuera, sino una atmósfera que cualifica una peculiar de-
sintonía de la persona-con-el-mundo. La depresión tendría más el estatus de atmósfera
emocional y tono vital (stimmung) que de supuesta causa cosificada o conjunto de
«síntomas».

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 Figura 1.1. Modelo contextual de la depresión.

La evitación conductual resultaría, en realidad, un «problema secundario», derivado

de las circunstancias iniciales y de la consiguiente disminución de alicientes. Pero la
evitación juega un papel crucial en la depresión y en la terapia. Este papel viene dado
precisamente por su carácter conductual, referido a las acciones e inacciones que
configuran la estructura contingencial que define la situación o campo en el que el sujeto
parece estar prisionero. El papel de la evitación conductual es decisivo también en el
sentido y en la medida en que implica una decisión —a menudo determinada y firme—
de hacer otra cosa con miras a cambiar la situación, para el caso activación, cuando el
cambio terapéutico está ya en marcha.
Como trata de reflejar el esquema en este modelo contextual, la depresión queda
situada en un circuito de antecedentes y consecuentes. Los antecedentes son a veces
fáciles de identificar (eventos vitales negativos, circunstancias personales) y otras veces
difíciles, según están sumidos en la historia biográfica y su progresividad vuelve
complicada la delimitación. Dada la disminución de alicientes y del sentido de la vida,
un patrón de evitación consistente en dejar de hacer esto y lo otro, y la rumia de
pensamientos, así como la tristeza y el desánimo, son normales, e incluso pueden
considerarse funcionales y adaptativos, en un principio. Pero llega un momento en que
estas respuestas dejan de ser normales, funcionales y adaptativas, para crear una
situación depresiva. Ese «punto crítico» es distinto en cada caso y es labor del terapeuta

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tratar de determinar cuándo las propias conductas, acciones, reacciones e inacciones de
la persona llegan a constituir un esfuerzo, al cabo, contraproducente. En suma, estar
triste, desanimado, desmoralizado, etc., no es el problema y, sin dejar de ser un problema
de la vida, no debiera ser sin más un problema psicológico. El problema psicológico
consiste en cómo uno responde a esas experiencias y eventos privados, y a los
acontecimientos y circunstancias de la vida: cuando se da de una manera en la que la
respuesta e intentos de solución acaban por formar parte del problema más que de la
solución.

16
 2
Fases de la intervención y técnicas de la activación
conductual

Sumario

2.1. Fase de evaluación

2.2. Fase de devolución de la información: la explicación desde el análisis funcional
2.3. Fase de implementación de la AC y técnicas de intervención
2.4. Fase de prevención de recaídas y cierre adecuado de la terapia

17
 Como toda terapia conductual, la AC mantiene el esquema convencional de
evaluación, explicación o devolución al cliente (de acuerdo con el análisis funcional),
implementación de las técnicas de intervención, prevención de recaídas y terminación de
la terapia, con la recogida de medidas a lo largo de todo el proceso. Por eso, en este
capítulo solo nos detendremos brevemente en la mención de algunos aspectos esenciales
de la AC en cada uno de estos momentos y en una mención a las técnicas de las que se
sirve en la fase de implementación, que, por lo demás, son pocas. De esta manera
resultará sencillo comprender luego cuáles son las habilidades que el clínico ha de
desplegar en cada una de estas fases si pretende un ejercicio profesional competente.

2.1. FASE DE EVALUACIÓN

En la fase de evaluación la AC recurre a la entrevista clínica y a varios cuestionarios

y registros especialmente diseñados para su práctica. Todo ello tiene como objetivo
recabar información conducente a la elaboración de un análisis funcional que explique la
perpetuación de la situación y brinde las claves para romper con ese bloqueo vital, lo que
proporcionará las pistas definitivas para el programa de tratamiento.

2.1.1. LA ENTREVISTA CLÍNICA

Debe tenerse muy presente que, dado que la AC no contempla la depresión como una
enfermedad, sino como una situación resultado de unas determinadas circunstancias
ambientales, mantenidas durante un tiempo y retroalimentadas por las propias acciones
del sujeto, a la recolección de los «síntomas depresivos» más o menos comunes se debe
añadir un análisis del entorno y su potencial capacidad reforzante para el sujeto. Por esta
razón, al estimar la gravedad del caso no se tendrá solo que contemplar la severidad o
continuidad de las conductas depresivas o la duración del episodio, sino también otros
elementos, como el papel de familiares y amigos (que pueden ayudar a mejorar o, al
contrario, a perpetuar la situación), las experiencias anteriores ante esa misma coyuntura
y cómo se resolvieron, las habilidades del cliente, su capacidad de comprensión y su
apertura ante las alternativas que se le presentan, etc.
La entrevista que plantea la AC no está protocolizada, aunque sí debe estructurarse a
partir de unos ejes útiles para el modelo. De acuerdo con estos, el terapeuta tratará de
determinar y convenir con el cliente cuáles son los objetivos. Dado que la AC es un
tratamiento breve y orientado a la acción, los objetivos han de determinarse lo más
pronto posible y guiar, en consecuencia, parte de la recogida de información. La

18
entrevista sacará a la luz el proceso que se ha vivido, las rutinas que se han perdido, la
situación en que se encuentra actualmente y sus asociaciones más importantes. Todos los
datos sobre las respuestas y consecuencias que se dan en el ambiente (especialmente, las
de amigos y familiares cercanos) son igualmente determinantes, pues ofrecen pistas para
componer el análisis funcional. Por supuesto, debe también buscarse la ocasión para
explicar el tipo de intervención y el proceso que se seguirá a lo largo de la terapia.
El terapeuta mantendrá durante toda la entrevista una actitud de máxima comprensión
y recabará los datos de una forma no crítica o culpabilizadora, sino, al contrario,
interpretando las reacciones afectivas negativas, el desánimo y la desazón como algo
lógico y comprensible en esa situación. De acuerdo con la AC, la depresión «tiene todo
el sentido» en el contexto vital del cliente y nunca debe interpretarse como producto de
los fallos de algún supuesto mecanismo mental o cerebral. Si aparecen tales creencias
procurará hacerse ver también la normalidad de haber llegado al punto donde está el
cliente, dadas las experiencias sufridas. En realidad, durante toda la entrevista es
fundamental esperanzar al cliente. Esta visión posibilista tiene su justificación empírica,
pues, como se ha expuesto ya, la AC es una intervención probada experimentalmente y
sus resultados son un aval que el terapeuta puede esgrimir ante el cliente que ha perdido
la fe en su recuperación.
De cara a programar las futuras actividades a las que se recurrirá durante la
intervención, es determinante tener información sobre las aspiraciones abandonadas,
sobre el sentido de la propia vida del cliente (valores personales) y sobre qué elementos
podrían facilitar la recuperación de estos aspectos de su existencia. En este sentido, será
importante un repaso por las principales áreas vitales (familia, relaciones sociales,
trabajo, ocio, educación, carrera académica y profesional, etc.).

2.1.2. LOS CUESTIONARIOS

Elaborados desde el marco de la AC, los cuestionarios también son una ayuda
estimable en algunos casos. No son algo obligatorio, pero pueden resultar de utilidad
para comprobar el avance de la intervención y su eficacia cuantitativa si se vuelven a
aplicar al final de la intervención. Algunos de ellos, como la versión breve del BADS o
el EROS, no suponen ni cinco minutos de tiempo para su cumplimentación.
En concreto, se han desarrollado tres instrumentos originales: el Behavioral
Activation for Depression Scale, BADS (Kanter et al., 2007; Kanter, Rusch, Busch y
Sedivy, 2009), el Environmental Reward Observation Scale, EROS (Armento y Hopko,
2007) y el Reward Probability Index, RPI (Carvalho et al., 2011).
El BADS es una escala compuesta por veinticinco ítems a partir de los cuales se
evalúan cuatro dimensiones:

1. Activación.

19
 2. Evitación/rumia.
3. Afectación del trabajo o del rendimiento académico.
4. Afectación de la vida social.

Además, se obtiene una puntuación general, integrando todas estas dimensiones, que
podría definirse como el grado en que el sujeto tiene una situación de activación (es
decir, se involucra en actividades) y hace frente a sus síntomas depresivos y a sus
consecuencias. La puntuación en la escala de Evitación/Rumia revela hasta qué punto
esta estrategia de afrontamiento está presente; y las de Afectación del trabajo y de la vida
social indican cómo ha penetrado la depresión en estas áreas. La adaptación española de
este instrumento (Barraca, Pérez-Álvarez y Lozano-Bleda, 2011) ha mostrado unas
buenas propiedades psicométricas (fiabilidad y validez), en línea con las del instrumento
original y se ha empleado ya en distintas investigaciones con población hispanoparlante.
La versión breve del BADS (BADS-SF) (Manos, Kanter y Luo, 2011) consta solo de
nueve ítems y tiene únicamente dos dimensiones:

1. Activación.
2. Evitación, aunque los autores recomiendan —por razones psicométricas— usar
fundamentalmente el total de la escala con la integración de ambos, de forma que
la fiabilidad y validez del instrumento se garanticen.

Por su parte, el EROS es una breve escala de diez ítems desarrollada para obtener una
medida del grado en que el entorno refuerza al sujeto. Los elementos que lo componen
miden el incremento de la conducta y el afecto positivo que surge como consecuencia de
experimentar vivencias reforzantes desde el entorno. La escala ha presentado también
pruebas de fiabilidad y validez, y su única dimensión favorece una interpretación
sencilla de las puntuaciones. En su adaptación a la población española (Barraca y Pérez-
Álvarez, 2010) estas buenas propiedades psicométricas se han replicado.
El RPI es un instrumento de veinte ítems, en su versión final, elaborado directamente
a partir del concepto de Lewinsohn (1974) de descenso del reforzamiento positivo
contingente a la respuesta (RPCR), que se ha hipotetizado como la variable determinante
del estado depresivo y de su mantenimiento. Las puntuaciones del RPI indicarían la
situación del sujeto respecto a su nivel actual de reforzamiento en relación con las
conductas que emite o deja de emitir para conseguirlo. A través de una serie de estudios
(Carvalho et al., 2011) la prueba ha mostrado su bidimensionalidad (Factor I.
Probabilidad de recompensa, Factor II. Supresores ambientales). La consistencia interna
del instrumento original en inglés es alta y la estabilidad temporal suficiente. Como
pruebas de validez, la RPI ha obtenido correlaciones altas y significativas con medidas
de actividad, evitación, refuerzo y depresión (entre ellas, el BDI-II, el EROS y el
BADS); y una regresión jerárquica ha evidenciado la capacidad de este cuestionario para
predecir la recompensa del entorno reportada por los participantes en registros diarios. El

20
RPI no ha sido adaptado a la población española, pero existe una traducción (incluida en
el manual de Barraca y Pérez-Álvarez, 2015).

2.1.3. LOS REGISTROS DE ACTIVIDAD

A diferencia de los cuestionarios, los registros para monitorizar la actividad sí son un

recurso imprescindible para el clínico que trabaje desde la AC, pues no solo le servirán
para comprobar cuál es el nivel de actividad real del cliente y su asociación con el estado
de ánimo, sino que serán el recurso terapéutico de apoyo más importante en la fase de
implementación del tratamiento (la AC establece que hay una relación entre las
actividades no evitativas y el estado anímico), y, en muchos casos, igualmente un medio
para prevenir las recaídas.
Esta estrategia de recogida de información es una aportación a la terapia del mismo
Beck (Beck et al., 1979), que la AC recupera y elabora con más detalle para
aprovecharla en su intervención. Estos registros no son sino una autoobservación
centrada en unos aspectos concretos y facilitada a través de una determinada estructura.
Al cliente se le puede argumentar que, dado que el terapeuta no puede acompañarle en su
día a día para observar y anotar lo que hace, ni adentrarse en sus pensamientos y
emociones, apuntarlos él mismo resulta imprescindible.
Los modelos que se usan más habitualmente para la recogida de la actividad se
incluyen en la figura 2.1 (registro para toda la semana) y la figura 2.2 (registro para cada
día). Aunque el primero es el propuesto por Martell et al. (2010) y el segundo por Lejuez
et al. (2011), ambos resultan igualmente funcionales y el terapeuta puede optar por uno u
otro según las características del cliente y el detalle con que se especifique el contenido
de la actividad. En ambos casos se presentan aquí en formatos en papel, pero igualmente
se pueden emplear otros electrónicos, y, de hecho, si el sujeto está más acostumbrado y
le resulta más práctico monitorizarse a través de calendarios presentes en su teléfono
móvil, en la tablet o en algún otro dispositivo o wereable, se le recomendará que así lo
haga. Más importante que el modelo empleado es el hecho de que se registre
correctamente la actividad.

Fecha: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

6:00
7:00
8:00
9:00
10:00

21
 11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
1:00
2:00-5:00

Apunte la actividad y cuál es su estado de ánimo (de 1 a 10) mientras la lleva a cabo, teniendo en cuenta que 1
= totalmente deprimido y 10 = totalmente animado.
Figura 2.1. Registro semanal de actividades y estado de ánimo.
(Descargar o imprimir)

Día: Actividad Agrado (1-10) Importancia (1-10)

6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00

22
 14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
1:00-5:00

Estado de ánimo general de este día (1-10): _______

Figura 2.2. Registro diario de actividades con valoración del disfrute y la importancia.
(Descargar o imprimir)

Por supuesto, el terapeuta debe ofrecer una información clara sobre cuándo y cómo
completar estos registros (tal y como se recoge, por ejemplo, en Barraca y Pérez-
Álvarez, 2015), motivar su cumplimentación, explicar su sentido, revisarlos con la
debida atención y ayudar al cliente a convertirlos en su aliado para romper con la
situación depresiva. Las estrategias y habilidades que puede desplegar para tal propósito
se comentarán en este mismo libro más adelante.

2.2. FASE DE DEVOLUCIÓN DE LA INFORMACIÓN: LA EXPLICACIÓN DESDE EL ANÁLISIS FUNCIONAL

Con la información procedente de la entrevista, los autorregistros y, si se han

aplicado, los cuestionarios, el terapeuta debe componer un análisis funcional con el que
comprender él mismo y explicar al cliente por qué se está perpetuando la situación
depresiva. Básicamente, en estos análisis funcionales, como no podía ser de otra manera,
se incluyen antecedentes y consecuentes de determinadas respuestas del cliente: aquellas
que se han deducido desde la entrevista o entresacado directamente de los registros, de
forma que pueda ejemplificarse para el caso concreto del proceso que se está viviendo.
Los análisis funcionales de la AC que se exponen al cliente tienen una orientación por
completo pragmática: no pretenden ser un modelo explicativo definitivo del problema

23
depresivo, sino servir para comprender que la repetición o mantenimiento de
determinadas conductas acarrea el estancamiento y cada vez mayor sufrimiento, mientras
que la alternativa —que también se señala en esos mismos análisis funcionales— da las
claves de una posible puerta de salida.
Para ayudar a comprender mejor la relación entre antecedentes, respuestas y
consecuentes, Martell y sus colegas (Martell et al., 2001; Martell et al., 2010) se sirven
de un esquema clásico de análisis funcional tipo A-B-C (antecedentes-conductas-
consecuencias), donde se incluye la descripción de los antecedentes, que se asocian con
los determinantes ambientales que disparan las conductas, las conductas mismas (las
«depresivas», que son habitualmente la razón por la que el cliente acude a tratamiento) y
las consecuencias de esas conductas (que se incrementarán si son reforzadas o
disminuirán si son castigadas). Aquí las conductas que tratarán de potenciarse son
aquellas que más probablemente conducirán al sujeto a un contacto con el reforzamiento
del entorno, a resolver problemas y a mejorar la calidad de vida en general; en cambio,
las conductas que han de disminuirse son aquellas que hacen la vida del cliente más
difícil o suponen interferencias en el manejo de las propias necesidades. De forma
característica, estas últimas suele ser patrones de evitación. Algunas de estas conductas
típicas son (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015): pensar de forma rumiante, dejarse llevar por
acciones que son congruentes con un estado de ánimo bajo, pero contrarias a las propias
metas, o conductas de escape o evitación como el beber, jugar a tragaperras, entretenerse
horas con vídeos en el ordenador, zapear indefinidamente ante la televisión, etc. Todas
ellas se perpetúan por reforzamiento negativo, pues, aunque a la larga son
desadaptativas, producen un alivio inmediato de una vivencia dolorosa.
De forma más precisa, el terapeuta se podrá ayudar para su comprensión de la
dinámica evitativa-depresiva de un diagrama de cajas interrelacionadas como el que
proponen Martell et al. (2010) y que sirve tanto para ofrecer la explicación del proceso
por el que el sujeto ha acabado en la situación depresiva y la perpetúa (y, por tanto, para
orientar la futura intervención), como para que el cliente mismo cuente con una
estrategia de cara a su tratamiento, pues cuanto más conozca la relación entre
antecedentes, respuestas y consecuentes mejor podrá orientar su propia activación.
Además, se considera que a mayor aprehensión de este esquema explicativo, menores
probabilidades de sufrir una recaída. Este esquema de análisis funcional, adaptado desde
Barraca y Pérez-Álvarez (2015), se presenta en la figura 2.3.
Por medio, fundamentalmente, de la entrevista clínica, el terapeuta reúne información
para completar las variables relativas a la gestación de la depresión y su inicio (caja 1:
Qué sucedió), que son concebidos como los problemas primarios. Gracias a los
cuestionarios y a la entrevista recaba datos sobre el efecto inicial que tuvo esta situación
y el nivel actual del estado anímico (caja 2: Qué efecto tuvo, y caja 3: Cómo te hizo y te
hace sentir). Con el registro de actividad (y, lógicamente, también con la entrevista)
deduce qué hace el cliente para perpetuar la situación (caja 4: Qué hiciste/qué haces, y

24
caja 5: Qué efecto tuvo y tiene esta conducta en tus gratificaciones vitales o estresores).
En la relación entre las conductas iniciales, sentimientos antecedentes y consecuentes, y
las conductas posteriores radica la clave del mantenimiento de la depresión. Así,
pongamos por caso, a partir de la aparición de determinados sentimientos —por ejemplo,
vergüenza por la pérdida del trabajo y el descenso consiguiente de ingresos— el cliente
comienza una serie de conductas de aislamiento social (no sale con sus amigos) e intenta
rebajar la amargura mediante la distracción (ver programas insustanciales en la televisión
y jugar con el ordenador). Pero al mantener en el tiempo y repetir esta forma de actuar
retroalimenta los sentimientos de malestar (mayor vergüenza, duda, impotencia, etc.) y
las conductas que son su consecuencia (flechas bidireccionales entre las cajas 3 y 4). A
su vez, poco a poco, se hace más difícil quedar con los amigos a los que se ha estado
evitando y romper con los patrones de alivio inmediato que llevan semanas o meses
repitiéndose (flecha a la caja 5).
La consecuencia de todo este proceso es que cada vez resulta más difícil emitir
conductas que puedan llevar a la recuperación de un trabajo o a unas relaciones sociales
gratificantes. Se intensifican así los estresores y los reforzadores son menores en la vida
y se perciben cada vez más inalcanzables (flecha de la caja 5 a la 2).
Si el cliente comparte este análisis, comprenderá la necesidad de dejar de evitar
(conductas de la caja 4) para no empeorar su situación, e iniciar, en cambio, acciones
que, progresivamente, supongan retomar el contacto con los reforzadores y recuperar así
un sentido a su vida. Es decir, empezar por afrontar los «problemas secundarios» (las
cosas que está haciendo que empeoran la depresión), que es lo que está a su alcance para
romper el círculo vicioso en que se halla.

25
 Figura. 2.3. Esquema funcional del origen y mantenimiento de la situación depresiva (adaptado de Martell et
al., 2010). Se incluyen algunos elementos como ejemplo de Barraca y Pérez-Álvarez (2015).

2.3. FASE DE IMPLEMENTACIÓN DE LA AC Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Una vez explicado el modelo y comprendida la lógica de la situación depresiva, el

terapeuta y el cliente deben establecer los objetivos de la intervención. Básicamente, las
conductas promovidas serán aquellas que, por su capacidad reforzante natural, permitan
recuperar una vida gratificante; por el contrario, se buscará extinguir aquellas conductas
problemáticas por tratarse de conductas de evitación.
Como apoyo en este proceso se procura crear un entorno saludable, en el que
familiares y amigos sean informados de la necesidad de no centrarse —ni reforzar— los

26
síntomas depresivos sino, al contrario, ayudar al sujeto a involucrarse en alternativas más
sanas y positivas. En realidad, es ideal que, al iniciarse el tratamiento, se cuente con un
entorno estructurado, adecuadamente directivo y capaz de dar un apoyo conveniente al
cliente. No obstante, según avance el proceso, la guía y los apoyos se podrán desvanecer.
El tratamiento propiamente dicho se inicia cuando el terapeuta incluye en sucesivas
hojas de registro (las mismas que sirvieron para monitorizar el estado de ánimo: figuras
2.1 o 2.2) aquellas actividades que deben llevarse a cabo antes de la siguiente sesión.
Esta intervención se corresponde con la primera —y más destacada— técnica de la AC:
la programación de actividades reforzantes que no sean formas de evitación.
Como la incorporación de actividades debe jerarquizarse o estructurarse de menor a
mayor dificultad, hay que decidir cuáles y cuántas actividades se incorporan cada
semana. Mientras se incorporan en cada consulta nuevas actividades en el registro, las de
las semanas anteriores siguen haciéndose y se integran como rutinas, de forma que,
progresivamente, hay un conjunto mayor de actividades que proporcionan reforzamiento
natural. Como las primeras actividades (más sencillas) están ya proporcionando ese
reforzamiento, pueden añadirse otras cuyas consecuencias gratificantes tardarán en
llegar, pero que a la larga también serán fuente de reforzamiento.
Estas tareas de activación se revisan en todas las sesiones y se indaga sobre su
cumplimiento y las dificultades surgidas. En el caso de que las tareas no se realicen o se
hagan solo parcialmente, el terapeuta adoptará una actitud de solución de problemas y se
orientará hacia la corrección de esta circunstancia. Decidida la manera de afrontarla, se
volverán a poner en la hoja de actividades con los cambios pertinentes para garantizarlas,
o se incluirán unas conductas previas para facilitarlas, o se sustituirán por otras, si se
estima que es lo mejor. Si el cumplimiento fue el esperado, se añaden las
correspondientes a las programadas para la siguiente semana.
A la par que el proceso de activación, se habrá previsto la extinción de las conductas
de evitación, si estas habían sido identificadas. Esto supondría la incorporación de la
segunda de las técnicas de la AC: la extinción de las conductas de evitación. En
muchos casos, la misma programación de determinadas conductas contrarresta la
aparición de las de evitación, pero no siempre es así. Es en este último caso cuando se
abordan directamente. Por ejemplo, cuando una persona está muy activa, pero todas sus
acciones son formas de evitación de lo que realmente teme o le incomoda, el tratamiento
no pasa por incorporar más y más actividades, sino, antes al contrario, eliminar
progresivamente todas esas conductas que perpetúan el problema.
Aunque se decidieran al principio unas actividades concretas, es muy posible que, al
avanzar el tratamiento, se descubra que algunas de ellas no son las más adecuadas.
Según se progresa, el cliente puede cambiar de opinión, ver las cosas de otra manera y
ampliar su plan (o, al contrario, desear aminorarlo). Nada prohíbe estos cambios. Es más,
el terapeuta preguntará en las distintas sesiones si piensa que las actividades elegidas
siguen siendo las mejores y si continúan respondiendo a sus valores. Si el cliente ya no

27
las ve útiles, se buscarán otras que supongan una mejor alternativa.
Si el cliente no obtiene los beneficios esperables a pesar de que lleva a cabo las
actividades durante un tiempo suficiente, ha extinguido sus conductas de evitación y ha
incluido conductas que realmente se corresponden con sus valores, el terapeuta debe
investigar si la falta de resultados es fruto de la interferencia de pensamientos repetitivos
y autocríticos. Entonces puede plantearle que las actividades están haciéndose «solo con
el cuerpo, pero no con la mente»; es decir, sin poner atención y cuestionando el sentido
de llevarlas a cabo o su utilidad, o comparándolo con veces del pasado, o con la
diligencia con que las hacen otras personas, etc. Si este es el caso, en este momento de la
intervención deben ponerse en marcha las estrategias para atender a la experiencia, que
constituiría una tercera técnica que incorpora la AC, y que podría asimilarse a la práctica
del mindfulness informal.
Simultánea o alternativamente pueden darse también otras circunstancias que
supongan trabas para conseguir el reforzamiento de las actividades. Esto puede obedecer
a problemas derivados de la falta de habilidades sociales, a dificultades surgidas por la
ansiedad, a reacciones emocionales muy intensas que forman parte de la historia de
aprendizaje y que están condicionadas, etc. De nuevo, con una metodología de solución
de problemas, y en colaboración con el cliente, el terapeuta tratará de sortear estos
obstáculos empleando otras técnicas pertinentes (relajación, ensayos mentales de las
tareas asignadas, role-playing, exposiciones, entrenamiento en habilidades sociales
específicas, etc.). Todas ellas son recursos alternativos complementarios para la AC,
aunque, de forma general, podrían englobarse en una técnica más denominada
entrenamiento en habilidades que permitan el reforzamiento natural.

2.4. FASE DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y CIERRE ADECUADO DE LA TERAPIA

Una última —y comprometida— fase de la terapia consiste en detectar cuándo es el

momento de finalizar la terapia y llevar a cabo una prudente prevención de recaídas. En
el tratamiento de un cuadro depresivo no resulta fácil saber cuál es el momento para dar
este paso: dadas las fluctuaciones del ánimo, resulta complicado tasar cuándo el cliente
se ha recuperado y afirmar que ya está como antes de que comenzara su depresión. No
obstante, si la terapia se ha aplicado con conocimiento y comprensión y se ha sido
sensible a los cambios que iba produciendo, resultará evidente la mejoría. Algunos
indicios que ayudarán al clínico en este sentido pueden ser (Barraca y Pérez-Álvarez,
2015): la impresión subjetiva del cliente, coincidente con la del terapeuta, de que ha
habido una recuperación desde la situación inicial, y esta impresión concuerda con otras
informaciones objetivas como el alta laboral, las puntuaciones normalizadas durante
varias semanas en cuestionarios estandarizados (como el BDI-II, BADS y EROS, por
ejemplo) o la impresión de otras personas confiables y en contacto con el cliente.

28
 Pero, por supuesto, la pista más importante para saber que la intervención ha llegado
a su final se encuentra en la consecución de los objetivos que se plantearon al principio
de la terapia, justo tras la presentación del análisis funcional, tal y como se ha dicho en el
punto anterior, en particular, la regularización de las actividades reforzantes y no
evitativas que se programaron y que se llevan a cabo ya sin dificultades y parecen bien
dominadas. Las rutinas perdidas por la depresión se han recuperado.
Si se observa todo esto, es el momento de hablar al cliente del cierre de la terapia. La
buena acogida de este tema —aunque eso no exima de los lógicos miedos por la pérdida
de apoyo— también es un indicador valioso de que se ha planteado en el momento
adecuado. Por supuesto, es conveniente indicar al cliente que siempre existirá la
posibilidad de volver a contactar libremente cuando lo desee, si lo estima necesario. De
hecho, volver a contactar cuando se notan signos de involución es una estrategia
conocida para la prevención de recaídas, aunque se priorizarán aquellas en que el cliente
se sirve primero de sus propios recursos.
Respecto a la prevención de recaídas, la AC aborda esta cuestión desde distintos
ángulos y en distintos momentos. Para empezar, el hecho de insistir en que el cliente
comprenda la lógica de la intervención y se sirva del análisis funcional para identificar el
camino a seguir ya constituye una forma de prevención, pues podrá recuperar esos
modelos y recordarlos para volver a actuar adecuadamente. El empleo de los registros de
actividad diaria y el usarlos de nuevo para programar actividades igualmente actuarán
como medios para estar preparado en caso de amenaza de recaída.
Como técnicas más específicas para emplear en las últimas sesiones, se recomienda
que terapeuta y cliente elaboren juntos un listado de conductas antidepresivas. Es seguro
que el repaso de la historia de la terapia ofrecerá información sobre asociaciones claras
entre determinadas conductas y mejorías en el estado de ánimo. También, de forma algo
más estructurada, esta preparación se puede organizar, de acuerdo con Martell et al.
(2010), dejando redactada para cada cliente una respuesta a estas cuestiones:

1. ¿Qué contextos o situaciones incrementan mi vulnerabilidad a caer deprimido?

2. ¿Qué comportamientos contribuyen a mantenerme en un ciclo depresivo?
3. ¿Qué conductas antidepresivas necesito mantener o incrementar?
4. ¿Qué puedo hacer para incrementar las posibilidades de que siga adelante con mis
conductas antidepresivas?

No obstante, aunque se cuente con este listado, siempre es importante prepararse para
situaciones especialmente difíciles que, en caso de producirse, sin duda afectarán al
cliente. Aprovechar la información que se aportó durante la evaluación del caso
(especialmente, el análisis de las variables que iniciaron el proceso depresivo) y también
los factores que, ya durante la terapia, afectaron más a la persona facilitará adivinar
cuáles pueden ser estas situaciones más comprometidas. Así, por ejemplo, si el inicio de
la depresión o su agravamiento se asoció a una ruptura afectiva, a un cambio laboral, a

29
disponer de excesivo tiempo libre no estructurado, a un enfrentamiento con un familiar
(o el recuerdo de este conflicto), a una disminución de recursos económicos, a un
periodo sin contacto con amigos, a beber o enfrascarse en juegos de azar, a recibir
críticas con continuidad en el trabajo, a la imposibilidad de hacer deporte durante un
tiempo por una lesión o a un desengaño con un amigo, o a un embarazo, debe tenerse
dispuesto un «plan de choque» ante la posible reaparición (o repetición) de cualquiera de
estas situaciones.
Una forma de preparase para esas contingencias consiste en dejar dispuestas para su
relectura las programaciones de actividades que fueron útiles en la primera aparición de
estos eventos. Asimismo, puede entrenarse en las últimas consultas cómo se pondría en
marcha la estrategia de solución de problemas ante la hipotética aparición de situaciones
de riesgo concretas, de forma que se haya ensayado previamente. Por ejemplo,
recordando el análisis funcional (véase apartado 3.2) y rellenándolo con datos relevantes.
Estos planes deben estructurarse y detallarse de la manera más completa posible, de
manera que no existan dudas en su realización. Así, por ejemplo, es bueno que se
compongan de pasos concretos como:

1. Durante un mes voy a volver a registrar mi estado de ánimo y mis actividades

durante la semana.
2. Voy a hacer un listado de actividades que debo incorporar de nuevo.
3. Voy a programar cuándo las voy a hacer y cómo.
4. Voy a premiarme si lo logro cada semana (estos son los premios...).
5. Voy a apuntar mi estado de ánimo cada semana y trasladarlo a una gráfica.
6. Voy a involucrar a mis familiares de esta manera...

Finalmente, si existe cualquier duda en el terapeuta, será bueno hablarle al cliente de

la programación de unas sesiones de refuerzo de corta duración y que pueden llevarse a
cabo presencialmente o bien telefónicamente o, incluso, a través de internet. Estas
sesiones pueden plantearse con una determinada periodicidad (por ejemplo, al principio
de la finalización del tratamiento cada mes y medio o dos meses, más adelante cada tres
meses y, por último, cada seis meses), y pueden organizarse también (y dejarse así
apuntado) cuando el paciente percibe que su ánimo desciende o que vuelve a aislarse, a
abandonar actividades, etc.

30
 3
Habilidades para la fase de evaluación de la activación
conductual

Sumario

3.1. Habilidades específicas para que el cliente se sienta libre para expresarse y aporte información
relevante
3.2. Habilidades para determinar los objetivos de la terapia
3.3. Habilidades para conseguir que se completen los test y autorregistros de la AC

31
 La base de un tratamiento efectivo desde cualquier terapia psicológica parte de una
correcta evaluación; y la base de una correcta evaluación radica, en gran medida, en las
habilidades del terapeuta a la hora de motivar al cliente a describir adecuadamente su
situación y sus problemas, saber motivarle para completar los test o registros necesarios,
animarle a comentar y discernir sus objetivos y posibilitar cualquier otro camino que
redunde en la obtención de la información necesaria (v. gr., permitir que otras personas
aporten datos importantes, esclarecer temas espinosos, etc.). Y esto mismo reza para la
AC. Así, el terapeuta de este modelo tendrá que disponer de unas habilidades que
favorezcan la comunicatividad y expresividad del cliente, le den seguridad, le hagan
sentirse comprendido y no «raro» o «enfermo», le animen a rellenar autorregistros u
otros instrumentos de evaluación, le permitan determinar sus valores, etc. A lo largo de
este capítulo presentaremos cuáles son los recursos que el psicólogo puede desplegar con
el objetivo de obtener así buenos resultados en la evaluación del caso.

3.1. HABILIDADES ESPECÍFICAS PARA QUE EL CLIENTE SE SIENTA LIBRE PARA EXPRESARSE Y APORTE

INFORMACIÓN RELEVANTE

Existe una serie de actitudes del terapeuta que —de acuerdo con la AC— resultan
imprescindibles para conseguir una comunicación sincera y continua de cara a la
elaboración del análisis funcional. Dado que la situación depresiva arrebata a la persona
el sentido de su existencia y el deseo de llevar a cabo cualquier esfuerzo, resulta habitual
que, cuando acude a sesión, no presente ninguna motivación para explicar nada, y ni
siquiera se vea con fuerzas para hacerlo. Precisamente, que el terapeuta sea consciente de
ello y lo transmita favorecerá que esa difícil situación se pueda ir desvaneciendo. Las
habilidades comunicativas que pueden servirle para ello son descritas a continuación.

3.1.1. LA VALIDACIÓN DEL CLIENTE

Nos referimos aquí a la capacidad de demostrar al cliente que comprendemos sus

sentimientos y las implicaciones que estos tienen. Como vehículo de la validación, el
terapeuta exhibirá otras habilidades, como la escucha activa (esto es, la clarificación, la
paráfrasis, el reflejo) y tanto de forma verbal como no verbal. De forma proactiva,
cuando el cliente explica qué le ha sucedido y cómo se encuentra, el terapeuta le
transmitirá que es lógico y coherente sentirse como se siente dadas esas circunstancias.
Lejuez y sus colaboradores (Lejuez et al., 2001), en su protocolo de implementación
de la AC, comentan que resulta importante en las primeras sesiones mencionar

32
directamente al paciente que:

(...) la experiencia depresiva es, en muchas ocasiones, una respuesta natural

ante la aparición de cambios y situaciones ambientales estresantes. De hecho, la
conducta depresiva que en este momento compromete su existencia es
probablemente el mejor modo que usted ha encontrado para enfrentarse a las
desbordantes circunstancias vitales que sufre (p. 262).

De este modo, se está mostrando un enfoque de validación de sus experiencias. El

terapeuta insiste en que esa manera de sentir y de actuar «tiene sentido», «tiene todo el
sentido» y, así, reconfortará al cliente que pensaba justo lo contrario (esto es, que es
«absurdo», que es «una demostración de que hay algo malo en mi cabeza» o de «que es
incontrolable porque es un problema genético o biológico»).
Por supuesto, validar al cliente es algo no solo importante en la fase de evaluación,
sino también durante el resto de la terapia. Pero sin duda resulta una actitud crítica en los
primeros contactos, pues solo si el cliente consigue captar la normalidad de sus propias
emociones y comportamientos estará dispuesto a colaborar facilitando información en la
entrevista y esforzándose en cumplimentar los, en ocasiones, exigentes autorregistros.
La validación, para ser genuina, no se mostrará solo si el cliente es expresivo y
satisface así las necesidades del terapeuta de avanzar en la intervención, sino que se
exhibirá comoquiera que sean los comportamientos del cliente, incluso en los casos en
que bloquea la intervención. En el siguiente diálogo se muestra un ejemplo de esto:

T (terapeuta): Me gustaría que me comentara qué situaciones de su vida han podido

contribuir a que se encuentre Vd. tan desanimado. Cualquier información que me dé
resultará útil.
C (cliente): [Permanece silencioso, con la vista baja].
T: [Tras esperar un poco y con voz serena.] Por favor, no se preocupe. No hay
ninguna prisa. Tómese el tiempo que necesite.
C: [Continúa en silencio y con la misma actitud durante tiempo].
T: Bueno, como le decía, no se preocupe. Entiendo que esta situación le resulte
difícil, igual que a muchas otras personas. Pero seguramente esto es parte del problema
que le ha traído aquí, así que no se extrañe en absoluto por esta dificultad; y si,
sencillamente, no quiere o no ve útil hablar de esta cuestión ahora no tenemos por qué
hacerlo. Naturalmente, si luego quiere retomarla —en cualquier momento— lo haremos.
¿Quizás prefiere que le hable de cómo es mi trabajo para ayudar a las personas que pasan
por esta situación?
C: [Hace un pequeño gesto de afirmación con la cabeza].
T: Muy bien. Le explicaré entonces cuál es la dinámica de mi trabajo en la terapia. En
un primer momento, trataré de hacer una evaluación sobre las circunstancias que pueden
haber influido en que se encuentre Vd. así...

33
 Como se ejemplifica en este diálogo, el terapeuta también valida al cliente, aunque no
hable, sea por la causa que sea. No mostrará inquietud o nerviosismo ante ello, no
cuestionará el avance de la terapia, ni dejará caer que una actitud así impide una
intervención exitosa. Será cálido en su tono y en su comportamiento no verbal. Aceptará
por completo la autonomía de la persona para decidir no hablar entonces (o en el futuro)
de las cuestiones que desee, pues el respeto a esa libertad está por encima de la
recolección de información. Esta demostración fehaciente de que no se juzga lo que
piensa, siente o hace el cliente resulta mucho más útil que mencionar que se respeta su
voluntad o que se le comprende, en particular si luego no se actúa en consecuencia con
esas afirmaciones.
Los clientes así validados muchas veces se sorprenden de no ser cuestionados, pues
es frecuente que se hayan topado con unos servicios asistenciales y unos profesionales
que sutilmente les cuestionan por no implicarse, no «poner de su parte», no colaborar,
etc., y que muestran impaciencia ante sus dificultades para expresarse y sus bloqueos,
por los que se sienten aún más culpables. Por supuesto, esto no implica que rápidamente
se vuelvan capaces de hablar, pero podría afirmarse que la validación «inocula el
germen» de la apertura, aunque este tarde un tiempo en mostrar sus efectos.

3.1.2. LA ACTITUD COLABORATIVA

Otra forma de conseguir una evaluación útil pasa por transmitir que terapeuta y
cliente están «en el mismo barco», colaborando en una causa común, y que esa
cooperación resulta lo más práctico para el buen transcurso del tratamiento. El terapeuta
no puede ser visto como un demiurgo capaz de adivinar por su especial talento cuál es el
problema y qué debe hacer el cliente: antes al contrario, es mejor que le transmita que es
el trabajo en colaboración, hombro con hombro, el camino que adoptar para tener éxito.
De hecho, cuando el terapeuta explica su forma de trabajo, es muy pertinente que
mencione que en la AC hay una colaboración y una búsqueda conjunta de las soluciones.
Como afirman Martell et al. (2010), el terapeuta puede ser un experto en el tratamiento
de activación, pero el paciente lo es en su propia vida; por consiguiente, sin la mutua
cooperación es imposible alcanzar las metas. De aquí se deriva que, cuando el terapeuta
proponga explicaciones para la conducta del cliente, o le haga sugerencias, es bueno que
le pregunte a continuación: «¿qué le parece lo que acabo de mencionarle?», o «¿cómo le
suena?». Y recabe y considere su opinión. El terapeuta no debe imponer su visión, debe
confirmarla con el cliente.
Para transmitir mejor esa actitud de trabajo en equipo se recomienda que se haga uso
mayoritariamente de la primera persona del plural. Así, en vez de servirse de fórmulas
como: «esto no le ha funcionado», «debe pensarlo mejor», «tiene que actuar de otra
manera», etc., resulta más conveniente hablar de que: «no nos ha funcionado», «hemos
de pensarlo mejor», o «debemos actuar de otra manera».

34
 Durante la evaluación, la actitud de colaboración se plasmará en estos aspectos
fundamentales: la transmisión de información, el completar cuestionarios o
autorregistros, el opinar sobre la explicación del terapeuta, y el detallar si el plan de
tratamiento parece adecuado o, por el contrario, resulta demasiado comprometido o
difícil. Pero entiéndase que esto no significa que el cliente sea quien «debe cooperar»
cumpliendo con todo ello, sino una cooperación auténtica terapeuta-cliente, lo que
significa que el primero, por ejemplo, se mostrará sensible a si el cliente —justo como se
explicaba en el apartado anterior— no tiene disposición para hablar durante las
entrevistas, o hacer el resto de las cosas. Y, en estas circunstancias, planificará formatos
de evaluación que resulten más sencillos y posibles para la situación del cliente, o
buscará la participación de otras personas que también puedan aportar su ayuda. Al
hablar de registros fáciles, de hacerlos con ayuda, de acomodar las metas del tratamiento
se demostrará realmente la cooperación mutua.

3.1.3. LA AUSENCIA DE PREJUICIOS

De entrada, un terapeuta ha de librarse de todo tipo de prejuicios si pretende tener

éxito en cualquier terapia, pero conviene matizar a qué nos referimos aquí. En el caso de
la aplicación de la AC, los prejuicios pueden tener que ver con creer que los clientes
deprimidos, por el hecho de estarlo, no serán capaces de responder adecuadamente a las
peticiones que se les haga sobre recogida de información (en particular, el completar los
cuestionarios o registros), o no proporcionarán datos veraces; también se cuestiona su
capacidad para comprender la información que se les brinde y, especialmente, la facultad
para llevar a cabo las actividades programadas.
También son comunes los prejuicios sobre la imposibilidad de que una persona
deprimida cambie, en especial si lleva mucho tiempo en ese estado, o si está sola, es
mayor, tiene algún tipo de «trastorno de la personalidad», o, peor aún, si es de una
determinada raza, es mujer, es homosexual, etc. No hace falta decir que a no ser que
desaparezcan semejantes prejuicios no se podrá ayudar en absoluto; es más,
probablemente tampoco se debería ejercer como psicólogo.
Es cierto que es improbable que estos prejuicios resulten así de claros y lo habitual es
que sean bastante más sutiles. Mientras el tratamiento transcurra de forma adecuada, es
corriente que no se den, pero si el cliente incumple registros, las tareas programadas, no
mantiene la atención durante las consultas, no viene a las sesiones, etc., es fácil que
algunos terapeutas, frustrados, pongan el foco del problema en el mismo cliente y le
acusen de falta de colaboración o de «autosabotaje». Sin embargo, cuando se trabaja
desde la AC es fundamental recordar que los clientes deben ser validados.

3.1.4. LA CALIDEZ

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 Una de las cualidades que los usuarios de servicios asistenciales más valoran es la
calidez de los profesionales que los atienden. Y esto es especialmente verdad para las
personas hundidas en una depresión. Después de haber estado rodeados de
incomprensión y sumidas en la culpa, encontrar a un psicólogo que les atiende con
palabras amables, con calidez y con delicadeza tiene un efecto balsámico que favorecerá
sobremanera la evaluación y, posteriormente, todo el trabajo terapéutico. Aunque es
conveniente cuidar el mobiliario y los objetos que forman parte de una consulta, el
ambiente acogedor se consigue fundamentalmente a través de la palabra. La habilidad
del terapeuta consiste por tanto en saber expresarse de forma muy cálida, sabiendo
«abrazar con su voz», expresándose de forma atenta, suave, comprensiva, aunque no por
ello sin energía ni positividad, cualidades estas esenciales para alguien que trata con
personas deprimidas. Las muestras de interés y el cuidado en las expresiones no pueden
resultar nunca artificiales o impostadas. Y, desde luego, esa expresión de proximidad
emocional no debe emplearse de forma que pueda dar lugar a ambigüedades,
malentendidos; esto es, debe mantenerse siempre dentro del encuadre profesional y
competencial del ámbito terapéutico.
La interacción en consulta, por tratarse de una relación humana, siempre debe tratarse
con el máximo de los respetos, pero además la gestación de un ambiente cálido está aquí
al servicio de los objetivos terapéuticos que, en este caso, tienen que ver con favorecer la
recogida de una información útil para la evaluación. Esta asociación entre calidez y
facilitación en la recogida de información se entenderá mejor a partir del siguiente
diálogo:

T (terapeuta): [Tras media hora de consulta. Hablando despacio y cálidamente.]

Quiero agradecerte que hayas compartido conmigo todas estas cosas. Sé bien que no es
nada fácil sacar esto aquí, ante una persona que acabas de conocer. Y recordar algunos
de estos temas no resulta precisamente agradable. Parece que uno se hunde más cuando
vuelve a mencionar su separación, el miedo a la soledad y, sobre todo, el temor a no
volver a tener una relación con tus hijos tal y como había sido hasta ahora.
C (cliente): [Hablando bajo, de forma casi inaudible.] Sí... Es así.
T: Entiendo que has hecho el esfuerzo porque quieres que conozca lo que sientes y
por lo que has pasado. Es un gran trabajo y te aseguro que lo emplearé para ayudarte
porque me facilita el comprenderte. Lo que me cuentas aquí lo valoro y aprecio. De
verdad, te lo agradezco.
C: [Tras una pausa.] Yo... bueno. Ahora que me dices eso... No sabía si comentártelo,
pero en este momento siento que será lo mejor. Aunque no es fácil...
T: Tranquilo. Puedes decirme lo que quieras, siempre que quieras. No te sientas
forzado.
C: No, sí. Pero ahora quiero decirte que... lo cierto es que ya he pensado de verdad en
dejar de hacer sufrir a todo el mundo y... bueno, desaparecer.

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 T: [De forma muy serena y cálida.] Lo entiendo. Es un sentimiento normal con todo
lo que tienes encima. Gracias por decírmelo. Quizás hasta te sientas un poco mejor por
mencionarlo porque no es algo que deba hacerte sentir culpable, pero no es nada fácil
decírselo a la gente que está a tu lado.
C: Bueno, la verdad es que sí: es difícil llevarlo uno solo, no decírselo a nadie.
T: Lo es. Y déjame comentarte cuánto lo respeto.

Como se puede comprobar, la gestación de un clima como el aquí descrito permitió al

cliente ahondar en sus sentimientos y ofrecer más detalles relevantes para el análisis del
caso. Cuando se trabaja con personas con un estado de ánimo bajo, esta calidez es una
vía poderosa para que de forma natural se prodigue la información y, más adelante, se
siga acudiendo a la terapia a pesar de encontrarse desesperanzado.
La validación del cliente, las actitudes colaborativas, libres de prejuicios y cálidas por
supuesto no son las únicas destrezas que el terapeuta debe desplegar para favorecer la
expresividad del cliente. Y tampoco son independientes entre sí: de hecho, en la práctica
no pueden sino actuar todas en común casi en todos los actos comunicativos. Por poner
un ejemplo, la validación será factible porque el tono del terapeuta será cálido e
implícitamente refleje la falta de prejuicios y la idea de colaboración.

3.2. HABILIDADES PARA DETERMINAR LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Una parte muy importante de la AC consiste en determinar las actividades que

formarán parte del plan de activación. Como ya se explicó, no se trata de cualquier tipo
de actividad, ni siquiera de cualquier tipo de actividad gratificante —tal y como se
proponía en las intervenciones de Lewinsohn y sus colaboradores (Lewinsohn, Muñoz,
Youngren y Zeiss, 1978; Zeiss, Lewinsohn y Muñoz, 1979)—, pues este tipo de
comportamientos bien pueden suponer formas de evitación, sino de actividades que estén
alineadas con los objetivos vitales de la persona. Si las conductas seleccionadas
únicamente aumentan el nivel de movimiento del cliente, pero no otorgan sentido a su
vida, es muy probable que la terapia acabe malográndose. En suma: es necesario
fundamentar la selección de las actividades en los valores o intereses reales del cliente.
Pero el trabajo con los valores no es nada sencillo. Para muchos clientes, abordar esta
cuestión es en sí una tarea que desearían evitar, quizás por las frustraciones que les han
acarreado en el pasado el intentar actuar de forma consistente con sus creencias o deseos
profundos y haber fracasado, o por haber recibido críticas de figuras de autoridad cuando
mencionaban sus ideales. Igualmente, es posible que sea una cuestión que nunca se
planteó y les resulta confusa. Incluso, puede suceder que no le vean sentido y que opinen
que dar vueltas a estas cuestiones es una pérdida de tiempo, en especial cuando existen
tantas obligaciones en la vida que, gusten o no, hay que afrontar.

37
 Los intentos de solución ante este problema pasan, en primer lugar, por disponer de
un buen argumentario para ayudar al cliente a que entienda la trascendencia de esta
cuestión en el marco de la misma terapia. La lectura en profundidad de algunos textos,
como los de la Terapia de aceptación y compromiso, ACT (Hayes, Strosahl y Wilson,
1999), en que se ha trabajado con profusión esta temática, puede ser muy recomendable
para el terapeuta. En cualquier caso, siempre deberá aproximarse a esta cuestión de
forma delicada y respetuosa. Puede hacerse de manera práctica, tratando de incluir al
principio solo algunas actividades que sin duda se deriven de los valores del cliente, para
luego incorporar otras. Según el cliente aprecie la satisfacción que se genera al llevar a
cabo actividades realmente conectadas con sus auténticos anhelos, resultará más fácil
seguir incluyéndolas y tornarlas en el principal objeto de activación.
Las habilidades para conseguir determinar este punto tan importante de la terapia son,
por un lado, las consignadas en el apartado anterior: la validación, la cooperación, la
falta de prejuicios y la calidez, como no podía ser de otra manera, pero se suma aquí
también la destreza comunicativa para argumentar o explicar adecuadamente la relación
entre la realización de las actividades y la recuperación anímica, así como para motivar e
implicarse en la idea de tener un horizonte atractivo hacia el que encaminarse. En el
siguiente diálogo se ejemplifica cómo el terapeuta maneja esta delicada situación y
determina, junto con el cliente, las metas del tratamiento:

T (terapeuta): Por lo que hemos visto, parece que plantearnos un cambio en el trabajo
sería lo mejor para ti. Algo que te sacaría de este estado. Quizás es lo que más te podría
ayudar de esta terapia.
C (cliente): Es algo a lo que he dado muchas vueltas. Y, de hecho, no sé si es
precisamente por haberlo pensado tanto y desde hace tanto tiempo por lo que nunca doy
el paso. En este momento lo veo como subir el Everest.
T: Sí, es verdad que, a veces, nada más cierto que la frase que otro paciente me dijo:
«Yo siempre me pienso mucho las cosas... antes de no hacerlas».
C: ¡Qué cierto! Ese es justo mi caso. Pero... ¿cómo salir de esta situación? ¿No sería
mejor que me resignase ya con mi trabajo actual y no le diera más vueltas? Sobre todo si
al final no voy a ser capaz de hacer nada.
T: Pero hemos visto cómo te frustra el mantener tu actual trabajo, cómo este parece
una fuente de insatisfacción que bien ha podido tener que ver con que te encuentres
ahora así de hundido.
C: Y... ¿qué puedo hacer? Sinceramente no me siento capaz de un cambio, y menos
ahora.
T: Lo entiendo. ¿Y te hace sentir mejor renunciar a ese cambio?
C: No, por supuesto. Me hace sentir fatal.
T: Bueno, quizás plantear así, de forma general, un cambio de trabajo es normal que
te parezca algo inabordable y que te desanime ya de entrada. Pero no lo perdamos de

38
vista y acerquémonos a este tema progresivamente.
C: ¿Qué quieres decir?
T: Podríamos pensar en cambios relativos en tu trabajo, cambiar primero pequeñas
cosas, hábitos, costumbres que has ido cogiendo a lo largo de los años y que han sido
una respuesta lógica ante un trabajo que te desagradaba. Primero empezaríamos por allí.
Luego, también podríamos considerar qué aprendizajes podrían venirte bien para un
cambio futuro más grande, y que quizás sí podrían suponer a la larga un cambio
completo del trabajo.
C: Bueno, supongo que así sería más fácil. Pero hay que pensar bien tanto esos
pequeños cambios en el trabajo actual como los aprendizajes que me llevasen a un
cambio total de trabajo.
T: Sí, por supuesto. En eso consistirá nuestra tarea aquí. Empecemos a pensar
entonces en los cambios pequeños en tu mismo lugar de trabajo. ¿Por qué no me cuentas
qué sería posible respecto al lugar de trabajo, el mobiliario, pequeñas tareas que tienes
que hacer, cambios con compañeros...?

Se observa aquí no solo la determinación de no abandonar las metas, por difíciles que
sean, y motivar al cliente hacia estas, sino también el acercamiento progresivo a ese
objetivo, de manera que se facilite, por la jerarquización, su consecución.

3.3. HABILIDADES PARA CONSEGUIR QUE SE COMPLETEN LOS TEST Y AUTORREGISTROS DE LA AC

Un problema muy corriente atañe a la cumplimentación de los registros. Dado que

estos son el mejor modo de conocer las tasas de conducta (tanto de las problemáticas
como de las convenientes), de asociar actividades y estado de ánimo, y de prever qué
actividades serán las más adecuadas para programar, la ausencia de un número
significativo de registros pone en riesgo la eficacia de toda la intervención. El terapeuta
debe mantener la actitud colaborativa antes expresada, reforzar cualquier intento de
cumplimentación y abordar las limitaciones recordando el sentido de esta actividad en
conexión con el modelo mismo.
El terapeuta debe también facilitar la cumplimentación de los registros
simplificándolos, por ejemplo presentándolos de manera progresiva, de forma que,
aunque al principio no se completen del todo, luego, poco a poco, vayan incorporándose
la mayoría de las actividades. Otra alternativa consiste en completar el registro
parcialmente en la consulta, junto con el cliente (por ejemplo, que explique qué hizo el
día anterior y cómo se sintió al hacerlo), de forma que vea que es más rápido y menos
exigente de lo que suponía. En especial, si el terapeuta muestra que no hace falta redactar
mucho, que con poner lo esencial para ver qué se estaba haciendo y cómo se encontraba
es suficiente, favorecerá enormemente la voluntad de rellenarlos. Asimismo, puede

39
pedírsele que complete solo lo que hizo tres horas del día (variándose cada día de la
semana esas horas, de forma que se plantee como un muestreo de su actividad). Una
alternativa más y especialmente práctica estriba en pedir que lo complete solo tres veces
al día, coincidiendo con unos hitos clave, por ejemplo: en el desayuno, en la comida y en
la cena (lo que a veces coincide con su toma de medicación). Al rellenarlo en el
desayuno no le costará recordar cómo pasó las últimas horas del día y la noche y cómo
se sintió durante ese tiempo; al completar el de la comida recordará fácilmente lo hecho
durante la mañana; y, por último, al hacer el de la cena evocará sin problemas las horas
de la tarde. Por último, quizás uno de los mejores recursos consiste en evitar los registros
tradicionales de lápiz y papel, en particular si estos están asociados a una tarea ingrata y
rechazada en otras terapias que al final no le ayudaron. Hoy en día las agendas
electrónicas en el móvil, las notas de voz (en particular si se añaden a sistemas de
monitorización: pulseras, smartphones, etc.), los post-it, etc., son maneras de apuntar
perfectamente válidas y que cumplen sobradamente el contenido de lo que se necesita
para una buena evaluación.
Es importante entender que negarse a completar el registro puede entenderse como
una conducta de evitación (lo que es lógico, pues pone directamente en contacto con una
información dolorosa y difícil para el cliente, como puede ser la ausencia de actividades,
la de actividades valiosas o el propio abandono en que se ha caído); pero, precisamente
por ello, resulta tan necesario sortear esta inhibición. Interpretando como evitación el no
completar el registro y confrontándolo, se pueden discutir, y luego comprobar, los
beneficios de actuar considerando el largo plazo. El interés del mismo terapeuta porque
los registros se hagan supondrá otro importante aliciente para el cliente, pues nada
desmotiva más como esforzarse en completar algo y que luego el terapeuta lo obvie o no
se detenga casi en ello en la siguiente consulta.
En ocasiones, aunque el registro se haya completado, carecerá de información sobre
el efecto que las actividades han tenido en el ánimo o las emociones que han despertado.
Es posible que el cliente afirme que «siempre está igual», «que su ánimo no varía», «que
permanece triste y deprimido de forma constante» a pesar de las actividades. Sin
embargo, el terapeuta debe señalar que, aunque los cambios de humor sean sutiles o muy
leves, es importante reflejarlos, pues esas variaciones aportan información crucial.
Además, es probable que, al apuntarlos, llegue a apreciar mejor estas mudanzas y que
eso le sirva más adelante para evitar las recaídas. También es posible que estos
comentarios estén al servicio de evitar seguir completando el registro, por eso la atención
a estos detalles del terapeuta y su manejo diestro resultará fundamental para que se
completen y pueda acabarse una buena evaluación del caso. En el siguiente diálogo se
recoge alguno de estos aspectos y se muestra la habilidad del terapeuta para motivar la
cumplimentación de un registro:

T (terapeuta): ¿Has traído el registro que te di la sesión anterior?

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 C (cliente): Bueno... a medias. La verdad es que no he hecho mucho. Solo lo
completé la tarde del día que me lo diste y otro día más. Ya te dije que no me apetecía
hacerlo y que no te prometía nada.
T: De acuerdo, no importa. ¿Puedes dejármelo ver de todos modos y lo comentamos
juntos?
C: Me da algo de vergüenza pasártelo... ¡vas a verlo tan vacío! Si quieres te lo cuento,
porque ¡para lo que hay apuntado! Yo esto lo siento como otro nuevo fracaso. No creo
que te aporte nada.
T: Bueno, no te preocupes, seguro que, aunque solo tenga datos de esos dos días, me
resulta útil.
C: En fin, toma [Le pasa el registro muy doblado y cumplimentado solo en algún
cuadrado].
T: Muy bien. Sí, ya veo que la información corresponde a la tarde del jueves y la del
domingo unas horas de la mañana y otras de tarde.
C: Lo ves, no sirve para nada.
T: Y veo que el día que saliste de aquí parecías más activo. Diste un paseo con tu
mujer... y te sentiste más o menos, aquí hay un 5 sobre 10.
C: Justo tras la consulta estaba más animado, sí. Y ella me ayudó. Durante el paseo le
conté lo de apuntar las cosas.
T: Estupendo. Es bueno que ella esté al tanto de lo que hablamos y hacemos. Me
parece muy bien. Y el domingo viste la televisión con tus hijos en casa y, bueno, me has
puesto un 4.
C: Ya. Por darle algún valor.
T: Y luego mencionas que ayudaste a poner la mesa para cenar y hablaste más que
otras ves. Es más, has apuntado un 6.
C: Pero fue la última vez que puse nada, y ya ves, estamos a jueves.
T: Es verdad. No obstante, gracias a que estamos con el registro delante y
comentándolo me he enterado de que paseaste con tu mujer y de lo que hablaste con ella,
que viste junto a tu familia la televisión y que ayudaste en tareas de la casa y, además, de
que varias de estas cosas tuvieron una valoración de 5 y de 6 sobre 10. Cuando has
entrado hoy estabas reticente a mostrarme el registro porque creías que evidenciaría tus
bloqueos, tu dificultad para hacer las cosas y que yo me llevaría una mala impresión de
ti, pero como ves tú mismo no es así: toda esta información me sirve mucho y nos da
pistas sobre las actividades que te ayudarán a salir de toda esta situación tan negativa.
C: Sí, bueno, quizás es que lo veía todo de forma algo exagerada, más negativa de lo
que realmente es, al menos en algún momento.
T: Me alegro mucho de que te des cuenta. Esa es justamente una de las claves del
tratamiento. Y, claro, no debemos ponernos en una actitud de todo o nada. Ya lo ves:
cualquier cosa que se apunte es información «de la buena», «de primera». Si no, nos
tenemos que fiar al cien por cien de la memoria y así es muy difícil que seamos justos

41
con nosotros mismos. Es normal que, al mirar hacia atrás toda la semana, nos parezca
que nada nos ha sacado de nuestra postración, pero eso es porque no podemos
acordarnos de algunos momentos en que estuvimos un poco más aliviados. El registro
nos ayudará a esto y no pasaremos por alto momentos y actividades que te alivian,
aunque sea mínimamente.

En esta situación, el registro, aun con poca información, fue útil tanto para aportar
datos al terapeuta como para favorecer la comprensión de la lógica del tratamiento por
parte del cliente, y esto se logró gracias a la actitud positiva y proactiva del terapeuta y
su capacidad para motivar y explicar las bondades de este trabajo, aunque resulte
engorroso o, como en el caso descrito, produjera algo de vergüenza.
No obstante, también es posible que un cliente presente registros de actividades muy
cumplimentados pero que el terapeuta tenga dudas de su exactitud, quizás por su
perfección, por detalles que advierte o por características del cliente. Si además observa
que el tratamiento no está surtiendo ningún efecto, que el cliente se muestra dubitativo y
no explica las cosas pormenorizadamente, es excesivamente complaciente o comenta
que se siente muy presionado (por familiares, por amigos o por el mismo terapeuta), se
reúnen más datos para cuestionar la veracidad de lo apuntado. Una situación
particularmente difícil se produce si familiares u otras personas allegadas comunican
que, en realidad, el cliente no ha hecho nada de lo programado y que saben que no está
siendo sincero, pues rellena los registros con cosas que no ha hecho. Esta información
coloca al terapeuta en una posición realmente delicada y para que la que de nuevo tendrá
que echar mano de unas buenas habilidades.
Lo primero que debe hacer es verificar en la medida de sus posibilidades si sus dudas
están justificadas preguntando cálidamente al mismo cliente. En caso de que confirme
que los datos no se corresponden a la realidad, debe tratar de enfocar el caso desde una
actitud colaborativa. Con respeto, tacto y con la actitud de validación indagará en las
razones de esa falta de sinceridad, y aprovechará esas razones para conocer más a fondo
los problemas del cliente y mejorar el tratamiento. Intentará reenfocar la prescripción de
los registros. De nada servirá que recrimine su actitud al cliente. Tiene que entender cuál
es la razón de que esto suceda y enfocarlo simplemente como un problema que resolver.
Sin caer en los prejuicios que antes se mencionaron («problemas de personalidad», «los
pacientes depresivos no son fiables», etc.), la clave de esta situación está en mostrar una
auténtica empatía y positividad para mantener la buena relación no obstante la situación,
recuperar la confianza y la alianza terapéutica y reenfocar la tarea de forma productiva.
Una resolución positiva en este sentido se puede convertir justamente en el mejor medio
para que el espacio terapéutico se vuelva especialmente gratificante, una experiencia
diferente de respeto y validación.

42
 4
Habilidades para la fase de formulación del caso y su
devolución

Sumario

4.1. La expresividad con el cliente durante la devolución de la infor-mación

4.2. Las habilidades para transmitir el análisis funcional
4.3. Habilidad para ofrecer explicaciones ajustadas a la etnia, características culturales propias del
cliente o aspectos idiosincrásicos

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 Como en toda terapia de tradición cognitivo-conductual, la AC plantea que la
devolución de información al cliente es un aspecto esencial del tratamiento. En la sesión
o sesiones de feed-back o devolución de los datos recogidos se busca alcanzar una cabal
comprensión de la situación porque de ese modo se garantiza la colaboración del cliente
para poner en práctica el plan de tratamiento. Pero, además, en la AC se considera que
esta comprensión supondrá la mejor prevención frente a posibles recaídas futuras. Dado
el elevado índice de recaídas en un cuadro como el depresivo, se entenderá por qué la
AC ha estado tan atenta a cuidar estas sesiones de devolución y promover las
competencias terapéuticas que favorezcan su buen desarrollo.
En este capítulo se recorrerán algunos puntos clave sobre las habilidades que debe
exhibir el terapeuta de la AC en este momento de la intervención. En primer lugar, se
comentará la forma de expresión que mejor se acomoda a la situación depresiva cuando
se transmite información y, a continuación, se tratará cómo transmitir el análisis
funcional, cómo actuar ante los obstáculos o la falta de deseo de llevar a cabo
actividades y qué hacer en caso de que se cuestione o se tengan dudas sobre el plan de
intervención.

4.1. LA EXPRESIVIDAD CON EL CLIENTE DURANTE LA DEVOLUCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Aunque, por supuesto, una buena capacidad de comunicación es requisito necesario

en cualquier terapeuta, ante todos los clientes y en cualquier momento de la
intervención, quiere matizarse en este punto que, supuestas las dificultades de
comprensión, atención y memorización que sufre una persona en una situación
depresiva, el clínico que trabaja con la AC ha de intensificar su capacidad comunicativa
si pretende lograr una buena comprensión. Como se acaba de mencionar, en la AC el
modelo explicativo debe comprenderse, pues la colaboración con el cliente para que
ponga en práctica las actividades programadas es decisiva, ya que la puesta en marcha de
estas conforma la médula espinal del tratamiento. Por esta razón, el terapeuta se
extenderá el tiempo necesario hasta que se produzca el discernimiento que lleve a una
colaboración real entre cliente y terapeuta. Ya se mencionó (capítulo 4) que, para sus
propios autores, la puesta en práctica de la AC es un «trabajo en equipo», y esto no es
posible sin una comunicación directa, clara y precisa, que genere una confianza especial
y que se fundamente en una completa libertad a la hora de hablar. Si el terapeuta nota
recelos, dudas o censuras ante la explicación del problema, el foco girará entonces de
forma inmediata hacia la comprensión de esta situación antes de seguir adelante con el
plan de intervención.
Como consecuencia de esto, el terapeuta atenderá y, en caso de duda, preguntará

44
repetidamente por la buena captación de la explicación y buscará un diálogo fructífero
con el cliente. Sin embargo, debe tenerse en cuanta que la comunicación de la AC se
incardina en un estilo, inherente a toda la terapia, que tiene más que ver con el «actuar»
que con el mero «hablar». Esto implica no caer en un exceso de comunicación repetitiva
e improductiva, que reproduciría la rumia depresiva del cliente; es decir, el dar vueltas y
vueltas a los mismos temas o problemas sobre qué se ha hecho mal, por qué se ha caído
en esta situación, cómo se ha hecho sufrir a seres queridos, cómo ha sido posible no ser
consciente de todo el problema antes, cómo no se ha hecho nada durante tanto tiempo,
etc. Por el contrario, comprender bien la explicación significa aquí entender lo explicado
de manera pragmática y orientada a la acción, no a los pensamientos asociados. Por eso
mismo, la explicación no se extenderá tanto sobre el posible origen de los problemas,
sino sobre lo que se está haciendo ahora que impide dejarlos atrás. En pocas palabras, en
esta fase el terapeuta se centrará en la explicación del análisis funcional y no sobre
modelos explicativos generales de la depresión.

4.2. LAS HABILIDADES PARA TRANSMITIR EL ANÁLISIS FUNCIONAL

En el capítulo 3, al recorrer las distintas fases de la intervención desde la AC, se

comentó cuál es el planteamiento explicativo de la perpetuación de los problemas
depresivos. El proceso que se mencionó entonces y su plasmación gráfica (figura 3.3) es
fundamental para el terapeuta de cara a comprender adecuadamente la interrelación entre
variables disparadoras, mantenedoras y consecuentes a corto y medio-largo plazo que da
cuenta del bloqueo en espiral de la depresión, producto de las conductas de evitación, así
como la alternativa para romper con él. Sin embargo, este tipo de justificación del
proceso y su representación gráfica puede resultar difícil de comprender para alguien que
no es un especialista en depresión ni en mecanismos de aprendizaje, especialmente
cuando se está sumido en una situación anímica tan baja.
Por esta razón es mejor que el clínico, en su transmisión de información, emplee una
simplificación válida y fácil de recordar del análisis funcional. Esta simplificación, que
han propuesto Martell et al. (2001), se sirve de dos acrónimos: «TRAP» y «TRAC». El
primero, TRAP («trampa»), corresponde (en el original inglés) a estas iniciales: T
(Trigger, «disparador» o «desencadenante»), R (Response, «respuesta»), y AP
(Avoidance Pattern, «patrón de evitación»); mientras que el segundo TRAC(K)
(«camino» o «vía») a: T (Trigger), R (Response), y AC (Alternative Coping,
«afrontamiento alternativo»). Lo que se quiere transmitir es que, ante la situación de
«entrampamiento» en la depresión a la que conducen los patrones de evitación (repetir o
mantener conductas para tener alivio inmediato), el «camino de salida», la «vuelta a la
vía adecuada», pasa por romper con esos patrones y enfrentarse a lo que hasta ese
momento se evitaba. En forma de diagrama de cajas, con el ejemplo de un hombre que

45
ha perdido su empleo, podría presentarse de esta manera (véase la figura 4.1).
Dibujándolo ante el cliente y dejándole luego una copia de este esquema, que se
recordará a lo largo de toda la terapia (para que no se quede «entrampado» y vuelva al
«camino»), resultará mucho más fácil lograr la comprensión del cliente y motivarle para
que se atreva a enfrentarse a las situaciones (o personas) que está evitando. Tal y como
se indicó, el sentido de este modelo de análisis funcional estriba en hacer comprensible
la lógica de la terapia y motivar así al cliente hacia la activación, cosa que solo se puede
hacer si se comprende perfectamente y se recuerda. En suma, el empleo de ejemplos
gráficos como el TRAP-TRAC o similares que el terapeuta pueda elaborar constituye
una habilidad fundamental para la comunicación del análisis funcional, de forma que la
intervención siga adelante con comprensión y colaboración por parte del cliente. En el
siguiente diálogo se muestra cómo el terapeuta hace gala de esa habilidad y resuelve así
las dudas del cliente en la transmisión de una información tan relevante:

46
 Figura 4.1. Acrónimos TRAP-TRAC: Sal de la «trampa» de la depresión y vuelve al «camino» (Adaptado de
Martell et al., 2010).

T (terapeuta): Voy ahora a comentarte el análisis que he hecho gracias a toda la

información que me has dado. Lo que me has contado aquí en sesión y también todos los
datos de los registros que has completado han hecho posible que pueda ya en este
momento ofrecerte una explicación de lo que te está sucediendo. ¿Te parece que
empecemos?
C (cliente): Sí, ya lo creo. La verdad es que lo estaba deseando y necesitando.
T: Estupendo, me alegro mucho de que así sea. Y, por favor, para mí es muy
importante que esto sea un diálogo. No quiero que se vuelva algo parecido a una clase.
Yo todo lo que te voy a contar ahora lo he sacado de ti, de la información que me has

47
proporcionado, así que me tienes que corregir si he entendido algo mal o «me paso de
listo».
C: De acuerdo.
T: Bueno, pues mira, lo voy a hacer de manera gráfica, apuntando las cosas en este
folio [saca un folio en blanco y un bolígrafo]. Y voy a dibujar lo primero tres cuadrados
consecutivos, con flechas que van de uno a otro.
C: Ajá. Tres cuadrados. ¿Pero están en blanco? ¿No pones nada dentro?
T: Ahora los completo. En el primer cuadrado voy a poner lo que creo que te hizo
empezar a encontrarte mal, tan bajo, aunque al principio seguramente no suponías que
fueses a hundirte de esta manera. En concreto pongo «Perder el trabajo».
C: Sí, es verdad que justo cuando me lo dijeron me quedé chafado, pero también
recuerdo que esos días no estaba tan alarmado, pensaba que encontraría otro, que me
repondría rápido.
T: Claro, perder el trabajo es algo que sucede continuamente y a mucha gente, pero
no todos acaban deprimidos.
C: Ya se ve: mi mala suerte de nuevo...
T: Bueno, vamos a entender qué más pudo suceder. En este segundo cuadrado voy a
poner cosas que empezaste a sentir al pasar unos días o unas semanas: «Vergüenza,
duda, rabia, apatía, culpa».
C: Sí, es cierto. Según pasaban los días, así me encontraba. Pero... ¿es que eso no es
normal?, ¿no es lo que le pasa a la gente?
T: Es totalmente normal. Y cuando se suceden más días, más semanas, ¡y no te digo
ya meses!, más lógico es. Pero me falta un cuadrado. Lo completo ahora. Mira, aquí voy
a poner lo que hiciste y haces aun hoy cuando esos sentimientos de vergüenza, duda,
rabia... aumentan o duran más: «No ver a amigos, rumiar, encerrarme en mi cuarto,
dormitar, distraerme con la TV y el ordenador...».
C: Es verdad, es lo que he acabado haciendo. ¡Qué tonto!, ¿verdad? Todo eso no me
ayuda en nada y erre que erre.
T: Pero es que es lógico también. ¿Por qué crees que lo haces?
C: No sé, me figuro que no se me ocurre otra cosa... aunque es ridículo, y es que debo
tener una tara o algo así, algo malo, para hacer estas cosas tan idiotas.
T: No son idiotas, son actividades que te distraen, al menos durante un tiempo. Cosas
que hacen que no estés recordando o pensando en la pérdida del trabajo o algo peor, que
te haría sufrir más. Por eso los vamos a llamar «Patrones de evitación».
C: ¿Patrones de evitación?
T: Pues sí. Te explico: cuando lo haces estás evitando recordar momentos difíciles,
como cuando justo te dijeron que no te renovaban en el trabajo.
C: Ya, pero... ¿y lo de no ver amigos? ¿Eso no me distraería más?
T: Seguro que sí, pero solo después de un tiempo más o menos largo de hablar con
ellos o quedar varias veces. Porque... ¿qué crees que es lo primero que sentirías al verlos

48
y qué pasaría?
C: Lo primero me echarían en cara que no sabían nada de mí hace tiempo. Y... claro
tendría que decirles que ya no tengo trabajo... y... menuda papeleta. Yo no quiero parecer
un fracasado, ni darles pena. Si tuviera otra vez trabajo y... otras pintas.
T: Ves: así que evitas verlos y lo justificas diciendo que te da vergüenza, que no
quieres darles pena, que ahora tienes muy mal aspecto...
C: Ya lo entiendo. Pero así no arreglo nada.
T: ¡Justo! ¡Qué bueno es que lo veas! Y por eso, precisamente, te mantienes tan bajo
de ánimo, tan apagado.
C: ¡Qué mal! Vale. Sí, estoy de acuerdo, pero... ¿y qué puedo hacer? ¿Esto se va
prolongar y prolongar? ¿Va a seguir así? Menudo panorama tengo.
T: Espera, ahora viene la otra parte que quería enseñarte y que tiene que ver con lo
que vamos a hacer, y que, claro está, será muy distinto de lo que hacías hasta ahora.
Mira: voy a volver a dibujar otros tres cuadrados aquí, debajo de los otros. Y voy a
escribir lo mismo que antes en los dos primeros.
C: ¿Y en el tercero? ¿El de los «patrones de evitación»?
T: Ahí voy a cambiar el contenido y poner: «Afrontamiento alternativo». Y son cosas
contrarias a los patrones anteriores. Por ejemplo: «Salir de casa, pedir ayuda a mis
amigos, rehacer mi currículum vitae, formarme más, ponerme a buscar trabajo, hablar
con familiares, ir a entrevistas, ayudar en casa...».
C: ¡Bufff! Supongo que es lo bueno, pero... ¡tantas cosas!, ¡y tan difíciles!
T: No te preocupes. No vamos a hacerlas todas a la vez, ni de golpe. Iremos muy
poco a poco. Ya te iré contando.
C: ¿Y cómo voy a hacerlas si me siento con lo del cuadro dos: con vergüenza, duda,
rabia, sin fuerzas...?
T: Buena reflexión. Te iré ayudando a hacerlas, pero es bueno que pensemos ya que
sentirse de una manera u otra no va a ser lo que decida qué has de hacer. El plan de qué
hacer lo podemos pensar aquí tú y yo, y luego, además, planificaremos juntos el trabajo
para que, a pesar de no encontrarte con ganas de hacerlo, vaya adelante. ¡Ah! y por eso a
esto lo llamamos afrontamiento alternativo. Y, mira, una cosa más. ¿Qué tal sigue tu
inglés?
C: Más o menos. La verdad es que no lo estoy practicando mucho.
T: Pero esto que te voy a escribir es muy fácil, ya verás. Mira: sobre el primer cuadro
anterior voy a poner una T, de la palabra inglesa Trigger.
C: Sí, eso es como «gatillo» o «disparar», «desencadenar».
T: Justo. Sobre el segundo cuadro voy a poner una R de Response, que no necesita
mucha traducción. Y sobre el tercer cuadro las iniciales de patrón de evitación en inglés.
C: Avoidance Pattern.
T: Ya lo creo que te acuerdas del inglés. Ves. Y ahora juntemos todas las iniciales de
estas palabras: «TRAP».

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 C: Trampa.
T: Eso es, «trampa», la trampa en que has caído, la trampa de la depresión.
C: ¿Habrá salida?
T: Sí. Por supuesto que hay un camino de salida. Vamos a hacer lo mismo con los
cuadros de abajo: T de Trigger, R de Response y AP de Alternative Coping.
C: Ya lo veo «TRAC», bueno falta la K para que esté bien la palabra inglesa «vía» o
«senda» o «pista».
T: Sí, sí. Es verdad. Pero esto es solo un truco para acordarse, no nos vamos a poner
muy estrictos gramaticalmente. Lo ves: hay un camino de salida cuando se cae en esta
trampa.
C: Es una buena idea para recordarlo. Claro que... otra cosa es hacer estas cosas.
T: Por supuesto. Lo es. Pero eso será la terapia, en que, juntos, colaborando,
caminemos los dos en dirección a la salida.
C: Entiendo. Pero esto viene a decir que estoy haciendo el tonto, que me he desviado
del camino.
T: Te has desviado, pero ahora lo estás viendo, y hay otra senda que conocemos y que
vamos a seguir para llegar a buen puerto.
C: Ojalá que sí.
T: Sí, claro que sí. Por cierto, quédate con esta hoja con los cuadrados y el TRAP-
TRAC(K), así te acordarás de ello y te animará a retomar la buena senda.
C: Gracias. Lo he entendido muy bien. Y me parece que me va a ayudar a salir de
aquí. Y... ¡ah!, gracias también por confiar en mí, porque estás suponiendo que yo voy a
ser capaz de hacer estas cosas.
T: Sí, claro que sí.

En esta explicación el terapeuta no solo transmite información, al tiempo hace uso del
estilo colaborativo (el «nosotros» está siempre presente), anima a embarcarse en el
cambio y favorece el asentar los conceptos por medio del gráfico y su entrega al cliente.
Todo ello redundará en su implicación y en que vea la utilidad de no caer en las
conductas anteriores que le «entrampaban».

4.3. HABILIDAD PARA OFRECER EXPLICACIONES AJUSTADAS A LA ETNIA, CARACTERÍSTICAS CULTURALES

PROPIAS DEL CLIENTE O ASPECTOS IDIOSINCRÁSICOS

Como se comprueba también aquí, la AC no es una intervención protocolizada, sino

que, aunque mantenga unos objetivos generales, debe adaptarse a cada caso. Esto
requiere un importante grado de flexibilidad y adaptabilidad por parte del clínico. No
obstante, el carácter marcadamente idiográfico de esta terapia alberga en sí mismo el
germen de la solución para ajustar sus componentes a cada situación y a cada persona.

50
Justo por eso se plantea que otra habilidad del terapeuta de la AC consiste en esa
disposición para adaptar las explicaciones del modelo de la terapia, en particular si las
personas que tratar pertenecen a minorías étnicas, religiosas, sexuales, etc., o si por su
cultura o conocimientos le cuesta comprender la concatenación de sucesos que se ha
dado y, sobre todo, el vislumbrar cómo lo que hacen influye en cómo se sienten.
Es bueno saber, a cuenta de esto, que, en todos estos casos, la AC se ha puesto ya en
práctica, y puede hallarse bibliografía de su aplicación en latinos, afroamericanos,
personas de ámbito rural, así como sujetos con discapacidad cognitiva, con distintos
tipos de cáncer y otras enfermedades, consumidores de drogas ilegales, con obesidad,
con trastornos de la personalidad, y en un amplio rango de edades, desde la adolescencia
hasta la ancianidad. Ejemplos de adaptaciones a todas estas modalidades pueden
encontrarse en el manual de Barraca y Pérez-Álvarez (2015) y serán también tratados en
el último capítulo de este libro.
La capacidad de acomodación del modelo mismo de la AC es una de sus mayores
virtudes. A diferencia de lo que sucede en determinados protocolos de intervención, en
la AC no se estipula que, cuando se explica la razón del mantenimiento de un problema,
deba asumirse y comprenderse que hay unas ideas irracionales o unos determinados
sesgos cognitivos (v. gr., inferencia arbitraria, abstracción selectiva, magnificación o
minimización, personalización, etc.) que hacen que el sujeto siga deprimido, lo que
acarrearía dificultades de comprensión para algunas personas; o también que se entienda
—como igualmente es tan común en otros análisis funcionales— la relación entre
determinadas situaciones, determinados pensamientos y determinados sentimientos
(modelo A-B-C de Ellis). Como se ha visto en el ejemplo anterior, el análisis funcional
de la AC es fundamentalmente una asociación entre unos comportamientos y otros, que
es lo que llevaría a sentirse de una u otra manera. La función de reforzamiento depende
de cada cliente, de aquí el valor del análisis funcional que se lleva a cabo en la AC. Hay
que recordar que este modelo ve en el contexto del sujeto el origen del problema y no en
determinados estamentos intrapsíquicos. Por consiguiente, ese análisis contextual es
imprescindible en todas las circunstancias, lo que quiere decir que será necesario tener
familiaridad con el marco cultural del paciente y entender sus valores a partir de este y,
así, poder explicar qué conductas —quizás con una topografía que pueda inducir a
engaño— son afrontamientos y cuáles, por el contrario, son evitaciones que el
tratamiento procurará extinguir.
Aunque esto último pueda parecer difícil, la mayoría de los terapeutas trabajan con
conocimiento del ámbito cultural-social o las particularidades de sus clientes, por lo que
esto no suele ser un obstáculo importante. Además, en estas explicaciones contextuales
no se están imponiendo como claves comprensivas unos determinados esquemas o
sesgos cognitivos, que mayoritariamente son importados desde la cultura anglosajona y
que no tienen en cuenta las formas de pensar, sentir o actuar de cada cultura. En síntesis,
la AC es una terapia fácil de adaptar a personas muy diferentes en historia personal,

51
etnia, cultura, nivel social, edad, estado cognitivo, etc., pero eso no significa que el
clínico no tenga que poseer la destreza de hacer los ajustes que convengan. Por esta
razón, trabajar supervisado durante un tiempo mientras se familiariza con esa población
y leer e informarse sobre su propia idiosincrasia resulta algo siempre necesario.

52
 5
Habilidades para la fase de puesta en práctica del
programa de tratamiento

Sumario

5.1. La habilidad para organizar las sesiones de la intervención

5.2. La habilidad para reforzar durante la sesión las conductas adaptativas
5.3. Destrezas generales para la puesta en práctica del tratamiento
5.4. La habilidad para equilibrar la introducción de nuevas tareas

53
 El proceso de aplicación del tratamiento de la AC puede acarrear no pocas
dificultades, puesto que, aunque claro y bien delimitado, se enfrenta a una traba
fundamental: la desmotivación del cliente en una situación depresiva para acometer
tareas y verle sentido a realizar cualquier esfuerzo.
La mayoría de las personas deprimidas que acude a la consulta de un psicólogo ya ha
oído de sus familiares y amigos en multitud de ocasiones que «debe esforzarse»,
«romper con su pasividad», «poner de su parte», «hacer más cosas», «arreglarse»,
«ofrecer un buen aspecto», «comer de manera más sana», «mantener unos horarios
normales», etc.; por consiguiente, repetir esos mismos mensajes y no transmitir
comprensión hacia sus actitudes y comportamientos si acaso le hará sentir aún más
culpable.
Una manera expresiva que los autores de la AC han encontrado para transmitir esta
idea consiste en contraponer lo que podría denominarse el «modelo Nike» al «modelo de
activación conductual». El primero evocaría el famoso eslogan publicitario de la marca
deportiva: Just do it!; es decir, «simplemente hazlo» o «ponte en marcha», queriendo
indicar que no hay excusas, que no se den más vueltas y que se hagan las cosas de una
vez. Pero eso es justamente lo que amigos y familiares están repitiendo a la persona
deprimida. Y si resultara tan fácil como «ir y ponerse», el paciente no habría acabado
delante de un profesional de la salud. En contrapartida, «el modelo de la activación
conductual» lo que indica es que hay una manera de articular la ayuda que sí la hace
posible y tiene que ver en primer lugar con la comprensión de la situación depresiva y
después con la manera de organizar y secuenciar las propuestas de activación, de manera
que sean factibles para una persona en ese estado. Gracias a la motivación que logra el
terapeuta, la jerarquización de las tareas, la programación de ayudas específicas de otras
personas, el recurso a avisos, recordatorios, señales indicativas que favorecen el proceso
y, sobre todo, las recompensas naturales que se obtienen tras iniciarse las primeras tareas
de activación es como se logra la recuperación.
En este capítulo nos detendremos sobre las habilidades que tienen que ver justo con
despertar motivación hacia el tratamiento y se hará mención a las destrezas que deben
desplegarse en distintos momentos de este proceso para conseguir que el cliente siga por
la senda de su recuperación.

5.1. LA HABILIDAD PARA ORGANIZAR LAS SESIONES DE LA INTERVENCIÓN

La estructura de las sesiones de la AC en la fase de tratamiento favorece que la ayuda

terapéutica sea nítida y funcione desde un primer momento. Muy esquemáticamente
podría resumirse así:

54
 1. Las sesiones se mantienen con estructura, aunque no de forma protocolizada, que
implica orientarlas hacia el objetivo de incluir actividades que obtendrán el
reforzamiento natural.
2. Su duración es de unos cincuenta minutos y tratan de aprovecharse bien, en el
sentido de que, aunque se pueda hablar de distintos temas, la clave no es tanto
hablar o reestructurar las ideas, cuanto «hacer» (la máxima aquí es «cambia lo que
haces y cambiará cómo te sientes»).
3. Se establece una agenda al principio de cada sesión: los puntos que se tocarán
durante ese encuentro.
4. Al iniciarse se recogen las puntuaciones de estado anímico durante la semana o, si
ya han pasado, los quince días anteriores (por ejemplo, puede recurrirse a un
cuestionario breve como el BDI-II o el EROS; pero, si no se emplean, al menos se
preguntará por una valoración subjetiva que permita cuantificar cómo
transcurrieron esos días).
5. Se repasan las tareas programadas: en primer lugar (1) el registro de actividad y de
monitorización del estado anímico; en segundo lugar (2) el cumplimiento de las
actividades programadas; si han sido necesarios, en tercer lugar (3) se repasará
cómo fueron los ejercicios de atención a la experiencia; y, en cuarto lugar (4), si
así se planteó, se analiza cómo fue la aplicación de alguna otra técnica que se
incluyó la semana o quincena anterior.
6. En el caso de que haya habido alguna dificultad u obstáculo a la hora de completar
alguna de las actividades o si las técnicas no han resultado las óptimas, se afronta
su solución con un enfoque de solución de problemas.
7. Se incluyen en el registro las nuevas tareas para la próxima semana o quincena,
con las indicaciones o ayudas necesarias para que no surjan dificultades al
llevarlas a cabo.

Por supuesto, no es que estos puntos tengan que seguirse siempre en esta secuencia:
se trata de que el diálogo cliente-terapeuta resulte natural y fluido, y que las actividades
se incluyan con normalidad.
Para ejemplificar la puesta en práctica de uno de estos puntos, con la naturalidad
mencionada, en el siguiente diálogo se puede comprobar cómo el terapeuta comenta la
incorporación de la agenda de la sesión:

T (terapeuta): De acuerdo, entonces vamos a aprovechar esta sesión empezando por

establecer una breve agenda de lo que vamos a tratar hoy.
C (cliente): ¿Una agenda?
T: Sí, me refiero a un guion o esquema con las tres o cuatro cosas más importantes
que no podemos olvidarnos hoy hablar.
C: Pues... yo no sabría qué decir. Creía que esto lo establecerías tú. Además, ya te he
comentado que yo no soy capaz de decidirme por nada.

55
 T: Sí, no te preocupes. Yo te las digo ahora, pero como esto lo repetiremos todas las
veces que vengas, no te costará nada hacerlo tú mismo al cabo de un tiempo.
C: Bueno.
T: Mira. Uno de los primeros puntos que yo pondría, y que seguro que repetimos las
siguientes sesiones, es el que me expliques cómo te has sentido estos últimos días, desde
que nos vimos.
C: Parece lógico que empecemos por ahí.
T: Lo es. Eso nos dará una indicación de cuál es tu evolución, que seguro se irá
volviendo muy positiva.
C: Ojalá.
T: Entonces, mira, en este folio lo apunto. Así, con un guion: «Repaso de cómo he
estado durante esta semana». En algún momento puede que lo hagamos completando un
test muy, muy breve, pero otros días solo te preguntaré directamente: «¿Cómo dirías que
te ha ido la semana: mal, regular, más o menos bien, o bastante bien?». O puede que te
pida, aunque ya sé que es difícil de estimar, una puntuación de 0 a 10.
C: Vale. No sé si algún día te diré ese «bastante bien» o «9 o 10», lo dudo mucho.
T: Sí, no te preocupes. Entiendo que ahora te parezca muy improbable. Voy con otro
punto de nuestra agenda. Apunto: «- Repaso del registro de cosas hechas y de cómo me
sentía cuando las hice». Y aquí podemos hablar de las cosas que llevaste a cabo, cómo
fueron, si hubo algún problema para apuntarlas, etc.
C: Hoy he traído el registro bastante completo, así que esto podrá llevarnos un rato.
T: Estupendo. Lo veremos entonces con detenimiento. Y, por cierto, no se nos puede
olvidar otro punto muy importante para la agenda: «- Qué tareas de las programadas hice
y cómo resultó».
C: ¡Buf! Aquí tengo bastante que contarte, algunas cosas no las hice.
T: Pues lo veremos y, sobre todo, planificaremos cómo programarlas de forma que sí
se puedan cumplir.
C: Ok. Bueno. A ver, tengo muchas dudas con alguna cosa de esto.
T: Por supuesto, para eso estamos aquí, para verlo. ¡Ah!, creo que es importante que
ponga otro punto más, ya el último, pues de lo contrario no tendremos tiempo en esta
hora. Ibas a hacer un viaje en un par de semanas. ¿Te parece que es algo que tratemos?
C: Sí, sí, porque la verdad es que se está acercando y me da muchísimo miedo. No sé
si al final seré capaz de ir.
T: Perfecto. Pues venga. Aquí quedan todos apuntados, incluido lo del viaje. Vamos
con lo primero, con el repaso a cómo te has encontrado los días pasados.
C: Sí, bueno, un momento. ¿Y si luego me acuerdo de algo importante, no lo vamos a
hablar porque no está ahora en el guion?
T: No, claro, podemos hablarlo. Si te acuerdas de otra cosa importante lo apuntamos
en cuanto me lo digas y vemos si nos da tiempo y, si no es así, podemos correr quizás el
tema de tu viaje, ya que tendremos también la semana que viene para hablar de ello.

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 C: De acuerdo, entendido. Pues te cuento lo del primer punto: cómo he estado en
general esta semana...

Como se puede comprobar, el guion ayuda a estructurar y sacar provecho de la hora

de sesión y tiene una función extra: por medio de este el terapeuta se convierte en
modelo de una manera de aprovechar el tiempo y facilita la toma de decisiones en
momentos de duda, como es la situación depresiva. Al ejemplificarlo, el cliente puede
luego generalizarlo a su vida corriente, pues es usual que alguien en este estado tenga
horas y horas por delante pero no sea capaz de estructurarlas e ir abordando una cosa y
luego otra.

5.2. LA HABILIDAD PARA REFORZAR DURANTE LA SESIÓN LAS CONDUCTAS ADAPTATIVAS

La AC es un proceso que se da fuera de la sesión, pero también se puede producir

dentro de esta. Durante todo el proceso de tratamiento existe un contacto estrecho entre
cliente y terapeuta, lo que hace posible el impulso de las conductas sanas, adaptativas y
antidepresivas. Aunque la AC sabe que su éxito se dará por el reforzamiento natural que,
poco a poco, permeará al cliente y cumplirá así su función aliviadora y motivante,
durante las mismas consultas es adecuado que se promuevan estas conductas y se
reconduzcan por la habilidad del clínico durante la sesión.
Así, por ejemplo, si un cliente que se enfrasca con facilidad en su propia rumia corta
con ella en un momento dado y muestra interés y atención a otro tema, el terapeuta podrá
reforzar positivamente ese cambio cuando sucede en la misma consulta. Como la
actividad básica de la sesión consiste en centrarse en las explicaciones que brinda el
mismo cliente o que ofrece el terapeuta y en la programación de actividades, así como en
la búsqueda de soluciones a los problemas surgidos, el terapeuta reforzará que el cliente
sea capaz de hacer todo esto con concentración a lo largo de la hora de la terapia, pues
todo ello es una muestra de la mejoría por la aplicación de una actividad.
Esta dinámica terapéutica guarda relación con lo que propone, dentro de las terapias
de tercera generación, el modelo de la Psicoterapia Analítica Funcional, FAP
(Kohlenberg y Tsai, 1991). Pero hay que matizar que este reforzamiento no debe ser
arbitrario, sino natural; esto es, debe resultar útil y genuino en el contexto real del
cliente. Así, en el caso que se acaba de mencionar, cuando el paciente mantiene la
atención en la terapia y se implica, el terapeuta no solo dirá que eso está muy bien
(reforzamiento arbitrario), sino que también se animará, se involucrará más a su vez,
responderá con mayor atención y entusiasmo, revelará más ilusión por el progreso del
cliente, etc., conductas todas ellas que implican reforzamientos naturales a la acción
previa del cliente, esto es, serán también propias y habituales en su entorno cuando el
cliente las haga fuera de la consulta: si en casa presta atención y se involucra en la

57
conversación todos se sentirán mejor con él y, de una forma u otra, le reforzarán.
Esta habilidad supone, sin duda, un terapeuta siempre despierto, atento, que no pone
el énfasis únicamente en lo que se habla en la sesión sobre lo que ocurre fuera de ella,
sino también —y a veces fundamentalmente— de la dinámica que se da dentro de esta.
De alguna manera, esto podría entenderse como hacer activación propiamente dicha
durante la sesión. En suma, el terapeuta tiene la posibilidad no solo de hablar de
activación, sino de activar en la sesión misma.

5.3. DESTREZAS GENERALES PARA LA PUESTA EN PRÁCTICA DEL TRATAMIENTO

5.3.1. LA DIRECTIVIDAD DEL TERAPEUTA DURANTE EL TRATAMIENTO

Durante toda la intervención el terapeuta debe equilibrar, de forma dinámica, sus

ayudas y directrices al cliente con la libertad para que este tome decisiones sobre su
tratamiento y sea capaz de proponer cosas de forma autónoma. Lógicamente, al principio
de la intervención, cuando el paciente está más afectado por la situación depresiva, le
será más difícil decidir por sí mismo y actuar de manera más independiente, pero según
avance la activación y, con ella, deje atrás el estado de ánimo bajo, el terapeuta debe
impulsar esa autonomía, de manera que se genere la menor dependencia posible. De
hecho, en línea con esta expectativa, las primeras consultas de la AC son más
estructuradas, mientras que las últimas, encaminadas a la generalización y al
establecimiento de factores comunes entre las conductas problemáticas y su abordaje
futuro, son mucho más abiertas, lo que implica menor directividad.
La agenda de las sesiones (que se mencionaba en el punto 5.1) es una muestra de esa
medida de la directividad y su cambio concomitante: aunque es probable que el terapeuta
sea quien la organice al principio (tal y como se ha visto en el diálogo), luego, con el
progreso de la terapia, se espera que las decisiones sobre su contenido pasen al cliente,
que es quien tiene que acabar determinando todos o casi todos los puntos que la
integrarán.
En el siguiente diálogo se ofrece una muestra de esta dinámica. Se trata de un
momento en que la terapia ya está avanzada y el cliente ha ganado suficiente autonomía
para adoptar decisiones importantes.

T (terapeuta): ¿Te gustaría que hablásemos ahora de algún otro tema? ¿Tenemos algo
más pendiente?
C (cliente): Bueno... no sé, no quiero interferir en el tratamiento y entiendo que eres
tú quien me ha estado diciendo qué es más conveniente para mi recuperación.
T: No, bueno. Pero es conveniente que cada vez tú tomes más el mando de tus
actividades y decisiones. Al fin, no vamos a estar siempre en terapia.

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 C: ¿Quieres decir que tengo yo que decidir más las cosas a partir de ahora?
T: Sí, justo eso. Y, en este punto en el que estamos, creo que cuanto más lo hagas,
será mejor.
C: Bueno. La verdad es que ya que me animas... algo te diría.
T: Claro. Dime. Adelante.
C: Pues, la verdad es que he estado dando muchos paseos y sé que eso ha sido bueno.
Tengo que reconocer que me ha animado y... bueno, hasta me ha puesto más en forma.
T: Y algunas agujetas te ha costado [riendo].
C: [Riendo.] Sí, sí. Al principio ya lo creo. Y, la verdad, es que yo no era de andar
tanto. También me gusta estar en casa y ver la televisión. Aunque por otro lado me da
miedo. Cuando he estado peor me tiraba en el sofá y zapeaba sin sentido, sin ver
realmente nada. Pero ahora estoy bien. Ver la tele —o sea, ver realmente la tele, algún
programa que me interese— igual es algo que me apetece.
T: ¿Te gustaba alguno en particular?
C: Sí, me gustaban los concursos de la tarde, esos de habilidad, de saber cosas. Me
gustaba mucho ese de la ruleta que había que adivinar palabras rápidamente a partir de la
inicial.
T: O sea, que tu vida se parecería más a la de antes de sentirte deprimido si volvieras
a hacer algo así.
C: Pues sí, la verdad. Es lo que hacía y me gustaba.
T: Bueno, pues entonces está claro. Eso es lo que has de hacer.
C: ¿Aunque suponga menos movimiento?, ¿menos activación, como dices tú?
T: Sí, aunque aparentemente lo suponga. Pero digo aparentemente porque mientras
estás viendo algo realmente con atención, participando y disfrutando estás haciendo una
actividad tan valiosa como la de pasear o aún más para ti.
C: Estupendo. Ya me está apeteciendo ir a casa y ponerme esta tarde a verlo. ¡Ah! Y
esta próxima semana el jueves es fiesta, día de la Hispanidad, y es nuestro día habitual
de sesiones. ¿Pasaría algo si ya la retrasamos a la semana siguiente?
T: Pues... no, no pasaría nada. Si me lo sugieres es porque crees que puedes esperar
esos quince días sin problemas, ¿no te parece?
C: A mí me parece que sí, la verdad. Pero casi que me está dando un poco de miedo
esto: me he puesto a proponerte cosas y me he venido arriba. No sé si es pasarse de la
raya, o sea, confiar demasiado en mí mismo.
T: No, no. Yo creo que eso es bueno, es lo que necesitas para seguir mejorando. Ya
verás: cuando compruebes que te has podido sentir muy bien habiendo decidido tú qué
hacías y cuándo poníamos la siguiente sesión, te encontrarás aún más animado y más
seguro. Además, si compruebas que ver ese programa de televisión u otro que antes te
gustaba no te va bien, no te estimula y vuelves a ensimismarte, siempre podemos volver
a los paseos o a otra cosa más activa.
C: Claro. Es verdad. No es nada irreversible. Estupendo entonces. ¡Ah! y prometo

59
que lo voy a ver con atención, que voy a participar mentalmente, como hacía siempre.
T: Genial.

Como muestra este diálogo, decisiones sobre tareas, intervalos de tiempo entre
sesiones y otros aspectos están ya en manos del cliente. De esa manera se minimiza la
dependencia que se haya podido generar y se prepara así mejor la incorporación a una
vida sin apoyo terapéutico y en el que estas actitudes se generalizan: del mismo modo
que toma decisiones durante la sesión, elegirá las mejores actividades para desplegar en
su entorno natural. Y aunque estas actividades puedan parecer más pasivas que otras
propuestas en sesión —como es aquí el caso al pasar desde los paseos a ver la televisión
—, en el contexto de la terapia se justifica perfectamente, una vez que el terapeuta
identifica que no se trata de una vuelta a comportamientos evitativos.

5.3.2. LA CAPACIDAD DE MOTIVACIÓN A LO LARGO DE LA INTERVENCIÓN

Otra destreza particularmente importante en la AC es la capacidad de motivación.

Puesto que es consustancial al cuadro depresivo una dificultad para automotivarse y una
visión desesperanzada de los esfuerzos por salir de este estado, el terapeuta ha de saber
cómo ilusionar tanto al inicio como a lo largo de todo el proceso de la intervención (lo
que formaría parte del que hemos denominado al principio del capítulo el «modelo de
AC» frente al «modelo Nike». De hecho, los clientes pueden frustrarse notablemente
cuando, a pesar de sus esfuerzos y de llevar a la práctica determinadas actividades, no se
sienten mejor (y puede, incluso, que se sientan peor, al dejar de hacer sus conductas de
evitación). Hay que tener presente que, en muchas ocasiones, el reforzador natural solo
llegará tras un mantenimiento prolongado de las actividades propuestas. En estos casos,
el terapeuta ha de mostrarse siempre positivo y esperanzado ante el cambio que está
avizorando, aunque haga falta este esfuerzo continuado para alcanzarlo.
Una estrategia de la que puede servirse el terapeuta si las acciones que se promueven
no están suponiendo una mejoría es aprovechar esa información y transmitir al cliente
que aprendemos más de nuestros fracasos que de nuestros éxitos. Reconocer que algo no
ha funcionado (aunque, a priori, creíamos que ayudaría) aporta información fundamental
para saber que hemos de cambiar de estrategia, ser flexibles y comenzar con otras
conductas diferentes, seleccionadas a partir del conocimiento que se acaba de adquirir.
Esta manera de «mantener el optimismo» (en palabras del mismo Beck) es, sin duda, uno
de los capitales del terapeuta que trabaja con personas que padecen estas situaciones.
Un punto donde la motivación resulta fundamental en la aplicación de la AC tiene
que ver con el mismo lenguaje que se usa sobre la asignación de tareas. Para empezar, la
expresión «tareas» o «tareas para casa» resulta aversiva para muchos clientes, en
especial en una situación depresiva. Por esta razón, es mejor hablar de «asignación de
actividades entre sesiones» (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015; Martell et al., 2010) y

60
recalcar el aspecto colaborativo y «de experimento» que poseen estas recomendaciones
que se hacen al cliente. No hay que olvidar que, aunque estas tareas son básicas para la
mejoría de los clientes, al mismo tiempo representan un peligro por lo aversivas que
pueden resultar. Y, por qué no decirlo, también para el terapeuta, que debe centrarse en
su asignación, control, revisión, estructuración progresiva, etc. No cabe duda de que
muchas veces la misma exigencia que para el clínico representa su elección, preparación,
organización, e incluso lo enojosa que es su revisión, puede llevar a que no se les presten
la atención que requieren. Es, ciertamente, una habilidad clave del terapeuta saber
graduarlas (como se verá en el apartado siguiente), ser realista en su prescripción, y
saber también que necesitan tiempo para ser explicadas, valoradas en su continuidad o
progreso. Además, es fundamental no cambiarlas de una sesión a otra, tener en cuenta su
naturaleza, o saber afrontar la falta de interés que el cliente puede sentir hacia ellas.
Naturalmente, un buen terapeuta tampoco se mostrará muy rígido ni las impondrá por
encima de los deseos de un cliente que no las puede asimilar o las rechaza
explícitamente. Hay que recordar que la validación puede implicar en algunos casos
aceptar la voluntad del cliente y comprender siempre su lógica.

5.4. LA HABILIDAD PARA EQUILIBRAR LA INTRODUCCIÓN DE NUEVAS TAREAS

Se mencionó ya que las actividades que se introducen deben jerarquizarse, de menor

a mayor dificultad. Por tanto, el terapeuta debe tener una buena sensibilidad para captar
cuántas y cuáles resultan posibles para que el cliente lleve a cabo durante la siguiente
semana. Un criterio que puede ayudar al clínico, por contrastado experimentalmente,
apunta a que entre una y tres actividades semanales suele ser un número adecuado. Así,
aproximadamente, tras unos dos meses de tratamiento pueden haberse incorporado unas
quince o dieciséis actividades, que es una cantidad que permitiría finalizar la
intervención con garantías. No obstante, el número concreto de actividades por semana y
al final de la intervención depende de cada caso.
Lejuez et al. (2001) mencionan que la primera semana basta con una o dos y que en
semanas posteriores pueden incorporarse hasta cinco. En cambio, de acuerdo con el
programa de Martell et al. (2010), no hay que fijar ningún número específico por
semana, pero sí que es importante hacer una elección progresiva y acorde con la
capacidad de activación del sujeto en cada momento. En cualquier caso, si los objetivos
semanales fueron sobreestimados, pueden corregirse para disminuirse; y también cabe lo
contrario: incrementarlos en número o dificultad si resultaron excesivamente sencillos y
el cliente se recupera a un ritmo más rápido de lo esperado.
En el diálogo del siguiente ejemplo se observa cómo el terapeuta motiva y orienta a
un cliente que, en ocasiones anteriores, ha tenido dificultades para organizar su vida y
regular un número adecuado de actividades:

61
 T (terapeuta): Vale, pues ahora que ya hemos decidido cuáles pueden ser buenas
actividades para que hagas a lo largo de las próximas semanas, ¿qué te parece si
decidimos con cuáles empezamos justo la próxima semana?
C (cliente): Sí, muy bien. Ya me dijiste al principio de las consultas que tenía que
hacerse una evaluación y yo tenía que completar estos registros, pero la verdad es que
esta situación en la que estoy me pesa mucho y deseo ya recuperarme cuanto antes.
Necesito estar bien lo más pronto posible.
T: Lo entiendo perfectamente. Aunque lo que estamos haciendo es lo adecuado, me
hago cargo de tu deseo —o más bien necesidad— de encontrarte pronto recuperado. No
obstante, hay que dar los pasos que nos aseguren un avance estable. Pero vamos con las
decisiones para los próximos siete días. ¿Qué te parece si, por un lado, escogemos una de
las cosas que tengan que ver con salir más de casa, por ejemplo los paseos matinales a
ritmo rápido, y, por otro lado, con lo de ordenar tu despacho, organizando la
correspondencia, los recibos, pasando al Excel los gastos de la casa y a las carpetas los
papeles de las casas que gestionas?
C: Vale. Me parece bien. Me encuentro, creo, con fuerzas para hacerlo. Pero... en
realidad son solo dos cosas: los paseos y organizar información. ¿No iremos así algo
lentos? ¿Por qué no incluyo igualmente lo de volver a ser yo el que haga la compra o
prepare la comida en casa?
T: Bueno, son opciones. Pero tenemos que tener cuidado...
C: ¿Cuidado?, ¿con qué?
T: ¿Recuerdas cuando me comentaste qué te pasaba cuando planificabas hacer algo
de deporte en casa?
C: ¿Lo de que empezaba con las flexiones y luego lo demás?
T: Sí, eso. Dime otra vez qué te ocurrió varias veces con este tema.
C: Pues que siempre acabo pensando que necesito hacer un poco de deporte en casa,
como me recomienda el médico. Pero, además, oye, que yo de joven era muy atlético. Y,
nada, entonces empiezo diciendo que cada tarde-noche, antes de cenar, voy a hacer unas
flexiones. Y eso hago. Y la verdad es que enseguida cojo la forma, pero luego, como eso
no son más que unos pocos minutos, pues meto otra cosa, como los abdominales. Y
también me va estupendo varias noches. Por eso luego quiero incluir igualmente lo de
flexibilidad... y unos ejercicios con las pesas... y... y al final de unas pocas semanas
resulta que lo que me llevaba poco menos de cinco minutos acaba durando veinte, y ya
me parece mucho tiempo. Total, como te conté, al cabo no haga nada, ni las flexiones
con las que empecé.
T: Sí, a eso me refería. El caso es que acabas sintiendo la obligación de hacer toda la
serie de ejercicios y, lógicamente, eso implica mucho más tiempo, mucho más esfuerzo,
mucha más voluntad, y eso es difícil de mantener largos periodos de tiempo.
C: ¿Y crees que con esto de las actividades que pensamos aquí va a pasar lo mismo?
Yo entonces no estaba deprimido y solo era para mejorar la forma física. Pero ahora

62
quiero ponerme bien anímicamente y de forma rápida y si hacer más cosas es una
manera para lograrlo...
T: Es verdad: entonces no estabas deprimido, pero lo que pasó, el «principio lógico»
podríamos decir, sí es equivalente: cuando uno siente como una obligación hacer más
cosas, incorporar más actividades, eso acarrea más horas y al pensar —antes de ponerse
a hacerlo cualquier día— todo el tiempo y esfuerzo que te va a suponer es más probable
que te desanimes y entonces termines por no hacer nada.
C: Sí, lo entiendo. La verdad es que no querría que me pasara esto justo con este
tema, que sí que es más importante.
T: Bueno, pues entonces, qué tal si te comprometes aquí conmigo a que lo que vas a
hacer es lo del paseo y ordenar tu despacho como hemos concretado.
C: Sí, vale. Ese es el compromiso, de acuerdo. Pero... y si un día hago esas cosas y
me siento bien y me veo como para preparar la comida de casa, ¿lo tengo prohibido?
T: No, claro que no. Ninguna prohibición. Es solo que no lo asumas ya como lo
obligatorio todos los días siguientes por haberlo hecho uno, pues es posible que algún
día estés más bajo o con menos ánimo y al creer que has de hacer lo del despacho, el
paseo y, además, la comida, se te vuelva un mundo y no hagas las dos primeras cosas.
C: Vale, ahora sí lo entiendo. Y estoy de acuerdo.
T: Y la siguiente semana revisaremos cómo te ha ido con esas dos cosas, y quizás
alguna más que introduzcas, y valoraremos si ya metemos una o dos cosas más con el
mismo grado de compromiso. Pero claro, primero es mejor que las anteriores se
normalicen, se vuelvan hábitos de tu vida.
C: Sí, sí. Lo veo. Ya veo que aquí me vas a enseñar tú lo de ir haciendo las cosas con
paciencia. Y no me va a venir nada mal, pues habrás comprobado que siempre he sido
muy impaciente, de los que querían correr demasiado.
T: Ja, ja. Bueno. Ojalá, pero no me creas tan capaz...

Por último, otra pista que puede ayudar al terapeuta consiste en recordar que ha de
considerar siempre la prescripción de actividades distintas entre sí. Es decir, debe
plantear tanto actividades sencillas y que lleven poco tiempo (para las primeras semanas)
como otras más extensas en el tiempo y más difíciles (para las últimas del tratamiento).
Pero, sobre todo, debe seguir el criterio de «no poner todos los huevos en el mismo
cesto», en el sentido de que no puede apostar solo por actividades de una única
naturaleza (por ejemplo, actividades físicas, actividades sociales, actividades
intelectuales, actividades formativas, etc.). Si una semana recomienda una actividad
física será bueno que no ponga otra de este tipo, sino una social, y así a lo largo de todo
el tratamiento.
Por otro lado, hay que recordar que las conductas de evitación tienen un
reforzamiento (negativo) inmediato y seguro, mientras que las de activación pueden
tardar significativamente en recompensar. Por esta razón, emplear en las primeras

63
semanas tareas fáciles, cuyo reforzamiento es rápido y seguro, actividades que, al
momento o poco después de realizadas, generen una sensación grata y de «deber
cumplido» resulta lo más conveniente. Además, optar por aquellas que supongan una
movilización corporal (hacer algo de ejercicio, como dar un paseo a ritmo vivo, sería un
buen ejemplo) es probablemente lo mejor: está bien establecido por la investigación que
la práctica diaria de actividades físicas tiene un efecto antidepresivo; aunque,
naturalmente, siempre hay que considerar el nivel de actividad previo y el estado físico
del cliente. Igualmente, si por la depresión se han abandonado actividades rutinarias y
básicas (por ejemplo, cuidar la higiene personal, vestirse, salir de casa, comer al menos
tres veces al día, acostarse y levantarse a horas adecuadas, etc.), estas también son
buenas candidatas para figurar en las hojas de actividades de las primeras semanas. Una
vez dados estos primeros pasos, otras tareas de activación resultarán más sencillas, pues
la actitud pasiva y letárgica genera más cansancio y más dificultad para enfrentarse a las
tareas, mientras que la actividad llama a la actividad. Todos estos conocimientos
representan otra habilidad del terapeuta de AC, pero que deberá compensar con sus
destrezas para explicar todo esto de forma convincente y motivar a su ejecución, como
vemos, a lo largo de todo el tratamiento.

64
 6
Habilidades para la correcta aplicación de las técnicas

Sumario

6.1. Habilidades para la puesta en práctica de la programación de actividades

6.2. Habilidades para la puesta en práctica de la extinción de las evitaciones
6.3. Habilidades para contrarrestar los pensamientos y las sensaciones interfirientes en la activación
6.4. Destrezas relacionadas con los entrenamientos específicos de habilidades

65
 Conocer con detalle las técnicas de la AC resulta primordial para una aplicación con
garantías de esta intervención; pero tan necesario es saber cuáles son y cómo se
administran como tener habilidad para llevarlas a la práctica con cada uno de los
clientes, con su particular idiosincrasia y la situación más o menos delicada en que se
encuentren cuando se les proponen.
En el capítulo segundo, dentro del apartado 2.3 se presentaron muy someramente las
técnicas de las que se sirve la AC. Estas, ordenadas jerárquicamente en función de su
uso, podrían integrarse en cinco apartados, a saber:

1. Programación y estructuración de actividades.

2. Extinción de las conductas de evitación.
3. Atención a la experiencia.
4. Entrenamientos en habilidades específicas para conseguir los reforzadores
naturales.
5. Inclusión de cualquier otra técnica que apoye los apartados anteriores, siempre que
se vea necesario (lo más habitual es el uso de reforzamientos directos no naturales,
como premios por alcanzar los objetivos, los contratos de contingencias, o el
desvanecimiento de las ayudas iniciales para lograr hacer las actividades).

Estos procedimientos no son ajenos a la tradición del terapeuta cognitivo-conductual,

pero su aplicación en un contexto como el de la terapia de AC tiene sus particularidades.
Por esto razón, a lo largo de este capítulo se insistirá en las habilidades que deben
desplegarse para la ayuda efectiva en el caso de clientes envueltos en una situación
depresiva.

6.1. HABILIDADES PARA LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

6.1.1. LA HABILIDAD PARA HACER COMPRENSIBLES LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS

De manera mucho más habitual de lo que se supone, el cliente no llega a realizar las
actividades programadas no porque le resulten excesivamente difíciles, ni porque en
realidad no tuviera buena disposición, motivación o ánimo para emprenderlas; tampoco
porque no fuera sincero en consulta cuando se comprometió a llevarlas a cabo. Aquí la
explicación más elemental o parsimoniosa es, muchas veces, la verdadera: no las hizo
porque no comprendió bien qué tenía que hacer. Todos, en alguna ocasión, hemos
atendido una explicación y hemos salido convencidos de haber entendido lo que se nos
pedía; sin embargo, luego, a solas, al querer hacerlo, nos hemos dado cuenta de que nos

66
faltaban pistas, que no conseguíamos recordar detalles esenciales y que, al fin, no
teníamos más remedio que darnos por vencidos y volver a preguntar. Igualmente nos
puede pasar que vayamos satisfechos con las tareas porque creemos que las hemos hecho
perfectamente, pero luego descubrimos que no era eso lo que se nos había pedido. Si
estas cosas son normales para todo el mundo, mucho más cabe esperar cuando la persona
a la que se le encomiendan está deprimida, y su atención, su capacidad de comprensión o
su memoria se hallan mermadas.
El terapeuta de AC convive siempre con estas situaciones, por eso debe exponer las
actividades programadas de forma que dejen poco o ningún lugar a las dudas, que
puedan consultarse en un registro claro en todo momento y que incluso su aspecto
motive su realización. La manera más natural para lograrlo consiste en dejarlas
consignadas por escrito. Una determinada actividad puede ser fácil de recordar cuando se
acaba de salir de la consulta, pero tras un par de días resultar muy difícil de evocar,
especialmente si posee varios pasos. Piénsese en lo habitual que es, tras salir de una
consulta, tener dudas en lo tocante al seguimiento de una dieta, tomar una medicación o
realizar una secuencia de ejercicios.
Existen varias posibilidades para la redacción de las actividades. Probablemente la
más sencilla sea utilizar un folio o cuartilla y en ella, con puntos o guiones, escribirlas
resumiéndolas en una frase sencilla. Este método es frecuente y habitual también en
otras terapias, pero en la AC, dado que durante la evaluación el cliente ha estado
completando los registros en los que monitorizaba su actividad y se ha familiarizado con
ellos, resulta también sumamente práctico utilizar esos mismos registros (véanse las
figuras 2.1 y 2.2) e incluir en estos las tareas programadas. De esta forma, el cliente no
solo tendrá claro qué tiene que hacer, sino también qué día, a qué hora o durante cuánto
tiempo. Además, también se pueden añadir otros detalles, como las personas que le
pueden acompañar, cómo se sintió mientras lo hacía, etc. Considérese qué distinto
resulta apuntar en un folio con una frase que se debe «sacar a pasear al perro», de ver en
una cuadrícula que entre la casilla de las 18:00 y la de las 19:00 del lunes, miércoles y
sábado está rellenado «sacar al perro». Si en el primero método (el del guión en el folio)
pueden surgir dudas por la hora, por la duración de la actividad y por si tenía que hacerse
una vez o no, en el segundo (cuadrícula) no cabe ninguna de esas vacilaciones.
Utilizar un único tipo de registros y mantenerlos tanto para la fase de evaluación
como para la de tratamiento simplifica las tareas del cliente (¡y los materiales de que
debe disponer el terapeuta!), haciendo al fin así que todo resulte más familiar y
manejable.
La motivación por el cumplimiento puede estimularse cuando estos registros se
trasladan a algún tipo de gráfica que revela la evolución de la actividad general una vez
iniciado el tratamiento. Al comprobar cómo el número de cosas que hace se incrementa
semana a semana y mejora contingentemente el estado anímico, le seguirá empujando a
hacerlas en mayor medida y tal y como se han dispuesto. La repetición de estas

67
actividades igualmente favorecerá su cabal comprensión, por si alguna duda pudiera aún
existir. De forma semejante, hoy en día las pulseras de actividad o los smartphones
monitorizan automáticamente el deporte o los paseos de las personas y luego trasladan
toda la información que recaban, y así permiten entender mejor qué actividad física debe
desplegarse para mejorar y cómo su cumplimiento está relacionado con unos objetivos
bien ajustados a las propias posibilidades.
Por último, resulta recomendable que luego de haber consignado en las celdas las
actividades y antes de que el cliente salga de la consulta, el terapeuta se asegure aún más
de la comprensión de la tarea preguntando al cliente si ha comprendido bien todo; y
también le invitará a que le dirija las cuestiones que desee para que pueda volver a casa
con todo perfectamente claro. Otra forma de ayudarle pasa por preguntarle directamente
cómo lo va a llevar a cabo y, de esa manera, al tener la descripción, se detectarán
fácilmente los errores que hasta entonces aún no se habían percibido.

6.1.2. LA HABILIDAD PARA SABER GRADUAR LAS ACTIVIDADES

En el capítulo anterior se explicó que el terapeuta tenía que ser diestro a la hora de ir
introduciendo las nuevas actividades en la rutina del cliente. Sin embargo, otro aspecto
también clave, que compete a la primera y más importante de las técnicas de la AC, la
programación y estructuración de actividades, tiene que ver con el modo en que una
actividad particular se jerarquiza para hacerla posible a las condiciones del cliente en un
momento dado. Esa jerarquización o estructuración probablemente sea una de las
mayores dificultades —o, el arte, si se prefiere— de esta terapia.
Es frecuente que cuando surgen dificultades por la realización de una actividad esto
guarde relación con la graduación con que se ha presentado la tarea. Así que es
importante comprobar si el escalonamiento fue demasiado optimista y, por tanto, es
necesario subdividirlo más, que es con mucho lo más frecuente; o, por el contrario, si se
subestimó la capacidad del cliente, que podía haber avanzado significativamente más, y
ahora se siente mal porque cree que el profesional lo ve torpe, impedido, desmotivado,
etc.
Para el primero de los casos —no sobreestimar las posibilidades del cliente—
empezar con pasos menores es una forma de abordar adecuadamente esta dificultad.
Antes de llevar a cabo una tarea programada es necesario un buen análisis, a través del
cual se avizoren los problemas que aparecerán a la hora de la verdad. Téngase presente
lo corriente que es en la situación depresiva que se «recuerde» todo lo que uno era capaz
de hacer sin aparente dificultad o cansancio, y que no se corresponde con la realidad. O
también que se vea a los demás de forma sobredimensionada y se les crea siempre
productivos y eficientes. Sin pararse demasiado a cuestionar estas percepciones, lo que el
terapeuta debe procurar es graduar adecuadamente las tareas de acuerdo con la situación
actual y real del cliente, de forma que se asegure así el cumplimiento. Es primordial que

68
la realización de las tareas se corone con éxito para garantizar la motivación del cliente.
En ocasiones el error del terapeuta radica en creer que el cliente podrá acometer una
tarea (y, en consecuencia, se la propone y la incluye en el registro), pero este al verla ya
delante de sí se abruma al pensar en la dificultad que para él entraña. Muchas veces la
persona que sufre la depresión se siente incapaz de acometer actividades que para otras
personas —y para él mismo en otros momentos de su vida— resultaban fáciles. En estos
casos, no es tanto que no sea capaz de empezar por un paso pequeño: efectivamente el
cliente sabe que sí podría dar ese paso, pero lo que le agobia es pensar en la enorme tarea
—la larga sucesión de pasos— que luego tiene por delante hasta llegar a su objetivo.
Así, por ejemplo, puede que crea que será capaz de organizar el correo que ha ido
relegando y que ha acumulado en su despacho, pero solo el pensar en ordenar todo el
resto de sus papeles le parece una tarea titánica. En estos casos es útil recordar la
máxima que reza «todo gran viaje comienza con un pequeño paso», y que, en este caso
de la AC, no puede ser más verdad. Una vez que el cliente haya dado ese primer
empujón, contemplará el conjunto desde otra perspectiva: un peldaño más arriba y, por
tanto, ya un poco más cerca de su objetivo, y así seguirá su percepción progresivamente
hasta culminar la tarea. Por tanto, la estrategia y la habilidad del terapeuta consiste en
llevar al cliente a no pensar en todo lo que está por delante, sino dirigir la atención y las
fuerzas exclusivamente al paso que en ese momento se da, como cuando se hace
senderismo y uno ya se encuentra cansado: lo que hay que hacer, sencillamente, es poner
un pie y luego el otro, sin pensar en lo que falta o lo que ya se ha caminado.
Se ejemplifica ahora en el diálogo que sigue una situación en que el terapeuta debe
motivar a alguien muy competente en el pasado a realizar una tarea sencilla. La habilidad
del clínico estriba aquí en llevar a la cliente a ver con realismo su estado actual pero, al
mismo tiempo, esperanzarla respecto a la recuperación de todas sus facultades:

T (terapeuta): Varias veces me has mencionado lo importante que ha sido el deporte

para ti. No solo eras la mejor con mucho de tu instituto, sino que te llegaste a plantear
convertirte en deportista profesional y tuviste ocasión de incluirte en el programa de alto
rendimiento. Creo que eso hace evidente que tienes que recuperar alguna de las
actividades físicas que antes realizabas con asiduidad. ¿No te parece?
C (cliente): Bueno, eso del alto rendimiento fue hace muchísimo tiempo... Pero en
fin, al menos había mantenido hasta hace unos años la carrera de fondo.
T: Ya lo creo. Por lo que me dijiste, no solo acababas siempre el maratón, sino que
conseguías tiempos muy buenos.
C: Para lo que me ha valido...
T: Bueno, también ahora para animarte seguro que te ayuda. ¿Qué tal si empiezas esta
semana corriendo un día o dos, no sé, unos diez o quince minutos?
C: ¿Diez o quince minutos? Eso solo supone recorrer unos pocos kilómetros.
T: ¿Y qué problema es?

69
 C: Pues que yo el día que menos corría estaba cuarenta y cinco minutos y podía llegar
a los diez kilómetros.
T: Lo entiendo, pero llevas varios años sin correr. No creo que fuera muy sensato
hacer algo así ahora mismo.
C: [Los ojos de la paciente se ponen vidriosos y llora en silencio].
T: Perdóname. Sin querer te he debido ofender o molestar.
C: [Tras serenarse un poco.] No, no. Perdóname tú. Ya estoy haciendo el idiota de
nuevo. Es que no sabes lo que supone eso para mí, es como si en lo único en lo que
valía, en lo que destacaba, ahora estoy como cualquiera, como alguien que empezase a
hacer deporte por primera vez en su vida. Ya no sirvo para nada.
T: Yo no lo veo así. Y sin duda el tonto he sido yo al decirte de buenas a primeras lo
de los diez minutos, como si fueras alguien que no sabe qué es ni ponerse unas
zapatillas. Seguro que tú puedes correr bastante más de lo que he dicho, aunque lleves
varios años sin hacerlo. Pero de todos modos esa no es la clave. Lo que cuenta es que,
aunque ahora andes un poco anquilosada y te cueste un poco arrancar por haber estado
tan parada, en unos meses vas a correr como yo nunca podré, ni la mayoría de la gente
tampoco. No se trata de lo suave o progresivo que sea el despegue, lo que resulta
prudencial hasta en el mejor de los aviones, sino hasta dónde puedes tú volar y cómo de
rápido. Así que, cuando estés empezando no te enfades contigo (¡ni conmigo!) por tener
agujetas tras correr solo quince o veinte minutos. Ni te flageles por haber hecho un mal
tiempo. Sé una buena entrenadora contigo misma y mándate mensajes positivos, en los
que te digas que da igual que ahora estés así, porque tienes un potencial enorme y
cuando lleves dos meses vas a adelantar como una exhalación a los «mataos» que van
dando vueltas al Retiro. ¿Ok?
C: [Animándose.] Sí, ja, ja, ya verán esos domingueros.
T: Pero una buena entrenadora sabe que no debe forzar a la corredora, si se lesiona se
va todo al traste y ya no puede ganar.
C: Vale. Lo tendré en cuenta. Me hago cargo: poco a poco.
T: Necesitamos varios meses. ¿Entendido? Luego ya serás una gacela.
C: Sí, entendido.
T: Pues venga, tú que sabes de esto: dime un plan sensato para alguien que lleva dos
años sin correr nada, aunque haya entrenado mucho en el pasado.
C: Me cuesta reconocerlo, pero sí, como tú dijiste: dos días a la semana, pero unos
veinte minutos. Y sin forzar.
T: Perfecto. Ahora a decidir los días...

6.1.3. LA HABILIDAD DE SERVIRSE DE PISTAS PARA RECORDAR LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS

Igual que un problema sencillo y frecuente consiste en la falta de comprensión de

algunas actividades programadas, otro también corriente radica en el mero olvido de que

70
había que hacerlas. Suele ser este un problema más característico de sesiones
intermedias, pues en las primeras siempre queda muy claro que hay que hacer alguna
actividad, se insiste mucho en ello y se presenta como hito fundamental de la
intervención; pero con el andar del tiempo, el cliente algo más recuperado y con varias
tareas ya hechas, ocurre que se olvida la nueva tarea incorporada y es solo en la consulta
siguiente cuando recuerda que salió dispuesto a hacerla durante la semana.
En estos casos, el terapeuta hará bien en dejar claves o señales en el entorno que
ayuden a recordar el compromiso. La presencia y visibilidad de la misma hoja de
registro donde se apuntó es importante, pero al haber sido contemplada ya durante un
tiempo ha podido dejar de ser un estímulo. Por eso, deben buscarse alternativas
novedosas, como escritos que lo recuerden (por ejemplo, con post-it en lugares
convenientes), las alarmas en la agenda del móvil, el aviso de otras personas de la
familia, o incluso llamadas telefónicas del terapeuta entre sesiones, si lo considera
imprescindible. La monitorización con smartphones o wereables (en especial los relojes)
es una opción muy conveniente también para estos casos. No obstante, después de
repetirse varias veces, también es posible que algunas de estas actividades se conviertan
en hábitos bien instaurados, por lo que resultará menos necesario ese control externo.

6.1.4. HABILIDAD PARA QUE EL CLIENTE SE SIENTA LIBRE Y NO CONTROLADO EN LA PROGRAMACIÓN DE

ACTIVIDADES

Debido a la historia personal de algunos clientes, el mero hecho de programarles

actividades y que estas sean revisadas por el profesional puede que les resulte incómodo
o embarazoso. Quizás las actividades dispuestas —y más aún si están plasmadas en un
registro— puedan evocar unas experiencias desagradables de excesivo control en el
ambiente familiar o en el académico. Si esto es captado por el terapeuta, deberá
desplegar unas habilidades especialmente sutiles para hacer ver que esta situación nada
tiene que ver con aquella, que aquí se busca un trabajo en colaboración terapeuta-cliente
y que el primero nunca impone ningún tipo de tarea o actividad. El cliente y el psicólogo
forman un equipo que está al servicio de los objetivos de aquel.
Pero estas explicaciones se tienen que acompañar de unos comportamientos que
despojen del sentido negativo que para el cliente tenía la programación. Y así, por
ejemplo, se utilizará un lenguaje que no traslade esos significados, de forma que se hable
siempre de «asignación de actividades», en vez de «tareas» «tareas para casa» u
«obligaciones»; o se escojan fórmulas como «ver juntos cómo ha transcurrido la
semana», en vez de «revisar y comprobar el cumplimiento» o «corregir lo que no se ha
hecho bien». Por supuesto, es el talante del terapeuta, más que unas expresiones
determinadas, lo que importa y lo que se cuidará para deshacer esas asociaciones.
Asimismo, si las hojas de registro también recuerdan la planificación de una época
formativa no grata, se sustituirán por otros registros con formatos completamente

71
diferentes.

6.1.5. HABILIDADES RELACIONADAS CON EL MANEJO DE CONTINGENCIAS

En este contexto, el manejo de contingencias se relaciona con el discernimiento de los

antecedentes y los consecuentes de las conductas y la disposición de estos para que
sirvan a los fines de la activación. Al programar el entorno de acuerdo con este
conocimiento es mucho más probable que se pueda dirigir el comportamiento de la
forma deseada. Por ejemplo, si un cliente suele acostarse muy tarde, y esto facilita que
luego se levante tarde y no lleve a cabo tareas programadas para la mañana, lo que no
tiene sentido es criticar o cuestionar ese hábito. Desde el punto de vista conductual
resulta mucho más práctico hacer un plan en que se enlazan unas actividades después de
la cena, lo que favorece el acostarse antes. Por ejemplo, si tras cenar el cliente y su
pareja apagan el televisor y se acompañan mientras recogen la mesa y luego se ponen
ambos a leer o comentar noticias, la hora de acostarse se respetará más fácilmente. Salir
antes de casa para llegar a tiempo, quedar con alguien a una hora determinada, recibir un
detalle de un familiar por una tarea completada, estudiar en una biblioteca, etc.,
supondrían otros ejemplos de este control de contingencias. En suma, analizar con
detenimiento antecedentes y consecuentes de las conductas problemáticas y actuar en
coherencia con este análisis reducirá las posibilidades de que la programación fracase.

6.2. HABILIDADES PARA LA PUESTA EN PRÁCTICA DE LA EXTINCIÓN DE LAS EVITACIONES

6.2.1. LA HABILIDAD PARA SEGUIR ACTUANDO AUNQUE SURJAN EMOCIONES DESAGRADABLES

La AC no presupone que cuando la terapia se ponga en marcha el cliente vaya a

sentirse bien y libre de dudas; antes al contrario, al principio del proceso de activación,
como van a tratar de contrarrestarse las conductas de evitación, se espera que se
encuentre peor que al principio. Sin embargo, el terapeuta debe tener competencia para
lograr que, a pesar de estas emociones negativas, el cliente mantenga sus compromisos
de actuar de acuerdo con sus metas.
Para ayudarle a sobrellevar el malestar y orientarse hacia los objetivos, desde la AC
se ha propuesto incluir algunas estrategias específicas. Una de ellas consiste en enseñar
un acrónimo (Martell et al., 2001) denominado, en el original inglés, ACTION
[«ACCIÓN»], pero que bien podría adaptarse en una terapia en español —en particular
si el cliente entiende el inglés— como: «recuerda pasar a la ACTION» (forzando un
tanto el lenguaje, bien es cierto). Las letras de este acrónimo se corresponden con: A:
Assess (evalúa), C: Choose (elige), T: Try (prueba), I: Integrate (integra), O: Observe
(observa), y N: Never give up (nunca abandones). De esta manera, evocando esta

72
«ACTION» —que estimula, por su mismo significado semántico, a actuar, a ponerse en
marcha— el cliente tendrá siempre presente una guía eficaz para hacer frente a su
evitación. Conforme a este patrón de actuación, lo que le transmitimos al cliente es que
ante todo momento de duda y cuando tenga el deseo de abandonar y dejarse llevar por
las conductas de evitación, recuerde estas letras —recuerde «pasar a la ACTION»— y,
entonces, siga un proceso en el que evalúe (A) la situación, elija (C) si realmente quiere
dejarse llevar o actuar de acuerdo con sus metas y valores, pruebe (T) hacerlo, y repita
esas acciones hasta que estén integradas (I) en su vida, de forma que se vuelvan más
rutinarias; tras ello, observe (O) el efecto de ese comportamiento y no flaquee (N) si en
algún momento se encuentra peor. En síntesis, se trata de que el terapeuta no solo anime,
sino también provea de recuerdos al cliente para poder sobrellevar el malestar inevitable
al principio de implicarse en estos cambios.

6.2.2. LA HABILIDAD PARA DETECTAR LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN Y TOMAR DECISIONES ADECUADAS
ANTE ELLAS

Muchas veces resulta difícil discernir cuándo las conductas de un cliente son
muestras de evitación o lo contrario. Distinguir las unas de las otras es, sin duda, una de
las habilidades que el terapeuta que trabaja con la AC debe desarrollar. Para su mejora,
un comportamiento que debe realizar consiste en establecer análisis funcionales de
manera rápida y aunque no disponga de todos los datos que los faciliten. El clínico
valorará, por tanto, si acciones que lleva a cabo el cliente le ocasionan a la larga más
problemas y el mantenimiento de su estado depresivo, y, si es así, con independencia de
su topografía, las tasará como conductas de evitación. Hay que tener presente que un
cliente puede estar aparentemente muy activado y desplegar un gran número de
conductas, pero si todas ellas aparecen ante estímulos que evocan situaciones aversivas y
se hallan al servicio de evitar acciones comprometidas, no podrán considerarse
adecuadas ni mantenerse. Ese análisis se transmitirá también al cliente y se le propondrá
un acercamiento de solución de problemas: ¿le ayuda a la larga estar tan ocupado?, ¿no
le acaba acarreando más dificultades y peor estado de ánimo?, ¿puede reconocer que son
estrategias para no llevar a cabo otras cosas que le cuestan más o le resultan
desagradables? Y, a continuación, acordará con él cuál es la mejor manera para que las
vaya abandonando y gane recursos para llevar a cabo las que está postergando.
Igualmente, también es importante comprobar que no haya otras personas, familiares
o amigos, que, sin saberlo, están favoreciendo la evitación. En el siguiente diálogo el
terapeuta descubre una situación de evitación que pudiera estar pasando desapercibida al
cliente y le hace recomendaciones en consecuencia:

T (terapeuta): Según compruebo en tu registro, el lunes y el martes no fuiste al

trabajo y me has puesto que durante ambos días casi todo el tiempo te estuviste sintiendo

73
muy mal; de 0 a 10 me has puesto un 2.
C (cliente): Sí, bueno. La cosa tiene una justificación. No fui porque estaba algo
enfermo, más o menos...
T: Vale. Entiendo. Pero, bueno, no hay por qué sentirse mal por eso: todos podemos
ponernos malos y esa circunstancia impedirnos acudir a nuestro trabajo.
C: En fin, deja que te explique. En realidad, no es que estuviera malo malo; o sea,
malo de enfermo.
T: Quieres decir que no estabas resfriado ni con una gripe, sino que se trataba de tu
problema anímico.
C: Sí, eso es. Podríamos decirlo así.
T: ¿Pero y cómo te las arreglaste para no ir?
C: Yo tenía intención de ir, pero el domingo había estado muy mal, especialmente
hundido y pasé muy mala noche. Y cuando el lunes salí de la cama, donde llevaba ya
horas desvelado, me sentí muy, muy mal. Me vio mi mujer y se dio cuenta de lo triste
que estaba. Yo me puse a llorar y no tenía ni fuerzas ni nada. Le dije que estaba fatal,
que pensaba que así no podía plantarme en el trabajo. Con mi actitud le estaba
suplicando que me ayudara, como tantas otras veces.
T: Sí. Entiendo.
C: Entonces ella me dijo: «Bueno, no te preocupes, te sacaré de esta».
T: ¿Y qué hizo?
C: Pues cogió el teléfono y llamó a la oficina. Le pasaron con el jefe y ella le dijo que
yo me había levantado malo, que tenía fiebre y que no estaba en condiciones de salir de
casa, que si mañana o pasado estaba mejor, pues volvería a la oficina.
T: Vale.
C: Y, ya ves. Luego, para disimular y que no se notase mucho, he estado en casa
hasta el miércoles. Pero, vamos, que como es lo mismo que otras veces yo creo que mi
jefe sabe lo que pasa. Para ponérmelo fácil ni me pide justificante médico ni nada.
T: Sí. Y por eso has puesto en el registro una puntuación tan baja.
C: Me remordía la conciencia, supongo, y por eso estaba tan hundido.
T: ¿Cómo te sentiste justo cuando tu mujer llamó al lunes por la mañana a la oficina?
C: Aliviado, supongo.
T: Sí, seguramente. Aliviado, eso es. Pero ese sentimiento parece que no te duró
mucho tiempo...
C: No, qué va. Fue solo mientras duró la llamada. Yo creo que en cuanto colgó el
teléfono ya me estaba sintiendo de nuevo mal.
T: Y así has pasado dos días, como tú mismo has puesto en el registro.
C: Sí.
T: Entonces... ¿Dirías que fue una buena solución?
C: Para nada. Fue mala, pero ¿qué podía hacer? En ese instante no me sentía capaz de
otra cosa.

74
 T: ¿Crees que tras un tiempo, unas horas, habrías podido ser capaz de ir?
C: Quién sabe. Quizás. Si hubiera cambiado, claro.
T: Tu mujer quiso ayudarte.
C: Claro, pero es verdad que tapándome así ante el jefe... a lo mejor me lo pone
demasiado fácil.
T: Tiene la mejor de las intenciones, desea protegerte, pero es bueno que veas que si
te ayuda a evitar enfrentarte a las situaciones difíciles, sin querer está manteniendo esta
situación.
C: Lo entiendo.
T: De acuerdo. ¿Te importaría que hablara con ella y le explicase cómo puede
ayudarte mejor, de forma más productiva a la larga?
C: Sí, sí, porque ella quiere lo mejor para mí, y te pidió que le explicaras qué podría
hacer ella cuando yo estoy mal.
T: Pues se lo contaré con mucho gusto. Y ahora vamos a pensar qué podrías decirte y
hacer si otro día te levantas así de hundido. Siguiendo algún guion verás que es más
posible que vayas y, en unas horas, estés trabajando y, así, te sientas mucho mejor. Por
supuesto, no se trata de seguir en la cama o sentado en el sofá del salón pensando qué
triste es mi vida y tu mujer consolándote. Vamos a planificar otras cosas que sí corten
con ese ánimo en un tiempo y luego, con tranquilidad, puedas ir a trabajar. Siempre será
mejor una mentirijilla como que has tenido un problema mecánico con el coche y llegar
tarde que estarte dos o tres días en casa sin hacer nada productivo.
C: Muy bien. Estupendo. Sí, vamos a hacer algún plan para eso.

Este diálogo ayuda al cliente a entender por sí mismo que la evitación solo
proporciona un alivio a corto plazo y que perpetúa la situación, pero que se puede
cambiar la actitud, en especial si se cuenta con la colaboración de otras personas de la
casa que, sin advertirlo, favorecían las evitaciones. Además, el terapeuta es capaz de
esperanzar respecto a otra forma de afrontar las situaciones difíciles y acaba por
proponer un plan que podrá contrarrestar el primer impulso de evitar, pues, una vez
superado, se torna más fácil el afrontamiento de la situación.

6.2.3. LAS HABILIDADES CON LAS TÉCNICAS PARA CONTRARRESTAR CONDICIONAMIENTOS DESADAPTATIVOS

En algunos casos, tras experiencias muy negativas como, por ejemplo, padecer un
ataque de pánico, pasar una gran vergüenza, haber sufrido un atraco o un accidente, es
posible que determinadas personas o determinadas situaciones queden condicionadas
clásicamente y, ante su reaparición o evocación, se generen emociones difíciles de
rebajar y que interfieren con la asignación de tareas. Así, por ejemplo, una crisis de
ansiedad intensa que se sufrió en un centro comercial puede hacer a un cliente muy
difícil el hecho de entrar en otros, aunque sepa que, de hacerlo, tendría posibilidades de

75
estar con amigos, ir a cines, ver tiendas, etc., y, así, sus posibilidades de reforzamiento se
incrementarían.
En estas situaciones, el terapeuta debe echar mano de otras destrezas: su capacidad
como psicólogo para tratar cuadros ansiosos por medio de las técnicas cognitivo-
conductuales más contrastadas (desensibilización sistemática, exposición,
entrenamientos en relajación, etc.). Tras abordar previamente ese problema que está
bloqueando el proceso de activación, se reconducirá eficazmente la terapia de AC.
A veces se pueden condicionar otras emociones, aparte de la ansiedad, como por
ejemplo el enfado, la vergüenza, el asco, etc. En todos estos casos será bueno recordar la
idea de la AC de actuar siempre de acuerdo con un plan y no tanto con una emoción, que
es igualmente aplicable a todas estas emociones (y no únicamente a la tristeza o la
desesperanza). Además, existen procedimientos como las exposiciones jerarquizadas
que, acompañadas o no de estrategias cognitivas o técnicas de mindfulness, pueden
reducir la intensidad de estas emociones y favorecer de nuevo el seguimiento de la
activación. Por tanto, el terapeuta que aplica la AC debe conocer igualmente todas estas
herramientas del acervo conductual y tener un buen entrenamiento en ellas, de forma que
se pongan al servicio del cliente.

6.3. HABILIDADES PARA CONTRARRESTAR LOS PENSAMIENTOS Y LAS SENSACIONES INTERFIRIENTES EN LA

ACTIVACIÓN

6.3.1. LA HABILIDAD PARA APLICAR LA ATENCIÓN A LA EXPERIENCIA

Junto con determinas emociones, a veces el problema de afrontar las tareas guarda
relación con ciertos pensamientos contrarios a la ejecución de estas. Por ejemplo,
albergar pensamientos como «lo he intentado otras veces sin éxito», «¿qué sentido
tiene?», «lo dice mi psicólogo, pero ¿cómo puedo estar seguro?», «¿para qué hacerlo
hoy?, es igual empezar mañana u otro día», etc., supone una interferencia que puede dar
al traste con la programación de actividades.
Más aún, es posible que pensamientos intensos «separen» o «distancien» a la persona
de sus vivencias, supongan como una barrera que le impida tomar contacto con los
reforzadores naturales que se están buscando al programar las actividades; por lo que, de
alguna manera, aunque se están haciendo cosas adecuadas, no resulta posible notar su
efecto beneficioso. Como muestra sirva esta situación: un padre quiere volver a retomar
el contacto con su hijo de cuatro años al que ha dejado de atender por su depresión. Se
programa que pase con él unas horas por la tarde, que lo lleve al parque y que jueguen
un rato con la pelota. Pero al ponerse a ello el padre empieza a reprocharse mentalmente
cuánto lo ha abandonado, qué poco ha sabido disfrutar su crianza y qué mal progenitor
ha sido. Al final, se siente tan mal que tiene que volver a casa y se acuesta en la cama

76
más hundido que nunca. Al comentar la situación con el terapeuta, este se da cuenta de la
interferencia que han tenido esos pensamientos y plantea como solución la estrategia de
atención a la experiencia. Entonces pregunta al padre si se dio cuenta de cómo iba
vestido el niño, cómo reía, qué temperatura hacía, si había otros niños jugando en el
parque, si se subió muchas veces al tobogán o a los columpios, etc. Y le hace ver que
estuvo mucho más pendiente de lo que venía a su mente que de lo que tenía que hacer:
jugar y estar con el niño. Así que tras esclarecer esto quedan en que repetirá la misma
actividad, pero esta vez aprovechará sus órganos de los sentidos —sus ojos, oídos, su
nariz, sus manos, etc.— para centrarse en esta y estar realmente con su hijo mientras la
practique: oírle, verle, tocarle...
Como se puede ver, la estrategia no implica llevar a cabo todo un entrenamiento
formal de mindfulness, u ofrecer explicaciones propias de este procedimiento —por
ejemplo, que los pensamientos son meros pensamientos, que llegan y se van, que no
tienen por qué dirigir nuestra vida, ni tenemos por qué permitirles que interfieran mucho
en ella—, sino, de forma más sencilla, una concentración en la experiencia misma
apoyada en los sentidos. Por supuesto, la habilidad y experiencia del terapeuta en estas
mismas estrategias, sus prácticas en mindfulness y su buena capacidad para transmitir
todo esto será un recurso importante para ayudar eficazmente a los clientes que sufren
este problema.

6.3.2. LA HABILIDAD PARA MINIMIZAR LA INTERFERENCIA DE LA MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA

Resulta igualmente común que los clientes vengan medicados con psicofármacos y
que sus efectos interfieran de alguna forma en la terapia de AC. Por un lado, es posible
que el cliente achaque al medicamento su mejoría y crea que la eficacia de este explica
su recuperación, por lo que puede estar menos motivado a llevar a cabo el programa de
actividades. Igualmente, resulta posible que un exceso de medicación haga difícil la
prescripción de determinadas actividades, en especial las que implican estar más
despierto, atento o con más memoria. Un último problema desde el punto de vista de la
AC es que el consumo del fármaco sea una conducta más de evitación, pues el cliente se
lo administra para rebajar su malestar y, en algunos casos, justificar la imposibilidad de
acometer determinadas tareas (porque «está medicado», «está drogado», etc.).
Los antidepresivos no están contraindicados cuando se sigue una terapia de AC, pero
suponen un problema muy serio cuando contravienen su modelo (porque lo nieguen o
dificulten la activación). En esta situación, el terapeuta habilidoso puede tener que actuar
en dos ámbitos: con el cliente mismo y con el médico que prescribe estos fármacos. En
el primero, el terapeuta debe hablar con su paciente para hacerle ver que, aunque la
medicación puede representar una ayuda, también es fácil que genere una dependencia
importante y que su retirada está muchas veces asociada a las recaídas, por lo que debe
combinar su toma con una terapia psicológica con garantías, como es la AC. En el

77
segundo de los ámbitos, el tacto y la profesionalidad facilitarán que el psicólogo sepa
negociar con el médico y le explique la forma de actuar de la terapia de AC para alcanzar
así una colaboración con el facultativo, y que puede consistir en una posible reducción
del tratamiento farmacológico según avance la recuperación del cliente, de forma que las
atribuciones sobre la mejoría se establezcan con rigor. A propósito de esta cuestión, es
importante recordar la eficacia de los ensayos clínicos aleatorizados de la AC (Dimidjian
et al., 2006; Dobson et al., 2008), en los que se mostró como un tratamiento tan eficaz
como los ISRS para la depresión severa, pero con menos efectos secundarios, más
adherencia al tratamiento y menos recaídas. Esta información puede —y debe—
proporcionarse al cliente y también al médico si la desconoce.

6.4. DESTREZAS RELACIONADAS CON LOS ENTRENAMIENTOS ESPECÍFICOS DE HABILIDADES

Como ya se comentó, a veces el alcanzar los reforzadores que posibilitarán la

recuperación anímica pasa por cubrir los déficits de habilidades del cliente que dificultan
su consecución. Por tanto, una de las labores más importantes del terapeuta de la AC
consiste en conocer distintos métodos para suplir o compensar su ausencia, o bien
promover entrenamientos —siempre muy específicos y centrados— que doten al cliente
de esas habilidades, bien sociales (como en los entrenamientos de estas), bien materiales
(aprendizajes motóricos, prácticos, etc.).
El formato más común para estos entrenamientos es el de la práctica de role-playings,
con inclusión del moldeado y el modelado; así que el clínico de la AC deberá mostrarse
diestro a la hora de fingir situaciones, adoptar papeles, promover actuaciones, etc., y, así
mismo, para saber contar con información y capacidad de motivación para enseñar al
cliente cómo encontrar cursos, datos desde internet, teléfonos donde le informen de
formaciones específicas que puede requerir, etc.
Como es el entorno del sujeto en tratamiento el único que puede otorgarle
reforzadores naturales, hay que entender que estos entrenamientos son solo un medio
para prepararle, pero que luego seguirá siendo necesaria la guía del psicólogo para que
las ponga correctamente en práctica en contextos reales, donde cobrarán su auténtico
sentido.

78
 7
Habilidades orientadas al cierre adecuado de la terapia y la
prevención de recaídas

Sumario

7.1. Habilidades asociadas a la prevención de recaídas de la AC

7.2. Habilidades orientadas a la finalización y cierre adecuado de la terapia de AC
7.3. La prevención de recaídas a partir de las habilidades con la atención a la experiencia

79
 Saber cuándo se acerca el momento de finalizar una terapia y programar un adecuado
distanciamiento del contexto clínico y del profesional representa otra de las habilidades
más importantes para el terapeuta de la AC. Es un dato conocido que la recaída
depresiva tiene una elevadísima incidencia, aunque esta es producto de múltiples
factores, como el número de episodios depresivos anteriores, la dependencia
farmacológica, determinantes familiares, redes sociales, haber llevado a término el
tratamiento o haberlo interrumpido, etc. Por todo ello, la finalización de la terapia debe
incluir siempre un programa de prevención de recaídas que instruya sobre cómo actuar
ante las primeras reapariciones de la situación depresiva y que lleve a evitar eficazmente
acabar de nuevo sumergido en ella.
Una de las virtudes de la AC estriba en que su eficacia para prevenir recaídas se ha
comprobado sobradamente también en los ensayos clínicos aleatorizados llevados a
cabo. En el excelente estudio de Dobson et al. (2008) se evidenció que, cuando se
analiza la evolución de los pacientes severamente deprimidos a los dos años de
finalizada la terapia, la recaída de los pacientes que habían seguido una terapia de AC
era semejante a la de los pacientes que habían seguido una terapia cognitiva y también a
los que continuaban tomando medicación antidepresiva (paroxetina). Y, por supuesto,
era significativamente mucho más baja que la de los pacientes que, tras haber seguido un
tratamiento farmacológico, lo habían interrumpido al acabar la fase de intervención. Por
tanto, resulta claro que, por su misma estructura y forma de actuar, la AC es ya de por sí
una terapia adecuada para la prevención de recaídas, que evita tener que mantener una
medicación ininterrumpidamente a lo largo de años, siendo de este modo una
intervención mucho más económica y libre de efectos secundarios. No obstante, estos
resultados serán fruto de que el terapeuta que practica la AC posea unas habilidades
particulares para un momento tan delicado como supone la finalización del tratamiento.
En este capítulo se ofrecen muestras de estas habilidades, que traerán aparejada una
prevención eficaz de las recaídas, lo que incluye ejemplos de identificación del momento
más propicio para ir cerrando la terapia y una adecuada explicación de este proceso al
cliente.

7.1. HABILIDADES ASOCIADAS A LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS DE LA AC

Aunque el de la AC suele suponer un tratamiento mucho más breve que el de otras

terapias para la depresión —una aplicación que se sirva únicamente a la programación de
actividades no tiene por qué sobrepasar las doce sesiones, mientras que en los
tratamientos en que se combatan los patrones de evitación, la rumia depresiva y resulte
necesario incorporar otras técnicas (exposiciones, habilidades sociales) pueden requerir

80
entre veinte y veinticuatro sesiones—, que se incluyan más o menos consultas depende
de cómo transcurra la intervención; y, en ocasiones, una terapia con buenos resultados
puede exigir bastante más tiempo. Mas, comoquiera que sea, cuando la AC se acerca a
su conclusión se deben programar algunas sesiones centradas y dirigidas
fundamentalmente a afianzar el aprendizaje habido para contrarrestar el bajo estado
anímico.
En realidad, gracias a la comprensión por parte del cliente de los aspectos cardinales
de la terapia y el apoyo de algunas técnicas (la programación de actividades, en
particular) y la secuencia de la AC, desde el principio existe una preparación implícita de
esta prevención de recaídas. Pero más en concreto, los dos componentes básicos de la
prevención de recaídas característicos de la AC son, por un lado, el trabajo con la
generalización, y, por otro, la preparación de estrategias específicas, que incluyen:

1. Identificar los componentes de las conductas antidepresivas.

2. Expandir la activación a otros contextos vitales.
3. Identificar y prepararse para las situaciones de alto riesgo.
4. Programar sesiones de refuerzo y mantenimiento (Martell et al., 2010).

A continuación se repasan estos apartados desde el punto de vista de las habilidades

terapéuticas.

(1) Un clínico competente habrá procurado observar que, durante la intervención, el

cliente ha adquirido el aprendizaje más importante de acuerdo con la AC: la capacidad
de asociar determinados comportamientos propios con el estado de ánimo. De este
modo, si ha visto que cuando se deja llevar por las conductas de evitación acaba con un
bajo estado de ánimo y que, por el contrario, cuando persigue sus objetivos vitales, no
obstante resultarle difícil, se acaba encontrando bien, este reconocimiento le servirá en el
futuro para garantizarse su propio bienestar. Sin embargo, si el cliente asocia su mejoría
con la influencia positiva y directa del terapeuta en vez de con su propio modo de actuar,
estará mucho más expuesto a la recaída en cuanto acabe el contacto cliente-terapeuta.
Una forma de favorecer esta asociación y reconocer el propio papel pasa por
recuperar —si es que habían dejado de emplearse— los registros de monitorización de
actividades y estado de ánimo. Gracias a su lectura, la asociación antedicha resultará más
evidente y puede ser un motivo práctico de conversación en caso de que el paciente no
acabe de ver el vínculo. Los ejemplos recogidos en las hojas pueden centrar los diálogos
de las sesiones conclusivas, de forma que quede claro que las acciones que uno llevó a
cabo le hicieron sentirse bien y, por tanto, pueden seguir favoreciendo el encontrarse
bien en el futuro. Esto es especialmente importante cuando la recuperación de un ritmo
de trabajo normalizado pueda hacer que se abandonen determinadas rutinas instauradas
durante la fase de tratamiento. Insistir en que hay conductas generadoras de depresión y
otras que salvaguardan de ella es el mensaje más importante que debe llevarse el cliente

81
al finalizar el tratamiento. En muchos casos, favorecer ese recuerdo con frases escritas y
a modo de autoinstrucciones es un medio útil para seguir activado.

(2) La generalización de las dinámicas puestas en marcha en las sesiones es otro de

los grandes recursos de la AC para la prevención de recaídas. Esto es lo mismo que decir
que la activación se expande a otras áreas y se transforma en buenos hábitos vitales.
Con el objetivo de propiciar la generalización, el terapeuta debe sugerir que las
actividades que se incluyen en la programación abarquen, progresivamente, cada vez
más contextos (Barraca y Pérez Álvarez, 2015). Así, por ejemplo, la tarea de hablar y
mostrarse más expresivo puede iniciarse —cuando el sujeto está aún muy bajo
anímicamente— en la misma consulta, con el terapeuta; luego, continuarse con los
familiares en casa o con los amigos íntimos; más tarde, extenderse a otras personas como
los compañeros de trabajo o los vecinos; y, finalmente, llevarse a cabo con personas
desconocidas con las que uno entra en contacto por actividades sociales programadas. La
habilidad del terapeuta consistirá aquí, por tanto, en lograr primero esa expresividad en
consulta y luego programar y monitorizar cómo se va expandiendo correcta y útilmente a
esos otros ámbitos. El clínico entonces estará ayudando así a que se contacte con el
reforzador natural: la atención de las otras personas, las muestras de interés, el deseo de
estar con él, etc. No será difícil de esta manera que la conducta antidepresiva se
mantenga y se incremente de forma más o menos natural, aunque al principio haya sido
necesario un esfuerzo inicial.
Pero este es solo un ejemplo: el mismo procedimiento debe llevarse a cabo con el
resto de conductas, que se trasladarán a contextos no practicados en la sesión. De hecho,
para mantener las ganancias terapéuticas es imprescindible seguir la activación de
comportamientos en esferas diferentes, como son las de las relaciones sociales, la del
trabajo, la de ocio y las aficiones, la económica, la del ámbito doméstico y comunitario,
por citar algunas importantes.
En las líneas siguientes se incluye un ejemplo de cómo el terapeuta favorece este
proceso. Al principio del diálogo, el psicólogo también recalca la importancia de la
propia implicación y la deseable atribución entre determinadas acciones que uno lleva a
cabo y su efecto sobre el estado de ánimo:

T (terapeuta): Parece que tu recuperación ha ido muy bien. Te veo realmente más
activo y más contento.
C (cliente): Es verdad. No me parezco al que vino aquí hace unos meses. Me has
ayudado muchísimo.
T: Bueno, sobre todo te has ayudado tú mismo. Primero, porque identificaste cuáles
eran las acciones que al final te hacían encontrarte peor y cuáles, en contraposición, las
que te ayudarían a salir adelante. Y luego, porque te comprometiste contigo mismo a
hacerlas, aunque bien que te costaba, sobre todo al principio.
C: Sí. Pero no seas modesto: tú me ayudabas a identificarlas... y me animabas a

82
hacerlas cuando perdía las ganas.
T: Gracias. Aunque yo no estaba en tu casa para sacarte de la cama, moverte, salir
con tus amigos, volver a hacer tu trabajo... No te quites tú tampoco el mérito. Eres el
principal responsable de tu recuperación. Esto es como cuando uno va al fisioterapeuta y
este le indica los ejercicios de la rodilla que le vendrían bien para acabar de curar la
lesión y volver a caminar —o correr— como antes. De poco sirve contarlo: lo relevante
es que luego uno, aunque le duela la rodilla, hace los ejercicios todos los días durante
varios meses.
C: Lo entiendo.
T: Y déjame añadirte algo más. ¿Que uno haga esos ejercicios ya va a suponer estar
sano?
C: Bueno, no, claro. Va a suponer que se arregle su rodilla.
T: Justo. Y esa es una parte importante del cuerpo para poder luego moverse, pero
tiene que hacer otras cosas, ¿verdad?
C: Tendría además que comer adecuadamente, mantener unos buenos horarios de
sueño, descanso, actividad, no sé... no fumar, no beber... sí. Pero, ¿cómo se traduce eso
en nuestro caso? No sé realmente a qué te refieres.
T: Pues a que además de hacer cosas que hemos programado aquí, sería bueno que
adoptes la misma actitud en otros temas sanos que no hemos tratado.
C: ¿Como cuáles?
T: Por ejemplo, se me ocurren otras cosas como el trabajo, tu tiempo de ocio, la
implicación en casa.
C: ¿Tendría que intentar no ser pasivo en esas cosas?
T: Sí, eso es. Ahora no podemos prever qué te sucederá en el futuro, qué te interesará,
por dónde andarás. Pero lo que has aprendido durante este periodo puede también
expandirse a otros terrenos de tu vida.
C: Ponme algún ejemplo.
T: De acuerdo. Recuerdo que, aunque ahora no, durante un periodo de tu trabajo
tuviste que viajar y que cuando llegabas a otra ciudad y estabas cansado tras hacer tu
trabajo lo que te apetecía era meterte en la habitación del hotel a ver series y no salías a
cenar con tus compañeros de departamento con los que habías viajado.
C: ¡Buf! Pero claro, ya había estado con ellos durante casi todo el día; y, la verdad,
no me apetecía seguir con la gente del trabajo.
T: Sin embargo, me contaste que no es que fueran personas molestas o desagradables,
que no te caían mal, y que si salías con ellas te entretenías.
C: Es verdad. Si sé que yo soy sociable, pero... es tan tentador echarse en la cama y
no hacer nada...
T: Claro, a corto plazo es un descanso, pero en algunas ocasiones puede ser bueno
romper con ese impulso inicial y estar algo más con ellos, sobre todo si hacen un plan
que te apetezca.

83
 C: No, si lo suele ser. No es que salgan hasta tarde ni nada parecido. Van a cenar,
charlan un poco. Es normal todo.
T: Bueno, pues aquí tienes un buen ejemplo.
C: Vale. De acuerdo. Tomo nota. Lo entiendo: el aislamiento es malo, aunque sea
tentador. Si me toca de nuevo viajar, sería deseable que después del trabajo estuviese con
compañía. Pero eso sí... ¡sin hablar más del trabajo!
T: Ja, ja. Sí, claro. Sin hablar más de trabajo. No hace ninguna falta. Tampoco tiene
por qué apetecerles a ellos. Pero si salís, te sentirás más integrado y ellos también te
verán como un compañero cercano.
C: Claro. Es lo que suele pasar.
T: Exacto. Y este es solo un ejemplo, ya lo sabes. Seguro que con lo que has
aprendido aquí reconocerás otros momentos en los que tienes que hacer esos pequeños
esfuerzos que luego llevan a sentimientos tan positivos y de forma natural al apoyo de la
gente que tienes alrededor.

Un aprendizaje propio de cualquier terapeuta conductual consiste en no creer que la

generalización se producirá de forma automática o natural; esto es, sin ninguna
instigación. Por eso, para facilitarla, durante la terapia es bueno que las ayudas previas
del terapeuta a la hora de organizar las actividades se vayan desdibujando
progresivamente. Conductualmente hablando, esto es lo mismo que decir que se
programará un desvanecimiento. De este modo, si para una actividad como la de hacer
deporte inicialmente el terapeuta fue detallista dejando señalado el día, la hora, los pasos
preparativos de la actividad, las personas implicadas, etc., según se sucede con éxito esta
actividad resulta mejor concretar menos e indicar de forma general que se haga deporte
durante varios días a la semana. Una vez que el cliente logra llevarlo a cabo con las
mínimas indicaciones (o, mucho mejor, si llega a proponerlo él mismo) y es capaz de
organizarse, el terapeuta ha de disminuir lo más posible su dirección y sus indicaciones,
pues a la larga ya no se contará con ayuda externa.
Según han señalado Barraca y Pérez-Álvarez (2015), de acuerdo con las
investigaciones llevadas a cabo y la experiencia de los autores de la AC, cuanto mayor es
la capacidad de generalización por parte del cliente, menor es la probabilidad de que se
produzcan recaídas o, mejor dicho, reentradas en situaciones de depresión. La
involucración del cliente en la mejoría de otras personas cercanas o su colaboración en
grupos de autoayuda podría formar parte también de este proceso de generalización, que,
así, arraigaría y se mantendría en el tiempo.

(3) Aunque la misma generalización evitará muchas situaciones que favorecen la

recaída, siempre es bueno tener preparado un plan que ayude a sobreponerse ante
situaciones especialmente difíciles o peligrosas. Para determinar cuáles pueden caer
dentro de esta categoría es útil aprovechar la información que se recabó durante la
evaluación del caso (especialmente, el análisis de las variables que iniciaron el proceso)

84
y también los factores que, ya durante la terapia, afectaron más a la persona. Así, por
ejemplo, si el inicio de la depresión se asoció con una ruptura afectiva, resultará lo más
prudente tener dispuesto un «protocolo de emergencia» ante la posible repetición de esta
circunstancia. Pero, al tiempo que es un peligro, también será muy positivo de cara al
sentimiento de seguridad que vuelva a pasar algo parecido y, en esta ocasión, el cliente
sea capaz de superarlo y ver que no tiene por qué volver a deprimirse, pues cuenta con
recursos y estrategias para hacerle frente.
Dejar por escrito —y bien localizado o a mano— ese documento es una de las
estrategias que recomienda la AC. En el próximo diálogo el terapeuta introduce
hábilmente este tema y compone, junto con el cliente, un plan para que la posibilidad de
sufrir un desengaño amoroso no acarree volver a deslizarse por la pendiente depresiva:

C (cliente): Quiero comentarte hoy un tema que me preocupa.

T (terapeuta): Claro, vamos allá. Ya sabes que a estas alturas prefiero que tú me
propongas lo que quieres que hablemos en sesión.
C: Pues es lo siguiente. Bien, sabes que todo este problema que he tenido empezó por
la relación con Luisa. Bueno, mejor dicho, porque Luisa me dejó plantado.
T: Sí, es así. Fue el botón disparador.
C: Sí, eso es. Y me ha servido mucho que me explicaras que fue eso: el botón
disparador, pero que luego cómo actué yo cuando me sentí así, plantado, es lo que me
llevó a la depresión.
T: Ajá.
C: Ahora ya me veo bien. Pero es como que haya tomado la decisión de no volver a
intentarlo con ninguna chica porque tengo miedo de que me desestabilice de nuevo. Te
juro que no me siento con fuerzas para volver a pasar por todo esto. He salido de la
depresión, vale. Pero tengo un miedo horrible a volver a encontrarme tan mal como hace
unos meses. De verdad, no sé si sería de nuevo capaz de salir.
T: Lo entiendo. Y te aseguro que es un sentimiento normal en muchas personas que
han vivido lo que tú.
C: Me parece que hasta que una chica no sea la que se me acerque... es que ni las voy
a mirar. Ya se me pueden insinuar, que nada.
T: Vale. Esa es una opción. Una opción muy conservadora y prudente pero... ¿va a
ser para siempre?, ¿te condenas a estar solo el resto de tu vida?, ¿es eso lo que realmente
quieres para el futuro?
C: Bueno, no. Yo preferiría estar con alguien, tener pareja. Pero ¿cómo puedo estar
seguro de que si pruebo con una no me va a pasar otra vez lo de Luisa?
T: No puedes. Nadie puede estar seguro. Aunque te lo jure, aunque te cases...
C: Pues eso. Entonces, ¡vaya panorama! No quiero estar solo, pero tampoco quiero
volver a deprimirme.
T: Otras personas también han sufrido rupturas afectivas y no se han deprimido,

85
aunque lo hayan pasado mal al principio. Y... tú mismo también. Luisa no fue la primera
chica con la que saliste, ni siquiera la primera que te dejó.
C: Es verdad, pero ahora me ha pasado: me dejó una chica y me deprimí; quizás
ahora siempre sea así, y ya te he dicho que no estoy preparado ni dispuesto a volver a
sufrir de igual modo.
T: De acuerdo, pero se te está olvidando otra posibilidad: tener una ruptura y no caer
deprimido. Hace un momento decías: «No quiero estar solo, pero tampoco quiero volver
a deprimirme», como si una eventual ruptura te llevara sí o sí a deprimirte.
C: Y ¿hay algún modo para que no sea así?
T: No podemos tener una garantía al cien por cien. Pero recuerda lo que me dijiste al
principio: no fue estrictamente la ruptura con Luisa, fue lo que hiciste a continuación lo
que te llevó a la depresión. Déjame proponerte una cosa: como ahora sabemos que el que
una chica pueda volver a dejarte es una situación de riesgo, podemos preparar un plan de
choque ante la posibilidad de que eso suceda; de esa manera podrías volver a intentar
relacionarte con chicas y acercarte a uno de tus objetivos vitales importantes: tener una
relación de pareja. Es más, si pasa de nuevo pero tú no te deprimes, te sentirás mucho
más fuerte.
C: Tienes razón. Eso me haría sentir mucho más seguro. ¿Podemos hacer ese plan?
T: Claro que sí. Y ahora justo es el momento. Por favor, coge un papel y un boli,
estos de aquí, y vamos a ir preparando el plan.
C: ¡OK!
T: Te voy a proponer que lo hagamos en forma de preguntas y respuestas, pues suele
facilitar y orientar bien lo que hay que hacer.
C: Eso, como un plan de evacuación de un edificio en llamas, por ejemplo.
T: Sí, aunque el símil es un poco dramático.
C: Ja, ja. Sí, tienes razón.
T: Bueno, pues la primera pregunta es obvia, pero la vamos a incluir: «¿qué situación
puede propiciar el que se inicie un proceso depresivo?».
C: Esto es muy sencillo: «volver a acercarme a una chica y que se acabe».
T: Vale, pero quizás podemos matizarlo un poco más. ¿Es igual cualquier relación,
con cualquier duración? ¿Y que tú tampoco estés seguro de seguir?
C: Hombre, lo de Luisa llevaba ya varios meses, sí.
T: Claro, porque si simplemente una chica no te hace caso cuando te acerques a ella
en un bar o en una fiesta o si la acabas de conocer por redes sociales o una aplicación
para relacionarse, ¿te vas a deprimir?
C: No, no. Bueno, tan mal no está la cosa. Venga, lo ponemos de otra manera, que yo
creo que responde más a la realidad: «estar en una relación con una chica y que ella me
deje».
T: Sí, mucho mejor. Porque fíjate. Aquí ya estás también añadiendo que tú querrías
seguir pero ella toma la decisión de cortar.

86
 C: Sí, claro... También me ha pasado de haber empezado yo algo y luego no verlo
claro y cortar los dos.
T: Ya tenemos entonces respondida la primera pregunta. Vamos a la siguiente, que es
muy importante: «¿qué comportamientos pueden hacer que si me deja me pueda
deprimir?».
C: Supongo que algunas de las que hice con Luisa.
T: Recuérdamelas.
C: Pues para empezar no aceptarlo y tratar de verla, llamarla, intentar que cambiara
de opinión... aunque me dejó muy claras las cosas.
T: De acuerdo, podemos poner: «insistir en seguir con la relación a pesar de los
hechos». ¿Qué más?
C: Muchas cosas: estar viendo su Facebook todo el rato, o si se conectaba al
WhatsApp... y en casa: no querer salir, no querer ver a mis amigos, no hablar con mis
padres, dejar de ir a clase, quedarme dando vueltas a la cabeza que por qué he tenido tan
mala suerte... ¡Ah! y me acuerdo de algo muy tonto, la verdad: ponerme a escuchar
canciones tristes... ¡Y sabía que me ponía peor!
T: Bueno, eso tampoco es nada raro. No te extrañes. Vamos a poner todas estas cosas
en el papel. Recuerda que estas son las cosas peligrosas, no el que se corte una relación.
C: Vale. ¿Seguimos? ¿Qué pregunta viene ahora?
T: Esta: «¿qué puedo hacer como alternativa?, ¿cuál podría ser una mejor respuesta
ante esta circunstancia?».
C: Supongo que lo contrario a lo que he puesto antes.
T: Sí, pero vamos a concretarlo. Te ayudo un poco: ¿en vez de quedarte en casa y no
salir con los amigos, quedar con alguien que de verdad es tu amigo, como Carlos, y
contarle todo?
C: Ya lo creo. Él me quiso ayudar la otra vez, pero al principio no le hice ni caso; no
quería saber nada de nadie.
T: Pues eso, y también, por supuesto, aunque sea muy difícil, aceptar cuanto antes
que me han dejado y actuar en consecuencia: es mucho más difícil pasar página si sigues
intentando saber de ella, quedar con ella, etc.
C: Lo mejor entonces es que borre su teléfono, o lo bloquee, que la elimine de los
amigos de Facebook y estas cosas. ¡Ah! y no lo he dicho, pero lo del equipo de fútbol
que también dejé con Luisa y me vino bien el volver lo voy a incluir.
T: Sí. Y comprometerte con tus estudios. Uno puede estar triste y tener reveses, pero
eso no es razón para perder el curso, dejar de ver a buenos amigos y no hacer deporte.
Tienes que poner esto también: «me han dejado, pero soy capaz a pesar de ello de hacer
todas estas cosas. Lo voy a superar lo más rápido posible».
C: Vale, tienes razón, pero todo esto lo veo como cosas materiales. ¿Qué voy a hacer
con mis pensamientos de mi mala suerte?
T: Muchos de los pensamientos se irán de forma natural cuando te pongas a hacer las

87
cosas alternativas a las depresivas: los amigos, tus padres, las clases... te distraerán de
forma natural. No obstante, a veces no será así. Para esos casos, cuando lleves un rato
dándole vueltas puedes acordarte de lo del manejo de los pensamientos que hablamos ya
hace unos meses: después de un tiempo de estar con eso te dices a ti mismo: ¿me
encuentro mejor o peor si sigo con esto?, ¿consigo las cosas que busco en la vida o me
alejo de ellas? Y actúa en consecuencia.
C: Lo dejo apuntado. Está muy bien visto.
T: Vamos con la última pregunta, porque aún hay una más: «¿qué puedo hacer para
seguir adelante con el plan si titubeo?, ¿qué voy a preparar, a qué voy a recurrir?».
C: Esta es algo así como un plan B.
T: Bueno, sí, o como un refuerzo del plan A. Lo que quiero decir es: ¿quién puede
ayudarte cuando estés especialmente mal?, ¿a quién autorizas?
C: Ya lo entiendo. Es como que, aunque yo esté muy cabezota y no quiera avanzar,
alguien tire de mí.
T: Sí, esa es una manera buena de plantearlo.
C: Podría poner que: «mis padres tienen derecho a sacarme de casa y ponerme en
marcha, aunque no quiera».
T: Perfecto, tú mismo lo pones.
C: Y... ¿podría llamarte a ti?
T: Me encanta que lo hayas pensado. Claro que sí. Si nada de lo anterior te está
ayudando, siempre puedes venir. No dejes de escribirlo. Perfecto. Ahora tenemos el
documento preparado. Haz copias y explícaselo a tus padres, que para eso están
implicados. Y tenlo bien a mano. Guárdalo en algún sitio —tu mesilla, por ejemplo—
donde sepas que está seguro, que ese es su lugar.
C: De acuerdo... La verdad es que sabiendo que tengo este flotador, creo que me voy
a tirar a la piscina. Y voy a ver si realmente me pongo a conocer a una chica.
T: Genial.

Como puede comprobarse en las líneas precedentes, el plan incluye la recuperación y

reactivación de varias de las estrategias empleadas en distintas fases de la terapia. Por
ejemplo, el volver a apuntar las actividades y el estado de ánimo que se empleó durante
la fase de evaluación, cuando se daban las conductas depresivas y luego las adecuadas;
el recuerdo del esquema TRAP-TRAC (implícito cuando se plantean patrones de
evitación y conductas alternativas) de la fase de devolución de la información; o el
empleo de la atención a la experiencia del que se habló en la fase de intervención. En
consecuencia, durante la prevención de recaídas se está llevando a cabo una síntesis de
varios de los temas aprendidos a lo largo de toda la terapia, lo que afianzará su
comprensión y utilidad.

(4) Varios estudios de eficacia y efectividad de las terapias cognitivo-conductuales

han demostrado que las sesiones de refuerzo son un recurso contrastado para la

88
prevención de recaídas y, por tanto, algo que incorporar en los protocolos de tratamiento.
Esto resulta igualmente cierto para la AC, que las ha incluido como un factor claramente
relacionado con el éxito a largo plazo de la terapia.
En la AC este tipo de sesiones se plantean como encuentros de corta duración y se
pueden llevar a cabo incluso telefónicamente o a través de internet. Pueden programarse
con una determinada periodicidad (por ejemplo, al principio de la finalización del
tratamiento cada mes y medio o dos meses, más adelante cada tres meses y, por último,
cada seis meses) o también cuando el cliente percibe que su ánimo desciende o que
vuelve a aislarse, a abandonar actividades, etc.
El fin de estas sesiones es recuperar al cliente lo más rápidamente posible. Por eso,
como se acaba de decir, no son largas y tienen un formato bien estructurado: recordar los
objetivos que en su día se plantearon, recuperar las conductas antidepresivas si se ha
producido algún abandono y seguir motivando al cliente y evocar las claves de la terapia,
de forma que esta quede bien asentada. Como no se trata de reiniciar la terapia de nuevo,
es el cliente quien debe tener un papel más activo —siempre que pueda hacerlo— y el
terapeuta no le ayudará si no es estrictamente necesario. Cuanto más recuerde el mismo
cliente y más proponga sobre la estructuración de su vida, mejor que mejor. Su función,
en suma, es más la de supervisión que la de una intervención, a no ser que aprecie que el
cliente vuelve a requerir de una ayuda o un apoyo más decidido.

7.2. HABILIDADES ORIENTADAS A LA FINALIZACIÓN Y CIERRE ADECUADO DE LA TERAPIA DE AC

No existe un criterio preciso para saber cuándo debe darse por finalizada una
intervención desde la AC, comenzar a espaciar las sesiones y preparar la prevención de
recaídas que se explicaba en el punto anterior. Las fluctuaciones del estado de ánimo son
esperables a lo largo de todo el proceso, así como vueltas atrás durante algunos días o
semanas. Pero, como es lógico, nada de esto significa que el proceso terapéutico deba
seguir indefinidamente. Se mencionaba también más arriba el temor que alberga
cualquier persona que ha escapado de una situación depresiva de volver a encontrarse en
la misma tesitura, especialmente si el apoyo psicológico llega a su fin. Todas estas
circunstancias obligan al profesional a ser cauteloso y procurar el mejor cierre posible
para la intervención.
Aunque es algo propio de muchos tratamientos y modelos, las habilidades para
reconocer cuándo la terapia debe concluirse y —sobre todo— cómo transmitir con
sensibilidad este cierre son esenciales en la AC. La terminación no se concibe nunca
como una toma de decisiones cerrada o absoluta: llegar a plantear o no un final de
consultas siempre sucede de manera progresiva y son posibles —y frecuentes— las
vueltas atrás cuando el paso se realizó de forma prematura. En conclusión, la realidad de
la depresión hace difícil ser sensible a la auténtica mejoría del paciente, especialmente si

89
su proceso depresivo ha sido largo, y la AC no se concluye de un día para otro, sino que
más bien se lleva a cabo gradualmente, programando sesiones cada vez más distanciadas
y modificando el contenido y la dinámica de estas.
Para contar con una información práctica referente al momento adecuado para ese
cierre, de acuerdo con Barraca y Pérez-Álvarez (2015), se deben tener en cuenta los
siguientes criterios:

1. Impresión subjetiva del cliente, coincidente con la del terapeuta, de que ha habido
una recuperación desde la situación inicial, y esta impresión concuerda con otras
informaciones objetivas como el alta laboral, las puntuaciones normalizadas
durante varias semanas en cuestionarios estandarizados (escala de Hamilton o de
Zung, cuestionarios BDI-II, BADS y EROS, por ejemplo) o la impresión de otras
personas confiables y en contacto con el cliente.
2. Consecución de los objetivos planteados en la terapia, en particular la
regularización de las actividades que se programaron y que se llevan a cabo ya sin
dificultades y parecen bien dominadas. Las rutinas perdidas por la depresión se
han recuperado. Las hojas de registro revelan la presencia de múltiples conductas
que permiten el reforzamiento natural. De hecho, si se compara el contenido de los
primeros registros, en los que se monitorizaba el número de actividades y el estado
de ánimo asociado, con los de las últimas sesiones que tienen incorporadas todas
las actividades (y el estado anímico), se observa un notable contraste.
3. Puesta en práctica autónoma de las estrategias y técnicas aprendidas a lo largo de
la terapia. El cliente se sirve para sí mismo (sin prescripción del terapeuta) de la
programación de actividades, se expone, no evita situaciones comprometidas,
aunque no se haya hablado de ellas específicamente ni se hayan consignado en un
plan específico. Incorpora acciones no programadas o se sirve de algunas de las
otras técnicas con independencia de la situación (habilidades sociales, atención a
la experiencia, etc.). Y actúa, incluso aunque en ocasiones su ánimo no le
acompañe, por el compromiso adquirido de llevar a cabo la tarea programada.
4. Manifestaciones del cliente en el sentido de que entiende que ha culminado un
proceso, adivinando que este llega a su conclusión; y, no obstante, se observa un
buen ánimo y el sentimiento de que es capaz de arreglárselas sin necesidad de
continuar la terapia con la regularidad anterior. Menciona que se siente con
herramientas para hacer frente a las dificultades de su vida, que ha aprendido cosas
útiles. Y, aunque experimente un cierto vértigo por el cese de las sesiones, a la vez
tiene deseos de ello y entiende que este paso es necesario para comprobar que su
mejoría es estable.
5. En caso de que otros profesionales hayan seguido el caso, se puede considerar
igualmente su criterio. En particular, si el cliente ha estado tomando medicación
antidepresiva, la retirada de estos fármacos (o la planificación de esta retirada) por

90
 parte del médico que le ha tratado igualmente es un indicador importante para
tener en cuenta.

Observadas estas cosas a lo largo de varias sesiones, el terapeuta debe transmitir al

cliente que es conveniente espaciar las sesiones y encaminar la terapia hacia un cierre y
un posterior seguimiento. Pero en la manera de hacerlo debe resultar cauteloso, pues esta
circunstancia puede reactivar temores y propiciar un empeoramiento. En el siguiente
diálogo se ilustra una manera competente de trasladar la información:

T (terapeuta): ¿Qué impresión tienes de la terapia tras la consulta de hoy?

C (cliente): Pues... que ha estado bien, como siempre. Bueno, la verdad es que ahora
no hay día que no está bien. Es muy agradable estar aquí contigo, va todo tan bien...
T: Sí, esa es mi impresión igualmente, va todo muy bien. Llevas bastantes semanas
sin que aprecie manifestaciones de la depresión, todos los retos que hemos ido teniendo
los has afrontado con coraje y han supuesto éxitos. Estás muy estable con tus
actividades, con tus contactos sociales... Y el trabajo también va muy bien.
C: Bueno, pero a veces estoy desanimado.
T: Sí, y yo también. Nadie tiene un estado de ánimo siempre bueno, sin bajones...
bueno: quizás los ingleses...
C: Ja, ja. Sí, un inglés de esos flemáticos, como un lord indiferente a todo.
T: Y aquí ninguno somos un inglés flemático, impertérrito aunque le diagnostiquen
un cáncer.
C: Vale, te sigo. Y soy bien consciente de que es normal tener algunas subidas y
bajadas.
T: Si esas oscilaciones fueran intensas, podrían ser un motivo de preocupación, pero
llevamos meses sin que sea así. Además, acuérdate del cuestionario que te pasé hace dos
consultas: tus puntuaciones eran equivalentes a las de alguien que no está deprimido en
absoluto. Y otra cosa que me importa mucho: eres ya completamente autónomo para
tomar decisiones sobre tu vida, tus actividades...
C: ¿Qué me quieres proponer? Me preocupa un poco lo que estamos hablando ahora.
T: Vuelvo con la pregunta del principio: ¿qué impresión tienes de la consulta de hoy?
C: No sé, lo que te he dicho.
T: Te diré yo la mía. La impresión que tengo es que la sesión ha sido muy, muy
parecida a las de hace una y dos semanas, como un calco.
C: Bueno...
T: Y eso para mí es una cosa positiva porque me confirma tu recuperación, y, al
mismo tiempo, un indicador de que la ayuda que te presto ya no es tan importante como
al principio.
C: [Guarda silencio durante un rato, parece abatido.] No, no. Te aseguro que es muy
importante. Si ahora me ves así es justamente porque tu ayuda es muy valiosa.
T: Entiendo que esto que te digo te haya sorprendido un poco. Tranquilo. No te estoy

91
diciendo que vayamos a cortar las sesiones, ni que me aburra en ellas porque me
parezcan iguales. Solo te estoy señalando una cosa muy positiva que consiste en ver que
cada vez funcionas de manera más independiente, que es justo uno de los objetivos de
cualquier tratamiento.
C: [Con tono algo abatido.] Supongo que sí.
T: Tú tienes hijos, uno de 10 y otro de 12 años.
C: Sí. Bien lo sabes.
T: Seguro que, aunque los quieres muchísimo, deseas que se hagan independientes de
ti.
C: Uhm... ¡claro!, ese debe ser uno de los objetivos de la educación, quiero decir, de
la buena educación.
T: No puedo estar más de acuerdo. Lo bueno para ellos es que no dependan de tu
mujer ni de ti, a la larga, naturalmente; así es como les irá bien en la vida.
C: Pero da pena.
T: Claro, algo de pena da. Pero lo contrario sería que fuesen siempre niños y eso
supondría un perjuicio para ellos.
C: De acuerdo. Y yo tengo que ser un adulto autónomo.
T: Ya lo eres. En realidad, yo te he ayudado para... —mejor dicho, hemos formado un
equipo colaborador— para que salieras de esta y volvieses a ser el que hoy eres, y el que
eras antes de deprimirte.
C: Pero qué pasa si cortamos esto así y yo vuelvo a recaer.
T: No, no te preocupes, no vamos a hacer nada de golpe. Perdóname si te he dado esa
impresión sin querer. Lo que te voy a proponer es empezar a espaciar ya de manera
regular nuestros encuentros y orientarlos hacia el final de las consultas preprogramadas.
Es decir, cambiar algo su contenido. Pero esto será algo dinámico, que iremos viendo
según tú te encuentres. La próxima vez que nos veamos, además, vamos a empezar unas
sesiones especiales que sirven precisamente para prevenir las recaídas.
C: ¡Ah!, genial.
T: Y la periodicidad con que nos veamos puede ser ahora de unos quince o veinte
días, así que las próximas sesiones no van a estar muy distanciadas.
C: Vale. Sí. Y... cuando ya se acaben esas sesiones, entonces nos despediremos.
T: Bueno, las consultas pueden ser un «hasta luego». Si todo va bien, especiaremos
más las sesiones, quizás pasemos a una cada dos o tres meses. Y... verás, sería genial que
aún pudiéramos vernos tras medio año o así.
C: ¿Podré llamarte no obstante si en ese intervalo algo no va bien?
T: Por supuesto, y para mí será una gran muestra de confianza que te agradeceré. Si te
encuentras algo peor en cualquier momento, podemos recuperar las sesiones y vernos
algunos días de forma más continuada. Como verás, en el plan de prevención de recaídas
que empezaremos la próxima semana todo esto va a quedar estipulado.
C: Gracias por decírmelo. Es un gran alivio. Ya no me siento desvalido. Sé que puedo

92
contar contigo, si lo necesito.
T: Igual que toda tu vida tus hijos podrán contar contigo si lo necesitan.
C: Muy cierto.

7.3. LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS A PARTIR DE LAS HABILIDADES CON LA ATENCIÓN A LA EXPERIENCIA

La atención a la experiencia se presentó en el capítulo anterior (apartado 6.3.1) como

una técnica que incorporar cuando la interferencia de los pensamientos negativos hace
más difícil el contacto con los reforzadores naturales, lo que puede hacer menos efectivo
el plan de intervención. Se mencionó entonces que esta estrategia podría entenderse
como un mindfulness informal.
Desde hace ya varios años, se ha demostrado que la práctica del mindfulness es por sí
misma una manera eficaz de prevenir las recaídas depresivas (Segal, Williams y
Teasdale, 2002), pues la rumia improductiva conduce fácilmente al empeoramiento del
estado anímico, especialmente en aquellas personas que ya habían sufrido anteriormente
otras recaídas depresivas. Por tanto, y aunque en estos entrenamientos se siguen cursos
en que se practica el mindfulness de manera estructurada y formal, mantener una actitud
de atención a la experiencia tal y como preconica la AC podría ser otra manera, que se
añadiría a las anteriormente expuestas en este capítulo, de prevenir las recaídas.
Por ello, otra de las habilidades que debería incorporar a su repertorio el terapeuta de
la AC consistiría en conocer más a fondo el mindfulness e incorporarlo a su propia vida,
pues esta técnica difícilmente puede enseñarse si no está asociada a su práctica regular.
Pero, al menos, si no le es posible su ejercicio regular, sí debería promoverla en su vida,
de la misma manera que, en un momento dado, puede recomendárselo a sus clientes. La
atención a cada actividad que se desarrolla (aunque sean banales, como comer,
arreglarse, hacer tareas domésticas, pasear, hacer ejercicio, conversar con un amigo,
etc.), apartando los juicios sobre lo que se lleva a cabo, es otra manera de practicar y un
medio, por tanto, que ayudará a prevenir las recaídas. Además, existe ya bibliografía de
divulgación y de orientación práctica sobre el mindfulness en el día a día (v. gr., Barraca,
2011), con un enfoque bastante similar a la de la atención a la experiencia de la AC, lo
que supone un recurso de aprendizaje para el clínico que quiera llevar a cabo esta
terapia.

93
 8
Las habilidades de aplicación de la activación conductual
en otros problemas psicológicos y en otros formatos

Sumario

8.1. Habilidades en la AC para el manejo de la distimia y el trastorno bipolar

8.2. Habilidades en la AC para los problemas de ansiedad
8.3. Habilidades de la AC aplicada a personas con otros problemas psicológicos y comportamentales
8.4. Habilidades de la AC en los tratamientos de enfermedades crónicas y el cáncer
8.5. Las habilidades de la AC aplicada con distintos formatos

94
 En los últimos años, la AC ha trascendido el ámbito de la depresión unipolar y del
formato de terapia individual y ahora se aplica, con distintas adaptaciones, a otros
problemas psicológicos y también de forma grupal o a personas de distintas edades
(desde adolescentes a ancianos). Esta incorporación de ámbitos, problemas y
modalidades de intervención ha supuesto un notable cambio en los conocimientos que el
profesional que lleva a cabo esta terapia debe poseer, pero más trascendente aún que esos
conocimientos son las habilidades que debe exhibir.
En este capítulo se repasarán algunas de estas habilidades asociadas con varios
cuadros y problemas psicológicos en que la AC ya empieza a consolidarse. Asimismo, se
incluirán otros temas relativos a los novedosos formatos de aplicación (en particular, el
grupal y el asistido con ordenador), que cobran cada día mayor preponderancia.

8.1. HABILIDADES EN LA AC PARA EL MANEJO DE LA DISTIMIA Y EL TRASTORNO BIPOLAR

Aunque la evidencia de la AC para la distimia y el trastorno bipolar sigue siendo

escasa, hay algunos trabajos que parecen mostrar los efectos beneficiosos que podrían
acarrear en estas dos condiciones vinculadas con la depresión.
En el ensayo clínico aleatorizado de García-Toro y colaboradores (García-Toro et al.,
2012), en que participaron ochenta pacientes con distimia, trastorno bipolar y depresión
mayor, se encontraron cambios muy positivos con la aplicación de técnicas de activación
e higiene vital (concretamente: regulación del sueño, paseos vigorosos de al menos una
hora diaria, exposición a la luz solar al menos de dos horas diarias y mantenimiento de
una dieta sana y equilibrada). Lo que los autores presentan como una posible limitación
del estudio —la no diferenciación entre los tres diagnósticos de depresión—, en este
caso puede verse como un dato relevante, pues el mismo plan de actividades resultó útil
tanto para los sujetos con depresión mayor como para aquellos con distimia y trastorno
bipolar. De acuerdo con los resultados, al final del programa los participantes del grupo
activo (frente a los del grupo control) disminuyeron significativamente sus síntomas
depresivos e incluso se les prescribió un descenso farmacológico.
Por otro lado, aunque se trata de un estudio de caso, Barraca (2014) ha presentado un
trabajo en el que se siguió un programa completo desde la AC a un sujeto de treinta y
cuatro años con un diagnóstico de distimia. A pesar de que el cliente había estado
previamente siguiendo varios tratamientos y que desde los dieciocho años el cuadro
podía reconocerse, ninguna de las terapias llevadas a cabo había conseguido una mejoría
clara y estable en su estado anímico. Después de un tratamiento de treinta y dos
semanas, en el que se regularizaron horarios, se incorporaron actividades físicas (correr
cada vez más tiempo), se afrontaron situaciones generadoras de ansiedad sin conductas

95
de evitación, se comenzó la práctica del mindfulness, se ampliaron sus actividades
sociales (círculo de lectura, curso de francés) y se comprometió con la búsqueda de un
trabajo (estudio de una oposición), las medidas pretratamiento en el BDI-II y en el
EROS mejoraron muy significativamente, así como la valoración subjetiva (de 0 a 10)
que reportaba en cada sesión. El cliente manifestó que había mejorado sensiblemente y
no recordaba, desde su adolescencia, una temporada en condiciones tan buenas.
Aunque con estos datos lógicamente solo pueden realizarse generalizaciones parciales
y con mucha cautela, lo que sí se puede concluir es que los terapeutas podrían incluir
algunos de los componentes de esta terapia en casos de distimia y bipolaridad, aunque
siempre teniendo en cuenta igualmente otros enfoques de terapias probadas para estos
cuadros. El clínico que incorpore este modelo debe poseer habilidades específicas al
enfrentarse a estos casos desde la AC y, más en concreto, una capacidad especial para
transmitir y saber hacer planes muy específicos para mejorar la organización vital de las
personas con cuadros bipolares o distímicos (horarios, dietas, etc.), así como destreza
mayor para la inclusión de actividades físicas en las programaciones de actividades.
Además, las habilidades propias del manejo de una persona con un cuadro bipolar
incluyen saber responder adecuadamente tanto ante las bajadas anímicas, motivando a la
persona de forma que le ayude a recuperar su estado (que, en la AC, como se recordará,
se enfoca «de fuera a dentro») y también ante los momentos de manía o hipomanía,
cuando se sepa contener al cliente y enfocarle adecuadamente hacia las rutinas vitales
que reconducirán este estado. En la distimia, una habilidad especialmente importante
consiste en ser capaz de perseverar en el propio ritmo con el paciente y una buena dosis
de estabilidad personal que favorezca mantener la estimulación a pesar de que no se
produzcan cambios durante largos periodos de tiempo. También resultará importante
saber reconocer tempranamente cuándo la persona con distimia está deslizándose hacia
el estado depresivo y, en estos momentos, implementar estrategias de la AC con más
energía e intensidad.

8.2. HABILIDADES EN LA AC PARA LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD

La AC se ha aplicado también en varios casos en que los problemas fundamentales

eran de ansiedad, bien como problema exclusivo (Nieto-Fernández y Barraca, 2017;
Turner y Leach, 2010), bien en comorbilidad con la depresión (Barraca, 2010; Hopko,
Lejuez y Hopko, 2004), o bien —y con mucha más asiduidad— asociado a un trastorno
de ansiedad con rasgos diferenciales, como el Trastorno por Estrés Postraumático (Gros
et al., 2012; Jakupcak et al., 2006; Jakupcak, Wagner, Paulson, Varra y McFall, 2010;
Mulick y Naugle, 2004, 2010; Plagge, Lu, Lovejoy, Karl y Dobscha, 2013; Turner y
Jakupcak, 2010; Wagner, Zatzick, Ghesquiere y Jurkovich, 2007).
La incorporación de la AC al arsenal de tratamientos de la ansiedad resulta bastante

96
lógica cuando se conoce que, de acuerdo con su modelo, las conductas «depresivas»
pueden ser formas de evitación. Si tradicionalmente la perpetuación de la ansiedad se ha
explicado por las conductas de evitación y, justo por eso, la exposición (en la modalidad
que conviniese) se ha tenido por el tratamiento más recomendable, resulta lógico servirse
de la AC también para tratar la ansiedad. Hopko et al. (2004) han señalado que la
activación conductual y la exposición en vivo pueden operar a través de diferentes
principios de comportamiento (reforzamiento diferencial, el primero; extinción, el
segundo); no obstante, sea así o no, el afrontamiento que supone la AC lo convierte en
un magnífico candidato para los tratamientos de ansiedad y, como se comprueba por las
referencias anteriores, hay datos que así lo ponen de manifiesto.
La aplicación de la AC en los cuadros en que a la depresión se suma la ansiedad (o en
la que esta predomina) implicaría el concurso de algunas habilidades propias o
características y una adaptación del terapeuta. Más concretamente, el terapeuta:

1. Debe ser más sensible a la extinción de las conductas de evitación y arbitrará

medios para que el sujeto las diferencie y contrarreste.
2. A la hora de estructurar las tareas de activación, estas se jerarquizarán como en
una exposición o en una desensibilización y cuidará, por tanto, que no superen las
capacidades del sujeto, en este caso influidas más por el miedo que por la falta de
energía o ganas de llevarlas a cabo.
3. Como técnicas complementarias usará las relativas al control de la activación
(relajación, respiración, autoinstrucciones). Por tanto, deberá tener competencias
en su manejo. Además, debe tener la habilidad de hacer que el cliente se mantenga
con confianza en la realización de actividades a fin de que el proceso de extinción
funcione.
4. El apoyo que brinde estará más orientado al manejo de la ansiedad, por lo que
tiene que saber transmitir con convicción información sobre la naturaleza y la
función de la ansiedad, el camino por el que se llega al pico de ansiedad y
aparecen las crisis, la ausencia de peligro de estos síntomas, etc.
5. Las actividades que programe deben tener muy presentes los valores del cliente
que guarden más relación con recuperar una vida no gobernada por los miedos. El
terapeuta hará ver las consecuencias a medio y largo plazo de recuperar unas
actividades que se asocian con exponerse, para alcanzar así una vida más plena y
que posibilite entrar en contacto con lo realmente valorado. Es muy importante su
destreza, por tanto, para saber reconocer los valores del cliente y saber transmitirle
y mantenerle conectado con estos a pesar de los temores que supone la realización
de las actividades.

En el diálogo que se reproduce a continuación el terapeuta organiza con la cliente una

estructuración de actividades que supondrá el medio para enfrentarse a sus temores
ansiosos. Su competencia a la hora de comunicar el proceso y de dar apoyo durante este

97
resulta central para que el cliente se involucre en el programa de activación:

T (terapeuta): Vamos a determinar juntos ahora qué actividades pueden suponer una
mejoría importante para tu vida.
C (cliente): De acuerdo.
T: Según hemos ido viendo al hablarme de tu situación actual y por los registros que
has completado, hay bastantes cosas que parece que ya no están presentes en tu vida, me
refiero desde el momento en que tuviste la crisis de pánico en el autobús.
C: Sí, sí. Es cierto. Antes tenía mucha más autonomía. Venía con el autobús desde la
sierra al centro de Madrid sin ningún problema. Y me gustaba salir de casa de mis padres
y tener esa libertad. Pasaba todo el día en Madrid, quiero decir que, después de ir a la
academia de pintura, me quedaba a comer en la ciudad, iba de compras, quedaba con
alguna amiga... y, cuando quería, por la tarde me cogía el bus de vuelta a casa. Y ahora
soy incapaz de todo esto.
T: Entiendo. Así que desde entonces para cualquier desplazamiento dependes de tu
padre.
C: Y no me gusta nada porque ya es un hombre mayor y le obligo a tener que
moverse, cuando debería estar disfrutando de su jubilación y descansar. Y también por
mí. Me siento encadenada y frustrada.
T: Claro. Pero aquí estamos para ir solucionándolo; para que recuperes tu vida, y así
te animes, y vuelvas a disfrutar de tu tiempo.
C: Ojalá que sea posible.
T: No te quiero dar falsas esperanzas: esto costará un poco porque recuperar esa vida
supone enfrentarse al temor de volver a pasar por la crisis de ansiedad.
C: Eso me parecería horrible. Si vuelvo a tener una crisis igual no sé si voy a ser
capaz ni siquiera de salir de casa.
T: Bueno, fíjate en lo que he dicho: enfrentarte a tu temor de volver a pasarla, no de
que pase de nuevo. Es el miedo que te limita ahora los movimientos lo que hay que
vencer.
C: Entiendo. Sí... Pero, ¿cómo lo podemos hacer?
T: Vamos con ello, pero me importa mucho que sepas por qué es importante. Desde
la crisis de pánico ya han pasado muchos meses.
C: Nueve, ¡fíjate qué barbaridad!
T: Sí, nueve meses. Y todo ese tiempo con la vida tan limitada es lógico que te haya
supuesto un bajón en el estado de ánimo. Pero esto que te ha pasado es muy corriente:
muchas otras personas que empezaron con un problema de ansiedad acaban también con
bajones, precisamente al ver que pasa el tiempo y no tienen en su vida los alicientes que
antes sí eran normales. Y algunos de estos alicientes son justo los que me estabas
diciendo antes: moverte libremente cuando quisieras, ir de compras por Madrid, quedar
con tus amigas, etc. Quiero que los tengas presentes para que veas por qué vamos a

98
proponer justo unas actividades que tengan que ver con ellos.
C: Lo entiendo.
T: Y por eso la primera de esas actividades tiene que ser volver a ganar movilidad, ser
independiente en tus desplazamientos.
C: ¿Quieres decir que tengo que volver a coger el autobús a Madrid...? No creo que
sea capaz.
T: Bueno, no hay por qué empezar cogiendo el autobús justo hasta Madrid, quizás ese
es un camino algo largo para ti de entrada. Podrías hacer un trayecto más corto... o, las
primeras veces, hacerlo acompañada.
C: Eso es otra cosa. Pero ¿qué puede hacer la persona que esté conmigo si me da otra
vez el ataque?
T: Algunas cosas podrá decirte para tranquilizarte, pero no es probable que eso pase
porque vamos a planificar todo con cuidado y vamos a prepararnos un poco
psicológicamente para evitarlo.
C: ¿De qué manera?
T: Por ejemplo, diciéndote frases realistas justo en ese momento y también
relajándote un poco antes de subirte al autobús y durante el trayecto.
C: Espero lograrlo.
T: Claro que sí, ya lo verás. Voy a ser más específico. Lo que vamos a hacer ahora es
un listado de los pasos que seguiremos: 1) aprender a respirar de forma relajada; 2) hacer
un listado de pensamientos realistas y que te animen; 3) decidir qué trayectos van a ser
los primeros y programar los días y horas en que los vas a hacer; 4) decidir quién te va a
acompañar los primeros viajes y hablar con esa persona; 5) ver cuáles son los siguientes
trayectos hasta que ya vengas hasta Madrid y determinar cuándo van a dejar de
acompañarte; 6) decidir qué actividades vas a hacer por Madrid, para estar
progresivamente más tiempo: ir de compras, quedar con alguna amiga, ir a comer, etc.;
7) venir a Madrid en autobús y estar en la academia de pintura toda la clase; 8) venir a
Madrid, estar en la academia y quedar con amigas, como hacías hace nueve meses.
C: ¡Buf! Me parece que me va a costar.
T: Sí, pero como ves, vamos a ir poco a poco, y siempre contarás con mi ayuda. Y lo
más importante: vas a recuperar tu vida. Venga, vamos ahora a coger una hoja de
registro y programar esta semana la primera de las actividades: la de aprender a respirar
para relajarte y ver los días y horas que puedes hacerla.
C: De acuerdo, empecemos, quiero salir de esta pesadilla.

Como se muestra en las líneas precedentes, la organización de las actividades tiene

mucha relación con la programación de una jerarquía de exposición, pero con el
componente de actividades y la organización propias de la AC. La elección de las
actividades siempre está en conexión con los objetivos vitales de la persona, lo que no
siempre ocurre en un tratamiento de ansiedad puro. También se tiene presente el

99
acercamiento desde el modelado o el encadenamiento de conductas que aquí es más
claro que en otros casos de la AC por tener que aproximarse más progresivamente a las
actividades debido al temor existente.

8.3. HABILIDADES DE LA AC APLICADA A PERSONAS CON OTROS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS Y

COMPORTAMENTALES

La AC se ha aplicado a muchos otros problemas psicológicos que, categorizados a

partir de los manuales diagnósticos, se pueden clasificar como trastornos psicóticos,
trastornos de la personalidad, trastornos por el abuso de sustancias (tabaquismo y
drogadicción), y también a otros problemas relacionados con la salud (obesidad).
Frecuentemente estos cuadros se asocian al ánimo disfórico, lo que explica por qué el
acercamiento de la AC se ha planteado en ellos; no obstante, en algunos casos el foco
principal de la intervención no ha sido la depresión comórbida, sino el problema
primario.
En las líneas siguientes se hará solo una breve mención a la aproximación que la AC
propone para estos trastornos. En Barraca y Pérez-Álvarez (2015) se describe con más
extensión esta aproximación. Siendo la AC un tratamiento tan versátil y fácil de
acomodar a cada cliente, resulta normal que se haya incorporado como intervención
específica dentro de paquetes más amplios de tratamiento que pueden requerir los
problemas citados. Del mismo modo que la AC introduce para sus fines (lograr el
contacto con el reforzador natural) técnicas de otras terapias (por ejemplo, un
entrenamiento en habilidades sociales), a su vez, también otras intervenciones
multicomponente —por ejemplo, las que se emplean para el alcoholismo—, pueden
incorporar un módulo específico de AC para el refuerzo de su terapia. El foco, no
obstante, de las siguientes descripciones se orientará hacia las habilidades del clínico de
AC para el manejo de estas condiciones.
Respecto al trastorno límite de la personalidad, la AC ha sido aplicada (Hopko,
Sanchez, Hopko, Dvir y Lejuez, 2003) como un complemento a la Terapia Conductual
Dialéctica (Linehan, 1993), pero con el matiz de que la AC propone trabajar no tanto las
habilidades de gestión emocional del propio paciente, sino procurar un cambio en el
entorno para que aumente la exposición a experiencias de reforzamiento positivo y se
incremente la frecuencia de conductas gratificantes y sanas. De acuerdo con la lógica de
la AC, cuando las experiencias reforzantes (por el contacto con los reforzadores
naturales) se sucedan con la debida continuidad, las emociones y los pensamientos
positivos correrán en paralelo, con el consiguiente descenso de los actos insanos y las
autolesiones. En suma, para la AC el incremento sistemático de la actividad reforzante se
traducirá en un descenso de las conductas suicidas y parasuicidas así como de las
conductas de riesgo.

100
 Puesto que en muchos casos los intentos de suicidio del paciente límite o sus
automutilaciones y otras agresiones pueden ser formas de evitación (el dolor físico, el
descontrol o la muerte servirían para escapar del malestar psicológico) y que la AC
sostiene que las conductas depresivas pueden entenderse como un escape o evitación de
las emociones negativas, ambas siguen una misma lógica y, por eso, con el enfoque de la
AC se podría extinguir la autolesión al poner al cliente en contacto con acciones sanas y
que van a reportar un reforzamiento natural a la larga a través de una correcta
estructuración de tareas y una buena organización vital.
Pero todo esto únicamente se logrará a través de unas notables habilidades
terapéuticas dirigidas al manejo de estos clientes. En particular, la siguientes: la
validación, la ausencia de prejuicios, la calidez, una adecuada directividad (adaptada al
estado del cliente), el motivar en momentos difíciles, el saber graduar las actividades, el
manejo competente de las emociones intensas y negativas, y, también, la habilidad para
enseñar la atención a la experiencia (en la terapia dialéctica el mindfulness es otra de las
estrategias a las que se recurre). Por supuesto, se trata de un conjunto amplio de
habilidades en muchos casos difíciles de integrar y coordinar, pero cruciales para este
tipo de casos. Como a lo largo de las páginas precedentes se ha desgranado el manejo de
todas ellas, se contará en este libro con muestras de su aplicación, y su adaptación a estos
pacientes no resultará ajena a lo descrito anteriormente.
El uso de la AC en pacientes con síntomas psicóticos cuenta aún con un moderado
desarrollo. Romero et al. (2011) exponen la incorporación de la intervención breve de
activación conductual en el caso de un paciente con esquizofrenia paranoide. En
principio, por su sencillez, claridad y versatilidad, la AC es una intervención
especialmente adecuada para situaciones en que puede haber limitaciones cognitivas,
como es el caso de los pacientes con esquizofrenia. Además, el conocido fenómeno de la
caída en depresión tras la superación de una fase aguda psicótica podría contrarrestarse
adecuadamente con la AC, pues la recuperación de las actividades cotidianas suele ser
uno de los focos en que incidir. Romero y sus colaboradores mencionan que un
diagnóstico de esquizofrenia acarrea habitualmente unos cambios vitales importantes y
el seguimiento del tratamiento medicamentoso, el corte con la actividad laboral, el
abandono de relaciones sociales, etc., lo que fácilmente se traduce en una minoración de
los reforzadores, todo lo cual conecta con los objetivos de la AC. Los resultados de la
intervención que llevaron a cabo Romero et al. (2011) fueron excelentes: no solo se
redujo la sintomatología depresiva del paciente, sino que también mejoró la
sintomatología positiva y negativa propia del trastorno psicótico.
En este tipo de casos, que en la actualidad se están planteado también en formato
grupal, las habilidades de las que tendrá que echar mano el terapeuta de AC tienen que
ver con la soltura, familiaridad y destreza en el manejo de pacientes con psicosis. Así, el
tipo de lenguaje que se emplee, sobre todo en pacientes con un largo desarrollo y
cronicidad, y la capacidad para motivar acciones no obstante el deterioro de la persona

101
serán la clave para el éxito de la intervención. Algunas ideas que pueden resultar
provechosas en esta situación son las siguientes:

1. Incorporar progresivamente al cliente en la toma de decisiones sobre las

actividades que debe llevar a cabo.
2. Incluir dentro de esas actividades en primer lugar las más asociadas con rutinas
sanas respecto a la medicación, el sueño, la comida, la higiene, etc.
3. Utilizar el reforzamiento positivo directo de algunas de estas actividades, pues el
efecto del reforzador natural puede tardar más en producirse.
4. Servirse de un lenguaje muy claro, sencillo y directo.
5. Aprovechar la ayuda de enfermeras y otros profesionales sanitarios, y de los
familiares si es posible que colaboren adecuadamente, haciéndoles a todos
partícipes del programa de activación.
6. Ayudar al cliente con registros sumamente sencillos o lo más automáticos que sea
posible (por ejemplo, pulseras de actividad, contadores, etc.).

Daughters et al. (2008) son pioneros en el uso de la AC con pacientes que abusaban
de las drogas. En su estudio contaron con una muestra de cuarenta y cuatro
consumidores de drogas ilegales que también tenían diagnóstico de depresión y
asignaron aleatoriamente a los participantes a la condición de tratamiento usual
(veintidós sujetos) o a la de tratamiento usual más intervención breve con AC —algo
modificada por la simplificación del formato y la incorporación de un entrenamiento en
relajación muscular progresiva— (veintidós sujetos). Sus resultados revelaron que los
participantes en la condición que incluía la AC mejoraron significativamente más, tanto
en la intensidad de la depresión como en síntomas de ansiedad y en la sensación de
recompensa vital (medida a través del EROS). Además, se mostraron más satisfechos
con la intervención y sus tasas de abonado del tratamiento fueron menores.
Como en el caso de los pacientes psicóticos, un terapeuta que incluye la AC en un
grupo de consumidores de drogas debe estar familiarizado con este tipo de problemas y
pacientes, conocer las dinámicas del consumo, saber de los controles para tener certeza
de la abstinencia y, en particular, conocer bien los efectos de las drogas que consumen,
pues pueden determinar sobremanera la motivación para la realización de actividades. Al
llevar a cabo la programación de actividades, el clínico deberá mantener una
comunicación en que se subraye la reorganización vital (tan afectada en el consumo de
drogas), el trabajo con apoyo social, la programación de conductas saludables y la
necesidad de afrontar problemas en vez de evitarlos (un factor que, sin duda, explicaría
el consumo de drogas de algunas personas). Será también muy conveniente que, al
aplicar la AC, recurra al uso de grupos pequeños (como se hizo en el caso de Daughters
et al., 2008) e igualmente sepa colaborar con otros sanitarios en contacto con los
consumidores, como personal de enfermería, trabajadores sociales y médicos.
Además del consumo de drogas ilegales, la AC se ha usado también para el caso de

102
drogas legales, como el alcohol y los cigarrillos de nicotina. MacPherson et al. (2010)
han presentado un trabajo en que este modelo se incluyó como tratamiento de fumadores
con síntomas depresivos que deseaban librarse de su adicción. En su ensayo clínico
aleatorizado con sesenta y ocho adultos fumadores, los autores comprobaron que los
participantes en el grupo de AC junto con estrategias comúnmente utilizadas para el
abandono del tabaco (que incluían parches de nicotina), frente a los que solo se servían
de las estrategias comunes, mostraron al final de la intervención y en un seguimiento de
veintiséis semanas mayor abstinencia y una mejoría significativa del estado anímico. Un
trabajo similar se está ahora mismo desarrollando en México (Sánchez Angulo,
manuscrito no publicado) con consultantes de una clínica orientada al tratamiento de
personas con deseo de fumar que seguían un tratamiento cognitivo frente a uno de AC.
Aunque los datos de este estudio aún siguen recabándose, los primeros resultados
apuntan a la eficacia del último acercamiento como alternativa más parsimoniosa y
práctica. Se ha recurrido aquí también al formato grupal, por lo que el potencial de la AC
para estos tratamientos resulta sumamente prometedor.
Por último, hay que mencionar que la AC también se ha empleado eficazmente en
una condición como la obesidad (Busch et al., 2013; Pagoto et al., 2008), pues se ha
contrastado que hasta un tercio de las personas con obesidad están deprimidas y que
estos pacientes, cuando son tratados con una terapia conductual, solo obtienen la mitad
de pérdida de peso que los no deprimidos. En consecuencia, acompañar los tratamientos
destinados a la reducción de peso de métodos para mejorar anímicamente puede resultar
una buena estrategia. En el estudio de Pagoto, catorce personas con un diagnóstico
comórbido de depresión mayor y obesidad complementaron un tratamiento de consejo
nutricional breve y sencillo con una intervención desde la AC. Tras doce semanas de
tratamiento diez de los catorce participantes se podían considerar en remisión completa
de la depresión, y en ellos se observaron también reducciones significativas en el peso
corporal, en las calorías consumidas diariamente y un aumento en la actividad física
desplegada.
Parece lógico que la AC resulte idónea para una condición como la obesidad, pues
detalles como la prescripción de la recuperación de tareas y los estilos de vida
saludables, la programación de actividades físicas o ejercicios (que, además, pueden ser
incompatibles con estar comiendo), la extinción de evitaciones (como puede ser comer
para escapar del malestar y los problemas) son tan importantes en la depresión como en
la pérdida de peso. En un problema en que la inactividad y la sobreingesta son
estrategias de control emocional o están vinculadas a hábitos de vida pasivos y a la falta
de actividades programadas, es fácil entender la pertinencia de una terapia como la AC.
En el diálogo siguiente se ejemplifica el uso de la AC en esta situación, aclarando a
una cliente cómo la incorporación de determinadas actividades influirá también en su
problema de sobreingesta:

103
 T (terapeuta): Me comentabas que estas semanas pasadas has ido muy bien con el
cumplimiento de la dieta, que la llevas con gran control, y también con los horarios de
actividad y descanso. Todo eso está fenomenal y te va a ayudar muchísimo a bajar kilos,
pero también me dijiste que en los últimos años habías abandonado algunos hábitos que
te hacían sentir bien y que probablemente te ayudaban en el mantenimiento del peso.
C (cliente): Sí. Quizás sea una tontería, pero antes andaba bastante más. Por ejemplo,
tenía el coche en un garaje algo lejos de casa y esos paseos por la mañana, para coger el
coche para ir a trabajar, y luego al volver a casa me suponían unos treinta minutos. Sin
embargo, ahora aparco el coche cerca de casa y ya no ando nada.
T: Ya veo. ¿Por qué dejaste de darlos?
C: Por pereza, me figuro. Además, como cada vez me cuesta más andar... Bueno, sí,
ahora que recuerdo me afectaban porque me recordaban lo torpe y gorda que estoy
ahora. Si ando me voy todo el rato diciendo que qué mal estoy, que es de vergüenza
encontrarme así... Y, claro, acabo por no andar y quedarme lo más posible en casa
cuando no tengo que estar en el trabajo.
T: Y eso, lógicamente, repercute también en que poco a poco te hayas sentido peor.
C: Sí porque eso se me junta con la culpabilidad por no cuidarme.
T: Bueno... y ¿cómo verías que los paseos para ir a por el coche volvieran a formar
parte de tu rutina?
C: Complicado. Ya me he acostumbrado a esto y... la verdad es que debería porque
tengo el garaje ahí vacío, muerto de risa, fíjate qué tonta soy.
T: No te culpes tanto: lo que te ha pasado es muy habitual.
C: ¡Ah! y ya me estoy acordando de otra cosa importante: el garaje no tiene ascensor
y bajar los tres pisos es fácil, pero subirlos... ¡buf! Ahora me parece imposible. Eso
también me recordaba lo gorda que estaba, por eso dejé de aparcar ahí.
T: Tienes razón en que puede ser realmente difícil recuperar todo esto de golpe, y
después de años sin hacerlo.
C: Por eso no me veo capaz.
T: Pero quizás podríamos hacer algo que se acercara a ello, poco a poco.
C: No puedo mover el garaje ni cambiarme de casa, así que no veo de qué manera.
T: ¿Podrías aparcar el coche algo más lejos de casa y más cerca del garaje?
C: Uhm.... Sí, claro, pero... ¿qué sentido tiene eso? Ni estaría cerca de casa ni dentro
del garaje.
T: Así es, pero andarías más.
C: Claro.
T: Y luego, la semana siguiente, lo podrías aparcar un poco más lejos de casa y algo
más cerca del garaje.
C: Ya, ahora lo entiendo.
T: En un par de meses podríamos hacer un acercamiento muy progresivo hasta que al
final el coche lo metieras en el garaje.

104
 C: Pero seguiría el problema de las escaleras.
T: También eso puede mejorarse progresivamente. Quizás en casa, donde sí tienes
ascensor, podrías ir subiendo por la escalera un piso más cada semana, de forma que te
preparases para cuando el coche estuviera en la planta tercera del garaje.
C: Sí, seguramente así me sería más fácil.
T: Y date cuenta de que, mientras, vas a seguir con el régimen, por lo que cada vez
estarás más ágil y te moverás o subirás escaleras con menos dificultad.
C: Si lo consigo mantener...
T: Vamos a concretar estos pasos incluso con un mapa de las calles que me puedas
traer el próximo día.
C: De acuerdo.
T: ¿Tienes un móvil que cuente los pasos y guarde registro de lo que andas?
C: Sé que hay varias aplicaciones que se pueden descargar para eso. Podría hacerlo.
T: Perfecto. Pues la tarea que vamos a apuntar también para la próxima semana,
además del mapa, es que te descargues la app que consideres mejor para esto.
C: Ok.
T: Fíjate, con cambios progresivos todo es posible. Ya sabes: «todo gran viaje
comienza con un primer paso», así es como lo vas a lograr.
C: Llevo tiempo mal con este tema de la obesidad. Ojalá lo logre.
T: Claro que sí. Es posible mejorar el peso de forma estable, si se planifican bien las
cosas, como ahora estamos haciendo. Te vas a sorprender de lo que se puede llegar a
cambiar dando paseos de treinta minutos a diario y subiendo escaleras. Además, como
las aplicaciones lo permiten, verás que cada vez lo recorres más rápido y eso te hará
perder aún más calorías. Es mucho más fácil hacerlo así que ponerte ahora a intentar
muchos cambios, deporte a tope, etc., porque eso luego no se mantiene más que un par
de semanas. Nosotros vamos a ir más despacio, pero con muchas más garantías y
seguridad.
C: Estupendo.

Como puede constatarse, la progresividad al programar la actividad, el uso de

registros motivantes y el enfatizar los beneficios de la actividad son los medios que un
terapeuta puede emplear aquí para lograr con más probabilidad los objetivos. Al analizar
la conducta de no andar hasta el garaje se descubre su función evitativa —recordaba a la
paciente su problema de peso— y justo por esta razón resulta importante que el terapeuta
ayude a afrontarla, conjugando así varias utilidades en la tarea de actividad programada.

8.4. HABILIDADES DE LA AC EN LOS TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y EL CÁNCER

La AC se ha aplicado a enfermos oncológicos desde hace ya bastante tiempo,

105
especialmente en pacientes con cáncer de mama (Armento y Hopko, 2009; Hopko et al.,
2011; Hopko et al., 2015; Ryba, Lejuez y Hopko, 2014). Esta asociación no resulta nada
extraña, pues la depresión es uno de los problemas más vinculados a la enfermedad
tumoral. Por otro lado, se ha demostrado la relación entre el deterioro de las actividades
recreacionales y físicas, los problemas en las relaciones sociales y la afectación del
sueño con un progreso más rápido de los síntomas del cáncer, más probabilidades de
metástasis, mayor dolor y, probablemente, mayor mortalidad (Ciaramella y Poli, 2001;
Spiegel y Giese-Davis, 2003). En España, también existen trabajos sobre su utilidad en
oncología (Becerra-Gálvez, Lugo-González y Reynoso-Erazo, 2013; Fernández-
Rodríguez et al., 2011; Fernández-Rodríguez, Villoria-Fernández, Fernández-García y
González-Fernández, 2014).
En conjunto, estos trabajos han demostrado la pertinencia de la AC en esta
enfermedad, sobre todo por su capacidad para integrarse con un tratamiento médico
intensivo y que afecta severamente (intervenciones quirúrgicas, sesiones de
quimioterapia o radioterapia, analíticas extensas y otras pruebas diagnósticas, revisiones,
etc.). Las modalidades de la AC más breves, estructuradas y centradas en unas pocas
conductas que recuperar y con un menor número de técnicas lógicamente son las que han
encajado mejor en esta problemática.
A la hora de programar la intervención, el terapeuta de la AC debe adaptarse a estos
pacientes preparando hábilmente una intervención cuyos ejes tengan especialmente en
cuenta los siguientes aspectos (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015):

1. Poner mayor énfasis es las conductas de activación que tienen que ver con la salud.
El terapeuta motivará fundamentalmente comportamientos que tengan que ver con
el sueño, la alimentación (a pesar de la falta de apetito por la enfermedad), la
movilidad y el ejercicio, etc.
2. El terapeuta debe estar preparado y ser capaz de hablar en profundidad sobre los
valores más trascendentales. La cercanía de la muerte y las limitaciones vitales
permanentes que puede acarrear la enfermedad tienen aquí presencia, por lo que es
necesario mantener un diálogo íntimo vinculado con el sentido de la existencia,
con el valor de la familia y allegados, etc.
3. Si el paciente ha superado el cáncer, el terapeuta debe animarle a llevar a cabo y
mantener conductas de independencia y no asociadas a la enfermedad; que no
impliquen estar en contacto o recordando su proceso.
4. En relación con lo anterior, el terapeuta mostrará su capacidad para involucrar de
forma positiva a los familiares que no deben caer en el refuerzo de las conductas
depresivas o de enfermedad por el deseo de ahorrar fatigas a los clientes.
5. Por último, el terapeuta debe tener competencia para distinguir las recaídas propias
y normales de la situación depresiva de aquellas que estén influidas o se deriven
directamente de las intervenciones médicas (sesiones de quimioterapia, resultados

106
 de analíticas, operaciones quirúrgicas, afectaciones periódicas por malestar,
dolores, etc.).

8.5. LAS HABILIDADES DE LA AC APLICADA CON DISTINTOS FORMATOS

La AC también ha cambiado de formato para ajustarse a distintas necesidades. Las

que más repetidamente aparecen en la bibliografía se incluyen en este apartado
(aplicaciones en formato grupal, en adolescentes, en personas mayores y con ciertos
déficits, discapacidades o diferencias culturales y las asistidas por ordenador). Se
mencionarán aquí solo unas orientaciones básicas sobre las habilidades necesarias para
estas adaptaciones de la AC.

8.5.1. HABILIDADES PARA LA APLICACIÓN EN FORMATO GRUPAL

La aplicación de este formato de AC se ha llevado a cabo mayoritariamente con

grupos de pocos participantes (en torno a cinco sujetos), el tratamiento se protocoliza y
simplifica más, y se acompaña de algunas otras técnicas (por ejemplo, la relajación). Los
conocimientos de dinámicas de grupos y las habilidades para su buena gestión resultan
en este caso las más necesarias para una buena puesta en práctica de los tratamientos.
Como se ha comentado, los tratamientos están más protocolizados en esta modalidad,
por lo que igualmente resulta necesario mantener la organización del grupo, coordinar
adecuadamente los avances y aportar soluciones individuales muy rápidamente a fin de
no cortar el ritmo del grupo (Chu, Colognori, Weissman y Bannon, 2009; Nieto-
Fernández y Barraca, 2017; Houghton, Curran y Saxon, 2008; Porter, Spates y Smitham,
2004).

8.5.2. HABILIDADES PARA LA APLICACIÓN CON ADOLESCENTES

Para adaptarlo a esta población, el terapueta de la AC puede recurrir a cuadernos-

manuales y textos que resultan sencillos y atractivos para los jóvenes. En conjunto,
desde estas intervenciones se deduce que una AC con adolescentes requiere adaptaciones
y destrezas específicas que, fundamentalmente, incluyen: 1) la colaboración estrecha y el
compromiso con los padres del adolescentes; 2) métodos alternativos para la selección
de las conductas a intervenir (el trabajo con los valores no puede llevarse a cabo igual
que si se tratara de un adulto); 3) incorporar desde el inicio el entrenamiento en
habilidades de las que el adolescente pueda carecer y que resulten importantes para la
consecución de los reforzadores; 4) un trabajo más activo con la solución de problemas
en el momento de aparecer la rumia depresiva, y 5) una mayor flexibilidad en la

107
presentación de la terapia, aunque mantenga su estructura propia (Davidson et al., 2014;
McCauley, 2011; Ritschel, Ramírez, Jones y Craighead, 2011; Ruggiero, Morris, Hopko
y Lejuez, 2007; Wallis, Roeger, Milan, Walmsley y Allison, 2012).

8.5.3. HABILIDADES PARA LA APLICACIÓN CON PERSONAS MAYORES

La AC se ha puesto en práctica con personas mayores y ancianos en contextos

residenciales (residencias geriátricas), en atención primaria, por medio de biblioterapia,
en la propia casa del cliente o en la consulta privada. Dada la sencillez y directividad del
modelo y que la estimulación de la actividad es el principal mandato de la terapia, es
lógico que haya funcionado muy bien en ancianos deprimidos que han descendido
significativamente su actividad, que mantienen actitudes dependientes y, en general, que
descuidan la alimentación, la higiene, o presentan otras conductas poco saludables.
Además, la terapia se ha combinado con procedimientos para contrarrestar los efectos de
la ansiedad, del duelo complicado, y se ha aprovechado para el manejo de
acontecimientos vitales adversos característicos de esta población (pérdidas afectivas,
dificultades económicas, problemas de salud, etc.).
En este caso, las competencias fundamentales que tiene que poner en práctica el
terapeuta con esta población guardan relación con los conocimientos geriátricos y con el
tener presentes las limitaciones cognitivas, la comorbilidad con problemas físicos y los
derivados de la soledad y carencias de apoyo social. Todos ellos tendrán que ser
manejados a través de estrategias o técnicas ajustadas a las características de esta
población y en colaboraciones profesionales que contrasten su posible afectación sobre
el programa de activación (Lazzari, Egan y Rees, 2013; Moss, Scogin, Di Napoli y
Presnell, 2012; Pasterfield, Bailey, Hems, McMillan, Richards y Gilbody, 2014;
Polenick y Flora, 2014; Snarski, Scogin, DiNapoli, Presnell, McAlpine y Marcinak,
2011; Turner y Leach, 2012; Yon y Scogin, 2009).

8.5.4. HABILIDADES PARA LA APLICACIÓN A PERSONAS CON NIVELES INTELECTUALES O CULTURALES

BAJOS, DISTINTAS ETNIAS O MARCOS CULTURALES Y ANALFABETISMO FUNCIONAL

Existen adaptaciones de la AC a personas con limitaciones intelectuales, y distintos

problemas o diferencias culturales o étnicas que han demostrado una notable eficacia,
confirmando, de este modo, la versatilidad del tratamiento, en especial cuando otras
intervenciones cognitivas más complejas resultan difíciles de adaptar a este tipo de
clientes (Collado et al., 2014; Jacob, Keeley, Ritschel y Craighead, 2013; Jahoda et al.,
2014; Kanter et al., 2014; Santiago-Rivera, Kanter, Benson, Derose, Illes y Reyes,
2008).
Para la adaptación a estas poblaciones, el terapeuta tiene que poseer una serie de

108
destrezas, en particular las que guardan relación con el conocimiento de la cultura de las
personas a las que va a aplicar la AC y su capacidad para amoldar su lenguaje y saber
elegir las actividades y los formatos de presentación adecuados para estos. Más en
concreto, tiene que tener muy presente utilizar unas actividades que se relacionen con
unos valores religiosos, de costumbres, prácticas... ajustados a la raza o etnia de los
distintos grupos (por el momento hay estudios con latinos y afroamericanos que viven en
los Estados Unidos). Igualmente, deberá ser capaz de proponer alternativas a los
registros clásicos, por ejemplo usando algunos con símbolos, puramente visuales, con
gráficos sencillos, pegatinas y dibujos para ayudar así a aquellos sujetos con
analfabetismo, mala capacidad lectora o dificultades en la comprensión lingüística.
Cuando existen dificultades por la pobreza o el bajo nivel sociocultural, el terapeuta
tendrá que ser capaz de integrar recursos familiares, comunitarios y sociales en las
intervenciones, y buscará el tipo de actividades reforzantes adecuadas a los niveles
económicos más limitados de estos grupos de sujetos (no podrán ser nunca actividades
con coste económico).

8.5.5. HABILIDADES PARA LA APLICACIÓN A TRAVÉS DE INTERNET Y APOYADA POR APLICACIONES

INFORMÁTICAS

Aplicaciones descargables (Dahne et al., 2017; Ly et al., 2014; Nyström et al., 2017;
Puspitasari, Kanter, Murphy, Crowe y Koerner, 2013):

— Moodivate (https://itunes.apple.com/us/app/moodivate/id1078071510?mt=8)
— ¡Aptívate! (https://itunes.apple.com/us/app/apt%C3%ADvate/id1234070194?
mt=8)
— Behavioral Apptivation (https://itunes.apple.com/us/app/behavioral-
apptivation/id929953564?mt=8)

Probablemente, la mayor revolución que se va a producir en la AC consiste en la

incorporación de sus estrategias a través de formatos electrónicos, o con tratamientos y
programas vía on-line (que ya han sido usados también en el caso de adolescentes y
personas mayores con dificultades de movilidad) y a través de aplicaciones de
smartphones. Los programas on-line se han desarrollado tanto para la formación de
profesionales que tratan a personas con depresión como directamente para los usuarios.
Las aplicaciones de los smartphones permiten que los datos de los registros de los
usuarios se recaben de forma mucho más cómoda para estos y también más precisa;
asimismo, el envío de la información al terapeuta resulta mucho más segura.
Lógicamente, en todos estos casos la habilidad fundamental que tiene que poseer el
clínico se relaciona con su capacidad de manejo y la familiaridad con estas herramientas
informáticas, que deberá dominar, por un lado, para obtener la información, y, por otro,

109
para resolver los posibles problemas que tenga el cliente al servirse de ellas.

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Zeiss, A. M., Lewinsohn, P. M. y Muñoz, R. F. (1979). Nonspecific improvement effects
in depression using interpersonal cognitive, and pleasent events focused treatments.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 427-439.

118
 Edición en formato digital: 2020

© Jorge Barraca Mairal

© Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2020
Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15
28027 Madrid
[email protected]

ISBN ebook: 978-84-368-4043-8

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119
Índice
Introducción 6
1. El modelo de intervención de la activación conductual 8
1.1. La activación conductual 9
1.2. La aparición de la activación conductual 10
1.3. La eficacia de la activación conductual 12
1.4. La concepción de la depresión desde la activación conductual: el modelo
14
contextual
2. Fases de la intervención y técnicas de la activación conductual 17
2.1. Fase de evaluación 18
2.1.1. La entrevista clínica 18
2.1.2. Los cuestionarios 19
2.1.3. Los registros de actividad 21
2.2. Fase de devolución de la información: la explicación desde el análisis
23
funcional
2.3. Fase de implementación de la AC y técnicas de intervención 26
2.4. Fase de prevención de recaídas y cierre adecuado de la terapia 28
3. Habilidades para la fase de evaluación de la activación
31
conductual
3.1. Habilidades específicas para que el cliente se sienta libre para expresarse y
32
aporte información relevante
3.1.1. La validación del cliente 32
3.1.2. La actitud colaborativa 34
3.1.3. La ausencia de prejuicios 35
3.1.4. La calidez 35
3.2. Habilidades para determinar los objetivos de la terapia 37
3.3. Habilidades para conseguir que se completen los test y autorregistros de la
39
AC
4. Habilidades para la fase de formulación del caso y su devolución 43
4.1. La expresividad con el cliente durante la devolución de la información 44
4.2. Las habilidades para transmitir el análisis funcional 45
4.3. Habilidad para ofrecer explicaciones ajustadas a la etnia, características
50
culturales propias del cliente o aspectos idiosincrásicos
5. Habilidades para la fase de puesta en práctica del programa de 53

120
tratamiento 53

5.1. La habilidad para organizar las sesiones de la intervención 54

5.2. La habilidad para reforzar durante la sesión las conductas adaptativas 57
5.3. Destrezas generales para la puesta en práctica del tratamiento 58
5.3.1. La directividad del terapeuta durante el tratamiento 58
5.3.2. La capacidad de motivación a lo largo de la intervención 60
5.4. La habilidad para equilibrar la introducción de nuevas tareas 61
6. Habilidades para la correcta aplicación de las técnicas 65
6.1. Habilidades para la puesta en práctica de la programación de actividades 66
6.1.1. La habilidad para hacer comprensibles las actividades programadas 66
6.1.2. La habilidad para saber graduar las actividades 68
6.1.3. La habilidad de servirse de pistas para recordar las actividades
70
programadas
6.1.4. Habilidad para que el cliente se sienta libre y no controlado en la
71
programación de actividades
6.1.5. Habilidades relacionadas con el manejo de contingencias 72
6.2. Habilidades para la puesta en práctica de la extinción de las evitaciones 72
6.2.1. La habilidad para seguir actuando aunque surjan emociones
72
desagradables
6.2.2. La habilidad para detectar las conductas de evitación y tomar
73
decisiones adecuadas ante ellas
6.2.3. Las habilidades con las técnicas para contrarrestar condicionamientos
75
desadaptativos
6.3. Habilidades para contrarrestar los pensamientos y las sensaciones
76
interfirientes en la activación
6.3.1. La habilidad para aplicar la atención a la experiencia 76
6.3.2. La habilidad para minimizar la interferencia de la medicación
77
antidepresiva
6.4. Destrezas relacionadas con los entrenamientos específicos de habilidades 78
7. Habilidades orientadas al cierre adecuado de la terapia y la
79
prevención de recaídas
7.1. Habilidades asociadas a la prevención de recaídas de la AC 80
7.2. Habilidades orientadas a la finalización y cierre adecuado de la terapia de
89
AC
7.3. La prevención de recaídas a partir de las habilidades con la atención a la
93
experiencia

121
8. Las habilidades de aplicación de la activación conductual en 94
otros problemas psicológicos y en otros formatos
8.1. Habilidades en la AC para el manejo de la distimia y el trastorno bipolar 95
8.2. Habilidades en la AC para los problemas de ansiedad 96
8.3. Habilidades de la AC aplicada a personas con otros problemas psicológicos
100
y comportamentales
8.4. Habilidades de la AC en los tratamientos de enfermedades crónicas y el
105
cáncer
8.5. Las habilidades de la AC aplicada con distintos formatos 107
8.5.1. Habilidades para la aplicación en formato grupal 107
8.5.2. Habilidades para la aplicación con adolescentes 107
8.5.3. Habilidades para la aplicación con personas mayores 108
8.5.4. Habilidades para la aplicación a personas con niveles intelectuales o
culturales bajos, distintas etnias o marcos culturales y analfabetismo 108
funcional
8.5.5. Habilidades para la aplicación a través de internet y apoyada por
109
aplicaciones informáticas
Bibliografía 111
Créditos 119

122