Dr.

Rene Cordova muñoz R1UMQx

 Definición

Se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y

funcionales provocadas por un agente traumático sobre el
tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en
su contenido, o en ambos a la vez.
Epidemiología

La segunda causa de muerte después

del TCE grave.
• 25% de todos los fallecidos por trauma grave

Mortalidad: aislado 5%
• Si asociado a TCE o abdominal 25 %
• Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual.
nine edition. American College of Surgeons; 2017.
 Epidemiología
Pared torácica Otras:
* rotura esofágica
* Fx. costales * lesiones diafragmáticas
* tórax inestable
* Fx. esternal 50% 5%

20%

Lesiones pulmonares 25% Lesiones

* contusión pulmonar
* hemotórax cardiovasculares
* neumotórax * contusión cardíaca
* rotura traqueo-bronquial * rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco

Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual.
Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Etiología

Accidentes de transito (80-

85%)

Caídas (10-15%)

Misceláneos (5%)
Fisiopatología

 En el tórax, la anatomía y la fisiología están vinculados. Las funciones normales de los

órganos torácicos dependen de compartimento anatómico normal. Cuando estos
compartimentos se abren a la presión atmosférica o son llenos de fluidos, los mecanismos
fisiológicos normales son interrumpidos.

Pathophysiology of Thoracic Trauma. Jan L. Kramer, MD.

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 6, No 2 (June), 2002: pp 57-61
 Hipoxia

 La expansión de las
paredes torácicas y el
aplanamiento del
diafragma crean presión
subatmosférica en el
espacio pleural.

Pathophysiology of Thoracic Trauma. Jan L. Kramer, MD.

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,
Vol 6, No 2 (June), 2002: pp 57-61
Hipoxia

Mecanismos de hipoxemia incluyen:

• Fio2 baja
• Hipoventilación
• Falta de perfusión de ventilación-perfusión
• Shunt
• Defecto de difusión

Pathophysiology of Thoracic Trauma. Jan L. Kramer, MD.

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 6, No 2 (June), 2002: pp 57-61
Hipoxia

Lesión de la pared torácica

Pulmón atelectasico Vasoconstricción pulmonar hipóxica

Alteración de la relación ventilación-perfusión

Hipoxia

Fracturas de costilla
Hipoventilar como un método de inmovilización

Pathophysiology of Thoracic Trauma. Jan L. Kramer, MD.

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 6, No 2 (June), 2002: pp 57-61
La docena trágica

 El manejo del trauma torácico se divide en tres niveles de atención:

Soporte vital en
trauma pre-
hospitalario

Soporte vital en
Soporte vital en trauma en sala
trauma de emergencias
quirúrgico o
intrahospitalaria

Management of chest trauma. Corinna Ludwig, Aris Koryllos. Journal of Thoracic

Disease. 2017;9(Suppl 3):S172-S177
La docena trágica

 Después de una revisión primaria las lesiones mortales que deben ser
excluidas o tratadas son:

Obstrucción de
la vía aérea

Taponamiento Neumotórax a
cardiaco tensión

Tórax Neumotórax
inestable abierto

Hemotórax
masivo
Obstrucción de la vía aérea
 Durante la revisión primaria, es necesario reconocer y tratar las
lesiones más graves que afectan la vía aérea.
 Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de
aire, escuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y de
los campos pulmonares del paciente.
Neumotórax a tensión

 Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un

mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la
pared del tórax.

El neumotórax a tensión es un diagnóstico

clínico que indica que hay aire a presión en
el espacio pleural. Su tratamiento no debe
demorarse por la espera de confirmación
radiológica.
Neumotórax a tensión
Se • Dolor torácico
caracteriza • Falta de aire
por algunos • Dificultad respiratoria
o todos los
siguientes • Taquicardia
signos y • Hipotensión
síntomas: • Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión
• Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax
• Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios
• Distensión de las venas del cuello
• Cianosis (como una manifestación tardía)
Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y se trata inicialmente insertando de forma rápida, una aguja
gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax afectado
COLOCACION DE TUBO
ENDOPLEURAL.
 La colocación de un tubo endotorácico es una técnica
sencilla que todo médico debe conocer.
 Los riesgos de esta técnica son mínimos siempre que
respetemos sus indicaciones y la realicemos de una forma
reglada, siguiendo unos pasos que se describen a
continuación.
 Neumotórax a tensión.

Neumotórax postraumático y postquirúrgico.

Neumotórax iatrogénico secundario a canalización de

vías centrales.

Indicaciones Neumotórax en ventilación mecánica.

Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación

clínica comprometida.

Hemotórax.

Derrame pleural no controlado.

Quilotórax.

Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o

infección.
FUNCION DEL PLEUR-VAC
 Neumotórax abierto (herida succionarte de
tórax)
 El equilibrio entre la
presión intratorácica
y la presión
atmosférica es
inmediato. El aire
tiende a seguir el
camino de menor
resistencia.
Neumotórax abierto
 El tratamiento inicial de un
neumotórax abierto se logra
cerrando rápidamente el defecto
con apósitos oclusivos estériles.
Tórax inestable y contusión pulmonar.

Un tórax inestable ocurre

cuando un segmento de la
pared del tórax pierde la
continuidad ósea con el resto
de la caja torácica.

La presencia de un segmento
torácico móvil da como
resultado una alteración
grave del movimiento normal
de la pared.
 Tórax inestable

El tratamiento definitivo consiste en

asegurar una adecuada oxigenación,
administrar cuidadosamente los
líquidos y suministrar analgesia para
mejorar la ventilación.
Hemotórax Masivo

Sangre en cavidad igual o superior a 1500 ml.

Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por

heridas penetrantes,

Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de MV en el

hemitórax dañado y matidez a la percusión.

El tratamiento:
•Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre.
•descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje
•Toracotomía temprana
 Taponamiento cardiaco

Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) .

Clínicamente: aumento de la presión venosa central,

disminución de la presión arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos (Triada de Beck)

Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración

Tratamiento:

• Pericardiocentesis
• Ventana pericárdica
La docena trágica

 Después de una revisión secundaria las lesiones potencialmente mortales que deben
ser excluidas son:

Neumotórax simple

Hemotórax

Contusión pulmonar

Lesión del árbol traqueobronquial

Lesión cardiaca cerrada

Ruptura aórtica traumática

Lesión traumática del diafragma

Neumotórax simple

 El neumotórax se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe

entre la pleura visceral y la parietal.
 Hemotórax

 La causa más frecuente de

hemotórax ( < 1500 ml) es la
laceración pulmonar, la ruptura
de un vaso intercostal o de la
arteria mamaria interna,
causada tanto por un trauma
cerrado como penetrante.
 USG FAST-E

 La tarea clave en el traumatismo torácico es identificar rápidamente el

subgrupo de pacientes más enfermos que merecen intervención
quirúrgica urgente o cuidado crítico.
La radiografía de tórax (sensibilidad
de 69% y especificidad de 76%)

La tomografía (sensibilidad y
especificidad se acercan al 100%.)

El EFAST reporta una (sensibilidad del

92-100%,)

Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) in the diagnosis of pneumothorax: experience at a community
based level I trauma center. Injury. 2011 May;42(5):511-4. doi: 10.1016/j.injury.2010.01.105.
«Las imágenes de ultrasonido no son
útiles para la evaluación del
parénquima pulmonar»
Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed 2001
Semiología ultrasonográfica

 El paciente en decúbito supino con la

cabecera a 30 grados es una adecuada
posición para este examen, y se puede
considerar que una duración aproximada
para un apropiado examen debe ser de 10 a
15 minutos; sin embargo, en situaciones de
inestabilidad en las que se busca
específicamente compromiso de las pleuras
o líquido intratorácico en 5 minutos se
puede realizar un barrido ultrasonográfico
inicial y posteriormente al estabilizar la
situación se procede a una evaluación más
detallada. «International Liaison Committee on Lung Ultrasound
for the International Consensus Conference on Lung
Ultrasound»
Semiology of lung ultrasonography – dynamic monitoring available at the patient's bedside. American Journal of Anesthesiology,
Volume 43, Issue 4, October–December 2015, Pages 290-298
 Línea pleural

La identificación de
estructuras óseas que
generan una sobra acústica
por debajo de ellas, y es
entre estas dos zonas
donde se buscará la pleura,
la línea pleural es la
primera estructura
hiperecoica que se debe
tratar de identificar.

Semiology of lung ultrasonography – dynamic monitoring available at the patient's bedside. American Journal of Anesthesiology,
Volume 43, Issue 4, October–December 2015, Pages 290-298
 «la playa y el mar»

Líneas A

Son artefactos que se generan por la interfase gaseosa que tiene

el parénquima pulmonar y se caracterizan por ser imágenes
lineales hiperecoicas horizontales, estáticas que se repiten a
intervalos regulares
Semiology of lung ultrasonography – dynamic monitoring available at the patient's bedside. American Journal of Anesthesiology,
Volume 43, Issue 4, October–December 2015, Pages 290-298
Semiology of lung ultrasonography – dynamic monitoring available at the patient's bedside. American Journal of Anesthesiology,
Volume 43, Issue 4, October–December 2015, Pages 290-298
 Líneas B
Son artefactos hidro-aéreos en
imagen de cola de cometa,

Se inician en la línea pleural,

Son hiperecoicas,

Bien definidas,

Diseminadas hacia el final de la

pantalla,

Borran las líneas A,

Se movilizan con el deslizamiento

pleural cuando este está presente.
Derrame pleural

El sitio de ubicación de la
sonda recomendada es la
línea axilar posterior y
realizar el barrido
ecográfico en diferentes
espacios intercostales para
determinar el nivel del
derrame, luego con la
ecografía pulmonar se
puede estimar el volumen
del derrame y marcar o
dirigir el sitio de la
punción para su drenaje o
estudio.
Neumotórax
Perdida del signo de la “playa y el mar”
Lesión Traqueo bronquial

• Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.

Tráquea: • Se asocia a lesión de esófago y grandes
vasos.

Bronquios: La lesión • Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y

de un bronquio enfisema subcutáneo, y se sospecha en
mayor es rara y neumotórax a tensión con gran escape
mortal, y ocurren a de aire y es confirmado por
2-3 cm. de la carina. broncoscopía.

Tratamiento: • Reparación quirúrgica.

Contusión Pulmonar

 Las contusiones del pulmón definidas como la

lesión directa de dicha víscera que origina
hemorragia y edema incluso sin que exista
desagarro del parénquima constituyen una causa
notable de morbilidad y mortalidad graves
después de traumatismos penetrantes y no
penetrantes de tal órgano.
Fisiopatología

las medidas de
reanimación, en
particular la
la lesión directa en el administración de
parénquima soluciones de
cristaloides por vía IV
orientada a restaurar la
perdida del volumen.

Las manifestaciones, como dolor torácico espontaneo, taquipnea o signos de

contusiones de la pared del tórax o hipoxia, deben orientar hacia la posibilidad
de contusión pulmonar subyacente.
Contusión miocárdica

Difícil de
diagnosticar

Se sospecha
por:
• Arritmias
inexplicables o
signos de infarto.
 Ruptura/Disección de Aorta

• Accidente de tránsito .
• Efectos de Aceleración y
Causa: desaceleración.
• Patada de animales

Signos clínicos • -Mediastino ensanchado.

• -Fracturas costales: 1era y 2da
alertan el costillas
diagnostico: • -Opacidad pleural apical

Tratamiento: • quirúrgico
Ruptura/Disección de Aorta

Laceración o arrancamiento
de los puntos de fijación de
la Aorta.

Presente en 1 de cada 6
fallecidos en Accidentes de
Tránsito
• 85% de forma instantánea
• 10-15% sobrevive al traslado
Ruptura Diafragmática:
Causa: Traumatismos
abiertos o cerrados.

Clínicamente: Ruidos
peristálticos en
hemitórax afectado.
• Presencia de intestino,
Radiografías: estomago en hemitórax
• Niveles hidroaéreos.

Pueden pasar
inadvertidos.
Ruptura Esofágica
 Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax
izquierdo sin fracturas costales, trauma directo al
esternón o epigastrio con dolor y shock no
explicado, además puede haber salida de partículas
de contenido digestivo por tubo de tórax.

 Tratamiento: La conducta será la reparación directa,

esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía
de alimentación.