Capítulo 12: El Fenómeno de Raynaud

El Fenómeno de Raynaud
I. Chalmeta Verdejo, E. Beltrán Catalán, J. Román Ivorra, N. Fernández Llanio, J. Ivorra Cortés, J. J. Alegre Sancho
Sección de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades propias de la microcirculación,

que afectan a vasos menores de 300 micrones, se
denominan genéricamente acrosíndromes e inclu-
yen desde el Fenómeno de Raynaud hasta la eritro-
melalgia. El fenómeno de Raynaud (FR) fué descrito
por primera vez por Maurice Raynaud en 1882(1).
Consiste en el desarrollo secuencial de palidez, cia-
nosis y rubor, normalmente bien delimitado y con-
finado normalmente a los dedos de manos y pies,
y en algunas personas también puede afectar a las
orejas, labios y nariz. Suele desencadenarse por
exposición al frío aunque también puede ser origi-
nado por un estrés emocional, que inducen una
hiperrespuesta vascular en zonas acras con exage-
rada reducción del flujo sanguíneo y una recupera-
ción posterior lenta.
La palidez tiene lugar durante la fase isquémi-
ca del fenómeno y se debe a un vasoespasmo
(figura 1). La cianosis es secundaria a la presencia
de sangre sin oxigenar en estos vasos. La palidez y
Figura 1: Fenómeno de Raynaud
la cianosis suelen ir acompañadas de frío, tumefac-
ción y parestesias. Con el calor, el vasoespasmo se
resuelve produciéndose una hiperemia reactiva EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
que confiere un enrojecimiento de la zona afectada
acompañado, a veces, de palpitaciones. Después el El FR tiene distribución mundial y es mayor en zonas
color del miembro vuelve a la normalidad. de clima frío. La prevalencia varía del 1-25% en varo-
El dato clínico más fiable es la palidez, sobreto- nes al 1,8-30% en mujeres(2); estas diferencias pue-
do si se extiende al pliegue interfalángico distal, den deberse a los diferentes perfiles poblacionales
aunque el FR se puede identificar en cualquiera de (estudios en población abierta o seleccionada)(4,5,6)
las tres fases. Sin embargo, en algunos casos esta la temperatura ambiental, las definiciones emplea-
respuesta trifásica típica no se recoge completa- das y los métodos validados para identificar el FR.
mente y se habla de FR "incompleto". Las manifes- En España(3) se estima que la prevalencia de esta
taciones vasomotoras pueden, en algunas ocasio- entidad en la población general es del 3.7%. Los fac-
nes, acompañarse de alteraciones sensoriales como tores de riesgo más reconocidos en la génesis del FR
tumefacción, rigidez, disminución de la sensibili- son: historia familiar(4), el sexo(5), vivir en un clima
dad, parestesias y dolor constante (neuropático). frío, factores ocupacionales (síndrome vibratorio
En casos graves y progresivos, es posible que exis- mano-brazo)(6) y enfermedades asociadas(7).
tan alteraciones tróficas; puede desaparecer el
vello de la cara dorsal de los dedos; las uñas crecen Sexo y edad
con mayor lentitud, se tornan frágiles y deforma- Se han encontrado diferencias en la edad de pre-
das, y la piel atrófica y delgada (esclerodactilia). sentación en relación con el sexo(5). En las mujeres
La aparición de úlceras en la yema de los dedos es más frecuente en la segunda y tercera década de
o alrededor del lecho ungueal es más frecuente en la vida, mientras que en los hombres es mayor su
FR secundario. Pueden ser extremadamente doloro- incidencia en la tercera década, con un segundo
sas y cicatrizan con lentitud por lo que tienen ries- pico a los 60 años asociado a patología arterioescle-
go de sobreinfección. rótica. La relación de la edad fértil de la mujer con

235
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

la mayor incidencia de FR obliga a pensar que los górica ya que plantea el FR como algo estanco y sin
estrógenos pueden tener un papel fundamental en posibilidades de evolución, por lo que sería más
el desarrollo de la sintomatología. lógico plantear que el FR primario debe considerar-
se así mientras no se demuestre una enfermedad
Consumo del alcohol y tabaco asociada, sin importar el tiempo de evolución de
El consumo de alcohol(8) se relaciona con una pre- éste. Varios estudios(13,14) realizados a largo plazo
valencia del FR en mujeres. Sin embargo, el hábito han evidenciado que algunos pacientes con un diag-
de fumar representa un factor de riesgo más acusa- nóstico inicial de FR primario, posteriormente evo-
do en los varones. lucionan hacia una enfermedad del tejido conectivo
especialmente a una esclerosis sistémica difusa o a
Factores familiares la variante limitada (síndrome de CREST)(14).
Se ha observado que la presentación del FR en indi-
viduos de la misma familia(9, 10) puede alcanzar el FR primario
37%, lo que hace pensar en un factor genético rele- Se observa habitualmente en mujeres entre la
vante en la etiología del FR primario. segunda y la tercera década de la vida, es menos
grave, los capilares ungueales y la velocidad de
Otros factores sedimentación globular son normales y los anti-
Otros factores implicados son los fármacos betablo- cuerpos antinucleares (ANA) son negativos.
queantes, la terapia hormonal sustitutiva(11) y la Constituye el 50-60% de los casos.
hipertensión arterial.
FR secundario
Se presenta generalmente después de los 40 años de
CLASIFICACIÓN edad y se asocia con enfermedades autoinmunes: en
la esclerosis sistémica (ES) es el primer síntoma en el
De acuerdo a la primera clasificación de Allen y 30-50% de los casos y durante su curso se observa en
Brown(12) el FR se clasifica en primario, si no hay más del 85%, llegando al 100% en los casos graves.
una condición subyacente, o secundario, si se aso- Este porcentaje también es alto en la enfermedad
cia a una patología coexistente (tabla 1). La impor- mixta del tejido conectivo (EMTC) (85%), en el lupus
tancia de su clasificación se encuentra en la grave- eritematoso sistémico (LES) (25%), en la dermatomiosi-
dad, pronóstico y tratamiento, que son peor en el tis (DM) (26%), en el síndrome de Sjögren (SS) (25-35%)
caso del FR secundario. Sin embargo, esta clasifica- o en la artritis reumatoide (AR) (17%). En la crioglobu-
ción, aunque sencilla, es demasiado estática y cate- linemia mixta y en otras formas de vasculitis tampo-

Tabla 1: Diferencias entre FR primario y secundario

PRIMARIO SECUNDARIO

Sexo (F/M) 20/1 4/1

Edad Pubertad Mayor 25 años
Frecuencia 10 ó más episodios/día Menos 5 episodios/día
Forma Simétrica Simétrica o asimétrica
Precipitantes Frío, estrés emocional Frío
Daño isquémico No Frecuente
Causa secundaria Ausente Presente
VSG Normal Normal o elevada
ANA Negativos Positivos(90-95%)
Ac Anticentrómero Negativos 50-60%
Ac anti- SCL70 Negativos 20-30%
Capilaroscopia Sin alteraciones Con alteraciones
ANA: anticuerpos antinucleares; VSG: velocidad sedimentación globular

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 Capítulo 12: El Fenómeno de Raynaud

co es rara la existencia de este trastorno. Se asocia a tores de crecimiento, hormonas, prostaglandinas,

diversas complicaciones isquémicas, como úlceras moléculas de adhesión, sustancias vasoconstricto-
digitales o zonas localizadas de gangrena distal. ras y vasodilatadores) que se pueden generar a tra-
La detección de autoanticuerpos específicos vés de un daño endotelial en la microvasculatura,
indica una causa inflamatoria subyacente. Las aso- parece ser la principal causa del vasoespasmo
ciaciones más notables son los anticuerpos anti- (tabla 2).
centrómero con ES limitada, anticuerpos anti-Sm El endotelio vascular participa en forma
con LES y antitopoisomerasa (Scl-70) con ES difusa. importante en la expresión clínica del FR primario
La capacidad de los ANA de predecir la evolución y/o secundario. Las células endoteliales liberan
de una forma primaria a una enfermedad autoin- numerosas sustancias vasoactivas, reguladores de
mune es menos clara. la hemostasia y factores de crecimiento en respues-
La gravedad del FR secundario es mayor que en ta a estímulos físicos, químicos e inmunológicos(15).
el FR primario, ya que, aparte de la anormalidad Entre las moléculas producidas destacan la prosta-
funcional desencadenada por el frío o por estímulo ciclina, el óxidonitrico (ON), las endotelinas y el
emocional, se encuentran cambios estructurales en inhibidor del tisular del plasminógeno que mantie-
los vasos sanguíneos como proliferación de la capa nen un equilibrio homeostático entre la vasocons-
íntima y obstrucción intraluminal. Por ello el trata- tricción y la vasodilatación. De igual manera, los gli-
miento del FR secundario a ES es más complejo y la cosaaminoglicanos de la membrana celular forman
extrapolación de los buenos resultados obtenidos una barrera que inhibe la fijación plaquetaria con el
en FR primario no es del todo aconsejable. endotelio normal. El endotelio también participa en
los mecanismos de la inflamación relacionados con
FR primario y/o secundario, posiblemente por pro-
PATOGENIA cesos físico-químicos que inducen la liberación de
endotelinas y por mecanismos de presentación anti-
Las bases fisiopatológicas del FR permanecen aún génica a través de un antígeno desconocido(16).
desconocidas. La respuesta anormal y exagerada Las endotelinas(17, 18) son polipéptidos sinteti-
del endotelio vascular a una serie de sustancias zados a partir de un precursor conocido como pre-
(neurogénicas, neurotransmisoras, citoquinas, fac- proendotelina. Aunque existen tres variedades

Tabla 2: Factores derivados del endotelio que intervienen en el fenómeno de Raynaud

FACTOR ACCION PRINCIPAL

Prostaciclina • Vasodilatación. Inhibe producción ET-1

Oxido Nítrico • Vasodilatación
• Anti-inflamatoria
• Antiaterogénica. Inhibe producción ET-1
Endotelina (ET-1) • Vasoconstricción
Inhibidor del plasminógeno tisular • Disminuye fibrinolisis
• Trombogénica
Activador del plasminógeno tisular • Aumenta fibrinolisis
• Antitrombogénica
Citoquinas • Modulan fibrosis y daño vascular
• Aumentan expresión moléculas clase I y II
• Se incrementan en el FR secundario

P-Selectina, E-Selectina • Se incrementan en el FR secundario

ICAM-1, VCAM-1 • Son resultado de la presentación antigénica y acti-
vidad inmune del endotelio

Factor hiperpolarizante • Vasodilatación

L-Arginina • Vasodilatación
• Inhibición plaquetaria
• Disminuye viscosidad sanguínea

Guanosín Monofosfato Cíclico (cGMP) • Vasodilatación

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Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Tabla 3: Posibles causas de FR secundario

Esclerosis sistémica
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Colagenopatías
Dermatomiositis y polimiositis
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Síndrome de Sjögren
Vasculitis necrotizante

Arteriosclerosis de las extremidades

Enfermedades oclusivas arteriales Tromboangeitis obliterante (E. de Buerger)
Tromboembolismo
Síndrome del estrecho torácico

Síndrome del túnel carpiano

Distrofia simpática refleja
Desórdenes neurológicos Ictus
Lesiones de los discos intervertebrales
Siringomielia
Poliomielitis

Síndrome de hiperviscosidad
Discrasias sanguíneas Crioglobulinemia
Enfermedades mieloproliferativas

Exposición a herramientas vibratorias

Descarga eléctrica
Trauma
Lesión térmica
Síndrome del martillo hipotenar

Ciclosporina A
Derivados ergotamínicos
Vinblastina
Bleomicina
Betabloqueantes
Fármacos
Bromocriptina
Metisergida
Clonidina
Interferón alfa
Nicotina

Plomo
Arsénico
Talio
Agentes químicos de origen laboral
Monóxido de Carbono
Derivados nitrados
Cloruro de Vinilo Monómero

Hipotiroidismo
Otras Fístula arteriovenosa
Cocaína

diferentes, tan solo la endotelina-1 es producida Se han descrito dos receptores (tipo A y B)(19)
por la íntima vascular, bajo el influjo de numerosos que son responsables de la acción biológica de la
elementos, como la angiotensina II, catecolaminas, endotelina; sin embargo, el receptor tipo A, locali-
lipoproteínas e insulina, y de fenómenos como la zado en los miocitos de la pared vascular y las
hipoxia e isquemia tisular. De igual manera, facto- fibras del miocardio, es el que tiene mayor impor-
res como prostaglandinas o la hormona natriuréti- tancia. La activación de estos receptores induce
ca auricular tienden a inhibir su producción. hiperplasia de vasos sanguíneos y fenómenos de

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 Capítulo 12: El Fenómeno de Raynaud

vasoconstricción secundarios a hiperplasia de la enfermedades profesionales (trabajadores con

capa media por liberación de factores mitógenos y martillo neumático)(23), los síndromes de compre-
fosfolipasa C. sión nerviosa (costilla cervical)(24), fármacos o tóxi-
En contraposición se encuentra el óxido nítrico cos (cloruro de vinilo, plomo, arsénico, citostáti-
(ON)(20) que activa a los miocitos de la túnica cos(25), anticonceptivos orales, betabloqueantes),
media a través de la guanilatociclasa, ocasionando síndromes paraneoplásicos(26), hipotiroidismo e
un incremento en los niveles de cGMP, lo que dis- hipertensión pulmonar primaria (tabla 3).
minuye el calcio citosólico y produce relajación El FR secundario a enfermedades del tejido
muscular(21). Entre las sustancias que estimulan la conectivo puede ser identificado mediante una
producción de ON se encuentran la bradicinina, la anamnesis y exploración clínica detallada y por
trombina y la acetilcolina, pero de igual manera las determinadas pruebas de laboratorio (tabla 3). En
fuerzas de tensión sobre la pared vascular que se todos los pacientes con FR se debe realizar un estu-
generan por el aumento de flujo sanguíneo, estimu- dio de laboratorio general e inmunológico con ANA
lan la producción de este compuesto. El ON ejerce (anticuerpos anticentrómero, anticuerpos antiScl-
un efecto importante sobre el tono vascular y ade- 70, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, anti-
más produce inhibición sobre la adherencia y acti- cuerpos antifosfolípidos, antiRNP, antiADN, antiSm,
vación plaquetaria, regulación de la permeabilidad antiRo/SSA, antiLa/SSB), Factor Reumatoide, hor-
a nivel endotelial, barrido de radicales libres, pro- monas tiroideas, proteinograma por electroforesis,
piedades antiproliferativas de músculo liso y C3, C4 y crioglobulinas.
modulación de la activación de los leucocitos. Así mismo, dentro de la exploración debe
El factor hiperpolarizante derivado del incluirse en todos los pacientes con FR una radio-
endotelio es un agente capaz de inducir vasodila- grafía de tórax, el control de los pulsos periféricos,
tación por un mecanismo alterno; concretamente, la toma de la tensión arterial en ambos brazos y el
incrementa la conductancia al potasio. examen del cuello por la frecuente asociación con
La prostaciclina estimula la adenilciclasa y de una costilla cervical.
esta forma eleva los niveles intracelulares de AMPc,
ejerciendo por este mecanismo funciones vasodila- Técnicas diagnósticas
tadoras. Capilaroscopia periungueal
Algunos factores solubles(22) secretados por De entre todas las exploraciones complementarias,
las células del sistema inmunitario pueden modu- sin incluir el laboratorio, la capilaroscopia periun-
lar la fibrosis o promover el daño vascular en la gueal(27, 28) es la que debe realizarse de forma obli-
escleroderma. La IL-1a, IL-1ß, IL-2, IL-4, IL-6, TNF- gatoria ante cualquier paciente con FR. La existen-
alfa y el IFN-gamma alteran varias actividades del cia de un patrón capilaroscópico patológico se aso-
fibroblasto como el crecimiento, producción de los cia generalmente a un posterior desarrollo de
componentes de la matriz extracelular, producción enfermedad del tejido conectivo (tabla 4). Además
de colagenasas y aumento de la expresión de las estos hallazgos pueden correlacionarse con el
moléculas de clase I y II. Estas mismas citoquinas grado de afectación de órganos profundos, de ahí
pueden modular algunas propiedades de las célu- que durante el seguimiento se aconseja un control
las endoteliales, tales como proliferación celular, semestral o anual por su capacidad de predicción
expresión de las moléculas de clase I y II, incremen- de dicha afección.
to de la actividad celular inmunológica, aumento Se trata de una técnica sencilla y no invasiva
de la expresión de las moléculas de adhesión como que permite el estudio microscópico de los capila-
selectinas P y E, e incremento de la producción de res de la superficie cutánea; su gran resolución per-
citoquinas como IL-2, IL-4, TNF-alfa, IL-1, IL-6. Se ha mite la diferenciación entre el FR primario y secun-
demostrado que la IL-2 no altera la función de los dario. El campo que se examina es la red capilar
fibroblastos, pero sí incrementa la actividad de las proximal del lecho de la uña, inspeccionando todos
células naturales asesinas al endotelio. los dedos de ambas manos, sobretodo el tercero y
el cuarto, donde las manifestaciones suelen ser
más notorias.
DIAGNÓSTICO El capilaroscopio es un microscopio esteroscó-
pico de 10-200 aumentos. Como sistema de ilumi-
El diagnóstico del FR es fundamentalmente clínico. nación se emplea una fuente de luz fría, elaborada
En el diagnóstico diferencial del FR deben descar- con fibra óptica, para evitar una vasodilatación.
tarse otras causas como la arteriosclerosis, las Esta luz incide con un ángulo de 45° sobre la super-

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Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

Tabla 4: Alteraciones capilaroscópicas más características en las enfermedades del tejido conectivo

DENSIDAD CAPILAR MORFOLOGÍA CAPILAR

• Disminuida • Dilataciones
Esclerosis sistémica
• Áreas avasculares(1) • Megacapilares(2)

• Dilataciones
• Disminuida
Dermatomiositis • Megacapilares
• Áreas avasculares
• Ramificaciones arboriformes

• Dilataciones
• Disminuida • Megacapilares
EMTC(3)
• Áreas avasculares • Ramificaciones arboriformes
• Tortuosidades

Lupus eritematoso • Normal • Tortuosidades

(1) Cuando predomina la pérdida capilar sobre las alteraciones morfológicas se denomina patrón esclerodérmico activo

y generalmente se asocia a esclerosis sistémica difusa con rápida progresión.

(2) Cuando predomina la dilatación capilar sobre las alteraciones cuantitativas se denomina patrón esclerodérmico lento

y generalmente se asocia a la esclerosis sistémica limitada (CREST).

(3) La presencia de una patrón esclerodermia-dermatomiositis o de lupus eritematoso sistémico dependerá de la sinto-

matología clínica dominantes.

ficie a examinar, previamente humedecida con una la capa córnea con papel adhesivo. Sin embargo, es
gota de aceite de cedro, para evitar reflejos y hacer importante advertir al paciente de que no se haga
la epidermis más transparente. Además, en el obje- la manicura los días previos porque se pueden dis-
tivo se pueden incorporar cuadrículas milimétri- torsionar las condiciones fisiológicas e inducir la
cas, cámaras fotográficas o de televisión, instru- aparición de congestión vascular y hemorragias.
mentos de análisis de imágenes, etc., que permiten Cuando existe un pliegue ungueal proximal redun-
realizar estudios cuantitativos más detallados. dante o un edema papilar, la tracción manual suave
La exploración debe realizarse, preferentemen- de la piel proximal permite una mejor visualización
te, en una habitación tranquila en torno a los 20ºC, del lecho capilar.
tras unos minutos de aclimatación del paciente. La
mejor zona de estudio capilaroscópico es el pliegue Capilaroscopia normal
ungueal proximal; sin embargo, también se puede En una exploración capilaroscópica normal, los
realizar en la conjuntiva bulbar, en la semimucosa capilares se disponen perpendicularmente a la
labial, en la zona mamaria periareolar, en los pies, superficie cutánea, existiendo uno o varios capila-
o en cualquier punto de la superficie cutánea. res en cada papila dérmica (figura 2). Los capilares
Aunque el dedo más representativo suele ser el inmersos en estas papilas se disponen paralela-
anular, se recomienda examinar los dedos de mente a la superficie cutánea y es más fácil su
ambas manos, excepto el pulgar. Se valora la hilera visualización completa. Los capilares distales del
distal de capilares más próxima al pliegue ungueal, lecho ungueal tienen morfología de horquilla o
que es donde mejor y más frecuentemente se bucle y se disponen paralelamente entre sí forman-
observan alteraciones(29). La exploración se inicia a do una empalizada uniforme junto a la cutícula
pocos aumentos porque ofrece un campo más ungueal. Estas horquillas están constituidas por
amplio de observación y una mejor percepción de dos ramas paralelas (capilar arteriolar aferente y
la profundidad; los aumentos mayores, al reducir capilar venoso eferente), que en su extremo distal
el campo explorado, no permiten comparar los están unidas por el asa capilar, adoptando una
capilares alterados con otros normales adyacentes forma en "U" invertida. Las ramas de la horquilla
y pueden dar imágenes aisladas más patológicas. son simétricas, con una morfología homogénea, y
La calidad del estudio puede verse disminuida miden 200-250 μ de longitud(29). Aunque suelen
si existe una hiperqueratosis periungueal (trabaja- ser rectos, en personas sanas es posible encontrar
dores manuales, p.e) por lo que puede ser necesa- hasta un 10% de capilares ondulados, con pequeñas
ria la aplicación de vaselina salicílica durante unos tortuosidades(30) . En su interior se puede observar
días antes o la realización de una abrasión suave de el flujo sanguíneo continuo, con pequeños interva-

240
 Capítulo 12: El Fenómeno de Raynaud

Figura 2: Capilaroscopia normal Figura 3: Capilaroscopia enpaciente con CREST. Se

apreciia disminución de la densidad capilar y
megacapilares

los de interrupción, como resultado de la actividad FR "verdaderamente" primario no muestran diferen-

de los esfínteres arteriolares. Se trata de un pará- cias capilaroscópicas significativas respecto a la
metro muy variable, influenciado por las condicio- población normal(33) . Si las crisis de vasospasmo se
nes externas y por el propio tono vasomotor capi- repiten durante varios años, es posible observar
lar. Por debajo, proximalmente a esta empalizada alteraciones inespecíficas como bucles capilares
capilar, se pueden observar una o varias filas de acortados con dilatación de ambas ramas del asa y
vasos de mayor tamaño que constituyen el plexo tortuosidades discretas(29). No obstante, alrededor
venoso subpapilar. Su visibilidad está condicionada de un 10-20% de pacientes con FR aparentemente
por factores genéticos, ambientales y patológicos. primario presentan un patrón esclerodérmico (dila-
Se pueden observar también hemorragias en la epi- taciones capilares con megacapilares y áreas avas-
dermis cuticular que, en general, son de origen culares) (figura 3) y un elevado porcentaje de ellos
traumático. (incluso superior al 50%) desarrollarán posterior-
Son múltiples los parámetros capilaroscópicos mente una ES. Por tanto, el examen capilaroscópico
que pueden valorarse, y que hacen referencia a la puede ser útil para identificar a los pacientes con FR
arquitectura, número, tamaño y morfología de los y un elevado riesgo de evolucionar hacia una enfer-
bucles capilares, el flujo capilar, los tejidos perica- medad del tejido conectivo, principalmente hacia
pilares y el plexo venoso subpapilar(31). Si bien una ES, aun cuando no existan evidencias clínicas ni
existen parámetros que aisladamente pueden tener de laboratorio que lo sugieran. En estos casos se
valor(32), es más importante su consideración glo- recomienda un seguimiento clínico, analítico y capi-
bal porque permite establecer patrones capilaros- laroscópico periódico(34, 35)
cópicos. Éstos deben considerarse en el contexto La capilaroscopia es una técnica muy sensible
clínico del paciente y no sirven para establecer un (85-90%) y útil para el diagnóstico de la ES, ya que
diagnóstico definitivo. Del mismo modo, los cam- hasta en un 80-95% de pacientes se observan alte-
bios observados en un solo capilar son poco signi- raciones(36). Las más características son las dila-
ficativos; tienen valor las alteraciones globales. Su taciones del extremo distal del bucle capilar con
intensidad puede variar de un dedo a otro, por lo formación de megacapilares, que tienen un tama-
que se considerarán significativas las zonas con ño de 4-10 veces superior al normal, junto a áreas
mayores alteraciones. avasculares (> 1 mm o < 6 asas capilares/mm)(37).
A este patrón se le ha denominado patrón escle-
Capilaroscopia alterada rodérmico, del que existe una clasificación según
El interés de la capilaroscopia se encuentra en su la gravedad y la localización de las alteracio-
poder de diagnóstico prospectivo ya que puede pre- nes(38, 39). Además, es frecuente encontrar deses-
decir el desarrollo de una conectivopatía (tabla 3). tructuración capilar, ensanchamiento del bucle,
No obstante, ante un FR de corta evolución, es fre- tortuosidades y hemorragias "en rosario" secun-
cuente que no se pueda diferenciar entre una forma darias a la rotura de los capilares extremadamen-
primaria o secundaria. En general, los pacientes con te dilatados(40) (figura 4).

241
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

En más del 60-80% de pacientes con dermato- similar al de la ES y en un 15-20% un patrón tor-
miositis (DM) se pueden observar alteraciones capi- tuoso como el del LES. En el resto, no se observan
laroscópicas similares a las de la ES, por lo que, alteraciones o son inespecíficas(46). Se ha sugeri-
algunos autores, prefieren utilizar la denominación do que la presencia de un patrón esclerodérmico
de patrón esclerodermia-dermatomiositis(41). Ante en un paciente con EMTC puede tener implicacio-
un paciente con criterios clínicos mal definidos de nes pronósticas, ya que se asocia con una mayor
conectivopatía, la observación de un patrón escle- actividad de la enfermedad, con una clínica más
rodérmico acompañado de neoformaciones capila- florida de ES y con mayores requerimientos tera-
res ramificadas o arboriformes, similares a capila- péuticos(37).
res embrionarios, es más indicativa de DM o de
enfermedad mixta del tejido conectivo que de Otras técnicas
ES(42). (figura 5) Al igual que ocurre en la ES, algu- Videocapilaroscopia(48, 49)
nos estudios han correlacionado las alteraciones La videocapilarosocopia computarizada ha mos-
capilaroscópicas más graves con la clínica y el trado su utilidad, pero aún no ha sustituido a la
curso de la enfermedad(43, 44). Cuando sólo existe capilaroscopia tradicional en la evaluación coti-
miopatía inflamatoria (polimiositis), las alteracio- diana de los pacientes. Se utilizan microscopios
nes capilares en el lecho ungueal son menos fre- acoplados a sistemas de televisión que permiten
cuentes e intensas(41,43). ver imágenes con hasta 1000 aumentos. Este
En el LES no existe un patrón capilaroscópico método permite la visualización de los elemen-
específico y aproximadamente en un 25-30% de tos sanguíneos dentro de los capilares y la
pacientes el examen del lecho ungueal es nor- medición del flujo. La videocapilaroscopia supe-
mal(45). Se han descrito alteraciones aisladas en ra a la capilaroscopia convencional en defini-
forma de dilatación capilar leve o moderada, pérdi- ción, amplitud, detalle, registro y posibilidad de
da capilar focal discreta, alargamiento del bucle estudio de las imágenes en el seguimiento de
capilar y plexo venoso subpapilar prominente. los pacientes. Si bien sus indicaciones generales
Como alteración más típica, pero relativamente son las mismas, la visualización de imágenes
infrecuente, se ha descrito la presencia de tortuosi- dinámicas en tiempo real permite observar el
dades capilares en "sacacorchos" o "tirabuzón", en patrón de flujo y evaluar el estado funcional de
"meandros" o "glomeruloides"(41, 46). Estas altera- la microcirculación.
ciones capilaroscópicas son especialmente fre-
cuentes en pacientes con anticuerpos anticardioli- Otras
pina(47), aunque también se pueden observar de Aunque limitadas al área experimental, se ha utili-
forma más discreta en pacientes con lupus eritema- zado otras técnicas para evaluar la afección vascu-
toso discoide crónico. lar del FR, como la imagen Doppler(50) con láser en
En más de la mitad de los pacientes con EMTC diversas modalidades y la gammagrafía de extremi-
se puede observar un patrón capilaroscópico dades con 22mTc-sestamibi.

Figura 4: Capilaroscopia en paciente con Esclerosis Figura 5: Capilaroscopia en paciente con Dermatomiositis
Sistémica difusa

242
 Capítulo 12: El Fenómeno de Raynaud

TRATAMIENTO Antagonistas del calcio

Han sido ampliamente utilizados en el tratamiento
Los objetivos del tratamiento están dirigidos a pre- del FR, constituyendo el tratamiento de primera
venir el vasoespasmo y mejorar el flujo sanguíneo elección(51, 52) y, en particular, han sido más utiliza-
digital. dos los derivados de la dihidropiridina, debido a su
selectividad por la musculatura vascular lisa y a
Medidas no farmacológicas sus reducidos efectos sobre la función cardiaca(53).
El FR leve puede mejorar con la aplicación de medi- El nifedipino es el derivado de la dihidropiridina
das no farmacológicas. La identificación por parte más utilizado51,52. Al parecer, su efecto beneficio-
del paciente de aquellas circunstancias que desen- so sobre el FR se debería no sólo a su acción vaso-
cadenan el reflejo vasoconstrictor como los cam- dilatadora periférica, sino también a su inhibición
bios bruscos de temperatura o el estrés puede ser de la activación plaquetaria y sus efectos antitrom-
de gran utilidad. bóticos. Es útil además para disminuir la frecuencia
Es recomendable evitar la exposición innecesa- e intensidad de los episodios de vasoespasmo(54).
ria a bajas temperaturas, protegiendo especialmen- Diferentes estudios han mostrado la eficacia y la
te las zonas de la piel expuestas al frío, para mini- buena tolerancia de los preparados "retard" de nife-
mizar las pérdidas de calor corporal en las zonas dipino. En un ensayo clínico randomizado(55) (de
acras del organismo, a través del uso de guantes y un año de duración) realizado en 313 pacientes con
calcetines adecuados. El consumo de tabaco ha FR, el tratamiento con nifedipino de liberación pro-
sido identificado como un factor de riesgo elevado longada ha mostrado su eficacia y seguridad.
en el desarrolllo de complicaciones en FR. Debe evi- El tratamiento suele iniciarse con dosis bajas,
tarse, en la medida de lo posible, cualquier trabajo incrementándolas lentamente en función de la res-
o deporte que ocasione microtraumatismos. El uso puesta clínica. Las dosis oscilan de 10 a 40 mg con
de sustancias que estimulan la vasoconstricción las formas de liberación retardada, pudiendo alcan-
como la cafeína, cocaína, betabloqueantes, deriva- zarse dosis de mantenimiento que incluso superan
dos ergotamínicos, anfetaminas, ciertos antineo- los 60 mg/día en el FR refractario. Los pacientes
plásicos como la bleomicina y descongestionantes tratados con nifedipino que mejoren su sintomato-
nasales puede empeorar la sintomatología de estos logía, pero no toleren sus efectos adversos, pueden
pacientes. tratarse asociando nifedipino a dosis bajas junto a
Por último, las técnicas de relajación pueden otro vasodilatador. La utilización de otros antago-
formar parte del tratamiento general del FR, espe- nistas del calcio(56) (diltiazem, felodipino, amlodi-
cialmente en aquellos pacientes en los que el estrés pino, nitrendipino, isradipino o nicardipino) resul-
o los factores emocionales sean los precipitantes ta controvertida dada la disparidad de los resulta-
de los ataques. dos obtenidos en los diferentes estudios, en su
mayoría realizados a corto plazo.
Tratamiento farmacológico
En el tratamiento farmacológico del FR se han utili- Nitratos por vía transdérmica(57)
zado una gran variedad de medicamentos. Entre Ocupa un lugar importante en la terapéutica del FR.
ellos, cabe destacar: antagonistas del calcio (nifedi- El trinitrato de nitroglicerina, un donante de óxido
pino, diltiazem, nicardipino), inhibidores de la nítrico aplicado por vía transcutánea, ha sido efec-
enzima convertidora de angiotensina (IECA), sim- tivo para el tratamiento de ambas formas de FR,
paticolíticos (metildopa, guanetidina, reserpina), pero a expensas de los efectos secundarios por su
bloqueantes alfa adrenérgicos (tolazolina, fenoxi- absorción sistémica. En un ensayo clínico(57) con-
benzamina, prazosina), prostanoides (alprostadilo, trolado randomizado a doble ciego, la administra-
prostaciclina, iloprost), etc.. La utilidad de algunos ción de nitroglicerina se mostró eficaz en reducir el
de estos fármacos se ha cuestionado al no haber número y la gravedad de los ataques. No obstante,
demostrado su eficacia en ensayos clínicos contro- su uso se ve muy limitado por la frecuente apari-
lados, como consecuencia de sus efectos adversos ción de cefalea en un número importante de
y/o de la dificultad de administración. pacientes (80%).
El tratamiento con agentes vasodilatadores
suele ser más eficaz en los casos de FR primario IECA
que en los secundarios, posiblemente como conse- Se han utilizado en el tratamiento del FR, si bien no
cuencia del mayor daño estructural que acompaña han mostrado eficacia en el control de los sínto-
a los últimos. mas(58, 59). Los antagonistas de los receptores de

243
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

angiotensina II (ARAII), como losartán, se han mos- Análogos sintéticos de la prostaciclina

trado más eficaces en la reducción de los ataques, Los análogos sintéticos de la prostaciclina o prosta-
en comparación con los IECA. El losartán (50 noides (ilosprost, cisaprost, beraprost, treprostinil)
mg/día/oral) fue evaluado en un estudio aleatori- tienen diferentes vías de administración.
zado(60), en donde se comparó su efectividad para
controlar la frecuencia y gravedad de los síntomas Iloprost
del FR frente a nifedipino (40 mg/día/oral) durante El iloprost(65) es el análogo prostanoide sobre el
15 semanas. Se incluyeron 52 pacientes (25 con FR que más evidencia existe en FR. Su administración
primario y 27 con FR asociado a esclerodermia). intravenosa ha demostrado ser eficaz en el trata-
Globalmente el rendimiento del losartán fue mejor miento del FR secundario a ES, disminuyendo la
que el nifedipino, observándose una disminución frecuencia y gravedad de los ataques y previniendo
en la gravedad de los episodios (50% losartán vs o curando las úlceras digitales. El efecto parece
18% nifedipino); sin embargo, al analizar separada- prolongarse después de administrar una infusión
mente los pacientes con esclerosis sistémica, sus intravenosa. Su administración puede verse acom-
efectos benéficos sobre la frecuencia e intensidad pañada de efectos adversos como: cefalea, náuseas,
de los síntomas no fueron estadísticamente signifi- vómitos, rubefacción, diarrea, isquemia, etc. En la
cativos. Quizá esto se debió a que el tamaño de la práctica se puede utilizar en cursos de tratamiento
muestra no tuvo el poder suficiente para encontrar de corta duración, bajo una vigilancia estricta de
diferencias en el grupo de pacientes con esclerosis los efectos adversos.
sistémica, por lo que no permite sacar conclusio- El iloprost fue evaluado en un ensayo clínico
nes definitivas en relación con losartán. comparando su administración intravenosa a dosis
de 0.5-2 ng/kg/min IV frente a nifedipino a dosis
Análogos de las prostaglandinas (PGE1 y PGI2) de 40-60 mg/día/oral por un periodo de 16 sema-
Se han empleado en el ámbito hospitalario en el tra- nas. Ambos redujeron la frecuencia 55% vs 41%, la
tamiento del FR grave por sus efectos vasodilatado- duración 47% vs. 45% y la gravedad de los episo-
res, de antiagregación plaquetaria y antiproliferati- dios 35% vs. 31% respectivamente. Aunque la efec-
vos; sin embargo, no se ha definido un régimen tividad de Iloprost fue mayor, sin embargo, las dife-
óptimo de administración. rencias no fueron significativas(66).
La formulación para la administración oral(67)
Alprostadil de iloprost tiene menos eficacia que el iloprost IV
La administración intravenosa de prostaglandina como se deduce de los resultados del estudio de
E1, alprostadil(61), produce un aumento significati- comparación de iloprost a dosis de 100
vo la temperatura cutánea durante e inmediata- mcg/día/oral frente a placebo por seis semanas,
mente después de la infusión, pero este efecto no sin encontrarse diferencias estadísticamente signi-
persiste más allá de las 4 semanas postinfusión. ficativas entre los dos grupos, incluso cuando se
Por lo tanto, está indicada en el tratamiento hospi- tuvo en cuenta otras variables como el uso de vaso-
talario de los ataques agudos de FR con afectación dilatadores, duración de la enfermedad, tipo de ES
vascular grave (úlcera y/o gangrena digital). (difusa vs limitada) o numero basal de úlceras digi-
tales(68). Esto permite concluir que iloprost a dosis
Epoprostenol de 100 mcg/día/oral no tiene efecto benéfico sobre
La prostaciclina (PGI2) es una sustancia endógena pro- FR secundario a ES.
ducida por el endotelio vascular. El epoprostenol(62),
prostaciclina (PGI2), ha mostrado su eficacia en el FR Beraprost
en algunos ensayos clínicos controlados(63, 64). Otros prostanoides orales como el beraprost(69)
Tiene una vida media corta en la circulación (3- parece que pueden disminuir el número de úlceras
5 min), se convierte rápidamente en fragmentos digitales en pacientes con FR secundario a esclero-
estables a temperatura ambiente, aunque solo dermia cuando se compara con placebo (48.1 vs
durante 8 horas por lo que debe ser administrado 58.8%), así como disminuir su recurrencia, pero las
de forma intravenosa contínua con bombas de infu- diferencias entre ambos no son significativas.
sión. Las infusiones repetidas de epoprostenoll
producen mejoría inmediata de la microcirculación Otros
incrementando la temperatura local, pero estos El cisaprost(70) tiene mínima o ninguna eficacia
efectos no se mantienen después de una semana de cuando se administra por vía oral para el trata-
suspendido el tratamiento(62). miento del FR secundario a ES.

244
 Capítulo 12: El Fenómeno de Raynaud

La gravedad de las infecciones relacionadas con nes en edad fértil deben ser aconsejados con res-
la permanencia de un catéter venoso central en los pecto a este tema antes de tomar la medicación.
pacientes tratados con epoprostenol endovenoso Los antagonistas selectivos del receptor ET-A,
continuo condujo al desarrollo del treprostinil (UT- ambrisentan y sitaxsentan, de momento solo se
15), un análogo estable de la prostaciclina para su han estudiado en hipertensión pulmonar.
aplicación subcutánea. Se administra en infusión
continua subcutánea mediante un sistema de mini Inhibidores de la 5'-fosfodiesterasa
bomba (también utilidazo para la administración Recientemente se han demostrado efectos benefi-
de insulina en la diabetes mellitus). El treprostinil ciosos con el uso de inhibidores de la 5'-fosfo-
tiene una vida media de 45 minutos administrado diesterasa(73).
en forma endovenosa y 3-4 horas administrado en
forma subcutánea. En un estudio piloto de trepros- Sildenafilo
tinil(71) subcutáneo en pacientes con esclerodermia La administración de sildenafilo 50 mg/día(74) ha
y úlceras digitales, sólo 5 pacientes completaron el demostrado su utilidad en la disminución de fre-
estudio observándose disminución en el tamaño y cuencia de episodios de vasoespasmo y en la cura-
en la aparición de nuevas úlceras durante el trata- ción de úlceras digitales en pacientes que han fra-
miento continuado. Sin embargo su administración casado a calcioantagonistas y pentoxifilina. El sil-
se ve limitada por la alta incidencia de reacciones denafilo(75) en dosis de 50 mg/12 h durante 4
locales en el punto de inyección. semanas comparado con placebo disminuyó la
intensidad y la duración de los ataques de FR resis-
Antagonistas del receptor de la endotelina I tente a vasodilatadores. Otros estudios(76) han con-
La endotelina I está considerada como un potente firmado la eficacia de este medicamento en dosis
vasoconstrictor y estimulador de la proliferación de 12,5-100 mg en dosis única o fraccionada.
de células musculares lisas. Sus concentraciones
están elevadas en sangre periférica de pacientes Otros
con FR secundario. Se dispone de varias moléculas Aunque con menos información disponible, el
que bloquean los receptores de la endotelina I tadanafilo y vardenafilo, podrían tener efectos
como son bosentán, ambrisentán y sitaxsentan. similares(77). Tadanafilo parece ser una opción tera-
péutica útil en el tratamiento de pacientes con FR
Bosentán con falta de respuesta a sildenafilo(78). Ha sido
De ellos el bosentán(72), un bloqueador dual de los comparado con pentoxifilina en el tratamiento del
receptores de la endotelina I (ETA y ETB), ya comer- FR asociado a enfermedades autoinmunes(79).
cializado y de administración oral, ha demostrado Después de 4 semanas de tratamiento con tadana-
su eficacia en el control del FR secundario y de sus filo se observó una disminución en la frecuencia de
complicaciones, como son las úlceras digitales. los episodios(59%) comparado con pentoxifili-
Debido al potencial incremento de enzimas hepá- na(36%). Sin embargo, no parece que incremente el
ticas, la FDA exige la realización de pruebas de la flujo sanguíneo digital basal (medido por laser dop-
función hepática al menos 1 vez al mes. La EMEA pler) o en respuesta al calor, ni atenúa la vasocons-
recomienda el control mensual de las pruebas tricción inducida por el frío(80).
hepáticas. Es recomendable también vigilar regu-
larmente la hemoglobina y los hematocritos, ya Otros tratamientos
que el uso de bosentán puede estar asociado con Otros tratamientos que clásicamente se han utiliza-
el desarrollo de anemia, aunque ésta suele ser do para el FR secundario a ES como prazosin(81) y
leve. Además, se ha observado retención de líqui- ketanserin(82) han mostrado un beneficio muy leve
dos y edema de las extremidades inferiores en y una incidencia importante de efectos adversos,
pacientes con éste tratamiento farmacológico. Se por lo que no se recomiendan actualmente para el
debe prestar especial atención al uso de anticon- tratamiento de esta patología.
ceptivos en las mujeres en edad fértil, porque
puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos Otras terapias
orales y por el potencial efecto teratogénico del Otras modalidades terapéuticas, tales como la toxi-
bosentán. En los varones que reciben este trata- na botulínica(83), la estimulación espinal(84) y la
miento existe la preocupación de que los antago- terapia láser de escasa energía(85), se han utilizado
nistas de la endotelina como clase puedan causar por sus efectos vasodilatadores, con resultados
atrofia testicular e infertilidad, por lo que los varo- variables. La cirugía(86) está indicada en pacientes

245
Enfermedades reumáticas: Actualización SVR

con isquemia digital grave, en especial cuando se EC. A prospective study of Raynaud´s phenomenon
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