MICROTROPIA Y SÍNDROME DE MONOFIJACIÓN

Se define como estrabismo de pequeño ángulo. La desviación produce una alteración sensorial
mono y binocular.

Se caracteriza por ser monocular y presenta un grado moderado a severo de ambliopía.

Generalmente se manifiesta una endotropia.

La microtropia puede ser ya sea primaria o secundaria. En la primaria el ángulo de desviación es

menor a 8° y en la secundaria de 10°.

Las personas con microtropia tienen un grado moderado de ambliopía a no ser que se acompañe
de una ametropía o anisometropía importante.

Fijación central o excéntrica, siendo esta última relativamente frecuente.

CORRESPONDENCIA SENSORIAL ANÓMALA ARMÓNICA

Si la CS es normal entonces la fijación es central (foveal), por lo tanto al hacer el Cover Test habrá
un pequeño movimiento del ojo.

La mayoría de las microtropias tiene fijación excéntrica con CSAa, por lo tanto al CT no hay
movimiento y se llama Cover Test negativo.

Recordatorio: tratamiento para paciente con ambliopía y fijación central se le ocluye el ojo bueno,
si hay fijación excéntrica se tapa el ojo malo (oclusión inversa).

CLÁSICO PACIENTE

Paciente anisométrope con ambliopía en el OD, en el CT resulta negativo, por lo tanto le ocluyen el
ojo dominante (OI) para estimular OD (oclusión directa). Pero el paciente regresa con la ambliopía
empeorada porque no se revisó que tenía fijación excéntrica, entonces tocaba tapar el ojo
ambliope (para inhibir el área de fijación excéntrica).

La endomicrotropía tiene mayor incidencia familiar, por lo tanto, en la anamnesis encontrar otros
casos en la familia.

Tienen cierto grado de estereopsis (estereopsis gruesa, llegan a la mosca). El grado de estereopsis
será mejor en una microtropia primaria que en una secundaria.

MICROTROPIA PRIMARIA

Puede ser compensada o descompensada:

MT Primaria compensada:
 Se presenta desde el nacimiento y se manifiesta solo al examen detallado.
 Presentan disminución de agudeza visual sin causa orgánica ni vicio de refracción que la
explique.
 Estéticamente alineados, motivo de consulta es por baja visión en uno de los ojos.
 MT Primaria descompensada:
 Se presenta desde el nacimiento y que en algún momento se hace manifiesta por la
aparición de factores que la descompensan o aumentan su ángulo de desviación.
 Pueden ser factores acomodativos, una hipermetropía, una ambliopía más profunda por
falta de tratamiento, etc.

MICROTROPIA SECUNDARIA

Desviación de pequeño ángulo secundaria a la corrección quirúrgica de un estrabismo de mayor

ángulo, generalmente a la cirugía de una endotropia congénita.

También puede observarse secundaria a una corrección óptica. Pueden haber microtropias
secundarias a un tratamiento ortóptico o al uso de ciertos medicamentos.

ESTUDIO DE LA
MICROTROPIA

La evaluación del FO y la
refracción son
fundamentales en estos
pacientes. El resto de los
exámenes a realizar
dependerán de la edad del
paciente.

 Agudeza visual pl y
pc.
 Fijación.

 CT.
 Test de las 4D.
 Prisma CT Simultáneo.
 Estrías de Bagolini.
 TW.
 Test maculo-macular.
 Test de Amsler.
 Test de lectura.
 TAP.

ANAMNESIS

La incidencia familiar es de gran importancia, preguntar detalladamente si hay personas con mala
visión de un ojo en la familia.

AGUDEZA VISUAL

Es importante porque una de sus características es la ambliopía (moderada o severa), en la

mayoría de los casos es la razón de la consulta. Se debe estudiar tanto pl como pc. Presentarán
mayor dificultad para lejos que para cerca, ya que a esa distancia se acentúa el fenómeno de
Crodwing.

FIJACIÓN

Claramente es de suma importancia conocer el tipo de fijación que presenta cada paciente, por
sus repercusiones sensoriales y por la orientación que se tendrá que dar a la evaluación.

COVER TEST

Se realiza igual que en el estudio de cualquier desviación, teniendo especial cuidado y atención al
realizar el C.T intermitente, ya que este será el que te demostrará la existencia de una endotropia
de muy pequeño ángulo y monocular. Si la fijación es excéntrica y la CSAa el Cóver Test será
negativo.

TEST DE HIRSCHBERG

Como la desviación es pequeña se puede ver centrado, para evitar el inconveniente se debe
realizar un CT intermitente sobre el ojo de mejor visión  observar si en el otro ojo permanece
inmóvil o se desplaza levemente hacia fuera buscando la fijación.

Si permanece en su sitio, quiere decir que no hay tropia, siempre y cuando el paciente presente
una fijación central, porque si la fijación es excéntrica el CT será negativo.

ESTEREOPSIS

Puede marcarnos un grado de correspondencia porque puede que solo tenga estereopsis gruesa.
Si tiene fusión en tropia quiere decir que tiene CSAa.

ESTRÍAS DE BAGOLLINI

Si el paciente tiene una CSAa y si su supresión no es profunda, la respuesta con las estrías será la
de fusión en tropia, es decir, el paciente verá la X.

En pacientes observadores, y dependiendo de la profundidad de su escotoma de supresión,

podrán verlo de esta manera ya que son capaces de evidenciarlo y describirlo.

Síndrome de monofijación: el ojo dominante ve la línea

y hay fusión en tropia. Falta el pedazo de una línea (sd.
De monofijación) porque los pacientes con microtropia
tienen un escotoma de supresión en la fóvea y el punto
extrafoveal, entonces ese pedazo menos es el
escotoma. ¿Una de las líneas está entrecortada?
PREGUNTAR SIEMPRE.

TEST DE 4D.

Tiene como finalidad demostrar el escotoma de supresión del estrabismo, el que se extiende
desde la zona extrafoveal de la retina del ojo desviado que recibe el mismo estímulo que
impresiona la fóvea del ojo dominante, hasta su fóvea. En otras palabras la suma del escotoma de
Harms y del escotoma foveal.
En el ojo bueno ésta se mueve al colocar el prisma delante.

En el ojo con microtropia no se mueve al poner el prisma porque cae dentro del escotoma de
supresión.

La mayoría de las microtropia va entre 8 a 10D. Test de 4D dioptrías positivo= microtropia.

DVD

Trastorno oculomotor de carácter supranuclear, que se caracteriza por un movimiento hacia

arriba, afuera, exciclotorsión del ojo bajo oclusión. Se puede presentar también de manera
espontánea (bajo el efecto del sueño o cansancio).

Este trastorno supranucelar no sigue las leyes inervacionales, tiende hacia la supraversión,
extorsión y exotropia.

Se puede presentar de manera latente o manifiesta, es decir, que el paciente puede venir con su
ojo desviado o puede presentarse con sus ojos alineados o presentarse en forma latente.

DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA

Corresponde a una hipertropia que generalmente es asimétrica, pero siempre es BILATERAL,

puede llegar a ser tan asimétrica que uno puede llegar a creer que se está manifestando solo en
un ojo, pero siempre va a ser bilateral.

Esta hipertropia es de magnitud variable, es decir, que no siempre se va a elevar en el mismo valor
o la misma amplitud de desviación, y no siempre se va a presentar en el ojo derecho de igual valor
que en el ojo izquierdo, por eso es de carácter asimétrico, puede ser simétrico, pero en la mayoría
de los casos no es así.

En la DVD de puede expresar de elevación involuntaria de un ojo tras oclusión. La DVD confirma el
carácter precoz del estrabismo, por eso en la endotropia congénita que se da antes de los 6 meses
nosotros encontramos DVD, y en las exotropias permanentes que también se dan en un comienzo
muy precoz nosotros encontramos DVD. Sin embargo, la DVD que nosotros encontramos en la
exotropia permanente es menos frecuente que la DVD que nosotros encontramos en la
endotropia congénita que es una característica muy clásica de ellos.

En la primera llega un paciente con los ojos alineados, sin embargo, al poner un oclusor
translúcido podemos ver como el ojo se eleva. Esto es una DVD que está compensada porque el
paciente llegó alineado y posteriormente con los test podemos evidenciar esta DVD. ¿Por qué un
oclusor traslúcido? Porque al disminuir la luminosidad que llega al ojo éste se va a elevar. ¿Puede
ser un oclusor normal? Sí, pero nos dificulta evidenciar el movimiento del ojo detrás del oclusor.

Recordar que no sigue las leyes inervacionales (específicamente la ley de Hering), porque como es
una afección que es bilateral y la ley de Hering no ocurre en ambos ojos, no sigue la ley de Hering.

Está asociado a endotropia congénita en un 60% a 80%.

Lo importante de la DVD es que tiene 3 componentes:

 Elevación  DVD “componente vertical”

 Exodesviación  DHD “componente horizontal”
 Exciclotorsión  DTD “componente torsional”

Los tres componentes no siempre se manifiestan todos juntos, a veces solo se manifiesta la DVD, o
a veces DHD, o inclusive todas juntas.

PATOGENIA

No es un problema cortical, sino supranuclear. Este problema sensorial se va a manifestar en una

inervación motora porque como les decía el ojo o va a subir, o se va a hacia afuera o se va a
torsionar.

EDAD DE APARICIÓN

Es muy precoz, pero lo común es que se genere antes de los 6 meses en estrabismos muy
precoces. Entonces si vemos un paciente con DVD hay que pensar inmediatamente que es un
estrabismo muy precoz.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Para el componente vertical:

 Es una hipertropia que puede ser intermitente H(T).

 Siempre va a ser bilateral, puede simétrica o tan asimétrica que puede que parezca que
solo un ojo se eleva.
 Puede presentarse de forma latente (DVD compensada) o puede ser una desviación
permanente o intermitente (DVD descompensada).

Aquí el paciente tiene una DVD descompensada

porque llegó desviando. Podemos ver que ambos
ojos se elevan en algún momento, hay un ojo fijador
y el contralateral se eleva, y luego tenemos que el OI
es el ojo fijador y el OD se eleva, y elevan de forma
simétrica. Entonces estamos hablando de una DVD
que es simétrica de forma descompensada.
Hay que recordar que en una DVD compensada la elevación del ojo solo se produce al ocluirlo, a
diferencia de la descompensada que es manifiesta o latente.

Aquí estamos frente a una DVD que tiene

dos componentes, no solamente tenemos
la elevación, además tenemos la
exotropia, entonces tenemos una DVD
mezclada con una DHD.

En la imagen A vemos que el OD es el ojo

fijador y el OI tiende a la hipertropia y está
un poquito hacia afuera.

En la imagen B tenemos que el OI es el ojo

fijador y el OD está hacia arriba y un poco
más hacia afuera, por lo tanto, es una DVD
que estaría totalmente asimétrica.
También es de forma descompensada
porque la desviación se evidencia sin los
test, es decir, manifiesta.

Entonces es DVD asociada a DHD

descompensada asimétrica.

En la imagen A podemos ver que los ojos están alineados (compensada) y en la imagen B podemos
ver también que presenta ambos componentes (DVD y DHD). Si nosotros hacemos fijar el ojo
izquierdo podríamos observar que el ojo derecho se va a elevar, no podemos determinar si es
simétrica o asimétrica porque no está fijando el ojo derecho para poder saber aquello, pero sí
podemos decir que está compensado porque en la imagen A está alineado. DVD asociada a DHD
compensada.

Tenemos un paciente que fue operado de

una ET congénita. Hay que recordar que
cuando tenemos una endotropia
congénita (Sd. De Ciancia) hay que
operarlo lo antes posible y dejarlo con una
endomicrotropia secundaria para poder
generar una CSA y binocularidad. Este
paciente fue operado en estas condiciones y su DVD de base está, y la podemos evidenciar al
ocluir con un oclusor translúcido, podemos ver en la imagen C que el OI se ocluye y se manifiesta
el componente DHD que se manifestó en este paciente. DHD compensada.

Entonces cuando colocamos el oclusor se disminuye la luminosidad y por lo tanto el ojo se eleva
en DVD, se va hacia afuera en DHD o torsiona en DTD. El movimiento es lento, eleva lento y baja
rápido.

Si la DVD está asociada a Ciancia va a estar acompañado de LBA, fijación cruzada, tortícolis,
nistagmo, porque son características clásicas de la ET congénita. Entonces cuando se nos presente
un paciente con ET congénita que tenga nistagmo, hay que encontrar la DVD siempre y cuando en
la anamnesis el paciente diga que tiene un estrabismo muy precoz.

No sigue las leyes inervacionales, pero sí puede presentar tortícolis (inclinación de cabeza hacia el
hombro del ojo fijador). Puede estar acompañado de hiperfunción de OI o OS y por lo tanto ir
acompañada en síndromes en A o en V.

TEST DIAGNÓSTICOS

 Fenómeno de Bielchowsky: cuando ocluimos un ojo, éste tenderá a elevarse, y luego se

coloca un filtro rojo denso en el ojo fijador y el ojo contralateral bajará

 Test de Posner
Este test consiste en ocluir el ojo izquierdo, y este se
elevará. Posterior ocluir el ojo derecho y este se
elevará, y ya después ocluir ambos ojos con un oclusor
y observaremos que ambos ojos se alinean. Similar al
FR pero solo ocupando oclusores.
MEDICIÓN DE LA DVD

La DVD puede estar asociado a un estrabismo (ET congénita o Ciancia) o puede estar latente y
evidenciarse después. Si estamos frente a estos dos escenarios tenemos dos alternativas para
medirle a nuestro paciente.

1. Si el paciente tiene un estrabismo, por ejemplo, una endodesviación, nosotros vamos a

medir el estrabismo del paciente de forma normal con un prisma cover test alternante.
2. Pero si tenemos un paciente con desviación y DVD o solo DVD, para medir la DVD tenemos
que usar la técnica del medio prisma.

TÉCNICA DEL MEDIO PRISMA

Consiste en neutralizar la DVD colocando un prisma delante del ojo a medir, y a la vez ocluir el ojo
contralateral. Si observamos movimiento hay que cambiar el prisma hasta que logremos observar
una neutralización en el ojo evaluador. Entonces se coloca un prisma mientras que en el otro ojo
se ocluye al mismo tiempo.

DHD

Mismas características que DVD:

 Componente horizontal.
 Se sospecha de DHD en un estrabismo muy precoz.
 No obedece la Ley de Hering.
 Siempre es bilateral, y asimétrica, puede ser tan asimétrica que se puede pensar que es
unilateral.
 Está asociada al nistagmo, o puede manifestarse sola.
 Tiene una supresión muy profunda, por lo tanto en ninguno de los T.S nos dará diplopia
inclusive en el T.W. , siempre habrá supresión inclusive en ortotropia.

EXOTROPIA INTERMITENTE DHD

Sigue leyes inervacionales No sigue leyes inervacionales
Si le colocamos el oclusor el ojo no irá Disminución de luminosidad se irá hacia
hacia afuera al disminuir luminosidad. afuera.
Supresión solo en desviación y fusión en Siempre habrá supresión.
ortotropia.
La aducción es anormal. La aducción es normal.

En el fenómeno de Bielchowsky, en el caso de DHD, al momento de colocar el filtro rojo en el ojo

fijador, el ojo contralateral no se alineará, tenderá irse hacia la endodesviación.