Hoja de Enfermería para Unidades Hospitalarias

1/Unidad Hospitalaria 2/Servicio

3/Nombre de la o el Paciente 4/Fecha de nacimiento
5/No. Expediente 6/No. Cama 7/Diagnóstico Módico
10/P
8/Edad 9/Género Hombre ( ) Mujer ( ) eso 11/Talla 12/Fecha 13/Días de Estancia

14/ Edo. Conciencia 15/M archa 16/Movimientos

17/ Facies 18/Actitud 19/Alergias

8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
F. Resp Temp. F.Card .
160
40 38.5 150
140
35 38 130
120
30 37.5 110
100
25 37 90
80
20 36.5 70
60
15 36 50
40
10 35.5 30
20
5 35 10
T/A Sistólica
T/A Diastólica
21/SP02
22/TAM
23/PVC cm H20
24/Perímetros
25/GIicemia Cap. mg/dl
26/ Llenad o Capilar seg.
27/Coloración
28/Dolor
29/Riesgo de Caídas
30/Riesgo de UPP
31/Glasgow
32/Flebitis
33/Valoración Pupilar
34/Evacuaciones
35/Tipo de Dieta
Control de Líquidos (Ingresos)
36/Vía Oral
37/Hemoderivados
38/Medicamentos
39/Sol. Parenterales
40/Ing resos por Turno
Control de Líquidos (Egresos)
41/Diuresis
42/Evacuaciones/Estomas
43/Sangrado
44/Vómito
45/Contenido Gástrico
46/Drenajes
47/Pérdidas Insensibles
48/Eg resos por Turno
49/Balance 50/ Balance de 24 Hrs.
208C0101100000L-609-19
51/Medicamentos 51.1/ Dosis 51.2/Via 51.3/ Frec. 51.4/Horario 52/Solución 52.1/ml/hr 52.2/H.I. 52.3/H.T. 52.4/Sol. por Pasar

53/Hora 54/Modo 55/FiO2 56/SPO2 57/F. Resp. 58/PEEP 59/Secreciones 60/Dispositivo 60.1/F.I. 60.2/F.R. 60.3/Observaciones

61.2/Resultados (NOC)
61.5/Hora de
61/Hora 61.1/Diagnóstico de Enfermería (NANDA) 61.3/Intervenciones (NIC) 61.4/Res. NOC Res. Eval.
Indicador Escala

8 10
12 14
16 18
20 22
24 2

4 6

65/Observaciones Observaciones Observaciones

66/Nombre Completo Nombre Completo Nombre Completo

Firma: Cédula: Firma: Cédula: Firma: Cédula:
67/GPC y Places Consultados en la Atención de la o GPC y Places Consultados en la Atención de la o el GPC y Places Consultados en la Atención de la o el Paciente
el Paciente Paciente

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO:

HOJA DE ENFERMERÍA PARA UNIDADES HOSPITALARIAS
Objetivo: Estandarizar el cuidado de enfermería mediante el establecimiento de lineamientos para el
llenado de la Hoja de registros, valoración e intervenciones de enfermería, contribuyendo a fortalecer la
calidad y seguridad en la atención a los usuarios de las unidades médicas del ISEM.
Distribución y Destinatario: El formato se genera en original al ingreso del paciente a los diferentes
servicios de hospitalización, y cada 24 horas posteriormente.

Unidad
1 Escribir el nombre de la unidad médica donde se otorga atención al paciente.
Hospitalaria
Registrar el servicio de la unidad médica donde se encuentra el paciente. En
caso de traslado, encerrar dentro de un paréntesis y anotar en seguida el
2 Servicio
nombre del servicio al que ingresa.

Escribir nombre(s) completo(s) y apellido(s) de la o el paciente; en caso de que

Nombre de la o sea paciente desconocido, anotar “DESCONOCIDO” y el número 1, así como
3
el Paciente número progresivo para otros pacientes en las mismas condiciones.

Fecha de
4 Anotar la fecha en que nació la o el paciente con el formato: dd/mm/aaaa.
Nacimiento
Anotar el número de expediente asignado por el archivo clínico, en las o los
5 No. Expediente pacientes del Servicio de Urgencias, registrar el número de folio de ingreso: NO
REGISTRAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE TRANSITORIO.
Registrar número de cama o camilla asignado; en caso de cambio de cama o
6 No. Cama
camilla encerrar el número dentro de un paréntesis y actualizar el dato.
Diagnóstico Registrar el diagnóstico médico de ingreso y actualizar de acuerdo a las notas
7
Médico médicas de evolución.
8 Edad Anotar la edad del paciente en años cumplidos.
9 Género Marcar con una (X) dentro del paréntesis según corresponda.
10 Peso Registrar en kilos (kg) y gramos (gr) el peso de la o el paciente.
11 Talla Registrar la talla de la o el paciente en metros (m) y centimetros (cm).
Anotar la fecha del día en que se apertura el registro de enfermería, utilizando el
12 Fecha
formato: dd/mm/aaaa.
Días de Anotar el número de días que la o el paciente Ileva en el servicio, iniciando a
13
Estancia contabilizar el día 1 al cumplir las 24 horas de su ingreso a la unidad médica.
Registrar el grado de conciencia de la o el paciente de acuerdo a la siguiente
clasificación:
a) Consciente: se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene
relación íntegra en sus tres esferas.
b) Somnolencia: sueño patológico donde la o el paciente tiende a dormir aún en
contra de su voluntad.
Estado de c) Confusión: la o el paciente está confundido y responde a los estímulos.
14 Conciencia d) Obnubilación: responde solo a estímulos dolorosos, su respuesta es
incoherente.
e) Estupor: no reacciona a los estímulos dolorosos, y realiza solo movimientos
involuntarios.
f) Sopor: no hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.
g) Coma: abolición de la conciencia con alteración grave de los signos vitales.
h) Muerte cerebral: la o el paciente no presenta reflejo, ni ondas cerebrales en el
electroencefalograma.

Registrar los movimientos que utiliza la o el paciente para desplazarse de un

Iugar a otro, impulsada por los pies y acompañada de un braceo rítmico, que
puede ser:
15 Marcha a) Marcha unilateral: la que se Ileva a cabo apoyándose en una sola extremidad,
tales como: hemipléjica, helicópoda, y claudicante.
b) Marcha bilateral: cuando existe defecto en las dos extremidades, tales como:
atáxica, espástica, polineurítica, parkinsoniana, titubeante y cerebelosa (ebrio).
 Registrar los movimientos de la o el paciente, que pueden ser:
a) Normales: aquellos que presenta un individuo sano.
16 Movimientos b) Anormales: los que por sus caracteristicas se apartan de los que hay en un
individuo sano, tales como: (temblores, convulsiones, tics, fasciculaciones,
movimientos coreicos, parkinsonianos, etc.)
Registrar la expresión de la cara de la o el paciente, que puede ser:
a) No característica: es la expresión de cualquier individuo sano porque
representa el estado de ánimo que está viviendo en ese momento (alegre, triste,
indiferente, enojado, apático, etc.)
b) Dolorosa: rasgos acentuados con boca fruncida o comisuras estiradas que
expresan dolor.
c) Febril: se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de
17 Facies conjuntivas y aspecto brillante de la piel.
d) Cushiniana: cara en forma redonda, pálida, lisa y cuello demasiado ancho.
e) Hipertiroidea: presenta exoftalmos, párpados fijos y lagoftalmos.
f) Tetánica: contracción de los músculos maceteros, produciendo una risa
sarcástica.
g) Parkinsoniana: facies inexpresivas por falta de movimiento.
h) Adenoidea: se presenta en niños menores de 10 años, donde aumenta de
tamaño el maxilar inferior y del labio superior, con boca entreabierta.
Registrar la posición que guarda el individuo, que puede ser:
a) Libremente escogida: posición que adopta la o el paciente sin que nada se lo
impida.
b) Instintiva: la que adopta la o el paciente para disminuir alguna molestia.
18 Actitud
c) Forzada: la que la o el paciente no puede cambiar debido a que algo se lo
impide, a pesar de su voluntad.
d) Pasiva: posición en la cual no interviene la voluntad de la o el paciente (coma
o sedado)
Registrar el nombre de medicamentos, alimentos u otras sustancias a las que la
19 Alergias o el paciente refiera ser alérgico. En caso de que no se conozcan, registrar
DESCONOCIDAS.
Registrar de manera gráfica la frecuencia respiratoria, temperatura y frecuencia
cardiaca en los espacios y horarios correspondientes, utilizando los siguientes
colores en todos los turnos:
Frecuencia respiratoria: color verde.
Temperatura: color rojo.
Gráfico de Frecuencia cardiaca: color azul.
20
Signos Vitales
TODOS LOS TURNOS. Generar la gráfica uniendo los puntos que correspondan
a la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y temperatura.
Registrar las cifras de la tensión arterial sistólica y diastólica en el espacio y
horario correspondientes.

21 SP02 % Anotar el porcentaje de saturación capilar de oxígeno.

Registrar el resultado de la cifra de presión arterial media aplicando la siguiente
22 TAM
fórmula: (PAS)+(PADx2/3=TAM
En caso que la o el paciente cuente con sistema de medición de Presión Venosa
23 PVC cm H20 Central (PVC), escribir en forma numérica la cifra, expresada en centímetros (cm)
de agua.

Registrar en centímetros (cm) la cifra correspondiente al perimetro valorado,

24 Perímetros anotando PC para perimetro cefálico, PT para perimetro torácico y PA para
perímetro abdominal.

Glicemia Cap Anotar en el espacio correspondiente al horario, el resultado de glicemia capilar,

25
 mg/dl expresándose en miligramos por decilitro (mg/dl).

Llenado Capilar
26 Escribir con número, el tiempo en segundos (seg) del llenado capilar distal.
seg.

Registrar la coloración de la piel utilizando las siguientes abreviaturas:

(I) - ictérico (RB) - rubicundo

27 Coloración
(P) - pálido (M) - marmóneo
(R) - rosado (T) - terroso
(C) - cianótico
Registrar el resultado de la Escala Visual Analógica (EVA) que valora en forma
numérica la intensidad del Dolor

28 Dolor

ESCALA VISUAL AMAL sCfCA - EVA

No dolor Insoportable

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Registrar la calificación numérica evaluada de acuerdo al riesgo de caídas,

determinado mediante la valoración en la escala de funcionalidad de Crichton.

Valoración Escala de Funcionalidad de Crichton

Valoración del riesgo Puntuación

Limitación física 2
Estado mental alterado
Riesgo de Tratamiento farmacológico que implica
29
Caídas riesgo
Problemas de idioma o socioculturares 2
Problemas sin factor de riesgo evidente 1
Total 10
Determinar el Riesgo de Caídas
Nivel Puntos | Códigos
Alto riesgo |4 | Rojo
Mediano riesgo 2 Amarillo
Bajo riesgo | o-1 Verde
Escala de BRADEN para la Valoración del Riesgo de Ulceras por Presión

Riesgo de
Percepciôn Exposición a
Actividad Movilidad Nutrición lesiones
Sensorial la humedad
cutáneas

Completamente Constantemente Completamente

1 Encamado Muy pobre Problema
ilimitada húmeda inmóvil

Húmed a Probablemente Problema

2 Muy limitada En silla Muy limitada
inadecuad a potencial
 con
frecuencia
Riesgo de
30 úlceras por Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente
No existe
presión (UPP) 3 ilimitada húmeda ocasionalmente ilimitada
Adecuad a problema
aparent
e

Raramente Deambula
4 Sin limitaciones Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentemente

<13 = Alto riesgo 13 -14 = Riesgo moderado > 14 = Bajo riego

Anotar de manera numérica la calificación final obtenida de la sumatoria de

cada una de las seis columnas, registrando este dato en la celda de la hora en
la que se realizó la evaluación. Utilizando la Escala de Valoración de Riesgo de
Úlcera por Presión (BRADEN), registrando el nivel del riesgo de acuerdo al
puntaje obtenido.
Registrar el resultado del puntaje obtenido de la evaluación de la Escala de
Coma de Glasgow, la frecuencia de valoración se realizará de acuerdo al estado
de la o el paciente o a la indicación médica.
Escala de Coma de Glasgow
Area Area
evaluada Puntaje Evaluada Puntaje Área Evalua da Puntaje
Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal
Espontá Obedece Orientada
nea 4 6 (conversa) 5
órdenes
AI
Localiza el Desorientada,
estímulo 3 5 4
dolor confusa
verbal
Defensa Palabras
31 Glasgow AI dolor 2 4 3
dolor inapropiadas
Flexión
No hay
apertura 1
anormal
3
Sonidos 2
ocular
(decortica incomprensibles
ción)
Extensión
anormal No hay respuesta
(descerebr
2 verbal
1
ación)
No hay
respuesta 1
motora
Subtotal
Se registrará el resultado del puntaje, utilizando los criterios de clasificación de
Flebitis según la Infusión Nurses Society, la frecuencia de valoración se realizará
de acuerdo al tipo de terapia de infusión y riesgo de infiltración o extravasación
de la o el paciente.
Criterios de Clasificación de la Flebitis según la INS*
Etapa Signos y síntomas
1 Asintomática.
32 Flebitis
2 Eritema con o sin color en la zona del acceso.
3 Dolor en la zona del acceso con eritema o edema.
4 Dolor en la zona del acceso con eritema, formación de estrias o
cordón venoso palpable.
Dolor en la zona del acceso con eritema, formación de estrias,
5 cordón venoso palpable más de 2.5 cm de largo o secreción
purulenta.
Anotar el resultado de la evaluación pupilar con la abreviatura correspondiente:
 Valoración Pupilar:
Isocorica: Igual tamaño y diámetro entre 3-6 mm.
M idriática: Diámetro >6 mm. Indica lesión de la via ISocóricaI:so
parasimpático transportada por el III par craneal o lesiones en el Midriática:
mesencéfalo Mid
Miótica: Mio
M iótica: Diámetro >3 mm. No se produce dilatación por lesión Anisocoricas:
de la vía simpática o por afectaciones en el hipotálamo y tronco Ani
Valoración cerebral
33 PU ÍI£IF Anisocoricas: Pupilas de diferente tamaño. Puede estar
producida por lesión simpática y parasimpática.

Registrar en el horario que corresponda las características de las evacuaciones

de acuerdo a la nomenclatura.

Colocar exclusivamente el número determinado para el tipo de heces

presentada por la o el paciente: Ejemplo Tipo 7 = 7 (se detecta evacuación
acuosa.... Se coloca en el espacio de la valoración el número “7”).

Escala de Heces de Bristol

34 Evacuaciones TIPO 1 Trozos duros separados, que pasan con dificultad. Estreñimiento
Importante
TIPO 2 Como una salchicha compuesta de fragmentos. Ligero Estreñimiento
TIPO 3 Con forma de morcilla con grietas en la superficie. Normal
TIPO 4 Como una salchicha o serpiente, lisa y blanda. Normal
TIPO 5 Trozos de masa pastosa con bordes definidos. Falta de Fibra
TIPO 6 Fragmentos pastosos, con bordes irregulares. Ligera Diarrea
TIPO 7 Acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida. Diarrea Importante
Escribir el tipo de dieta prescrita en las indicaciones, además de los alimentos
35 Tipo de Dieta
ingeridos por la o el paciente y la cantidad aproximada.
Registrar en mililitros (ml) en el espacio que corresponda al horario, la cantidad
36 Vía Oral
de líquidos ingeridos por via oral.
Escribir en el espacio que corresponda al horario, la cantidad en mililitros (ml)
administrada de HEMODERIVADOS, seguido de las siguientes abreviaturas para
37 Hemoderivados
especificar el tipo de hemoderivado: (PFC) plasma fresco concentrado; (CE)
concentrado eritrocitario; CRÍO: crio precipitados; y POOL: Pool plaquetario.
Anotar en el espacio que corresponda al horario, la cantidad de líquidos
38 Medicamentos expresada en mililitros (ml), utilizada en la administración y dilución de
medicamentos.
Soluciones Registrar en mililitros la cantidad de soluciones parenterales administradas al
39
Parenterales paciente.
Escribir en el espacio correspondiente al turno, el resultado de la sumatoria total
Ingresos por
40 de ingresos administrados a la o el paciente durante el turno. T. MATUTINO, T.
Turno
VESPERTINO y T. NOCTURNO.
Registrar en el horario que corresponda la cantidad expresada en mililitros (ml),
41 Diuresis
 de la orina excretada por la o el paciente.
Evacuaciones / Registrar en el horario que corresponda la cantidad aproximada eliminada por la
42
Estomas o el paciente, por evacuaciones o gasto de estomas
Registrar en mililitros (ml) la cantidad del sangrado presentado por la o el
43 Sangrado
paciente durante el turno.
Escribir la cuantificación en mililitros (ml) de las pérdidas de la o el paciente por
44 Vóm itO vómito presentadas durante el turno, las caracteristicas podrán ser registradas
en el rubro de observaciones.
Contenido Anotar la cantidad en mililitros (ml) del gasto por sonda nasogástrica u
45
Gástrico orogástrica presentado por la o el paciente durante el turno.
Escribir la cuantificación en mililitros (ml) de las secreciones drenadas a través
46 Drenajes de sonda Endopleural, Penrose, Drenovac, etc., cuantificadas durante el turno,
especificando el tipo.
Registrar la cantidad en mililitros (ml) de las pérdidas insensibles, calcular a
través de la siguiente fórmula: pacientes de + 30 KG: Peso X 15 / 24 = Pérdida
por hora.
Pérdidas Pacientes con fiebre, febrícula o diaforesis sumar el resultado de la siguiente
47
Insensibles fórmula:
Constante X Peso X + No. de horas Constantes:
0.5 = T° (36°C a 37.4°C); 0.75 = T° (37.5°C a 37.9°C); 1 = T° (+ 38°C)

Egresos por Escribir en el espacio correspondiente al turno el resultado de la sumatoria de

48
Turno egresos presentados por la o el paciente durante el turno.
Registrar el resultado del balance parcial de ingresos de turno a través de la
siguiente fórmula: I — E=T
49 Balance Cuando la cantidad de egresos sea mayor a la de los ingresos, el balance
parcial será negativo (—), en el caso contrario será (+).I: Ingresos, E: Egresos, T:
Total
El turno nocturno o el resto de los turnos previo al egreso de la o el paciente,
registrarán el resultado de la sumatoria total de los ingresos parciales por turno
“INGRESOS” menos el resultado de la sumatoria de los egresos parciales por
Balance de 24
50 turno “EGRESOS”, registrando el resultado en el rubro BALANCE DE 24 HRS.,
Hrs.
cuando la cantidad de egresos sea mayor a la de los ingresos, el balance parcial
será negativo (-), en el caso contrario será (+).

Registrar los datos correspondientes según lo indicado en los numerales 51.1 a

51.4, vigilando en todo momento el cumplimiento de los 10 correctos en la
aplicación de medicamentos:
1. Administrar el medicamento correcto 6. Via de administración correcta
2. Verificar la fecha de vencimiento del 7. Informar a la o el paciente sobre el
medicamento medicamento
3. Administrar el medicamento a la o el 8. Indagar sobre posibles alergias a
51 Medicamentos paciente correcto medicamentos
9. Generar una historia farmacológica
4. Administrar la dosis correcta
completa
5. Administrar el medicamento a la 10. Registrar los medicamentos
hora correcta administrados
Anotar con tinta del color correspondiente al turno, el compuesto activo
del
medicamento que se aplicará.
Anotar en el espacio correspondiente, la dosis expresada en miligramos (mg.) o
51.1 Dosis
la unidad de medida correspondiente.
Registrar la vía de aplicación del fármaco, anotando las siglas
correspondientes :
51.2
Vía

Frecuencia Se indicará la frecuencia abreviando el prefijo c/= cada: “c/4 Hrs., c/6 Hrs., c/8
51.3
(frec.) Hrs., c/12 Hrs., c/24 Hrs., etc.”
Registrar la hora de aplicación de los medicamentos administrados,
51.4 Horario
circulándolos una vez que se ministren.
Escribir el nombre de la solución prescrita. De ser soluciones calculadas se
registrará el nombre de los electrolitos, compuestos y cantidades con que se
52 Solución
integró la solución. La Nutrición Parenteral total se registrará con la abreviatura
“NPT”.
M ililitros por Hora
52.1 La velocidad de infusión será expresada en mililitros x hora (ml/hr).
(ml/hr)
Hora de Inicio Se registrará la hora exacta de término de la solución, utilizando el formato de
52.2 (H.I) 24 horas hh:mm.
Hora de Se registrará la hora
VO: Via Oral exacta deOft:
término,
Via de la solución, utilizando el formato de
IV: Via Intravenosa
52.3
Término (H.I) 24 horas hh:mm. Oftálmica
Solución por VV:elVia
AI concluir Vaginal
turno, SI: Via aproximada
anotar la cantidad SC: de
Viasolución
Subcotáneapor perfundir a la
52.4 Sublingual
Pasar o el paciente.
Ot: Via Otica IM: Vía VR: Via Rectal
Anotar la hora en que se realiza la observación de los parámetros ventilatorios,
53 Hora Intramuscular
registrando idealmente por turno, utilizando el formato de 24 horas hh:mm.
El Modo de ventilación (Presión asisto control, ciclada por volumen, CPAP,
54 Modo
SIMV), y registrar los siguientes parámetros:
55 FiO2 Registrar el valor observado de (Fracción Inspiratoria de Oxígeno).
56 SP02 Registrar el valor observado de (Saturación de Oxígeno).
Registrar el valor observado de (Frecuencia Respiratoria).
57 F. Resp.

58 PEEP Registrar el valor observado de (Presión Positiva al Final de la Espiración).

Valorar y realizar la anotación correspondiente que describa las características
59 Secreciones observadas de las secreciones producidas por la o el paciente durante el turno,
en caso de no presentar secreciones redactar la leyenda.
Indistintamente del turno se realizará la anotación de los diferentes dispositivos
60 Dispositivo
que tenga la o el paciente.
Fecha de Reportar la fecha de instalación del dispositivo, utilizando el formato:
60.1
Instalación (F.I) dd/mm/aaaa.
Fecha de Retiro
60.2 Reportar la fecha de retiro del dispositivo, utilizando el formato: dd/mm/aaaa.
(F.R.)
AI detectar alteraciones en el funcionamiento del dispositivo o complicaciones
en la o el paciente por el uso del mismo, se registrará en este recuad ro.
60.3 Observaciones
Procurando expresar también la acción de mejora generada de dicha
observación.
Registrar la hora en la que se realizó el diagnóstico, o la intervención, utilizando
61 Hora
el formato de 24 horas hh:mm.
Diagnóstico de En el espacio “Diagnóstico de enfermería”, establecer bajo juicio crítico de
61.1 Enfermería enfermería el diagnostico enfermero, con base en la taxonomia NANDA o
(NANDA) catálogo de PLACES vigente.
 “Resultados de enfermería (NOC)”, tras la valoración de la o el paciente y una
vez identificados los problemas de salud y formulados los diagnósticos
Resultados enfermeros, elegir los resultados e indicadores buscados en el paciente, con el
61.2 principal objetivo de resolver las necesidades identificadas. Registrar de forma
(NOC)
numérica la escala con base en la taxonomia pertinente, los resultados deben
establecerse antes de determinar y ejecutar las intervenciones para dirigir éstas
hacia el logro de dichos resultados.
En la columna “Intervenciones de enfermería (NIC)”, escribir todas las
Intervenciones intervenciones de enfermería realizadas al paciente durante el turno con base en
61.3
(NIC) las taxonomías NIC, en relación al diagnóstico de enfermería y Resultados
propuestos.
Resultados Anotar la evaluación que presente la o el paciente al final del turno (Puntuación
61.4
(NOC) DIANA).
Hora de
Registrar la hora en la que se realizó la evaluación de los resultados, utilizando
61.5 Resultados de
el formato de 24 horas hh:mm.
Evaluación
El cambio sistematizado cada dos horas de la posición de la o el paciente,
Cambios
62 circular el horario en que se realice la movilización, con el color de tinta
Posturales
correspondiente al turno.
Señalar en la figura humana circulando el área afectada, colocando
posteriormente del Iado derecho o izquierdo el número que corresponda al tipo
de lesión o alteración dérmica identificada en la o el paciente, utilizando la
siguiente nomenclatura:

Valoración de la
63
Piel

De existir alguna alteración, registrar en el espacio determinado para el plan de

cuidados de enfermería.

En este apartado se redactarán las indicaciones posteriores al alta de la o el

paciente (alta médica por mejoría, voluntaria u otros) anotar el plan de
Plan de farmacoterapia prescrito por el médico, asi como la dosis, el tiempo prescrito y
64 Alta/Educación el horario.
para la Salud Realizar las anotaciones de todas las recomendaciones para el bienestar del
usuario. Así mismo se deberán de anotar todas las recomendaciones
propuestas para la familia y el paciente.
Registrar la nota de enfermería de los eventos ocurridos durante el turno con el
65 Observaciones
color de tinta correspondiente.
Anotar nombre completo del personal de enfermería que realiza el llenado del
Nombre registro de enfermería.
Completo, Antecedido del perfil profesional que le corresponda, considerando la siguiente
66 Firma y Cédula nomenclatura: Mtra(o), L.E. Licenciada(o) Enfermería, E.E. Enfermera(o)
del personal de Especialista, E.G. Enfermera(o) General, Aux.
1.-Quemadura Enf. Auxiliar de Enfermería.
6.- Dermoabrasión
Enfermería Colocar la firma2.-y Ulcera
el número de cedula
por presión profesional (debidamente registrada ante
7.- Rash
la Dirección de 3.-
Profesiones de la SEP).
Cianosis/necrosis 8.- Equimosis
GPC y PLACES 4.- Herida quirúrgica 9.- Enfisema subcutáneo
Registrar las principales
5.- HeridaGuías de Práctica Clinica
penetrante 10.-y Hematoma
PLACES, que el personal de
Consultados en
67 enfermería consultó para la implementación del cuidado de la o el paciente
la atención de
fundamentado en la Evidencia.
la o el Paciente