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Countdown to 2015 Core Group.
Dirección electrónica: [email protected]
Disponible en: http://www.countdown2015mnch.org/
Countdown Coverage Teléfono: 042-614352. Celular 0414-3-430441. Fax:
042-615991.
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Gac Méd Caracas 2010;118(1):24-37

El síndrome del cerebro descalificado —redivivo—

Dr. Rafael Muci-Mendoza1

Descalificar: Desacreditar, desautorizar o incapacitar.

Diccionario de la Lengua Española. Vigésima Segunda Edición. 2001

24 Vol. 118, Nº 1, marzo 2010

 MUCI-MENDOZA R

RESUMEN en nuestra relación con el ejercicio de la medicina y

nuestros pacientes. En 1986 publicamos en la revista
Se describe una nueva patología nostra —de nosotros los Neurología en Colombia, un artículo con similar título,
médicos— un nuevo síndrome que afecta al médico moderno ¨El síndrome del cerebro descalificado¨ (1); esta vez,
en su relación con sus pacientes y enfermedades. Se postula deseamos resucitarlo y ampliar sus alcances.
que el ente mórbido toma su origen en la servil sumisión Quizá nunca fue más difícil el ejercicio de la
del facultativo ante la ¨Deidad Máquina¨ a quien concede,
medicina como en esta era de creciente complejidad
entre otros atributos, omnisciencia y omnipotencia. Como
resultado de su fantasía, con mucha frecuencia ¨descalifica y supersónico avance tecnológico en los diversos
su cerebro¨ y abdica su juicio clínico a favor de los dictados campos de la vida y del saber médico. Parecería
erróneos de aquella, con el consiguiente perjuicio para el una paradoja el decir que esto ocurre, precisamente
paciente. Como ilustración de la condición se narran las hoy día, cuando se ha descifrado el genoma humano;
vicisitudes de algunos enfermos y el tortuoso camino del cuando se han desentrañado o casi llegan a conocerse
diagnóstico de sus condiciones patológicas. las intimidades genéticas, infecciosas, bioquímicas y
hasta moleculares de muchos cuadros nosológicos,
Palabras clave: Historia clínica. Tecnología médica. antes confusos o imbricados; cuando la tecnología
Eventración abdominal. Ptosis palpebral congénita. ha puesto a nuestro alcance instrumentos que nos
Enfermedad de Takayasu. Regeneración aberrante primaria permiten escrutar la anatomía mórbida del dolido
óculomotora. desde el afuera sin la necesidad de autopsia; cuando
maravillosas drogas se han multiplicado determinando
SUMMARY que enfermedades que antes conducían al paciente
a la muerte, puedan hoy ser vencidas, y recientes
The ¨dysqualified¨ brain syndrome. The author describes descubrimientos, avizoran el advenimiento de la
a hitherto undescribed syndrome which affects the modern ¨bala mágica¨ de que hablara Paul Ehrlich (1854-
physician and his/her relationship with patients and their 1915): el desarrollo de sustancias químicas que
diseases. He postulates that the morbid entity takes its específicamente identifiquen y destruyan gérmenes
origin from the doctor’s submission to the ¨Machine y células tumorales careciendo de efectos dañinos al
Deity¨ to whom he concedes, among other attributes, resto de las células del cuerpo del paciente; cuando
those of omnipotence and omniscience. As a result of this la cirugía, la microcirugía y la robótica han logrado
fantasy, physicians frequently ¨disqualify¨ his/her brain,
proezas insospechadas; cuando la telemedicina nos
and abdicate their clinical judgment in its favor with the
permite consultar ¨aquí y ahora¨ el caso de nuestro
ensuing disservice to their patients. As an illustration
of such condition, the difficulties of several patients are paciente investigando la bibliografía o directamente
presented, whose diagnostics were abusive, erroneous or comunicándonos con especialistas de relevante talla
delayed due to deficient clinical histories. en otras partes del mundo; en fin, cuando alrededor
del enfermo y su enfermedad, se está constituyendo
Key words: Clinical history. Medical technology.
un andamiaje diagnóstico para sondarle desde todas
Abdominal eventration. Congenital palpebral ptosis. las vertientes imaginables. El problema, creemos,
Takayasu’s arteritis. Primary aberrant oculomotor radica en la dificultad de hacernos del buen juicio
regeneration. requerido para usar con mesura e inteligencia, todo
cuanto la técnica nos ofrece, evitando que ésta, a fin
de cuentas, termine por interponerse en forma dañosa,
INTRODUCCIÓN entre nosotros y nuestro enfermo, desvirtuando así el
fin que se persigue.
Existen ¨patologías nostras¨ que no conciernen Si observamos nuestra relación con las
a la ubicación geográfica de la patología ni a máquinas diagnósticas y las de quienes nos rodean,
su localización en algún nicho ecológico que reconoceremos que aquellas parecieran tener la virtud
conozcamos, sino a nosotros mismos, los médicos, de seducirnos con sus imágenes, de atraernos con su
encanto diagnóstico, y lo que es peor, de llevarnos
a una sumisión absoluta, rayana en el servilismo,
1
Individuo de Número Sillón IV. Conferencia dictada en la
Reunión Ordinaria de la Academia Nacional de Medicina del
puesto que como marionetas somos movidas por
jueves 2 de julio de 2009.Cátedra de Clínica y Terapéutica ellas. Esta mezcla de admiración y temor, quizá
Quirúrgica “A”. Escuela “José María Vargas”. Facultad de tenga su basamento en una muy profunda fantasía
Medicina. Universidad Central de Venezuela.

Gac Méd Caracas 25

 SÍNDROME DEL CEREBRO DESCALIFICADO

inconsciente sobre las mismas, que les endilga y poner en orden y en palabras… Y cuando informe
omnipotencia, omnisciencia e infinita capacidad en mano, nos enteramos de su contenido, sentimos
analítica, en detrimento de nuestra propia valía. gran frustración y rememoramos aquel encuentro
Y es que muy poco conocemos de las máquinas e con el paciente, reprochándonos, “Oh, pobre mortal,
instrumentos de que nos servimos para diagnosticar máquina inexacta que soy. Yo que sentado frente a
a nuestros enfermos. Como lógico resultado, son él, con lo mejor de mi disposición; el oído alerta al
muy pocos los que saben bien cómo y cuándo retintín de la queja conocida y su significado; la vista
emplearlas; sus limitaciones —¡curioso, pero también atenta al gesto revelador, al signo o síntoma-rector
las tienen!—; y las posibilidades de pasar por alto, que en un momento todo lo revela; a la facies típica
como nosotros, la enfermedad que ya ha rebasado el que denuncia la enfermedad; el olfato dispuesto al
horizonte clínico; su capacidad para generar ¨falsos ingrato hedor característico; la palpación exagerada
positivos¨ y ¨falsos negativos¨; su potencial para al máximo de su sensibilidad; intentando interpretar
producir dolor, físico o moral, ¡Precisamente, ese lo que el enfermo me dijo o trató de decirme; fijando
dolor que queremos redimir…! Pareciera que todas desde entonces, la estrategia para un fructífero examen
ellas, ubicadas estratégicamente en nuestro entorno, de depurada semiotecnia; haciendo un calco mental
ya hacen innecesario el estudio riguroso y sistemático de lo que por conocido era capaz de reconocer, pero
del paciente, pues… ¡Son capaces de resolverlo todo! pensando también en lo desconocido, en lo nunca
El problema, con seguridad, no está implícito a la leído o aprendido, en lo ya descrito, pero también
tecnología, sino en la forma como los médicos nos ignorado… He perdido mi tiempo… he errado… El
estamos relacionando con ella y la estamos empleando: informe lo ha echado todo por tierra…”
Estamos abdicando nuestro propio juicio a favor de la Y es que si antes no sentíamos muy cómodos
sumisión tecnológica, lo que entraña un grave riesgo haciendo por ejemplo, el diagnóstico de una estenosis
para el paciente. mitral por su rico cortejo signológico; de una oclusión
carotídea atendiendo a la clínica neurológica,
• “A medida que las máquinas vayan haciéndose al estado de los pulsos cervicales y faciales y a
más semejantes a hombres, los hombres se irán los signos oculares, ahora estamos cada vez más
haciendo más semejantes a máquinas” - J. Krutch. incómodos e inseguros al diagnosticar, y hasta que
la imaginología representada por cualquier aparato,
no nos da el “visto bueno”, no podemos descansar
La “imaginología”, con su rimbombante apelativo tranquilos. Y hasta estamos dados a aceptar todo un
de reciente cuño, se nos ha echado encima y pareciera convoy de exploraciones costosas y aún riesgosas
querer aplastarnos con una jerigonza que pretendemos para el paciente, para demostrar lo que ya, de hecho
comprender, pero que si acaso entendemos a media: conocíamos por medios más sencillos; hemos pues,
“valores de atenuación”, “gantry”, “radionucleido”, perdido la confianza en la “madre clínica” que
“captación”, “ecogenicidad”, “flair”, etc. Extasiados, habíamos introyectado muy adentro, humilde y sin
observamos las imágenes y en triste espectáculo, aspavientos, pero imperecedera y realista…
mostramos nuestro convencimiento absoluto de que
Sin la menor duda, nuestra generación está
un aparato tal, de tanta complejidad y coste, tendría
dominada por la Diosa Imaginología… (Figura 1).
necesariamente que ser más capaz que nuestro
Somos una generación de médicos sordos e insensibles
propio cerebro. “Oprima este botón aquí y obtenga
que tan sólo vemos cifras de laboratorio, placas
el diagnóstico por allá…” pareciera proclamar la
radiográficas o los tonos grises de un ultrasonido.
máquina, a diferencia de nuestro cerebro donde no
Pero más nos vale meditar, y prepararnos para ser
existen botones que apretar ni luces que se enciendan.
y enseñar a nuestros discípulos a ser, en todo caso,
Queda de esta forma configurada la descalificación médicos ciegos. Sí, médicos ciegos, pero que puedan
o empequeñecimiento de nuestro cerebro ante el oír claramente y sin contaminación la queja del
monstruo omnipotente y su guardián, aquél capaz de paciente para adentrarnos en su significado. Cuántas
extraerle sus verdades, vertiéndolas en un frío informe. veces nos hemos quedado sorprendidos al ver cómo
Ese, tantas veces redactado en ignorancia de las quejas el motivo de la consulta del paciente ha sido ignorado
y hallazgos físicos del paciente. Ese, que obtenido en una vez que es hospitalizado, cuando un examen
un puñado de minutos, —no siempre por un médico— complementario, “de mayor importancia” ha desviado
podrá rápidamente echar por tierra lo que el clínico en la atención de sus médicos tratantes por rumbos
horas, ha tratado de interpretar, relacionar, construir

26 Vol. 118, Nº 1, marzo 2010

 MUCI-MENDOZA R

equivocados. Es como si el paciente nos pidiera le mortal opera la máquina e interpreta su magia con
aliviáramos de la banal molestia de una uña encarnada ojos no siempre desprejuiciados o competentes y en
y egresara intervenido de una septoplastia y con la ausencia de información clínica, bien porque el otro
uña, objeto de su malestar, aún in situ. Es éste, uno de no se la envió, bien porque habiéndosela enviado no
los riesgos para el paciente en esta era “morfológica- tiene conocimientos para interpretarla o simplemente
complementaria” en que nos está tocando actuar: El la pasa por alto.
extasiarnos mirando “algo” que nada tiene que ver Se presenta a escala mundial, con la característica
con las quejas actuales del enfermo. epidemiológica de una verdadera pandemia,
alcanzando por igual a médicos de centros de alta
Descripción del síndrome en cuestión. jerarquía científica y tecnológica, como aquellos
otros que ejercen en la soledad de sus consultorios
Puede definírselo como la desconfianza del médico,
o en una olvidada medicatura rural. Guarda una
consciente o inconsciente, en sus conocimientos,
relación inversamente proporcional al grado de
aptitudes y destrezas, que le lleva a delegar en una
solidez profesional, siendo más frecuente por ende,
máquina, su capacidad para establecer o negar el
en aquellos con bases menos firmes, más endebles.
diagnóstico bajo sospecha. Como síndrome bipolar
que es, requiere para su constitución, de un médico El terreno necesario para su presentación es
inseguro de su arte y de una máquina, grande o pequeña, la inseguridad profesional: Una inestable base
con muchos botones, con o sin luces multicolores, pero semiológica y semiotécnica, una información clínica
provista de dotes de omnisciencia y omnipotencia, deficitaria, una carencia de entrenamiento en la
capaz de descubrir en forma mágica lo que el cerebro búsqueda de la información necesitada… y la reciente
de aquél no puede, no quiere o no sabe y cancelar emergencia al mercado médico de una maravillosa
por tanto, cuando le venga en gana, su juicio clínico. máquina “sabelotodo” que él desconoce totalmente.
El médico presa del síndrome, pasa por alto que otro Es hija de la ingente necesidad de ¨estar actualizado¨,

Figura 1. La Diosa imaginología. La adoración de la máquina. Arq. Rafael Muci-Facchin.

Gac Méd Caracas 27

 SÍNDROME DEL CEREBRO DESCALIFICADO

aunque no se esté; de ¨saber¨, aunque no se sepa; y de el horario de trabajo y el orgullo por el cumplimiento
¨actuar¨, aunque se desconozca en cuál dirección… del trabajo y el hecho de ser confiables ha desaparecido
Sus antecedentes son de larga data y amplio alcance casi por completo. Como consecuencia, la planta
y yacen en el advenimiento de esa patología nostra profesoral y los alumnos se sienten satisfechos con la
que podría definirse como un síndrome carencial de mediocridad. Por su parte, los profesores de hoy día,
destreza clínica de la que sólo los médicos somos de la década ochenta en adelante, crecieron en medio
responsables y que paradójicamente pone en peligro del auge de la moderna tecnología, eso fue cuanto
a la comunidad que servimos. Se inicia en la escuela aprendieron, y es todo cuanto pueden enseñar: mirar
de medicina durante los años clínicos de pregrado y al través de la máquina que los esclaviza… (Figura 2).
persiste en las residencias de posgrado, precisamente La medicina moderna, considerada como una
cuando es más fácil aplicar medidas para corregirla; sin revolución en la práctica, está basada en la tecnología
embargo, no recibe la atención que se merece, ha sido (low contact, high technology); en ocasiones es una
ignorada, y cuando se ha aplicado algún remedio, ha medicina basada en la ignorancia. De acuerdo a ella,
sido inadecuado o en el mejor de los casos temporal. setenta por ciento de las condiciones médicas pueden
El pecado radica en nosotros, los profesores, y la ser diagnosticadas y tratadas sin tocar al paciente
resultante es una falla en el entrenamiento de los obteniendo la información mediante tecnología de
aspirantes. Luego vemos que cuando comienzan punta, mediciones electrónicas e imágenes. ¿Será esto
el primer año del posgrado de medicina interna cierto en ausencia del guiador de la historia clínica?
—otro tercer año de medicina largo— se destacan Todo se complica porque cerca de 93 millones de
graves faltantes: Los alumnos no son capaces de norteamericanos adultos emplean la Internet para
hacer una historia clínica adecuada, no encuentran buscar información acerca de salud. ¿Cómo obtenerla
cómo comunicarse e iniciar la anamnesis o diálogo en tan enmarañada jungla de pareceres no tamizados
exploratorio, ni cómo realizar un examen físico de y en ausencia de un mínimo de conocimiento médico?
esmerada semiótica, confiable y productivo; muestran Es por que ello ha surgido una nueva condición
escasa capacidad para razonar e insuficiencia para patológica, la cyberchondria o comportamiento
valorar en forma crítica la información obtenida y su hipocondríaco de los que emplean la red para obtener
fin último, condensarla y jerarquizarla en problemas información de salud.
clínicos; por tanto, no pueden elaborar un plan de En esta medicina basada en la alta tecnología, que
trabajo productivo para alcanzar un diagnóstico. debilita la relación médico-paciente, se salta la historia
La rapidez y simpleza con la cual se aproximan al clínica y el examen cuidadoso, y sobre la única base
paciente no les permite aprender acerca de la historia del motivo de consulta a secas, se pasa directamente a
natural de la enfermedad. Para perpetuar la falla de ordenar una ristra de pruebas que típicamente incluyen
formación, durante ese período se perfeccionan en un extenso “perfil de laboratorio” —20 ó 30 pruebas
algunas malas artes: Aprenden a ordenar todo tipo en sucesión—, ultrasonido, tomografía computarizada
de procedimientos complementarios, de laboratorio y resonancias magnéticas, empleadas todas para
o instrumentales, desconociendo la mayoría de las formular el diagnóstico. Se desecha pues esa máxima
veces cuándo ordenarlos, qué esperar de ellos y cómo que reza, “Los procedimientos complementarios
interpretarlos. Por tanto a la final, aprenden a tratar deben usarse como un rifle, no como una escopeta:
una cifra y no al paciente a quien pertenece la cifra. Un tiro a la vez y tan preciso como se pueda”.
Con el correr del tiempo no se “forma” un médico
Esta nueva visión reemplazó a aquella otra basada
orientado hacia el paciente, antes bien, se “de-forma”
en el contacto, una apoteosis de la visión osleriana
un médico orientado hacia el examen complementario
del arte (high contact, low technology), es decir,
irreflexivo. Por su parte, los servicios de salud, sean
cimentada en una cuidadosa historia clínica seguida
públicos o privados, conspiran en la distorsión al forzar
de un examen provechoso e inteligente, dirigidos a
al médico a tratar un mayor número de pacientes en
encontrar el signo o signos reveladores, al que seguía
un mínimo de minutos y por el menor salario.
una evaluación crítica de los hallazgos. El corolario
Las décadas cincuenta y sesenta cuando iniciamos era el reconocimiento de cuál examen indicar, si es que
nuestro entrenamiento, las normas eran claras y alguno estaba indicado. Y si así era, los más simples
precisas: trabajo incesante, devoción por la obligación, eran ordenados de primero. La poca tecnología
orgullo de ser confiables a toda prueba y búsqueda de la existente tenía por objeto verificar nuestra impresión,
excelencia. Hoy día, sin embargo, se piden límites en nunca formularla.

28 Vol. 118, Nº 1, marzo 2010

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Figura 2. Esclavitud basada en la tecnología.

Si es cierto que la tecnología médica ha aumentado para detectar la enfermedad valvular; que empleen el
nuestra habilidad para diagnosticar y tratar la oftalmoscopio y no una resonancia magnética para
enfermedad, no es menos cierto que ha fomentado diagnosticar una hipertensión intracraneal, que usen
entre los médicos la pereza y la indolencia — sus manos para percibir una esplenomegalia y no
especialmente la pereza mental—. El empleo rutinario una tomografía abdominal, médicos que empleen sus
de la parafernalia médica sofisticada para diagnosticar cerebros y su corazón y no una ristra de interconsultas
determina que los médicos no utilicemos la “máquina” para tratar a sus pacientes. Médicos que no “manejen”
más sofisticada, complicada y privilegiada que alguna a sus pacientes, sino que los “traten” como personas
vez hayamos tenido, nuestro propio cerebro. Antes, humanas que son, que comprendan que la medicina
luego de una íntima conexión con el ser humano del es una vocación y no un negocio.
paciente, poníamos nuestras ideas en orden antes Como cualquier dolencia, presenta una amplia
de ordenar las exploraciones pertinentes; ahora gama de variantes clínicas que se distribuyen desde las
ordenamos primero las pruebas complementarias llamadas “formas frustradas” hasta el “caso de libro de
para que ellas generen el diagnóstico. texto”. Ningún facultativo está exento de no sufrirla,
La ecuación que comenzaba a la cabecera del pues no se ha descrito caso alguno de inmunidad
paciente, ahora ha cambiado a un salón de clases natural contra la misma. No tiene preferencia por
en ausencia del paciente, en medio de la penumbra sexo o especialidades; y aunque tampoco por grupos
con una computadora y un proyector de imágenes. etarios, son conglomerados de alto riesgo los médicos
Por ello necesitamos profesores que comprendan y jóvenes, “en formación” (internos y residentes)
transmitan el valor de una buena historia clínica, la quienes a su vez son rápidamente contagiados por
recompensa de un examen esclarecedor, el poder de profesionales de mayor jerarquía que padezcan del
saber cómo pensar, la importancia de ser confiables, mismo morbo. Otro grupo de riesgo lo constituye el
que empleen el estetoscopio y no un ecocardiograma médico de preparación superficial, el que ha náufrago

Gac Méd Caracas 29

 SÍNDROME DEL CEREBRO DESCALIFICADO

en el ¨ejercicio rutinario¨ de la profesión, donde “ya curativo. La prevención está en la prédica diaria
todo le es conocido”, “donde no hay nada que él no al personal en formación bajo nuestra inmediata
haya visto o leído”, y donde lógicamente, no hay supervisión; letanía que de tanto repetir llegamos
cabida para más conocimiento… nosotros mismos a convencernos de su cotidiana
Las circunstancias que facilitan su eclosión son, vigencia: “A condición de que hagas una buena
la presencia de un paciente “sin médico”, como anamnesis o diálogo exploratorio y examen
es común encontrar en instituciones de seguridad semiológico escrupuloso, confiad en la Madre
social, donde el infortunado paciente es evaluado Clínica, pues ella no suele equivocarse. Mirad con
por un profesional diferente en cada ocasión, quien juicio crítico los dictados de la máquina. El informe
habitualmente está presionado por el tiempo y el no siempre tiene la razón”. El médico en función
número de pacientes a examinar, lo que aunado a docente consigo mismo y con otros, debe insistir
un conocimiento superficial o inexistente acerca de siempre en la jerarquía de la historia clínica por
la dolencia traída a su consideración, a la falta de sobre el examen complementario, especialmente si
motivación, y a la acentuada apatía en la búsqueda irreflexivo, compulsivo, “a la moda” y por ende sin
de la información que le permitiría arribar a un rumbo. Como nunca estaremos libre del error, una
diagnóstico, conforman un caldo de cultivo propicio y otra vez debemos preguntarnos: ¿¨Por qué indico
para la confusión y el error. yo este examen¨? ¿Me será de real ayuda en la
confirmación de mi diagnóstico, o me ayudará a tomar
Un caso más o menos demostrativo sería el
alguna decisión o conducta terapéutica? ¿No estaré
siguiente: El paciente ofrenda su queja. El médico
yo arrojando piedras a la oscuridad a ver si acierto a
puede o no estar orientado en el problema que se le
la enfermedad por mera casualidad…?
plantea. En el supuesto de que lo estuviera, ordenará
el examen que supone confirmará su sospecha. En El tratamiento curativo no debe desmayar, pues
la hoja de referencia puede o no indicar su impresión debe ser continuo y cotidiano. Requiere del diario
diagnóstica —muchas veces por miedo al ridículo, no ritual de despojarse de todo ropaje de falsa sapiencia
lo hace—, o el área, que considerando anormal, desea para ver los hechos al desnudo y con humildad. Echar
se examine con detenimiento. Ya de vuelta el examen las bases formativas y edificar el andamiaje clínico de
no le resuelve el problema diagnóstico. El médico un médico, una situación que nunca termina, supone
desecha su hipótesis, que aun siendo verdadera, no ha dolor: Muchas horas de trabajo clínico agotador con los
encontrado el apoyo omnisciente de la máquina… El pacientes y sus problemas; muchos errores, penosos
médico pues, ¡Ha descalificado su cerebro…! entuertos y caídas en la ruta; muchas rectificaciones y
giros en la dirección opuesta; largas horas de lectura
Un problema que se presenta con frecuencia en
crítica y meditación; lucha contra los sentimientos
la consulta neuro-oftalmológica es el siguiente: Un
de culpa y de falsa gloria…
facultativo diagnostica a su paciente un síndrome
quiasmático. Ordena una tomografía computarizada William Bean (1909-1989), un gigante de la
cerebral que fracasa en mostrarle la lesión causante de medicina interna dijo, ¨No existe vitamina mágica,
la hemianopsia bitemporal. Abandona la presunción no hay cápsulas de quimioterapia intelectual para
diagnóstica, no encuentra qué hacer y envía al paciente suplir aquello que brinda excelencia en medicina: el
para estudio “más especializado”. Se confirma que el trabajo comprometido¨.
diagnóstico era correcto, pero el médico sólo vio el
¨informe¨ y no juzgó si el estudio era adecuado. El • Casos ilustrativos con comentarios al margen.
corte necesario para ver la cisterna quiasmática fue
pasado por alto. El médico desconfió en su destreza
clínica, dudó o cambió su diagnóstico y aceptó Paciente 1.
¨pasivamente el informe¨, sin siquiera preguntarse o Femenino de 49 años. Menorragias y dolor en bajo
preguntar a la bibliografía adecuada, el porqué del vientre. Miomatosis uterina. Obesidad II (índice de
desacuerdo. Pero aún, si la máquina le mostrara alguna masa corporal 33 kg/m2 de superficie; circunferencia
patología concurrente no objeto de su búsqueda y no abdominal 110 cm). Histerectomía total complicada
responsable de los síntomas y signos, se irá en pos con absceso de la pared. A los 4 meses nota un bulto
de ella, olvidando el hallazgo o la queja que trajo al para-umbilical derecho que aparece cuando se inclina.
paciente a la consulta (Figura 3). Al examen impulsión al esfuerzo y se perciben ruidos
El tratamiento debe ser a la vez, preventivo y hidroaéreos a la palpación.

30 Vol. 118, Nº 1, marzo 2010

 MUCI-MENDOZA R

Figura 3. Como las gríngolas de un caballo, la hemianopsia bitemporal amputa la palabra ¨visión¨; cisterna quiasmática en
un corte anatómico axial y en centro quiasma óptico.

Se indica un ecosonograma de la pared abdominal. tónico-clónica de primera aparición ¨luego de la

Comentario. Insuficiencia de arte clínico, servil cual se le nota una ptosis palpebral izquierda¨.
sumisión tecnológica. Estudios de tomografía y resonancia magnética
cerebral no mostraron anormalidades. Al examen
El Dr. Comer Fred (2003) (2), profesor de medicina
clínico se aprecia una niña bien constituida y examen
de la Universidad de Texas ha acuñó el término de
neurológico normal con la excepción de una ¨ptosis
“tenesmo tecnológico” para significar la incontenible
palpebral izquierda¨. Al examen se constata una
urgencia en depender de sofisticados artefactos
disminución de la hendidura palpebral izquierda
médicos para diagnosticar. O podría decirse que como
en ausencia de compromiso pupilar simpático o
en este caso, ordenar exámenes complementarios
parasimpático, disfunción óculomotora o signos de
costosos para situaciones que pueden ser resueltas
trastorno de la unión neuromuscular. Se interroga a
mediante una exploración clínica sencilla y consciente.
la madre acerca de su condición previa, pero responde
La naturaleza adictiva de la tecnología moderna
que antes de la convulsión, era normal. Se le pide
aunada a un entrenamiento inadecuado, experiencia
que nos muestre su cédula de identidad; se aprecia la
clínica insuficiente e ignorancia rampante contribuye
asimetría de hendiduras palpebrales, notándose que
a este comportamiento.
la fecha de expedición antedata a la de la convulsión.
Otras fotografías aún más antiguas mostraron la
Paciente 2. asimetría. Puede apreciarse aquí, que contra la regla,
Escolar de 8 años. Presenta una convulsión la opinión del médico, contundente, logró cancelar
y convencer a la madre quien tuvo que haberse dado

Figura 4. Paciente 1. Eventración clínicamente detectable; no obstante, el cirujano necesitó un ecosonograma abdominal
que le diera innecesario “permiso” a su diagnóstico.

Gac Méd Caracas 31

 SÍNDROME DEL CEREBRO DESCALIFICADO

cuenta de la asimetría… (Figura 5). En tres ocasiones fue hospitalizada, sometida

a ¨revisión exhaustiva¨ (radiografías del tórax,
electrocardiogramas, ecocardiogramas, pruebas de
Comentario. Insuficiencia en la observación,
Holter de arritmia, electroencefalograma y resonancia
ligereza en la indagación, ¨tenesmo tecnológico¨…
magnética cerebral) sin hallarse una causa y tratada en
El Dr. J. Lawton Smith, Profesor Emérito de forma sintomática. Se quejaba además de la presencia
Neuro-Oftalmología en la Escuela de Medicina de la de dolor y debilidad del miembro superior derecho
Universidad de Miami, Bascom Palmer Eye Institute, cuando lo ejercitaba o lo mantenía elevado como al
de manera reiterada enfatizó la importancia de lo secarse el cabello. Si la actividad se prolongaba se
que él dio en llamar ¨FAT-scan¨, siglas para Family asociaba frialdad de la mano derecha, mareo, visión
Album Tomography (3); no otra cosa que la revisión borrosa, parestesias occipitales, tinnitus y lengua
de antiguas fotografías del paciente. Este sin par pesada. Dos primas maternas habían fallecido por
recurso diagnóstico es muy útil en casos como el ruptura de un aneurisma cerebral. El examen la
presentado, pero además, si la fotografía es óptima, mostró bien constituida, y de inmediato fue evidente
empleando una lente de aumento o el oftalmoscopio la ausencia de pulsos radial, braquial y axilar derechos
directo interponiendo la lente de +40 dioptrías, sin soplo, buen latido carotídeo y positividad de la
permite en algunos casos hasta evaluar el diámetro prueba de Allen de riego arterial de la mano. Algunos
pupilar. Hay pues que agotar todos los recursos de reactantes de la fase aguda de la inflamación se
la clínica, aún los mínimos, antes de ir a exámenes encontraban elevados: la velocidad de sedimentación
más complejos y costosos. Westergren en 64 mm (para su edad, < 30) y la
proteína C reactiva en 26,9 mg/dL (VN. 0,0-0,90).
Paciente 3. La angiografía por resonancia magnética demostró
Femenino, 47 años. En febrero de 2009 comenzó la obstrucción de la arteria subclavia proximal. Se
a experimentar intensas crisis de dolor en regiones realizó un diagnóstico de arteritis de Takayasu y
frontal y periocular derechas, con irradiación a la síndrome de robo de la subclavia; se inició tratamiento
región occipital y hombro ipsolateral asociado a con prednisona y azatioprina.
parestesias y sensibilidad en el cuero cabelludo.

Figura 5. Paciente 2. ¨FAT-scan¨ o revisión del álbum fotográfico familiar. Ptosis palpebral congénita. La disminución de
la hendidura palpebral está presente desde tierna edad…

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Comentario. Insuficiencia de destreza clínica y tensión arterial, no siendo raro que su determinación
sumisión tecnológica. se delegue a un asistente —siendo que es un acto
La arteritis de Takayasu es una vasculitis médico— o simplemente, sea pasado por alto. El
granulomatosa de etiología desconocida que afecta síndrome de robo de la subclavia ocurre cuando
comúnmente la aorta torácica y abdominal o sus existe una estenosis proximal de la arteria subclavia,
ramas. Causa proliferación de la íntima de la aorta, la demanda de sangre por el ejercicio del miembro
grandes vasos, arterias pulmonares y arterias renales, superior produce un flujo retrógrado desde la arteria
produciendo estenosis segmentaria, obstrucción, vertebral ipsolateral que va a sustraer la sangre
dilatación y formación de aneurismas. Es la única destinada a la fosa posterior. La isquemia afecta el
forma de aortitis que produce estenosis y oclusión territorio de la basilar y cerebral posterior y el miembro
de la aorta (4). superior del lado de la estenosis, manifestándose con
síntomas neurológicos con la actividad física.
Los criterios del Colegio Americano de
Reumatología incluyen: 1. Edad igual o menor de
40 años al inicio. 2. Claudicación intermitente de Paciente 4.
extremidades. 3. Disminución del pulso en una o Femenino 45 años. Historia familiar y antecedentes
ambas arterias braquiales. 4. Diferencia de al menos personales patológicos irrelevantes a su consulta
10 mmHg entre arterias braquiales. 5. Presencia de actual. Sus malestares se inician hacia inicios de
soplo sobre una o ambas braquiales o aorta abdominal. 1983 cuando experimenta con alguna frecuencia
6. Arteriografía mostrando estenosis u oclusión de parestesias de tipo hormigueo en el territorio de la
la aorta, sus ramas primarias o grandes arterias de rama maxilar inferior del trigémino derecho. En junio
los miembros superiores e inferiores en ausencia de del mismo año y al inicio de un período menstrual,
arteriosclerosis, displasia fibromuscular u otras causas experimenta dolor que incluía las regiones orbicular
(4). La presencia de 3 o más de estos criterios muestran y temporal derechas con difusión al pómulo y resto
una sensibilidad de 90,5.% y una especificidad del hemicráneo. Era pungitivo, sin desencadenante
del 97,8.%. Es designada comúnmente como la reconocible, que se presentaba en paroxismos, que
enfermedad sin pulso porque puede sospecharse durando algunos minutos, daban paso a un dolor de
fácilmente al documentarse su ausencia, pero para fondo sordo, continuo y molesto. Desde entonces y
ello, hay que tomar el pulso… hasta el presente, la ha aquejado siempre este dolor
Es inexplicable comprobar como el médico ha con exacerbaciones durante los períodos menstruales:
abandonado la simple determinación del pulso y de la ¨Es posible que pase dos o tres días sin el dolor, pero

Figura 6. Paciente 3. Izquierda: Mecanismo del robo subclavio. Centro: Angiografía por resonancia magnética del cuello
mostrando una obstrucción de la arteria subclavia derecha (flechas blancas).
Derecha: Angiografía por resonancia magnética del tórax, brazo derecho y abdomen. Nótese el adelgazamiento de la
subclavia derecha.

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 SÍNDROME DEL CEREBRO DESCALIFICADO

siempre regresa¨. especialista quien decide enviarla a nuestra unidad

Hacia el mes de agosto de 1983, un día en que se para evaluación.
disponía a sacar su automóvil del garaje de su casa El día 7 de junio de 1985 oímos de su boca la historia
en retroceso, notó visión doble vertical. Visitó a un ya relatada. La paciente niega haber presentado en
oftalmólogo quien sin ahondar y de inmediato, la algún momento, parálisis total del 3º nervio craneal.
refirió al neurólogo. Éste, encontrando ¨compromiso Los hallazgos del examen clínico general fueron
del 3º, 4º y 6º nervios craneales derechos¨, le indicó irrelevantes. El examen neuro-oftalmológico mostró:
tomografía computarizada del cerebro, la cual, 1. Ausencia de síndrome mental orgánico. Reacción
practicada el 26.10.1983 fue informada como ¨normal¨ depresiva reactiva a su problema de diplopía y
(Figura 7). Luego de la misma y con el diagnóstico dolor crónico. 2. Sensibilidad de la cara y reflejos
de ¨algia del 5º par craneal de larga evolución corneales aparentemente normales; no obstante,
y reagudización desde junio de este año¨, inició el colirio midriático arde por igual en ambos ojos,
tratamiento de bloqueos terapéuticos con novocaína a pesar de haber sido instilado primero en el ojo
de las ramas V2 y V3. Luego de siete sesiones de derecho. Función del nervio facial normal. Audición
tratamiento en una clínica del dolor, se consideró conservada. Weber indiferente y Rinne positivo.
que la paciente había mejorado en un ¨75.%¨ por Hipomotilidad del hemivelo palatino derecho
lo que se le dio de alta con tratamiento a base de durante la fonación. Reflejo nauseoso provocado
carbamacepina 200 mg dos veces por día, que ha con un aplicador sólo al estimular la hemiorofaringe
recibido hasta el presente. izquierda. 3. Motilidad, refectividad y sensibilidad
A pesar de que el problema doloroso continuaba, normales. 4. Taxia dinámica y estática normales.
la investigación de su causa se paraliza durante Los hallazgos de mayor importancia se refieren
un año, reactivándose en octubre de 1984. Por al examen neuro-oftalmológico. 1. Área visual
persistencia de su dolor, decide visitar a otro sensorial aferente que incluyó, agudeza visual, visión
oftalmólogo, quien diagnosticando ¨arteritis temporal cromática, y campimetría por confrontación, normal.
sin compromiso visual¨ sugiere comenzar tratamiento Por su parte las pupilas se apreciaron anisocóricas,
con corticosteroides, pero pocos días después de diámetro pupilar OD= 4 mm y OI= 3 mm, con respuesta
iniciado, desarrolla un sangrado digestivo superior fotomotora asimétrica (OD= 2+/4 y OI= 3+/4). La
por lo cual es hospitalizada: gastritis erosiva y hernia pupila derecha mostraba forma elíptica con el mayor
hiatal. Se aprovecha la ocasión para retomar el estudio radio dispuesto inferiormente; cuando observada en la
de su problema. lámpara de hendidura, se apreciaron segmentos del iris
carentes de contractilidad, objetivándose movimiento
Entre los meses de octubre y diciembre de 1984 se
sólo entre las 10 y 2 horas del reloj, y entre las 5 y
realizan las siguientes exploraciones, 1. Angiografía
las 6 horas (2). Área óculomotora eferente. Ptosis
cerebral informada como ¨sin evidencia de patología¨
palpebral derecha de 2 mm. Limitación del rango de
(Figura 7). 2. Punción lumbar y estudio de LCR
motilidad de la musculatura dependiente del 3º y 6º
mostrando a la electroforesis, ¨zona gamma con
nervios craneales derechos: supraducción y adducción
aspecto policlonal¨. 3. Electromiografía para
en un 90 %, abducción del 80 %, e infraversión del
descartar miastenia gravis, informada como negativa.
10 %, revelando así un compromiso asimétrico de las
4. Registro de potenciales evocados visuales,
subdivisiones superior e inferior del 3º nervio craneal
somatosensoriales y del tallo cerebral de morfología y
(Figura 8). La función del 4º nervio craneal no pudo
latencias ¨en los límites de la normalidad¨. Finalmente,
precisarse con certitud, de allí que se interrogara su
la paciente es egresada con diagnósticos de, ¨cefalea
compromiso. Durante la supraversión se apreció
vascular vs. cefalea oftalmopléjica. Arteritis del
retracción palpebral derecha (Figura 8, D).
sistema nervioso central. Descartar esclerosis
múltiple. Hernia hiatal, duodenitis y erosión gástrica¨. Epicrisis. Los hallazgos neuro-oftalmológicos
fueron compatibles con una paresia del 3º y 6º nervios
En el transcurso de los siguientes meses, la paciente
craneales derechos, y posiblemente del 4º. La prueba
continuó experimentando la sintomatología dolorosa
del colirio fue positiva sugiriendo compromiso de la
con igual intensidad, diplopía vertical inmodificada
rama oftálmica del 5º nervio craneal*. La condición
e inclusive se quejó de inestabilidad al marchar en
de mujer en edad premenopáusica, la secuencia de sus
espacios abiertos, siendo que tenía que guiñar un ojo
síntomas neurológicos —especialmente el dolor— y
para evitar el desbalance. El médico encargado de su
los hallazgos neuro-oftalmológicos, mostraban con
asistencia, toma vacaciones y queda a cargo de otro

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Figura 7. Paciente 4. A la izquierda: tomografía computarizada del cerebro de pobre calidad técnica, no obstante, se identifica
el tumor. A la derecha: Angiografía carotídea, elongación y rectificación del segmento A-1 de la carótida supraclinoidea y
elevación de la cerebral anterior.

claridad la historia natural de un proceso expansivo más frecuentemente traumática en origen (RATN
o infiltrativo en el seno cavernoso derecho, muy ¨secundaria¨): fractura de la base craneal, ruptura
posiblemente un meningioma con extensión a la de aneurisma de la comunicante posterior, trauma
fosa media y posterior desplazando el tallo cerebral. quirúrgico, etc. Schatz y col. y otros (6-8), notaron
Merecen destacarse algunos hechos relativos su presencia en pacientes que negaban historia de
al compromiso del 3º nervio craneal derecho. parálisis previa, aguda y total. Todos sus pacientes
Aunque existía una paresia del mismo, esta afectaba albergaban un meningioma en el seno cavernoso.
principalmente la subdivisión superior; en adición, Desde allí se postuló que una RATN ¨primaria¨, era
sin la historia previa de una parálisis aguda y total un exquisito indicador de una lesión tumoral de lento
óculomotora, nuestra paciente exhibía alguna crecimiento en la región del seno cavernoso. Varma
evidencia de regeneración aberrante del mismo. Las y col. (9) la hallaron en un aneurisma extracavernoso
áreas del iris que mostraron contracción segmentaria intradural. Posteriormente, Cox y col. (10),
al estímulo luminoso, seguramente eran zonas expandieron la razón etiológica al comunicar similar
secundariamente reinervadas. La retracción palpebral hallazgo en un paciente con aneurisma carotídeo
derecha durante la supraducción era igualmente intracavernoso y más recientemente. Kline y col.
indicativa del mismo fenómeno: Axones destinados (11), aconsejaron secciones delgadas de 5 mm y doble
la recto superior, se dirigían en forma anómala al dosis de contraste para evitar pasarlos por alto. Messé
elevador del párpado superior, de allí que al evocarse y col. (12), describieron la misma situación luego
la elevación del ojo, el párpado se retraía (Figura 8, D). de un accidente isquémico en el pedúnculo cerebral
Luego de la ruptura de los axones del óculomotor,
* Prueba del colirio¨:La tropicamida y la fenilefrina, empleadas
algunos cilindroejes dañados, ¨retoñan¨ y se dirigen en
en la práctica para dilatar la pupila, son algo irritantes y
forma anómala hacia músculos diferentes a los cuales producen ardor ocular que usualmente es percibido como más
están originalmente destinados. Como consecuencia, intenso, en el primer ojo donde se instilan. Por tanto, puede
se produce un patrón de reinervación y motilidad suplir la búsqueda del reflejo corneal por otros medios. Cuando
se piensa en compromiso trigeminal, debe siempre instilarse
muy característico que permite reconocerla (5), La
primero en el saco conjuntival del lado bajo sospecha. El que
regeneración aberrante del tercer nervio craneal el ardor sea mayor en el segundo ojo o el ardor sea similar,
(RATN), usualmente sigue a una parálisis aguda, es indicativo de hipoalgesia corneal del primer ojo (Cogan).

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 SÍNDROME DEL CEREBRO DESCALIFICADO

como complicación embólica de una endocarditis DISCUSIÓN

infecciosa.
La observación de alguna evidencia de RATN Pensando en alguna patología intracraneal, se
¨primaria¨ en nuestra paciente, el compromiso parcial ordenó una primera tomografía en octubre de 1983.
y asimétrico del tercer nervio y la afectación de Aunque podría aducirse que hubo crecimiento
otros nervios craneales que recorren el seno, hacían del tumor en el transcurso de dos años, como en
posible un diagnóstico clínico exacto de localización efecto lo hubo, pensamos que ya entonces la clínica
y su condición de meningioma o aneurisma. La era lo suficientemente rica como para hacer el
negatividad de la angiografía, permitían excluir la diagnóstico. Sin embargo, el examen fue técnicamente
segunda posibilidad (Figura 7). inadecuado para lograrlo: (a). Porque no se hicieron
adecuadamente las proyecciones y los cortes
Epílogo. Una nueva tomografía computarizada necesarios del área bajo sospecha. (b). Porque la
ordenada con proyecciones axiales y coronales, cortes posición algo rotada de la cabeza durante el estudio,
de 5 mm superpuestos o no superpuestos de 1,5 originó vistas carentes de simetría. (c). El excesivo
mm y doble dosis de contraste, demostró una lesión grosor de los cortes sólo permitió ver parcialmente
expansiva, de voluminosas proporciones en el seno el seno cavernoso en un solo marco.
cavernoso derecho, con extensión a la fosa media Cuando el clínico piensa en alguna lesión de
y cisterna prepontina, con desplazamiento del tallo seno cavernoso, la resonancia magnética es el
encefálico, compatible con un meningioma (Figura 8). procedimiento de elección; no obstante, para la fecha
en que se vio la paciente sólo teníamos acceso a la
tomografía computarizada, la cual para evitar pasar

Figura 8. Paciente 4. Patrón de motilidad ocular. A. Posición primaria de la mirada: Ptosis palpebral derecha y anisocoria
con pupila derecha elíptica y mediana midriasis. Discreta exodesviación derecha. B. Déficit de aBducción derecha. C.
Déficit de aDducción derecha. D. Acentuada limitación de la supraducción derecha con retracción palpebral. E. Mínima
restricción de la infraducción derecha con exodesviación. A la izquierda normal. Tomografía computarizada mostrando el
meningioma en proyección axial y coronal (flechas).

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alguna patología en sus inicios, se hacía necesario REFERENCIAS

ordenar múltiples proyecciones (axiales y coronales), 1. Muci-Mendoza R. El síndrome del cerebro
cortes de poco espesor (5 mm o menos), y doble dosis descalificado. Neurol. Colombia. 1986;10:5-10.
de contraste (inicial en ¨bolo¨ e infusión continua
2. Fred CL. Looking (and forth) Back. Reflections of
intravenosa) (5). an old-fashioned doctor. Macon, Georgia, EE.UU.
En la paciente, objeto de nuestra atención, el Mercer University Press. 2003.
compromiso unilateral de varios nervios craneales
3. Smith JL. Lid position in neurology # 67 (cassette).
que comparten espacio en el seno cavernoso, la Neuro-Ophthalmology Tapes. Smith JL editor. 1976.
afectación parcial del tercer nervio y la evidencia de Miami. Florida, EE.UU.
una RATN ¨primaria¨, debió dirigir una y otra vez, la
4. The American College of Rheumatology 1990 criteria
atención hacia esa estructura anatómica. La aceptación
for the classification of Takayasu arteritis. Arend WP,
tácita del ¨frio informe¨ tomográfico y angiográfico, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH,
se antepuso al juicio clínico constituyendo la Edworthy SM, et al. Arthritis Rheum. 1990;33:1129-
evidencia del triunfo de la máquina omnisciente 1134.
sobre el cerebro descalificado… Este yerro, canceló
5. Glaser JS. Neuro-Ophthalmology. Hagerstown,
por así decirlo, una subsecuente investigación del
EE.UU. Harper & Row Publishers. 1978:258-260.
problema. Posteriormente y siempre con el informe
tomográfico negativo a la vanguardia, se practicó 6. Sibony PA, Lessell S, Gittinger JW. Acquired
un convoy de ¨exploraciones sin rumbo¨, pues los oculomotor synkinesis. Surv Ophthalmol.
diagnósticos de arteritis temporal, miastenia gravis 1984;28:382-390.
y esclerosis múltiple, nunca tuvieron una razonable 7. Schatz NJ, Savino PJ, Godfrey WA. Primary aberrant
cabida en el diagnóstico diferencial, habida cuenta de óculomotor regeneration. A sign of intracavernous
la información dimanada de su anamnesis y examen meningioma. Arch Neurol. 1977;34:29-32.
clínico. 8. Varma R, Miller N. Primary oculomotor synkinesis
caused by an extracavernous intradural aneurysm.
Am J Ophthalmol. 1994;118:83-87.
9. Carrasco J, Savino PJ, Bylik J. Primary aberrant
0culomotor nerve regeneration from a posterior
communicanting artey aneurysm. Arch Ophthalmol.
Colofón.
2002;120:663-665.
Ars longa vita brevis.
10. Cox TA, Wurster JD, Godfrey WA. Primary aberrant
El ¨ars medica¨, arte de la medicina o esencia de regeneration due to intracranial aneurysms. Arch
nuestro hacer, debería tener siempre como norte un Neurol. 1979;36:570-571.
riguroso apego a la tékhne iatriké que nos diera en
11. Kline LB, Chandra-Sekar B. Pitfalls in computed
legado nuestro padre de Cos,
tomographic evaluation of the cavernous sinus. Surv
¨Un saber hacer, sabiendo porqué se hace lo que Ophthalmol. 1985;29:293-296.
se hace¨
12. Messé SR, Shin K, Liu GTL, Galetta SL, Volpe NJ.
Oculomotor synkinesis following a midbrain stroke.
Neurology. 2001;57:1106-1107.

Gac Méd Caracas 2010;118(1):37-41

¿Es más útil la revisión narrativa que la sistemática

en la toma de decisión en salud?
Prof. Arturo Martí Carvajal

Unidad de Epidemiología Clínica, Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo, Venezuela.

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