CAPREB
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CAPREB
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INDICE
1. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 6
2. PROLOGO ........................................................................................................................ 6
3. PRECAUCIONES ESTANDAR Y USO DE EPP ...................................................................... 7
HIGIENE DE MANOS ............................................................................................................ 8 2
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL.............................................................. 8
PREVENCION DE PINCHAZOS, CORTES Y OTRAS LESIONES CON OBJETOS AFILADOS: .... 10
4. EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRAUMATISMOS.................................................................... 12
CINEMATICA DEL TRAUMA ............................................................................................... 14
FISIOPATOLIGIA DEL TRAUMA .......................................................................................... 15
INCIDENTES O COLISONES VEHICULARES ......................................................................... 18
5. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTE EN SITUACION DE EMERGENCIA .......... 23
EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA........................................................................... 23
IMPRESIÓN GENERAL ........................................................................................................ 24
EVALUACIÓN PRIMARIA.................................................................................................... 24
CONTROL DE HEMORRAGIA EXSANGUINOLENTA ............................................................ 24
VÍA AÉREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL ......................................................... 25
VENTILACIÓN .................................................................................................................... 26
CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS ................................................................. 28
DÉFICIT NEUROLOGICO ..................................................................................................... 30
EXPOSICIÓN....................................................................................................................... 32
EVALUACIÓN SECUNDARIA ............................................................................................... 32
6. TRAUMA CRANEOENCEFALICO. .................................................................................... 35
MECANISMO Y FISIOPATOLOGÍA. ..................................................................................... 35
EVALUACIÓN CLINICA. ...................................................................................................... 36
MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO. ................................................................ 37
7. TRAUMA RAQUIMEDULAR. ........................................................................................... 40
8. TRAUMA DE TORAX. ...................................................................................................... 42
MANEJO Y REANIMACION. ............................................................................................... 44
EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA. ........................................ 44
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2. PROLOGO
El personal que realiza la primera intervención se ve expuesto a múltiples riesgos, en esta sección
abordaremos aquellos relacionados con la exposición a agentes biológicos, para lo cual es
fundamental utilizar medidas que nos permitan proteger a los funcionarios y prevenir la transmisión
de agentes que pudieran producir enfermedad.
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Un Riesgo Biológico Laboral es cualquier infección, alergia o toxicidad causada por microorganismos,
que pueda contraer un(a) trabajador(a).
Al enfrentar una emergencia sanitaria desconocemos los riesgos a los cuales estamos expuestos,
con el fin de disminuir el riesgo de exposición es que se hace obligatorio el adoptar las precauciones
estándar como un criterio mínimo de protección para el personal sanitario que actúa como
interventor.
Los EPP son la última barrera entre el agente de riesgo y el trabajador por lo cual deben utilizarse
en todo procedimiento en el cual exista riesgo de exposición a fluidos corporales.
Estos incluyen:
✓ Uso de Guantes
✓ No estériles o de procedimientos
✓ Estériles, en procedimientos que lo requieran.
Consideraciones:
En caso de producirse más de una actividad en el mismo paciente, debe realizarse cambio de
guantes, con higienización de manos con jabón o alcohol gel previo al cambio de guantes.
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a. Protección Facial:
Protección Respiratoria: Mascarilla de Alta eficiencia
El uso de mascarillas de alta eficiencia tiene por objetivo prevenir la transmisión de microorganismos
que se propagan por el aire o gotitas en suspensión y cuya puerta de salida del huésped es el tracto
respiratorio.
Las mascarillas deben ser de uso individual y de material que cumpla con los requisitos de filtración
y permeabilidad suficiente para que actúen como una barrera sanitaria efectiva de acuerdo al
objetivo que se desea lograr.
Deben ser retiradas de inmediato en caso de que se humedezcan o se ensucien.
No existe consenso en la duración del uso de estas mascarillas, aunque se desaconseja que su uso
se extienda por más de 6 horas.
Tiene una especial importancia para la eficacia de esta barrera el ajuste esesta al rostro del usuario.
b. Protección Ocular:
Debe emplearse en aquellos casos en los que, por la índole del procedimiento a realizar, se prevea
la producción de salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales que afecten las mucosas de ojos.
Además, cuando exista la sospecha o el riego de exposición a productos químicos.
Existen diversos elementos para la protección ocular: gafas, antiparras, escudos faciales.
El uso de lentes ópticos no sustituye el uso de elementos de protección ocular.
d. Consideraciones:
Todo miembro del equipo que prevea una gran exposición a fluidos corporales, deberá usar ropa de
protección impermeable.
Debe estar físicamente indemne para que cumpla su función de barrera.
Los traumatismos y la violencia son un tema que por muchos años han pasado por alto los países a
nivel mundial, pese a que se trata de problemas predecibles y en gran parte prevenibles. La
evidencia obtenida en la actualidad indica que se han logrado avances importantes en la prevención
de los traumatismos y violencia si los gobiernos enfocan sus energías en esta temática.
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Los traumatismos son un problema mundial de salud pública. Al año mueren unos 5,8 millones de
personas y más de 15.000 al día ven acortada su vida como resultado de un traumatismo. Ello
representa cerca del 10% de todas las defunciones registradas en el mundo, un 32% más que la
suma de las muertes que causan la malaria, la tuberculosis y el VIH. Afectan casi el doble a hombre
que a mujeres.
Aproximadamente una cuarta parte de los 5,8 millones de defunciones por traumatismos se deben a
suicidios y homicidios mientras que los traumatismos por el transito representan otra cuarta parte.
Otras causas de traumatismo son las caídas, los ahogamientos, los incendios, las intoxicaciones y las
guerras.
de urgencia, tratados por generalistas o atendidos en el sistema privado, además muchos de los
sobrevivientes quedan con discapacidades temporales o permanentes: a nivel mundial un 16% de
todas las discapacidades de deben a traumatismos. Se ha demostrado que las causas de maltrato y
violencia sexual en la pareja tiene también otras consecuencias como problemas de depresión,
infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados ya además aumentan la probabilidad de
asumir conductas de riesgo, por ejemplo, fumar y el consumo nocivo de alcohol y drogas.
Los traumatismos causados por accidentes vehiculares representan la principal causa de muerte en
el grupo de 15-29 años.
Son pocas las estimaciones de los costos de los traumatismos a nivel mundial, sin embargo:
✓ El costo económico de las colisiones en las vías de tránsito a nivel mundial se estima en
580.000 millones de dólares.
✓ Las estimaciones sobre los homicidios y suicidios arrojan cifras de 1,2% del PIB en Brasil y
4% en Jamaica.
✓ Elevados costos de tratamiento médico lo cual genera inestabilidad financiera en el grupo
familiar.
En nuestro país, la principal causa de defunción en los adultos jóvenes son los traumatismos
generalmente causados por accidentes vehiculares, representando un importante problema de
salud pública sobre todo desde el punto de vista de la prevención y la reflexión que debemos hacer
al perder personas en edad productiva y con importantes secuelas. En segundo y tercer lugar
encontramos los suicidios y homicidios respectivamente, lo que se condice con la realidad mundial
vista hasta el momento.
imprudencia del conductor como la del peatón representan las 2 principales, siendo esta temática
motivo de análisis y reflexión, puesto que estas cifras no han registrado mayor variación en los
últimos años pese al aumento en las condiciones de vialidad y prevención en medios de
comunicación.
Dentro de las principales causas de hospitalización en nuestro sistema de salud encontramos al
trauma craneoencefálico en todas las edades. Las fracturas de cuello de fémur afectan más a
población adulta mayor con un importante aumento en la incidencia, mientras mayor es la edad de
la persona.
Como consideración final en Puerto Montt los fallecidos por causas externas o traumatismos según
INE 2014, alcanzaron a 462 personas de las cuales 375 correspondieron a hombres y 87 a mujeres,
similar a las cifras internacionales que cuentan de la mayor mortalidad en los varones por este tipo
de causas.
El estudio de la Cinemática es el estudio de las fuerzas que aplicadas sobre el organismo generan
mecanismos de lesión. Siendo esto los responsables de las injurias halladas en víctimas de
traumatismos.
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, define al “mecanismo lesional como el
origen de las fuerzas que producen deformaciones mecánicas y respuestas fisiológicas que causan
una lesión anatómica o un cambio funcional en el organismo del paciente traumatizado”.
Puede ser: Caídas de altura, Colisión vehicular, incidente de moto, accidentes deportivos, heridas 15
producidas por baja energía como las realizadas por arma blanca, heridas de media energía como
armas de empuñadura (pistolas, revólveres, etc.) o de alta energía como fusiles de asalto o similares.
Definimos a los traumatismos como” las lesiones resultantes de la exposición brusca del organismo
a una fuente de energía o a la ausencia de elementos vitales para la vida como el oxígeno y calor.
Como vemos los traumatismos se producen por la transmisión de energía que, aplicadas sobre
nuestro cuerpo en forma brusca, va a provocar distintos tipos de lesiones, (traumatismos cerrados
(romos o contusos), abiertos o penetrantes.
a. Energía cinética:
La fórmula de la energía cinética es la masa multiplicada por la velocidad al cuadrado, divida dos
𝑬 =𝒎∙𝒗𝟐
2
De la formula anterior se desprende que la energía cinética va a estar más relacionada al aumentar
la velocidad que la masa, es decir energía cinética es velocidad dependiente.
Otro punto importante a recordar, son las leyes de Newton de la conservación de la energía, quien
dice que” la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma o cambia de forma”.
c. La compresión
El golpe directo produce lesiones locales generando ruptura de tejidos y cavidades. La intensidad de
la lesión va a depender de la fuerza y de la superficie, siendo la relación a mayor fuerza y menor
superficie de impacto, mayor lesión producida.
Como ejemplo de compresión, en una colisión vehicular donde el automóvil detiene y el paciente
se sigue desplazando hacia adelante, en caso de no estar usando cinturón de seguridad, va a puede
impactar directamente con la cabeza contra el parabrisas o el espejo retrovisor.
En el caso de que impacte el tórax contra el volante puede provocar lesiones directas sobre las
costillas, (fracturas), las que a su vez provocan lesiones como neumotórax, hemotórax, neumotórax
a tensión. En el caso de lesiones costales múltiples provocarán tórax inestable. Del tórax inestable lo
más importantes que el proveedor de salud deberá buscar y descartar la lesión pulmonar
subyacente, es decir buscar la contusión pulmonar.
En caso de impacto del esternón contra el volante debemos buscar fracturas del mismo, contusión
miocárdica o taponamiento cardíaco.
Asimismo, el salir despedido hacia delante hace un impacto por compresión directa en la cara
anterior del abdomen aumentando la presión y generando la sobrepresión sobre las vísceras huecas
(estallido de vísceras huecas).
Otras veces las vísceras salen despedidas hacia adelante e impactan contra la pared abdominal que
Cuando el hígado es que se desplaza hacia delante será detenido por el ligamento Redondo,
generando una lesión del mismo.
a. Impacto posterior:
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b. Impacto lateral:
El impacto lateral va a llevar dos mecanismos lesionales: El impacto directo que puede comprometer
tórax, abdomen y pelvis homolateral y va a producir un traumatismo raquimedular por elongación,
ya que al alejarse por el impacto todo el cuerpo menos la cabeza que, siguiendo la 1º ley de Newton
va a seguir en la dirección en que venía, va a hacer una elongación y una rotación posterior o
anterior, de acuerdo a las fuerzas que actuaron y posteriormente por contragolpe un traumatismo
de cráneo por impacto contra el parante del lado del impacto.
c. Impacto rotacional:
El impacto rotacional se debe a una colisión en los extremos del vehículo. El efecto es que sale
girando en el sentido contrario al impacto, (llamado efecto saca corcho), lo mismo sucede con el
cuerpo, la lesión más común es un doble mecanismo de elongación y rotación contra lateralmente al
impacto, produciendo lesiones raquimedulares a ese nivel.
d. Vuelco:
Las lesiones que se deberían esperar en el vuelco, serían de dos tipos, por cinturón de seguridad, y
sin cinturón de seguridad. Las lesiones están directamente relacionadas con los impactos que tuvo
e. Peatón:
En las colisiones vehiculares encontramos otras víctimas que son los peatones. Los peatones pueden
ser adultos o niños. Una de cada 4 muertes producidas por colisiones involucra a peatones. Las
diferencias entre el adulto y el niño serán las siguientes:
En el adulto:
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✓ Tiene tendencia al escape.
✓ Se escriben tres impactos, donde impacta primero las piernas, luego sobre el vehículo,
(capot, parabrisas, etc.) y el tercero el impacto contra el suelo.
En el niño: Los niños generalmente enfrentan al vehículo que se aproxima, por lo tanto, las lesiones
son en la región anterior en la mayoría de los casos. Por su altura, el impacto se dará generalmente
entre el paragolpes y el cuerpo, afectan el cráneo, tórax y abdomen.
El impacto inicial o primer impacto se dará en las piernas y a veces en pelvis. El tronco impacta
contra el capot o tapa de motor. La victima cae del vehículo usualmente impactando con el cráneo y
región cervical.
De estos tres impactos se desprenden típicas fracturas en las piernas entre tibia y fíbula, la pelvis
impacta entre el paragolpes y el capot, al igual que los muslos. El cuerpo tiende a angularse y
entonces el abdomen y tórax caerán sobre la parte superior del capot. Este segundo impacto
puede fracturar fémur, pelvis, costillas columna dorsolumbar o dorso lumbosacra, órganos
intrabdominales y/o intratorácicos.
Generalmente el cráneo de la víctima impacta contra el parabrisas del automóvil produciendo un
abombamiento hacia dentro del interior del mismo. Finalmente, el tercer impacto se produce
cuando la víctima al caer del auto impacta contra el suelo, pudiendo sufrir lesiones en caderas,
cualquier región del cuerpo anterior o posterior y cráneo.
f. Trauma penetrante
Si bien en nuestro país la mayoría de las víctimas de trauma es por traumatismos cerrados, el trauma
penetrante sigue en aumento en forma proporcional a los niveles de violencia, a las alteraciones
sociales, a la posibilidad sencilla de la obtención de armas de fuego, etc.
Las mujeres por una cuestión de reconocimiento de su propia fuerza tienden a ejercer una fuerza
de arriba hacia abajo, es decir todas las heridas serán producidas en el tórax y a lo sumo en el 21
Lesiones de media energía. Aquí nos referimos específicamente al estudio de los proyectiles
(balística).
Las armas de puño (revólveres y pistolas) son armas cuyos proyectiles alcanzan velocidades menores
a 305 m/seg.
Los fusiles y escopetas son aquellas armas que disparan proyectiles de alta velocidad. Las diferencias
con las armas de puño o de guerra son significativas, entre ellas tendremos la velocidad de disparo,
el tipo de proyectil, la energía cinética y la capacidad de causar heridas de mayor magnitud. Armas
de guerra y fusiles de asalto alcanzas velocidades y lesiones aún mayores.
Cavitación: Cuando el proyectil entra en el cuerpo humano, las partículas del mismo se golpean
desde su posición y éstas golpean a otras. Esto está producido por el movimiento que lleva girando
sobre su eje debido a las estrías del cañón.
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La primera atención es vital para iniciar la organización y rescate del (o de los) pacientes(s) y evitar
lesiones mayores.
La aplicación oportuna y correcta de ciertas maniobras y la comunicación permanente con el médico
que regula la atención, garantizarán una respuesta eficaz del sistema, reduciendo el daño y 23
mejorando el pronóstico inmediato y definitivo de los pacientes.
La evaluación es la piedra angular para todo cuidado del paciente ya sea un paciente politraumatizado
o una patología médica. Es un método de evaluación y manejo cuyo objetivo principal es determinar
la condición actual del paciente, donde se obtiene la impresión general de su estado.
Se identifican las condiciones que amenazan la vida para luego dar inicio a las intervenciones
urgente y reanimación del paciente si corresponde.
Este proceso debe realizarse con rapidez y eficiencia, teniendo como objetivo minimizar el tiempo
que se pasa en el lugar del incidente; para ello, se utilizará un esquema jerarquizado, sistemático y
de fácil aplicación.
Si la condición del paciente lo permite se lleva a cabo una segunda evaluación, la cual es la evaluación
secundaria, de las lesiones que no ponen en riesgo la vida o la perdida de una extremidad. Por lo
general se realiza durante el traslado del paciente.
Antiguamente se hablaba de que el paciente con trauma severo debe recibir tratamiento de sus
lesiones dentro de la primera hora del trauma (Hora Dorada) ya que de otra manera las posibilidades
de recuperación exitosa disminuyen en forma drástica. Ahora se denomina Periodo Dorado ya que
ese lapso critico en pacientes politraumatizados no necesariamente es de una hora, en algunos
casos tienen menos de una hora para recibir tratamiento adecuado, mientras otros tienen más
tiempo. Debe identificarse la gravedad de las lesiones que ponen en riesgo la vida y proporcionar
el cuidado esencial en no más de 10 minutos y trasladarlo lo antes posible a un centro médico
IMPRESIÓN GENERAL
La evaluación primaria comienza por establecer una visión general simultánea o global de los
sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente, y reconocer grandes hemorragias o
deformidades. Con una pregunta simple como “¿recuerda lo que sucedió?” o “¿cuál es su nombre?,” 24
EVALUACIÓN PRIMARIA
La evaluación rápida debe hacerse con prontitud y en orden lógico, lo que permite establecer
prioridades del tratamiento. Si bien estos pasos se enseñan y se muestran de forma secuencial,
muchos pueden y deben realizarse de manera simultánea, estos son fáciles de recordar con la
nemotecnia XABCDE:
X = Control de hemorragia exsanguinolenta
A = Vía aérea con control de la columna cervical.
B = Ventilación.
C = Circulación y control de hemorragias.
D = Déficit neurológico.
E = Exposición.
La vía aérea debe ser examinada para verificar su permeabilidad y asegurarse de que no existan
factores que puedan llevar a su obstrucción. Dentro de estos factores, tener presente:
✓ Caída del piso de la lengua en pacientes inconscientes.
✓ Secreciones o sangre
✓ Cuerpos extraños, ya sean externos o del propio individuo.
✓ Fracturas maxilofaciales complicadas.
✓ Lesiones vía aérea como fractura laríngea o una transección de la vía aérea incompleta.
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VENTILACIÓN
El solo hecho de tener una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada.
Por esto, debe evaluarse la función ventilatoria y corregir las eventuales alteraciones:
✓ Revisar si está respirando
✓ Si no está respirando iniciar de inmediato ventilaciones de asistencia con dispositivo bolsa-
mascarilla con oxígeno suplementario.
Si está respirando:
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CONTROL DE HEMORRAGIA
Si no se controla un sangrado importante lo más pronto posible, aumenta de manera drástica el
potencial de muerte del paciente. Hay tres tipos de hemorragia externa, el capilar, el venoso y el
arterial.
El sangrado capilar es causado por abrasiones donde se abren los capilares por justo de debajo de
la superficie de la piel. Este sangrado por lo general se reduce o detiene solo.
El sangrado venoso proviene de áreas más profundas dentro del tejido y suele controlarse con una
pequeña cantidad de presión directa. Por lo general no pone en riesgo la vida, a no ser que sea una
lesión grave o no se controle la pérdida de sangre.
El sangrado arterial se provoca por una lesión que ha lacerado una arteria. Se caracteriza por la
salida de sangre pulsátil a chorro y roja brillante. Es el tipo de pérdida de sangre más importante y
difícil de controlar, incluso una herida pequeña puede poner en riesgo la vida.
La hemorragia se puede controlar por presión directa, como su nombre lo dice aplicando presión
sobre el lugar del sangrado con un apósito o compresas. Ya que esto requiere de toda la atención
del proveedor se puede realizar un vendaje compresivo sobre el apósito colocado con un vendaje
elástico, de tal manera que impida el sangrado. Como último recurso si el sangrado no se ha detenido
se recomienda el uso de torniquetes para controlar la hemorragia de una extremidad.
En caso de hemorragia interna masiva se debe exponer rápidamente el tórax, el abdomen, la pelvis,
los muslos para inspeccionar y parpar con rapidez signos de alguna lesión. El tratamiento consiste
en llevar al paciente lo antes posible a una unidad equipada para el control de hemorragias en
Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia de una causa identificable,
debe considerarse en falla de la irrigación cerebral.
29
Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una aproximación del nivel de presión sistólica.
Si está presente el pulso en:
Coloración de la piel: una piel rosada muestra un tejido bien irrigado y oxigenado; una piel cianótica
(azulosa) traduce una pobre oxigenación pulmonar; y finalmente, una piel pálida puede indicar
anemia o perfusión deficiente.
Temperatura de la piel: como un mecanismo de compensación del shock, la temperatura cutánea
disminuye por la redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia. Una piel fría es
indicador de una perfusión reducida, sin importar la causa.
Humedad de la piel: la piel en estado normal es seca lo que indica una buena perfusión. Cuando la piel
esta húmeda se asocia a shock y una perfusión reducida por consecuencia de la vasoconstricción de
los vasos periféricos para distribuir la sangre hacia los órganos principales.
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal posterior a cuando se presiona también es un
indicador de la irrigación periférica. Lo normal es que no supere los 2 segundos. Este indicador por
si solo es pobre ya que puede estar influido por otros factores.
Una vez se haya evaluado y corregido los factores involucrados en la entrega de oxígeno a los
pulmones y la circulación de todo el cuerpo, el siguiente paso en la evaluación primaria es la
valoración de la función cerebral, la cual es una medición indirecta de la perfusión cerebral.
Un estado de conciencia disminuido pone en alerta sobre las siguientes posibilidades:
✓ Oxigenación cerebral disminuida (producida por hipoxia o hipoperfusión) 30
✓ Lesión en el sistema nervioso central
✓ Sobredosis de drogas o alcohol
✓ Alteraciones metabólicas por patologías medicas asociadas
La nemotecnia AVDI se emplea con frecuencia para describir el nivel de conciencia del paciente.
A = Alerta.
V = Responde a estímulos verbales
D = Responde a estímulos dolorosos.
I = Inconsciente.
Este método es muy simple pero no proporciona la información de cómo específicamente responde
a los estímulos verbales o dolorosos. Por ejemplo, si el paciente responde a la pregunta verbal, ¿está
orientado, confuso o balbucea de manera incomprensible? Debido a esta carencia de precisión, el
uso del AVDI está cada vez más en desuso.
La Escala de Coma de Glasgow también es una herramienta usada para determinar el nivel de
conciencia y se prefiere sobre la clasificación AVDI. Es un método rápido y simple, y se considera
predictivo del desenlace del paciente. También brinda una medición base de la función cerebral para
el seguimiento con evaluaciones neurológicas seriadas. Esta se divide en 3 secciones: apertura
ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. Se le asigna un puntaje de acuerdo a la
mejor respuesta observada en cada sección.
Tiene un puntaje máximo de 15 puntos y un mínimo de 3 puntos. Una puntuación menor a 8 indica
una lesión importante, de 9 a 12 puntos una lesión moderada y de 13 a 15 una lesión menor. Una
puntuación de 8 o menor es una indicación para considerar un manejo activo de la vía aérea del
paciente.
Si el paciente no está alerta, orientado ni es capaz de seguir indicaciones, el proveedor puede valorar
las pupilas. Hay que valorar el tamaño y la simetría además si estas reaccionan a la luz contrayéndose
de manera apropiada. Las pupilas normales están iguales, redondas, reactivas a la luz (PIRRL).
Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es retirar la ropa del paciente porque la
exposición es crítica para encontrar todas las lesiones. La ropa puede acumular y absorber sangre
sin que se note.
Debemos recordar que el objetivo es evaluar, corregir y trasladar lo más rápido posible para
proporcionar al paciente los cuidados definitivos.
Antes de iniciar la evaluación secundaria, repetir toda la evaluación primaria por posibles
variaciones que hayan ocurrido en la condición del paciente.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
La evaluación secundaria es la valoración de la cabeza a los pies de un paciente que se realiza solo
después de completar la evaluación primaria y luego de que se han identificado y tratado todas las
lesiones que ponen en riesgo la vida y se ha iniciado la reanimación. El objetivo es identificar lesiones
o problemas que o se identificaron durante la evaluación primaria. La evaluación secundaria por
definición se enfrenta a problemas menos graves. No se debe retrasar el traslado de un paciente
crítico por realizar la evaluación secundaria, esta puede realizarse durante el traslado.
La valoración secundaria usa un abordaje de “mirar, escuchar y sentir”. El proveedor identifica
lesiones y las correlaciona con los hallazgos físicos región por región, iniciando por la cabeza y
procediendo a través del cuello, tórax y abdomen hasta las extremidades, concluyendo con una
exploración neurológica detallada.
Los signos vitales del paciente como ya se mencionó, durante la evaluación primaria solo se miden
34
Siempre que sea posible, se forma una historia clínica rápida a partir del paciente. La nemotecnia
SAMPLE sirve para recordar los componentes claves:
A: Alergias
M: Medicamentos ¿Qué medicamentos toma con regularidad?
P: Pasado. Se refiere a antecedentes médicos y quirúrgicos
L: Ultima comida ¿Qué tanto tiempo ha pasado desde la última comida del paciente?
E: Eventos ¿Qué eventos precedieron a la lesión?
✓ Realizar una rápida evaluación de las condiciones que conllevan riesgo vital.
✓ Manejar oportunamente la hipoxia y el shock.
✓ Transporte rápido al centro adecuado.
El traumatismo encéfalo-craneano (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o asociada, que con
mayor frecuencia se observa en la atención prehospitalaria del paciente traumatizado, en especial
en accidentes vehiculares en personas de entre 5 a 65 años y en mayor proporción en personas
menores de 30 años. En pacientes pediátricos de hasta 4 años predomina el TEC por caídas. La tasa
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de mortalidad por lesiones cerebrales moderadas a graves es de 10 y 30% respectivamente.
La cabeza es la parte más lesionada del cuerpo en pacientes con múltiples lesiones sistémicas. Sus
complicaciones son variables según la severidad de la injuria traumática y el oportuno y adecuado
manejo que se emprenda.
Los individuos con TEC representan a algunos de las pacientes víctimas de traumatismos más
difíciles de tratar. Pueden tener un comportamiento agresivo y los intentos de manejo de vía aérea
suelen dificultarse en gran medida por la rigidez de la mandíbula y el vómito. La intoxicación con
drogas o alcohol y la presencia de shock por otras lesiones dificulta su evaluación. En ocasiones se
presentan lesiones intracraneales graves con mínima evidencia externa de trauma.
MECANISMO Y FISIOPATOLOGÍA.
Lesiones cerebrales secundarias: se refiere a los procesos en curso de los traumatismos que
desencadena la lesión primaria. En el momento de la lesión se inician los procesos fisiopatológicos
que continúan dañando el cerebro durante horas, días y semanas después de la afectación inicial.
EVALUACIÓN CLINICA.
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Una encuesta rápida de la cinemática de la lesión, combinada con una evaluación primaria
inmediata, ayudará a identificar problemas potenciales que amenazan la vida de un paciente con
sospecha de TEC. Debido a que la fisiopatología del TEC es un proceso dinámico, también deben ser
su evaluación y manejo. Es muy importante la reevaluación continúa debido a que los hallazgos de
la exploración pueden fluctuar de manera significativa a medida que pasa el tiempo.
Cinemática: se debe considerar el mecanismo de lesión. Debido a que muchos pacientes con TEC
muestran una alteración en su nivel de conciencia, los datos clave acerca de la cinemática a menudo
se obtienen de la observación de la escena o de los transeúntes.
Evaluación primaria:
✓ Control de hemorragias exanguinantes
✓ Vía aérea:
o Examinar y asegurar permeabilidad (lengua, ventilaciones ruidosas por emesis,
hemorragia, inflamación, entre otros).
✓ Respiración:
o Velocidad, profundidad y adecuación de la respiración.
o Lesiones torácicas.
o Fracturas de columna cervical.
o Valoración de vía aérea adecuada y esfuerzo ventilatorio.
o Suministro adecuado de O2.
✓ Circulación:
o Control de hemorragias (prevención y tratamiento del shock).
o Evaluación del pulso (frecuencia y características).
✓ Déficit neurológico:
Evaluación secundaria: se realiza una vez se han identificado y manejado las lesiones mortales y sólo
si el tiempo lo permite.
✓ Palpar con cuidado cabeza y rostro para descartar heridas, depresiones y crepitación.
✓ Evaluar salida de líquido claro (cefalorraquídeo) por canales auditivos o fosas nasales).
Muchas veces se mezcla con sangre por lo que cuesta identificarlo.
✓ Evaluar nuevamente características de las pupilas.
✓ Examinar cuello para detectar dolor y deformidades óseas.
✓ Reevaluación del estado mental del paciente (deterioro progresivo del nivel de conciencia
– ECG decae al menos 2 puntos - se considera indicador de gravedad del estado del
paciente).
✓ En paciente consciente y cooperativo se puede evaluar sensibilidad y función motora de
todas las extremidades. Hallazgos como hemiparesia (debilidad), hemiplejia (parálisis)
presentes en un solo lado del cuerpo por lo general son indicativos de lesión cerebral
traumática (LCT).
✓ Antecedentes SAMPLE (síntomas, alergias, medicamentos, historial, último alimento,
eventos).
El manejo eficaz de un paciente con TEC comienza con intervenciones ordenadas enfocadas en el
tratamiento de los problemas identificados en la evaluación primaria que amenazan la vida. Una vez
se resuelven estos problemas, el paciente debe ser preparado y trasladado rápidamente al centro
más cercano capaz de atender este tipo de trauma. La atención especializada en el ámbito
prehospitalario se centra en garantizar el suministro adecuado de oxígeno y nutrientes al cerebro,
c. Respiración:
✓ Administración de oxígeno suplementario (mantener SpO2 > a 95% con oxígeno
suplementario requerido según el tipo de paciente).
✓ Ventilación asistida con dispositivo bolsa mascarilla si se requiere controlando la frecuencia
ventilatoria (hiperventilación terapéutica en pacientes con signos de herniación cerebral: 20
en adultos, 25 en niños y 30 en lactantes menores de 1 año).
✓ Manejo de neumotórax a tensión (si está presente).
d. Circulación:
✓ Controlar la hemorragia mediante presión directa, apósitos o torniquete.
✓ Instalación de vía (s) venosa (s) con aporte de cristaloides isotónicos para mantener una PAS
> a 90 mmHg.
✓ Déficit neurológico:
✓ Medición continua de ECG.
✓ Manejo de convulsiones.
✓ Inmovilización completa (según cinemática).
Este tipo de traumatismo tiene relación directa con el desarrollo y la industrialización. El 50% de ellos
es consecuencia de accidentes de tránsito, seguido de accidentes de trabajo, accidentes deportivos,
intentos suicidas y heridas por armas de fuego. En un 65 a 80% de los casos afecta a sujetos jóvenes
(entre los 15 y los 35 años).
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MANEJO PREHOSPITALARIO.
No olvide que reanimamos a un paciente politraumatizado, no a la columna vertebral por separado.
✓ Control de hemorragia exanguinante.
✓ Asegure vía aérea con protección de columna cervical.
✓ Ventilación y oxigenación adecuadas.
✓ Circulación y control de hemorragias.
✓ Déficit neurológico.
✓ Exponer y examinar completamente.
Conceptualmente, podemos definirlo como toda agresión externa que actúa directamente sobre
sus paredes o sobre las vías aéreas o el tracto digestivo. Reviste gran importancia por el contenido
anatómico de la caja torácica: pulmones, corazón, grandes vasos, tubo digestivo, columna vertebral,
costillas, diafragma.
42
Las lesiones del tórax constituyen por sí solas el 25 % de los traumatismos de urgencias letales, y el
50 % de letalidad si se trata de traumatismos asociados.
Las lesiones por trauma cerrado tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma
penetrante por comprometer usualmente múltiples órganos.
El traumatismo toráxico es un problema médico quirúrgico frecuente y las lesiones pueden ir desde
una simple contusión de la pared hasta lesiones mortales de múltiples órganos.
La mortalidad de trauma de tórax en pediatría es de aproximadamente un 4-12% aumentando con
la lesión de otros órganos o sistemas. El 65% de los traumatismos toráxicos en niños son contusos y
un 35% penetrantes.
Las laceraciones cardíacas y aórticas y la sección de la vía aérea provocan la muerte generalmente
en el mismo lugar del accidente. Las lesiones del tórax que evolucionan en horas son, en cambio,
potencialmente manejables. El pronóstico dependerá de la rapidez con que se sospeche, se actúe y
se traslade (atención pre hospitalaria)
Considerando la cinemática del trauma, inicialmente debemos sospechar siempre la lesión torácica.
Además de las lesiones evidentes, buscaremos:
MANEJO Y REANIMACION.
44
✓ Apertura con permeabilización de la vía aérea.
✓ Fijación de la columna cervical.
✓ Limpieza manual de boca y faringe.
✓ Mantención de la vía aérea.
✓ Comprobación del pulso (RCP, si el pulso está ausente).
✓ Control de hemorragias externas.
✓ Paciente inconsciente que ventila espontáneamente: posición de seguridad.
✓ Paciente consciente: posición de shock.
✓ Traslado a lugar seguro mediante tracción de rescate, en bloque.
Paralelamente a esto tendremos que resolver las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida 45
del paciente: obstrucción de la vía aérea, paro cardiorrespiratorio traumático, neumotórax abierto,
neumotórax a tensión, tórax inestable. trauma de tráquea, ruptura traqueo bronquial
La hipoxia es la consecuencia más importante de los traumatismos toráxicos por lo que es primordial
intervenir en ella.
Los traumatismos no penetrantes de la pared toráxica inferior, frecuentemente son asociados a
lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal
intratorácica superior.
Específicamente, en el examen del tórax la semiología cobra características especiales:
Inspección: buscar erosiones y magulladuras, movimientos respiratorios anormales, (respiración
paradojal) deformidad o hundimiento de un segmento del tórax durante la mecánica ventilatoria,
inestabilidad de algún segmento, burbujeo (herida soplante)
Palpación: buscar enfisema subcutáneo, fracturas costales, crepitación ósea, localización de la
tráquea, estabilidad del tórax. Dolor.
Estas son las lesiones más letales y corresponden al profesional del área Pre hospitalaria,
identificarlas y tratarlas inmediatamente, se hará en el lugar lo justo y necesario sin demoras ni
distracciones.
Ésta se pude producir por compromiso de conciencia y caída de la lengua (relajación de musculatura
orofaríngea) cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima y su resolución
será inmediata.
a. Neumotórax a tensión
Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la
espiración). El neumotórax espontáneo con escape persistente debido a que la lesión pulmonar no
cierra. 46
Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared,
acumulándose en la cavidad pleural, sin posibilidad de salida produciendo el colapso del pulmón
ipsilateral.
Al examen clínico podemos encontrar un hemotórax sobre expandido, hipersonoridad a la
percusión, murmullo pulmonar ausente o disminuido, desplazamiento traqueal y del mediastino al
lado contrario al neumotórax (comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte
del pulmón sano y afectando el retorno venoso, presentándose un paciente en shock) taquicardia,
hipotensión, ingurgitación yugular y cianosis. En paciente intubado o ventilado a presión positiva
con bolsa mascara, aumenta la resistencia a la ventilación, constituyendo el signo clínico más precoz
en esta entidad.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja en el 2° espacio intercostal en la línea media
clavicular del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.
b. Fracturas costales.
Es importante establecer el tipo y localización de la fractura, el número de costillas fracturadas, así
como recoger los antecedentes del traumatismo (intensidad, mecanismos).
d. Hemotórax masivo:
Es el acumulo de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a1500 ml. La principal causa es la lesión
de vasos hiliares y mediastínicos causados por heridas penetrantes, menos frecuente por desgarro
de estos mismos.
Clínicamente se encuentra un paciente en shock, hipóxico, con ausencia de murmullo pulmonar en
el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
Su tratamiento simultaneo es traslado rápido, oxigenación y manejo con reposición de volumen
(resolución intrahospitalaria)
e. Taponamiento cardiaco:
Producto de una herida penetrante o por lesiones de los vasos pericárdicos o traumatismo cardiaco
de trauma cerrado.
g. Contusión Pulmonar
Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta en forma tardía,
lenta, progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo constante y re evaluación
permanente.
Contusión cardiaca
✓ Difícil de diagnosticar clínicamente. Hay que buscar alteraciones electrocardiográficas.
Lesión aortica
✓ Es la causa de muerte súbita debido de traumas cerrados, por laceración o arrancamientos
de los puntos fijos de la aorta. Se produce la muerte en forma casi instantánea. En aquellos
pacientes en donde la lesión es incompleta pueden tener un buen pronóstico quirúrgico.
Ruptura diafragmática
✓ Hay que sospecharla al analizar la cinemática del trauma.
Lesiones del Árbol traqueobronquial
✓ Laringe, tráquea y bronquios; la ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de
fractura, son hechos diagnósticos. Los pacientes con hemoptisis, enfisema sub cutáneo y un
neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial
Otras lesiones torácicas:
✓ Enfisema subcutáneo
i. Neumotórax simple
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden provocarlos, su clínica es similar al neumotórax
abierto o a tensión, pero menos violento.
j. Fractura de clavícula
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior pude provocar
neumotórax o dañar el plexo braquial
.
No se puede iniciar el estudio y la valoración del trauma abdominal sin tener presente que ello forma
parte de la evaluación integral de un paciente politraumatizado, por lo que será prioritario asegurar
la permeabilidad de la vía aérea, el control de la columna cervical, ventilación y circulación
adecuadas (manejo de hemorragias).
50
Las lesiones traumáticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por pasar
inadvertidas en el primer examen. Las características clínicas iniciales son muy sutiles o vagas, ya
que los signos pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones, por traumatismos
encefalocraneanos, por la acción de alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de pacientes con lesiones
internas tienen examen físico normal al momento de la primera evaluación. La cavidad abdominal
puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente rápidamente.
Según el A.T.L.S. (Curso Advanced Trauma Life Support), el abdomen consta de tres compartimentos
anatómicos separados: el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis. A su vez, el peritoneo se subdivide
en abdomen superior o intratorácico y abdomen inferior.
El abdomen superior es la porción que se encuentra cubierta por la parrilla costal inferior, e incluye
el diafragma, el hígado, el bazo, el estómago y el colon transverso. Durante una espiración profunda
en el mismo momento del trauma, el diafragma puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal
en el plano anterior y hasta el séptimo en su plano posterior. Por esta razón, la existencia de
fracturas costales bajas y/o traumas penetrantes en esa zona es altamente sospechoso de lesión
visceral abdominal.
El espacio retroperitoneal incluye la aorta, la vena cava, el páncreas, los riñones, los uréteres,
segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en esta área son difíciles de reconocer, debido a las
CINEMÁTICA:
51
El trauma contuso es provocado por rápidos cambios en las fuerzas de aceleración; las lesiones
viscerales pueden ser consecuencia de golpes directos o de aumentos bruscos de la presión
intraabdominal provocando la compresión de los órganos internos.
Los órganos que se lesionan con mayor frecuencia después de un trauma contuso de abdomen
incluyen: bazo, hígado e intestino delgado.
El trauma penetrante resulta del efecto directo del objeto que produjo la penetración, a pesar de
que pueden existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de
cavitación. Las lesiones guardan relación directa con el tamaño del cuerpo extraño, el lugar de la
penetración y la cercanía de las vísceras comprometidas. El empalamiento constituye una forma
especial de trauma abdominal penetrante: la lesión se produce con un objeto penetrante contuso
el cual queda en el sitio del impacto (por ej., paciente ensartado en una reja, o arma blanca aún en el
abdomen.) En ningún caso se debe intentar movilizar ni extraer el objeto.
En el niño, el trauma abdominal reviste una situación especial. Son mucho más frecuente los
traumatismos contusos que los penetrantes. Los accidentes de tránsito más comunes son los
atropellos, caídas de vehículos en movimiento y como pasajero de automóviles. Debido a sus
proporciones corporales, todo niño debe considerarse un politraumatizado. A menudo las lesiones
craneales, torácicas y esqueléticas nos distraen de las potenciales lesiones intraabdominales.
EVALUACION:
Antecedentes:
Evaluación secundaria:
✓ Inspección: observación de contusiones, abrasiones, heridas de arma blanca o de fuego,
sangrado evidente y hallazgos inusuales (evisceración o empalamiento).
✓ Palpación: Palpar en busca de sensibilidad en cada cuadrante. en heridas evidentes, evitar
la palpación por probable desprendimiento de coágulo en hemorragias internas. Palpación
de la pelvis (adentro-afuera) con discreción para evitar mayor hemorragia.
✓ Auscultación: Ausencia de ruidos hidroaéreos indican leo paralitico que puede evidenciar
hemorragia y derrame del contenido intestinal.
✓ Percusión: No se recomienda en evaluación traumática prehospitalaria.
✓ El examen físico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra abdominales que
requerirán de intervención urgente. Sin embargo, el examen físico negativo no lo descarta,
por lo cual hay que hacer evaluaciones seriadas (con reevaluación periódica).
El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido para un
paciente politraumatizado.
✓ XABC
✓ Control de Hemorragia
✓ Vía aérea permeable con control de la columna cervical. Ventilación pulmonar adecuada. 53
✓ Circulación y control de hemorragias.
✓ Establecer dos (2) vías venosas del más grueso calibre posible, e iniciar tratamiento de shock
si el paciente lo requiere.
✓ Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión tisular. Todo paciente
politraumatizado requiere de oxigenación.
✓ Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estéril humedecida con suero fisiológico.
✓ Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotación, no explore las heridas.
✓ No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesión (este es un procedimiento
intrahospitalario). Fije el objeto penetrante con apósitos y cintas adhesivas a la superficie
corporal, con el fin de que se mueva lo menos posible.
✓ La paciente embarazada sin lesión vertebral debe ser trasladada en posición decúbito lateral
izquierdo. Si la paciente está en decúbito supino elevaremos la cadera derecha y
desplazaremos el útero manualmente hacia la izquierda, para disminuir la presión sobre la
vena cava inferior.
Recuerde:
✓ XABC
✓ Examen físico meticuloso, evaluando los cambios.
✓ Mantenga un alto índice de sospecha en relación a lesiones vasculares y retroperitoneales
ocultas.
✓ Manejo del shock.
TRAUMA DE EXTREMIDADES.
54
✓ Mantener las prioridades de valoración. No dejarse distraer por las lesiones
musculoesqueléticas espectaculares, pero que no ponen en riesgo la vida.
✓ Reconocer las lesiones musculoesqueléticas que puedan comprometer la vida.
✓ Reconocer la cinemática de la lesión que ocasionó las lesiones musculoesqueléticas y el riesgo
de que se hayan producido otras lesiones con riesgo vital por transferencia de energía.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesión de extremidad que sea de riesgo vital y, en segundo
lugar, no permitir que una lesión muy aparatosa en las extremidades, de aspecto impactante, pero
sin riesgo para la vida, distraiga la atención de otras lesiones potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluación primaria y ser
tratadas inmediatamente. Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida
cuando produce hemorragia severa, tanto externa como internamente.
El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la lesión
sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe evaluarse en la
inspección del escenario. El control de los sangramientos se hará siempre por compresión directa
sobre la herida, con apósitos estériles no muy gruesos para evitar que absorban mucha sangre,
ende, su manejo.
LESIONES ESPECÍFICAS.
a. Fracturas.
Las dos lesiones que causan inestabilidad de huesos y articulaciones son las fracturas y las
luxaciones.
Si se fractura un hueso, inmovilizarlo reducirá el riesgo de que se agraven las lesiones y el dolor. El
movimiento de los extremos afilados del hueso fracturado puede ocasionar lesiones en los vasos,
con la consiguiente hemorragia interna y externa. Además, las fracturas pueden lesionar el tejido
En las fracturas cerradas la piel no está atravesada por los extremos óseos, mientras que en las
fracturas abiertas la integridad de la piel se ha perdido.
Las fracturas abiertas se suelen producir cuando un extremo punzante de un hueso penetra en la piel
desde el interior o una lesión lacera la piel y el músculo hasta el lugar de la fractura. Cuando un hueso
pincha la piel, el extremo se puede contaminar por bacterias de la piel o el ambiente. Esta grave 56
complicación de una fractura abierta se denomina infección ósea (osteomielitis) y puede interferir
con la normal cicatrización de la fractura.
En general la mayor parte de las fracturas se inmovilizan en la posición que se han encontrado. Las
excepciones serían las fracturas en pacientes con extremidades sin pulsos y pacientes con
traumatismos de las extremidades que no pueden ser trasladados por la extraña posición del
miembro. En estos casos el profesional pre hospitalario puede tratar de enderezar con suavidad la
extremidad, volviéndola a su posición anatómica normal. Si tras uno o dos intentos no se consigue
recuperar la circulación, los posibles intentos adicionales no tendrán éxito. Se debería dejar de
intentar enderezar el miembro si el paciente refiere dolor importante o si se percibe resistencia al
movimiento. Recuperar la posición normal de la extremidad facilitará la inmovilización y mejorará
la circulación.
Otros cuatro puntos que se deben recordar al aplicar cualquier tipo de inmovilización son los
b. Pelvis
Las fracturas de la pelvis pueden ser menores y relativamente insignificantes a graves lesiones
complejas asociadas a una hemorragia interna y externa masiva. Las fracturas del anillo pelviano se
asocian a una mortalidad global de un 6%, mientras que la mortalidad de las fracturas abiertas
puede superar el 50%.
La pérdida de sangre es la principal causa de muerte en los pacientes con fracturas de pelvis y las
demás se deben a traumatismo craneoencefálico (TCE) o fracaso multiorgánico. Como la pelvis es un
hueso duro y resulta difícil fracturarlo, los pacientes con fracturas de este hueso suelen tener
lesiones asociadas, como TCE (51 %), fracturas de huesos largos (48%), lesiones torácicas (20%),
rotura de uretra en varones (15%), traumatismo esplénico (10%) y traumatismo renal o hepático
(7% cada uno).
c. Luxaciones.
Las articulaciones se mantienen juntos gracias a los ligamentos. Los huesos se unen a los músculos
mediante los tendones. El movimiento de una extremidad se debe a la contracción muscular
(acortamiento). Esta reducción de la longitud muscular tira de los tendones unidos al hueso y mueve
la extremidad en la articulación. Una luxación es una separación de los dos huesos en la articulación
por una rotura importante de los ligamentos que normalmente aportan la estabilidad de la
articulación.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijándolas desde la
región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el sentido del hueso y en dirección
distal. De esta forma se llevará a la posición neutral y se inmovilizará. Si existe dolor o rechazo
involuntario (limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilización y ferular la
extremidad en esta posición.
El objetivo primario de la ferulación es prevenir el movimiento adicional de la fractura, otorgando
apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.
Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del
accidente, siempre y cuando posean las siguientes características:
✓ Su uso y manejo debe ser sencillo.
✓ Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión.
✓ Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas al vacío).
✓ No deben comprimir la extremidad.
Recordar siempre:
No distraiga su atención de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender lesiones que,
aunque aparatosas, no implican riesgo vital.
Son tejidos blandos, todos aquellos excepto el tejido óseo, como los músculos, tejidos adiposos,
tejidos fibrosos, vasos sanguíneos o cualquier otro tejido conjuntivo corporal. Puede definirse de
acuerdo al lugar o tejido lesionado:
HERIDA O LESIÓN: Es la perdida de la continuidad de las partes blandas (tejidos blandos) producida
por un traumatismo violento, cuya causa obedece a elementos internos o externos. 60
Cortantes: ocasionadas por objetivos de borde afilado o inciso. Este tipo de heridas generalmente
son de bordes limpios y afrontados, con sangrado variable, dependiendo del sitio anatómico
afectado.
Punzantes: ocasionada por objetos puntiagudos (clavos, puñales, agujas, anzuelos). Ocasiona
heridas dolorosas, con hemorragia escasa, donde el orificio de entrada no siempre es apreciable y
cuya profundidad es difícil de estimar. En el caso de elementos empalados, estos no deben ser
Excoriación o abrasión: se genera por la fricción o roce contra superficies duras. Es un tipo de herida
superficial de la piel, dolorosa, ocasiona hemorragia en napa, y puede llegar a ser de gran extensión,
dependiendo del grado de energía involucrado en el traumatismo, por lo que tiene alto riesgo de
infección.
Avulsivas: resultan del intercambio brusco de energía que genera una separación o rasgadura
violenta de los tejidos de manera parcial o completa. Son heridas con hemorragia moderada a
abundante.
Contusas: Se produce por el efecto del traumatismo asociado con objetos romos u obtusos (piedras,
palos, puños y otros objetos), generan destrucción superficial y extensa de los tejidos, dejando
hematomas y edema de gran extensión. El dolor suele aumentar con la palpación. Se aprecia como
una lesión de bordes irregulares y desvitalizados.
MANEJO GENERAL.
✓ Asegurar la escena
✓ Evaluación del XABC:
✓ X: Control de Hemorragia exanguinante
✓ A: Vía aérea permeable.
✓ B: Ventilación
✓ C: Circulación, haciendo énfasis en cohibir las hemorragias potencialmente exanguinantes
(compresión directa, compresión indirecta.
✓ Exponer el sitio lesionado, retirando ropa y otros elementos que dificulten la valoración del
sitio afectado.
✓ Control de signos vitales y manejo del dolor.
Heridas, conceptos generales, Articulo Docente, Cuad. Cir. 2000; 14: 90-99 Christian Salem y cols.
http://academia.utp.edu.co/soportevitalbasicoypa/files/2012/09/3-LESI%C3%93N-DE- TEJIDOS-
BLANDOS.pdf
Las lesiones y enfermedades que pueden presentarse al aire libre la mayor parte de las veces son
un reto para la atención prehospitalaria, pues pueden darse en condiciones adversas, tales como
lejanía, dificultad de acceder al paciente, información escasa o imprecisa del incidente, necesidad
de maniobras de rescate conjuntas con otras instituciones lo que aparte de afectar el pronóstico de
las lesiones muchas veces también pone en peligro la vida de los rescatistas. 63
Los extremos de calor y frío ambiental, resultan en lesiones y potencial de muerte. Los seres
humanos son homeotermos, es decir pueden regular su propia temperatura corporal interna de
manera independiente a las variables temperatura ambientales, sin embargo, la capacidad de
regulación es limitada, para comprender como afecta la temperatura a nuestro cuerpo es necesario
definir los siguientes conceptos:
Como estamos en contacto permanente con el medio ambiente, la mayor parte de la temperatura
que generamos a través de nuestro metabolismo se transfiere al medio ambiente a través de
nuestra piel a través de los siguientes mecanismos (fig. 1):
Radiación (energía electromagnética), se transfiere energía desde un objeto caliente a uno más frío.
Conducción es la transferencia de objetos contacto directo entre sí, por ejemplo, un paciente que
se recuesta sobre una camilla.
Convección es la transferencia de calor de un objeto sólido a un medio que se mueve a través de
64
FACTORES DE RIESGO
Condición física e IMC: La baja condición física disminuye la tolerancia a exposición al calor y al
mover más masa se genera más calor.
Edad: Edades extremas dificultan capacidad de termorregulación por inmadurez o disminución de
la capacidad termorreguladora.
Género: factor controvertido, aun en estudio, existe creencia que mujeres serían menos tolerantes
a cambios de temperatura.
Alteraciones médicas
Medicamentos
Deshidratación
✓ Golpe de calor
PONE EN RIESGO LA VIDA, debido a falla en sistema termorregulador.
TEMPERATURA CENTRAL DE MAS DE 40ºC
Causa delirio, convulsiones o coma.
Principal diferencia con agotamiento por calor, cambio del estado mental.
Tratamiento:
✓ Enfríe primero, trasporte después.
✓ Principal tratamiento: enfriamiento inmediato y rápido de todo el cuerpo.
✓ Interrupción enfriamiento: 38.6 a 38.9 ºC
✓ Oxígeno
✓ No requieren administración amplia de fluidos
✓ Convulsiones (Benzodiacepinas)
Tratamiento:
✓ Oxígeno
✓ Vía EV 67
Deshidratación
Contrario a lo que podría pensarse pacientes expuestos a temperaturas muy bajas pueden presentar
deshidratación principalmente al momento de realizar actividad física como caminatas y actividades
de escalada. Esto sucede por los siguientes mecanismos:
✓ Evaporación por sudor.
Mayor pérdida de calor y líquidos respiratorios por la sequedad del aire frío.
Diuresis inducida por el frío (vasoconstricción cutánea)
Tratamiento: Rehidratación
Queratitis solar
Se producen quemaduras de la córnea debido a la exposición a aire seco y frio y de la exposición a
los reflejos de los rayos solares en la nieve.
Tratamiento: Se basa en la sintomatología (lagrimeo, dolor, eritema, cefalea, etc.)
Hipotermia accidental
Se define hipotermia como la circunstancia en la que la temperatura central del cuerpo es menor
de 35º, determinado por un termómetro rectal colocado al menos 15 cm dentro del recto en una
sonda.
Hipotermia primaria 70
Tratamiento:
El tratamiento clínico de la hipotermia se basa en los siguientes rangos:
✓ Hipotermia leve corresponde a un Tº mayor a 33,9ºC y menor a 36,1ºC.
✓ Hipotermia moderada es de 30 a 33,9ºC.
✓ Hipotermia grave es menor de 30ºC.
Es de suma importancia tratar rápidamente la hipotermia pues es una de las causas de mayor
mortalidad en pacientes que han sufrido un trauma y pertenece a la triada conocida como la triada
letal conformada por:
71
Los pacientes con hipotermia deben mantenerse en posición horizontal en todo momento para no
agravar la hipotensión.
Se recomienda evaluar la respiración y después el pulso (hasta 60 seg.)
72
Si el paciente no está respirando, inicie de inmediato la ventilación de rescate.
Se recomienda tratar a estos pacientes por provisión de hasta 5 ciclos (2 min de RCP), antes de
verificar el ritmo ECG e intentar la terapia eléctrica.
Provea una RCP eficaz, con énfasis en el recalentamiento del paciente hasta arriba de los 30ºC, antes
de intentar una desfibrilación eficaz.
El reto de los procedimientos en pacientes con hipotermia es que el corazón puede no responder a
los fármacos, marcapasos y desfibrilador. Inclusive los fármacos se pueden acumular en cifras
tóxicas en la circulación.
Se recomienda intervalos más prolongados entre la administración de fármacos que del estándar en
el SVCA.
El uso de la desfibrilación repetida está indicado si la temperatura central continúa aumentando por
arriba de los 30ºC, en concordancia con las guías actuales de SVCA.
Actualmente existen diversas definiciones respecto a las víctimas que sufren inmersión es decir la
introducción completa del cuerpo en un líquido, en este texto nos guiaremos por las definiciones que
plantea la OMS:
Ahogamiento: muerte por asfixia provocada por la inmersión en un líquido, generalmente agua.
Casi-ahogamiento: paciente que sufre una inmersión y sobrevive, al menos 24 horas.
Inmersión: paciente de presenta dificultad en el agua, de tal forma que requiere atención en el lugar
y traslado al SU. (Víctima de inmersión)
Efecto de la hipoxia
En una víctima de inmersión sin duda la situación más devastadora será la hipoxia cerebral,
entendiendo hipoxia como disminución o abolición del aporte de oxígeno a los órganos y demás
tejidos del cuerpo. La extensión de la lesión que pueda producirse en el tejido cerebral depende de
duración de la inmersión y rapidez de la inmersión. Las lesiones hipóxicas además pueden alterar
permeabilidad capilar, lesionando otros tejidos importantes como el pulmonar, produciendo un
edema agudo pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA
MANEJO PREHOSPITALARIO
✓ Seguridad de la escena
✓ Considerar traumatismo cervical (cinemática)
✓ Evaluación primaria:
✓ Considerar ventilación asistida vs. RCCP.
✓ Prevenir hipotermia.
HIPOTERMIA Y REANIMACION
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
La corriente eléctrica puede ser clasificada de diversas formas, pero médicamente se ha llegado al
consenso de que se considera:
Alto Voltaje: 1000 voltios o más.
Bajo Voltaje: bajo los 1000 voltios.
El cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico y la extensión de la lesión está determinada
por:
76
Incendio de la vestimenta
Las vestimentas se incendian al aumentar la temperatura o al entrar en contacto con fogonazo.
Traumático
La víctima es arrojada lejos del por el contacto con la electricidad (DC ó AC) ó caídas.
El paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo no sigue un patrón determinado y por tanto el
comportamiento es incierto, existiendo la mayor parte de las veces un sitio de entrada conocido
como “Charring” y un sitio de salida conocido como “Explosión”, sin embargo, se han descrito dos
patrones del paso de la electricidad que corresponden a:
✓ Seguridad en la escena
✓ Evaluación Primaria
o XABCDE
o Administración agresiva de volumen para combatir rabdomiólisis. (SRL)
o Considerar inmovilización.
✓ Evaluación secundaria
o Examen de pies a cabeza
o Quite la ropa y joyas
o Identifique los puntos de contacto
o Calcule la extensión de la superficie quemada
o Haga un examen neurológico detallado
o Registre los cambios a medida que pasa el tiempo
o Evalúe las lesiones ortopédicas, las lesiones internas ocultas
o ECG 12 derivaciones: Arritmias.
✓ Analgesia
✓ Busque evidencias de síndrome compartimental
Aumento de presión en compartimientos, debido al edema, causa disminución del flujo sanguíneo
al músculo.
En nuestro país la incidencia de lesiones por rayos no es significativa y es muy escasa, la energía de
un rayo se comporta como como corriente directa (DC) y su magnitud es muchísimo mayor que la de
una descarga eléctrica, pero de una duración muy menor, entrando muy poca energía al cuerpo, pero
pudiendo producir una asistolia. Todas las víctimas de lesiones por rayo tienen una elevada
probabilidad de traumatismos contusos. 80
Es frecuente observar un aspecto plumado en la piel, conocido como figuras de Lichtenberg, pero
estos patrones no corresponden a quemaduras y se resuelven en 24 hrs.
Si hubiese múltiples pacientes alcanzados por un rayo, se debe usar triage “inverso” y “reanimar a
los muertos”, porque estos pacientes estan en paro respiratorio o cardíaco y tienen alta
probabilidad de recuperarse si se manejan en forma rápida.
MANEJO
✓ Seguridad de la escena
✓ Evaluar el CAB
✓ Iniciar RCP rápidamente
✓ Evalúe, trate el shock y la hipotermia.
✓ Traslado al SU.
BIBLIOGRAFÍA
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS, 8º Ed. Manual Atención Prehospitalaria Avanzado,
APHA Primeros Auxilios en Lugares Remotos, WAFA Evaluación, Atención y Transporte de Pacientes,
EMPACT Actualización de Quemados 2017, SOCHIQUEM/SCHCP
Una catástrofe es una situación que altera el orden regular de las cosas, esta puede ser de origen
natural como una erupción volcánica, una inundación o un terremoto, pero también puede ser
provocada por el hombre, por ejemplo, una guerra o un accidente vehicular masivo.
Una catástrofe normalmente involucra un riesgo para la población y cuando afecta a un número
considerable de personas hablamos de un evento con víctimas en masa o un incidente con múltiples 82
víctimas.
Si el número de víctimas es suficientemente elevado alterara el curso normal de los servicios de
emergencia, porque no hay que olvidar que los recursos para enfrentarla siempre serán escasos.
BOMBEROS:
✓ Incendios.
✓ Incidentes con materiales peligrosos.
✓ Cuando sea necesaria una acción de “rescate”.
SAMU:
✓ Siempre que esté afectada la salud de las personas o exista sospecha de ello.
✓ Siempre que exista la posibilidad razonable de necesidad de “reanimación”.
Como podemos observar cada institución tiene tareas variadas y disimiles entre sí, no obstante,
cuando se trata de una situación que involucre a un número importante de víctimas ocurrirá la
concurrencia de todas las instituciones, ya que, una emergencia de gran envergadura solo puede ser
afrontada por todo el sistema de protección civil.
FASE DE ALERTA
FASE DE DESPLAZAMIENTO
Para dirigirse al lugar del incidente todos los vehículos de emergencia deben respetar la Ley del
Tránsito en todo momento, por lo tanto, las ambulancias se dirigirán cuidando de respetar la 84
normativa vigente, solo actuando por excepción siempre que esto no provoque un accidente, y solo
cuando la situación amerite.
Es importante recordar que el uso de balizas se realizara cuando el móvil circule con un paciente a
bordo y el uso de balizas y sirenas cuando se dirija a un llamado de emergencia crítica y cuando
regresa de este con un paciente en estado grave. Ante esta última situación podría darse el caso que
sea necesaria una ruta expedita, frente a esto el centro regulador SAMU puede pedir una escolta de
emergencia para sus vehículos a Carabineros, quienes la proveerán de acuerdo a su disponibilidad
de recursos.
Las rutas de acceso y egreso al evento no siempre son fáciles por lo que si alguna de las instituciones
tiene conocimiento de dificultades en el desplazamiento (congestión, reparaciones, inundaciones,
barricadas, etc.) debe comunicarlo a las otras y sugerir lugares o vías por donde transitar.
Se entenderá como llegada al sitio del suceso alcanzar el perímetro de seguridad establecido en
torno al evento por la organización competente.
Una vez en el sitio del suceso, sea de la índole que sea, es clave la identificación de los equipos de
trabajo, los miembros de las distintas Instituciones deben reconocerse y prestarse colaboración
mutua. Los funcionarios de más alto rango conformaran el Puesto de Comando Multiinstitucional
(PCM).
El miembro del equipo de trabajo de mayor rango de cada Institución debe solicitar una resumida
información de lo ocurrido y las maniobras que hasta ese instante se han llevado a cabo.
¿Qué acciones se deben establecer en la escena?
ATENCIÓN DE LESIONADOS:
La atención de lesionados será la primera prioridad para las tres organizaciones en el escenario del 85
evento y sus esfuerzos deben sumarse para el logro de este propósito. La primera evaluación del
número y calidad de los lesionados será informada inmediatamente al centro regulador del SAMU
por la primera institución que llegue al sitio del suceso, la evaluación definitiva, atención y eventual
evacuación de los lesionados en el sitio del accidente es responsabilidad de SAMU.
Cuando no se hayan constituido aún los funcionarios autorizados de los organismos de Salud,
Bomberos y/o Carabineros podrán permitir la atención de los lesionados por parte de médicos u otros
profesionales afines, que se encuentren presentes en el sitio del suceso y ofrezcan su colaboración.
Es importante establecer además del perímetro exterior que delimita el sitio del suceso perímetros
que permitan trabajar a cada institución en su área de desarrollo especifico, así, se generaran tres
grandes áreas concéntricas desde el sitio mismo:
Zona roja: Es la zona caliente en donde se produjo el suceso, aquí solo debe estar trabajando el
personal autorizado, con el equipo y la experiencia suficiente.
Zona naranja: Es el lugar donde se ubican las personas que dirigen la emergencia y se encuentran
además los equipos logísticos, es zona de tránsito hacia el área verde.
Zona verde: Es la zona donde se ubicará el personal de salud en el puesto médico avanzado, aquí se
estabilizarán los pacientes y es el lugar de partida de los evacuados de la zona.
Puesto médico avanzado (PMA): Es una idea conceptual, no es una estructura física, el PMA puede
ser un espacio o una carpa acondicionada, lo verdaderamente importante es que se trata de un área
funcional en que se realizara la atención de los pacientes lesionados luego del triage inicial, en el PMA
se recepcionaran, clasificaran, estabilizaran y evacuaran a los pacientes.
No hay que olvidar que en el perímetro exterior hay que identificar claramente el lugar donde se
estacionaran los vehículos de emergencia a la espera que entre en acción la noria de ambulancias
Hablamos del triage inicial, pero ¿qué es el triage y para qué sirve?
Como ya habíamos mencionado los recursos siempre serán menos que las necesidades, por lo que
establecer un orden de prioridades es clave para aumentar la sobrevida de las potenciales víctimas.
El triage es un conjunto de procedimientos médicos cuyo propósito es salvar la mayor cantidad de
86
vidas y brindar el mejor tratamiento de salud con los recursos disponibles en una situación de
desastre.
Establecer prioridades de atención permite atender primero a los pacientes con mayor riesgo vital
y necesidades más urgentes, siempre que estos sean recuperables, este método es el único
procedimiento que permite dar un máximo de beneficio a la mayoría de las víctimas en situación de
desastre y esto se debe a que es un procedimiento dinámico que consiste en la evaluación rápida
de víctimas para determinar prioridades de atención.
Los criterios para asignar las prioridades son: gravedad de la víctima, probabilidad de supervivencia
y el tipo de intervención.
“dar la mayor prioridad de atención a los pacientes que vivirán solo si son tratados y prioridad menor
a aquellos que morirán con o sin tratamiento o aquellos que vivirán aun sin tratamiento”
Luego del triage el 80% de los pacientes traumatizados no requieren ser trasladados a un centro de
alta complejidad
Así, se califican en rojo aquellos que requieren atención inmediata, amarillos aquellos
potencialmente graves pero que pueden esperar por una atención – es necesario reevaluarlos cada
cierto tiempo pues pueden evolucionar a rojos –, en verdes que son aquellos con lesiones mínimas
o que no presentan lesiones y finalmente negros aquellos que están fallecidos o que presenten
lesiones incompatibles con la vida que los llevara inexorablemente la muerte.
67
EVACUACIÓN DE LESIONADOS:
Ningún lesionado deberá ser evacuado sin la evaluación del personal de los organismos de salud
presentes en el lugar de los hechos, salvo que el CR lo autorice.
El destino de los lesionados será decidido y notificado al personal de los móviles por el Centro
existe el riesgo de que arriben primero a los hospitales los pacientes menos comprometidos,
bloqueando su capacidad de atención para los más graves.
INFORMACIONES:
La entrega de información a familiares de víctimas, medios de prensa y autoridades, sólo puede ser
dada por el personal que cada organización haya autorizado para ello en su reglamento interno.
88
CONCEPTOS CLAVES.
Soporte Vital Básico: El soporte vital básico (BLS, por sus siglas en inglés) es el conjunto de
medidas que tienen como finalidad prevenir el paro cardiorrespiratorio (PCR) en situaciones
de emergencia, si ésta no se ha producido, o el mantenimiento de la vida o resucitación
cardiopulmonar (RCP) básica, si se produce la PCR.
Los pasos iniciales previos a la atención definitiva se basan en reconocer que a víctima está
en paro cardiaco, comprobando que no responde, no respira o respira con dificultad, jadea
o boquea, y no tiene pulso. Al confirmar el paro cardiaco, se debe llamar al 131 o pedir a
otra persona que lo haga.
Iniciar RCP de alta calidad sin demora. En el caso de los testigos presenciales que no estén
entrenados en el procedimiento de RCP, deben hacer compresiones torácicas, que pueden
ser guiados por los funcionarios del centro regulador por la línea 131. Parte de las nuevas
recomendaciones por la AHA (American Heart Association) son enfatizar en la importancia
del inicio temprano de RCP por parte de reanimadores legos.
El acceso precoz al Servicio de Atención Médico de Urgencia SAMU 131, asegurará que el
personal encargado de atender las urgencias médicas llegará rápidamente y oportunamente
equipado con un monitor desfibrilador manual o DEA. El DEA puede identificar ritmos
Son los cuidados que se realizan cuando se logra el retorno a la circulación espontánea de
la víctima. Habitualmente se entregan en el área intrahospitalaria.
6. Recuperación.
91
92
CAUSAS DE PCR.
Pueden dividirse en cardíacas y no cardíacas.
Las causas cardiacas son las más frecuentes, dentro de las que encontramos el infarto agudo
93
de miocardio, la insuficiencia cardíaca, los tumores y las arritmias. La enfermedad coronaria
es un fenómeno muy frecuente en países industrializados y genera entre el 15 y 20% de los
PCR.
Entre las causas no cardíacas encontramos las intoxicaciones por drogas, los cuerpos
extraños en la vía aérea, las quemaduras de la vía aérea, la asfixia por inmersión y los
traumatismos.
95
Ventilación.
A fin de proveer una ventilación adecuada usted deberá:
• Situarse a la cabeza de la victima
• Colocar la mascarilla sobre el rostro de la víctima, sirviéndose del puente de la nariz
como referencia para su correcta posición.
• Utilice la técnica de sujeción C-E para sostener la mascarilla en su lugar mientras
eleva la mandíbula para mantener abierta la vía aérea.
• Conecte la bolsa de resucitación con reservorio a una fuente de O2 y comprima la
bolsa para realizar las ventilaciones, 1 segundo por ventilación.
• Evaluar si tiene una adecuada excursión torácica. De no evidenciar movimiento de
aire hacia y desde los pulmones deberá reevaluar que ha realizado la maniobra en
forma correcta.
Paso Acción
1 Confirmar que la escena sea segura para usted y para la víctima.
Paso Acción
ENCIENDA EL DEA (El DEA le guiara desde ese momento en los pasos 98
1 siguientes).
Abra la funda de transporte o la parte superior del DEA.
Encienda el DEA (Algunos equipos se encienden automáticamente al abrir
la funda o la tapa).
COLOQUE los parches del DEA sobre el tórax desnudo de la víctima.
Elija parches para adultos para victimas a partir de los años.
Retire lámina de los parches DEA.
2 Coloque los parches sobre el tórax desnudo de la víctima.
Coloque un parche DEA en la parte superior derecha del tórax de la víctima
(Justo debajo de la clavícula).
Coloque el otro parche junto al pezón izquierdo con el borde superior del
parche varios centímetros por debajo de la axila.
Conecte los cables de conexión del DEA a la carcasa.
Ordene a todos los presentes que se aparten de la víctima y ANALICE el
ritmo.
Si el DEA se lo indica, haga que todos los presentes se aparten de la
víctima durante el análisis. Asegúrese de que ninguna persona este
3 tocando a la víctima, ni siquiera el reanimador encargado de administrar las
ventilaciones.
Algunos DEAs le indicarán que pulse el botón para el análisis del ritmo
cardíaco, otros lo harán automáticamente. El análisis del ritmo puede
tardar en 5 a 15 segundos.
100
101
El carácter asfíctico de la mayoría de los paros cardíacos pediátricos hace que la ventilación
sea necesaria para una RCP eficaz.
Las Compresiones torácicas de alta calidad en pediátricos consideran los siguientes puntos:
• Comprimir fuerte y rápido:
o A una frecuencia de 100-120cpm.
o A una profundidad 1/3 del tórax: 4cm en lactantes, 5 cm en niños.
• Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
• Minimizar las interrupciones de las compresiones a menos de 10 segundos.
• La técnica del masaje en lactantes corresponde a:
o Maniobra con dos dedos si hay un solo reanimador
o Maniobra con dos pulgares y manos alrededor del tórax si hay dos
reanimadores.
Siga estos pasos para realizar la secuencia de SVB en niños con 1 reanimador.
102
Paso Acción
1 Compruebe si el niño responde y respira. Si no hay respuesta y no respira,
o solo jadea/boquea, grite pidiendo ayuda.
2 Si alguien responde, envíe a esa persona a activar el 131 y traer un DEA
3 Compruebe el pulso del niño (Entre 5 -10 segundos). Puede intentar
detectar el pulso femoral o carotídeo del niño o pulso braquial en el
lactante.
4 Si al cabo de 10 segundos no detecta pulso, o si a pesar de aplicar una
oxigenación y ventilación efectivas, la frecuencia cardíaca es inferior a 60
latidos por minuto con signos de perfusión débil, realice ciclos de
compresión – ventilación (Relación 30:2) comenzando por las
compresiones.
5 Después de 5 ciclos, si nadie lo ha hecho antes, active el 131 y busque
el DEA. Utilice el DEA tan pronto como esté disponible.
103
Siga estos pasos para realizar la secuencia de SVB/BLS en niños con 2 reanimadores (Sin
DEA).
Paso Acción
1 Compruebe si el niño responde y respira Si no hay respuesta y no respira, o
solo jadea/boquea, el segundo reanimador activa el 131. 104
2 Compruebe el pulso del niño (Entre 5 -10 segundos). Puede intentar detectar
el pulso femoral o carotídeo del niño o pulso braquial en el lactante.
3 Si al cabo de 10 segundos no detecta pulso, o si a pesar de aplicar una
oxigenación y ventilación efectivas, la frecuencia cardíaca es inferior a 60
latidos por minuto con signos de perfusión débil, realice ciclos de compresión
– ventilación (Relación 30:2). Cuando llegue el segundo
reanimador, utilice una relación compresión – ventilación de 15:2
105
OVACE Situación que impide la llegada de aire a los pulmones a causa de un obstáculo
en la vía aérea de manera parcial o total
✓ ¿Estaba comiendo?
✓ ¿Tenía algo en la boca?
2. Examen físico:
108
109
Realice el mismo procedimiento que en el adulto, pero colóquese hincado sobre una de sus
piernas detrás del niño.
• Inicie con 5 golpes entre las escápulas del bebé, con éste boca abajo, sobre su brazo
110
Shock.
Estado clínico en que peligra la vida de un individuo debido a la entrega insuficiente de oxígeno y
111
nutrientes para los requerimientos metabólicos de los tejidos.
El Shock activa los mecanismos compensatorios del paciente que intentan mantener la
administración de O2 a los órganos vitales, los cuales se objetivan en el examen clínico del paciente,
estos incluyen:
✓ Taquicardia
✓ Aumento de la resistencia vascular sistémica (vasoconstricción)
✓ Aumento de la contracción cardiaca (contractilidad).
✓ Aumento del tono del musculo liso venoso.
Cuando estos mecanismos son sobrepasados el shock progresa comprometiendo los distintos
órganos, hasta llegar a un daño celular irreversible, colapso de los mecanismos hemostáticos y
muerte.
Hipovolémico: Se debe a la disminución del volumen sanguíneo circulante, las causas traumáticas son
más frecuentes en adultos, pero en pacientes pediátricos se asocia más a perdida de agua asociado
a vómitos y/o diarrea.
Pérdidas equivalentes al 40% del volumen sanguíneo (más o menos 2 litros) producen alteraciones
graves que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma inmediata.
En trauma es importante conocer la pérdida de sangre que pueden llegar a producir las diferentes
fracturas:
Cardiogénico: debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el corazón 112
(ventrículo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias, etc.
Distributivo: alteración en la distribución de la sangre a nivel de la microcirculación o circulación
capilar; por ej., sepsis, shock anafiláctico.
Obstructivo: producido por una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre; por ej.:
taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, disección de la aorta.
La evaluación primaria de la circulación del ABCDE permite obtener una adecuada estimación del
gasto cardíaco y del estado cardiovascular en el paciente que se sospecha en shock.
Pulso: la presencia, calidad y regularidad de los pulsos periféricos permitirá una estimación de la
presión sanguínea.
✓ Presencia pulso radial: PAS 80 mmHg.
✓ Presencia pulso femoral: PAS 70 mmHg.
✓ Presencia pulso carotídeo: PAS 60 mmHg.
Llenado capilar: se realiza mediante la presión sobre el lecho ungueal (área rosada de la mano a lo 113
largo del margen cubital), puede dar información de la cantidad de flujo sanguíneo a través de la
perfusión de los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel del corazón
para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un tiempo de llenado capilar de más de dos segundos
indica que los lechos capilares no están recibiendo circulación adecuada.
Cuando nos enfrentamos a un paciente que está sangrando en forma importante, el éxito de la 114
reanimación está estrechamente ligado a la rapidez y coordinación del equipo de salud. Es de suma
importancia contar con personal entrenado y, por supuesto, disponer de material adecuado.
Velocidad de infusión.
115
La reposición de volumen con cristaloides en un paciente en shock debe ser en forma de bolo, ideal
sueros tibios, luego del cual se debe reevaluar la respuesta del paciente (FC, PA, llene capilar, estado
de conciencia) para decidir la administración o no de otros bolos. La meta de respuesta del paciente
dependerá del contexto clínico del shock y del paciente y debe ser definido por el centro regulador.
Los apuradores de la infusión son de vital importancia cuando la hemorragia es intensa o masiva y
se requieren altas velocidades de infusión.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
Los pasos para el control de la hemorragia externa incluyen:
✓ Presión directa manual con apósito
✓ Vendaje compresivo
✓ Vendaje de heridas
✓ Torniquetes.
CONCEPTOS CLAVES
Insuficiencia Respiratoria: Disfunción del aparato respiratorio que produce alteración del
intercambio gaseoso normal, donde destaca el fracaso del proceso de entrega de oxígeno a los
tejidos y/o eliminación de CO2 de estos.
Tienen causas diversas que incluyen: ACV, intoxicación por fármacos, TEC, trauma torácico y vía aérea, 117
asma, EPOC, neumonía, fibrosis pulmonar, tep, etc.
Crisis Bronquial Obstructiva: Son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la
dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una
combinación de estos síntomas. La intensidad de la crisis puede ir desde una exacerbación leve de
los síntomas hasta producir un paro cardiorrespiratorio
MANEJO GENERAL.
Siempre debe realizar evaluación primaria con el XABCDE y evaluación secundaria. Del ABCDE:
ALTERACION DE CONCIENCIA.
Al igual que en todo paciente, las prioridades serán siempre asegurar la vía aérea y circulación previo
a realizar otras medidas específicas en la atención del paciente.
Hay numerosas escalas para evaluar la conciencia en forma cuantitativa. En nuestro contexto las
formas estandarizadas mayormente utilizadas son la Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma
Scale – GCS) y la escala AVDI (Alert; Verbal response; Response to Pain; Unresponsive – AVPU).
La Escala de Coma de Glasgow fue diseñada para la evaluación de pacientes víctimas de trauma
encefálico, pero su uso se ha popularizado también en pacientes cursando con patología no
traumática.
La escala AVDI es de fácil uso y aplicación en el prehospitalario y tiene un buen correlato clínico con
la Escala de Coma de Glasgow, para lo cual la respuesta a la voz equivale al menos un Glasgow igual
o mayor a 8.
En la evaluación del paciente con alteración de conciencia nuestro esfuerzo debe orientarse a evaluar
repuesta, permeabilizar vía aérea y ventilación adecuada. Posteriormente evaluar circulación y
pulsos.
La evaluación neurológica en la evaluación primaria corresponde a la letra D (D: déficit neurológico,
en inglés Disability).
A ALERTA: Responde sin necesidad de estímulos externos, abre los ojos y habla claramente.
V VOZ: Responde a estímulos VERBALES, puede presentar desorientación, dificultad para
comunicarse, al hablarle es capaz de expresar algún tipo de respuesta identificable por el
observador.
D DOLOR: Responde al estímulo DOLOROSO. Para evaluar dolor existen diferentes maniobras,
dentro de la cual la compresión esternal con los nudillos es una de las más utilizadas. La respuesta al
120
dolor puede consistir en movilidad normal o alterada, respuesta verbal o ambas.
I INCONCIENCIA: No hay respuesta a dolor ni voz.
Espontánea 4 puntos
A la orden 3 puntos
Apertura ocular Ante un estímulo doloroso 2 puntos
Ausencia de apertura ocular 1 punto
Orientado correctamente 5 puntos
Paciente confuso 4 puntos
Lenguaje inapropiado 3 puntos
Respuesta verbal
Lenguaje incomprensible 2 puntos
Carencia de actividad verbal 1 punto
Obedece órdenes correctamente 6 puntos
Localiza estímulos dolorosos 5 puntos
DEFINICIÓN Y RECONOCIMIENTO.
Convulsión: Fenómeno brusco y violento, involuntario, que puede manifestarse por deterioro o
pérdida de la conciencia, trastorno de la función motora (movimientos anormales) o fenómenos
tales como cianosis o bradicardia, que obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC. Puede
ser de origen epiléptico o no epiléptico.
Se recomienda seguir una secuencia diagnostica en el servicio de urgencia confirmando que se trate
de una crisis convulsiva, identificando el tipo de crisis y su contexto clínico con el paciente.
122
X: Control de Hemorragia
A: Vía aérea:
✓ Aspirar secreciones. No usar la fuerza para abrir la mandíbula ni introducir objetos en la
123
boca.
✓ Durante la crisis ubicar al paciente en decúbito supino pues el riesgo de lateralizarlo hace
que aumente la probabilidad de dislocación de hombro. En el periodo post ictal se deja al
paciente lateralizado a izquierda para prevenir aspiración y se retirar prótesis dentarias
o cuerpos extraños.
✓ Proteger de injurias alejando objetos para que no se golpee.
B: Ventilación:
✓ Administrar O2 al 100% con mascarilla.
✓ Si hay cianosis persistente o apnea prolongada, inicie ventilación a presión positiva con
AMBU.
C: Circulación.
✓ Necesidad de obtener un acceso venoso y control de signos vitales.
D: Neurológico:
✓ Obtenga test de glicemia.
✓ Evalúe reactividad pupilar.
✓ Informe al centro regulador de la situación para definir si requiere apoyo de móvil avanzado
e indicaciones a seguir.
E: exponga al paciente y busque lesiones y posibles causas del compromiso de conciencia.
TRASLADO.
Iniciar el traslado del paciente cuando la crisis finalice.
Proteja al paciente durante el traslado (camillas con barandas, almohadas).
Evite uso de sirenas y no exagere la velocidad, con el fin de evitar estímulos.
Mantenga oxigenación hasta que el paciente esté alerta y se observe rosado.
Es una emergencia médica, considerada de riesgo vital y tiempo dependiente. Es una de las 124
patologías que son auditadas y revisadas por el equipo de calidad y seguridad del paciente del
SAMU.
La sospecha clínica es en todo paciente con cualquier tipo de focalidad neurológica de inicio súbito. El
SAMU no realiza el diagnóstico definitivo ni trombólisis, el cual es una tarea propia de los hospitales
o clínicas.
Si el tiempo transcurrido de síntomas es menor a 4,5 horas, debe ser trasladado a un centro con
capacidad de realizar trombólisis con rTPA y/o neuroradiología.
En caso que el hospital más cercano no cumpla con dicho requisito, debe comunicarse con el Médico
Regulador para definir conducta a seguir.
Notificar al Centro Regulador o al hospital de destino lo antes posible acerca de las condiciones del
paciente y activar box de reanimación por “código ictus”.
✓ Pídale al paciente que diga su nombre completo y dirección. Si las palabras las articula mal,
son confusas o no las puede decir se considera signo positivo.
✓ Si el paciente tiene asimetría facial al solicitar que sonría se considera signo positivo.
✓ Si hay hemiplejia o hemiparesia braquial se considera signo positivo.
Las alteraciones de la glicemia pueden convertirse en una emergencia médica e incluso la muerte si
no son tratadas a tiempo y en forma adecuada. Esto cobra vital importancia en la hipoglicemia.
Algunos diabéticos pueden tener signos de hipoglicemia con niveles de glicemia entre 60 – 80
mg/dL. En ellos se puede utilizar el aporte oral o endovenoso como prueba terapéutica.
La hipoglicemia puede tener numerosas causas, pero el tratamiento para todos los casos es el mismo:
la administración de glucosa por vía oral o parenteral (endovenosa). No sólo ocurre en diabéticos,
también en pacientes sépticos, recién nacido, intoxicaciones, epilépticos y otras condiciones
mórbidas.
En todo paciente con alteración de conciencia se debe controlar la glicemia, ya que es una causa de
alteración de conciencia fácilmente reversible y asociada a mortalidad cuando no se trata a tiempo.
129
SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA).
AGITACIÓN PSICOMOTORA
Las urgencias psiquiátricas presentan alta prevalencia, un 10% corresponde a pacientes con
agitación psicomotora. La patología es dinámica y comprende un continuo de leve severo, e
involucra la integridad física del paciente, los cuidadores y de la fuerza policial cuando se necesita.
131
Su manejo oportuno evita la escalación del cuadro clínico a la agresividad y violencia.
Se considera una patología dinámica, que rápidamente puede escalar de síntomas leves a severos,
la clasificación de severidad nos permite adecuar nuestra intervención para optimizar la respuesta
del paciente, especialmente si es precoz.
El objetivo ante un paciente agitado es frenar la escalada de agitación y violencia con la máxima
seguridad para todos los implicados y lograr la colaboración del paciente, considera 4 aéreas de
abordaje que pueden darse en forma escalonada o conjunta:
✓ Medidas de Seguridad y control de ambiente
✓ Contención Verbal: de-escalación verbal.
✓ Contención Mecánica
✓ Contención Farmacológica
Es el primer paso recomendado en la evaluación de estos pacientes, para ello se indica modificar el
entorno donde se evalúa al paciente con las siguientes medidas:
✓ Evalué la seguridad de la escena y los riesgos potenciales. En caso de requerirlo no intervenga
hasta contar con apoyo de personal policial.
✓ Mantenga una distancia segura y ubíquese de frente al paciente.
✓ Identifique y asegure vías de evacuación en caso de requerirse.
✓ Minimice las distracciones, el espacio debe en lo posible adecuarse para evitar las
Nunca intervenga solo al paciente, hágase acompañar de al menos un miembro del equipo.
Evite gestos bruscos o amenazantes, 133
Respetar el espacio personal: incluye mantener al menos 2 longitudes de brazo de distancia con el
paciente. Si un paciente le solicita que se aleje, debe hacerlo en forma inmediata.
Evitar una actitud provocadora: debe mostrar un lenguaje corporal de escucha a lo que desea,
calmado, no mire fijamente al paciente, esto puede ser interpretado como un signo de hostilidad.
Establecer contacto verbal: solo una persona debe interactuar con el paciente, presentarse y
proporcionar orientación y apoyo.
Ser simple y conciso en el mensaje: utilizar frases cortas y un vocabulario sencillo, dando tiempo a
que procese y responda a lo que se le ha dicho, es necesario ser repetitivo en el mensaje.
Identificar deseos y sentimientos: usar la información que nos dice el paciente, su lenguaje
corporal. Responder empáticamente.
Escuchar con atención: Repetir de nuevo lo que ha dicho para transmitir que se ha entendido el
mensaje, aunque no necesariamente se esté de acuerdo con él.
Estar de acuerdo o aceptar estar en desacuerdo: es un comportamiento empático donde el
profesional de salud encuentra algo acerca de la posición del paciente con el que puede estar de
acuerdo tanto como sea posible. Incluso es mejor expresar con honestidad cuando no se está de
acuerdo.
CONTENCIÓN MECANICA.
Consiste en restringir los movimientos del paciente, se usa como último recurso cuando las otras
medidas han fallado, o como primera acción ante una agitación severa, para disminuir los riesgos
de intento autolítico o agresividad hacia otros. Es simultáneo a la contención farmacológica, ya que
será la forma de garantizar que la sujeción durará el menor periodo de tiempo posible.
La contención mecánica se realiza contra la voluntad del paciente, por lo tanto, se requiere actuar
rápido y coordinadamente, esto requiere planificación previa de la contención.
Técnica de contención:
✓ Acción entre cuatro y cinco personas. Al menos 3 personas en caso de niños menores de 50kg.
✓ Explicar al paciente el motivo de la contención
✓ El que dirige el procedimiento se colocara a la cabeza del paciente, la sujeta y protege.
✓ Se deben sujetar entre dos puntos (brazo y piernas contralaterales) y cinco puntos (cuatro
extremidades y cintura), dependiendo de la intensidad del cuadro.
✓ Cuando se reduce al paciente en el suelo, de ser girado de espaldas sobre el suelo
✓ En el traslado se realizará sujetando las piernas a la altura de las rodillas y por lo brazos
alrededor del codo con apoyo bajo los hombros. Las cintas de seguridad de las camillas y el
arnés tipo spider ayudan en su sujeción a la camilla de traslado.
✓ El cuerpo debe quedar de forma que ningún punto del mismo pueda golpearse contra nada
que no sea el colchón o la camilla
✓ Se comprobará que el paciente no tenga ningún objeto peligroso
CONTENCION FARMACOLOGICA.
Cuando se llega a este manejo es debido que a que la seguridad de la escena y contención verbal
son insuficientes. La contención farmacológica debe ser usada para calmar al paciente, no para
sedarlo ni inducir sueño. Si el paciente es cooperador y acepta medicación oral, esta vía es preferible 135
sobre la intramuscular.
El Embarazo se entiende que es un proceso fisiológico en el cual se producen una serie de cambios
fisiológicos y anatómicos destinados proporcionar el medio ambiente favorable al feto in útero
aportando los nutrientes y oxigeno necesario para su desarrollo.
De igual forma hay que entender que el mejor lugar para que ocurra el Parto es el Ambiente
136
Hospitalario, ya que en ese lugar va tener todos los recursos científico técnicos, con los mayores
estándares de Calidad para dar la mejor atención al Binomio Madre Hijo.
Por lo cual el Parto en el ambiente Prehospitalario, requiere de algunas adaptaciones en la cabina
sanitaria o lugar de ocurrencia del Parto como es elevar la temperatura ambiente
CONCEPTOS IMPORTANTES:
Parto Normal, se define como un proceso fisiológico y, por consiguiente, solo requiere de una
correcta evaluación y medidas no invasivas de apoyo, por lo cual se hace muy importante disponer
de información como la que se menciona a continuación.
✓ Paridad (Primigesta o Multípara)
✓ Si es Multípara que tipo de parto fue el anterior o si existe cicatriz de cesárea y la causa.
✓ Edad Gestacional.
✓ Presentación Fetal (cefálica, Podálica o Transversa).
✓ Embarazo Único o Múltiple
✓ Patologías durante el Embarazo.
INSUMOS:
✓ Cabina Sanitaria Temperadas (28°C Optimo)
✓ Paquete de Parto y caja de Parto.
✓ Pera de aspiración de secreciones.
✓ Insumos de reanimación Neonatal.
✓ Equipo de Fleboclisis.
✓ Suero Fisiológico 500 cc o Ringer Lactato 500 cc
✓ Material de Vía Venosa periférica.
✓ Aspiración regulada según indicaciones para Recién Nacido.
✓ Material de Vía Aérea Básica de Recién Nacido preparado (Ambu)
✓ Asegurar la Escena.
✓ Informar a Centro Regulador para que despache Móvil Avanzado.
✓ Evaluar la presencia de desgarros vestibulares, de estar presentes comprimir para que sean
reparados en la Maternidad a su llegada al Centro de Referencia.
✓ La Episiotomía o perineatomia No debe ser realizada en Atención Prehospitalaria.
✓ Una de las primeras medidas en la atención de un recién nacido independiente de las Edad
Gestacional es mantener una temperatura en la cabina sanitaria de 28 °C, o lo más cercano
a esa temperatura, por otra parte, es necesario evitar las corrientes de aire.
✓ Una vez ocurrido el nacimiento seque enérgicamente de forma de estimular el llanto, esto
CAPREB