ABORDAJE DEL DOLOR TÓRACICO

COMPLEJO HOSPITALARIO DR. MANUEL AMADOR GUERRERO

SALA DE MEDICINA INTERNA
TOMÁS CANO M.R. DE MEDICINA INTERNA
 DEFINICIÓN

Sensación álgida localizada en la zona

situada entre el diafragma y la fosa
supraclavicular.
Ofrece determinadas características de
calidad, localización, irradiación, momento
de aparición y exacerbación que, valoradas
conjuntamente con el resto del cuadro
clínico, ayuda a orientar el diagnóstico.

Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de

Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018.
 DOLOR TORÁCICO-EPIDEMIOLOGÍA

CUARTOS DE URGENCIAS
• 7,6 millones de visitas anuales.
• 2da causa principal de atención.
• >60% hospitalizaciones.
• 10-15% en relación a SCA tras la evaluación diagnóstica
• 10% etiología pulmonar.
• 2% de los SCA pasan desapercibidos.

ATENCIÓN PRIMARIA
• Causas más comunes
• Pared torácica 20-50%
• Esofagitis por reflujo (10-20%)
• Costocondritis 13%
• 2-4% responden a angina inestable o IAM

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McGraw-Hill Education.; 2018
 ANGINA ESTABLE

CARDIOGENICO
ANGINA
INESTABLE
ISQUÉMICO
SICASEST

SICACEST

ERGE

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO GASTROINTESTINAL

EAP

ESPASMO
ESOFAGICO

NO CARDIOGENICO
ESOFAGITIS
EOSINOFILICA

TEP

NEUMONIA/PLEU
RITICO
NO MUSCULOESQUEL
GASTROINTESTINAL ETICO

DERMATOLOGICO

Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018. PSICOLOGICO
EVALUACIÓN
DEL DOLOR
TÓRACICO EN
URGENCIAS
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES
• INFARTO AGUDO DE MOCARDIO
• ANGINA INESTABLE
• EMBOLIA E INFARTO PULMONAR
• DISECCIÓN DE AORTA
• PERICARDITIS AGUDA
PRIORIDADES • MEDIASTINITIS AGUDA
• La estabilidad clínica del paciente • NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
• La probabilidad de que el paciente tenga una causa • NEUMONÍA
• PROCESOS ABDOMINALES
subyacente de dolor que pueda poner en riesgo la vida.
• COLECISTITIS
• PANCREATITIS
• ROTURA ESOFÁGICA
• PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA

CAUSAS NO MORTALES
• HERPES ZOSTER
• FRACTURA COSTAL

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ANAMNESIS
• A livio y factores precipitantes
• L ocalización
• I rradiación
• C aracterísticas y duración
• I ntensidad
• A sociados síntomas

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 ANAMNESIS

LOCALIZACIÓN IRRADIACIÓN TIEMPO DE EVOLUCIÓN PALIACIÓN

• Puede señalar con un • Irradiado a hombro y • Agudo: ruptura • Reposo/ Nitroglicerina:

dedo (Sx pleurítico). brazo izquierdo, dientes esofágica, neumotórax isquemia miocárdica
• Difuso: mal definido o o mandíbula, sugiere espontáneo, úlcera • Movimiento de
que el paciente indica síndrome coronario. péptica y disección extremidad superior y/o
llevando un puño al • Irradiación a trapecio aortica cuello: sugieren causa
pecho (signo de Levine), puede indicar • Gradual: señala origen musculoesquelética
sospecha de origen pericarditis isquémico • Pericarditis:
isquémico • Irradiación a espalda o • Dolor al decúbito
región interescapular, dorsal, sentado recto
hace pensar disección o inclinado adelante.
de la aorta • Gastrointestinal: alivio a
reflujo sentado

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 Historia Pasada
• Episodios previos
• EKG’s previos

EVALUACIÓN • Admisiones previas

Factores de Riesgo IAM

INICIAL • Absolutos
• Historia familiar, HTA, DM, fumador, colesterol elevado.

FACTORES DE • Contributorio
• Mayor de 30 años, hombre, obesidad, sedentarismo

RIESGO Factores de Riesgo - TEP

• Inmovilización prolongada
• Neoplasia
• Anticonceptivos orales
• Hx/Fam Hx TVP o TEP
Nunca olvidar Factores de Riesgo - Disección
• Heredofamiliares • Hipertensión
• DM • Hipertrofia VI
• HTA • Síndrome de Marfan, coartación, aterosclerosis,
• Trauma, uso de cocaína, embarazo, sífilis
• Tabaquismo
• Sedentarismo
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• Obesidad Education.; 2018.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales: Nivel de consciencia: Aspecto general: Inspección y palpación torácica:

• Presión arterial, frecuencia • Confusión, somnolencia, estupor, • Inspección de piel y mucosas. • Lesiones herpéticas, signos
cardíaca, respiratoria y coma. inflamatorios, enfisema
temperatura. subcutáneo, reproducción del dolor
a la palpación.

Auscultación cardíaca, respiratoria, y Auscultación y palpación abdominal: Exploración del aparato locomotor:
exploración vascular: • Silencio abdominal, reproducción • Signos de flogosis, reproducción del
• Soplos, roces pericárdicos, tercer y del dolor a la palpación, masas, dolor a la palpación, masas.
cuarto ruido, crepitantes, soplo defensa abdominal. • Valorar la necesidad de una
tubárico, roce pleural, ausencia de exploración neurológica básica
pulsos periféricos, signos de flebitis. centrada enlos dermatomas C2-D6.

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Education.; 2018.
ESTUDIOS DE
GABINETE
 ELECTROCARDIOGRAMA Debe
obtenerse
<10 min

Identifica pacientes con isquemia en evolución// Detecta

complicaciones secundarias de otras enfermedades.
Individuos que serían Identifica
elegibles para elevación del
intervenciones inmediatas. segmento ST

Depresión del ST y
inversiones simétricas de la
Isquemia
onda T con profundidad de
miocárdica en
al menos 0.2 m V de
ausencia de
profundidad, son indicativas
STEMI
de alto riesgo de muerte o
isquemia recurrente.

Realización
seriada cada
30 a 60 min
ante sospecha
de ACS.

Derivaciones
derechas en
pacientes con
isquemia
sospecha de
ventrículo
Derecho

Embolia pulmonar
Hipertrofia ventricular
Pericarditis aguda y Crónica Anomalías en
el segmento
Miocarditis ST y onda T
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Education.; 2018. Desequilibrio electrolítico
Trastornos metabólicos.
 RX DE TÓRAX

Se realiza de manera sistemática ante dolor torácico

agudo, y de manera selectiva en valoración ambulatoria
por dolor torácico subagudo o crónico.

Identifica trastornos pulmonares como neumonía o

neumotórax, o edema pulmonar.

Ensanchamiento del mediastino en algunos pacientes

con disección aórtica, giba de Hampton o signo de
Westermark en personas con embolia pulmonar o
calcificación pericárdica en pericarditis crónica.

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McGraw-Hill Education.; 2018.
 BIOMARCADORES CARDÍACOS
Troponina cardiaca :
• Biomarcador para MI.
• Medirse en sospecha de ACS y repetir en 3 a 6 h.
• Las pruebas de 6 h se necesitan sólo si no hay certeza en cuanto al inicio del dolor o
cuando han ocurrido síntomas intermitentes. .
• El diagnóstico de MI se reserva para la lesión miocárdica aguda marcada por un
patrón de ascenso o descenso ( con al menos un valor que exceda el límite de
referencia del porcentil 99) y que se origine por isquemia.

Prueba de dímero D
• Ayudar a descartar embolia pulmonar

BNP Y NT PROBNP:
• Se considera con la anamnesis y la exploración física para insuficiencia cardiaca.
• Información pronostica respecto de los pacientes con ACS y aquellos con embolia
pulmonar.

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 OTROS ESTUDIOS

ECOCARDIOGRAFÍA

• Diagnóstica en pacientes con complicaciones mecánicas del

MI o en pacientes con taponamiento pericárdico

ANGIOTOMOGRAFÍA

• Técnica sensible para la detección de enfermedad coronaria

obstructiva, en particular en el tercio proximal de las arterias
coronarias epicárdicas mayores.

MRI (resonancia magnética cardíaca)

• Valoración estructural y funcional del corazon, y de los vasos

sanguíneos del tórax

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Education.; 2018.
ESCALAS DE RIESGO

Dos estimaciones:
• Dx final de ACS
• Probabilidad de episodios cardiacos
mayores durante vigilancia corto
plazo
Domínguez-Moreno R; Et al. Dolor torácico. Med Int Méx. 2016 julio;32(4):461-474.
 PERFILES CLÍNICOS DEL DOLOR TORÁCICO

PERFIL ISQUÉMICO PERFIL PERICARDÍTICO PERFIL ESOFÁGICO O DIGESTIVO

•Dolor opresivo , retroesternal, de intensidad creciente y •Opresivo, punzante. Localizado en el centro del tórax, •Sin perfil definido
de al menos 1-2 min de duración. aumenta típicamente con los movimientos respiratorios •Punzante o quemante en toda la zona retroesternal
•Irradiado a cuello, hombro y brazo izquierdo. profundos. llegando incluso en ocasiones hasta la región orofaríngea
•Habitualmente suele acompañarse de cuadro vegetativo ( •Tiene relación con la ingesta y puede asociarse a vómitos..
Náuseas , vómitos , diaforesis)

PERFIL PLEUROPULMONAR (NEUMONÍA, PERFIL OSTEOMUSCULAR NEURÍTICO (HERPES ZOSTER)

PLEURITIS, NEUMOTÓRAX, TUMORES, ETC.) •Generalmente localizado que aumenta con la movilización •Quemante que afecta por lo general a un costado
del tronco, desapareciendo o mejorando en reposo. abarcando desde la espalda hacia la zona anterior del
•Habitualmente más localizado a nivel de los costados, tórax.
aumenta con los movimientos respiratorios o la tos.
•Sigue el recorrido de un nervio , especialmente un
trayecto intercostal.

PERFIL PSICÓGENO
•Generalmente punzante a punta de un dedo
inframamario
•Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de
hiperventilación (Opresión torácica generalizada , Disnea ,
Parestesias , Mareo.

Bickley, L. Bates. Guia De Bolsillo De Exploración Física E Historia Clinica. 9th Ed. Ciudad de Barcelona: Wolters Kluwers; 2022.
 PATRÓN CLÍNICO CORONARIO
Localización: Irradiación: Calidad: Inicio y evolución: Intensidad:
•Más frecuente: Retroesternal. •Cara anterior de tórax, miembros •De tipo visceral. •Nunca es súbito. Agudo. •Variable, dependiendo del sujeto y
•Otras: Precordio, cualquier zona de superiores, región interescapular. •Opresión, quemazón, disconfort.. •Aumenta progresivamente. de la causa.
irradiación. •Entre los episodios no hay dolor.

Umbral del dolor: Duración Factores desencadenantes y Factores que lo alivian: Síntomas asociados
• Variable, menor por la mañana •Variable, según la causa. Desde 1 a agravantes: •Supresión del factor. •Sudoración Fría, náuseas, vómitos
10 minutos. •Cualquiera que aumente el •En general el reposo psicofísico.
•En el IAM y angor prolongado es consumo de oxígeno miocárdico •Nitroglicerina sublingual.
mayor de 20 minutos. (estrés, ejercicio físico)
•Cloruro de Morfina
•Puede no haber factor
desencadenante.

EKG
•Supra o infra desnivel del segmento
st. Inversión de Onda T.

Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill
Education.; 2018.
PATRÓN CLÍNICO
CORONARIO

Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018.
PATRÓN PERICÁRDICO
Localización: Duración:
• Más frecuente: precordial, Variable. En general, días.
retroesternal.
Irradiación: Factores desencadenantes y
• Similar al coronario. También dolor en agravantes:
cuello, mandíbula. No relacionado con el esfuerzo.
Se agrava con la tos, inspiración,
deglución.
Aumenta con el decúbito supino, la
rotación del tórax y
elevación de los brazos.

Calidad. Tipos de dolor: Factores que los alivian:

• Pleurítico. La sedestación, posición genupectoral,
• Isquémico (similar al coronario). decúbito prono.
• Dolor sincrónico con los latidos Antiinflamatorios.
cardíacos.
Inicio y evolución: Síntomas asociados:
• Inicio agudo, raras veces súbito. Según la etiología. Respiración
• Aumenta progresivamente de superficial, fiebre
• intensidad.
Intensidad: Exploración Física:
• Variable, desde molestia a gran Roce pericárdico
intensidad

Bickley, L. Bates. Guia De Bolsillo De Exploración Física E Historia Clinica. 9th Ed. Ciudad de Barcelona: Wolters Kluwers; 2022.
DISECCIÓN AÓRTICA Localización: Duración:
• Retroesternal, cara anterior del tórax. • Variable. En general de minutos a horas
• Región interescapular, abdomen.
• Evoluciona en minutos a horas..

Irradiación: Factores desencadenantes y agravantes:

• Cuello, espalda, abdomen, región lumbar, • Aumento de la T.A.
extremidades Inferiores a medida que avanza • Se agrava mientras persista la TA
la disección, disminuyendo el dolor en las • elevada
zonas de inicio. No se modifica con la
respiración.
Calidad:. Factores que lo alivian:
• Desgarrante, lacerante, severo. • La normalización de la TA.
• Analgésicos narcóticos.
Inicio y evolución: Síntomas asociados:
• Inicio muy súbito. • Síncope, déficits neurológicos
• Evoluciona en minutos a horas. • Insuf. Aórtica.
Intensidad: Síntomas vegetativos.
• Máxima desde el inicio.. • Según los órganos afectados por la disección
• Se mantiene o disminuye de forma progresiva arterial.

• RX Tórax: Mediastino amplio Exploración Física:

• E.C.G: Elevación generalizada del ST. • Asimetría de pulsos.
• Signos derivados de los órganos afectados.
• Soplo de insuficiencia aórtica.

Caballero-García,F.J. Disección aórtica aguda, lo fundamental de la historia clínica y la exploración física. Semergen. 2014; 40(4) :224---232
.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca
Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en
atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
PATRÓN CLÍNICO PLEURAL Localización e irradiación
• Costado, región mamaria o
inframamaria.
Duración:
• Variable según la causa. En general
de horas a días
• Pleura mediastínica: Región
retroesternal y cuello. Factores desencadenantes y
• Pleura diafragmática: En el límite agravantes:
• toracoabdominal, irradiación a • Dependen de la causa.
cuello y hombro. • Se agrava con la tos, inspiración,
• Niños y adolescentes: Puede estornudo, y extensión de la
aparecer en el abdomen columna dorsal.
(homolateral)
• Vértice pulmonar: Hombro y cara Factores que los alivian:
interna del brazo. • La aparición de derrame lateral.
• Inmovilización del hemitórax
Calidad: afecto.
• Punzante. • Decúbito sobre el hemitórax
afecto.
Inicio y evolución: • Respiración abdominal.
• Inicio variable según la causa.
• Evoluciona de forma estable. Síntomas asociados:
• Si hay derrame pleural disminuye • Tos, dísnea.
de • Otros síntomas según la causa.
• intensidad.
Exploración Física:
Intensidad: • Normal.
• Variable, muy intenso en el • Segmiología de neumotórax,
neumotórax. neumonía o derrame pleural
• Influye la rapidez de instauración.
RX Tórax: Según patología.

.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Localización: Duración:
• En región torácica lateral. • Variable. En general de horas a días.
Irradiación: Factores desencadenantes y agravantes:
• Resto del tórax, cuello y hombro. • Tos, respiración .
Calidad: Tipos de dolor: • Dependen del tipo de dolor.
• Pleurítico. Factores que lo alivian:
• Isquémico (similar al coronario) • Según el tipo de dolor.
• Mecánico.. Síntomas y signos asociados:
Inicio y evolución: • Según la intensidad del cuadro.
• Inicio súbito.. • Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,
• Evoluciona de forma estable. • Febrícula, taquipnea, hasta
• Disminuye de forma progresiva.. • Hipotensión, shock y muerte súbita.
Intensidad: • Pa O2 y Pa CO2 disminuidos.
• Variable. Factores de Riesgo tromboembólicos
• Falta hasta en un 20% de los casos

.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
 PATRÓN CLÍNICO ESOFÁGICO

.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
DOLOR A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente
con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
OSTEOMUSCULAR
DOLOR
TORÁCICO
NEURÍTICO

A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria.
Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
 DOLOR TORÁCICO
PSICÓGENO
Dolor atípico sin ajustarse a niguno de los patrones
anteriores.
Existen datos de neurosis, depresión.

Suele relacionarse con un precipitante emocional.

Carácter «no fisiológico».

Mejoría del dolor con el uso de «placebos».

Nunca despierta al paciente.

Suele localizarse sobre la punta cardíaca.

A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez. . Manejo del paciente
con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias en AP. Semergen 24 (2): 137-145
Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018.
 CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO-GENERALIDADES

Larry Jameson J, Anthony S. fauci, MD, Dennis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna.20 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education.; 2018.