ESTRES

Los términos estrés, síndrome general de adaptación (SGA) y reacción general de alarma son
sinónimos e indican una respuesta fisiológica que se produce ante estímulos estresantes y que
ayuda al organismo a adaptarse para pelear o huir.

El estrés es parte de nuestra vida, es una respuesta funcional natural de nuestro cuerpo, cuya
función general es prepararnos para actuar o escapar ante posibles amenazas
Los estímulos físicos más comunes que producen estrés son: traumatismos , infecciones
crónicas, calor o frío intensos, cirugías, estímulos nociceptivos (que producen dolor),
inmovilizaciones parciales o completas , medicamentos simpaticomiméticos, parto,
hemorragia, hipoglucemia severa por ayuno, alergias, falta de sueño , deshidratación.

Los estímulos psicológicos mas comunes son: emociones fuertes , relaciones amorosas,
ansiedad, problemas familiares y hasta situaciones del diario vivir.
Estrés : es una reacción fisiológica provocada por la percepción
de situaciones o estímulos aversivos o placenteros .
Reacción General de Alarma (Respuesta de ataque o huída):
consiste en una serie de reacciones fisiológicas que preparan a
los sujetos para pelear o huir .
Síndrome General de Adaptación (SGA): respuesta fisiológica
estereotipada del organismo que se produce ante un estímulo
estresante, que ayuda al organismo adaptarse y que es
independiente del tipo de estímulo que lo provoca ya sea
aversivo o placentero.
Tipos de estrés
Estrés: se considera como el buen estrés , el cual es necesario, es la cantidad óptima, no es dañino
y es una cantidad de estrés esencial para la vida, el crecimiento y la sobrevivencia.

Distrés: se considera un mal estrés pues es dañino, patológico , que destruye al organismo, es
acumulable, mata neuronas del hipocampo (CA1), contribuye a produc ir patologías mentales,
acelera el proceso de envejecimiento, etc.
El tener muy bajo estrés o un máximo de
estrés produce bajo rendimiento en las
personas.
Síntomas generales
Síntomas de comportamiento y emocionales: aprehensión, cambios de estado anímico,
consumo excesivo de alcohol, depresión, desconfianza, disminución de la iniciativa, falta de
satisfacción con las experiencias gratas, indecisión, inquietud, ira y hostilidad, irritabilidad,
negación, pánico, retraimiento, crítico de uno mismo o de los demás , tendencia a comer a la
carrera, tendencia a comerse las uñas, comportarse siempre a la defensiva, fumar en exceso,
tendencia a culpar a otros, tendencia a llorar, tendencias suicidas, deterioro de la memoria.
Síntomas generales
Síntomas intelectuales: falta de atención a los detalles, falta de concentración, falta de
conciencia de los estímulos externos, olvido, preocupación, reducción de la creatividad,
tendencia a enfocar el pasado en vez del futuro.
Síntomas generales
Síntomas físicos: boca seca, anorexia, alteración de la capacidad motriz, contracciones
musculares atípicas, diarrea o estreñimiento, dolor de cabeza, dolor de estómago, eczema,
picazón del cuero cabelludo, estornudos, fatiga crónica, frecuente necesidad de orinar,
indigestión, ingesta desmedida de alimentos, inhibición de la función sexual , hiperactividad ,
insomnio, náuseas.
El estrés
El organismo siempre se encuentra en un estado de estrés mínimo que, ante determinadas
situaciones, se incrementa pudiendo producir un efecto beneficioso o negativo, dependiendo de
si la reacción del organismo es suficiente para cubrir una determinada demanda o ésta "supera"
a la persona.
Este nivel de equilibrio dependerá de los factores individuales (disposición biológica y
psicológica) de las distintas situaciones y experiencias
Ante una situación de estrés, el
organismo tiene una serie de
reacciones fisiológicas que suponen la
activación del eje hipofisosuprarrenal
y del sistema nervioso autónomo
(Vegetativo).

Ambos sistemas producen la

liberación de hormonas, sustancias
elaboradas en las glándulas que,
transportadas a través de la sangre,
excitan, inhiben o regulan la actividad
de los órganos
Eje hipofisario - suprarrenal
Se activa tanto con las agresiones físicas como con las psíquicas y, al activarse, el
hipotálamo segrega la hormona CRF (factor liberador de corticotropina), que
actúa sobre la hipófisis y provoca la secreción de la hormona adenocorticotropa
(ACTH).
Esta secreción incide sobre la corteza de las glándulas suprarrenales, dando lugar
a la producción de corticoides que pasan al torrente circulatorio y producen
múltiple incidencia orgánica.
Los corticoides que se liberan debido a la ACTH
son:

1 2
LOS GLUCOCORTICOIDES LOS ANDROGENOS
Sistema nervioso autónomo
Este sistema mantiene la homeostasis del organismo.
La activación simpática supone la secreción de catecolaminas, que son:
oLa adrenalina segregada por parte de la médula suprarrenal, especialmente en casos de estrés
psíquico y de ansiedad.
oLa noradrenalina segregada por las terminaciones nerviosas simpáticas, aumentando su
concentración principalmente en el estrés de tipo físico, en situaciones de alto riesgo o de
agresividad.
 Se encuentran encargadas de:
Dilatación de las pupilas.
Dilatación bronquial.
Movilización de los ácidos grasos, pudiendo dar lugar a un incremento de lípidos en sangre (posible
arterioescierosis).
Aumento de la coagulación.
Incremento del rendimiento cardíaco que puede desembocar en una hipertensión arterial.
Vasodilatación muscular y vasoconstricción cutánea.
Reducción de los niveles de estrógenos y testosterona, que son hormonas que estimulan el
desarrollo de las características sexuales secundarias masculinas.
Inhibición de la secreción de prolactina, que influye sobre la glándula mamaria.
Incremento de la producción de tiroxina, que favorece el metabolismo energético, la síntesis de
proteínas, etc.
Fases del éstres
Ante una situación de amenaza para
su equilibrio, el organismo emite una
respuesta con el fin de intentar
adaptarse.
En este proceso de adaptación por
parte del organismo se distinguen las
fases de alarma, de adaptación y de
agotamiento.
 Ante la aparición de un peligro o
estresor se produce una reacción de
Fase de alarma
alarma durante la que baja la resistencia
por debajo de lo normal.
Es muy importante resaltar que todos
los procesos que se producen son
reacciones encaminadas a preparar el
organismo para la acción de afrontar
una tarea o esfuerzo.
 Fase de alarma
Esta primera fase supone la activación del eje hipofisosuprarrenal.
Existe una reacción instantánea y automática que se compone de una serie de síntomas siempre iguales, aunque de
mayor a menor intensidad:
Se produce una movilización de las defensas del organismo.
Aumenta la frecuencia cardiaca.
Se contrae el bazo, liberándose gran cantidad de glóbulos rojos.
Se produce una redistribución de la sangre, que abandona los puntos menos importantes, como es la piel (aparición
de palidez) y las vísceras intestinales, para acudir a músculos, cerebro y corazón, que son las zonas de acción.
Aumenta la capacidad respiratoria.
Se produce una dilatación de las pupilas.
Aumenta la coagulación de la sangre.
Aumenta el número de linfocitos (células de defensa).
Fase de resistencia o adaptación
En ella el organismo intenta superar, adaptarse o afrontar la presencia de los factores que percibe
como una amenaza o del agente nocivo y se producen las siguientes reacciones:
Los niveles de corticoesteroides se normalizan.
Tiene lugar una desaparición de la sintomatología.
Fase de agotamiento
Ocurre cuando la agresión se repite con frecuencia o es de larga duración, y cuando los recursos
de la persona para conseguir un nivel de adaptación no son suficientes; se entra en la fase de
agotamiento que conlleva lo siguiente:
Se produce una alteración tisular.
Aparece la patología llamada psicosomática.
Secuencia temporal de los procesos fisiológicos que
se producen en nuestro organismo durante el SGA.
EJE NEURAL:
se activa en los primeros segundos después que se percibe el estímulo estresante y como
consecuencias sucede lo siguiente:
Congelamiento o paralización: se da ante estímulos abruptos y por activación de la sustancia gris
periacueductal.
Aumento del tono muscular: mediado por el sistema somático debido a la activación de la formación
reticular pontina, la cual facilita los reflejos de estiramiento o profundos y se produce reflejamente
hiperreflexia e hipertonía.
Shock: muecas o expresiones faciales que permiten identificar el estado de ánimo de la persona.
Intervienen los nervios trigémino y facial que son los principales responsables de nuestra mímica
facial.
Reacción de Alerta Cortical: mediada por activación del sistema límbico, específicamente de la
amígdala, la cual excita el sistema noradrenérgico encefálico que nace en ellocus coeruleus. La
liberación de NA trae como consecuencia la conciencia hiperaguda y la mente alerta.
Inconscientemente tenemos una percepción muy clara de todo lo que sucede a nuestro alrededor.
A veces se tienen movimientos voluntarios tendientes a huir si nuestra percepción indica que no
podemos pelear.
Descarga masiva del simpático de noradrenalina (NA) y adrenalina (A) (Reacción
neurovegetativa). Entre las manifestaciones más importantes de esta descarga están:
1. Aumento de la glicemia por glucogenólisis.
2. Aumento de la frecuencia cardiaca. del gasto cardiaco y de la presión arterial.
3. Dilatación pupilar (midriasis).
4. Vasoconstricción.
5. Aumento de sudoración en manos, pies y frente.
6. Aumento de la frecuencia respiratoria.
7. Aumento de la secreción de glucagón por el páncreas.

En organismos sanos, si desaparece el estímulo estresante en esta fase, en unos cuantos

minutos se retorna a la normalidad sin consecuencias negativas.
EJE NEUROENDOCRINO:
Para que se disparen estas respuestas el estímulo estresante debe ser más prolongado o
repetirse intermitentemente . La acción fisiológica se inicia más tarde pero dura más." .
Como parte de la estimulación del Sistema Límbico, el hipotálamo activa las neuronas
preganglionares simpáticas las cuales activan la médula adrenal y ésta secreta A y NA hacia la
sangre.
La adrenalina circulante actúa sobre receptores alfa y beta en diferentes estructuras y esto
apoya la acción simpática masiva inicial. Todo este proceso, por ser hormonal tarda más
(minutos) y nos da un tiempo mas largo de preparación corporal.
Hasta este momento se consideran las respuestas como agudas y la reacción de adaptación
corporal puede terminar aquí sin dañar nuestro organismo.
EJE ENDOCRINO:
Es de inicio más lento pero su duración es larga (horas o días).
El hipotálamo, además de producir activación rápida simpática y de la médula suprarrenal, también
activa el eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal.
Numerosos estímulos estresantes físicos y emocionales como son la ansiedad y/o la depresión, las
emociones que activan el Sistema Límbico y en especial a la amígdala , alteraciones en el ciclo
sueño/vigilia, el tipo de alimentación, neurotransmisores como la Ach , serotonina, NA, GABA,
endorfinas, estimulan al hipotálamo, específicamente a los núcleos paraventriculares, para que
sinteticen y secreten la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) a la sangre del Sistema Portal
hipotálamo-hipófisis.
A través de la sangre, la CRH actúa sobre la adenohipófisis estimulando la síntesis y secreción de
hormona adrenocórticotropa (ACTH) la cual entra al sistema sanguíneo sistémico y actúa sobre la zona
fascicular de la corteza suprarrenal. Como respuesta, aumentan principalmente los niveles del
glucocorticoide cortisol.
Mediante un mecanismo de retroalimentación negativa, el cortisol producido por la corteza suprarrenal
puede inhibir la secreción de ACTH en la adenohipófisis y CRH en el hipotálamo mediante una
retroalimentación de asa larga. A su vez, la ACTH puede inhibir la secreción de CRH por el hipotálamo
mediante una retroalimentación negativa de asa corta. Este mecanismo nos protege normalmente de los
efectos de un exceso de cortisol. Sin embargo, durante una reacción de estrés se hiperactiva el eje de
estimulación CRH-ACTH-Cortisol y permanecen, durante largo tiempo, los altos niveles de cortisol que
finalmente producen daño corporal.
Respuesta al Estrés
Estrés
Bruce McEwen (2000): “El estrés puede ser definido como una amenaza real o supuesta a la
integridad fisiológica o psicológica de un individuo que resulta en una respuesta fisiológica y/o
conductual.

Chrousos y Gold (1992) “se puede definir al estrés como un estado de falta de armonía o una
amenaza a la homeostasis.
 Respuesta al estrés de 3 etapas
• Fase inicial (alarma): cuando se detecta la presencia del estresor.
1

• Segunda fase (adaptación o resistencia): cuando se moviliza el sistema de

respuesta volviendo al equilibrio (proceso activo mediante el cual el cuerpo
2 responde a los eventos cotidianos para mantener la homeostasis).

•Tercera fase (agotamiento): si el estresor se prolonga en el tiempo, se entra en

esta última fase, donde surgen las alteraciones relacionadas con el estrés crónico.
3
Sistema nervioso autónomo
La parte que se activa es el sistema nervioso simpático.
Originadas en el cerebro las proyecciones de este sistema irradian desde la
médula espinal y contactan casi todos los órganos, vasos sanguíneos y glándulas
sudoríparas del cuerpo.
Este sistema se activa durante lo que nuestro cerebro considera una
emergencia.
Su activación aumenta la vigilancia, la motivación y la activación general.
Cuando se activa este sistema el hipotálamo
desencadena la activación de:
Las glándulas adrenales (o suprarenales, una
encima de cada riñón), en particular de la médula
de estas glándulas que liberan catecolaminas:
adrenalina y noradrenalina.

Ésta es una activación rápida del llamado eje SAM

(Simpato-Adreno-Medular).
HORMONAS EN LA RESPUESTA AL
ESTRÉS
La respuesta al estrés tiene como componente principal el sistema
neuroendócrino y más específicamente en el eje H-P-A (hipotálamo - hipófisis o
pituitaria - adrenal).
A este eje también se lo puede llamar LHPA (L por sistema Limbico) con el fin de
señalar que la activación de esta cascada hormonal causada por la exposición al
estrés involucra esas estructuras extra hipotalámicas.
¿Como funciona este mecanismo?
Algún evento estresor (esfuerzo físico, desafío psicológico o una combinación de
ambos) genera un aumento en la liberación por parte del hipotálamo de factor
liberación de corticotrofina (corticotrophin-releasing factor: CRF) y arginina
vasopresina (AVP) en el sistema portal hipotálamo-hipofisiario de circulación
(sistema de capilares que comunica las células neurosecretoras hipotalámicas
con la hipófisis o pituitaria).
La presencia de CRF y AVP estimula a la hipófisis a que libere ACTH
(corticotrofina) a la circulación general del cuerpo. La ACTH actúa sobre la
corteza de las glándulas adrenales o suprarenales induciendo la síntesis y la
liberación de glucocorticoides (en particular, cortisol).
Este sistema se regula por retroalimentación negativa, lo que significa que el cortisol circulante se
une a receptores en hipotálamo e hipófisis frenando la liberación de CRF, AVP y ACTH, volviendo al
organismo al estado basal.
Además, durante la respuesta al estrés el páncreas es estimulado para que libere una
hormona llamada glucagón. Los glucocorticoides, el glucagón y el sistema nervioso
simpático elevan los niveles circulantes de glucosa, aumentando la energía disponible.
También se activan otras hormonas: la hipófisis libera prolactina (que, entre
otros efectos, cumple la función de inhibir la reproducción) y vasopresina
(hormona antidiurética implicada en la respuesta cardiovascular).
Así como algunos sistemas se activan otros se inhiben
durante la respuesta al estrés.

Un ejemplo es la secreción de varias hormonas

reproductivas como el estrógeno, la progesterona y la
testosterona. Las hormonas relacionadas con el
crecimiento (como la hormona de crecimiento) también
se encuentran inhibidas, lo mismo que la hormona
pancreática de almacenamiento de energía: la insulina.
 Ejemplo de estrés: Cambios de
temperatura
Algunas regiones del hipotálamo
contienen receptores térmicos sensibles a
cambios de la temperatura de la sangre que
riega estas regiones.

Las zonas anteriores del hipotálamo son

sensibles a un aumento de la temperatura
arterial y desencadenan mecanismos para
disipar el calor, que incluyen sudación y
dilatación vascular cutánea en el hombre.
FACTORES QUE MODULAN EL ESTRÉS Y
PERMITEN MANEJARLO MEJOR.
1. Tipo de personalidad
2. Sentir o pensar que se tiene control sobre los acontecimientos
3. Tolerar la ambigüedad y saber improvisar en un mundo cambiante
4. Tener un buen ambiente social
5. Tener un buen estilo de vida
6. Tener una actitud positiva
7. El sexo
8. La edad
Referencias
Blasina S. Estrés, síndrome General de adaptación o reacción General de alarma. Rev. Med.
Cientifica. 17;2
 Evaluación Diagnóstica del
Paciente con Enfermedad
Cardiovascular

Dr. David Villegas Agüero

Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Hospital Monseñor Sanabria
 Introducción
• El abordaje del paciente con una enfermedad
cardiovascular conocida ó probable comienza
con una historia clínica y una exploración física.
• La historia clínica es una fuente de información
invaluable:
o En promedio, los residentes de medicina interna y de
medicina de familia reconocen sólo el 20% de los
hallazgos cardiacos clásicos.
o Incremento en la solicitud de estudios de alta complejidad
(Ej: ecocardiograma, TC Cardiaca, RMC).
 Historia Clínica
• Motivo de Consulta: principales causas de consulta
son:
o Dolor Torácico.
o Respiración Laboriosa:
• Disnea: sensación subjetiva de dificultad respiratoria.
• Ortopnea: disnea de aparición en decúbito supino.
• Disnea Paroxística Nocturna: crisis graves de disnea y tos que
aparecen por la noche, generalmente de 2 a 4 horas después del
inicio del sueño y despierta al paciente, obligándolo a sentarse
erguido ó ponerse en pie.
• Platipnea: disnea que se presenta en bipedestación.
o Cansancio ó Fatiga.
o Edema.
o Pérdida de la Conciencia (Síncope).
o Palpitaciones.
 Historia Clínica

• Otras causas de consulta son:

o Tos.
o Hemoptisis.
o Cianosis.
o Claudicación.
 Antecedentes Personales
• Patológicos:
o Hipertensión Arterial.
o Diabetes Mellitus.
o Dislipidemia.
o Enfermedad Coronaria.
o Alteraciones de la Coagulación.
o Alteración de la Función Tiroidea.
Destacar desde hace cuanto la presenta, donde se
controla y el tratamiento.
• No Patológicos:
o Tabaquismo: inicio y cuanta cantidad [número de
paquetes/año].
o Consumo de Alcohol: inicio, tipo de alcohol y cuanta cantidad.
o Drogas Ilícitas: principalmente en Adolescentes:
• Cocaína.
• Marihuana.
• Heroína.
• Anfetaminas.
 Antecedentes Personales
• Quirúrgicos:
o Cirugía Cardiaca: colocación de un puente coronario ó
bypass ó una angioplastía coronaria.
o Cirugía Vascular Arterial Periférica: colocación de un bypass.
• Heredo-Familiares:
o Hipertensión Arterial.
o Diabetes Mellitus.
o Cardiopatías (tipo).
o Dislipidemia.
o Muerte Súbita Prematura :
• Familiar de primera línea de sexo masculino < 45 años.
• Familiar de primera línea de sexo femenino < 55 años.
 Fisiopatología Cardiovascular
• Los síntomas de la Enfermedad Cardiovascular se
deben a:
o Isquemia Miocárdica.
o Alteraciones de la Contracción ó Relajación del Miocardio.
o Alteraciones del Ritmo ó de la Frecuencia.
o Obstrucción del Flujo Sanguíneo.
• Isquemia Miocárdica:
o La principal manifestación es el dolor torácico.
o Puede acompañar
• Insuficiencia cardiaca.
• Taquiarritmia.
• Muerte súbita.
 Fisiopatología Cardiovascular
• Alteraciones de la Contracción ó Relajación del
Miocardio:
o Presencia de disnea ó fatiga.
o Casos más graves presenta:
• Cianosis.
• Hipotensión arterial.
• Síncope.
• Aumento de la presión intra-vascular retrograda.

• Alteraciones del Ritmo ó la Frecuencia:

o Los síntomas y signos resultantes (disnea, angina, palpitaciones,
hipotensión, pre-síncope y síncope), suelen ocurrir de manera abrupta.

• Obstrucción del Flujo Sanguíneo:

o Produce síntomas similares a los de la insuficiencia cardiaca congestiva ó
isquémicos con dolor torácico ó claudicación a nivel de miembros
inferiores.
Rev Esp Cardiol Supl 2015; 2: 1-70.
 Clasificación de la Disnea
OMS
• De acuerdo a la intensidad de ejercicio necesaria
para que se manifieste:
o Disnea de Grandes Esfuerzos: correr ó practicar un deporte
intenso.
o Disnea de Moderados Esfuerzos: subir uno ó dos tramos de
escalera, realizar el acto sexual ó dar largos paseos.
o Disnea de Pequeños Esfuerzos: tender la cama, cepillarse
los dientes ó caminar de 10 a 15 pasos en terreno plano.
o Disnea de Reposo: sensación de dificultad respiratoria
incluso sentado.
 Clasificación Funcional de la
Insuficiencia Cardiaca de la
NYHA
• Clase I:
o No existe Limitación de la actividad física.
o Ausencia de síntomas con la actividad habitual.
• Clase II:
o Ligera limitación de la actividad física.
o La actividad habitual provoca síntomas, pero asintomáticos en reposo.
• Clase III:
o Notable limitación de la actividad física.
o Actividad inferior a la habitual provoca síntomas. Sin embargo, ausencia
de síntomas en reposo.
• Clase IV:
o Imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin sufrir molestias.
o Presencia de síntomas incluso durante el reposo.
 Clasificación de Angina Estable
Canadian Cardiovascular Society
• Clase I:
o Actividad física habitual (caminar, subir escaleras) no causa angor.

• Clase II:
o Leve limitación de la actividad habitual.
o Presencia de angor con actividad habitual.

• Clase III:
o Marcada limitación de la actividad habitual.
o Presencia de angor con pequeños esfuerzos (cepillarse los dientes,
vestirse).

• Clase IV:
o Incapacidad para realizar actividades habituales sin angor.
o Angor incluso en reposo.
Clasificación de Angina Inestable
Braunwald Class
Mortalidad de Acuerdo a la Clase
Funcional de la CCS
 Historia Clínica
• Síntomas frecuentes de Alteraciones
Cardiovasculares en los Adultos Mayores:
o Alteración del Nivel de Conciencia.
o Palpitaciones.
o Tos y Sibilancias.
o “Aliento Insuficiente” (disnea).
o Dolor Torácico.
• Si se ha diagnosticado una Cardiopatía:
o Hipotensión Ortostática.

• Reacciones medicamentosas:
o HiperKalemia (debilidad, bradicardia, hipotensión y confusión).
o HipoKalemia (debilidad, calambres musculares, fatiga, disritmias).
o Intoxicación Digitálica (anorexia, nausea, vómito, deposiciones
diarreicas, cefalea, disritmias, confusión y visión de halos ó xantelasmas).
Características Clínicas del
Angor
• Dolor Torácico Atípico:
o Son la norma en lugar de la excepción.
o Del 5 -20% de los casos representan un Dolor de origen
Isquémico:
o Dentro de las características tenemos :
• Dolor de Corta Duración.
• Dolor que se resuelve con la Actividad Física.
• Sensación de “Indigestión”.
• Dolor que simula un origen Pleurítico ó Posicional.
• Dolor Reproducible a la Palpación
• Irradia a Miembro Superior Derecho (alta correlación
con I.A.M.).
Equivalentes Isquémicos
• Hasta un 33% de los I.A.M. son silenciosos (ocurren sin que
el paciente manifieste síntomas y se descubren por
accidente al tomar un E.K.G.).
• Muchos otros pacientes presentan Síntomas Equivalentes a
la Isquemia:
o Disnea de Reposo ó de Esfuerzo.
o Dolor de Hombro, Brazo ó Mandíbula.
o Dolor Epigástrico.
o Nauseas.
o Aturdimiento.
o Debilidad General.
o Cambios Agudos en el Estado Mental.
o Diaforesis.
o Dolor Repetido de Tórax.
o Dolor que se Alivia con Antiácidos.
o Dolor sin Relación con el Ejercicio.
o Dolor que no se Alivia con Reposo ó NTG SL.
o Palpitaciones sin Dolor Torácico.
 Examen Físico
• Inspección:
• Aspecto Físico General:
o La exploración inicia con la observación del aspecto
general del paciente.
• Edad.
• Postura.
• Conducta.
• Estado de salud general.
 Examen Físico
• Información de la evaluación del aspecto corporal:
o Aspecto de angustía, temor y lucha de los pacientes con
edema agudo de pulmón, que se sientan en la cama con
el tronco en extensión, taquipnea y diaforesis.
o El signo de Levine (llevarse el puño al tórax), acompañado
de disnea, diaforesis y un presentimiento de muerte
inminente en los pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio.
o La presencia de dolor torácico que se atenua al sentarse
rígido y realizar respiraciones superficiales en los pacientes
con pericarditis aguda.
o La anasarca acompañada de disnea en los casos de
insuficiencia cardiaca congestiva.
Signo de Levine
Síntomas y Signos Típicos de Insuficiencia Cardiaca
 Historia Clínica y Examen Físico
Alta Probabilidad Probabilidad Intermedia Baja Probabilidad
(85 a 99%) (15 a 84%) (1 a 14%)
Cualquiera de las siguientes : Ausencia de datos de Alta Probabilidad en Sin datos de Probabilidad Alta ó
presencia de : Intermedia, pero puede presentar :
Historia Clínica: Historia Clínica : Historia Clínica :
-Historia de I.A.M. ó Muerte Súbita u otra -Angina definida en Varón <60 años y Mujer -Dolor Atípico.
Historia Familiar de Síndrome Coronario <70 años. -Un Factor de Riesgo de Enfermedad
Agudo. -Dolor Torácico y Miembro Superior Cardiovascular diferente a la D.M..
-Angina definida en Varones >60 años ó en Izquierdo ó Malestar como Síntoma Principal
Mujeres >70 años. en un Varón >60 años y en Mujer >70 años.
-Dolor Torácico y/ó Miembro Superior -Dolor Atípico en pacientes D.M.
Izquierdo ó Malestar como Síntoma -Dolor Atípico con 2 ó 3 Factores de Riesgo
Principal, que reproduce una Angina Previa. diferentes a D.M.
Examen Físico : Examen Físico : Examen Físico :
-Alteraciones Hemodinámicas con el Dolor. -Enfermedad Vascular No Cardiaca. -Dolor Torácico que se Reproduce a la
-Soplo de Regurgitación transitoria. Palpación.
Electrocardiograma
• Ayuda a identificar las causas no Isquémicas del Dolor
Torácico:
o Arritmias.
o Pericarditis Aguda.
o Embolias Pulmonares.
• Recomendaciones para su realización e Interpretación
en los Servicios de Emergencias :
o En un paciente que presente un Dolor Torácico se debe realizar dentro de los
primeros 10 minutos de su llegada.
o Representa una Guía Crítica para el tratamiento (cuando es positivo).
o El resultado Normal ó Inespecífico No es tranquilizador:
• De los pacientes que acuden a los Servicios de Emergencias con un I.A.M.
sólo el 50% muestran la presencia de cambios diagnósticos en el primer
E.K.G.
o Los E.K.G. seriados incrementan la sensibilidad de éste estudio.
o Los E.K.G. del lado derecho ó de 22 derivaciones incrementan el rendimiento
diagnóstico:
• Isquemia conocida ó sospecha de las Paredes Inferiores, Lateral ó
Posterior del Ventrículo Derecho se debe realizar.
 Electrocardiograma
Alta Probabilidad Probabilidad Intermedia Baja Probabilidad
(85 a 99%) (15 a 84%) (1 a 14%)
Cualquiera de los siguientes hallazgos : Ausencia de datos de Alta Probabilidad Sin datos de Probabilidad Alta ó Intermedia,
en presencia de : pero puede presentar :
Cambios E.K.G. durante el Dolor : -Depresión del Segmanto ST de 0.05 a 1 -Ondas T Aplanadas ó Invertidas <1 m.m. en
-Elevación ó Depresión del Segmento ST > m.m. Derivaciones con Ondas R Dominantes.
1 m.m. en más de 2 Derivaciones continuas. -Ondas T Invertidas >1 m.m. en -E.K.G. Normal.
-Inversión Profunda y Simétrica de la Onda Derivaciones con R Dominantes.
T en múltiples Derivaciones Precordiales.
Angina Variante (Dolor con Elevación del
Segmento ST Reversible)
Biomarcadores Cardiacos
Causas de Elevación de la Troponina
Distintas al SCA
Causas de Incremento del BNP
Valor Pronóstico del Pro-BNP
Ecocardiograma
• Información que obtenemos:
o Diámetros de las cámaras cardiacas.
o Presencia de defectos congénitos.
o Fracción de Eyección del VI.
o Parámetros de contractilidad.
o Medición de la función valvular.
o Método de Screening para la detección de la
Hipertensión Pulmonar.
o Evaluación de la Función Diastólica.
o Presencia de patologías:
• Pericárdica.
• Aórtica.
Causa de Dolor Torácico
 Año: 199

NTP 355: Fisiología del estrés

Physiologie du stress
Physiological responses to stress

Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición
normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente
tener en cuenta su fecha de edición.

Redactora:

Silvia Nogareda Cuixart

Licenciada en Medicina y Cirugía
Esp. Medicina de Empresa

CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Objetivo

El objetivo de esta NTP es dar una visión sobre los procesos fisiológicos que se producen en el organismo ante una situación o un
estímulo estresante. El conocimiento de dicho proceso facilitará la labor preventiva al poder detectar indicadores precoces de deterioro
de la salud.

Introducción

El organismo siempre se encuentra en un estado de estrés mínimo que, ante determinadas situaciones, se incrementa pudiendo
producir un efecto beneficioso o negativo, dependiendo de si la reacción del organismo es suficiente para cubrir una determinada
demanda o ésta "supera" a la persona . Este nivel de equilibrio dependerá de los factores individuales (disposición biológica y
psicológica) de las distintas situaciones y experiencias.

Un determinado grado de estrés estimula el organismo y permite que éste alcance su objetivo, volviendo a la "normalidad" cuando el
estímulo ha cesado. Por ejemplo, cuando un atleta intenta conseguir un buen resultado en una competición, está sometido a un estrés
que implica un aumento de la actividad muscular (más irrigación, el corazón late mas rápido, etc.) lo que le ayudará a alcanzar el éxito
y conseguir su objetivo. Una vez finalizadas las pruebas atléticas, se produce un descenso de las constantes y el organismo vuelve a
su estado basal.

Cuando se mantiene la presión y se entra en el estado de resistencia, las personas empiezan a tener una sensación de disconfort
(tensión muscular, palpitaciones, etc.). Si continúa el estresor, se llega al estado de agotamiento, con posibles alteraciones funcionales
y/u orgánicas: son las llamadas "enfermedades de adaptación". Estos síntomas son percibidos como negativos por las personas y
producen preocupación, lo que a su vez agrava los síntomas y así puede llegar a crearse un círculo vicioso.

Respuesta fisiológica del estrés

La respuesta fisiológica es la reacción que se produce en el organismo ante los estímulos estresores. Ante una situación de estrés, el
organismo tiene una serie de reacciones fisiológicas que suponen la activación del eje hipofisosuprarrenal y del sistema nervioso
vegetativo.

El eje hipofisosuprarrenal (HSP) está compuesto por el hipotálamo, que es una estructura nerviosa situada en la base del cerebro que
actúa de enlace entre el sistema endocrino y el sistema nervioso, la hipófisis, una glándula situada asimismo en la base del cerebro, y
las glándulas suprarrenales, que se encuentran sobre el polo superior de cada uno de los riñones y que están compuestas por la
corteza y la médula.

El sistema nervioso vegetativo (SNV) es el conjunto de estructuras nerviosas que se encarga de regular el funcionamiento de los
órganos internos y controla algunas de sus funciones de manera involuntaria e inconsciente.

Ambos sistemas producen la liberación de hormonas, sustancias elaboradas en las glándulas que, transportadas a través de la sangre,
excitan, inhiben o regulan la actividad de los órganos (figura 1).
 Fig. 1: Producción de hormonas por el sistema nervioso vegetativo y el eje hipofisosuprarrenal

Eje hipofisosuprarrenal

Se activa tanto con las agresiones físicas como con las psíquicas y, al activarse, el hipotálamo segrega la hormona CRF (factor
liberador de corticotropina), que actúa sobre la hipófisis y provoca la secreción de la hormona adenocorticotropa (ACTH). Esta
secreción incide sobre la corteza de las glándulas suprarrenales, dando lugar a la producción de corticoides que pasan al torrente
circulatorio y producen múltiple incidencia orgánica, como se verá más adelante. Los corticoides que se liberan debido a la ACTH son:

● Los glucocorticoides: El más importante es el cortisol que facilita la excreción de agua y el mantenimiento de la presión
arterial; afecta a los procesos infecciosos y produce una degradación de las proteínas intracelulares. Tiene, asimismo, una
acción hiperglucemiante (aumenta la concentración de glucosa en sangre) y se produce una aumento de calcio y de fosfatos
liberados por los riñones, y de lípidos.
● Los andrógenos: Son las hormonas que estimulan el desarrollo de las características secundarias masculinas y estimulan el
aumento tanto de la fuerza como de la masa muscular.

Sistema nervioso vegetativo

Este sistema mantiene la homeostasis del organismo. La activación simpática supone la secreción de catecolaminas, que son:

● La adrenalina segregada por parte de la médula suprarrenal, especialmente en casos de estrés psíquico y de ansiedad.
● La noradrenalina segregada por las terminaciones nerviosas simpáticas, aumentando su concentración principalmente en el
estrés de tipo físico, en situaciones de alto riesgo o de agresividad.

Estas hormonas son las encargadas de poner el cuerpo en estado de alerta preparándolo para luchar o huir. Son las que permiten
enlazar el fenómeno del estrés con los fenómenos psicofisiológicos de la emoción. Ambas intervienen en los siguientes procesos:

● Dilatación de las pupilas.

● Dilatación bronquial.
● Movilización de los ácidos grasos, pudiendo dar lugar a un incremento de lípidos en sangre (posible arterioescierosis).
● Aumento de la coagulación.
● Incremento del rendimiento cardíaco que puede desembocar en una hipertensión arterial.
● Vasodilatación muscular y vasoconstricción cutánea.
● Reducción de los niveles de estrógenos y testosterona, que son hormonas que estimulan el desarrollo de las características
sexuales secundarias masculinas.
● Inhibición de la secreción de prolactina, que influye sobre la glándula mamaria.
● Incremento de la producción de tiroxina, que favorece el metabolismo energético, la síntesis de proteínas, etc.

Vemos pues que, ante una situación de estrés, existe un compromiso de todo el organismo.

Fases del estrés: síndrome general de adaptación

El origen histórico del concepto de estrés parte de las investigaciones que realizó Hans Selye en el año 1936 y que dieron lugar al
llamado síndrome general de adaptación.

Ante una situación de amenaza para su equilibrio, el organismo emite una respuesta con el fin de intentar adaptarse. Selye define este
fenómeno como el conjunto de reacciones fisiológicas desencadenadas por cualquier exigencia ejercida sobre el organismo, por la
incidencia de cualquier agente nocivo llamado estresor. Se puede definir, pues, como la respuesta física y específica del organismo
ante cualquier demanda o agresión, ante agresores que pueden ser tanto físicos como psicológicos (figura 2).
 Fig. 2: Síndrome general de adaptación (Hans Selye, 1936)

En este proceso de adaptación por parte del organismo se distinguen las fases de alarma, de adaptación y de agotamiento.

Fase de alarma

Ante la aparición de un peligro o estresor se produce una reacción de alarma durante la que baja la resistencia por debajo de lo normal.
Es muy importante resaltar que todos los procesos que se producen son reacciones encaminadas a preparar el organismo para la
acción de afrontar una tarea o esfuerzo (coping).

Esta primera fase supone la activación del eje hipofisosuprarrenal; existe una reacción instantánea y automática que se compone de
una serie de síntomas siempre iguales, aunque de mayor a menor intensidad:

● Se produce una movilización de las defensas del organismo.

● Aumenta la frecuencia cardiaca.
● Se contrae el bazo, liberándose gran cantidad de glóbulos rojos.
● Se produce una redistribución de la sangre, que abandona los puntos menos importantes, como es la piel (aparición de palidez)
y las vísceras intestinales, para acudir a músculos, cerebro y corazón, que son las zonas de acción.
● Aumenta la capacidad respiratoria.
● Se produce una dilatación de las pupilas.
● Aumenta la coagulación de la sangre.
● Aumenta el número de linfocitos (células de defensa).

Fase de resistencia o adaptación

En ella el organismo intenta superar, adaptarse o afrontar la presencia de los factores que percibe como una amenaza o del agente
nocivo y se producen las siguientes reacciones:

● Los niveles de corticoesteroides se normalizan.

● Tiene lugar una desaparición de la sintomatología.

Fase de agotamiento

Ocurre cuando la agresión se repite con frecuencia o es de larga duración, y cuando los recursos de la persona para conseguir un nivel
de adaptación no son suficientes; se entra en la fase de agotamiento que conlleva lo siguiente:

● Se produce una alteración tisular.

● Aparece la patología llamada psicosomática.

Respuestas del organismo: consecuencias biológicas del estrés

La respuesta del organismo es diferente según se esté en una fase de tensión inicial -en la que hay una activación general del
organismo y en la que las alteraciones que se producen son fácilmente remisibles, si se suprime o mejora la causa- o en una fase de
tensión crónica o estrés prolongado, en la que los síntomas se convierten en permanentes y se desencadena la enfermedad. En el
cuadro 1 se exponen varios ejemplos de las alteraciones que se producen en algunos parámetros.

Cuadro 1: Consecuencias biológicas del estrés

Modelo biopsicosocial

Este modelo relaciona una situación determinada y la vivencia de esta situación, con las consecuencias fisiológicas expuestas hasta
ahora y nos proporciona una estrategia para localizar factores ambientales estresantes y analizar sus consecuencias en el aspecto
individual.

Hemos visto que cualquier situación que reconocemos (proceso cognitivo) da señales de la corteza cerebral al hipotálamo y, vía el
sistema nervioso vegetativo (automático), a la médula de las glándulas suprarrenales, que responden liberando adrenalina y
noradrenalina, que son las llamadas hormonas del estrés; estas hormonas movilizan nuestro cuerpo y nos hacen luchar o abandonar
(fight or flight).

Cuando la situación produce sentimientos de distrés o desamparo, el cerebro envía también mensajes al córtex de los suprarrenales,
que segrega otra hormona del estrés: el cortisol, que juega un papel importante en el sistema inmunológico. Esto es más complejo e
incluye la liberación de ACTH de la glándula pituitaria.

Según la percepción que se tenga de las demandas de trabajo, la respuesta del organismo será diferente; ya Selye distinguía entre
reacciones agradables o eutress y desagradables o distress.

Las reacciones fisiológicas dependerán de la percepción que se tenga de las demandas de trabajo, la respuesta del organismo será
diferente en cada caso; por ejemplo, las tareas exigentes pero controlables inducirían esfuerzo pero sin distrés. A nivel fisiológico se
traduce en un aumento de las catecolaminas y la supresión activa de la secreción de cortisol.

Los estudios actuales se centran en dos dimensiones que son, por un lado, el nivel de actividad o pasividad que implica la tarea, y por
otro, la dimensión afectiva según el estado de humor sea positivo o negativo; en cada caso se producen una serie de reacciones cuyo
resultado es el afrontamiento (coping) de la situación no deseada o el vencimiento ante la misma.

Los estudios experimentales basados en esta teoría han permitido identificar dos características específicas de los procesos de trabajo,
en función de la percepción que se tenga del trabajo o de la actitud ante el mismo: positiva (eutrés) o negativa (distrés) y en relación al
contenido de la tarea: actividad o pasividad.

La combinación de ambas variables conduce a la identificación de algunas de las características específicas de los procesos de trabajo
que promueven determinadas actitudes y que se relacionan con las respuestas neuroendocrinas y son las siguientes (figura 3):
 Fig. 3: Relación entre procesos de trabajo y respuestas neuroendocrinas

● Esfuerzo y eutrés: En este grupo se puede incluir a las personas que desarrollan un tipo de trabajo de gran control personal,
creatividad, y muy dedicados a su trabajo. En estos casos se produce un aumento de la secreción de catecolaminas, y el
cortisol se halla muy bajo o inexistente. Se encuentran en este grupo, por ejemplo, los empresarios, los artistas, los científicos,
los artesanos, etc., pues en este tipo de profesiones se suelen realizar trabajos con un alto grado de autocontrol y autonomía.
Parece ser que, el hecho de que el cortisol esté bajo hace decrecer el riesgo de sufrir un ataque cardíaco.
● No esfuerzo y eutrés: En este caso, la no actividad se acepta como algo positivo, dándose un descanso de cuerpo y mente. El
nivel de las hormonas está bajo.
● Esfuerzo y distrés: Esta situación se da en aquellos trabajos que implican elevadas exigencias de producción, pero en los que
la persona tiene un bajo control de la situación. Es común en los trabajos repetitivos, y en los trabajos en cadena. El esfuerzo
va acompañado de un aumento de la secreción de las catecolaminas que, a su vez, provoca efectos negativos, lo que tiende a
aumentar la secreción de ambas hormonas: catecolaminas y cortisol.
● Poco esfuerzo y distrés: Personas sin empleo y en trabajos muy coercitivos, en los que la persona tiene muy poca o ninguna
autonomía. Se acompaña de una liberación de hormonas del estrés, en particular de cortisol.

Para resumir todo ello, podríamos decir que el aumento de catecolaminas es debido a la exigencia de tener que rendir y el descenso
de cortisol significa poder afrontar la situación.

Técnicas preventivas de carácter fisiológico

Así como la reacción del organismo frente al estrés tiene un componente fisiológico, también la fisiología puede ayudar a las personas
a afrontar una situación de estrés, de manera que se reduzcan sus efectos negativos sobre la salud. Desde el punto de vista de las
condiciones de trabajo, es evidente que la prevención debe ir encaminada a evitar que se den situaciones que puedan provocar estrés;
pero. a veces, ocurre que estas circunstancias no pueden cambiarse o que una situación no estresante, desde el punto de vista
objetivo, es vivida por alguna persona como una agresión. Cuando se dan esta clase de circunstancias está especialmente indicado el
uso de este tipo de técnicas.

Mediante la realización de unos determinados ejercicios físicos, estas técnicas enseñan a controlar los efectos fisiológicos del estrés, a
fin de disminuir la sintomatología que se percibe como negativa desagradable y que, en consecuencia, crea ansiedad. Algunas de ellas
son de aprendizaje complejo y requieren, a veces, un especialista al menos durante la fase inicial. Las más conocidas y practicadas
hoy en día son las que se citan a continuación:

● Técnicas de relajación (Jacobson, Schultz). Actualmente son las más utilizadas en el mundo occidental. Parten del principio de
que es imposible estar relajado físicamente y tenso emocionalmente. Se basa en la relajación muscular que supone a su vez la
relajación del sistema nervioso.
● Técnicas de respiración.
● Meditación y relajación mental.

Es importante reseñar que estas técnicas no sirven para evitar o anular el problema sino que enseñan a controlar los efectos
fisiológicos del estrés, a contrarrestar la sintomatología orgánica desagradable que nos crea ansiedad; esto se logra mediante unos
determinados ejercicios realizados de forma consciente, con la atención concentrada en las reacciones que nos producen.

Valoración/prevención

Los recientes avances en los conocimientos acerca de cómo el cerebro regula las funciones endocrinas han desembocado en una
reorientación en la investigación psicobiológica del estrés humano y del proceso de afrontamiento ante las situaciones estresantes.
Hasta hace poco, el cerebro y el sistema endocrino se consideraban entidades separadas; se veía al cerebro como mediador entre el
organismo y el entorno exterior. Por otro lado, se consideraba que el sistema endocrino estaba orientado hacia el entorno interno del
cuerpo, la regulación del crecimiento, el metabolismo, y la reproducción.

Hoy en día, en cambio, sabemos que entre el cerebro y el sistema endocrino existe una interrelación constante, que puede seguirse de
forma continua mediante el empleo de las modernas técnicas de monitorización ambulatoria, que permiten conocer de manera
instantánea qué es lo que hace aumentar la presión sanguínea, latir el corazón más rápidamente, o contraer los músculos.

Estas técnicas permiten monitorizar las respuestas del cuerpo bajo unas condiciones reales, inclusive en el puesto de trabajo, sin que
interfieran en la actividad normal de las personas. De esta manera se pueden identificar aspectos negativos o adversos del entorno
psicosocial, así como los factores de protección, amortiguadores que protegen a las personas contra influencias potencialmente
nocivas.

Uno de los métodos que se utiliza actualmente para el estudio de las respuestas fisiológicas del estrés es el análisis de las alteraciones
hormonales que se producen en el organismo. Las hormonas del estrés pueden ser determinadas en sangre, orina y saliva; y las
técnicas que se utilizan principalmente son la fluorometría, la cromatografía líquida y el inmunoensayo. Al hacer una determinación
analítica hay que tener en cuenta las variaciones que sufren estas sustancias a lo largo del ciclo circadiano; a grandes rasgos, puede
decirse que alcanzan el punto máximo por la mañana y van decreciendo a lo largo del día.

Un objetivo que deberían conseguir las personas que se dedican a la investigación del estrés es identificar aquellos factores del
ambiente laboral que provocan respuestas fisiológicas, y luego determinar cuándo estas respuestas pueden ser de adaptación y
promueven la salud y cuándo provocan una desadaptación y son potencial mente dañinas para la salud.

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