Mortalidad por dengue en Colombia Artículo original

Factores clínicos y demográficos asociados

con la mortalidad por dengue en Colombia:
estudio de casos y controles
Juan Pimentel, MD, MSc,(1-3) Germán Zuluaga, MD, PhD,(2) Elizabeth Borrero, MD, MSc,(4) Neil Andersson, MD, PhD.(1,5)

Pimentel J, Zuluaga G, Borrero E, Andersson N. Pimentel J, Zuluaga G, Borrero E, Andersson N.

Factores clínicos y demográficos asociados con Demographic and clinical factors associated
la mortalidad por dengue en Colombia: with dengue mortality in Colombia:
estudio de casos y controles. a case-control study.
Salud Publica Mex. 2020. Salud Publica Mex. 2020.
https://doi.org/10.21149/11193 https://doi.org/10.21149/11193

Resumen Abstract
Objetivo. Identificar factores demográficos y clínicos Objective. To identify demographic and clinical factors
asociados con la mortalidad por dengue grave en cinco de- associated with mortality due to severe dengue in five
partamentos de Colombia. Material y métodos. Análisis departments in Colombia. Materials and methods.
secundario de un estudio de casos y controles basado en pa- Case-control study with patients admitted between 2009
cientes admitidos de 2009 a 2013. Los casos fueron pacientes and 2013. The cases were patients who died from dengue
que murieron por dengue y los controles fueron pacientes and the controls where patients with severe dengue who
con dengue grave sobrevivientes a la enfermedad. Se utilizó survived the disease.A multivariate analysis using the Mantel-
el procedimiento de Mantel-Haenszel para identificar los Haenszel procedure identified risk factors associated with
factores. Resultados. Analizando 58 casos y 121 controles, dengue mortality. Results. We analyzed 58 cases and 121
cuatro factores fueron asociados con la mortalidad por den- controls and identified four factors: in-hospital administration
gue: administración hospitalaria de dipirona (RMa=6.38 IC95% of dypirone (ORa=6.38 95%CI 2.41-16.86) and paracetamol
2.41-16.86) y de acetaminofén (RMa=0.25 IC95% 0.10-0.61), (ORa=0.25 95%CI 0.10-0.61), comorbidities (ORa=3.52
presencia de comorbilidad (RMa=3.52 IC95% 1.51-8.18) y 95%CI 1.51-8.18), and a prior visit to the hospital (ORa=3.99
consulta previa por el mismo padecimiento (RMa=3.99 IC95% 95%CI 1.63-9.77). Conclusions. Administration of dyp-
1.63-9.77). Conclusiones. La administración de dipirona irone in patients with severe dengue was associated with a
en pacientes con dengue grave se asoció con un aumento higher risk of mortality. Considering that 20 countries have
del riesgo de mortalidad. Si se considera que la dipirona fue banned dipyrone because of its adverse effects, we advise
retirada del mercado en 20 países por sus efectos secunda- against its use.
rios, se puede desaconsejar su uso en el manejo del dengue.

Palabras clave: dengue grave; dipirona; mortalidad; factores Keywords: severe dengue; dipyrone; mortality; risk factors;
de riesgo; Colombia Colombia

(1) Community Information and Epidemiological Technologies-Participatory Research at McGill, Department of Family Medicine, McGill University. Mon-
treal, Canadá.
(2) Grupo de Estudios es Sistemas Tradicionales de Salud, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
(3) Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Campus Universitario Puente del Común. Chía, Colombia.
(4) Centro de Estudios e Investigación en Salud, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
(5) Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, Universidad Autónoma de Guerrero. Acapulco, México.

Fecha de recibido: 12 de enero de 2020 • Fecha de aceptado: 7 de abril de 2020

Autor de correspondencia: Juan Pablo Pimentel. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universidad del Rosario. Calle 12C No. 6-25. Bogotá D.C. Colombia.
Correo electrónico: [email protected]

salud pública de méxico / vol. 62 1

 Artículo original Pimentel J y col.

E l dengue es la enfermedad transmitida por artrópodos

más común y representa un problema importante
desde el punto de vista económico1 y de salud pública.2
Material y métodos
Se reportó este análisis secundario de acuerdo con las
Durante las dos últimas décadas en los países de las guías STROBE 2007: directrices para la comunicación
regiones tropicales de América (Centro y Suramérica) de estudios observacionales.11 Los casos fueron pa-
ha habido un incremento en la incidencia de dengue cientes que murieron por dengue grave. Los controles
y dengue grave.3 En el periodo de 2001 a 2005, Brasil y fueron sujetos con dengue grave que sobrevivieron a la
Colombia fueron los países de la región que más casos de enfermedad, procedentes del mismo departamento en
dengue reportaron, con 1 852 330 y 243 019 casos, respec- donde se identificó el caso. El estudio se realizó en 16
tivamente. Además, para ese periodo Colombia aportó instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de
70% (155/221) del total de muertes por dengue en toda segundo a cuarto nivel en cinco departamentos de Co-
América.4 En 2010, el país presentó la mayor epidemia lombia: Norte de Santander, Santander, Cundinamarca,
de dengue en los últimos años con más de 150 000 casos Valle del Cauca y Meta, seleccionados por presentar alta
reportados, de los cuales 6% (9 393) fueron dengue grave incidencia de dengue.12 Este estudio acogió los Principios
y 210 muertes confirmadas.5 éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de
El dengue exhibe un amplio espectro clínico, des- la Declaración de Helsinki.13 El proyecto fue aprobado
de infecciones asintomáticas (65%-90%), hasta formas por el Comité Corporativo de Ética en Investigación de
graves con alto riesgo de muerte.6 El reconocimiento la Fundación Santa Fe de Bogotá y los directores de las
temprano de los signos y síntomas es importante para IPS incluidas en julio de 2010.
evitar los desenlaces fatales.3 Sin embargo, hasta el Para el cálculo del tamaño de muestra, en el di-
momento, no existen indicadores clínicos confiables seño original se empleó el programa estadístico Epi
asociados al desarrollo de complicaciones y mortalidad Info™ v 7.1.3. Se consideró una relación de controles a
por esta enfermedad.7 casos 2:1 y, de acuerdo con información de un estudio
Los estudios sobre factores asociados a mortalidad realizado en Pakistán14 que reportó una proporción de
por dengue se centran frecuentemente en resultados de ictericia en controles de 2.7% y en casos de 21.7%, se
las pruebas de laboratorio y las complicaciones como estimó una muestra mínima de 38 casos y 76 controles,
sangrado y shock.8 Algunas características demográficas estableciendo un nivel de confianza de 95% y poder del
y clínicas como edades en extremos de la vida, ser mujer, 80%, utilizando el método de Fleiss con corrección de
vivir en zona rural, baja escolaridad y el antecedente de continuidad.15
una enfermedad crónica se han asociado a la mortalidad La información fue recolectada mediante un instru-
por dengue.9 Sin embargo, aún son pocos los estudios que mento prediseñado por los investigadores del CEIS y
evalúan la relación entre variables demográficas y clínicas, piloteado entre el 15 y 17 de agosto de 2012; se aplicó a 23
y la mortalidad por dengue grave. Adicionalmente, la pre- historias clínicas de pacientes provenientes de Girardot,
sencia de algunos síntomas antes del ingreso al hospital Cundinamarca. Para la recolección de la información,
(gingivorragia, epistaxis, hepatomegalia, rash, entre otros) la herramienta fue aplicada a las historias clínicas des-
se ha asociado a complicaciones por esta enfermedad,10 de marzo de 2013 hasta enero de 2014 por 18 médicos
aunque no es claro si estos síntomas podrían asociarse revisores previamente capacitados. La diferenciación
también a la mortalidad por dengue grave. de casos y controles se hizo después de revisar las his-
Se hizo un análisis secundario de información ba- torias clínicas y no hubo cegamiento en la recolección
sado en un estudio de casos y controles realizado por de los datos. Algunas de las historias fueron revisadas
el Centro de Estudios e Investigación en Salud (CEIS) de manera virtual, pero la mayoría fueron revisadas de
de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia, durante forma presencial. Los datos se recopilaron en tiempo
2013 y 2014. El estudio original buscaba establecer los real mediante el software Survey Monkey con la ayuda
factores clínicos, de laboratorio y relacionados con la de dispositivos móviles Samsung Galaxy 3G 16 GB-5.29.
calidad de la atención, asociados con la mortalidad por Se utilizaron los criterios recomendados por la
dengue grave. En este análisis secundario se identifi- Organización Mundial de la Salud (OMS) para dengue
caron algunas características demográficas y clínicas grave.16 Se consideró presencia de dengue grave con uno
reportadas en la anamnesis de ingreso al hospital, y su o más de los siguientes criterios: a) extravasación severa
relación con la mortalidad por dengue grave en cinco de plasma: signos y síntomas compatibles con edema
departamentos de Colombia. Se evaluó también el im- pulmonar, falla cardíaca congestiva, derrame pleural o
pacto de la administración de algunos medicamentos ascitis, asociado a dificultad respiratoria o choque;17 b)
para el control sintomático durante la hospitalización sangrado mayor: presencia de hematemesis, melenas,
en el desenlace de pacientes con dengue grave. hematoquecia, epistaxis, gingivorragia y/o cualquier

2 salud pública de méxico / vol. 62

Mortalidad por dengue en Colombia Artículo original

sangrado que genere una importante pérdida de volu- cuenta los siguientes puntos de corte: a) 18 años por ser
men llevando a hipotensión o choque;3,14 o c) daño grave éste el promedio y b) 5, 10 y 15 años, considerando el
de órganos: signos clínicos o paraclínicos de daño severo estudio de Anders y colaboradores,18 donde se observa-
de órganos como miocarditis, encefalitis o encefalopa- ron diferentes riesgos de mortalidad por dengue según
tía, hepatitis, colecistitis alitiásica o insuficiencia renal estos grupos etarios. La calidad de cada encuesta fue
aguda. revisada por dos médicos pares previamente capacita-
La identificación de los pacientes se realizó con base dos. El control de calidad se realizó también mediante
en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública el análisis de las frecuencias de las respuestas.
(Sivigila), en los registros internos de las IPS incluidas Se realizó el análisis de los datos con el programa
en el estudio y con información epidemiológica sumi- CIETmapTM v 2.0 beta9. Se establecieron primero las
nistrada por el Instituto Nacional de Salud (INS). Se medidas de tendencia central y luego se hizo un análisis
incluyeron casos y controles incidentes y prevalentes bivariado mediante la razón de momios (RM). Se aplicó
de mortalidad, desde 2009 hasta 2013, que cumplieran el procedimiento de Mantel-Haenszel con intervalos de
criterios de inclusión. confianza del 95%, utilizando el método de Miettinen.
Todos los pacientes fueron confirmados mediante Posteriormente, se realizó un análisis multivariado con
una o más pruebas de laboratorio: IgM específica, antí- el objetivo de determinar las variables confusoras de la
geno NS1 (proteína no estructural 1), RT-PCR (reacción asociación. No hubo necesidad de tratamiento de datos
en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) faltantes y tampoco se hizo un análisis de sensibilidad.
o diagnóstico histopatológico (RT-PCR en muestras de
tejido post mortem). Los pacientes con dengue confirma-
dos únicamente por IgM y que ingresaron a la IPS con
Resultados
coinfecciones confirmadas fueron excluidos del estudio De un total de 447 historias clínicas de pacientes con
por el riesgo de tratarse de falsos positivos. Aquellos pa- dengue grave elegibles, se incluyeron 58 casos y 121
cientes provenientes o remitidos a otros departamentos controles en el estudio (n=179) (figura 1). El promedio
diferentes de los incluidos en el estudio fueron también de edad fue 18.4 años (mediana 11, DE= 18.3) y 50.8%
excluidos por limitaciones logísticas para conseguir sus (91/179) eran mujeres. El 49.2% (88/179) fueron niños
historias clínicas. menores de 10 años. El 39.7% (71/179) de los pacientes
Fueron revisadas 447 historias clínicas de pacientes fue atendido en 2010. El 64.8% (116/179) de los pacientes
con dengue grave, de las cuales 179 cumplieron los fue atendido en IPS de cuarto nivel y 77.1% (138/179)
criterios de inclusión. En el diseño del estudio original fue remitido de otro nivel de atención, principalmente
50 casos y 100 controles fueron pareados 1:2 teniendo del primer nivel. El 66.5% (119/179) perteneció al régi-
en cuenta el mismo año de atención y mismo munici- men subsidiado, 15.1% (15/179) al régimen contributivo
pio de procedencia (n=150). En este análisis se prefirió y 15.6% (28/179) fue atendido como vinculado. Las ca-
incluir a toda la muestra elegible (n=179) y adelantar racterísticas de los pacientes se presentan en el cuadro I.
un análisis no pareado. No obstante, se hizo finalmente Seis variables reportadas al ingreso a la IPS mostra-
una comparación de los resultados con ambas muestras ron una asociación estadísticamente significativa con la
(n=150 y n=179), para saber si cambiaban los factores o mortalidad por dengue grave: disnea (RM=11.32 IC95%
el tamaño de su efecto. 1.95-65.74), tos con expectoración (RM=6.87 IC95%
La mortalidad confirmada por dengue fue la defi- 1.63-28.91), comorbilidad (RM=2.52 IC95% 1.21-5.23),
nición de caso. Como exposición, se aprovecharon 44 consumo de medicamentos de uso crónico (RM=3.40
variables de las 372 registradas en el estudio original, IC95% 1.10-10.54), riesgo social (RM=3.31 IC95% 1.30-
pues se decidió explorar las asociaciones menos frecuen- 8.43) y consulta previa por el mismo motivo (RM=2.80
temente investigadas. Se agruparon las variables así: IC95% 1.41-5.57). Durante la hospitalización, dos varia-
síntomas reportados al ingreso al hospital (26 variables), bles mostraron asociación con mortalidad por dengue
antecedentes médicos como comorbilidades, consumo grave: administración de dipirona (RM=2.90 IC95%
de medicamentos y embarazo (tres variables), adminis- 1.20-6.99) y administración de acetaminofén (RM=0.23
tración de medicamentos durante la hospitalización (sie- IC95% 0.11-0.47) (cuadro II).
te variables) y factores sociodemográficos como edad, Se hizo un análisis multivariado con las ocho va-
sexo, régimen de salud, consulta previa y riesgo social riables que mostraron una asociación estadísticamente
determinado por un trabajador social (ocho variables). significativa con la mortalidad por dengue grave (cua-
Se obtuvo la información de las variables a partir dro III). Cuatro de ellas mantuvieron su independencia
de las historias clínicas revisadas en el estudio y se re- estadística: administración de acetaminofén durante la
codificó una variable cuantitativa (edad), teniendo en hospitalización (factor de protección), administración

salud pública de méxico / vol. 62 3

 Artículo original Pimentel J y col.

Cuadro I
Historias clínicas Características sociodemográficas de los
elegibles: 447
pacientes con dengue grave incluidos en el
(fuente: Sivigila, registros estudio. Colombia, 2009-2013
IPS, registros INS)
Casos Controles Total
Variable
n= n= n=
Procedencia
Valle del Cauca 23 45 68
Revisión preliminar
de criterios de Excluídas: 268 Norte de Santander 13 33 46
inclusión y exclusión Meta 14 27 41
Santander 5 10 15
Cundinamarca 3 6 9
Datos faltantes 0 0 0
Total 58 121 179
Incluídas n= 179 Año de atención
58 casos
2009 3 7 10
121 controles
2010 21 50 71
2011 6 12 18
Sivigila= Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública 2012 5 11 16
IPS= instituciones prestadoras de servicios de salud 2013 22 41 63
INS= Instituto Nacional de Salud
Datos faltantes 1 0 1
Figura 1. Diagrama de flujo de la muestra del Total 58 121 179
estudio. Colombia, 2009 a 2013 Distribución por edad (años)
<5 20 29 49
5-9 9 30 39
10-14 3 15 18
de dipirona, comorbilidades y consulta previa por la
15-19 1 16 17
misma enfermedad de dengue (factores de riesgo). Al
20-29 7 7 14
incorporar únicamente los casos y controles pareados
30-39 1 12 13
1:2, teniendo en cuenta mismo municipio y año (n=150),
40-49 6 7 13
los resultados del análisis bivariado y el modelo multi-
>=50 11 5 16
variado fueron similares a los encontrados, incluyendo
Datos faltantes 0 0 0
toda la muestra (n=179).
Total 58 121 179
Por último, se realizó un análisis suplementario
Sexo
pues se consideró que la asociación entre la administra-
Femenino 30 61 91
ción de medicamentos y la mortalidad por dengue grave
Masculino 28 60 88
podría estar mediada o confundida por la severidad del
Datos faltantes 0 0 0
cuadro clínico. Como indicador de severidad, se tomó
Total 58 121 179
en cuenta la variable sangrado mayor por ser uno de los
Nivel de atención de la IPS
tres criterios de dengue grave usados consistentemente
Segundo nivel 6 7 13
en estudios internacionales.19 No se encontró una aso-
Tercer nivel 21 29 50
ciación estadísticamente significativa entre severidad
Cuarto nivel 31 85 116
del cuadro clínico de dengue grave y administración
Datos faltantes 0 0 0
de medicamentos (RM=1.09 IC95% 0.43-2.75).
Total 58 121 179
Nivel de atención de IPS de remisión
Discusión Primer nivel 26 73 99
Segundo nivel 14 13 27
Se encontró una relación significativa entre la adminis-
Tercer nivel 4 7 11
tración de dipirona durante la atención hospitalaria de
Cuarto nivel 0 1 1
los pacientes con dengue grave y la mortalidad por esta
No remitido 14 27 41
enfermedad (wtRM=6.38 IC95% 2.41 - 16.86 MH 13.96).
Total 58 121 179
Tan sólo se encontraron tres publicaciones al explorar
los efectos de la administración de dipirona en pacien- IPS= instituciones prestadoras de servicios de salud

4 salud pública de méxico / vol. 62

Mortalidad por dengue en Colombia Artículo original

Cuadro II
Análisis bivariado de factores demográficos y clínicos asociados con la mortalidad por dengue
grave. Colombia, 2009-2013

Riesgo de mortalidad por dengue grave

Variable
Casos Controles RM IC95% n=
Edad (años)
<5 20/58 29/121 1.67 0.84-3.30 179
< 10 29/58 59/121 1.05 0.56-1.97 179
< 15 32/58 74/121 0.78 0.41-1.47 179
< 18 33/58 84/121 0.58 0.30-1.11 179
Síntomas presentados antes de ingreso a IPS
Fiebre 56/58 115/121 1.46 0.29-7.44 179
Mialgias 21/58 52/121 0.75 0.39-1.44 179
Artralgias 15/58 45/121 0.59 0.29-1.18 179
Dolor retroocular 2/58 15/121 0.25 0.06-1.04 179
Exantema 8/58 10/121 1.78 0.67-4.74 179
Astenia 16/58 30/121 1.16 0.57-2.35 179
Adinamia 15/58 33/121 0.93 0.46-1.90 179
Rinorrea 1/58 2/121 1.04 0.09-11.83 179
Odinofagia 2/58 1/121 4.29 0.46-40.12 179
Dolor abdominal 24/58 59/121 0.74 0.39-1.40 179
Tos con expectoración* 6/58 2/121 6.87 1.63-28.91 179
Tos seca 3/58 3/121 2.15 0.43-10.64 179
Diarrea 12/58 20/121 1.32 0.59-2.92 179
Vómito 26/58 52/121 1.08 0.57-2.03 179
Hiporexia 5/58 21/121 0.45 0.16-1.24 179
Somnolencia 2/58 2/121 2.13 0.30-14.90 179
Epistaxis 7/58 23/121 0.58 0.24-1.45 179
Disnea* 5/58 1/121 11.32 1.95-65.74 179
Hematemesis 4/58 12/121 0.67 0.21-2.18 179
Malestar general 4/58 21/121 0.35 0.12-1.04 179
Nauseas 4/58 9/121 0.92 0.27-3.14 179
Convulsiones 5/58 3/121 3.71 0.93-14.82 179
Melenas 3/58 6/121 1.05 0.25-4.35 179
Gingivorragia 2/58 11/121 0.36 0.08-1.58 179
Escalofríos 4/58 11/121 0.74 0.23-2.43 179
Petequias 2/58 6/121 0.68 0.13-3.49 179
Presencia de comorbilidades* 19/51 21/110 2.52 1.21-5.23 161
Administración de medicamentos en hospitalización
Dipirona* 12/58 10/121 2.90 1.20-6.99 179
Acetaminofén* 35/58 105/121 0.23 0.11-0.47 179
Metoclopramida 14/58 37/121 0.72 0.35-1.48 179

(continúa…)

salud pública de méxico / vol. 62 5

 Artículo original Pimentel J y col.

(continuación)

Omeprazol 26/58 43/121 1.47 0.78-2.79 179

Ranitidina 20/58 49/121 0.77 0.40-1.49 179
Butilbromuro de hioscina 4/58 4/121 2.17 0.54-8.76 179
Sucralfato 2/58 8/121 0.50 0.11-2.40 179
Consulta previa por el mismo motivo de consulta* 44/58 64/121 2.80 1.41-5.57 179
Pertenecer a régimen subsidiado o vinculado 44/58 103/121 0.55 0.25-1.20 179
Sexo masculino 30/58 61/121 1.05 0.56-1.97 179
Consumo de medicamentos de uso crónico* 8/48 5/90 3.40 1.10-10.54 138
Paciente embarazada 1/9 7/30 0.41 0.04-3.78 39
Presencia de riesgo social* 11/58 8/121 3.31 1.30-8.43 179

* Variables que mostraron asociación estadísticamente significativa

RM= razón de momios
IC95%= intervalos de confianza al 95%
IPS= instituciones prestadoras de servicios de salud

Cuadro III Los investigadores reportaron un mayor descenso del

Resultados del análisis multivariado de recuento de neutrófilos y mayor elevación de transami-
factores demográficos y clínicos asociados nasas en el grupo que recibió dipirona, aunque conclu-
con la mortalidad por dengue grave. yeron que la dipirona es segura para el tratamiento de
Colombia, 2009-2013 la fiebre en niños con dengue con signos de alarma en
Bolivia.22
Variable cRM wtRM IC95% X2mh La dipirona o metamizol es aún ampliamente usa-
Dipirona 5.63 6.38 2.41-16.86 13.96 da en Colombia, y para el tratamiento del dengue es
Acetaminofén 0.24 0.25 0.10-0.61 9.26 recomendada en la Guía Nacional para uso en pacientes
Presencia de
2.43 3.52 1.51-8.18 8.51 adultos en segundo y tercer nivel de atención.17 Aunque
comorbilidades
es un fármaco bien tolerado, la dipirona puede producir
Consulta previa reacciones adversas graves al actuar sobre la médula
por el mismo 3.04 3.99 1.63-9.77 9.22
motivo de consulta ósea, lo que genera anemia aplásica, agranulocitosis
y trombocitopenia, de probable causa inmunológica.23
cRM= razón de momios cruda Esta reacción adversa es reportada como de baja fre-
wtRM= razón de momios ponderada
X2mh= ji cuadrada de Mantel-Haenszel cuencia (dos o tres casos por millón de personas),24 sin
IC95%= intervalos de confianza al 95% embargo, algunos estudios reportan una frecuencia tan
alta como un caso por 1 439 personas.23
Por sus graves efectos adversos, la dipirona ha sido
prohibida en más de 20 países desde 1960, incluyendo
tes con dengue.20-22 Los tres estudios reportaron peores Estados Unidos, Canadá, Australia, Francia, India,
resultados en los pacientes con dengue que recibieron Japón, Reino Unido y los países escandinavos.25,26
este medicamento. A pesar de esto, la dipirona aún es de venta libre en
Un estudio de casos y controles publicado en 2016 Brasil, México, Rusia, Polonia, Turquía, Israel y China,
reportó una mayor mortalidad en menores de 16 años y disponible con prescripción en Colombia, Bélgica,
con dengue que recibieron dipirona en el departamento Italia, Portugal, España y Suiza.26 Un estudio trans-
de Meta.20 Otro estudio de cohorte realizado en Colom- versal realizado en Brasil y publicado en 2016 reportó
bia y publicado en 200521 sugiere que el uso de dipirona que la dipirona es el medicamento de libre acceso más
en los primeros días de la enfermedad se asocia con re- consumido en ese país.27
cuentos de plaquetas más bajos y aumento del riesgo de La trombocitopenia es característica en los pacien-
desarrollar dengue hemorrágico. Por último, un ensayo tes con dengue, aunque su fisiopatología permanece
clínico aleatorizado, realizado en Bolivia y publicado en poco clara. Factores como el incremento del consumo,
2015, comparó el uso de dipirona y acetaminofén en 79 disminución de producción o la interacción directa del
pacientes pediátricos con dengue con signos de alarma. virus con las plaquetas se han descrito como causan-

6 salud pública de méxico / vol. 62

Mortalidad por dengue en Colombia Artículo original

tes de la trombocitopenia.28 La supresión temprana con resultados similares, sugiere que la dipirona no
de la médula ósea en los pacientes con dengue es un debería ser recomendada para el manejo de pacientes
fenómeno común. Adicionalmente, la aplasia medular con dengue.
franca asociada a la infección por dengue también se ha También se encontró que los pacientes con antece-
reportado, aunque de forma infrecuente.29 dente de comorbilidades mostraron un mayor riesgo de
Por las dificultades en su estudio, los mecanismos morir por dengue grave (wtRM=3.52 IC95% 1.51-8.18
fisiopatológicos de la supresión medular en la infec- MH 13.27). Este hallazgo se ha reportado con anteriori-
ción por dengue son todavía poco conocidos, pero los dad en varios estudios.9
estudios sugieren que son productos de alteraciones en Finalmente, en este estudio se encontró un aumen-
la megacariopoyesis, eritropoyesis y granulocitosis.30 to del riesgo de morir por dengue en los pacientes que
Algunos autores resaltan la supresión temporal de la habían consultado previamente por el mismo motivo de
actividad de los megacariocitos a nivel de la médula consulta a la misma u otra IPS (wtRM=3.99 IC95% 1.63-
ósea como el factor más importante en la patogénesis 9.77 MH 9.36). Lo anterior puede provocar un aumento
de la trombocitopenia por dengue.31 del tiempo de tránsito del paciente fuera del sistema de
Teniendo en cuenta lo anterior, la administración salud, lo que propicia su deterioro clínico y aumenta el
de dipirona podría acentuar los mecanismos implicados riesgo de mortalidad.39
en la reducción plaquetaria del dengue y, de esta forma, Una limitación de este estudio es que se realizó a
contribuir a la mortalidad por esta enfermedad. Sin em- partir de fuentes secundarias de información, por lo
bargo, se requerirían estudios in vitro para determinar que se están condicionando a la calidad de las historias
la probable interacción entre la patogenia del dengue y clínicas y a la capacidad de los médicos de detectar y
la respuesta biológica a los medicamentos empleados.21 consignar adecuadamente los datos de los pacientes.
A nivel mundial, las recomendaciones sobre el Lo anterior puede generar sesgos de información. Así
manejo de dipirona en pacientes con dengue grave son mismo, se pudieron haber incluido falsos positivos
contradictorias. Mientras que en las guías oficiales de para el diagnóstico dada la gran variabilidad en sensi-
práctica clínica de países como Colombia17 y Paraguay32 bilidad y especificidad de las pruebas de confirmación
su empleo está indicado en algunas situaciones, en las utilizadas para este estudio. Un nuevo estudio que
guías de la Organización Panamericana de la Salud33 desee explorar estas asociaciones deberá contar con un
y las guías nacionales de Uruguay34 y el Salvador35 se tamaño de muestra mayor, emplear una única prueba
contraindica su uso. Por otro lado, en las guías nacio- de laboratorio con alta sensibilidad y especificidad como
nales de países como India,36 Chile37 y Argentina,38 no PCR, mejorar la información de las historias clínicas y
se menciona el uso de dipirona. considerar un diseño de estudio prospectivo.
También se encontró que la administración de aceta- Este estudio reporta una asociación entre adminis-
minofén mostró un efecto protector durante la atención tración de al menos una dosis de dipirona y aumento
hospitalaria de los pacientes con dengue grave y la morta- del riesgo de mortalidad por dengue grave. Los datos
lidad por esta enfermedad (wtRM=0.25 IC95% 0.10 - 0.61 no permiten determinar con exactitud la dosis o tiempo
MH 8.89). Las actuales guías de la OMS recomiendan el de tratamiento asociada con el riesgo de mortalidad.
uso de paracetamol (acetaminofén) como primera línea Futuros estudios deberán explorar este asunto.
para el alivio sintomático de la enfermedad.3 Este trabajo se presenta como un insumo que en-
Dado que el acetaminofén se suele administrar riquece la literatura acerca de los factores asociados a
por vía oral en pacientes estables, y la dipirona por la mortalidad por dengue en Colombia. Sus resultados
vía parenteral en pacientes graves, se consideró que pretenden aportar al conocimiento para que el personal
la asociación entre la administración de medicamen- de la salud pueda identificar los grupos de pacientes con
tos y la mortalidad por dengue grave podría estar dengue grave que podrían presentar un mayor riesgo
explicada o confundida por la severidad del cuadro de muerte. Adicionalmente, se han encontrado datos
clínico. Al realizar un análisis suplementario, no se interesantes acerca de aspectos del manejo del dengue
encontró una asociación estadísticamente significativa sobre los cuales hay controversia y poca evidencia.
entre uso de dipirona (sola o con acetaminofén) y un
marcador de severidad de la enfermedad como san- Conclusiones
grado mayor. Aunque este hallazgo no descarta por
completo que la dipirona fue usada preferencialmente La administración de dipirona durante la hospitaliza-
en pacientes severamente enfermos, apoya la idea ción de pacientes con dengue grave se asocia a la mor-
de que la dipirona está implicada en la mortalidad talidad por esta enfermedad. En el contexto de su retiro
por dengue. Este hallazgo, a la luz de otros estudios del mercado en varios países, se puede desaconsejar el

salud pública de méxico / vol. 62 7

 Artículo original Pimentel J y col.

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