UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ENFERMEDADES DE
LA PLACA
NEUROMUSCULAR

Integrantes grupo
Integrantes grupo #3
#3

 Moreira Salazar María Teresa.

 Moreno Hernández Diana Patricia.
 Mosquera Mendoza Sofía Fernanda.
 Muñoz Bowen Karla Jazmín.
 Murillo Navarrete Melina Valeria.
 Ordoñez Zambrano Yuliana Estefanía.

CURSO
Semestre Octavo “C”

MATERIA
NEUROLOGÍA

DOCENTE
Dr. Michael Castello.

PERIODO ACADÉMICO
2022 (2)
 MIASTENIA GRAVE Y OTRAS ENFERMEDADES DE LA
SINAPSIS NEUROMUSCULAR
La miastenia grave (MG, myasthenia gravis) es un trastorno de las uniones
neuromusculares (NMJ, neuromuscular junction) caracterizado por debilidad y fatiga
fácil de músculo estriado. El defecto fundamental es la disminución en el número de
receptores de acetilcolina activos en las uniones neuromusculares, a causa de un ataque
autoinmunitario mediado por anticuerpos.
El tratamiento con que se cuenta hoy en día contra la enfermedad es muy eficaz, aunque
todavía no se ha encontrado una cura específica.

FISIOPATOLOGÍA
En la MG, el defecto fundamental es la disminución en el número de AChR activos en la
porción postsináptica de la membrana muscular. Además, los pliegues postsinápticos
están aplanados o "simplificados", cambios que originan que la transmisión
neuromuscular sea menos eficiente.
Por tal motivo, a pesar de que se libera normalmente ACh, genera pequeños potenciales
de placa motora que no alcanzan a inducir potenciales de acción musculares. La ineficacia
de la transmisión en muchas uniones neuromusculares culmina en debilidad de la
contracción muscular.
La cantidad de ACh liberada en cada impulso disminuye por lo general cuando se repite
la actividad (fenómeno llamado debilitamiento presináptico). En el enfermo miasténico,
la menor eficiencia de la transmisión neuromuscular, en combinación con el
debilitamiento normal, hace que se activen cada vez menos fibras musculares por acción
de impulsos nerviosos sucesivos y se intensifique la debilidad, es decir, se presenta la
fatiga miasténica. El mecanismo mencionado también explica la reacción cada vez menor
a los estímulos nerviosos repetitivos que se detecta en los métodos electrodiagnósticos.
Las anomalías neuromusculares en la MG son inducidas por una respuesta
autoinmunitaria mediada por anticuerpos específicos contra AChR. Estos anticuerpos
reducen el número de los receptores que están activos en las uniones neuromusculares,
por medio de tres mecanismos diferentes:
1) recambio acelerado de los AChR por mecanismos que comprenden los enlaces
cruzados y la endocitosis rápida de los receptores
2) daño de la membrana muscular postsináptica por parte del anticuerpo, junto con la
acción del complemento
3) bloqueo del sitio activo del receptor acetilcolínico, es decir, el sitio que por lo general
se une con la ACh.
La respuesta inmunitaria contra la cinasa mioespecífica (MuSK, muscle-specific kinase),
proteína que participa en el agrupamiento de los receptores en las uniones
neuromusculares, también puede ocasionar miastenia grave, El anticuerpo anti-MusK se
encuentra en casi 10% de los pacientes (cerca del 40% de los pacientes negativos para
anticuerpos contra AChR), mientras que 1 a 3% tiene anticuerpos contra otra proteína en
la NMJ, la proteína 4 relacionada con el receptor para lipoproteína de baja densidad
(LRP4), que también es importante para la agrupación de AChR. Los anticuerpos nocivos
son IgG y dependen de los linfocitos T. De ese modo, las estrategias inmunoterapéuticas
orientadas contra los linfocitos B productores de anticuerpos o de linfocitos T
colaboradores, son eficaces en esta enfermedad mediada por anticuerpos.
No se conoce en detalle la forma en que comienza la respuesta autoinmunitaria y se
perpetúa en la MG, pero al parecer en tal fenómeno interviene el timo. Dicha glándula es
anormal en alrededor de 75% de los pacientes con MG y anticuerpos positivos contra
AChR; en cerca de 65%, dicho órgano presenta "hiperplasia", con la presencia de centros
germinales activos detectados por medio de histología, a pesar de que el timo hiperplásico
no está obligadamente agrandado. El 10% adicional de los pacientes tiene tumores tímicos
(timomas). Las células mioides dentro del timo que tienen en su superficie AChR pueden
ser la fuente de autoantígenos e inducir la reacción autoinmunitaria dentro de la glándula
mencionada.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Prevalencia de hasta 200 casos en 100 000 personas. Afecta a personas de todos los
grupos de edad, pero su incidencia máxima se observa en mujeres entre los 20 y 39 años,
y en los varones entre los 50 y los 69 años. De forma general, la frecuencia de ataque es
mayor en mujeres que en varones, con una proporción de 3:2, en promedio.
Las manifestaciones cardinales: debilidad y fatiga fácil de los músculos. La debilidad
se intensifica con el uso repetido (fatiga), en las horas finales del día y puede mejorar
después del reposo o el sueño. La evolución de la MG suele ser variable. Se observan a
veces exacerbaciones y remisiones particularmente en los primeros años después de haber
comenzado la enfermedad. Las infecciones o trastornos sistémicos sin relación alguna
con el trastorno pueden ocasionar mayor debilidad miasténica y desencadenar una "crisis"
(véase adelante).
La debilidad muscular sigue una distribución característica. Los músculos craneales, en
particular los párpados y los músculos extraoculares (EOM, extraocular muscles), de
manera típica son los más afectados en los comienzos de la enfermedad; manifestaciones
iniciales comunes son la diplopía y la ptosis.

 La debilidad facial ocasiona una expresión de "refunfuño" cuando el paciente intenta

sonreír.
 La debilidad al mascar se advierte más después de intentos prolongados, como sería
al masticar un trozo de carne.
 El habla puede tener un timbre nasal, por la debilidad del paladar blando y una
característica disártrica "apagada", por debilidad de la lengua.
 Puede haber dificultad en la deglución como consecuencia de la debilidad del paladar
blando, la lengua o la faringe, lo cual ocasiona reflujo nasal o broncoaspiración de
líquidos o alimentos.
 La debilidad bulbar es notable, especialmente en la forma de la miastenia con
positividad de anticuerpos MuSK.
 Alrededor de 85% de los enfermos la debilidad se generaliza y también afecta los
músculos de extremidades.
Si la debilidad se circunscribe durante 3 años a los músculos extraoculares es posible que
no se generalice y se califica a estos pacientes como con M G ocular. La debilidad de
extremidades en el caso de la MG suele ser proximal y a veces es asimétrica. A pesar de
la debilidad muscular, no desaparecen los reflejos tendinosos profundos. Si aparece
debilidad ventilatoria, el paciente presentaría una crisis, que hace necesario el auxilio
ventilatorio.

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL

El diagnóstico se sospecha con base en la debilidad y la fatiga en la distribución típica
mencionada, sin arreflexia ni disminución de la sensibilidad o de otras funciones
neurológicas. El diagnóstico sospechado debe confirmarse siempre antes de emprender
el tratamiento definitivo, situación esencial porque:
1) otros trastornos tratables se asemejan de forma extraordinaria a la MG
2) el tratamiento de MG puede incluir la cirugía y el uso prolongado de fármacos que
pueden tener efectos secundarios potenciales.
Prueba de la bolsa de hielo Si un paciente tiene ptosis, la aplicación de una bolsa de
hielo sobre el ojo afectado a menudo induce una mejoría, si la ptosis se debe a un defecto
en la NMJ. Se cree que esto se debe a un menor agotamiento de los cuantos del AChR
con el frío y menor actividad de AChE en la NMJ. Es una prueba rápida y sencilla de
hacer en la clínica o a pie de cama en un paciente hospitalizado.
Anticuerpos relacionados con MG: Los anticuerpos contra receptores de acetilcolina
(antiAChR) se detectan en el suero del 85% de todos los enfermos miasténicos, pero sólo
en alrededor de la mitad de los sujetos con debilidad circunscrita a los músculos
extraoculares.
La presencia de anticuerpos antiAChR prácticamente confirma el diagnóstico de la
enfermedad, pero una prueba negativa no la descarta. La concentración medida de los
anticuerpos antiAChR no guarda relación exacta con la intensidad de la MG en diferentes
pacientes. Se ha observado que los anticuerpos contra MuSK se desarrollan en cerca de
40% de los pacientes sin anticuerpos antiAChR y que tienen MG generalizada. Los
anticuerpos contra MuSK rara vez se presentan en individuos que tienen anticuerpos
antiAChR o en la enfermedad circunscrita a los músculos extraoculares. Estos anticuerpos
pueden interferir con la aglomeración de AChR en las uniones neuromusculares. Es
probable que un pequeño porcentaje de los pacientes con MG sin anticuerpos para AChR
o MuSK tenga anticuerpos contra LRP4. Por último, en fecha reciente se encontraron
anticuerpos contra agrina en algunos pacientes con MG. La agrina es una proteína
derivada de los nervios motores que en condiciones normales se une con LRP4 y por
tanto, también interfiere con la aglomeración de AChR en las uniones neuromusculares.
Además, existen anticuerpos contra la titina y otros componentes del músculo estriado en
~30% de los sujetos con miastenia sin timoma, en 24 % de los pacientes con timoma sin
miastenia y en 70 a 80% de aquellos con ambos. Además, los anticuerpos contra
 receptores de netrina-1 y Caspr2 (contactin-associated protein-like 2) a menudo coexisten
y se encuentran en pacientes con timoma que tienen M G y neuromiotonía o síndrome de
Morvan.

Estudios electrodiagnósticos La estimulación repetida de nervios puede aportar datos

diagnósticos útiles en la MG. De 6 a 12 h antes de practicar los métodos se interrumpe el
consumo de cualquier fármaco antiAChE. Es mejor estudiar los músculos débiles o los
grupos proximales. Los choques eléctricos se aplican con un ritmo de 2-3/s a los nervios
apropiados y se registran los potenciales de acción muscular. En personas normales, la
amplitud de los potenciales de acción musculares evocados no cambia en> 10% con estos
ritmos de estimulación. Sin embargo, en enfermos de miastenia se advierte una
disminución rápida> 10% en la amplitud de las respuestas provocadas.
Método con anticolinesterásicos En la miastenia grave los fármacos que inhiben la
enzima AChE permiten a la ACh interactuar repetidas veces con el escaso número de sus
receptores, y con ello mejora la fuerza muscular.
El edrofonio es el fármaco más utilizado para tales métodos diagnósticos. El médico debe
escoger un punto final objetivo para valorar el efecto del edrofonio, como la debilidad de
los músculos extraoculares, las deficiencias del habla y el tiempo que necesita el paciente
para conservar los brazos en abducción hacia delante.

EDROFONIO
Inicio de acción Comienza a los 30 sg
Duración de acción Promedio 5 min
Dosis inicial IV inicial de 2 mg
Si se advierte mejoría neta se considera que la
prueba es positiva y se da por terminada
Resultado de la aplicación Si no surge cambio alguno se aplican 8 mg
adicionales por vía IV. La dosis se administra
en dos partes
Efectos secundarios náusea, diarrea, sialorrea, fasciculaciones, y en
contadas ocasiones, síntomas intensos de
sincope o bradicardia.
Antídoto Extraer 0.6 mg de atropina en una jeringa y
En caso de los síntomas sean más molestos. tenerla lista para administración IV

La prueba de edrofonio se reserva para pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de

MG, pero con resultados negativos en pruebas de anticuerpos, electrodiagnósticas o con
bolsa de hielo.
En pacientes ocasionales con otros trastornos neurológicos se obtienen resultados
positivos falsos, como el caso de la esclerosis lateral amiotrófica o en personas que
reaccionan a placebo. También se observan a veces resultados negativos falsos o
equívocos.
Pruebas de función pulmonar: La medición de la función ventilatoria es valiosa por la
frecuencia y gravedad del daño respiratorio en los pacientes miasténicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre las entidades patológicas que ocasionan debilidad en los músculos craneales,
los somáticos, o en los de ambos tipos, están:
 Los síndromes miastenicos congénitos (CMS) no autoinmunitarios.
 La miastenia fármaco inducida.
 El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS, Lambert-Eaton myasthenic
syndrome).
 La neurastenia.
 El hipertiroidismo (enfermedad de Graves).
 Botulismo.
 Lesiones intracraneales voluminosas.
 Distrofia bucofaríngea.
 miopatía mitocondrial (síndrome de Kearns-Sayre, oftalmoplejía externa
progresivo).
El tratamiento con penicilamina (usado para esclerodermia o artritis reumatoide) y los
inhibidores del punto de verificación para cáncer también pueden causar MG
autoinmunitaria.
Los antibióticos aminoglucósidos o la procainamida exacerba la debilidad en los
enfermos miasténicos; dosis muy grandes pueden originar debilidad neuromuscular en
personas sanas.
Los síndromes miastenicos congénitos comprenden un grupo heterogéneo de trastornos
de la unión neuromuscular que no son autoinmunitarios. Estos trastornos comparten
muchas de las manifestaciones clínicas de la MG autoinmunitaria, incluidas la debilidad
y la tendencia a la fatiga de los músculos esqueléticos, en algunos casos con compromiso
de los EOM y de los párpados. Debe sospecharse CMS cuando los síntomas de miastenia
inicien en la lactancia o infancia, aunque pueden presentarse en el adulto joven (la
mayoría de sus formas hereditarias son recesivas).
 La fluoxetina y la quinidina pueden ser útiles en el síndrome de canal lento.
 El albuterol para mutaciones que afectan la AChE, DOK-7, rapsina y agrina.
 Además, la efedrina y la 3,4-diaminopiridina (3,4 DAP) pueden ser provechosas
en algunas formas de CMS.
El LEMS es un trastorno presináptico de la unión neuromuscular que origina debilidad
similar a la que es propia de MG. Los músculos proximales de extremidades pélvicas son
los más afectados, pero puede haber ataque de otros también. Los signos de pares
craneales que incluyen, ptosis de los párpados y diplopía, se identifican incluso en 7 0%
de los pacientes y se asemejan a algunas manifestaciones de MG. Se pueden diferenciar
con facilidad porque los individuos con LEMS muestran hiporreflexia o arreflexia y
también cambios del sistema autónomo como xerostomía e impotencia.

El tratamiento de LEMS comprende plasmaféresis e inmunodepresión, para combatir los

síntomas pueden ser útiles la 3,4-diaminopiridina (3 ,4-DAP) y la piridostigmina.
El botulismo se produce por las potentes toxinas bacterianas producidas por cualesquiera
de las ocho cepas de Clostridium botulinum. En lactantes, las esporas pueden germinar
en el tubo digestivo y liberar toxina, lo cual ocasionará debilidad muscular. El cuadro
inicial es de debilidad de músculos lumbares, similar a la de la miastenia (diplopía,
disartria o disfagia) y la desaparición de síntomas y signos sensitivos. La debilidad puede
generalizarse y abarcar las extremidades e incluso culminar en insuficiencia respiratoria.
(funciones psíquicas normales). Entre los signos del sistema autónomo están íleo
paralítico, estreñimiento, retención urinaria, midriasis o poca reactividad pupilar y
xerostomía.
El tratamiento incluye soporte ventila torio, medidas de apoyo intensivas
intrahospitalarias (como nutrición, profilaxis contra trombosis venosa profunda), según
se necesiten. La antitoxina se administrará lo antes posible para ser eficaz.
La neurastenia es el término histórico que se daba a un síndrome de fatiga similar a la
miastenia, sin un fundamento orgánico. El cuadro inicial en tales casos puede incluir
síntomas subjetivos de debilidad y fatiga, pero los estudios en músculos por lo común
indican la presencia de una "debilidad después de un hecho consumado" que es
característico de trastornos no orgánicos, el señalamiento de fatiga en dichos pacientes
denota cansancio o apatía y no disminución de la potencia muscular con esfuerzos
repetidos.
El hipertiroidismo se diagnostica con facilidad o se descarta por estudios de función
tiroidea que deben realizarse de manera sistemática en quien se sospecha la presencia de
M G. Pueden también intensificar el origen miasténico.
La diplopía que se asemeja a la de la MG en ocasiones proviene de una masa intracraneal
patológica que comprime los nervios que llegan a los EOM (como el meningioma del
borde esfenoideo), por medio de imágenes por resonancia magnética de la cabeza y las
órbitas suele identificarse la lesión.
La oftalmoplejía externa progresiva es un trastorno raro que ocasiona debilidad de los
músculos extraoculares y se puede acompañar de debilidad de los músculos proximales
de las extremidades y otras manifestaciones de orden general. Muchos sujetos con este
trastorno tienen alteraciones de la mitocondria que se pueden detectar en la biopsia de
músculo.

TRATAMIENTO
Los recursos más útiles contra MG incluyen anticolinesterásicos, inmunodepresores,
timectomía y plasmaféresis o administración de concentrado inmunoglobulínico
intravenoso (IVIg).
Anticolinesterásicos: (mejora parcial)
La piridostigmina es el fármaco anticolinesterásico más usado y se inicia en dosis de 30-
60 mg tres o cuatro veces al día. Su acción después de administrada de manera oral
comienza en término de 15 a 30 min y dura 3 a 4 h, aunque son variables las respuestas
individuales. En ocasiones, la piridostigmina de acción prolongada puede ser útil para
que el paciente duerma de manera adecuada en la noche, pero no se utilizará en horarios
diurnos, por su absorción variable. La dosis máxima útil de piridostigmina rara vez es
>300 mg diarios. Las dosis excesivas de este anticolinesterásico pueden intensificar la
debilidad y generar otros efectos secundarios como diarrea, cólicos abdominales,
sialorrea, náuseas (son efectos secundarios muscarinicos).
La atropina/ difenoxilato o loperamida son útiles en el tratamiento de los síntomas del
tubo digestivo.

Timectomía:
En este apartado hay que diferenciar dos aspectos diferentes:
1) La extirpación quirúrgica de un timoma: necesaria ante la posibilidad de propagación
local del tumor, aunque la mayoría de estas son benignas.
2) La timectomía como tratamiento de la MG: los participantes que se sometieron a
timectomía en la MG tuvieron mejoría en la fuerza y función, necesitaron menos
prednisona y adiciones de fármacos de segunda línea (p. ej., azatioprina) y menos
hospitalizaciones por exacerbación.
La timectomía nunca debe realizarse como procedimiento de urgencia, sólo cuando el
paciente está bien preparado. Si es necesario, el tratamiento con IVIg o plasmaféresis
puede usarse antes de la cirugía para maximizar la fuerza de los pacientes débiles.

Inmunodepresión:
La inmunosupresión con uno o más de los fármacos disponibles es efectiva en casi todos
los pacientes con MG. Si se buscan resultados a mediano plazo, con glucocorticoides y
ciclosporina o tacrolimús, por lo regular se obtiene mejoría clínica en término de 1 a 3
meses. Los efectos beneficiosos de la azatioprina y el micofenolato mofetilo por lo
común comienzan después de varios meses (incluso a veces 1 año), pero los dos fármacos
tienen ventajas para el tratamiento a largo plazo de personas con MG. Cada vez hay más
datos de que el rituximab es efectivo en muchos pacientes con MG, sobre todo los que
tienen anticuerpos contra MuSK.
 Corticoterapia: Para disminuir los efectos secundarios habrá que administrar
prednisona en una sola dosis y no en fracciones durante el día. En pacientes que
sólo tienen debilidad leve o moderada, la dosis inicial debe ser baja (15-25 mg/
día) para evitar el debilitamiento temprano. La dosis se aumenta poco a poco,
según lo tolere la persona (por lo común 5 mg/día, a intervalos de 2 a 3 días), hasta
obtener mejora clínica notable o llegar a una dosis de 50 a 60 mg/ día. En personas
con debilidad más grave y en aquellas que ya están en el hospital es razonable
comenzar con una dosis alta.
  Otros inmunodepresores:

El micofenolato mofetilo (dosis de 1 a 1.5 g dos veces al día - se utiliza

ampliamente para el tratamiento a largo plazo de los enfermos miasténicos.).
La azatioprina: No es bien tolerada por síntomas como la gripe (fiebre y malestar
general), supresión de la medula osea o alteraciones hepáticas. La dosis inicial de
50 mg/ día durante aproximadamente 7 días para identificar los efectos
secundarios mencionados. Si el paciente tolera dicha dosis, se aumenta de forma
gradual hasta llegar a 2 a 3 mg/ kg de peso corporal total o hasta que el recuento
leucocítico disminuya a 3 000 a 4 000/μL.

La ciclosporina y el tacrolimús: se acompañan de efectos colaterales graves más

frecuentes, incluidos hipertensión y nefrotoxicidad. La dosis usual de la
ciclosporina es de 4 a 5 mg/kg al día y la dosis promedio del tacrolimús es de 0.07
a 0.1 mg/kg al día, en dos fracciones iguales. Los límites terapéuticos de la
concentración mínima de la ciclosporina son 150 a 200 ng/L y para el tacrolimús
de 5 a 15 ng/L.

El rituximab: La dosis usual es de 1 g IV en dos ocasiones separadas por 2

semanas. Es necesario repetir un curso en forma periódica; en algunos pacientes
con MuSK las infusiones se hacen cada 2 a 3 años.

La ciclofosfamida: puede inducir un beneficio prolongado al "reiniciar" el sistema

inmunitario. Casi siempre se necesita inmunoterapia de mantenimiento después
del reinicio para mantener el efecto provechoso.

Plasmaferesis y concentrado intravenoso de inmunoglobulina:

Por lo común, se practica un ciclo de cinco cambios (3 a 4 L por cambio) en un lapso de

10 a 14 días. El método logra una disminución en la concentración de anticuerpos contra
AChR a corto plazo, con mejora clínica en muchos sujetos. Es útil como un recurso
temporal en individuos afectados gravemente o para mejorar el estado del enfermo antes
de operarlo (como el caso de la timectomía).
La dosis usual es de 2 g/kg, que se administran de forma típica en un lapso mayor a 2 a 5
días. Casi 70% de los pacientes mejora durante el tratamiento o en término de 1 semana,
y persiste durante semanas o meses. Se desconoce el mecanismo de acción del
concentrado de IVIg; el tratamiento no tiene efecto constante en la cantidad mensurable
de anticuerpos circulante contra el receptor acetilcolínico.

Tratamiento de la crisis miasténica:

El tratamiento se realiza en unidades de cuidados intensivos que cuenten con personal
experto en la asistencia de estos casos de MG. Se excluye mejor la posibilidad de que el
deterioro pueda provenir del exceso del fármaco anticolinesterásico. La causa más
frecuente de la crisis es la infección intercurrente; debe ser tratada de manera inmediata
porque se supone que disminuye las defensas mecánicas e inmunológicas del paciente
con fiebre e infección incipiente debe ser tratado de la misma manera que se hace con
otros pacientes inmunodeficientes (elementos esenciales del programa terapéutico son la
antibioticoterapia oportuna y eficaz, el soporte respiratorio y la fisioterapia pulmonar).
Fármacos que deben evitarse en pacientes miasténicos: Muchos fármacos pueden
exacerbar la debilidad en personas con MG. Los que pueden exacerbar la MG son
antibióticos (aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos), miorelajantes no
despolarizantes para cirugía (D- tubocurarina, pancuronio, vecuronio, atracurio), beta
bloqueante (propanolol, atenolol y metoprolol), anestésicos locales o fármacos
similares, toxina botulínica, derivados de la quinina, magnesio, penicilamina e
inhibidores del punto de verificación.
Fármacos con interacciones importantes: ciclosporina, Tacrólimus y azatioprina.
Valoración del paciente: Para valorar la eficacia del tratamiento e identificar los efectos
secundarios farmacoinducidos, es importante valorar el estado clínico del individuo de
manera sistemática en la primera vez y con estudios a intervalos repetidos. Es importante
vigilar la espirometría con determinación de capacidad vital forzada y presiones medias
inspiratoria y espiratoria.

DISTROFIAS MUSCULARES Y OTRAS ENFERMEDADES DEL MÚSCULO.

Manifestaciones clínicas.

El aspecto más importante de la valoración de individuos con trastornos musculares es

realizar una anamnesis minuciosa de
los síntomas, progresión de la
enfermedad, antecedentes médicos y
familiares, y un examen neurológico
detallado. Basándonos en esta
evaluación y pruebas de laboratorio,
casi siempre es posible localizar el
sitio de la lesión al músculo y el
patrón de compromiso muscular.
Este patrón de compromiso
muscular es lo más útil para
estrechar el diagnóstico diferencial.

La mayor parte de las miopatías se

manifiesta con debilidad simétrica
proximal de las extremidades
(brazos o piernas), con reflejos y
sensibilidad conservados.
Sin embargo, se puede observar debilidad asimétrica y predominantemente distal en
algunas miopatías. Si se agrega pérdida sensitiva, esto sugiere lesión del nervio periférico
o del sistema nervioso central, más que una miopatía.

Debilidad muscular:

Los síntomas de debilidad muscular pueden ser intermitentes o persistentes. Los

trastornos que ocasionan debilidad intermitente son; miastenia grave, parálisis periódicas
(hipopotasémica o hiperpotasémica) y cuadros de déficit energético metabólico del
glucólisis de la utilización de los ácidos grasos y algunas miopatías mitocondriales. Las
situaciones de déficit energético provocan roturas de las fibras musculares debidas a la
actividad física, acompañadas de mioglobinuria.

La mayor parte de las enfermedades musculares causan debilidad persistente. En gran

parte de ellas, incluidas casi todas las formas de distrofia muscular, polimiositis y
dermatomiositis, los músculos proximales presentan mayor debilidad simétrica que los
distales, y los músculos faciales se mantienen intactos, una tipología que se denomina de
cinturas.

La debilidad de los músculos de la cara (dificultad para el cierre de párpados y falta de

sonrisa) y la escápula alada son características de la distrofia facioescapulohumeral.

La debilidad de los músculos de la cara y el área distal de las extremidades asociada con
miotonía es diagnóstica de distrofia miotónica de tipo l.

Un modelo patognomónico de la miositis con cuerpos de inclusión es el de atrofia y

debilidad de los músculos flexores del antebrazo (flexores de la muñeca y dedos) y del
cuádriceps.

Tiene gran importancia diagnóstica la presencia de un síndrome de cabeza caída,

indicativo de debilidad selectiva de los músculos extensores del cuello.
 El signo de Gowers, consiste en observar cómo
pasa el niño de la posición de sentado en el suelo
a la posición de bipedestación, en caso de déficit
de la musculatura proximal de las extremidades
inferiores el niño necesita apoyarse. La
observación de la marcha del paciente puede
poner de manifiesto una postura lordótica debida
a la combinación de debilidad en tronco y en
cadera, a menudo exagerada porque el paciente
camina de puntillas.

La "marcha de pato" se debe a la

incapacidad de los músculos de la cadera
de impedir la caída de la propia cadera.

El hiperextensión de la rodilla (genu recurvatum) es

característica de la debilidad del cuádriceps.

Todo trastorno que causa debilidad muscular se puede

acompañar de fatiga patológica. Este trastorno se debe
diferenciar de la astenia, los síntomas asociados pueden ser
útiles para diferenciar la astenia y la fatiga patológica. La
astenia suele acompañarse de tendencia del paciente a evitar las
actividades físicas, somnolencia diurna con necesidad de siestas
frecuentes y dificultad de concentración en actividades como la
lectura, estrés intenso y depresión.

Por el contrario, la fatiga patológica se observa en enfermedades de la transmisión

neuromuscular, trastornos de la producción de energía y miopatías crónicas.

Dolor muscular (mialgias), calambres y rigidez.

Los calambres musculares son de inicio súbito, cortos, desencadenados por la

contracción muscular voluntaria y pueden producir una postura anormal en la
articulación. Los calambres musculares suelen aparecer en trastornos neurógenos, en
particular la enfermedad de motoneurona, radiculopatías y polineuropatías.

La contractura muscular es diferente de los calambres musculares. En ambos procesos

el músculo presenta endurecimiento, pero la contractura se debe a un fracaso energético
en los trastornos de la glucólisis. El músculo no puede relajarse tras la contracción
muscular activa. En algunas enfermedades musculares, especialmente en la distrofia
muscular de Emery-Dreifuss y en la miopatía de Bethlem, se producen contracturas fijas
en las fases iniciales, lo que constituye una característica distintiva importante de estas
enfermedades.

La miotonía es un cuadro de contracción muscular prolongada que se sigue de relajación

muscular lenta. En la distrofia muscular miotónica tipo 1 (DMl), la debilidad distal casi
siempre acompaña a la miotonía. Puede haber miotonía en personas con mutaciones que
afectan los conductos del sodio (miotonía sensible al potasio), entre otros trastornos.

La rigidez muscular, este trastorno es distinto de los cuadros de hiperexcitabilidad

motora. En el síndrome de la persona rígida las descargas espontáneas de las neuronas
motoras de la médula producen contracciones musculares involuntarias que afectan
principalmente los músculos axiales (tronco) y proximales de las extremidades inferiores.
La marcha se torna rígida y difícil y hay hiperlordosis de la columna lumbar. En la
neuromiotonía adquirida (síndrome de Isaacs) hay hiperexcitabilidad de los nervios
periféricos con relajación muscular disminuida.

Hipertrofia y atrofia de músculos, en muchas distrofias musculares de cinturas (en

particular las distrofinopatías), de forma típica hay hipertrofia de músculos de la
pantorrilla. El agrandamiento representa hipertrofia verdadera; el agrandamiento
muscular también puede ser consecuencia de infiltración por granulomas sarcoides,
depósitos de amiloide, infecciones bacterianas y parasitarias y miositis focal. En las
disferlinopatías (LGMD2B) y las anoctaminopatías (LGMD2L) hay predilección por la
atrofia temprana de los músculos gastronecmios, particularmente en el área medial.

Valoración de laboratorio. -
Puede usarse varias pruebas para el diagnóstico de miopatía:

 Enzimas séricas
La medición del K para determinar el daño muscular. Pueden estar elevados en
personas sanas sin haber realizado maniobras de provocación.
En la medición de los valores del aspartato aminotransferasa alanina
aminotransferasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica, los valores elevados de estas
enzimas en pruebas de detección habituales, pueden llevar a un diagnóstico erróneo
de hepatopatía, cuando el origen podría ser el musculo. La elevación de la
glutamiltransferasa gamma es útil para establecer un origen hepático, ya que esta
enzima no existe en el músculo.

 Estudios electro diagnósticos

La EMG, la estimulación nerviosa repetitiva y los estudios de la conducción nerviosa
son métodos esenciales para diferenciar las miopatías de las neuropatías y de las
enfermedades de la unión neuromuscular.
 La EMG con aguja puede revelar irritabilidad con la inserción de la aguja y en forma
espontánea, lo cual es sugestivo de una miopatía necrosante (miopatías inflamatorias,
distrofias, miopatías tóxicas, miopatías miotónicas), mientras que la falta de
irritabilidad es característica de trastornos miopáticos prolongados (distrofias
musculares con reemplazo fibroadiposo grave, miopatías endocrinas, atrofia por
desuso y muchas de las miopatías metabólicas). Además, a veces la EMG muestra
descargas miotónicas que reducen el diagnóstico diferencial.

 Pruebas genéticas
 Prueba de ejercicio con el antebrazo
La prueba se efectúa mediante colocación de un pequeño catéter permanente en una
vena antecubital. Se obtiene una muestra de sangre antes de comenzar la prueba, para
comprobar los valores de ácido láctico y de amoniaco. Los músculos del antebrazo se
ejercitan al pedir al paciente que abra y cierre la mano de forma vigorosa durante un
minuto. Después, se obtienen muestras de sangre en intervalos de 1, 2, 4, 6 y 10 min
para comparar sus valores con los obtenidos en la muestra anterior a la prueba.

 Biopsia muscular
Esta es una prueba de gran utilidad en la evaluación de miopatías adquiridas, pero
se realiza con menor frecuencia cuando se sospechan miopatías hereditarias
porque las pruebas genéticas ya son más accesibles. Puede hacerse en casi
cualquier músculo superficial, pero es importante realizarlo en uno sin
compromiso clínico.

MIOPATÍAS HEREDITARIAS
Distrofia muscular hace referencia a un grupo de enfermedades hereditaria progresivas.
Cada una con características fenotípicas y genéticas exclusivas. El curso de las distrofias
es la debilidad lentamente progresiva, su gravedad y evolución son variables.

DISTROFIAS MUSCULARES DE DUCHENNE Y BECKER

La DMD y la BMD son distrofias musculares recesivas ligadas a X causadas por
mutaciones en el gen de la distrofina. La DMD afecta a 1/3 000 varones nacidos vivos,
es la enfermedad por mutación más frecuente en los niños (varones). La incidencia de la
BMD es -5/100 000.

Manifestaciones clínicas
En ambos trastornos se afectan principalmente los músculos proximales, en particular los
miembros inferiores.
En la DMD: Los niños presentan dificultad para subir escaleras y nunca corren bien.
Conforme la enfermedad progresa, la debilidad se vuelve generalizada. La hipertrofia
muscular, principalmente en las pantorrillas, es un hallazgo temprano y característico.
En la BMD: Se presentan dificultades por primera vez entre los 5 y 15 años de edad, y
también en el inicio entre la tercera y cuarta década de vida.
 La esperanza de vida de ambas es menor, pero la mayoría de los pacientes con BMD
sobrevive hasta la cuarta y quinta década.
En ambos se pueden encontrar: retraso mental, pero en la BMD es menos frecuente,
compromiso cardiaco causando insuficiencia cardiaca. Pacientes con BMD la única
manifestación es la insuficiencia cardiaca.

Pruebas de Laboratorio
Es común que esté elevada la creatina cinasa (CK) sérica. La prueba Western en las
muestras de biopsia muscular demuestra ausencia de distrofina en la DMD o reducción
de la cantidad o tamaño de la distrofina en la BMD. En ambos trastornos, las mutaciones
pueden confirmarse con DNA de leucocitos de sangre periférica. En la mayoría de los
casos ya no se realizan biopsias musculares cuando se sospecha DMD o BMD, ya que la
prueba genética es menos invasiva, menos costosa y siempre está disponible.

Tratamiento
Los glucocorticoides ralentizan la progresión de la DMD, pero su uso no se ha estudiado
en forma adecuada en la distrofia de Becker. La terapia física y ocupacional es importante
para ayudar a mantener la función. Es importante la vigilancia y tratamiento adecuados
por parte de cardiología.

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS

La LGMD suele manifestarse con debilidad progresiva de las cinturas pélvica y del
hombro, y a menudo su cuadro clínico es indistinguible de la DMD y BMD. A veces
ocurre insuficiencia respiratoria por debilidad del diafragma y también miocardiopatía.
El diagnóstico definitivo requiere pruebas genéticas.
Los tipos más frecuentes de LGMD de inicio en el adulto son la calpainopatía
(LGMD2A), deficiencia de proteína relacionada con fukutina (LGMD2I) y la
anoctaminopatía (LGMD2L).

Enfermedad Manifestaciones clínicas Exámenes de Proteína

laboratorio anormal
LGMD2A Inicio en la primera o segunda década de la CK sérica tres a 15 Calpaína-3
vida. Omóplatos alados, no hay hipertrofia de veces las cifras
pantorrillas, no hay debilidad de los músculos normales.
respiratorio o cardiaco. Debilidad proximal y EMG con signos de
distal; puede haber contracturas en codos, miopatía.
muñecas y dedos.
LGMD2I Inicio de la primera a tercera décadas de la CK sérica 10 a 30 Proteína
vida. Similar a la distrofia de Duchenne o de veces las cifras relacionada
Becker. Puede ocurrir miocardiopatía e normales. con fukutina
insuficiencia respiratoria en etapas tempranas EMG con signos de
antes de que ocurra debilidad significativa. miopatía.
Función cognitiva normal.
LGMD2L Se manifiesta en la infancia o en la edad CK 8 a 20 veces las Anoctamina 5
adulta. Puede manifestarse con atrofia de cifras normales.
cuádriceps y mialgia. Algunos se presentan EMG con signos de
con afección temprana de las pantorrillas en miopatía
la segunda década de la vida.

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS

Las mutaciones de emerina son la causa más común de EDMD ligada al cromosoma X,
aunque las mutaciones en FHL1 también pueden estar asociadas con un fenotipo similar.
Las mutaciones que involucran al gen de laminina A/C son la causa más común de EDMD
autosómica dominante (también conocida como LGMD1B)

Manifestaciones clínicas
Al inicio de la niñez y la adolescencia pueden observarse contracturas notables, a menudo
antes de la debilidad muscular. Persisten durante toda la enfermedad y aparecen en los
codos, talones y el cuello. La debilidad muscular afecta músculos humerales y peroneos
en primer lugar, y más tarde se propaga siguiendo la distribución de cinturas. La
miocardiopatía puede ser letal y causar muerte repentina.

Datos de laboratorio
La CK en suero puede estar un poco elevada y la EMG es miopática. La biopsia muscular
muestra características distróficas inespecíficas. La inmunohistoquímica revela ausencia
de tinción de emerina de los mionúcleos en la EDMD ligada al X debida a mutaciones de
la emerina. Los ECG muestran alteraciones del ritmo auricular y auriculoventricular.

Tratamiento
Brindar medidas de apoyo para la discapacidad neuromuscular. El tratamiento de la
miocardiopatía y las arritmias puede salvar la vida.

DISTROFIA MIOTÓNICA
Esta entidad está compuesta de dos trastornos clínicos: la distrofia miotónica de tipo 1
(DM1) y el tipo 2 (DM2).

Manifestaciones clínicas
DM1: Los pacientes con distrofia miotónica tienen un aspecto típico de “cara de cuchillo"
debido a la atrofia y debilidad de los músculos temporales, maseteros y faciales. La
calvicie frontal es común. La debilidad de la muñeca y los dedos se manifiesta temprano,
así como la caída del pie. Hay disartria y problemas en la deglución. Por lo general, la
miotonía es aparente a los 5 años de edad.
Las anormalidades ECG incluyen bloqueo de primer grado y afección más extensa del
sistema de conducción. A veces ocurren bloqueo cardiaco completo y muerte repentina.
Otros signos acompañantes incluyen deficiencia intelectual, hipersomnia, cataratas
subcapsulares posteriores, atrofia gonadal, resistencia a la insulina e hipomotilidad de
esófago y colon.
La distrofia miotónica congénita es una forma más grave de DM1. Se caracteriza por
debilidad facial y bulbar intensa, insuficiencia respiratoria neonatal transitoria y retraso
mental.
DM2: se caracteriza por debilidad muscular que afecta predominantemente músculos de
la zona proximal. Otros signos de la enfermedad se superponen con los de DM1 e
incluyen cataratas, atrofia testicular, resistencia a la insulina, estreñimiento, hipersomnia
y defectos cognitivos.

Pruebas de laboratorio
La actividad sérica de CK puede ser normal o estar levemente elevada. En la mayor parte
de los casos de DM1 hay indicios electromiográficos de miotonía, pero en la DM2 puede
tener un modelo en parches. La principal característica histopatológica en la DM1 y DM2
es la presencia de numerosos núcleos interiorizados en fibras musculares individuales
combinados con muchas fibras atróficas con cúmulos nucleares picnóticos.

Tratamiento
La miotonía en DMl y DM2 casi nunca amerita tratamiento, pero cuando lo es, la
mexiletina puede ser útil. Debe considerarse un marcapasos cardiaco o un cardioversor
desfibrilador implantable en pacientes con arritmia significativa. Las ortesis moldeadas
de tobillo y pie ayudan a estabilizar la marcha en pacientes con caída del pie.

DISTROFIA MUSCULAR FACIOESCAPULOHUMERAL

Existen dos formas de FSHD que tienen patogenia similar, FSHD1 y FSHD2.

Manifestaciones clínicas
La enfermedad suele iniciarse en la niñez o al inicio de la vida adulta. En la mayor parte
de los casos, la debilidad facial es la manifestación inicial, que aparece como incapacidad
para sonreír, silbar o cerrar completamente los ojos. Hay pérdida de los músculos
estabilizadores de la escápula, escápula alada, afección de los músculos bíceps y tríceps.
Debilidad de la extensión de la muñeca y debilidad de los músculos del compartimiento
anterior de las piernas (pie péndulo). La debilidad puede avanzar hasta los músculos de
la cintura pélvica, produciendo un déficit funcional intenso y el posible confinamiento a
una silla de ruedas. Hay mayor incidencia de sordera. También se produce enfermedad
de Coat, un desorden que consiste en telangiectasia, exudados y desprendimiento de
retina.

Características de laboratorio
La CK sérica es normal o levemente elevada. La EMG y la biopsia muscular muestran
anormalidades inespecíficas, pero en ocasiones revelan un infiltrado inflamatorio
prominente que conduce al diagnóstico incorrecto de miositis.

Tratamiento
No existe un tratamiento específico; las ortesis de tobillo y pie son útiles para los pacientes
que tienen pie péndulo. Los procedimientos de estabilización mejoran la escápula alada.

DISTROFIA OCULOFARÍNGEA
La OPMD representa uno de los diversos trastornos caracterizados por oftalmoplejía
externa progresiva, que consiste en ptosis y limitación de la movilidad ocular, con
preservación de las reacciones pupilares a la luz y la acomodación. Por lo general, los
pacientes no presentan diplopía.

Manifestaciones clínicas
La OPMD es una forma de distrofia muscular de aparición tardía. Ocurre habitualmente
con ptosis o disfagia entre el cuarto y sexto decenios de la vida. Los trastornos de la
deglución pueden causar episodios repetidos de aspiración. También puede haber una
leve debilidad en cuello y extremidades.

Pruebas de laboratorio
La CK sérica puede ser dos a tres veces superior al valor normal. Es típico observar un
patrón de EMG miopático en músculos débiles. Ya no son necesarias las biopsias
musculares.

Tratamiento
La miotomía cricofaríngea puede mejorar la deglución. Dispositivos palpebrales pueden
mejorar la visión en los pacientes en que ésta se ve afectada por la ptosis.

MIOPATÍAS/DISTROFIAS DISTALES
Manifestaciones clínicas
 Las miopatías de Welander, Udd y Markesbery-Griggs son trastornos heredados
en forma dominante de inicio tardío en el que se afectan los músculos distales de
las extremidades, casi siempre a partir de los 40 años de edad. La miopatía distal
de Welander tiene preferencia por los extensores de la muñeca y los dedos,
mientras que las otras se acompañan de debilidad tibial anterior, con caída de pie
progresiva.
 La miopatía distal de Laing es un trastorno caracterizado por debilidad tibial; sin
embargo, se distingue por su inicio en la infancia o al principio de la edad adulta.
 La miopatía GNE (también conocida como miopatía distal de Nonaka y miopatía
autosómica recesiva con cuerpos de inclusión) y la miopatía de Miyoshi se
distinguen por su herencia autosómica recesiva y su inicio a finales de la
adolescencia o principios de la tercera década de la vida. La GNE y la miopatía
de Williams incluyen debilidad tibial anterior, mientras que la de Miyoshi es
única, ya que inicialmente se afectan sobre todo los músculos gastrocnemios.
 Las miopatías miofibrilares (MFM) son un grupo de trastornos heterogéneos que
pueden acompañarse de debilidad distal marcada.

Datos de laboratorio
La concentración de CK en suero se encuentra muy elevada en la miopatía de Miyoshi.
En las otras enfermedades, el aumento de esta enzima es discreto. Las EMG muestran
miopatía, que puede ser irritable con descargas miotónicas en la MFM. La biopsia
muscular muestra características distróficas inespecíficas y con excepción de las
miopatías de Laing y Miyoshi, con frecuencia se observan vacuolas con bordes.

Tratamiento
Se ofrece terapia ocupacional para la pérdida de la función manual; las ortesis de tobillo
y pie pueden dar apoyo a los músculos distales de la extremidad inferior.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO ENERGÉTICO DEL MÚSCULO

DEFECTOS EN EL ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO Y EN ENZIMAS
GLUCOLÍTICAS

 Trastornos del almacenamiento de glucógeno que originan debilidad

progresiva: Deficiencia de glucosidasa α o maltasa ácida (enfermedad de Pompe)
Se pueden diferenciar tres formas clínicas de la deficiencia de glucosidasa α o maltasa
ácida.

 La forma del lactante es la más común, con inicio de los síntomas en los 3
primeros meses de edad. Presentan intensa debilidad muscular, cardiomegalia,
hepatomegalia e insuficiencia respiratoria. La muerte suele ocurrir al año y medio
de edad.
 En la forma infantil, el cuadro se parece al de la distrofia muscular de Duchenne,
con retraso motor por la debilidad de los músculos proximales de los miembros y
afección de los músculos respiratorios. El corazón puede estar afectado.
 La forma del adulto comienza en el tercer o cuarto decenio de la vida pero puede
llegar a presentarse en forma tan tardía como el séptimo decenio. La debilidad
ventilatoria puede ser la manifestación inicial y única.
La concentración sérica de CK es 2 a 10 veces mayor de lo normal en la enfermedad de
Pompe con inicio en el lactante o el niño, pero puede ser normal en casos de inicio en la
edad adulta. La EMG puede demostrar irritabilidad de la membrana muscular. El
diagnóstico definitivo se establece por prueba genética. La terapia de reemplazo
enzimático con glucosidasa α IV recombinante humana ha mostrado ser benéfica.

 Trastornos de la glucólisis que causan intolerancia al ejercicio

Se han identificado varios defectos glucolíticos asociados a mioglobinuria recidivante.
La más frecuente es la enfermedad de McArdle, causada por mutaciones en el gen PYGM
que producen deficiencia de miofosforilasa. Los síntomas de dolor y rigidez musculares
suelen comenzar en la adolescencia. En los episodios graves puede haber mioglobinuria.
En la enfermedad de McArdle, la tolerancia al ejercicio puede aumentarse. Los déficits
de fosfofructocinasa (leve) y fosfoglicerato cinasa (grave) se acompañan de grados
variables de anemia hemolítica. En el déficit de fosfoglicerato cinasa, la presentación
clínica común consiste en un trastorno convulsivo con retraso mental; la intolerancia al
ejercicio es una manifestación infrecuente.
La actividad sérica de CK fluctúa ampliamente y puede estar elevada incluso durante los
periodos asintomáticos. El diagnóstico definitivo se lo realiza con pruebas genéticas.
El entrenamiento aumenta la tolerancia al ejercicio y el consumo dietético de glucosa o
fructosa libres antes de la actividad mejora la función.

USO DE LÍPIDOS COMO FUENTE DE ENERGÍA Y DEFECTOS ASOCIADOS

Deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa (CPT).
La deficiencia de CPT 11 es la causa más identificable de mioglobinuria recurrente. Suele
manifestarse por primera vez en la adolescencia o antes de los 25 años de vida. El dolor
muscular y la mioglobinuria suelen aparecer después de ejercicio prolongado, pero
también se desencadenan con el ayuno o infecciones. En los periodos intercrisis, la
potencia muscular es normal. El diagnóstico precisa la medición directa de la CPT
muscular o pruebas genéticas.

MIOPATIAS MITOCONDRIALES
Síndrome de Kearns-Sayre (KSS, Kearns-Sayre syndrome)
Comienza antes de los 20 años de edad, oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO)
y retinopatía pigmentada, bloqueo cardiaco completo, proteína en LCR en concentración
mayor de 1.0 g/L, ataxia cerebelosa y discapacidad intelectual. La cardiopatía incluye
síncope y paro cardiaco. En 20%, la muerte puede atribuirse al bloqueo cardiaco.
Debilidad progresiva de músculos de extremidades y la fatiga menoscaban las actividades
diarias. Las anormalidades endocrinas incluyen disfunción gonadal en los dos sexos (talla
corta, infertilidad, la diabetes mellitus, enfermedad de tiroides, hiperaldosteronismo,
enfermedad de Addison e hipoparatiroidismo.
El KSS es un trastorno esporádico; es causado por eliminaciones aisladas del mtDNA que
se supone que ocurren de manera espontánea en el óvulo o el cigoto.

Oftalmoplejía externa progresiva (PEO, progressive external ophthalmoplegia)

La PEO puede deberse a mutaciones en el DNA nuclear que afectan el mtDNA, se
heredan en forma mendeliana, o por mutaciones en el mtDNA. Suele comenzar después
de la pubertad. Son signos típicos fatiga, intolerancia al ejercicio, disfagia y señalamientos
de debilidad muscular. En la exploración neurológica hay presencia de ptosis y
oftalmoplejía, de distribución asimétrica, hay debilidad leve de los músculos de la cara,
de los flexores del cuello y de las porciones proximales. En raras ocasiones hay afectación
progresiva de los músculos de la respiración, y ésta puede ser la causa directa del
fallecimiento. Hay normalidad o incremento mínimo de la CK sérica y de lactato. En la
biopsia muscular sobresalen fibras rojas deshilachadas y negativas para cox.

Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas:

El comienzo es variable desde finales de la niñez a la etapa media de la vida adulta. Los
signos característicos comprenden el cuadro convulsivo como manifestación inicial
epilepsia mioclónica, ataxia cerebelosa, debilidad progresiva de músculo, demencia,
neuropatía periférica, atrofia del nervio óptico, hipoacusia y diabetes mellitus. La ataxia
cerebelosa antecede o acompaña a la epilepsia. Los valores de CK y de lactato séricos son
normales o un poco elevados. Los trazos EMG son miopáticos y en algunos con
neuropatía. Los trazos del electroencefalograma son anormales y corroboran los datos
clínicos de epilepsia. En la biopsia de músculo se identifican las típicas fibras rojas
rasgadas. La MERRF está causada por mutaciones puntuales, heredadas de la madre

Miopatía mitocondrial, encef alopatía, acidosis láctica y episodios similares a

apoplejía
Se presenta antes de los 20 años. Es frecuente que ocurran convulsiones motoras
parciales o generalizadas como primer signo. Los elementos lesivos del encéfalo que se
asemejan a las apoplejías causan hemiparesia, hemianopsia y ceguera cortical. Cuadros
coexistentes comprenden hipoacusia, diabetes mellitus, disfunción hipotálamo hipofisaria
que origina deficiencia de hormona del crecimiento, hipotiroidismo y ausencia de
características sexuales secundarios. La expresión completa del MELAS culmina en
demencia, invalidez absoluta y muerte. Suele haber incremento del valor de ácido láctico
en suero.

Síndromes por agotamiento de DNA mitocondrial (MDS)

Es un grupo heterogéneo de enfermedades que se heredan de forma autosómica recesiva;
se presenta en la infancia o en la adultez. Los pacientes pueden desarrollar una
encefalopatía grave (p. ej., síndrome de Leigh), PEO, una miopatía aislada, encefalopatía
mioneurogastrointestinal y una neuropatía sensitiva con ataxia.

ENFERMEDADES DE EXCITABILIDAD EN LA MEMBRANA MUSCULAR

ENFERMEDADES MUSCULARES ORIGINADAS EN LOS CONDUCTOS DEL
CALCIO
Parálisis periódica hipopotasémica
Es un trastorno autosómico dominante con inicio en la adolescencia, frecuente en varones.
La debilidad episódica que comienza después de los 25 años casi nunca proviene de
parálisis periódicas. Las crisis suelen ser desencadenadas por abundantes carbohidratos o
sodio y pueden acompañar al reposo después de ejercicio prolongado. Hay debilidad en
músculos proximales de las extremidades. Los músculos que intervienen en la respiración
por lo común quedan indemnes, pero si se afectan el problema puede ser letal. La
debilidad a veces necesita 24 h para mostrar resolución. Durante las crisis a veces surgen
arritmias que pueden ser letales, secundarias a la hipopotasemia. Como complicación
tardía los pacientes suelen presentar debilidad incapacitante y grave en la porción
proximal de las extremidades inferiores.
Tratamiento: (Parálisis periódica hipopotasémica)
Los ataques leves casi nunca requieren tratamiento médico. Sin embargo, las crisis graves
de debilidad pueden mejorar con la administración de potasio. Cada 30 min el enfermo
ingerirá cloruro de potasio (0.2 a 0.4 mM/kg de peso). Seguir una dieta baja en
carbohidratos y sodio, y de las consecuencias del ejercicio intenso. La administración
profiláctica de acetazolamida o diclorfenamida reduce los ataques de debilidad periódica.
Sin embargo, en pacientes con hipo-KPP tipo 2, los ataques de debilidad pueden
exacerbarse con estos fármacos.

TRASTORNOS MUSCULARES ORIGINADOS EN LOS CONDUCTOS DEL

SODIO
Parálisis periódica hiperpotasémica
El inicio se da en el primer decenio de la vida; varones y mujeres se afectan por igual.
Las crisis son breves y benignas y suelen durar de 30 min a varias horas. La enfermedad
afecta a los músculos proximales y deja indemnes los bulbares. Las crisis son
desencadenadas por el reposo después del ejercicio y el ayuno. Con el potasio un poco
elevado o normal durante un ataque. Los estudios de conducción nerviosa en hiper-KPP
muestran disminución en las amplitudes motoras y el EMG puede ser silencioso en los
músculos muy débiles o con descargas miotonicas. La hiper-KPP está causada por
mutaciones de SCN4A del canal del sodio controlado por voltaje. La acetazolamida o la
diclorfenamida reducen la frecuencia e intensidad de los ataques. La mexiletina puede ser
útil en pacientes con miotonía clínica significativa

Paramiotonía congénita (PC)

En este trastorno las crisis de debilidad son inducidas por el frío u ocurren
espontáneamente y son de poca intensidad. La miotonía es un signo notable, pero empeora
con la actividad muscular (miotonía paradójica), situación distinta de lo que ocurre en la
miotonía clásica, en donde el ejercicio alivia el trastorno. Tienen debilidad en los periodos
entre uno y otro ataques, al igual que se observa en otras formas de parálisis periódica.
La CK sérica suele elevarse un poco. Los estudios rutinarios de conducción nerviosa
sensitiva son normales. Las pruebas de ejercicio por periodos cortos pueden ser anormales
y el enfriamiento del músculo a menudo reduce el potencial del musculo. La EMG revela
potenciales miotónicos difusos en la PC. La PC se hereda como trastorno autosómico
dominante; la causa son las mutaciones en el conducto del sodio activado por voltaje, por
lo que este trastorno es alélico con hiperKPP. Hay informes de que la mexiletina es útil
para reducir la miotonía.

TRASTORNOS DE LOS CONDUCTOS DEL POTASIO:

Síndrome de Andersen-Tawil: Es una enfermedad poco común caracterizada por
debilidad episódica, arritmias cardiacas y signos dismorfológicos (talla corta, escoliosis,
clinodactilia, hipertelorismo, orejas pequeñas o sobresalientes de implantación baja,
micrognatia y frente amplia). Las arritmias son potencialmente graves y letales; incluyen
QT largo, ectopia ventricular, arritmias ventriculares bidireccionales y taquicardia. Con
la acetazolamida puede disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis.
TRASTORNOS DE LOS CONDUCTOS DEL ION CLORURO:
Dos formas de este trastorno, la autosómica dominante (enfermedad de Thomsen) y la
autosómica recesiva (enfermedad de Becker) se deben a mutaciones en el gen del canal 1
para cloro (CLCN1). Los síntomas se manifiestan en la lactancia y comienzos de la niñez.
La intensidad disminuye en el tercer o cuarto decenio de la vida. La miotonía empeora
con el frío y mejora con la actividad. La marcha puede parecer lenta y difícil en un primer
momento, pero mejora conforme la persona camina. En la enfermedad de Thomsen la
potencia muscular es normal, pero en la de Becker, que suele ser más intensa, casi siempre
hay debilidad de músculo. Por lo regular hay hipertrofia muscular. La mexiletina es útil
para reducir la miotonía

MIOPATÍAS ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Muchos trastornos endocrinos producen debilidad. La fatiga muscular es más frecuente
que la debilidad verdadera. La actividad sérica de CK es normal (excepto en el
hipotiroidismo) y la histología muscular se caracteriza por atrofia y no por destrucción de
fibras musculares. Casi todas las miopatías endocrinas responden al tratamiento.

TRASTORNOS TIROIDEOS
Hipotiroidismo: Los pacientes hipotiroideos presentan síntomas musculares frecuentes,
y en casi la tercera parte de ellos ocurre debilidad muscular proximal. A menudo,
calambres y dolor. Hay manifestaciones de contracción y relajación musculares lentas; la
fase de relajación de los reflejos por estiramiento muscular en tobillo o el bíceps braquial.
La actividad sérica de CK con frecuencia está elevada. El EMG suele ser normal. La
biopsia muscular no muestra alteraciones morfológicas distintivas.
Hipertiroidismo: Presentan debilidad y atrofia muscular proximal en la exploración, pero
rara vez se quejan de síntomas miopáticos. A veces se intensifica la actividad de los
reflejos tendinosos profundos, fasciculaciones palpables. En pacientes con tirotoxicosis
puede ocurrir una forma de parálisis periódica hipopotasémica.

TRASTORNOS PARATIROIDEOS
Hiperparatiroidismo: Las principales manifestaciones de esta endocrinopatía son
debilidad muscular proximal, la atrofia muscular y los reflejos de estiramiento muscular
enérgicos. Algunos pacientes desarrollan debilidad de los extensores del cuello (parte del
síndrome de la cabeza caída). La concentración de CK sérica es normal o un poco alta.
La hormona paratiroidea esta elevada. Los valores de hormona paratiroidea sérica están
elevados, mientras que los de vitamina D y calcio suelen estar reducidos. Las biopsias
musculares sólo muestran atrofia leve de las fibras tipo 2.
Hipoparatiroidismo: Los síntomas neuromusculares se relacionan habitualmente con
tetania local o generalizada. Las actividades séricas de CK pueden estar elevadas por la
lesión muscular tras la tetania. Por lo común hay hiporreflexia o arreflexia, contrastando
con la hiperreflexia que se observa en el hiperparatiroidismo.
TRASTORNOS SUPRARRENALES
Los trastornos asociados al exceso de glucocorticoides producen miopatía y, de hecho, la
miopatía estero idea es la enfermedad muscular endocrina que se diagnostica con más
frecuencia. La debilidad muscular proximal combinada con una apariencia cushingoide
son las manifestaciones clínicas clave. Los valores de CK sérica y la EMG son normales.
En el hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn), las complicaciones
neuromusculares provienen del agotamiento de potasio. El cuadro clínico comprende la
debilidad muscular persistente.

TRASTORNOS HIPOFISARIOS
Los pacientes con acromegalia suelen presentar debilidad proximal leve sin atrofia
muscular. Los músculos están a menudo aumentados de tamaño, pero tienen menos
fuerza. La duración de la acromegalia, más que la concentración sérica de la hormona del
crecimiento, se correlaciona con el grado de miopatía.

DIABETES MELLITUS:
Las complicaciones neuromusculares de la diabetes mellitus (DM) con frecuencia están
relacionadas con neuropatía, presenta el infarto isquémico de músculos de la pierna, casi
siempre de alguno de los del muslo. Si está mal controlada aparece tiene como
manifestaciones iniciales dolor espontáneo y de comienzo repentino

MIOPATÍAS DE ENFERMEDADES GENERALIZADAS:

Las enfermedades generalizadas como las insuficiencias respiratoria, cardiaca o hepática
crónicas, se acompañan de consunción muscular profunda y síntomas de debilidad. La
fatiga por lo común es un problema más significativo que la debilidad.

MIOPATÍAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS: