CAPÍTULO XVI.

MIASTENIA GRAVIS Y OTRAS

ENFERMEDADES DE LA PLACA NEUROMUSCULAR
MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis (MG) es la enfermedad más frecuente de las
que afectan la unión neuromuscular. Se estima una incidencia anual
de 10 a 30 personas por millón de habitantes. Esta enfermedad
puede manifestarse a cualquier edad, y se presenta en una forma
bimodal, siendo más frecuente en mujeres con una media de inicio
entre los 20 y 40 años, y en los hombres con inicio de los síntomas
generalmente entre los 50 y 60 años de edad.
Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la
producción de anticuerpos dirigidos contra los receptores
postsinápticos de acetilcolina (nicotínico) de la placa
neuromuscular. Estos anticuerpos son detectables en el 50% de las
formas oculares y el 80% de las formas generalizadas, aunque
pueden presentarse otros anticuerpos descriptos recientemente.
Los síntomas son restringidos al músculo estriado.
La manifestación clínica más común es la debilidad de los músculos
oculares que trae como consecuencia ptosis y diplopía de curso
fluctuante. Los síntomas de debilidad pueden extenderse a
músculos bulbares, axiales, brazos y respiratorios. La debilidad
muscular es variable en el tiempo, aumenta progresivamente con el
ejercicio repetido (fatigabilidad) y característicamente mejora con el
reposo.
Fisiopatogenia de la miastenia gravis adquirida
Fisiológicamente el impulso nervioso viaja por el axón de la
motoneurona alfa y produce la despolarización del botón
presináptico; se produce el influjo de calcio y se libera Acetilcolina
(Ach) en el espacio intersináptico. La Acetilcolina liberada en el
espacio intersináptico se une al receptor colinérgico del musculo
donde se produce el intercambio iónico de K y Na lo que finaliza en
la despolarización de la placa terminal muscular. Este
mecanismo cuenta con un sistema de seguridad a través de un
“umbral”, a partir del cual, se produce la despolarización bajo la
regla del todo o nada. Fisiológicamente la estimulación muscular
excede lo necesario al liberarse más vesículas sinápticas de
acetilcolina que las necesarias para la contracción muscular
requerida. En los pacientes con MG, el factor de seguridad o umbral
puede alterarse y como consecuencia el número de vesículas de
Ach no alcanza para producir el estímulo que lleva a la contracción
muscular. La Ach es metabolizada en el espacio intersináptico por
la acetilcolinesterasa.

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El receptor post sináptico de acetilcolina está compuesto por 5
cadenas proteicas (2 alfa, epsilon, beta y delta). La proteína alfa
tiene ligandos para Ach y es la primer responsable de la inmunidad.
Otra proteínas descriptas que tiene un rol en la enfermedad son
MuSK (Tirosin Kinasa Musculoespecífica) que se ubica en la
membrana post sináptica y que junto con la Agrina (agrin) participan
en la formación de la unión neuromuscular durante el desarrollo.
Otras proteínas que participan son la LRP4 y cortactina.
El mecanismo primario generador de la Miastenia Gravis es un
proceso inmunológico mediado por anticuerpos contra componentes
de los receptores post sinápticos de la membrana neuromuscular.
Los anticuerpos contra receptores de acetilcolina (ACRA) y otro
grupo contra el receptor muscular específico de tirosina (Anti
MuSk), son característicos de la MG. Estos anticuerpos no se
relacionan directamente con las manifestaciones clínicas pero
pueden ser indicadores de la eficacia de la terapia
inmunosupresora. Los ACRA pueden encontrarse en el 50% de las
formas oculares y en el 85% de las formas generalizadas.
Los anticuerpos antIMuSK, pueden encontrarse en el 5-8% de los
casos. En pacientes con MG, en los que los ACRA y anti MuSK son
negativos, pueden ser positivos los anticuerpos contra las proteínas
LRP4, Agrina, y cortactina.
El mecanismo a través del cual los anticuerpos producen alteración
en la transmisión neuromuscular son: destrucción de la placa post
sináptica a través de la activación de complemento, ligazón cruzada
de receptor de acetilcolina con endocitosis de acetilcolina y menos
frecuentemente el bloqueo del sitio de unión de la Acetilcolina. Esto
resulta en la disminución de la cantidad de receptores disponibles y
daño de la membrana post sináptica. La morfología de la placa
terminal se altera, con pérdida del patrón de plegado normal.
Es indudable el rol del timo en la génesis de la enfermedad por su
participación en la inmunidad. El 20% de los pacientes con MG
tienen timoma y otros hiperplasia tímica. Hay participación de
inmunidad humoral y celular.
Clasificación
La clasificación de la MG puede hacerse basada en la distribución
de las manifestaciones, severidad, serología, alteración tímica y
edad de comienzo.
Según el tipo de manifestaciones y características nos pueden
ayudar a definir pronóstico y el tratamiento:
• Grupo I: Miastenia exclusivamente que afecta los músculos
oculares. Puede haber solo debilidad en cierre ocular.
• Grupo II: Debilidad LEVE que puede afectar otros músculos

2
además de los oculares
IIa. Afecta predominantemente brazos, músculos axiales o
ambos.
IIb. Afecta predominantemente músculos orofaríngeos,
respiratorios o ambos
• Grupo III: Debilidad MODERADA afectando músculos
diferentes a los oculares.
IIIa: Afecta brazos, músculos axiales o ambos. Puede afectar
músculos orofaríngeos
IIIb: Afecta predominantemente músculos orofaríngeos y/o
respiratorios.
• Grupo IV: Debilidad SEVERA afectando otros músculos que
los
oculares.
IVa: Ídem IIIa
IVb: ídem IIIb
Grupo V: Necesidad de intubación
Las características de presentación otorgan algunas pautas de
evolución, pronóstico y tratamiento. Por ejemplo:
Las asociadas a patología tímica son más severas y se necesita
timectomía.
La forma ocular requiere terapia sintomática habitualmente.
Las formas oculares pueden hacerse generalizadas dentro de los 2
años de inicio.
La forma temprana es más frecuente en mujeres y requiere
timectomía.
La forma tardía es más frecuente ocular sin timoma y con ACRA +.
Manifestaciones clínicas
El modo de comienzo de esta enfermedad, por lo general, es
insidioso, pero con frecuencia es subagudo y, con menor
frecuencia, agudo.
El síntoma principal es la debilidad fluctuante y la fatiga en
determinados músculos, que aumenta con el ejercicio repetido o
sostenido y mejora tras el descanso. Podemos evaluar la fatiga
mediante algunas maniobras semiológicas que se le pide al
paciente:
1. Que mire hacia arriba sin cerrar los ojos durante un minuto, para
observar ptosis o su agravamiento.
2.
Que mantenga durante un minuto la mirada en sentido lateral
(derecha o izquierda) y comunique cuándo aparece visión doble.
3. Que cuente en voz alta y rápidamente del 1 al 50 para notar el
inicio de disartria.

3
4. Que intente tomar medio vaso de agua –no se realiza si el
paciente no deglute– para valorar si tiene que toser o aclarar la
garganta.
5. Que mantenga la cabeza elevada a 45° desde la posición de
decúbito supino durante 2 minutos.
6. Que sostenga los brazos hacia adelante en posición horizontal
(90°, sentado) durante 1-4 min.
7. Que apriete fuertemente las manos delexplorador durante cierto
tiempo.
8. Que mantenga las EEII por encima del plano de la cama (45° en
decúbito supino) durante 100 segundos.
9.Que haga varias cuclillas profundas.
Entre los músculos preferentemente afectados se encuentran los
ocularesextrínsecos (80% de los casos), faciales, faríngeos,
masticatorios,deglutorios y del habla (15%), así como los de las
cinturas escapular y pelviana o miembros (5%), observando, en
consecuencia, diferentes manifestaciones clínicas de acuerdo a los
grupos musculares afectados:
Por compromiso de músculos extraoculares:
La ptosis palpebral (por afectación del músculo elevador del
párpado), generalmente unilateral al inicio, suele ser uno de los
primeros síntomas y, si bien este síntoma puede permanecer
limitado en un 20% de los pacientes, por lo general se llega a
evidenciar una debilidad muscular más generalizada.
La diplopía, que es fluctuante y transitoria, es otro de los síntomas
de inicio frecuente.
Por compromiso de músculos faciales:
Se alteran la motilidad y la expresión facial, con debilidad para ocluir
los párpados, elevar el músculo frontal, limitación para sonreír e
incapacidad para fruncir, silbar, o mover los labios en general.
Por afectación de la musculatura bulbar
La disfagia, es evidente entre el 6 y el 30% de los pacientes desde
el principio de la enfermedad, pero la mayoría de los pacientes
desarrollan síntomas bulbares cuando progresa la misma.
La disfagia en la MG puede deberse a disfunción oral, faríngea o
incluso a nivel esofágico. La afectación de la fase oral se puede
deber a fatiga y debilidad de la lengua o de los músculos de la
masticación (se ha demostrado, por estudios electrofisiológicos,
alteración en el nervio hipogloso y en músculos masticatorios).
La disfunción faríngea también es frecuente en pacientes con
disfagia; la broncoaspiración, muchas veces silente, puede estar
presente en un 35%

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de las personas; es frecuente observar regurgitación nasal de
líquidos.
Los pacientes con trastornos deglutorios y debilidad en el cuello son
particularmente proclives a evolucionar hacia una insuficiencia
respiratoria. Asociada o no a estos síntomas, se puede evidenciar
disartria. Una característica es la voz nasal, que se desvanece
durante la conversación llegando a un relato incomprensible. Esto
se debe al déficit en el cierre del paladar por agotamiento,
permitiendo el escape de aire nasal.
Por afección de los músculos axiales
La debilidad de los músculos del cuello, por compromiso de
músculos tanto flexores (que se manifiesta por ejemplo con
debilidad para elevar la cabeza de la almohada) como extensores,
existiendo dificultad para mantener la cabeza erguida.
La debilidad de los músculos respiratorios puede presentarse
con taquipnea y respiración superficial.
Por afectación de los músculos de las cinturas
Existe mayor vulnerabilidad de músculos proximales que distales de
los cuatro miembros predominantemente en miembros superiores.
El paciente refiere fatiga, sensación subjetiva de cansancio, con
dificultad para realizar una misma actividad en forma repetida (por
ejemplo, peinarse, cepillarse los dientes, tender la ropa, subir
escaleras, etc.).
Presentan una máxima capacidad por la mañana luego del reposo,
pero en escasos pacientes se observa mayor debilidad al despertar.
No se acompaña de atrofia, o esta es mínima luego de varios años
de evolución.
Los reflejos miotáticos profundos se encuentran conservados y no
presentan alteraciones sensitivas.
Se observa compromiso de los músculos erectores de la columna
vertebral; en casos avanzados, presentan debilidad de todos los
músculos, incluyendo diafragma, músculos abdominales e
intercostales e incluso los esfínteres externos de vejiga e intestino.
No se comprometen los músculos liso ni cardíaco.
La debilidad de los músculos tensores del tímpano puede hacer que
se amortigüen los tonos bajos, y la debilidad del músculo estapedio
tenderá a producir hiperacusia.
Los síntomas de presentación pueden variar, sin embargo, en
pacientes con Miastenia Gravis con anti MuSK puedeN presentarse
con una forma indistinguible de la MG con ACRA + o con una forma
cráneo bulbar severa con atrofia de músculos del cuello, hombro y
respiratorios.
Esta forma puede tener además fasciculaciones en lengua. Otros

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anticuerpos pueden presentarse de formas características.
Los síntomas de la miastenia pueden exacerbarse por calor, estrés,
fiebre, infecciones y MEDICAMENTOS (ver ANEXO).
Evolución de la enfermedad
La forma de presentación y el curso de la enfermedad son muy
variables.
El inicio suele ser insidioso y, por lo general, en el interrogatorio
rescatamos otros síntomas que no motivaron a la consulta. En otras
oportunidades, como mencionamos, el inicio es agudo o subagudo,
generalmente desencadenado por infecciones, cirugías, embarazo
o puerperio, estrés, uso de bloqueantes musculares, entre otras
causas.
La debilidad puede iniciarse meses o años después de la resección
de un timoma, mientras que las anomalías tímicas se encuentran
estrechamente relacionadas con la enfermedad y siempre deben
estudiarse.
La MG es una enfermedad, por lo general, progresiva. Ocurre en
algunos casos extensión rápida desde un grupo muscular hacia
otro, pero ocasionalmente puede remitir sin explicación (10-20%),
siendo más probable que esta ocurra durante los dos primeros
años, tendiendo luego a reaparecer. La forma ocular es la que
muestra remisiones más frecuentemente.
Existen factores que producen empeoramiento clínico-neurológico
como, por ejemplo, el calor, alteraciones endócrino-metabólicas, el
periodo peri menstrual, la fiebre, el estrés o las infecciones (es
decir, las mismas que pueden producir el inicio de la enfermedad).
Se podría decir entonces que, ante un paciente con diagnóstico de
MG en el que observamos cambios en su capacidad funcional,
debemos descartar trastornos clínico metabólicos que pudieran
estar actuando como factor causante de la recaída. Las
complicaciones respiratorias (bronco aspiraciones o
infecciones) son la principal causa de muerte, pero con un
tratamiento adecuado la tasa de mortalidad es menor.
En el primer año luego de iniciarse la enfermedad, existiría un
mayor riesgo de muerte. Un segundo período de peligro en las
formas progresivas se produce entre los cuatro y siete años de
evolución, existiendo luego una tendencia a estabilizarse la
enfermedad con disminución del riesgo de recaídas graves.
Diagnóstico diferencial de la Miastenia Gravis
Síndrome de Eaton Lambert: debilidad proximal, arreflexia,
anticuerpos contra canal Calcio
Síndrome de Miller Fischer: Arreflexia, ataxia, anticuerpos antiGQib

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Miastenia Congénita: inicio en infancia, historia familiar, ACRA
negativos ACV de tronco: inicio agudo, síntomas estables, otros
signos ( ej: Horner)
Miopatías Mitocondriales: oftalmoplejia sin diplopía, curso lento
progresivo
Crisis miasténica
La crisis miasténica es un trastorno de extrema gravedad, una
urgencia médica por la rápida debilidad generalizada, insuficiencia
ventilatoria y trastornos de deglución, que favorecen a su vez las
complicaciones neumónicas broncoaspirativas, potencialmente
mortales.
Por lo general, se precede de una infección respiratoria, consumo
excesivo de fármacos sedantes, cirugía, reducción brusca de la
medicación, entre otros.
Las crisis se manifiestan más frecuentemente durante el primer año
de la enfermedad.
La insuficiencia respiratoria suele acompañarse de ansiedad,
diaforesis o temblor, notándose que los movimientos del abdomen y
de la pared torácica se vuelven paradójicos (Tabla 1.)
El tratamiento de una crisis es la intubación oportuna y cuidadosa,
con ventilación mecánica en UTI y control seriado de gasometría
arterial.
Debemos suspender, en lo posible, la administración de
anticolinesterásicos durante la internación, y mantener libre de
secreciones la vía respiratoria mediante aspiraciones y
kinesioterapia
respiratoria.
Tabla 1. Fallo respiratorio neuromuscular
Signo/síntoma Evaluación objetiva
Cefalea matinal.
Somnolencia diurna.
Despertares nocturnos frecuentes.
Sueño no reparador.
Disnea de esfuerzo.
Tos débil.
Voz débil.
Dificultad en manejo de secreciones.
Inquietud.
Hiperhidrosis.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cuello débil.
Respiración paradójica.
Uso musculos accesorios.
Respiraciones menores a 20/min.
Capacidad vital forzada menos de 20 ml/k.
Presión máxima inspiratoria menor a 30 cm

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H2O.
Máxima presión espiratoria menor de 40 cm
H2O.
Hipoxia (tardío).
Hipercapnia (tardío).
En la urgencia debemos indicar plasmaféresis (con recambios de
3.500 ml aproximadamente, en días alternos durante una semana)
o administrar gammaglobulina en forma EV (400 mg/k/día durante
cinco días), recuperándose el paciente en forma gradual durante
una semana.
Crisis colinérgica
Debe diferenciarse de la crisis miasténica, sucede debido al exceso
de medicamentos anticolinesterásicos, los síntomas principales son
cólicos abdominales, diarrea, náuseas, vómitos, aumento de
secreciones, miosis, fasciculaciones, sudoración, debilidad
muscular y empeoramiento de los síntomas con edrofonio.
Trastornos tímicos y otros relacionados
Los tumores de timo se observan en un 10 a 15% de pacientes con
Miastenia Gravis. La edad es un factor importante, ya que el 74%
de los timomas en miasténicos ocurren después de los 40 años.
Conviene tener en cuenta que la enfermedad puede desarrollarse
hasta 15 a 20 años después de resecado el tumor. La hiperplasia
linfofolicular de la glándula se observa en un 65%, y generalmente
en pacientes jóvenes; por ello, debemos solicitar siempre
tomografía computada de tórax en el momento del diagnóstico.
La MG también se relaciona con otras enfermedades autoinmunes
como el lupus eritematoso, artritis reumatoidea, síndrome de
Sjogren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, síndrome
antifosfolipídico y polimiositis.
Además, en pacientes con MG, se observa mayor incidencia de
trastornos tiroideos.
Diagnóstico
El aspecto importante para el diagnóstico de MG es la sospecha
clínica.
Una buena anamnesis y la historia característica de debilidad
fluctuante en los músculos descriptos, principalmente oculares,
implican una fuerte sospecha diagnóstica. Esto se apoya en la
demostración de la fatiga muscular al someter a prueba los
músculos y objetivar mejoramiento inequívoco tras la administración
de drogas anticolinesterásicas.
Pruebas con anticolinesterásicos:
Tensilón (cloruro de edrofonio): aunque el Tensilon no se dispone
en la actualidad, se administra en forma endovenosa, con una dosis
máxima

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de 10 mg diluidos en 10 ml de solución fisiológica en total en
adultos. Solo se administran 2 mg al inicio, a fin de comprobar que
sea bien tolerado; observando mejoría de los síntomas a los pocos
minutos, se obtiene así una prueba positiva que dura
aproximadamente 5 minutos. Debemos tener cautela con la dosis
administrada, ya que se podría desencadenar una crisis colinérgica,
con bradicardia o asistolia. Otros efectos adversos de menor
gravedad son cólicos abdominales, salivación excesiva,
fasciculaciones musculares, etc. Puede ser negativo en estadios
tempranos de la enfermedad, y positivo en otras enfermedades
como polimiositis, enfermedad de motoneurona, botulismo,
síndrome de Guillain Barre, Lambert- Eaton. La prueba sirve
también para diferenciar la crisis miasténica de la crisis colinérgica.
Neostigminia (prostigmin): la Neostigminia se administra en forma
IM, en dosis de 1,5 mg en adultos. Se observa su acción a los 15-30
minutos y alcanza el máximo efecto a los 40 minutos, durando hasta
tres horas.
Las pruebas negativas no excluyen el diagnóstico, y la prueba
positiva orienta hacia el mismo, debiendo objetivar mejoría visible y
objetiva de la contractilidad muscular, mejoría de la diplopía o
resolución total de la ptosis palpebral.
La transmisión neuromuscular anormal se puede demostrar con
estudios electrofisiológicos.

Electomiografía:
Estimulación repetitiva: la estimulación repetitiva se realiza sobre
un nervio periférico a una frecuencia de 3 c/s, advirtiendo al
paciente que no debe ingerir la medicación por lo menos 6 horas
antes de la prueba. Esta es positiva cuando decae por lo menos el
10% de la amplitud del potencial y una reducción máxima se nota
en la cuarta o quinta respuesta a una cadena de estímulos.
Sin embargo, esta prueba puede resultar normal en muchos
pacientes, especialmente en aquellos en que la debilidad es leve o
restringida a los músculos oculares.
Electromiografía con fibra única: la electromiografía con fibra
única permite demostrar anomalías en la transmisión
neuromuscular con mayor sensibilidad, demostrando aumento de la
variabilidad del intervalo entre potenciales o bloqueo de las
descargas sucesivas desde fibras musculares únicas que
pertenecen a la misma unidad motora.
Medición de anticuerpos contra receptor de aceticolina (ACRA)
La medición de anticuerpos contra receptor de aceticolina es una
prueba

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en general sensible y de utilidad. Se encuentran anticuerpos contra
receptor de acetilcolina en el 85 a 90 % de pacientes con MG
generalizada y 60% en pacientes que tienen esta enfermedad
restringida a los músculos oculares. En casos resistentes al
tratamiento deberíamos solicitar Anti MuSK; éstos no se
correlacionan con la severidad clínica, pronóstico ni con la
respuesta al tratamiento.
Otros exámenes complementarios al diagnóstico
Ante la sospecha de MG, es de utilidad realizar otros estudios como
la tomografía axial de tórax con contraste, a fin de verificar el estado
del timo.
La espirometría se utiliza para determinar la función ventilatoria y
debe realizarse desde el momento inicial del diagnóstico con el
objetivo de tener registros del estado basal para seguimiento
ulterior.
La gasometría arterial nos sirve para valorar la severidad del
compromiso respiratorio durante una crisis miasténica.
También debemos realizar ecografía de tiroides y dosaje de
hormonas tiroideas, dada la estrecha correlación de la MG con las
mismas, y una valoración fonoaudiológica desde el inicio para
estudio fonatorio y deglutorio.
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es lograr una función normal lo más
rápido posible, el cual debe ser individualizado de acuerdo a la
edad, severidad y grado de compromiso funcional. Además,
debemos tener en cuenta la evolución de la enfermedad, que es
muy variable en cada paciente.
Diferentes tipos de medicamentos utilizables:
- Inhibidores de la colinesterasa
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa proporcionan mejoría
sintomática transitoria, pero no alteran la actividad inmunológica
que genera los síntomas de la enfermedad. Podemos utilizarlos en
formas leves y moderadas. Bloquean la hidrólisis de acetilcolina a
nivel de la unión neuromuscular.
El Bromuro de Piridostigmina (Mestinon) es la droga más usada,
con buenos resultados en dosis variables para cada paciente de 15-
60 mg cada 4-6 horas (VO), con una respuesta máxima a los 60 a
90 minutos.
La dosis y el intervalo de administración deben ajustarse a cada
paciente y al período de enfermedad, de acuerdo a la clínica y los
efectos secundarios.
Las reacciones adversas más frecuentemente observadas son
molestias gastrointestinales, aumento de las secreciones y, en altas

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dosis, pueden desencadenar crisis colinérgica, la cual deberá
diferenciarse de una crisis miasténica.
El Bromuro de Neostigmina (prostigmin) es el tratamiento de
elección para uso EV en dosis de 7.5 a 45 mg cada 2 a 6 hs (VO).
- Drogas Inmunosupresoras
Los corticosteroides generan rápida mejoría de los pacientes con
miastenia generalizada moderada a grave, que no han remitido con
la timectomía o con el tratamiento con anticolinesterásicos. Es
considerada la primera línea de drogas inmunosupresoras. Es
importante que tengamos en cuenta las reacciones adversas de
estos fármacos en los tratamientos prolongados.
Administramos prednisona en dosis de 15 a 20 mg con incremento
gradual hasta llegar a una reacción clínica satisfactoria (entre 4 a 16
semanas), reduciendo la dosis con lentitud durante meses hasta el
punto más bajo, en el cual sigue siendo eficaz. Siempre, en lo
posible, evitemos el tratamiento prolongado.
Los fármacos citotóxicos se usan también en el tratamiento de la
MG. La azatioprina es un fármaco auxiliar de los esteroides en
pacientes que no los toleran. Iniciamos tratamiento con 50 mg/día a
fin de probar tolerancia, elevando la dosis luego gradualmente a 2,5
mg/kg/día. Las reacciones positivas son muy similares a la
prednisona, pero la mejoría es más lenta.
Muchos pacientes se benefician con la combinación de prednisona
más azatioprina.
Otros fármacos inmunosupresores pueden utilizarse según los
casos como la ciclofosfamida, metrotrexate, micofenolato,
tacrolimus, ciclosporina o rituximab.
- Inmunoglobulinas y Plasmaféresis
Esta terapia consiste en neutralizar o eliminar los componentes no
celulares de la sangre y reemplazarlos con solución salina y
proteínas.
Es útil para pacientes en situacion de urgencia principalmente,
como la crisis miasténica con insuficiencia respiratoria, disfagia, en
preparación para una cirugía, cuando se necesita una rápida
respuesta sintomática, en cuadros refractarios ó al inicio del
tratamiento con corticoides para evitar la recaída temprana
transitoria potencial. Con esta medida logramos remisiones
temporarias.
Las gammaglobulinas se utilizan en forma EV en dosis de 400
mg/kg/día durante 5 días.
La plasmaféresis se realiza día de por medio con recambios que
varían entre 2 a 3.5 L cada uno durante una semana. El plasma que
se remueve debe ser sustituido por solución salina y albúmina.

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TIMECTOMÍA
La timectomía se recomienda en casi todos los pacientes con MG
sin complicaciones menores de 60 años. Se la considera oportuna
para evitar o disminuir el tratamiento inmunosupresor o si los
pacientes no mejoran o presentan síntomas adversos con
tratamiento inmunosupresivo. La timectomia debería realizarse
cuando el cuadro está estable. La eficacia de la cirugía depende de
la escisión completa del timo
No podemos predecir la respuesta de la timectomía en un paciente
determinado, pero por lo general se observa máximo beneficio en
mujeres jóvenes. Además, tiene mayor efecto si se realiza al
comienzo de la enfermedad, pero puede ser beneficiosa en
cualquier momento. El 35% remite sin requerir drogas y el 50%
mejora en forma considerable.
La radioterapia tiene un papel reconocido como un tratamiento
adyuvante a la cirugía en caso de un timoma y se ha mantenido
como el único tratamiento disponible, con o sin quimioterapia, en los
tumores considerados irresecables. La resecabilidad y la respuesta
a la quimioterapia en pacientes inoperables parecen ser los factores
que predicen el resultado del timoma. La recurrencia de un timoma
invasivo es un acontecimiento frecuente, puede ocurrir entre el 10
al 30% de los pacientes en un intervalo muy amplio posterior a la
timectomía.
Beneficios de un programa de ejercicio multicompetente de
baja intensidad y corta duración en la miastenia gravis.
Un programa de ejercicio individualizado de baja intensidad y corta
duración ha mejorado las cualidades físicas y percepción del estado
de salud. La mejora de la fuerza y de la capacidad aeróbica sería
consecuencia de la realización de ejercicios de fuerza resistencia,
mientas que los ejercicios propios del Pilates y el programa
específico de flexibilidad y PNF (ejercicios de facilitación
neuromuscular propioceptiva) serían los responsables de la mejora
en la flexibilidad. Ambos beneficios motivaron una mejor percepción
del estado de salud. Un programa de ejercicio de baja intensidad y
corta duración puede beneficiar la capacidad funcional y la calidad
de vida de pacientes con MG.
Miastenia y embarazo
Aproximadamente del 30 al 40% de las embarazadas con MG
experimentan empeoramiento en relación con la gestación, de ellas,
la mitad en el periodo post-parto; el aumento de peso progresivo
puede provocar, al final del 3er trimestre, aumento de la debilidad y
además la necesidad energética para el parto es más difícil lograrla
en estas pacientes; el otro inconveniente es el tratamiento que

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mantienen con esteroides que puede bajarles aún más las
defensas, en estas pacientes ya inmunodeprimidas, con la eventual
aparición de enfermedades oportunistas y la posibilidad de tener
una crisis miasténica o una descompensación secundaria a
infección.
Durante el embarazo se deben evitar los inmunosupresores y los
anticolinesterásicos por via EV, en caso de requerir anestesia
durante el parto se prefiere la peridural, está contraindicado el
sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia por su
efecto de bloqueador neuromuscular.
Se aconsejan controles cada dos semanas durante los dos primeros
trimestres y cada semana en el trimestre restante. La paciente debe
ser instruida para llevar el control de los movimientos fetales y
acudir inmediatamente al médico cuando éstos disminuyan. Se
efectuarán análisis seriados de orina para descartar infección
urinaria. La mujer embarazada que padece MG debe ser educada
para programar sus actividades de manera tal que evite esfuerzos
innecesarios. Se aconseja que descanse acostada varias veces
durante el día y cierre los ojos varios minutos cada hora.
En el manejo de la anestesia durante el parto, el empleo de
anestésicos locales debe ser cuidadoso, ya que deben evitarse las
dosis altas porque pueden interferir con la transmisión
neuromuscular. Se recomienda la lidocaína porque no es afectada
por la disminución de la actividad de la colinesterasa.
La lactancia no está contraindicada en las mujeres con MG, pero no
se la recomienda en recién nacidos con manifestaciones de MG,
debido al paso de los ACRA a través de la leche materna. De todos
los fármacos que la madre con MG pueda estar tomando durante la
lactancia, el único que puede afectar al lactante es el metotrexate y,
por lo tanto, está contraindicada la lactancia cuando la madre está
tomando este agente.
Los corticosteroides, la azatioprina y la ciclosporina no afectan al
recién nacido y no contraindican la lactancia.
Anestesia y miastenia
En el periodo pre operatorio, la cirugía electiva debe realizarse
cuando la enfermedad se encuentre en periodos de remisión y debe
optimizarse el estado respiratorio del paciente. Para la elección de
la técnica anestésica, se preferirá un bloqueo regional siempre que
sea factible, para minimizar los efectos depresores sobre el sistema
nervioso central. Si el paciente toma corticoesteroides, no debe
suspenderlos el día de la cirugía, pero sí hay que tomar en cuenta
la posible interacción entre estos fármacos y los relajantes
musculares (interacción caracterizada por resistencia al

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bloqueo neuromuscular). En pacientes de poco control, la
administración de plasmaféresis previa a la cirugía podría ser
benéfica.
Los pacientes con MG no deben ser extubados hasta que se
encuentren completamente despiertos. Se debe verificar la
capacidad para elevar la cabeza y para toser, la presencia del
reflejo nauseoso; así como la evaluación de la relajación
neuromuscular (por medio del neuroestimulador) para decidir la
extubación del paciente.
Post operatorio
Se recomienda la monitorización de la relajación neuromuscular
durante las 24 horas posteriores a la anestesia y, en cuanto sea
posible, reiniciar anticolinesterásicos.
El paciente con MG debe tener un manejo integral en el que
participen cirujanos, anestesiólogos, internistas y neurólogos. La
valoración extensa y oportuna de las disciplinas involucradas dará
como resultado una evolución perioperatoria óptima y mostrará
disminución en la morbilidad y mortalidad de estos enfermos.
SÍNDROME DE EATON-LAMBERT
El síndrome de Eaton-Lambert es un síndrome miasténico
autoinmune que se produce como consecuencia del bloqueo pre-
sináptico de los canales de calcio, inhibiendo la liberación de
acetilcolina. Se presenta en general como un cuadro generalizado
de debilidad, fluctuante con el día y empeora después del reposo (a
diferencia de Miastenia Gravis). La variante paraneoplásica se suele
presentar en pacientes de edad avanzada más frecuente en
hombres. Puede asociarse a cáncer de pulmón, próstata, mama,
estómago, recto o linfoma.
El trastorno neuromuscular puede preceder en meses o años al
descubrimiento del tumor.
La clínica es de comienzo insidioso o gradual con debilidad
muscular y fatiga que afecta principalmente músculos de la cintura
pelviana y tronco, puede haber dolor muscular y parestesias; el
compromiso de la cintura escapular es tardío y con menor
frecuencia hay diplopía, ptosis, disartria y disfagia. Los trastornos
autonómicos se presentan en el 75% de los casos e incluyen
sequedad de boca, visión borrosa, constipación y/o disminución de
la sudoración.
El diagnostico se confirma mediante electromiografía, el potencial
de acción muscular evocado por la estimulación de un nervio
periférico es de baja amplitud y luego de un esfuerzo sostenido de
10 segundos o más, hay un aumento marcado del potencial de
acción muscular.

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Tratamiento. El síndrome de Lambert-Eaton obliga a la búsqueda
de un tumor oculto especialmente de pulmón, y la extirpación del
tumor puede mejorar el síndrome neurológico.
BOTULISMO
Se produce por la ingesta contaminada por Clostridium botulinum.
Hay 8 diferentes toxinas que afectan al ser humano. Las toxinas A y
B son las más comunes
Las toxinas, si bien pueden variar en su mecanismo específico de
acción, producen bloqueo presináptico de la liberación de
acetilcolina, .
Cuadro clínico
Los síntomas iniciales pueden confundirse con los de MG. Se
presentan síntomas que involucran a los músculos oculobulbares.
Esto resulta en ptosis, oftalmoparesia, debiliad facial, disartria y
disfagia. La progresión lleva a debilidad generalizada, arreflexia y
fallo respiratorio. Durante las 12-48 horas post ingesta contaminada,
se presentan náuseas, vómitos, diarrea y constipación. Debido al
fallo autonómico, a diferencia de la MG, puede presentarse con
xerostomía, anhidrosis, midriasis con pupilas arreactivas,
hipotensión postural, inmovilidad vesical e intestinal. Ante la
sospecha, el manejo y tratamiento en Cuidados Críticos es
mandatorio.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar del Guillain Barre, que no presenta midriasis
paralítica con hallazgos en el electromiograma característicos.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen el Síndrome de Miller
Fisher, polineuropatías axónicas motoras agudas, síndrome de
Lambert– Eaton y la miopatía aguda del paciente crítico.

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ANEXO: LISTADO DE MEDICAMENTOS QUE PUEDEN
EXACERBAR LA MIASTENIA GRAVIS
•Bloqueantes neuromusculares: succinilcolina, d- tubocurarina,
curare.
•Miorelajantes de acción central: pancuronio, rocuronio.
•Antibióticos: aminoglucósidos, especialmente la gentamicina,
kanamicina, neomicina, estreptomicina; quinolonas (ciprofloxacina),
ampicilina, penicilina, sulfamidas.
•Antiarrítmicos: lidocaína, quinidina, procainamida.
•Betabloqueantes: propanolol, timolol, atenolol, bisoprolol,
carvedilol.
•Calcioantagonistas: verapamilo, amlodipina.
•Analgésicos opiáceos: morfina, buprenororfina, etc.
•Benzodiazepinas: diazepam, lorazepam, etc.
•Agentes para incontinencia urinaria: tolterodina, solifenacina,
oxibutinina,
etc.
•Anticonvulsivantes: fenitoína, gabapentín.
•Antidepresivos: imipramina, clomipramina, amitriptilina, etc.
•Antimaníacos: litio.
•Contrastes Yodados.
•Antieméticos: metoclopramida.
•Antiespasmódicos: hioscina, butilescopolamina.
•Neurolépticos: clorpromazina, haloperidol.
•Antiparkinsonianos: trihexefenidilo, amantadina.
•Antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas: difenhidramina,
dimenhidrinato, etc
•Antirreumáticos: D-penicilamina, colchicina.
•Antiácidos: sales de magnesio, sales de aluminio
MEDICAMENTOS QUE SI PUEDEN UTILIZARSE EN MIASTENIA
GRAVIS
AINES: dipirona, ibuprofeno, paracetamol, ketorolac, diclofenac.
Antibióticos: cefalosporinas.
Antieméticos: ondasentrón.
Antiácidos: ranitidina, inhibidores de la bomba de protones.
Manual Básico de

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