DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN LAM

AL AMBIENTE F-MO
SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL MUNICIPAL
MODALIDAD OPERACIÓN

Instrucciones: Leer cuidadosamente y completar correctamente la siguiente información.

Espacio para uso exclusivo de la Dependencia

SELLO DE RECIBIDO

SECCIÓN I. TIPO DE SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL REQUERIDA:

PARA OPERACIÓN (NUEVA). REVALIDACIÓN LA-_______ - _______

REGULARIZACIÓN POR: A) REQUERIMIENTO RI-______-______ B) INSPECCION IV-______-_____

C) DENUNCIA D-______-______ D) OTRO, DESCRIBA: _______________________________________

SECCIÓN II. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Nombre completo de la persona física*:

Nombre completo de la persona moral* (solo si

aplica):
Nombre del Representante Legal* (solo aplica
cuando es persona moral):
Domicilio completo (calle, número, Col,
referencias, entre que calles y calles) para oír y
recibir notificaciones (en Mexicali B.C.) **:
Teléfono fijo (con extensión) y/o celular (vigente)*:

Correo electrónico (de Representante Legal, y

principal, activos) *:
¿Autoriza a gestor para seguimiento y acción de Sí No
su trámite?
*En caso de cambios deberá de notificarlo a la DPA (dentro de los 5 días hábiles siguientes máximo)
** Para ubicaciones en zona ejidal especificar coordenadas (UTM)

Avenida Reforma #508 Colonia Sección Primera,

Centro Histórico (contra esquina de catedral)
C.P. 21100, Mexicali, Baja California.
Teléfono: (686) 5560636 Ext. 4076 y/o 4077

C.P. 21000
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Teléfono: (686) 556-06-36 de 8
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DEL GESTOR (EN CASO DE APLICAR)

Nombre completo del responsable del llenado

(gestor) *:
Nombre completo de la empresa:

Número de Registro ante la DPA:

Teléfono fijo y/o celular*:

Correo electrónico (vigente)*:

*En caso de cambios deberá de notificarlo a la DPA (dentro de los 5 días hábiles siguientes máximo)

SECCIÓN III. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD (OPERACIÓN)

Tipo de servicio o comercio (describir lo

más detallado posible):
Razón social del establecimiento:
Nombre comercial del establecimiento:
Domicilio completo (Calle, Número y Col.,
referencias entre calles) **:

Días y horarios de operación:

Número de trabajadores:
Clave(s) Catastral(es) (urbanizada):
Superficie total (en m²):
Superficie construida (impactada) (en m²):

Avenida Reforma #508 Colonia Sección Primera,

Centro Histórico (contra esquina de catedral)
C.P. 21100, Mexicali, Baja California.
Teléfono: (686) 5560636 Ext. 4076 y/o 4077

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Al norte:

Al sur:
Tipo de colindancias del predio
(máximo a 100 mts.): Al este:

Al oeste:

** Para ubicaciones en zona ejidal especificar coordenadas (UTM)

A. LISTA DE MATERIA PRIMA Y MATERIALES A UTILIZARSE (SÓLIDOS,

LÍQUIDOS, GASEOSOS, Y OTROS)

Cantidad
mensual
Nombre apróx. a Clave CRETIB Forma de resguardo
utilizarse
(piezas)

Ver ejemplo tabla 1.1 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

B. EQUIPO Y MAQUINARIA

Nombre Cantidad Uso en Tipo de energía

Ver ejemplo tabla 1.2 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

Avenida Reforma #508 Colonia Sección Primera,

Centro Histórico (contra esquina de catedral)
C.P. 21100, Mexicali, Baja California.
Teléfono: (686) 5560636 Ext. 4076 y/o 4077

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C. RECURSOS A USARSE

Nombre Cantidad (mes) Forma y área de Uso en

Almacenamiento
Gas Natural
Gas LP
Gasolina
Carbón mineral
Carbón vegetal
Diesel
Agua
Otros:
Ver ejemplo tabla 1.3 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

D. PRODUCTOS A COMERCIALIZAR Y/O SERVICIOS QUE SERÁN PRESTADOS

Producto/Servicio Cantidad mensual de producto o

servicio producida aprox.

Ver ejemplo tabla 1.4 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

SECCIÓN IV. IMPACTOS AMBIENTALES POTENCIALES

A. CONTAMINACIÓN LUMÍNICA
A.1 ¿LA ACTIVIDAD GENERA CONTAMINACIÓN LUMÍNICA?: SÍ ( ) NO ( )
Tipo de fuente emisora (anuncio,
Ubicación Fijo o Móvil
pantalla, luminarias, etc.)

Ver ejemplo tabla 2.1 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

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Centro Histórico (contra esquina de catedral)
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B. EMISIONES DE RUIDO Y/O VIBRACIONES

B.1 ¿LA ACTIVIDAD GENERAN RUIDO O VIBRACIONES AL AMBIENTE?: SÍ ( ) NO ( )
En caso afirmativo indicar las fuentes generadoras en el croquis anexo 7.

Horarios de
Área o actividad Ruido Vibraciones
operación

Ver ejemplo tabla 2.2 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

C. EMISIONES A LA ATMÓSFERA
C.1 ¿LA ACTIVIDAD GENERA EMISIONES A LA ATMÓSFERA?: SÍ ( ) NO ( )

Horarios
Área o Polvos o Gases de Vapor
de Calor Otros Conducido Controlado
actividad Partículas combustión orgánico
operación

Ver ejemplo tabla 2.3 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

D. GENERACIÓN DE RESIDUOS
D.1 ¿LA ACTIVIDAD GENERA RESIDUOS?: SÍ ( ) NO ( )

Horarios
Residuos Sólidos Residuos de
Área o actividad de Residuos Peligrosos
Urbanos manejo Especial
operación

Ver ejemplo tabla 2.4 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

Avenida Reforma #508 Colonia Sección Primera,

Centro Histórico (contra esquina de catedral)
C.P. 21100, Mexicali, Baja California.
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E. DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES

E.1 ¿LA ACTIVIDAD GENERA DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES?: SÍ ( ) NO ( )

Área o Horarios Agua Grasas Cuenta con trampa para Dispositivo de

actividad de y retención de sólidos, grasas pretratamiento de aguas
operación Aceites y/o aceites (sí / no) (sí / no)

Ver ejemplo tabla 2.5 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

SECCIÓN V. MEDIDAS DE CONTROL DE IMPACTOS AMBIENTALES POTENCIALES.

Tipo de impacto ambiental Tipo de medidas de control a Incluye bitácora de manejo de

potencial aplicable utilizar para cada impacto residuos, memoria técnica o
ambiental aplicable especificaciones de los equipos o
medidas técnicas de control
(sí / no)
1.

2.

3.

4.

5.

Ver ejemplo tabla 3.1 de la Guía para el llenado de la Licencia Ambiental Municipal modalidad de operación.

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Centro Histórico (contra esquina de catedral)
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Teléfono: (686) 5560636 Ext. 4076 y/o 4077

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SECCIÓN VI. REQUISITOS.

Instrucciones:
 Presentar los requisitos aplicables en hoja tamaño carta y en el orden correspondiente.
 Para el caso de renovación, únicamente aplican los requisitos 1) al 4), 6), 9), 10), 12) y 13).

1) Recibo de pago de derechos expedido por Recaudación de Rentas Municipal (acudir previamente a
esta Dirección por la expedición de ficha de pago sellada).
2) Copia de identificación oficial con foto vigente (IFE/INE, pasaporte mexicano, cédula profesional y/o
licencia de conducir) del solicitante, del representante legal y/o del gestor.
3) Copia completa o parcial del poder legal, donde indique el nombre del representante legal y sus
facultades, previo cotejo por esta Dirección.
4) Carta poder simple expedida por el solicitante o representante legal autorizando al gestor (en caso de
haberlo) para llevar a cabo el trámite de Licencia Ambiental Municipal.
5) Escrito o diagrama de flujo donde se describan las operaciones y procesos que se llevarán a cabo en
el establecimiento.
6) Croquis o plano donde se observe lo siguiente:
6.1) Las áreas en las que se divide su comercio y/o servicio, indicando la maquinaria utilizada y área
de almacenamiento de residuos sólidos urbanos (ubicación del contenedor de basura).
6.2) Las vialidades (calles) principales de acceso al predio.
7) 2 fotografías actuales a color de cada interceptor de sólidos instalado y en funcionamiento en el área
que genera agua.
8) 8 fotografías (a color) actuales del predio; 4 internas y 4 externas de acuerdo a las respectivas
colindancias.
9) Copia de la Constancia de operación y mantenimiento de dispositivo de pre tratamiento de aguas
residuales con suficiencia técnica aprobada y vigente, expedida por la Comisión Estatal de Servicios
Públicos de Mexicali (C.E.S.P.M.).
10) Fotografías actuales a color de los equipos de control de emisiones a la atmósfera: campana(s),
equipo(s) de conducción, filtro(s) y cabinas instalado(s) en el (las) área (s) generadora (s).
11) Aplica en comercios y servicios que generen emisiones a la atmosfera:
11.1) Copia de la memoria técnica del equipo de control de emisiones a la atmósfera, realizada por un
auditor ambiental externo, donde se indique que el equipo instalado cuenta con suficiencia técnica.
12) Copia del contrato vigente con la empresa transportista de residuos sólidos urbanos (basura)
autorizada por esta Dirección o copia de la Constancia vigente autorizada de Recolección de Basura
expedida por la Dirección de Servicios Públicos Municipales.
13) En caso de no contar con servicio de drenaje, copia del contrato vigente con la empresa transportista
de aguas residuales autorizada por esta Dirección.

Avenida Reforma #508 Colonia Sección Primera,

Centro Histórico (contra esquina de catedral)
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Teléfono: (686) 5560636 Ext. 4076 y/o 4077

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14) Aplica únicamente para jardín de eventos:

14.1) Copia del listado de firmas vigente de vecinos colindantes que no tienen inconveniente en el
funcionamiento del jardín de eventos, anexando domicilio y copia de identificación oficial vigente.
15) Copia del Dictamen o constancia de uso de suelo autorizado para la actividad comercial, expedido por
la Dirección de Administración Urbana.

NOTAS IMPORTANTES

1) No se aceptará el ingreso, por parte de esta Dirección, del trámite de Licencia Ambiental si
carece de alguno de estos requisitos, bajo ninguna circunstancia.
2) Deberá dar seguimiento vía presencial o telefónica a la presente solicitud de Licencia Ambiental
Municipal en un plazo no mayor a los 15 días hábiles posteriores al ingreso, apercibido que, de
no hacerlo, la Dirección de Protección al Ambiente, la tendrá por no interpuesta y ordenará su
archivo.

Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que la información contenida en esta solicitud, requisitos y/o anexos
(en caso de existir), es verídica y se otorga en cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Ley de
Protección al Ambiente del Estado de Baja California y en el Reglamento de Protección al Ambiente para el
Municipio de Mexicali, vigente; acepto que en caso de encontrar falsedad en la información o incumplimiento,
la Dirección de Protección al Ambiente negará la solicitud de referencia y se sujetará a las sanciones
establecidas por el Artículo 201 del Reglamento antes citado.

Acepto dar seguimiento vía presencial o telefónica a la presente solicitud de Licencia Ambiental Municipal en
un plazo no mayor a los 15 días hábiles posteriores al ingreso, apercibido que, de no hacerlo, la Dirección de
Protección al Ambiente, tendrá por no interpuesto este trámite y ordenará el archivo del mismo.

Mexicali, Baja California, a los _____días del mes de _______________ del año _________.

Nombre y firma de entera conformidad con todo lo antes estipulado

_________________________________
Solicitante y/o Representante Legal

Avenida Reforma #508 Colonia Sección Primera,

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Teléfono: (686) 5560636 Ext. 4076 y/o 4077

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