Gestión

EQUIPO 8
Madrigal Pimentel Zaira

Tejeda Vargas Luz Fernanda
Cervantes Beristain Juan Pablo
Hernández Hernández Alexis Jaciel
Moreno Panes Renata Alessandra
Quintanar Romero Valeria
NOM-004-SSA3-2012
EXPEDIENTE CLÍNICO DE
ENFERMERÍA
Introducción
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la
materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y
de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes
momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones
del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del
paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico,
mental y social del mismo.
Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
Campo de Aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la
salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Historia clínica
Deberá elaborarla el personal médico y otros

profesionales del área de la salud, de acuerdo con
las necesidades específicas de información de cada
uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden
señalado.
Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en
su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes
personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas
Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos

vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales o específicamente la información que corresponda
Se deberá realizar:
9.1 Hoja de enfermería
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las
normas internas del
establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1 Habitus exterior;
9.1.2 Gráfica de signos vitales;
9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
9.1.4 Procedimientos realizados; y
9.1.5 Observaciones
CATÁLOGO DE PLANES DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ESTANDARIZADOS
Cuándo se creo?
En 1998 se buscaba poder disponer de instrumentos

que facilitarán el desarrollo metodológico en las
prácticas de enfermería y que mejorarán la calidad de
los cuidados, de aquí surgió la idea de elaborar la guía
de planes de cuidados estandarizados de enfermería.
Por qué se creo?
Se creó para poder tener ventajas en los planes de cuidados

estandarizados y son los siguientes:
•Facilitar la utilización de un lenguaje común entre las enfermeras.
•Dar respuesta a la escasa disponibilidad de tiempo que, a veces,
tenemos para la planificación y el registro de los cuidados.
•Posibilitar el medir y evaluar la producción enfermera a partir del
Diagnóstico.
•Enfermero (DxE).
Para qué sirve?
El Catálogo Nacional de Panes de Cuidado de Enfermería, es una

herramienta metodológica que permitirá guiar la práctica de
enfermería e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,
holistico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona
sana o enferma, familia y comunidad en cualquiera de los tres niveles
de atención a la salud.
En el interior del Catálogo encontrará el desarrollo de cada plan de

cuidados.
En los planes de
cuidados hay
diagnósticos reales y
de riesgo
DIAGNÓSTICO REAL:
ºLa etiqueta
NANDA ºLa definición del
Describe cuáles son diagnóstico
las necesidades del ºLas características
paciente, tanto reales definitorias(signos y
como de riegos síntomas)
Los factores relacionados
DE RIESGO
La etiqueta
la definición
Factores relacionados
NOC NIC
Es lo que se espera Es un listado organizado
obtener y medir con los cuidadoso
subjetivamente a través de intervenciones que los
sus indicadores con la profesionales de
escalade libertad del 1 al 5 Enfermería realizan.
Etiqueta Etiqueta
indicadores Codigo
Escala de valoración definición
Actividades
Patologías que conforman
el catálogo:
1. Atención básica al paciente 11. Histerectomía
hospitalizado 12. Incontinencia urinaria en el
2. Alteraciones respiratorias adulto mayor
del paciente neonato 13. Influenza A(H1N1)
21. Polifarmacia
3. Asma bronquial 14. Leucemia en paciente
22. Quimioterapia en el
4. Detección temprana de pediátrico
paciente pediátrico
cáncer de mama 15. Mastectomia
23. Salud reproductiva I.L.E.
5. Cirugía ambulatoria 16. Perioperatorio
24. Traqueostomía
6. Dengue clásico en niños 17. Preeclampsia
25. Úlceras por presión
7. Dengue clásico en adultos 18. Prevención de caídas
8. Dengue hemorrágico 19. Prevención de UPP
9. Diabetes mellitus 20. Prevención de dengue
10. Hipertermia
GRACIAS
Por su atención

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Madrigal Pimentel Zaira

Deberá elaborarla el personal médico y otros

Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos

establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

9.1.1 Habitus exterior;

9.1.2 Gráfica de signos vitales;

9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;

9.1.4 Procedimientos realizados; y

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