Entrevista psiquiátrica-historia clínica

Entrevista psiquiátrica
La entrevista psiquiátrica es el instrumento fundamental para poder llegar a un diagnóstico en
psiquiatría. Comparte muchos elementos con la entrevista médica estándar, como son la
obtención de datos de filiación, el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes
personales, sociales y familiares.
La entrevista psiquiátrica es el elemento más importante en la evaluación y cuidado de las
personas afectadas por una enfermedad mental. Su propósito principal es obtener información
para establecer un diagnóstico basado en criterios. Este proceso, útil para la predicción del
curso de la enfermedad y su pronóstico, conduce a decisiones terapéuticas. Una entrevista
psiquiátrica bien dirigida permite un conocimiento multidimensional de los elementos
biopsicosociales del trastorno y proporciona los datos necesarios para que el psiquiatra, en
colaboración con el paciente, desarrolle un plan terapéutico personalizado.
Los dos elementos globales de la entrevista psiquiátrica son la anamnesis o historia clínica del
paciente y la exploración de la salud mental o psiquiátrica.
La anamnesis o historia clínica: se basa en el relato subjetivo del paciente y, en algunos casos,
en la información colateral proporcionada por otros profesionales sanitarios, la familia u otros
cuidadores.
La exploración psiquiátrica: por su parte, es la herramienta objetiva del entrevistador, similar a
la exploración física en otras especialidades de la medicina.
Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se sienta cómodo en la entrevista. Es de suma
importancia adoptar una actitud neutral y objetiva en un tono cálido y empático, evitando la
indiferencia o la frialdad. Nuestra actitud variará según la afectividad y el estado
psicopatológico
Existen dos grandes tipos de entrevista en psiquiatría en función de su estructuración:
1. Abiertas o no estructuradas: de uso fundamentalmente clínico, son aquellas en las que
el evaluador no utiliza un instrumento preestablecido en la realización de las preguntas
ni un registro estructurado de las respuestas.
2. Semiestructuradas y estructuradas: Estas entrevistas son fundamentales en el campo
de la investigación, pues permiten recoger una serie de variables de forma estructurada.
Elementos de la entrevista psiquiátrica
1. Marco de la entrevista: El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la entrevista condicionan
directamente las características de ésta. Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda
disponer de cierta información sobre la enfermedad y el estado del paciente, ya que orienta
sobre la actitud inicial que debe mantenerse y puede alertar de eventuales dificultades en el
interrogatorio.
 Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se sienta cómodo en la entrevista, y siempre
que sea posible se debería intentar acotar el número de profesionales sanitarios que
participan en la misma, ya que un número excesivo puede cohibir a determinados pacientes

2. Duración de la entrevista: Un aspecto fundamental a la hora de estimar la duración de la

entrevista es el estado psicopatológico del enfermo, ya que puede ser aconsejable reducir el
tiempo si se considera que una entrevista excesivamente larga puede influir de forma
negativa en el cuadro clínico. En el ámbito ambulatorio, sería deseable disponer de entre 45
minutos y 1 hora para las primeras visitas, y de media hora para las sucesivas.
3. Reacciones del paciente a la entrevista: Según Ey (1975), las actitudes del paciente respecto a
la entrevista puede dividirse en reacciones de confianza, oposición o indiferencia.
Las reacciones de confianza y cooperación son las que facilitan en mayor medida el
interrogatorio clínico. Debemos sospechar de la familiaridad y docilidad exageradas, que
pueden indicar una desinhibición conductual propia del paciente hipomaníaco, aunque
también puede observarse en ciertos trastornos orgánicos cerebrales, incluyendo el retraso
mental, así como en personalidades histriónicas y neuróticas.
La entrevista se ve dificultada ante una reacción de oposición, no infrecuente en los
pacientes delirantes, quienes pueden mostrarse reticentes a hablar sobre sus ideas o incluso
pueden disimular de forma calculada sus síntomas. Entre este tipo de pacientes destacan los
que presentan un trastorno delirante crónico, de quienes a veces es prácticamente imposible
obtener información sobre su delirio en una primera entrevista.
Las reacciones de indiferencia pueden verse en pacientes que no entienden el sentido de la
exploración (estados confusionales o demenciales, retraso mental) o en cuadros clínicos
acompañados de síntomas de apatía (demencias, esquizofrenia simple y formas defectuales
de la esquizofrenia, en especial la hebefrénica).
4. Actitud del entrevistador: Es de suma importancia adoptar una actitud neutral y objetiva
durante la entrevista, evitando la indiferencia o frialdad. El objetivo será mantener un tono
cálido y empático para establecer un clima de confianza.
5. Partes de la entrevista: Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de
forma espontánea sobre el motivo de la consulta. El psiquiatra debe transmitir al paciente que
está interesado no sólo en los hechos que motivan la consulta, sino también en las emociones
que acompañan a dichos acontecimientos.
Hacia la mitad de la entrevista conviene investigar varias áreas de la vida del paciente, como
son: relaciones interpersonales, antecedentes familiares, situación actual, empleo, aficiones,
educación, valores religiosos y culturales, historia militar, social, médica, toxicológica, sexual y
legal.
Hacia el final de la entrevista es útil advertir al paciente del tiempo que queda y preguntarle si
hay temas de su interés que no se han abordado o si desea formular alguna pregunta. Es en
esta parte donde los pacientes suelen solicitar la opinión del psiquiatra respecto a lo que les
ocurre.
6. Observación: Mediante la observación del paciente podemos captar su expresión
facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista, y esta información no verbal es de gran
ayuda para el diagnóstico. La observación es probablemente el elemento más importante de la
entrevista psiquiátrica.
7. Estilos de preguntas: Autores clásicos como Kretschmer han descrito hasta cuatro tipos
de preguntas que se citan a continuación:
1. «¿Puede decirme por qué se encuentra aquí?» (pregunta no sugestiva).
2. «¿Tiene usted dolores o no los tiene?» (pregunta alternativa).
3. «¿Le duele en alguna parte?» (pregunta sugestiva pasiva).
4. «Usted padece de dolores de cabeza, ¿no es verdad?» (pregunta sugestiva activa).
La tendencia actual consiste en clasificar las preguntas en dos grandes tipos, abiertas o
cerradas, teniendo en cuenta la direccionalidad de las respuestas.
8. Anotaciones: Lo ideal es registrar por escrito, durante la entrevista, aquella información
importante y que es susceptible de olvidarse al final de la misma, como, por ejemplo, una
historia farmacológica con varios antidepresivos a diferentes dosis y tiempos variables, fechas
o acontecimientos señalados que han influido en la situación actual del paciente, centros o
profesionales que han estado tratándolo, una frase importante que desea registrarse con sus
propias palabras, etc.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica ha sido definida por Lain Entralgo (1961) como el documento fundamental y
elemental del saber médico, donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico,
para obtener el diagnóstico.
Elementos
1. Motivo de consulta: Es importante recoger si es el paciente quien acude voluntariamente u
obligado por terceras personas, si acude solo o acompañado y quiénes son las personas que le
acompañan. Se debe recoger por escrito el motivo de la consulta.
2. Datos de filiación: Entre los datos que tienen que recopilarse deben incluirse: nombre y
apellidos, edad, domicilio, lengua materna, estado civil, raza, nivel cultural y educación,
número de hijos, profesión, situación laboral y socioeconómica actual.
3. Antecedentes médicos: Se incluyen dentro de este apartado las alergias o intolerancias a
fármacos, las enfermedades o episodios patológicos de interés, la historia de consumo de
sustancias tóxicas o potencialmente adictivas, las intervenciones quirúrgicas y las
hospitalizaciones previas por motivos somáticos.
4. Antecedentes familiares: útil elaborar un árbol genealógico en el que se haga constar el
número de hermanos e hijos, edades, enfermedades médicas en cada miembro de la familia y
las causas y edades de los fallecimientos. Especialmente importantes son los antecedentes
psiquiátricos familiares, incluyendo ingresos psiquiátricos, intentos de suicidio o suicidios
consumados, tratamientos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos o físicos.
5. Antecedentes psiquiátricos: Deben registrarse de forma cronológica los episodios previos que
hayan requerido atención psiquiátrica o psicológica, así como los episodios o temporadas de
malestar emocional o alteración de conducta.
Conviene hacer constar los diagnósticos, duración de los episodios, tratamientos recibidos,
ingresos previos y seguimiento en centros especializados.

6. Personalidad previa: Se puede instar al paciente a que intente describir con sus propias
palabras los rasgos de su carácter y temperamento. Conviene contrastar la información que
aporta con la de los familiares, intentando diferenciar los rasgos de personalidad de su estado
psicopatológico actual, ya que éste puede influir en la descripción de su forma de ser.
La evaluación de la personalidad es de especial importancia en los cuadros crónicos y
especialmente en los de peor evolución, dado que la existencia de un trastorno de personalidad
subyacente puede condicionar el grado de cumplimiento del tratamiento, lo cual es una causa no
infrecuente de cronificación y ausencia de mejoría clínica.

7. Antecedentes personales: Es esencial contrastar la información que proporciona el paciente

con otras fuentes de información (p. ej., familiares, informes escolares, etc.), pues una parte
de los datos que se pretende recoger se refieren a etapas tempranas de la vida del paciente.
Este apartado es extenso y su evaluación conlleva tiempo, por lo que no siempre se realiza en
una primera entrevista.
 Embarazo y parto: Suele preguntarse si la gestación ha sido deseada o no. Se preguntará
por posibles complicaciones obstétricas durante el embarazo (p. ej., preeclampsia,
diabetes gestacional, desprendimiento prematuro de placenta, etc.), el parto (p. ej.,
sufrimiento fetal) o complicaciones neonatales (p. ej., isoinmunización Rh, distrés
respiratorio del recién nacido, etc.). Suele registrarse la vía de parto (vaginal o cesárea),
el uso o no de instrumentación durante el parto (p. ej., fórceps), la duración del
embarazo (pretérmino, a término, postérmino) y el peso del recién nacido.
 Infancia: Entre los acontecimientos vitales destacan la conflictividad familiar con o sin
separación de los padres, cambios de domicilio, enfermedades propias o de un familiar,
fallecimientos próximos o malos tratos. Debe preguntarse por signos o síntomas que
haya presentado el paciente en esta etapa de su vida, como enuresis o encopresis,
terrores nocturnos, pesadillas u otros problemas de sueño, trastornos del lenguaje, tics
o manierismos, mentiras, hurtos, onicofagia, fobias, aislamiento o hiperactividad.
Relaciones con padres, niños, familia y el rendimiento académico.
 Adolescencia: En la adolescencia pueden ocurrir por vez primera las fugas del domicilio
o el abandono de los estudios, los conflictos con las autoridades o el consumo de
sustancias tóxicas potencialmente adictivas. En este período suceden numerosos
cambios en poco tiempo que afectan a varias esferas importantes: físicas (menarquia,
vello, etc.), sexuales (relaciones con el sexo opuesto, dudas sobre la identidad sexual,
primeras actividades sexuales, etc.), sociales, etc.
 Juventud: En esta fase cobra mayor importancia el nivel educacional adquirido y el inicio
de la historia laboral.
  Vida adulta: Resulta fundamental recoger los antecedentes profesionales y laborales,
historia de relaciones afectivas significativas y convivencia conyugal estable e historia
familiar. En la historia laboral se incluyen la promoción, despidos, cambios de empleo y
etapas de desempleo. En la historia de relaciones afectivas cabe registrar el inicio,
interés actual de la relación, historia sexual (promiscuidad, dificultades en las relaciones
sexuales, etc.) y rupturas o procesos de separación o divorcio. En la mujer pueden
anotarse los acontecimientos reproductivos como el embarazo, los abortos y la
menopausia.
 Vejez: En este período suelen acontecer cambios en el rol sociofamiliar, en el ámbito
laboral (jubilación), disminución de poder adquisitivo y la pérdida de salud en términos
generales.
 Situación actual: Este apartado incluye el conocimiento de la adaptación global del
paciente en el año previo al inicio del episodio actual y las repercusiones del episodio
sobre su actividad. Es preciso describir con quién vive el paciente, tipo de actividad
laboral y situación laboral actual, situación económica, horarios y costumbres, aficiones,
relaciones familiares y sociales.
 Enfermedad actual: La precisión y el detalle en la descripción de los síntomas ayudan al
diagnóstico y tratamiento posteriores; como ejemplo, es preferible describir el tipo de
insomnio que tiene un paciente (p. ej., de conciliación, de mantenimiento o despertar
precoz) en lugar de indicar únicamente que padece insomnio. Es útil describir no sólo la
aparición de los síntomas, sino también la evolución de éstos en el tiempo hasta el
momento en que se realiza la valoración. En este apartado se describe de forma
cronológica la presentación de los síntomas durante el episodio actual.
 Exploración psicopatológica: La exploración psicopatológica es la parte de la entrevista
psiquiátrica en la que se lleva a cabo un examen del estado mental, en el que se
analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya agrupación constituye un
síndrome. Un ejemplo de secuencia de exploración del estado mental por áreas podría
ser el siguiente: 1) aspecto, actitud y conducta; 2) conciencia; 3) orientación; 4)
memoria y atención; 5) psicomotricidad; 6) lenguaje; 7) humor y afectividad; 8)
pensamiento; 9) sensopercepción; 10) voluntad; 11) inteligencia; 12) hábitos
fisiológicos, como sueño, alimentación o conducta sexual, y 13) juicio e introspección.
 Orientación diagnóstica: La tendencia actual consiste en utilizar los criterios diagnósticos
de las clasificaciones psiquiátricas más habituales como son el DSM y la CIE. Aunque
existe controversia sobre la categorización de trastornos mentales con estas
clasificaciones, el uso de unos criterios diagnósticos consensuados pretende
homogeneizar el diagnóstico entre diferentes clínicos.

Tratamiento: Una vez establecida la orientación diagnóstica se procederá a diseñar un plan

terapéutico acorde e individualizado para cada paciente. En este apartado se anotarán los
diferentes tratamientos que se han administrado, argumentando las
indicaciones y la respuesta a los mismos.
 Evolución: Se registrará la información obtenida en las sucesivas entrevistas, en especial los
cambios en el estado clínico, modificaciones en la medicación, diagnóstico y pronóstico.
Epicrisis: Al alta médica es preciso realizar una valoración general del caso desde su inicio,
enfatizando su curso y evolución. Entre los aspectos que pueden revisarse destacan los posibles
cambios de diagnóstico y el resultado de los tratamientos aplicados.
HISTORIA CLÍNICA: Documento legal necesario, es un documento que pertenece al paciente.

Lugar de atención: consulta externa vs internación (va a ser distinto el abordaje). ¿Cómo llega el
paciente a la atención?

Tipo de entrevista:

 Directa: es una entrevista cuando uno realiza con el paciente. Directa es al paciente.
 Indirecta: uno hace una entrevista a terceros (familia, amigos, policía).

Amnesis/interrogatorio (las preguntas son completamente cerradas, las respuestas son por SI O NO) vs
Entrevista (tenemos en cuenta el vínculo, empatía y el ambiente con el paciente)

 Estructurada: las preguntas son completamente cerradas, las respuestas son por SI O NO
 Semiestructurada: a través de preguntas abiertas vamos a tratar de indagar lo que le paciente dice y que
esa entrevista tenga un objetivo. Tiene que ser fluido.
 No estructurada: una conversación donde uno no tiene un objetivo final con el paciente.

1. Datos de filiación: Nombre, edad, empleo, fecha de nacimiento, domicilio actual y anteriores, obra
social, escolaridad, n° de teléfono, religión, lugar de nacimiento.
2. Motivo de consulta: Motivo por el cual el paciente consulta.
3. Enfermedad actual: delimitar lo que hoy le pasa en tiempo y espacio
4. Antecedentes de enfermedad actual: se evalúa que le pasó antes al paciente, características,
intensidad, como lo resolvió, etc.
5. Antecedentes personales: Perinatales (embarazo y aborto), fisiológicos (alimentación, si va al baño,
si se hidrata bien, si duerme bien) Ginecobstetricias (menstruación, métodos anticonceptivos, pareja
sexual), Familiares (árbol genealógico, antecedentes familiares), Personalidad premórbida (rasgos
de personalidad en la consulta)
6. Antecedentes patológicos: Hábitos tóxicos (adicciones de sustancias o drogas), Antecedentes
clínicos, quirúrgica, alérgicos, neurológicos.
7. E.P.A (ESTADO PSÍQUICO ACTUAL)