Problemáticas del equipo asistencial ante el dolor, la vida y la muerte.

Un análisis
desde la psicología institucional
En el hacer cotidiano del equipo de salud aparece no solo la pregunta sobre si se hacen
bien las cosas, sino una interrogación ética sobre que es "hacer el bien" para el paciente.
Paciente que padece no solo las circunstancias de indefensión y temor que implica el estar
enfermo, sino también la marginación de las decisiones y de los códigos utilizados por la
institución hospitalaria.
Si bien existen parámetros técnicos y científicos generales con los que es posible evaluar la
adecuación &l actuar & los distintos miembros del equipo de salud en términos de pericia,
eficacia y eficiencia, las referencias a estos se pierden en las situaciones particulares en
que la
decisión implica un alto grado de incertidumbre sobre los beneficios y riesgos de la
aplicación de una terapéutica.
Ante estos casos individuales y su historia particular "el bien" se muestra inasible, un valor
no absoluto, una pregunta difícil de responder que problematiza y angustia. Cuando la cura
es incierta o los procedimientos son riesgosos, dolorosos, o inclusive muy costosos, suele
plantearse en términos dilemáticos el hacer o el no hacer. En el momento en que el enfermo
y sus circunstancias irrumpen con un nombre, un rostro, un entorno familiar, sobre los que
las consecuencias de la acción van a tener su efecto, es importante abrir otras opciones,
dando cabida a la palabra de las diferentes personas involucradas en la decisión. Se genera
así el espacio para la pregunta ética, que no es una pregunta abstracta, ni que pueda
contestarse fácilmente. No existen certezas ni respuestas únicas, pero es en este encuentro
y en este compartir donde puede ser formulada.
Es la misma esperanza en prolongar la vida que motoriza la investigación científica, la que
puede llevar a cegar el pensamiento con una suerte de "ensañamiento terapéutico" frente a
un paciente evaluado como terminal. En las sociedades modernas la institución hospitalaria
surge como un dispositivo social destinado a hacerse cargo de los problemas de salud de la
población, se le agrega tácitamente también el encargo de ocultar la enfermedad y la
muerte tras sus muros, alejándolas de la vida cotidiana y del ámbito familiar. Del mismo
modo, los velatorios, instituciones relativamente recientes en nuestras ciudades, van
quedando a cargo de los rituales de la muerte. Morir deja de ser un hecho que concierne a
la comunidad y en el que participan todos.
Negada en la vida real, la muerte, paradójicamente, reina y se multiplica con crueldad en la
cotidianeidad de la ficción. De la misma manera que otras culturas atribuían a hechiceros y
brujos poderes sobre la vida y la muerte, el imaginario colectivo de nuestra sociedad,
apoyado en los inmensos progresos del conocimiento medico de las ultimas décadas, en el
control de epidemias y en el aumento del promedio de vida, hace depositarios a los médicos
del encargo social de "curar siempre". Estos participan de esta creencia, se sienten
responsables y dolorosamente impotentes cuando pese a los alcances de los recursos
técnicos se ven obligados a enfrentarse a la muerte.
El mandato de "hacer todo lo que se pueda" se desliza rápidamente hacia la utilización de
tecnología compleja, sin certidumbre sobre su eficacia, en un intento ultimo de prolongar la
vida, sin tiempo para la pregunta sobre qué calidad de vida es posible en esas
circunstancias, cual es el beneficio, "el bien para quien". El profesional siente que falla a su
misión si no intenta "salvar" una vida, aunque actué solo como modo de propiciar "un
milagro" y no con pautas que la situación le indica. Compartir y consensuar la decisión con
el paciente y sus familiares, incorporando los conocimientos, los sentimientos, los modos de
percibir y entender la situación que les concierne, alivia en parte al médico de la enorme
carga de sentirse el único responsable de la vida de otro.
Aun en situaciones terminales, si no se utiliza toda la tecnología o se hace el intento de
reanimación, la muerte suele vivirse como falla de la institución y del equipo de salud, no
como un desenlace esperado de una enfermedad incurable. En la actualidad el riesgo de un
juicio pora praxis a veces reforzado por amenazas concretas: "sé que se va a morir, pero
que no sea por un descuido de ustedes" (frase dicha por la madre de un paciente terminal
en terapia intensiva), puede condicionar este seguir haciendo, independientemente de la
desproporción del recurso utilizado en relación a los beneficios posibles de lograr. El
despliegue de tecnología y de procedimientos terapéuticos complejos es un factor que
realimenta las fantasías de curación y obtura la elaboración de la perdida en la familia.
Se genera la creencia de que todo depende de la tecnología. Otras alternativas como cuidar
o acompañar suelen ser consideradas como equivalentes a no hacer nada y despiertan la
sensación de que no se les ofreció "lo mejor". Se pierde así una de las funciones
fundamentales del equipo de salud que es el "cuidar". Lo más moderno, lo más costoso,
tranquiliza los sentimientos de impotencia y culpa. Cuidar es algunas veces preservar al
paciente de la "maquinaria medica" que por momentos parece autonomizarse del
pensamiento y tomarse imparable. Queda así poco lugar para acercarse a la muerte por
fuera de los caminos ofrecidos por un modelo medico tecnificado.
No podemos enfocar la problemática ética de que es el bien en estos casos sin atender,
parafraseando a Laplantine, en Las voces de la irnaginacion colectiva, que dan cuenta de
un sistema de valores para los que la postergación de la muerte se antepone a todo valor,
aunque signifique fundamentalmente la prolongación del sufrimiento y del dolor.
Muchos médicos y familiares se replantean este instituido, y es así como surge el tema de
lo que es posible hacer allí donde no hay nada más que hacer, desde el punto de vista la
curación del paciente. El empezar a pensar sobre lo que si se puede hacer, con una
persona que no tiene posibilidades de curarse, alivia la culpa, la sensación de inutilidad y la
incomodidad €rente al paciente. En muchos casos se reduce el contacto a lo estrictamente
necesario para no tener que comprometerse, conversar y sobre todo no sentirse con la
obligación de responder preguntas
sin respuestas. Dice Norberto Elías: "Jamás anteriormente ha muerto la gente de una
manera tan poco ruidosa y tan higienice como hoy en día en este tipo de sociedades, y
jamás lo ha hecho en unas condiciones que hayan fomentado tanto la soledad".
En las unidades de cuidados intensivos se excluye generalmente a la familia del paciente
porque "entorpece" el trabajo de médicos y enfermeros. Múltiples son las maneras de
cuidar, proporcionar confort, paliar dolor, acompañar y escuchar las manifestaciones del
paciente y de la familia. El trabajo grupal de los que están a cargo del paciente es
importante no solo para dar una respuesta coherente desde el lugar de cada uno de los
miembros del equipo, sino también porque es la única posibilidad de compartir y de elaborar
la angustia que estas situaciones provocan.
Trasmitir los riesgos de los tratamientos, informar sobre la incurabilidad de una enfermedad,
indicar una amputación, proponer un trasplante, pedir la donación de órganos o solicitar una
autopsia para clarificar los diagnósticos post mortem, pueden plantearse con claridad, solo
cuando han sido debatidos y elaborados dentro del equipo. En el caso particular de los
enfermeros, piezas claves del equipo de salud, si bien no tienen a cargo directamente la
decisión sobre el tratamiento, establecen con el paciente una relación de gran intensidad
emocional debido a la cantidad de horas que están en un contacto cercano con el cuerpo y
la angustia del paciente.
Muchas practicas diagnosticas y terapéuticas hechas por los enfermeros son en si mismas
generadoras de dolor y son vividas como agresión por parte del paciente y de ellos mismos.
Este dolor agregado, en situaciones en que las posibilidades de curación son muy escasas,
rebota como sensación de culpa cuando la acción pierde su sentido reparatorio. Se
interrogan sobre la existencia de maneras menos dolorosas de transitar los últimos
momentos y sobre la "calidad de vida" que les espera a aquellos pacientes que la
tecnología medica "rescata", asi como el impacto en la familia de los mismos (muchas
veces de escasos recursos económicos).
En un movimiento que oscila entre gran cercanía y una gran distancia con el paciente y sus
familiares se plantean cual es la posición que les permitiría desempeñar mejor su función,
de tal manera que sea beneficiosa para el paciente y a la vez contemple su propio
bienestar. Proporciona gran alivio la posibilidad de cuidar, acompañar, paliar el dolor y
generar confort, para una mejor calidad de vida, ya que da sentido al actuar en aquellos
casos en que la curación es irrealizable. Todos estos temas requieren un trabajo de
formación, reflexión e integración de los distintos grupos dentro de la institución.
De la fascinación por las herramientas tecnológicas al cuidado de la herramienta humana
Varias son las perdidas a elaborar por el equipo de salud en el trabajo con pacientes
graves, crónicos o terminales ante los que fracasan los métodos terapéuticos. No solo la
muerte o la no curación de un paciente sino también al duelo por su esfuerzo y su
esperanza frustrados. La desilusión suele traer aparejada la sensación de agotamiento y de
desinterés. Se extingue el fuego [burn out] de la pasión que da sentido al esfuerzo y al
trabajo.
Prevenir los problemas de salud mental de los profesionales de la salud requiere intervenir
en el diseño de condiciones de trabajo que contemplen su cuidado. El título del libro de
George Devereux, De la ansiedad al método en las Ciencias del Comportamiento, expresa
elocuentemente que el trabajo con seres humanos despierta ansiedad y la necesidad de
defenderse de estas puede encontrar en el método un escudo tras el cual protegerse.
Desde la institución hospitalaria se pueden aportar estrategias de conjunto que limiten una
tecnologización defensiva del vinculo con el paciente y que a la vez posibiliten el cuidado
personal.
Para esto se pueden organizar:
l. espacios para la reflexión en equipo de los pacientes en situaciones límites;
2. ateneos clínicos;
3. ateneos bibliográficos;
4. supervisión por profesionales experimentados;
5. espacios de reflexión después de la muerte de un paciente;
6. grupos de reflexión sobre la tarea;
7. investigaciones que posibiliten conceptualizar y elaborar conclusiones generales;
8. transmisión de la experiencia a otros profesionales;
9. fomentar la producción de escritos sobre el tema.
A través de estas prácticas se pueden elaborar las emociones y trascender las sensaciones
de fracaso e imposibilidad generadas por este tipo de trabajo. La constitución de un Comité
de Ética conformado por profesionales de distintas disciplinas (médicos, enfermeros,
psicólogos, trabajadores sociales, filósofos, abogados, economistas que consideren el costo
social de las prestaciones, etc.) y representantes de la comunidad, provee un ámbito para la
consideración compartida de los problemas éticos Si tomamos en cuenta el cuadro
institucional descrito y el imaginario social que da cuenta de los temas planteados, la
posibilidad de un cuestionamiento no es una característica predominante de la sociedad
actual.
En contraste, la creación de comités de ética en los hospitales como en otras instituciones,
introducen un espacio para reflexionar los caminos del actuar. El surgimiento de estos
comités a la vez que muestra un interés genuino por la pregunta ética, señalan la
delegación en un grupo de especialistas aislados de lo cotidiano, de problemas que atañen
al conjunto de la sociedad, des responsabilizando a los actores involucrados.
En la vida fuera del hospital, algunos profesionales suelen evitar "contaminar" a su familia
con sus preocupaciones por los pacientes. En general están imposibilitados de compartir
estos temas que no solo nadie quiere escuchar, sino que muchos se muestran asombrados
por la elección
de ese campo laboral.
Enmudecidos y vistos como extraños en el medio familiar, necesitan especialmente la
organización de dispositivos de reflexión intrahospitalarios. Su cotidianeidad se banaliza en
relación a los dramas vividos en el Hospital, que en ocasiones irrumpen, interfiriendo
momentos de tranquilidad
y despreocupación.