Semana 7 DR Gauna
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Clasificación de los
Microorganismos más comunes
Microorganismo Antibióticos propuestos
Cocos Gram Positivos • Meticilino sensibles
Estafilococos: Cefalexina - Cefalotina – Clindamicina
Coagulasa Positivo Aureus • Meticilino resistentes
Coagulasa Negativo Saprofiticus - Epidermidis: Vancomicina - Rifarmpicina
Estreptococos:
• Beta Hemolíticos Grupo A: • Penicilina G sódica - Amoxicilina
• Neumococo: • Amoxi/clavulan – Macrólidos - Ceftriaxona
• Enterococo: (E. Fecalis): • AMG + penicilinas G sódica
• Viridians: • Penicilinas G sódica
Cocos Gram Negativos
• Gonococo: • Quinolonas - Ceftriaxona
• Meningococo: • Ceftriaxona - Penicilina G
Bacilos Gram Negativos Quinolonas – Cotrimoxazol - Amoxi / clavulan
• E. Coli Proteus Acinotebarcter Serratia Cefalexina – AMG - Nitrofurantoina
Enterobacter, Klebsiela (cepas resist)
• Pseudomona (tiene sus propios ATB) Piperacilina/tazobantam – Cefalos 3ra AntiPseudo
Calosp de 4ta G – Calosp de 5ta G nueva
Bacilos Gram Positivos
• Bacilo Antraxis (Antrax) • Quinolonas
• Difteria • Penicilina G
• Listeria • Ampicilina - penicilina G -
Clostridium (anaerobios)
• Tetani • Penicilina G
• Perfringes • Penicilina G
• Botulinim • Penicilina G
• Diffichile (Colitis Psedomem) • Metronidazol - Vancomicina
Anaerobios No Esporulados
• Bacteroides Frágilis: • Metronidazol – Clindamicina – cafalos 2da
Generación - Cloranfenicol – Amoxi / clavul
• Fusobacterias y otros: • Penicilina G - idem
B.A.A.R.
• TBC: • Isoniazida + otros
• Lepra: • DAPS (Dapsona) + Rifampicina
Espiroquetas
• Treponema Pálido: • Penicilina G de depósito:
• Leptospiras • Penicilina G
Varios
▪ Micoplasma - Clamidias • Macrólidos – Tetraciclinas
▪ Riketsias • Tetraciclinas - Macrólidos
▪ Neumocistis Jiroveci • Cotrimoxasol
▪ Salmonela - Shigela • Quinolonas – Cotrimoxa - Amoxi / clavulan
▪ Hemofilus • Cefalosp. 2da. - 3ra. Generación
Amoxi / clavulanico – Macrolidos
▪ Brucelas • Tetraciclina + Rifampicina
▪ Cólera • Tetraciclina (doxiciclina)
▪ Helicobacter pílori • Amoxi + Claritromicina + Omeprazole
INFO: [email protected] 1
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PENICILINA G SODICA
Presentaciones. Fco. amp. con 1. 2, 3, 5, 24 y 30MUI. Para EV - IM
Dosis: 100.000 a 300.000 UI/kg/dia ( % cada 4 hs.) o 12 – 30 M.U.I./día
BENZETACIL LA
Composición. Penicilina G benzatínica 1.200.000UI o 2.400.000UI.
Indicaciones. Estreptococias. Profilaxis de fiebre reumática. Sífilis y profilaxis en esplenectomizados.
PEN ORAL Fenoximetilpenicilina - Penicilina V
Comprimido de 1.500.000UI o de 1.000.000UI o de 500.000UI cada 6 horas,
TRIFACILINA - ampicilina
• Cada comprimido contiene: ampicilina 250mg, 500mg y 1.000mg. cada 6 hs VO
• Cada frasco ampolla: ampicilina 500mg y 1.000mg. hasta 12 gramos / día EV (meningitis o pielonefritis)
AMOXIDAL - amoxicilina
➢ Comprimidos: amoxicilina 750mg y 1g. Frasco ampolla Amoxicilina 500mg y 1.000 (poco usado via parenteral)
➢ Cápsulas Amoxicilina 250mg y 500mg. cada 8 hs. - 1 gr cada 12 hs
OPTAMOX clavulanato + amoxicilina
Comprimido de 500mg y 1.000 mg dosis: 500 mg cada 8 hs – 1 gr cada 12 hs OPTAMOX DUO ®
UNASYNA
Ampicilina + sulbactam Inyectable IM / IV Ampolla con 1,5 g y 3 g. hasta 12 gramos/día
PIPRIL - antipseudomona
Poco usada sola. Cada frasco ampolla contiene: piperacilina sódica liofilizada 2g y 4g.
TAZONAM - antipseudomona
Composición. 1 ampolla cada 6 hs. Piperacilina + tazobactam para administración intramuscular e intravenosa
Cada frasco ampolla de 4,50g contiene: piperacilina sódica 4,170g, tazobactam sódico 0,5366g..
Espectro de las Penicilinas
Cada una de ellas tiene su espectro mencionado que incluye gram positivos y negaticos, anaerobios,
sífilis, etc
Efectos indeseables
Los RAM más graves son las reacciones alérgicas (edema de glotis o anafilaxia) Diarreas por
disbacteriosis. En la sífilis pueden producir un shock endotóxico llamado fenómeno de
jarisch-herxheimer (fiebre, mialgias, cefaleas, etc, en el embarazo puede ser grave)
CARBAPENENOS
ZIENAM ® imipenem / cilastatin
imipenem(ATB) / cilastatin inhibidores de las dihidropeptidasas del riñón.
Composición. ZIENAM IV 500mg. RAM: dolor local, AGI, alergia y convulsiones.
GRAM (+) GRAM (-) Anaerobios 500 -1000 mg c / 6 - 8 Hs.
MEROZEM ® Meropenem
Meropenem no necesita cilastatin resto IDEM da menos convulsiones
IVANZ ® Ertapenem
Ertapenem F.a. 1 gr y se administra uno dosis diaria EV (30 min) – IV
FINIBAX ® Doripenem
Es el más nuevo aprobado por la FDA, no se comercializa al día de hoy en Argentina.
INFO: [email protected] 2
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CEFALOSPORINAS
Su mecanismo de acción y RAM son semejantes a Penicilinas
PRIMERA GENERACIÓN G (+) SEGUNDA GENERACION G (-) y Anaerobios
CEFALEXINA VO CEFOXITINA
Composición. 500 mg. Cada 6 hs. CEFUROXIME EV-IM para LCR
Cada comprimido: cefalexina 250mg y 500mg. CEFUROX (100mg/kg/día)
ACETIL-CEFUROXIME VO
KEFLIN cefalotina EV CEFUROX ORAL 500 mg cada 12 hs
(hasta 12 gramos / día) ampolla de 1g cada CEFRAL cefaclor - (H.M.R.)
6 hs. contiene: cefalotina 1g 150mg / kg / día Composición. 500 mg v.o. Cada 6 hs
TERCERA GENERACIÓN G(+) G (-) M.N.H. CUARTA GENERACION
ACANTEX - Ceftriaxona solo EV en la NAC 1gr/dia. En la Endocarditis 2 grs/dia. MAX-CEF - cefepime
En la Meningitis 4 grs/dia. (máximo 4 gramos / día) Cada fra ampolla cefepima
Cefotaxima EV 500mg o 1.000mg. 1g y 2g. Cada 12 - 24 hs.
Novecef® CEFIXINA es la Cefalosporina de 3ra V.O. comp 400 mg 1 x dia CEFPIRONA
(no en Argentina)
Las antipseudomonas: Espectro de los anteriores,
FORTUM - Ceftazidime 500mg y 1.000mg. 1 gr cada 8 hs. pero sin anaerobios.
ZAVICEFTA® Ceftacidime+Avibactam 2grs Fco Amp EV (sep/2018) (Nuevo)
La Cefoperazona no se comercializa en éste momento en Argentina
QUINTA GENERACION
Reservado para gérmenes Vancomicina Resistentes!
ZEVTERA Ceftobiprol Fco Amp 500mg EV
ZINFORO Ceftarolina Fco Amp 600mg EV
Indicado en Gram negativos multiresistentes, incluso Pseudomona
ZERBAZA Ceftolozano+Tazobactam Fco Amp 1gr EV
RAM: hipersensibilidad, puede ser cruzada con Penic (5%). Efecto disulfiran. Diarreas.
AMINOGLUCOSIDOS
Mecanismo de acción:
Bactericidas, inhiben la síntesis de proteínas por unirse a la sub-unidad 30s Atraviesan la membrana externa por
poros acuosos de los Gram (-) y la membrana interna por transporte activo
Indicaciones. GRAM(-) Infecciones urinarias, vías respiratorias inferiores, septicemia, meningitis, infecciones de
huesos y articulaciones, infecciones cutáneas y de los anexos de la piel, infecciones intraabdominales y ginecológicas
RAM: ototoxicidad, Nefrotoxicidad, bloqueo de placa motora, etc.
GENTAMICINA - gentamicina
Composición. 3 - 5 mg/kg/dia en una dosis sola también se utiliza tópica y colirio.
ESTREPTOMICINA
Composición. 10 - 15 mg/kg/dia cada 12 hs IM Reservada para TBC
BIKLIN - amikacina
Composición. 10 - 15 mg/kg/dia cada 12 hs (con protección de cadenas laterales)
NEOMAS L – Neomicina + Loperamida
Único VO. Cada comprimido contiene: sulfato de neomicina 250mg, clorhidrato de loperamida 2mg.
MONOBACTAMICOS
AZACTAM ® aztreonam
$$$ frasco ampolla: aztreonam 1g.
. GRAM negativos como los AMG pero sin N.O.B.500mg a 1g cada 8 a 12h
Infecciones de las vías urinarias:; infecciones generalizadas moderadamente severas: 1 a 2g cada 8 a 12h; infecciones
generalizadas graves o que ponen en peligro la vida: 2g cada 6 u 8 horas. La dosis máxima es de 8g diarios.
INFO: [email protected] 3
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MACROLIDOS
• Alérgicos a penicilina ----> treponema - estáfilo - estrepto - neumo - difteria - H. Pílori.
• Micoplasmas Clamidias TBC atípicas Riketsias Bordetela Legionela
RAM Náuseas, Vómitos, Diarrea y Dolor (+ frec) muy raro arritmias y alt auditivas.
PANTOMICINA eritromicina FDA: B RULID - (H.M.R.) roxitromicina, FDA: B
Comprimido 500mg. Cada 6 hs. Cada comprimido 150mg (cada 12 hs) o 300mg. (cada 24 hs.)
Antigua, mas RAM digestivos
KLARICID claritromicina FDA: C Azitromicina FDA: B
Cada comprimido 500mg Cada 12 hs. Azitromicina CRONOPEN ® (500 mg 1 comp x dia)
IV Inyectable Cada frasco ampolla 500mg. 500mg compr: env. Con 3 – 5 - 6 comp.
Sulfonamidas
BACTRIM FORTE - COTRIMOXASOL
Comprimidos Forte: trimetoprima 160mg, sulfametoxazol 800mg. Cada 12 hs.
IV Inyectable Cada ampolla de 5ml contiene: trimetoprima 80mg, sulfametoxazol 400mg.
Excepción Para tto N. jiroveci: 20 mg T / kg / dia. (10 comp. X día en SIDA) RAM: Digestivas y ↓MO
I.U x enterobacterias G(-). Inf. Respiratorias x Hemofilus o Neumococo.
AGI: Salmonela y Shigella. S.I.D.A. Pneumoscystis Toxoplasmosis Isospora Beli
TETRACICLINAS
Espectro: Micoplasma-Clamidias-Gonococo- Colera-Brucelosis-Riketsias. Usos en dermatología (acné)
Contraind: niños y embarazo. RAM: alteraciones AGI, óseas, HT endocaraneana en niños, Fanconi, etc
VIBRAMICINA - Doxiciclina Compr VO de 100mg. 2 veces por día.
MINOCIN – Minociclina compr. 50mg 2 veces por día
Lincosaminas
Clindamicina
• DALACIN C FOSFATO - EV – IM F.a. (300mg), (600mg), (900mg). (hasta 2.700mg/día)
• DALACIN C 300 . Cada cápsula contiene: clindamicina (como clorhidrato) 300mg 1 comp cada 6 hs
• DALACIN ST Solución Tópica dos veces al día sobre el área afectada.
RAM: Colitis pseudo-membranosa. Bloqueo Placa Motora, alergias y diarreas comunes
Espectro: Osteomielitis x Aureus Meticilinoresistente - Anaerobios (Absceso de pulmón
Estreptos y úlceras de DBT (x G+ y anaerobios) solución tópica.
Lincomicina. FRADEMICINA ®
Es el antecesor del otro. Presenta más toxicidad. Se usa poco. Es antiguoa. Es EV y VO (comp 500mg c/6hs)
NITROFURANOS
FURACIN Nitrofurazona - Antiséptico Gasas y pomada: nitrofurazona de uso tópico solamente.
FURADANTINA Nitrofurantoína Uso urinario en niños y embarazada cápsula de 100mg.c/ 6 hs
GLICOPEPTIDOS
VANCOMICINA
VANCOCIN - (ELI LILLY) Dosis: 30mg / kg / día Cada frasco ampolla de 500mg Cada frasco ampolla de 1g
Dosificación. Intravenosa: adultos: 500mg cada 6 horas o 1g cada 12 horas. durante las 24 horas. Vía oral: 500mg
diluidos en 30ml de agua cada 6 horas (solo para la colitis pseudomembranosa)
Presentaciones. Fco amp. con 500mg en 10ml. Fco. amp. con 1g en 10ml.
RAM: oto-nefrotóxico. Sme del cuello rojo. No tienen hipersensibilidad cruzada con Penicilinas.
Usos: ATB de reserva. Se está usando en tratamiento empírico de meningitis. También en
Estafilo met resistente. Clostridium Difficcile Estafilo epidermitis Estreptococos
INFO: [email protected] 4
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Teicoplanina TARGOCID ®
Similar al anterior pero más potente.
Composición. Cada frasco ampolla teicoplanina 200mg, mejor que la vancomicina Dosis inicial de 400 a 800mg/día. Dosis
de mantenimiento: 200mg a 400mg/día ( 6mg / kg / dia ) dividida en 2 administraciones por día.
QUINOLONAS
Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos por inhibir a la enzima ADN girasa, (que es la responsable de enroscar el
ADN) son activas contra: ENTEROBACTERIAS GRAM (-) SALMONELA Y SHIGELA HEMOFILUS (Resp. y A. Séptica)
ESTREPTOCOCOS, ESTAFILO AUREUS MR. MICOPLASMA, CLAMIDIAS, GONOCOCO TBC MULTIRESISTENTES,
BRUCELAS. ÁNTRAX (arma biológica). No usar en embarazo ni en prepuberes por la alteración del cartílago
RAM: Nauseas y cefaleas 2-3 % Vómitos y diarreas
Somnolencias insomnio tendinitis (ruptura de tendones) dermatitis Alteraciones hepáticas y hematológicas.
Generación Nombre
Primera Acido Nalidixico – Acido Pipemídico
Segunda Norfloxacina - Ciprofloxacina - Enoxacina – Pefloxacina – Levofloxacina - Ofloxacina
Tercera Sparfloxacina – Tosufloxacina – Gatifloxacina (colirio)
Cuarta Trovafloxacina – Clinafloxacina - Moxifloxacina
Cloranfenicol
CHLOROMYCETIN - ( Env. con 24 cáps. de 500mg cada 6 hs. Fco. con 50ml también en Colirio.
RAM: anemia, aplasia de MO, Sme. Gris.
Espectro:poco usado en nuestro medio por la posible Aplasia de MO
• Salmonela Tifi (Fiebre Tifoidea) Anaerobios (B. Frágilis)
• Los 3 productores de Meningitis N. M. H. (para el Hemofilus agregar Ampicilina)
Tuberculostaticos
Rifampicina
RIFADIN - (H.M.R.) Útil en: TBC – Lepra – Estafilococo Aureus – Menimgococo – Haemofilus.
• hasta 1200 mg por día administrados en: comp 300 mg 4 x dia - Fleboclisis 600mg 2 x dia
NICOTIBINA ® - isoniacida
NICOTIBINA 100: cada comprimido contiene: isoniacida 100mg,. NICOTIBINA 300: cada compr: isoniacida 300mg,
BACIFIM o RIFINAH ® asociación
Cada cápsula contiene: rifampicina 300mg, isoniacida 150mg.
Presentaciones. Env. con 10, 20 y 30 cáps. Env. hosp. con 500 y 1.000 cáps
MOXINA 3 - asociación
Composición. contiene: rifampicina 150mg + isoniacida 75mg + pirazinamida 400mg.
ETAMBUTOL NORTHIA
Composición. Cada comprimido contiene: etambutol 400mg. Env. con 20 comp.
INFO: [email protected] 5
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ANTIMICÓTICOS
NISTATINA (MICOSTATIN ®)
Indicaciones. Vía oral: candidiasis orofaríngea. (H.I.V.) Vía tópica: candidiasis mucocutánea. Vía vaginal:
candidiasis vulvovaginal. RAM:Vía oral: diarrea, náuseas, vómitos, dolor.
KETOCONAZOL (Orifungal ® 200mg/dia) IMIDAZOLES
Se concentra en el queratocito. Tiene múltiples presentaciones: comp, F.a., ovulos, champú,
lociones, etc.
R.A.M. alt. Digestivas comunes y también HEPATITIS. El ketoconazol atraviesa la placenta y puede
provocar trastornos fetales (sindactilia) durante el primer trimestre del embarazo.
Fluconazol (Mutum ® 200 mg / día o semanal)
Un comprimido por semana. El fluconazol es miembro de la familia de agentes antifúngicos triazólicos; es
un inhibidor potente y específico de la síntesis de esteroles en los hongos.
Se administra 1 por semana vo Presenta menos efectos indeseables, pero es más caro
ITRACONAZOL (ITRAFLUX ® - 200mg/dia)
Antimicótico de amplio espectro semejante a los otros IMIDAZOLES
Cada cápsula con microgránulos de liberación inmediata contiene: itraconazol 100mg,
Presentaciones. Env. con 15 cáps. Se lo utiliza mucho en SIDA.
RAM: En forma ocasional trastornos digestivos: náuseas, epigastralgia, vómitos. En terapias prolongadas
se han informado alteraciones sexuales (impotencia) e hipocalcemia
TERBINAFINA (LAMISIL 250 mg/día. Novartis ®)
V.O. 250 mg / día durante 2 a 6 semanas dependiendo de la patología
Tópico. Crema al 1% aplicar 2 veces / día hasta resolver el proceso.
RAM: molestias digestivas y reacciones cutáneas leves.
Contraindicado en Insuficiencia hepática o renal
ANFOTERICINA B (Ambisome ® 1mg/Kg/día)
Se adm por infusión EV, es fotosensible, pero puede mezclarse con otros fármacos en la misma via.
R.A.M. Nefrotoxicidad en el 80% de los pacientes.
Precauciones y advertencias.
Una dosis total superior a 3 gramos puede producir disfunción renal permanente. La extravasación del
fármaco puede producir irritación local severa. Los efectos depresores de la médula ósea, causados por la
amfotericina-B sistémica, pueden aumentar la incidencia de infecciones microbianas o causar retraso en la
cicatrización y hemorragia gingival.
Interacciones. Pueden producir hipopotasemia severa. Los diuréticos que producen depleción de potasio
o los medicamentos nefrotóxicos pueden aumentar el potencial de nefrotoxicidad.
Contraindicaciones. Disfunción renal
Griseofulvina (GRISOVIN FP 500 mg comp. x 24)
Bloquea la formación de los microtúbulos del hongo.
Indicado en las tiñas (dermatofitos) Produce cefalea, confusión, alteraciones digestivas y urticarias.
INFO: [email protected] 6
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unna
a
Clínica General y Farmacología
INSTITUTO DE ENSEÑANZA UNIVARSITARIA Vera Mujica 541 – [email protected]
V.I.H.- S.I.D.A.
ACTUALIZACIÓN 25 de abril de 2020: http://www.cdc.gov/hiv/spanish
En enero de 2020 se comenzó con el ensayo clínico de la vacuna con la
participación de Rosario entre las ciudades elegidas.
FASE AVANZADA
I II III IV
PRIMOINFECCIÓN LATENCIA L.A.P.P. (*) S.I.D.A.
A. Síntomas generales
B. Manifestaciones
neurológicas
C. Infecciones
(*) (Linfo adenopatia patológica persistente)
D. Neoplasias
E. Otras
o TBC pulmonar
o TBC extrapulmonar
o Candida
o P. Carinii
o Leismania
o Criptosporidium
o Toxoplasmosis
o C. Neoformans
o Leucoencefalopia multifocal
progresiva
o CMV
o Micobacterias Atípicas
NOTA: Todos los INTI comparten como toxicidad la Acidosis láctica con esteatosis hepática por efecto tóxico
mitocondrial. Al recomendar la OMS:
AZT + 3TC + NVP como régimen
La lipodistrofia es un efecto secundario común a todos los antirretrovirales pero está mayormente relacionado
de primera línea, el grupo de
con los I.P. trabajo consideró importante la
NOTA: Todos los I.P comparten las siguientes toxicidades: Lipodistofia, lipoatrofia Hiperglicemia, osteoporosis posibilidad de administrarlo en
Dislipidemia (elevación de colesterol y triglicéridos) Posible aumento de episodios de sangrado en pacientes embrazadas. Está ampliamente
hemofílicos disponible, hay gran experiencia
en su uso y es menos costoso que
Profilaxis post exposición los regímenes que contienen EFV
En el caso de exposición ocupacional al virus de un trabajador de la salud, las pautas recomiendan cuatro semanas de
tratamiento con dos fármacos análogos de los nucleósidos (AZT y 3TC como combinación preferente) o bien utilizar tres fármacos (2 INTI + 1 IP:). La adición del
inhibidor de la proteasa debe considerarse si la fuente de la infección potencial sufre enfermedad avanzada por VIH, tiene una carga viral alta (mayor de 50.000 copias/
ml), o ha recibido ya tratamiento con uno ó dos de los análogos de los nucleósidos con los que se está considerando tratar al trabajador de la salud expuesto. Requieren
consideraciones especiales los casos en que se sepa o sospeche que el virus del sujeto fuente es resistente a los medicamentos antiretrovirales, así como el caso en que
el trabajador de la salud expuesto al VIH es una mujer embarazada.El tratamiento para prevenir la infección debe iniciarse tan pronto como sea posible, preferiblemente
antes de transcurridas unas horas desde la exposición, y ciertamente antes de transcurridas de 24 a 36 horas, ya que los estudios llevados a cabo con animales
demuestran que el tratamiento tardío puede no prevenir la infección
.abril de 2020
Dr. Mauricio Gauna
CMV
TTO PREHOSPITALARIA: En todos los casos de debe controlar Signos Vitales, Oxigenación, poner una vía con fisiológico,
medir glucosa y corregir si es necesario, calcular el GLASGOW y trasladarlo a un centro especializado, si hay vómitos colocar
en decúbito lateral.
TTO HOSPITALARIA: Se debe realizar la evaluación neurológica con la STROKE SCALE (0 a 22). Controlar y corregir medio
interno. Realizar tratamiento y profilaxis de factores de riesgo y de las complicaciones. En los casos graves ingresar a UTI. La
PIC puede ser descendida con Manitol al 20% 0.5 mg/kg en 20 minutos y luego 0.25mg/kg c/4-6 hs, otra opción es
descenderla con el mismo monitoreo electrónico automático. Los corticoides son útiles en el edema cerebral secundario.
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Material del Curso de Pre Residencias
Síndromes neurológicos por arterias y TAC vs RMN
Dr. Mauricio Gauna
1. La arteria cerebral media y sus ramas penetrantes profundas constituyen un punto frecuente de
obstrucción. La oclusión proximal de la arteria, que irriga grandes zonas de la superficie de los lóbulos
frontales, parietales y temporales, da lugar a hemiplejía contralateral (generalmente grave),
hemianestesia y hemianopsia homónima. La afasia aparece cuando está afectado el hemisferio
dominante; la apraxia y/o la negligencia sensitiva cuando está afectado el hemisferio no dominante. La
hemiplejía contralateral de la cara, el miembro superior y el miembro inferior, a veces con hemianestesia,
también resulta de la oclusión de una de las ramas profundas que irrigan los ganglios basales, la cápsula
interna y externa y el tálamo. La afectación motora y la sensitiva pueden ser menos importantes
cuando se ocluyen estas ramas terminales.
2. La oclusión de la arteria carótida interna origina un infarto de la zona central externa del hemisferio
cerebral, con síntomas idénticos a los de la oclusión de la arteria cerebral media, excepto porque
ocasionalmente da lugar a síntomas visuales ipsilaterales a la arteria carótida interna obstruida.
3. La oclusión de la arteria cerebral anterior es infrecuente. Afecta a la porción interna de los lóbulos frontal
y parietal, al cuerpo calloso y a veces al núcleo caudado y la cápsula interna. Pueden aparecer hemiplejía
contralateral (especialmente del miembro inferior), reflejo de prensión e incontinencia urinaria. La oclusión
bilateral puede causar una paraparesia espástica y trastornos emocionales como apatía, confusión y
mutismo.
4. La oclusión de la arteria cerebral posterior puede afectar zonas de los lóbulos temporal y occipital,
cápsula interna, hipocampo, tálamo, cuerpos mamilar y geniculado, plexos coroideos y la parte superior del TE.
Los síntomas son hemianopsia homónima contralateral, pérdida hemisensitiva, dolor talámico espontáneo
y a veces hemibalismo; en el infarto del hemisferio dominante puede aparecer alexia.
5. La oclusión de ramas del sistema vertebrobasilar da lugar a diferentes combinaciones de signos
cerebelosos, corticospinales, sensitivos y de pares craneales. En la oclusión unilateral, las alteraciones
de los pares craneales suelen ser contralaterales al lado del cuerpo con alteraciones sensitivas y motoras. La
oclusión completa de la arteria basilar suele originar oftalmoplejía, alteraciones pupilares, signos corticospinales
bilaterales (tetraparesia o tetraplejía) y alteraciones del nivel de conciencia. También son frecuentes las
manifestaciones del síndrome seudobulbar (disartria, disfagia, labilidad emocional). Con frecuencia el
ictus es mortal.
TAC RMN
Utiliza Rayos X No utiliza radiación, usa campos magnéticos y ondas de radio
Es más rápida de realizar Es más lenta de realizar: requiere 30-60 min
Los equipos son más económicos Los equipos son caros
El paciente puede llevar marcapasos u
El paciente no se puede llevar objetos metálicos
objetos metálicos
Tiene menor resolución espacial Tiene mayor resolución espacial
Es Normal < 6 hs del inicio del ACV Es (+) < 6 hs en los ACV isquémicos, y la
isquémico .
Angio RMI en < 1 hs.
Detecta bien calcificaciones, tumores
meníngeos y hemorragias agudas Muestra mejor zonas de difícil acceso a imagen.
Diagnóstico y terapéutica del paciente con cefalea
Dr. Mauricio Esteban Gauna
Generalidades Tensional
Primarias: • En ambos sexos
Tensional Migraña Horton • La más frecuente
Secundarias: • Se asocia a estrés
Meningitis, Art temporal, neuralgia del trigémino, HT endocran, fiebre, Sme de • Occipital u holocraneana
Costen, etc. • Se acompaña de contractura
NOTA: muscular
Toda cefalea de brusca instauración sin causa aparente debe ser considerada grave. • Predominio vespertino
Las cefaleas matutinas pueden ser por PIC • No presenta auras
La anamnesis y exploración regladas permitirán el diagnóstico de la mayoría de los • Puede asociarse a migraña
pacientes que consultan por cefalea, y no son necesarios estudios complementarios
para el diagnóstico de las dos entidades más frecuentes: Tensional y Migraña. Tratamiento:
La TAC de cráneo debe obligatoriamente solicitarse si la cefalea: • psicoterapia – ansiolíticos
• AINE´s – Relajantes musculares
• es por el esfuerzo físico o las maniobras de Valsalva FLEXICAMIN®
• es de inicio súbito carisoprodol 350mg.
• se acompaña de focalidad neurológica piroxicam 10mg 20 comp.
• no responde al tratamiento indicado
• VES (N) y reciente aparición en ancianos.
TRATAMIENTO PREVENTIVO:
No es claro el mecanismo en general por el cual previenen o disminuyen las
crisis de migraña, se van eligiendo en base a las características de cada
paciente
• Topiramato - Propanolol – Amitriptilina – Valproato -
• Pizotifeno – Flunarizina – Ciproheptadina – etc.
(*) Sumatriptan: es un agonista selectivo de los receptores de serotonina implicados en el control del dolor y los vómitos
en las crisis de migraña, produce menos vasoconstricción que los ergóticos. Sus inconvenientes son su elevado precio y su
contraindicación en pacientes con patología cardiovascular.
(**) Ergotamina: es un musculo tropico que produce vasocontriccion de las ramas de carotida externa. Se utiliza VO a
dosis maxinas de 4 mg/semana. Los comprimidos son de 1 mg, la cafeína asociada es para mejorar la absorción de la
Ergotamina. No debe superarse la dosis recomendada pues pierde la selectividad por los vasos mencionados y comienza a
dar vasocontriccion en otros territorios. Se encuentra contraindicada en el embarazo, lactancia, niños, hipertensos,
anginosos y otros pacientes cardíacos. El problema con este fármaco es la automedicación.
Los pacientes con cefaleas deben evitar: Cualquier alimento procesado, fermentado o marinado, al igual que los
alimentos que contengan glutamato. Productos horneados, chocolate, nueces, mantequilla de maní y productos lácteos.
Alimentos que contengan tiramina como el vino, el queso, el pescado ahumado, los hígados de pollo, los higos, algunas
legumbres. Frutas (banana, cítricos). Cebollas. Carnes que contengan nitratos (como el tocino, salchichas, el salame, las
carnes curadas). Alcohol, Anticonceptivos entre otros. Deben evitar el estrés.
Coma y alteración de conciencia
Son síndromes clínicos derivados de la alteración de la
conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a
estímulos externos o necesidades internas. Entre el estado
de conciencia normal y el coma profundo existen distintos
niveles graduales de conciencia.
Causas de Coma
Toxico-metabólicas Neurológicas
En algunas enfermedades metabólicas, el Al analizar las causas neurológicas es posible establecer también
trastorno de la conciencia aparece por dos subgrupos
interferencia directa del metabolismo de las
neuronas de la corteza cerebral, como Los comas por lesiones supratentoriales (hematomas
ocurre en los comas por hipoxemia, intracerebrales, infartos cerebrales o talámicos, tumores, abscesos,
hipoglucemia, hiperosmolaridad o traumatismos)
hiposmolaridad, alcalosis, hipopotasemia,
hiperamoniemia y déficit vitamínicos. En Los comas por lesiones infratentoriales (infarto del tronco,
otras enfermedades, el coma se debe a
hemorragia pontina, hemorragia, tumor o abscesos cerebelosos). En
una acumulación de toxinas endógenas,
las lesiones supratentoriales, el coma se debe a la afección de áreas
como derivados fenólicos y aminoácidos
extensas de la corteza (hemorragias masivas, AVC bilaterales, etc.)
aromáticos (uremia), amonio (encefalopatía
o a lesiones que causan compresión o isquemia de las estructuras
hepática) o desconocidos (infecciones). En del tronco cerebral mediante una herniación transtentorial del lóbulo
los casos de intoxicación por barbitúricos, temporal (herniación uncal) o un desplazamiento simétrico hacia
bromuros, fenitoína, alcohol y glutetimida,
abajo del diencéfalo con compresión bilateral del tronco cerebral
los trastornos de la conciencia se deben a
(herniación central). En las lesiones infratentoriales, el coma puede
una alteración de las respuestas
deberse a una lesión del propio tronco cerebral o una herniación
neurofisiológicas de las membranas
amigdalar a través del agujero occipital.
neuronales.
Diagnóstico:
Se evalúa con la escala de Glasgow (de 3 a 15 puntos)
Dx con interrogatorio a los familiares y métodos complementarios (EEG – TAC – RMI – Laboratorio completo),
incluyendo pruebas terapéuticas con el Flumazenil, Naloxona, vit B1 (tiamina).
Dr. Mauricio Gauna
abril de 2020
SINDROMES VERTIGINOSOS
El vértigo puede definirse como una sensación subjetiva de rotación o traslación del entorno o del propio cuerpo del
paciente. Se debe a errores en la percepción de la posición y los movimientos del paciente, o a una alteración del
procesamiento de esta información en las estructuras centrales.
PERIFERICO CENTRAL
• Laberintitis viral • AIT / ACV Vertebrobasilar.
• Síndrome de Meniere. • Esclerosis Múltiple.
• Vértigo Posicional Benigno • Tumores cerebelosos
• Otitis. • Malformación de Arnold-Chiari.
• Traumatismo acústico. • Migraña Basilar.
• Neurinoma del Acústico. • Encefalomielitis.
• Epilepsia.
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN: CLÍNICA Y EXPLORACIÓN:
• Giro de objetos rotatorio bien definido. • Giro de objetos rotatorio mal definido.
• Aparición súbita y corta duración. • Aparición lenta y larga duración.
• Influenciado por los movimientos. • No influenciado por los movimientos.
• Alteraciones vegetativas importantes. • Alteraciones vegetativas mínimas.
• No signos de focalidad neurológica. • Signos de focalidad neurológica
• Nistagmo: Siempre en la misma dirección. • Nistagmo: Horizontal, vertical o rotatorio,
• Romberg: lado de la lesión. • Romberg: Cae a los dos lados.
Tratamiento
Se debe realizar un abordaje multidisciplinario incluyendo la psicoterapia.
Las benzodiazepinas (Clonacepan) pueden ser útiles para disminuir los síntomas.
NEUROPATÍAS PERIFÉRICA
Dr. Mauricio Gauna
abril de 2020
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
Parte 1/2
Historia Clínica de Consultorio Externo (UP N° 1)
1- DATOS PERSONALES
Concretos y breves
2- MOTIVO DE CONSULTA
Puntual con una o dos palabras usando términos médicos o la expresión del paciente entre
“comillas” en algunos casos especiales.
3- ENFERMEDAD ACTUAL
Consiste en ampliar el motivo de consulta. Se debe realizar un relato cronológico desde lo más
antiguo relacionado con el M.C. hasta el momento actual. Usar la misma unidad de tiempo (días –
hs), usar oraciones cortas. Mencionar las patologías estrechamente relacionadas con el M.C., el
resto se coloca en antecedentes personales o hábitos. Recordar que éste ítem es el corazón de la
H.C. y debe estar bien ordenado y relatado.
4- ANAMNESIS POR APARATOS:
Mencionar solo lo positivo
5- ANTECEDENTES PERSONALES:
Solamente los de jerarquías
6- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Solamente los de jerarquías
7- HABITOS
Solamente los de jerarquías
8- EXAMEN FISICO:
Impresión general: vigíl orientado en tiempo y espacio, con decúbito indiferente, impresiona sano
/ enfermo, o lo que corresponda según el paciente..
Signos vitales: FC FR Temp. (si llevaron termómetro) TA (llevar tensiómetro)
Piel: color y aspecto (pálido, amarillento, cianótico, etc.)
Sistema ganglionar: palpar los territorios más significativos (ver tema adenopatías)
Cabeza y cuello: si hay datos importantes evidentes
Tórax: auscultar corazón y pulmón (ver tema valvulopatías y neumonías)
Abdomen: IAPP: (ver tema dolor abdominal)
Miembros: presencia de edemas (ICC), sensibilidad (DBT), etc
Neurológico: pares craneales si tiene un ACV
9- LISTA DE PROBLEMAS:
Anotar todo lo positivo y elegir bien el dato guía. (como lo hicimos en clase)
10- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
Hacer los DX diferenciales. (como lo hicimos en clase)
11- PLAN DE ESTUDIOS:
Proponer un posible plan de estudios en base a los D.D. planteados.
12- PLAN TERAPÉUTICO:
Hipotéticos tratamientos de las enfermedades mencionadas
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
Autonomía de la voluntad
El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin
expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Aquel que presente una
enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estado terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual
situación tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación
artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación a la perspectiva
de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación
cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estado terminal irreversible o incurable.
Directivas anticipadas
Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar
determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser
aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, (muerte digna no es eutanasia)
Control y alivio del sufrimiento
"La eutanasia es toda acción u omisión que por su naturaleza o intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier
dolor. La muerte digna, contrariamente, es permitir que el proceso irreversible de la muerte continúe sin impedimentos" En
todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas
medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.
Consentimiento informado
Es la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida
luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a su estado de
salud; el procedimiento propuesto; sus beneficios, riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; la especificación de los
procedimientos alternativos y las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los
alternativos especificados.
Responsabilidad
Ningún profesional interviniente que haya obrado de acuerdo a las disposiciones de la presente ley, está sujeto a
responsabilidad civil, penal, ni administrativa, derivadas del cumplimiento de la misma.
El certificado médico es un testimonio escrito acerca de la salud de un paciente. Existen dos clases de certificados, aquellos
que son obligatorios por ley, entre los que podemos encontrar el de defunción, nacimiento, etc., y aquellos llamados
simples, que son los que habitualmente redactamos en nuestro consultorio. Las situaciones que llevan a la confección de
los llamados Certificados Simples, nos permiten diferenciarlos en:
- Aquellos que acreditan alguna enfermedad que requiera o no baja laboral.
- Aquellos que acreditan aptitud física o psico-física y son requeridos por una entidad o trabajo
¿Qué características debe tener un certificado correctamente confeccionado?
El mismo debe ser veraz, legible, descriptivo, coherente, documentado, formal y limitado.
A modo de conclusión podemos decir que:
• El Certificado Médico es un documento legal al que se le debe dar la importancia que merece.
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
• Excepto en los casos enunciados, la ley no obliga a los médicos a emitir un certificado, pero de no mediar un causa
justa para negarse, la redacción del mismo es un deber profesional enmarcado en el contexto de la relación medico-
paciente Deben respetarse las características formales que hacen a su correcta confección.
El artículo 208 del Código Penal Argentino sanciona el “ejercicio ilegal de la medicina” mediante la punición de tres tipos de
delitos:
• el curanderismo (inciso 1)
• el charlatanismo (inciso 2)
• préstamo de nombre (inciso 3).
CURANDERISMO:
Es el delito cometido por personas que ejercen la medicina sin capacidad para tal habilitación oficial. Es un mal frecuente y
generalizado en nuestro país, particularmente en la zona rural.
Elementos necesarios para que se configure el delito de Curanderismo:
• El autor: La persona que ejerce la profesión si poseer el título o diploma, ni ha satisfecho las prescripciones, legales
exigidas por nuestra legislación.
• El acto: Consiste en anunciar por palabras, avisos en periódicos o volantes prescribir o indicar concretamente una
terapéutica, administrar o dar o hacer ingerir un medicamento, aplicar una terapéutica extrema.
• Habitualidad: o sea la repetición frecuente del acto a tratar.
• Gratuidad o no: la ley no busca proteger el bolsillo sino la salud de la colectividad, de modo que existe delito aunque la
asistencia sea gratuita.
CHARLATANISMO
Son profesionales legalmente habilitados, que anuncian o prometen la curación a plazo fijo, por medios secretos, propios o
infalibles. El delito se configura por el hecho del anuncio en las condiciones señaladas.
Obligación que tienen los componentes de ciertas profesiones de no manifestar a terceros los hechos acerca de los cuales
hayan tenido conocimiento en virtud del ejercicio de su profesión. Garantía de confianza del paciente en el profesional.
El secreto es tácito, obligatorio e inviolable, salvo los casos previstos en la ley
EL MEDICO ANTES DE REVELAR EL SECRETO DEBE
• Estudiar si existe justa causa, legal y moralmente para la revelación.
• Ver si no encuentra otro recurso hábil, persuasivo, etc.; para evitarla
LA OBLIGACIÓN DE GUARDAR SECRETO PROFESIONAL SE EXTIENDE A TODO EL EQUIPO DEL MÉDICO
TEMAS DE DERMATOLOGIA
FARMACODERMIAS
Comprenden los efectos indeseables de los medicamentos a nivel de piel, tanto de base alérgica como
toxica, representan alrededor de un 20% en los informes de accidentes medicamentosos en general y
aproximadamente un 14% de las reacciones adversas por fármacos en pacientes hospitalizados.
- Eritema polimorfo menor: (Eritema fijo por drogas y maculopapular en escarapela)
- Eritema polimorfo mayor: (Síndrome de Stevens Johnson y Enfermedad de Lyell)
- Urticaria y angioedema medicamentoso -
Erupciones liquenoides o liquen rojo plano -
Erupciones cutáneas ampollares -
Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes -
Eritrodermia medicamentosa (90% del cuerpo afectado) -
Erupciones cutáneas medicamentosas fotoalérgicas y fototóxicas -
Dermatitis de contacto por medicamentos tópicos -
Lupus Eritematoso medicamentoso -
Púrpura y vasculitis cutáneas medicamentosas -
I. Dermatológicas: debidas a enfermedades de la piel como la psoriasis, la dermatitis atópica, la piel seca, la sarna y
la urticaria
II. Sistémicas: debias a "enfermedades de órganos con excepción de la piel" tales como el hígado (cirrosis biliar
primaria), los riñones (p.e. la insuficiencia renal crónica), la sangre (p.ej. la enfermedad de Hodgkin y algunas
condiciones multifactoriales (como algunas enfermedades metabólicas)
III. Neurológicas: debidas a alteraciones o desórdenes del sistema nervioso central y/o periférico (p.e. compresión o
irritación de un nervio)
IV. Pscogénicas: prurito psicosomatico con comorbilidad con desórdenes psiquiátricos o psicosomáticos
V. Mixtas: cuando coexisten o solapan diversas enfermedades
VI. Otras: de origen indeterminado
Carcinoma espinocelular (también llamado Epitelioma espinocelular) El segundo en frecuencia entre los tumores
malignos de la piel. También se ve más frecuentemente en pieles blancas que no broncean pero siempre enrojecen, con
pecas y daño solar. Se asienta en la cara, el borde de las orejas, el cuero cabelludo y los labios, particularmente el labio
inferior, más expuesto al sol. Este tumor puede dar metástasis en los ganglios de la región afectada y en otros órganos, a
veces comprometiendo la vida del paciente. Forma abultamientos sólidos y redondeados en la piel, de tamaño variable (a
menudo de 1cm ó más), de color rojizo o piel normal, con escamas o costras adherentes, levemente dolorosos cuando se
los toca o frota. Si la superficie se lastima, sangra con facilidad. Crece lentamente, puede alcanzar gran tamaño y ulcerarse,
destruyendo los tejidos circundantes. Toda persona que ha tenido epiteliomas basocelulares y/o espinocelulares debe ser
controlada de por vida.
Melanoma maligno Es el tumor maligno de la piel de mayor gravedad por la capacidad de sus células de desprenderse del
lugar de origen, viajar por los vasos linfáticos o capilares sanguíneos y alojarse en los ganglios o en diferentes órganos
(metástasis). Se origina en el melanocito. La piel tiene melanocitos distribuídos uniformemente en toda su superficie;
también pueden encontrarse formando aglomerados de melanocitos en un punto determinado, formando así los lunares
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
(nevos). En la Argentina, no existen estadísticas fehacientes que denuncien la frecuencia del melanoma en nuestra población.
En EEUU, se estima que hay 41.000 nuevos casos de melanoma por año y que fallecen alrededor de 7.200 pacientes por
año. Se ha detectado un aumento el 3% por año en el número de nuevos casos de este tumor, un crecimiento preocupante
también observado en latitudes del hemisferio Sur que corresponden a la ubicación geográfica de la Argentina (Australia y
Nueva Zelanda). Se debe proteger toda la piel. El autoexamen de piel permite conocer las características de nuestra piel y
reconocer los cambios que pudieran aparecer. Hay factores hereditarios no definitivamente determinados que contribuyen a
la aparición del melanoma y otros factores que aún desconocemos. El factor conocido y prevenible más importante es la
exposición solar repetida y desde la infancia, más aún si ocurren quemaduras importantes reiteradas. La importancia de
la educación de los padres para que protejan a sus hijos no puede dejar de enfatizarse aquí.
cefalea, fiebre y confusión. Son de evolución benigna en la mayoría de los casos. Las etiología bacterianas son
más graves, afectan más a las leptomeninges ocasionando, rigidez de nuca, cefalea, fiebre, vómitos, fotofobia
entre otros. El diagnostico debe confirmarse con punción lumbar (P.L.). Antes de realizar la PL debería realizarse
una TAC si fuese posible para descartar masa ocupante entre otros diagnósticos diferenciales (Toxoplasma en
HIV). El tratamiento debe ser inmediato luego de realizar la PL e incluir la administración de antibióticos en el
caso de las meningitis bacterianas o de Aciclovir si la etiología es VHS. Para prevenir las secuelas de la inflamación
se indica la administración de dexametasona EV minutos antes del ATB, lo cual tiende a mejorar la evolución
neurológica y evitar secuelas. Los ATB más utilizados son la Ceftriaxona EV (4 grs/dia) con o sin Vancomicina EV
según criterio. La Ampicilina es útil en casos de Listerias. En caso de mala respuesta se recurrirá a la información
que arroje la PL. Sin tratamiento las meningitis bacterianas suelen ser mortales. Actualmente las vacunas en la
infancia contra los gérmenes más comunes han reducido los casos de meningitis.
Tipos de Demencias
• Tipo Alzheimer (neurodegenerativa)
• Tipo No Alzheimer (variadas, ej. Multi infartos)
La tríada diagnóstica de la demencia corresponde a:
1. Alteraciones de la memoria reciente
2. Alteraciones de la inteligencia o más bien del juicio.
3. Modificación o alteraciones de la personalidad.
En otros casos es necesario tener bien clara la diferenciación entre las etiologías del cuadro, ya que aún cuando por definición
la demencia es algo crónico que no tiende a la curación, el manejo es diferente en algunos trastornos. La demencia más
frecuente es lejos la enfermedad de Alzheimer y otra causa de gran relevancia es la enfermedad multi-infarto cerebral.
Por ello, algunas de las diferencias más notables entre estos dos cuadros deben considerarse en el abordaje y estudio de los
pacientes. Las principales características de la demencia multi-infarto (con relación a la enfermedad de Alzheimer) son:
1.- Comienzo súbito. 2.- empeoramiento con cada episodio (ej AVC) 3.- Deterioro escalonado
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
Parkinson
1. El síndrome de Parkinson o parkinsonismo es una entidad clínica caracterizada por temblor, rigidez muscular,
bradicinesia y alteración de la marcha y de los reflejos posturales. Este cuadro clínico puede ser producido por
factores etiológicos diversos, pero en la mayoría de los casos la causa es desconocida. Este síndrome de Parkinson
idiopático o primario, se denomina generalmente enfermedad de Parkinson (EP).
2. Los parkinsonismos producidos por factores etiológicos conocidos, por ejemplo, el parkinsonismo medicamentoso de
los fármacos antipsicóticos, reciben el nombre de secundarios o sintomáticos.
3. Un tercer grupo en que los síntomas de parkinsonismo aparecen en el contexto de otra enfermedad neurológica y se
asocian a otros síntomas de disfunción neurológica se denominan como parkinsonismos plus (demencias) (Parálisis
supranuclear progresiva (PSP), Atrofia multisistémica y Degeneración corticodentadonígrica)
Tratamiento El tratamiento médico suele ser eficaz y debe continuarse durante el resto de la vida del paciente, siendo en
cada caso variable el grado de mejoría alcanzado con los diversos fármacos empleados. Se fundamenta en las medidas
siguientes: anticolinérgicos; L-DOPA y otros fármacos dopaminérgicos, acompañado de medidas generales
Epilepsia
• Definición de epilepsia: enfermedad neurológica caracterizada por la presencia de un foco epileptógeno (grupo anormal de
neuronas con capacidad de auto activarse y propagar impulsos al resto de la corteza)
• Clasificación etiológica:
1. Primarias: genéticas
2. Secundarias: por una Noxa SNC (T.C.E., tumor, A.C.V., etc)
• Clasificación clínico-terapéutica:
❖ Parcial: sin perdida de conciencia
❖ Generalizadas: con perdida de conciencia
• Comenzar con un fármaco, y ver la respuesta del paciente.
• Mecanismo de Acción:
• Agonistas GABA (benzodiacepinas, Valproato, etc)
• Estabilizantes de membrana (mecanismo más antiguo, ejemplo la Fenitoina)
• Disminuyen la liberación de glutamato (Lamotrigina)
• Controles: Dosaje de droga en plasma y realizar Hemogramas y hepatogramas para evaluar la toxicidad de los fármacos.
• Causas de fracaso del tto:
❖ Paciente: no cumple con las tomas, consume alcohol, etc
❖ Médico: mal Dx, mala elección del fármaco, etc
• Suspensión del tratamiento pocas veces pueden retirarse los fármacos porque la patología se descompensa
• información para el paciente. Debe explicarse al paciente que alrededor del 70 - 80 % de los casos pueden verse libres de crisis
si se utiliza adecuadamente el tratamiento. El 80 % se controla en monoterapia, y sólo el 10-15 % requiere biterapia
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA CONVULSIVA
1. DIAZEPAM E.V. I.M. Rectal (niños)
2. FENITOINA: E.V. goteo
3. FENOBARBITAL: E.V. goteo
4. ANESTESIA GENERAL con Propofol o Tiopeta
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
Parte 2/2
Enfermedades infecciosas
Coronavirus (2019-nCoV).
La nueva cepa del virus se denomina Coronavirus de Wuhan o también llamado nuevo
coronavirus (2019-nCoV). Pertenece a los ARN monocatenarios Este tema será actualizado en
forma permanente por lo rápido de la información. Los primeros días de abril se publicó a nivel
mundial el mecanismo involucrado en el daño por este virus, El RITAC (síndrome de respuesta
inmune trombótica asociada a covid-19) descripto por el Dr. Mauricio Gauna y el Dr. Juan
Bernava. Lo cual permitió abrir la puerta a una nueva pauta terapéutica con inmunosupresores y
anticoagulantes.
Virus del Zika
El virus del Zika (ZIKV) es un virus del género Flavivirus, que se transmite por la picadura de mosquitos vectores
del género Aedes. En el 2016 se demostró la trasmisión interhumana via sexual. En los seres humanos produce la
fiebre del Zika o enfermedad de Zika, Su nombre proviene del bosque Zika, en Uganda, donde se aisló por primera
vez este virus, en 1947. Los síntomas más comunes de la infección con el virus incluyen cefales leves, erupciones
maculopapulares, fiebre, malestar general, conjuntivitis y dolores articulares. En 2014 el virus se propagó al
este a través del océano Pacífico hacia la Polinesia Francesa, y después hacia la Isla de Pascua para llegar en 2015 y
2016 a América Central, el Caribe y América del Sur, donde el brote epidémico del Zika ha alcanzado niveles
pandémicos. La enfermedad produce síntomas similares a formas leves de dengue, su tratamiento consiste
básicamente en el reposo, y en la actualidad no existen medicamentos o vacunas para su prevención. Está
confirmado por el CDC (2016) el vínculo entre la fiebre del Zika y la microcefalia en recién nacidos de madres
infectadas. Durante la epidemia en la Polinesia Francesa, se confirmaron 73 casos de síndrome de Guillain–Barré
que podrían ser complicaciones del virus, aunque no hay estudios que lo confirmen. Dado que el virus se detecta en
sangre y en orina solo durante los primeros 7 a 10 días, se debe seguir estudiando a la mujer embarazada de
riesgo con ecografías en busca de signos de calcificaciones o malformaciones congénitas.
Fue descubierta en Tanzania en 1952, el nombre significa “retorcerse”. Es producida por el alfavirus, que se
transmite a las personas mediante la picadura de los mosquitos portadores Aedes. Se transmite de manera similar
al Dengue. La incubación es de 3 a 7 dias. Causa una enfermedad con una fase febril aguda (40° C) que dura de 2
a 5 días, seguida de un período de eritemas y artralgias de las extremidades; este dolor puede persistir
semanas, meses o incluso durante años. La prevención es igual que Dengue, o sea controlando al vector. Ésta
enfermedad deja inmunidad permanente, por lo que no se puede repetir. Los monos y animales domésticos
pueden alojar el virus como reservorios. El Dx se realiza con la epidemiologia, pero se puede obtener la certeza con
ELISA. No tiene un tratamiento específico. Se trata la fiebre con Daines y se controla el medio interno. La
enfermedad se auto limita en la mayoría de los casos, La mortalidad es baja y las complicaciones serias son raras. A
la fecha no hay vacunas. La transmisión directa entre humanos no está demostrada. Sin embargo, la transmisión
vertical podría existir. La fiebre de chikunguña podría provocar lesiones neurológicas graves y hasta letales en
el feto.
Dengue
Epidemiología
. Transmitido por mosquitos Aedes en el Sudeste de Asia, Sur del Pacífico, África, Caribe y América Central.
. Fiebre hemorrágica dengue (FHD) casi exclusivamente en pacientes previamente inmunes.
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
Manifestaciones clínicas
• Dengue: pródromos de fiebre, faringitis, cefalea intensa, dolor e hiperestesia ocular a la presión, vómitos, dolor
abdominal, fiebre alta, mialgias y dolor óseo. Erupción maculopapulosa (días 3-5), generalmente en nidos y en
adultos no nativos.
• FHD: fiebre (comienzo agudo, continúa durante 2-7 días); manifestaciones hemorrágicas (petequias, púrpura,
epistaxis); trombocitopenia; hemoconcentración
• Síndrome de shock por dengue: hipotensión, presión del pulso ~ 20 mmHg.
Diagnóstico. Elevación de la FC específica o de los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinaeión. Anticuerpos IgM en
las infecciones primarias; complejos inmunitarios en la FHD.
Tratamiento. Reposición de líquidos y sintomático
Vacuna: año 2017 se está empezando a usar una vacuna contra los 4 serotipos en Argentina
Hantavirus
]Hantavirus es un género que agrupa varios virus ARN, los cuales son transmitidos por roedores infectados
(zoonosis) y en humanos generalmente producen dos tipos de afecciones:, la fiebre hemorrágica con síndrome
renal (FHSR); o el síndrome pulmonar por hantavirus (SPHV), una afección pulmonar muy grave. Su nombre
proviene del rio Hanta en Corea. Se tramite:
• Por inhalación: Es la más frecuente. Ocurre cuando respiramos en lugares abiertos o cerrados (galpones, huertas,
pastizales) donde las heces o la orina de los roedores infectados desprendieron el virus contaminando el ambiente.
• Por contacto directo: Al tocar roedores vivos o muertos infectados, o las heces o la orina de estos roedores
• Por mordeduras: Al ser mordidos por roedores infectados.
Los síntomas se parecen a un estado gripal: fiebre, dolores musculares, escalofríos, cefaleas, náuseas, vómitos, y a
veces dolor abdominal y diarrea. Después de algunos días puede haber dificultad respiratoria que puede agravarse
produciendo lo que se conoce como "síndrome pulmonar por hantavirus", que si bien es poco frecuente puede llevar a
la muerte si no ser tratado a tiempo. No existe tratamiento específico, el paciente debe permanecer en UTI hasta
resolver el proceso.
Fiebre hemorrágica argentina
La fiebre hemorrágica argentina, localmente denominada mal de los rastrojos o mal de Junin, es una fiebre
hemorrágica viral zoonótica, enfermedad viral en Argentina
Es causada por el agente viral Junin virus (un arenavirus). Su vector es una especie de roedor, la laucha del maíz o
ratón maicero (Calomys musculinus).
La zona endémica de la FHA cubre aproximadamente 150.000 km², comprometiendo las provincias de Buenos Aires,
Córdoba, Santa Fe, Entre Ríos y de La Pampa, con una población estimada en riesgo de 5 millones. El vector sufre
infección crónica asintomática, y desparrama el virus a través de su saliva, orina, sangre. La infección al humano se
produce a través de: contacto con la piel (con escoriaciones, por ej.)o en mucosas o por inhalación de partículas
portando el virus.
Se lo halla principalmente en gente que reside, o visita, o trabaja en el medio rural; el 80 % de los infectados son
hombres entre 15 y 60 años. La FHA es una gravísima enfermedad aguda que comenzando como una vulgar gripe
termina progresando hasta el deceso en 1 a 2 semanas, o su recuperación si es tratada tempranamente con plasma
sanguíneo de ex-enfermos.
El tiempo de incubación del virus es entre 10 a 12 días, apareciendo luego los primeros síntomas, que confunde al
profesional médico no preparado en el diagnóstico diferencial con una gripe. Para el diagnostico es importante el
descenso de plaquetas y leucocitos, luego solicitar la serología especifica (ELISA u otra técnica adecuada)
Síntomas: comienza con enrojecimiento facial “facie del ebrio”, luego fiebre, cefalea, debilidad, desgano, dolores
articulares y oculares y anorexia. Es común ver petequias en fauces. Al contrario de una gripe donde el paciente mejora
al quinto día, en la FHA se intensifican menos de una semana después, forzando al infectado envirado a acostarse,
produciéndose cada vez más fuertes síntomas de alteraciones vasculares, renales, hematológicos y neurológicos. Este
estadio no dura más de 20 días.
Tratamiento: Si no se lo trata, la mortalidad de la FHA alcanza el 30 %. El plasma de pacientes recuperados es
extremadamente efectivo y reduce la mortalidad al 1 %. La dosis Ji recomendada es de 3500 U/kg. La Ribavirina ha
mostrado alguna ventaja en el tratamiento de enfermedades por arenavirus. También deben tratarse todas las
complicaciones que vayas apareciendo durante el curso de la enfermedad.
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
BRUCELOSIS
. Cuatro especies: B. melitensis (cabras), B. suis (cerdos), B.abortus (vacas), B. canis (perros).
. Exposición a tejidos infectados (trabajadores de mataderos carniceros), leche o productos derivados.
Manifestaciones clínicas
• Aguda: incubación 7 - 21 días; generalmente comienzo insidioso con febrícula, malestar, fatiga, sudoración; 10 -
20 % de esplenomegalia.
• Localizada: osteomielitis de vértebras lumbosacras; artritis de rodilla; abscesos esplénicos; orquioepididimitis;
endocarditis.
• Crónica: mala salud durante > 1 año después del comienzo.
Diagnóstico.
Cultivo positivo de sangre, ganglios linfáticos, médula osea;
Serología: IgG en correlación con la infección activa, títulos 2 1:160 son sugestivos.
Tratamiento. Doxiclinica + Rifampicina.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Epidemiología. La infección por Trypanosoma cruzi es transmitida por chinches de la familia reduvius, casi siempre
entre la población pobre de las zonas rurales de América Central y del Sur.
Manifestaciones clínicas
• Infección aguda: chagoma indurado, linfadenopatía, signo de Romada (edema periocular unilateral indoloro) ~
malestar, fiebre, anorexia, edema facial; raramente miocarditis con insuficiencia cardíaca.
• Fase indeterminada asintomática de la infección crónica puede progresar hasta infección sintomática
• Infección crónica sintomática: miocarditis con insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo y de la conducción
(bloqueos de rama); megaesófago con disfagia, aspiración, dolor torácico; megacolon con dolor abdominal,
estreñimiento, obstrucción, perforación, septicemia y muerte.
Diagnóstico.
• Infección aguda: examen de la capa leucocitaria, frotis fino o grueso de sangre; cultivo en medios o en ratones;
xenodiagnóstico.
• Infección crónica: (con o sin síntomas) serología, p. ej., FC, análisis de inmunofluorescencia (IFA), ELISA;
elevado porcentaje de falsos positivos confirmar con otras dos pruebas serológicas.
Tratamiento. Infección aguda nifurtimox y Benznidazol.
Para la Infección crónica no existe tratamiento médico satisfactorio.
LEPTOSPIROSIS
Epidemiología. Infección por contacto con la orina o tejidos de animales infectados a través de abrasiones o de las
mucosas; dos tercios por exposición incidental a agua contaminada.
Manifestaciones clínicas
• INCUBACIÓN de 10 d como promedio
• FASE LEPTOSPIRÉMICA: cefalea brusca, mialgias intensas, escalofríos, fiebre alta, sufusión conjuntival, infección
faríngea, hemorragias cutáneas, erupciones maculopapulosas en tronco
• FASE INMUNE: aparición de IgM; fiebre, meningismo o ambos (50 a 90 % de pleocitosis en LCR).
• SÍNDROME DE WEIL: leptospirosis intensa con ictericia
• MENINGITIS ASÉPTICA.
• MIOCARDITIS.
Diagnóstico
. Datos de laboratorio: > 70 % de PMN frecuente en la fase leptospirémica; puede haber > 70 000 leucocitos; las
plaquetas pueden ser < 30 000; la mitad de los casos muestran aumento de CK en la primera fase; proteinuria leve.
. Cultivo: de sangre o LCR durante la primera fase, o de orina durante la segunda, en medio semisólido (de Fletcher).
Pueden excretarse leptospiras por la orina durante meses después de la enfermedad.
. Serología: elevación cuádruple de la aglutinación; 6.o 12.~ día de enfermedad.
Tratamiento. Doxiciclina, 100 mg PO/12 h x 7 d, útil en los 4 días siguientes al comienzo, penicilina G, 1.5 millones de
U/6 h x 7 d incluso después del quinto día; puede producirse una reacción de JarischHerxheimer.
Prevención. Doxiciclina, 200 mg PO a la semana.
- TEMA ANEXOS DE CLÍNICA MÉDICA – Dr. Gauna
Tuberculosis (TBC)
TBC EXTRAPULMORAR
PLEURAL es la más frec, se DX con biopsia de P.Parietal.
GENITOURINARIA: es asintomática hasta llegar a la vejiga, da cistitis con URO (-) orina en agua jabonosa, debe
pedirse BAAR.
MENINGITIS es subaguda, a líquido claro, se ve en no vacunados y deja securlas.
MILIAR (O GRANULIA) es la forma más grave, se disemina por todo el organismo, se la llama HEMATÓGENA
O LINFOHEMATOGENA, se observa en inmunodeprimidos, lleva a la muerte del pte. Se debe DX con biopsia de
alguno de los “granos de mijo” (granulomas) ejemplo BFC en pulmón o laparoscopia en peritoneo.
OSTEOARTICULAR: Mal de Pott en columna, produce FOD, se ve en ancianos.
PERITONEAL: ascitis, DX biopsia
INTESTINAL mala absorción
EDEMAS
El edema se debe habitualmente al acúmulo de agua y Na extracelular por alteraciones en la excreción renal,
pero también se puede asociar con cardiopatías o hepatopatías. Inicialmente, el edema se puede poner de
manifiesto exclusivamente por el aumento de peso, aunque luego se hace franco.
• El edema de origen renal se puede notar primero como tumefacción facial en lugar de por tumefacción de
las partes distales del organismo. Si persiste la retención de líquidos, se puede producir anasarca (edema
generalizado) con trasudados líquidos (derrames) en las cavidades pleurales y peritoneal .
• El edema cardiaco es vespertino y en zonas de declive.
▪ una desaturación del oxígeno de la sangre arterial, en cuyo caso se habla de cianosis central
▪ una perfusión deficiente de los tejidos, que constituye una cianosis periférica.