D E PA RTA M E N T O L A B O R AT O R I O B I O M É D I C O N A C I O N A L Y D E R E F E R E N C I A

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE
CANDIDIASIS INVASORAS A PARTIR DE
HEMOCULTIVOS
FEBRERO 2020

La presente versión responde fielmente al contenido de la Resolución Exenta 391 del 07.02.2020 que
aprueba el presente documento, del Instituto de Salud Pública de Chile.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE CANDIDIASIS
INVASORAS A PARTIR DE HEMOCULTIVOS

AUTORES:
Valentina Salas Cifuentes.
Laboratorio de Micología.
Sección Bacteriología.
Subdepartamento Enfermedades Infecciosas.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.

REVISORES INTERNOS
Pamela Araya Rodríguez.
Sección Bacteriología.
Subdepartamento Enfermedades Infecciosas.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia
Juan Carlos Hormazabal.
Subdepartamento Enfermedades Infecciosas.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Verónica Ramírez Muñoz.
Subdepartamento Coordinación Externa.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia

REVISORES EXTERNOS
Dra. Fabiola Fernández Silva.
Instituto de Microbiología Clínica.
Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile.
Dra. Cecilia Tapia Paredes.
Sociedad Chilena de Infectología
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INVASORAS A PARTIR DE HEMOCULTIVOS

RESUMEN
Los hongos han surgido como importantes agentes causantes de infecciones adquiridas en la comu-
nidad y asociadas a la atención en salud. Entre las diversas especies patógenas de hongos, Candida es la
causa más importante de infecciones fúngicas invasoras. Aunque C. albicans es la especie más prevalente
involucrada en infecciones, se ha observado un cambio epidemiológico debido al aumento sostenido de
Candida no albicans.
El diagnóstico oportuno de la candidiasis diseminada es complejo, ya que se requiere identificar correc-
tamente la especie de Candida involucrada en el cuadro infeccioso, aspecto fundamental en el tratamiento
oportuno que impacta directamente en la sobrevida de los pacientes.
Los métodos convencionales para el diagnóstico de la candidiasis entre ellos cultivo, pruebas bioquí-
micas, estudios morfológicos, entre otros, son poco sensibles, requieren tiempo en su ejecución e inter-
pretación, por lo tanto, hoy en día cobran mayor interés técnicas de diagnóstico rápido que no dependan
del cultivo.

ALCANCE
El presente documento está dirigido al personal que se desempeña en la red asistencial pública y pri-
vada de laboratorios clínicos, donde es requerido el diagnóstico microbiológico de infecciones invasoras
causadas por Candida.

INTRODUCCIÓN
Los hongos han surgido como importantes agentes causales de infecciones adquiridas en la comuni-
dad, asociadas a altas tasas de morbilidad y mortalidad. Entre las diversas especies patógenas de hongos,
las especies del género Candida son la primera causa de infecciones fúngicas en el ser humano. Si bien
es cierto, C. albicans es la especie más prevalente en clínica, el cambio hacia especies no albicans está
altamente documentado (Deorukhkar & Saini, 2014).
El espectro de las manifestaciones clínicas causadas por Candida spp es muy amplio abarcando desde
infecciones superficiales a infecciones invasoras como la candidemia.
La candidiasis invasora es una entidad grave, siendo ampliamente reconocida como una importante
causa de morbilidad y mortalidad en el entorno sanitario. Hay al menos 15 especies distintas de Candida
que causan enfermedades en el ser humano, pero más del 90% de las enfermedades invasoras son cau-
sadas por las 5 especies más comunes: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, y C. krusei.
Cada una de estas especies tiene un potencial de virulencia, susceptibilidad antifúngica y epidemiología
particular (Pappas et al., 2016).

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En cuanto al diagnóstico clínico, éste es complejo debido a que esta entidad no posee signos y síntomas
clínicos específicos.
Para el manejo terapéutico oportuno y eficaz de Candida se requiere la identificación a nivel de especie,
ya que se ha determinado que existen importantes y significativas diferencias en los perfiles de susceptibi-
lidad y en la virulencia de las especies.
El diagnóstico microbiológico de Candida se basa entonces en el aislamiento de la levadura a partir
de muestras clínicas del paciente. No obstante el cultivo presenta limitaciones como tiempo, ya que es
necesario que el hongo crezca para poder identificarlo. Además, en ocasiones se requiere que la muestra
sea representativa del cuadro infeccioso por lo cual la toma de muestra suele ser invasiva, conllevando un
potencial riesgo para el paciente, y por último presenta una moderada sensibilidad y especificidad (Cantón
et al. 2012). La confirmación microbiológica es difícil, porque los hemocultivos pueden ser negativos en
hasta el 50% (Clancy & Nguyen, 2018) de los casos de candidiasis profunda o pueden volverse positivos
tardíamente en el curso de la infección. Los cultivos positivos de orina o superficies mucosas no indican
necesariamente una enfermedad invasora, aunque pueden ocurrir durante una infección sistémica (Ellepola
& Morrison, 2005). Estas limitaciones explican por qué el diagnóstico basado en técnicas independientes
de cultivo es necesario.
La detección de antígenos, anticuerpos o componentes estructurales de los hongos, fundamentalmente
en muestras séricas, son métodos diagnósticos que han tomado relevancia (Cantón et al. 2012). Entre éstos
se encuentran detección de manano/ antimanano, el anticuerpo del tubo germinal de Candida albicans, el
1,3-D-glucano. Sin embargo, los valores predictivos positivos de pruebas independientes de cultivo son
bajos y los valores predictivos negativos son altos (Clancy & Nguyen, 2018).
Por otra parte, las pruebas moleculares han generado gran interés, pero siguen en investigación y no
han sido validadas en grandes ensayos clínicos (Kauffman, 2018; Ellepola & Morrison, 2005; Paterson
et al., 2019). Así mismo otras metodologías como la espectrometría de masas MALDI-TOF directa de los
hemocultivos se ha desarrollado para la identificación rápida de especies, y la resonancia magnética T2
están siendo ampliamente investigadas con el objetivo de permitir una detección y caracterización rápida
de la candidiasis invasora. (Porch et al., 2017).
La vigilancia de los pacientes en riesgo es fundamental, ya que da paso a la sospecha temprana de can-
didiasis invasora, repercutiendo en el beneficio terapéutico, mediante el diagnóstico del agente etiológico
oportuno.
Factores de riesgo importantes para la candidiasis invasiva
• Estadía prolongada en unidad de cuidados intensivos (UCI)
• Uso de catéter venoso central
• Sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, personas que reciben quimioterapia, pacientes someti-
dos a trasplante de órganos y pacientes con recuentos bajos de glóbulos blancos)
• Pacientes sometidos a cirugía, especialmente cirugías abdominales.
• Uso de antibióticos por tiempo prolongado
• Recibir nutrición parenteral
• Insuficiencia renal o está en hemodiálisis.
• Diabetes
• Neonatos prematuros
El objetivo de las presente guía es el establecimiento de instrucciones técnicas para el diagnóstico en
laboratorio de Candida spp. aisladas de sangre, dependiente de cultivo.

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DEFINICIONES
Infección fúngica invasora: En general, este término se usa solo para caracterizar infecciones fúngicas
sistémicas, generalizadas, profundas, viscerales y graves, potencialmente mortales, en contraste con enfer-
medades fúngicas superficiales, locales, benignas y autolimitantes. (Holf, 2010).
Fungemia: Describe la presencia de hongos en sangre.
Candidemia: Describe la presencia de blastoconidios, de las especies de Candida en la sangre.
Candidiasis diseminada: infección causada por especies del género Candida en órganos estériles con
o sin hemocultivos positivos. (Spellberg et al., 2006). La candidemia y la candidiasis profunda son pre-
sentaciones de la candidiasis diseminada.
Candidiasis invasora: es una infección grave que puede afectar la sangre, u otro órgano del cuerpo.
Algunos autores indican que candidiasis invasora y diseminada pueden ser usados como sinónimos (Life-
worldwide.org)
Hemocultivo: Cultivo de sangre en medio líquido, el cual se realiza para detectar agentes infecciosos
como bacterias y hongos.
Blastoconidio: estructura de reproducción asexual, es un conidio que se produce por gemación.

GENERALIDADES
De todas las técnicas microbiológicas, el hemocultivo, sigue siendo, un método diagnóstico fundamen-
tal para la detección de las micosis sistémicas. Sin embargo, no es un método infalible debido a que las
levaduras necesitan mayor tiempo de incubación que las bacterias para detectar su crecimiento. Sumado a
esto, el mayor tamaño de las levaduras hace que suelan circular transitoriamente y de manera intermitente
en sangre periférica, dificultando el desempeño del hemocultivo, por lo que la sensibilidad global del he-
mocultivo se sitúa alrededor del 50% (Pemán y Almirante, 2007).
El desarrollo de Candida en un hemocultivo nunca debe considerarse como contaminante, siempre
se deben realizar los estudios microbiológicos pertinentes. La presencia de candidemia siempre debe ser
tratada con agentes antifúngicos, es importante recordar que no se debe asumir que la simple remoción de
un catéter como acción única es una terapia adecuada frente a una Candidemia (Kauffman, 2018).

DIAGNÓSTICO POR CULTIVO DE LA CANDIDIASIS INVASORA

No se pueden interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico para la candidiasis invasora sin
conocer el espectro de la enfermedad. La candidiasis invasora comprende la candidemia y la candidiasis
profunda, que pueden ocurrir de manera concurrente o de manera independiente.
La candidemia se origina con mayor frecuencia por la translocación de Candida comensal desde el
tracto gastrointestinal o por la contaminación/colonización de un catéter intravenoso. Aproximadamente el
50% de la candidemia primaria causa candidiasis secundaria profunda. La candidiasis profunda también
puede ser consecuencia de la introducción no hematógena de Candida en sitios estériles, más comúnmente
en la cavidad abdominal después de la rotura del tracto gastrointestinal o a través de un catéter peritoneal
infectado. Solo entre el 5 y el 20% de tales candidiasis profundas primarias conducen a candidemia (can-
didemia secundaria). Por lo tanto, una prueba de diagnóstico positiva puede corresponder a una de estos
tres cuadros clínicos:

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(i) Candidemia en ausencia de candidiasis profunda

(ii) Candidemia asociada con candidiasis profunda, y
(iii) Candidiasis profunda en ausencia de candidemia (Clancy & Nguyen, 2018)

Para que los métodos de cultivo sean sensibles para la detección de Candida, ésta debe estar viable al
realizar el estudio. En general, para un primer hemocultivo con resultado positivo, la concentración media
de Candida es de 1 unidad formadora de colonia / ml (SEIMC, 2017)
Los hemocultivos son positivos en la mayoría de los pacientes si se recolectan durante la candidemia
activa. Sin embargo, son positivos solo en aproximadamente 40% de los pacientes con candidemia com-
plicada por una infección profunda, que persiste después de que Candida se haya eliminado del torrente
sanguíneo, y son negativos durante la candidiasis profunda que no está asociada con la candidemia (Clan-
cy & Nguyen, 2018)
Otras particularidades de los hemocultivos, además de su sensibilidad cercana al 50%, son que en
ocasiones los tiempos de incubación pueden ser más extensos, que otros microorganismos y que la re-
cuperación del agente puede lograrse recién al final del curso de la enfermedad. (Clancy & Nguyen, 2018)
Los medios de cultivo selectivos de hongos pueden mejorar la sensibilidad del hemocultivo y acortar
el tiempo a la positividad. Sin embargo, se desconoce el impacto clínico de los medios selectivos en la
identificación de pacientes con candidemia o candidiasis profunda. Además, la recolección de cultivos
de tejidos profundos requiere procedimientos invasivos que pueden ser riesgosos o contraindicados en
pacientes con riesgo de infecciones por Candida spp. (Clency & Nguyen 2018).
A pesar de lo descrito, el hemocultivo sigue siendo el principal método de diagnóstico para determinar
la etiología y fuente de una candidemia u otra fungemia. Su fácil realización y la disponibilidad de métodos
automatizados lo hace accesible y es el único método que hasta el momento permite el aislamiento del
microorganismo viable, necesario para realizar las pruebas de identificación y susceptibilidad a los anti-
fúngicos (SEIMC, 2017).

Indicaciones de los hemocultivos:

No hay recomendación global sobre cuáles son las indicaciones para la realización de hemocultivos.
Generalmente se recomienda realizar hemocultivos cuando el paciente presenta fiebre (temperatura > 38ºC),
escalofríos, hipotermia, fundamentalmente en neonatos y ancianos. También se recomienda en pacientes
con leucopenia, leucocitosis o trombopenia no relacionada con procesos hematológicos, otros signos de
infección focal o sepsis, como también frente a la sospecha de una endocarditis. Además, la indicación de
hemocultivo es mandatorio ante el cultivo de un catéter por sospecha de fungemia. (SEIM, 2017).
Ante sospechas de infección, se deben solicitar hemocultivos en pacientes con riesgos de padecer me-
ningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos
blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido. La toma de hemocultivos está indicada,
asimismo, en niños pequeños o ancianos con decaimiento súbito.
El cultivo de la sangre debe complementarse con el de muestras de otras localizaciones para tratar de
determinar la fuente y etiología del proceso infeccioso (SEIMC, 2017).

Sistemas de hemocultivo
En la actualidad, se disponen de diversos sistemas de hemocultivo. Los hay manuales, automatizados
(que han demostrado ser más eficaces que los manuales) y de lisis-centrifugación (Colombo et al., 2019,
SEIMC 2017).

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El desarrollo de los métodos automatizados para el procesamiento de los hemocultivos ha marcado

un importante avance debido a que los frascos se introducen en sistemas automatizados de incubación
que mantienen la temperatura constante (36 +/-1ºC). Estos sistemas cuentan con agitación para facilitar
la multiplicación de microorganismos y realizan monitorización periódica para detectar frascos positivos
(SEIMC 2017).

Procedimiento de diagnóstico Microbiológico de infecciones por Candida

1.-Extracción de muestras
Procedimiento:
Es de suma importancia que el profesional competente a cargo de la toma del hemocultivo tenga for-
mación sobre el momento y el lugar de extracción, la cantidad de sangre a obtener, la atmosfera de los
frascos de cultivo (aerobia y anaerobia), el número de extracciones y las condiciones de asepsia a seguir
cumpliendo con las buenas prácticas para la toma de muestras clínicas. En general la recomendación actual
es solicitar un mínimo de 1 set que hemocultivos, que corresponde a 2 frascos aerobios y uno anaerobio,
siendo lo ideal 4 frascos aeróbicos y uno anaeróbico, pues mejora el rendimiento del hemocultivo. .De
preferencia utilizar los sistemas venoject vacutainerTM.
*La antisepsia de la piel del paciente debe realizarse con alcohol al 70%. Esto es esencial para mejo-
rar el desempeño clínico de la prueba. Con una técnica correcta, en general el número de hemocultivos
contaminados no debería exceder del 3% de la cantidad total de hemocultivos procesados (SEIMC, 2017).
• Las muestras de sangre para hemocultivo deben extraerse mediante venopunción (extracción pe-
riférica), evitándose la extracción a partir de dispositivos intravasculares, cambiando de equipo de
toma de muestra y localización anatómica en la extracción de cada hemocultivo. Sólo se realizarán
extracciones a través del catéter si se pretende diagnosticar una infección del mismo y ésta debe ir
acompañada de otra extracción de sangre por vía periférica. (SEIMC, 2016).
En cuanto al diagnóstico de laboratorio por hemocultivos para levaduras, la “Guía para la Utiliza-
ción en el Laboratorio de Microbiología para el Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas” de la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Americana de Microbiología recomiendan para el
procedimiento diagnóstico en adultos: 2–4 hemocultivos conjuntos, obteniendo 20–30 ml de sangre por
cultivo inyectados en al menos 2 botellas de cultivo de sangre (siempre incluir un hemocultivo anaeróbico).
Mientras que en recién nacidos, lactantes y niños recomienda >2 de hemocultivo conjuntos, el volumen
dependerá del peso de niño (Miller et al, 2018).
Los viales de cultivo inoculados deben transportarse lo antes posible al laboratorio a temperatura am-
biente para la incubación temprana. Los organismos levaduriformes, generalmente sobrevivirán en viales
de cultivo inoculados, incluso si no se incuba de inmediato. En el caso de Malassezia spp requiere suple-
mentos lipídicos y se recomienda la lisis-centrifugación para su recuperación (Miller et al, 2018).
Los principales factores que pueden afectar a la positividad de los frascos de hemocultivo son además
del volumen de sangre inoculada, la administración de antifúngicos previos, la atmósfera de incubación
seleccionada de acuerdo a cada tipo de botella, el tiempo en la incubación y la duración de ésta.
Las levaduras se desarrollan bien en los frascos de hemocultivo habituales se debe mencionar algún
ejemplo pesar de que esta prueba sólo es positiva en aproximadamente la mitad de los pacientes en los que
se sospecha fungemia. Ésta situación es debida a múltiples causas como la lisis de las células fúngicas
por los monocitos (toma de muestra durante el peak febril) y otras células del sistema inmunológico, pre-
sencia de un inóculo muy bajo o factores clínicos como la presencia de fungemia transitoria o intermitente
(SEIMC, 2017)

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Para mejorar la sensibilidad de la técnica, el volumen de sangre cultivado es un factor crucial, por lo
cual se debe cumplir las instrucciones del fabricante del frasco del hemocultivo. Un aspecto controvertido
es la utilidad de realizar además una extracción adicional para un frasco específico para cultivo de hongos.
El rol de este hemocultivo adicional para hongos se discute, aunque algunos autores han reportado que
mejoran los porcentajes de recuperación en especial cuando se trata de infecciones causadas por C. gla-
brata. (SEIMC, 2017)
En cuanto al tiempo de incubación de los frascos de hemocultivos convencionales en casos con sos-
pecha de infección por levaduras, hay varios estudios que indican que generalmente hay desarrollo en los
primeros tres días de incubación. Levaduras como C. glabrata se caracterizan por presentar un crecimiento
más lento, demorando hasta 4 días en presentar positividad en el hemocultivo (Colombo et al 2013).

2.-Procesamiento de los hemocultivos positivos

Los hemocultivos positivos se deben procesar apenas se evidencien signos de desarrollo en el frasco,
o bien el sistema automatizado comunique positividad.
a. Cuando se detecta un hemocultivo positivo se debe realizar lo antes posible, por microscopía, un exa-
men directo mediante tinción de Gram y un subcultivo en diferentes medios de cultivo (agar sangre,
agar Sabouraud) intentando, hacer la identificación y pruebas de susceptibilidad lo antes posible.
b. Tinción de Gram: se debe mencionar el protocolo indicando el tiempo de permanencia de cada reactivo
c. Se debe indicar que se informara: presencia de blastoconidios o pseudohifas células levaduriformes
de manera tal de homogeneizar los informes

Medios de cultivo
Si se sospecha de una infección fúngica, por lo observado en la tinción Gram y /o por lo síntomas y
signos clínicos del paciente, se debe subcultivar además de los medios tradicionales de cultivo (sangre
y Mc Conkey) en una placa de agar Sabouraud y/o placas con medios cromogénicos para aislamiento de
agentes fúngicos.
En agar Sabouraud, macroscópicamente: las colonias generalmente son de crecimiento rápido 48 hrs,
color blanco a beige, la textura puede ser cremosa, suave, brillante o seca, lisa o arrugada dependiendo de
la especie.
En medios cromogénicos, macroscópicamente se caracterizan por la diferenciación a través de la ge-
neración de pigmentos en las colonias, siempre se deben seguir estrictamente las instrucciones del fabri-
cante. Estos medios no permitan identificar especies, sin embargo, de gran utilidad para distinguir cultivos
puros de aquellos que poseen más de una levadura. Es sumamente importante trabajar desde cultivos
puros, descartando de esta forma cultivos mixtos.

Incubación de los medios de cultivo (subcultivos)

Las placas se incuban a 35ºC +/- 2°C. Se deben revisar a las 24 h, manteniéndolas más tiempo si son
negativas. Las placas con medios de cultivo para hongos, como agar Sabouraud, medios cromogénicos,
agar sangre, agar papa dextrosa pueden requerir incubación prolongada hasta 72 horas e incluso incuba-
ción a diferentes temperaturas para el reconocimiento de algunas especies.

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IDENTIFICACIÓN DE LAS LEVADURAS AISLADAS DESDE HEMOCULTIVOS

El flujograma de identificación dependerá de las capacidades diagnósticas de cada laboratorio. Sin
embargo, es importante señalar que el éxito de la identificación, generalmente está asociado al uso comple-
mentario de técnicas tantos convencionales como de métodos modernos como herramientas moleculares o
el uso de espectrometría de masas.
Recomendaciones generales de utilidad para fortalecer la capacidad diagnóstica de levaduras en el
laboratorio local:
1. Microscopía: Las micromorfología de Candida spp. varía según la especie. Los blastoconidios
pueden ser redondos o alargados. Varias son las especies que producen pseudohifas, mientras que
hay especies que forman hifas verdaderas. Ciertas características microscópicas son útiles para la
orientación e identificación de algunas especies de Candida. Con el propósito de maximizar dichas
características, son de gran utilidad el uso de técnicas como:
a. Prueba del tubo germinal o de filamentación precoz.
El tubo germinal es una extensión filamentosa de la levadura, sin constricción en su origen, cuyo
ancho suele ser la mitad de la célula progenitora y su longitud tres o cuatro veces mayor que la
célula madre.
Materiales: Suero bovino, humano o de conejo, tubos estériles.
Metodología: Inocular una porción de colonia pura en aprox. 0.5 ml de suero. Incubar por 2-3
horas a 35 o 37°C.
Depositar una gota en un portaobjetos y disponer sobre la muestra un cubre objetos y luego
observar al microscopio.
Interpretación: La prueba es positiva si se visualizan tubos germinales (C. albicans, C. dubliniesnis)
b. Formación de hifas, blastoconidios, clamidoconidios y artrosconidios utilizando agar arroz, maíz
o leche diluida con Tween 80 al 1%.
2. Identificación basada en métodos de asimilación de nutrientes: por ejemplo: auxonograma
convencional, galerías comerciales manuales (APITM), automatizadas (Vitek CompactTM, PhoenixTM)
y otras como FungichromTM, AuxacolorTM, entre otros.
3. Identificación mediante uso de herramientas moleculares como técnicas de amplificación
de ácidos nucleicos y secuenciación automatizada.
4. Identificación por espectrometría de Masas.

ENVÍO DE LAS CEPAS AL LABORATORIO DE MICOLOGÍA DEL I.S.P.

En caso del aislamiento presuntivo de cepas de Candida desde hemocultivos, el laboratorio local deberá
enviar las cepas al Instituto de Salud Pública, para dar cumplimiento a la Norma Técnica n°175 año 2019
MINSAL y Circular n°3/2015 Instituto de Salud Púbica de Chile. Este envío deberá realizarse en tubos de
Agar Sabouraud inclinado con tapa rosca o en placas Petri con agar Sabouraud, bien selladas para evitar
posibles contaminaciones. El envío debe acompañarse del formulario de envío de cepas de la Sección
Bacteriología.B1.Vigilancia Candida spp en sangre. En caso de que el laboratorio requiera la identificación
micológica de un aislamiento que no cumple los requerimientos de la vigilancia de Candida aislada de
Hemocultivos, este puede ser enviado, en las condiciones descritas, con el formulario de envío de cepas
indicando la prestación Identificación de aislamientos fúngicos.

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El inóculo para envío se prepara a partir de un cultivo puro y fresco de 18 a 24 horas de incubación.
El tubo o placa correctamente sellados deben ser rotulados con los siguientes datos: nombre del paciente
(nombre y dos apellidos), RUN del paciente y código local del aislamiento.
El tubo que constituye el contenedor primario, debe venir al interior de una bolsa plástica transparente
bien cerrada, la cual constituye el contenedor secundario y ésta a su vez debe venir al interior de una caja de
transporte tipo “cooler” con cierre hermético en caso de transporte vía estafeta o, al interior de una caja de
cartón duro, “plumavit” o plástico bien sellada, en caso de transporte desde regiones. El último receptáculo
constituye el contenedor terciario.
Las cajas enviadas desde regiones deben ser rotuladas del siguiente modo:
El sobre que contiene el Formulario RG-213.56-010 y la caja que contiene la cepa deben venir rotulados
del siguiente modo

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