VALORACION INICIAL DEL PACIENTE CRÍTICO ADULTO

Dr. Gustavo Piñero

MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS
MEDICO ESPECIALISTA JERARQUIZADO EN TERAPIA INTENSIVA
MEDICO ESPECIALISTA EN ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La atención de pacientes con riesgo potencial o real de vida se asocia con problemas o amenazas
del sistema cardio-circulatorio y respiratorio integrado.
En esta situación compleja y muy peligrosa, el manejo obsesivo obtiene beneficios; en esta
situaciones cuando no se revisan todos los datos disponibles relacionados con el rendimiento de
órganos vitales y con los tratamientos prescritos en forma meticulosa, se corre el riesgo de
planificar una atención inadecuada. Esto se traduce en evoluciones adversas o internaciones
prolongadas.

Objetivos:
Comprender la importancia de una temprana identificación del paciente con riesgo
potencial de vida.
Reconocer los signos tempranos de la enfermedad crítica y actuar en consecuencia.
Discutir la evaluación inicial del paciente críticamente enfermo.

El término medicina intensiva representa que hay un riesgo potencial de que se produzcan
modificaciones rápidas en el estado clínico. En esta situación el paciente se debe controlar en
forma meticulosa y las vías de comunicación entre los profesionales que lo atienden deben
permanecer abiertas. Los responsables de la atención de pacientes críticos debe poder
contactarse en todo momento para poder reevaluar al paciente con la frecuencia que fuese
necesaria.
La complejidad de muchas enfermedades críticas requiere que se analice cada caso particular con
los fundamentos fisiológicos apropiados, que se instaure un tratamiento en forma inmediata y que
se vuelva a evaluar al paciente con asiduidad. Se debe mantener un circuito de “retroalimentación”
que conecte la intervención con los resultados y las correcciones durante el tratamiento
.
Aunque no se puede cuestionar la importancia de las medidas individuales, las tendencias
en el conjunto de datos suelen tener mayor utilidad. Debido a muchos factores, el intervalo
ideal entre los análisis de tendencias se debe extender para poder abarcar el período
prehospitalario. Aunque en general no se cuenta con esta información, sería importante analizar
los registros de las respuestas a las siguientes preguntas: “¿Cuál es la Presión Arterial, el peso, el
ritmo cardíaco o la PaCO2 crónica del paciente?
El médico debe intervenir con rapidez y decisión cuando su acción es necesaria. Sin embargo, en
la mayoría de los casos, el objetivo principal del médico no debe ser el restablecimiento de la
“fisiología normal” lo más pronto posible, sino la estimulación del paciente para que resuelva o se
adapte de manera adecuada al problema fisiopatológico. Es importante diseñar y comunicar un
plan de acción

A pesar de la utilidad incuestionable de los “datos absolutos”, la dependencia de “los números”

para tomar decisiones representa un estilo de atención inmaduro y peligroso. Al registrar lo que
le sucede al paciente durante un período prolongado, la enfermera o el médico emergencias
suelen ser los más adecuados para determinar la relación entre los eventos y los fármacos
administrados para solucionar los problemas que se presentan, la tolerancia a la terapia realizada y
los efectos probables relacionados con las intervenciones aplicadas (intubación, movilización,
transporte, reacción a los medicamentos, estado de mental, volumen y naturaleza de las
secreciones en las vías aéreas, etc.).

UN ERROR MUY COMÚN CONSISTE EN ESCRIBIR UNA INDICACIÓN, CREER QUE SE

CUMPLIÓ Y LUEGO NO EVALUAR EL RESULTADO DE SU APLICACIÓN.

El establecimiento de objetivos claros para que realice la enfermera, la modificación de las dosis
“en forma continua” de acuerdo con estos objetivos y la notificación automática de la incapacidad
de lograr la respuesta deseada mejoran la conexión entre el paciente y los médicos que lo
atienden. En consecuencia, la formulación de las indicaciones en función de los objetivos
permite utilizar varias de las ventajas proporcionadas por los protocolos de atención
estandarizados (por ejemplo el protocolo de secuencia de intubación rápida, protocolo de atención
del trauma, etc) en un contexto terapéutico mucho más amplio.

PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR. La identificación temprana del paciente en peligro de

muerte hace más fácil su manejo previniendo mayor deterioro. La mayoría de los problemas
clínicos pueden ser manejados simplemente, tomando medidas apropiadas a tiempo, como:
oxigenoterapia, fluidos endovenosos, intervenciones terapéuticas respiratorias o efectiva analgesia.
LA PROLONGACIÓN DEL INTERVALO ENTRE EL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD AGUDA
Y UNA ADECUADA INTERVENCIÓN, PUEDE PROVOCAR PROBABLEMENTE MAYOR
DETERIORO EN LA CONDICIÓN DEL PACIENTE, Y EN MUCHOS CASOS, PROGRESAR AL
PARO CARDÍACO.
RECONOCER AL PACIENTE CRÍTICO:

EL RECONOCIMIENTO DE UN PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO EN GENERAL NO ES

DIFICULTOSO, SIN EMBARGO SU RECONOCIMIENTO EN LOS ESTADIOS INICIALES DE LA
ENFERMEDAD PUEDE RESULTAR TODO UN DESAFÍO.
Los pacientes jóvenes pueden manifestar una enfermedad aguda de manera que sea
fácilmente distinguible en relación a pacientes añosos con alteraciones cardiopulmonares
previas, sin embargo en pacientes atletas (frecuencia cardíaca basal baja) la taquicardia no
es un signo ostensible o el caso de la embarazada quien para presentar signos de shock
traumático presenta “una tardanza” frente a la situación fetal, debido a su mayor reserva
de volumen.
El paciente inmunocomprometido o debilitado puede no mostrar en forma “vigorosa”
su respuesta inflamatoria. Algunas enfermedades se presentan en forma abrupta, como en
el caso de las arritmias cardíacas.

EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, EXISTE UN BALANCE ENTRE LA “RESERVA DEL

PACIENTE” Y LA ENFERMEDAD AGUDA. PACIENTES CON LIMITADA RESERVA SON MÁS
PROBABLEMENTE SUSCEPTIBLES A SEVERAS ENFERMEDADES Y A EXPERIMENTAR
MAYOR GRADO DE ALTERACIÓN DEL SISTEMA ORGÁNICO.

VALORAR LA SEVERIDAD:

Para contestar la pregunta “¿que tan grave está nuestro enfermo’” requiere mediciones de
variables fisiológicas. Las enfermedades agudas generalmente producen cambios predecibles en
la fisiología asociados a un limitado rango de signos clínicos.

LOS PACIENTES CRÍTICOS PUEDEN PRESENTARSE CONFUSOS, IRRITABLES O CON

ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. PUEDEN QUEJARSE DE DISNEA Y PUEDEN
MANIFESTAR SIGNOS DE RESPUESTA SIMPÁTICA, COMO PALIDEZ, SUDORACIÓN Y
EXTREMIDADES FRÍAS O ELLOS PUEDEN MANIFESTAR DOLENCIA DE UN PARTICULAR
SISTEMA ORGÁNICO, COMO LA PRESENCIA DE DOLOR LOCALIZADO EN TAL O CUAL
REGIÓN.

Un alto índice de sospecha es necesario para comenzar la medición de signos vitales como pulso
cardíaco, frecuencia respiratoria, presión arterial, oxigenación, temperatura, ritmo urinario.
EL OBJETIVO DE ESTA ETAPA DE VALORACIÓN ES RECONOCER QUE UN PROBLEMA
EXISTE Y TRATAR DE MANTENER LA ESTABILIDAD FISIOLÓGICA MIENTRAS OBTENEMOS
AYUDA.

REALIZAR EL DIAGNÓSTICO:

REALIZAR UN DIAGNÓSTICO EXACTO EN EL PACIENTE CRÍTICO MUCHAS VECES SE

ENCUENTRA EN UN SEGUNDO LUGAR, TENIENDO PREVALENCIA LA ATENCIÓN DE LAS
ANORMALIDADES FISIOLÓGICAS QUE AMENAZAN LA VIDA. Sin embargo, un diagnóstico
exacto es esencial al mismo tiempo para redefinir las opciones terapéuticas una vez que se logró la
estabilidad fisiológica y el proceso de estabilización debe estar siempre acompañado por la
pregunta “cuál es la causa del problema”. Los principios generales de realizar una correcta
historia clínica, realizar un examen físico breve, dirigido seguido de una “segunda
evaluación” y ordenar exámenes de laboratorio son fundamentalmente importantes.

VALORACIÓN INICIAL DE LOS PACIENTES CRÍTICOS :

HISTORIA CLÍNICA: la historia clínica del paciente provee la mayor contribución para el
diagnóstico. El riesgo de enfermedades críticas está incrementado en los pacientes con
algunas de estas características: visitas frecuentes al servicio de emergencias, vejez,
padecer de enfermedades crónicas coexistentes, tener anormalidades fisiológicas, requerir
cirugía de urgencia, tener severa hemorragia o requerir masiva transfusión sanguínea,
exhibir deterioro o falta de mejoría, combinación de éstos problemas.
Una historia clínica completa incluye el motivo de consulta, tratamiento a la fecha,
enfermedades pasadas y cirugías, actual medicación y alergias. La historia familiar y
social, incluyendo el grado de independencia física y psicosocial, a menudo es olvidada.
Enfermedades críticas no tratadas a menudo se asocian con bajo gasto cardíaco,
compromiso respiratorio y/o depresión del estado de conciencia. Generalmente, síntomas
específicos pueden estar asociados con la condición subyacente. Los pacientes pueden
quejarse de síntomas inespecíficos como fiebre, cansancio, malestar general, letargia,
anorexia o sed. Síntomas órgano específicos pueden dirigir nuestra atención a los sistemas
cardiovasculares, respiratorios o gastrointestinal.

EXAMEN: MIRO. ESCUCHO Y SIENTO. El paciente debe ser expuesto totalmente para
un completo examen. El Examen Inicial debe ser breve y dirigido y debe concentrarse en
tres elementos: NIVEL DE CONCIENCIA, VÍA AÉREA, RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.
Mientras el tratamiento va realizándose, un examen secundario, más detallado debe ser
conducido para reafirmar el diagnóstico inicial y valorar al mismo tiempo la respuesta
 al tratamiento inicial. Un examen completo debe ser hecho, guiado al mismo tiempo, por
la historia y otros hallazgos.
Además, del ABC, un rápido examen físico externo debe ir en búsqueda de la
presencia de palidez, cianosis, diaforesis, ictericia, eritema o enrojecimiento. La piel puede
estar seca, edematizada, golpeada. Las uñas de los dedos pueden mostrar “hemorragias
en llamas”. Los ojos pueden revelar pupilas anormales o signos de hiperlipidemia, anemia
o ictericia. El paciente puede estar alerta, agitado, somnoliento u obnubilado.
LA VÍA AÉREA Y EL SISTEMA RESPIRATORIO DEBEN SER EXAMINADOS
PRIMERO. Observar la boca del paciente, su cuello y su tórax. Puede haber signos obvios
que sugieran obstrucción de la vía aérea, como vómitos, sangre o cuerpo extraño. La tasa
respiratoria, el patrón usado y el uso de músculos respiratorios accesorios pueden ayudar
a confirmar apnea, obstrucción de la vía aérea y distress respiratorio.

LA TAQUIPNEA ES EL SIGNO MÁS IMPORTANTE

INDICADOR DE ENFERMEDAD CRÍTICA.

Aunque la taquipnea pueda ser debida a dolor y ansiedad, puede también indicar
enfermedad pulmonar, condiciones metabólicas o infección. Miremos en búsqueda de
cianosis, respiración paradojal, respiración (igual y profundidad), uso de músculos
accesorios. Un gran incremento en la profundidad de la respiración (Respiración de
Kussmaul) puede indicar acidosis metabólica. Respiración Periódica (Cheyne-Stokes)
usualmente indica disfunción cardíaca, cerebral.
La agitación y confusión pueden ser causa de hipoxemia, en general, la hipercapnia
deprime el estado de conciencia.
Baja saturación de oxígeno puede ser detectada con un oxímetro de pulso, pero tiene poco
valor en caso de hipovolemia o colapso circulatorio.
La respiración ruidosa indica obstrucción parcial de la vía aérea.
Inadecuada circulación puede ser debida a anormalidades primarias del sistema
cardiovascular o secundarias a causa de anormalidades metabólicas, disturbios
infecciosos, etc. Debe valorarse el pulso periférico y central: frecuencia, amplitud,
volumen, regularidad y simetría.

EL DISTURBIO MÁS COMÚN CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CRÍTICO ES LA

HIPOTENSIÓN CAUSADA POR HIPOVOLEMIA O SEPSIS, O AMBOS.

Sin embargo, debemos mentalizarnos en nuestra prioridad es valorar el Flujo Sanguíneo a los
tejidos que no es sinónimo de Presión Arterial.
Un ritmo irregular y desigual nos indica una probable fibrilación auricular, latidos cardíacos
prematuros, una pausa compensadora usualmente sigue al latido prematuro inmediatamente, y el
próximo latido a menudo tiene un volumen de pulso mayor.
El pulso paradójico ocurre cuando en inspiración profunda netamente disminuye el volumen del
pulso, este hallazgo puede indicarnos pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco o asma
severa. Las características del latido de máximo impulso y su localización pueden sugerirnos
hipertrofia ventricular izquierda, falla cardíaca, regurgitación aórtica o mitral. El flujo turbulento a
través de un canal estrecho, como una válvula estenótica o vaso sanguíneo estrecho, puede
producir un frémito.

La palpación del abdomen es un elemento esencial del examen y a menudo es menospreciado.

Identificar áreas de dolorimiento, masas, localización de los órganos internos es muy importante.
Nunca dejar de mirar, palpar, percutir y auscultar el abdomen y las arcadas inguinales.
En la mujer en edad fértil siempre debemos considerar la posibilidad de un embarazo eu o
ectópico.

La escala de Glasgow debe ser recogida durante la valoración inicial, valorando además el
movimiento de los cuatro miembros. El tamaño pupilar y la reacción a la luz deben ser
documentados. Una valoración más profunda debe hacerse cuando el tiempo lo permita (función
motora y sensorial periférica).

CONFECCIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y REGISTRO:

RECORDAR QUE EL MONITOREO NO ES TERAPÉUTICO Y SOLAMENTE ES ÚTIL CUANDO

ES INTERPRETADO ADECUADAMENTE POR GENTE ENTRENADA. EL REGISTRO DE LOS
VALORES FISIOLÓGICOS, PARÁMETROS CLÍNICOS NOS DA UNA INFORMACIÓN
VALIOSÍSIMA. UN REGISTRO EXACTO Y FRECUENTE ES ESENCIAL PARA EL MANEJO DE
ESTOS PACIENTES.

El continuo registro debe también incluir a la presión arterial, temperatura central y balance de
fluidos. Este último debe incluir débito por sonda niñazo gástrica por ejemplo. Una adecuada
medición de la diuresis es vital (0,5 a 1 ml/Kg/hora) ya que nos informa de manera global, de la
perfusión tisular. Siempre registrar la FiO2 y si hay monitoreo de SpO2, la saturación debe ser
registrada.
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS:

Estudios adicionales deben basarse en los hallazgos de la historia clínica y examen físico.
Resultados previos como Rx de Tórax, Ecografías, Electrocardiogramas, análisis etc. SIEMPRE
DEBEN SER SOLICITADOS AL FAMILIAR PARA COMPARAR.
La evaluación única más simple de realizar y más útil son los gases sanguíneos, además
información adicional de electrolitos, glucosa, lactato, función renal debe ser solicitada. Sangre
venosa puede ser muy útil también, y nos brindará toda la información salvo, la saturación arterial
de oxígeno.

LA PRESENCIA DE ACIDOSIS METABÓLICA ES UNO DE LOS

MÁS IMPORTANTES MARCADORES DE ENFERMEDAD CRÍTICA.

TRASLADAR LA INFORMACIÓN A LA ACCIÓN: los principios básicos de resucitación incluyen el

asegurar una Vía Aérea permeable, ventilación, oxigenoterapia y restauración del volumen
circulante en el paciente crítico.
Establecer una vía venosa nos permite al mismo tiempo obtener una muestra de sangre para su
estudio. La historia clínica, examen físico, test de laboratorios deben ser dirigidos no solamente a
clarificar el diagnóstico sino también a determinar el grado de reserva fisiológica del paciente, en
particular la limitación respiratoria, cardíaca o renal.

VALORACION DEL PACIENTE CRÍTICO

FASE 1. CONTACTO INICIAL. PRIMEROS MINUTOS. EVALUACIÓN INICIAL. CUÁL ES EL

PRINCIPAL PROBLEMA FISIOLÓGICO?

Historia Clínica: datos fundamentales de las circunstancias y medio ambiente que rodea
al paciente: testigos, familiares, personal pre hospitalario (chofer y medico de la
ambulancia).
Principales síntomas. dolor, disnea, desasosiego
Trauma?
Quirúrgico o NO quirúrgico?
Medicaciones. Toxinas, Abuso de sustancias, drogas, alcohol.
Examen Físico: MIRO. ESCUCHO Y SIENTO.
VIA AEREA: RESPIRACION Y OXIGENACION Y CIRCULACION. Nivel de Conciencia.
Registro y Documentación: frecuencia cardíaca, respiratoria, ritmo cardíaco, presión
arterial, relleno capilar, livideces, nivel de conciencia, oximetría de pulso.
Investigaciones: gases en sangre (Documentando la FiO2 en ese momento). Use sangre
venosa si no tiene acceso a la circulación arterial, electrolitos, glucosa en sangre.
Tratamiento: llevarlo a cabo al mismo tiempo que los pasos anteriores. Asegurarse una
Vía Aérea permeable, adecuada ventilación y oxigenación, acceso vascular y fluidos
endovenosos, valorar la respuesta a la inmediata resucitación.
CONSULTAR AL MÁS EXPERIMENTADO. PEDIR CONSEJO Y ASISTENCIA.

FASE 2: EXAMEN SUBSIGUIENTE O SECUNDARIO. CUÁL ES LA CAUSA SUBYACENTE?

Información más detallada: actual queja, antecedentes personales, enfermedades
crónicas, cirugías, independencia psicosocial y física. Medicaciones y Alergias. Historia
Familiar, aspectos legales y éticos.
Examen. Revisión estructural de sistemas orgánicos: respiratorio, cardiovascular,
abdomen y genitourinario, sistema nerviosos central, músculo esquelético, sistemas
endocrino y hematopoyético.
Registro. Documentación: registros médicos si hay disponibles, formular diagnósticos
específicos, documentar eventos actuales.
Investigaciones: test sanguíneos, radiología, electrocardiograma, microbiología.
Tratamiento: redefinir el tratamiento, valorar la respuesta a la resucitación, revisar lo
hecho hasta ahora. El paciente está igual, mejor o peor con nuestra terapia?

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA:

Causas de Obstrucción: vómitos, sangre, cuerpos extraños, dentadura postiza, depresión
del sistema nervioso central, trauma directo, infección, hematoma, laringe espasmo.
MIRAR: patrón alterado y frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, cianosis,
alterado nivel de conciencia, desplazamiento de la tráquea.
ESCUCHAR: ruidos respiratorios, ronquido, gorgorismos, estridor, gruñidos. La completa
obstrucción provoca silencio.
SENTIR: disminución o ausencia de corriente de aire contra nuestras mejillas.
VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN:
Causas de Inadecuada Respiración:
o Depresión del drive o estímulo respiratorio: depresión del SNC (sistema
nervioso central).
o Depresión del esfuerzo respiratorio: debilidad muscular, daño de medula espinal
o raíz nerviosa, anormalidades de la pared torácica, dolor.
o Desórdenes pulmonares: neumotórax, hemotórax, aspiración, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma, embolia pulmonar, contusión pulmonar, injuria
pulmonar aguda, distress respiratorio agudo, edema pulmonar
MIRAR : alterado patrón respiratorio (respiración paradojal), aleteo nasal, cianosis,
alterada la frecuencia respiratoria, profundidad de la respiración, descenso equivalente de
ambos hemitórax, sudoración, elevada presión venosa yugular, uso de músculos
accesorios, desplazamiento de la tráquea, alterado nivel de conciencia, saturación
periférica de oxígeno disminuida.
ESCUCHAR: disnea, inhabilidad para hablar, respiración ruidosa, percusión, auscultación.
SENTIR: simetría y extensión de los movimientos del tórax, posición de la tráquea,
crepitación, distensión abdominal, uso de músculos accesorios (tocar el
esternocleidomastoideo)

VALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓN:
Causas de Inadecuada Circulación:
Primaria: compromiso directo del corazón: isquemia, defectos de conducción, desórdenes
valvulares, cardiomiopatía.
Secundaria: patología originada en otro sitio: drogas, hipoxia, disturbios electrolíticos,
sepsis.
MIRAR: reducida perfusión periférica (palidez, frialdad), lento relleno capilar, hemorragia
(obvia u oculta), alterado el nivel de conciencia, disnea, disminución del ritmo urinario.
ESCUCHAR: ruidos cardíacos alterados o adicionales, soplos cardíacos.
SENTIR: visible latido de máximo impulso, valoración de los pulsos periféricos (presentes,
volumen, frecuencia, regularidad, simetría)
PUNTOS CLAVES:
1. La identificación de un paciente de riesgo es esencial para prevenir o minimizar la
enfermedad crítica
2. Las características de una enfermedad crítica amenazante son a menudo no específicas.
3. La taquipnea es uno de los predictores más importantes de riesgo y señala la necesidad de
un monitoreo más detallado y más profundas investigaciones.
4. Una historia clínica detallada es esencial para hacer un diagnóstico exacto, determinar la
reserva fisiológica del paciente y para establecer una terapéutica adecuada.
5. Es esencial comprobar cómo ha sido la respuesta del paciente frente a nuestras medidas
terapéuticas, “hago y evalúo” todo el tiempo.
Una puntuación de 5 o más se ha asociado con mayor mortalidad y hospitalización en la UCI.