Chorrillos, Lima, Perú

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DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Estimado postulante, le agradecemos leer detenidamente y completar la siguiente declaración jurada

sobre su salud. Esta información será manejada de manera confidencial por parte del departamento de
Salud de Química Suiza S.A.C. y representa un requisito para el proceso de selección en el que usted
está participando, por lo que debe ser llenada utilizando únicamente información verdadera.

1. DATOS GENERALES

Apellido Paterno ANDREA Apellido Materno DE GOMEZ

Nombres YUMARK DEL VALLE

Numero de documento de identificación 002986203

Domicilio LOMA DE LOS NARDOS 285 SANTIAGO DE SURCO

Ciudad/País LIMA PERU Nacionalidad VENEZOLANA _

Teléfono domicilio Telf. Móvil 937122044

Correo Electró nico [email protected]

Fecha de nacimiento 05_07_1968Edad 54 Sexo Fx M

Estado Civil DIVORCIADA

Cargo que postula VISITA MEDICA Profesión T.S.U EN TURISMO

Autoriza a compartir información con el servicio médico de la compañía X Sí No

2. INFORMACIÓN DE SALUD

2.1 Información General

a) Estatura 1.60 Peso actual (kg) 72

Presión Arterial Alta Baja X Normal Ig

nora

b) ¿Practica deportes o tiene hobbies? Sí No

¿Cuáles? SI ¿frecuencia? 2 VECES

c) ¿Ingiere Ud. Vino, licores, cerveza u otras bebidas alcohólicas? Sí X No

Indique su consumo diario......EVENTUAL, SOCIAL..............................................................................

d) ¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por alcoholismo y/o drogadicción. Especifique.

.........................................................NO..........................................................................

e) ¿Usa usted o ha hecho uso habitual de sedantes, tranquilizantes, ¿o somníferos? Sí NoX

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¿Quién se los ha recetado, por qué causa, en qué cantidad?...................................

....................................................................................................................................

f) ¿Ud. Fuma? Sí NoX

¿Cuánto diariamente?...............................................................................

g) ¿Dejo de Fumar? ¿Cuándo? ................................................................

¿Cuánto fumaba diariamente?..................................................................

h) ¿Tiene Ud. Alguna anormalidad de constitución, deformación, amputación u otro defecto

físico? Sí No X

¿Cuáles?....................................................................................................

2.2 Información Familiar

Sírvase a consignar detalladamente la siguiente información:

PADRE FALLECIDO A LA EDAD 79 AÑOS, MUERTE SUBITA

MADRE VIVA SANA EDAD 76
HERMANAS SANAS UNA 59 Y OTRA DE 40 AÑOS, AMBAS SANAS

2.3 Información de Salud

a) ¿Ha sido hospitalizado? ¿Cuándo?, ............................................. Sí No X

¿Por qué?...........................................................................................

b) ¿Tiene alguna hospitalización pendiente? ................................... Sí No X

¿De qué? ...........................................................................................

c) ¿Ha sufrido algún accidente que haya requerido ser tratado por un médico?
Explique............................................................................... Sí No X

d) ¿Ha sido sometido a intervención quirúrgica? .............................. Si No X

¿Cuál?................................................................................................
e) ¿Ha recibido Transfusiones............................................................ Sí No X

¿Por qué?...........................................................................................

f) ¿Está Ud. ¿Actualmente sometido a algún tratamiento o terapia o tomando medicamentos de

cualquier tipo?........................................................ Sí No X

g) ¿Cuándo se realizó el último examen o control médico?

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Fecha: .................................Nombre del médico: ............................................................

Especialidad: ........................................................

Motivo de la consulta: ......................................................................................................

Diagnóstico: .....................................................................................................................

h) En el último año

Le pidieron examen de: Sangre Orina Electrocardiograma Rayos X

Otros ......................................Fecha de examen: ............................

Como fueron los resultados: .........................................................................................

2.4 Ha padecido o tiene conocimiento de sufrir de:

a) Vértigo, desmayos, convulsiones, epilepsia, parálisis, pérdida de conocimiento, problemas nerviosos,

enfermedades mentales, dolores de cabeza severos o jaquecas, ataques o cualquier enfermedad de la
cabeza o sistema nervioso. ............... Sí No X

b) Asma, enfisema, fiebre alta, tos crónica, pleuresía, pulmonía, desgarro con sangre, tuberculosis,
cansancio al caminar o cualquier otra enfermedad de los pulmones o sistema
respiratorio............................................................................................ Si No X

c) fiebre reumática, presión alta, molestia o dolores en el pecho, soplo al corazón, palpitaciones o
cualquier otra enfermedad al corazón o sistema circulatorio.... Sí No X

d) Úlcera del estómago o duodenal, estreñimiento, diarreas, cólicos, sangramiento rectal o anal o
cualquier otra enfermedad al esófago, estómago, intestino, recto, apéndice, hígado, vesícula, páncreas o
bazo....................................................Sí No X

e) Nefritis, calculo en el riñón o cualquier otra enfermedad de la vejiga, próstata, riñón o vías urinarias.
Presencia de albumina, azúcar o sangre en la orina..............Sí No X

f) Gota, artritis, reumatismo, lesiones traumáticas u otra enfermedad relacionada con las articulaciones,
columna, hueso, músculos o extremidades..........................Sí No X

g) Anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, manchas rojas en la piel, hemorragias persistentes

o cualquier otra enfermedad de la sangre................Sí No X

h) bocio, colesterol elevado, albumina en la orina o alguna enfermedad de las glándulas

endocrinas....................................................................................... Si No X

i) Cáncer, quistes, tumores, sífilis u otras lesiones de igual naturaleza..............SI No X

j) Várices, flebitis, úlceras, o hernias de cualquier tipo........................................Sí NoX

l) Tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión a la que no se haya aludido directamente en este
cuestionario?......................................................No SíNo
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Preguntas específicas para Mujeres:

[*]

a) ¿Ha sido o tiene conocimiento de padecer actualmente tumores o enfermedades en el pecho, en los
órganos genitales, menstruación irregular, abortos o complicaciones en
embarazos o partos?.............................................................................No Sí No

b) ¿Está Ud. Embarazada actualmente? ¿De cuánto tiempo?..................No Sí No

c) ¿Su embarazo actual ha evolucionado sin problemas?.........................No Sí No

1. Certifico bajo juramento la veracidad y exactitud de las declaraciones arriba expresadas, por lo que
nada he ocultado ni alterado. Asimismo, señalo ser plenamente consciente de la importancia de la
información brindada a través de la presente declaración, al constituir elementos indispensables para la
apreciación del riesgo en materia de seguridad y salud ocupacional por parte de la Compañía.

2. Tengo perfectamente entendido que esta solicitud no obliga a la Compañía a la celebración del
contrato de trabajo ni al inicio de una relación laboral, al ser solamente un requisito para someterme al
proceso de selección.

3. Certifico que todas las declaraciones e información que he brindado en esta solicitud son ciertos y
conozco que servirán de base para luego completar los exámenes pre ocupacionales.

4. Reconozco que, de haber ido en contra de la verdad, alterado, o haber ocultado información en
cualquiera de las declaraciones vertidas en los puntos precedentes, asumiré las consecuencias y
responsabilidades legales que pudieran corresponder, de acuerdo a ley.

Firma Yumark Andrea

Fecha 19_09_2022