Formato de Quimica Suiza
Formato de Quimica Suiza
Formato de Quimica Suiza
1. DATOS GENERALES
2. INFORMACIÓN DE SALUD
d) ¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por alcoholismo y/o drogadicción. Especifique.
.........................................................NO..........................................................................
....................................................................................................................................
¿Cuánto diariamente?...............................................................................
físico? Sí No X
¿Cuáles?....................................................................................................
¿Por qué?...........................................................................................
c) ¿Ha sufrido algún accidente que haya requerido ser tratado por un médico?
Explique............................................................................... Sí No X
¿Por qué?...........................................................................................
cualquier tipo?........................................................ Sí No X
Especialidad: ........................................................
Diagnóstico: .....................................................................................................................
h) En el último año
b) Asma, enfisema, fiebre alta, tos crónica, pleuresía, pulmonía, desgarro con sangre, tuberculosis,
cansancio al caminar o cualquier otra enfermedad de los pulmones o sistema
respiratorio............................................................................................ Si No X
c) fiebre reumática, presión alta, molestia o dolores en el pecho, soplo al corazón, palpitaciones o
cualquier otra enfermedad al corazón o sistema circulatorio.... Sí No X
d) Úlcera del estómago o duodenal, estreñimiento, diarreas, cólicos, sangramiento rectal o anal o
cualquier otra enfermedad al esófago, estómago, intestino, recto, apéndice, hígado, vesícula, páncreas o
bazo....................................................Sí No X
e) Nefritis, calculo en el riñón o cualquier otra enfermedad de la vejiga, próstata, riñón o vías urinarias.
Presencia de albumina, azúcar o sangre en la orina..............Sí No X
f) Gota, artritis, reumatismo, lesiones traumáticas u otra enfermedad relacionada con las articulaciones,
columna, hueso, músculos o extremidades..........................Sí No X
l) Tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión a la que no se haya aludido directamente en este
cuestionario?......................................................No SíNo
Chorrillos, Lima, Perú
1277 Av. Prolongación Defensores del Morro
Central telefónica (511) 211 4000
[email protected]
https://quimicasuiza.com
[*]
a) ¿Ha sido o tiene conocimiento de padecer actualmente tumores o enfermedades en el pecho, en los
órganos genitales, menstruación irregular, abortos o complicaciones en
embarazos o partos?.............................................................................No Sí No
1. Certifico bajo juramento la veracidad y exactitud de las declaraciones arriba expresadas, por lo que
nada he ocultado ni alterado. Asimismo, señalo ser plenamente consciente de la importancia de la
información brindada a través de la presente declaración, al constituir elementos indispensables para la
apreciación del riesgo en materia de seguridad y salud ocupacional por parte de la Compañía.
2. Tengo perfectamente entendido que esta solicitud no obliga a la Compañía a la celebración del
contrato de trabajo ni al inicio de una relación laboral, al ser solamente un requisito para someterme al
proceso de selección.
3. Certifico que todas las declaraciones e información que he brindado en esta solicitud son ciertos y
conozco que servirán de base para luego completar los exámenes pre ocupacionales.
4. Reconozco que, de haber ido en contra de la verdad, alterado, o haber ocultado información en
cualquiera de las declaraciones vertidas en los puntos precedentes, asumiré las consecuencias y
responsabilidades legales que pudieran corresponder, de acuerdo a ley.
Fecha 19_09_2022