ENDOSCOPIA

Uso de las escalas preendoscópicas Glasgow-Blatchford,

Rockall y AIMS65 para predecir la necesidad de terapéutica
endoscópica en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto
Use of Glasgow-Blatchford, Rockall and AIMS65 pre-endoscopic scales to predict the
necessity of therapeutic endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding
Sinuhé Álvarez-Álvarez*, Fernando Pérez-Aguilar, José Gutiérrez-Sotres, Miguel Á. Torres-Mendoza
Endoscopía Gastrointestinal, Hospital General “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE), Ciudad de México, México

Resumen
Introducción: El sangrado de tubo digestivo alto (STDA) es una causa común de ingreso a sala de urgencias, con una
mortalidad que va del 3.7 al 14%. En estos pacientes se debe tomar una decisión que se basa en dos posibles opciones,
realizar una endoscopía de urgencia o posponerla para un segundo tiempo, ya que a pesar de ser una entidad que puede
poner en riesgo la vida, en muchas ocasiones se puede manejar de forma ambulatoria. El Colegio Americano de Gastroen-
terología recomienda una estadificación temprana en pacientes que presentan STDA para poder hacer un triage más efi-
ciente, determinar el tiempo indicado para realizar una endoscopía, planear el egreso y determinar el nivel de monitorización
del paciente. Este triage divide a los pacientes en bajo y alto riesgo para determinar la conducta a seguir. Sin embargo, la
exactitud de estas escalas para normar el manejo médico de los pacientes permanece incierta. Actualmente las herramien-
tas más usadas son la escala de Glasgow-Blatchford, AIMS65 y la escala de Riesgo de Rockall. Objetivo: Comparar las
escalas preendoscópicas Glasgow-Blatchford, escala clínica de Rockall y AIMS65 para determinar cuál de ellas es más útil
para predecir la necesidad de endoscopía terapéutica en pacientes que ingresan por STDA. Material y método: Estudio
prospectivo, observacional, analítico. 55 pacientes recolectando: edad, sexo, comorbilidades, presentación, transfusión, sín-
cope, estado de alerta, PAS, FC, INR, hemoglobina, BUN, urea, albumina, estigmas de sangrado y terapéutica endoscópica,
determinando frecuencia con medidas de tendencia y dispersión, prueba de T de Student para variables cuantitativas, chi
cuadrada para variables nominales y evaluación de las escalas con curvas COR. Resultados: 55 pacientes, 49.1% (27)
hombres y 50.9% (28) mujeres, mediana de edad 72 años. Melena 81.8% (45), hematemesis 36.4% (20) y 10.9% (6) vómito
en pozos de café. 23.6% (13) presentaron estígmas de sangrado, requiriendo endoscopía terapéutica en 12.7% (7). 29.1%
(16) requirieron transfusión. La media de puntuación de cada escala fue 9.1 Glasgow-Blatchford, 3.07 Rockall y 1.4 AIMS65.
En la comparación de medias entre las tres escalas no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. Mediante
chi cuadrada se encontró una asociación positiva entre endoscopia terapéutica y falla hepática, p < 0.034, OR 4.7, IC 95%
(1.2-18.4). La escala Glasgow-Blatchford para predecir la necesidad de terapéutica endoscópica obtuvo pobre capacidad
predictiva, área debajo de la curva de 0.67, Rockall 0.64 y AIMS65 0.55. Se encontraron resultados significativos para urea
(área bajo la curva de 0.75, p < 0.033) y BUN (0.73, p<0.047). El índice de Youden para urea fue de 93 mg/dl (sensibilidad
57%, especificidad 84%) y de 43. 6 mg/dl para BUN (sensibilidad 57%, especificidad 88%). Conclusiones: No se d ­ eterminó

Correspondencia: Fecha de recepción: 31-07-2020

Sinuhé Álvarez-Álvarez Fecha de aceptación: 14-08-2020 Endoscopia. 2020;32(Supl 2):307-313
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/END.M20000253 www.endoscopia-ameg.com
0188-9893/© 2020. Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, publicado por Permanyer México SA de CV, todos los derechos reservados.

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S. Álvarez-Álvarez,

que las escalas de predicción de STDA fueran efectivas para determinar la necesidad terapéutica endoscópica; los valores
de urea y BUN pueden predecir la necesidad de endoscopía terapéutica con una mejor sensibilidad que las escalas preen-
doscópicas.

Palabras clave: Sangrado de tubo digestivo alto. Endoscopía terapéutica. Escalas preendoscópicas.

Introducción La presentación más habitual del STDA es con he-

matemesis (vómito de sangre fresca), vómitos en pozos
El sangrado de tubo digestivo alto (STDA) es una
de café (vómito de sangre oscura), melena (heces de
causa común de ingreso a sala de urgencias, repor-
color negro) o retorno de sangre a través de la sonda
tándose en Estados Unidos y Reino Unido una inciden- naso-gástrica1,2. La presencia de hematemesis sugiere
cia de 150 por 100’000 habitantes, lo cual representa mayor actividad y mayor severidad en comparación del
más de 300’000 ingresos al año a sala de urgencias vómito en pozos de café1. Otros síntomas que suelen
tan solo en los Estados Unidos, con una mortalidad acompañar al STDA incluye la inestabilidad hemodiná-
que va del 3.7 al 14%1-4. Esta entidad constituye una mica, dolor abdominal y síntomas de anemia como
emergencia médica que requiere de intervención por astenia, fatiga, síncope y angina1.
parte del personal de salud para localizar la fuente de Una rápida evaluación y resucitación deben prece-
sangrado y detenerlo de ser necesario5. der a la evaluación diagnóstica en pacientes inestables
En pacientes que se presentan a sala de urgencias con sangrado activo. Una vez que el paciente se en-
con cuadro de STDA, el médico se ve obligado a to- cuentra estable se debe de evaluar el riesgo de resan-
mar una decisión que se basa en dos posibles opcio- grado y complicaciones, así como la causa subyacente
nes, realizar una endoscopía de urgencia o posponerla del sangrado1. Uno de los objetivos de la evaluación
para un segundo tiempo, ya que a pesar de ser una inicial consiste en determinar si el paciente requiere
entidad que puede poner en riesgo la vida, en muchas una intervención de urgencia (endoscopía, transfusión
ocasiones se puede manejar de manera ambulato- o cirugía) o si es posible realizar una evaluación en-
ria1,5. Con este propósito el Colegio Americano de doscópica en un segundo tiempo o incluso egresar el
Gastroenterología (ACG por sus siglas en inglés) re- paciente con manejo médico2.
comienda una estadificación temprana en pacientes En el caso del STDA existen diversas escalas ya
que presentan STDA para poder hacer un triaje más validadas para evaluar el riesgo de complicaciones y
eficiente, determinar el tiempo indicado para realizar resangrado, de esta manera los pacientes con bajo
una endoscopía, planear el egreso y determinar el riesgo o de riesgo intermedio pueden ser evaluados de
nivel de monitorización del paciente6. manera externa, permitiendo la optimización de recur-
El STDA puede ser resultado de diferentes patolo- sos hospitalarios1. Además de que una segunda en-
gías que deben de ser definidas cuidadosamente; de- doscopía de rutina para revisión en pacientes de bajo
pendiendo de la cantidad y el sitio de sangrado se riesgo no está justificada7.
puede manifestar como hematemesis, melena, vómito Como en cualquier otra enfermedad una historia clí-
en pozos de café o hematoquezia1. El STDA incluye la nica adecuada, complementada con la exploración fí-
hemorragia que se origina desde el esófago hasta el sica y los resultados de laboratorio son fundamentales
ligamento de Treitz en la flexura duodeno-yeyunal1. para establecer el diagnóstico1, haciendo énfasis en
En cuanto a su etiología el STDA puede ser catego- los factores individuales con mayor impacto predictivo,
rizado en base a su anatomía y factores fisiopatológi- que incluyen: historia de cáncer o cirrosis, presenta-
cos, distinguiéndose entre las etiologías más habituales ción del sangrado con hematemesis y datos de hipo-
las úlceras pépticas (20-50%), erosiones gastroduode- volemia tales como hipotensión, taquicardia, choque y
nales (8-15%), hemorragia variceal (5-20%), Mallory- hemoglobina menor a 8 g/dl2.
Weiss (8-15%), neoplasias, esofagitis o gastritis erosiva El manejo médico de los pacientes con STDA incluye
(5-15%), duodenitis y malformaciones vasculares (5%), varias directrices que son resucitación, uso de inhibi-
dentro de las que se incluyen las ectasias y lesión de dores de bomba de protones (IBP), procinéticos y va-
Dieulafoy, sin embargo, a pesar de la variedad de etio- loración del paciente mediante escalas de riesgo2.
logías, las úlceras pépticas y la enfermedad variceal Inicialmente se debe infundir una infusión de crista-
siguen siendo las causas más comunes1,2. loides, además todo paciente con evidencia de pérdida
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de sangrado masivo, hipovolemia o choque debe de Blatchford (m-GBS) que excluye los parámetros
ser ingresado a una unidad de cuidados intensivos2,4. ­subjetivos6,8.
El uso de paquetes globulares u otros derivados debe La RRS fue desarrollada en 1996 para identificar
ser reservado para aquellos pacientes con sangrado factores de riesgo que pudieran predecir mortalidad en
activo, descenso en los niveles de hemoglobina, datos pacientes con STDA para lo cual se utilizan variables
de isquemia cardiaca y trastornos específicos de coa- preendoscópicas y variables endoscópicas. Algunas
gulación2, mientras que otros autores recomiendan la de sus limitantes se encuentran en la realización del
administración de paquetes globulares cuando los ni- cálculo que la vuelve compleja, contiene variables sub-
veles de hemoglobina están por debajo de 7mg/dl4,7. jetivas tales como la severidad de enfermedades sis-
El uso de IBP fue analizado sistemáticamente en una témicas, además de requerir el uso de endoscopía
revisión de Cochrane publicada en 2007, donde se para su evaluación lo cual hace imposible su uso al
encontró que los pacientes con STDA no variceal en momento de presentarse el paciente a urgencias, para
quienes se administró IBP intravenoso no presentaron lo cual se ha desarrollado una escala preendoscópica
ninguna diferencia estadística en cuanto a la mortali- cuya exactitud y uso están en controversia6.
dad, resangrado o necesidad de cirugía en compara- En un intento de conseguir una escala de fácil apli-
ción del grupo control, sin embargo, sí presentaron cación se desarrolla la escala de AIMS65 que permite
menos estigmas de alto riesgo en la endoscopía y predecir la mortalidad intrahospitalaria en pacientes
menor necesidad de terapia endoscópica2. con STDA, una escala sencilla, sin parámetros subje-
El uso de eritromicina o metoclopramida 20 a 120 tivos ni endoscópicos que permite su uso en la sala de
minutos antes de la endoscopía disminuye la necesi- urgencias6.
dad de repetir el estudio para determinar el sitio y la Recientemente se ha puesto gran interés en las es-
causa del STDA, sin embargo, no mejora los resulta- calas preendoscópicas que pueden ser calculadas en
dos en cuanto a días de estancia hospitalaria, necesi- corto tiempo de que el paciente ingresa a sala de ur-
dad de transfusión o cirugía. Aunque su uso no es gencias. Las más estudiadas han sido la Escala Clínica
ampliamente recomendado se sugiere su administra- de Rockall (CRS), GBS y AIMS65, las cuales han de-
ción en pacientes que se sospeche la presencia de mostrado su utilidad para identificar a pacientes de
sangre o coágulos al momento del estudio2. bajo riesgo que pueden ser manejados de manera
El Colegio Americano de Gastroenterología reco- ambulatoria, además algunos estudios sugieren su uti-
mienda en sus guías una estadificación de los pacien- lidad en la identificación de pacientes en alto riesgo
tes que se presentan por STDA y así dividirlos en que pudieran requerir una endoscopía de urgencia o
pacientes de bajo y alto riesgo para normar la conducta manejo en Unidad de Cuidados Intensivos3.
a seguir. Esto es importante para tomar acciones que
beneficien al paciente y reducir los costos de la aten-
Escala de Glasgow-Blatchford
ción médica8. Diversos algoritmos, tanto pre-endoscó-
picos como postendoscópicos, se han desarrollado Blatchford y colaboradores estudiaron el índice de
para estudiar a los pacientes con STDA, todos ellos mortalidad de 1882 pacientes con STDA previo a la
con el objetivo de predecir el pronóstico tanto de mor- realización de un estudio endoscópico para introducir
talidad, necesidad de tratamiento hospitalario, resan- un nuevo sistema de puntuación para predecir la nece-
grado y días de estancia hospitalaria. Sin embargo, la sidad de realizar alguna intervención terapéutica o re-
exactitud de estas escalas para normar el manejo mé- querir transfusión, así como evaluar el índice de
dico de los pacientes permanece incierta. Actualmente mortalidad resangrado y caída del valor de hemoglobi-
las herramientas más usadas son la escala de na posterior a la hospitalización.(9) Esta escala incluye
Glasgow-Blatchford (GBS), AIMS65 y la escala de evaluación del pulso, presión sistólica, urea, valor de
Riesgo de Rockall (RRS)3,6. hemoglobina, enfermedad hepática, falla cardiaca, me-
La GBS fue desarrollada en el año 2000 en el Reino lena y sincope, aunque ha sido modificada para simpli-
Unido para predecir la necesidad de hospitalización y ficar su uso quitando parámetros subjetivos o difíciles
mortalidad posterior a STDA, sin embargo, tiene sus de evaluar o definir tales como falla hepática, falla car-
limitantes tales como realización del cálculo de algu- diaca, melena y sincope a lo que se le conoce m-GBS8.
nos parámetros y algunos de los factores de riesgo del La escala arroja a dos grupos de pacientes, los pa-
paciente no están del todo definidos, por tal motivo se cientes de alto riesgo con puntaje igual o mayor de 12
ha implementado la Escala modificada de Glasgow y pacientes de bajo riesgo con puntajes por debajo
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S. Álvarez-Álvarez,

de  1210. En esta escala se incluye la uremia como igual manera ellos demuestran el buen índice de ren-
­marcador de pérdida de sangre a través del tubo di- dimiento para el Triaje de los pacientes con STDA9.
gestivo, esto se puede explicar por dos mecanismos,
el primero se debe a la hipoperfusión renal como res-
Escala de AIMS 65
puesta a la hipovolemia. El segundo mecanismo es la
digestión de sangre en el tracto gastrointestinal que se Saltzmar JR y colaboradores fueron los encargados
manifiesta con uremia11. de introducir la escala de AIM65, una escala simple
En su trabajo original Blatchford y sus colaboradores para evaluar el pronóstico de los pacientes con STDA.
afirman que esta escala puede ser usada al momento Esta incluye cinco variables: albumina sérica menor de
de admisión de los pacientes a urgencias logrando 3g/dL (A), INR mayor de 1.5 (I), alteración del estado
identificar más del 20% de pacientes que tienen muy mental (M), presión sistólica por debajo de 90mmHg
bajo riesgo de requerir tratamiento para controlar la (S) y edad mayor de 65 (65)9,10. El paciente recibe una
hemorragia, permitiendo manejar a estos pacientes de calificación dependiendo de estas variables y recibe
manera ambulatoria11. un puntaje que permite clasificar a los pacientes en
En un estudio realizado en el año 2000 para validar dos grupos de riesgo usando un punto de corte, el
esta escala mostró que los pacientes con una puntua- grupo de alto riesgo lo constituyen los pacientes con
ción de cero pueden ser egresados con seguridad del puntajes mayores o igual a 2, mientras que el grupo
departamento de urgencias. En otro estudio multicén- de bajo riesgo lo constituyen los pacientes con puntaje
menor de 213. Se estima que la mortalidad es de 0.3%
trico Stanley y colaboradores concluyeron que ninguno
para puntajes de 0, 1.2% para puntajes de 1, 5.3%
de los pacientes que se encontraban en el grupo de
para 2, 10.3% para 3, 16.5% para 4 y 24.5% para 59,10.
bajo riesgo necesitaron de alguna intervención, ade-
Saltzmar JR concluyó que esta escala tiene una alta
más de que la aplicación de la GBS puede contribuir
precisión en predecir mortalidad hospitalaria, duración
a reducir la estancia hospitalaria y los costos en pa-
de estancia hospitalaria y reducción de costos de hos-
cientes de bajo riesgo9.
pitalización en pacientes con STDA9, aunque este mis-
La especificidad de la GBS es baja (4%-44%) pero
mo dato no pudo ser reproducido en Korea por Jung
identifica fácilmente aquellos casos de STDA severo
Wan y colaboradores en donde el uso de esta escala
permitiendo el egreso temprano de hasta el 26% de
no fue útil para predecir resultados clínicos en pacien-
los pacientes posterior a la endoscopia2. En otro estu-
tes con STDA12. Hyett BH y colaboradores compararon
dio realizado por Chikara y colaboradores se ha com-
la escala de AIMS65 y la GBS concluyendo que la
parado las diferentes escalas para predecir el fallo de
escala AIMS65 es más precisa para predicción de
la terapéutica endoscópica en úlceras gastroduodena- mortalidad en comparación con la GBS, mientras que
les, encontrando que la GBS es superior para predecir esta última es más precisa para predecir la necesidad
el fallo terapéutico en comparación de la escala de transfusión sanguínea9.
AIMS65 y RSC12.

Objetivo
Escala de Rockall
Comparar las escalas preendoscópicas Glasgow-
Rockall y colaboradores introdujeron esta escala en Blatchford, escala clínica de Rockall y AIMS65 para
1997. Tradicionalmente esta escala cuenta con dos determinar cuál de ellas es más útil para predecir la
partes: la preendoscópica también conocida como necesidad de endoscopía terapéutica en pacientes que
CRS y la parte posendoscópica o RRS. Ellos descu- ingresan por STDA.
brieron que a medida que la escala incrementaba, la
mortalidad y el riesgo de resangrado incrementaba.
Varios estudios indican que este sistema es una herra- Material y método
mienta práctica, precisa y rápida para la predicción de Se trata de un estudio prospectivo, observacional,
resangrado y riesgo de mortalidad. En un estudio he- analítico.
cho por Ranham MW se evalúa esta escala en pacien- Fueron realizadas 63 endoscopías de urgencia por
tes con STDA no variceal mostrando que un valor por STDA en un periodo de julio a noviembre de 2018, de
debajo de 3 predice bajo riesgo mientras que un valor las cuales 8 fueron excluidas por no cumplir con los
por arriba de 3 es un predictor de alta mortalidad, de criterios de inclusión, con un total de 55 pacientes al
310
final del estudio, teniendo un nivel de confianza del Tabla 1. Comorbilidades
95% y un margen de error del 10%. Comorbilidad Falla Falla Falla Cáncer
La población estudiada fueron los pacientes atendi- menor renal Hepática cardiaca metastásico
dos en el departamento de urgencias del Hospital Si 23 (41.8%) 2 (3.6%) 12 (21.8%) 2 (3.6%) 1 (1.8%)
General “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez” que cumplie-
No 32 (58.2%) 53 43 (78.2%) 53 (96.4%) 54 (98.2%)
ron con los criterios de inclusión. Las variables recolec- (96.4%)
tadas para el estudio fueron: edad, sexo, comorbilidades,
presencia de falla hepática, falla renal, falla cardiaca o
cáncer metastásico, presentación clínica (melena, he-
matemesis, hematoquezia o vómito en pozos de café), una mediana de edad de 72 años (con un valor máximo de
necesidad de transfusión, síncope, alteración del esta- 98 y un mínimo de 42 años), 41.8% (23) de ellos presentaron
do de alerta, presión arterial sistólica, frecuencia car- algún tipo de comorbilidad menor, 21.8% (12) falla hepática
diaca, INR, hemoglobina, BUN, urea, albumina, y únicamente 3.6% (2) falla renal o cardiaca. (tabla 1)
estigmas de sangrado al momento de realizar la endos- En cuanto a la manifestación del STDA se encontró
copía y necesidad de endoscopia terapéutica. melena en 81.8% (45), hematemesis 36.4% (20), 10.9%
Se revisaron los expedientes, recolectando de mane- (6) vómito en pozos de café y ninguno presentó hema-
ra manual los datos de los pacientes que cumplieron toquezia al momento de la evaluación. En la explora-
con los criterios de inclusión en un periodo de Julio a ción física 7.3% (4) presentaron alguna alteración del
Noviembre de 2018, se les realizó endoscopía superior estado mental, 27.3% (15) presentaron TAS menor a
en equipo Fuji Film BL–7000 y tratamiento en caso de 100mm/hg, 38.2% (21) frecuencia cardiaca mayo a 100
ser necesario por parte de los residentes de primer y latidos por minuto al momento de su ingreso. (tabla 2)
segundo año de endoscopía, recabando los hallazgos Durante el procedimiento endoscópico únicamente
endoscópicos para finalmente recolectar los datos en se encontró estigmas de sangrado en 23.6% (13), lle-
una tabla de Excel diseñada para tal fin, utilizando el gando a requerir terapéutica endoscópica el 12.7% (7).
programa SPSS versión 25 en el análisis estadístico En cuanto a la media puntuación de cada escala en-
descriptivo de las variables para determinar su frecuen- contramos 9.1 para Glasgow-Blatchford, 3.07 para
cia utilizando medidas de tendencia y dispersión, se Rockall y 1.4 para AIMS65, la media de hemoglobina
utilizó la prueba de T de Student para la comparación fue de 10.6 g/dl, con un mínimo de 5.3 y máximo de
de las variables cuantitativas, determinación de asocia- 16 g/dl. El porcentaje de transfusión preendoscópico fue
ción de las variables nominales a través de chi cuadra- de 29.1% (16). Se dividieron los pacientes para cada
da y se determinó la capacidad de evaluación de las escala en alto riesgo y bajo riesgo, encontrando para la
escalas en la predicción de necesidad de endoscopía escala de Glasgow Blatchford 30.9% (17) de alto riesgo
terapéutica de urgencia a través de curvas COR. y 69.1% (38) de bajo riesgo, para la escala de Rockall
65.5% (36) de alto riesgo y 34.5% (19) de bajo riesgo y
para la escala de AIMS65 se obtuvieron 41.8% (23) de
Criterios de inclusión y exclusión
alto riesgo y 58.2% (35) de bajo riesgo. (tabla 3)
Criterios de inclusión: edad igual o mayor de 18 años, Se realizó la prueba T de Student para comparación
pacientes hospitalizados en el área de urgencias cuyo de medianas de las variables cuantitativas obteniendo
motivo de ingreso fue STDA demostrado clínicamente, los siguientes resultados:
de los cuales se hubiese solicitado interconsulta para No encontramos diferencias entre la comparación de
realización de endoscopía y que hayan autorizado por medianas en la edad entre el grupo que requirió tera-
escrito su participación en el protocolo. péutica endoscópica y los que no, 69.8 vs 71.5 años,
Criterios de exclusión: laboratorios incompletos que no p 0.213. (gráfica 1)
permitían valorar todas las escalas, que no hubiesen Sin embargo, si se encontró una diferencia estadísti-
autorizado la realización de la endoscopía o que esta no camente significativa para los pacientes que requirieron
se hubiese podido realizar por alguna comorbilidad. terapéutica endoscópica en la comparación de medias
con la prueba T Student en los niveles séricos de urea
y nitrógeno ureico sérico, 114.6 vs 61.1 para urea
Análisis estadístico y resultados
(p < 0.022) y 53.3 vs 28.7 para nitrógeno ureico sérico
Se incluyeron a 55 pacientes, con una distribución por (p< 0.003), alcanzando una mayor diferencia estadísti-
genero de 49.1% (27) hombres y 50.9% (28) mujeres con camente significativa este último. (gráfica 2 y 3)
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Tabla 2. Signos al momento de la evaluación

Melena Hematemesis Pozos de café Alteración del estado mental PAS < 100 FC > 100 Estigma de Sangrado

Si 45 (81.8%) 20 (36.4%) 6 (10.9%) 4 (7.3%) 15 (27.3%) 21 (38.2%) 13 (23.6%)

No 10 (18.2%) 35 (63.6%) 49 (89.1%) 51 (92.7%) 40 (72.7%) 34 (61.8%) 42 (76.4%)

Tabla 3. Escalas de Riesgo en Sangrado de Tubo

Digestivo
Escala de Glasgow-Blatchford Rockall AIMS65

Alto riesgo 17 (30.9%) 36 (65.5%) 23 (41.8%)

Bajo riesgo 38 (69.1%) 19 (34.5%) 32 (58.2%)

También se realizó la comparación de medias entre

la puntuación numérica de las tres escalas sin obtener
diferencias estadísticamente significativas entre los pa-
cientes que requirieron terapéutica endoscópica. Escala
de Glasgow-Blatchford 11 vs 8.8 (p = 0.34), Rockall 3.8
vs 2.9 (p= 0.41) y AIMS65 1.7 vs 1.3 (p= 0.37).
Gráfica 1.
Al realizar el análisis de las variables nominales con
prueba de chi cuadrada para determinar si existe aso-
ciación entre la necesidad de realizar algún procedimien-
to endoscópico de urgencia y la presencia de
comorbilidades encontramos que existe una asociación
con el antecedente de falla hepática, p < 0.034, OR 4.7,
IC 95% (1.2-18.4) aumentando hasta 4.7 veces más ries-
go de requerir terapéutica endoscópica en los pacientes
que presentan falla hepática en comparación con aque-
llos que no presentan esta comorbilidad. También se
encontró esta asociación en aquellos pacientes que pre-
sentaban alteración en el estado mental al momento de
la evaluación, p < 0.074, OR 5.1, IC 95% (1.4-18.4).
Por medio del análisis de chi cuadrada, no se encon-
tró asociación entre un puntaje de alto riesgo y la nece-
sidad de terapéutica endoscópica en este grupo de
pacientes para las escalas de Escala de Glasgow-
Blatchford p= 0.10 y AIMS65 p= 0.95. Al realizar el aná- Gráfica 2.
lisis de asociación con la escala de Rockall encontramos
resultados estadísticamente significativos (p< 0.041), sin
embargo al realizar el análisis de riesgo se pierde esta
necesidad de terapéutica endoscópica fue pobre capa-
significancia estadística ya que el intervalo de confianza
cidad predictiva con un área debajo de la curva de 0.67,
del 95% no supera la unidad, IC 95% (0.68-0.94), por lo
la escala de Rockall tubo un área debajo de la curva
que no es posible establecer el riesgo.
Para determinar la capacidad de evaluación de las de 0.64 y AIMS65 un área debajo de la curva de 0.55,
diferentes escalas para la predicción de necesidad de por lo que a pesar de que ninguna escala de acuerdo
terapéutica endoscópica se utilizaron curvas COR (ca- a estos resultados mostró una excelente capacidad
racterísticas operacionales del receptor). La capacidad predictiva, la mejor de ellas fue la escala de Glasgow-
de la escala Glasgow-Blatchford para predecir la Blatchford, para la cual al calcular el índice de Youden,
312
Gráfica 3.
Gráfica 5.

Gráfica 4. Gráfica 6.

para identificar el punto con mayor sensibilidad y espe- 84%, el punto de corte para BUN fue de 43. 6 mg/dl, con
cificidad, fue de 11.5 puntos con una sensibilidad de sensibilidad de 57% y especificidad de 88%. (gráfica 5 y 6)
57% y especificidad de 73%. (gráfica 4)
Al encontrar una diferencia estadísticamente signifi-
Discusión y conclusiones
cativa entre las medias de los valores de BUN y urea
para los pacientes que requirieron terapéutica endos- Para el objetivo de este estudio se compararon las
cópica, se decidió realizar el análisis de curvas COR escalas de Glasgow-Blatchford, escala clínica de
para estas mismas variables, encontrando resultados Rockall y AIMS65 para determinar cuá3l de ellas es
significativos para urea con un área bajo la curva de más útil para predecir la necesidad de endoscopia te-
0.75 (p < 0.033) y BUN 0.73 (p<0.047), considerándose rapéutica de urgencia en pacientes que ingresan por
ambas como capacidad para predecir la necesidad de cuadro de STDA.
terapéutica endoscópica. En cuanto a las características de la población en
Al calcular el índice de Youden para urea fue de estudio no se encontró diferencia de sexo en los pa-
93 mg/dl con una sensibilidad de 57% y especificidad de cientes que presentaron STDA, a diferencia del estudio
313
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S. Álvarez-Álvarez,

realizado por Marcus Robertson6 en donde el 66% de Saltzmany colaboradores10 como una escala de coma
los pacientes fueron hombres, en cuanto a la edad en de Glasgow (GCS) <14 o desorientación, letargo, estu-
nuestro estudio se obtuvo un mediana de 72 años, lo por o coma diagnosticado por personal médico, no siem-
cual coincide con el estudio de Marcus Robertson6 pre se puede juzgar de manera correcta sobre todo
donde la mediana de edad fue de 71 años. cuando es valorado por personal médico inexperto.
En este estudio el porcentaje de pacientes que re- Consideramos que en base a nuestros resultados se
quirió transfusión sanguínea fue de 29.1%, lo que con- puede extender el estudio a una segunda fase enfati-
traste con el estudio de Marcus Robertson6 y Il-Gyu zando en los valores de urea y BUN, con el fin de
Ko8 en donde el 62.3% y 71.1% de los pacientes nece- proponer una nueva escala en donde se incluyan am-
sitaron de transfusión sanguínea. bos parámetros para determinar la necesidad de tera-
A pesar de que en el estudio realizado por Oliver péutica endoscópica en nuestra población, mejorando
Blatchford11 encontraron una adecuada relación entre los la atención de los pacientes, disminuyendo la estancia
pacientes con puntajes mayores de 12 y la necesidad de hospitalaria y optimizando los recursos hospitalarios lo
intervención ya sea endoscópica, transfusión, cirugía o cual tendría un impacto directo en los costos de aten-
radiología intervencionista, en nuestro estudio la escala ción de los pacientes con STDA.
de Glasgow-Blatchford no demostró tener una capacidad
predictiva estadísticamente significativa, sin embargo re-
Bibliografía
sultó la mejor de las tres escalas para predecir la nece-
1. Bong Sik Matthew Kim, Bob T Li, Alexander Engel, Jaswinder S Samra,
sidad de realizar una endoscopia terapéutica al igual que Stephen Clarke, Ian D Norton, Angela E Li. Diagnosis of gastrointestinal
el estudio realizado por Adrian J Stanley.(3) bleeding: A practical guide for clinicicians. World J Gastrointest Pa-
thophysiol 2014 November 15; 5(4): 467-478
El punto de corte para la escala de Glasgow- 2. ASGE Guideline. The role of endoscopy n the management of acute non-va-
riceal upper GI bleeding, Gastrointestinal Endoscopy 2012; 76,6:1132-1138
Blatchford en donde se encontró la mayor sensibilidad 3. Adrian J Stanley, Loren Laine, Harry R Dalton, Jing H Ngu, Michael
y especificidad para predecir la necesidad de realizar Schultz, Roseta Abazi, Liam Zakko, Susan Thornton, Kelly Wilkinson,
Cristopher J L Khor, Iain A Murray, Stig B Laursen. Comparison of risk
una endoscopia terapéutica fue de 11.5, lo que coinci- scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal blee-
ding: international multicenter prospective study. BMJ 2017;356: i6432
de con el estudio original de Oliver Blatchord11, aunque 4. Mitsuhiro Fujishiro, Mikitaka Iguchi, Naomi Kakushima, Motohiko Kato, Yasu-
no corresponde con el estudio de Adrian J Stanley3, hisa Sakata, Shu Hoteya, Mikinori Kataoka, Shunji Shimaoka, Naohisa Yaha-
gi, Kazuma Fujimoto. Guidelines for endoscopicmanagement of non-variceal
donde se encontró un punto de corte de 7 puntos. upper gastrointestinal bleeding. Digestive Endoscopy 2016; 28: 363–378
Se encontró que los pacientes con falla hepática tienen 5. Amnon Sonnenberg, Timing of endoscopy in gastrointestinal bleeding.
United European Gastroenterology Journal. 2014, Vol. 2(1) 5–9
mayor riesgo de requerir una endoscopía terapéutica al 6. Marcus Robertson, Avik Majumdar, Ray Boyapati, William Chung, Tom
Worland, Ryma Terbah, James Wei, Steve Lontos, Peter Angus, Rhys
momento de presentarse a urgencias con STDA, al igual Vaughan. Risk stratification in acute upper GI bleeding: comparison of
que los pacientes con alteración del estado mental, esto the AIMS65 score with the Glasgow-Blatchford and Rockall scoring sys-
tems, Gastrointest Endosc 2016;83:1151-60
probablemente debido a la asociación que existe entre 7. Thad Wilkins, Naiman Khan, Akash Nabh, Robert R. Schade. Diagnosis
and Management of Upper Gastrointestinal Bleeding. American Family
encefalopatía y el antecedente de falla hepática. Physician. Volume 85, Number 5, March 1, 2012
En nuestro estudio no se determinó que las escalas 8. Il-Gyu Ko, Sung-Eun Kim, Bok Soon Chang, Min Seob Kwak, Jin Young
Yoon, Jae Myung Cha, Hyun Phil Shin, Joung Il Lee, Sang Hyun Kim,
de predicción de STDA fueran efectivas para determi- Jin Hee Han, Jung Won Jeon. Evaluation of scoring systems without
endoscopic findings for predicting outcomes in patients with upper gas-
nar la necesidad de realizar terapéutica endoscópica, trointestinal bleeding. BMC Gastroenterology (2017) 17:159
sin embargo, encontramos que los valores séricos de 9. Hanieh Ebrahimi Bakhtavar, Hamid RezaMorteza Bagi, Farzad Rahmani,
Kavous Shahsavarinia, Arezu Ettehadi. Clinical Scoring Systems in Pre-
Urea y BUN pueden predecir la necesidad de realizar dicting the Outcome of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding; a Narra-
terapéutica endoscópica en pacientes con STDA, lo tive Review. Emergency. 2017; 5 (1): e36
10. Editorial, Does the AIMS65, a new risk score for upper gastrointestinal
cual resalta ya que en este estudio no se tenían pa- bleeding, work in Japan?. Digestive Endoscopy 2014; 26: 331–332
11. Oliver Blatchford, William R Murray, Mary Blatchford. A risk score to
cientes con antecedente de falla renal que pudiera predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. The
causar un sesgo en los valores de urea y BUN. Lancet, Vol 356, October 14, 2000
12. Jung Wan Choe, Seung Young Kim, Jong Jin Hyun, Sung Woo Jung,
Sin dude alguna falta entrenamiento para que se pue- Young Kul Jung, Ja Seol Koo, Hyung Joon Yim, Sang Woo Lee. Is the
AIMS 65 Score Useful in Prepdicting Clinical Outcomes in Korean Pa-
dan aplicar estas escalas en todos los pacientes que tients with Variceal and Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding?.
llegan a urgencias por STDA, ya que aunque la mayoría Gut and Liver, Vol. 11, No. 6, November 2017, pp. 813-820
13. Sun Wook Park, Young Wook Song, Dae Hyun Tak, Byung Moo Ahn,
de los parámetros que se toman en cuenta se pueden Sun Hyung Kang, Hee Seok Moon, Jae Kyu Sung, Hyun Yong Jeong.
The AIMS65 Score Is a Useful Predictor of Mortality in Patients with
obtener con facilidad, existen algunos otros como la al- Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Urgent Endoscopy in Pa-
búmina que en ocasiones no está disponible las 24hrs tients with High AIMS65 Scores. Clin Endosc 2015;48:522-527
14. Chikara Iino, Tadashi Shimoyama, Takasato Igarashi, Tomoyuki Aihara,
o no es un estudio que se haga de rutina a los pacientes Kentaro Ishii, Jyuichi Sakamoto, Hiroshi Tono, Shinsaku Fukuda. Validity
que se presentan por STDA; además de que la altera- of the Pre-endoscopic Scoring Systems for the Prediction of the Failure
of Endoscopic Hemostasis in Bleeding Gastroduodenal Peptic UlcersIn-
ción del estado mental definido originalmente por tern Med Advance Publication DOI: 10.2169/internal medicine. 9267-17

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