ASCITIS PANCREATICA: ESTUDIO DE LAS OPCIONES TERAPEUTICAS POR EL ANALISIS DE REPORTES D ECASOS Y SERIES DE CASOS ENTRE LOS AOS

DE 1975 Y EL 2000 J. GmezCerezo, Ph.D., M.D., A. Barbado Cano, M.D., I. Surez, M.D., A. Soto, M.D., J.J. Ros, M.D. y J.J. Vzquez, Ph.D.,M.D. Universidad Autnoma de Madrid escuela de medicina, Madrid, y el Departamento de Medicina Interna y clnica farmacolgica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaa. OBJETIVO: debido a la baja incidencia de ascitis pancretica, solo los reportes de casos y la serie de casos han sido publicadas y ningn ensayo aleatorio controlado han sido realizados para averiguar cual es el la mejor teraputica. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los diferentes tratamientos para la ascitis pancretica por una completa revisin de todos los casos reportados descritos en la literatura en que un independiente anlisis de la eficacia del tratamiento administrado para cada paciente es posible. METODOS: condujimos un anlisis de todos los casos reportados y series de casos de ascitis pancretica publicados entre 1975 y el 2000 en los que los datos clnicos de todos los pacientes pudieran ser identificados individualmente. Un total de 139 casos fueron estudiados. Las caractersticas clnicas, el tratamiento administrado y la respuesta a la terapia de cada paciente fueron registrados. La terapia conservadora inclua el drenaje del lquido asctico, nutricin parenteral total y dieta y los anlogos de la somatostatina. La terapia intervencionista fue o endoscopica o quirrgica. RESULTADOS: despus del anlisis multivariable, el nico tratamiento relacionado al xito fue la ciruga ( OR ajustado=, 95% CI = 3.022.9) y el stent transpapilar (OR ajustado = 7.3, 95% CI = 0.862.9). No se encontr una relacin significativa entre el fracaso o la muerte y el uso de otros tratamientos, la edad, el sexo, el ao de publicacin, enfermedad subyacente, el sitio de gotera o los niveles de amilasa en suero. La aparente falta de efectos de los anlogos de la somatostatina podra ser atribuido al pequeo numero de casos y la heterogeneidad de las dosis. CONLCUSIONES: la terapia conservadora no es aconsejable para a ascitis pancretica debido a la gran proporcin de fallas. La terapia intervencionista con ciruga o stent transpapilar tienen efecto positivo en el resultado clnico. (Am J Gastroenterol 2003;98:568577. 2003 por Am. Coll. De gastroenterologa) INTRODUCCION La ascitis pancretica fue reportada por primera vez en la literatura en 1953 cuando Smith describi dos casos de ascitis asociada con pancreatitis crnica (1). Esta se defini como ascitis exudativa causada por enfermedad pancretica no maligna, y se caracterizaba por una concentracin de amilasa muy alta en el fluido asctico (usualmente mas de 1000 UI/L) y la concentracin de protenas por encima de 3 g/dl (2,3). La acumulacin del fluido ascitico es causada por la trasudacin del jugo pancretico a travs de un seudoquiste, el cual se comunica con una ruptura ductal (43 80%)o una ruptura en el ductopancreatico sin un seudoquiste (10%); en 10 % de los casos, el origen es indeterminado (46). En la pancreatitis crnica, el tejido fibroso postinflamatorio que rodea el conducto pancretico es frgil y puede ser fcil de romper(7). En adicin al jugo pancretico, parece existir un componente exudativo el origen del cual aun no esta claro.(2). Las fstulas pancreatopleurales estn presentes algunas veces, llevando a derrames pleurales asociadas con ascitis pancretica. Sankaran y Walt describieron derrame pleural en 38% de los pacientes con fstulas pancreticas internas (8) y Cameron et al, encontraron derrame pleural en 5 de 27 pacientes con ascitis pancretica(9). De acuerdo a Eckhausen et al., cuado la ruptura del conducto tiene lugar en el lado anterior, lo cual comunica con la cavidad peritoneal, el resultado es la pancreatitis aguda, considerando rupturas 1

posteriores dentro del retroperitoneo puede llevar a un derrame pleural pancretico (7). Aunque la incidencia exacta de la ascitis pancretica no es conocida, parece ser infrecuente; ha sido descrita en 3.5% de pacientes con pancreatitis crnica y 6 14 % de pacientes con seudoquistes(1012). Broe y Cameron describieron una serie de 185 pacientes con ascitis pancretica entre los cuales la etiologa mas frecuente fue la pancreatitis crnica (77.8% de los pacientes), seguido de trauma pancretico en 8.6%; un total de 4% tiene duplicacin cistica del conducto biliopancreatica, estenosis ampular o litiasis ductal y en un 10.2% la etiologa no fue conocida (3). La pancreatitis aguda es una etiologa infrecuente: la ascitis puede ocurrir en asociacin con un ataque de pancreatitis aguda como un resultado de peritonitis qumica, pero el volumen es usualmente pequeo y se reabsorbe cuando el ataque se resuelve. Es inusual en la ascitis persistir y acumularse en cantidades masivas despus de la pancreatitis aguda (3). La pancreatitis aguda es ms prevalerte en hombres (hombres:mujeres radio 2:1) y entre 20 y 50 aos de edad (3); en nios, esto es raro y es usualmente causado por traumas abdominales u obstruccin congnita del conducto pancretico (13). La presentacin clnica incluye perdida de peso a pesar del progresivo incremento del dolor en abdominal en cinturn o incomodidad (14). La ausencia de sntomas sugestiva de peritonitis a pesar de de la presencia de enzimas pancreticas en la cavidad peritoneal puede ser atribuida a la inactivacin de estas enzimas cuando ellas se derraman del conducto pancretico (2, 15, 16). La terapia para la ascitis pancretica es aun controversial. Debido a su baja incidencia, la evidencia es limitada a pocos casos reportados y serie de casos. La terapia intervencionista es aun quirrgica o endoscopica. Debido a las rupturas en el conducto pancretico se pens que sea causado por un incremento de la presin dentro de seudoquiste o el conducto pancretico (17), la terapia endoscopica tiende a reducir la presin intraductal por la esfinterotomia o por la insercin de un stent transpapilar (18). Muchas tcnicas quirrgicas se usaron dependiendo de la anatoma y la localizacin del lugar del derrame. El ERCP debe ser realizado no solo para el diagnostico de la ascitis pancretica, sino tambin para decidir la teraputica adecuada (3,7). El seudoquiste es usualmente tratado por una pancreatectomia distal cuando estn localizados en la cola del pncreas o drenado por una cistogastrostomia, cistoyeyunostomia, o cistoduodenostomia. Las fstulas en el conducto pancretico son usualmente drenadas a una vuelta yeyunal en Y de Roux. El objetivo de la terapia mdica es minimizar la secrecin pancretica usando anlogos de la somatostatina, o por una dieta baja en grasas o absoluta con nutricin parenteral total. Otra terapia no intervencional descrita en la literatura son los diurticos, la atropina, la irradiacin pancretica y el drenaje del liquido asctico por repetidas paracentesis o por un catter externo (18). Algunos autores recomiendan un acercamiento conservador con terapia mdica por 34 semanas y luego consideran la intervencin quirrgica si no hay respuesta (1921). Sin embargo, si la terapia intervencional o la conservadora deben de ser usadas como una primera opcin esto es aun materia de debate. No hay suficiente evidencia en la literatura para determinar la eficacia y el riesgo de los diferentes tratamientos para la ascitis pancretica. Tampoco es conocido si un periodo inicial de terapia conservadora antes de considerar la quirrgica podra ser beneficiosa. Ningn ensayo controlado aleatoriamente ha sido realizado para encontrar cual es la mejor terapia de esta enfermedad infrecuente. El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de los diferentes tratamientos para a ascitis pancretica por una revisin completa de todos los casos reportados descritos en la literatura en los cuales un anlisis independiente de la eficacia del tratamiento administrado a cada paciente era posible. MATERIALES Y METODOS Diseo del estudio Este es un estudio con revisin y anlisis de casos reportados y series de casos.. Revisamos todos los casos reportados y las series de casos publicados entre el 1 de julio de 1975 y el 31 de diciembre del 2000 usando la base de datos MEDLINE con las palabras clave pancretica y ascitis. La bsqueda fue completa con artculos citados en la bibliografa de las publicaciones revisadas. El criterio de inclusin fue: 1) artculos escritos en 2

ingles o espaol, o por otra parte la informacin requerida fue disponible en el resumen en ingles; 2) en series d e casos, las caractersticas clnicas de cada paciente pudo ser individualizada; 3) los datos siguientes de cada caso simple fue claramente identificado ao de publicacin, edad, sexo, tratamiento y respuesta a la terapia; y 4)la amilasa en el liquido asctico era mas de 1000 UI/L, o siempre que el valor exacto no sea citado en el texto, si esta indicado explcitamente que estuvo por encima del rango referido o si una ruptura ductal con derrame en la cavidad peritoneal se demostr por ERCP. Los criterios de exclusin fueron: 1) series de casos en los cuales los datos fueron reportados colectivamente y todos los pacientes no pudieron ser considerados individualmente; 2) la amilasa en el lquido asctico estuvo por debajo de 1000 UI/L; y; 3) neoplasia pancretica en la cual la posibilidad de carcinomatosis peritoneal no se descarto. Procedimiento Los datos siguientes fueron registrados para cada paciente: ao de publicacin, edad, sexo, enfermedad subyacente (aguda, crnica y traumtica o pancreatitis iatrognica), etiologa de la enfermedad subyacente (alcohlica, obstructiva y otras), punto del derrame (fstula en el conducto pancretico o seudoquiste), amilasa serica y el tratamiento administrado. El tratamiento fue agrupado en las siguientes variables: 1) quirrgica; 2) tratamiento endoscopico (papilotomia o stent); 3) somatostatina o octreotido (s.c o i.v.); 4) dieta absoluta y nutricin parenteral ( con o sin aspiracin nasogastrica; y 5) drenaje percutaneo (paracentesis nica o repetida o catter continuo externo, tambin se incluyo el drenaje percutaneo del seudoquiste y los shunts peritoneoyugulares). Otros tratamientos, tales como diurticos, atropina o la radioterapia no fueron considerados para el anlisis estadstico. Los pacientes podan recibir uno o muchos tratamientos simultneos. Siempre que se realizo la ciruga, el tipo de intervencin fue tambin recordado: cistogastrostimia, cistoduodenostomia, sisctoyeyunostomia, cistectomia, cistostomia, pancreatectomia distal, pancreatoyeyunostomia, ductogastrostomia, fistuloyeyunostomia y otros. La eficacia del o los tratamientos administrados fue codificada como falla o xito. La falla del tratamiento fue considerada cuando la ascitis no se resolvi, cuando recay despus de una mejora inicial o cuando el paciente muri por una complicacin d e la ascitis o el tratamiento. La resolucin de la ascitis fue considerada como xito. Tambin recordamos todas las complicaciones asociadas con cada tratamiento. Una vez que el tratamiento inicial haba demostrado in efectividad, muchos pacientes recibieron un segundo curso de tratamiento que fue tambin recordado. El anlisis estadstico fue realizado considerando solo el tratamiento administrado como primera opcin. Anlisis estadstico Los anlisis univariante y multivariante se realizaron usando el programa estadstico SPSS Versin 9.0 (SPSS, Madrid, Espaa). El anlisis multivariante fue realizado para encontrar los posibles factores de riesgo por falla de tratamiento (ao d e publicacin, edad, sexo y tratamiento administrado). Un valor p de < 0.05 fue considerado significante. Los ORs se expresaron como (OR, 95% CI) Tabla 1. Tratamiento usado como una primera opcin Tratamiento xito Falla Total N (%) n(%) n(%) Ciruga Stent Somatostatina u octreotide nutricin parenteral/dieta

Drenaje Se muestran el nmero y porcentaje de pacientes en quienes cada tratamiento fue un xito y fallaron y el nmero total de pacientes quienes recibieron cada tratamiento (y porcentajes de los 139 pacientes). RESULTADOS Seleccionamos 227 casos de los cuales 88 fueron excluidos. Diez casos fueron excluidos debido a que la amilasa en el lquido asctico estuvo por debajo de 1000 UI/L o no aparecieron en el texto. Nueve casos fueron excluidos debido a la ausencia de la informacin clnica requerida. Un caso fue excluido debido a la posibilidad de una ascitis neoplsica. Hubo tres grandes series de casos con un total de 68 casos, los cuales fueron excluidos debido a que los pacientes no pudieron ser identificados separadamente (6, 22, 23). Finalmente, 139 pacientes fueron incluidos (104 hombres, 35 muyeres). Caractersticas de los pacientes La lista completa de de cada paciente individual junto con su edad, sexo, ao de publicacin, enfermedad subyacente y etiologa, lugar del derrame, tratamiento administrado como primera opcin y el resultado clnico se muestran en el apndice. El promedio de edad fue de 41 aos /SD 16, 17; rango de 3 meses a 76 aos). La enfermedad subyacente mas frecuente fue la pancreatitis crnica en 115 pacientes (82.7%), seguida de la pancreatitis aguda en 12 pacientes (3.6%) y la pancreatitis traumtica o iatrognicas en cinco pacientes (3.6%); en siete pacientes (5%), la enfermedad subyacente no fue citada en el texto. La etiologa fue alcohlica en 92 pacientes (66.2%), obstructiva en cuatro (2.9%), causadas por otras etiologas en cuatro (dos pacientes con pancreatitis hereditaria, una con pancreatitis divisum y una con hiperparatiroidismo), y desconocida en 39 pacientes (28.1%). El punto de drenaje responsable de la ascitis fue un seudoquiste en 74 pacientes (53.2%)m una fstula en el conducto pancretico en 32 pacientes (23%), y no encontradas en 33 pacientes (23.7%). Anlisis del primer curso del tratamiento El primer curso del (los) tratamiento(s) fallo en 57 pacientes (41%) y fue un xito en 82 (59%). Quince pacientes (10.8%) murieron. Una vez que el tratamiento fue considerado inefectivo, 43 pacientes recibieron un segundo curso de tratamiento, el cual no fue considerado para el anlisis estadstico. Ni el sexo, la edad, el ao de publicacin, la amilasa srica, ni el punto de drenaje fueron significativamente relacionados a la falla o a la muerte. El nmero y la proporcin de pacientes que recibieron cada tratamiento como una primera opcin se muestran en la tabla 1, y los diferentes tipos de ciruga se muestran en la tabla 2. Entre los 34 pacientes entre los cuales la ciruga fue un xito, cinco (14.7%) tuvieron complicaciones postoperatorias. Tres pacientes (nmeros 4, 24 y 25 en la tabla 1) quienes sufran de pancreatectomias distales desarrollaron fstulas pancreticas externas en el postoperatorio, las que curaron espontneamente. El paciente numero 40 tuvo sepsis postoperatoria despus de la ductogastrostomia, que curo del tratamiento emprico con antibiticos. El paciente numero 95 sufri una pancreatoyeyunostomia con sepsis abdominal postoperatoria y dehiscencia parcial de la anastomosis que fue reparada en una segunda intervencin quirrgica. No se record morbilidad despus de la colocacin del stent endoscopico. En un anlisis univariante, no se encontraron relacin significante entre el uso de la dieta elemental y la nutricin parenteral, el drenaje o la somatostatinaoctreotido y la eficacia del tratamiento. El nico tratamiento que fue significativamente relacionado al xito fue la ciruga (OR crudo = 7.36, 95% ci =2.6620.35) y la endoscopia teraputica (OR crudo = 8.25, 95% CI = 2.9622.95), seguido de la colocacin de stent (OR ajustado = 7.28, 95% CI = 0.8462.86). Anlisis del segundo curso del tratamiento Cuarenta y tres pacientes recibieron un segundo curso de tratamiento(s); estos tratamientos tuvieron xito en 4

todos los casos (100%). El nmero y proporcin de pacientes que recibieron cada tratamiento como segunda opcin son mostrados en la tabla 3. Las complicaciones asociadas con el tratamiento fueron descritas en solo dos pacientes quienes se sometieron a ciruga: uno de ellos (paciente numero 127) desarrollo una fstula pancreaticocutanea despus de necrostomia operativa yeyunostomia alimentaria, la cual cerro espontneamente, y el otro (paciente numero 111) desarrollo hematemesis masiva originada en la lnea de sutura de la cistogastrostomia, que fue controlada con ciruga. Ningn paciente recibi un tercer curso de tratamiento para la ascitis pancretica. DISCUSIN Cuando analizamos las caractersticas generales de los pacientes en nuestro estudio, encontramos una alta proporcin de hombre que mujeres (radio de 3:1). La enfermedad subyacente as frecuente fue a pancreatitis crnica, que fue causada por alcoholismo en la mayora d e los casos; la pancreatitis aguda fue una etiologa infrecuente. Estos resultados estn de acuerdo con las series reportadas previamente (3). Los seudoquistes fueron los sitios mas frecuentes de drenaje como en las series previas, considerando que las fstulas en el conducto pancretica fueron encontradas en una proporcin ligeramente alta (23% en nuestra revisin vs 10% en series previas) (4,6). La terapia conservadora es defina se defini como uso de uno o mas de los siguientes tratamientos: dieta elemental, nutricin parenteral, paracentesis, drenaje percutaneo continuo o los mas recientemente usados anlogos de la somatostatina. El objetivo d estos tratamientos es reducir la secrecin pancretica exocrina, o evacuar la ascitis y as facilitar el cierre de la fstula por aproximacin de la superficie peritoneal al punto de drenaje (19). La terapia conservadora fue la opcin as frecuente en nuestro estudio (la dieta y la nutricin parenteral seguida por el drenaje). Estos dos tratamientos colectivamente tuvieron una intolerable falla en el rango de 50%, como en series previas las cuales reportaron desilusionantemente rangos altos de 4060% (6,20). El riesgo de muerte con la terapia conservadora es tambin alto: en 1978, Cameron describi cuatro muertes Antr. 17 pacientes con la terapia conservadora (24), y mas recientes series han encontrado resultados similares. Lipsett y Cameron (22) analizaron 29 pacientes que recibieron terapia conservadora y encontraron que el tratamiento fallo en 56%, de los cuales 17 % murieron. Estos autores dividieron a sus pacientes en dos grupos dependiendo de la fecha en la que fueron tratados (antes o despus de 1975): no se encontraron diferencias en la proporcin de xitos entre los dos grupos. Sin embargo, encontraron una proporcin alta de mortalidad en el primer grupo. En nuestro estudio podramos esperar un peor resultado clnico en los casos publicados cerca de 1975 debido al menor desarrollo del cuidado medico general, pero el tratamiento fallido o la muerte no fueron influenciados por el ao de publicacin. Los factores de riesgo para a falla de la terapia conservadora no han sido aun identificados. Parekh y Segal (6) encontraron que la respuesta a la terapia medica conservadora se relaciono a la severidad de la enfermedad pancretica demostrada por los hallazgos patolgicos de los conductos pancreticos en ERCP. La falla de la terapia mdica en pacientes con enfermedad avanzada podra ser causada por la pobre capacidad curativa del pncreas fibrotico. Estos autores tambin encontraron que la presencia de dos o mas sitios de extravasacin en el ERCP inicial era una factor de riesgo mayor para la falla del tratamiento medico. El resultado clnico (falla o xito del tratamiento, o muerte) en nuestro anlisis no se relaciono a la edad, sexo, lugar del derrame, enfermedad subyacente o el ao de publicacin. Tampoco se relaciono a la amilasa serica, un resultado similar a uno encontrado por Parekh y Segal (6). Aunque la nutricin parenteral total no es til como un solo tratamiento para la ascitis pancretica, su uso mostr ser considerado como un tratamiento adyuvante para otras terapias invasivas debido a que podra mejorar el estatus nutricional del paciente y as reducir el riesgo quirrgico (3). La somatostatina y sus anlogos, octreotido, que tiene una vida media larga en plasma, han sido usados satisfactoriamente para el tratamiento de las fstulas pancreaticas. El uso de la somatostatina y el octreotido para el tratamiento de la ascitis pancretica esta basada en la reduccin de la secrecin exocrina del pncreas, locuaz a su vez facilita el cierre de las fstulas. Sin embargo, no podemos demostrar el efecto beneficioso del 5

uso de la somatostatina o el octreotido. La aparente falta de efectos d e la somatostatina/octreotido en nuestras series debe ser evaluado cautelosamente debido que podra ser atribuido no solo al numero pequeo de pacientes que recibieron somatostatina u octreotido (17 pacientes), tambin a la asociacin con patologas concurrentes y la administracin de dosis inadecuadas en los pacientes en los que este tratamiento fallo. Las dosis administradas y las vas de administracin variaron ampliamente. La somatostatina fue administrada por va I.V. (con un rango de dosis de 180 g/da a 250 g/h i.v.) o s.c. (0.1 mg t.i.d.) y la duracin de la terapia estuvo entre 11 a 41 das. El octreotido fue tambin administrado en infusin i.v. continua tanto como s.c. con dosis variables de 921 das. El anlisis de la falla de la somatostatina/octreotido que ocurri en cinco pacientes mostr que en dos de ellos la falla fue como resultado de la infeccin del lquido asctico, lo que causo peritonitis y muerte en uno (25, 26). En otro paciente, la falla pudo ser atribuida a la enfermedad asociada porque ella tena pancreatitis aguda y lupus eritematosos sistmico y estuvo bajo tratamiento con esteroides (4). En las restantes dos fallas, eloctreotido fue administrado s.c. y en dosis bajas; sin embargo uno de estos pacientes tuvo resolucin de la ascitis cuando recibi un segundo curso con octreotido i.v. a dosis altas (250g/h). debido a la alta variabilidad de la administracin de somatostatina y el octreotido, no podemos determinar cual es la dosis ms adecuada y la duracin de la terapia; Segal y otros obtuvieron resolucin de la ascitis pancretica en 8 de nueve pacientes con octreotido a 100 g t.i.d. s.c. despus de una duracin promedio de tratamiento de 23 das(26). El stent ductal pancretico transpapilar es una opcin alternativa cuando una ruptura ductal es demostrada por ERCP. Los stents intraductales facilitan la curacin de la ruptura ductal debido a la obstruccin parcial del conducto pancretico principal. Este efecto no solo puede ser logrado por medio de un by pass en el punto de derrame, sino tambin por medio de un by pass del esfnter pancretico sin alcanzar el punto de derrame; el ultimo podra reducir la lata presin intraductal, y as bajar la alta presin que el drenaje del conducto pancretico podra ser suficiente para curar espontneamente el punto de derrame. El hecho que en muchos de los casos previamente reportados el lugar del stent pancretico ductal fue acompaado por un drenaje del lquido asctico debe ser sealado (27). Aunque el numero de stents en nuestra serie es pequea, el uso de stents pancreticos parece incrementar la probabilidad de xito en el tratamiento de a ascitis pancretica. Bracher et al. Obtuvieron completa resolucin de la ascitis 6 semanas despus de colocar un stent de polietileno en siete de ocho pacientes (19). Los efectos adversos son infrecuentes si el stent es removido en 36 semanas; ni las infecciones, la pancreatitis aguda, la oclusin de los stents, ni alteraciones de la morfologa del conducto pancretico se describieron despus de 14 meses seguidos al periodo. Las complicaciones a largo plazo de los rolos de stents metlicos expandibles para el tratamiento de las ascitis pancreaticas no han sido suficientemente estudiadas, y por consiguiente no deberan ser consideradas a menos que otras terapias sean contraindicadas o los stents de polietileno no hayan sido exitosos. Por consiguiente, los stents metlicos solo deberan ser usados como una opcin paliativa en pacientes en quienes el objetivo principal es mantener una calidad de vida a corto tiempo (10). Una ERCP es mandataria para identificar el sitio del derrame antes de considerar el tratamiento quirrgico (3, 7) debido a que el tipo de la intervencin quirrgica se decide de acuerdo a los hallazgos del ERCP. La identificacin de el punto de derrame antes de a intervencin quirrgica tiene una mayor influencia en el resultado quirrgico. La falla quirrgica esta entre 1218% si el punto de derrame es encontrada en el ERCP antes de la ciruga, pero puede ser tan alta como 50% si la tcnica adecuada d e la ciruga no puede ser planeada debido a la ausencia de un sitio identificado de derrame en la ERCP (28). La falla quirrgica promedio en nuestro estudio fue baja (12.8%) y la mortalidad quirrgica promedio fue de 7.7%. estos resultados son similares a los encontrados por Lipsett y Cameron, quienes revisaron 16pacientes que fueron sometidos a ciruga por fstulas pancreaticas: un paciente recay, y dos pacientes murieron (22). Aunque los pacientes de nuestro estudio en los que la ciruga fue un xito, la morbilidad debe ser considerada. Aun en las complicaciones postoperatorias podran ser solo resueltas con otra intervencin quirrgica en dos pacientes, la mayora d e pacientes tuvieron menores complicaciones: fstulas pancreaticas externas que curaron espontneamente o sepsis postcirugia que se resolvi con tratamiento antibitico. : 6