Factores Endocrinos Que Afectan El

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256 SECCIÓN IV — Crecimiento intrauterino y posnatal
25
Factores endocrinos que afectan el
crecimiento neonatal
Yvonne K Lee | dennis m styne
El crecimiento refleja una interacción compleja de factores genéticos y longitud durante los primeros 3 años después del nacimiento, mientras que las
epigenéticos, endocrinos y nutricionales que regulan la división, tablas de crecimiento de la OMS que actualmente se recomiendan para los
diferenciación y función celular. Varias fases de crecimiento parecen bebés muestran las pautas del percentil 2 al 98. La mayoría de las iteraciones de
"programadas" para ocurrir dentro de intervalos de tiempo específicos. Si los gráficos muestran un color diferente entre los percentiles 3 y 97. Muchas
se pierde, es posible que el crecimiento no se recupere por completo. La versiones de las tablas de crecimiento muestran un cambio de color debajo de la
evidencia cada vez mayor indica que el patrón y la rapidez del crecimiento línea inferior de demarcación de la tabla. Aunque el cambio de color que
fetal y neonatal afectan el entorno endocrino en la vida posterior. Por lo generalmente se encuentra en el percentil 2 o 3 puede causar preocupación en
tanto, se revisa el papel de los factores endocrinos en la modulación del los padres de un bebé que se encuentra por debajo de esa línea, es importante
crecimiento durante esta época crítica del desarrollo y los efectos reconocer que aunque el 2% o el 3% de los niños normales se encuentran por
resultantes a largo plazo. debajo del límite inferior, solo estos las minorías tienen una condición que
requiere evaluación o terapia.
El análisis de los factores que afectan las diversas fases del crecimiento
PATRÓN DE CRECIMIENTO NEONATAL condujo al desarrollo de las tablas de crecimiento infantil-infantil-puberal2
en el que se considera la cantidad de crecimiento para cada una de las tres
La mayor tasa de crecimiento ocurre durante la vida fetal; de hecho, el fases de crecimiento (infancia, niñez, pubertad) y se grafican sus sumas.
desarrollo de una sola célula fertilizada en un neonato de 3,5 kg implica un Cada componente de este modelo se puede describir mediante funciones
aumento de longitud de 5000 veces, un aumento de área de superficie de matemáticas específicas (Figura 25-1).
61×106, y un aumento de peso de 6×1012. La mayor tasa de crecimiento
postnatal ocurre justo después del nacimiento,1seguido de un crecimiento INFANCIA
más lento durante la infancia media, solo para aumentar una vez más en la El componente de desaceleración lenta en la infancia ocurre a medida que el
pubertad antes del cese final en la fusión epifisaria. niño tiene una disminución de la fase de crecimiento fetal rápido que comienza
Tanto los estudios longitudinales como transversales han descrito tasas antes del nacimiento y cae entre los 3 y 4 años de edad. Entre los 6 y los 9 meses
de crecimiento después del nacimiento. Los Centros para el Control y la de edad se produce un estirón de crecimiento infantil-infantil, que define el inicio
Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron la última versión de las de la fase infantil, a medida que va decreciendo la fase infantil.3
tablas de crecimiento comúnmente utilizadas desde el nacimiento hasta La ganancia total promedio en altura para los niños suecos (la población a partir
los 18 años en 2001 utilizando datos transversales de los Estados Unidos. de la cual se desarrollaron originalmente las parcelas) es de 79,0 cm (44,0 % de
Los gráficos muestran un crecimiento entre los percentiles 3 y 97 de la altura final) y para las niñas es de 76,8 cm (46,2 %).
Capítulo 25 — Factores endocrinos que afectan el crecimiento neonatal 257
hormonas sexuales bebés es difícil de obtener en la práctica clínica, y la duración medida de los
180
bebés a término puede cambiar durante los primeros 2 días después del
Grocon hormona nacimiento.7Un estudio de la medición de bebés y muñecas inanimadas mostró
160
(y th hormona tiroidea) imprecisiones de hasta un 25 % en las mediciones de longitud y errores de
Conjunto medición de peso que excedieron el 10 %. El crecimiento se puede medir con
140
precisión si dos personas enderezan suavemente al bebé y lo sostienen contra
un dispositivo similar a un calibrador, como un Neo-Infantómetro (Graham-Field,
120
Altura alcanzada (cm)
Inc., Hauppauge, Nueva York) que se expande y contrae para medir el

crecimiento lineal. distancia desde una placa perpendicular en la parte superior
100
Infancia de la cabeza hasta una placa perpendicular en la parte inferior de los pies; se
puede capacitar al personal para realizar esto con precisión.8A medida que la
80 Infancia
tecnología avanza, las técnicas como la que se basa en la visión estereoscópica
pueden proporcionar un método más exacto y preciso para medir la longitud.9
60
La medición de la longitud no es sólo una cuestión de interés
40
académico. La mayoría de los análisis de muertes infantiles se han basado
Pubertad
en el peso al nacer. Sin embargo, un análisis cuidadoso de la relación entre
20 la longitud al nacer y la muerte después de un parto prematuro en la
población sueca mostró el importante efecto de la longitud en los bebés
prematuros.10Si bien el bajo peso o índice ponderal condujo a un mayor
2 4 6 8 10 12 14 16 18 riesgo de muerte prematura, esos factores a los 4 o 5 días de edad ya no
Edad (año) ejercían un efecto tan fuerte; sin embargo, tener una longitud menor que
− 1 desviación estándar (DE) al nacer siguió aumentando el riesgo de
Figura 25-1 Componentes individuales de la infancia-niñez-
mortalidad a largo plazo.10Por lo tanto, medir el peso y la talla es
gráfico de crecimiento de la pubertad y la curva de crecimiento combinado que
importante en la evaluación del crecimiento neonatal. Aunque en la
resulta de la suma de ellos. (Modificado de Karlberg J: Sobre la construcción del
práctica clínica las mediciones de peso son más precisas que las
estándar de crecimiento de la infancia-niñez-pubertad.Acta Paediatr Scand Suppl
mediciones de longitud, el personal capacitado puede obtener y
356:26, 1989.)
trazar mediciones precisas de longitud con sumo cuidado.
INFANCIA
GRÁFICAS DE CRECIMIENTO
La fase infantil comienza durante el primer año después del nacimiento y continúa
hasta que se alcanza la estatura adulta. Se cree que exhibe principalmente los efectos Las tablas de crecimiento neonatal a término de los CDC se revisaron y
endocrinos fortalecedores de la hormona tiroidea, la hormona del crecimiento (GH) y publicaron en 2001 y se basan en datos transversales de un gran número
otros agentes. La ganancia total promedio en altura para los niños es de 85,2 cm (47,4 de bebés, por lo que se puede suponer que son precisas. Sin embargo,
%) y para las niñas es de 78,4 cm (47,3 %). estos son crecimientoreferenciasque representan cómo crecen los bebés,
pero no necesariamente describen el patrón de crecimiento ideal de los
PUBERTAD bebés sanos. En 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó
La fase de la pubertad depende de los esteroides sexuales, un nuevo crecimientonormasdesde el nacimiento hasta los 5 años (Figura
principalmente estrógenos, que trabajan en conjunto con la GH; en 25-2) derivado de un grupo internacional de niños con desarrollo típico
ausencia de cualquiera de los dos, como en la deficiencia de GH o de criados en ambientes óptimos que maximizaron el crecimiento y la
gonadotropina, el crecimiento disminuye notablemente, al igual que nutrición mientras eliminaban variables de confusión como el estado de
el percentil de altura. Aunque el llamativo crecimiento puberal atrae tabaquismo materno, dietas deficientes e infección.11Los CDC ahora
mucha atención, dos períodos posteriores al nacimiento se recomiendan que los proveedores de atención médica usen las tablas de
caracterizan por breves periodos de crecimiento antes de que ocurra crecimiento de la OMS para monitorear el crecimiento de bebés y niños de
la pubertad: el crecimiento acelerado de la niñez entre los 6 y los 9 0 a 2 años de edad en los Estados Unidos y las tablas de crecimiento de los
meses y el crecimiento acelerado de la niñez media entre los 6 y los 7 CDC para niños de 2 años en adelante.12ya que a partir de los 2 años las
años. Además, en el contexto del peso corporal y el contenido de gráficas son bastante similares.
grasa, se produce un "rebote de la adiposidad" de aceleración del Paralelamente a los avances tecnológicos, la supervivencia de los bebés
aumento de peso y aumento del índice de masa corporal (IMC) a prematuros ha mejorado drásticamente en las últimas 2 décadas.
mediados de la infancia después de un período previo de relativa Desafortunadamente, aún se desconoce la definición de crecimiento
estabilidad del aumento de peso.4 extrauterino “normal”; por lo tanto el crecimientonormaspara bebés prematuros
no se han establecido. A pesar de las dificultades y limitaciones para establecer
estándares de crecimiento para bebés prematuros, se dispone de referencias de
MEDICIÓN DEL CRECIMIENTO crecimiento para altura, peso y perímetro cefálico ajustados para la edad
gestacional para determinar el aumento de peso apropiado más probable,
Las medidas de peso son el método estándar para evaluar el crecimiento evaluar el retraso en el crecimiento y observar patrones de aumento de peso
neonatal. Las escalas utilizadas para este propósito pueden tener una excesivo en lactantes de bajo peso al nacer.13Las curvas de crecimiento más
precisión de 10 g si se calibran regularmente. No obstante, incluso esta utilizadas en unidades neonatales a nivel internacional son las curvas de Fenton (
variación cuando se mide el aumento de peso de un bebé de 1000 g Figura 25-3). Las curvas de crecimiento de Fenton se revisaron recientemente
durante un período de 1 semana puede conducir a un error de hasta 2,9 g para incluir los mejores datos disponibles sobre el tamaño fetal e infantil.14Las
por día: si el bebé se pesó semanalmente en lugar de diariamente, el error tablas de crecimiento específicas por sexo revisadas se basan en datos de casi 4
podría ser tanto como 20 g por día.5 millones de nacimientos prematuros con edades gestacionales confirmadas o
La medición precisa de la longitud al nacer es tan importante como la corregidas nacidos en países desarrollados, y también se basan en la meta de
medición del peso porque los cambios anormales en la velocidad de crecimiento recomendada para bebés prematuros, el feto y el bebé a término.15
crecimiento después del nacimiento sugieren una condición patológica, La OMS ahora tiene una extensión de su estudio multinacional para determinar
como varios trastornos endocrinos o una enfermedad genética.6 el crecimiento fetal óptimo,dieciséisy el Proyecto INTERGROWTH-21st también está
Desafortunadamente, la medición precisa y reproducible de neonatos y bajo
Nacimiento a 24 meses: Niños NOMBRE

Percentiles de talla para la edad y peso para la edad REGISTRO #
Nacimiento 3 6 9 12 15 18 21 24 41
en cm cm en
100 AG mi
( METRO
ONuevoSA ) 100
39 39
Testamento
L
38 38 mi
95 95
37 98 37 norte
36 95 36 GRAMO
90 90 90 T
35 75 35 H
34 50 34
85 25
33 10
5
32 40
80 2 18
31
30 75 38
17
29
L 28 36
mi 70 dieciséis
27
norte
34
GRAMO
26 15
sesenta y cinco
98
T 25
H 95
32
24 60 14
23 90
30 W
22 55 13 mi
21
75 28 I
20
GRAMO
50 50 12 26 H
19 T
18 45 25 11 24
17
10
dieciséis
40 5 10 22
15 2
9 20
8 18
8
dieciséis dieciséis
7
14 kg libras
6 A EMNH
( O T S)
W
GRAMO
mi 12 9 12 15 18 21 24
I 5 her's personaltura
Agudeza ge estati en un yo
GRAMO 10 padre er's personaltura mi:
agricultura Weeks Commento
H Edad Peso
T 4 Fecha Longitud Circo de la cabeza.
8 h
nacimiento
3
6
2
libras kg
A Nacimiento 3 6
Figura 25-2 Estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para niños (A) y niñas (B).Lanzado en 2006, estos estándares de crecimiento
se derivaron de un grupo internacional de niños con desarrollo típico criados en entornos óptimos. Los Centros para el Control de Enfermedades recomiendan que los
proveedores de atención médica usen estos estándares de crecimiento de la OMS para monitorear el crecimiento de los niños desde el nacimiento hasta los 2 años de
edad. (A,De quien,www.who.int/childgrowth/standards/en/.B,de CDC,http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm.)
Nacimiento a 24 meses: Niñas

Percentiles de talla para la edad y peso para la edad
98
95
90
75
50
25
10
5
2
98
95
90
75
50
25
10
5
2
Publicado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 1 de noviembre de 2009
FUENTE: Estándares de crecimiento infantil de la OMS (http://www.who.int/childgrowth/en)
B
Figura 25-2, continuación
forma de establecer estándares internacionales para el crecimiento fetal y posnatal de se necesita una recopilación de datos longitudinales para reexaminar este
los recién nacidos a término y prematuros hasta los 2 años de edad.17 concepto.19
Se ha estimado que hasta el 50% de los trabajos de parto prematuros Los métodos alternativos para mejorar la relevancia de las tablas de
están asociados con la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)18; por crecimiento neonatal incluyen el uso de estándares de población saludable, así
lo tanto, el uso de estos datos para desarrollar un gráfico de crecimiento como modelos personalizados de peso al nacer. Un estudio de Borgoña
que supuestamente represente el crecimiento normal de un bebé determinó un "estándar de población sana" utilizando pesos al nacer de bebés
prematuro sigue siendo problemático. La Academia Estadounidense de prematuros nacidos de madres sanas únicamente y lo comparó con un
Pediatría y la Sociedad Canadiense de Pediatría recomiendan que el "estándar de población completa" que incluía a todos los bebés prematuros.20
crecimiento de los bebés prematuros sea similar al de un feto de la misma Los recién nacidos prematuros determinados como pequeños para la edad
edad gestacional. Sin conocer las tasas de crecimiento de los fetos gestacional (SGA, por sus siglas en inglés) de acuerdo con el "estándar de
normales, los médicos no podrán garantizar que se alcance este objetivo. población sana" tuvieron un aumento de tres veces en el riesgo de hemorragia
Asimismo, las prácticas de alimentación y suplementación nutricional intraventricular, mientras que esta asociación se perdió en los bebés que se
posnatal varían en relación con las metas de crecimiento, lo que complica consideraron SGA utilizando el “estándar de toda la población”. Por lo tanto, los
aún más la situación. Se ha sugerido que nuevos estándares de crecimiento basados en madres sanas
Gráfico de crecimiento prematuro de Fenton - niños

60 60
97%
90%
55 50%
55
el
nig
Lm
10%
50 3%
50
centímetros
45 45
40 97%
40
rence
90%
emfe 50%
35 ad C irc 10% 6.5

Él 3%
30 6
centímetros
25 97% 5.5
90%
20 5
15 4.5
50%
4 4
Peso (kilogramos)
10%
3.5 3.5
ra
3%
ho
so
pe
3 3
2.5 2.5
Peso (kilogramos)
2 2
1.5 1.5
1 Curves equal th mi W
HGO fila calle h and rd 1
en50 weeks.
Intrauterino secciónn-g erman y (Voy lucha 20 10),
Urgencias:
Entonces
0.5
2010), agosto ralía ( Roberto 199 9),
San itedcomió (Olsen
Naciones Unidas
nada ( kramer 200 1), pa st ter metro secti en - t el Wo RLD

California
0.5
Él alth O organizaración crecido Stan dardo, 2006.
hora
tp:uc algary.ca /fenten
0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Fecha:
A Edad gestacional (semanas)
Figura 25-3 Gráfico de crecimiento prematuro de Fenton para niños (A) y niñas (B), actualizado en 2013.Las curvas de crecimiento actualizadas son de género.
específicos y se basan en datos de casi 4 millones de nacimientos prematuros con edades gestacionales confirmadas o corregidas en países desarrollados. También se
basan en el objetivo de crecimiento actualmente recomendado para los bebés prematuros, el feto y el bebé a término, y se fusionan sin problemas con los estándares
de crecimiento para bebés a término de la Organización Mundial de la Salud. (A,De quien,www.who.int/childgrowth/standards/en/.B,De http://www.ucalgary.ca/
fenton/2013chart.)
B
Figura 25-3, continuación
las poblaciones pueden indicar mejor a los bebés con mayor riesgo de asociado con una estatura adulta más baja. La longitud de un recién nacido a
complicaciones relacionadas con ser SGA. El modelo personalizado de peso término está estrechamente relacionada con la estatura materna, el peso24
al nacer utiliza fórmulas para calcular el peso esperado al nacer de un bebé y estado de paridad.25Los bebés que nacen PEG de madres bajitas o
con una precisión moderada, teniendo en cuenta las características de la delgadas tienen menores riesgos de muerte perinatal que los que nacen
madre y el embarazo, como el tamaño y la paridad de la madre.21Los PEG de madres primíparas sin estas características,26lo que sugiere que los
modelos son suficientemente estables en el tiempo, al menos para una bebés SGA nacidos de madres bajas o delgadas pueden ser
población europea blanca con nacimientos a término.21Sin embargo, una constitucionalmente pequeños, mientras que los bebés SGA nacidos de
revisión Cochrane reciente concluyó que actualmente no hay evidencia madres primíparas pueden ser patológicamente pequeños. Una vez libre
suficiente para sugerir que el uso de tablas de crecimiento personalizadas de las limitaciones del útero, el bebé a término a menudo ajustará el
facilite la identificación de bebés SGA en mujeres embarazadas de bajo crecimiento para reflejar la estatura media de los padres, y el canal de
riesgo.22Actualmente falta consenso con respecto a una referencia óptima crecimiento resultante debe seguirse durante la mayor parte de la infancia.
para el crecimiento de los bebés prematuros. Para los niños cuyo percentil de longitud al nacer es menor que su
La medición longitudinal de la longitud en un bebé ayuda a predecir los percentil de altura de los padres medios, se produce un aumento en los
patrones de crecimiento infantil y otros factores en la evaluación de los percentiles antes del nacimiento y el percentil infantil se alcanza entre los
recién nacidos. Aunque la longitud al nacer parece ser el predictor más 11 y 12 meses de edad. Para niños cuyo percentil de longitud al nacer es
importante de la altura adulta,23El bajo peso al nacer también es mayor que su altura media parental corregida
percentil, se produce un ajuste a la baja después de los primeros 3 a 6 historia de la RCIU,36que se presenta al nacer como SGA. Aunque se espera que los
meses y permitirá que el niño alcance el nuevo percentil más bajo a una bebés prematuros alcancen el crecimiento a los 2 años, de manera similar a los bebés
edad media posterior de 13 meses.27Sin embargo, estos cambios son SGA a término, son los nacidos después de las 29 semanas de gestación los que
graduales y no muestran un cambio abrupto en la velocidad de exhiben un crecimiento compensatorio; los que nacen antes de las 29 semanas tienen
crecimiento, lo que indicaría patología. Entre los 3 años de edad y el inicio más probabilidades de tener una menor tasa de aumento de peso y longitud, lo que
de la pubertad, los niños sanos normales permanecerán cerca del mismo puede notarse en la primera semana después del nacimiento y dura hasta 2 años.37
percentil y rara vez se observa un cambio en la puntuación de desviación Además, los bebés prematuros SGA tuvieron una velocidad de crecimiento más lenta
estándar (SDS) de > 0,25/año. Esta tendencia a mantener un tracto de para la altura y el peso hasta los 4 años de edad,38
crecimiento angosto y predecible se llama “canalización”.28 lo que sugiere que los bebés prematuros SGA no recuperaron el crecimiento en
Los datos precisos sobre la velocidad del peso y la altura, así como los cambios comparación con los bebés prematuros AGA y los bebés a término SGA. Un
en la composición corporal, están disponibles en los recién nacidos.29Determinar estudio reciente encontró que para los adultos jóvenes extremadamente
el percentil o la puntuación de desviación estándar de la velocidad es un prematuros, la altura a los 2 años de edad fue un predictor más fuerte de la
indicador más sensible que graficar una sola altura o peso, ya que la velocidad altura a los 18 años de edad que la altura media de los padres,39lo que sugiere
cambiará primero. que las condiciones médicas tempranas en la vida influyen en la altura adulta
más que la predisposición genética. Un estudio longitudinal que analizó el
PREMATURIDAD, IUGR Y SGA crecimiento de los bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN) (peso al nacer <1500
Según lo revisado por Saenger y colegas30en 2007, las definiciones de IUGR g) desde el nacimiento hasta los 20 años de edad encontró que los hombres
y SGA a menudo se confunden; incluso la literatura médica no siempre es adultos con antecedentes de MBPN y PEG tenían significativamente más
clara. IUGR indica una disminución documentada en el crecimiento probabilidades de tienen pesos y alturas que estaban más de 2 SD por debajo de
intrauterino observado por dos exámenes de ultrasonido fetal; un bebé la media que aquellos que tenían MBPN y AGA.40Esta diferencia no se observó en
con IUGR puede tener un problema temporal que aún le permitirá tener un mujeres SGA versus AGA MBPN.40
peso y una longitud normales o casi normales al nacer. Por lo tanto, la Los bebés con MBPN masculinos y femeninos tenían tasas similares de retraso
precisión de la ecografía fetal se convierte en un problema en este del crecimiento intrauterino y neonatal; sin embargo, las hembras demostraron
diagnóstico. Debido a que muchos bebés nacen con bajo peso al nacer, la una mayor recuperación del crecimiento que sus homólogos masculinos, de
descripción de SGA es, de hecho, un sustituto de IUGR en muchas modo que las hembras nacidas con MBPN no difirieron significativamente en
situaciones, pero no en todas. peso, altura o IMC a los 20 años en comparación con sujetos con control de peso
SGA se refiere a un bebé cuyo peso y (presuntamente) longitud están normal al nacer, lo que sugiere que los efectos negativos de la enfermedad
por debajo de algún límite. Por lo general, el peso o la longitud corona- neonatal en 20 El logro de estatura anual fue mayor entre los hombres. Para los
talón al nacer de un bebé PEG es al menos 2 DE menos que la media para bebés con peso extremadamente bajo al nacer (ELBW) (peso al nacer <1000 g),
la edad gestacional del bebé, equivalente al percentil 2,5, según los datos solo el 60,2 % de los bebés SGA ELBW alcanzaron su estatura a los 2 años de
derivados de una población de referencia adecuada. Sin embargo, en parte edad corregida y el 72,2 % a los 5,5 años de edad.41No hubo diferencias en las
de la literatura, SGA se refiere a bebés con pesos al nacer por debajo del características perinatales que pudieran explicar por qué algunos bebés SGA
percentil 3, 5 o 10 para la edad gestacional, lo que confunde la ELBW se pusieron al día mientras que otros no. En resumen, parece que los que
interpretación de los estudios clínicos durante varias épocas. Además, la corren mayor riesgo de retraso del crecimiento son los niños prematuros con
diferencia en los percentiles usados para el diagnóstico es de importancia MBPN y PEG y los lactantes con EBPN.
práctica, porque las compañías de seguros médicos pueden adherirse a un
diagnóstico y no cubrir el tratamiento de niños que cumplan con otros Se ha demostrado durante décadas que la recuperación del crecimiento se
criterios. La OMS definebajo peso al nacercomo un peso al nacer inferior a puede mostrar poco después del nacimiento para los bebés nacidos a término
2500 g en un lactante de cualquier edad gestacional31; esta inclusión de SGA si se utilizan mediciones cuidadosas.42Este parece ser un período de tiempo
todas las edades gestacionales se vuelve problemática porque es probable crucial porque gran parte del crecimiento compensatorio ocurre en este período.
que los resultados a largo plazo sean diferentes para un bebé que fue De hecho, se observa una aceleración del crecimiento en longitud en los
prematuro pero apropiado para la edad gestacional (AGA) y para un bebé a primeros 3 meses en los bebés SGA que se pondrán al día.43En un estudio de
término que es SGA incluso si tiene el mismo peso. bebés con una longitud neonatal de más de 1,28 DE por debajo de lo normal (es
decir, <−1,28 DE) y, por lo tanto, considerados SGA, el 44 % alcanzó una longitud
Recientemente, una conferencia de consenso sobre el tratamiento de bebés dentro de 1,28 DE de la media a los 3 meses, el 51 % alcanzó 3 años, y 73% a los
SGA con GH sugirió como criterio diagnóstico un peso o una longitud de más de 6 años.44El crecimiento compensatorio mínimo ocurre después de los 2 años de
2 DE por debajo de la media para la edad gestacional como definición de SGA32; edad; por lo tanto, aquellos que no se ponen al día y siguen siendo bajos a los 2
esa convención se utiliza en este capítulo. La SGA puede clasificarse años de edad tienen un mayor riesgo de tener una estatura adulta más baja.30En
adicionalmente como SGA con bajo peso al nacer, SGA con una longitud al nacer general, los niños nacidos SGA alcanzarán una SDS de estatura adulta
por debajo de lo normal o SGA con bajo peso al nacer y una longitud por debajo equivalente a su SDS en la infancia porque el desarrollo esquelético es normal.
de lo normal, y la diferencia puede cambiar los resultados de la terapia. Se Los niños con antecedentes de SGA al nacer que no se recuperan a los 2 años de
utilizan otros dos descriptores de IUGR:RCIU simétricodenota proporciones edad pueden tener otras afecciones que limitan el crecimiento, como la
corporales normales (una cabeza pequeña y un cuerpo pequeño) y puede deficiencia de GH, por lo que se justifica una evaluación endocrina.
considerarse una forma más grave y prolongada de RCIU, que data del segundo
trimestre;RCIU asimétricadenota circunferencias abdominales pequeñas (debido La evaluación longitudinal del crecimiento en recién nacidos en
principalmente a un hígado pequeño), disminución de la grasa abdominal y unidades de cuidados intensivos demuestra un deterioro del crecimiento
subcutánea, masa muscular esquelética reducida y una circunferencia de la casi universal.45La edad gestacional es el predictor más importante del
cabeza en el rango normal, probablemente como resultado de los efectos del deterioro del crecimiento, seguido por las puntuaciones de desviación
estrés en el tercer trimestre. Estas definiciones no tienen en cuenta el origen estándar de longitud y peso al nacer. Los bebés nacidos a una edad
étnico, la paridad o el tamaño de la madre, por lo que es posible una clasificación gestacional más joven con mayor peso tenían mayor riesgo de ambos tipos
adicional, pero no se define objetivamente, y se desconoce la utilidad clínica de de retraso en el crecimiento.45Debido a que este deterioro temprano del
patrones de crecimiento tan costosos y complejos.33Un índice ponderal bajo crecimiento parece ser común, se cree que recrear un "ambiente
(peso al nacer/talla3) también es un marcador de restricción del crecimiento intrauterino" después del nacimiento en un bebé prematuro es
asimétrico y se asocia con un mayor riesgo de parálisis cerebral.34 prácticamente imposible. No sólo se altera el crecimiento en el período
posnatal inmediato, sino que dicho deterioro continúa durante meses. Se
La evidencia de estudios longitudinales (así como transversales menos poderosos) han probado fórmulas infantiles mejoradas en un intento de aumentar el
muestra que hasta el 90% de los bebés SGA a término alcanzan la estatura para la crecimiento durante estos períodos vulnerables.
edad,35aunque a menudo de forma incompleta.28De hecho, aproximadamente una Una historia de parto muy prematuro y/o MBPN (<1500 g)
quinta parte de los niños extremadamente bajos tienen una se asocia con más problemas de neurodesarrollo y menor
puntajes de rendimiento académico.46,47Los niños prematuros con IUGR/SGA difícil de imitar el entorno intrauterino para los bebés prematuros, ya que el
parecen tener puntajes cognitivos más bajos que los bebés prematuros AGA, entorno extrauterino ha agregado factores estresantes que afectan el
especialmente los niños prematuros con IUGR/SGA.48Existe más controversia crecimiento, incluida la regulación de la temperatura, la intolerancia alimentaria,
sobre los efectos a largo plazo de los SGA en la función intelectual de los recién las pérdidas insensibles de agua, los agentes infecciosos y las intervenciones
nacidos a término. Sin embargo, la mayor parte de la literatura ha encontrado médicas que aumentan el gasto de energía y las pérdidas de nutrientes.13
que incluso los bebés a término que son PEG tienen puntajes más bajos en las
pruebas neuropsicológicas,49que parece deberse a RCIU,50 Los adultos que nacen con bajo peso al nacer tienen un mayor riesgo de
porque aquellos que eran constitucionalmente pequeños sin antecedentes de IUGR intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2 y muerte cardiovascular.64,65Esto
tenían puntajes de prueba similares a los de los sujetos de control. Estas diferencias en se explica por la hipótesis de Barker, es decir, la alimentación de un bebé
el funcionamiento neurocognitivo probablemente estén relacionadas con el hallazgo antes del nacimiento y la infancia programa el desarrollo de factores de
reciente de una reducción de casi el 6 % en el volumen cerebral total en adultos jóvenes riesgo de complicaciones metabólicas en la vida adulta.66
nacidos a término pero SGA versus sujetos de control AGA.51 Más recientemente, esta hipótesis evolucionó hacia el concepto de plasticidad
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus del desarrollo, es decir, los cambios en la expresión génica durante la infancia y
siglas en inglés) aprobó el tratamiento con GH en una dosis de 0,48 mg/kg/ la niñez influenciados por fuerzas ambientales ocurren a través de procesos
semana para los lactantes PEG que no han recuperado el crecimiento 2 epigenéticos como la metilación del ADN y la modificación de histonas.67que
años después del nacimiento. Sigue existiendo controversia acerca de la puede tener consecuencias de por vida. Además del estado SGA, el crecimiento
dosis óptima, así como la frecuencia y la duración de la terapia, pero los rápido en estos niños también conduce al riesgo de enfermedad cardiovascular
niños tratados claramente pueden alcanzar una estatura adulta en el e intolerancia a la glucosa en adultos, según lo revisado por Gluckman y colegas.
rango normal.52La GH es más efectiva cuando se usa a una edad temprana; 67Ganancia de peso temprana y acumulación temprana de masa grasa en
por lo tanto, los cuidadores de bebés SGA deben saber que si no se particular68durante los primeros meses después del nacimiento puede ser más
recupera el crecimiento a los 2 años de edad, deben considerar el uso de un factor de riesgo para la obesidad, la resistencia a la insulina y las
GH. Debido a que los neonatólogos que atienden a los bebés al nacer no características del síndrome metabólico que el aumento de peso posterior
los atienden en los meses posteriores y un programa de tratamiento durante la niñez, según los resultados de estudios longitudinales en Avon,
idealmente comenzaría a los 2 años de edad, la comunicación efectiva Estocolmo y otros sitios.69-72Los bebés con el mayor aumento de peso y
entre los neonatólogos y los pediatras, así como el endocrinólogo que crecimiento lineal durante las primeras 2 semanas después del nacimiento
puede evaluar al niño para La terapia con GH es importante.35Los bebés tienen disfunción endotelial hasta 16 años después73en un grado tan
SGA tienden a tener resistencia a la insulina y la terapia con GH puede significativo como el que se observa con la diabetes mellitus
mejorar la resistencia a la insulina. Por lo tanto, el potencial para el insulinodependiente o el tabaquismo en adultos. Asimismo, las medidas de
desarrollo de diabetes tipo 2 en bebés PEG tratados con GH es una resistencia a la insulina son más altas en aquellos con mayor aumento de peso
preocupación teórica, pero hasta ahora no se ha observado un aumento en el período posnatal.74Por lo tanto, se ha sugerido que un grado de
en la prevalencia de diabetes tipo 2, a pesar del aumento en los niveles de crecimiento lento en el período posnatal puede no ser indeseable.45
insulina que ocurre durante el tratamiento con GH. sido demostrado.53,54 Alternativamente, minimizar la EUGR de los bebés prematuros, eliminando así la
Por el contrario, la terapia con GH provoca cambios favorables en los necesidad de recuperar el crecimiento, puede conducir a mejores resultados
perfiles lipídicos53y aumenta la masa muscular y disminuye la masa grasa, neurocognitivos sin las posibles complicaciones de la resistencia a la insulina y el
que se asocian con una mejor sensibilidad a la insulina.55Sin embargo, no síndrome metabólico relacionado con el rápido aumento de peso.75
han pasado suficientes años de tratamiento para garantizar que no ocurra
diabetes en adultos o anomalías en el metabolismo de los lípidos causadas En metanálisis recientes, también se encontró que el nacimiento
por el tratamiento con GH en niños PEG. Existe alguna evidencia de un prematuro en sí mismo está asociado con un mayor riesgo de disminución
aumento en las tendencias proinflamatorias con el tratamiento con GH,56 de la sensibilidad a la insulina.76y diabetes tipo 2.77Los bebés prematuros
por lo que los niños tratados con GH deben ser observados a largo plazo. que nacen PEG y muestran un lento aumento de peso, sin embargo, tienen
Los bebés AGA nacidos prematuros que crecen mal en los meses resistencia a la insulina posnatal, en el mismo grado que los bebés PEG.78
posnatales iniciales se consideran con crecimiento restringido. Estos niños El aumento de peso rápido y excesivo en los recién nacidos a término también se
crecen de manera similar a los bebés SGA durante la infancia y alcanzan un ha correlacionado con el desarrollo de hipertensión, obesidad y enfermedades
tamaño adulto similar.57Se ha sugerido que debería aprobarse el uso de comórbidas a la edad de 30 años.79,80Sin embargo, datos contradictorios
GH para ellos, así como para los bebés SGA.57Los estudios han demostrado recientes de cohortes de nacimiento en Brasil, Guatemala, Filipinas y Sudáfrica
que los bebés prematuros AGA responden bien al tratamiento con GH.58 indican que el aumento de peso a cualquier edad se relaciona con un aumento
de la presión arterial en adultos y que el aumento de peso en la infancia no
El síndrome de Turner ocurre en una de cada 2000 a 2500 niñas y es otra representa un riesgo mayor que a otras edades.81
condición para la cual la FDA aprobó el tratamiento con GH para aumentar la No está claro cómo reconciliar estos hallazgos.
estatura.59Además del bajo peso al nacer, el síndrome de Turner a menudo se Parece que los factores de riesgo cardiovascular se ven afectados de manera
diagnostica en el período neonatal debido a numerosas anomalías somáticas diferente en las niñas pretérmino que en los niños pretérmino.82La prematuridad
características, incluida la aparición frecuente de cardiopatía del lado izquierdo, se asocia con una presión arterial más alta en las adolescentes y un perfil de
como la coartación de la aorta y la hipertensión relacionada. Estos bebés crecen lípidos más aterogénico y una menor sensibilidad a la insulina en los
mal a partir de los primeros años de vida. Sin embargo, la recuperación del adolescentes varones.82Las diferencias en estos resultados se fortalecieron
crecimiento está asociada con peligros incluso fuera de la unidad de cuidados después de excluir a los bebés nacidos PEG, lo que sugiere que estas diferencias
intensivos neonatales. no se deben únicamente al crecimiento intrauterino restringido. También hubo
evidencia que sugería una relación dosis-respuesta entre la menor duración de
la gestación y los factores de riesgo cardiovascular.82
PELIGROS DE RÁPIDO O LENTO
El efecto de la prematuridad sobre las características del síndrome metabólico no
CRECIMIENTO NEONATAL
parece durar toda la vida. Un metaanálisis reciente no encontró diferencias entre
La mayoría de los bebés prematuros crecen mal durante su estadía inicial adultos nacidos prematuros y nacidos a término para la mayoría de las características
en el hospital,60con hasta un 90% de abandono del hospital por debajo del del síndrome metabólico.83No hubo diferencias en la sensibilidad a la insulina, el IMC, la
percentil 10 de peso y talla para la edad.61Esta restricción del crecimiento relación cintura-cadera, el porcentaje de masa grasa o las lipoproteínas de alta
extrauterino (EUGR) se asocia con un desarrollo neurológico más deficiente densidad en ayunas o los triglicéridos en adultos nacidos a término versus prematuros.
y mayores tasas de deterioro neurológico.62Por lo tanto, muchos Además, no hubo diferencias entre los adultos prematuros y a término en cuanto a la
recomiendan una nutrición agresiva temprana para minimizar los déficits dilatación mediada por el flujo o el grosor de la íntima-media, aunque los resultados
calóricos y proteicos y para prevenir la EUGR y los resultados cognitivos y pueden estar limitados por datos y estudios insuficientes. Las diferencias que
de desarrollo neurológico negativos asociados.63Sin embargo lo és persistieron fueron
que los adultos nacidos prematuros tenían una presión arterial por debajo de la media en lactantes con deficiencia de GH. Los bebés con
significativamente más alta, lipoproteínas de baja densidad en ayunas y síndrome de Laron (OMIM 262500) (es decir, resistencia a la GH debido a
colesterol total.83Las mediciones de la presión arterial ambulatoria de receptores de GH reducidos o ausentes) tienen niveles elevados de GH y bajos
veinticuatro horas fueron significativamente más altas en las mujeres pero no en del factor de crecimiento similar a la insulina sérico 1 (IGF-1), y tienen una talla y
los hombres nacidos prematuros.83Un metanálisis separado encontró que el un peso al nacer reducidos. Un paciente con deficiencia congénita de IGF-1 (no
estado prematuro y MBPN (peso al nacer <1500 g) se asocia con una presión debido a defectos del receptor de GH)96tenía una longitud al nacer 5,4 DE por
arterial sistólica en reposo más alta,84así como la hipertensión esencial (presión debajo de la media y una altura de 6,9 DE por debajo de la media a la edad de
arterial ≥140/90 mm Hg)85más tarde en la vida, frente a los nacidos a término. 15 años. Debido a que no se encontró IGF-I, no se produjo retroalimentación a la
El bajo peso al nacer puede afectar el desarrollo puberal de las niñas. secreción de GH (OMIM 608747) y los valores de GH fueron elevados, similares a
Las niñas nacidas con bajo peso al nacer que se extiende a la clasificación los típicos del enanismo de Laron. Además, los niños con mutaciones del
de SGA definida anteriormente tienden a tener un inicio temprano de la receptor de IGF-1 (OMIM 270450) muestran retraso del crecimiento intrauterino
pubertad, pubertad precoz o adrenarquia precoz exagerada.86Además, las y posnatal, lo que nuevamente demuestra la importancia de IGF-1 en ambos
niñas con bajo peso al nacer tienen una mayor prevalencia de resistencia a períodos de crecimiento.97El IGF-2 es el principal factor de crecimiento
la insulina al año de edad.87y una tendencia a desarrollar síndrome de involucrado en el crecimiento embrionario, mientras que el regulador
ovario poliquístico,88que se caracteriza por hiperandrogenismo dominante del crecimiento fetal al final de la gestación es el IGF-1.98
hiperinsulinémico. Las niñas con peso promedio al nacer que tienden al La GH tiene un papel limitado en la regulación del crecimiento fetal, debido a la
desarrollo temprano de los senos tienen una mayor duración de tiempo inmadurez del receptor, pero comienza a ejercer una influencia limitada después
entre el desarrollo de los senos y la menarquia; por lo tanto, la edad de la de las 36 semanas de gestación.98Por lo tanto, los niveles fetales de IGF-1 no
menarquia es relativamente estable incluso si la edad de inicio del están regulados por la GH sino por la insulina fetal.
desarrollo mamario es más variable.86 La deficiencia de la hormona tiroidea no afecta directamente el peso al nacer
Sin embargo, las niñas con bajo peso al nacer no muestran tal extensión humano, pero la gestación prolongada es una característica del hipotiroidismo
del tiempo entre el desarrollo de los senos y la menarquia.89; el congénito, y este factor en sí aumentará el peso. El lactógeno placentario no
tratamiento con metformina atenuó esta rápida progresión,90y así se ha ejerce ningún efecto aparente sobre el tamaño al nacer en los seres humanos.
postulado que la hiperinsulinemia característica de estas niñas lleva a una Sin embargo, la concentración de GH placentaria (de la GHVgene; ver más
menarquia temprana. El efecto del bajo peso al nacer sobre el eje adelante) está significativamente disminuido en el suero de una mujer
reproductivo en los machos no es bien conocido, pero el aumento de la embarazada que tiene un feto con RCIU.
actividad de la aromatasa conduce a niveles elevados de estradiol, En la fase postnatal, estas hormonas tienen roles importantes
aumento de la actividad de la 5-α-reductasa reflejada por niveles elevados pero, en muchos casos, diferentes.
de dihidrotestosterona y niveles elevados de inhibina B, lo que refleja la
actividad de los seminíferos. túbulos, son inversamente proporcionales al
peso al nacer. En la actualidad, los efectos de estos cambios no se conocen. HORMONA DEL CRECIMIENTO
91
La GH humana se produce como un péptido de cadena sencilla de 191

aminoácidos y 22 kDa que contiene dos enlaces disulfuro intramoleculares.
ENFERMEDAD ÓSEA METABÓLICA DE 99Una variante de 20 kDa de la GH hipofisaria representa del 5 al 10% de la
PRECOCIDAD GH circulante.100Los genes de una familia de proteínas relacionadas con la

GH comparten una organización estructural común con cuatro intrones
El crecimiento neonatal puede verse afectado por la enfermedad ósea que separan cinco exones. El gen de la GH está ubicado en el brazo largo
metabólica (MBD, por sus siglas en inglés) de la prematuridad, que resulta de las del cromosoma 17 en un grupo de cinco genes con relaciones evolutivas:
reservas de calcio y fósforo que son inadecuadas para acomodar el rápido GHNcodifica para la GH humana (una sola cadena polipeptídica de 191
crecimiento esquelético que ocurre en el período neonatal inmediato.92 aminoácidos con una masa molecular de 22 kDa),GHVcodifica una variante
La mayor gravedad de MBD se asocia con mayor prematuridad, menor peso al de GH producida en la placenta, y hay tres genes adicionales de
nacer, medicamentos, inmovilización, nutrición parenteral a largo plazo y retraso somatomamotropina coriónica.101
en el establecimiento de alimentación enteral completa.92Los niveles máximos de La GH es un mediador clave del crecimiento infantil y actúa principalmente a
fosfatasa alcalina neonatal superiores a 1200 UI/L, lo que sugiere MBD, través de la estimulación de la producción y secreción hepática y periférica de
predijeron una estatura más baja a los 12 años de edad.93Por lo tanto, el IGF-1. La GH se libera con un patrón pulsátil. Estos picos y valles de GH están
diagnóstico temprano y la intervención en MBD son deseables, pero no se ha bajo el control de los dos péptidos reguladores hipotalámicos: la hormona
establecido la validez de los marcadores bioquímicos comúnmente evaluados, liberadora de GH (GHRH), un péptido estimulador que también se libera de
como la fosfatasa alcalina sérica, el calcio o el fósforo.92El péptido natriurético manera pulsátil, y la somatostatina (o factor inhibidor de la liberación de
tipo C (medido por NTproCNP en plasma) es un marcador de la actividad de la somatotropina), un factor inhibidor.102
placa de crecimiento en los recién nacidos y está fuertemente correlacionado La GHRH contiene 44 aminoácidos, pero las formas alternativas tienen 40 y
con el crecimiento lineal durante las primeras 4 semanas de vida posnatal.94por 37 aminoácidos, aunque el extremo amino de la GHRH debe estar presente
lo que puede ser útil para evaluar la velocidad de crecimiento en el período para la actividad biológica. La somatostatina es un neuropéptido de 14
neonatal. La leche humana aumenta la masa ósea, como se muestra en un aminoácidos que es secretado por las neuronas en el núcleo
seguimiento de 20 años de bebés prematuros asignados al azar para recibir periventricular del hipotálamo y es entregado a las células hipofisarias por
varias dietas en el período neonatal.95 un sistema vascular portal. La GHRH ejerce efectos al unirse a un receptor
relacionado con la proteína G en los somatotropos hipofisarios, lo que
aumenta la producción de monofosfato de adenosina cíclico intracelular, lo
que conduce a la entrada de calcio y, posteriormente, aumenta la síntesis
EL CONTROL HORMONAL DE de GH. Sin embargo, la somatostatina regula el tiempo y la amplitud de los
CRECIMIENTO NEONATAL pulsos de GH pero no tiene efecto sobre la síntesis de GH. En contraste con
la acción de la GHRH sobre la hipófisis, la somatostatina inhibe la actividad
Las hormonas que median el crecimiento postnatal no juegan los mismos de la adenilato ciclasa,103Los pulsos de secreción de GH ocurren cuando
papeles en el crecimiento fetal. Como se señaló en el capítulo 144, la GH ocurre una disminución en la liberación de somatostatina y un aumento en
está presente en concentraciones muy altas en el feto, en contraste con la la liberación de GHRH del hipotálamo; sin embargo, cuando el factor
presencia limitada de receptores de GH. Aunque esta discrepancia sugiere inhibidor de la liberación de somatotropina se libera sin GHRH, se produce
una actividad limitada de la GH en el feto, la GH juega un papel en el un punto más bajo del pulso de GH.
crecimiento fetal que se refleja en un peso medio al nacer 1 DE
La liberación de estos factores hipotalámicos está regulada por una plétora a 30 minutos durante 12 horas o más.113Con el uso de esta técnica, todos los
de neurotransmisores, que incluyen serotonina, histamina, norepinefrina, bebés muestran un patrón pulsátil de liberación de GH, pero los bebés, a
dopamina, acetilcolina, ácido γ-aminobutírico, hormona liberadora de tiroides, diferencia de los adultos, aún no han desarrollado el ritmo secretor de GH con el
péptido intestinal vasoactivo, gastrina, neurotensina, sustancia P, calcitonina, sueño. A los 4 días de edad, la secreción de GH y la secreción de insulina están
neuropéptido Y, vasopresina, galanina y hormona liberadora de corticotropina correlacionadas, lo que demuestra una relación entre la alimentación y la
(revisado por Radovick y colegas104). La secreción de GH también se ve afectada secreción de GH.114En el primer día después del nacimiento, los bebés de 33 a 41
por condiciones fisiológicas, que incluyen estrés, sueño (sueño profundo semanas de edad gestacional muestreados cada 20 minutos en 6 horas
durante la niñez tardía), hemorragia, ayuno, hipoglucemia y, al menos en sujetos demostraron liberación elevada de GH en pulsos, con 5 a 6 ráfagas encontradas
mayores, ejercicio. Las pruebas estimulantes de GH se emplean en la evaluación en 6 horas que conducen a una periodicidad de pulso de 73 minutos y medio.
de la capacidad secretora de GH en recién nacidos, si está indicado. La secreción vida de 18 minutos.115Esta elevación de GH se debió a un aumento de la
de GH también está influenciada por una variedad de hormonas como el secreción más que a una disminución de la depuración. La prolactina también
estrógeno (que en la mayoría de los casos aumenta la secreción de GH basal y la estaba alta pero no se liberaba en pulsos, y la liberación de prolactina no estaba
estimula, pero en exceso suprime la secreción de GH), los andrógenos (que relacionada con los picos de GH. En otro estudio, el muestreo de recién nacidos a
ejercen su efecto a través de la aromatización de los estrógenos), la hormona término cada 30 minutos durante 12 horas demostró una mayor frecuencia y
tiroidea (que es esencial para permitir la secreción de GH) y glucocorticoides amplitud del pulso de GH poco después del nacimiento (8 a 40 horas) en
(que disminuyen la secreción de GH cuando hay un exceso). La retroalimentación comparación con más tarde (63 a 85 horas), sin diferencias entre niños y niñas.
negativa del IGF-1 circulante por interacción con los receptores de IGF 116 Los estudios de secreción de GH entre 1 y 13 días después del nacimiento
hipofisarios y la retroalimentación positiva de la grelina también influyen en la revelaron valores más altos de GH en los recién nacidos que en la edad adulta, y
liberación de GH.105Los secretagogos de GH son pequeños péptidos que regulan se encontraron picos de GH aún más altos en los bebés SGA en comparación con
la secreción de GH a través de receptores hipofisarios e hipotalámicos separados los bebés AGA.117-119Los valores basales medios y pico de GH en bebés AGA y SGA
de la GHRH y el factor inhibidor de la liberación de somatotropina. fueron 17 frente a 54 y 63 frente a 190µg/L, respectivamente. La frecuencia del
pulso fue mayor en los bebés SGA (5,1 durante 12 horas) que en los bebés AGA
(4,0 durante 12 horas), con una periodicidad del pulso de 180 minutos en los
Uno de esos secretagogos de GH es la grelina, un péptido de 28 aminoácidos bebés AGA y de 140 minutos en los bebés SGA. Los bebés prematuros (promedio
secretado principalmente por el estómago; es una hormona orexigénica. Los de 33 semanas de gestación) muestreados cada 30 minutos durante 12 horas
receptores de grelina se identifican en la hipófisis anterior.106 aproximadamente 40 horas después del nacimiento tenían valores basales altos
La grelina es necesaria para desencadenar la respuesta de GH a la privación nutricional (24 a 26µg/L), incremental (20 a 24µg/L) y pico (45 a 51µg/L) valores de GH con
que previene la hipoglucemia y la muerte. Los valores de ghrelina a término se una frecuencia de 3 picos durante 12 horas; no se observaron diferencias entre
correlacionan negativamente con el crecimiento posnatal, ya que los valores aumentan los lactantes masculinos y femeninos.117La GH elevada no está relacionada con la
después del nacimiento, alcanzan su punto máximo durante los primeros 2 años tasa de crecimiento en los bebés prematuros, pero la elevación persistente de la
después del nacimiento y disminuyen hasta el final de la pubertad.107La grelina puede GH sérica se ha relacionado con el desarrollo de la retinopatía de los bebés
ser particularmente importante en la recuperación del crecimiento, con un estudio que prematuros.120Los bebés prematuros tenían mayores amplitudes de descarga
encontró que los niveles de grelina eran más altos en los bebés SGA en comparación secretora, mayores tasas de producción y una mayor masa de GH por descarga
con los bebés AGA y LGA y que los niveles más altos de grelina se asociaron con un secretora que los bebés nacidos a término. La concentración plasmática
mayor aumento de peso en los bebés SGA durante el período de estudio (0 a 3 meses integrada de GH exhibió una fuerte tendencia hacia un valor más alto en los
después del nacimiento).108Existe una correlación negativa significativa entre la bebés prematuros.121
concentración de grelina y el aumento de peso del lactante.109
Aunque la GH sérica estaba elevada en los lactantes PEG, los valores se
El receptor de GH de la membrana celular, miembro de la superfamilia de normalizaron al mes de edad, y aunque esta elevación se relacionó con el
receptores de citocinas de clase I, tiene 620 aminoácidos y una masa molecular patrón de crecimiento intrauterino, no se relacionó con el crecimiento
de 70 kDa, y contiene un dominio de unión a hormonas extracelular, un dominio posnatal.119Por lo tanto, los niños nacidos SGA tienen un perfil de GH e
único que atraviesa la membrana y un dominio citoplásmico. En los seres IGF-1 diferente al de los niños nacidos con un peso normal; al nacer y a los
humanos, los receptores de GH existen en dos isoformas principales, lo que 3 días de edad, la GH basal era alta, la amplitud máxima era baja y la
refleja la retención(GHRfl)o exclusión (GHRd3)del exón 3 del gen del receptor de frecuencia de los picos de GH era mayor, pero el IGF-1 sérico, la proteína
GH. Una proteína de unión a GH circulante (GHBP), que tiene la misma secuencia de unión a IGF (IGFBP)-3 y la leptina se redujeron significativamente.118,122
de aminoácidos que el dominio extracelular del receptor de GH Sin embargo, cuando se evaluó más adelante en la vida para determinar la
(aproximadamente 55 kDa) se deriva de la escisión proteolítica del dominio secreción de GH, los niños que eran PEG al nacer mostraron una amplitud
extracelular del receptor.110,111La principal GHBP en el plasma humano se une a normal y valores iniciales normales de IGF-1 e IGFBP-3.
la GH con alta especificidad y afinidad, pero con una capacidad relativamente Aunque la GH sérica es alta en el recién nacido, los receptores de GH
baja porque solo se une el 45% de la GH circulante. Los niveles de GHBP son están disminuidos, como se refleja en la GHBP sérica más baja. Se produce
bajos en los primeros años de vida, aumentan durante la niñez y se estabilizan un aumento de GHBP a los 6 meses de edad, que es anterior a la fase de
durante la pubertad y la edad adulta. En pacientes con anomalías del receptor de aumento de IGF-1 e IGFBP-3 (después de aproximadamente 10 meses), lo
GH (p. ej., enanismo de Laron), el defecto también se refleja en la concentración que sugiere una mayor dependencia de la GH de los factores de respuesta
sérica de GHBP, de modo que aquellos con un número reducido de receptores a la GH y un crecimiento dependiente de la GH en el lactante. de esta edad
de GH tienen concentraciones séricas reducidas de GHBP.112El estado nutricional y denota el final de la fase infantil de crecimiento y el comienzo de la fase
y otros factores regulan tanto la secreción de GH como los valores de GHBP. infantil de crecimiento.123No obstante, aunque los lactantes con deficiencia
Durante mucho tiempo se ha reconocido que un aumento de GH ocurre al nacer congénita de GH tienen una longitud casi normal al nacer, la tasa de
y disminuye durante las 2 semanas posteriores al nacimiento.105Mediciones de crecimiento disminuye pronto e, incluso unos meses después del
GH en muestras de sangre no estimuladas, si demuestran un valor de GH nacimiento, puede descender a más de 3 a 7 DE por debajo de la media.124
superior a 10µg/L (o 10 ng/mL) en los primeros días después del nacimiento, El tratamiento con GH aumenta la tasa de crecimiento y la recuperación del
elimina la deficiencia clásica de GH; las muestras tomadas después de los crecimiento procede a aumentar la altura en 2 años. Estudios recientes
primeros días requerirán estimulación con secretagogos de GH para evaluar la demuestran queGHRd3, cuando está presente en patrones heterocigotos u
deficiencia de GH. Los adultos exhiben liberación pulsátil de GH, pero la homocigotos, se asocia con un crecimiento compensatorio en el recién
dificultad de tomar muestras de sangre para el análisis de la secreción pulsátil nacido PEG,125así como una mayor capacidad de respuesta al tratamiento
de GH en neonatos ha presentado dificultades técnicas y éticas. Técnicas seguras con GH en personas de baja estatura sin deficiencia de GH126y síndrome de
de micromuestreo, que permiten la extracción de sangre cada 20 Turner. Además,GHRd3parece modular la hemoglobina A1c
niveles y por lo tanto puede desempeñar un papel en la asociación
entre el bajo peso al nacer y el mayor riesgo de desarrollo de insulina
resistencia más adelante en la vida.127Sin embargo, en pacientes con tratados con GH y deben recibir tratamiento con IGF-1. Se mostró un
deficiencia aislada grave de GH tratados con GH, la altura adulta no mayor crecimiento en varios estudios de tratamiento con IGF-1 en tales
aumenta finalmente en comparación con aquellos que no tienen esta niños.132IGF1 ahora está disponible comercialmente para niños con
isoforma, lo que sugiere un efecto temporal. Sorprendentemente, la deficiencia primaria de IGF1, una clase de condiciones que incluye el
misma isoforma se asocia con una disminución del crecimiento en el tercer síndrome de Laron. La GHBP sérica está disminuida en aquellos con
trimestre en bebés SGA128y menor peso placentario y al nacer.129 deficiencia del receptor de GH; otros tienen cantidades adecuadas de
Varios defectos congénitos del eje hipotalámico hipofisario conducen a receptores, que están inactivos o tienen menor actividad, y estos niños
la deficiencia de GH u otras hormonas hipofisarias. Los defectos van desde tienen cantidades normales de GHBP.
la hipoplasia hipofisaria hasta otros defectos de la línea media y la
holoprosencefalia; cualquier defecto de la línea media del área del sistema
nervioso central debe sospecharse como etiología de hipopituitarismo. La FACTORES DE CRECIMIENTO SIMILARES A LA INSULINA
glándula pituitaria reside en la silla turca cerca del quiasma óptico. Una
disminución en el tamaño de la silla turca es una indicación de un Los efectos de la GH están mediados principalmente por los IGF (revisado
desarrollo hipofisario reducido. La hipófisis anterior y el tallo hipofisario por Cooke y colegas104), originalmente llamado factor de sulfatación,
suelen ser más pequeños de lo normal, y un punto brillante que posteriormente actividad similar a la insulina no suprimible,
representa la hipófisis posterior se encuentra en el hipotálamo en lugar de somatomedina y luego factor de crecimiento similar a la insulina o IGF. La
en su ubicación normal. Este hallazgo se conoce como un pituitaria GH también tiene efectos directos como la lipólisis, el aumento del
posterior ectópica,pero puede ser una variación normal en pacientes no transporte de aminoácidos a los tejidos y el aumento de la síntesis de
afectados. La aparición de un tallo hipofisario interrumpido es un hallazgo proteínas en el hígado. Dos IGF, IGF-1 e IGF-2, comparten 45 de una
en el hipopituitarismo congénito de importancia diagnóstica. El secuencia de 73 aminoácidos y tienen estructuras similares a la de la
hipopituitarismo congénito se asocia con parto de nalgas, parto con molécula de proinsulina (50% homóloga con las cadenas A y B de la
fórceps y hemorragia intraparto y materna. Alternativamente, se puede insulina con estas cadenas conectadas por enlaces disulfuro ).133,134Tanto
encontrar un defecto combinado en la función de la glándula pituitaria y la los IGF como la proinsulina tienen un péptido de conexión o una cadena C,
capacidad visual, como se encuentra en el síndrome de displasia aunque la homología no es completa en términos de estructura de
(septo-)óptica (OMIM 182230), en el que la ceguera congénita o el aminoácidos porque la región del péptido C del IGF-1 tiene 12 aminoácidos
nistagmo es una indicación de defectos hipofisarios potenciales. . Esta y la región del péptido C del IGF-2 tiene 8 aminoácidos largos; ninguno
condición es esporádica o debido a la homocigosidad de una mutación muestra homología en la secuencia de aminoácidos con la región del
inactivante delHex-1gene. Aunque la nutrición siempre fue motivo de péptido C de la proinsulina. Además, los IGF tienen una extensión carboxilo
preocupación en estos casos, el 4% de los casos de paladar hendido o labio terminal, o péptido D, a diferencia de la proinsulina.
leporino se asocian a deficiencia de GH y la prevalencia se eleva al 32% si El gen de IGF-1 se encuentra en el brazo largo del cromosoma 12 y
se asocia talla baja. En raras ocasiones, los pacientes carecen de glándulas contiene al menos cinco exones.135El IGF-1 se produce en la mayoría
pituitarias anteriores y, por lo tanto, no tienen somatótrofos; la pérdida de de los tejidos y se exporta a las células vecinas para actuar sobre ellas
la función ACTH puede ser potencialmente mortal si no se trata. de forma paracrina o a su célula de origen de forma autocrina. Por lo
tanto, las concentraciones séricas de IGF-1 pueden no reflejar las
acciones más significativas de este factor de crecimiento. El hígado es
FORMAS GENÉTICAS DE HIPOPUITARISMO un sitio importante de síntesis de IGF-1 y gran parte del IGF-1
circulante probablemente se origina en el hígado; las concentraciones
Se han identificado numerosos genes que están implicados en el desarrollo de la séricas de IGF-1 varían en la enfermedad hepática con el grado de
hipófisis.130,131Dependiendo del gen involucrado, las mutaciones pueden resultar destrucción del hígado. IGF-1 es un factor de progresión, por lo que
en varias combinaciones de deficiencias de la hormona pituitaria. Por ejemplo, una célula que ha estado expuesta a un factor de competencia, como
una mutación en el factor de transcripción del homeodominio similar a la el factor de crecimiento derivado de plaquetas, en la etapa G0 del
hipófisis (PROP1 #262600 deficiencia de la hormona hipofisaria, combinada, 2; ciclo celular y ha progresado a G1 puede, con exposición a IGF-1 en
CPHD2) provoca deficiencias de prolactina, gonadotropinas, GH y hormona G1 , se dividen en la fase S del ciclo celular. Aparte de los efectos
estimulante de la tiroides (TSH), con deficiencia de ACTH en evolución. Sin estimulantes de IGF-1 sobre el crecimiento del cartílago, IGF-1 tiene
embargo, los pacientes con mutaciones del factor de transcripción relacionado efectos estimulantes sobre la hematopoyesis,
POU1 (#613038 deficiencia de hormona hipofisaria, combinada, 1; CPHD1) El receptor de membrana celular IGF-1 (el receptor de tipo I) se parece
carecen de GH, prolactina y TSH pero conservan la función de ACTH y al receptor de insulina en su estructura de dos cadenas alfa y dos beta.136La
gonadotropina (aunque la deficiencia de ACTH puede desarrollarse más unión de IGF-1 a los receptores de tipo I estimula la actividad de la tirosina
adelante). quinasa y la autofosforilación de los residuos de tirosina en el receptor.
Esto conduce a la diferenciación o división celular o ambas. El ARN
DEFICIENCIA AISLADA DE GH mensajero del receptor de IGF tipo 1 está presente en casi todos los
Deleciones completas autosómicas recesivas de laGH1gen causa la tejidos. Los receptores de IGF-1 están regulados a la baja por el aumento
deficiencia aislada de GH (IGHD) tipo IA (OMIM 262400). Se informa de las concentraciones de IGF-1, mientras que la disminución de las
que esta condición conduce al desarrollo de anticuerpos contra la GH concentraciones de IGF-1 conduce a un aumento de los receptores de
después del tratamiento con GH. El peso al nacer disminuye IGF-1. La similitud estructural de los IGF y la insulina explica por qué los IGF
moderadamente en lugar de conducir a una SGA verdadera. La IGHD pueden unirse al receptor de insulina y por qué la insulina en exceso
autosómica recesiva tipo IB resulta de varios tamaños y sitios de puede unirse al receptor de IGF tipo 1 (en niveles fisiológicos, la insulina se
mutaciones en el gen GH (OMIM 612781), lo que resulta en niveles une poco al receptor de IGF-1), aunque el las diferencias estructurales
bajos pero detectables de GH, lo que provoca un enanismo menos pueden explicar por qué la insulina no puede unirse a las IGFBP (ver más
grave que generalmente responde a la terapia con GH. La IGHD tipo adelante).
IB también puede ser causada por mutaciones en el gen del receptor Las moléculas de IGF pueden unirse a una de las IGFBP, algunas de
de GHRH (OMIM 139191). La IGHD autosómica dominante tipo II las cuales se encuentran en la circulación y otras en los tejidos.137Las
(OMIM 173100) está causada por mutaciones en elGH1gene. La IGHD IGFBP pueden inhibir los efectos de IGF, aunque algunas IGFBP
tipo III ligada al cromosoma X (OMIM 307200) se asocia con pueden aumentar la actividad de IGF.
hipogammaglobulinemia y agammaglboulinemia, y se cree que se Las proteasas IGFBP (para IGFBP 2 a 5) metabolizan las IGFBP
debe a mutaciones en elBTKgen, el mismo gen implicado en la por proteólisis, lo que conduce a otro nivel de control del eje IGF.
agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. Existe evidencia de que los bebés SGA tienen al menos dos
Los niños con síndrome de Laron (OMIM 262500) carecen de proteasas diferentes que, al digerir IGFBP-3, aumentan la eficacia
estructura o función del receptor de GH112; no crecerán cuando de IGF-1.138
IGFBP-1 es una proteína de 25 kDa que inhibe la acción de IGF y es suprimida

por la insulina, pero no se ve afectada por la GH. IGFBP-1 está presente en altas IGFBP-1
concentraciones en suero fetal y líquido amniótico. Los valores séricos de
IGFBP-1 e IGFBP-2 en sangre son inversamente proporcionales al peso al nacer,
lo que sugiere que IGFBP-1 ejerce un efecto supresor sobre el crecimiento fetal.
139Esto sugiere que el crecimiento está restringido hasta cierto punto por la
IGFBP-1 elevada, pero después del nacimiento, el sistema IGF se vuelve más
activo, lo que aumenta la probabilidad de recuperación del crecimiento. El IGF-1
circula unido a IGFBP-3 y una subunidad lábil a los ácidos en un complejo de 150
IGF-2
Concentración relativa
kDa, el complejo ternario. Las concentraciones séricas de IGFBP-3 son
directamente proporcionales a las concentraciones de GH, así como a las
concentraciones de IGF-1 y están reguladas por el estado nutricional, al igual
que IGF-1. Así, en la desnutrición, los niveles de IGFBP-3 e IGF-1 caen mientras
que los de GH aumentan. IGFBP-3 aumenta con la edad avanzada a lo largo de la
infancia, con valores más altos alcanzados durante la pubertad. IGF-1 IGFBP-3
IGF-2 es un péptido ácido de 67 aminoácidos codificado por un gen en

GBP
el brazo corto del cromosoma 11, cercano al gen de la preproinsulina.135El
receptor de IGF tipo 2 se une preferentemente a IGF-2 y es idéntico al
receptor de manosa 6-fosfato, una proteína transmembrana de cadena
sencilla. La proporción de IGF-2 a IGF2-R (una forma soluble del receptor GH
de IGF tipo 2 que muestra efectos inhibitorios sobre la acción de IGF-2)
está directamente relacionada con el peso al nacer y está aún más
relacionada con el peso de la placenta.140
10 20 30 40 2 4 6
El IGF-1 en el feto está regulado por factores metabólicos en lugar de
mostrar una influencia significativa de la GH, como es el caso en la vida gestacional Postnatal
Edad (semanas)
posnatal (capítulo 144). Una explicación es que hay menos receptores de
GH en el feto que después del nacimiento. El receptor de GH se encuentra Figura 25-4Concentraciones relativas de hormona de crecimiento (GH), proteína
por primera vez alrededor de las 30 semanas de gestación en fetos de unión a GH (GHBP), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) y proteínas
humanos.141En el feto humano, el nivel sérico de GH disminuye durante la de unión a IGF (IGFBP) durante la gestación y perinatalmente. (Modificado de
gestación posterior debido a la maduración del control negativo del Wollman HA:Horm Res53 [Suplemento 1]: 50, 2000.)
sistema nervioso central; El IGF-1 y el IGFBP-3 séricos aumentan durante la
gestación, lo que demuestra su patrón diferente y su independencia de la
estimulación con GH. El nivel sérico de GH en la última mitad de la contrapartes del útero a medida que los bebés prematuros crecen fuera del útero. Los
gestación disminuye, pero aumenta el IGF-1, al igual que IGF-2 e IGFBP-3 niveles de IGF-1 aumentan lentamente después del parto prematuro en comparación
(ver Figura 25-4). con el rápido aumento que ocurre en el útero, lo que genera una deficiencia relativa de
Las variaciones en los ensayos de IGF-1 dificultan la comparación de valores IGF-1.148
entre estudios; revisamos la información disponible hasta la fecha, aunque los En los bebés con MBPN, las concentraciones de IGF-1 e IGFBP-3 caen en la primera
ensayos estandarizados que mejoran la precisión pueden cambiar los patrones semana después del nacimiento y luego comienzan a aumentar. Tanto en los recién
en el futuro.142Los valores séricos de IGF-1 son el 50% o menos de los valores de nacidos prematuros como a término, el bajo peso al nacer se asocia con niveles bajos
adultos; Los valores de IGF-2 son aproximadamente el 50% de los valores de de IGF-1 e IGFBP-3 en el suero del cordón umbilical y niveles altos de IGF-1. Los niveles
adultos en recién nacidos a término. El IGF-1 está directamente relacionado con de IGF-1 se correlacionan positivamente con el peso corporal, la longitud corporal y el
la edad gestacional y el peso al nacer. Las concentraciones de IGF-1 están más IMC durante las primeras 8 semanas después del nacimiento y no son diferentes entre
altamente correlacionadas en gemelos monocigóticos que en gemelos los bebés AGA y SGA MBPN; Los niveles de IGF-1 al nacer son significativamente más
dicigóticos del mismo sexo, lo que indica un efecto genético en la regulación de bajos en los bebés SGA que en los bebés AGA,149lo que sugiere que la nutrición
IGF-1. Los valores de IGF-1 en la sangre del cordón se correlacionan con el peso intrauterina puede afectar los niveles de IGF-1.
al nacer y la edad gestacional en la mayoría de los estudios.143IGF-1 e IGFBP-3 El crecimiento en los primeros meses después del nacimiento está regulado
tienen una relación directa con el índice ponderal; IGF-1, IGFBP-3 y GHBP principalmente por nutrientes, insulina e IGF-1. El IGF-1 y la insulina son factores
aumentaron con la edad gestacional, con IGFBP-1 disminuido. Alternativamente, importantes en la regulación del crecimiento durante los primeros 6 meses después del
en los lactantes grandes para la edad gestacional (LGA), los productos de nacimiento, tanto en los recién nacidos a término como en los prematuros. El IGF-1 y la
embarazos diabéticos o no diabéticos, IGF-1, insulina e IGFBP-3 aumentaron insulina se asocian positivamente con el crecimiento hasta los 6 meses, pero parece
pero IGFBP-1 disminuyó.144,145La IGFBP-1 está elevada en los lactantes SGA y ocurrir un cambio de la regulación del crecimiento dependiente de la insulina a
disminuida en los lactantes LGA.146 dependiente de la GH a los 6 meses de edad corregida.150En los recién nacidos a
Los bebés prematuros tienen IGF-1 sérico más bajo; estas diferencias fueron término, la regulación del crecimiento cambia del patrón fetal de regulación de IGF-1
mayores con la edad gestacional. También se observa disminución de IGF-2 en bebés (dependencia de insulina/nutrición) a término hacia la dependencia de GH a los 6
SGA. La preeclampsia reduce aún más los valores de IGF-1 en la sangre del cordón meses de edad posnatal, cuando los receptores de GH aumentan en número hasta el
umbilical después de corregir la edad gestacional y el peso al nacer.147 punto en que domina el crecimiento dependiente de GH. .98
Los valores bajos de IGF-1 e IGFBP-3 se asocian con retinopatía del A una media de 4 días después del nacimiento, el IGF-1 fue mayor en los lactantes
prematuro y disminución del crecimiento cerebral; la administración PEG que en los PEG, y la GH e IGFBP-1 máximas, medias e incrementales fueron
de IGF-1 e IGFBP-3 es una terapia potencial que puede aumentar con mayores en los lactantes PEG. Durante la primera semana después del nacimiento,
éxito los valores séricos de estos restos.142 IGF-1 disminuye en los recién nacidos a término durante los primeros 3 días y luego
Aunque los niveles de GH en los recién nacidos extremadamente prematuros son aumenta al final de la semana, IGF-1 permanece estable en los recién nacidos
significativamente más altos que en los recién nacidos a término, lo que sugiere un grado de prematuros e IGFBP-3 e IGF-2 no cambian significativamente durante esta primera
resistencia a la GH, los niveles séricos de IGF-1, IGFBP-3 y GHBP son bajos, pero los niveles de semana.151
IGFBP-1 e IGFBP-2 son más altos en los extremadamente prematuros. lactantes que en los El patrón de cambio entre el nacimiento y los 1 a 3 meses de edad en
recién nacidos a término. Los niveles de IGF-1 aumentan significativamente en el tercer los recién nacidos a término normales es una disminución de IGFBP-1 e
trimestre del embarazo y, por lo tanto, el parto prematuro en las primeras etapas del tercer IGFBP-2 y un aumento de IGF-2 a los 3 meses junto con una disminución
trimestre se asocia con una pérdida de fuentes maternas de IGF-1 y niveles más bajos de IGF-1 de GH. valores GBP151aumentan a los 4 y 6 meses de edad, pero los datos
en suero en comparación con en en los primeros 3 meses son contradictorios. Valores de IGF-1
e IGFBP-3 permanecen relativamente bajos en la infancia hasta alcanzar un pico concentraciones que conducen a la hipoglucemia. Este síndrome
durante la pubertad, con valores más altos que en cualquier otro momento de la puede deberse a diversas mutaciones de 11p15 que contienen los
vida. Debido a que el rango de IGF-1 es tan bajo en el recién nacido, es difícil genes para IGF-2 y H19, incluida la herencia autosómica dominante
determinar si los valores están por debajo de lo normal. El rango de valores de con expresividad variable, la duplicación de genes contiguos en 11p15
IGFBP-3 es mayor en neonatos normales y puede ser un mejor indicador de y la impronta genómica resultante de una copia defectuosa o ausente
deficiencia de GH que el IGF-1 sérico. El IGF-1 de sangre de cordón se del cromosoma derivado de la madre.161
correlaciona con el crecimiento postnatal en bebés SGA y AGA durante el primer Así como el aumento de la insulina estimula el crecimiento fetal, los
mes.152Se encuentra una correlación entre IGF-1 e IGFBP-3 y la recuperación del síndromes de deficiencia de insulina fetal, como la diabetes mellitus congénita,
crecimiento durante el primer año en bebés SGA.151 la disgenesia pancreática o la resistencia a la insulina fetal (p. ej., síndrome de
Donohue o leprechaunismo, un síndrome de acción reducida de la insulina y el
La manipulación genética y la infusión de factores de crecimiento en factor de crecimiento epidérmico (EGF) debido a anormalidades del receptor
animales demuestran la influencia que estos factores ejercen sobre el [OMIM #246200]) se caracterizan por RCIU y disminución de la masa muscular y
crecimiento fetal.153Los ratones knockout para IGF-1 (que no producen grasa.162La capacidad de la insulina para señalar los procesos metabólicos o para
IGF-1) tienen un crecimiento fetal y postnatal reducido, así como hipoplasia estimular el crecimiento parece estar relacionada con la capacidad de la insulina
muscular diafragmática (que en última instancia causa su muerte), para autofosforilar el sustrato 1 del receptor de insulina; la desactivación del gen
hipoplasia de órganos y osificación tardía del cartílago.154,155 del sustrato del receptor de insulina 1 conduce a un ratón fetal con restricción de
Los ratones knockout para IGF-2 tienen un déficit de crecimiento fetal más temprano crecimiento que nace viable pero tiene deficiencia de crecimiento fetal y
que los ratones knockout para IGF-1, aunque su tasa de crecimiento es normal más posnatal e hiperglucemia (la desactivación del sustrato del receptor de insulina 2
adelante en la gestación. Esto sugiere un papel para el IGF-2 en el crecimiento en la conduce a la diabetes).163
gestación temprana y otro para el IGF-1 en la gestación posterior. La eliminación de los Los valores de insulina son más bajos en SGA que en sujetos normales, pero los
receptores de tipo 1 (por inactivación del gen) conduce a una falla de crecimiento más valores son elevados en bebés LGA.
profunda que la que se encuentra en los ratones con inactivación de IGF-1 solo, lo que Se conocen dos estados de disminución de los efectos de la insulina: ausencia
sugiere que otros factores además de IGF-1 ejercen efectos sobre el crecimiento fetal a congénita de insulina en la aplasia pancreática y ausencia congénita del receptor
través del receptor de tipo 1 (IGF-2). es uno de estos factores).153 de insulina que se encuentra en el síndrome de Donohue. Los lactantes que
La elevación artificial de IGF-1 materno puede aumentar el crecimiento en carecen de receptores de insulina tienen hiperglucemia posprandial grave, como
fetos de ratón y rata y superar la restricción impuesta por las limitaciones se esperaba por la falta de efecto de la insulina. Sorprendentemente, tienen
uterinas del tamaño de la camada.156La inactivación del gen materno para el hipoglucemia preprandial al principio pero hiperglucemia en ayunas meses
receptor de tipo 2 conduce a un alto peso al nacer, organomegalia generalizada después del nacimiento. También pueden demostrar algunos efectos de la
y otras anomalías, que por lo general conducen a una muerte posnatal rápida; el insulina, como la supresión de la formación de cetonas, y se mantiene la relación
receptor de tipo 2 parece necesario para la vida posnatal.157Los ratones inversa entre la insulina y la IGFBP-1, lo que sugiere algunos efectos de la
transgénicos que sobreexpresan IGFBP-1 tienen un tamaño al nacer más insulina en el hígado.164La GH también es baja en el leprechaunismo. Es posible
pequeño, un peso al nacer más bajo y un aumento de peso postnatal más pobre que los efectos de la insulina sean causados por la concentración
(así como una muerte postnatal más frecuente) con una disminución extremadamente elevada de insulina que actúa a través del receptor de IGF tipo
proporcional en el tamaño de todos los órganos excepto el cerebro, que es 1. El tratamiento con IGF-1 es un enfoque exitoso para la hiperglucemia del
mucho más pequeño en proporción a otros órganos; También se presentan síndrome de Donahue y mejora el esperado retraso del crecimiento posnatal.165
hiperglucemia en ayunas y alteración de la tolerancia a la glucosa.157,158
La restricción del crecimiento posnatal temprano ocurre en ratones que La supervivencia se limita a una cuestión de meses. Otros bebés con
experimentan un exceso de IGFBP-1, lo que sugiere un papel inhibidor para deficiencia de insulina debido a la ausencia de los islotes de Langerhans o
IGFBP-1 en el crecimiento al final de la gestación y posteriormente. La la ausencia del páncreas (OMIM #260370) tienen cetoacidosis diabética
sobreexpresión de IGFBP-3 en ratones condujo a organomegalia del bazo, el grave en estado no tratado y tienen un crecimiento deficiente, que puede
hígado y el corazón, aunque el peso al nacer no fue diferente al de los ratones de estar menos relacionado con la falta de efectos de la insulina que con el
tipo salvaje. Por lo tanto, el exceso de IGFBP-1 impide el crecimiento fetal, pero enfermedad grave que experimentan.
el exceso de IGFBP-3 conduce a una organomegalia selectiva. IGF-1 ejerce
efectos prenatales en el primate159: se observó un aumento en el peso del bazo,
el timo y los riñones y un aumento en la longitud del intestino delgado en fetos DIABETES MELLITUS NEONATAL
de monos rhesus que recibieron IGF-1 sintético.
La diabetes mellitus neonatal (NDM), también conocida como diabetes
monogenética de la infancia, es un trastorno raro que se encuentra
INSULINA típicamente en recién nacidos o niños de hasta 6 meses de edad, aunque
algunos pacientes pueden presentarla entre los 6 y los 12 meses de edad.
Aunque la insulina es un factor regulador importante para el metabolismo de los A diferencia de la situación en niños mayores con DM tipo 1A (diabetes
carbohidratos, muchas líneas de evidencia demuestran también su importancia mellitus autoinmune antes llamada diabetes juvenil), esta condición rara
en el crecimiento fetal. La macrosomía es un efecto bien conocido del vez tiene una base autoinmune. Las etiologías de NDM se encuentran en
hiperinsulinismo fetal y se puede observar en el bebé de una madre con una familia de al menos 20 trastornos genéticos. La NDM se informó
diabetes. Estos bebés han aumentado la grasa corporal al año160 originalmente con una prevalencia de aproximadamente 1 en 500 000,
y a los 10 años de edad tienen una mayor prevalencia de obesidad que la pero más recientemente se considera que es mucho más común. En
observada en lactantes no macrosómicos. En el otro extremo del espectro algunas familias los adultos manifiestan otros diagnósticos, como diabetes
está el bebé SGA nacido de una madre con diabetes con enfermedad monogénica o diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes (MODY) o
vascular o que está bajo un control de glucosa extremadamente estricto o DM tipo 1 o tipo 2, mientras que los niños tienen NDM. IUGR y SGA son
que tiene eclampsia o preeclampsia; esto demuestra que la entrega comunes en NDM. Algunas formas de NDM (NDM transitoria de tipo II y
limitada de nutrientes compromete el crecimiento infantil. Estos bebés SGA tipo III y diabetes neonatal permanente debida a mutaciones activadoras
tienen defectos metabólicos a largo plazo e hipoglucemia grave (descrito en las subunidades del canal de potasio sensible al ATP [KATP] de la
en el capítulo 153). Tienen tendencia a desarrollar tumores renales, membrana de la célula β) pueden tratarse con sulfonilureas después de la
hepáticos, suprarrenales y otros. El crecimiento posnatal es rápido y se estabilización inicial con insulina, que hace que el diagnóstico específico
alcanzan alturas adultas altas.64-67 sea importante para determinar el manejo. Estas condiciones se pueden
Lactantes con síndrome de Beckwith-Wiedemann (OMIM dividir en NDM transitorias (OMIM #601410 entre otras) y NDM
# 130650) demuestran un mayor crecimiento fetal, son macrosómicos al nacer permanentes (#606176).
con malformaciones congénitas y tienen niveles elevados de insulina
bloquear los anticuerpos transferidos de la madre puede causar el defecto de la

LEPTINA tiroides fetal. Los bebés que nacen con resistencia a las acciones de la hormona
tiroidea pueden mostrar niveles elevados de T4sin eutiroidismo y puede tener
La leptina se produce en el tejido adiposo y en personas mayores se correlaciona con la retraso en el crecimiento, como se encuentra en el hipotiroidismo. Los
masa grasa. Los andrógenos disminuyen los valores de leptina, por lo que los niveles programas de detección en los Estados Unidos utilizan los niveles de TSH en
séricos son más altos en las mujeres que en los hombres durante la pubertad. Los busca de niveles elevados característicos del hipotiroidismo primario. Los niños
niveles de leptina en la sangre del cordón umbilical también se correlacionan con el que carecen de los efectos de TSH o TRF tendrán TSH disminuida y, por lo tanto,
peso corporal y la masa grasa corporal, pero se correlacionan mejor con la edad no serán identificados por los programas de detección de recién nacidos; La
gestacional, lo que refleja el aumento de la masa grasa con el avance de la gestación.166 deficiencia de TSH o TRF se conoce como hipotiroidismo secundario o terciario,
Los bebés SGA tienen niveles más bajos de leptina que los sujetos de control debido a respectivamente. Se recomendó la infusión de TRF como modalidad diagnóstica
su menor masa grasa.167Esta relación directa con el peso al nacer es independiente de para establecer el diagnóstico de deficiencia de TRF,174porque los resultados
los mecanismos de control de IGF-1. Los niveles de leptina se correlacionan podrían proporcionar información invaluable con respecto a cualquier
directamente con la longitud de la rabadilla al nacer.168 asociación con múltiples deficiencias de hormonas hipofisarias. Sin embargo,
Aunque los bebés PEG y de control siguen un patrón similar de cambio TRF no ha estado disponible en los Estados Unidos durante varios años.
de IMC durante el primer año, el IMC es más bajo en el grupo PEG. Sin
embargo, en los primeros 2 años después del nacimiento, la relación Durante los últimos 20 años, ha habido un progreso significativo
habitual entre la leptina y el IMC estuvo presente en los niños de control, en la comprensión de los aspectos genéticos de la disgenesia tiroidea
pero no en los niños SGA, y tampoco se encontró el dimorfismo sexual y la dishormonogénesis.175Se han descrito cinco formas de disgenesia
normal.169Los niveles más altos de leptina en los bebés SGA sugieren un tiroidea. Mutaciones enPAX8,TSHR, yNKX2-5causar disgenesia tiroidea
grado de resistencia a la leptina durante este período de recuperación del no sindrómica y mutaciones enZORRO1(anteriormente llamadoTTF2)
crecimiento o un posible defecto en los adipocitos. yNKX2-1(anteriormente llamadoTTF1) conducen al síndrome de
Aunque un bajo peso al nacer se asocia con una disminución de la leptina en la Bamforth-Lazarus (OMIM 241850) y al síndrome de cerebro-pulmón-
sangre del cordón umbilical, el aumento de peso aumenta durante los primeros 6 tiroides (OMIM 610978), respectivamente. Se han descrito siete
meses posteriores al nacimiento y el IMC es más alto a los 3 años de edad.170Sin formas de dishormonogénesis tiroidea, que incluyen defectos en el
embargo, la leptina de cordón elevada se asocia con un IMC más bajo a los 3 años, pero transporte y la organificación del yoduro. Sin embargo, las
una leptina más alta a los 3 meses predice un IMC más alto a los 7 años.171 mutaciones en estos genes identificados representan una pequeña
Los niveles de adiponectina en la sangre del cordón umbilical se correlacionan proporción de pacientes con hipotiroidismo congénito.
directamente con el peso al nacer, se correlacionan inversamente con el aumento de peso en Los bebés con hipotiroidismo congénito tienen una longitud normal o,
los primeros 6 meses y se relacionan directamente con un IMC más alto a los 3 años de edad.170 debido a que la gestación a menudo se prolonga, la longitud puede incluso
aumentar. Un estudio cuidadoso de la tasa de crecimiento demuestra una
disminución en el crecimiento en longitud en el estado no tratado durante las
primeras semanas de vida, con una profunda falla en el crecimiento que dura
HORMONA TIROIDEA mientras el bebé no reciba tratamiento. El crecimiento continúa disminuido en el

hipotiroidismo congénito en comparación con los controles normales durante
La hormona tiroidea es un factor importante en el crecimiento posnatal, aunque las primeras 2 y 4 semanas de terapia tiroidea; esto demuestra que la
al igual que la GH, tiene un efecto relativamente pequeño sobre el crecimiento dependencia temprana del crecimiento neonatal de la hormona tiroidea dura
en longitud del feto. El patrón de la función tiroidea en el feto se detalla en el semanas después de la institución de la terapia. Se observa una mayor
capítulo 148. Después del nacimiento, la TSH se libera de manera aguda, seguida disminución en la tasa de crecimiento en aquellos lactantes con mayor
de una disminución rápida durante las primeras 24 h y una disminución más deficiencia de hormona tiroidea en las semanas posteriores al inicio de la
lenta durante los cinco días siguientes. El pico inicial de TSH provoca un aumento terapia.176El análisis del crecimiento infantil usando la tabla infant-child-pubertal
de la T sérica4y T3(debido a una mayor conversión de T4) unas pocas horas demostró un retraso en el inicio del componente infantil incluso con el inicio
después del nacimiento. Por lo tanto, los valores de la hormona tiroidea cambian temprano de la terapia con tiroxina. Así, se ejerce un efecto de la tiroxina sobre
por horas y días en el período neonatal. Durante las siguientes semanas después el inicio del componente infantil del crecimiento en los últimos meses del primer
del nacimiento, la T sérica4y T3disminuir. año después del nacimiento.177Sin embargo, el diagnóstico de hipotiroidismo
congénito al nacer y el tratamiento adecuado poco después conducirán a una
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO estatura y un peso normales durante la infancia, y es compatible con un
Los efectos de la tiroxina en el recién nacido y el lactante se reflejan mejor crecimiento en estatura normal durante la niñez y una estatura adulta normal.178
en el crecimiento de los pacientes con hipotiroidismo congénito no tratado Si el diagnóstico se retrasa hasta 1 año, el niño aún puede recuperar el
y tratado. Aunque el bocio endémico debido a la deficiencia de yodo es la crecimiento y alcanzar una altura normal 10 meses después de comenzar la
causa más común de hipotiroidismo en todo el mundo, en la mayor parte terapia.179-181e incluso si la terapia con tiroxina se inicia tan tarde como a los 2
del mundo desarrollado, prevalecen los defectos anatómicos o años de edad, parece posible recuperar el crecimiento en longitud (aunque el
metabólicos de la glándula tiroides, más que las causas nutricionales. El coeficiente intelectual será subóptimo).182Existe una relación inversa entre la
hipotiroidismo congénito se encuentra en aproximadamente 1 de 2000 a edad ósea al nacer, así como el tiempo hasta que comienza el tratamiento y la
4000 bebés; los defectos en el desarrollo de la glándula tiroides (disgenesia altura a los 9 años, lo que demuestra los efectos a largo plazo del hipotiroidismo
tiroidea) representan el 80% de los casos en lactantes; aproximadamente intrauterino en el crecimiento a largo plazo.183La estatura adulta está relacionada
un tercio de ellos tienen aplasia completa,172y la mayoría del resto de estos con el potencial genético en el hipotiroidismo congénito tratado
recién nacidos tienen una ubicación ectópica de tejido tiroideo. El 20 % tempranamente, porque se produce una recuperación completa del crecimiento
restante de los bebés con hipotiroidismo congénito tienen una tiroides en los pacientes tratados en los primeros 1 a 2 meses después del nacimiento.184
normal o agrandada al nacer debido a un defecto en la síntesis de la
hormona tiroidea,173generalmente se transmite en patrones autosómicos Además de un efecto directo sobre el cartílago epifisario y el crecimiento, las
recesivos. Inicialmente se pensó que la deficiencia hipofisaria e hormonas tiroideas tienen un efecto permisivo sobre la secreción de GH. Las
hipotalámica de TSH y del factor liberador de tirotropina (TRF), personas con hipotiroidismo tienen una secreción espontánea de GH disminuida
respectivamente, eran raras (en el rango de 1 en 60 000), pero estudios y respuestas embotadas a las pruebas de provocación de GH. Un pequeño
recientes en los Países Bajos sugieren que la prevalencia puede estar más estudio de lactantes con hipotiroidismo congénito demostró una disminución de
cerca de 1 en 60.000. 20.000. La deficiencia de TSH puede ser aislada o la GHBP durante los primeros 6 meses de terapia con tiroxina, lo que sugiere un
puede ocurrir en casos conPozo-1mutaciones, que conducen a la grado de resistencia a la GH en el hipotiroidismo congénito que continúa incluso
deficiencia combinada de la hormona pituitaria (discutida anteriormente). después de la terapia de reemplazo.185
Alternativamente, Los pacientes hipotiroideos adultos no tratados tienen reducciones significativas
en el suero IGF-1 e IGFBP-3.186El IGF-1 sérico ya es tan bajo en niños

normales que los pacientes con hipotiroidismo congénito parecen no tener GLUCOCORTICOIDES
una disminución de IGF-1 e IGFBP-3 en el momento del diagnóstico, si el
diagnóstico se realiza dentro del primer mes después del nacimiento.187,188 Aunque los glucocorticoides son necesarios para la función metabólica
Sin embargo, si el diagnóstico no se realiza a tiempo, los valores de IGF-1 e normal, los glucocorticoides endógenos o exógenos en exceso disminuirán
IGFBP-3 disminuyen por debajo de los niveles de control en ensayos rápidamente o detendrán el crecimiento; este efecto ocurre más
sensibles. Con la terapia adecuada con tiroxina, los valores de IGF-1 e rápidamente que el aumento de peso. Un lactante tratado con exceso de
IGFBP-3 aumentan hasta niveles apropiados para la edad.189 glucocorticoides (p. ej., diagnóstico incorrecto de hiperplasia suprarrenal
La determinación de la edad ósea en un lactante con hipotiroidismo congénita) exhibirá una notable disminución de la tasa de crecimiento.193La
congénito se puede realizar mediante radiografía del pie y la pierna, que ausencia de glucocorticoides tiene poco efecto sobre el crecimiento si el
muestra calcificación de la epífisis femoral distal a las 40 semanas de individuo está clínicamente bien en otros aspectos (es decir, si no hay
gestación, epífisis tibial proximal a las 38 semanas y epífisis cuboides a las hipotensión ni hipoglucemia).
36 semanas normalmente; un bebé con hipotiroidismo intrauterino severo El cortisol en la sangre del cordón umbilical se relacionó inversamente con el
tendrá ausencia de algunos o todos estos. El tratamiento con hormona crecimiento logrado en los primeros 3 meses después del nacimiento en un estudio
tiroidea después de un largo retraso da como resultado un rápido preliminar de bebés normales a término. Cuando se consideran los bebés con RCIU, se
crecimiento compensatorio, que típicamente se acompaña de una rápida observa una relación inversa entre el cortisol sérico y la recuperación del crecimiento
maduración esquelética; si las dosis son excesivas, la fusión epifisaria en los primeros 6 meses de vida posnatal.44
puede ser demasiado rápida y la estatura adulta puede verse
comprometida. La disgenesia epifisaria se observa cuando la calcificación
de las epífisis progresa con el tratamiento con tiroxina después de un SOCIOECONÓMICO Y
retraso inicial en el desarrollo.190La disminución normal de la relación entre FACTORES NUTRICIONALES
los segmentos superior e inferior con la edad se retrasa (y, por lo tanto,
esta relación aumenta) debido al crecimiento deficiente de las La nutrición es un regulador clave del crecimiento prenatal y postnatal
extremidades en el hipotiroidismo en la infancia y la niñez. temprano.194IGF-1 está regulado por la nutrición y la proteína dietética;
El hipotiroidismo no tratado que comienza después de los primeros 2 o 3 existe una relación entre los valores de IGF1 y el IMC y la adiposidad. IGF1
años del período posnatal puede causar una falla profunda en el crecimiento y es quizás el mediador que vincula el aumento de peso con el aumento de
una detención virtual de la maduración esquelética, aunque el deterioro altura.195
intelectual no es permanente. En todo el mundo, la causa más común de crecimiento deficiente y baja
estatura es la pobreza y sus efectos. Por lo tanto, la mala nutrición, la mala
HIPERTIROIDISMO NEONATAL higiene y la mala salud, incluidas las enfermedades infecciosas, influyen en el
El hipertiroidismo neonatal suele ser temporal y resulta del paso crecimiento tanto antes como después del nacimiento.
transplacentario de inmunoglobulina estimulante de la tiroides de una
madre afectada al feto, lo que provoca un trastorno temporal. Cuanto más VITAMINA D
altos sean los anticuerpos, más probable es que aparezcan A principios de la década de 1900, se observó que las tasas de crecimiento
manifestaciones clínicas.191Los bebés con hipertiroidismo congénito mejoradas en los niños estaban asociadas no solo con una mejor nutrición
pueden manifestar RCIU. Después del nacimiento tienen poco aumento de sino también con una mayor exposición a la luz solar.196lo que condujo a la
peso que tenderá a limitar el crecimiento durante la fase temporal de observación de que el aumento de las tasas de crecimiento se asociaba con
hipertiroidismo. En niños mayores con hipertiroidismo, si la nutrición es niveles más altos de vitamina D. Desde entonces, muchos han intentado
adecuada, puede ocurrir un mayor crecimiento, pero esta tendencia es comprender el papel que desempeña la vitamina D en el crecimiento. Sin
superada por el estado hipermetabólico. embargo, la asociación entre el nivel materno de vitamina D y el peso al
nacer y la longitud al nacer ha sido inconsistente, al igual que la asociación
entre la suplementación prenatal con vitamina D y el crecimiento neonatal.
197
ESTEROIDES SEXUALES
Un estudio de cohorte multiétnico a gran escala encontró que el estado de
Los esteroides sexuales gonadales ejercen una influencia importante en el vitamina D de la madre en el primer trimestre estaba inversamente relacionado
crecimiento acelerado de la pubertad, pero la ausencia de estos factores no se con el riesgo de estado SGA al nacer198y los bebés de madres con deficiencia de
nota en el crecimiento prepuberal.192Pero incluso en los primeros años de vida, vitamina D en el primer trimestre tuvieron un crecimiento acelerado en peso y
el exceso de esteroides sexuales gonadales y suprarrenales puede causar un longitud en el período neonatal, lo que se cree que es un efecto de rebote
fuerte aumento en la tasa de crecimiento, así como la aparición prematura y la debido a la suplementación posnatal de vitamina D. También se observó un
progresión de las características sexuales secundarias. Los esteroides sexuales mayor riesgo de nacimiento SGA con concentraciones de vitamina D maternas
ejercen un efecto directo sobre el crecimiento de los huesos largos, más bajas en el segundo trimestre.199Los niveles bajos de vitamina D materna a
principalmente a través de la conversión a estrógeno, y pueden aumentar la las 28 a 32 semanas de gestación se asociaron con una disminución de la
secreción de GH, una vez que los receptores de GH están presentes en un longitud del talón de la rodilla al nacer, pero no se asociaron con el peso al nacer
suministro adecuado. La hiperplasia suprarrenal congénita virilizante no tratada o la longitud al nacer.200Otros estudios encontraron que la concentración
es compatible con la supervivencia, a veces durante años si no hay pérdida de materna de vitamina D no se correlacionó con los índices de nacimiento o el
sal, siempre que no se desarrolle hipoglucemia grave o shock. En aquellos niños crecimiento infantil,201,202aunque en un estudio ninguna de las mujeres tenía
que han logrado tal estado de estabilidad, la aceleración del crecimiento puede deficiencia/insuficiencia de vitamina D (todas las concentraciones de 25OHD > 50
ocurrir temprano en la infancia; si la adrenopatía también es del tipo de pérdida nmol/L).203Además, otros describen unatu-forma en lugar de una asociación
de sal, la falta de crecimiento enmascarará cualquier tendencia hacia un lineal entre el nivel materno de vitamina D y el estado de nacimiento SGA204en
aumento de la tasa de crecimiento, y el niño crecerá mal hasta que se administre mujeres blancas pero no en mujeres negras.
tratamiento o el niño muera de hiponatremia, hiperpotasemia y shock Mientras que la asociación entre la concentración materna de vitamina D y
hipoglucémico. Leydig familiar y la maduración de las células germinales los parámetros de nacimiento del bebé o el crecimiento posnatal no está clara,
también pueden causar un mayor crecimiento a principios del primer año. Si no parece que la suplementación con vitamina D durante el embarazo puede
se disminuye, el aumento de los esteroides sexuales provocará el avance de la mejorar los parámetros de nacimiento y/o el crecimiento posnatal. La
edad esquelética, la fusión epifisaria prematura y la baja estatura en adultos. Así suplementación con vitamina D durante el tercer trimestre dio como resultado
como la desaceleración del crecimiento requiere evaluación, la aceleración del una disminución en el riesgo de nacimiento SGA (la incidencia del estado SGA en
crecimiento puede ser anormal y puede ser un signo de pubertad precoz o el grupo de control fue casi el doble); sin embargo, los resultados no fueron
hiperplasia suprarrenal congénita virilizante. estadísticamente significativos.205Un reciente aleatorizado
El ensayo controlado con placebo realizado en Bangladesh analizó el efecto de la crecimiento.215Las exposiciones más altas a DLC en el útero se asociaron con ser
suplementación con dosis altas de vitamina D durante el tercer trimestre del más altos y pesados a los 2 años de edad y más altos a los 5 años, pero solo en
embarazo en el crecimiento infantil. La longitud, el peso, el perímetro cefálico y las mujeres.216Además, las mujeres expuestas a cantidades más altas de DLC en
la longitud del fémur al nacer no fueron significativamente diferentes entre los el útero tenían niveles más altos de IGF-1.216Una mayor exposición en el útero de
dos grupos; sin embargo, la puntuación Z de longitud para la edad fue DLC se asoció con niveles más altos de IGF-1 en los hombres a los 5 años de
significativamente más alta al año de edad para aquellas con suplementos edad, pero esto no se tradujo en una diferencia en la altura.216Una mayor
maternos de vitamina D.206Un desglose adicional de las tendencias de exposición en el útero a dioxinas y PCB se correlacionó significativamente con
crecimiento identificó que la diferencia en la puntuación Z de longitud para la una mayor longitud del bebé y mayores niveles de IGF-BP3 solo en mujeres, pero
edad se debió a un crecimiento acelerado durante las primeras 4 semanas no hubo diferencias en IGF-1 para hombres o mujeres.217Los niveles más altos de
después del nacimiento. Estos hallazgos son similares a un estudio realizado en exposición a hidrocarburos aromáticos policíclicos a través de la contaminación
Londres hace más de tres décadas.207Otro estudio mostró un aumento del aire (controlados por el control personal del aire durante el embarazo) se
significativo en el peso y la longitud al nacer con suplementos prenatales de asociaron con un mayor riesgo de nacer SGA,218tener peso reducido al nacer,219
vitamina D que se mantienen en la infancia.208Un ensayo controlado aleatorizado evidencia de índice de crecimiento fetal retrasado (se correlaciona bien con la
reciente de suplementos prenatales de vitamina D en dosis altas en pacientes gravedad de la RCIU),218disminución de la circunferencia de la cabeza,219y
con deficiencia de vitamina D o reducción del índice de cefalización (marcador validado de RCIU grave)218en
– madres insuficientes versus atención estándar encontraron bebés afroamericanos pero no dominicanos. Los pesticidas organofosforados
peso, talla y perímetro cefálico neonatal estadísticamente más también se asociaron con una disminución del peso al nacer en los
altos con suplementos.209Un estudio no mostró una asociación afroamericanos y una reducción de la longitud al nacer en los dominicanos.219En
entre la suplementación con vitamina D desde el comienzo del resumen, parece que los EDC pueden tener un efecto sobre los parámetros de
segundo trimestre hasta el parto y el peso al nacer, aunque no se nacimiento y el crecimiento, observándose efectos negativos en la mayoría,
midió la longitud al nacer.210 aunque se observan efectos positivos con los DLC.
Una revisión Cochrane reciente concluyó que “el uso de suplementos de
vitamina D durante el embarazo mejora las concentraciones de vitamina D Recientemente se resumieron los resultados de 23 estudios que investigan
medidas por 25-hidroxivitamina D a término. Sin embargo, la importancia clínica las dioxinas y los DLC y su correlación con la función tiroidea.220En general, no
de este hallazgo aún no se ha determinado, ya que actualmente no hay parece haber ningún efecto constante de las dioxinas y los DLC en los criterios
suficiente evidencia de alta calidad relacionada con los efectos clínicos de la de valoración de la tiroides en recién nacidos, lactantes y niños.216,217,220-222
suplementación con vitamina D durante el embarazo”.211Los factores que Mientras que muchos estudios no encontraron asociación, cuando se
contribuyen a las asociaciones variables observadas entre el estado materno de encontraron diferencias estadísticamente significativas en la función tiroidea, las
vitamina D o la suplementación prenatal de vitamina D incluyen diferencias en exposiciones más altas a los EDC se asociaron con medidas disminuidas de la
las poblaciones de estudio (es decir, raza/etnicidad), observar el tamaño al nacer función tiroidea, incluido el aumento de TSH y la disminución de T libre.4y T total3
en un continuo versus tamaño para la edad gestacional, métodos (transversales .219También parece que la exposición a los EDC afecta la función tiroidea de
versus control aleatorizado), midiendo la concentración de vitamina D versus la manera diferente para hombres y mujeres. Por ejemplo, un estudio encontró un
suplementación general de un grupo en riesgo, el momento de la evaluación de aumento en T3, T4, y niveles de globulina transportadora de tiroides con
la vitamina D, el momento de la suplementación con vitamina D y la dosis de exposiciones más altas en el útero a dioxinas y PCB en mujeres pero no en
vitamina D administrada. Además, el genotipo materno/fetal también puede hombres.217Otro encontró que una mayor exposición de DLC también tenía
desempeñar un papel, ya que las variantes alélicas del receptor de vitamina D niveles más altos de T3
pueden influir en el crecimiento intrauterino, postnatal temprano y adolescente. y la hormona transtiretina en las mujeres.216En general, aunque el
204,212,213 efecto específico y el grado del efecto no están claros, parece que la
Recientemente, en Estados Unidos se notó una reaparición de raquitismo por exposición a los EDC afecta el crecimiento y el sistema endocrino de
deficiencia de vitamina D en lactantes que no recibieron suplementos de manera diferente para hombres y mujeres. Parece que los efectos son
vitamina D; esto ocurre incluso en áreas soleadas debido al mayor (pero más pronunciados en las mujeres, quizás debido a su mayor
apropiado) uso de bloqueador solar. Esto también puede ocurrir en un bebé que sensibilidad a los disruptores endocrinos.
recibe menos de 33.8 oz, o aproximadamente 1 cuarto de galón, de fórmula
infantil con suplemento de vitamina D todos los días. Un bebé criado con una
dieta de moda inapropiada deficiente en vitamina D o fórmula basada puede RESUMEN
desarrollar deficiencia de vitamina D (esto se considera una forma de
kwashiorkor urbano). La hipocalcemia por deficiencia de vitamina D puede El crecimiento refleja una interacción compleja de factores genéticos y
presentarse en un grado tan severo que se producen convulsiones epigenéticos, endocrinos y nutricionales. Las mediciones cuidadosas son
hipocalcémicas y puede aparecer raquitismo. obligatorias para un control preciso de la velocidad de crecimiento. Las
desviaciones de la velocidad de crecimiento de los estándares de
crecimiento sugieren un trastorno subyacente y requieren un estudio
EFECTOS DE ENDOCRINO exhaustivo de la patología, incluidos los trastornos endocrinos. Los
DISRUPTORES DEL CRECIMIENTO factores endocrinos que desempeñan un papel en el crecimiento neonatal
incluyen GH, IGF, insulina, leptina, hormona tiroidea, esteroides sexuales,
Los principales disruptores endocrinos (EDC) nocivos que se han glucocorticoides, así como factores nutricionales y socioeconómicos. El
investigado en relación con el crecimiento en la infancia son los papel de la vitamina D en el crecimiento neonatal no está claro, pero
compuestos organoclorados (PCB, DDT, DDE) y los hidrocarburos merece una mayor investigación. El efecto específico y el grado del efecto
aromáticos polihalogenados (dioxinas, PCDD, PCDF) y los hidrocarburos de los EDC sobre el crecimiento no está claro, aunque parece que los
aromáticos policíclicos (subproductos del tabaquismo y otras causas de la posibles efectos de estos compuestos son más pronunciados en las
contaminación del aire). Los DDE tienen efectos antiandrógenos. Las hembras, quizás debido a una mayor sensibilidad en ellas.
dioxinas y los compuestos similares a las dioxinas (DLC) tienen
propiedades antiestrogénicas. Ciertos PCB y congéneres de dioxinas son
estructuralmente similares a las hormonas tiroideas activas. La lista completa de referencias está disponible enwww.ExpertConsult.com.
Una mayor exposición prenatal a compuestos organoclorados (OC)
(medida por las concentraciones en la sangre del cordón umbilical) se
asocia con una disminución del peso, la longitud y el perímetro cefálico al REFERENCIAS
nacer.214Los efectos se ven en particular con DDT y DDE. La mayoría de los 1. Wollmann HA: hormona de crecimiento y factores de crecimiento durante la vida perinatal. Horm
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256 SECCIÓN IV — Crecimiento intrauterino y posnatal

Inc., Hauppauge, Nueva York) que se expande y contrae para medir el

Nacimiento a 24 meses: Niños NOMBRE

Nacimiento a 24 meses: Niñas

Gráfico de crecimiento prematuro de Fenton - niños

35 ad C irc 10% 6.5

nada ( kramer 200 1), pa st ter metro secti en - t el Wo RLD

A Edad gestacional (semanas)

La GH humana se produce como un péptido de cadena sencilla de 191

PRECOCIDAD GH circulante.100Los genes de una familia de proteínas relacionadas con la

IGFBP-1 es una proteína de 25 kDa que inhibe la acción de IGF y es suprimida

IGF-2 es un péptido ácido de 67 aminoácidos codificado por un gen en

bloquear los anticuerpos transferidos de la madre puede causar el defecto de la

HORMONA TIROIDEA mientras el bebé no reciba tratamiento. El crecimiento continúa disminuido en el

en el suero IGF-1 e IGFBP-3.186El IGF-1 sérico ya es tan bajo en niños

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