32

La fase Pre-Analítica en el estudio de las Crioglobulinas

11 min. precipita solamente en plasma. Las linfoproliferativas, enfermedades hepá-
crioglobulinas son inmunoglobulinas (Igs) ticas, enfermedades renales, infecciones
que precipitan tanto en suero como en (hepatitis C), S.I.D.A., vasculitis de Kawasaki
plasma. La solubilidad de la proteína y urticaria por frío.
d e p e n d e d e l a co n c e nt ra c i ó n , l a
En el siguiente trabajo bioquímicos hidrofobicidad, el tamaño y la carga PATOGENIA, DIAGNOSTICO Y TRATA-
del Área de Proteínas del Laboratorio superficial, temperatura de la solución, pH y MIENTO.
G é n e s i s - M a n l a b n o s m u e st ra n l a fuerza iónica de la partícula; por ello
importancia de la fase pre-analítica en el cualquier alteración en alguno de estos La crioglobulinemia es la conse-
estudio de las crioglobulinas. Haciendo factores podría favorecer la precipitación. cuencia de precipitados intravasculares de
hincapié en la importancia de llevar Igs, que pueden producir (en forma
adelante el protocolo de normas pre- CLASIFICACION DE CRIOGLOBULINAS reversible) obstrucción mecánica de
establecidas para llegar a un diagnóstico pequeños vasos, desencadenando el
acertado de la patología. Tipo I: formado por Igs monoclo- fenómeno de Raynaud y vasculitis mediada
nales asociadas a desórdenes inmunopro- por IC, particularmente en piel, nervios
liferativos tales como: leucemia linfocítica periféricos y riñones.
crónica, linfoma no Hodgkin de células B,
Sanz M. de las Nieves*, mieloma múltiple y macroglobulinemia de El cuadro clínico es muy hetero-
Carreras Cáfora A.**, Waldenström (MW). Aunque también géneo y presenta diversas manifestaciones
Osatinsky R.*** pueden ser asintomáticos. Precipitan entre las que se encuentran: fiebre,
dentro de las 24 hs. y pueden causar sudoración nocturna y pérdida de peso.
*Bioquímica del área proteínas, síntomas de hiperviscosidad y trombosis. Astenia y adinamia en el contexto de un
**Bioquímica Residente (R3), paciente con anemia (hemolítica o
***Jefa y Consultora del Área de Proteínas. La MW es la principal patología ferropénica), infecciones sinusales y
causante de crioglobulinemia de Tipo I. El bronquiales recurrentes dadas por la
mecanismo esta basado en la alteración de hipogammaglobulinemia, acrocianosis,
células B que resulta en la acumulación de úlceras, dolor muscular en extremidades,
E-mail: células linfoplasmocitarias (sobre todo en secundarios a una miopatía o neuropatía
[email protected] medula ósea) que secretan un anticuerpo por IgM. El daño axonal se debe a la oclusión
monoclonal de tipo IgM. Esta IgM tiene la de los “vasa nervorum” por precipitación de
capacidad de precipitar con el frío crioglobulinas o vasculitis. A pesar de que la
produciendo la crioglobulinemia de tipo I. neuropatía puede ser detectada con un
Introducción exámen físico cuidadoso, los estudios
Tipo MIXTA: formado por inmuno- neurofisiológicos son esenciales para el
Las crioproteínas son proteínas complejos (IC) conteniendo Igs policlonales diagnóstico.
séricas que precipitan de manera reversible con (Tipo II) o sin (Tipo III) un componente
a temperaturas menores a 37°C. Existen dos monoclonal. Puede llevar hasta 7 días ver el El sistema músculo esquelético
tipos de crioproteínas: criofibrinógeno y precipitado. Enfermedades asociadas: también está frecuentemente afectado. Las
crioglobulinas. El criofibrinógeno (formado artritis remautoidea, síndrome de Sjögren, artralgias comprometen principalmente
por complejos de fibrinógeno-fibrina) lupus eritematoso sistémico, enfermedades ro d i l l a s , to b i l l o s y a r t i c u l a c i o n e s

Bioanálisis I Nov · Dic 12

 31

interfalángicas y metacarpofalángicas. mejoría clínica de los pacientes sino limitar un método de seguimiento único en estas
la precipitación in vivo de crioglobulinas y circunstancias.
El diagnóstico se basa en los los efectos inflamatorios resultantes. La
hallazgos tanto clínicos y de laboratorio, terapia debe individualizarse en cada caso, LABORATORIO
donde se debe tener en cuenta la presencia según la severidad de los síntomas clínicos y
de crioglobulinas circulantes, la disminu- el trastorno subyacente. Es por eso que no Las crioglobulinas son un hallazgo in
ción de los niveles de complemento (C4 y se recomienda dar tratamiento a pacientes vitro. Lamentablemente no hay un estándar
C1q) y la púrpura ortostática, característicos asintomáticos incluso en presencia de internacional aceptado por lo que algunos
de la enfermedad. niveles altos de criocrito. laboratorios determinan el criocrito (% de
crioglobulinas en suero total) y otros
Debe sospecharse presencia de En pacientes con manifestaciones cuantifican el contenido de proteínas
crioglobulinas en pacientes con altera- graves de crioglobulinemia (nefropatía, totales, ambas son medidas indirectas de la
ciones multiorgánicas inexplicables en piel, úlceras en piel, neuropatía sensitiva y concentración de crioglobulinas ya que
hígado, riñones, nervios periféricos, etc. y motora, vasculitis generalizada, etc.) se también detectan la presencia de otras
frente a la tríada característica de la puede recurrir a la plasmaféresis, donde se proteínas, como albúmina y fibrinógeno.
enfermedad: púrpura, debilidad y remueven las crioglobulinas de circulación
artralgias. evitando que éstas se depositen. Esta No se recomienda hacer medicio-
alternativa no se usa como monoterapia nes séricas de rutina, sino solo ante la
Los valores séricos de crioglo- sino que es combinada con un tratamiento sospecha clínica de una patología de base.
bulinas no se correlacionan con la severidad inmunosupresor.
ni el pronóstico de la enfermedad. A la hora El test de crioglobulinas esta poco
de diagnosticar es importante diferenciar Evaluar la respuesta al tratamiento, usado en la práctica clínica. La variable más
las crioglobulinas de tipo I de la se realiza mediante el seguimiento clínico importante en la estandarización del mismo
crioglobulina de tipo mixta. de los pacientes, ya que por la variabilidad es la toma de muestra inapropiada (la cual
intrínseca y la dificultad de la estimación de retrasa el diagnostico de crioglobulinemia).
El objetivo de la terapia es no solo la crioglobulinas, no se considera éste como La fuente de error más común son los falsos
35

Radiometer Analizador de Inmunoensayo

AQT90 FLEX
-Equipo Point of Care con calidad de resultados de laboratorio.
-Parámetros medidos: Troponina T, Troponina I, CKMB (masa),
Mioglobina, NT-proBNP, PCR, ßhCG y Dímero-D.
-Fácil manejo, software intuitivo, pantalla touch screen.
-Carga continua de muestras, tiempo promedio de resultado 10 minutos.
-Aspiración de muestra a partir de tubo cerrado (sange entera, plasma o suero)
-Completa Bioseguridad para el operador.

QUÍMICA CLÍNICA INMUNOLOGÍA MEDIO INTERNO HEMATOLOGÍA

Int. Avalos 3651 - (1605), Munro - Buenos Aires - Argentina

Tel/Fax: (54 11) 4794-7575 / 7676 / 3184 - e-mail: [email protected] - Web: www.gematec.com.ar
 35

negativos por la pérdida del crio precipitado del sobrenadante y una inmunofijación del Por los datos obtenidos, el área
durante el transporte y almacenamiento. precipitado con el objetivo de determinar el s u g i e re e st u d i a r l a p re s e n c i a d e
tipo de Igs que lo conforman. crioglobulinas en suero. Se informa al
TOMA DE MUESTRA colega la importancia de la fase pre-
A propósito de una muestra enviada al analítica para este estudio y se realiza una
La sangre debe ser recolectada (sin laboratorio nueva extracción, cumpliendo esta vez con
anticoagulante), coagulada, centrifugada y todos los requisitos que demanda un
transportada a 37°C. Cuando no se cuenta Ingresa al laboratorio una muestra paciente con crioglobulinemia. La nueva
con una centrifuga precalentada, las células de suero con pedido de proteinograma muestra, una vez en el área de proteínas,
debe sedimentarse a 37°C y el suero debe electroforético e inmunofijación. En el área fue enfriada a 4 °C durante 3 días y
ser separado a la misma temperatura sin de proteínas, se realiza el proteinograma a centrifugada (Figura 3).
centrifugarse. Elevadas concentraciones de través de electroforesis capilar (EC) (Figura
crioglobulina de tipo I tienden a precipitar a 1) y la inmunofijación con antisueros
temperaturas más altas. Cuanto mas monoespecíficos IgG, IgA, IgM, Kappa y
elevada es la temperatura de precipitado Lambda (Figura 2). La EC presentó un pico Figura 3.
mas severos son los síntomas. monoclonal que no se pudo tipificar a través
de la IF ya que en éste no se observaba
La duración de la crio precipitación ninguna banda homogénea ni componente
a 4°C varía de 9 a 12 días. Una mínima monoclonal.
incubación de 3 días es requerida para
evitar el subdiagnostico de crioglobu-
linemia mixta.
Figura 1. Electroforesis capilar.
PRUEBA POSITIVA: muestra turbia o blanca
a 4°C. Colocar la muestra a 37°C durante 2
hs, y se clarifica la muestra. Si mantiene el
color blanquecino no son crioglobulinas, se
debe a otra cosa.

PRUEBA NEGATIVA: muestra límpida o sin

turbidez a 4°C. Esto quiere decir que no hay
crioglobulinas presentes.

CAUSA DE FALSOS NEGATIVOS:

- La estufa no esta a 37°C.

- La muestra no se mantuvo a 37°C hasta que
se formó el coágulo.
- La muestra se centrifuga a menos de 37°C.
- La muestra no es almacenada a 4°C por 72
hs. Figura 2. Inmunofijación de la
misma. No se observa el CM, si restos de
CAUSA DE FALSOS POSITIVOS: precipitación en la zona de siembra por
extracción incorrecta.
- Paciente lipémico, la lipemia no es un signo
de crioglobulinemia.
- Uso de anticoagulantes en la toma de
muestra.

Luego de la crioprecipitación se
debe lavar la muestra con buffer (para evitar
contaminación con proteínas normales del
suero) y concentrarla para su análisis. Una
vez concentrada, la muestra es centrifugada
por última vez de donde se separa el
precipitado y el sobrenadante en tubos
diferentes. Se realiza una inmunofijación
36

Muestras de suero sometidas a una CONCLUSIÓN

temperatura de 4 °C durante 3 días. Tubo A:
Muestra obtenida por extracción realizada El objetivo del presente trabajo es
sin cumplir los pasos requeridos para el demostrar la importancia de la fase pre-
estudio. Las crioglobulinas no se ven a analítica en el estudio de las crioglobulinas.
simple vista. Tubo B: Muestra obtenida por Observando la Fig.3, se aprecia a simple
extracción realizada cumpliendo con todos vista la diferencia de los resultados
los pasos que requiere el estudio. Se obtenidos que pueden llevar a un
observa un precipitado color blanco diagnóstico equivocado de la patología que
correspondiente a las crioglobulinas. pueda presentar un paciente si no se
cumplen las normas establecidas para el
estudio de las crioglobulinemias.
Se separó el sobrenadante del
precipitado en tubos distintos y se les
realizó una nueva IF donde se observaron
dos componentes monoclonales, uno
correspondiente a la cadena pesada IgG y el
otro a la cadena liviana Lambda (Figura 4).

Figura 4. Inmunofijación del sobrenadante

(izquierda) y del crioprecipitado (derecha)
de la muestra con crioglobulinas de la
misma paciente.

El análisis a través de EC no
presentó diferencias con la curva de la
muestra previamente enviada. La EC se
realiza a temperatura de 37º, razón por la
cual no hay modificación de la curva.

El Megalaboratorio Institucional más completo de Cuyo

Alta tecnología y bajos costos
Participación constante en programas de control de calidad Externo

Endocrinología Marcadores Tumorales Hematología

Química Clínica Inmunoserología Virología Inmunología 38

Sede Laboratorio I Montecaseros 2478 Mendoza I Tel. 0261 4373241/42 I [email protected]

Bioanálisis I Nov · Dic
Administración 12
I Belgrano 925 Mendoza I Tel. 0261 4236647/9125/9333 I [email protected] / [email protected]