ESTRÉS, PERSONALIDAD, SALUD Y ENFERMEDAD

Material docente para la Maestría en Medicina Bioenergética y Natural en la

Atención Primaria de Salud, 2004

Tema 1: Problemas actuales de la Psicología y la MBN

Unidad 3: Estrés, Personalidad, Salud y Enfermedad

Dr. Jorge A. Grau Abalo

Dra. Marta Martín Carbonell

Generalidades

Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud en la década del 20 al

30 el término "stress", éste se ha convertido en uno de los términos más
utilizados por los diferentes profesionales de la salud, y también en el
lenguaje coloquial del hombre en su vida cotidiana. Si bien Selye se ha
considerado tradicionalmente como "el Padre de los estudios del estrés", el
mérito de concebir este fenómeno y desarrollar los conocimientos actuales en muy
diversas orientaciones, debe ser compartido con muchos otros autores.

En realidad, fue el filósofo griego Hipócrates quien primero planteó la

relevancia de este fenómeno en la vida del hombre. El fisiólogo francés Claude
Bernard lo introduce en la Medicina en el siglo XIX, al referirse a la
estabilidad del ambiente interno con independencia de los cambios en el ambiente
externo (1). W. Osler, un conocido médico británico generalizó equivalencias
entre el "estrés" y el sobreesfuerzo" (strain) así como también "trabajo fuerte"
y "preocupación", indicando que estas condiciones facilitaban la instalación de
enfermedades cardiovasculares en los médicos (2). El fisiólogo estadounidense W.
Cannon lo relaciona, en 1932, con el proceso de homeostasis, al referirse a los
procesos fisiológicos coordenados que mantienen la mayor parte de los estados
constantes del organismo (3). Muy influenciado por las ideas de Bernard y
Cannon, Selye definió al estrés como una respuesta general del organismo ante
cualquier demanda, o sea, ante cualquier estímulo estresor o situación
estresante, en su concepción del Síndrome General de Adaptación (SGA)(4).

Se piensa que el término estrés provenía de la Física, donde hace referencia a

una fuerza o peso que produce diferentes grados de tensión o deformación en
distintos materiales, aunque Selye lo introdujo con significado algo diferente.
Para Selye, el estrés no hacía referencia a un estímulo (peso o carga), sino a
la respuesta del organismo a éste; lo utiliza para describir la suma de cambios
inespecíficos del organismo en respuesta a un estímulo o situación estimular
(4). Se ha comentado que este cambio o vuelco en la concepción del estrés se
debió al mal conocimiento del inglés que tenía Selye cuando era estudiante de
Medicina de la Universidad de Praga, al confundir el término "strain" con
"stress" (5). Lo que si es cierto que estos "vuelcos" se han producido
alternativamente en el estudio de este fenómeno, y el vocablo ha servido para
muy diferentes acepciones: para designar la respuesta el organismo, para
identificar la situación que desencadena esta respuesta, o para describir los
efectos producidos como consecuencia de la exposición repetida a situaciones
estresantes. Corrientemente se habla de estrés cuando debíamos mejor precisar
algunas emociones y sentimientos que experimentamos ante determinados sucesos
vitales, o cuando queremos expresar, con cierta indefinición, algún tipo de
nerviosismo producido por factores más o menos duraderos. En realidad, el
término estrés ha sido indistintamente usado en la jerga, no sólo cotidiana y
popular, sino científica. No es casual que genere toda una serie de confusiones
y el decursar de los estudios haya sido tan zigzagueante, con toda una gama de
implicaciones en el orden de las disciplinas biológicas y médicas, psicológicas
y sociales.

La confusión y ambigüedad existente sobre la palabra estrés fue adecuadamente

presentada por H. Selye en su libro "Stress without distress": "La palabra
estrés, al igual que "éxito", "fracaso" o "felicidad", significan diferentes
cosas para diferente gente de tal manera que su definición es muy difícil. El
hombre de negocios, quien se encuentra bajo gran presión por parte de sus
clientes y empleados, el controlador de tráfico aéreo quien sabe que un momento
de distracción puede costar la muerte de centenares de personas, el atleta que
quiere ganar una competencia, y el esposo que desesperanzadamente ve a su esposa
morir lenta y dolorosamente de cáncer, todos ellos sufren de estrés. Los
problemas que cada una de estas personas enfrenta son totalmente diferentes, sin
embargo, la investigación médica ha demostrado que en muchos aspectos el cuerpo
responde de una manera estereotipada, con cambios bioquímicos idénticos,
esencialmente llamado a afrontar cualquier tipo de demanda excesiva sobre la
maquinaria humana" (6, p. 25-26).

Muchos de estos planteamientos han dejado su impronta en la investigación actual

sobre el estrés, en el pensamiento de psicólogos, médicos, fisiólogos y
filósofos. Las concepciones del estrés como una respuesta del organismo, el
problema de su carácter específico, la discusión acerca de la existencia de un
estrés positivo (eutrés vs. distrés) y su influencia en el desarrollo sano o
patológico del hombre, siguen siendo objeto de investigación y análisis. A pesar
de su extenso uso en el campo de las ciencias médicas, psicológicas y sociales,
no se ha logrado un consenso general entre expertos acerca del concepto y
definición del estrés.

Hoy en día, los modelos más aceptados en el estudio del estrés lo conciben según
una serie de características generales:
1) es un tipo de interacción individuo-ambiente, en el que es necesario estudiar
los dos polos
2) señalan su carácter dinámico, como un sistema de retroalimentación
3) destacan una serie de variables mediadoras entre los estímulos estresores y
las respuestas de estrés (evaluación cognitiva, afrontamientos,
controlabilidad, comunicación interpersonal, apoyo social, etc.)
4) consideran las emociones (ansiedad, depresión, ira, etc.) como estados
fijados en determinados momentos o niveles del proceso de estrés
5) hacen énfasis en la caracterización de variables psicológicas moduladoras
(especialmente personales)
6) generan variados procedimientos de manejo e intervención que deben ser
consecuentemente aplicados (15, 16).

A pesar de los numerosos estudios acerca del estrés todavía hoy se sigue
discutiendo acerca de tres problemas básicos, relacionados con el proceso salud-
enfermedad:

1) Los criterios de distinción entre eutres (estrés positivo) y distrés

(estrés negativo o perjudicial). Aunque se asumen generalmente, como
criterios diferenciales la intensidad de la estimulación, la calidad de la
estimulación, y las posibilidades de su control y afrontamiento eficaz,
éste no es aún un problema definitivamente resuelto.
2) La generalidad vs. la especificidad en los modelos de intervención del
estrés en la producción de enfermedades.
3) El papel particular del distrés como variable de riesgo en los diferentes
modelos de producción de padecimientos y su relación con el tiempo de
exposición del sujeto a los estímulos estresores.

La acepción e investigaciones del estrés han ido en tres direcciones

fundamentales, conformando
los tres grandes enfoques en el estudio del estrés (16):

1. El estrés como respuesta psicobiológica del organismo, en el cual están

enmarcadas desde las concepciones tradicionales de Selye, hasta las
concepciones y resultados de la Psiconeuroinmunología contemporánea.
2. El estrés como estímulo, visto como un agente o acontecimiento vital. Este
enfoque ha dado lugar a la teoría de los eventos vitales y resalta en su
forma más pura el carácter agresivo de la situación estresante.
3. El estrés como un proceso de transacción entre el individuo y el medio,
modulado por diferentes variables de carácter cognitivo-conductual y
personal. En este tercer enfoque caben los trabajos de Lazarus y los
actuales modelos transaccionales que resaltan el papel de los moduladores
psicosociales.

El estrés como respuesta psicobiológica

La respuesta de estrés consiste en un importante aumento de la activación

fisiológica y cognitiva, así como en la preparación del organismo para una
intensa actividad motora. Estas respuestas fisiológicas favorecen una mejora en
la percepción de la situación y sus demandas, un procesamiento más rápido y
potente de la información disponible, una mejor búsqueda de soluciones y
selección de las conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de la
situación estresora, y preparan al organismo para actuar de forma más rápida y
vigorosa ante las posibles exigencias de la situación. La sobreactivación a
estos tres niveles (fisiológico, cognitivo y motor) es eficaz hasta cierto
límite, pero superado éste tienen un efecto más bien desorganizador del
comportamiento; en especial, cuando a pesar de esa sobreactivación, no se
encuentra la conducta adecuada para hacer frente a la situación (5).

Fue precisamente Selye quien generó inicialmente un modelo biológico del estrés,
concibiéndolo como un sistema de fases. El identificó tres fases en la respuesta
fisiológica al estrés: 1) fase de alarma, 2) fase de resistencia, y, 3) fase de
agotamiento. El organismo se alerta (reacción de alarma), se desencadena la
actividad autónoma (etapa de resistencia) y si esta actividad dura demasiado, se
produce el daño y ocurre el colapso (fase de agotamiento). En forma de diagrama,
estas fases componentes del Síndrome General de Adaptación se muestran como
sigue:

______________________________ Nivel de resistencia normal

1 2 3

El pequeño descenso durante la fase 1 (reacción de alarma) indica que en la

primera exposición a un estresor, la resistencia fisiológica en realidad
disminuye un poco, mientras el organismo reúne sus fuerzas para la resistencia.
La duración de la fase 2 (resistencia) depende mucho de la fuerza y la capacidad
del individuo, pero si continúa obligadamente por mucho tiempo, la fase 3
(agotamiento) se presentará invariablemente. Este modelo se ha utilizado también
para intentar explicar los aspectos psicológicos (20).

Es bien conocido que los sistemas del organismo implicados en la respuesta de

estrés son el sistema nervioso (central y neurovegetativo) y el sistema
endocrino (con particular acción de las glándulas suprarrenales: corteza y
médula, quienes segregan las llamadas "hormonas de adaptación" u "hormonas del
estrés", que preparan las reacciones fisiológicas de "ataque-huida". Las
catecolaminas ejercen una acción preferentemente general, a distancia, por el
torrente sanguíneo (adrenalina), o local (noradrenalina), a nivel de las
terminaciones nerviosas del Sistema Neurovegetativo, en la médula suprarrenal y
en el tronco encefálico ascendente y descendente; ambas tienen una importancia
crucial en la conducta afectivo-emocional y el grado de alerta, asociadas a
conductas corporales (21).

Estas reacciones corporales pueden agruparse como:

a) movilizadoras de energía,
b) alistamiento de sistemas de apoyo de la energía,
c) movilización de recursos auxiliares para la concentración, y,
d) reacciones defensivas (20).

Los primeros recursos (movilizadores de energía) vienen siendo como las tropas
de primera línea, provocan los siguientes efectos:
- Liberación de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguíneo por las
glándulas suprarrenales. Estas hormonas, estimulantes poderosos, aceleran
los reflejos, incrementan el ritmo cardíaco y la presión arterial, elevan
la concentración de azúcar en la sangre, aceleran el metabolismo. Aumentan
- la capacidad y el desempeño a corto plazo, conforme llega más sangre a los
músculos y pulmones, aumenta el suministro de energía y las respuestas se
agudizan.

- Liberación de hormonas tiroideas secretadas por la glándula tiroides al

torrente sanguíneo. Ellas aumentan aún más el metabolismo e incrementan la
energía que puede consumirse.

- Liberación de colesterol por el hígado al torrente sanguíneo,

incrementando la energía y ayudando a la función muscular.

El alistamiento de sistemas de apoyo se refiere a determinadas funciones en

ayuda al suministro de energía, son como las tropas de apoyo que están justo
detrás de la primera línea de defensa, y que les ayudan a las primeras en sus
obligaciones:

- Supresión de la función digestiva, para que la sangre se desvíe del

estómago y pueda utilizarse en pulmones y músculos. La boca se seca, para
que el estómago ni siquiera tenga que ocuparse de la saliva.
- Desvío de la sangre de la superficie de la piel, para ser mejor utilizada
(nótese la palidez característica de los estados de estrés intenso) e
incremento del sudor, para ayudar a los músculos sobrecalentados a
enfriarse y regularse.
- Paso de aire en los pulmones dilatados, ayudado por el incremento en el
ritmo de respiración, para que la sangre tome más oxígeno.
Los auxiliares para la concentración son como los oficiales del estado mayor que
detrás de las líneas mantienen a las tropas concentradas en su sitio, controlan
y eliminan las distracciones indeseables:

- Liberación de endorfinas por el hipotálamo al torrente sanguíneo, que

actúan como analgésicos naturales y reducen la sensibilidad a daños como
contusiones y heridas.
- Liberación de cortisona por corteza suprarrenal al torrente sanguíneo, la
cual suprime las reacciones alérgicas que pueden interferir la
respiración.
- Agudización de los sentidos e incremento del desempeño mental.
- Disminución de la producción de hormonas sexuales, que evita la desviación
de energía hacia esas funciones.

Las reacciones defensivas son como las tropas acuarteladas, que emprenden
determinadas acciones para limitar el daño producido por el enemigo:

- Constricción de los vasos sanguíneos y espesamiento de la sangre, para que

fluya más despacio y coagule con mayor rapidez en caso de heridas.

Todas estas reacciones corporales son benéficas cuando se producen por corto
tiempo y ante agresores que las ameriten. Si se mantienen por largo tiempo,
producen una serie de efectos desfavorables: afectaciones del sistema
cardiovascular y renal, trastornos de la concentración de azúcar en la sangre
asociados a la diabetes y la hipoglicemia, agotamiento físico, pérdida de peso,
endurecimiento de las arterias por aumento de colesterol circulante, trastornos
estomacales y digestivos, afectaciones de la temperatura corporal, aumento de la
sensibilidad a dolores ordinarios (cabeza, espalda), incremento de ulceraciones
y rebote de reacciones alérgicas, inmunodepresión, disminución de respuestas
sensoriales e intelectuales, problemas sexuales, aumento de trastornos en la
circulación sanguínea, etc.
Cada una de las reacciones corporales ante las exigencias del medio, si no es
mantenida por largo tiempo, es útil en sí misma. Estas adaptan al cuerpo para
que responda a los desafíos que enfrenta, haciendo que permanezcamos firmes y
devolvamos los golpes, impulsándonos a una retirada estratégica. Esta respuesta
de "ataque o huida" sucede a nivel del Sistema Neurovegetativo, es decir, no
ocurre conscientemente, es automática, de la misma manera en que nuestro
organismo realiza procesos digestivos, eleva el ritmo cardíaco cuando corremos
tras un ómnibus, o ajusta nuestro termostato corporal cuando nos movemos de un
ambiente frío a uno caliente o viceversa. Nosotros no decidimos, es el organismo
el que reconoce la necesidad de una respuesta. En su ejecución, sucede gran
cantidad de reacciones, cada una tiene una función específica para adaptarnos y
enfrentar el desafío que nos presenta. Están planeadas por naturaleza como
reacciones
inmediatas, rápidas, de corta duración, diseñadas para desaparecer tan pronto
corno ha pasado la urgencia. Si no cesan, comienzan a tener un efecto adverso,
se convierte en una reacción lenta, tardía, de efectos nefastos sobre el
organismo y la economía de sus recursos. Al decir de D. Fontana (8) es como un
ejército que se prepara para una amenaza exterior y que permanece movilizado sin
que se les permita entrar en acción. No sólo sufre el país (organismo en este
caso) debido a que sus habitantes utilizaron sus energías para empuñar las
armas, en lugar de acelerar la economía, sino que también sufre porque los
soldados desocupados (recursos fisiológicos movilizados y mantenidos) se
inquietan y se vuelven destructivos, saqueando y llevando a cabo prácticas
ilegales (efectos nefastos de estos recursos).
En realidad, el cuerpo humano ha evolucionado a lo largo de miles de años para
enfrentarse a las amenazas, movilizándose y luego encarándolas, pero el medio en
el que vivimos ahora ha cambiado a tal grado desde la Revolución Científico-
Técnica que, una vez movilizado, no es capaz de cumplir siempre las
instrucciones de atacar o huir, no está seguro de que el peligro ha pasado y
deben ser retirados los recursos. Nuestra sociedad contemporánea, por lo
general, no permite pelear físicamente, o escaparnos cuando encaramos
estresores, pero tampoco los elimina, de manera que se nos permita relajarnos.
Permanecemos en un estado constante de preparación para la acción que no
llegamos a ejecutar, y el cuerpo, al tiempo, comienza a sentir los efectos. De
aquí a muchos miles de años, quizás, la fisiología humana habrá evolucionado a
través de la respuesta ataque-huida, y producirá algo capaz para adaptarse a las
exigencias de la vida. Pero en el presente, utilizamos un sistema desarrollado a
lo largo de millones de años de vivir cerca de la naturaleza, para enfrentarnos
a un medio que ha cambiado más allá de lo reconocible en poco más de un siglo.
Antes, los estresores se relacionaban con la supervivencia física (necesidad de
alimento, de abrigo, de seguridad, de una pareja para procrear); en las culturas
actuales, al menos en el mundo occidental de nuestros tiempos, los estresores
tienen menos que ver con los mecanismos básicos de supervivencia y están más
asociados al éxito social, a la generación de niveles de vida cada vez más
altos, a la satisfacción de las expectativas de nosotros mismos y de los demás.

Sucede así, que con frecuencia, son las reacciones lentas, duraderas y
continuas, que el organismo no puede detener automáticamente, caracterizadas
ante todo por la secreción de cortisol (y no adrenalina), las que producen
efectos nefastos en el organismo: hiperglicemia, acidosis, deshidratación,
anomalías electrolíticas, aumentando las consecuencias inmunosupresoras, el
fraccionamiento de proteínas y los procesos de lipólisis, glucogenésis y
citogénesis. Ante situaciones prolongadas de tensión constante, se produce
entonces una respuesta de estrés crónico sin conciencia de urgencia, que afecta
desfavorablemente el organismo: por modulación del sistema límbico (respuestas
emocionales a situaciones cotidianas) se activa crónicamente la secreción de
Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH) y también de endorfinas, produciéndose más
cortisol inmunosupresor (21).

Particular interés ha tenido en los últimos años la investigación

psiconeuroinmunológica, que se basa, precisamente, en el estudio del efecto del
estrés en el funcionamiento del sistema inmunológico. Desde las primeras
referencias de vínculos entre cerebro y sistema inmune, correspondientes a
Metalnikov y Chorine, en 1926, con sus famosos experimentos de condicionamiento
clásico en conejos que aumentaban sus anticuerpos con el sonido de una trompeta,
una serie deautores se ha dedicado a poner de manifiesto la relevancia del
estudio de los eslabones psiconeuroinmunológicos (22-25). Hoy en día se reconoce
que determinados estresores (pérdida por muerte de la pareja, ruptura y
problemas maritales, realización de exámenes) pueden cambiar el patrón de
funcionamiento de marcadores inmunológicos corno los linfocitos T, las células
NK, las inmunoglobulinas, la eritrosedimentación y el factor reumatoideo, los
anticuerpos al virus Epstein-Bahr y la reacción de tuberculina (21, 25).
Numerosos estudios y experiencias con técnicas de eficiencia inmunitaria han
puesto de manifiesto el papel del estrés en la producción de tumores, sea al
inicio del proceso (aumentando la exposición del individuo a carcinógenos como
el tabaco, interactuando con los efectos de estos carcinógenos, o permitiendo la
expresión de un potencial genético latente a través de cambios endocrinos), o
cuando ya se ha establecido el proceso tumoral (porque las condiciones de
enfermedad actúan sinérgicamente con el ambiente neuroendocrino o por bloqueo de
recursos inmunológicos, como las células NK, que aumentan la probabilidad de
acciones de defensa del organismo) (26, 27). Así, el estrés puede desencadenar
la carcinogénesis o acelerar la progresión del tumor, explicación presentada a
través de diferentes teorías, como la de la vigilancia inmunológica (el cáncer
sería consecuencia de un fallo en el sistema de vigilancia) y la teoría de la
inmunoestimulación (el sistema inmune puede favorecer el crecimiento de tumores
y la diseminación de metástasis) (26). Aun cuando mucho pueda todavía
discutirse,, se acepta hoy casi universalmente el papel de los mecanismos
psicoinmunológicos en el desarrollo del cáncer y la susceptibilidad a
infecciones y muchas otras enfermedades.

De esta manera, los ángulos psicológicos y biológicos del estrés se encuentran

íntimamente relacionados. Son eventos psicosociales los que desencadenan
generalmente las respuestas fisiológicas, a la vez que pueden provocar mayor
susceptibilidad a las enfermedades por el impacto en el sistema inmunológico. A
su vez, los mayores efectos psicológicos benéficos de la respuesta de estrés se
producen en la fase 2 (resistencia) en dependencia de las valoraciones del
individuo sobre la utilidad del estresor, su capacidad de resistencia y su
necesidad de enfrentarse a desafíos), mientras que los efectos dañinos se
presentan y mantienen generalmente en la fase 3 (agotamiento), y varían mucho de
un individuo a otro. Estos últimos efectos sobre la psiquis pueden ser
agrupados, siguiendo a Fontana (20), como:

Cognoscitivos:
Decremento de la concentración y la atención, aumento de la
distractibilidad, deterioro de la memoria a corto y largo plazo, cambios
en la velocidad de respuesta, aumento de la frecuencia de errores con
decisiones inciertas, deterioro de la capacidad de organización y
planeación a largo plazo, pérdida de objetividad y capacidad crítica, los
patrones de pensamiento pueden volverse confusos e irracionales.
Emocionales:
Aumento de la tensión, disminución de la capacidad para relajar tono
muscular y detener preocupaciones ansiosas, aumento de hipocondría,
cambios en rasgos de personalidad y preocupación por apariencia física,
aumento de problemas de personalidad preexistentes, debilitamiento de las
restricciones morales con cambios en códigos de conducta y control de
impulsos sexuales, aumento de explosiones emocionales, depresión del ánimo
y sensación de impotencia e incontrolabilidad de los actos propios,
pérdida de la autoestima con sentimientos de incompetencia.
Conductuales:
Aumento de problemas de la comunicación y el habla (tartamudez, farfulleo,
vacilación), disminución de interés y entusiasmo por objetivos y metas
vitales, disminución de pasatiempos, aumento del ausentismo e
impuntualidad al trabajo, aumento del consumo de drogas y sustancias
psicoactivas, descenso en los niveles de energía, alteración de los
patrones de sueño, incremento del cinismo acerca de usuarios y clientes y
también de los colegas, rechazo a cambios o nueva información aunque sean
útiles, aumento de la tendencia a trazar nuevos límites al trabajo,
excluyendo todo lo desagradable, adopción de soluciones superficiales y de
carácter provisional y a corto plazo, aparición de patrones de conducta
extraños (conductas impredecibles, manerismos), amenazas de daño
autoinfligido (suicidio).

Resumiendo hasta aquí, el estrés es una condición natural e inevitable de la

vida. El organismo está preparado para responder de forma autónoma a los
agresores ambientales, aunque el tipo, duración y calidad de las reacciones
corporales pueda ser también modificado por nosotros mismos. Especialmente
importante resultaría reducir las respuestas lentas, prolongadas, productoras de
daño en los sistemas vitales del organismo (se considera que del 50 al 75 % de
todas las enfermedades y accidentes del hombre moderno se relacionan con un
exceso de estrés).

Tan natural es el estrés para la vida, que a veces hacemos un buen trabajo para
inventarlo nosotros mismos; en efecto, hay personas que "se buscan el estrés":
aventurándose a la exposición prolongada a nuevos eventos, llenos de
incertidumbre y de riesgo para la salud, dejando las cosas para el último
momento, presionándonos a hacer otras... A veces, posponemos no sólo lo
desagradable, sino aquello que disfrutaríamos al hacerlo o que es necesario
hacer para sentirnos satisfechos y apreciados. Es que acaso debemos hacer
nuestro mejor trabajo sólo cuando tengamos un cierto grado de presión? Hasta
dónde puede llegar esa presión? Cuáles son sus fuentes? Qué papel juegan los
estresores del ambiente sociolaboral y del hogar?

El estrés como estímulos ambientales

El enfoque que se centra en los estímulos otorga importancia central a las

situaciones que provocan estrés (estresoras o estresantes). Tuvo su expresión
más ferviente en la "teoría de los eventos vitales" (life events), especialmente
próspera en los años 60-70, aún cuando posteriormente comenzaron a investigarse
una serie de moduladores que mediaban la influencia del estresor y que era lo
que daba el carácter de estresante a una situación (28). Aunque hoy en día está
claro que la condición estresora de un evento depende de muchos factores,
esencialmente relacionados con la percepción y otros procesos cognitivos por los
cuales ellos adquieren carácter amenazante o desafiante, siempre es bueno
analizar cuáles son las características que comparten las situaciones
habitualmente consideradas como estresantes.

El enfoque parte de una serie de supuestos: 1) todo cambio vital es de por sí

estresante, 2) los eventos vitales han de ser importantes para producir estrés,
y, 3) el estrés psicológico resultante es un factor principal en la aparición de
trastornos y enfermedades.

Los estresores son comúnmente clasificados como biogénicos o psicosociales (29).

Los primeros son estímulos o situaciones capaces de producir determinados
cambios bioquímicos o eléctricos que disparan automáticamente la respuesta de
estrés, con independencia de la interpretación que hagamos de la situación:
temperatura elevada o ejecución intensa de un ejercicio. Las situaciones
psicosociales se convierten en estresantes, a fuerza de la interpretación
cognitiva o el significado que se le otorgue por el individuo: hablar en
público, discusión con la pareja, etc. Ambos tipos de estresores provienen tanto
de estímulos externos a la propia persona (ruido o luz intensa, conversación
desagradable que lo involucra a uno) como de aspectos internos (malestar por una
mala digestión, dolor por una herida o sufrimiento por una enfermedad, recuerdo
de una situación desagradable, pensamientos de inutilidad o de culpa). Los
eventos psicosociales, vinculados a aspectos cognitivos, parecen ser los más
frecuentes e importantes en la producción de estrés.

Se ha señalado que tan estresantes pueden ser los eventos positivos o percibidos
como agradables, como los aversivos o amenazantes, ya que ambos producen un
cambio al que la persona deberá adaptarse. Tener un hijo, prepararse para una
cita deseada o lanzarse en paracaídas en práctica deportiva desde un avión puede
ser estresante, aunque difícilmente puedan considerarse estos eventos como
aversivos. De hecho, muchas personas desean y llevan a cabo las conductas
necesarias para exponerse a dichas situaciones. Parece ser, sin embargo que los
efectos de ambas situaciones no son los mismos. Suns y Mullen (30) han
demostrado que no hay relación entre acontecimientos estresantes positivos y
trastornos psicofisiológicos, pero sí entre estos y los acontecimientos
aversivos. Kanner y cols (31) achacan los efectos negativos de las situaciones
de estrés en el organismo más que a sus características de novedad, a las de
indeseabilidad.

Apartando por ahora el contenido o significado de una situación estresante, se

pueden señalar algunas de las características que más comúnmente suelen
presentar y que parecen contribuir a la condición estresante de una determinada
situación (5):

- Cambio o novedad de la situación: el mero cambio en una situación habitual

puede convertirla en amenazante (por ejemplo, regresar a la casa en la
noche y escuchar ruidos extraños). Una situación nueva resultará tanto más
estresante cuanto mayor sea la asociación que exista entre situaciones
anteriores similares a ella y amenazas o daño.

- Falta de información: se produce un cambio, no hay información de lo que

puede pasar, cuál es la demanda o que se puede hacer para afrontarlo (por
ejemplo, una enfermedad inesperada y de la cual no sabemos nada). Es
importante la cantidad de información, no solo en términos absolutos, sino
en términos relativos o de predictibilidad.

- Predictibilidad: vinculada al grado en que se puede predecir lo que va a

ocurrir (por ejemplo, enfrentarse a una persona desagradable en la calle
sin poder predecir qué va a hacer). Las situaciones ambiguas son más
estresantes que aquellas en que resulta fácil predecir lo que va a
suceder, aunque sea amenazante.

- Incertidumbre: probabilidad de que un evento ocurra, sea o no predecible

(por ejemplo, no se sabe la certeza con que un tumor extirpado pueda
reproducirse). Hunter (32), estudiando 4 grupos de mujeres cuyos maridos
habían peleado en Vietnam (desaparecidos en combate, prisioneros de
guerra, muertos en combate y que habían regresado a casa tras participar
en la guerra), encontró que la adaptación de esas mujeres era peor a
medida que aumentaba el grado de incertidumbre en cada situación. La
incertidumbre puede provocar dilatados procesos de valoración que crean
sentimientos de desesperanza, y finalmente, confusión (36).

- Ambigüedad de la situación estresora: hace referencia a si la situación es

clara o suficiente para ser interpretada (por ejemplo, exceso de datos que
no permite saber qué hacer con ellos). Puede producirse por falta de
información o por exceso de ella y puede convertirse en una fuente
amenazante.

- Inminencia de la situación estresora e incertidumbre: en dependencia del

intervalo de tiempo desde que se predice una situación hasta que ocurre.
Mientras más inminente es un acontecimiento, es valorado como más
estresante. Si no se sabe en qué momento preciso se va a producir
(incertidumbre) aumenta la respuesta de estrés (por ejemplo, cuando
exactamente comenzará un ataque, que se está viendo desde hace algún
tiempo como inminente). Esto es relativo, en función de las habilidades
que se tengan para evaluar la situación y seleccionar respuestas
adecuadas; en este sentido, tener más tiempo si se dispone de esas
habilidades es menos estresante.
 - Falta de habilidades o conductas para enfrentar y manejar la situación:
enfrentarse a una situación para la que no se dispone de conductas
eficaces, implica también indefensión (por ejemplo, ante el reencuentro
con una persona significativa, cuando no sabemos cómo reaccionar).

- Alteración de condiciones biológicas del organismo: como el consumo de

sustancias (té, café tabaco, anfetaminas, alcohol), condiciones
ambientales extremas (frío, calor, ruidos, humedad), la realización o no
de ejercicios. Una persona de cierta edad, necesitada de tranquilidad,
puede alterarse muy fácilmente con una música de alto volumen en una
discoteca.

- Duración de la situación de estrés: mientras más duradera sea la

situación, mayores consecuencias negativas tiene para la persona, pudiendo
provocar trastornos psíquicos o psicofisiológicos (depresión,
hipertensión, insomnio, etc.).

Como puede deducirse, el carácter estresante de una situación no está

determinado tan sólo por la situación en sí misma, sino por factores propios de
la persona a la cual ocurre, y especialmente, por la valoración cognitiva que se
haga de la situación.
Por otra parte, pueden distinguirse tres fuentes diferentes de estrés en el
ámbito natural (5): a) sucesos vitales intensos, extraordinarios, importantes,
b) sucesos diarios estresantes de menor intensidad, y, c) situaciones de tensión
crónica mantenida.

En efecto, sucesos grandes, importantes en la vida, como casarse o ser

abandonado, promover a un puesto laboral más reconocido, tener un accidente o la
muerte de un amigo íntimo, pueden exigir al organismo un proceso intenso de
adaptación, desencadenando respuestas de estrés. Al repetirse, el organismo
tendrá que sobreesforzarse de forma reiterada, lo cual puede dificultar la
recuperación y facilitar la aparición de efectos negativos a corto, mediano y
largo plazo. Pero no todas las respuestas de estrés se producen como
consecuencia de acontecimientos excepcionales. Pequeñas molestias y
contrariedades de la vida cotidiana pueden desencadenar estrés: dolores de
cabeza vespertinos, alto volumen de la televisión de los vecinos, dificultades
diarias para trasladarse al trabajo, no poder comer de forma relajada, pueden
provocar respuestas de estrés y efectos negativos, psicológicos y biológicos,
más importantes que los acontecimientos estresantes extraordinarios. Estos
agentes estresores cotidianos, irritantes, frustrantes o desagradables, son los
llamados "hasless" y está demostrado que generan más trastornos
psicofisiológicos asociados al estrés que los acontecimientos extraordinarios
(31). Los más importantes son aquellos relacionados con roles de representación
social o laboral, con asuntos familiares y de relaciones interpersonales y de
aspectos económicos (5).

Las situaciones de tensión crónica mantenida, como una enfermedad prolongada, un

clima laboral inadecuado o una situación duradera de déficit económico
(desempleo, por ejemplo), reúnen características de los dos anteriores: son
intensos, importantes, y además, duraderos y repetidos. Una mala relación de
pareja mantenida por largo tiempo puede ser mucho más estresante que un episodio
intenso, aunque esporádico, como la separación de la pareja o el divorcio.

La teoría de los eventos vitales ha ido decayendo, al irse conociendo todos los
factores que confieren carácter estresante a una situación y desarrollarse los
modelos cognitivos del estrés. En su
libro: "Stressful life events" Dohrenwend y cols (28), exponen resultados que
cuestionan la propia esencia de estimar el estrés rígidamente a partir de los
estresores vitales. Además de algunos patrones personales que pueden servir como
"refractores" del estrés y que después analizaremos con más detalle, cuatro
indicadores pueden explicar la enorme variación de los datos en las
investigaciones realizadas al efecto. Uno de ellos, como ya se dijo, es la
novedad del evento, muchas veces no se investiga si ya los sujetos habían
experimentado con anterioridad esos cambios.
Hay que considerar aquí que la repetitividad provoca habituación, y por tanto,
disminuirá el carácter estresante del evento. Otro es el apoyo social, que
deviene importante modulador, un factor contenedor o "buffer" del estrés. El
trae un efecto protector de las relaciones sociales, y es, además, un moderador
en las consecuencias mismas del estrés.

La anticipación del estímulo determinará en cierta medida la percepción del

grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las
relaciones con el medio, por lo que las expectativas ( predictibilidad)
determinarán en cierta medida la percepción del grado de control sobre las
adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio. El
grado real de control sobre el posible cambio o las repercusiones del mismo
condicionan el papel modulador de la controlabilidad ante las situaciones
estresoras: a mayor controlabilidad, menos impacto estresante.

De este modo, la evaluación del estrés a partir de su concepción como estímulos,

llámense situaciones o eventos vitales, deberá ser muy cautelosa y tener en
cuenta todas las objeciones que han sido planteadas a este enfoque.

Los modelos transaccionales que conciben al estrés como un proceso

La forma en que el individuo interpreta una situación específica y decide

enfrentarse a ella determina en gran medida el que dicha situación se convierta
en estresante. En otras palabras, las cogniciones constituyen un importante
mediador entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés.

Los conceptos básicos en el modelo transaccional propuesto inicialmente por

Lazarus son los de evaluación (preferimos llamarlo valoración) y afrontamientos.

Se entiende por VALORACIÓN al proceso que determina las consecuencias que un

acontecimiento dado provoca en el individuo. Mediante este proceso la persona
evalúa las demandas de la situación y realiza cambios en la forma de actuar, no
en función de como es la situación en sí, sino en función de cómo él la valora
(33). Tal evaluación implica ya un procesamiento controlado (que puede hacerse
consciente) de la información que proviene del medio externo e interno.

Lazarus y Folkman (33) distinguen tres tipos básicos de valoración del medio y
sus demandas: a) irrelevante, cuando las demandas del entorno no conllevan
implicaciones para la persona, b) benigno-positiva, cuando se evalúa las
demandas del medio como favorables para lograr o mantener el bienestar personal,
y, c) estresante, que pueden ser de tres tipos: daño o pérdida, amenaza y
desafío. La evaluación de daño o pérdida ocurre cuando el individuo ya ha
recibido un perjuicio (lesión, pérdida de un ser querido, etc.). En la
evaluación de amenaza se prevén daños o pérdidas, aunque estos todavía no hayan
ocurrido y pueda solucionarse o afrontarse anticipadamente. La evaluación del
desafío implica la previsión anticipada de situaciones de daño o pérdida o de
amenaza, con la diferencia de que la persona piensa que tiene fuerzas o
habilidades suficientes para afrontarlas con éxito y obtener ganancias. Esto
hace que la situación de desafío conlleve generalmente emociones placenteras
(impaciencia, regocijo), mientras que la amenaza, suele ir acompañada de
emociones corno miedo, ansiedad, hostilidad.

El percibir una situación como amenazante o desafiante es determinante para el

tipo de respuesta de la persona, y en definitiva, para el grado de estrés que se
genere. Además, pueden producir respuestas de activación bien diferentes, que
tendrán consecuencias muy distintas sobre la salud a mediano y largo plazo. En
muchas ocasiones, la evaluación de las demandas del medio no es clara, y pueden
mezclarse estos tipos. En esto intervienen muchos factores, como la historia
personal, los aprendizajes y las experiencias anteriores, que pueden determinar
esta valoración y también las respuestas del organismo.

La valoración puede ser primaria y secundaria. La valoración primaria, como la

que hemos descrito
en principio, es el proceso de percibir una situación o acontecimiento como
amenazante. La valoración secundaria es el proceso de elaboración mental de una
respuesta a la amenaza potencial, valoración dirigida a determinar que puede
hacerse frente al acontecimiento, para luego ejecutar esa respuesta
(afrontamiento). El resultado de esta valoración secundaria está muy determinado
por la valoración primaria, pues el hecho que la persona piense que puede
controlar o no una situación de estrés depende directamente de las demandas
percibidas en esta situación. Pero también está muy determinada por las
conductas o habilidades para afrontar las situaciones de las que disponga la
persona. El resultado de esta evaluación secundaria determina las conductas y
las respuestas emocionales consecuentes. En otras palabras, la percepción de
controlabilidad determinará en gran medida el carácter de las respuestas
ulteriores: mucha gente, por ejemplo, tiene miedo a tomar un avión, a pesar de
que conocen que las estadísticas de riesgo de accidente son mucho menores que en
automóvil, pero en caso de transportación aérea poco o nada podrían hacer para
evitar el accidente o disminuir sus efectos.

En resumen, la evaluación primaria y secundaria convergen para determinar si la

interacción entre una persona y su situación debe considerarse como
significativa para su bienestar, si es básicamente amenazante (posibilidad de
daño/pérdida) o de desafío (posibilidad de controlarla y beneficiarse de ella).
En consecuencia, lo verdaderamente importante es que la persona crea que puede
hacer algo en una situación determinada, con independencia de que en realidad
pueda o no hacerlo. Naturalmente, si después de pensar que puede afrontar
exitosamente una situación fracasa a la hora de intentarlo, las consecuencias
serán negativas a corto plazo, y a mediano y largo plazo esto hará que vaya
cambiando su valoración con respecto a su capacidad real para controlar dichas
situaciones.

La otra categoría básica en el modelo transaccional de Lazarus es la de

AFRONTAMIENTO (coping). Son aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas
específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o
desbordantes de los recursos del individuo (33). Aquí hay que considerar
especialmente que:

1) Son esfuerzos cognitivos y conductuales (no sólo conductuales).

2) Son conjuntos de actividades adaptativas cambiantes, que implican
esfuerzo; no son rasgos o predisposiciones estables.
3) No se pueden equiparar con éxito adaptativo. No son a priori estrategias
buenas o malas, eficaces o ineficaces. Afrontamiento no es dominio del
entorno (éste no siempre se puede dominar), un afrontamiento puede ser
eficaz para tolerar, minimizar, aceptar o ignorar determinadas situaciones
 estresoras y no eficaz para otras situaciones, o para otras personas, o
para la misma persona en otro período de tiempo.

Las estrategias de afrontamiento pueden ser muy variadas, incluso en una misma
situación pueden utilizarse con éxito diferentes formas de afrontamiento, por lo
que puede haber muchas estrategias adecuadas. Por eso, el que unas personas
utilicen un tipo de estrategias de afrontamiento y otras no, no quiere decir que
una persona actúe mejor que otra. Sólo intentan controlar la situación de manera
distinta, probablemente porque sus recursos y habilidades son también
diferentes.

Afrontamiento, salud y enfermedad

Las investigaciones han tratado de encontrar tipologías de afrontamiento

generales y específicas, ante el debut de las enfermedades. Las estrategias
pueden agruparse en dos categorías generales, de acuerdo a Lazarus: a) dirigidas
a hacer frente a la situación y resolverla (centradas en el problema) o, b)
enfocadas a controlar las respuestas emocionales asociadas a la situación de
estrés (centradas en la regulación emocional).

Se han estudiado los tipos de afrontamiento ante el debut de las enfermedades,

que corrientemente se clasifican como: a) de negación, b) búsqueda de
información, c) búsqueda de apoyo, d) resolución de problemas concretos, e)
preparación para alternativas futuras, y, f) búsqueda de un significado para la
enfermedad. Estos afrontamientos han sido descritos sobre el supuesto de que la
aparición de una enfermedad más o menos seria constituye una situación vital
estresora para el sujeto, que le obliga a procesos adaptativos (40, 41). Así, se
ha intentado describir los principales afrontamientos a la enfermedad de
personas que padecen cáncer, artritis reumatoide, dolor crónico, etc. En el
siguiente cuadro aparecen resumidos algunos de los resultados de estos estudios,
que se pueden encontrar referidos en literatura que relacione estrés con estas
enfermedades (14, 40, 41, 42, 43):

ENFERMEDAD TIPOS DE APRONTAMIENTO

Cáncer Buscar información
Hablar con los demás sobre sus problemas emocionales
Distraerse con otras cosas
Encontrar algo positivo en su enfermedad
Reducir la tensión mediante alcohol o drogas
Buscar una explicación (sentido) a la enfermedad en el
pasado
Cumplir obsesivamente prescripciones médicas
Prepararse para lo peor
Autoculparse
Mantener un espíritu de lucha
Artritis reumatoide Reestructuración cognitiva (modificación del sentido
personal del evento)
Tendencia a la fantasía
Expresión emocional (comunicar a otros sus emociones)
Autoculpa
Búsqueda de información y minimización de culpas
Desesperanza
Actitudes irracionales
Pensamientos negativos y adherencia pasiva
Cefaleas Afrontamientos directos dirigidos a evitar el dolor
Afrontamientos indirectos dirigidos a aliviar el dolor
Con respecto a estos afrontamientos, recordamos que no todos son eficaces para
todos los individuos. En general, para cáncer y artritis reumatoide, por
ejemplo, se ha observado que se logra
mejor ajuste emocional con la reestructuración cognitiva, mientras que el peor
ajuste se logra con el uso de fantasías, la expresión emocional y la autoculpa.
Parece ser que la búsqueda de información y la minimización no están
significativamente relacionadas con el bienestar emocional (43).

Especial capítulo se ha dedicado al estudio de los afrontamientos ante el dolor

crónico producido por enfermedades crónicas como las osteomioarticulares, el
propio cáncer y las cefaleas. Así, se ha llegado a consenso de que los
afrontamientos activos tienen un efecto positivo en el funcionamiento psíquico y
físico en estos pacientes, mientras que los afrontamientos pasivos están
asociados a menores niveles de actividad y mayor severidad del dolor, adoptando
frecuentemente la forma de pensamientos negativos y adherencia pasiva (43). En
general, se han descrito dos tipos básicos de afrontamiento en enfermos con
dolor crónico en virtud del ajuste potencial de estos pacientes: catastrofismo y
negación. En el catastrofismo hay pérdida de confianza y control, expectativas
negativas, está caracterizado por una hipervigilancia y ha sido invocado como
constructo explicativo de las diferencias entre niveles de dolor y depresión en
pacientes con dolor crónico. Este proceso de afrontamiento actúa como una
retroalimentación negativa, que acentúa y exagera la focalización en el dolor y
sus manifestaciones perturbadoras, aquí el sujeto selecciona y responde a
estímulos infrecuentes y poco relevantes como señales potenciales de amenaza,
disparando reacciones de estrés asociadas con aumento en la sensibilidad al
dolor. La negación es un tipo de afrontamiento caracterizado por intentos de
eludir o minimizar los riesgos y malestares de la enfermedad, es frecuente y
relativamente protectora en eventos "incontrolables", adoptando diversas
modalidades: autoengaño como estilo cognitivo de defensa ante estímulos
amenazantes, defensa perceptual, tendencia a la defensión y represión como un
rasgo o predisposición, etc. Cierta dosis es buena para el mejor enfrentamiento
a eventos estresantes, como el diagnostico inicial de una enfermedad crónica,
pero con el tiempo puede ser perjudicial. Se ha encontrado, por ejemplo, alta
negación asociada a menor estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos en
pacientes con infarto agudo del miocardio, pero con los días, tal negación
propiciaba una peor adaptación a la enfermedad e interfería con la
rehabilitación. Al estudio de las estrategias de afrontamientos ante diferentes
tipos de dolor crónico se le está prestando especial atención en los últimos
años (40-43).

Según conocidos autores dedicados al estudio de los afrontamientos en

enfermedades crónicas (40-43), los factores que intervienen en la eficacia de
los afrontamientos son: 1) Diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada
sujeto, 3) Nivel intelectual y cultural en general, 3) Características
personales (resistencia personal o "hardiness", autoestima), 4) Características
propias de la enfermedad y su valoración social y, 5) el apoyo social.

Por ejemplo, tener la suficiente flexibilidad para escoger diversas alternativas

de afrontamiento y un amplio repertorio de estrategias de afrontamiento, resulta
positivo ya que incrementa las posibilidades de éxito adaptativo. En ese
sentido, los estudios muestran que las personas con mayor nivel intelectual y
cultura general tienen mejor adaptación a las enfermedades y al dolor. Algunas
características personales, como la resistencia al estrés y una buena
autoestima, también se asocian con éxito del afrontamiento. Por otra parte, las
exigencias, amenazas y limitaciones que imponen las enfermedades, así como las
creencias que tiene la población con respecto a las mismas, tiene influencia en
la eficacia del afrontamiento. Por ejemplo, resulta más difícil afrontar
exitosamente las enfermedades que implican importantes cambios en el estilo de
vida, que provocan deformidades y afectaciones de la imagen corporal,
mutilaciones o amenazas serias a la supervivencia. También las que cursan con
altos niveles de dolor y discapacidad. Un factor de gran importancia es el apoyo
que las personas reciben de su familia, de sus amistades y del personal de
salud. Las investigaciones son consistentes en reportar que las personas con
altos niveles de apoyo tiene mejor pronóstico, menos síntomas, etc.

Taylor (41) señala tres criterios que permiten evaluar la eficacia de los
afrontamientos a la enfermedad: a) Funcionamiento bioquímico y psicofisiológico
(debe mejorar con la eficacia de los afrontamientos), b) Rapidez con que se
retorne al nivel anterior de actividad (pre-enfermedad) o a un ajuste funcional
que permita mejor desempeño, y, c) Reducción del distrés psicológico y las
emociones asociadas (ansiedad, depresión). La autora recomienda 8 estrategias de
intervención para mejorar los afrontamientos a las enfermedades crónicas:

• Mejor comunicación paciente-staff.

• Involucrar al paciente en el tratamiento.
• Tratamiento farmacológico adecuado.
• Entrenamiento en relajación.
• Psicoterapia adecuada (intervención en crisis, psicoterapia breve,
terapia familiar y de grupo).
• Grupos de apoyo social y autoayuda.
• Intervenciones con la familia (informativas).
• Programas de rehabilitación.

Intentando sintentizar ahora los diferentes enfoques sobre el estrés tendríamos

que cuando un acontecimiento vital es evaluado como amenazante o dañino
(valoración primaria) y además se valora que no se cuentan con los recursos
necesarios para controlarlo (valoración secundaria), genera una respuesta
psicofisiológica que se expresa en emociones negativas como la ansiedad, la
depresión o la ira (que han sido las más investigadas) y también un proceso de
afrontamiento. Tanto el afrontamiento como las emociones pueden desencadenar o
empeorar procesos patológicos o enfermedades, como se ha comprobado en múltiples
estudios. Al mismo tiempo, la propia enfermedad puede ser un evento estresante,
con lo que se produciría un “círculo vicioso”.

Emociones y estrés
Desde este punto de vista el estrés puede ser definido como un proceso que
incluye transacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual los
estresores están íntimamente conectados con reacciones emocionales a través de
la percepción de amenaza, en una secuencia temporal simplificada como sigue
(47):
Estresor Percepción de amenaza Reacción emocional

Las reacciones emocionales primarias más frecuentes, producto de la evaluación

cognitiva de amenaza son la ansiedad, la depresión y la ira o cólera, a cuyo
estudio han dedicado sus trabajos Spielberger y sus colaboradores por más de dos
décadas (46-49, 52-57). Un estado de ansiedad consiste en un sentimiento de
nerviosismo, preocupación, tensión y aprensión, incluyendo excitación del
sistema nervioso autónomo. Este estado puede variar desde una ligera aprensión
hasta un temor intenso o pánico. De la misma manera, un estado de ira consiste
de sentimientos que pueden variar desde una ligera irritación o fastidio hasta
una rabia intensa y furia, con una excitación del sistema nervioso autónomo
equivalente a la intensidad de estos estados. Hablamos aquí de depresión como de
un estado emocional caracterizado por sentimientos de tristeza, pesimismo, baja
autoestima y una nvisión negativa del mundo y de sí mismo.

Las emociones negativas estimulan conductas no saludables al conducir al

tabaquismo, al alcoholismo , conductas sexuales de riesgo, incrementar la
accidentabilidad y el suicidio.
Además, la ansiedad y la depresión pueden incrementar la focalización de la
atención en las sensaciones corporales, aumentando la percepción de dolor.

Friedman y Both-Kewley (76), revisaron 217 estudios con enfermos

cardiovasculares, asma, úlcera, artritis reumatoide y cefaleas e identificaron
fuertes correlaciones entre variables personales y la enfermedad. Las variables
emocionales estudiadas fueron ansiedad, depresión, ira, hostilidad, agresión y
extraversión. Resultó que la ansiedad, la depresión y la hostilidad tenían más
fuertes correlaciones con la enfermedad que las encontradas y tradicionalmente
reportadas para el tabaquismo, el colesterol y la enfermedad coronaria..

Las personas con ansiedad, depresión u hostilidad pueden adoptar el llamado

“rol de enfermos” como una forma de obtener beneficios en sus relaciones
interpersonales que no son capaces de obtener mediante comportamientos mas
adaptativos. Estudios recientes encuentran que existe relación entre la
afectividad negativa y el uso de los servicios de salud.

Muy relacionados con los estudios sobre estrés y emociones, están los trabajos
sobre los patrones configuracionales y funcionales de la personalidad como
predeterminantes de las enfermedades Múltiples investigaciones han reportado la
asociación entre determinados patrones de personalidad y enfermedades como las
cardiovasculares y el cáncer.

El más conocido (y cuestionado) es el llamado Patrón A de conducta. Fue

inicialmente descrito por cardiólogos que observaban que sus pacientes
manifestaban rasgos de impaciencia, competitividad y urgencia temporal. Estas
personas con personalidad A han sido caracterizadas como aquellas que se
involucran en una batalla constante para hacer más en menos tiempo (urgencia
temporal), son hostiles y agresivos para alcanzar las metas, competitivos y
empeñados por el éxito, impacientes, impulsivos, hiperalertas y tensos. Se dice
que estas personas se crean el estrés a sí mismos, tienden a tener más
accidentes, a morir de accidente o violencia, padecen con más frecuencia de
enfermedades por arteriosclerosis cerebro-vascular o periférica y de migraña y
cefalea por contracción muscular mantenida. Ellas tienden a otros factores de
riesgo como tabaquismo y consumo elevado de sustancias que incrementan el
colesterol. En realidad, hoy se piensa que no todas las características del
patrón A son marcadores de vulnerabilidad. Se ha señalado que el trabajo "duro"
puede ser saludable si se da en un contexto de motivación y devoción hacia la
tarea y se hace usualmente un mal diagnóstico en base a similitudes
conductuales externas entre el verdadero tipo A y los individuos saludables, que
son activos, se mueven rápido y son dominantes y vigorosos
Los componentes de mayor riesgo del patrón A son la hostilidad y cierta
hiperreactividad neuroendocrina, en gran parte genéticamente condicionada, y que
está concebida no sólo como simple reacción al estrés, sino como condicionante
de una vivenciación de determinadas situaciones como estresantes en función del
"arousal" autonómico.

Otro patrón muy reclamado para explicar las relaciones entre el estrés, las
emociones y el cáncer es el llamado "tipo C" descrito por varios autores. Ya se
ha acumulado bastante evidencia de que la represión de emociones ligadas a
procesos traumáticos favorece la disminución de la inmunocompetencia y las
personas que no realizan confidencias tienen más posibilidades de enfermar
física y mentalmente. Aunque la investigación del patrón C no es tan consistente
como la del patrón A y se le atribuyen problemas metodológicos, algunos estudios
prospectivos bien controlados han encontrado evidencias a su favor.

Entre los años 70 y 90 se desarrollaron en Cuba un conjunto de estudios

dirigidos a la caracterización de las diversas formas de expresión de la
ansiedad y la depresión. Partiendo de la distinción de ansiedad rasgo- estado
desarrollada por Ch. Spielberger y de la concepción transaccional del stress
propuesta por Lazarus se hipotetizó que podrían existir diferentes formas de
expresión de la ansiedad y la depresión: como estados emocionales y como
predisposiciones relativamente estables de la personalidad, las cuales se
manifestarían de forma diferente en función de las formas particulares de
valoración de la situaciones estresantes y de los recursos del individuo para
enfrentar estas situaciones.

Se realizaron una serie de investigaciones que permitieron distinguir diversas

formas de expresión de la ansiedad y la depresión :tensión operacional, tensión
emocional, ansiedad situacional , ansiedad patológica, depresión situacional y
depresión patológica. Estos estados se diferencian en su caracterización
clínica, en su estructura vivencial, en su dinámica, en su repercusión en los
procesos cognoscitivos, en su repercusión en la personalidad y en los mecanismos
psicológicos de autoregulación (cuadro 1). También se logró caracterizar dos
formas de expresión de la ansiedad y la depresión como rasgo llamadas específica
e inespecífica, que se diferencian por la amplitud del círculo de situaciones
percibidas habitualmente como amenazantes y por la estructuración funcional de
la personalidad en estos individuos

Existen intervínculos genéticos entre estos estados emocionales los cuales están
dados por una parte, por el hecho de que el nivel y tipo de ansiedad y depresión
personal son factores predisponentes de los estados correspondientes. Así, una
persona con un alto nivel de ansiedad personal inespecífica es más propensa a
sufrir estados de ansiedad patológica ya que habitualmente percibe múltiples
situaciones como amenazantes, mientras que una personas con alta ansiedad
personal específica es más probable que sólo sufra ansiedad situacional cuando
se enfrente al tipo particular de situación amenazante para ella.

Los estudios clínicos y experimentales demostraron que se podía transitar de un

estado de tensión a uno de ansiedad o de depresión y viceversa. El factor que
determina el tránsito es la forma particular en la que el individuo valora la
situación estresante y sus recursos o posibilidades de afrontamiento . Con fines
didácticos se puede plantear que el “grado” de patologización del estado
emocional (situacional o patológico) depende de la valoración de cuán
importantes sean para el sujeto las necesidades que están siendo amenazadas o
dañadas en la situación estresante. El tipo de estado (más cercano a la ansiedad
o a la depresión) depende de cómo valore el sujeto sus posibilidades de éxito
para enfrentar la situación (la incertidumbre genera ansiedad mientras que la
convicción de fracaso generaría depresión) y la intensidad del estado depende de
hasta donde esta valoración de sus posibilidades de éxito para afrontar la
situación involucra a habilidades más o menos concretas o a toda la
personalidad.

Así cuando el individuo duda de sus recursos para enfrentar la demanda, pero
esta no es valorada como amenazante para motivos importantes para el sujeto se
producen los estados de tensión operacional y emocional que se caracterizan por
vivencias de tensión e incertidumbre , asociadas a otras vivencias positivas
como la curiosidad, el reto, etc., en dependencia de las características
específicas del contexto en que ocurren.

Cuando la situación es valorada como una amenaza a las motivaciones más

importantes para el sujeto y este duda de sus posibilidades para enfrentarla,
surgen los estados de ansiedad situacional que fenomenológicamente pueden o no
tener alta intensidad y sintomatología de relevancia clínica, pero que tienden a
disminuir y desaparecer cuando se modifica la valoración de la situación, o esta
se resuelve de alguna manera

Sin embargo, cuando el sujeto tiene la convicción de que no podrá resolver la

situación (como en el caso de los eventos valorados como pérdidas) predominan
las vivencias de tristeza, desperanza y desamparo y otros síntomas propios de la
depresión.

Debemos aclarar que no estamos hablando aquí de la depresión según aparece

clasificada en los manuales como la CIE-10 o el DSM-IV, nos estamos refiriendo a
estados emocionales en los que se dan vivencias de tipo depresivo, pero que
pueden o no estructurarse en una depresión clínica.

Cuando las situaciones son crónicas y/o cuando se produce una afectación
“masiva” de las motivaciones más importantes para el sujeto, cuando empiezan a
entrar en conflicto necesidades importantes y la valoración de incapacidad e
ineficacia se generalizan a todas las situaciones vitales, afectando no
solamente la autoestima, sino la autovaloración como mecanismo de autoregulación
de la personalidad, estamos ante la presencia de estados de ansiedad y depresión
patológicas (los trastornos llamados neuróticos) . Estos estados suelen alcanzar
gran intensidad y pueden tener una sintomatología importante. La intensidad y la
cantidad de síntomas pueden disminuir (por la acción de fármacos, por soluciones
temporales de los conflictos, etc.) pero quedan las estructuras psicológicas que
a manera de “factores de riesgo” , se expresarán como predisposiones
personales, relativamente estables, a experimentar estados de ansiedad o
depresión frecuentes, o sea la ansiedad o depresión como rasgo de la
personalidad, o como preferimos llamarlas, la ansiedad o depresión personal
Cuadro 1: Caracterización diferencial de las formas de ansiedad y depresión

Tipo Caracterización Estructura Dinámica Cambios cognitivos

clínica vivencial

Tensión - Vivencias de Estados fugaces, Incremento de la atención

operacional tensión, se inician con la activa, disminución de la
- emocional incertidumbre e situación y memoria a corto plazo en
inquietud junto a desaparecen tareas ajenas a la situación
otras como rápidamente cuando
curiosidad, plaer, pasa la situación
reto, etc, en
estrecha relacion
con las
características de
las situaciones

Ansiedad Unilateralidad de Vivencias de miedo Comienzo Alteraciones transitorias de

situacional las quejas y expectación de generalmente la memoria a corto plazo
(generalemente peligro combinadas brusco, disminuye (disminuciön), incremento de
asociadas a la con vivencias cuando cambia la la atenciön activa hacia
situación), alta disfóricas situación pero no cualquier estímulo asociado
intensidad, puede desaparece a la situaciön y
presentarse totalmente.En su distorsiones perceptuales
sintomatología de evolución positiva (mecanismo de acentuación o
valor clínico pueden parecer sensibilización),
estados mixtos de pensamiento e imaginaciön
ansiedad - tensión con contenidos
emocional. Hacia catastrofistas. estas
el empeoramiento, alteraciones no son
puede evolucionar estables, desaparecen
hacia la depresión paulatinamente cuando cambia
situacional o la situación.
darse ambos
estados
combinados.
También puede
 evolucionar a
estados mixtos de
ansiedad
situacional-patoló
gica

Depresión Puede presentarse Vivencias de Comienzo Alteraciones transitorias de

situacional sintomatología tristeza, generalmente la memoria a corto plazo
depresiva con valor desamparo, pérdida brusco, disminuye (disminuciön), incremento de
clínico y tener alta de esperanza, cuando cambia la la atenciön activa hacia
intensidad vivencias de situación pero no cualquier estímulo asociado
incapacidad y desaparece a la situaciön y
fracaso totalmente. Pueden distorsiones perceptuales
aparecer (mecanismo de acentuación o
combinados con sensibilización),
estados de pensamiento e imaginaciön
ansiedad con contenidos
situacional o catastrofistas. estas
tensión emocional alteraciones no son
o emperoarse el estables, desaparecen
sujeto con estados paulatinamente cuando cambia
combinados con la la situación.
depresión
patológica.

Ansiedad Polimorfismo Compleja, con el Alta estabilidad y Distorsión de todos los

patológica sintomático, miedo como relativa procesos, incremento de la
rotación de componente rector independencia de fantasía, confusión de
síntomas, acompañado de la situación . pensamientos e ideas con
inadecuación de las desconfianza, Puede que el hechos reales, alteraciones
quejas, alta irritabilidad, sujeto no estables en la memoria a
intensidad, inseguridad, reconezca vínculos corto y largo plazo,
generalmente disforia. A menudo de su estao con distorsiones
necesita tratamiento se combina con situaciones perceptuales )mecanismo de
psicofarmacológico síntomas vitales.Suele inclusión directa de las
para apoyar la depresivos. aparecer combinada vivencias en los procesos
intervención con la depresión psíquicos. Se constatan los
psicológicas. Los patológica. trastornos cognitivos
trastornos por generalmente descritos por Beck y otros
ansiedad definidos necesita de como la sobregeneralización,
 por los manuales tratamiento el pensamiento irracional,
psiquiátricos psicológico. etc.
presentan
generalmente este
tipo de anisedad,
pero suele aparecer
en personas que no
son diagnosticadas
como pacientes
psiquiátricosd.

Depresión Los síntomas propios Compleja, con la Alta estabilidad y Alta estabilidad y relativa
patológica de la depresión, trsiteza como relativa independencia de la
aunque no componente rector independencia de situación . Puede que el
necesariamente . acompañada de la situación . sujeto no reconezca vínculos
Generalmente se fracaso, Puede que el de su estao con situaciones
combina con síntomas irritabilidad, etc. sujeto no vitales.Suele aparecer
ansiosos. En reconezca vínculos combinada con la depresión
Psiquiatría se de su estao con patológica. generlamente
correspondería a lo situaciones necesita de tratamiento
que antes se vitales.Suele psicológico. Se constatan
diagnosticaba como aparecer combinada los trastornos cognitivos
neurosis depresiva. con la ansiedad descritos por Beck y otros
patológica. como la sobregeneralización,
generalmente el pensamiento irracional,
necesita de etc
tratamiento
psicológico
En este modelo, la eficacia relativa de los mecanismos de autorregulación
personal determina el éxito o fracaso en la resolución de estas contradicciones
y las posibilidades de desarrollo normal o anómalo de la personalidad. Los
estados constituyen, así, la expresión resultante de la interacción realidad-
interna y realidad-externa, propia del proceso de estrés. Ellos se ubican a lo
largo de un "continuum" que revela los diferentes grados de desestabilización
de la personalidad a partir de la complejidad, amplitud e internalización de
las contradicciones. Este desarrollo no tiene que evolucionar necesariamente
hacia la patologización, pues también el proceso inverso, de corrección y
normalización, transcurriría siguiendo estas etapas. Entonces, la corrección
psicológica de los estados emocionales negativos deberá dirigirse a la
modificación de las contradicciones específicas de estos estados, a su
simplificación y externalización. no importa las técnicas que se utilicen en
esta corrección (entrenamientos en asertividad, resolución de problemas,
incremento del apoyo social).

Teniendo en cuenta los estudios actuales sobre la relación de emociones y

estrés y los resultados de las investigaciones reseñadas acerca de la
relevancia de la ansiedad, la depresión y la ira en el proceso salud-
enfermedad, podríamos redefinir el estrés como el proceso de interacción entre
el individuo y su entorno, que se produce cuando el sujeto evalúa determinadas
situaciones ambientales como amenazantes o desbordantes de sus recursos,
poniendo en peligro su bienestar. Este proceso se fija en emociones, en función
de determinados componentes personales, y, especialmente, del carácter de las
demandas, de los motivos centrales del individuo, de su autovaloración y de sus
recursos y estrategias para afrontarlas, que se desarrollan a lo largo de su
experiencia vital.

Estrés y salud: los modelos salutogénicos

De la misma manera en que existen modelos vinculados al estrés que se

relacionan con la probabilidad de enfermar (modelos de vulnerabilidad),
actualmente se subraya la importancia de aquellos modelos por los cuales el
hombre interactúa con su medio con posibilidades de enriquecimiento y de
desarrollo personal. Estos son los llamados modelos salutogénicos, que tienden
a proveer de recursos contra la posibilidad de enfermar y de propiciar cierta
resistencia al distrés emocional generador de trastornos. Los más conocidos son
el sentido de coherencia, el patrón de resistencia o dureza personal
(hardiness) y otros basados en el optimismo, la autoestima, el empeño personal,
la teoría del control, etc.

El sentido de coherencia es un constructo desarrollado por A. Antonovsky (102,

103), sobre la base de tres características fundamentales: orientación
salutogénica (dirigida a buscar indicadores del sujeto y del contexto social
que favorezcan la salud y no que propicien la enfermedad), enfoque
transaccional y orientación generalizada. El origen de estos estudios tuvo
lugar en observaciones de Antonovsky sobre mujeres sobrevivientes a un campo de
concentración, que a pesar de todos los rigores, conservaban una razonable
salud física y mental. El lo atribuyó a variables personales integradas en lo
que luego denominó sentido de coherencia (SC). Estas mujeres con alto SC
habrían desarrollado mecanismos eficaces de adaptación. El SC resalta cómo la
gente aborda el estrés en vez de insistir en el impacto negativo de los
estresores. Se refiere a una disposición (orientación) que permite encarar la
vida y sus problemas de manera que se hace más fácil el afrontamiento al ver el
mundo como significativo, comprensible y manejable (102). Para Antonovsky (103)
el SC no es un rasgo específico de personalidad, ni un estilo particular de
afrontamiento, es más bien una orientación global, generalizada, una habilidad
para seleccionar el estilo correcto de afrontamiento en una situación dada. No
es una línea de conducta fija y preestablecida, sino más bien una estrategia
general frente a los problemas y dificultades de la vida. El pretende
diferenciarlo de otros "recursos de resistencia generalizados" como la
autoestima o el apoyo social, mientras que el resultado de tales recursos es
proporcionar al sujeto experiencias y situaciones favorables al desarrollo de
la salud, el SC sería el componente cognitivo resultante de tal conjunto de
experiencias. Lo define (102, p. 10) como:

"...una orientación global que expresa hasta qué punto uno tiene la amplia,
resistente y dinámica sensación de confianza en que los estímulos provenientes
del entorno (interno o externo) en el curso de la vida son estructurados,
predecibles y manejables (comprensibilidad), los recursos están disponibles
para afrontar las demandas que exigen estos estímulos (manejabilidad) y estas
demandas son desafíos que merecen una inversión y un compromiso
(significatividad)..."

Antonovsky ubica el SC en el enfoque transaccional propuesto por Lazarus y

Folkman (17), resaltando el poder que tiene el sistema perceptual del sujeto
sobre el estímulo potencialmente amenazante, pero este no depende estrictamente
de la evaluación cognitiva que haga el sujeto, sino que es el resultado de una
orientación generalizada que se puede considerar básicamente estable hacia el
principio de la edad adulta y que se adquiere a partir de las experiencias del
sujeto en dependencia de su marco social (familia, trabajo, situación económica
y social, etc.). No puede abstraerse de las condiciones reales del sujeto
(macrosociales) y de las experiencias propias de su desarrollo individual.

Diferentes estudios han mostrado la incidencia positiva del SC sobre la salud y

el bienestar: se ha encontrado que puntuaciones altas en SC predicen mayor
bienestar físico y psicológico, así como mejor habilidad funcional en las
actividades cotidianas (104), también se ha reportado una relación prospectiva
con menores síntomas psicológicos (105, 106).

Otro modelo que pone énfasis en la personalidad, como variable que interviene
en el afrontamiento a la vida, propiciando salud, es el de resistencia
(hardiness), propuesto por S. Kobasa (107, 108). La perspectiva salutogénica y
el enfoque activo y propositivo centrado en la personalidad con comunes al SC y
permiten considerarla como una realidad dinámica que establece una relación con
la situación específica de cada momento a partir del cambio y la interacción, y
no solamente de la reacción pasiva a los estresores. Según Kobasa, en ella se
involucran tres dimensiones: implicación, que es la medida en la que el sujeto
se involucra en las situaciones; reto, que es la medida en que el sujeto
percibe que las situaciones complicadas son una oportunidad para crecer, y
control, que es la medida en que se está convencido de poder intervenir en el
curso de los acontecimientos. Para la autora, la personalidad resistente (PR.)
lleva consigo menores consecuencias negativas del estrés.

Ha sido investigada en diferentes contingentes de personas (ejecutivos,

inmigrantes, pacientes con artritis reumatoide, sujetos ante desastres,
choferes, médicos y enfermeras, abogados, sacerdotes, estudiantes, militares,
asistentes sociales, etc.). Tiene en su base un enfoque teórico existencial-
humanista. Se ha intentado evaluar con varios instrumentos (escalas elaboradas
por Bartone, Parker y Rendall, Campbell y cois, en la década del 80) (109).
Este vivir la vida a plenitud, con un sentinúento de competencia y una
orientación productiva, no sólo protege al sujeto de enfermedades y le
proporciona salud y bienestar, sino que ante casos de enfermedad crónica grave
o terminal, las personas con personalidad resistente serán más sensibles al uso
de medidas heroicas, lucharán contra el daño a la calidad de vida que podría
provocar la enfermedad, podrían, incluso, usar la mente como una medida heroica
para la curación. Y en caso de fracaso, aceptarán con valor la muerte y
dirigirán todos sus esfuerzos para prepararse a sí mismos y a los demás a
enfrentarla con optimismo (110). Diversos estudios realizados por la autora
(1979) y por otros investigadores (111-114) muestran que la PR está vinculada a
una salud mejor.

Otras variables asociadas a los modelos salutogénicos son los de optimismo y

autoestima. Se entiende por optimismo la inclinación a tener expectativas
favorables con la vida, lo cual ha sido relacionado con el bienestar físico y
psicológico. Según Lazarus y Folkman (33) es un recurso de afrontamiento
proveedor de esperanza y posibilidades de superación de las condiciones más
adversas, sea por controlabilidad, autoeficacia o por una creencia específica
de que alguien o algo va a resolver el problema. Se ha demostrado que los
pacientes con optimismo tienen menos síntomas físicos, se recuperan más rápido
y mejor de problemas de su organismo. Así, por ejemplo, se le ha asociado como
variable predictora a la mejor recuperación en pacientes operados de bypass
coronario (40). La autoestima, es una variable de la personalidad que indica la
apreciación y el valor que el sujeto se concede a sí mismo, es un componente
afectivo de las actitudes hacia uno mismo. Ha sido tradicionalmente relacionada
con el afrontamiento de las situaciones problemáticas, y particularmente, con
el estrés (115). La alta autoestima se encuentra asociada a la sociabilidad, la
motivación por el logro, el ajuste personal y los bajos niveles de ansiedad.
Por otra parte, una baja autoestima está vinculada a problemas psicosomáticos,
aislamiento social, miedo al éxito, fracaso escolar, y a otros trastornos de la
salud, como adicciones (40, 116). Se ha encontrado que la baja autoestima está
asociada a más síntomas (117. 118) y que ella incide en la salud mediante el
desarrollo de conductas saludables (119).

Trabajos recientes, como el de Moreno y cois (119) confirman la posible acción

moderadora del SC sobre una menor sintomatología, tanto física como
psicológica, así como también la PR y la autoestima, aunque en menor escala que
el SC. Por otra parte, se ha encontrado una íntima asociación entre estos
constructos y sus respectivos componentes; la investigación en esta dirección
es muy prometedora.
_____________________________

Intentando generalizar todo lo que se ha señalado, habría que afirmar, en

primer lugar, que el estrés es un proceso, íntimamente vinculado a las
emociones y al desarrollo personal, y que depende en mucho de la valoración
cognitiva que hagamos de los eventos estresantes y de las estrategias de
afrontamiento que usemos ante las dificultades y problemas propios de la vida,
pero también de la propia experiencia vital, de lo que hayamos acuñado y
enfrentado a lo largo de la vida.

Las emociones tienen un gran peso en los modelos teóricos actuales que intentan
explicar el papel de factores psicosociales en el proceso salud-enfermedad. Las
emociones negativas (ansiedad, depresión, ira) incidirán en el desarrollo de
este proceso hacia la enfermedad, a través de una gran diversidad de mecanismos
psicosociales y psiconeuroinmunológicos. Por otra parte, las emociones
positivas (tensión, implicación y compromiso en la tarea, desafío con seguridad
en sus propias posibilidades) serán enriquecedoras y protectoras, y dirigirán
el proceso hacia la vertiente de salud. La interacción de estas emociones en
las situaciones y condiciones reales en que viva el individuo, en que ha sido
educado y formado, regirán el balance del proceso de estrés. Hay que recordar
aquí que la caracterización psicosocial de la salud no se da solo por la
ausencia de mecanismos o sensaciones enfermizas, o de sus indicadores
objetivos, sino por la presencia de una óptima capacidad de trabajo, deseos de
actividad, inclinación al logro de éxitos vitales, y también por el predominio
de un sentimiento de bienestar, de alegría de vivir, de autorrealización
personal.

Ante los reiterados intentos de medir el estrés, tendríamos que hacer frente,
valiente y decididamente, a una pregunta crucial: es que acaso puede medirse?
Se puede tener una medida única del estrés por el que atraviesa la persona,
cuando es éste un proceso de interacción global, que se desarrolla a lo largo
de toda su vida, de una forma dinámica y cambiante? Sin embargo, sí se
pueden medir algunos de los componentes en este proceso y de las variables que
lo determinan. El estrés es el conjunto de todos los factores analizados, pero
ninguno de ellos en concreto.

El hecho de considerar todos estos aspectos en el trabajo asistencial y

científico, no sólo contribuirá a que se hable con objetivos más cercanos y se
haga una más sensible contribución al conocimiento científico, sino que
permitirá ayudar mejor a nuestros pacientes, y a cuidarnos a nosotros mismos,
como profesionales de la salud y como personas.

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