Tesis 2

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO
Programa de Doctorado Ciencias de la Salud
Evaluación del efecto del entrenamiento en

simulación clínica sobre emergencias obstétricas con
un grupo multidisciplinar
Autora:
Encarnación Hernández Sánchez
Directores:
Dr. D. Jose Luís Díaz Agea

Dr. D. César Leal Costa
Murcia, septiembre de 2018

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO
Programa de Doctorado Ciencias de la Salud
Evaluación del efecto del entrenamiento en

simulación clínica sobre emergencias obstétricas con
un grupo multidisciplinar
Autora:
Encarnación Hernández Sánchez
Directores:
Dr. D. Jose Luís Díaz Agea

Dr. D. César Leal Costa

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AUTORIZACIÓN DE LOS DIRECTORES DE LA TESIS
PARA SU PRESENTACIÓN
El Dr. D. José Luis Díaz Agea y el Dr. César Leal Costa como Directores de
la Tesis Doctoral titulada “Evaluación del efecto del entrenamiento en simulación
clínica sobre emergencias obstétricas con un grupo multidisciplinar en el Hospital de
Torrevieja” realizada por Dña. Encarnación Hernández Sánchez en el Departamento
de Ciencias de la Salud, autoriza su presentación a trámite dado que reúne las
condiciones necesarias para su defensa.
LO QUE FIRMO, PARA DAR CUMPLIMIENTO A LOS REALES DECRETOS
99/2011, 1393/2007, 56/2005 Y 778/98, EN MURCIA A SEPTIEMBRE DE 2018.
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RESUMEN
Introducción: A pesar del avance tecnológico de la ciencia en relación a la

maternidad, las emergencias obstétricas se encuentran implicadas en la mitad de
los casos de mortalidad materna en España. Los profesionales sanitarios
involucrados en el cuidado de la mujer y el bebé tiene la obligación ética y
profesional y el derecho a una formación continuada y de probada eficacia, para
poder ofrecer así una asistencia de elevada calidad y excelencia. La simulación
clínica en obstetricia ha resultado ser una herramienta que puede reducir la tasa
de morbi-mortalidad perinatal, y a pesar de ser escasos los estudios que así lo
demuestran, y la baja frecuencia de estos eventos obstétricos, el impacto de las
consecuencias implica una importancia vital para la vida de los recién nacidos y
sus madres. Objetivos: Evaluar el efecto del entrenamiento en simulación de
emergencias obstétricas sobre un grupo multidisciplinar y sobre la morbi-
mortalidad materna y neonatal. Metodología: Este estudio plantea la formación
multidisciplinar en emergencias obstétricas en el Hospital de Torrevieja a través
de simulación de alta fidelidad. La investigación, de tipo cuasi-experimental, se
encuentra estructurada en tres fases: una primera fase de determinación de
emergencias obstétricas más relevantes, una segunda etapa de diseño y desarrollo
de los casos establecidos a través del entrenamiento en simulación del equipo
multidisciplinar y una tercera etapa final donde se analizarán los indicadores de
calidad de morbi-mortalidad maternos y neonatales. Este estudio se realiza desde
Abril 2015 a Junio 2018. Resultados: Se seleccionaron tres escenarios de
emergencias obstétricas para su entrenamiento: hemorragia posparto, distocia de
hombros y parto de nalgas. Se desarrollaron tres herramientas ad hoc para su
evaluación. En los tres casos simulados, los profesionales mejoraron
significativamente sus competencias tras el entrenamiento y se encontraron
altamente satisfechos con la experiencia de simulación. No se ha observado
ninguna asociación estadísticamente significativa entre el entrenamiento de las
tres emergencias obstétricas y los indicadores de mortalidad y morbilidad
maternos y neonatales en el ámbito y periodo del estudio. Conclusiones: A pesar
de no encontrar una reducción cuantitativamente significativa entre el
entrenamiento en simulación y los indicadores seleccionados, sí que ha existido
una disminución de la morbilidad neonatal, y una mejora en los indicadores
específicamente relacionados con las emergencias obstétricas, AOI y WAOS. Es
necesario evaluar el impacto a largo plazo de este entrenamiento y los resultados
perinatales.
Palabras clave: Simulación clínica, emergencias obstétricas, equipo
multidisciplinar, parto, calidad asistencial, seguridad paciente.

ABSTRACT
Introduction: Despite the technological advance of science in relation to maternity,

obstetric emergencies are implicated in half of the cases of maternal mortality in
Spain. The health professionals involved in the care of women and babies have an
ethical and professional obligation and the right to continuous and proven
effectiveness training, in order to offer high quality and excellent care. Clinical
simulation in obstetrics has turned out to be a tool that can reduce the rate of
perinatal morbidity and mortality, and in spite of the few studies that
demonstrate it, and the low frequency of these obstetric events, the impact of the
consequences implies an importance vital for the life of newborns and their
mothers. Objectives: To evaluate the effect of training in simulation of obstetric
emergencies on a multidisciplinary group and on maternal and neonatal
morbidity and mortality. Methodology: This study proposes multidisciplinary
training in obstetric emergencies at the Hospital de Torrevieja through high
fidelity simulation. The research, of quasi-experimental type, is structured in
three phases: a first phase of determination of more important obstetric
emergencies, a second stage of design and development of the established cases
through training in simulation of the multidisciplinary team and a third final
stage where the quality indicators of maternal and neonatal morbidity and
mortality will be analyzed. This study was conducted from April 2015 to June
2018. Results: Three scenarios of obstetric emergencies were selected for their
training: postpartum hemorrhage, shoulder dystocia and breech delivery. Three
ad hoc tools were developed for its evaluation. In the three simulated cases, the
professionals significantly improved their skills after training and were highly
satisfied with the simulation experience. No statistically significant association
was observed between the training of the three obstetric emergencies and the
indicators of maternal and neonatal mortality and morbidity in the setting and
period of the study. Conclusions: Despite not having found a quantitatively
significant reduction between simulation training and the selected indicators,
there has been a decrease in neonatal morbidity, and an improvement in the
indicators specifically related to obstetric emergencies, AOI and WAOS. It is
necessary to evaluate the long-term impact of this training and the perinatal
results.
Key words: Clinical simulation, obstetric emergencies, multidisciplinary team,
delivery, quality of care, patient safety.

AGRADECIMIENTOS
“El conocimiento y la habilidad suman, pero la actitud multiplica”

Victor Küppers
A mis directores y guías de esta tesis y mundo de la investigación, el Dr. D. José

Luis Díaz Agea y el Dr. D. César Leal Costa, a los que admiro y aprecio
sinceramente, mis referentes, sin ellos, este trabajo no hubiera sido posible,
gracias por toda vuestra ayuda, vuestro tiempo, vuestros consejos…José Luis,
gracias por compartir tu gran experiencia, tu enorme generosidad, tu saber
transmitir y llegar, tu don innato para saber guiar y hacer sentir bien a los que te
rodean…César, gracias por tu entusiasmo, por tu dedicación, por tu rigurosidad y
excelencia, porque me has llegado y cautivado, porque eres un genio y un
maestro. Gracias a los dos.
Al Hospital de Torrevieja y todo el personal que me han facilitado su ayuda, su

tiempo, que me ha ayudado a conseguir datos y asesoramiento, Noelia, Sergio,
María del Mar, Trini, Loreto, y en especial, al Dr. Eduardo Cazorla, que me
ofreció su ayuda, conocimiento y tiempo desde el minuto cero. Gracias por tu
profesionalidad, experiencia y apoyo.
A mis compañeros del Hospital, matronas/es, auxiliares y ginecólogas/os, por

hacer del paritorio del Hospital de Torrevieja mi segunda familia y formar tan
buen equipo todos juntos. Muy especialmente a Belén, por tu sabiduría,
experiencia y consejos, a Sheryl, por ser mi dear compi preferida, a Toñi y Gema,
amigas y compañeras de momentos inolvidables, a Isabel Coral, la alegría del
paritorio, a Pepi, Ana Martínez, no sólo compañeras, sino amigas a las que
admiro y llevo en el corazón. Gracias por verme crecer, desde hace ya 9 años,
como matrona y compartir tantos y tantos momentos únicos que nos unirán de
por vida.
A mis compañeros de la Universidad, por ayudarme en esta aventura, por

aconsejarme y ser testigos de esta experiencia investigadora y docente, y
animarme en mis ratos agónicos y de desesperación, Laura, mi dulce ejemplo a

seguir, Vicente, mi ayuda y escucha incondicional, imprescindible donde los haya,
Paqui…Namasté, Belén, la próxima eres tú, Raquel, Maite,
Guillermo…compañeros doctorandos y apoyo tan necesario en esta aventura,
Juan Antonio, Manolo Pardo, Pedro…gracias por ser tan especiales y ayudarme
siempre que lo he necesitado, Tomás, gracias por tu tiempo y sabiduría…eres
genial!
A mis amigos de siempre, a los que necesito como el agua, Ire, lo conseguimos,
después de todo y de tanto juntas…!somos unas máquinas!, Patri, gracias por
existir y ser tan maravillosa, te quiero siempre en mi vida, Sonia, Cris, Maca…sois
las mejores comadres con las que uno puede soñar tener, Rafa, mi amigo del alma,
que grande y especial eres! Paqui Postigo…amiga y gran compañera, cuánto
amor y admiración te tengo!!!
A mis alumnos de simulación, por permitirme aprender de ellos, disfrutar con la

docencia, intentar superarme en cada sesión, plantearme dudas y retos, y crecer
juntos en este universo académico que avanza sin parar.
A mis padres, Nicolás y Encarnita, por la educación que me mostraron, por su

generosidad, por su apoyo siempre en mis viajes y proyectos, por mostrarme el
valor del esfuerzo en la vida, el valor de lo que de verdad importa, por cuidarme
y protegerme siempre, por estar ahí, y quererme tanto y tan bien.
A mis suegros, Paqui y Juan, por todo el cariño, respeto y apoyo que siempre me
han mostrado, por ser unos abuelos estupendos, y por todas sus videollamadas
con Abril, y a mis cuñados, el padrino Flan y la tita Noe, por querer tanto a
pajarito, y por ser adorables.
A Maria del Mar y Juan Jesús, mis hermanos, a los que admiro profundamente, a
los que sin ellos no concibo mi vida, por ser los mejores, y por lo unidos que
siempre estuvimos, estamos y estaremos, os quiero!!
A mis sobris, Sofía, Vega, Juan Diego y Sara, por ser alegría y emoción pura, por
iluminar nuestras vidas, por sus risas melodiosas y por ser inseparables de Abril.
A Sandy, Cherry y Stanley, mis perritos salchicha que me completan el corazón, a

los que adoro y tanto me han enseñado de confianza, amistad, paciencia, amor…

A Marcos, compañero, amigo y marido, por apoyarme, acompañarme y
regalarme lo más preciado, su tiempo, su cariño, su respeto, su confianza, su
amistad, su paciencia, su sentido del humor, su corazón… gracias por creer en mí,
por motivarme a seguir, por dejarme ver el ejemplo en ti, por encargarte siempre
de todo lo demás, por quererme tanto y por ser el mejor padre de nuestro tesoro.
A mi hija Abril, por ser mi ilusión más bonita, pura y verdadera, por llegar a mí y
a través de mí, a mi mundo, por hacer que entienda el significado verdadero de
amar, desde el alma, sin condiciones…y para siempre, por hacer magia y ser
mágica, por hacer que me conozca mejor y quiera ser mejor…Te amo pajarito!!

ÍNDICE
ÍNDICE DE SIGLAS Y ABREVIATURAS………………………………………...XXI
INDICE DE FIGURAS……………………………………………………………....XXV
INDICE DE TABLAS……………………………………………………………....XXVII
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN .............................................................................. 31
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO .......................................................................... 37
2.1. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN OBSTETRICIA ............................................. 37
2.1.1. Diferencias entre urgencia y emergencia obstétrica ............... 38
2.1.2. Principales urgencias y emergencias obstétricas ..................... 40
2.1.2.1. Hemorragia posparto ................................................................. 43
2.1.2.2. Distocia de Hombros ................................................................. 43
2.1.2.3. Parto de nalgas .......................................................................... 44
2.1.2.4. Preeclampsia, eclampsia, y HELLP ........................................... 46
2.1.2.5. Prolapso de cordón ..................................................................... 47
2.1.2.6. Parada cardiorespiratoria .......................................................... 48
2.1.2.7. Inversión uterina ....................................................................... 49
2.1.2.8. Desprendimiento de placenta .................................................... 49
2.1.2.9. Embolia de líquido amniótico .................................................... 50
2.1.2.10. Sepsis materna ......................................................................... 51
2.1.2.11. Rotura uterina ......................................................................... 52
2.1.3. Morbimortalidad obstétrica y neonatal ..................................... 53
2.1.3.1. Morbimortalidad obstétrica ....................................................... 54
2.1.3.2. Morbimortalidad neonatal ......................................................... 58
2.1.3.3. Eventos adversos en obstetricia ................................................. 59
2.1.3.4. Indicadores obstétricos más utilizados ...................................... 63
2.2. CALIDAD Y SEGURIDAD EN OBSTETRICIA ..................................................... 66

2.2.1. Seguridad del paciente ................................................................. 67
2.2.1.1. Modelos explicativos de seguridad del paciente ......................... 70
2.2.1.2. Estrategias para mejorar la seguridad ....................................... 72
2.2.2. Joint Commission International ................................................. 72
2.2.3. Calidad y Seguridad en el Hospital de Torrevieja .................. 74
2.2.3.1. Indicadores de calidad y seguridad en obstetricia en el Hospital
de Torrevieja ........................................................................................... 77
2.3. SIMULACIÓN CLÍNICA ................................................................................... 81
2.3.1. Definición y evolución de la simulación clínica ..................... 81
2.3.2. Tipos de simulación clínica ......................................................... 87
2.3.3. Ventajas y limitaciones de la simulación de alta fidelidad ... 91
2.3.4. Aprendizaje en simulación clínica ............................................. 93
2.3.5. Diseño y desarrollo de escenarios en simulación clínica....... 97
2.3.6. Formación y entrenamiento en simulación obstétrica ............ 103
2.3.6.1. Lugar ideal de entrenamiento en simulación ............................ 107
2.3.6.2. Entrenamiento en obstetricia y resultados perinatales.............. 109
2.3.6.3. Casos obstétricos recomendados para entrenar ......................... 113
2.3.6.4. Trabajo en equipo y comunicación en simulación obstétrica .... 118
CAPÍTULO III: HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................................... 127
3.1. HIPÓTESIS ....................................................................................................... 127
3.2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 127
3.2.1. Objetivo General ........................................................................... 127
3.2.2. Objetivos Específicos .................................................................... 127
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO ............................................................... 131
4.1.DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO .......................................................... 131
4.2.METODOLOGÍA 1ª FASE ........................................................................... 132

4.2.1. Diseño del estudio ......................................................................... 132
4.2.2. Población de estudio ..................................................................... 133
4.2.3. Método de recogida de información .......................................... 133
4.2.4. Análisis de datos ............................................................................ 138
4.3. METODOLOGÍA 2ª FASE .......................................................................... 138
4.3.3. Selección de la muestra. Criterios de inclusión y exclusión . 138
4.3.4. Procedimiento: Entrenamiento en simulación obstétrica ...... 140
4.3.4.1. Diseño de escenarios de simulación ........................................... 140
4.3.4.2. Preparación de los recursos materiales y humanos necesarios
para la impartición del curso .................................................................. 143
4.3.4.3. Puesta en práctica en las salas de simulación ........................... 145
4.3.4.4. Debriefing .................................................................................. 147
4.3.5.Variables a estudio ......................................................................... 150
4.3.5.1.Variables independientes ............................................................ 150
4.3.5.2.Variables dependientes................................................................ 152
4.3.6. Métodos de recogida de información ........................................ 155
4.3.6.1. Valoración de las competencias pre y post entrenamiento ........ 155
4.3.6.2. Encuesta de satisfacción ............................................................ 160
4.3.7. Análisis de los datos ...................................................................... 160
4.4. METODOLOGÍA 3ª FASE .......................................................................... 161
4.4.3. Selección de la muestra. Criterios de inclusión y exclusión . 162
4.4.4. Recogida de datos .......................................................................... 162

4.4.5. Variables a estudio ........................................................................ 162
4.4.6. Análisis de los datos ...................................................................... 168
4.5. CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................. 170
CAPÍTULO V: RESULTADOS .................................................................................. 173
5.1. RESULTADOS DE LA 1ª FASE .................................................................. 173
5.1.1. Revisión bibliográfica................................................................... 173
5.1.2. Estudio de prevalencia .................................................................. 177
5.1.3. Panel de expertos ........................................................................... 177
5.2.1. Características de la muestra ....................................................... 179
5.2.2. Escenarios de emergencias obstétricas ...................................... 182
5.2.2.1. Escenario de hemorragia posparto……………………………..183
5.2.2.2. Escenario de distocia de hombros……………………………...187
5.2.2.3. Escenario de parto de nalgas…………………………………..190
5.2.3. Satisfacción de los profesionales……………………………….194
5.2.4. Adquisición de competencias de los profesionales ................ 196
5.2.4.1. Escenario de hemorragia posparto ............................................. 196
5.2.4.2. Escenario de distocia de hombros .............................................. 197
5.2.4.3. Escenario de parto de nalgas...................................................... 199
5.2.4.4. Tiempo global de resolución ...................................................... 200
5.2.5. Concordancia interobservador .................................................... 201
5.3.1. Indicadores relacionados con el entrenamiento en
simulación ................................................................................................. 204
5.3.2. Indicadores de calidad en obstetricia ........................................ 206
5.3.3. Indicadores relacionados con AOI, WAOS y SI ...................... 211

CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN ..................................................................................... 217
6.1. DISCUSIÓN 1ª FASE ................................................................................... 217
6.2. DISCUSIÓN 2ª FASE ................................................................................... 219
6.2.1. Competencias de los profesionales en los
escenarios planteados ............................................................................. 219
6.2.2. Encuesta de satisfacción personal............................................... 224
6.2.3. Formación en el Hospital de Torrevieja .................................... 226
6.3. DISCUSIÓN 3ª FASE ................................................................................... 228
6.3.1. Indicadores relacionados con el entrenamiento en
Simulación ................................................................................................ 228
6.3.2. Indicadores de calidad en obstetricia ........................................ 231
6.3.3. Indicadores relacionados con AOI, WAOS y SI ...................... 233
6.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................... 235
6.5. BENEFICIOS, DIFUSIÓN Y EXPLOTACIÓN DE RESULTADOS ....... 235
CAPÍTULO VII: CONCLUSIONES .......................................................................... 239
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................ 243
CAPÍTULO IX: ANEXOS ............................................................................................ 271
ANEXO I: Principales urgencias y emergencias obstétricas y

ginecológicas……………………………………………………………………......271
ANEXO II: Escenario clínico de simulación: Hemorragia
posparto……………………………………………………………………………..273
ANEXO III: Escenario clínico de simulación: Distocia de hombros…………..276
ANEXO IV: Escenario clínico de simulación: Parto de nalgas………………...279
ANEXO V: Encuesta de percepción de calidad de los profesionales…………282
ANEXO VI: Escala de evaluación de la respuesta del equipo de emergencia
perinatal PETRA traducida al español…………………………………………...283
ANEXO VII: Consentimiento Informado Comité de expertos………………...285
ANEXO VIII: Consentimiento Informado para el entrenamiento en simulación
de emergencias obstétricas………………………………………………………..286
ANEXO IX: Aprobación del Comité de Ética del Hospital de Torrevieja y
Vinalopó…………………………………………………………………………….288

ANEXO X: Certificado de Adecuación Deontológica del Hospital de
Torrevieja y Vinalopó…………………………………………………………..289
ANEXO XI: Clasificación de Hospitales y % de Cesáreas a nivel
nacional………………………………………………………………………….290

XXI
SIGLAS Y ABREVIATURAS
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists
AHQR: Agency for Healthcare Research and Quality
AIPAP: Acondicionamiento Integral y Pélvico en el Agua para el Parto
ALARM: Advances in Labour and Risk Management
ALSO: Advanced Life Support in Obstetrics
AOI: Adverse Outcome Index
CCI: Coeficiente de Correlación Intraclase
C.E.: Competencia específica
CEMACH: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health
C.G.: Competencia general
CNGOF: Centro Noruego para las Tecnologías de la Salud
DH: Distocia de Hombros
DIU: Dispositivo intrauterino
DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
DT: Desviación estándar
ECO: Emergencies in Clinical Obstetrics
EIR: Enfermer@s intern@s residentes
ELA: Embolismo de líquido amniótico
FC: Frecuencia Cardíaca
FCF: Frecuencia Cardíaca Fetal
FR: Frecuencia Respiratoria
Gn Pn : Gestación y Paridad
Hb: Hemoglobina
HELLP: Hemólisis, Elevated Liver Enzymes and Low Plaquetes
HFS: High Fidelity Simulation

XXII
HPP: Hemorragia Posparto
HTA: Hipertensión Arterial
IATA: International Air Transport Association
IBCLC: International Board Certified Lactation Consultant
IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la
Lactancia
IM: Intramuscular
IMC: Índice de Masa Corporal
INACSL: International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning
INE: Instituto Nacional de Estadística
IV: Intravenoso
JCI: Joint Commission International
Kg: Kilogramo
LA: Líquido amniótico
M: Media
MD-SBTT: Entrenamiento multidisciplinar de equipos a través de la simulación
METI: Medical Education Technologies Inc.
MFI: Muerte fetal intermedia
MFT: Muerte fetal tardía
mg: Miligramo
min: Minutos
MIR: Médic@s internos residentes
ml: Mililitro
MM: Muerte Materna
MMAS: Morbilidad Materna Aguda y Severa
MNP: Muerte neonatal precoz

XXIII
MNT: Muerte neonatal tardía
MOET: Managing Obstetrics Emergencies and Trauma
MSPSI: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
NAMC: No alergias medicamentosas conocidas
NICU: Neonatal Intensive Care Unit
NPIC: National Perinatal Information Center
NPSA: Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente en el Reino Unido
O2 : Oxígeno
OCIC: Oficina Central de Información Corporativa
ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS: Organización Mundial de la Salud
PCR: Parada Cardiorrespiratoria
PETRA: Perinatal Emergency Team Response Assessment
PFE: Peso Fetal Estimado
PN: Parto de nalgas
PROMPT: Practical Obstetric Multiprofessional Training
PRONTO: Programa de Rescate Obstétrico y Neonatal
RAE: Real Academia Española
RCGT: Registro cardiotocográfico
RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynecologists
RCP: Reanimación CardioPulmonar
REM: Ruptura espontánea de membranas
RMM: Razon de Mortalidad Materna
RPM: Ruptura prematura de membranas
SA: Sucesos Adversos
SAMM: Morbilidad materna aguda severa

XXIV
SBAR: Situation, Background, Assessment y Recommendation/Response
SBTT: Simulation Based Team Training
SCOG: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
SECA: Sociedad Española de Calidad Asistencial
SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
SER: Simulador a Escala Real.
SEMES: Sociedad Española de Emergencias Sanitarias
SESSEP: Sociedad Española de Simulación clínica y Seguridad del paciente
SI: Severity Index
SINEA: Sistema de Notificación de Eventos Adversos
SNS: Sistema Nacional de Salud
Tª: Temperatura
TA: Tensión arterial
TBT: Term Breech Trial
TCAE: Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería
TGR: Tiempo Global de Resolución
T.V.: Tacto vaginal
UCAM: Universidad Católica San Antonio de Murcia
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UPP: Ulceras por presión
VBAC: Vaginal Birth after Cesarean
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia humana
WAOS: Weighted Adverse Outcome Score

XXV
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Urgencias y emergencias obstétricas según la SEGO .............................. 41

Figura 2. Causas de muerte materna en el mundo................................................... 55
Figura 3. La seguridad del paciente y su abordaje con simulación clínica ........... 68
Figura 4. Modelo de seguridad clínica yin y yang ................................................... 70
Figura 5. Modelo del queso suizo en seguridad sanitaria ....................................... 71
Figura 6. Imagen de los primeros simuladores para el parto de Madame Du
Coudray .......................................................................................................................... 83
Figura 7. Imagen de la matrona Angélique Du Coudray ........................................ 83
Figura 8. Imagen de un simulador de baja fidelidad o part task trainer de pelvis y
bebé .................................................................................................................................. 88
Figura 9. Imagen de un simulador de alta complejidad Sim Man 3G ................... 89
Figura 10. Imagen de un simulador de partos MamaNatalie® .............................. 90
Figura 11. Ventajas y limitaciones de la Simulación de Alta Fidelidad (HFS) ..... 93
Figura 12. Círculo de la Enseñanza y la simulación clínica .................................... 94
Figura 13. Componentes de la competencia clínica ................................................. 96
Figura 14. Jerarquía de la competencia en la pirámide de Miller .......................... 97
Figura 15. Imagen del simulador materno fetal CAE Fidelis Lucina® ................. 104
Figura 16. Imagen del taller de estimación de sangrado para el entrenamiento en

hemorragia posparto ..................................................................................................... 114
Figura 17. Imagen del detalle de la presión ejercida en distocia de hombros ...... 115
Figura 18. Imagen de la asistencia al parto de nalgas .............................................. 116
Figura 19. Imagen de prolapso de cordón en simulador materno ......................... 118
Figura 20. Componentes del trabajo en equipo ........................................................ 119
Figura 21. Fases del trabajo de investigación ............................................................ 131
Figura 22. Estrategia y resultados de la búsqueda bibliográfica ............................ 135
Figura 23. Imagen del vídeo polimedia enviado a los participantes ..................... 139
Figura 24. Imagen de la preparación del curso en la sala de simulación .............. 145
Figura 25. Imagen preparando la sala de control ..................................................... 146
Figura 26. Imágenes de momentos del entrenamiento en simulación obstétrica en
la sala de debriefing ...................................................................................................... 147
Figura 27. Imagen del taller de estimación de sangrado en el escenario de
hemorragia posparto durante la fase de debriefing ................................................. 148
Figura 28. Imagen del momento final de uno de los subgrupos de entrenamiento
en simulación ................................................................................................................. 149
Figura 29. Esquema de entrenamiento en simulación ............................................. 149
Figura 30. Esquema de metodología de la 3ª Fase.................................................... 161

XXVI
Figura 31. Resumen de resultados de la 1ª Fase ....................................................... 179
Figura 32. Relación entre categoría profesional y sexo de la muestra a estudio .. 180
Figura 33. Puntuaciones medias del pre y post entrenamiento en simulación
según las diferentes competencias en el escenario de hemorragia posparto ....... 197
según las diferentes competencias en el escenario de distocia de hombros ......... 198
según las diferentes competencias en el escenario de parto de nalgas ................. 200

XXVII
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Emergencias obstétricas según momento de aparición en la gestación. 40

Tabla 2. Principales emergencias obstétricas y su incidencia ................................. 42
Tabla 3. Factores predisponentes del ELA ................................................................ 51
Tabla 4. Causas de muerte materna en España ........................................................ 56
Tabla 5. Sucesos adversos en servicio de obstetricia ............................................... 61
Tabla 6. Indicadores obstétricos más utilizados en medición de resultados ....... 65
Tabla 7. Puntuación WAOS para los diferentes Eventos Adversos ...................... 65
Tabla 8. Indicadores de seguridad y calidad de paritorio del Hospital de
Torrevieja ........................................................................................................................ 79
Tabla 9. Evolución de la simulación clínica .............................................................. 86
Tabla 10. Simuladores obstétricos, fecha de aparición y complejidad .................. 106
Tabla 11. Ventajas y desventajas Centro de Simulación específico versus
Simulación in situ .......................................................................................................... 108
Tabla 12. Hospitales y resultados perinatales tras su entrenamiento en
emergencias obstétricas ................................................................................................ 112
Tabla 13. Formulario de comunicación en emergencias obstétricas ..................... 123
Tabla 14. Variables del estudio Fase 2 ....................................................................... 150
Tabla 15. Competencias e intervenciones en hemorragia posparto ...................... 156
Tabla 16. Competencias e intervenciones en distocia de hombros........................ 157
Tabla 17. Competencias e intervenciones en parto de nalgas ................................ 159
Tabla 18. Variables a estudio para la Fase 3 .............................................................. 163
Tabla 19. Eventos adversos obstétricos seleccionados y su puntuación WAOS . 169
Tabla 20. Casos recomendados para el entrenamiento en simulación de
emergencias obstétricas a nivel mundial ................................................................... 175
Tabla 21. Casos obstétricos simulados en programas de entrenamiento en
España ............................................................................................................................. 176
Tabla 22. Emergencias obstétricas en el Hospital de Torrevieja en el año 2016 .. 177
Tabla 23. Preguntas y consenso en el panel de expertos ......................................... 178
Tabla 24. Media y Desviación estándar de la edad y experiencia previa en
obstetricia de la muestra ............................................................................................... 180
Tabla 25. Frecuencia de la muestra según sexo ........................................................ 181
Tabla 26. Frecuencia de la muestra según nacionalidad ......................................... 181
Tabla 27. Frecuencia de la muestra según profesión ............................................... 181
Tabla 28. Frecuencia de la muestra según experiencia previa en simulación ...... 182
Tabla 29. Estadísticos descriptivos de la encuesta de satisfacción ........................ 195
Tabla 30. Diferencias de medias entre los resultados del pre y post entrenamiento
conseguidas en el escenario de hemorragia posparto.............................................. 196

XXVIII
conseguidas en el escenario de distocia de hombros ............................................... 198
conseguidas en el escenario de parto de nalgas ........................................................ 199
Tabla 33. Resultados de tiempos globales de resolución en escenarios de
hemorragia posparto y distocia de hombros ............................................................. 201
Tabla 34. Media y Desviación estándar del TGR en E1 y E2 pre y post
entrenamiento ................................................................................................................ 201
Tabla 35. Coeficiente de correlación intraclase para el escenario de hemorragia
posparto .......................................................................................................................... 202
Tabla 36. Coeficiente de correlación intraclase para el escenario de distocia de
hombros .......................................................................................................................... 203
Tabla 37. Coeficiente de correlación intraclase para el escenario de parto de
nalgas............................................................................................................................... 204
Tabla 38. Resultados de los indicadores escogidos relacionados con el
entrenamiento en simulación ...................................................................................... 205
Tabla 39. Resultados de los indicadores de calidad en obstetricia ........................ 206
Tabla 40. Resultados relacionados con el tipo de parto y año................................ 208
Tabla 41. Resultados según tipo de desgarro perineal y año ................................. 209
Tabla 42. Resultados referentes a la episiotomía y año ........................................... 210
Tabla 43. Resultados de Ph fetal y año ...................................................................... 210
Tabla 44. Resultados de Apgars a los 5 minutos y año ........................................... 211
Tabla 45. Resultados de AOI, WAOS y SI según los eventos adversos
seleccionados antes y después del entrenamiento ................................................... 212
CAPÍTULO I - INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I – INTRODUCCIÓN 31

I. INTRODUCCIÓN
El nacimiento es uno de los acontecimientos más importantes en la vida del

ser humano. El embarazo, parto y puerperio es un proceso trascendental y único
que marca el inicio y la forma de caminar por la vida. A pesar del avance
tecnológico de la ciencia en relación a la maternidad, las urgencias obstétricas se
encuentran implicadas en la mitad de los casos de mortalidad materna en España,
siendo los episodios de embarazo, parto y puerperio la primera causa de ingreso
hospitalario en mujeres en nuestro país (De Miguel Sesmero et al., 2002). Tras
cinco años consecutivos en descenso de la natalidad, en el año 2014 hubo un
aumento del 0,1% del índice de nacimientos en España, según la publicación del
Instituto Nacional de Estadística (INE), lo cual se traduce en 426.303 bebés
nacidos en todo el ámbito nacional en el año 2014, 588 más que en el 2013. (INE,
2017). A partir de entonces, la tasa de natalidad se sitúa en España en torno al
8,7%, a finales del año 2016, siendo la última cifra publicada actualizada de
nacimientos en el año 2016 de 410.583 nacidos (Ministerio de Sanidad y Consumo,
2018). Según datos de Eurostat, en España ha aumentado en el último periodo
tanto la edad de las madres al nacimiento del primer hijo (de 29,3 años en 2005 a
30,7 años en 2015), como el número medio de hijos por mujer (de 1,14 en 1996 a
1,33 en 2015) (INE, 2018).
Mejorar el cuidado maternal y perinatal es también una prioridad global a
nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente la
mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren alrededor de
unas 800 mujeres en todo el mundo por complicaciones que están relacionadas
con el embarazo o el parto. En el año 2013, 289.000 mujeres murieron en el mundo
durante el embarazo, el parto o posparto, la mayoría, muertes evitables (OMS,
2017). Del 45% al 73% de las muertes maternas y perinatales son prevenibles
según la Encuesta Confidencial sobre Salud Materno-infantil o CEMACH en el
Reino Unido (Lewis & Drife, 2004). La mejora en la salud maternal forma parte de
uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la
comunidad internacional en el año 2000, pactándose para su consecución una
reducción del 5,5% al año. Sin embargo, entre 1990 y el año 2013, la razón de

32 ENCARNA HERNÁNDEZ SÁNCHEZ

mortalidad materna a nivel mundial (es decir, el número de muertes maternas
por cada 100.000 nacidos vivos) ha disminuido solamente en un 2,6% al año. La
salud materna y del recién nacido están íntimamente relacionadas. Cada año
mueren cerca de 3 millones de recién nacidos, y otros 2,6 millones mueren antes
de nacer. Datos de un nuevo informe de Naciones Unidas alarman de que 60
millones de niños morirán antes de cumplir los cinco años de vida entre 2017 y
2030, siendo la mitad de ellos recién nacidos (OMS, 2017).
Las principales complicaciones, las cuales son causa del 80% de las muertes
maternas son: hemorragia posparto, infecciones posparto, preeclampsia,
eclampsia y abortos peligrosos sin control sanitario. El 15%-61% de los casos de
muerte materna en España son debidos a el embolismo de líquido amniótico, el
11,5% debidos a la hemorragia posparto y la eclampsia es responsable del 3%
(Hernández Pinto et al., 2011).
Viajar en avión es la opción más segura (De Juniac, 2017) en la actualidad,
en parte debido a las pruebas simuladas a las que los pilotos y aviones son
sometidos antes de volar, y es que la seguridad de los pasajeros es prioritario para
cualquier compañía aérea, o al menos, así debería de serlo, cuando hay en juego
vidas humanas. De la misma manera, en los hospitales, debería de imperar la
seguridad de los pacientes ante todo, y practicar políticas y protocolos que así lo
afirmaran. La simulación clínica juega un importante rol en ello, y se distingue
como herramienta ideal para el cuidado, actualización y mejora necesaria en el
ámbito de las emergencias obstétricas, debido a que permite escenificar y entrenar
casos clínicos poco frecuentes (como es el caso de las emergencias obstétricas) y
rectificar errores para aumentar la calidad asistencial y seguridad de las madres y
sus bebés (Birch et al., 2007).
Una manera de medir la eficacia de la simulación obstétrica es la evaluación
de los indicadores de morbilidad y mortalidad maternofetal en los servicios de
obstetricia, los cuales nos muestran la seguridad y calidad del cuidado prestado.
Y son las emergencias obstétricas y su abordaje y resolución las que nos indican
de qué manera se encuentra preparado el centro hospitalario para conseguir la
calidad y seguridad del cuidado maternofetal (Guise et al., 2010).
Los profesionales sanitarios involucrados en el cuidado de la mujer y el
bebé tienen la obligación ética y profesional y el derecho a una formación

CAPÍTULO I – INTRODUCCIÓN 33

continuada y de probada eficacia, para poder ofrecer así una asistencia de elevada
calidad y excelencia (Deering & Rowland, 2013; Kainer, 2014). La simulación
clínica en obstetricia es un instrumento, avalado por la evidencia, en la mejora de
la tasa de resultados perinatales (Riley et al., 2011). Debido a que es un grupo
multiprofesional el que está involucrado en el cuidado y atención en las
emergencias obstétricas, es necesario formar a estos profesionales de manera
conjunta para poder garantizar la excelencia en su trabajo. El entrenamiento
multidisciplinar en el equipo obstétrico es fácilmente aplicable por trabajar juntos
en paritorio (Grogan et al., 2004).
Lejos de desplazar la atención asistencial únicamente hacia los aparatos
tecnológicos e informáticos que forman parte de la simulación clínica de alta
fidelidad, y no "cosificar" a la madre y al bebé en su proceso natural del parto
(Hernández, Echevarría & Gomariz, 2017), lo que se pretende con este trabajo de
investigación es poder actuar sobre las emergencias obstétricas que ocurran de
una manera más eficaz y de mayor calidad, de manera conjunta, para conseguir
mejores resultados perinatales y poder ofrecer una adecuada atención de manera
global a esos padres que experimentan uno de los momentos más importantes y
trascendentales de sus vidas.
Existe poca evidencia que evalúe el efecto del entrenamiento en simulación
en equipo y menos aún, artículos que examinen medidas objetivas de mejora en
las emergencias obstétricas (Merién, Van de Ven, Mol, Houterman, & Oei, 2010).
Este estudio, pionero en la Comunidad Valenciana, se plantea la formación
multidisciplinar en emergencias obstétricas en todo el personal del servicio de
obstetricia del Hospital de Torrevieja a través de la simulación de alta fidelidad.
La investigación, de tipo cuasi-experimental, se encuentra estructurada en tres
fases: una primera fase de determinación de emergencias obstétricas más
relevantes así como de los indicadores obstétricos relacionados con esas
emergencias obstétricas seleccionadas que se analizarán posteriormente en el
estudio, y una segunda fase donde tendrá lugar el diseño de escenarios de
simulación y el entrenamiento de los profesionales en las emergencias obstétricas
seleccionadas en la primera fase. Por último, en una tercera fase, se analizarán los
resultados obtenidos según los indicadores obstétricos evaluados y los resultados
del entrenamiento en simulación, con la finalidad de poder comprobar la utilidad


del entrenamiento multiprofesional en simulación obstétrica en la mejora del
trabajo realizado y en los resultados perinatales.
CAPÍTULO II – MARCO TEÓRICO

CAPÍTULO II – MARCO TEÓRICO 37

II. MARCO TEÓRICO
2.1. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN OBSTETRICIA
El embarazo en la mujer supone un proceso único en el que suceden

múltiples cambios anatómicos, funcionales y emocionales, que necesitan una
adaptación. Es el principio del cambio de la vida, a muchos niveles, y que genera
felicidad, expectación, ilusión, miedo, dolor...Se trata de un proceso natural dentro
de su ciclo fisiológico, aunque existen embarazos en los que se pueden producir
complicaciones que suponen un mayor riesgo tanto para la madre como para el
futuro bebé que lleva dentro (Castán & Tobajas, 2013).
Según datos de la OMS, para más de 30 millones de mujeres cada año, el
embarazo y el parto conllevan sufrimientos innecesarios, problemas de salud o
incluso la muerte. Más de medio millón de mujeres mueren cada año como
resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo, la mayor parte de ellas,
en los países en desarrollo. Sin embargo, la mayoría de las defunciones y
discapacidades maternas podrían evitarse a través de unos servicios de salud de
mayor calidad y mejor asesoramiento. A pesar de que las causas de alta morbilidad
materna y perinatal y su prevención son de sobra conocidas, los progresos siguen
siendo lentos en muchos países. Tanto la mortalidad materna como la neonatal
pueden llegar a reducirse a través de intervenciones sanitarias basadas en la
evidencia, que sean monetariamente eficaces y realizables en todos los entornos
(OMS, 2003).
Dos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la Salud
planteados por la OMS en su informe sobre la salud en el mundo de 2003, fueron
mejorar la salud materna y reducir la mortalidad en la niñez entre 1990 y 2015,
concretando, como una necesidad importante el reforzar las redes de investigación
y la difusión de los resultados para poder mejorar la planificación y adoptar las
decisiones más apropiadas (OMS, 2003).
Es tarea y deber de los países más desarrollados dar cabida a este tipo de
investigaciones y difusión internacional para no sólo mejorar la tasa de mortalidad
materna y neonatal a nivel mundial, sino para poder ofrecer una asistencia


sanitaria obstétrica de calidad, seguridad y satisfacción para todas y todos los
usuarios y profesionales de la salud.
2.1.1. Diferencias entre urgencia y emergencia obstétrica
Para comenzar, es necesario puntualizar las diferencias entre los términos de

emergencia y urgencia obstétrica para su correcta comprensión, debido a que en la
actualidad se observa un mal uso de ambas palabras llevando a la confusión del
significado real de los términos.
Tanto en el argot profesional como en la bibliografía relacionada existente, a
menudo se hace referencia a las "urgencias obstétricas" como término general que
involucra tanto emergencias como urgencias obstétricas, pudiéndose deber esta
generalización del término a:
• Motivos prácticos de "entendimiento generalizado".
• Razones clínicas, ya que una urgencia obstétrica se puede convertir en
emergencia obstétrica en cuestión de segundos (un sangrado escaso de carácter
urgente puede volverse abundante rápidamente y comprometer la vida de la
paciente).
• Por motivos de traducción no ajustada del inglés al castellano, ya que la
mayoría de la evidencia disponible relacionada se encuentra en inglés (en el idioma
anglosajón, no existe la diferenciación de las dos palabras, la palabra "emergency"
engloba los dos términos en español, tanto urgencias como emergencias), ejemplo
que vemos en Oyarzun & Kusanovic (2011).
• O por desconocimiento de la verdadera definición.
Según la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES), la
atención sanitaria de Urgencias y Emergencias se caracteriza por la necesidad de
una actuación rápida que condiciona un pronóstico en cantidad y calidad de vida
que va a depender de las actuaciones llevadas a cabo inicialmente. La Medicina de
Urgencias y Emergencias es el área de la Medicina que integra la asistencia,
docencia, investigación y prevención de las condiciones urgentes y emergentes. La
OMS define la urgencia como la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de
un problema de etiología diversa y gravedad variable que genera la conciencia de
una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto o familia (Gómez, 2006).


Una urgencia obstétrica es una situación de salud relacionada con el
embarazo, parto o puerperio que según la Asociación Médica Americana (AMA),
genera la conciencia de una necesidad inminente de atención sanitaria por parte de
la paciente que sufre el problema, su familia o quien quiera que asuma la
responsabilidad de la demanda. Según la OMS, la urgencia también es definida
como la patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que
debe ser atendida en seis horas como máximo, para evitar complicaciones mayores
(Gómez, 2006).
Ejemplos de algunas urgencias obstétricas serían: dolor abdominal, náuseas y
vómitos persistentes, sangrado vaginal poco abundante, fiebre elevada, tensión
arterial elevada, etc.
Las emergencias obstétricas conforman una serie de eventos perinatales,
impredecibles y repentinos tanto de origen materno como fetal y que se
constituyen como un peligro inminente para la vida tanto de la madre como del
bebé o ambos, lo cual conlleva una conducta rápida de los profesionales sanitarios
implicados (Winter, Crofts, Laxton, Barnfield, & Draycott, 2012). Según la OMS,
emergencia es aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en
minutos en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de
importancia vital. Otro aspecto a tener en cuenta en las emergencias obstétricas es
que su resolución depende de un grupo multidisciplinar y de un trabajo
coordinado entre los distintos profesionales que lo conforman (Martínez, Guasch,
& Cueto, 2014).
Ejemplos de algunas emergencias obstétricas son: distocia de hombros,
prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto o
eclampsia.
Por lo que la patología o evento se denominará urgencia o emergencia
obstétrica dependiendo de su gravedad, de la necesidad de intervención, del
sufrimiento del paciente y sus expectativas, constituyéndose así como términos
"tiempo-dependientes”, con capacidad para generar un deterioro de la salud o
peligro de vida según el tiempo de instauración del tratamiento (Gómez, 2006).


2.1.2. Principales urgencias y emergencias obstétricas
Para enumerar las principales urgencias y emergencias obstétricas existentes,

se han tenido en cuenta tanto los programas de docencia de la especialidad médica
de Ginecología y Obstetricia, como de la formación de matronas/es, las
recomendaciones de las Sociedades más relevantes en la materia así como la
incidencia de las emergencias obstétricas en España y a nivel internacional.
Acorde a los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), existe un manual de urgencias en obstetricia y ginecología que recoge las
diferentes urgencias y emergencias tanto en la mujer con problemas ginecológicos,
en la gestante y su proceso de embarazo como en el puerperio. En la figura 1 se
detallan las urgencias y emergencias obstétricas que podemos encontrar en el
manual (Zapardiel Gutiérrez, De la Fuente Valero, & Bajo Arenas, 2008).
Debido al amplio abanico de diferentes estados o patologías que pueden
denominarse urgencias y emergencias obstétricas (Anexo I), cabe destacar la
importancia de realizar una selección de las emergencias más frecuentes que se
producen en el embarazo, parto y puerperio.
En la Tabla 1 se detallan las emergencias obstétricas más comunes según
aparezcan en un periodo u otro de la gestación (Odriozola, 2014).
Tabla 1
Emergencias obstétricas según momento de aparición en la gestación
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN MOMENTO DE APARICIÓN

ANTEPARTO INTRAPARTO POSPARTO
Desprendimiento de Distocia de hombros Hemorragia posparto
placenta
Preeclampsia/Eclampsia Prolapso de cordón Inversión uterina
Rotura uterina
Embolismo de líquido
amniótico (ELA)
Fuente: Odriozola (2014).

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Tabla 2
Emergencias obstétricas y su incidencia
EMERGENCIA OBSTÉTRICA INCIDENCIA
Hemorragia posparto 5-15%
Parto de nalgas1 3-4%
Distocia de Hombros 0,2-3%
Desprendimiento de placenta 0,4-1%
Preeclampsia grave 1-2%
Prolapso de cordón 0,1-0,6%
Eclampsia 1:2000-3000
Rotura uterina 1:100-1:18500
Parada cardiorrespiratoria (PCR) 1:20000
Embolismo líquido amniótico (ELA) 1:27000-1:80000
Inversión uterina 1:2000- 1:50000
Sepsis materna 0,2%
Fuente: Adaptado de SEGO (2012) y Martínez et al. (2014).
Con el objetivo de aclarar términos y poder entender su selección posterior, a

continuación, se definen y detallan brevemente las emergencias obstétricas más
frecuentes que aparecen en la literatura y a las que se les hará referencia en el resto
del documento:

1 Se ha tenido en cuenta la incidencia de la presentación fetal en podálica a término
según la SEGO. El parto de nalgas no es una emergencia obstétrica en sí.


2.1.2.1. Hemorragia posparto
Definimos la hemorragia posparto (HPP), según la SEGO, como “aquel

sangrado vaginal superior a 500 cc que ocurre tras un parto vaginal o mayor a 1000
cc tras una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con producir una
inestabilidad hemodinámica a la embarazada” (SEGO, 2006).
La HPP ocurre en el 5-15% de todos los partos, denominándose precoces la
mitad (las que suceden en las primeras 24 horas tras el parto) que suelen ser las
más agudas y graves, y tardías las que ocurren entre las 24 horas posteriores al
parto y las 12 semanas. Las causas que la producen son multifactoriales y una vez
diagnosticada, requiere de un tratamiento multiprofesional y rápido,
principalmente consistente en reponer la volemia perdida monitorizando la
respuesta al tratamiento (Llacer-Pérez, Narvaez-Galán, & Chacón-Crespo, 2015).
La hemorragia posparto, es una de las causas de morbimortalidad materna
más importantes del mundo. Es la causa de aproximadamente 140.000 muertes al
año (Martínez et al., 2014), tiende a repetirse en partos sucesivos y se estima que, en
España, es responsable del 23,07% de la mortalidad materna (SEGO, 2006).
2.1.2.2. Distocia de hombros
La distocia de hombros (DH) se define, según la SEGO, como "la detención del
parto espontáneo por el impacto del hombro anterior fetal contra la sínfisis del pubis
materno, o más raramente del hombro posterior contra el promontorio sacro, que requiere de
maniobras especiales para poder desprender los hombros después del fracaso de aplicar
tracción de la cabeza fetal hacia debajo"(SEGO, 2015).
Aunque su incidencia sea del 0,2-3% de todos los partos (SEGO, 2015), es
importante resaltar que la DH es una emergencia obstétrica imprevisible e
impredecible, pudiendo determinar alto porcentaje de morbilidad materna y
neonatal sin poder prevenirla ya que los factores de riesgo tienen poco valor
predictivo y muchas mujeres presentan DH en ausencia de cualquier factor de
riesgo (Smith, 2016).
La DH se asocia con morbilidad fetal severa e incluso mortalidad (0 - 0,35%)
por asfixia fetal. La morbilidad incluye:
- Lesión del plexo braquial: suele ser transitoria (3,3 - 16,8%), siendo en pocos


casos persistente (0,5 - 1,6%).
- Fractura de clavícula (1,7 - 9,5%) y de húmero (0,4 - 4,2%).
Hay estudios que indican que una parte importante (34 - 47%) de lesiones
nerviosas y óseas no están relacionadas con la fuerza ejercida para intentar
desprender el hombro impactado. El pujo materno puede contribuir a ciertas
lesiones, pueden preceder al parto mismo y ocurrir incluso antes del trabajo de
parto; de hecho un 4% de las lesiones del plexo braquial ocurren tras la realización
de una cesárea (Sokol & Blackwell, 2003).
2.1.2.3. Parto de nalgas
La presentación fetal de nalgas se conoce según la SEGO como "aquella en la

que la pelvis de un feto en situación longitudinal está en contacto con el estrecho superior de
la pelvis materna." También es llamada presentación podálica o pelviana.
La presentación de nalgas durante el embarazo no supone riesgo adicional
para la mujer embarazada, ni siquiera lo supondría en un parto vaginal bien
planificado, pero en el presente trabajo de investigación, se ha considerado que el
parto de nalgas requiere una mención especial en el apartado de emergencias
obstétricas debido a que su atención se puede, en muchas ocasiones, convertir en
una emergencia obstétrica principalmente por:
1. La falta de formación en la asistencia al parto de nalgas por parte de
los profesionales (tanto obstetras como matrona/es) por la no experiencia clínica y
la escasez en cursos de simulación que permitan la adquisición de las técnicas
necesarias para su abordaje y tratamiento.
2. La alta morbilidad perinatal que supone una presentación podálica
debido a mayor frecuencia en: parto prematuro, bajo peso al nacer, malformaciones
fetales, placenta previa, prolapso de cordón umbilical, parto distócico y mayor tasa
de cesáreas relacionadas (SEGO, 2011).
La incidencia que se encuentra en España de la presentación de nalgas a
término 2 es del 3-4%, lo cual supone una presentación podálica cada 25-30
nacimientos (SEGO, 2011).

2 Un embarazo a término es el que tiene de 37 a 42 semanas de duración


La indicación y seguridad de un parto vaginal en la presentación de nalgas
ha sido cuestionada y estudiada a lo largo de los años en el campo de la obstetricia.
En el año 2000 tuvo lugar el Term Breech Trial (TBT), el ensayo clínico aleatorizado
más importante hasta la fecha sobre partos de nalgas, cuyos resultados
concluyeron con la recomendación de la aplicación de cesáreas sistemáticas en los
casos de embarazos a término con presentación fetal de nalgas en vez de parto
vaginal (Whyte et al., 2004).
El TBT tuvo una gran repercusión a nivel mundial sobre el manejo en el parto
vaginal de nalgas, como se demuestra en una encuesta realizada en el año 2003, en
más de 80 hospitales de 23 países, en donde el 92,5% de los centros encuestados
habían abandonado la práctica del parto vaginal de nalgas en favor de la cesárea
(Hogle et al., 2003).
La recomendación del TBT fue seguida por importantes organismos
internacionales como el American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) en Estados Unidos, el Royal College of Obstetrician and Gynecologists
(RCOG) en el Reino Unido y, por la SEGO en nuestro país; sin embargo, otros
organismos, como el Centro Noruego para las Tecnologías de la Salud (CNGOF) y
la Dirección de Asistencia Sanitaria de la Consejería de Sanidad del Gobierno
Vasco, no adoptaron estas recomendaciones, basándose en que tanto los protocolos
seguidos, los contextos sanitarios y las habilidades de los profesionales eran
distintas a la de los Hospitales y países pertenecientes al estudio. Lo cual, permitió
que el parto vaginal de nalgas siga instaurado con éxito en algunos hospitales
donde se practica su asistencia por profesionales entrenados en ella (SEGO, 2011).
Posteriormente, se publicaron estudios que criticaban el TBT a nivel
metodológico, en las conclusiones finales y en su validez externa (Keirse, 2002;
Kotaska, 2004; Lumley, 2000). Otras publicaciones concluyeron, que con un
adecuado manejo y criterios de selección, el parto vaginal de nalgas era una opción
razonable (Jadoon, Jadoon, & Shah, 2008; Samouelian & Subtil, 2008).
Como respuesta al TBT, en el año 2006, Goffinet et al. publicaron el estudio
PREMODA, cuatro veces más grande que el TBT, que incluye datos de 8.105
mujeres de 174 hospitales de Francia y Bélgica y cuyos resultados constatan que no
hubo diferencias en la mortalidad perinatal ni en la morbilidad neonatal severa
entre el intento de parto vaginal y la cesárea por nalgas. El estudio PREMODA


indica que el parto vaginal de un feto a término con presentación podálica es una
opción segura, siempre y cuando exista un protocolo de actuación y los
profesionales estén entrenados para ello.
2.1.2.4. Preeclampsia , Eclampsia y HELLP
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo, de causa desconocida y que

implica a menudo graves complicaciones maternales y neonatales. Viene definido
por la presencia de hipertensión y proteinuria, tras la semana 20 de embarazo. Su
incidencia varía según el país o entorno socioeconómico que se estudie. En España,
su incidencia se encuentra entre el 1% y el 2% (Gratacós & Cabero, 2000).
La preeclampsia leve y moderada no constituyen emergencias obstétricas,
aunque su manejo es de gran importancia debido a las secuelas maternofetales que
pueden causar su empeoramiento (preeclampsia grave). La preeclampsia severa
cursa con altas cifras de tensión arterial (>160 mmHg TAS y >110 mmHg TAD) que
puede desencadenar en daño orgánico cerebral y fetal, lo que la convierte en una
urgencia vital (Martínez et al., 2014).
La preeclampsia grave tiene una baja tasa de mortalidad (1,5%) aunque
elevada presencia de complicaciones (14%), presentándose mayoritariamente en
mujeres primíparas en el tercer trimestre de embarazo (Curiel-Balsera et al., 2011).
El tratamiento definitivo y único de la preeclampsia grave es la finalización
de la gestación, que dependerá de la edad gestacional y de las condiciones de la
madre. Como medidas fundamentales se tratará de reducir la tensión arterial,
monitorizar a la embarazada y al bebé y prevenir complicaciones de ambos
(Martínez et al., 2014).
El síndrome de HELLP está relacionado con la preeclampsia grave y sucede
cuando existe una alteración en la analítica de manera severa, precisa del ingreso
hospitalario y su tratamiento es la finalización del embarazo. Sus siglas lo definen:
H: Hemolisis o Hemólisis (destrucción de hematíes o glóbulos rojos de la
sangre)
EL: Elevated Liver enzymes o elevación de enzimas hepáticas (lo que supone un
daño a nivel del hígado)
LP: Low Plaquetes o plaquetopenia (Disminución del número de plaquetas por


debajo de la normalidad en la sangre)
También son síntomas característicos las náuseas, con o sin vómitos y el dolor
epigástrico, ambas manifestaciones clínicas aparecen como resultado del daño
hepático.
El 5% de las gestantes con preeclampsia desencadenan eclampsia y hasta en
un 19% pueden evolucionar a síndrome de HELLP, el cual está asociado a una alta
tasa de morbimortalidad (Curiel-Balsera et al., 2011).
La eclampsia es la presencia de convulsiones tónico clónicas que ocurren en
gestantes con síntomas de preeclampsia, aproximadamente en el 1% de todas ellas.
Las convulsiones conllevan hipoxia materna y fetal y requiere de una actuación
inmediata por parte del equipo sanitario. Su incidencia en los países desarrollados
es de 1:2000-1:3000. Su tratamiento es estabilizar a la embarazada, comprobar el
bienestar fetal y plantearse la extracción fetal tras las dos horas de estabilización
(Martínez et al., 2014).
2.1.2.5. Prolapso de cordón
El prolapso de cordón es la presentación del cordón umbilical por delante o

por al lado de la parte de presentación fetal, de manera que el feto puede
comprimir el cordón durante las contracciones o trabajo de parto y producir
disminución del oxígeno en sangre fetal. Es una emergencia obstétrica con efectos
fetales potencialmente catastróficos, incluyendo la muerte perinatal o una
morbilidad significativa (Holbrook & Phelan, 2013).
Mientras que el prolapso de cordón puede ser impredecible, se han
identificado un gran número de factores predisponentes, que son: presentaciones
anómalas y no encajadas en la pelvis, partos prematuros, gestación múltiple,
polihidramnios3, cordón umbilical largo, tumores y rotura artificial de membranas
(SEGO, 2008).
También se han identificado como factores de riesgo iatrogénico,
intervenciones que son generalmente consideradas de rutina en la asistencia del
parto en los hospitales, como pueden ser el empleo de medicamentos oxitócicos

3 Excesivo líquido amniótico dentro de la cavidad uterina alrededor del bebé antes de
nacer


como la oxitocina, la rotura artificial de membranas o la aplicación de un electrodo
fetal vaginal interno, entre otras. Aproximadamente la mitad de todos los casos de
prolapso de cordón están asociadas a un mal manejo del parto (Hehir, Hartigan, &
Mahony, 2016; Usta, Mercer, & Sibai, 1999).
La incidencia es del 0,1-0,6% de los embarazos a término, en el 7% de los
partos prematuros y del 9% de los embarazos gemelares. Supone una mortalidad
neonatal del 10-30% (SEGO, 2008).
A día de hoy, el prolapso de cordón supone un hecho que requiere acción
adecuada inmediata, un alto nivel de vigilancia clínica y una rápida extracción fetal
es necesaria para optimizar el resultado neonatal (Hehir et al., 2016).
2.1.2.6. Parada cardiorrespiratoria
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese abrupto de la

función cardiaca. La incidencia de parada cardíaca en la mujer embarazada es de 1:
20000, ocurriendo la mayoría de las veces en los países en vías de desarrollo. Las
causas más frecuentes de PCR en embarazo son: trastornos hipertensivos del
embarazo (preeclampsia-eclampsia/ síndrome HELLP), hemorragia obstétrica
masiva, complicaciones tromboembólicas e infecciones severas. La mortalidad
materna y perinatal tras un episodio de PCR es superior en embarazadas que en las
no gestantes (Vasco-Ramírez, 2014).
El pronóstico fetal tras una PCR va a depender del tiempo que haya
transcurrido entre la parada y la salida del bebé. Katz, Balderston, & Defreest, en
2005 concluyeron que si la extracción fetal se produce antes de los 5 minutos, la
tasa de supervivencia fetal es del 70%.
Una de las principales acciones a realizar es la desviación uterina manual
externa de unos 15-30 grados hacia la izquierda para evitar la compresión aorto-
cava, además del manejo avanzado de la vía aérea. Las compresiones torácicas
deben situarse ligeramente más arriba en el esternón que en la no gestante, por el
desplazamiento del corazón. El manejo de la medicación y desfibrilación se trataría
de igual manera que en la población no obstétrica (Martínez et al., 2014).
La parada cardiorrespiratoria en gestantes supone un gran reto al equipo
multidisciplinar que lo aborda debido a su baja frecuencia en aparición, ya que
supone un alto grado de morbimortalidad materna y perinatal.


2.1.2.7. Inversión uterina
La inversión uterina es la invaginación del útero, pudiendo llegar el fondo

uterino a atravesar la vulva y asomar al exterior. Supone una complicación rara y
muy grave cuyos síntomas principales son: hemorragia, shock y dolor. Es necesario
un rápido diagnostico así como un manejo adecuado, para disminuir sus graves
consecuencias. Su incidencia es muy variable según las fuentes consultadas, en
España, un estudio retrospectivo del 2005 nos muestra una incidencia de inversión
uterina de 1:351, a pesar de que tras analizar un periodo mayor de 7 años, su
incidencia disminuye a 1:1973, pero en general, desde 1970 las cifras que se citan
son de 1:2000 partos a 1:50000 (González-Díaz et al., 2007).
Entre sus principales causas, nos encontramos con una mala praxis o manejo
inadecuado por parte del profesional sanitario, como es la tracción excesiva del
cordón umbilical y la presión sobre el fondo uterino (maniobra de Credé) durante
el alumbramiento. Otros factores de riesgo serían: la macrosomía fetal, un cordón
umbilical corto, la nuliparidad, existencia de anomalías o miomas uterinos,
placenta accreta4 y extracción manual de la placenta.
El riesgo para la mujer parturienta consiste en que si no se diagnostica y se
trata de manera precoz, puede tener como consecuencia una hemorragia posparto
severa, shock hipovolémico, necesidad de transfusión sanguínea y muerte materna
(González-Díaz et al., 2007).
2.1.2.8. Desprendimiento de placenta
El desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI)

es la separación de la placenta de la pared interior del útero que ocurre antes del
parto. También conocida como placenta abruptio. En 1 de cada 150 embarazos, la
mayoría de las veces durante el tercer trimestre de embarazo, la placenta se separa
de la pared del útero prematuramente, causando hemorragia vaginal,
disminuyendo el suministro de oxígeno y nutrientes al feto. Esto lo convierte en
una emergencia obstétrica que puede llevar a la muerte fetal si no se actúa rápida y
eficazmente en equipo. Su etiología es variada, entre ellos: la hipertensión arterial
crónica, cardiopatías, diabetes, tabaquismo, cesárea anterior, consumo de cocaína o

4 Cuando la placenta se adhiere demasiado profunda a la pared uterina


alcohol, traumatismo abdominal, maniobra de Kristeller, coriomnionitis o isquemia
placentaria en embarazo anterior (SEGO, 2013).
El desprendimiento es una causa importante de morbimortalidad materna y
perinatal. La tasa de mortalidad perinatal en casos de desprendimiento de placenta
es de aproximadamente el 12%, sucediendo la mayoría de estas muertes fetales
dentro del útero (77%). En los países desarrollados como España, alrededor del 10-
20% de todas las muertes perinatales están causadas por desprendimiento de
placenta (Tikkanen, 2011).
2.1.2.9. Embolia de líquido amniótico
La Embolia de líquido amniótico o ELA es cuando parte del líquido

amniótico que rodea al feto en el útero penetra en el torrente sanguíneo de la
madre, afectando especialmente al territorio vascular pulmonar. Es la emergencia
obstétrica más peligrosa y con el tratamiento más difícil, caracterizada básicamente
por hipotensión, hipoxia y coagulopatía (Pérez-Alvarez, Trabado, & Herranz, 2007).
La incidencia establecida varía entre 1:27000 en el sudeste de Asia y 1:80000
en países desarrollados como Inglaterra (Zapardiel et al., 2008), siendo la tasa de
mortalidad entre el 61% y el 86% de las mujeres que la padecen, las cuales fallecen
en las primeras horas de instauración del diagnóstico. Entre las pacientes que
consiguen sobrevivir al cuadro, hasta un 85% sufren secuelas neurológicas
permanentes (Rivero, Pérez, & Riesco, 2013).
El diagnóstico clínico de ELA se produce cuando súbitamente y forma
dramática, en una mujer que se encuentra de parto o inmediatamente en el
posparto se evidencia un cuadro de shock cardiovascular asociado a un distress
respiratorio, hipoxia materna y, por consiguiente, distress fetal. Algunos otros
síntomas asociados pueden ser edema pulmonar, coagulopatía, shock hemorrágico,
alteración del estado mental, convulsiones, fiebre, náuseas, vómitos, etc. En la
mitad de los casos, se acompaña de un desprendimiento prematuro de placenta. Su
tratamiento debe ser precoz y la instauración de las medidas se deben hacer
conjuntamente por un equipo multidisciplinar (Rivero et al., 2013).
Existe gran controversia con los factores de riesgo encontrados en los casos
de ELA, ya que son múltiples las posibles causas que lo relacionan, y muchos son
también los estudios que contradicen los resultados, lo cual define el ELA como


una emergencia obstétrica impredecible (Clark, 2014).
En la tabla 3 se detallan los factores de riesgo o predisponentes para el
embolismo de líquido amniótico que la búsqueda bibliográfica nos ha detallado,
aunque en ninguno de ellos se haya demostrado una relación causa-efecto
(Martínez et al., 2014; Pérez-Álvarez et al., 2007).
La única relación causal estadísticamente comprobada es la de la afección de
mujeres con alergia materna o atopia5, presente en el 41% de los casos, con lo que
se atribuye su factor causal a una reacción anafiláctica a algún componente del
líquido amniótico, existiendo una mayor incidencia en gestantes con bebés de sexo
masculino (Pérez-Álvarez et al., 2007).
Tabla 3
Factores predisponentes del ELA
FACTORES PREDISPONENTES ELA
Edad materna avanzada Amniocentesis

Multiparidad Embarazos con DIU
Feto varón Líquido amniótico teñido
Inducción del parto Abortos del segundo trimestre
Cesárea Traumatismos abdominales
Placenta previa y desprendimiento
Fuente: Adaptado de Pérez-Alvarez, Trabado, & Herranz (2007) y Martínez, Guasch,

& Cueto (2014).
2.1.2.10. Sepsis materna
Durante el puerperio, se pueden dar muchos tipos de infecciones puerperales,

pero la llamada sepsis materna o sepsis puerperal hace alusión al proceso

5 Carácter hereditario de una persona que presenta reacciones alérgicas con una
frecuencia anormalmente elevada


infeccioso sistémico y grave que afecta de manera general a todo el organismo,
desencadenando una respuesta inflamatoria general que puede afectar tanto a las
gestantes tras el parto o un aborto (Cabero, Zapardiel, Pelegay, & Villegas, 2007).
Habitualmente está causado por gérmenes como son el Streptococcus
agalactiae, Streptococcus pyogenes o Escherichia coli que colonizan e infectan el tracto
genital y urinario de la mujer durante la expulsión del feto u ovocito. Este tipo de
infecciones era muy común en los partos hospitalarios de mediados del siglo XIX,
por la falta de higiene del personal sanitario, aunque en estos tiempos recientes, se
estiman al menos 75.000 muertes al año por esta causa, sobre todo, en países pobres
(Van Dillen, Zwart, Schutte, & Van Roosmalen, 2010).
Su profilaxis se basa en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que
existan en el embarazo y que predispongan a una infección puerperal, así como la
realización de medidas adecuadas en el parto o cesárea y posparto como son las
recomendadas por la SEGO:
-Medidas de asepsia y antisepsia en el parto, evitando tactos vaginales y
sondajes vesicales innecesarios, así como los partos muy traumáticos.
-Suturar cuidadosamente los desgarros y/o episiotomía.
-Reponer de manera inmediata la sangre perdida en las anemias posparto.
-Profilaxis antibiótica de la infección puerperal postcesárea.
-Deambulación precoz puerperal e inicio de profilaxis de tromboembolismo
venoso cuando esté indicado.
La sepsis materna o puerperal es una complicación obstétrica frecuente,
aunque el uso de profilaxis adecuado ha hecho que disminuya mucho su incidencia
a lo largo de los años, situándose ahora mismo en el 0,2% de todos los nacimientos
bien por vía vaginal o cesárea (Cabero et al., 2007).
2.1.2.11. Rotura uterina
La rotura uterina en la mujer gestante es definida como la solución de

continuidad patológica de la pared uterina, manifestada por la presencia de una
brecha, con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero.
La rotura uterina completa es tratada como la complicación obstétrica más
grave por la alta morbi-mortalidad materna y fetal que produce, aunque su


diagnóstico y tratamiento precoz unido a las medidas de soporte han disminuido la
mortalidad materna de manera considerable (Goya, Bajo, & García-Hernández,
2007).
Es un evento raro con una incidencia del 0,07%. Esto es debido a los diversos
factores causales, entre ellos, el número de cesáreas anteriores que ha sufrido la
gestante y la calidad de vigilancia durante el proceso de parto de la misma. La
sospecha clínica es de vital importancia para su correcto y precoz diagnóstico y
manejo (Martínez-Garza et al., 2012).
La causa más frecuente de la rotura uterina es la apertura de la cicatriz de
una cesárea previa, la estimulación del parto con oxitocina y prostagladinas
también lo produce entre otras causas (Guntiñas et al., 2004).
Hoy en día, se recomienda el parto vaginal tras una cesárea anterior, siempre
y cuando el manejo del trabajo de parto sea adecuado y no existan
contraindicaciones para un parto vaginal. El tratamiento será individualizado
según la etiología de la rotura, incluyendo la cirugía y medidas de soporte para
prevenir o tratar el shock asociado, así como la profilaxis antibiótica para la posible
infección (Goya et al., 2007).
La mortalidad materna ha experimentado un descenso en relación a esta
emergencia obstétrica en los países desarrollados, pero es importante señalar que,
en los países en desarrollo, tanto la mortalidad como la morbilidad materna y fetal
continúa elevada. Los factores de riesgo más relevantes son un bajo nivel
socieconómico, limitado o nulo control del embarazo, multiparidad y un trabajo de
parto prolongado y/o estacionado. La mortalidad perinatal es la consecuencia de la
rotura uterina más grave e importante a nivel mundial, variando entre el 46% y el
70% de los casos, estableciéndose en el 11% en los países desarrollados según la
bibliografía consultada (Martínez-Garza et al., 2012).
2.1.3. Morbimortalidad obstétrica y neonatal
La salud materna y perinatal, claramente relacionada, está basada por los

índices de mortalidad materna, mortalidad perinatal y algunos indicadores de
morbilidad tanto obstétrica como neonatal que se detallan a continuación y que
ayudaran a valorar los resultados propios de esta investigación. Para ello, existen


definiciones que describen los acontecimientos asociados al resultado del embarazo,
entre los que se pueden encontrar los siguientes términos (Castán & Tobajas, 2013):
2.1.3.1. Morbimortalidad obstétrica
Hoy en día, la mortalidad materna conlleva cifras imperdonablemente altas,

según datos actuales de la OMS, cada día siguen muriendo unas 830 mujeres por
causas prevenibles que están relacionadas con el embarazo y el parto, la mayoría
tiene lugar en los países en desarrollo. A pesar de que la mortalidad materna
mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015, aún queda mucho
por hacer. La meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible es reducir la razón de
mortalidad materna (RMM) mundial a menos de 70 por 100000 nacidos vivos entre
2016 y 2030 (OMS, 2016).
La mortalidad materna es definida por la OMS en 1992 como la muerte de
una mujer durante el embarazo o en los 42 días posteriores a la terminación del
embarazo, independientemente de su duración y lugar debido a cualquier causa
relacionada o agravada por el mismo o la atención recibida, pero no por causas
accidentales o incidentales (OMS, 2004).
Según la causa, se puede dividir en dos grupos (Castán & Tobajas, 2013):
• Por causas obstétricas directas: debida a complicaciones obstétricas durante
el embarazo, el parto o el puerperio, o como resultado de omisiones, intervenciones
o tratamientos no correctos.
• Por causas obstétricas indirectas: como consecuencia a enfermedades
previas agravadas o que han aparecido durante la gestación, pero que se han
agravado por ésta.
El mayor riesgo de mortalidad materna se encuentra en adolescentes de edad
menor a 15 años. En general, las mujeres de los países en desarrollo tienen más
embarazos durante su vida que las de los países desarrollados, por lo cual, también
tienen más riesgo de muerte relacionada con el embarazo y parto. El riesgo de
muerte relacionada con la maternidad es la probabilidad de que una mujer de 15
años acabe muriendo por causa materna, y corresponde a 1 en 180 en los países en
desarrollo frente a 1 en 4900 en los países desarrollados (OMS, 2010).
Demasiadas son las mujeres que durante su embarazo y el parto mueren
debido a complicaciones, y la mayoría de estas muertes maternas son evitables y

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!

muertes maternas (MM) en España es la llevada a cabo por De Miguel Sesmero et
al., actualizada en el año 2015, en la que en tres periodos de tiempo (1995-1997,
2005-2007 y 2010-2012) se extrapolaron los datos a través de encuestas nacionales
que permiten hacernos una idea de la morbi-mortalidad española desde el año
1995 hasta hoy en día.
En la tabla 4 se detallan las causas tanto obstétricas como no obstétricas de
muerte materna así como el número de casos y su incidencia a lo largo de los años
en España.
Tabla 4
Causas de muerte materna en España
Causas muerte materna 1995-1997 2005-2007 2010-2012

Obstétricas
HPP 3 (23%) 3(17%) 5(83%)

Preeclampsia/HELLP 4 (30%) 4(23%) 1(16%)
Tromboembolismo 3(23%) 0 0
ELA 0 5(30%) 0
Sepsis 0 3(17%) 0
Hígado graso 0 1(6%) 0
Otros 3(23%) 1(6%) 0
No obstétricas
Hemorragia cerebrovascular 3(23%) 3(30%) 3(30%)

Neoplasia 1(7%) 0 3(30%)
Síndrome de Alport 1(7%) 0 0
Patología cardiovascular 4(30%) 2(20%) 0
Sepsis 2(15%) 0 3(30%)
Patología digestiva 0 1(10%) 0
Accidentes/suicidio 0 3(30%) 0
No filiada 0 1(10%) 1(10%)
Total 24 27 16
Fuente: De Miguel Sesmero et al. (2016).


Las soluciones sanitarias planificadas para prevenir o tratar las
complicaciones son globalmente conocidas. Es un derecho fundamental el que
todas las mujeres dispongan de acceso a la atención prenatal durante el proceso de
embarazo, a la atención especializada durante el parto, y a la atención y apoyo en la
fase puerperal. Para ello, es indispensable que todos los partos sean atendidos por
profesionales sanitarios capacitados y adecuadamente formados, debido a que la
atención y el tratamiento a tiempo pueden suponer para la mujer y el niño la
diferencia entre la vida y la muerte (Say et al., 2014).
Las hemorragias graves que pueden ocurrir tras el parto pueden matar a una
mujer sana en dos horas si no recibe la atención y medicación adecuada (Llacer-
Pérez et al., 2015).
Las infecciones puerperales pueden ser tratadas con una buena higiene local,
así como reconociendo y tratando a tiempo los signos tempranos de una posible
sepsis.
La preeclampsia debe detectarse y poder tratarse antes de la aparición de
convulsiones (eclampsia) u otras complicaciones potencialmente mortales. La
correcta administración de fármacos como el sulfato de magnesio a pacientes con
signos de preeclampsia puede reducir el riesgo de que padezcan eclampsia (Curiel-
Balsera et al., 2011).
Las complicaciones en el parto, las evitables en buena parte se solucionan
con un manejo adecuado según protocolos específicos, entrenamiento de los
profesionales involucrados de manera continuada, proporcionando una atención
segura y de calidad acreditada, realizando sesiones de reflexión y feedback entre
los trabajadores para mejorar políticas y actuaciones de prevención y tratamiento
de urgencias obstétricas (Martínez-Garza et al., 2012).
Para evitar la muerte materna también es fundamental que se eviten
los embarazos no deseados o a edades demasiado tempranas. Es necesario
garantizar a todas las mujeres, y en particular las adolescentes, el fácil acceso a la
contracepción, a servicios que realicen abortos seguros en la medida en que la
legislación lo permita, y a una atención de calidad después de un episodio de
aborto (Say et al., 2014).


2.1.3.2. Morbimortalidad neonatal
Definamos algunos términos en salud perinatal para aclarar los conceptos

que se tratan a continuación en este apartado de morbi-mortalidad. Las
definiciones utilizadas son las de la Organización Mundial de la Salud (Ruíz, 1991).
- Muerte fetal "es la muerte del producto de la concepción antes de su expulsión o su
extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente del tiempo de duración del
embarazo. El diagnóstico de muerte sólo debe establecerse cuando el feto no respira ni da
otra señal de vida, como latidos cardíacos, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos
definidos de los músculos voluntarios" (Laencina, Sabés, & Fustero, 2013, p.90).
Ésta a su vez, se clasifica según el momento de producción en:
1. Muerte fetal temprana o aborto : las ocurridas desde la concepción
hasta las 22 semanas de gestación, incluyendo embriones y fetos que pesan menos
de 500 gramos.
2. Muerte fetal intermedia (MFI): entre las 22 y 28 semanas de
gestación, con pesos comprendidos entre 500 y 999 gramos.
3. Muerte fetal tardía (MFT): a partir de las 28 semanas de gestación,
con peso fetal de 1000 gramos o superior y longitud igual o superior a 35
centímetros.
- Muerte neonatal: Es la muerte de un recién nacido que ocurre durante los
primeros 28 días completos de vida (en las primeras 4 semanas de vida). A su vez
se divide en:
1. Muerte neonatal precoz (MNP): En los primeros 7 días de vida.
2. Muerte neonatal tardía (MNT): Entre los 7 y 28 días completos de
vida.
- Muerte posneonatal: desde los 28 días completos de vida hasta el año.
- Muerte infantil: muertes producidas a lo largo del primer año de vida.
- Muerte perinatal: es la suma de la mortalidad fetal tardía y la neonatal
precoz.
La mortalidad perinatal (MFT y MNP) es valorada como un buen indicador
de salud materno-infantil, considerada una causa de muerte evitable, que evalúa el


cuidado perinatal (Gispert, Barés, Puigdefabregas, & Grupo para el Consenso en la
Mortalidad Evitable, 2006).
La salud materna y neonatal están estrechamente relacionadas. Una de las
recomendaciones de la OMS en su último informe de estadísticas sanitarias
mundiales de 2014 es que hay que centrar la atención en salvar la vida a más recién
nacidos: aunque la tasa de mortalidad en menores de 5 años de edad, entre 2000 y
2012 ha disminuido de 75 a 48 muertes por 1000 nacidos vivos, es una realidad el
hecho de que en 2012 murieron aún unos 6,6 millones de niños en el mundo. Se
conoce que el periodo más peligroso y vulnerable son los primeros 28 días de vida,
en el que se cuenta con el 44% de las muertes en menores de 5 años siendo las
muertes por asfixia y traumatismos del parto (complicaciones durante el parto) las
que forman casi el 12% de las causas evitables (OMS, 2016).
2.1.3.3. Eventos adversos en obstetricia
Una emergencia obstétrica no solamente arriesga la vida de la madre y su

hijo, sino que también pone a prueba la calidad de la organización y capacidad
profesional tanto de un equipo sanitario como del centro hospitalario donde son
atendidos (Martínez et al., 2014).
Definamos tres conceptos claves para poder hablar del proceso de
enfermedad obstétrico y neonatal:
Un evento adverso es "el daño sufrido por el paciente, como consecuencia del
proceso de atención". Cuando el daño sufrido es tan grave como para poner en
peligro su vida y dejarle secuelas temporales o permanentes, se denomina "evento
centinela". La Joint Commission on Health Care Accreditation lo define así: Evento
centinela es "el daño severo para la salud o la vida del paciente, con riesgo de
muerte y de consecuencias graves, o la posibilidad de sufrirlas a futuro"(Moreno-
Alatorre, 2011).
Más específicamente, el concepto de Near Miss hace referencia a la
morbilidad materna aguda severa (SAMM), cuya definición es "toda complicación
que pone en riesgo la vida de la enferma durante la gestación o dentro de los 42
días posteriores al nacimiento, debido a cualquier etiología relacionada o agravada
por el embarazo o como consecuencia de su manejo, con exclusión de las causas


incidentales o accidentales, de la que sobrevive por el tratamiento instituido o
producto del azar" (Moore, 2012).
Muchas emergencias obstétricas corresponden a eventos centinela que, de su
análisis, se pueden extraer conclusiones de aprendizaje para mejorar en el
comportamiento del equipo sanitario. A pesar de la resolución de una emergencia
obstétrica, no hay que obviar el hecho de otra posibilidad, quizá mejor, en la
actuación del equipo que hubiera reducido la morbilidad y mortalidad materno-
fetal (Martínez et al., 2014).
Este concepto de Near Miss es relativamente nuevo en la atención sanitaria
materna, y cada vez se hace más significativo en las zonas con baja tasa de
mortalidad materna como es el caso de los países desarrollados (Hall, 2001). Se ha
demostrado que el uso de los datos recopilados en SAMM es un mecanismo para
identificar las deficiencias o prioridades del sistema de salud en la atención de la
salud materna más rápidamente que la información que nos proporciona el
número de muertes maternas (Drife, 1993). Una de las ventajas que ofrece es que
los eventos son lo bastante poco frecuentes como para no sobrecargar el propio
proceso de captura de datos. No obstante, su uso rutinario como indicador es
limitado debido a la falta de criterios uniformes de identificación de los casos (Say
et al., 2014).
En el manejo de las emergencias obstétricas, podemos diferenciar tres
aspectos a tener en cuenta para poder analizar y minimizar los eventos adversos o
near miss en las maternidades del mundo. El primero sería la comunicación de los
eventos adversos, near miss o también llamados eventos centinela, en un segundo
punto añadiríamos el análisis de las reclamaciones y demandas judiciales que se
hagan al profesional, equipo u centro hospitalario, y en un tercer lugar, pero no por
ello menos importante, se debe contar con las auditorías clínicas (Martínez et al.,
2014).
En un estudio de 2010, Camaño et al. nos muestran la morbimortalidad de un
servicio de obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Madrileño Doce
de Octubre, donde se establecen una serie de eventos o sucesos adversos (SA)
seleccionados tras revisar la literatura obstétrica, seguir las recomendaciones de la
Agency for Health Care Research and Quality (AHQR) y tras evaluar las
necesidades y prioridades del servicio de obstetricia en concreto a estudio. Se


clasificaron según fueran sucesos centinela, sucesos adversos prenatales, intraparto
o del puerperio y se detallan en la tabla 5 :
Tabla 5
Sucesos adversos en servicio de obstetricia
SUCESOS ADVERSOS MONITORIZADOS

Sucesos centinela Muerte materna
Cuerpo extraño olvidado en cavidad
Sucesos adversos
prenatales
Eclampsia
Muerte fetal intraútero: muerte fetal con 24 o más
semanas de amenorrea
Recién nacido con malformación mayor no
diagnosticada de forma prenatal
Pérdida de la gestación tras técnica invasiva (cuando se
produce en los 14 días posteriores a la misma)
Prematuridad extrema: parto con edad gestacional 28
semanas
Patología materna que precisa ingreso en reanimación o
unidad de cuidados intensivos
Sucesos adversos intraparto

Distocia de hombros: cuando se necesita una maniobra
específica para la extracción de los hombros
Hemorragia puerperal: aquella que precisa para su
control de otros métodos distintos del masaje uterino,
oxitócicos, ergomiméticos, o prostaglandinas
pH en sangre de arteria de cordón umbilical < 7,10
Traumatismo obstétrico materno: desgarros de III-IV
grado (afectación de esfínter anal o mucosa anorrectal)
Hematoma vulvovaginal que precisa reintervención
Lesión vesical en la cesárea


Tabla 5
Sucesos adversos en servicio de obstetricia (continuación)
SUCESOS ADVERSOS MONITORIZADOS

Sucesos adversos intraparto
Histerectomía obstétrica de urgencia: aquella realizada
de forma no electiva en los primeros 40 días posteriores
a un parto o cesárea
Rotura uterina completa: aquella que afecta al
miometrio y la serosa, distinto de la dehiscencia de
cicatriz previa
Sucesos adversos posnatales
Legrado puerperal (en el posparto inmediato o en los 42
días posteriores al parto)
Infección de herida quirúrgica después de cesárea (la
que precisa tratamiento distinto de curas tópicas)
Fiebre puerperal: fiebre 37,8ºC en 2 tomas separadas por
6 h que se da entre el 2º- 42º día posparto
Enfermedad tromboembolica puerperal: trombosis
venosa profunda, trombosis pélvica o tromboembolismo
pulmonar
Transfusión sanguínea o de hemoderivados en el
puerperio (en los 42 días posteriores al parto)
Reingreso en los 30 días siguientes al parto por proceso
relacionado con la gestación o el parto
Puerperio patológico que requiere ingreso en
reanimación o unidad de cuidados intensivos
Fuente: Camaño et al. (2010).
Debido a que los eventos centinela como la muerte materna, cirugía en sitio
incorrecto y asfixia neonatal a término, afortunadamente son poco frecuentes en
obstetricia, los resultados o la comparación entre los hospitales es poco probable
que sea posible o útil. Los datos relativos a los eventos centinela son más
apropiados de utilizar para activar análisis de causa interna o procesos de revisión
cualitativa. Para establecer los indicadores de morbilidad maternos y neonatales


más adecuados, cada institución debería personalizar la selección de estos
indicadores, basándose primeramente en la evidencia científica y afinando según
sus prioridades locales y datos disponibles, completando con indicadores de
calidad derivados de un feedback realizado a los profesionales sanitarios
involucrados de primera mano (Janakiraman & Ecker, 2010).
2.1.3.4. Indicadores obstétricos más utilizados
Janakiraman & Ecker en 2010 realizaron una amplia revisión donde definen
los indicadores ideales obstétricos, y señalan la dificultad que supone la tarea de
seleccionar estos indicadores útiles de calidad en obstetricia, tal vez en parte,
porque afortunadamente, los eventos adversos en obstetricia son raros y porque no
toda la información obstétrica se encuentra registrada en los datos. Los eventos
adversos elegidos son aquellos que aparecen más en la literatura obstétrica (Joint
Commission and National Quality Forum web sites). Estos son:
• Referentes a la salud materna: Muerte materna, admisión a Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), reintervención en paritorio o quirófano tras parto,
ruptura uterina y desgarro perineal de tercer o cuarto grado.
• En relación a la salud fetal o neonatal: Resultado menor a 7 a los 5 minutos en
el Test de Apgar, daño fetal relacionado con el parto, muerte intraparto o muerte
neonatal en bebés de más de 2.500 gramos de peso y admisión inesperada a UCI
neonatal en bebés de más de 2.500 gramos por más de 24 horas.
El Índice de Eventos Adversos o AOI (en sus siglas en inglés, Adverse
Outcomes Index) es interesante en su capacidad para recoger un amplio rango de
resultados obstétricos incorporando eventos centinelas y complicaciones
obstétricas frecuentes, a pesar de que requiere de una extensa recogida de datos. El
Índice de Eventos Adversos (AOI) es el número de nacimientos (en porcentaje)
complicados dividido por el número total de nacimientos (Mann et al., 2006).
Según la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ):
La Tasa de Trauma relacionada con el parto (AHRQ´s birth-trauma rate)
tiene en cuenta la proporción de neonatos que pesan más de 2.500 gramos que han
padecido un trauma relacionada con el parto (incluyendo los daños en esqueleto y
órganos, excluyendo lesión en plexo braquial).


La Tasa de trauma obstétrico (AHRQ´s obstetric-trauma rate) es la
proporción de nacimientos con trauma en la madre de desgarros de 3er y 4º grado.
La tasa de cesáreas llevadas a cabo en un servicio de obstetricia y el número
de partos vaginales tras una cesárea (VBAC, Vaginal Birth after Cesarean) son
indicadores clásicos de medición de calidad en obstetricia, medidas por
importantes organizaciones como The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, the National Perinatal Information Center (NPIC) and
the Maryland Hospital Quality Indicator Projecto. Sin embargo, estas medidas
cuentan con el inconveniente de no ser del todo fiables, ya que, en los últimos años,
cada vez más pacientes reclaman cesáreas electivas y, además, las cesáreas
programadas son la opción más extendida para finalización de embarazos con
presentación de nalgas (Mann et al., 2006).
En la tabla 6, se desglosan esquemáticamente los indicadores obstétricos más
frecuentes y utilizados según la evidencia científica.
Aunque el AOI proporciona la medición de la frecuencia de los nacimientos
con efectos adversos, no mide la severidad de esos resultados obstétricos
traumáticos. Para ello, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations nos define la puntuación WAOS (Weighted Adverse Outcome
Score), como una puntuación estandarizada que se da a cada evento adverso para
poder medir la gravedad del resultado, a mayor severidad del evento, mayor
puntuación WAOS tendrá ese evento adverso. El WAOS es la suma de esas
puntuaciones dividido por el número total de partos. La puntuación WAOS de
cada evento adverso, se señala en la tabla 7.
El Severity Index o SI describe la severidad de los resultados en base al
WAOS. El SI es la suma de los eventos adversos dividido por el número de
nacimientos complicados.
Estos índices ayudan a medir el impacto de las medidas que se utilizan para
el aumento de la calidad de los servicios de obstetricia.


Tabla 6
Indicadores obstétricos más utilizados en medición de resultados

AOI AHRQ´s AHRQ´s Indicadores
birth-trauma obstetric- clásicos
rate trauma rate (JCI,NPIC,MHQIP)
Muerte materna Bebés > 2.500 Desgarros de Tasa de Cesáreas
grs con trauma 3er y 4º grado
parto
Admisión a UCI Tasa de VBAC
Reintervención
tras parto
Transfusion de sangre
Ruptura uterina
Desgarros de 3er y 4º
grado
Apgars <7 a 5 min
Daño fetal
Admisión a NICU
Muerte fetal>2500grs
Fuente: Janackiraman & Ecker (2010).
Tabla 7
Puntuación WAOS para los diferentes Eventos Adversos

EVENTOS ADVERSOS Puntuación WAOS
Muerte materna 750
Muerte fetal intraparto y muerte 400
neonatal(>2.500 grs)
Rotura uterina 100
Ingreso materno en UCI 65
Trauma obstétrico 60
Reintervención tras parto 40
Ingreso neonatal en NICU > 2.500 grs 35
Apgar< 7 a los 5 min 25
Transfusión de sangre 20
Desgarro materno de 3er y 4º grado 5
Fuente: Mann et al. (2006).


2.2. CALIDAD Y SEGURIDAD EN OBSTETRICIA
Existe en la actualidad, bien por causas profesionales, personales o sociales,

una tendencia a acercarse a la maternidad de una manera más tardía, siendo en
España, según datos del INE, a los 32 años de edad de media (INE, 2018), y
también es un hecho que desde hace un par de décadas han aumentado las
patologías asociadas o no al embarazo. En el ámbito sanitario y hospitalario, se está
viviendo una época especialmente de extrema presión. Cada vez, los pacientes en
general demandan una asistencia más tecnológica, más cercana y mejor formada. A
su vez, a los profesionales, que son testigos de un momento de recortes tanto
humanos como materiales, se les exige ofrecer una asistencia de calidad y
seguridad para los usuarios del sistema, lo cual conlleva una continua adaptación
al cambio, y la necesidad de la implantación de estrategias de calidad, tanto por
parte de las organizaciones como del personal sanitario (Del Moral & Maestre,
2013).
Para que una institución sanitaria pueda ofrecer unos servicios y cuidados de
calidad, es prioritario que los profesionales de la salud que la conforman se sientan
satisfechos en sus necesidades, así como motivados e incentivados a garantizar una
prestación de calidad cuyo objetivo sea la satisfacción de las necesidades y
demandas del paciente. Se hace pues, necesario, poder asegurar la competencia de
estos profesionales sanitarios a través de la evaluación de la competencia clínica.
En el Sistema Nacional de Salud, se considera un elemento básico del
desarrollo profesional la evaluación de las competencias profesionales. La Ley de
Ordenación de las Profesiones Sanitarias determina la constitución de un sistema
del desarrollo de los profesionales sanitarios, donde se reconozca el desarrollo
conseguido por un profesional sanitario en relación a sus conocimientos,
experiencia asistencial, docente e investigadora, así como el cumplimiento de estos
objetivos por parte de la organización sanitaria en la prestan sus servicios (Ley
Orgánica 44/2003).
Cómo se definan las distintas competencias clínicas que cada profesional
debe poseer y la evaluación de su consecución, da lugar al desarrollo de modelos


que permiten acreditar que un profesional posee las competencias necesarias para
el cumplimiento de su trabajo y poder llevarlo a cabo con un determinado nivel de
calidad y excelencia (Iriarte, 2013).
2.2.1. Seguridad del paciente
Lograr avances en la mejora de la seguridad del paciente requiere

investigación en cuatro áreas: definir la magnitud de los riesgos relacionados con la
atención sanitaria; analizar los factores que contribuyen a la aparición de eventos
adversos estableciendo cuáles son evitables; identificar soluciones para así
conseguir unos cuidados más seguros; y evaluar el impacto de los eventos adversos
sobre pacientes, profesionales y sistema sanitario, así como la aceptabilidad y la
sostenibilidad de las soluciones (Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,
2008).
La seguridad se define como la ausencia de lesiones o complicaciones
evitables que derivan de la atención sanitaria recibida. Como consecuencia,
podemos decir que la seguridad supone la práctica de una atención en salud que
carezca de daños evitables, lo cual deriva al desarrollo de sistemas que permitan
disminuir la probabilidad de aparición de fallos y errores tanto del sistema como
de las personas que lo conforman, y que aumenten las posibilidades de detectar
estos fallos y mitigar, cuando ocurran, sus consecuencias (Berges, Machador, &
Villacampa, 2013).
Al hablar de seguridad del paciente, se hace imprescindible mencionar el
informe " To err is Human" publicado por el Institute of Medicine de Estados
Unidos, en 1999 donde se mostraba que los errores evitables en la práctica clínica
eran la causa más común de muerte, por encima de los accidentes de tráfico, el
cáncer de mama y el SIDA juntos (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 1999). Este
estudio puso de manifiesto el problema existente en relación a la seguridad del
paciente que contó con un gran impacto mediático. Se desarrollaron así medidas de
desarrollo dirigidas a mejorar la seguridad del paciente, entre las que el fomento
del trabajo en equipo contaba con un papel fundamental.
Son muchos los aspectos en la seguridad del paciente en los que se puede
centrar su estudio y enseñanza. En el trabajo de Durá (2013) se nos proponen 4

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de administración inadecuado, los cuales están influenciados por las distracciones
ambientales, la falta de comunicación y el mal etiquetado de los fármacos (Durá,
2013; Maddox, Wakefield, & Bull, 2001).
El aprendizaje a través de la simulación clínica forma uno de los pilares

fundamentales en la formación de los profesionales sanitarios en la actualidad.
Dicho aprendizaje tiene un componente experiencial y otro reflexivo, en el que, a
través de la escenificación de diferentes escenarios clínicos y la reflexión o
debriefing posterior, se consigue la mejora de habilidades clínicas y el pensamiento
crítico, en la toma de decisiones de la práctica sanitaria (Díaz-Agea et al., 2017).
La enorme mayoría de los eventos adversos descritos en la práctica clínica
son debidos a la falta de comunicación. La Joint Commission reconoce la
comunicación como la causa del 70% de todos los casos centinela y establece que la
seguridad del paciente mejora cuando la comunicación establecida se hace de
manera clara, precisa, completa y oportuna; también forma parte de otro de los
Objetivos nacionales de Seguridad del Paciente de 2007: "mejorar la eficacia de la
comunicación entre los miembros del equipo" (Ministerio de Sanidad y Política
Social, 2009a). La elaboración y seguimiento de una lista de verificación o"
checklist" proporciona un instrumento para facilitar la comunicación eficaz entre
los distintos profesionales sanitarios. La simulación de alta fidelidad permite el
entrenamiento en equipo y, por lo tanto, ayuda a mejorar la calidad de la atención
ofrecida y a la promoción de la seguridad del usuario (Rojo, Maestre, Díaz-Mendi,
Ansorena, & del Moral, 2016).
El trabajo en equipo sanitario eficaz es esencial para la provisión de alta
calidad y cuidado seguro, particularmente, en situaciones de crisis. El creciente
esfuerzo de las instituciones de salud que implementan programas de capacitación
en el equipo para abordar estas cuestiones ha planteado nuevas preguntas sobre la
mejor forma de entrenamiento para un desempeño efectivo en el sistema de salud
(Robertson et al., 2009).
La guía “Patient Safety First” se basa en desarrollar diferentes aspectos de la
seguridad del paciente, como son la incorporación de la formación de los factores
humanos en la sanidad y el logro de una cultura de seguridad positiva (Carthey &
Clarke, 2009). Esa guía declara a la técnica de simulación como una herramienta de
trabajo para poder alcanzar un ambiente de seguridad en torno a los pacientes. Es

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cuando podemos ver un alineamiento de los agujeros o imperfecciones cuando se
produce el efecto adverso (Figura 5).
RIESGOS
SANITARIOS
EVENTO
ADVERSO
Figura 5. Modelo del queso suizo en seguridad sanitaria.
Fuente: Reason (2000).
3. Modelo de seguridad del paciente en siete pasos. Elaborado por la

Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del sistema Nacional de
Salud del Reino Unido, describe en siete pasos cómo mejorar la seguridad de los
pacientes, estos pasos son (Berges et al., 2013):
1. Construir una cultura de seguridad.
2. Liderazgo del equipo multidisciplinar.
3. Integración de las tareas de gestión de riesgos.
4. Promoción de la información.
5. Implicación y comunicación con pacientes y público.
6. Aprendizaje para compartir lecciones de seguridad.
7. Implementación de las soluciones para prevenir los daños.
4. Modelo con enfoque en humanización: Este modelo tiene como

objetivo una maternidad segura desarrollando y gestionando acciones en salud


pública Posee tres ejes fundamentales que actúan de manera sinérgica entre sí: La
cultura frente a la seguridad del paciente, procesos Seguros y Aprendizaje
Organizacional. Modelo propuesto por Metrosalud, en Colombia, orientado a
fortalecer no solamente la dimensión técnica, sino también la interpersonal y
humana (Metrosalud, 2013).
2.2.1.2. Estrategias para mejorar la seguridad
El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI) incluye la

seguridad de los pacientes como una de las estrategias destacadas en el Plan de
calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS). Estrategia que se desarrolla desde
el año 2005 en colaboración con las distintas Comunidades Autónomas. En el
documento Desarrollo de la estrategia nacional en seguridad del paciente se
detallan las actividades más importantes que se desarrollaron durante los años
2005-2011 (Berges et al., 2013):
• La promoción y el desarrollo del conocimiento y la cultura de seguridad de
los pacientes, entre ellos y los profesionales de la salud, a cualquier nivel de
atención sanitaria.
• El diseño y el establecimiento de sistemas de información y notificación de
eventos adversos relacionados con la seguridad de los pacientes.
• Implantación de prácticas seguras en el Sistema Nacional de Salud.
• Promoción de la investigación sobre seguridad de los pacientes y su
participación en la estrategia de seguridad.
• Fortalecimiento de la participación nacional en todos los foros sobre
seguridad de los pacientes de las organizaciones internacionales más importantes.
2.2.2. Joint Commission International
Enmarcando este trabajo en el ámbito de calidad asistencial, se hace

imprescindible contar con acreditaciones como la Joint Commission International
(JCI), que es una organización no gubernamental, independiente y sin ánimo de
lucro, que lleva más de 50 años dedicada a la mejora de la calidad y seguridad de
las organizaciones sanitarias. En la actualidad acredita a más de 20.000


organizaciones en más de 70 países a nivel mundial, considerándose el estándar de
oro en cuanto a calidad asistencial. Escasos son los centros sanitarios que han
logrado formar parte en esta prestigiosa y laboriosa acreditación, sólo 10 centros
hospitalarios españoles disfrutan de esta credencial (The Joint Commission, 2016).
La JCI recomienda la instauración de estrategias para conseguir objetivos de
acreditación, calidad y seguridad de los pacientes a través del entrenamiento de
profesionales sanitarios. Clark, Fisher, Arahef, & Druzin (2010), junto a otras
organizaciones internacionales, documentan de manera consistente que los fallos
de comunicación y la falta de trabajo en equipo son contribuidores mayores en los
resultados obstétricos adversos.
Dentro de las recomendaciones de la Joint Commission, para los eventos de
alto riesgo, como la distocia de hombros, la cesárea urgente, la hemorragia materna
y la reanimación neonatal, se propone llevar a cabo simulacros clínicos para ayudar
a preparar al personal cuando estos hechos ocurran, y conducir debriefings para
evaluar el trabajo en equipo e identificar áreas de mejora. Se atribuyen dos tercios
de los eventos centinelas neonatales a los fallos en comunicación (The Joint
Commission, 2004).
La Sociedad Española de calidad asistencial (SECA) publicó en 2012 una guía
de indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud,
concentrándose, sobre todo, en las dimensiones de efectividad y seguridad. Los
indicadores que se propusieron para el sector obstétrico, los cuales miden la
morbilidad materna y neonatal fueron: partos por cesárea, episiotomías en partos
eutócicos, partos con analgesia epidural, contacto precoz madre-recién nacido e
inicio temprano de la lactancia materna (SECA, 2012).
El proceso de acreditación desarrollado por la JCI es muy exhaustivo y está
basado en la evaluación de más de 1.200 elementos de medición relacionados con la
seguridad del paciente, accesibilidad y continuidad de la atención; derechos del
paciente y su familia; evaluación y atención; investigación; educación del paciente
y su familia; gestión y mejora de la calidad; gestión de la información; formación y
cualificación del personal; gestión y seguridad de las instalaciones; órganos de
gobierno; liderazgo y dirección; y prevención y control de las infecciones.
La Joint Commission es, a día de hoy, la organización con más experiencia en
acreditación sanitaria en todo el mundo, y cuenta con más de 50 años de


dedicación a la mejora de la calidad y la seguridad de las organizaciones sanitarias.
La acreditación de la Joint Commission International tiene un periodo de validez
de tres años, durante el cual la JCI sigue velando por que se continúen cumpliendo
los estándares de calidad en los centros de salud acreditados (The Joint
Commission, 2016).
2.2.3. Calidad y seguridad en el Hospital de Torrevieja
El Hospital de Torrevieja atiende más de 1200 partos anuales de mujeres no

sólo del departamento de salud de Torrevieja sino también de otros municipios que
desean dar a luz en este centro. En sus diez años de andadura, han nacido cerca de
13000 niños en el Hospital. El equipo multiprofesional de paritorio, dependiente
del Servicio de Obstetricia y Ginecología, ofrece una atención personalizada a la
mujer y a su familia, siendo bien conocido por su trato respetuoso y humanizado
hacia todo el proceso del embarazo y parto, favoreciendo así la máxima calidad y
seguridad a sus usuarios (Hospital de Torrevieja, 2017).
El Servicio de Obstetricia y Ginecología ofrece una amplia cartera de
actividades, servicios y técnicas novedosas, algunas de ellas son:
• Diagnóstico prenatal en las semanas 11 y 14 de gestación que ofrece
información citogenética para malformaciones y anomalías fetales. Es el único
centro público de la provincia de Alicante, junto con el del Vinalopó en Elche
donde se realiza esta técnica de forma rutinaria.
• Ecografía 4D que permite obtener imágenes con volumen y a los bebés
moviéndose en tiempo real, la cual permite diagnosticar o confirmar anomalías de
forma temprana, generando una mayor confianza en los padres.
• Versión cefálica externa: técnica para intentar dar la vuelta a los bebés que
se presentan de nalgas.
• Comité de Lactancia Materna donde se trabaja para la acreditación del
centro como "Hospital IHAN" (Iniciativa para la Humanización de la asistencia al
Nacimiento y la Lactancia).


• Consulta de lactancia materna donde un/a matron/a experto/a en lactancia y
acreditada como IBCLC6 trata los problemas derivados de lactancia materna.
• Talleres multiprofesionales de apoyo al nacimiento destinados a madres y
padres donde se le ofrece una visita al paritorio.
• Creación de una página web: www.paritoriosonline.com de libre acceso
para el asesoramiento e información del proceso de embarazo, acreditada por el
Ministerio de Sanidad en el catálogo de Buenas prácticas del Sistema Nacional de
Salud. Con más de 20.000 visitas anuales, se ofrece información fiable, contrastada,
basada en evidencia científica, y elaborada por profesionales sanitarios.
• Aplicación móvil YOembarazo donde las gestantes pueden resolver dudas
y consultar el desarrollo de su embarazo y los cambios que se producen durante
este periodo, tanto para el bebé como para la madre.
• Taller creativo de pintura de barrigas de embarazo y fotografía para futuros
padres.
• Talleres de Pilates para embarazadas.
• Programa de Salud Bucodental para prevenir problemas en embarazadas.
• Método AIPAP®7 de preparación en el agua para el parto.
• Aromaterapia y musicoterapia durante el proceso del parto con

acompañamiento continuo de la pareja.
• Amplia gama de diferentes métodos analgésicos para el momento del parto:
libertad de movimientos, libre elección de postura para la dilatación y parto,
bañera de agua, pelotas de parto, silla de partos, entonox8, agua destilada en
Rombo de Michaelis9, sedación, epidural…

6 IBCLC: Consultor de Lactancia Certificado (International Board Certified Lactation
Consultant por sus siglas en inglés)
7AIPAP®: Método de acondicionamiento general y pélvico en el agua, donde se trabajan
una serie de ejercicios específicos para el embarazo preparando todos los músculos,
ligamentos y tendones que intervienen en los movimientos y posturas que facilitan el parto.
8Entonox: Óxido nitroso, gas que la gestante puede autoadministrarse de manera
inhalada para aminorar el dolor de las contracciones en el periodo activo del parto.
9Agua destilada en Rombo de Michaelis: Técnica de infiltración intradérmica de agua
destilada en la zona lumbar de la gestante para aliviar el dolor de las contracciones en una
fase inicial del parto


• Acompañamiento de la pareja en las cesáreas y contacto piel con piel.
• Grupos de posparto de apoyo a la lactancia materna y/o crianza con la

programación de distintas actividades como: alimentación en bebés y niños,
talleres de porteo, masaje infantil, seguridad vial, primeros auxilios...
• Acreditación ISO-9000 y Joint Commission International que certifica la
excelencia en la calidad de la asistencia integral a embarazadas en el departamento
de Obstetricia.
• Cirugía 3D (tridimensional) en intervenciones ginecológicas por vía
laparoscópica y cirugía mínimamente invasiva tanto en cirugía menor (quistes de
ovario o patología anexial) como en cirugía mayor o avanzada (histerectomía,
colposacropexia y cirugía oncológica), proporcionando una rápida recuperación y
menor estancia hospitalaria.
Cabe destacar que el Hospital de Torrevieja está acreditado para la formación
de especialistas en Obstetricia y Ginecología como la primera Unidad
Multiprofesional Obstétrica-Ginecológica de la Comunidad Valenciana y una de las
primeras a nivel nacional. Esto significa que se forman tanto Médic@s Internos
Residentes (MIR) en Obstetricia y Ginecología como Enfermer@s Intern@s
Residentes (EIR) como Matronas/es. También realizan rotatorios de formación
especializada residentes de medicina y residentes matronas/es de Madrid, Murcia,
Cartagena, Sevilla, Elche, San Juan y Valencia.
En su búsqueda de la excelencia, el Hospital de Torrevieja, gestionado por el
grupo Ribera Salud, comenzó en el año 2015 el proceso de consultoría y
acreditación de la JCI, con el cometido y esfuerzo constante que ello conlleva de los
profesionales sanitarios que conforman este hospital en estudio.
En el año 2017, el Hospital Universitario del Torrevieja, obtuvo la
acreditación por la JCI, la más prestigiosa acreditación sanitaria que garantiza al
paciente el cumplimiento de altos estándares de calidad, reconocidos a nivel
internacional.
El Hospital de Torrevieja se convierte así en el segundo hospital público de la
Comunidad Valenciana y el cuarto de España en alcanzar este reconocimiento, que
le incluye en la red de los mejores hospitales del mundo. El Hospital del Vinalopó y
los centros de salud de Carlet, Crevillente y San Luis (también del grupo Ribera


Salud) obtuvieron esta acreditación recientemente siendo los primeros de la
Comunidad Valenciana.
2.2.3.1. Indicadores de calidad y seguridad en obstetricia en el Hospital de Torrevieja
El uso de indicadores para medir, comparar y mejorar la atención sanitaria

está ampliamente extendido en el Servicio Nacional de Salud. El Hospital de
Torrevieja, y más concretamente el área de paritorio debe garantizar que los
pacientes reciben una asistencia sanitaria con unos estándares de calidad y
seguridad adecuados, prestando sus servicios de forma eficiente, dando así
respuesta a las necesidades y expectativas de los ciudadanos.
Los indicadores de calidad y seguridad del hospital son los estándares de
seguridad que afectan a cualquier paciente que es atendido en el centro
hospitalario, y son los siguientes:
• Identificación activa de pacientes
• Comunicación efectiva
• Seguridad en administración de medicamentos
• Garantizar cirugía segura
• Reducción del riesgo de infecciones nosocomiales
• Reducción de riesgo de caídas
• Reducción de riesgo de úlceras por presión (UPP)
Estos estándares de calidad y seguridad son marcados por la Consellería de
Sanidad de la Comunidad Valenciana y por el propio Hospital de Torrevieja.
Los indicadores de calidad y seguridad de los pacientes que son ingresados
en la unidad de paritorio del Hospital de Torrevieja, medidos mensualmente en
base a la fuente de datos (report mensual, explotación de datos, inventarios...) están
reflejados en la tabla 8.
Si el resultado de un indicador no cumple con el objetivo marcado, se debe
analizar la causa y valorar áreas de mejora para poder implantarlas. La secuencia
protocolizada que se sigue en el Hospital de Torrevieja es la siguiente:
• Identificación del problema.


• Eliminación o disminución de los factores de riesgo que favorecen dicho
problema.
• Definición de los cuidados y/o actuaciones para la prevención de dicho
problema.
• Disminución de la variabilidad de la práctica (basándose en protocolos
establecidos, guías clínicas, se discuten casos concretos y analizando áreas de
mejora).
• Optimización de los recursos existentes (tanto materiales como humanos).
• Mejora de la continuidad de cuidados entre los diferentes ámbitos de
actuación.
• Formación de los profesionales si procede.
• Promoción de la educación de la familia y cuidadores.
• Al mes siguiente se valora si las medidas tomadas han mejorado el
indicador.
El Hospital de Torrevieja cuenta con un plan de calidad y seguridad (Plan
Estratégico, Seguridad del Paciente, 2016) siguiendo las indicaciones de la Joint
Commission, al cual todos los trabajadores tienen acceso a través de la Intranet en
el que se detallan medidas y procedimientos a realizar, con vídeos explicativos y
esquemas fáciles de memorizar para ayudar a todo el personal a conseguir una
asistencia de calidad (Departamento de Salud de la Ribera, 2017).
Además, a nivel de registros, se cuenta con la implementación de SINEA, que
es un Sistema de notificación de Eventos Adversos de la Comunidad Valenciana
cuyo objetivo es mejorar la seguridad de los pacientes a partir del análisis de
situaciones que produjeron o podrían haber producido daño a pacientes, registrado
por cualquier profesional de la organización que identifique un incidente que esté
en relación con la seguridad del paciente. Una vez registrado, se podrán entonces
implementar las medidas acordadas y realizar un feedback de estas medidas a los
profesionales o bien a través del e-mail, en forma de boletín, jornadas o casos
clínicos.


Tabla 8
Indicadores de seguridad y calidad de paritorio del Hospital de Torrevieja.
INDICADORES DE SEGURIDAD Y CALIDAD Criterio*

Episiotomía
Episiotomías y desgarros en partos eutócicos <15%
Desgarro III Y
IV <5%
Declaración SINEA de los casos y en el Excell de Si/No
forma correcta
Lactancia materna al Ingreso-Alta con lactancia ≥ 83% de las
materna y registros correctos en las historias puérperas
Cumplimiento de la hoja de actividades Si/No

mensuales
Registro de reuniones y formación ( envío al 3 bloques:
trimestre de Excel) 0.4,0.3,0.3
Fuente: Ribera Salud (2017).
De manera anual, se lleva a cabo una reunión personalizada de cada

trabajador con el supervisor de paritorio donde se lleva a cabo un feedback del
progreso y perfil como profesional, y se comenta la evaluación por competencias
que a lo largo del año se ha medido de cada trabajador. Las áreas que se evalúan
son (Hospital de Torrevieja, 2017):
• Orientación al paciente/profesional
• Trabajo en equipo
• Adaptación a los cambios
• Orientación a resultados


• Excelencia técnica
• Comunicación


2.3. SIMULACIÓN CLÍNICA
2.3.1. Definición y evolución de la simulación clínica
Según el diccionario de la Real Academia Española, la palabra "Simular"

proviene del latín: simulare, y significa: “representar algo, fingiendo o imitando lo que
no es" (Diccionario RAE, 2001).
De la formulación de la pregunta ¿qué haría yo ante una u otra situación? se
deriva el concepto de "simulación", el de crear escenarios, imágenes, situaciones
hipotéticas para actuar ante situaciones previstas o imprevistas bajo unos
parámetros establecidos. El nacimiento de la simulación se gesta de la búsqueda y
construcción mental sobre cómo se actuaría ante situaciones que sean o bien
familiares, sociales o científicas a las que estamos expuestos cotidianamente en
nuestras vidas (Galindo & Visbal, 2008), en resumen, de imaginar situaciones y
nuestra actuación en ellas intentando resolverlas.
Sin embargo, en el contexto de la simulación clínica, no encontramos una
definición consensuada. Según el Dr. Gaba, de la Universidad de Stanford, padre
de la simulación médica, la simulación es una técnica docente y no una tecnología,
que debe ser utilizada correctamente, sin exagerar la realidad y sin ridiculizar al
elemento inactivo (maniquí o simulador) ni al elemento activo (estudiante o
docente). A través de esta técnica, se permite sustituir las experiencias reales por
experiencias dirigidas donde los aspectos importantes sean reproducidos, tanto de
situaciones frecuentes como de situaciones poco cotidianas, de una manera
interactiva (Gaba, 2007).
La simulación clínica proporciona oportunidades para formarse y aprender
de los errores, en un entorno realista y seguro, sin arriesgar ni poner en peligro la
salud de los pacientes ni de los profesionales (Maestre, Palazuelos, Del Moral, &
Simon, 2014). Es la recreación de un escenario que ha sido ideado para
experimentar la representación de un acontecimiento real cuya finalidad es la de
practicar, aprender, probar, evaluar o adquirir conocimientos de actuaciones en el
ser humano (Juguera et al., 2014).
La primera forma de simulación descrita utilizada para la formación en la
historia tiene su origen en una matrona francesa, hace más de 250 años, Angélique


Marguerite Le Bousier du Coudray (1715-1794) que desarrolló el primer
instrumento pedagógico de simulación: un maniquí de lana y cuero rosa, relleno de
algodón, para enseñar a médicos y matronas las técnicas relacionadas con el parto
normal y gemelar (Moran, 2010).
Fue una de las mayores transmisoras de conocimiento sobre temas de
embarazo que, tras una primera etapa en París, recorrió Francia y sus alrededores,
durante casi 30 años, impartiendo cursos de dos meses de duración tanto a
matronas como a cirujanos. Desarrolló como método de enseñanza, un detallado
programa educacional que incluía 40 lecciones y que dieron como resultado la
reducción de la mortalidad materna e infantil y la mejora del conocimiento sobre el
parto normal y de riesgo (Gelbart, 1998).
Su innovador simulador para la época a escala real constaba de una parte
inferior del cuerpo de una mujer, con una pelvis real, un útero y muñeco de trapo y
cuero que ella misma fabricó, con el que pretendía escenificar la secuencia de
técnicas necesarias para la asistencia al parto y alumbramiento, y también disponía
de otros muñecos maniquís que simulaban a gemelos y a un feto de siete meses,
con los que podía enseñar partos complicados o de alto riesgo entre los asistentes a
sus cursos.
La "matrona del Rey", tal y como se la conocía, no sólo fue pionera en
métodos de enseñanza en sanidad a través de la simulación, sino que supuso el
epítome del compromiso profesional en ciencias de la salud, educando
aproximadamente a 10.000 estudiantes, de todas las clases y estatus sociales de
manera voluntaria y gratuita (Moran, 2010).
Hoy en día se puede ver una réplica de este maniquí-simulador de parto en el
Musée Flaubert (Rouen) (Figura 6).


Figura 6. Imagen de los primeros simuladores para el parto de Madame Du Coudray.

Fuente: Moran (2010).
Además de convertirse en partera nacional reconocida por el rey Luis XV, y

formar conjuntamente a parteras y cirujanos, algo nada común para la época,
Madame du Coudray (Figura 7) escribió en 1759 un libro sobre obstetricia que
explicaba la evolución del parto natural, diagnósticos de parto normal y
complicado, signos de muerte fetal, aborto y cuidados a las parturientas, cuyo
objetivo principal era reducir la morbi-mortalidad tanto materna como neonatal
(Forster, 1999).
Figura 7. Imagen de la matrona Angélique Du Coudray.
Fuente: Forster (1999).


Y es que la obstetricia, nos ha dejado su legado desde los inicios de la historia,
si nos remontamos al paleolítico, ya las pinturas rupestres mostraban a mujeres
acompañando a otras mujeres en sus partos. La figura de la matrona ha estado
presente en todas las épocas de la historia de la Humanidad, el mundo egipcio, la
antigua Grecia, el Imperio Romano..., consolidando una de las profesiones más
veteranas del mundo (Neri-Vela, 2017).
Son abundantes los ámbitos en los que desde estas primeras formas de
simulación se ha aplicado con éxito como parte de la formación y certificación de
los profesionales: espacial, aeronáutica, deportiva, meteorológica, incluida la
enfermería y medicina y más específicamente, la obstetricia y ginecología.
En un segundo periodo, en 1911, fue creado el simulador "Señora Chase" en
el Memorial Hospital en Pawtucket, Rhode Island. Era un modelo de maniquí
donde las enfermeras estudiantes podían practicar habilidades tales como
inyecciones en los brazos y tratamientos uretrales, vaginales y rectales, sin ningún
riesgo hacia los pacientes (Wildorf & Doyle, 2006).
Hacia la segunda mitad del siglo XX, Asmund Laerdal, un diseñador de
muñecos en Noruega creó un modelo de simulador llamado Resusci Anne,
fabricado con fines educativos para la reanimación cardiopulmonar. En 1929, de
mano de la industria aeronáutica, aparece el primer simulador de vuelo, creado por
el ingeniero Edwin A. Link, con el propósito de entrenar a los pilotos de aviación y
así reducir la incidencia de siniestros aéreos y mejorar el manejo de eventos críticos
(Reznek, Harter, & Krummel, 2002).
Así como en la aviación, en materia de ciencias de salud también existen
situaciones críticas en donde se ponen en peligro la vida de las personas, y que se
requiere de una actuación rápida y eficaz para salvar sus vidas. Es el
entrenamiento y la experiencia lo que favorece evitar eventos trágicos y conseguir
la optimización del rendimiento de los profesionales involucrados.
Posteriormente, en un tercer periodo más avanzado y tecnológico, se crea el
simulador denominado Sim One en la Universidad Southern California, el cual se
caracterizaba por reproducir aspectos humanos en el simulador, utilizado para el
dominio de la técnica médica de intubación oro-traqueal durante la inducción de la
anestesia. En 1986, fue creado el primer simulador a escala real (SER) para poder
ser utilizado por un equipo multidisciplinar (anestesiólogos, cardiólogos,


intensivistas...) Sus creadores, dos equipos de anestesiólogos de las Universidades
de Standford y de Florida, liderados por el Dr. David Gaba y el Dr. De Anda
desarrollaron este simulador con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente
con la adquisición de habilidades clínicas, toma de decisiones, trabajo en equipo y
capacidad de liderazgo (Gaba & De Anda, 1988).
Se generan también los denominados "Part task trainers", entrenadores por
partes y complejos maniquís como el Human Patient Simulator® de la empresa
Medical Education Technologies Inc. (METI), o el SimMan® de la empresa
Laerdal®.
En un cuarto periodo, es visible un importante avance tecnológico con la
creación de modelos más competentes y reales, con simuladores integrados con
sistemas informáticos. Algunos de estos ejemplos son el SimMAN 3G® y
SIMBABY® de la empresa Laerdal, o el simulador maternofetal Lucina® de Cae
Fidelis, el cual permite la recreación del parto normal y el tratamiento de sus
posibles complicaciones.
En los últimos años se han desarrollado los simuladores hápticos o
simuladores de realidad virtual. Los "Haptic simulators" son simuladores
tridimensionales interactivos por ordenador, caracterizados por un software de
tercera y cuarta generación donde la sensación y percepción táctil, visual y auditiva
es de gran realismo. Su uso, aunque aún no muy extendido es principalmente en el
campo de la cirugía (laparoscopia o endoscopia) y en enfermería en la
cateterización endovenosa, por ejemplo.
A modo de resumen de la evolución de la simulación clínica en las ciencias
de salud, se muestran en la tabla 9, los principales modelos y sus investigadores
(Amaya, 2007; Herrmann, 2008):


Tabla 9
Evolución de la simulación clínica
PERIODO/ INVESTI- LUGAR MODELOS CARACTERÍSTICA

DÉCADA GADOR
I 1715- Madame Du Francia Maniquí de Parto normal y
1794 Coudray lana y cuero gemelar
II 1911- M.J.Chase Rhode Mrs. Chase Punciones, sondajes
1950 Company Island Resuci RCP
Asmund Noruega Anne
Laerdal EEUU Entrenamiento
Edwin A. Simulador pilotos
Link de vuelo
III 1970 Abrahamson Sim One Ruidos cardíacos y
Denson respiratorios
1990 Gaba Florida Part Task Vía aérea
De Anda Standfor Trainers Func. cardíacas
d Human Monitorización
Patient
Simulator
Sim Man
IV 2000 Gaba Florida CASE, Respuesta
Laerdal Noruega SimMan3G, Fisiológica Parto
Cae Fidelis SimBABY Gran Realismo
Lucina
V 2010 Laerdal Noruega Acceso Software de 3º y 4º
Meti Vascular generación.
Gaumard CAE Sensación táctil,
Videmix, auditiva y visual
CAE ICCU
Fuente: Elaboración propia, adaptado de Amaya (2007) y Herrmann (2008).


2.3.2. Tipos de simulación clínica
Durante una emergencia real, se hace muy difícil poder entrenar y evaluar su
manejo adecuado, debido a la escasez de tiempo para detenerse y poder pensar
sobre la próxima actuación o protocolo establecido, por ello, la simulación
constituye un ambiente idóneo para practicar situaciones de emergencia sin poner
en peligro la vida de los pacientes (Forrest & Taylor, 1998).
Existen varias clasificaciones de la simulación clínica en relación al concepto
de “fidelidad”, término que define el grado de realismo de los modelos usados. Son
tres los tipos o modalidades de simulación descritos en la literatura según este
concepto: simulación de baja fidelidad, de fidelidad intermedia y de alta fidelidad
(Maran & Glavin, 2003).
El entrenamiento basado en la simulación clínica es clasificado según Bradley
en tres niveles de complejidad: baja, intermedia y alta (Bradley, 2006):
1. Complejidad baja: En este tipo de simulación se pueden utilizar modelos
sencillos, pasivos o no interactivos para poder entrenar las habilidades básicas de
manera aislada, como por ejemplo los cuidados básicos del paciente, el aprendizaje
de la anatomía humana, maniobras de extracción y estabilización de pacientes
politraumatizados, maniobras de soporte vital básico, extracción de analíticas, etc.
Dentro de esta clasificación, también podríamos nombrar los simuladores de partes
de animales, como patas de cerdo para la enseñanza y práctica de suturas en la piel
o huesos de pollo para la práctica del acceso intraóseo.
La simulación de baja fidelidad o de bajo perfil tecnológico representa partes
anatómicas del cuerpo humano (Part-Task-Trainers) que se usan para la enseñanza
de habilidades técnicas básicas, y formarían parte de la anteriormente denominada
Simulación de Complejidad baja. Son simuladores de uso frecuente, debido a su
bajo coste y fácil manejo, por lo cual, los hacen accesibles a muchos centros de
formación y permiten practicar los procedimientos a grupos de participantes más
amplios que los de alta fidelidad (Durá et al., 2015). Abarca una gran lista de
simuladores, como pueden ser torsos para auscultación, intubación o sondajes,
pelvis para exámenes ginecológicos o exploraciones obstétricas, extremidades para
la práctica de venopunciones, vendajes y un largo etcétera (Figura 8).


Figura 8. Imagen de un simulador de baja fidelidad o part task trainer de pelvis y

bebé. Fuente propia.
2. Complejidad intermedia: Se basa en la introducción de la valoración, la

exploración clínica, adquisición de habilidades clínicas y la ejecución de un plan de
cuidados. A este nivel se agrupan una serie de habilidades integradas entre sí.
Puede incluir talleres basados en juegos de rol, para el análisis de acontecimientos
adversos o errores cometidos, así como de situaciones para mejorar.
3. Complejidad alta: Compuesto por el uso de tecnologías que simulan
situaciones reales y necesitan de una alta interacción del equipo involucrado;
permiten entrenar habilidades psicomotoras de gran dificultad así como la
introducción de un grupo multidisciplinar para ser formado. Como ejemplo de este
tipo de simuladores, podemos mencionar los SER (simuladores a escala real o
simulación de alta fidelidad). Compuestos por maniquís de cuerpo completo con la
integración de programas informáticos los cuales permiten obtener respuestas
fisiológicas (convulsiones, hemorragia...) y diferentes valores hemodinámicos
(auscultación de ruidos pulmonares, cardíacos, intestinales...). También permite
una implicación global de los profesionales que entrenen con el simulador, pues se
puede mantener una conversación hablada y la posibilidad de reproducir sonidos
fisiológicos como tos, vómito, llanto, quejido, risa, etc (Jeffries, 2007).
Esta simulación de alta complejidad forma parte de la simulación de alta
fidelidad (Imagen 9), la cual está controlada por un costoso software de gran


calidad que registra la monitorización y respuestas del paciente y nos ofrece, a
través de un ambiente creado similar al real, la reproducción de multitud de
situaciones de cuidado básico y avanzado (canalización vías venosas,
administración de medicación, intubación pulmonar, gástrica y vesical, ventilación,
desfibrilación...) y la formación a nivel individual y/o grupal de habilidades tanto
técnicas como no técnicas (reflexión de casos, trabajo en equipo multidisciplinar,
comunicación, capacidad de tomar decisiones y liderazgo).
Figura 9. Imagen de un simulador de alta complejidad SimMan 3G.
Fuente: UCAM (2016).
El SER lleva preinstalado diferentes programas de modelos de respuesta

fisiológica, que según la clínica que presente el paciente, de manera lógica ofrecerá
una respuesta lo más parecida a la realidad, permitiendo así desarrollar los casos
seleccionados en tiempo real. Además, mediante órdenes que recibe por parte del
instructor desde la sala de control, el SER puede variar y realizar cualquier técnica
que nos interese introducir en un momento determinado (De la Horra, 2010).
Es en este tipo de simulación en el que se desarrollará este estudio de
investigación, ampliando su metodología y uso en los apartados siguientes.
Es importante señalar que estos tipos de simulación arriba detallados no son
excluyentes entre ellos, ya que cada uno tiene su aplicabilidad dependiendo de la
experiencia del participante en simulación. Así, un participante sin experiencia


estará indicado la realización de simulación de baja fidelidad mientras que los
participantes con experiencia o profesionales se beneficiarán más de los
simuladores de alta fidelidad (Aggarwal et al., 2010).
Cabe destacar otros dos tipos de simulación también utilizados para la
formación de profesionales, como es la simulación con pacientes con actores y la
simulación con híbridos (Riancho, Maestre, del Moral, & Riancho, 2012).
La simulación con actores consiste en utilizar personas (actores) como
pacientes en el escenario simulado, que anteriormente han sido entrenados y
"disfrazados" para ello. Como ejemplo apropiado para este modo de simulación
tenemos la entrevista clínica que se desarrolla en las consultas de enfermería o de
urgencias, el cuidado extrahospitalario a nivel domiciliar o en momentos dónde se
quiera entrenar la comunicación de malas noticias o la reacción a comportamientos
extraños de pacientes y/o familiares.
La simulación "con híbridos" es un tipo de simulación donde se utiliza un
simulador pasivo o inanimado, como pueden ser los "part-task-trainers, combinado
con la intervención de actores (participantes reales) para una mayor recreación del
escenario. Un ejemplo muy utilizado en formación es en las simulaciones
obstétricas de partos, donde se utiliza un simulador de partos sujeto por la paciente
(actriz embarazada) a modo de barriga como es el caso de MamaNatalie® para
poder simular reacciones y movimientos y así conseguir un efecto más real (Figura
10).
Figura 10. Imagen de un simulador de partos MamaNatalie® de Laerdal.
Fuente propia.


2.3.3. Ventajas y limitaciones de la simulación clínica de alta fidelidad
La implantación de la simulación clínica en multitud de Universidades y

centros sanitarios en los últimos años nos muestra su gran aplicabilidad para la
docencia y entrenamiento que incorpora su aplicación (Alinier, 2007; Maran &
Glavin, 2003; Urra Medina, Sandoval Barrientos, & Irribarren Navarro, 2017). Las
ventajas que ofrece son, entre otras (Figura 11):
• Su empleo facilita y acelera el proceso de aprendizaje, contribuyendo a
elevar la calidad asistencial, debido a que permite practicar y entrenar sin poner en
peligro la vida de los pacientes tantas veces como se quiera, ofreciendo la
posibilidad de repetir y rectificar errores cometidos.
• Permite el entrenamiento en habilidades no técnicas como son la mejora
asistencial, las relaciones interpersonales, la toma de decisiones y liderazgo, la
capacidad de comunicación, mejora del rendimiento personal u/y organización del
trabajo (Calton, Essex, Bowman & Barrett, 2008).
• Facilitan el aprendizaje de los conocimientos, el razonamiento clínico y la
toma de decisiones.
• Mejora la capacidad para priorizar acciones en situaciones reales, ya que
permite tratar problemas con la interacción del equipo técnico y humano.
• Contribuye al refuerzo y/o repaso de conocimientos previos, protocolos, etc.
• Permite la recreación y el entrenamiento de escenarios clínicos poco
frecuentes en la práctica habitual.
• Facilita el desarrollo de un aprendizaje basado en la propia experiencia,
siendo éste interactivo, incluyendo un feed-back inmediato.
• Permite la grabación de los escenarios para un posterior análisis del caso
(debriefing).
• Aumenta la seguridad de los pacientes. Se ha demostrado que el
entrenamiento en simulación disminuye las tasas de error y, en consecuencia,
mejora la calidad asistencial (Muro, 2011).


• Ofrece una mejora a nivel personal, del equipo sanitario y, por consiguiente,
de manera general, del sistema sanitario.
• Es un método útil para la necesidad de reciclaje y formación continuada de
los profesionales sanitarios.
Algunas de las limitaciones o desventajas (Figura 11) que encontramos en la
simulación de alta fidelidad son:
• La limitación principal está relacionada con su elevado costo. El precio del
equipo, que incluiría el simulador de alta fidelidad, las aulas acondicionadas para
su uso, sistema de videograbación y recursos humanos necesarios, puede variar,
dependiendo del tipo de simulador y del fabricante, entre unos 35.000 a 70.000
euros aproximadamente (Durá, 2013).
• Se hace necesario una formación específica en su uso por parte de los
docentes o instructores en simulación debido a la compleja tecnología y uso de los
simuladores.
• Puede llegar a producir ansiedad en los participantes, debido a la sensación
de estar siendo observados y evaluados, así como a no estar familiarizados con el
simulador (De la Horra, 2010).
• Otra limitación descrita es la falta de realismo en los escenarios y la falta de
humanidad en los pacientes o simuladores, aunque cabe destacar que el
perfeccionamiento de los simuladores es cada vez mayor.
• La falta de realismo en los casos diseñados es otra desventaja a la que se
enfrenta la simulación de alta fidelidad (Alinier, 2007).
Es importante considerar que el mérito de un simulador no es su complejidad
sino su utilidad, la frecuencia y adaptación para ser utilizado, y no prescindir de la
simulación por no disponer de un simulador de alta fidelidad, ya que, cualquier
forma de simulación es válida y óptima para el aprendizaje (Palés Argullós &
Gomar Sancho, 2010).

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crítico en cualquier ámbito que pueda ser controlado, medible y evaluado (Cohen,
1999).
Es importante señalar que esta forma de aprendizaje a través de la simulación
se basa en el principio ético de "no maleficiencia", ya que la actuación no se lleva a
cabo sobre el paciente real. Una vez adquiridas las habilidades que se necesiten
consolidar en el paciente simulado, se actuará de forma segura no sólo ante el
paciente, sino ante su familia también (Galindo & Visbal, 2008).
A la hora de la preparación de una sesión de simulación clínica, es necesaria
la definición de competencias que se desean adquirir, así como los objetivos de
aprendizaje planteados.
En el ámbito de las ciencias sanitarias, se ha comprobado la necesidad de
introducir metodologías de enseñanza que integren conocimientos y habilidades en
el contexto clínico, para poder evaluar las competencias profesionales, es decir lo
que se sabe, lo que se sabe hacer y lo que realmente se hace (De la Horra, 2010).
La palabra competencia, según la Real Academia Española, es definida como
"pericia, aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado",
Diccionario RAE (2001) y Kane (1992) la definen como el grado en el que una
persona puede hacer uso de sus conocimientos, aptitudes, actitudes y buen juicio
relacionados con su profesión, para poder ser capaz de solventar las situaciones de
su trabajo correctamente. Además, según la Ley orgánica 16/2003, la competencia
es definida en el sistema sanitario como la aptitud del profesional sanitario para
integrar y poder aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes que están
asociados a las "Buenas Prácticas" de su profesión para solucionar las diferentes
situaciones planteadas en su trabajo. Para su consecución, se hace necesario valorar
la competencia en su completa magnitud (Figura 13), estando ésta compuesta por:
saber (conocimientos); saber hacer (habilidades); saber ser (actitudes), querer hacer
(motivación) y poder hacer (aptitud profesional y medios) (Pereda & Berrocal,
2001).

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el simulador y con los instructores, y así poder conseguir objetivos tanto
individuales como grupales.
Dieckmann et al. (2009) dividen en 8 fases el ambiente de simulación, las
cuales no necesariamente deben estar todas presentes, pero sí interconectadas entre
sí:
1. Sesión informativa previa, que tiene lugar antes del inicio de la
simulación y cuenta como objetivo principal el facilitar una información
introductoria mediante envío de material de consulta, preguntando expectativas,
etc.
2. Introducción al ambiente: Es necesario establecer un clima de
confianza y comodidad, y en esta fase se informa a los participantes de las
características de la simulación y las expectativas planteadas.
3. Reunión informativa sobre el simulador, donde se les presenta a
los participantes tanto el simulador, como el entorno y materiales que necesitarán
para poder llevar a cabo los escenarios con seguridad.
4. Introducción teórica. Se requiere ofrecer información o base teórica
sobre los casos planteados a desarrollar como puede ser evidencia científica,
protocolos o guías de actuación, etc.
5. Información sobre el escenario. Esta fase consiste en proporcionar a
los participantes datos relacionados con el caso propuesto, como pueden ser una
descripción de la situación clínica del paciente, los recursos humanos y materiales
de los que dispondrán para la consecución del escenario y los objetivos de
aprendizaje.
6. Diseño de escenario clínico. La elaboración del caso que se pretende
trabajar con simulación es una etapa importante y laboriosa que requiere de
experiencia específica en ello para evitar improvisaciones y errores de planificación.
7. Debriefing o reflexión sobre lo que ha ocurrido en la simulación. Es
una de las partes más destacadas conformando el núcleo de esta metodología. Se
analiza de manera autocrítica la experiencia de aprendizaje experimentada por los
participantes. Se abarcará más adelante de manera más amplia esta etapa debido a
su importancia y complejidad.


8. Finalización de la simulación. Se resume la actividad, se abarcan los
objetivos de aprendizaje logrados por el grupo y se concluye de manera crítica y
reflexiva.
Para diseñar una sesión de simulación de alta fidelidad, es necesaria mucha
preparación, por eso es recomendable contar con organización y una estructura a
seguir desde el principio. A continuación, se detallan los recursos a tener en cuenta
para crear un ambiente de simulación, así como los aspectos clave en la
elaboración de casos:
Recursos materiales:
Generalmente, las clínicas o laboratorios de simulación siguen un patrón
recomendado específico para la optimización de los recursos y para ofrecer
sesiones de calidad (Dieckmann, 2016; Durá, 2013).
• Sala de control: Es una sala que dispone de un cristal espejo que permite
visualizar la sala contigua o de simulación sin ser visto desde la misma. En ella se
encuentran ubicados los ordenadores necesarios para el control del escenario, así
como los aparatos de control de videograbación y audio. Hay un escritorio y sillas
para el instructor y técnico de simulación.
• Sala de simulación: Es la sala donde encontramos al SER o simulador de
alta fidelidad además de todos los materiales que simulan el ambiente real del
escenario diseñado, como por ejemplo, una planta de hospital, un box de urgencias,
un ambiente extrahospitalario, un quirófano...En ella dispondremos de todos los
materiales necesarios para la simulación del caso planteado(camilla o potro
obstétrico, mesas auxiliares, medicación, monitor de constantes, carro de parada,
desfibrilador, sueros, teléfono para simulación de llamadas, etc).
• Sala de debriefing: Es la sala donde tiene lugar el briefing o breve reunión
anterior a la simulación del caso, y el debriefing o posterior discusión y reflexión
del escenario. En ella se puede visualizar y oír el escenario que está siendo
simulado a tiempo real gracias a una pantalla conectada con la sala de simulación.
Vídeos que pueden ser visualizados a posteriori si así se cree conveniente para
revisar o comentar el escenario simulado. Dispone de mesas y sillas, idealmente de
disposición circular, así como el material o documentación de apoyo que sea
necesario.


• Material logístico: Es el material fungible y no fungible que se necesite para
recrear un espacio lo más parecido al real en la sala de simulación y que permita
realizar las técnicas establecidas para la consecución de los casos diseñados. Como
ejemplo de algunos de estos materiales tenemos pijamas, batas, mascarillas, calzas,
gasas, agujas, guantes, contenedor de agujas, sondas vesicales, material de
canalización de vías, fórceps, kit de partos, tubos para analíticas venosas,
gasometrías, etc.
Recursos humanos:
Se requieren de varias personas presentes en el momento de la simulación
clínica para conseguir el éxito en su escenificación, grabado y reflexión. Todas ellas
se complementan y ayudan en los diferentes casos clínicos y deben poseer un perfil
específico y formación especial en la materia de simulación:
• Facilitador o instructor: El principal rol del facilitador es facilitar un
ambiente seguro y de confianza para los participantes, a su vez, en el debriefing,
será quien mantenga una dirección centrada de la discusión establecida por el
grupo y utilice los objetivos de aprendizaje para dirigir la evaluación (Clark et al.,
2010). Supone una figura clave a la hora de coordinar cada escenario y dispone de
un entrenamiento específico en simulación de alta fidelidad que facilita la
aplicación de técnicas docentes y evaluativas para conseguir la mayor calidad en la
instrucción de la simulación clínica.
• Técnico en simulación: Es el encargado del mantenimiento y manejo del
simulador, el que prepara los casos y recursos materiales necesarios para la
adecuada preparación de los escenarios clínicos. Ayuda al instructor durante la
ejecución del caso a variar parámetros técnicos y controla el sistema de video
grabación por ordenador.
• Actor ayudante: Facilita la consecución del realismo en los escenarios,
actuando de diferentes roles (familiar del paciente, médico secundario, amigo, etc.)
durante el caso clínico. Son colaboradores que actúan siguiendo las indicaciones
del instructor, especificadas con anterioridad a la escenificación del caso y que
pueden aportar a la hora del debriefing un valioso punto de vista externo a lo
meramente profesional.


Aspectos clave en la elaboración de los casos:
Teniendo en cuenta las 8 etapas que nos definen Dieckmann et al. (2009) para
la elaboración de escenarios de simulación anteriormente comentadas y los
recursos necesarios para su consecución, se hace necesario desarrollar un guión del
escenario donde se tendrá en cuenta el estado del paciente y su desarrollo durante
el caso, el tiempo de ejecución esperado, el material necesario para la ejecución y
las limitaciones que nos podemos encontrar durante la simulación clínica, teniendo
idealmente un plan B para su correcta consecución (tener otra cámara de grabación
por si hubiera fallos en el sistema, disponer de otros simuladores de menor
fidelidad por si el SER no funcionara correctamente...).
El guión del escenario sirve como guía tanto para facilitar la labor del
instructor como para otros colegas o instructores que quieran replicar el trabajo de
simulación preparado. A continuación, se resumen los puntos fundamentales que
deben aparecer en cualquier guion de simulación (Maestre Alonso, 2018):
A) Datos iniciales: Se puede incluir el título del curso, del caso clínico a
realizar, autores, destinatarios, dónde va a tener lugar su desarrollo.
B) Objetivos: Es útil escribir los objetivos tanto generales como específicos
deseados a conseguir en la sesión de simulación.
C) Descripción narrativa breve del escenario: Incluir la situación clínica del
paciente, cómo se encuentra en el momento de la escenificación del caso.
D) Personas que intervienen en el escenario: personal necesario para la
preparación, realización y reflexión del escenario. También es conveniente señalar
los roles y/o funciones de cada uno.
E) Resumen de los puntos clave: Factores importantes que el instructor señala
para ayudar a una adecuada consecución del escenario, por ejemplo, cuándo entra
o sale el actor secundario al escenario clínico, si se realizan o no técnicas señaladas
anteriormente como objetivos de aprendizaje, etc.
F) Preparación del escenario: Supone la coordinación y preparación de los
recursos materiales y logística necesarios para la realización del caso, se puede
confeccionar un inventario para facilitar la tarea. Conviene hacer una prueba de
ensayo para verificar que se tiene todo preparado y no falta nada para el momento
de la escenificación.


G) Acontecimientos y datos para el simulador de pacientes: Incluye las constantes
vitales programadas para el simulador, la administración de medicación y sus
consecuencias en el SER, los cambios de situación del paciente, las posibles
resoluciones del caso y su finalización.
H) Elaborar un check list para el debriefing posterior: Es de gran ayuda a la hora
del debriefing tener un esquema de los principales puntos que se pretenden
abarcar en la fase de discusión posterior.
Maestre et al. (2013), argumentaron que, para conseguir el éxito en las
sesiones de simulación, se necesita desarrollar el diseño de cada caso, la
elaboración de una plantilla con el guion del escenario, describir los objetivos de
aprendizaje planteados y la información oportuna relacionada con el caso clínico.
La parte del debriefing en una sesión de simulación es la fase más importante
a tener en cuenta. Se define como "la conversación entre varias personas para
revisar un evento real o simulado, en la que los participantes analizan sus acciones
y reflexionan sobre el papel de los procesos de pensamiento, las habilidades
psicomotrices y los estados emocionales para mejorar o mantener su rendimiento
en el futuro" (Maestre & Rudolph, 2015, p.282).
Otro punto clave para asegurar un buen desarrollo del debriefing, es
promover la reflexión y el juicio crítico en todo momento, proporcionando un
ambiente relajado y de confianza donde los participantes se sientan respetados y
con libertad en su proceso de aprendizaje. Es fundamental la formación y
experiencia de esta metodología por parte del instructor de simulación para
conseguir el éxito en el debriefing (Savoldelli, Naik, Hamstra, & Morgan, 2005).
El instructor debe guiar y saber dirigir esta fase hacia los objetivos de
aprendizaje planteados, ayudar al participante a tener un papel dinámico y crítico,
sin posicionarse como autoridad o en un primer plano. Debe motivar a la
participación y contribuir a la adquisición del aprendizaje en simulación.
El mejor momento para su realización es justo después de realizar el
escenario de simulación (Patel & Snyder, 2010) debido a la facilidad de recordar lo
que se acaba de producir en el caso simulado. Otra recomendación de la fase de
debriefing es que su duración debe ser bastante superior al que se dio para la
realización del escenario, se estima de unos 30-45 minutos (Díaz et al., 2016) para
comentar lo ocurrido en el escenario, analizar las intervenciones, conseguir


establecer un debate o discusión y la plena satisfacción del proceso de simulación
(Fanning & Gaba, 2007).
Debido a la importancia de esta fase de debriefing, son muchos los autores
que definen su estructura, (Fanning & Gaba, 2007; García-Soto, Nazar-Jara, &
Corvetto-Aqueveque, 2014; Issenberg, 2006; Lederman, 1991; Rudolph, Simon,
Raemer, & Eppich, 2008), en el presente trabajo se desarrollará la descrita por
Steinwachs (1992), útil en la práctica de la simulación, y que divide el debriefing en
tres fases:
1. Fase de descripción: Los participantes relatan su percepción del
escenario. Es aconsejable el uso de preguntas como ¿qué ha sucedido? ¿cómo se
han sentido? ¿ha habido problemas? y ¿cómo los han solventado?. En esta fase el
"método plus/delta" nos facilita el resumen de lo ocurrido, siendo la parte "plus",
los aspectos que ellos consideran que han realizado bien en el escenario y el "delta”,
los aspectos a mejorar (Chang, Lee, Guo, & Huang, 2016).
2. Fase de análisis: Es la fase donde se razona y profundiza sobre las
causas y problemas de su actuación en el escenario (Rudolph et al., 2008). Algunas
preguntas pueden ser: ¿qué situaciones se han encontrado, ¿qué se puede hacer
diferente en otra ocasión? ¿por qué se ha actuado así?. Se produce un intercambio
de opiniones y se reflexiona sobre el caso clínico.
3. Fase de aplicación o transferencia: Se hace una aplicación a la realidad
de lo aprendido en el escenario clínico y su reflexión. Las cuestiones son del tipo
¿qué hemos aprendido? ¿cómo afrontaríamos esta situación en la vida real o
contexto clínico?.
2.3.6. Formación y entrenamiento en simulación obstétrica
En el ámbito de las ciencias sanitarias, es un hecho demostrado que la

simulación clínica conforma una poderosa herramienta para el aprendizaje y
evaluación de las actitudes y capacidades de los profesionales de la Salud, a través
de los simuladores de alta fidelidad (HFS) (Durá et al., 2015). Sin embargo, la idea
de aplicar la simulación como parte integrada de un programa de formación
profesional es relativamente nueva. Desde los años 90 la obstetricia ha asignado un
gran valor a la simulación y grandes pasos se han dado en cuanto a la

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El entrenamiento en simulación obstétrica no es un método que se limite
solamente al ámbito profesional, son numerosos los estudios que justifican su
implantación y desarrollo desde la formación universitaria, tanto a estudiantes de
medicina, enfermería, como en programas de residencia médica, de formación de
matronas/es y en personal ya titulado (Deering, Brown, Hodor, & Satin, 2006;
Martínez et al., 2014).
Cada vez más, en la formación pregrado, la simulación toma más
protagonismo como método ideal para adquirir habilidades técnicas y no técnicas
que ofrece aprendizaje y seguridad en los estudiantes. Scholtz et al. (2012)
publicaron en su trabajo que la simulación con simuladores de alta fidelidad es una
herramienta muy útil para ayudar a entender la fisiología del mecanismo del parto
en estudiantes de medicina.
Una de las limitaciones de la formación de profesionales mediante la
simulación es el instructor en sí. Es necesario personal especializado en simulación
para poder programar y realizar el desarrollo de las sesiones de una manera
productiva, segura y de calidad (Ennen & Satin, 2010).
La figura del tutor o instructor es clave en este proceso, debe existir una
relación de confianza entre él y las personas tutorizadas para poder desarrollar un
proceso de evaluación formativa (Fornells, Julià, Arnau, & Martínez-Carretero,
2008). Uno de los grandes retos a los que se ve sometido el instructor es el de poder
crear un ambiente de seguridad donde los participantes se sientan dispuestos a
participar de manera crítica y constructiva. El rol instructor en la fase de debriefing
consiste en mantener la discusión de una manera centrada y utilizar los objetivos
de aprendizaje para poder dirigir la evaluación (Clark et al., 2010).
Simuladores en obstetricia:
Muchos son los simuladores, tanto de baja, media y alta fidelidad que se han
desarrollado para el entrenamiento en obstetricia a lo largo de la historia y hasta la
actualidad. En la tabla 10 se ha elaborado un listado de los principales diferentes
tipos de simuladores obstétricos que se han utilizado y se utilizan hoy en día para
la enseñanza de las habilidades en obstetricia, clasificándolos según su fecha de
aparición, complejidad y características.


Tabla 10
Simuladores obstétricos, fecha de aparición y complejidad
PRINCIPALES SIMULADORES OBSTÉTRICOS

Fecha Nombre Tipo Características
1600-1700 Phantoms10 Complejidad baja Innovador para su época,
Maniquí cuero y Part task trainers gran uso para técnicas y
lana: “The Machine” dificultades del parto
1800-1900 Phantoms Complejidad baja Con partes
obstétricos más intercambiables del suelo
avanzados pélvico para pelvimetría
1970-1990 Pelvis y bebé Complejidad baja. Bajo coste. Uso limitado
Part task trainers en técnicas. Fácilmente
transportable
2006 Pelvi trainer Complejidad baja Coste medio. Buen
PROMPT® Sirve para híbrido entrenamiento de técnicas
parto
2011 Partopants® Complejidad baja. Barato y sencillo de usar
Tipo híbrido
2013 MamaNatalie® Complejidad media. Menor coste. Fácil de usar
Tipo híbrido con pacientes actores
1990-2010 Noelle ®de Alta fidelidad Caro y necesidad de
Gaumard Complejidad alta equipo de videograbación.
Lucina® de Requiere formación
CaeFidelis instructor
SimMom® de Gran realismo para
Laerdal emergencias obstétricas
2002- Simuladores Realidad virtual 3D Sólo para laparoscopia y

actualidad hápticos (Abdomen cirugía invasiva
y pelvis)
Fuente: Elaboración propia. Adaptado de Gardner & Raemer (2008).

10 Maniquís o simuladores con forma humana


2.3.6.1. Lugar ideal de entrenamiento en simulación
Diversos estudios plantean la falta de evidencia sobre en qué lugar llevar a

cabo este tipo de entrenamiento (Sorensen et al., 2013). Las universidades juegan
un papel fundamental en la formación debido a aspectos académicos, logísticos y
económicos. Sin embargo, todas las instituciones médicas en las que participe la
obstetricia necesitan estar involucradas en el proceso continuo de entrenamiento
para poder garantizar un alto nivel de cuidado médico y enfermero (Kainer, 2014).
La asociación de universidades que dispongan de los recursos necesarios
para llevar a cabo sesiones de simulación junto a hospitales no dotados se hace
necesaria para ofrecer estos programas educacionales a favor de la población y
supervivencia en general (Guise et al., 2010). Es imperativo que estos cursos, si se
llevan a cabo, sean adecuadamente organizados para obtener la máxima calidad
necesaria (Black & Brocklehurst, 2003).
Crofts et al. (2007) llevaron a cabo cuatro intervenciones de entrenamiento en
emergencias obstétricas a un grupo multiprofesional tanto en el hospital local de
trabajo como en un centro específico de simulación y analizaron el conocimiento
adquirido en ambos lugares, llegando a la conclusión de que no importa el lugar de
impartición del curso, hubo un incremento en el conocimiento adquirido por el
personal sin existir diferencias significativas comparando ambas localizaciones.
El lugar ideal para entrenar en simulación obstétrica es un tema que ofrece
controversia a día de hoy, ya que tanto las simulaciones in situ, que consisten en
utilizar el propio lugar de trabajo para la realización de la práctica de simulación
como los centros de simulación especialmente equipados con sistemas de alta
fidelidad ofrecen ventajas y desventajas en el uso de ambos, como se puede
observar en la tabla 11. La situación perfecta estaría compuesta por las realidades
de cada grupo profesional y lo que mejor se adapte a sus necesidades (Martínez et
al., 2014).


Tabla 11
Ventajas y desventajas Centro de simulación específico versus Simulación in situ.
Característica Centro de simulación Simulación in situ

específico
Equipo Hospitalario Necesita sistema de aporte Usa material del
de oxígeno. hospital, aunque puede
ser necesitado en
urgencia real
Sistema de grabación Alta calidad. Sistemas fijos Baja calidad. Necesidad
audiovisual de cámaras y de montaje
reproductores complejos
Distracciones Escasas Más frecuentes
Grupos docentes Diversidad de tipos de Menor formación en
cursos simulación
Grupos multidisciplinarios Número más limitado
Familiaridad del Mayor control de la Entorno conocido
ambiente simulación
Evaluación e Mucho más avanzado Menos evolucionado
investigación
Tiempo de preparación Mínimo Mayor (Búsqueda y
de casos montaje de material en
cada curso)
Costes Alto (Recursos materiales Recursos materiales:
y humanos) Bajo
Recursos humanos: Alto
Otras Posibilidad de pre- Posibilidad de
configuración para interferencia con el
múltiples ambientes y trabajo real
situaciones
Fuente: Adaptado de González Gómez (2008).


2.3.6.2. Entrenamiento en obstetricia y resultados perinatales
Son numerosos los estudios y la evidencia científica disponible que avalan la

simulación clínica como una herramienta de aprendizaje y mejora en la práctica
clínica en urgencias obstétricas. (Calvert, McGurgan, Debenham, Gratwick, &
Maouris, 2013). Draycott et al. (2006) demostraron que la introducción de cursos de
entrenamiento en urgencias obstétricas estaba asociada con una reducción de la
morbilidad neonatal y Reynolds, Ayres-de-Campos, & Lobo (2011) observaron una
mejora en el conocimiento autopercibido y técnicas realizadas después de la
participación de profesionales en un curso de simulación de 1 día de emergencias
obstétricas.
El entrenamiento en simulación obstétrica permite atender y evitar este tipo
de urgencias y emergencias obstétricas para ayudar a disminuir el número de
muertes maternas en el mundo. Se demostró que la introducción de la simulación
en un curso para matronas sobre los cuidados esenciales en el recién nacido en 6
países (Argentina, República Democrática del Congo, Guatemala, India, Pakistán y
Zambia) redujo significativamente el número de muertes fetales (Carlo et al., 2010).
Debido a que es un grupo multiprofesional el que está involucrado en el cuidado y
atención en las urgencias obstétricas, es necesario formar a estos profesionales de
manera conjunta para poder garantizar la excelencia en su trabajo. En una revisión
sistemática de 2010, llevada a cabo por Merién et al. (2010) concluyeron que la
introducción de la formación multidisciplinar obstétrica a través de la simulación
era efectiva en la prevención de errores, mejorando así la seguridad del paciente en
emergencias obstétricas severas y las tasas de morbi-mortalidad perinatal.
El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) ha establecido en
un documento de abril del 2009 (Committee Opinion 477) que el entrenamiento
multidisciplinar de equipos a través de la simulación (Multidisciplinar SBTT o MD-
SBTT) soluciona con el trabajo conjunto problemas de comunicación, conflictos
ocultos y barreras asistenciales (ACOG, 2009).
El entrenamiento en simulación obstétrica entre los profesionales no es un
hecho infrecuente fuera de nuestro país (Robertson et al., 2009), y ocurre de manera
estandarizada en los departamentos obstétrico- ginecológicos de los hospitales de
varios países, sin embargo, en España son escasos los centros que organizan


actividades de este tipo, a pesar de las recomendaciones de la OMS o de la Joint
Commission International.
El programa británico de entrenamiento obstétrico multiprofesional
PROMPT, (PRactical Obstetrics Multiprofessional Training) y varios de sus
colaboradores (Siassakos, Draycott) han publicado 8 reglas de oro para la
consecución exitosa de este entrenamiento profesional (Winter et al., 2012):
1. Los participantes del curso y los profesores-entrenadores deben ser
de carácter multidisciplinar., y así poder trabajar sobre los problemas de
comunicación que son una de las causas más importantes de los malos resultados
en la emergencia obstétrica.
2. Los cursos preferiblemente deben de ser organizados de manera
local, para hacer uso de las propias instalaciones hospitalarias y conseguir menor
gasto económico.
3. Estos cursos necesitan estar adaptados al medio local, para
individualizar las necesidades de cada servicio y personal.
4. Los casos o escenarios serán multiprofesionales y apoyados por el
personal más experto del servicio.
5. Es importante también el uso de medios o recursos sencillos y de
pacientes actores que ofrezcan realismo a la emergencia simulada.
6. Se tiene que hacer uso del debriefing tras el caso usando checklists o
listas de comprobación para la adquisición de competencias clínicas y trabajo en
equipo.
7. Usar el simulador PROMPT para el entrenamiento de técnicas en el
caso de distocia de hombros.
Este programa de entrenamiento, está dirigido a equipos multiprofesionales
en el propio hospital y cuenta con la asistencia de obstetras, matronas/es y
anestesistas de cada centro o servicio de Obstetricia. Se realiza en un solo día y es
obligatorio para todo el personal de las unidades que atienden a embarazadas, ha
sido llevado a cabo en varios centros del Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia.
La simulación en emergencias obstétricas permite entrenar el trabajo en
equipo en un entorno seguro con el fin de detectar problemas en la asistencia a los


casos más severos que tienen repercusión en los comportamientos de los miembros
del equipo ante futuros eventos reales.
Dos de las características ideales de la simulación en emergencias obstétricas
es que, en primer lugar, permite ser respetuoso con la ética, y poder tratar a la
mujer y su familia en esos momentos tan íntimos y delicados de manera segura y
adecuada, y en segundo lugar, nos aporta la posibilidad de repetir y practicar
situaciones que son muy poco frecuentes, aunque cruciales en el trabajo real. El
entrenamiento de los equipos basados en la simulación (Simulation Based Team
Training o SBTT) está formando parte, cada vez más y mejor, de los programas de
calidad de muchos hospitales y servicios de Obstetricia, ya que es una herramienta
válida para la reducción de la morbilidad y mortalidad materno fetal.
Siassakos et al. (2009a) publicaron los componentes y resultados del
entrenamiento efectivo en emergencias obstétricas, mostrando que, tras una
adecuada formación con simulación de alta fidelidad, se evidencian resultados de
mejora de la comunicación entre el equipo multidisciplinar y el paciente, mejor
actitud en el propio personal, así como una reducción en los eventos adversos
maternos y perinatales. Se trataba de una revisión de 5 hospitales en UK, Boston
(USA) y Denmark, y los resultados mostrados en la tabla 12 son los conseguidos
tras el entrenamiento en emergencias obstétricas entre todos ellos :


Tabla 12
Hospitales y resultados perinatales tras su entrenamiento en emergencias obstétricas.
HOSPITAL RESULTADOS PERINATALES

ENTRENADO
Hospital de Southmead, • 51% de reducción en Apgar < 7 a los 5
Bristol, UK minutos
• 50% de reducción en casos de Encefalopatía
Hipóxica Isquémica
• 75% de reducción en parálisis braquial en los
casos de Distocia de Hombros
• 40% de reducción en el intervalo medio de
decisión de parto en los casos de prolapso de
cordón umbilical
BIDMC, Boston, USA • 23% de reducción en eventos adversos
obstétricos
• 62% de reducción en reclamaciones por mala
práctica profesional
• El personal de paritorio tiene actitudes más
positivas hacia la seguridad que el resto de
personal del hospital
Hospital de Mujeres de • 11% de reducción en eventos adversos
Liverpool, UK identificados de bajo nivel de calidad de
cuidado
• 50% de reducción en Apgar <4 a los 5 min
• 50% de reducción en ph de cordón <7
• 86% de reducción en la incidencia de
parálisis braquial
Hospital NEW Cross, • 50% de reducción en Apgar <7 a los 5 min
Wolverhampton, UK
Copenhagen Denmark • 45% de reducción en bajas de matronas
Fuente: Siassakos et al. (2009a).


2.3.6.3. Casos obstétricos recomendados para entrenar
A continuación, se detallan las causas por las que estos casos mencionados
suponen especialmente un entrenamiento ideal en emergencias obstétricas:
Hemorragia posparto:
Siendo la principal causa de muerte materna en el mundo y la principal causa
de morbilidad en los países desarrollados, el correcto manejo de esta emergencia
obstétrica es fundamental a la hora de proporcionar un cuidado de calidad desde
los servicios sanitarios, lo cual hace imprescindible su formación con simulación
clínica para conseguir una mejora y un resultado final seguro. Trabajos recientes
como el de Lutgendorf et al. (2017) así lo constatan.
La simulación clínica de la hemorragia posparto supone uno de los
escenarios ideales para su entrenamiento y formación ya que ofrece diferentes
posibilidades de adquisición de competencias:
1. La estimación adecuada del sangrado se trabaja fácilmente con
talleres visuales que ofrecen a los alumnos la posibilidad de objetivar y consensuar
la pérdida hemática (Figura 16).
2. Proporcionar la medicación adecuada de urgencia en los tiempos
establecidos por los protocolos.
3. Entrenar en las intervenciones y cuidados de la gestante como
control hemodinámico y su respuesta al tratamiento.
4. Mejorar los tiempos de respuesta en la actuación de la emergencia.
5. Entrenar en habilidades de comunicación y liderazgo entre los
profesionales y con la familia en emergencias.
6. Trabajo en equipo multidisciplinar.
7. Otras técnicas (Sondaje con balón, sutura de B-Lynch...).


Figura 16. Imagen del taller de estimación de sangrado para el entrenamiento en

hemorragia posparto. Fuente propia
Marshall, Vanderhoeven, Eden, Segel, & Guise (2015) desarrollaron un

estudio longitudinal en 6 hospitales de Oregon donde 22 equipos obstétricos
multidisciplinares fueron entrenados en simulación de hemorragia posparto donde
se vieron mejorado sus tiempos de respuesta en el manejo de la emergencia, la
aplicación de técnicas como el masaje uterino y mejora de comunicación del equipo
reduciendo así errores de medicación.
Distocia de hombros:
La DH constituye una de las emergencias obstétricas más escalofriantes de
presenciar en donde la simulación clínica ha demostrado que puede mejorar el
pronóstico fetal de una forma real. Varios son los estudios que a través del
entrenamiento en simulación en la asistencia de la DH han conseguido no sólo
mejorar los resultados de morbilidad fetal, sino conseguir una calidad en los
cuidados y mejora en general de la comunicación y trabajo en equipo (Crofts et al.,
2007; Fransen et al., 2017).
La DH y sus técnicas de resolución son fácilmente simuladas en simuladores
de pelvis o idealmente con simuladores materno fetales de alta fidelidad que
permiten incluso medir la fuerza de tracción realizada sobre el cuello fetal para


predecir daño neurológico en el plexo braquial, (una de las complicaciones
asociadas) para así modular la fuerza aplicada por el profesional que está
realizando la simulación (Figura 17). Estos simuladores dan la oportunidad de
practicar las técnicas para conseguir la experiencia necesaria y gracias a la
videograbación y posterior debriefing, se adquieren habilidades comunicativas
para saber enfrentarse de manera adecuada a esta emergencia obstétrica cuando
ocurre en la vida real.
Figura 17. Imagen del detalle de la presión ejercida en distocia de hombros.
Fuente propia
Parto de nalgas
Debido a que la presentación podálica es de bastante menor incidencia (3-4%)
en embarazos únicos a término que la presentación de cabeza o en cefálica, y
debido a que la práctica del parto de nalgas no es un procedimiento habitual, se
hace necesario el entrenamiento en esta técnica.
Pero la falta de experiencia de los profesionales y quizá el miedo de las
mujeres al ser una práctica que hasta hace 10 o 15 años no se recomendaba, sino
que se recomendaba directamente la cesárea electiva hace muy difícil el
entrenamiento de los profesionales. Sin embargo, es una práctica fácil de simular
con simuladores de alta fidelidad y un adecuado entrenamiento en ella, y


Sociedades importantes de Ginecología y Obstetricia así lo recomiendan (ACOG,
RCOG, SCOG).
Existen trabajos que han evaluado el valor de la simulación en las
competencias de la asistencia al parto de nalgas y han demostrado su gran utilidad:
Deering et al. (2006) demostraron que el uso de la simulación de alta
fidelidad para el entrenamiento en casos de partos de nalgas mejoró la asistencia en
los partos de nalgas en residentes de Medicina y en el año 2016, Jordan et al.
publicaron el desarrollo y validación de una herramienta altamente específica para
la adquisición de competencias en el parto de nalgas (Figura 18).
Figura 18. Imagen de la asistencia al parto de nalgas. Fuente propia.
PCR
Debido a la baja frecuencia de la parada cardiorrespiratoria de la embarazada,
pero con un alto grado de morbimortalidad materna y perinatal, es importante que
los profesionales involucrados en el cuidado del binomio madre-hijo realicen
sesiones de entrenamiento con escenarios de simulación para adquirir las
competencias tanto técnicas como no técnicas y mejorar el trabajo en equipo en la
práctica real (Fisher et al., 2011).
Datos recientes muestran que, con un adecuado tratamiento y la realización
de cursos de simulación, las tasas de sobrevida al alta hospitalaria en gestantes que


presentan paro cardiaco hospitalario estarían alrededor de un 60% (Vasco-Ramírez,
2014).
Preeclampsia/ Eclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo como la preeclampsia, eclampsia y
síndrome de HELPP son un claro ejemplo del gran avance del que se han
beneficiado los simuladores de alta fidelidad, ya que existen en el mercado
maniquíes que simulan a gestantes sufriendo convulsiones imitando a la perfección
la clínica de estas patologías.
El entrenamiento multidisciplinar en eclampsia ha sido estudiado por Ellis et
al. (2008), demostrando una mayor rapidez de actuación y una adecuada
administración de medicamentos como el sulfato de magnesio, tras el
entrenamiento con simulación.
Embolismo de líquido amniótico:

La simulación en el embolismo del líquido amniótico se ha visto beneficiada
en diferentes estudios realizados. Uno de ellos, en el Hospital de Valdecilla, se
entrenó en simulación obstétrica a profesionales en diferentes escenarios
planteados, entre ellos, la actuación ante la embolia de líquido amniótico. El trabajo
en equipo y la comunicación se vieron especialmente beneficiados en el
entrenamiento de esta patología obstétrica donde es tan importante mejorar ambos
aspectos (Hernández Pinto et al., 2011).
Prolapso de cordón
Específicamente, la simulación clínica ha sido asociada con una mejora en el
manejo de la emergencia obstétrica de prolapso de cordón (Siassakos et al., 2009b).
Su conducción simulada permite reducir los tiempos en su diagnóstico y
tratamiento, así como el adecuado funcionamiento del trabajo en equipo,
adquiriendo las habilidades necesarias para disminuir la morbimortalidad asociada
a esta emergencia (Figura 19).


Figura 19. Imagen de prolapso de cordón en simulador materno.
Fuente propia.
2.3.6.4. Trabajo en equipo y comunicación en simulación obstétrica
Está demostrado que el abordaje multidisciplinar en el entrenamiento de

profesionales sanitarios en simulación de urgencias obstétricas, da como resultado
una práctica efectiva y segura, aportando una mejora en las habilidades de
comunicación y trabajo en equipo (Hernández Pinto et al., 2011), reduciendo a su
vez los niveles de ansiedad del personal ante una situación de emergencia (Birch et
al., 2007) ya que son los fallos en la comunicación interpersonal y el pobre trabajo
en equipo los principales factores causales de los errores y problemas de salud
(Briones, 2013). La comunicación verbal ineficiente es una realidad en el proceso de
transferencia de información durante las emergencias obstétricas (Daniels et al.,
2017).
En el año 2007 se publicó un estudio descriptivo donde Maslovitz et al.
pusieron de manifiesto la mejora de actuación del personal una vez recibido un
entrenamiento en el equipo multidisciplinar sobre urgencias obstétricas. La
conducta clínica en una urgencia simulada está fuertemente vinculada al trabajo en
equipo (Siassakos et al., 2009a). En un estudio cualitativo (Gum, Greenhill, & Dix,

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1. Modelo mental compartido (Entendimiento de la situación).
2. Comunicación (Entre el equipo).
3. Conciencia situacional (Evaluación de la situación).
4. Liderazgo.
5. Resto del equipo (no líderes).
6. Manejo de la carga de trabajo (priorización, seguimiento de
protocolos).
7. Comportamientos y actitudes positivos/efectivos (Mutualidad o
apoyo mutuo entre componentes del equipo).
En el año 2004, se publicó un Sentinel Event Alert a través de la Joint
Commission indicando que los errores en la comunicación en el paritorio eran la
primera causa del 72% de las muertes neonatales y de la morbilidad neurológica a
largo plazo (Pettker & Grobman, 2015). Desde entonces, la investigación en el
campo de la comunicación y trabajo en equipo médico se extendió, desarrollándose
programas específicos de entrenamiento de estas habilidades como el TeamSTEPPS,
utilizado para mejorar la actuación y la seguridad del paciente, creado por el
Departamento de Defensa y la AHRQ en Estados Unidos, también utilizado en
aviación comercial, como consecuencia del resultado del documento To Err is
Human en 1999, el cual concluía que 98.000 muertes anuales eran debidas a errores
médicos (Kohn et al.,1999).
Sin embargo, a pesar de estas estrategias de avance para mejorar la actuación
del trabajo en equipo sanitario, aún es desconocida la etiología de los errores que se
producen en comunicación y trabajo en equipo en el área de las emergencias
obstétricas (Daniels et al., 2017).
Durante el transcurso de una emergencia obstétrica, la comunicación entre el
equipo multiprofesional proporciona un modelo mental compartido (qué estamos
haciendo) y el rol específico (quién lo está haciendo), según describen Weller et al.
(2014), "los modelos mentales compartidos dirigen a un entendimiento común de la
situación, el plan de actuación para el tratamiento y los roles y funciones de los
individuos en el equipo”. Sin un modelo mental compartido, es difícil aprovechar
toda la experiencia que el equipo puede proporcionar. Sin embargo, el uso de una


comunicación concisa y precisa durante las emergencias obstétricas supone un
gran reto en el ámbito sanitario.
En un estudio de 2017, mencionado anteriormente, Daniels et al. llevaron a
cabo el entrenamiento en simulación de tres escenarios de diferentes emergencias
obstétricas (hemorragia posparto, preeclampsia grave y colapso materno), donde se
obtuvieron los problemas de comunicación más usuales o repetidos para esas
emergencias obstétricas. Por lo que se hace necesario más entrenamiento simulado
y posteriormente investigado, de diferentes eventos obstétricos y así poder
identificar esas áreas de mejora.
Las habilidades y los problemas de comunicación son componentes
esenciales a tener en cuenta en la respuesta adecuada ante emergencias obstétricas
(Deering & Rowland, 2013). Es de gran importancia que el equipo multidisciplinar
se entrene en técnicas de comunicación con el objetivo de mejorar la comunicación
en equipo en situaciones de urgencias.
Para aumentar el realismo de las situaciones de emergencia, en el
entrenamiento en simulación obstétrica, resulta muy eficaz el introducir pacientes-
actores con un guión ensayado para permitir la comunicación entre pacientes y
familiares con los profesionales. Monod et al. así lo llevaron a cabo en un estudio
en 2014, concluyendo que la implementación del entrenamiento en simulación
refuerza la competencia profesional.
Muchas son las investigaciones en este campo que tienen como resultado el
desarrollo de herramientas sobre comunicación en urgencias como la propuesta
por el programa inglés de entrenamiento en urgencias obstétricas PROMPT, la cual
detalla 5 requisitos para obtener una comunicación efectiva y un trabajo en equipo
eficaz (Winter et al., 2012):
§ FORMULADA: Dar un mensaje claro. Por ejemplo, en una emergencia
obstétrica donde una matrona que se encuentra acompañada por una mujer que
acude a urgencias obstétricas, llama al ginecólogo para su valoración y al llamar
por teléfono, diría así: "Soy Julia Ortíz, matrona, estoy en paritorio 2 con la paciente
María Fernández que se encuentra sangrando. Está de 33 semanas y tiene dolor, está
hipotensa y taquicárdica, necesitaría un ginecólogo para revisarla inmediatamente".
§ DELEGADA: Llamar a el personal sanitario presente por sus nombres y
establecer contacto visual, con el objetivo de que entiendan que el mensaje va


dirigido a ellos. Por ejemplo en una emergencia de distocia de hombros se diría:
“Mari Carmen, por favor, ¿puedes ayudar a la señora María a ponerse en posición de Mc
Roberts?".
§ ENTREGADA: La información debe ser clara, concisa y de manera calmada
para una correcta interpretación. Por ejemplo, información de matron/a a
ginecólogo/a: “María Fernández está teniendo una hemorragia posparto, ella ha perdido
aproximadamente 1 litro de sangre, su placenta ha salido y aparenta estar completa, y tiene
el periné intacto. Le he dado una dosis de oxitocina pero su útero todavía no tiene tono."
§ RECONOCIDA: Es necesario repetir la información en forma de pregunta
para asegurarnos que se ha entendido bien, y hacerlo con un volumen de tono
adecuado. Por ejemplo: ¿Me pides que le ponga una segunda dosis de oxitocina IV ahora
mismo?
§ COMPROBADA: Realizar una doble comprobación verbalizando en alto la
orden que se nos ha dado una vez realizada. Por ejemplo: “Ok, esto es una ampolla de
oxitocina puesta intramuscularmente a las 15:30 hrs".
Para ello, se propone el modelo de comunicación estructurada SBAR

(Situation, Background, Assesment y Recomendation), del programa de
entrenamiento TeamSTEPPS que proporciona una válida herramienta que ayuda a
la composición del mensaje detallado, es globalmente utilizado en situaciones de
emergencia y está compuesto por:
1. La situación: donde el personal que comunica se presenta y describe la
situación inicial.
2. La información: donde se detallan los antecedentes clínicos de fondo.
3. La valoración: se evalúan y describen los problemas a través de los signos y
síntomas que presenta la paciente obstétrica.
4. Las recomendaciones u órdenes a obedecer según el protocolo de actuación.
Este modelo de comunicación ha sido adaptado a las emergencias obstétricas
y traducido al castellano por Martínez et al. (2014) detallándose en la tabla 13:


Tabla 13
Formulario de comunicación en emergencias obstétricas
COMUNICACIÓN EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
SITUACIÓN Soy....Llamo por la paciente (nombre y lugar desde donde

llamo) ...
Le llamo porque.......
Las constantes vitales son: TA: ../.. FC. FR. Saturación de
O2:…%, Temperatura:..ºC
Me preocupa: TA, FC, FR, Tª, Sat O2, orina < 100 ml/h en las
últimas 4 h, proteinuria, sangrado vaginal
anteparto/posparto, RCTG poco tranquilizador, ph fetal
intraparto de...a las...(hora)
ANTECEDENTES La paciente es: primípara/multípara/gran multípara; edad

(Resumen de la gestacional, cesárea previa...
Historia clínica) Feto: Altura uterina, maniobras de Leopold, presentación
fetal, FCF, RCTG.
Gestación: complicaciones durante gestación...
Trabajo de parto: espontáneo, inducción y motivo,
dilatación cervical, estado de la bolsa amniótica,
alumbramiento...
Puerperio: Fecha y tipo de parto, sangrado, tratamiento
administrado...
VALORACIÓN Creo que el problema es...

No tengo claro qué le ocurre a la paciente, pero no está
bien y hay que hacer algo.
ORDENES/RECO Creo que debería ser valorada la paciente inmediatamente

MENDACIONES Creo que la paciente debería ser trasladada a paritorio...
Creo que se debería finalizar la gestación...
A quién informa y cuál es su respuesta
Fuente: Martínez et al. (2014)
CAPÍTULO III – HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

CAPÍTULO III – HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 127

III - HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
3.1. HIPÓTESIS
El entrenamiento multidisciplinar a través de la simulación clínica de

urgencias obstétricas:
• Mejora la comunicación y el trabajo en equipo percibido por los
profesionales sanitarios.
• Mejora la calidad asistencial y seguridad del paciente.
• Reduce la morbi-mortalidad tanto materna como neonatal.
3.2. OBJETIVOS
3.2.1. Objetivo General
Evaluar el efecto del entrenamiento en simulación de emergencias

obstétricas sobre un grupo multidisciplinar y sobre la morbi-mortalidad materna
y neonatal.
3.2.2. Objetivos Específicos
1. Identificar las necesidades de los profesionales en cuanto a formación en

simulación de emergencias obstétricas.
2. Diseñar y validar una herramienta específica para medir las competencias
en el entrenamiento de simulación obstétrica.
3. Diseñar y llevar a cabo escenarios simulados en urgencias obstétricas con
un grupo multiprofesional.
4. Comparar la actuación ante las emergencias obstétricas seleccionadas
antes y después del entrenamiento en simulación.
5. Describir la percepción y el nivel de satisfacción de los profesionales con la
intervención: entrenamiento en simulación obstétrica.


6. Analizar indicadores básicos de mortalidad materna y neonatal,
morbilidad materna y morbilidad neonatal en el Hospital a estudio
antes y después de la intervención.
CAPÍTULO IV-MATERIAL Y MÉTODO

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Con el fin de obtener los aspectos de interés estudiados de una forma más
extensa y representativa, en cada fase del estudio se siguió una metodología
diferente, explicada con detalle en los capítulos correspondientes.
En cada una de las fases, existió una correspondencia con los objetivos
específicos del estudio de investigación, quedando como resultado:
1. 1ª Fase: El objetivo de esta fase fue realizar la búsqueda de
información pertinente para poder identificar las necesidades de los profesionales
sanitarios a estudio en relación con las emergencias obstétricas, y así seleccionar
los casos que se utilizaron para el entrenamiento de los profesionales en
simulación. (Esta fase está relacionada con el primer objetivo específico
planteado).
2. 2ª Fase: Tras obtener los casos identificados que se recabaron en la
primera fase, se llevó a cabo el diseño de escenarios, las competencias de cada
uno de ellos y la puesta en marcha del entrenamiento en simulación obstétrica,
para poder comparar la actuación de los profesionales ante las emergencias
obstétricas seleccionadas antes y después del entrenamiento en simulación, y a su
vez, poder describir la percepción y el nivel de satisfacción de los profesionales
con la intervención. (Esta fase comprendió los objetivos específicos 2, 3 y 4).
3. 3ª Fase: Durante el periodo de 1 año anterior y posterior a la
intervención en simulación, se analizaron los indicadores de calidad de
mortalidad materna y neonatal, morbilidad materna y morbilidad neonatal del
Hospital a estudio, que estaban directamente relacionados con las emergencias
obstétricas que se entrenaron en simulación. (Esta fase contuvo al objetivo
específico 5).
4.2. METODOLOGÍA 1ª FASE
4.2.1. Diseño del estudio
Estudio transversal, observacional descriptivo retrospectivo.

Primeramente, se llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre las
emergencias obstétricas más recomendadas para entrenar en simulación
obstétrica. Se buscó a su vez, conocer las emergencias obstétricas más frecuentes

CAPÍTULO IV – MATERIAL Y MÉTODO 133

que sucedieron en el Hospital de Torrevieja en el periodo de un año (desde enero
de 2016 a diciembre de 2016), y también, a través del juicio que proporciona un
comité de expertos, conocer así las necesidades de formación en emergencias
obstétricas que poseen los profesionales sanitarios que trabajan en el
Departamento. Como resultado, se seleccionaron los casos idóneos para el
entrenamiento en simulación de los profesionales de obstetricia que trabajaban en
el paritorio del Hospital de Torrevieja.
4.2.2. Población de estudio
La población de estudio la conformaron los profesionales sanitarios

expertos en obstetricia y ginecología que trabajaban en el Hospital de Torrevieja,
abordando las disciplinas de ginecólogos, matronas y auxiliares de enfermería.
4.2.3. Método de recogida de información
Los instrumentos que se utilizaron para la recogida de información en esta

primera fase del estudio fueron tres: una revisión bibliográfica, el juicio de
expertos y la recogida de información de las bases de datos informáticas del
Hospital de Torrevieja.
Revisión bibliográfica
Con el objetivo de conocer el estado de la cuestión, se llevó a cabo una revisión

bibliográfica sobre las emergencias obstétricas más recomendadas para entrenar
en simulación en obstetricia a nivel mundial, y sobre los casos obstétricos
simulados en programas de entrenamiento ya existentes en España.
Se realizó una búsqueda bibliográfica de evidencia científica
fundamentalmente en las siguientes bases de datos: Pubmed, Web of Science,
EBSCOhost, Cochrane Library y Science Direct. También se revisaron otros
documentos como libros o manuales especializados, estrategias de organismos
oficiales, legislaciones, protocolos o guías de práctica clínica. En cuanto a la
estrategia y límites de búsqueda, se utilizaron las palabras clave: “Simulación”,


“Emergencias obstétricas”, “Entrenamiento en Equipo”, “Distocia de hombros”,
“Hemorragia posparto”, “Parto de nalgas“, ”Eclampsia”, “Prolapso de
cordón”, ”Colapso materno”, y sus sinónimos traducidos al inglés, en términos
MesH, que junto con los operadores booleanos (“AND” y “OR”) resultaron en la
selección como se muestra en la Figura 22.
Se seleccionaron aquellos artículos en los que los descriptores aparecían en
el titulo o el resumen y se limitó la búsqueda a los últimos 5 años (desde el año
2000) y al idioma (español o inglés). La búsqueda se realizó entre enero y mayo
del año 2016, aunque se mantuvo un continuo de búsqueda de artículos
publicados en los años 2017 y 2018 relacionados con los temas del estudio de
investigación.
Estudio de prevalencia en el Hospital de Torrevieja
Para poder determinar las emergencias obstétricas más relevantes en el

servicio de obstetricia del Hospital de Torrevieja y así poder diseñar los
escenarios adecuados a las necesidades estudiadas, en primer lugar, se realizó un
estudio de prevalencia de los últimos doce meses (de enero de 2016 a diciembre
2016) sobre las emergencias obstétricas más frecuentes en el Hospital de
Torrevieja.
Estos datos fueron conseguidos gracias al programa informático Florence
Clínico en el que se recogen los datos clínicos de todos los casos atendidos en el
Hospital en el Servicio de Obstetricia y Ginecología y al Departamento de
Documentación Clínica que facilitó la información, tras varias reuniones
conjuntas.
Como criterios de búsqueda, se seleccionaron de todas las altas obstétricas
que se atendieron en el Hospital, las emergencias obstétricas del tercer trimestre
de embarazo, intraparto y puerperio inmediato, desde enero 2016 hasta diciembre
2016.

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Las emergencias obstétricas de las cuales se hizo la selección, están basadas
en los protocolos de la SEGO, en las recomendaciones de la Joint Commission
(Janakiraman & Ecker, 2010) y en el estudio español llevado a cabo en el año 2010
por Camaño et al., donde se establecieron una serie de indicadores (sucesos
centinela) que ayudaron a conocer la morbimortalidad de un servicio de
obstetricia y ginecología.
Juicio de expertos
Se utilizó el criterio de expertos, para consultar la opinión de los mismos,

según su experiencia y conocimientos de las emergencias obstétricas más
importantes para el entrenamiento en simulación.
El juicio de expertos es una opinión informada de personas con trayectoria en el
tema, las cuales son reconocidas por otros como expertos cualificados en éste, y
que pueden dar información, evidencia, juicios y valoraciones (Escobar- Pérez &
Cuervo-Martínez, 2008).
Cabero & Llorente, 2013 (p.14) resume sus ventajas así: … la teórica calidad de
la respuesta que obtenemos de la persona, el nivel de profundización de la valoración que
se nos ofrece, su facilidad de puesta en acción, la no exigencia de muchos requisitos
técnicos y humanos para su ejecución, el poder utilizar en ella diferentes estrategias para
recoger la información es de gran utilidad para determinar el conocimiento sobre
contenidos y temáticas difíciles, complejas y novedosas o poco estudiadas, y la posibilidad
de obtener información pormenorizada sobre el tema sometido a estudio.
Los criterios de inclusión para la selección de los expertos fueron:
• Tener más de 6 años de experiencia trabajada en obstetricia
• Trabajar en el paritorio de Obstetricia del Hospital de
Torrevieja actualmente
• Tener experiencia docente o investigadora en el campo de la
obstetricia/enfermería.
El panel de expertos seleccionados fue:
• 1 Doctor ginecólogo y supervisor del Departamento de
Obstetricia y Ginecología del Hospital de Torrevieja y del
Hospital del Vinalopó en Elche.


• 1 ginecóloga del Hospital de Torrevieja, tutora de residentes
de Ginecología y Obstetricia.
• 1 matrona supervisora del Servicio de paritorio y maternidad
del Hospital de Torrevieja y del Hospital del Vinalopó, con
experiencia en docencia e investigación.
• 1 matrón, investigador y tutor de residentes de matrona.
• 2 auxiliares de enfermería, tutoras de estudiantes de auxiliar
de enfermería.
Se les hizo llegar un guion de preguntas sobre simulación en emergencias
obstétricas y se realizó con posterioridad un análisis de las respuestas para así
identificar las áreas de común acuerdo. El guion de seguimiento, abierto, incluía
los siguientes temas:
• Conocimiento de la simulación clínica en obstetricia
• Participación anterior en simulación en emergencias
obstétricas
• Interés en la formación de emergencias obstétricas
• Necesidades del equipo multidisciplinar en formación
• Selección de casos para su entrenamiento en simulación
El guion de preguntas fue el siguiente:
GUION ENTREVISTA PANEL DE EXPERTOS A PROFESIONALES

SANITARIOS
¿Conoces la simulación clínica en obstetricia?

¿Has realizado o participado alguna vez en alguna sesión de simulación?
¿Consideras necesaria la formación continuada de los profesionales?
¿Qué emergencias obstétricas consideras más importantes?
¿En cuáles crees que deberían de formarse y/o reciclarse los profesionales
involucrados?
¿Cuáles crees que son las emergencias más frecuentes en el Hospital de
Torrevieja?


¿En qué emergencias obstétricas piensas sería necesario formar a nivel
multidisciplinar del equipo del servicio de Obstetricia?
¿Qué casos seleccionarías para la implantación de un curso-formación en
simulación obstétrica?
¿Con qué frecuencia crees que se debería repetir la formación?
4.2.4. Análisis de datos
Los resultados se analizaron haciendo un análisis de consenso, escogiendo

como válidas las respuestas que mayor frecuencia presentan en las contestaciones
de los expertos, llegando así a un consenso.
4.3. METODOLOGÍA 2ª FASE
4.3.1. Diseño del estudio
Se planteó un estudio de diseño cuasi-experimental, no controlado, antes y

después, de las unidades a estudio. Un diseño pre-test y-post-test donde se
evaluaron a los profesionales sobre sus capacidades y competencias antes y
después de la intervención en simulación.
La población de estudio la conformaron los profesionales sanitarios del

Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Torrevieja.
4.3.3. Selección de la muestra. Criterios de inclusión y exclusión
Se realizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia. Se utilizaron

sujetos que se encontraban accesibles y que representaban características
determinadas como las 3 categorías profesionales estudiadas (ginecólogos,
matronas y auxiliares de enfermería). Se tuvo en cuenta la lista de trabajadores
contratados en el servicio de Obstetricia del Hospital de Torrevieja.
La muestra fueron todos los profesionales (ginecólogos, matronas y


auxiliares de enfermería) del servicio de obstetricia del Hospital de Torrevieja
siendo n= de 36 profesionales.
Para poder realizar las sesiones de simulación de manera multiprofesional,
y así poder alcanzar la representatividad de todas las disciplinas involucradas, se
propuso dividir la muestra en grupos heterogéneos de diferentes profesionales
(grupos compuestos por 1 ginecólogo/a, 1 matron/a y 1 auxiliar de enfermería).
Se realizó y envió por email a todos los participantes un vídeo explicativo
en formato polimedia (que se grabó en el departamento de videograbación de la
UCAM) de unos 4 minutos donde se presentaba el curso y se visualizaba un
vídeo de las instalaciones de simulación donde se iba a dar lugar el entrenamiento
(Figura 23), para que los participantes se familiarizaran con el espacio que iban a
utilizar. Se repartieron fichas de inscripción donde los participantes que
voluntariamente decidieron intervenir, apuntaban sus datos de contacto para
formar parte de la muestra del estudio.
Figura 23. Imagen del video polimedia enviado a los participantes.
Fuente propia.
Criterios de inclusión
-Matronas/es, auxiliares de enfermería y ginecólogo/as que trabajaban en el
servicio de Obstetricia del Hospital de Torrevieja.


-El personal debía tener una experiencia de al menos un año de trabajo en el
mismo Hospital.
-El personal del estudio debía tener una estabilidad en el puesto de trabajo,
esto es o bien disponer de un contrato indefinido o un contrato de larga duración,
que permitiera al profesional estar trabajando en el servicio de obstetricia durante
el periodo de investigación, para poder participar en la evaluación del estudio
durante su total duración.
- Haber firmado antes su consentimiento informado y accedido a ser video
grabado.
Criterios de exclusión
- Matronas/es, auxiliares de enfermería y ginecólogo/as que no fueran
personal del Hospital de Torrevieja.
4.3.4. Procedimiento: Entrenamiento en simulación obstétrica
4.3.4.1. Diseño de escenarios de simulación
Para la preparación y diseño de los escenarios clínicos, se tuvo en cuenta el

modelo propuesto por Maestre et al. (2013) en el cual se identifican unas fases
estandarizadas y secuenciadas según orden temporal:
1. Estudio de las necesidades de entrenamiento
Esta fase corresponde a la primera fase de este estudio de investigación,
detallada anteriormente, donde a través de una revisión bibliográfica, un estudio
de prevalencia de las emergencias obstétricas más frecuentes en el Departamento
de Obstetricia del Hospital de Torrevieja y entrevistas en profundidad a expertos,
se identificaron las necesidades de entrenamiento en emergencias obstétricas.
Como resultado obtuvimos los siguientes tres casos seleccionados para su
entrenamiento: hemorragia posparto, distocia de hombros y parto de nalgas.
2. Definición de los objetivos específicos de aprendizaje
(competencias)
Los objetivos que se marcaron a la hora de diseñar los escenarios estuvieron
basados en el programa de entrenamiento multiprofesional para emergencias


obstétricas PROMPT y en las diferentes pautas de actuación que la SEGO nos
recomienda en sus protocolos de ámbito nacional (Winter et al., 2012; SEGO, 2006;
SEGO, 2011; SEGO, 2015).
Podríamos definir competencia como el grado en el que un sujeto puede
utilizar sus conocimientos, aptitudes, actitudes y buen juicio asociados a su
profesión, para resolver adecuadamente las situaciones de su ejercicio (Kane,
1992).
Las competencias para el desarrollo y evaluación de los casos de simulación
se seleccionaron en base a los objetivos propuestos de cada caso específico y que
mejor engloban las actividades a realizar por las distintas categorías profesionales.
Se basó en las competencias generales (C.G.) (según el libro Blanco de la
Enfermería 2005) más importantes a desarrollar durante la formación enfermera,
y se aplicaron a las tres categorías a evaluar (ginecólogo/as, matronas/es y
auxiliares de enfermería), señalando distintas actividades según el cargo
profesional desarrollado (1=ginecólogo/as; 2=matronas/es, 3=auxiliares de
enfermería):
a) C.G.1: Capacidad de análisis y síntesis.
b) C.G.2: Aplicación de los conocimientos a la práctica.
c) C.G.5: Conocimientos básicos de la profesión.
d) C.G.6: Comunicación oral y escrita.
e) C.G.15: Capacidad de resolución de problemas.
f) C.G.16: Toma de decisiones.
En relación a las competencias específicas (C.E.) seleccionadas, se tuvo en
cuenta la atención a las emergencias obstétricas, así como los diferentes
protocolos de actuación según la SEGO y PROMPT de los casos seleccionados
(Winter et al., 2012; SEGO, 2006; SEGO, 2011; SEGO, 2015):
C.E.8: Capacidad para reconocer e interpretar signos normales o cambiantes
de salud-mala salud, sufrimiento, incapacidad de la persona (valoración y
diagnóstico).
C.E.13: Capacidad para poner en práctica principios de salud y seguridad,
incluidos la movilización y manejo del paciente, control de infecciones, primeros
auxilios básicos y procedimientos de emergencia (utilizando las habilidades…).


C.E.14: Capacidad para administrar con seguridad fármacos y otras terapias
(utilizando las habilidades…).
C.E.33: Capacidad para informar, registrar, documentar y derivar cuidados
utilizando tecnologías adecuadas.
3. Agenda y programación del escenario
Se planificaron los tres escenarios seleccionados, teniendo en cuenta las
diferentes competencias de los profesionales involucrados, el material a utilizar,
el número de actores necesarios, aspectos a tener en cuenta para que el desarrollo
de los casos sean lo más parecido a la realidad, inicio y fin de los escenarios, la
necesidad de un técnico de simulación y de un actor para la ayuda en la
preparación de los escenarios y el manejo de los simuladores.
Se determinaron las fechas del curso de simulación, el horario del mismo y
la duración de cada parte para poder conseguir los objetivos planteados.
4. Diseño de escenarios
Se desarrolló una plantilla-herramienta ad Hoc de cada uno de los tres casos
elegidos, con las competencias diferenciadas de cada profesional sanitario
(ginecólogo/a=1, matron/a=2 y auxiliar de enfermería=3), donde se hizo una
descripción de los casos clínicos a simular definiendo situación clínica del
paciente en cada emergencia obstétrica y objetivos a alcanzar por los
profesionales sanitarios en la simulación de los casos, según la SEGO y la guía
PROMPT. (Ver Anexos II, III y IV).
La herramienta que se diseñó para evaluar las competencias adquiridas en
los tres escenarios seleccionados, se confeccionó basándonos en la evidencia
científica disponible actualizada. Para el escenario de hemorragia posparto, se
utilizaron los ítems que aparecen en la herramienta validada por Bajaj et al. (2016).
En el caso de distocia de hombros, se seleccionaron ítems del protocolo de
actuación ante una distocia de hombros que recomienda la SEGO (2015) y en el
ensayo controlado aleatorizado sobre el manejo de la distocia de hombros llevado
a cabo por Crofts et al. (2007).
En el caso del parto de nalgas, se creó una herramienta basada en Jordan et
al. (2016), donde validaron un instrumento específico para el manejo de este
escenario específico y en el estudio sobre entrenamiento en simulación en parto


de nalgas desarrollado por Deering et al. (2006). Esto ofrecía a los participantes la
oportunidad de aumentar su conocimiento y destreza en técnicas apropiadas,
objetivamente evaluadas para la asistencia vaginal en el parto en podálica (Jordan
et al., 2016).
5. Debriefing
El debriefing tuvo lugar tras un primer desarrollo de los escenarios, donde
se reflexionó sobre lo ocurrido en el caso simulado, siguiendo el modelo
denominado “con buen juicio” (Maestre & Rudolph, 2015), donde se tiene en
cuenta los mecanismos de pensamiento y los modelos mentales de los alumnos
participantes, y así lograr entender el porqué de su actividad desarrollada en el
escenario planteado.
Con un propósito no evaluador (sumativo), y formativo, se desarrolló un
listado con los objetivos específicos de aprendizaje planteados para cada caso
(Anexos II, III y IV), que ayudó a los participantes a centrar y focalizar de una
manera más realista cada escenario.
6. Acreditación
Se consiguió acreditación por parte de la Comisión de Formación
Continuada del Hospital de Torrevieja (grupo HEDIMA) y de la SESSEP
(Sociedad Española de Simulación clínica y Seguridad del paciente) con una
certificación de un curso de 8 horas de duración.
4.3.4.2. Preparación de los recursos materiales y humanos necesarios para la

impartición del curso
Recursos materiales:
Para el desarrollo de los escenarios, se dispuso de una sala de simulación de
alta fidelidad del pabellón de simulación de la UCAM, una sala control, una sala
para el debriefing y entrenamiento de habilidades técnicas, así como de un
sistema de grabación audiovisual. Se facilitó otra sala anexa para un descanso
durante el curso y poder tomar un refrigerio.
Se prepararon el material necesario y material no fungible (algunos traídos
directamente del Hospital de Torrevieja, para una recreación de los escenarios


más cercana a la realidad) que se necesitaban para cada caso en concreto (Figura
24):
• 1 Simulador materno fetal Lucina de Cae Fidelis®
• Guantes estériles (3 cajas de diferentes tallas)
• Guantes no estériles (3 cajas de diferentes tallas)
• Sonda vesical Foley (8 unidades)
• Suero fisiológico 500 mls (2 unidades)
• Ringer Lactato (2 unidades)
• Gafas nasales (2 unidades)
• Kit de partos (4 unidades)
• Balón de BAKRI (2 unidades)
• Material para cateterización venosa periférica
• Material para monitorización materna (TA, Saturación O2, Tª, FC)
• Gasometrías (6 unidades)
• Medicación uterotónica (ampollas varias)
• Tubos para analítica sanguínea (varios)
• Lubricante vaginal (1 unidad)
• Batas quirúrgicas, mascarillas desechables (12 unidades)
• Toallas (2 unidades)
• Gasas (12 paquetes)
• Tetras (9 paquetes)
Recursos humanos:
• 1 instructor en simulación clínica, y a la vez, matrona.
• 1 técnico especialista en simulación clínica.
• 1 actor ayudante, que, a su vez, era instructor en simulación clínica.
• 1 experto docente profesional (con más de 30 años de experiencia en
obstetricia y ginecología) e instructor de apoyo para la fase de debriefing.
Fecha: La realización del curso tuvo lugar en dos días, el 20 y el 27 de mayo

de 2017, en horario de 9:00 h a 15:00 h.


Figura 24. Imagen de la preparación del curso en sala de simulación. Fuente propia.
4.3.4.3. Puesta en práctica en las salas de simulación
La puesta en práctica del curso tuvo lugar en las instalaciones de simulación

clínica de la UCAM, debido a la localización del simulador materno fetal Lucina®
de Cae Fidelis y a su difícil posibilidad de traslado y funcionamiento en otro
centro que no fuera su ubicación programada.
Las salas de simulación estaban compuestas de tres aulas: una primera sala
donde tuvo lugar el desarrollo del escenario simulado, donde se encontraba el
simulador de alta fidelidad y los diferentes materiales necesarios, la segunda sala-
control donde se encontraban localizados los sistemas informáticos y de
grabación audiovisual necesarios para el manejo del caso (Figura 25) y una tercera
sala o sala de debriefing donde se visualizaron los casos y se llevó a cabo el
debriefing de cada caso.


Figura 25. Imagen preparando la sala de control. Fuente propia.
Se crearon 2 grupos de trabajo (uno para cada día) donde se repartieron

ginecólogo/as, matronas/es y auxiliares de enfermería en 4 subgrupos para poder
trabajar de manera conjunta las diferentes competencias de cada profesional.
En un primer momento, para hacer el pre-test, sin recibir ninguna
información se realizó una primera ronda de los 3 casos, y se grabó en vídeo para
su posterior visualización. En las Figuras 26 y 27, se muestran momentos del
grupo realizando el entrenamiento en emergencias obstétricas.
Durante 6 horas, se simularon los 3 casos clínicos de las 3 emergencias
obstétricas establecidas, dos veces cada uno de los 3, antes y después del
entrenamiento en simulación. Subgrupos de 3 personas, 1 ginecólogo/a, 1
matron/a y 1 auxiliar iban escenificando los casos en la sala de simulación,
mientras, el resto de participantes, visualizaban los casos simulados desde la sala
de debriefing. La duración total de cada caso simulado no fue superior a 10
minutos.
Se valoró también el tiempo global de resolución (TGR) en los casos de
hemorragia posparto y distocia de hombros, antes y después del entrenamiento
en simulación. El TGR no se tuvo en cuenta en el escenario de parto de nalgas,
debido a que en el postest, todos los participantes practicaron con más

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4.3.5. Variables a estudio:
En la tabla 14 se muestra un resumen de las variables seleccionadas para el
estudio correspondientes a la segunda fase del estudio:
Tabla 14
Variables del estudio Fase 2
VARIABLES DEL ESTUDIO

V. INDEPENDIENTES V. DEPENDIENTES
Edad NO TECNICAS TECNICAS
Sexo Coordinación tareas 39 variables
Profesión Trabajo en equipo técnicas
Experiencia previa simulación Comunicación paciente procedentes de
Experiencia en obstetricia Comunicación equipo los 3
Nacionalidad Comunicación familiares escenarios
Observador Percepción de específicos
profesionales
Nº de orden
4.3.5.1. Variables independientes
Edad:
Definición: Edad expresada en años
Tipo: Cuantitativa, numérica discreta
Fuente: Ficha del participante
Sexo:
Definición: Género
Tipo: Cualitativa, dicotómica
Codificación: Mujer=1; Hombre=2


Profesión:
Definición: Categoría profesional a la que se dedica en su trabajo
Tipo: Cualitativa categórica, con tres categorías
Codificación: Ginecólogo=1; Matrona=2; Auxiliar de enfermería=3.
Experiencia previa en simulación:

Definición: Haber realizado prácticas con simuladores a escala real de alta
fidelidad.
Tipo: Cualitativa, dicotómica
Codificación: Sí=1; No=2
Experiencia en obstetricia:
Definición: Años de práctica en su profesión
Nacionalidad:
Definición: País de nacimiento
Tipo: Cualitativa categórica, con cinco categorías.
Codificación: España=1; Polonia=2; Argentina=3; Venezuela=4; Rumania=5
Observador:
Definición: que realiza la observación de la simulación
Tipo: Cualitativa categórica, con tres categorías.
Codificación: Observador1=O1; Observador 2=O2; Observador 3=O3.


Número de orden:
Definición: Número de orden de realización de la simulación
4.3.5.2. Variables dependientes
Las variables dependientes a valorar en este estudio son las procedentes de

la lista de actividades que se realizó para cada uno de los tres casos (hemorragia
posparto, distocia de hombros y parto de nalgas) (Anexos II, III y IV).
Son 45 variables en total, y se dividen en 39 variables técnicas y 6 variables
no técnicas.
Exceptuando dos (tiempo total de resolución del caso y percepción de los
profesionales), el resto son todas variables dicotómicas, codificables como Si=1 y
No=0.
A continuación, se detallan y definen cada una de ellas:
Variables Técnicas:
1. Toma de constantes vitales: Realiza la toma de tensión arterial,
frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno
2. Valoración causas de HPP: Realiza la exploración y valora las
cuatro causas principales: Atonía uterina, trauma o desgarro perineal, alteración
de la coagulación y restos de tejido dentro de la cavidad uterina.
3. Valorar sangrado: Realiza una estimación aproximada de la
pérdida de sangrado vaginal materno.
4. Valorar historia clínica: Revisar los datos de interés de la historia
materna.
5. Solicita ayuda: Avisa a los profesionales pertinentes a la
emergencia obstétrica seleccionada.
6. Extraer analítica: IV.
7. Pedir pruebas cruzadas: Firmar petición, extraer Hb y llamar a
laboratorio.
8. Pedir sangre: Llamar a laboratorio para pedir sangre de manera


verbal y urgente.
9. Preparar material necesario: tener preparado el equipo material
correspondiente.
10. Masaje uterino: Realizar contracción en el fondo del útero de
manera vigorosa.
11. Canalizar vía periférica de gran calibre: realiza correctamente la
técnica de venopunción.
12. Reposición de la volemia: administra líquidos IV correspondientes.
13. Administración de oxígeno: coloca dispositivo de oxigenoterapia.
14. Sondaje vesical: realiza la técnica de sondaje vesical de manera
adecuada.
15. Administración de uterotónicos.
16. Colocar Balón de Bakri: Realizar adecuadamente la introducción
vaginal del dispositivo hemostásico Balón de Bakri.
17. Estimación de sangrado: valora la cantidad de sangrado que se ha
expulsado.
18. Reconocimiento de signos de distocia de hombros: se reconocen los
signos de la tortuga y no rotación externa espontánea de los hombros del bebé.
19. Pedir a la mujer que no empuje: verbalizar la necesidad de parar
los pujos.
20. Evitar Kristeller y tracción cabeza fetal: evitar presión en el fondo
uterino y traccionar de la cabeza fetal en exceso.
21. Maniobra de Mc Roberts: realizar una hiperflexión de los muslos
de la mujer contra su abdomen de manera correcta.
22. Presión suprapúbica: aplicar presión suprapúbica correctamente.
23. Considerar episiotomía: realizar un corte medio lateral en el periné
materno para ampliar el canal vaginal.
24. Maniobra de Gaskin: colocar a la mujer a “gatas”.
25. Realización de maniobras internas y/o extracción de hombro
posterior: realizar correctamente la maniobra de Rubin, maniobra de Woods y la
maniobra de Jacquemier.
26. Realización de maniobras de tercer nivel: Maniobra de Zavanelli,
cleidotomía y/o sinfisiotomía.
27. Contaje de tiempo: registro del tiempo transcurrido entre una


maniobra y otra.
28. Realización de gases: análisis del ph fetal arterial y venoso.
29. Monitorización fetal contínua: realización de registro
cardiotocográfico fetal externo.
30. Realizar tacto vaginal: Exploración vaginal para comprobar la
dilatación cervical y presentación fetal.
31. Permitir descenso de piernas sin tracción.
32. Extracción de piernas adecuada.
33. Colocación de manos en cuerpo fetal adecuada.
34. Tracción suave hacia abajo.
35. Extracción de cabeza según técnica de Mauriceau.
36. Extracción fetal según técnica de Bracht.
37. Alentar pujos maternos: animar a la madre a que realice pujos
espontáneos.
38. Realización de fórceps para extracción de cabeza fetal: realizar
correctamente la técnica de extracción instrumental mediante fórceps.
39. Tiempo global de resolución del caso (TGR): tiempo transcurrido
desde el comienzo del caso y su correcto desenlace. Codificación: En minutos y
segundos: mm: ss.
Variables No técnicas:
1. Coordinación de tareas: prioriza actuaciones.
2. Trabajo en equipo: trabaja de manera conjunta con el resto del
equipo profesional.
3. Comunicación con el paciente: se expresa de manera adecuada a
las necesidades del paciente.
4. Comunicación con el equipo: se dirige a personas concretas de
forma clara.
5. Comunicación con los familiares: se expresa con lenguaje claro y
ofrece apoyo emocional a los familiares.
6. Percepción de los profesionales (tipo cualitativa): se midió tras el
entrenamiento en simulación a través de una Encuesta de percepción de los
profesionales, con escala Likert de 5 dígitos, que fue cumplimentada después del
curso, fuera del aula de simulación, para evitar sesgos como el que pudiera
producir la presencia del instructor en simulación al rellenar la encuesta en su


presencia. Esta encuesta se encontraba basada en la encuesta de calidad y
satisfacción que usa el Centro de Entrenamiento en Situaciones Críticas
“Fundación Marcelino Botín” como aparece en De la Horra (2010). (Anexo V).
4.3.6. Métodos de recogida de información
Observación directa a través de las plantillas de valoración de escenarios,

para la adquisición de competencias y a través de la escala de satisfacción Likert.
4.3.6.1. Valoración de las competencias pre y post entrenamiento
Las variables se midieron dos veces, una primera vez antes del
entrenamiento en simulación, y una segunda vez tras el entrenamiento en
simulación. Cada categoría profesional estaba relacionada con diferentes
actividades dentro de misma competencia, codificadas como Ginecólogo/as=1,
matron/as=2, auxiliares de enfermería=3.
Cada uno de los tres casos escenificados fue grabado en vídeo a través de
dos cámaras (una vista cenital del paciente y otra en vista general del espacio y
participantes) antes y después del entrenamiento en simulación obstétrica. La
evaluación de las competencias profesionales de cada uno de los escenarios se
realizó a través de la observación directa de 3 expertos en la materia (todos ellos
matronas/es con más de 6 años de experiencia profesional) de los casos
desarrollados, los cuales fueron visualizados a doble ciego para poder
cumplimentar las planillas que se crearon ad hoc y por consenso, para evaluar la
adquisión de competencias en simulación de las 3 emergencias obstétricas
planteadas (ver tablas 15, 16 y 17). Para llevar a cabo el enmascaramiento en la
visualización de los vídeos, se les asignó un número de manera aleatoria, para
que los expertos pudieran valorarlos sin saber su orden real.


Tabla 15
Competencias e intervenciones en Hemorragia Posparto
COMPETENCIA OBJETIVO INTERVENCIONES

Capacidad para Valoración paciente Toma constantes vitales(2,3)
reconocer e y escenario Valoración causas de HPP (1,2)
interpretar signos planteado (medidas Valorar sangrado
normales o básicas y buscar (1,2,3)
cambiantes de etiología) Valorar historia clínica
salud/mala salud, (1,2)
sufrimiento, Reconocimiento de Solicita ayuda(2,3)
incapacidad urgencia obstétrica Extraer analítica, si procede (2)
(valoración y
Pedir pruebas cruzadas, si procede
diagnóstico)
(1,2)
Pedir sangre (1,2,3)
Preparar material necesario (2,3)
Capacidad para Inicia medidas de Masaje uterino (1,2)
poner en poner en urgencia Canalizar vía periférica gran
práctica principios calibre, si procede(2)
de salud y
Reposición de volemia(2,3)
seguridad,
incluidos primeros Administración de O2(2,3)
auxilios básicos y Sondaje vesical(1,2)
procedimientos de Coordinación de tareas
emergencia (1,2,3)
Trabajo en equipo(1,2,3)
Capacidad para Demuestra Administración de uterotónicos

administrar con conocimientos y/o prostaglandinas de forma
seguridad sobre fármacos adecuada (1,2)
fármacos y otras
terapias Demuestra Masaje bimanual de fondo
conocimiento en uterino(1)
técnicas específicas Solicita ecografía para descartar
(ginecólogo) restos (1)
Colocar Balón de Bakri o
Legrado(si procede)(1)


Tabla 15
Competencias e intervenciones en Hemorragia Posparto (continuación)

Capacidad para Utiliza lenguaje Comunicación con el
informar, registrar, enfermero/médico paciente(1,2,3)
documentar y adecuado Comunicación con el equipo(1,2,3)
derivar cuidados Comunicación con los
utilizando familiares(1,2,3)
tecnologías Estimación de sangrado(1,2,3)
apropiadas
TGR mm:ss
Tabla 16
Competencias e intervenciones en Distocia de Hombros

Capacidad para Valoración paciente y Reconocimiento de signos
reconocer e escenario planteado distocia de hombros (1,2,3)
interpretar signos (medidas básicas y
normales o buscar etiología)
cambiantes de
salud/mala salud,
sufrimiento,
incapacidad
(valoración y
diagnóstico)


Tabla 16
Competencias e intervenciones en Distocia de Hombros (continuación)

Valoración historia clínica
(1,2,3)
Pedir a la mujer que no
empuje(1,2,3)
Evitar Kristeller y tracción
cabeza fetal(1,2)
Reconocimiento de Solicita ayuda (2,3)
urgencia obstétrica Preparar material
necesario(2,3)
Capacidad para Inicia medidas de Maniobra de Mc Roberts(1,2)
poner en poner en urgencia Presión suprapúbica(1,2)
práctica principios de
salud y seguridad, Considerar episiotomía(1,2)
incluídos primeros Maniobra de Gaskin (si
auxilios básicos y procede)(1,2)
procedimientos de Extracción de maniobras
emergencia internas y/u hombro
posterior (1,2)
Realización maniobras de
tercer nivel (si procede)(1)
Coordinación de tareas(1,2,3)
Trabajo en equipo(1,2,3)
Capacidad para Utiliza lenguaje Comunicación con el

informar, registrar, enfermero/médico paciente(1,2,3)
documentar y derivar adecuado Comunicación con el
cuidados utilizando equipo(1,2,3)
tecnologías Comunicación con los
apropiadas familiares(1,2,3)
Realización de gases
(ph)(1,2,3)
Contaje de tiempo(1,2,3)
TGR mm:ss


Tabla 17
Competencias e intervenciones en Parto de nalgas

Capacidad para Reconocimiento de Realizar tacto vaginal (1,2)
reconocer e interpretar urgencia obstétrica Solicita ayuda (2,3)
signos normales o Preparar material necesario
cambiantes de salud (2,3)
(valoración y
diagnóstico)
Capacidad para poner Atención en el periodo -Valorar episiotomía
en poner en práctica expulsivo -Alentar pujos maternos
principios de salud y (Maniobras Rojas- (1,2,3)
seguridad, incluídos Mauriceau)(1,2) -Coordinación de tareas
primeros auxilios (1,2,3)
básicos y -Permitir descenso de
procedimientos de piernas sin tracción
emergencia -Extracción de piernas
adecuada
-Colocación adecuada de
manos en cuerpo fetal
-Tracción suave hacia
debajo de cuerpo fetal
-Rotación adecuada del
bebé para asistir extracción
de brazos
-Extracción adecuada de
brazos
-Extracción de cabeza con
M. de Mauriceau
Capacidad para Demuestra -Extracción fetal según

administrar con conocimientos en Maniobra de Bracht (en
seguridad fármacos y técnicas específicas bloque y en hiperextensión)
otras terapias (ginecólogo) (1,2)
-Extracción de cabeza final
con Fórceps (1)


Tabla 17
Competencias e intervenciones en Parto de nalgas (continuación)

Capacidad para Utiliza lenguaje -Comunicación con el
informar, registrar, enfermero/médico paciente (1,2,3)
documentar y derivar adecuado -Comunicación con el
cuidados utilizando equipo (1,2,3)
tecnologías apropiadas -Comunicación con los
familiares(1,2,3)
Tiempo global de Mm:ss
resolución
4.3.6.2. Encuesta de satisfacción
Con la finalidad de valorar la calidad y satisfacción de los profesionales

participantes, se les entregó al finalizar la formación en simulación de
emergencias obstétricas una encuesta de satisfacción para profesionales en
simulación (Ver Anexo V) asociada a una escala Likert de 5 dígitos, basada en la
encuesta de calidad y satisfacción que usa el Centro de Entrenamiento en
Situaciones Críticas “Fundación Marcelino Botín” (De la Horra, 2010).
4.3.7. Análisis de los datos
Los datos fueron recogidos en una hoja de datos del programa Microsoft
Excell®, y para llevar a cabo el procesamiento de la información, se elaboró una
base de datos con el programa informático SPSS© v21, realizándose un análisis
con las distintas pruebas estadísticas:
• Estadística descriptiva (media, varianza y desviación estándar) de las
diferentes puntuaciones obtenidas en las variables cuantitativas, así como
frecuencias y porcentajes de las variables categóricas.
• Diferencias de medias (t-Student para muestras relacionadas, tras
comprobar el supuesto de normalidad de las variables) entre las puntuaciones de

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Los grupos a estudio fueron las gestantes y neonatos que fueron atendidas
por las unidades a estudio durante 12 meses antes y 12 meses después de la
intervención en simulación.
4.4.3. Selección de la muestra. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
Todas las gestantes y neonatos que fueron admitidos en el Servicio de
Obstetricia del Hospital de Torrevieja
Gestantes y neonatos que hubieran padecido alguna de las emergencias
obstétricas en las que se han formado a los profesionales en simulación.
Criterios de exclusión
Gestantes que no dieron a luz en el Hospital de Torrevieja.
4.4.4. Recogida de datos
Como método de recogida de datos, se utilizaron los registros disponibles

de la base de datos del Hospital de Torrevieja y se hizo uso de su programa
informático Florence Clínico para poder analizar los procesos de morbi-
mortalidad tanto materna como neonatal, según los indicadores de calidad que
fueron seleccionados.
También se recibió la ayuda del Departamento de Documentación clínica
así como de la Oficina Central de Información Corporativa (OCIC).
4.4.5. Variables a estudio
Las variables a estudio en esta fase 3 fueron indicadores relacionados

específicamente con los casos que fueron simulados, indicadores de calidad del
servicio de obstetricia del Hospital de Torrevieja que reflejan variación en la
morbi-mortalidad materno-fetal, así como los indicadores recomendados para la
valoración del AOI, WAOS y SI. A modo de resumen, se clasifican en la Tabla 18:


Tabla 18
Variables a estudio para la Fase 3
I. RELACIONADOS I. DE CALIDAD EN EVENTOS ADVERSOS

CON CASOS GENERAL PARA AOI, WAOS Y SI
SIMULADOS
Lesion plexo braquial Episiotomías Muerte materna
(DH)
Fractura clavícula (DH) Desgarros de 3er y 4º Muertes neonatales
grado
HPP precoz (HPP) Cesáreas totales Rotura uterina

Histerectomía (HPP) Apgar < 7 a los 5 min Ingreso materno UCI
(General
Transfusión de sangre Ph fetal <7,05 Lesión traumática fetal del
(HPP) parto
Ingreso materno UCI Traslados a otro Reintervención materna
(HPP) hospital tras parto
Partos vaginales nalgas Muertes maternas Ingreso neonatal en UCI
(PN)
Cesareas nalgas (PN) Muertes neonatales Apgar < 7 a los 5 min
Gestantes totales Transfusión de sangre
Neonatos totales Desgarros de 3er y 4º grado
A la hora de elegir los indicadores para comparar los resultados antes y

después del entrenamiento en simulación obstétrica, se tuvieron en cuenta los
escenarios seleccionados (hemorragia posparto, distocia de hombros y parto de
nalgas) para elegir indicadores que estuvieran directamente relacionados con
cada uno de ellos, y además, se seleccionaron indicadores de calidad que se
utilizan de manera habitual en obstetricia.
En cuanto al caso de hemorragia posparto, se realizó una búsqueda del
número de mujeres que durante ese año (pre o post entrenamiento) habían
sufrido una hemorragia posparto y mujeres que sufrieron ingreso en UCI, la
práctica de una histerectomía o la transfusión de sangre debido a la hemorragia
puerperal. Los indicadores referentes al daño producido por la distocia de
hombros que se seleccionan según la literatura consultada son lesión del plexo


braquial y fractura de clavícula, dos de los daños más comunes que sufren los
neonatos tras padecer distocia de hombros en el canal del parto (Fransen et al.,
2017; Van de Ven et al., 2016).
Estas variables se midieron antes y después del entrenamiento en
simulación de emergencias obstétricas, siendo el objetivo planteado de esta fase el
de comparar indicadores básicos de mortalidad materna y neonatal, morbilidad
materna y morbilidad neonatal en las unidades a estudio 12 meses antes y 12
meses después de la intervención.
En el caso del parto de nalgas, los indicadores seleccionados fueron el
número de partos vaginales de nalgas practicados y el número de cesáreas
realizadas por presentación de nalgas durante el periodo pre y post
entrenamiento.
Para escoger los indicadores referentes a la morbilidad neonatal, se tuvieron
en cuenta los que miden la asfixia perinatal, definida como la puntuación de
Apgar menor a 7 tras los primeros 5 minutos de vida y /o cifras de pH de arteria
umbilical menores a 7,05 (Fransen et al., 2017; Van de Ven et al., 2016).
Los indicadores de calidad en general seleccionados fueron indicadores que
se utilizan en obstetricia para definir la calidad y seguridad de la unidad de
paritorio de un Hospital, más concretamente, en el Hospital de Torrevieja, basado
en estándares de The Joint Comission International (Ribera Salud, 2017), estos
fueron, a parte de los ya mencionados, número de episiotomías, número de
desgarros maternos de 3º y 4º grado, número de cesáreas totales practicadas,
traslados neonatales a otro hospital, y los eventos centinela, como son muertes
maternas y muertes neonatales.
Los traslados neonatales a otro hospital es una variable que se tuvo en
cuenta debido a que en el Hospital de Torrevieja, no existe una UCI neonatal
como tal, sino una unidad de Neonatología desde donde los neonatos de menos
de 34 semanas de gestación son trasladados a otro hospital de referencia, como
puede ser el Hospital General de Alicante o el Hospital General de Elche, que sí
disponen de una unidad preparada para atender neonatos prematuros y grandes
prematuros.
A continuación se definen las variables seleccionadas, así como su tipo y
fuente de datos:


1. Muerte materna
Definición: Número de muertes maternas durante su embarazo, parto o
puerperio, por cualquier causa relacionada o no con su gestación
Tipo: Cuantitativa discreta
Fuente: Bases de datos Florence
2. Muertes neonatales
Definición: Número de nacidos muertos de más de 35 semanas de gestación
y > 2.500 grs de peso, exceptuando los fetos cruz o muertes fetales intraútero
anteparto
Fuente: Bases de datos Florence
3. Apgar < 7 a los 5 minutos
Definición: Nº neonatos con resultado Apgar < 7 a los 5 minutos de vida
Fuente: Bases de datos Florence Clínico
4. Ph fetal < 7,05
Definición: Nº neonatos con resultado de ph fetal en sangre arterial < 7,05
Fuente: Bases de datos Florence Clínico
5. Traslados a otro Hospital
Definición: Nº neonatos trasladados a otro centro hospitalario e ingresados
en UCI neonatal po cualquier patología o condición necesaria.
Fuente: Bases de datos Florence clínico
6. Ingreso en UCI neonatal
Definición: Nº neonatos ingresados en UCI neonatal
Fuente: Bases de datos Florence clínico


7. Lesión plexo braquial
Definición: Nº neonatos con lesión en plexo braquial relacionado con
distocia de hombros
Fuente: Bases de datos de Florence Clínico
8. Fractura clavícula
Definición: Nº neonatos con fractura de clavicula relacionado con distocia
de hombros
Fuente: Bases de datos de Florence Clínico
9. HPP
Definición: Nº mujeres con HPP, histerectomía o ingreso en UCI por HPP
Fuente: Florence clínico
10. Histerectomía
Definición: Nº mujeres con histerectomía por HPP
11. Ingreso materno en UCI (HPP)
Definición: Nº mujeres con ingreso en UCI por causas relacionadas con
hemorragia posparto
12. Ingreso materno en UCI (general)
Definición: Nº mujeres con ingreso en UCI por cualquier razón relacionada
con el parto o puerperio


13. Cesáreas por nalgas
Definición: Nº cesáreas electivas o de urgencia practicadas por presentación
fetal en podálica
14. Partos de nalgas
Definición: Nº partos vaginales con presentación fetal en podálica
15. Cesáreas totales
Definición: Número de cesáreas totales, electivas y de urgencia practicadas
en el Servicio
Fuente: Florence Clínico
16. Episiotomías
Definición: Número de episiotomías practicadas en partos eutócicos e
instrumentales
17. Desgarros de 3er y 4º grado
Definición: Nº de desgarros perineales maternos de 3er y 4º grado tanto en
partos eutócicos como en instrumentales
18. Rotura uterina
Definición: Nº de roturas uterinas tanto en partos eutócicos como en
instrumentales


19. Lesión traumática fetal del parto
Definición: Nº de lesiones en plexo braquial más nº fracturas de clavícula
que sufrieron los recien nacidos debido al traumatismo del parto, tanto en
partos eutócicos como en instrumentales
20. Reintervención tras parto
Definición: Nº reintervenciones quirúrgicas maternas tras el parto o la
cesárea, como legrado puerperal o vuelta a quirófano tras cesárea.
21. Transfusión de sangre
Definición: Nº de mujeres transfundidas con unidades de sangre tras sufrir
una HPP.
4.4.6. Análisis de los datos:
Para valorar la calidad y seguridad en el paciente, se procedió a un análisis

estadístico de los indicadores seleccionados y datos que se recogen de manera
mensual en el Hospital de Torrevieja. De las bases de datos (programa
informático Florence) se obtuvieron las variables del estudio y se recogieron en
una hoja del programa informático Excell. Mediante el programa de análisis
estadístico SPSS Versión 21.0 para Windows se realizó una estrategia estadística
consistente en:
• Descripción de todas las variables en frecuencias, porcentajes,
media y otras estadísticas descriptivas, antes y después de la
intervención.
• Se compararon todos los indicadores de morbimortalidad
seleccionados antes VS. después del entrenamiento, con
pruebas de comparación de proporciones y la Chi-Cuadrado
de Pearson (X2) con tablas cruzadas.


• Se calcularon intervalos de confianza al 95% para las
proporciones y tasas estimadas.
Las diferencias consideradas estadísticamente significativas son aquellas
cuya p <0.05.
Para analizar la dependencia entre las variables cualitativas, se utilizó la
2
Chi-cuadrado de Pearson (χ ). La chi-cuadrado de Pearson es una prueba
estadística que mide la dependencia entre dos variables cualitativas, siendo una
de las pruebas más utilizadas en el ámbito de la medicina y la biología. El nivel de
significancia estadística fue establecido a p < 0,05.
Para medir la frecuencia de los nacimientos con efectos adversos, se calculó
el AOI, y para medir la severidad de esos resultados obstétricos, se calculó el SI
(Severity Index) en base a la puntuación WAOS (Weighted Adverse Outcome
Score) de los eventos adversos obstétricos seleccionados (Tabla 19) (Mann et al.,
2010).
AOI (%) = nº de partos con evento adverso / nº total de partos
WAOS = suma de puntuaciones de eventos adversos / nº total de partos
SI = suma de puntuaciones de eventos adversos / nº de partos con evento
adverso.
Tabla 19
Eventos adversos obstétricos seleccionados y su puntación WAOS
EVENTOS ADVERSOS Puntuación WAOS

Muerte materna 750
Muerte fetal intraparto y muerte 400
neonatal(>2500 grs)
Rotura uterina 100
Ingreso materno en UCI 65
Trauma obstétrico 60
Reintervención tras parto 40
Ingreso neonatal en NICU > 2,500 grs 35
Apgar< 7 a los 5 min 25
Transfusión de sangre 20
Desgarro materno de 3er y 4º grado 5


El análisis de contenido concluyó con la discusión de los resultados,

realizando la comparación de estos resultados con la bibliografía que se revisó
con anterioridad que apoyaba o cuestionaba los temas que se derivaron del
análisis y midiendo la calidad alcanzada por el Hospital implicado en el estudio.
4.5. CONSIDERACIONES ÉTICAS
En el desarrollo de la primera fase de la metodología, antes de realizar el

juicio de expertos, se les informó a los mismos adecuadamente con anterioridad a
los participantes y se les pasó un consentimiento por escrito. (Ver anexo VII).
En la segunda fase de la metodología, se obtuvo consentimiento informado
de cada profesional participante antes del inicio de la formación en simulación,
incluyéndose el permiso de la videograbación tanto de la parte de simulación
como del debriefing, así como un acuerdo de confidencialidad de sus datos para
proteger la actuación de todos los compañeros.
En dicho consentimiento, se explicaba el motivo y objetivos del estudio, el
uso de la videograbación para la simulación clínica, la voluntariedad de la
participación y la posibilidad de la revocación en el estudio. (Ver anexo VIII).
Para la tercera fase de la metodología, se respetó la confidencialidad de los
datos en todo momento, asegurando el anonimato de la muestra del estudio.
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la UCAM y del
Comité de Ética e Investigación del Hospital de Torrevieja (ver anexos IX y X),
siguiéndose los principios éticos de la Declaración de Helsinki.
CAPÍTULO V – RESULTADOS

CAPÍTULO V – RESULTADOS 173

V - RESULTADOS
5.1.RESULTADOS DE LA 1ª FASE
5.1.1. Revisión bibliográfica
El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) establece una

serie de conocimientos y habilidades que se pueden adquirir a través del
entrenamiento con simulación en: cuidado del paciente, conocimiento clínico,
comunicación interprofesional y con el paciente, y práctica clínica. También
establece diferentes casos para la simulación en obstetricia a través de su
programa ECO (Emergencies in Clinical Obstetrics): distocia de hombros,
hemorragia posparto, prolapso de cordón umbilical y parto de nalgas.
Existen diferentes programas acreditados en el entrenamiento en
emergencias obstétricas para la formación multidisciplinar de médicos/as
obstetras, matronas/es y anestesistas. El programa británico PROMPT,
internacionalmente utilizado, incluye una serie de temas en los que recomiendan
que los profesionales involucrados en eventos obstétricos deben ser entrenados a
través de la simulación, recogidos en la tabla 12.
En América Latina, en países como México y Guatemala, avalado por el
Instituto Nacional de Salud Pública de México y el Instituto Nacional de las
Mujeres, es conocido el curso PRONTO (Programa de Rescate Obstétrico y
Neonatal: El Tratamiento Optimo y Oportuno), que también es utilizado en
países de África como Kenia, Uganda, Namibia o Etiopía y en la India, como
estrategia para la atención de la emergencia obstétrica que tiene como enfoque
principal el aumentar la calidad de la atención sanitaria, para reducir así la
mortalidad materno-infantil (Instituto Nacional de Salud Pública, 2014). También
en Canadá, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología recomienda el entrenamiento
en simulación de emergencias obstétricas, con un curso denominado ALARM
(Advances in Labour and Risk Management )(Tabla 20).


En España, quizá por ser el entrenamiento en simulación obstétrica un
hecho bastante reciente, ni la SEGO, ni la SEMES, ni la SESSEP ofrecen un
programa específico de casos obstétricos recomendados para su entrenamiento en
simulación. Sin embargo, aunque escasos, existen Hospitales y centros de
simulación que han ofertado este tipo de entrenamiento para la capacitación
multiprofesional de sanitarios. Estos son: el Hospital de Valdecilla en Cantabria,
el Hospital Puerta del Hierro en Madrid, el Hospital Clinic y Hospital Sant Joan
de Deu en Barcelona, así como en La Coruña, en el Hospital Teresa Herrera, los
cuales han adecuado el programa de contenidos seleccionando las emergencias
obstétricas según sus necesidades detectadas y objetivos a conseguir. Por ejemplo,
en 2011, Hernández Pinto et al., desarrollaron en el Hospital Virtual de Valdecilla,
un centro de simulación para el entrenamiento de profesionales sanitarios, un
curso interdisciplinar en tres de las entidades más frecuentemente implicadas en
los casos de mortalidad materna, tras enviar una encuesta de muerte materna a 69
hospitales españoles, que fueron la hemorragia posparto, la embolia de líquido
amniótico y la eclampsia.
En la tabla 21 se pueden visualizar los casos obstétricos de entrenamiento en
simulación que escogieron junto con los elegidos por el centro de simulación del
Hospital Puerta de Hierro en Majadahonda, los del Edificio Docente del Hospital
Clinic y Hospital Sant Joan de Deu en su centro de simulación, y los del Hospital
Teresa Herrera en La Coruña.


Tabla 20
Casos recomendados para el entrenamiento en simulación de emergencias obstétricas a nivel
mundial.
PAÍS UK, Nueva América Estados Canadá

Zelanda y Latina, África Unidos
Australia e India
CURSO PROMPT PRONTO ECO ALARM
Distocia de Distocia de Distocia de Distocia de
hombros hombros hombros hombros
Preeclampsia Hemorragia Hemorra- Preeclampsia
grave y posparto gia y eclampsia
eclampsia posparto
Hemorragia Preeclampsia Prolapso de Hemorragia
posparto y eclampsia cordón posparto
Parto de Reanimación Parto de Parto de
nalgas neonatal nalgas nalgas
Inversión Coriamnioni- Sepsis
CASOS OBSTETRICOS
uterina tis materna

Prolapso de Trabajo en Parto
cordón equipo instrumental
Sepsis materna Comunicación
RCP
Urgencias
anestésicas
maternas
Monitorización
fetal intraparto
Trabajo en
equipo
Atención al 2º
gemelo
Resucitación
del recién
nacido
Fuente: Elaboración propia basada en Deering, 2016; The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada, 2015-2016; Walker et al., 2012 y Winter et al., 2012.
,


Tabla 21
Casos obstétricos simulados en programas de entrenamiento en España
HOSPITAL Puerta del Valdecilla Clinic y Sant Teresa

Hierro (SANTANDER) Joan de Deu Herrera
(MADRID) (BARCELONA) (LA
CORUÑA)
Hemorragia Hemorragia Hemorragia Hemorragia
posparto posparto posparto posparto
Distocia de Embolismo de Distocia de Distocia de

Hombros líquido Hombros hombros
CASOS OBSTETRICOS
amniótico
Preeclampsia/ Eclampsia Preeclampsia Forceps
Eclampsia
Parto de nalgas Sepsis materna Parto de

nalgas
Trabajo en Trabajo en
equipo y equipo
comunicación
RCP en
gestante
Fuente: Elaboración propia basado en Fundación Profesor Novoa Santos, 2018;

Hernández Pinto et al., 2011; Hospital Sant Joan de Deu, 2015; Maestre Alonso, 2018 y
Martínez et al., 2014.
Los simuladores materno-fetales de alta fidelidad con los que se cuenta para
la impartición de estos cursos de simulación multiprofesionales ofrecen una serie
de patrones fisiopatológicos programados que los hacen ideales y ofrecen gran
realismo a la hora de imitar a una mujer gestante en casos de emergencia,


especialmente en casos de hemorragia posparto, distocia de hombros, eclampsia,
parto de nalgas y/o parada cardiorrespiratoria.
5.1.2. Estudio de prevalencia
Los resultados del estudio de prevalencia de emergencias obstétricas que

ocurrieron en el Hospital de Torrevieja durante el año 2016 se muestran en la
Tabla 22:
Tabla 22
Emergencias obstétricas en el Hospital de Torrevieja en el año 2016
EMERGENCIA OBSTÉTRICA Nº VECES EN 2016

Eclampsia 1
Distocia de hombros 6
Hemorragia puerperal 11
Traumatismo obstétrico 7
(desgarros 3er y 4º grado)
Histerectomía obstétrica de 0
urgencia
Rotura uterina 0
Legrado puerperal 11
Enfermedad tromboembólica 0
puerperal
Transfusión sanguínea o de 4
hemoderivados
Fuente: Departamento de Documentación Clínica (2016).
5.1.3. Panel de expertos
Los resultados de consenso en el panel de expertos se muestran a

continuación detallados por preguntas en la Tabla 23.


Tabla 23
Preguntas y consenso en el panel de expertos
PREGUNTA CONSENSO
1. Conocimiento de simulación 3 participantes la conocían
clínica
2. Participación anterior en 2 expertos habían participado
simulación
3. ¿Es necesaria la formación de Los 6 expertos coincidieron en que sí
profesionales?
4. Emergencias obstétricas más Hemorragia posparto, distocia de
importantes hombros, eclampsia, prolapso de
cordón, desprendimiento de placenta,
parto urgente vaginal de nalgas
5. Emergencias obstétricas en las Hemorragia posparto, distocia de
que formarse hombros, eclampsia, parto urgente
vaginal de nalgas
6. Emergencias obstétricas más Hemorragia posparto, distocia de
frecuentes en el Hospital de hombros, desprendimiento de placenta,
Torrevieja reanimación recién nacido
7. Emergencias obstétricas para la Hemorragia posparto, distocia de
formación en equipo en el hombros, parto urgente vaginal de
Hospital nalgas
8. Casos seleccionados para curso- Hemorragia posparto, distocia de
formación hombros, parto urgente vaginal de
nalgas
9. Frecuencia de formación 1 vez al año
necesaria
Se acotaron los casos según relevancia y necesidades de formación a tres,

siendo los elegidos por el comité de expertos hemorragia posparto, distocia de
hombros y parto de nalgas, mostrando a su vez que no siempre lo más prevalente
es en lo que hay que formarse, sino que hay que estar preparado para los casos
extremos o poco frecuentes, como el parto de nalgas.

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En total, fueron 28 mujeres y 2 hombres los profesionales que participaron
en el entrenamiento en simulación obstétrica (Tabla 25).
Tabla 25
Frecuencia de la muestra según sexo
SEXO FRECUENCIA %
HOMBRE 2 6,7%
MUJER 28 93,3%
TOTAL 30 100%
En la Tabla 26 se muestra que el 90% de los profesionales eran de

nacionalidad española, mientras que el 3,3% era de nacionalidad inglesa, otro
3,3% de nacionalidad Sueca y el 3,3% restante de nacionalidad italiana.
Tabla 26
Frecuencia de la muestra según nacionalidad
NACIONALIDAD FRECUENCIA %
Española 27 90,0
Italiana 1 3,3
Sueca 1 3,3
Inglesa 1 3,3
Total 30 100,0
La mayoría de los asistentes al curso fueron matrones/as (17), mientras que

fueron 7 las ginecólogas y 6 las TCAEs que participaron (Tabla 27).
Tabla 27
Frecuencia de la muestra según profesión
PROFESIÓN FRECUENCIA %
GINECÓLOG@ 7 23,3
MATRON/A 17 56,7
TCAE 6 20,0
TOTAL 30 100,0


En cuanto a su experiencia anterior con la simulación clínica, el 83,3% de la

muestra, no había tenido contacto anterior con la simulación clínica y el 16,7%
restante sí (Tabla 28).
Tabla 28
Frecuencia de la muestra según experiencia previa en simulación
EXPERIENCIA PREVIA EN FRECUENCIA %

SIMULACIÓN
SI 5 16,7 %
NO 25 83,3 %
TOTAL 30 100,0 %
5.2.2. Escenarios de emergencias obstétricas
Los escenarios se componen de varias secciones; la primera sección

contempla datos generales donde se especifica el nombre del escenario, los
participantes y los tiempos estimados para la simulación y el debriefing, así como
el tiempo global de resolución del caso que utilizan los profesionales en cada caso.
Seguidamente, los objetivos a alcanzar por los profesionales, las competencias
específicas y las actividades necesarias para lograr los objetivos propuestos. En un
cuarto apartado, una descripción del caso, donde se resumen datos del paciente y
una breve descripción clínica del escenario sobre la situación clínica del paciente
simulado. Señalamos a continuación los materiales necesarios a preparar para
cada escenario específico, en el apartado siguiente, los puntos clave a tratar en el
debriefing, que nos pueden ayudar a llevar una guía de reflexión y por último, la
bibliografía consultada de cada caso.
A continuación, se muestran las tres planillas pertenecientes al diseño de los
escenarios de simulación clínica en función de las necesidades detectadas de los
profesionales.


5.2.2.1.Escenario de hemorragia posparto
DATOS GENERALES
Nombre del escenario Hemorragia posparto
Participantes Profesionales Hospital de
Torrevieja
Tiempo estimado para simulación 10 min
Tiempo estimado para debriefing 40 min
Tiempo global de resolución del caso
OBJETIVOS
1. Valoración de las posibles causas de la hemorragia posparto (Tono,
trauma, trombina, tejido)
2. Reposición de la volemia mediante la infusión rápida de fluidos a través
de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre
3. Garantizar la oxigenación tisular, administrar oxígeno, extraer analítica y
pedir pruebas cruzadas, tratar las alteraciones de la hemostasia y al
mismo tiempo identificar y controlar la causa de la hemorragia
4. Realización de maniobras específicas, como masaje bimanual del fondo
uterino, solicitar ecografía para descartar restos, valorar sondaje de
BAKRI como tratamiento ante atonía uterina, revisar el canal del parto
para descartar traumatismo, medicación uterotónica (oxitocina, hemabate
o prostaglandinas)
5. Trabajo en equipo
6. Solicitar ayuda temprana y avisar al resto del equipo (obstetra y
anestesiólogo) y activar el banco de sangre y hematólogo
7. Coordinación y distribución de tareas
COMPETENCIAS ACTIVIDADES
C.E.8 Capacidad para reconocer e • Toma constantes vitales

interpretar signos normales o • Valoración causas de HPP
cambiantes de salud/mala salud, • Valorar historia clínica
sufrimiento, incapacidad (valoración y • Solicita ayuda
diagnóstico) • Extraer analítica
• Pedir pruebas cruzadas
• Pedir sangre
• Preparar material necesario


C.E.13 Capacidad para poner en práctica • Masaje uterino
principio de salud y seguridad, • Canalizar vía periférica de
incluidos primeros auxilios básicos y gran calibre, si procede
procedimientos de emergencia • Reposición de volemia
• Administración de O2
• Sondaje vesical
• Coordinación de tareas
C.E.14 Capacidad para administrar con • Administración de
seguridad fármacos y otras terapias uterotónicos y/o
prostaglandinas de forma
adecuada
• Masaje bimanual de fondo
uterino
• Solicita ecografía para
descartar restos
• Pasar a quirófano para
legrado o colocación Balón de
Bakri
C.E.33 Capacidad para informar, • Comunicación con el paciente
registrar, documentar y derivar • Comunicación con el equipo
cuidados utilizando tecnologías • Comunicación con los
apropiadas familiares
• Estimación de sangrado
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Datos del paciente:

Mujer, puérpera (G3P3), ha sido asistida en parto vaginal eutócico en la sala de
paritorio.
Embarazo de normal evolución
Alergia a la Penicilina
Sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés.
Escenario:
La paciente se encuentra en la sala de paritorio. Ha tenido un parto precipitado
de 2 horas de evolución, y 25 minutos después, tras el alumbramiento fisiológico,
presenta sangrado abundante. Porta catéter venoso periférico de 14. Se encuentra
acompañada por su marido y su bebé en brazos piel con piel. El/la matron/a y


el/la TCAE han asistido el parto, y tras valorar los primeros signos de sangrado
abundante, avisan a el/la ginecólog@ de guardia.
La analítica de ingreso presenta valores dentro de la normalidad.
MATERIALES NECESARIOS
1. Maniquí simulador de partos
2. Sangre artificial en empapadores
3. Toma de oxígeno
4. Monitor para constantes
5. Material de sueroterapia y canalización de vías
6. Medicación: Uterotónicos (oxitocina, misoprostol, hemabate)
7. Balón de Bakri y material para su colocación
8. Guantes estériles y no estériles
9. Gasas, tetras
10. Tubos para analítica
11. Material de revisión de canal cervical
GUÍA PARA DEBRIEFING
1. ¿Cómo os habéis sentido en la realización del escenario?
2. Aspectos que consideran que se han hecho bien
3. Aspectos a mejorar
4. Protocolo de actuación
5. Comunicación con paciente, entre equipo y familiares
6. Estimación real de sangrado
7. Rol de cada profesional
BIBLIOGRAFÍA
Clark, E., Fisher, J., Arafeh, J., & Druzin, M. (2010). Team Training Simulation. Clinical
Obstetrics and Gynecology, 53(1), 265–277. doi: 10.1097/GRF.0b013e3181cc4595.
De la Horra Gutiérrez, I. (2010). La simulación clínica como herramienta de evaluación de

competencias en la formación de enfermería. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología)
Serie Trabajos Fin de Máster, 2(1), 549-580.
Draycott, T., Sibanda T., Owen, L., Akande, V., Winter, C., Reading, S., & Whitelaw, A.
(2006). Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome?. An
International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113(2), 177-82. doi: 10.1111/j.1471-
0528.2006.00800.x
Durá, M. J. (2013). La simulación clínica como metodología de aprendizaje y adquisición


de competencias en enfermería. (Tesis doctoral). Universidad Complutense de Madrid,
España.
Guise, J. M., Lowe, N. K., Deering, S., Lewis, P. O, O´Haire, C., Irwin, L. K., … Kanki, B.
G. (2010). Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to
improve maternal-fetal safety in hospitals. The Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety, 36(10), 443-453.
Hernández Pinto, P., Odriozola Feu, J. M., Maestre Alonso, J. M, López Sánchez, M., Del
Moral Vicente Mazariegos, I., & De Miguel Sesmero, J. R. (2011). Entrenamiento de
equipos interdisciplinares en urgencias obstétricas mediante simulación clínica. Progresos
de Obstetricia y Ginecología, 54(12), 618-524. doi:10.1016/j.pog.2011.05.009
Kainer, F. (2014). Simulation-based training in obstetrics. Archives of Gynecology and

Obstetrics, 289(4), 703-704. doi:10.1007/s00404-014-3151-6
Leal, C., Díaz, J. L., Rojo, A., Juguera, L., & López, M. J.(2014). Practicum y simulación
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docencia universitaria, 12(2), 421-451.
Calvert, K. L., McGurgan, P. M., Debenham, E. M., Gratwick, F. J., & Maouris, P. (2013).
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don´t know where we have been?. The Australian & New Zealand journal of obstetrics &
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Merien, A. E. R., Van de Ven, J., Mol, B. W., Houterman, S., & Oei, S. G. (2010).
Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: A
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SEGO (2006). Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Hemorragia Posparto

Precoz. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Recuperado de:
http://www.sego.es//Guias_de_Asistencia_Practica#perinatal/34-Hemorragia-Posparto-
Precoz1%20(1).pdf


5.2.2.2. Escenario de distocia de hombros

DATOS GENERALES
Nombre del escenario Distocia de hombros
Participantes Profesionales Hospital de Torrevieja
OBJETIVOS
1. Valorar e identificar signos de distocia de hombros
2. Avisar y pedir ayuda al equipo
3. Pedir a la mujer que no empuje y evitar maniobra de Kristeller
4. Realizar la maniobra de Mc Roberts y presión suprapúbica
adecuadamente
5. Evaluar la necesidad de la realización de episiotomía.
6. Valoración de hombro posterior y maniobras internas (Rubin II-Woods y
Jacquemier o Barnum)
7. Valorar la posibilidad de realizar maniobra de Gaskin
8. Valoración de maniobras de tercer nivel como fractura de la clavícula fetal,
Zavanelli, Sinfiosotomía y/o histerectomía
9. Trabajo en equipo, coordinación de tareas
10. Comunicación con los familiares
11. Realización de gases
12. Registro de datos en historia clínica
C.E.8 Capacidad para reconocer e • Reconocimiento de signos

interpretar signos normales o distocia de hombros
cambiantes de salud/mala salud, • Valoración historia clínica
sufrimiento, incapacidad (valoración • Pedir a la mujer que no empuje
y diagnóstico) • Evitar Kristeller y tracción
cabeza fetal
• Solicita ayuda
• Preparar material necesario


C.E.13 Capacidad para poner en • Maniobra de Mc Roberts
práctica principio de salud y • Presión suprapúbica
seguridad, incluidos primeros • Considerar episiotomía
auxilios básicos y procedimientos de • Maniobra de Gaskin (si procede)
emergencia • Extracción de hombros posterior
y/o maniobras internas
• Realización de maniobras de
tercer nivel
• Coordinación de tareas
cuidados utilizando tecnologías • Comunicación con los familiares
apropiadas • Realización de gases
• Contaje de tiempo
Datos del paciente:

Mujer, gestante (G1P0) de 41+5 semanas de gestación, se encuentra en fase de
expulsivo con diagnóstico de distocia de hombros.
Escenario:
La gestante se encuentra en el potro de paritorio, en posición de litotomía,
acompañada por su pareja, el/la matron/a y auxiliar de enfermería. Nos
encontramos ante extracción parcial de la cabeza fetal, signo de la tortuga y no se
produce la rotación externa de la cabeza.
Parto espontáneo con RPM >12 horas de evolución normal.
PFE: 3700 grs
Obesidad materna. IMC>25
NAMC.
2. Bebé
3. Toma de oxígeno
4. Monitor para constantes
7. Gasas, tetras


6. Contaje de tiempo entre una maniobra y otra
7. Realización de gases
BIBLIOGRAFÍA
Calvert, K. L., McGurgan, P. M., Debenham, E. M., Gratwick, F. J., & Maouris, P. (2013).
Emergency obstetric simulation training: How do we know where we are going, if we
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Draycott, T., Sibanda T., Owen, L., Akande, V., Winter, C., Reading, S., & Whitelaw, A.
(2006). Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome?. An
International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113(2), 177-82. doi: 10.1111/j.1471-
0528.2006.00800.x

España.
Guise, J. M., Lowe, N. K., Deering, S., Lewis, P. O, O´Haire, C., Irwin, L. K., … Kanki, B. G.
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Obstetrics, 289(4), 703-704. doi:10.1007/s00404-014-3151-6


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doi:10.1097/AOG.0b013e3181d9f4cd.
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Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Recuperado de:
http://www.sego.es//Guias_de_Asistencia_Practica#perinatal/Distocia-de-hombros-2015-
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Siassakos, D., Fox, R., Crofts, J., Hunt, L., Winter, C., & Draycott, T. (2011) . The
management of a simulated emergency: better teamwork, better performance.
Resuscitation, 82(2), 203–206.
The Joint Commission. (2004). Preventing infant death and injury during delivery. Sentinel
Event Alert. Issue 30, Jul.21, 2004. Disponible en:
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_30.htm
5.2.2.3. Escenario de parto de nalgas
DATOS GENERALES
Nombre del escenario Parto de nalgas
Participantes Profesionales Hospital de Torrevieja
OBJETIVOS
1. Entender y llevar a cabo las maniobras necesarias de extracción para
asistir un parto vaginal en podálica de manera segura.
2. Evitar las intervenciones innecesarias como traccionar excesivamente de
las piernas y cuerpo fetales.


3. Llevar a cabo una monitorización fetal contínua durante el proceso de
parto.
4. Determinación bioquímica ph fetal.
5. Realización de ecografía intraparto para valorar la actitud fetal.
6. Ofrecer y proporcionar en la medida de lo posible analgesia a la madre si
así lo desea.
7. Informar adecuadamente a la madre y acompañante del proceso y
evolución del mismo.
8. Facilitar un ambiente de trabajo en equipo y coordinación.
9. Documentar todos los datos en la historia clínica adecuadamente.
C.E.8 Capacidad para reconocer e • Realizar tacto vaginal
interpretar signos normales o • Solicita ayuda
cambiantes de salud/mala salud, • Preparar material necesario
sufrimiento, incapacidad (valoración y
diagnóstico)
C.E.13 Capacidad para poner en • Valorar episiotomía

práctica principio de salud y • Alentar pujos maternos
seguridad, incluidos primeros auxilios • Coordinación de tareas
básicos y procedimientos de • Permitir descenso de piernas sin
emergencia tracción
• Extracción de piernas adecuada
• Colocación adecuada de manos
en cuerpo fetal
• Tracción suave hacia debajo de
cuerpo fetal
• Rotación adecuada del bebé
para asistir extracción de brazos
• Extracción adecuada de brazos
• Extracción de cabeza con
Maniobra de Mauriceau
C.E.14 Capacidad para administrar • Extracción fetal según Maniobra

con seguridad fármacos y otras de Bracht
terapias • Extracción de cabeza final con
Fórceps



cuidados utilizando tecnologías • Comunicación con los familiares
apropiadas
Datos del paciente:

Gestante (G2P1) de 38 semanas de gestación acude a consulta de urgencias de
obstetricia en fase de expulsivo y presentación podálica.
Escenario:
La mujer se encuentra en paritorio, en fase de expulsivo, con pujos voluntarios. A
la exploración: T.V.: Dilatación completa, I plano, REM: LA claro. Presentación
podálica. FCF: 140 lpm.
Embarazo de normal evolución. NAMC. Sin antecedentes personales o
quirúrgicos de interés.
PFE (Peso fetal estimado): 3100 grs
2. Bebé
5. Gasas, tetras
6. Fórceps Piper
BIBLIOGRAFÍA
Clark, E., Fisher, J., Arafeh, J., & Druzin, M. (2010). Team Training Simulation. Clinical
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España.
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5.2.3. Satisfacción de los profesionales
El cuestionario que se utilizó para valorar la percepción de calidad de la

simulación en los profesionales se elaboró mediante una escala Likert, con
puntuaciones que varíaban de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de
acuerdo).
Se obtuvieron un 100% de respuestas, los 30 profesionales que realizaron el
curso en simulación completaron las encuestas, alcanzando las respuestas
mostradas en la Tabla 29.
En el 100% de los ítems se obtuvieron respuestas de nivel 4 (de acuerdo) y 5
(totalmente de acuerdo), con lo que se apreció gran similitud en las respuestas de
los profesionales, y se obtuvo a su vez una DT con muy poca variación en los
extremos.
La puntuación media en todos los ítems fue de 4,9 (DT=0,1), excepto en el
ítem 1 (Los escenarios eran reales), cuya media fue menor, pero también elevada
(M=4,7; DT=0,4).
Haciendo un análisis por ítems, se apreció que 29 (96,66%) de los 30
participantes respondieron con un 5 (totalmente de acuerdo) a 5 (ítem 3, 4, 6, 7 y
8) de los 8 ítems que componen la encuesta, dejando sólo a 1 participante (3,33%)
que respondió a esos ítems con un 4 (de acuerdo).


Tabla 29
Estadísticos descriptivos de la encuesta de satisfacción
I CUESTIONARIO F M ± DT
T SOBRE (%)
E SIMULACIÓN 1 2 3 4 5
M ESCALA:
1 (MIN) - 5 (MAX)
1 Los escenarios eran 0 0 0 7 23 4,7 ± 0,4
reales (0%) (0%) (0%) (23,33%) (76,66)%
2 La experiencia ha 0 0 0 2 28 4,9 ± 0,2
mejorado mis (0%) (0%) (0%) (6,66%) (93,33%)
habilidades técnicas
3 Ayuda a desarrollar 0 0 0 1 29 4,9 ± 0,1
el razonamiento (0%) (0%) (0%) (3,33%) (96,66%)
crítico y la toma de
decisiones
4 Las habilidades de 0 0 0 1 29 4,9 ± 0,1
priorización (0%) (0%) (0%) (3,33%) (96,66%)
enseñadas usando la
simulación son
valiosas
5 La experiencia con el 0 0 0 2 28 4,9 ± 0,2
simulador ha (0%) (0%) (0%) (6,66%) (93,33%)
aumentado mi
seguridad
6 La interacción con la 0 0 0 1 29 4,9 ± 0,1
simulación ha (0%) (0%) (0%) (3,33%) (96,66%)
mejorado mi
competencia clínica
7 La simulación me ha 0 0 0 1 29 4,9 ± 0,1
ayudado a integrar (0%) (0%) (0%) (3,33%) (96,66%)
teoría y práctica
8 En general, la 0 0 0 1 29 4,9 ± 0,1

experiencia de (0%) (0%) (0%) (3,33%) (96,66%)
trabajar con la
simulación clínica ha
sido satisfactoria


5.2.4. Adquisición de competencias de los profesionales
5.2.4.1. Escenario de hemorragia posparto
En el caso simulado de hemorragia posparto, los resultados mostraron que

los profesionales consiguieron una puntuación media mayor en el postest que en
el pretest en todas las competencias, siendo estas diferencias estadísticamente
significativas (p<.000) (Tabla 30).
Las competencias que mejores resultados obtuvieron tras el entrenamiento
en simulación en este escenario fueron las referentes al diagnóstico de la
emergencia, la C.E.8 (M=4,66; DT=1,09 en el pretest y M=6,6; DT=0,49 en el
postest), la relacionada con el manejo de la emergencia en sí, la C.E.13 (M=2,33;
DT=0,47 antes de la simulación y M=5,13; DT=1,16 tras el entrenamiento) y la que
se refiere a una adecuada comunicación y registro de datos, la C.E.33 (M=2;
DT=0,26 en el pretest y M=3,9; DT=0,30). La competencia que menos cambios
consiguió fue la C.E.14, que hace alusión al manejo de fármacos y otras técnicas
específicas en la hemorragia posparto (M=1; DT=0 antes del entrenamiento y
M=1,4; DT=0,49 tras la simulación obstétrica) (Figura 33).
Tabla 30
Diferencias de medias entre los resultados del pre y post entrenamiento conseguidas en el
escenario de hemorragia posparto.
Competencias Pretest Postest Pretest-Postest

M DT M DT t(gl) P
C.E.8 4.66 1.09 6.6 0.49 15.314(29) .000
C.E.13 2.33 0.47 5.13 1.16 15.38(29) .000
C.E.14 1 0 1.4 0.49 4.39(29) .000
C.E.3 2 0.26 3.9 0.30 34.10(29) .000

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5.2.4.3. Escenario de parto de nalgas
Los profesionales consiguieron una puntuación media mayor en el postest

de todas las competencias específicas del escenario parto de nalgas, obteniendo
diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en las competencias C.E.13,
C.E.14 y C.E.33 (Tabla 32).
La competencia que obtuvo una mayor mejora tras el entrenamiento en
simulación, fue la C.E.13, que comprende las técnicas necesarias para el manejo
del parto de nalgas (M=2,40; DT=0,81 en el pretest y M=9,73; DT=41,88 en el
postest). La competencia que menor impacto sufrió tras la simulación fue la C.E.8.,
referente a técnicas específicas, realizadas sólo por el/la ginecólogo/a, como
utilización de Fórceps en cabeza última (M=2,83; DT=0,379 en el pretest y M=2,86;
DT=1,0 en el postest) (Figura 35).
Tabla 32
Diferencias de medias entre los resultados del pretest y postest conseguidas en el escenario
de parto de nalgas
Competencias Pretest Postest Pretest-Postest

Media DT Media DT T(gl) P
C.E.8 2.83 0.379 2.866 0.345 1.0(29) 0.326
C.E.13 2.40 0.813 9.733 0.691 41.88(29) 0.000
C.E.14 1.00 0.262 1.400 0.498 3.89(29) 0.001
C.E.33 2.50 0.508 2.700 0.466 2.69(29) 0.012

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Tabla 33
Resultados de tiempos globales de resolución en escenarios de Hemorragia posparto y

Distocia de Hombros
TGR HPP TGR DH

Grupos Pre Post Pre Post
1 3,17 min 2,56 min 3,51 min 3,17 min
2 4,51 min 4,01 min 3,34 min 3,18 min
3 5,00 min 3,55 min 4,21 min 3,43 min
4 5,06 min 3,55 min 3,34 min 3,17 min
Tabla 34
Diferencias de medias del TGR en E1 y E2 pre y post entrenamiento
TGR Pretest Postest Pretest-Postest
M DT M DT t(gl) P
E1 (HPP) 4.48 0.70 3.50 0.52 11.24(29) .000
E2 (DH) 3.57 0.33 3.22 0.10 8.12(29) .000
Como se muestra en la Tabla 34, en los dos escenarios en los que se midió el
tiempo global de resolución, se obtuvo una media y desviación estándar menor
tras el entrenamiento del caso simulado, obteniendo diferencias estadísticamente
significativas (p<.000).
5.2.5. Concordancia interobservador
Tras analizar los resultados al aplicar el coeficiente de correlación intraclase

(CCI), se observa que en los 3 escenarios de simulación de emergencias obstétricas,
se obtuvo una concordancia interobservador, de entre “moderada”, “buena” y


“excelente” fiabilidad en base a los valores de CCI, según Portney & Watkins
(2000)
El CCI en el pretest del escenario de hemorragia posparto fue en la mitad de
las competencias de entre 0.75 a 0.90, obteniendo así una concordancia
interobservador de “buena fiabilidad”. En la competencia CE8, la cual se refiere al
diagnóstico y valoración para proporcionar una rápida actuación en la
emergencia de hemorragia posparto, se obtuvo una CCI de “excelente fiabilidad”,
superior a 0.9. La competencia restante (CE13) en el pretest obtuvo una CCI de
“moderada fiabilidad”. En cuanto al postest, esa misma competencia (CE13), que
hace alusión al manejo de la emergencia, es la que obtuvo mayor fiabilidad,
obteniendo un CCI de 0.97 o “excelente fiabilidad”. Las competencias CE14 y
CE33 consiguieron un CCI de “buena fiabilidad” y la competencia restante (CE8)
resultó con un valor de 0.70, de “moderada fiabilidad” (Tabla 35).
Tabla 35
Coeficiente de correlación intraclase para el escenario de hemorragia posparto
Compe- Pretest Postest

tencia
CCI Intervalo de P CCI Intervalo de P
confianza 95% confianza 95%
Límite Límite Límite Límite
inferior superior inferior superior
CE8 0.981 0.966 0.99 0.000 0.700 0.449 0.847 0.000
CE13 0.549 0.173 0.77 0.005 0.970 0.944 0.985 0.000
CE14 0.865 0.753 0.931 0.000 0.900 0.817 0.949 0.000
CE33 0.777 0.592 0.887 0.000 0.833 0.693 0.915 0.000


En el pretest del escenario de distocia de hombros, el CCI para la

competencia CE13 fue de 0.54, obteniendo una concordancia interobservador de
“moderada fiabilidad” y para las dos competencias evaluadas restantes (CE8 y
CE33), el CCI resultó entre 0.81 y 0.74, consiguiendo una “buena” concordancia
interobservador. En el postest de este mismo escenario, para la CE8, el CCI
obtuvo un 0.80 y una concordancia interobservador de “buena fiabilidad”, para la
CE13, la puntuación obtenida en el CCI fue de un 0.91, resultando una
concordancia interobservador de “excelente fiabilidad”. En la CE33, el CCI
obtenido fue de 0.57, con concordancia interobservador de “moderada”(Tabla 36).
Tabla 36
Coeficiente de correlación intraclase para el escenario de distocia de hombros
Compe Pretest Postest

tencia
CE8 0.745 0.533 0.870 0.000 0.808 0.649 0.902 0.000
CE13 0.600 0.267 0.796 0.001 0.917 0.849 0.958 0.000
CE33 0.812 0.654 0.904 0.000 0.574 0.219 0.783 0.003
En el pretest del escenario de parto de nalgas, para la mayoría de las

competencias, los resultados muestran concordancia interobservador. Para la
CE14, el resultado del CCI fue de 0.92, obteniendo una “excelente fiabilidad”.
Para la CE13, el resultado obtenido es de 0.56, que tiene como resultado una
“moderada fiabilidad” en la concordancia interobservador. Para el resto de
competencias (CE8 y CE33), la concordancia interobservador fue de “buena
fiabilidad”.
En el postest, la mayoría de las competencias (CE8, CE14 y CE33)
obtuvieron una concordancia interobservador de “buena fiabilidad” obteniendo


un CCI que oscila entre 0.81 y 0.84 y para la CE14, el resultado del CCI fue de 0.64,
con concordancia interobservador de “moderada” (Tabla 37).
Tabla 37
Coeficiente de correlación intraclase para el escenario de parto de nalgas
Compe- Pretest Postest

tencia
CE8 0.875 0.771 0.936 0.000 0.819 0.669 0.908 0.000
CE13 0.568 0.208 0.78 0.003 0.643 0.345 0.818 0.000
CE14 0.921 0.854 0.96 0.000 0.844 0.714 0.92 0.000
CE33 0.819 0.668 0.908 0.000 0.810 0.652 0.903 0.000
5.3. RESULTADOS DE LA 3ª FASE
A continuación, se describen tres conjuntos de resultados: el primer

conjunto es el referido a los casos de simulación entrenados, (hemorragia
posparto, distocia de hombros y parto de nalgas), el segundo conjunto, lo forman
los indicadores de calidad obstétrica en general, y el tercer conjunto, está
constituído por los indicadores o eventos adversos necesarios para medir el AOI,
WAOS y SI.
5.3.1. Indicadores relacionados con el entrenamiento en simulación
En la Tabla 38 se detallan los números de casos resultantes en el año pre-

entrenamiento y en el año post-entrenamiento, así como los porcentajes y el total
de gestantes y neonatos que fueron atendidos en el paritorio del Hospital de
Torrevieja.


Tabla 38
Resultados de los indicadores escogidos relacionados con el entrenamiento en

simulación
INDICADORES PRE POST

RELACIONADOS CON LOS ENTRENA- ENTRENA-
CASOS ENTRENADOS MIENTO MIENTO
N % N %
Distocia Lesión plexo braquial 1 0,08 1 0,08

de Fractura clavícula 8 0,66 9 0,73
hombros
Hemorra- HPP 19 1,60 16 1,32
gia Histerectomía 0 0 1 0,08
posparto
UCI 1 0,08 1 0,08
Parto de Partos vaginales nalgas 1 0,08 0 0
nalgas Cesáreas nalgas 34 2,87 35 2,89
Partos Gestantes totales 1182 1208
totales Neonatos totales 1201 1222
A continuación se detallan los resultados de cada uno de los indicadores

seleccionados:
En relación a la distocia de hombros, los dos indicadores seleccionados no
mostraron cambios tras el entrenamiento en simulación, hubo las mismas lesiones
del plexo braquial ambos años y en cuanto a fracturas de clavícula, se evidenció 1
caso más en el año posterior al entrenamiento.
En el caso de hemorragia posparto, hubo una disminución del número de
casos de hemorragia posparto en el año posterior al entrenamiento, resultando 19
casos (1,6%) en el año 2016-2017 y 16 casos (1,32%) en 2017-2018. En el año pre
entrenamiento, no resultó ningún caso en el que se tuviera que practicar una
histerectomía debido a hemorragia posparto y en el año post entrenamiento, se
constató 1 caso, no existiendo una diferencia significativa (0,08%). Y por último,


se produjeron los mismos casos de ingresos maternos en la Unidad de Cuidados
Intensivos debido a hemorragia posparto en ambos periodos de tiempo.
En cuanto al escenario de parto de nalgas, se practicaron un total de 34
cesáreas (2,87%) por presentación fetal en podálica en el año pre entrenamiento y
35 en el año posterior (2,89%). Se realizó 1 parto vaginal de nalgas durante el año
anterior al entrenamiento en simulación y ningún tras el entrenamiento, por lo
que no hubo ninguna diferencia.
5.3.2. Indicadores de calidad en obstetricia
En la Tabla 39 se muestran los resultados pre y post entrenamiento de los

indicadores de calidad que se recogen en obstetricia, así como sus porcentajes y
casos totales.
Tabla 39
Resultados de los indicadores de calidad en obstetricia
INDICADORES DE CALIDAD PRE POST

EN OBSTETRICIA ENTRENAMIENTO ENTRENAMIENTO
N % N %
Episiotomías (P.Espontáneos) 72 6,1 56 4,64
Desgarros de 3er y 4º grado 7 (3G) 0,59 8 (3G) + 1 (4G) 0,74
Cesáreas totales 239 20,24 255 21,1

Apgar < 7 a los 5 min 8 0,66 6 0,49
Ph fetal < 7,05 15 1,24 7 0,57
Traslados a otro hospital 29 2,44 18 1,47
Muertes maternas 0 0 0 0
Muertes neonatales 0 0 0 0
Gestantes totales 1182 1208
Neonatos totales 1201 1222


Respecto a estos indicadores recogidos en la tabla 41, se pueden extraer los

siguientes resultados:
- En cuanto al porcentaje de episiotomías, en el año anterior al
entrenamiento en simulación, el porcentaje de episiotomías en partos eutócicos
fue del 6,1% descendiendo a un 4,64% tras el entrenamiento.
- Respecto al porcentaje de desgarros de 3º y 4º grado fue de 0,59 % en el
año pre entrenamiento y de 0,74% en el año posterior, produciéndose una
elevación de 0,15% que no resultó estadísticamente significativa.
- Otro indicador importante a analizar es el porcentaje de cesáreas, siendo
del 20,24% pre entrenamiento y de 21,1% post entrenamiento, datos muy
similares en ambos años que no resultaron significativos.
- Uno de los indicadores más importantes es el Apgar de los neonatos a los
5 minutos. Un total de 8 neonatos (0,66%) obtuvieron un resultado Apgar de
menos de 7 a los 5 minutos de vida en el periodo antes del entrenamiento, y un
total de 6 (0,49%) lo obtuvieron tras el entrenamiento en simulación, mostrando
una disminución de neonatos comprometidos a los 5 mins tras el entrenamiento.
- Un indicador valioso para valorar el compromiso fetal durante el parto y
expulsivo es el pH arterial umbilical. Los neonatos que obtuvieron un pH fetal de
sangre arterial menor a 7,05 fueron en total 15 (1,24%) antes del entrenamiento en
simulación, y tras el entrenamiento, esta cifra se redujo a la mitad, ya que fueron 7
(0,57%) a los que les fue otorgado ese valor o inferior a él.
- En cuanto al número de traslados a otro hospital, y por consiguiente,
ingresados en una unidad de cuidados intensivos de otro hospital de referencia
fueron 29 (2,44%) antes del entrenamiento en simulación y 18, casi la mitad
(1,47%) tras el entrenamiento.
- Otro indicador importante es la mortalidad materna y neonatal. No se
registraron ninguna muerte materna o neonatal en ninguno de los periodos de
estudio, tanto antes como después del entrenamiento.
Se analizaron los tipos de nacimiento en cesárea, espontáneos e
instrumentales. Se realizó la prueba Chi–cuadrado obteniendo un resultado de x2=
1,34 (p=0,718) por lo que el entrenamiento en emergencias obstétricas no mostró
una asociación significativa en cuanto al tipo de nacimiento (Tabla 40).


Tabla 40
Resultados relacionados con tipo de parto y año
AÑO
2016-2017 2017-2018
Tipo de Espontáneo Recuento 816 825
parto % dentro de 68,9% 67,5%
AÑO
Cesárea Recuento 249 265
% dentro de 21,0% 21,7%
AÑO
Instrumental Recuento 118 132
% dentro de 10,0% 10,8%
AÑO
Total Recuento 1183 1222
Otro parámetro analizado (Tabla 41) fueron los tipos de desgarros

perineales maternos (I, II, III y IV grado). No hubo una asociación (x2=2,858,
p=0,582) entre los tipos de desgarros y el entrenamiento en simulación obstétrica.


Tabla 41
Resultados según tipo de desgarro perineal materno y año
AÑO
2016-2017 2017-2018
Tipo No (Perine Recuento 515 496
Desgarro Integro) % dentro de 54,55% 51,29%
AÑO
1º Grado Recuento 275 290
% dentro de 29,13% 29,98%
AÑO
% dentro de 15,67% 17,78%
AÑO
% dentro de 0,63% 0,82%
AÑO
% dentro de 0,0% 0,1%
AÑO
Total (P. eutócicos e Recuento 944 967
instrumentales)
En la Tabla 42 se muestra otro indicador de calidad analizado, que fue el

porcentaje de episiotomías en los partos. Estos datos reflejan el número de
episiotomías totales realizadas teniendo en cuenta el número total de nacimientos
(incluidas las cesáreas). No se encontró una asociación significativa en el
entrenamiento en simulación con el número de episiotomías (x2=0,720, p=0,698).


Tabla 42
Resultados referentes a la episiotomía y año
AÑO
2016-2017 2017-2018
Episiotomía No Recuento 997 1045
% dentro de 84,3% 85,5%
AÑO
si Recuento 185 176
% dentro de 15,6% 14,4%
AÑO
Episio Recuento 1 1
MLI % dentro de 0,1% 0,1%
AÑO
Total 1183 1222
Uno de los indicadores de morbilidad neonatal más utilizado, que

demuestra la calidad en obstetricia es el referente al ph fetal de sangre arterial
umbilical. Como se observa en la Tabla 43, este indicador se redujo a la mitad
desde el entrenamiento en simulación, aunque esta asociación no llegó a ser
estadísticamente significativa (x2 de 3,195 con una p=0,074).
Tabla 43
Resultados de Ph fetal arterial y año
AÑO
2016-2017 2017-2018
PH Arterial <7,05 Recuento 15 7
% dentro de 1,5% 0,7%
AÑO
> o = 7,05 Recuento 953 991
% dentro de 98,5% 99,3%
AÑO


Se analizó el Apgar neonatal a los 5 minutos de vida. Se realizó la prueba

Chi – cuadrado obteniendo un resultado de x2= 0,361 (p=0,548), mostrando así que
no hubo una asociación significativa (Tabla 44).
Tabla 44
Resultado de Apgar a los 5 minutos y año
AÑO
2016-2017 2017-2018
Apgar 5 <7 Recuento 8 6
min % dentro de 0,7% 0,5%
AÑO
>ó=7 Recuento 1160 1203
% dentro de 99,3% 99,5%
AÑO
5.3.3. Indicadores relacionados con AOI, WAOS y SI
En la Tabla 45 se muestran los resultados analizados teniendo en cuenta los

indicadores o eventos adversos necesarios para poder calcular el AOI, WAOS y SI
(Mann et al., 2006).


Tabla 45
Resultados de AOI, WAOS y SI según los eventos adversos seleccionados antes y después
del entrenamiento
EVENTOS Puntos Nº Total Nº de Total

ADVERSOS x evento eventos puntos eventos puntos por
pre por post evento post
evento pre
Muerte materna 750 0 0 0 0
Muerte neonatal 400 0 0 0 0
Rotura uterina 100 0 0 1 100
Ingreso materno 65 4 260 3 195
en UCI
(General)
Lesión 60 9 540 10 600
traumática fetal
del parto
Reintervención 40 11 440 8 320
tras parto
Ingreso 35 29 1015 18 630
neonatal en
NICU
Apgar< 7 a los 5 25 8 200 6 150
min
Transfusión de 20 10 200 7 140
sangre
Desgarro de 3er 5 7 35 9 45
y 4º grado
Total partos con 78 62
evento adverso
Total puntos 2690 2180
Total partos/año 1182 1208
AOI (Partos con 78/1182 62/1208
evento adverso/ = 0,06 = 0,05
total partos)


Tabla 45
Resultados de AOI, WAOS y SI según los eventos adversos seleccionados antes y después
del entrenamiento (continuación)
EVENTOS Puntos Nº Total Nº de Total

ADVERSOS x evento eventos puntos eventos puntos por
pre por post evento post
evento pre
WAOS (Total 2690/1182 2180/1208
puntos/todos los = 2,27 = 1,80
partos)
SI (Total 2690/78 2180/62
puntos/partos = 34,48 = 35,16
con evento
adverso)
Respecto al AOI, el porcentaje de mujeres que sufrieron 1 o más eventos

adversos de los 10 seleccionados de la Tabla 46, disminuyó tras el entrenamiento.
El AOI fue de 0,06% en el periodo pre entrenamiento y de 0,05 % tras el mismo.
En relación al WAOS, que nos informa de la media de puntuación de
eventos adversos por mujer, también mejoró tras el entrenamiento, pues dio como
resultado 2,27 en el periodo pre entrenamiento y 1,80 en la fase post
entrenamiento.
En cuanto al SI, el cual refleja la puntuación media de eventos adversos por
mujer que los ha padecido, se obtuvo un 34,48 antes del entrenamiento en
simulación y un 35,16 tras el entrenamiento.
De este modo, podemos observar que dos de los tres parámetros más
específicos que existen para medir la calidad en las emergencias obstétricas
disminuyeron tras el entrenamiento en simulación obstétrica.


CAPÍTULO VI - DISCUSIÓN

CAPÍTULO VI - DISCUSIÓN 217

VI – DISCUSIÓN
El presente estudio de investigación es el primero llevado a cabo en la

Comunidad Valenciana sobre entrenamiento de profesionales en emergencias
obstétricas y el segundo que se realiza en España, lo que implica una gran
importancia y responsabilidad para servir de guía y motivación a otros
investigadores, con el fin de poder ampliar conocimientos y mejorar en nuestra
práctica diaria asistencial.
La falta de formación continuada de los profesionales en emergencias
obstétricas es una realidad, y es vital hacer algo al respecto, pues es bien sabido,
que muchas de las complicaciones más graves del parto se pueden llegar a evitar
con una mejor comunicación entre los profesionales que las atienden (The Joint
Commision, 2004).
La simulación clínica es una herramienta que proporciona un aprendizaje
sin riesgos para el paciente y sin riesgos para el profesional, ideal para el
entrenamiento de habilidades tanto técnicas como no técnicas (comunicativas,
empatía, liderazgo…) que no ocurren de manera frecuente en la práctica real
como es el caso de las emergencias obstétricas (Maestre et al., 2014).
6.1. DISCUSIÓN 1ª FASE
En una primera fase de trabajo, se planteó llegar a la conclusión sobre qué

casos de emergencias obstétricas eran los más indicados para que la población a
estudio consiguiera los mayores beneficios. Para ello, se llevó a cabo una revisión
bibliográfica en la que se estudió lo que existe publicado, los cursos de formación
que se realizaban a nivel internacional y nacional, un estudio de prevalencia de
las emergencias obstétricas que más se producían o repetían en el Hospital de
Torrevieja, y también se tuvo en cuenta la opinión de expertos del propio
Hospital, donde se analizaron las necesidades de formación que el equipo
multidisciplinar podría tener.


Para poder analizar los escenarios seleccionados, se tuvo que diseñar una
herramienta de evaluación ad hoc para cada uno de ellos, pues a pesar de existir
programas de entrenamiento en simulación de emergencias obstétricas (PROMPT,
PRONTO), ninguno contemplaba de manera conjunta, las competencias
específicas de cada uno de los profesionales involucrados en la emergencia
obstétrica, como son el/la ginecólogo/a, el/la matrón/a, y el/la TCAE, a diferencia
de Hernández Pinto et al. (2011) en el que en su estudio analizaron el
entrenamiento en emergencias obstétricas en un grupo multidisciplinar que
incluían ginecólog@s, matronas/es, anestesistas e intensivistas.
Los hallazgos de esta primera fase fueron los tres casos seleccionados, tanto
hemorragia posparto, como distocia de hombros y parto de nalgas, los cuales
recrean escenarios ideales para entrenar a través de la simulación clínica, ya que
ofrecen competencias profesionales y técnicas muy precisas y especializadas,
fáciles de entrenar en los simuladores.
Por ejemplo, en el caso de hemorragia posparto, la estimación visual
objetiva de la cantidad de sangrado es un dato que requiere de entrenamiento
para su consenso y valoración exacta en equipo, como se desarrolló en los
estudios de Maslovitz et al. (2007) y Deering et al. (2009), en los cuales se hace uso
de la simulación clínica para el entrenamiento de esta competencia específica en la
hemorragia posparto, tanto en profesionales (matrones/as y ginecólogo/as), como
estudiantes residentes de medicina.
Por otro lado, Al Kadri et al. (2014) llevaron a cabo un estudio en Arabia
Saudí donde 120 profesionales valoraron 30 diferentes estimaciones de pérdida de
sangre, con 10 cantidades distintas en cada estimación. Los resultados mostraron
que los profesionales tienden a infraestimar la cantidad de sangre valorada ante el
caso de una hemorragia posparto.
En relación a la emergencia distocia de hombros, Crofts et al. (2007)
implementaron un importante estudio llevado a cabo en 6 hospitales del Reino
Unido, donde verificaban la importancia del entrenamiento en la asistencia a la
distocia de hombros con simulación de alta fidelidad, que permite, entre otras
técnicas, medir la fuerza de tracción directa sobre el cuello del bebé para predecir
el posible daño o distensión del plexo braquial, un tema que preocupa a los
profesionales sanitarios encargados de resolver esta urgencia obstétrica.


En cuanto a la asistencia del parto de nalgas, trabajos como el de Deering et
al. (2006) y más recientemente, el de Jordan et al. (2016), abordaron el
entrenamiento en simulación con la práctica repetida de las maniobras necesarias
para la asistencia vaginal al parto en podálica, ya que proporciona una mejora en
las destrezas y habilidades de ginecólog@s y matronas/es para asistir este tipo de
partos.
En contraposición, es imprescindible referenciar uno de los escasos estudios
que se han llevado a cabo en España, anteriormente mencionado, sobre
entrenamiento en simulación obstétrica, realizado por Hernández Pinto et al.
(2011) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander. Los
escenarios seleccionados fueron distintos a los del presente estudio, con un
método de selección, menos individualizado y laborioso que el presente estudio,
el cual estaba basado en una encuesta enviada por correo a 69 hospitales,
siguiendo un directorio publicado por la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia en el año 2001. Los casos escogidos fueron hemorragia posparto,
eclampsia y embolismo de líquido amniótico; esta última, emergencia obstétrica
muy infrecuente (1:27.000-1:80.000) aunque con alta tasa de mortalidad (Zapardiel
et al., 2008).
6.2.1. Competencias de los profesionales en los escenarios planteados
En el escenario de hemorragia posparto, los resultados mostraron que todas

las competencias evaluadas obtuvieron mejoras estadísticamente significativas. El
tiempo global de resolución del caso disminuyó tras el entrenamiento en
simulación, de modo que los profesionales lograron entrenar y mejorar el tiempo
de respuesta ante la emergencia obstétrica. En el caso de la hemorragia posparto,
el tiempo que se tarde en actuar y en controlar la emergencia es vital para la
disminución de la morbilidad materna y conseguir resultados maternofetales
óptimos (Marshall et al., 2015). Kato & Kataoka (2017), desarrollaron un estudio
de casos control donde entrenaron a 81 matronas/es en el manejo de la
hemorragia posparto a través de la simulación, concluyendo que tras el
entrenamiento, hubo un mejor manejo y conocimiento acerca de esta emergencia


obstétrica en el grupo de intervención. En consonancia con este estudio, en
Estados Unidos, se desarrolló un programa de entrenamiento multidisciplinar en
hemorragia posparto (Lutgendorf et al., 2017) donde formaron a 113 profesionales,
cuyos resultados mostraron un alto nivel de satisfacción en los participantes tras
la simulación.
La competencia que más incrementó fue la perteneciente al manejo y
tratamiento de la emergencia obstétrica en sí, la CE13, cuyo objetivo es iniciar las
medidas de urgencia pertinentes. Según Fuchs, Miller, & Berkowitz (2009), tras
una revisión de los protocolos y simulación en hemorragia posparto, en los
EEUU, el retraso en el diagnóstico adecuado, los fallos de medicación y
tratamientos quirúrgicos, y el trabajo en equipo deficiente pueden contribuir a
resultados que reduzcan la seguridad en casos de hemorragia posparto.
El trabajo en equipo y la coordinación de tareas forman parte de las
actividades de esta competencia (CE13) mejorada tras la simulación,
fundamentales para la consecución de un buen funcionamiento en cualquier
emergencia obstétrica (Gum et al., 2010). Estos resultados son relevantes, pues el
trabajo en equipo y la coordinación de la actuación son elementos clave en el
manejo óptimo de una emergencia obstétrica, que consiguen que en cuestión de
pocos minutos se pueda o no salvar la vida de la madre, el bebé y/o ambos.
Similares resultados ofrecieron un estudio desarrollado en el año 2014, llevado a
cabo por Monod et al., donde se elaboraron 6 casos de emergencias obstétricas
(distocia de hombros, hemorragia posparto, pre-eclampsia, RCP materna, RCP
neonatal y parto instrumental) y fueron evaluados tras su entrenamiento
multiprofesional con simulación en varios hospitales de Suiza. Este estudio
concluyó que la implementación del entrenamiento con simulación refuerza las
competencias profesionales, resaltando que hubo mejoras en todas las
competencias analizadas excepto en la comunicación del equipo.
La competencia que menos mejora demostró fue la CE14, que mide
actividades relacionadas con la administración de fármacos específicos, como
uterotónicos y prostaglandinas, y otras terapias más específicas como la
colocación del Balón de Bakri. Quizá el hecho de que los profesionales, tanto
matronas/es como ginecólogo/as tenían muy claro e interiorizado los fármacos a
utilizar ante una hemorragia posparto, ya que es una de las emergencias


obstétricas que con más frecuencia se puede observar en los paritorios y el hecho
de que la colocación del Balón de Bakri sólo se midió en los profesionales
ginecólogo/as, por ser ellos los únicos que lo ponen en una situación real, pudo
ser la causa de la poca mejora en esta competencia tras la simulación. En el
estudio español llevado a cabo en 2011, Hernández Pinto et al. también
introdujeron la inserción del Balón de Bakri como tratamiento de la atonía uterina
en uno de los objetivos a conseguir, en el entrenamiento en simulación de la
hemorragia posparto en un grupo multidisciplinar.
El resto de competencias (CE8 y CE33) que miden la capacidad para
reconocer la emergencia obstétrica, las habilidades de comunicación y la
estimación de sangrado aumentaron su mejora considerablemente tras la
simulación, tres elementos prioritarios a tener en cuenta en la actuación ante una
hemorragia posparto. Maslovitz et al. (2007), en su estudio sobre los errores más
comunes en simulación obstétrica, señalaron que en el caso de la hemorragia
posparto, la estimación por debajo en el sangrado era uno de los fallos más
frecuentes.
En consonancia a nuestros resultados, Marshall et al. llevaron a cabo un
estudio en el año 2015 donde se analizó el manejo ante una hemorragia posparto
en profesionales que trabajaban en hospitales rurales en Oregon, con bajo número
de partos (entre 50 y 400 al año) obteniendo como resultado una mejora
significativa en el reconocimiento rápido y respuesta precoz ante la hemorragia
posparto.
En el escenario de distocia de hombros, todas las competencias consiguieron
un incremento estadísticamente significativo tras la actividad de simulación,
especialmente, la CE13 y la CE33, competencias que valoran el manejo de la
distocia, el trabajo en equipo y habilidades de comunicación. Destacamos dentro
de estas competencias, la actividad “contaje de tiempo” que incluye: anotación de
la hora de la salida de la cabeza, contar los segundos tras una maniobra de
resolución de la distocia de hombros y otra, y contabilizar los minutos hasta la
expulsión del cuerpo fetal, como recomienda la SEGO en su protocolo de
actuación ante una distocia de hombros (SEGO, 2011). Antes del entrenamiento,
prácticamente ningún profesional tuvo en cuenta esta actividad tan importante en
esta emergencia obstétrica y tras la simulación, casi todos los participantes lo


realizaron, a diferencia del estudio elaborado por Crofts et al. (2007), donde no se
consideró el hecho de contabilizar el tiempo transcurrido entre una maniobra y
otra. En este estudio mencionado, los parámetros que se tuvieron en cuenta a la
hora de evaluar los casos fueron: 1) éxito o fracaso del parto, 2) tiempo entre
expulsión de cabeza y cuerpo, 3) actuación de actividades apropiadas, 4) fuerza
aplicada en cuello del bebé y 5) comunicación.
En el caso de distocia de hombros, en líneas generales, el principal fallo que
los profesionales realizan radica en la inadecuada documentación de las
maniobras realizadas (Maslovitz et al., 2007). En el estudio retrospectivo de
cohortes de Van de Ven et al. (2016) compararon 3.492 partos con 3.496 partos
después del entrenamiento en simulación de distocia hombros, y se comprobó
que tras la simulación clínica, el registro escrito tras esta emergencia obstétrica
mejoró considerablemente (RR 1,6 (95% CI:1,05-2,5)) como es el caso de nuestro
estudio, que, a pesar de que la herramienta diseñada no recogía específicamente
la actividad de “documentación”, es necesario decir que en las historias clínicas
del hospital se ha evidenciado una mejora en la documentación escrita ante los
casos de distocia de hombros ocurridos tras el entrenamiento en simulación.
La CE8, la cual, valora y diagnostica la emergencia obstétrica, tuvo una
mejora en menor medida tras la simulación, y es que, la mayoría de los
profesionales, antes de la simulación, ya reconocían los signos de distocia de
hombros en la práctica con rapidez. Otros autores, sin embargo, encontraron una
mejora en todas las competencias evaluadas tras el entrenamiento en simulación
de distocia de hombros, en el reconocimiento de la distocia de hombros y pedir
ayuda, entre otras (Deering et al., 2004).
En el escenario de parto de nalgas, los resultados de las competencias
evaluadas mostraron incrementos estadísticamente significativos tras la
simulación, destacando especialmente la competencia CE14, la cual trata del
manejo y destreza de las diferentes técnicas en la asistencia al parto vaginal de
nalgas. En contraposición, encontramos el estudio de Crofts et al. (2007), en el que
no se consiguió una mejora significativa en la destreza de la asistencia al parto de
nalgas tras el entrenamiento en simulación.
A pesar de ello, la simulación se presenta como herramienta ideal para la
capacitación de las técnicas incluidas en este tipo de casos tan poco frecuentes


como es el parto vaginal de nalgas (Deering et al., 2006; Monod et al., 2014). El
hecho de facilitar a los profesionales, que en la actualidad, no están
acostumbrados a realizar partos vaginales de nalgas, a llevar a cabo esta técnica
abandonada de un modo tan real, probablemente parará el creciente número de
cesáreas programadas por presentación fetal de nalgas, con la consecuente
disminución de la morbilidad maternofetal (Lansac, Crenn-Hebert, Riviere, &
Vendittelli, 2015). En esta revisión que tuvo lugar desde el año 1994 hasta el 2010,
se muestra que, los recién nacidos que con más frecuencia ingresan en las
unidades de neonatología, por dificultad respiratoria, son los nacidos por cesárea,
independientemente de que se presenten en cefálica o en podálica.
En el presente estudio y para este escenario, se contó con la ayuda de un
experto ginecólogo que mostró a modo de clase práctica las diferentes formas de
alumbramiento en el parto en podálica a los profesionales participantes para que
ellos, tras la explicación, pudieran practicar las maniobras con los simuladores de
alta y media fidelidad. Uno de los requisitos exigidos para que el parto de nalgas
sea una opción razonable en la práctica hospitalaria es la presencia de un
profesional (ginecólogo/a-obstetra) experimentado/a (ACOG, 2009; SEGO, 2011;
Carbonne et al., 2001; Hogle et al., 2003), que debido a la, cada vez menos
practicada técnica, se hace muy difícil poder contar con su existencia, así como el
uso de herramientas validadas para evaluar las competencias en simulación
clínica del parto de nalgas, como es el caso de Jordan et al. (2016), que validaron
una herramienta para el manejo del parto vaginal en presentación podálica.
La herramienta que se diseñó para evaluar las competencias adquiridas fue
sometida a un estudio de fiabilidad, cuyos resultados nos muestran que esta
herramienta es fiable, ya que se obtuvo un nivel de concordancia interobservador
de “buena fiabilidad” para la mayoría de las competencias evaluadas por los tres
observadores expertos en obstetricia, con significación estadística para todas ellas,
según los niveles de concordancia de Portney & Watkins (2000).
El TGR obtuvo en todos los subgrupos un valor significativamente inferior
tras el entrenamiento, factor positivo a tener en cuenta, pues se practica y aprende
a ser más efectivo en la emergencia con la simulación obstétrica. En
contraposición, encontramos en la bibliografía la mayoría de estudios de
entrenamiento en emergencias obstétricas que no tienen en cuenta este aspecto,


como es el caso de un estudio de casos-control, sobre entrenamiento en
hemorragia posparto donde no tuvieron en cuenta el TGR sino el cumplimiento
de un checklist de actividades del escenario (Kato & Kataoka, 2017). Deering et al.
(2004) sí que evaluaron el tiempo medio que necesitaron los participantes para
realizar las maniobras oportunas en el escenario de distocia de hombros, siendo
éste significativamente menor en el grupo entrenado.
6.2.2. Encuesta de satisfacción personal
Los resultados mostrados en la encuesta de satisfacción personal calificaron

la experiencia del entrenamiento en simulación como muy positiva. La mayoría
de participantes manifiestaron que la experiencia de simulación clínica les ha
ayudado a desarrollar el razonamiento crítico y la toma de decisiones en las
emergencias obstétricas, les ha proporcionado una mejora en sus habilidades
tanto técnicas como no técnicas, y así lo constatan diversos estudios que muestran
que el aprendizaje a través de la simulación clínica, no sólo constituye una
manera de entrenar y profundizar en los aspectos técnicos de las competencias
sino, en los no técnicos también, como habilidades comunicativas, trabajo en
equipo, liderazgo y seguimiento de protocolos (Calton et al., 2008; De la Horra,
2010; Gum et al., 2010; Siassakos et al., 2009a).
Según Deering & Rowland (2013), las habilidades de comunicación en
emergencias obstétricas son aspectos necesarios a entrenar para obtener una
mejora de respuesta en estos eventos. Los resultados de nuestro estudio muestran
que, tras el entrenamiento en simulación, los profesionales entrenados en
simulación obtuvieron un mejor índice de respuesta (en la CE33 de los tres
escenarios planteados) y aumentaron su capacidad de respuesta para informar al
paciente, al equipo y a los familiares. En consonancia con este estudio, Daniels et
al. (2017), mostraron que, tras el análisis de 27 escenarios simulados, durante las
emergencias obstétricas existe una ineficaz comunicación verbal entre el equipo
multidisciplinar. Sin embargo, este mismo estudio no reflejó la comunicación
entre el equipo y los familiares o el equipo y el propio paciente, mostrando una
posible línea futura de investigación en este ámbito.
Balki et al. (2017) estudiaron el trabajo en equipo en emergencias obstétricas
validando una escala a través de la simulación de alta fidelidad, la escala PETRA


(Perinatal Emergency Team Response Assessment). El 96% de los participantes
indicaron la necesidad existente de formación en comunicación y trabajo en
equipo, en consonancia con los resultados de nuestro estudio, donde los
profesionales que asistieron al entrenamiento en simulación, en la parte de
debriefing, constataron la falta de este tipo de formación en el servicio, que
ayudarían a una mejor comunicación y trabajo entre el equipo.
Además, los participantes destacaron el aumento en seguridad en los casos
entrenados y en las competencias de cada profesional, principalmente, el hecho
de poder equivocarse y rectificar sin tener ninguna repercusión real en el paciente.
La simulación ofrece la capacidad de aprender en un ámbito seguro, que se ve
aumentada al poder observar los errores de los compañeros y reflexionar y
corregir los propios (Ziv, 2009).
Tras un análisis de las necesidades de aprendizaje propuestas por unidades
clínicas y gerencias del Servicio Cántabro de Salud, se llevaron a cabo sesiones de
entrenamiento en simulación clínica entre grupos multidisciplinares. Se llegó a la
conclusión que la simulación clínica es un método para el entrenamiento de
equipos interprofesionales que facilita el cambio en los equipos asistenciales y la
reorganización de los cuidados en salud, para innovar en procesos de calidad y
seguridad del paciente (Rojo et al., 2016).
El hecho de que los casos de emergencias obstétricas ocurran de manera
poco frecuente en la realidad, y que algunos participantes en el curso no tuvieran
mucha experiencia en ellos, (algunas matronas trabajaban en atención primaria
parte de su tiempo) convierte a la metodología de la simulación clínica en
potenciadora de la seguridad tanto del paciente como del profesional sanitario
que los atiende. Y también debido a que la simulación de alta fidelidad ofrece la
posibilidad de reproducir fielmente los escenarios planteados hasta conseguir las
competencias que se plantean, como constata el estudio llevado a cabo por
Juguera et al. (2014) en la UCAM, con los alumnos de 2º y 3er grado de enfermería.
Dicho estudio, tuvo como resultado un alto nivel de satisfacción por parte de los
alumnos en relación a la adquisición de competencias (priorización, refuerzo de
conocimientos, confianza, trabajo en equipo, comunicación, rectificación de
errores y entrenamiento previo a la práctica real) tras las sesiones de simulación.


Los alumnos adquirieron seguridad y confianza en sí mismos después de repetir
los casos clínicos usuales e inusuales que fueron planteados.
Los participantes del curso, que realizaron el debriefing, posteriormente a la
ejecución del escenario, refirieron haber aprendido de su propia experiencia, y de
la de los demás, visualizaron la actuación grabada en la pantalla y así, pudieron
analizar los puntos fuertes, los aspectos mejorables, repasar los protocolos de
actuación y los roles de cada profesional, comentando lo sucedido en el escenario,
de manera grupal, potenciando a su vez el aprendizaje y la interacción entre todo
el grupo. En la bibliografía, encontramos autores que defienden que en el
debriefing, como parte fundamental de la metodología de aprendizaje en la
simulación clínica, permite hablar de lo ocurrido, discutir, reflexionar, analizar y
establecer un juicio crítico tras la realización del caso escenificado (Maestre &
Rudolph, 2015; Riancho et al., 2012).
Rojo & Diaz (2013) plantean el debriefing como un asesoramiento formativo
desarrollado de forma interactiva y abierta a través de la discusión de los
participantes.
En un estudio de diseño mixto, cuasi-experimental y con grupos focales, se
muestra importante información sobre la influencia de los debriefings en
estudiantes de enfermería, en Estados Unidos, los cuales perciben esta
metodología de aprendizaje como discusiones centradas en el aprendizaje, que
proporcionan un enfoque holístico, que incluye revisión del conocimiento, las
habilidades técnicas y las reacciones y emociones propias sobre las experiencias
de aprendizaje (Mariani et al., 2013).
6.2.3. Formación en el Hospital de Torrevieja
Los participantes de nuestro estudio, que en su mayoría, no habían tenido

experiencia previa con la simulación de alta fidelidad, valoraron como muy
positivo el emplazamiento y disposición de las instalaciones de simulación donde
se llevó a cabo el curso de emergencias obstétricas, en la UCAM, por su avanzado
nivel tecnológico, alta calidad en recursos materiales e idónea organización,
debido a que el Hospital de Torrevieja no contaba con ninguna sala de simulación,
y es imperativo, para obtener la máxima calidad necesaria que estos cursos sean


adecuadamente organizados (Black & Brocklehusrt, 2003). Aunque destacamos
que la simulación clínica no pretende suplantar la formación in situ que reciben
los profesionales sanitarios en el mismo hospital de trabajo, sino complementar,
para alcanzar de manera integral, los conocimientos y habilidades necesarios y las
necesidades de formación de los profesionales.
En el Hospital de Torrevieja, la formación de los profesionales es clave, y
forma parte fundamental de los objetivos a alcanzar por cada trabajador. Desde el
inicio de cualquier contrato, se motiva al personal para formarse en materias
relacionadas con su ejercicio profesional, se ofrece una amplia batería de cursos
intra y extrahospitalarios, de carácter online, sesiones clínicas presenciales,
jornadas de salud, charlas y diferentes talleres relacionados con la formación
sanitaria. Todo ello se premia con incentivos económicos al final de cada trimestre
y se tiene en cuenta las necesidades de los profesionales con propuestas en cada
servicio o unidad del Hospital. Aunque ya habían tenido lugar diversos cursos
con simuladores o donde la simulación clínica formaba parte importante de ellos,
como cursos de RCP o de intubación pediátrica con maniquís, es la primera vez
que se ofrecía en este Hospital un curso con esta metodología tan avanzada de
simulación de alta fidelidad, donde los escenarios podían ser reproducidos
fielmente. Como centro acreditado recientemente por la Joint Commision, debe
responder a la excelencia que este título certifica, y la simulación clínica usada
para el entrenamiento de profesionales ante eventos de alto riesgo, es una de las
recomendaciones que propone esta prestigiosa organización internacional (The
Joint Commission, 2004).
Tras el entrenamiento en simulación, se ha hecho visible un sentimiento de
unión y comunicación más efectiva en el equipo multiprofesional de trabajo del
Hospital en cualquier emergencia obstétrica e incluso ha servido para una mejor
comunicación y actuación grupal en situaciones de no emergencia.
Se han llevado a cabo sesiones grupales de reflexión o debriefing conjuntas
en el Hospital de Torrevieja, sobre protocolos de actuación, matronas/es y
ginecólogo/as, que antes no se llegaban a realizar.
Los profesionales pusieron de manifiesto que les gustaría que el curso se
repitiera de manera anual y que se añadieran más escenarios de emergencias


obstétricas para poder entrenar en casos pocos frecuentes y revisar protocolos de
actuación, lo que nos ayuda a valorar posibles líneas futuras de investigación.
La creación de una unidad de simulación clínica en el propio hospital, y la
programación, de carácter obligatorio y anual, de cursos de simulación de
emergencias obstétricas multiprofesionales es una de las opciones que se podrían
plantear como línea futura de mejora en calidad y seguridad del paciente.
6.3.1. Indicadores relacionados con el entrenamiento en simulación
La simulación clínica lleva años implantada en la obstetricia como

herramienta ideal para la formación y mejora de habilidades técnicas y
comunicativas, a nivel internacional, y se constata como esencial para aumentar la
seguridad y calidad en madres y bebés (Martínez, Cruz, Salvador, & Sánchez,
2016) pero, a pesar de ello, llama la atención la escasez de programas de
entrenamiento en emergencias obstétricas existentes a nivel multidisciplinar
ofertados en España, de hecho en la Comunidad Valenciana donde pertenece el
Hospital de Torrevieja de este estudio, tan sólo 3 Hospitales poseen programas de
entrenamiento en simulación clínica de alta fidelidad. Esta cifra es normal en
España teniendo en cuenta que en todo el territorio español existen unos 27
hospitales con centros de entrenamiento en simulación, sin conocerse datos
específicos de entrenamiento de emergencias obstétricas (Durá et al., 2015). Esto
es importante conocerlo ya que nuestras cifras nacionales no son las más
deseables a nivel mundial en cuanto a morbilidad materno-neonatal. Tenemos
altas cifras de inducciones, partos instrumentales o de episiotomías si nos
comparamos con países de Europa del Norte, que trabajan basándose en la
evidencia científica, y no por ello, disponemos de mejores resultados en cuanto a
morbi-mortalidad perinatal (Recio, 2015).
Esto podría explicarse ya que existe una falta de investigación y de estudios
que hayan evaluado el impacto que tiene el entrenamiento de emergencias
obstétricas en los resultados maternos y perinatales reales, quizá debido al
dilatado tiempo y dificultoso camino que está asociado a la recogida de datos.


En nuestro estudio, los indicadores seleccionados relacionados directamente
con el caso de distocia de hombros, no mostraron cambios significativos tras el
entrenamiento en simulación, hubieron las mismas lesiones del plexo braquial
ambos años, y en cuanto a fracturas de clavícula, se evidenció 1 caso más en el
año posterior al entrenamiento, resultado que corrobora el estudio de cohortes
elaborado por Van de Ven et al. (2016) en los Países Bajos, quizá debido a un
seguimiento más exhaustivo tras el entrenamiento en simulación. En el
mencionado estudio se compararon 3.492 partos con 3.496 partos tras el
entrenamiento multidisciplinar específico en distocia de hombros, y obtuvieron
como resultados un aumento (de 51 a 90) de los casos de distocia de hombros (RR
1,8 (95% CI:1,3-2,5)), aunque mejoró el registro en las notas del parto sobre
documentación en distocia de hombros. Este hecho no ha sido evaluado en el
presente estudio, aunque cabe destacar que tras la revisión de las historias clínicas,
se ha observado un registro más detallado en los casos de distocia de hombros.
Sin embargo, otros estudios previos han presentado mejoras en el manejo
de la distocia de hombros en situaciones simuladas, como Deering et al. (2004),
donde residentes de obstetricia, tras el entrenamiento en simulación, mostraron
mayores habilidades técnicas en el desarrollo de este caso. En un estudio
consecutivo, Deering, Tobler, & Cypher (2010) demostraron que la
documentación inapropiada en el caso de distocia de hombros era un error
común y a su vez, un factor clave a entrenar en este tipo de escenarios, sólo el 16%
de las notas de los residentes documentaban qué hombro era el anterior y sólo el
46% registró la hora de salida de la cabeza y el cuerpo del bebé.
Draycott et al. (2006) demostraron que, a través de un programa de
simulación, en la asistencia a la distocia de hombros, pudieron mejorar los
resultados de morbilidad perinatal, disminuyendo hasta cuatro veces la
frecuencia de parálisis braquial neonatal. Hecho que también constató Grobman
et al. (2011), tras estudiar a 254 mujeres que padecieron distocia de hombros en el
parto, donde tanto la parálisis braquial neonatal como la documentación, en casos
de distocia de hombros, mejoró tras el entrenamiento en este caso.
La hemorragia posparto también supone un escenario ideal para ser
entrenada en simulación y la evidencia nos demuestra las áreas de mejora dentro
de su formación, como el caso de Marshall et al. (2015) que realizaron un estudio


longitudinal multicéntrico en 6 Hospitales de Oregon, y tras el entrenamiento del
personal cualificado en hemorragia posparto, se objetivó mejoras en los tiempos
de respuesta a esta emergencia obstétrica, y mejoras en el manejo médico de la
misma (de un 27,3% a un 63,6%, p = 0.01). En nuestro estudio, el número de casos
de hemorragia posparto disminuyó tras el entrenamiento en simulación. De 19
casos registrados de mayo 2016 a mayo 2017, se redujo a 16 casos desde junio 2017
a junio 2018.
En el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario 12 de Octubre en
Madrid, se implantó un sistema de gestión de riesgos en obstetricia, donde parte
de los eventos adversos seleccionados, tenían que ver con la hemorragia posparto.
Se obtuvo un total de 29 casos de hemorragia posparto en un año (0,71%), 10
casos de histerectomía (0,24%) y 17 (0,41%) ingresos maternos en UCI (aunque
estos dos últimos datos no especifican, como sí lo hacemos en nuestro estudio,
que tengan que estar relacionados directamente con causas de hemorragia
posparto) (Camaño et al., 2012). Comparando estas cifras con los datos que se
reflejan en nuestro estudio, podemos afirmar, que el Hospital de Torrevieja parte
de unos porcentajes muy bajos, difíciles de mejorar en este aspecto. Y aunque
nuestro tanto por ciento en casos de hemorragia posparto fueron del 1,60 % pre
entrenamiento al 1,32 % post entrenamiento, señalamos la importancia de valorar
no tanto el número de casos de hemorragia posparto, sino, su manejo y la
morbilidad materna que de ello deriva, como son el bajo porcentaje de
histerectomías e ingresos maternos en UCI por hemorragia puerperal (0,08%).
Draycott et al. (2006) demostraron que el entrenamiento del parto de nalgas
por profesionales con simulación clínica estaba asociado a una reducción
significativa del número de neonatos con Apgar bajos a los 5 minutos y con
encefalopatía hipóxico-isquémica, junto con el entrenamiento de otras 5
emergencias obstétricas (distocia de hombros, hemorragia posparto, eclampsia,
parto gemelar y reanimación cardiopulmonar en neonatos y adultos), hecho que
no se pudo constatar en nuestro estudio, al no aumentar el número de partos
vaginales practicados tras el entrenamiento en simulación. Este suceso quizá
estuvo influenciado por la falta de experiencia en general latente en los
profesionales en la práctica del parto de nalgas, y que, tal vez, hubiera sido de
ayuda repetir estas técnicas a los pocos meses, para reforzar el conocimiento y


habilidades en los profesionales. También hay que resaltar que la población sigue
concienciada que el parto vaginal de nalgas no es una opción segura hoy en día, y
casi todas las mujeres embarazadas de bebés con presentación en podálica
reclaman la cesárea como vía de extracción fetal.
6.3.2. Indicadores de calidad en obstetricia
En el presente trabajo no se encontraron diferencias significativas en

relación a los indicadores de morbilidad materna y neonatal, aunque la mayoría
de ellos se beneficiaron de una disminución (importante, si tenemos en cuenta la
poca frecuencia de estos eventos adversos) tras el entrenamiento en simulación.
Cabe destacar el hecho de que los datos del Hospital de Torrevieja ya estaban a
priori dentro de los límites recomendados por el Sistema Nacional de Salud en
cuanto a Maternidad Hospitalaria (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009b).
De los indicadores de morbilidad maternos (% de episiotomías, tipos de
desgarros y % cesáreas), las episiotomías en partos eutócicos, disminuyeron de un
6,1% a un 4,64% después del entrenamiento, datos muy inferiores a la media
nacional, si tenemos en cuenta las recomendaciones de su uso: la Organización
Mundial de la Salud establece que el límite recomendado de tasas de episiotomías
en partos eutócicos es del 20% y el Ministerio de Sanidad propone como estándar
de calidad una tasa inferior al 15%. La Comunidad Valenciana registra, según el
último informe del Ministerio sobre la atención al parto en España, del año 2012,
cifras del 58% de episiotomías en hospitales públicos y del 72% en la sanidad
privada. La media de España se situaría en el 41,9% (Recio, 2015).
En cuanto al % de cesáreas, el Hospital de Torrevieja se sitúa por debajo de
la media nacional, siendo ésta de 22,02%, y la del Hospital de Torrevieja de un
21,1% en el año posterior al entrenamiento en simulación (Anexo XI).
En relación a los tipos de desgarros, teniendo en cuenta que el
entrenamiento en emergencias obstétricas no iba encaminado a influenciar en esta
práctica, los resultados se han visto mantenidos en cifras inferiores a las
recomendadas, ya que la mayoría del trauma perineal es inexistente (periné
integro en el 54,55% de los partos antes del entrenamiento y del 51,29% tras el
entrenamiento) o es de 1er grado (23,2% pre y 23,7% tras el entrenamiento). Los


desgarros de 3er y 4º grado no llegan al 1% del total de partos ni antes ni después
del entrenamiento, cumpliendo uno de los criterios de calidad del Ministerio de
Sanidad que estima que los desgarros de 3er y 4º grado en partos con episiotomía
deben situarse entre 0,5-3% y con episiotomía entre el 1-5%, por lo que nuestros
resultados son más que favorables (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2015).
La morbilidad neonatal sí que se ha visto mejorada en todos los indicadores
seleccionados, y en mayor grado que la morbilidad materna. Tanto el Apgar a los
5 minutos de vida, como el ph fetal arterial y los ingresos a UCI neonatal, han
disminuido considerablemente, especialmente, el ph fetal y los ingresos a NICU,
que se han visto reducidos casi a la mitad. Datos más que satisfactorios valorando
que sólo se entrenó en dos escenarios que afectaban directamente a la morbilidad
del recién nacido, (distocia de hombros y partos por nalgas) y teniendo en cuenta
la poca frecuencia de los eventos.
La mortalidad materna y neonatal permaneció sin cambios tras la
simulación, pues no hubo ninguno caso de ambos, ni antes ni después del
entrenamiento.
El primer estudio que se realizó y pudo asociar la educación basada en la
simulación obstétrica con mejores resultados perinatales fue en al año 2006, en el
estudio de Draycott et al., que investigaron si el entrenamiento en simulación
tuvo algún impacto en los resultados perinatales después de que un grupo de
médicos asistieran a una sesión de simulación en el manejo de emergencias
obstétricas en Bristol, Reino Unido. Compararon los resultados de pre
entrenamiento (1998 a 1999) con el post entrenamiento (2001 a 2003) para los
recién nacidos de término. La puntuación de Apgar a los cinco minutos de menos
de 6 disminuyó de 86.6 a 44.6 por 10.000 nacimientos (P<0.001) y la asfixia
perinatal disminuyó de una tasa de 27.3 a 13.6 por 10.000 nacimientos (P = 0.03).
Riley et al. (2011) publicaron un estudio donde, en un periodo de 4 años, se
analizaba la morbilidad perinatal tras el entrenamiento interdisciplinar obstétrico
de trabajo en equipo. Obtuvieron un descenso significativo del 37% en resultados
de morbilidad neonatal. Aunque, en contraposición, estudios posteriores como el
de Van de Ven et al. (2016) y Fransen et al. (2017), no pudieron comprobar
reducciones significativas en asfixia perinatal y daño fetal traumático después del
entrenamiento en simulación obstétrica.


Una revisión sistemática que analizó los resultados perinatales de 8
diferentes estudios tras el entrenamiento en emergencias obstétricas (Merien et al.,
2010) aportó que en tan sólo uno de ellos (Draycott et al., 2006), hubo mejora de
resultados perinatales, tras analizar 19.460 neonatos. Los otros 7 estudios
mostraron mejoras a nivel de los profesionales entrenados, como aumento del
conocimiento, mejora de técnicas prácticas, comunicación y trabajo en equipo en
situaciones de emergencia.
En el estudio anteriormente mencionado de Draycott et al. (2006) se mostró
una reducción significativa en la lesión del plexo braquial neonatal, aunque no se
obtuvieron diferencias en la medición del Apgar menor a 7 a los 5 minutos de
vida.
El lugar ideal del entrenamiento en simulación obstétrica sigue siendo un
tema de controversia y sin claras recomendaciones. Mientras hay autores como
Siassakos et al. (2009) que afirman que los cursos de entrenamiento en el mismo
hospital de trabajo constituyen un método efectivo para manejar las emergencias
obstétricas, por ser una opción más barata y más real, Anderson, Black, &
Brocklehurst (2005) establecieron algunos inconvenientes de este método, como,
la dificultad que puede conllevar la organización de estos cursos en un paritorio
ocupado continuamente por pacientes reales, y el hecho de que algunos
participantes puedan encontrarlo intimidatorio y por consiguiente, no sentirse
accesibles al aprendizaje.
6.3.3. Indicadores relacionados con AOI, WAOS y SI
Para conseguir la implementación de protocolos de calidad en obstetricia, y

globalmente aceptados, en EE.UU. se desarrollaron una serie de índices que
miden la importancia de los eventos centinela y sucesos adversos. Uno de los más
utilizados son el Adverse Outcome Index, el Weighted Adverse Outcome Score
(WAOS) y el Severity Index (SI) (Mann et al., 2006).
Estos índices nos ayudan a medir el impacto de las medidas como la mejora
del trabajo en equipo, organización, formación y entrenamiento con simulación
clínica en una unidad de obstetricia.


Estos índices fueron medidos durante 7 años en EE.UU., desde el National
Perinatal Information Center, 3 antes de la implantación de un entrenamiento
obstétrico en equipo, y durante los 4 años posteriores al mismo. Fueron revisados
14.271 nacimientos desde 1999 al año 2001, y un 5,9% sufrió al menos un evento
adverso (AOI anual 5,9% con CI 5,3%-6,5%), con un resultado WAOS de 1,15 y un
SI de 19,380. Tras la formación reglada, en el año 2002 y durante los años
siguientes (2003-2006) sobre 19.830 partos, el AOI anual descendió a un 4.6 % (CI
4,1-5,2%). El WAOS se redujo a 0,75 (33% menos) y el SI descendió a 16,8. Un
descenso del AOI de 1,4 puntos, lo cual supuso 291 mujeres menos que
padecieron eventos adversos (Nielsen & Mann, 2008).
En nuestros resultados, tanto el AOI como el WAOS consiguieron una
reducción tras el entrenamiento en simulación, y el SI obtuvo un ligero aumento:
de 34,48 antes del entrenamiento a 35,6 después de la simulación. Cifras que no
son muy potentes quizá debido al número de partos atendidos al año (una media
de 1.200) en el Hospital de Torrevieja o al relativamente poco tiempo de evolución
(12 meses) que se tuvo para contrastar resultados de morbilidad. Aunque se sabe
que el impacto preciso en mejoras en seguridad es incierto, incluso en aviación,
medio de transporte que tanto invierte e investiga en ello (Salas, Burke, Bowers, &
Wilson, 2001).
Estudios pasados como el ensayo controlado aleatorizado de Nielsen et al.
(2007) comparten nuestros resultados al no encontrar diferencias significativas
tampoco en sus conclusiones tras evaluar el efecto del entrenamiento en equipo
obstétrico. Un total de 1.307 profesionales fueron entrenados y 28.536 nacimientos
fueron analizados tras este. El AOI fue similar en el grupo control y en el grupo
de la intervención (9,4% versus 9% y 7,2% versus 8,3% respectivamente).
A pesar de haber obtenido, muy buenos resultados en cuanto a satisfacción
de los profesionales tras el entrenamiento en simulación obstétrica y mejora
significativa de sus competencias, los resultados de morbilidad maternos y
perinatales no se vieron disminuidos significativamente tras el entrenamiento en
simulación llevado a cabo en el presente estudio. Las causas podrían ser debidas a
que el entrenamiento se limitó a un solo día y no pudo ser posible su repetición al
cabo del tiempo, en contradicción con lo recomendado (Bosse et al., 2015). O
quizá podría ser simplemente, porque el entrenamiento no fue efectivo, con lo


que es conveniente que en un futuro se haga un esfuerzo por optimizar el diseño
del entrenamiento en simulación de emergencias obstétricas. También es
necesario evaluar el impacto a largo plazo de este entrenamiento y los resultados
perinatales.
6.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La valoración resultante post entrenamiento se limitó a llevarse a cabo al

finalizar la formación en simulación, y es necesario una evaluación del
conocimiento y habilidades así como la repetición del entrenamiento en
simulación al cabo de los meses, para reforzar conocimientos y mejorar la práctica
de habilidades técnicas.
La limitación del muestreo por conveniencia que condicionaría la
generalización de los resultados a la población en general.
Otra limitación fue la dificultad encontrada a la hora de la recogida de
variables o indicadores relacionados con los eventos adversos seleccionados,
ligado a la poca frecuencia de la mayoría de ellos, quizá por falta de uniformidad
a la hora de diagnosticar algunos eventos por parte de lo profesionales o por falta
de registro en las bases de datos del Hospital.
6.5. BENEFICIOS, DIFUSIÓN Y EXPLOTACIÓN DE RESULTADOS
Los beneficios de este estudio servirán para mejorar las tasas de morbilidad
materno-fetal en los servicios de obstetricia del Hospital de Torrevieja.
Una vez demostrada la eficacia del entrenamiento en simulación en el
ámbito de las emergencias obstétricas, se plantearía la propuesta de implantación
de sesiones de simulación anuales en diferentes unidades obstétricas
ginecológicas para mejorar la asistencia prestada y la formación de los
profesionales que la ofrecen, así como la implantación de un aula de simulación
obstétrica en el Hospital.
Todo esto conlleva a una mejora de la calidad y seguridad del paciente,
complementando la acreditación de la JCI, llegando a la excelencia de los
cuidados en el Hospital de Torrevieja, suponiendo a su vez, una reducción del
coste económico en sanidad, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario.


Se enviarán los resultados a revistas del ámbito de la obstetricia (Progresos
de Obstetricia y ginecología o Midwifery) y a revistas de simulación clínica
(Simulation in Healthcare o Clinical simulation in Nursing) así como en las redes
sociales del Hospital.
CAPÍTULO VII - CONCLUSIONES

CAPÍTULO VII - CONCLUSIONES 239

VII- CONCLUSIONES
1. El entrenamiento en simulación clínica de alta fidelidad de las

emergencias obstétricas, aumenta las competencias de los profesionales de
una manera segura y efectiva, permitiendo la práctica de estos eventos
poco frecuentes, sin riesgo alguno para el paciente.
2. Las necesidades de formación en emergencias obstétricas de los

profesionales sanitarios más destacadas son la hemorragia posparto, la
distocia de hombros y el parto de nalgas.
3. La herramienta creada para la evaluación de las competencias de los

profesionales en emergencias obstétricas resultó tener una adecuada
fiabilidad interobservador y validez de contenido.
4. El diseño de escenarios en base a unos objetivos de aprendizaje detectados

en las necesidades de los profesionales permite un entrenamiento en
simulación obstétrica estructurado y seguro.
5. El nivel de competencias de los profesionales incrementó

significativamente tras la intervención.
6. Los profesionales que realizaron el entrenamiento en simulación obstétrica

se encontraron altamente satisfechos con la experiencia.


7. No se ha observado ninguna asociación estadísticamente significativa

entre el entrenamiento de las tres emergencias obstétricas y los
indicadores de mortalidad y morbilidad maternos y neonatales en el
ámbito y periodo del estudio (Hospital de Torrevieja).
8. A pesar de no encontrar una reducción cuantitativamente significativa

entre el entrenamiento en simulación y los indicadores seleccionados, sí
que ha existido una disminución de la morbilidad neonatal, y una mejora
en los indicadores específicamente relacionados con las emergencias
obstétricas, AOI y WAOS.
CAPÍTULO VIII - BIBLIOGRAFÍA

CAPÍTULO VIII - BIBLIOGRAFÍA 243

VIII - BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO IX- ANEXOS

CAPÍTULO IX – ANEXOS 271

ANEXO I
Principales urgencias y emergencias obstétricas y ginecológicas. (Guía práctica de

urgencias en obstetricia y ginecología, En: Zapardiel Gutierrez, De la Fuente Valero &
Bajo Arenas, 2008)
URGENCIAS Y EMERGENCIAS URGENCIAS GINECOLÓGICAS

OBSTETRICAS
Urgencias del Primer Trimestre de Embarazo Urgencias Tracto Genital Inferior
Metrorragia del primer trimestre Infecciones genitales

Embarazo ectópico Bartholinitis
Enfermedad trofoblástica gestacional Cuerpos extraños en vagina
Aborto Traumatismos y lesiones
Hiperemesis gravídica Prolapso urogenital
Urgencias del 2º y 3º Trimestre de embarazo Urgencias Tracto Genital Superior
Metrorragia del segundo y tercer trimestre Sangrado genital

Rotura prematura membranas Torsión ovárica
Amenaza de parto pretérmino Síndrome de hiperestimulación ovárica
Hipertensión arterial y gestación Dolor pélvico agudo
Muerte fetal anteparto Masas pélvicas
Urgencias Médicas en el Embarazo Urgencias oncológicas
Dolor abdominal agudo Urgencias mamarias no puerperales

Traumatismos Urgencias ginecológicas de la infancia
y la adolescencia
Infección urinaria y uropatía obstructiva Agresión sexual
Trastornos hematológicos Anticoncepción de emergencia
Trastornos respiratorios Urgencias postquirúrgicas
Diabetes y gestación
Urgencias endocrinológicas
Infecciones y embarazo
Dermopatías
Alteraciones neurológicas
Urgencias cardiológicas
Trastornos psiquiátricos
Colestasis intrahepática gestacional


Urgencias Puerperales
Alteraciones mamarias
Infección puerperal
Metrorragia puerperal
Trastornos mentales en el puerperio


ANEXO II
Escenario clínico de simulación: Hemorragia posparto
Sexo:
Edad:
Nacionalidad:
Profesión:
¿Experiencia en simulación?: S i / No
Años de experiencia en su profesión:
Nº de orden:
Observador: 1 2 3
Datos del paciente:
Mujer, puérpera (G3P3), ha sido asistida en parto vaginal eutócico en la sala de paritorio.
Embarazo de normal evolución
Alergia a la Penicilina
Sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés.
Escenario:
La paciente se encuentra en la sala de paritorio. Ha tenido un parto precipitado de 2 horas

de evolución y 25 minutos después, tras el alumbramiento fisiológico, presenta sangrado
abundante. Porta catéter venoso periférico de 14. Se encuentra acompañada por su marido
y su bebé en brazos piel con piel. El/la matron/a y el/la TCAE han asistido el parto, y tras
valorar los primeros signos de sangrado abundante, avisan a el/la ginecólogo/a de guardia.
La analítica de ingreso presenta valores dentro de la normalidad.
Objetivos:
1. Valoración de las posibles causas de la hemorragia posparto (Tono, trauma,

trombina, tejido)
2. Reposición de la volemia mediante la infusión rápida de fluidos a través de dos
accesos venosos periféricos de grueso calibre
3. Garantizar la oxigenación tisular, administrar oxígeno, extraer analítica y pedir
pruebas cruzadas, tratar las alteraciones de la hemostasia y al mismo tiempo
identificar y controlar la causa de la hemorragia
4. Realización de maniobras específicas, como masaje bimanual del fondo uterino,
solicitar ecografía para descartar restos, valorar sondaje de BAKRI como


tratamiento ante atonía uterina, revisar el canal del parto para descartar
traumatismo, medicación uterotónica (oxitocina, alcaloides ergóticos como
ergonovina (Ergotrate) o metilergonovina (Metherghin) o prostaglandinas
5. Trabajo en equipo
6. Solicitar ayuda temprana y avisar al resto del equipo (obstetra y anestesiólog@) y
activar el banco de sangre y hematólogo
7. Coordinación y distribución de tareas
COMPETENCIA OBJETIVO ACTIVIDADES
SI
NO
NES
ACIO-
OBSERV
C.E.8 Valoración Toma constantes vitales (2,3)1
Capacidad para paciente y Valoración causas de HPP (1,2)
reconocer e escenario Valorar historia clínica
interpretar signos planteado (1,2)
normales o (medidas
cambiantes de básicas y
salud/mala salud, buscar
sufrimiento, etiología)
incapacidad Reconoci- Solicita ayuda (2,3)
(valoración y miento de Extraer analítica (2)
diagnóstico) urgencia Pedir pruebas cruzadas, si
obstétrica procede (1,2)
Pedir sangre (1,2)

Preparar material necesario (2,3)
C.E.13 Inicia Masaje uterino (1,2)
Capacidad para medidas de
Canalizar vía periférica gran
poner en poner en urgencia
calibre, si procede (2)
práctica principios
Reposición de volemia (2,3)
de salud y
seguridad, incluidos Administración de O2 (2,3)
primeros auxilios Sondaje vesical (1,2)
básicos y Coordinación de tareas
procedimientos de (1,2,3)
emergencia Trabajo en equipo (1,2,3)


C.E.14 Demuestra Administración de uterotónicos
Capacidad para conocimien- y/o prostaglandinas de forma
administrar con tos sobre adecuada (1,2)
seguridad fármacos fármacos
y otras terapias Demuestra Masaje bimanual de fondo
conocimiento uterino (1)
en técnicas Solicita ecografía para descartar
específicas restos (1)
(ginecólog@) Pasar a quirófano para legrado o
Balón de Bakri (si procede) (1)
C.E.33 Utiliza Comunicación con el paciente
Capacidad para lenguaje (1,2,3)
informar, registrar, enfermero/ Comunicación con el equipo
documentar y médico (1,2,3)
derivar cuidados adecuado Comunicación con los familiares
utilizando (1,2,3)
tecnologías Estimación de sangrado (1,2,3)
apropiadas
Tiempo global de m
resolución m:s
s


ANEXO III
Escenarios clínico de simulación: Distocia de Hombros
Sexo:
Edad:
Nacionalidad:
Profesión:
Nº de orden:
Observador: 1 2 3
Datos del paciente:
Mujer, gestante (G1P0) de 41+5 semanas de gestación, se encuentra en fase de expulsivo

con diagnóstico de distocia de hombros.
Escenario:
La gestante se encuentra en el potro de paritorio, en posición de litotomía, acompañada

por su pareja, el/la matron/a y el/la TCAE. Nos encontramos ante extracción parcial de la
cabeza fetal, signo de la tortuga y no se produce la rotación externa de la cabeza.
Parto espontáneo con RPM >12 horas de evolución normal.
PFE: 3700 grs
Obesidad materna. IMC>25
NAMC.
Objetivos:
1. Valorar e identificar signos de distocia de hombros.

2. Avisar y pedir ayuda al equipo.
3. Pedir a la mujer que no empuje y evitar maniobra de Kristeller.
4. Realizar la maniobra de Mc Roberts y presión suprapúbica adecuadamente.
5. Evaluar la necesidad de la realización de episiotomía.
6. Valoración de hombro posterior y maniobras internas (Rubin II-Woods y
Jacquemier o Barnum).
7. Valorar la posibilidad de realizar maniobra de Gaskin.


8. Valoración de maniobras de tercer nivel como fractura de la clavícula fetal,
Zavanelli, Sinfiosotomía y/o histerectomía.
9. Trabajo en equipo, coordinación de tareas.
10. Comunicación con los familiares.
11. Realización de gases.
COMPETENCIA OBJETIVO ACTIVIDADES SI NO OBSER

VACIO-
NES
C.E.8 Valoración Reconocimiento de signos
Capacidad para paciente y distocia de hombros (1,2,3)11
reconocer e escenario Valoración historia clínica (1,2,3)
interpretar signos planteado Pedir a la mujer que no empuje
normales o (medidas (1,2,3)
cambiantes de básicas y Evitar Kristeller y tracción
salud/mala salud, buscar cabeza fetal (1,2)
sufrimiento, etiología)
incapacidad Reconocimie Solicita ayuda (2,3)
(valoración y nto de Preparar material necesario (2,3)
diagnóstico) urgencia
obstétrica
C.E.13 Inicia Maniobra de Mc Roberts (1,2)
Capacidad para medidas de
Presión suprapúbica (1,2)
poner en poner en urgencia
práctica principios Considerar episiotomía(1,2)
de salud y Maniobra de Gaskin (si procede)
seguridad, incluídos (1,2)
primeros auxilios
Extracción de hombro posterior
básicos y
y/o maniobras internas (1,2)
procedimientos de
Realización maniobras de tercer
emergencia
nivel (si procede) (1)
Coordinación de tareas (1,2,3)
Trabajo en equipo (1,2,3)

111=Actividades pertenecientes a el/la ginecólogo/a
2=Actividades pertenecientes a el/la matron/a
3=Actividades pertenecientes a el/la TCAE


C.E.33 Utiliza Comunicación con el paciente
Capacidad para lenguaje (1,2,3)
informar, registrar, enfermero/ Comunicación con el equipo
documentar y médico (1,2,3)
derivar cuidados adecuado Comunicación con los familiares
utilizando (1,2,3)
tecnologías Realización de gases - ph(1,2,3)
apropiadas
Contaje de tiempo (1,2,3)
Tiempo global de mm:ss

resolución


ANEXO IV
Escenario clínico de simulación: Parto de Nalgas
Sexo:
Edad:
Nacionalidad:
Profesión:
Nº de orden:
Observador: 1 2 3
Datos del paciente:
Gestante (G2P1) de 38 semanas de gestación acude a consulta de urgencias de obstetricia

en fase de expulsivo y presentación podálica.
Escenario:
La mujer se encuentra en paritorio, en fase de expulsivo, con pujos voluntarios. A la

exploración: T.V: Dilatación completa, I plano, REM: LA claro. Presentación podálica.
FCF:140 lpm.
Embarazo de normal evolución. NAMC. Sin antecedentes personales o quirúrgicos de
interés.
PFE (Peso fetal estimado): 3100 grs
Objetivos:
1. Entender y llevar a cabo las maniobras necesarias para asistir un parto vaginal en
podálica de manera segura.
2. Evitar las intervenciones innecesarias como traccionar excesivamente de las
piernas y cuerpo fetales.
3. Llevar a cabo una monitorización fetal contínua durante el proceso de parto.
4. Ofrecer y proporcionar en la medida de lo posible analgesia a la madre si así lo
desea.
5. Informar adecuadamente a la madre y acompañante del proceso y evolución del
mismo.
6. Facilitar un ambiente de trabajo en equipo y coordinación.
7. Documentar todos los datos en la historia clínica adecuadamente.


COMPETENCIA OBJETIVO ACTIVIDADES SI NO OBSERVACIONES
C.E.8 Reconocimiento Realizar tacto
Capacidad para de urgencia vaginal (1,2)12
reconocer e obstétrica
interpretar Solicita ayuda
signos normales (2,3)
o cambiantes de
salud (valoración Preparar
y diagnóstico) material
necesario (2,3)
Atención en el -Valorar
C.E.13 periodo expulsivo episiotomía
Capacidad para (Maniobras Rojas- -Alentar pujos
poner en poner Mauriceau) (1,2) maternos (1,2,3)
en práctica -Coordinación
principios de de tareas (1,2,3)
salud y -Permitir
seguridad, descenso de
incluídos piernas sin
primeros auxilios tracción
básicos y -Extracción de
procedimientos piernas
de emergencia adecuada
-Colocación
adecuada de
manos en
cuerpo fetal
-Tracción suave
hacia debajo de
cuerpo fetal
-Rotación
adecuada del
bebé para asistir
extracción de
brazos
-Extracción
adecuada de
brazos
-Extracción de
cabeza con M.
de Mauriceau


Demuestra -Extracción fetal
C.E.14 conocimientos en según Maniobra
Capacidad para técnicas de Bracht (en
administrar con específicas bloque y en
seguridad (ginecólogo) hiperextensión)
fármacos y otras (1,2)
terapias -Extracción de
cabeza final con
Fórceps (1)
C.E.33 Utiliza lenguaje -Comunicación

Capacidad para enfermero/médico con el paciente
informar, adecuado (1,2,3)
registrar,
documentar y -Comunicación
derivar cuidados con el equipo
utilizando (1,2,3)
tecnologías -Comunicación
apropiadas con los
familiares(1,2,3)
Tiempo global mm:ss
de resolución

12 1=Actividadespertenecientes a el/la ginecólogo/a
2=Actividades pertenecientes a el/la matron/a
3=Actividades pertenecientes a el/la TCAE


ANEXO V
E NCUESTA DE PERCEPCIÓN DE CALIDAD DE LOS PROFESIONALES
Sexo:
Edad:
Nacionalidad:
Profesión:
¿Experiencia en simulación? : S i / No
Para completar el cuestionario marca con una X el valor numérico que le das a cada ítem,
siendo 1 muy en desacuerdo y 5 muy de acuerdo, tal y como especifica la siguiente tabla:
5= Totalmente de acuerdo.
4= De acuerdo.
3= Indiferente
2= En desacuerdo.
1= Totalmente en desacuerdo.
1. Los escenarios eran reales………………………………………………………1 2 3 4 5
2. La experiencia ha mejorado mis habilidades técnicas……………………… 1 2 3 4 5
3. Ayuda a desarrollar el razonamiento crítico y la toma de decisiones..……1 2 .3 ..4 5
4. Las habilidades de priorización enseñadas usando la simulación son

valiosas.........................................................................................................................1 2 3 .4 5
5. La experiencia con el simulador ha aumentado mi seguridad………………1 2 3 4 5
6. La interacción con la simulación ha mejorado mi competencia clínica…….1 2 3 4 5
7. La simulación me ha ayudado a integrar teoría y práctica………………….1 2 3 .4 .5
8. En general, la experiencia de trabajar con la simulación clínica

ha sido satisfactoria…………………………………………………………………1 2 3 4 5


ANEXO VI
Escala de Evaluación de la respuesta del equipo de emergencia perinatal PETRA

(Perinatal Emergency Team Response Assessment) traducida (Balki et al., 2016)
CATEGORÍA COMPONENTE (Escala del 1 al 5)

MODELO MENTAL -Entendimiento compartido de la situación de emergencia......................
COMPARTIDO -Trabajo en equipo hacia metas en común........................................................
-El equipo se esfuerza por la seguridad de la madre y el feto..................
COMUNICA- -Intercambio claro de información pertinente entre los miembros del
CION equipo.........................................................................................................................
-Comunicación clara de roles y funciones importantes...............................
-Reconocimiento de comunicación importante (bucle cerrado) .............
-Comunicación asertiva durante momentos críticos....................................
-Cuando la comunicación no está clara, los temas son verbalmente reformulados y
rectificados.....................................................................................
-Comunicación interdisciplinar de la información y planes de acción.
-Los errores son reconocidos y verbalizados, si precisa.............................
CONCIENCIA -Reunión de información activa.............................................................................
SITUACIONAL -Evaluación continua de la situación por el equipo.......................................
-El equipo nota los cambios en los indicadores clínicos..............................
-Los miembros del equipo demuestran comportamientos adaptados a la situación clínica
cambiante..............................................................................
LIDERAZGO -La función de líder es adoptada por un miembro del equipo en momentos
críticos........................................................................................................
-Las funciones de líder son intercambiadas apropiadamente.................
-El líder toma decisiones apropiadas de manera asertiva durante momentos
críticos........................................................................................................
-El líder delega funciones y roles apropiadas a los miembros del
equipo................................................................................................................................
RESTO DEL -El resto del equipo entienden sus roles individuales dentro del
EQUIPO equipo................................................................................................................................
-El resto del equipo siguen las intenciones del líder del equipo.............
-El resto del equipo contribuyen a la funcionalidad del equipo..............
-El resto del equipo piden clarificación o ayuda cuando es necesario...
-El resto del equipo expresan sus preocupaciones o dan recomendaciones cuando es
requerido..............................................................
MANEJO DE LA -El equipo muestra habilidades para priorizar tareas importantes.......
CARGA DE -Los recursos son identificados y utilizados por el equipo........................
TRABAJO -Los miembros del equipo siguen protocolos establecidos.......................
-El equipo maneja los eventos críticos de manera efectiva........................
-Los miembros del equipo verbalizan/discuten opciones de
tratamiento......................................................................................................................
COMPORTA- -Los miembros del equipo se apoyan mutuamente.......................................
MIENTOS Y -Los miembros del equipo muestran respeto mutuo....................................
ACTITUDES -Los miembros del equipo preguntan apropiadamente si los eventos
POSITIVOS/ cambian.............................................................................................................................
EFECTIVOS -Los líderes y el resto del equipo valoran la actuación de cada uno
-Los líderes y el resto del equipo se asisten activamente cuando necesitan
ayuda.............................................................................................................
-Los miembros del equipo evitan comportamientos negativos


1=Inaceptable: Actuación del equipo inaceptable que requiere mediación inmediata

2=Pobre: Actuación del equipo de un estándar pobre, que necesita bastante mejoría.
3=Límite: Actuación del equipo de un nivel justo de satisfacción, que necesita mejoría.
4=Bueno: Actuación del equipo de alta calidad, aunque algo se podría mejorar.
5=Perfecto: Actuación del equipo excepcional, podría usarse como ejemplo para otros.


ANEXO VII
CONSENTIMIENTO INFORMADO COMITÉ DE EXPERTOS
Evaluación del efecto del entrenamiento en simulación de emergencias obstétricas sobre un grupo
multidisciplinar y sobre la morbi-mortalidad materna y neonatal en el Hospital de Torrevieja.
Si usted lo desea, podrá aportar su consentimiento para que nosotros procesemos la información
que inicialmente nos ha ofrecido.
Promotora: Encarna Hernández Sánchez
Se les hará llegar un guion de preguntas sobre simulación en emergencias obstétricas para realizar
con posterioridad un análisis de las respuestas y así identificar las áreas de común acuerdo. El guion
incluye los siguientes temas:
g) Conocimiento de la simulación clínica en obstetricia
h) Participación anterior en simulación en emergencias obstétricas
i) Interés en la formación de emergencias obstétricas
j) Necesidades del equipo multidisciplinar en formación
k) Selección de casos para su entrenamiento en simulación
Nombre y apellidos:
Experiencia en obstetricia:
Experiencia en docencia:
Categoría profesional:
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio cumple con los requisitos enunciados en los artículos en los artículos 8 y 9 del capítulo IV
de la ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica. También cumple lo expuesto por
la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Igualmente, se respeta lo establecido en la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección
Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Presentamos un modelo de consentimiento informado, pues aunque no es un trabajo de tipo
experimental, es preciso solicitarlo para la utilización de datos de carácter personal.
Yo (nombre y apellidos)
……………………………………………………………………………………………….
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio:
1º Cuando quiera
2º Sin tener que dar explicaciones
3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR
FECHA: FECHA:


ANEXO VIII
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título estudio:
Evaluación del efecto del entrenamiento en simulación clínica sobre complicaciones

obstétricas con un grupo multidisciplinar en el Hospital de Torrevieja.
Investigadores:
Encarnación Hernández Sánchez (IP)
Tutores:
Jose Luis Díaz Agea, Cesar Leal Costa.
Centros colaboradores:
Hospital Dr. Manuel García Gea (Torrevieja), UCAM (Universidad Católica San Antonio de
Murcia).
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio cumple lo expuesto por la ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de protección de

datos de carácter personal.
Nombre y Apellidos:
Profesión:
Edad:
Nacionalidad:
Años de experiencia trabajados en obstetricia:
Ha sido Usted invitada/o a participar en un estudio de investigación que lleva por título:
Evaluación del efecto del entrenamiento en simulación clínica sobre complicaciones

obstétricas con un grupo multidisciplinar en el Hospital de Torrevieja.


Antes de confirmar su participación en este estudio de investigación es importante que sepa que sus
datos se registrarán en una base de datos interna.
Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas que le puedan surgir.
Objetivo del estudio
Evaluar el efecto del entrenamiento en simulación de complicaciones obstétricas sobre
profesionales de obstetricia y resultados de morbi-mortalidad maternos y neonatales en la unidad
obstétrica del Hospital de Torrevieja.
Participación voluntaria
Usted es completamente libre de elegir participar o no en el estudio, y puede cambiar su decisión y

retirar el consentimiento en cualquier momento.
Confidencialidad
Si usted accede a colaborar en este estudio, debe saber que serán utilizados algunos datos los cuales
serán incorporados a una base de datos informatizada sin su nombre.
Los casos simulados serán videograbados y sus datos serán vinculados a un código, de modo que la
información que se obtenga, no pueda asociarse a persona identificada o indentificable. Todos sus
datos se mantendrán estrictamente confidenciales y sólo el equipo investigador conocerá su
identidad. Ningún dato personal que permita su identificación será accesible a ninguna persona que
no forme parte del equipo investigador, ni podrán ser divulgados por ningún medio, conservando
en todo momento la confidencialidad médico-paciente (Ley Orgánica de Protección de Datos
15/1999).
Yo,…………………………………………………………………………………
Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1º Cuando quiera.
2º Sin tener que dar explicaciones.
3º Sin repercusiones posteriores.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Firma:
Murcia, a de de 2017
REVOCACIÓN
Don/ña……………………………………………………………de…años
Con DNI ó documento de identificación nº…………………………………
REVOCO el consentimiento prestado a fecha……………………………, y no deseo proseguir en
el estudio, que doy en esta fecha por finalizado.
Fdo: investigador Fdo: el participante
En Murcia, a….de……………2017


ANEXO IX


ANEXO X
COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN CONJUNTA DE LOS HOSPITALES DE TORREVIEJA Y

VINALOPÓ
CERTIFICADO DE ADECUACIÓN DEONTOLÓGICA
José Vicente Tuells Hernández, Presidente de la Comisión de Investigación Conjunta de los

Hospitales de Torrevieja y Vinalopó.
CERTIFICA
Que esta Comisión en su reunión ordinaria de fecha 02 de diciembre de 2015; ha evaluado el

Proyecto de Investigación titulado:
“EVALUACIÓN DEL EFECTO DEL ENTRENAMIENTO EN SIMULACIÓN CLÍNICA SOBRE

URGENCIAS OBSTÉTRICAS CON UN GRUPO MULTIDISCIPLINAR EN LOS HOSPITALES
DE TORREVIEJA Y VINALOPÓ “
Cuya investigador/es principal/es: Encarnación Hernández Sánchez (Matrona Hospital

Universitario de Torrevieja)
ACUERDA
Que el estudio respeta las normas éticas aplicables.
Que se trata de un estudio no intervencionista, que se llevará a cabo sin que se produzca ningún
cambió en la práctica habitual.
Que cumple los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del
estudio.
El procedimiento para obtener el consentimiento informado y recogida de datos, son adecuados.
Por lo tanto el estudio queda APROBADO
En Elche (Alicante) a 11 de diciembre de 2015

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• )8=5;'MD'#597/0:'609'iNN'C2/70:'0'3F:'S'3590:'45'OIMNNI'''
• )8=5;'gD'#597/0:'609'OIMNN'C2/70:'0'3F:'S'3590:'45'MIkNNI'''
• )8=5;'kD'#597/0:'609'MIkNN'C2/70:'0'3F:I'''
5#'U/&OFI"#'0*':/%%*)F*V"e'O/%'&J'HrL*%/'0*'O"%I/&'"HJ"#*&e'&*'&FIJ"%X"'*H'*#'HF)*#'Ee'
-'&J'I"&"'0*'(*&a%*"&'*H'*#'"\/'EQCD'GJ*'0*'ECeC}e'FHG*%F/%'"'#"'L*0F"'H"(F/H"#A'
Porcentaje de cesáreas y partos normales según nivel de hospital
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Total
Número de hospitales 53 41 58 47 199
Media % cesáreas 26,13 21,82 20,30 18,62 21,70
DS (+/-) % Cesáreas 10,60 5,34 4,98 4,62 7,35
Media % Partos Normales 56,32 60,75 58,78 55,00 57,66
DS (+/-)% Partos 20,73 9,31 8,07 11,03 12,97

Normales
Fuente: Instituto de Información Sanitaria. Norma GRD 2006.
c<5975D'+5680L'MNOW'

Tesis 2

Cargado por

Tesis 2

Cargado por

ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO

Programa de Doctorado Ciencias de la Salud

Evaluación del efecto del entrenamiento en

Dr. D. Jose Luís Díaz Agea

Murcia, septiembre de 2018

Evaluación del efecto del entrenamiento en

Dr. D. Jose Luís Díaz Agea

Murcia, septiembre de 2018

Introducción: A pesar del avance tecnológico de la ciencia en relación a la

Introduction: Despite the technological advance of science in relation to maternity,

“El conocimiento y la habilidad suman, pero la actitud multiplica”

A mis directores y guías de esta tesis y mundo de la investigación, el Dr. D. José

Al Hospital de Torrevieja y todo el personal que me han facilitado su ayuda, su

A mis compañeros del Hospital, matronas/es, auxiliares y ginecólogas/os, por

A mis compañeros de la Universidad, por ayudarme en esta aventura, por

A mis alumnos de simulación, por permitirme aprender de ellos, disfrutar con la

A mis padres, Nicolás y Encarnita, por la educación que me mostraron, por su

A Sandy, Cherry y Stanley, mis perritos salchicha que me completan el corazón, a

ÍNDICE DE SIGLAS Y ABREVIATURAS………………………………………...XXI

CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN .............................................................................. 31

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO .......................................................................... 37

2.1. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN OBSTETRICIA ............................................. 37

2.1.1. Diferencias entre urgencia y emergencia obstétrica ............... 38

2.1.2. Principales urgencias y emergencias obstétricas ..................... 40

2.1.2.1. Hemorragia posparto ................................................................. 43

2.1.2.2. Distocia de Hombros ................................................................. 43

2.1.2.3. Parto de nalgas .......................................................................... 44

2.1.2.4. Preeclampsia, eclampsia, y HELLP ........................................... 46

2.1.2.5. Prolapso de cordón ..................................................................... 47

2.1.2.6. Parada cardiorespiratoria .......................................................... 48

2.1.2.7. Inversión uterina ....................................................................... 49

2.1.2.8. Desprendimiento de placenta .................................................... 49

2.1.2.9. Embolia de líquido amniótico .................................................... 50

2.1.2.10. Sepsis materna ......................................................................... 51

2.1.2.11. Rotura uterina ......................................................................... 52

2.1.3. Morbimortalidad obstétrica y neonatal ..................................... 53

2.1.3.1. Morbimortalidad obstétrica ....................................................... 54

2.1.3.2. Morbimortalidad neonatal ......................................................... 58

2.1.3.3. Eventos adversos en obstetricia ................................................. 59

2.1.3.4. Indicadores obstétricos más utilizados ...................................... 63

2.2. CALIDAD Y SEGURIDAD EN OBSTETRICIA ..................................................... 66

2.2.1.1. Modelos explicativos de seguridad del paciente ......................... 70

2.2.1.2. Estrategias para mejorar la seguridad ....................................... 72

2.2.2. Joint Commission International ................................................. 72

2.2.3. Calidad y Seguridad en el Hospital de Torrevieja .................. 74

2.2.3.1. Indicadores de calidad y seguridad en obstetricia en el Hospital

2.3. SIMULACIÓN CLÍNICA ................................................................................... 81

2.3.1. Definición y evolución de la simulación clínica ..................... 81

2.3.2. Tipos de simulación clínica ......................................................... 87

2.3.3. Ventajas y limitaciones de la simulación de alta fidelidad ... 91

2.3.4. Aprendizaje en simulación clínica ............................................. 93

2.3.5. Diseño y desarrollo de escenarios en simulación clínica....... 97

2.3.6. Formación y entrenamiento en simulación obstétrica ............ 103

2.3.6.1. Lugar ideal de entrenamiento en simulación ............................ 107

2.3.6.2. Entrenamiento en obstetricia y resultados perinatales.............. 109

2.3.6.3. Casos obstétricos recomendados para entrenar ......................... 113

2.3.6.4. Trabajo en equipo y comunicación en simulación obstétrica .... 118

CAPÍTULO III: HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................................... 127

3.1. HIPÓTESIS ....................................................................................................... 127

3.2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 127

3.2.1. Objetivo General ........................................................................... 127

3.2.2. Objetivos Específicos .................................................................... 127

CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO ............................................................... 131

4.1.DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO .......................................................... 131

4.2.METODOLOGÍA 1ª FASE ........................................................................... 132

4.2.2. Población de estudio ..................................................................... 133

4.2.3. Método de recogida de información .......................................... 133

4.2.4. Análisis de datos ............................................................................ 138

4.3. METODOLOGÍA 2ª FASE .......................................................................... 138

4.3.1. Diseño del estudio ......................................................................... 138

4.3.2. Población de estudio ..................................................................... 138

4.3.3. Selección de la muestra. Criterios de inclusión y exclusión . 138

4.3.4. Procedimiento: Entrenamiento en simulación obstétrica ...... 140

4.3.4.1. Diseño de escenarios de simulación ........................................... 140

4.3.4.2. Preparación de los recursos materiales y humanos necesarios

para la impartición del curso .................................................................. 143