Tesis

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS UCM– ESTELÍ.
FACULTAD DE MEDICINA
TRABAJO MONOGRÁFICA PARA OPTAR EL TÍTULO
DE MÉDICO Y CIRUJANO.
Manejo Quirúrgico de pacientes pediátricos con diagnóstico de Apendicitis, en

el servicio de Cirugía Pediátrica, en el Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa
Fe Matagalpa, en el período de enero 2016 a diciembre 2017.
Autor: Br. Itamar Rafael Martínez.
Tutor: Dr. Jonathan García Salazar.
Especialista en Cirugía Pediátrica.
Matagalpa, agosto, 2018.
i
Manejo de Apendicitis en Pediatría.
INDICE
Dedicatoria ___________________________________________________i
Agradecimiento _______________________________________________ii
Opinión del tutor _____________________________________________iii
Resumen ____________________________________________________iv
Abstract _____________________________________________________v
I. Introducción ______________________________________________1
II. Antecedentes _____________________________________________2
III. Justificación _____________________________________________5
IV. Planteamiento del problema_________________________________6
V. Objetivos ________________________________________________7
VI. Marco teórico ____________________________________________8
VII. Diseño metodológico _____________________________________43
VIII. Operacionalización de las variables _________________________47
IX. Resultados _____________________________________________48
X. Discusión de resultados __________________________________63
XI. Conclusiones ___________________________________________67
XII. Recomendaciones _______________________________________69
XIII. Bibliografía _____________________________________________70
XIV. Anexos_________________________________________________72
ii
Br. Itamar Rafael Martínez.
Dedicatoria.
✓ Este trabajo y este triunfo se lo dedico Dios por ser mi Guía, por ser la
fuente de mi inspiración cada día.
✓ A mi hija, esa chispa que alumbra mi alma, cada vez que la cargo en mis
brazos.
i
Agradecimiento.
✓ Le agradezco a Dios por darme el don de la vida, y por regalarme la

sabiduría y ciencia suficiente, para poder culminar este gran paso en mi
vida profesional.
✓ A mis padres por exigirme y enseñarme el valor del trabajo, por su
confianza depositada en mí.
ii
Opinión del Tutor.
La apendicitis es la patología quirúrgica, más frecuente en la edad pediátrica, y el

diagnóstico, siempre es un reto para los colegas médicos, sean estos médicos
generales o especialistas en la rama de pediatría, además a menor edad más difícil
el diagnóstico y mayor riesgo de presentar complicaciones prequirúrgicas.
En el presente estudio en vista, que en el Centro Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe,
no existen estudios previos, hemos querido realizar una investigación que nos pueda
orientar en el comportamiento, clínico de esta patología y específicamente del
comportamiento de la población pediátrica de nuestro entorno en cuanto a la
evolución de la Apendicitis se refiere.
Considero que esta Tesis que lleva por título: “Manejo Médico y Quirúrgico de
pacientes pediátricos con diagnóstico de Apendicitis, en el servicio de Cirugía
Pediátrica, en el Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe Matagalpa, en el período
de enero 2016 a diciembre 2017”, será de mucha utilidad, para futuras generaciones,
que deseen información respecto al tema.
Dr. Jonathan García Salazar.
Cirujano Pediatra.
iii
RESUMEN.
Manejo médico quirúrgico de pacientes pediátricos diagnosticados con apendicitis en

el servicio de cirugía pediátrica del Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe
Matagalpa, en el período de enero 2016 a diciembre 2017.
El objetivo será determinar las características de Apendicitis en niños del Centro

Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe Matagalpa, en el período de enero 2016 a
diciembre 2017.
Se realizó un tipo de estudio, descriptivo, retrospectivo. Se estudió el total de 30

pacientes con diagnóstico de Apendicitis, menores de 13 años.
La técnica de recolección fue, el análisis documental mediante la revisión de las

fichas clínicas y reportes intraoperatorios.
Se determinó el manejo prequirúrgico de los 30 pacientes, la fase en que se encontró

la apéndice en el momento en que fue llevado a quirófano fue en su mayoría en Fase
Supurada, se determinó la técnica quirúrgica empleada ya sea por técnica
Infraumbilical Transversa Derecha (Rockey Davis), en la mayoría de los casos; y en
cuanto a la Apendicectomía Transumbilical se reportó un tiempo quirúrgico
similar a la Técnica Rockey Davis; sin embargo la recuperación de los
pacientes con técnica transumbilical fue en menor tiempo y manifestaron
menos dolor en el postquirúrgico, se valoraron los días de estancia
intrahospitalaria siendo en promedio de 6.4 días, en cuanto a las complicaciones se
reportó un índice de 13% (4), en el postquirúrgico.
Se aportaron datos científicos al Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe

Matagalpa, ya que no contamos con estudios de referencia en esta unidad de salud.
Palabras claves: Apendicitis, Apendicectomía, complicaciones, Apendicectomía

Transumbilical, niños.
iv
Abstract.
Medical surgical management of pediatric patients diagnosed with appendicitis in the

pediatric surgery service of the Santa Fe Matagalpa Clinical Surgical Medical Center,
from January 2016 to December 2017.
The objective will be to determine the characteristics of appendicitis in children of the

Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe Matagalpa, in the period from January
2016 to December 2017.
A type of study was carried out, descriptive, retrospective. We studied the total of 30
patients diagnosed with appendicitis, under 13 years of age.
The collection technique was, the documentary analysis by reviewing the clinical files
and intraoperative reports.
The presurgical management of the 30 patients was determined, the phase in which
the appendix was found at the time it was taken to the operating room was mostly in
the Purged Phase, the surgical technique used was determined by Infraumbilical
Right Transverse technique (Rockey Davis), in most cases; and regarding
transumbilical appendectomy, a surgical time similar to the Rockey Davis technique
was reported; However, the recovery of patients with transumbilical technique was
shorter and manifested less pain in the postoperative period, the days of in-hospital
stay were assessed, with an average of 3.5 days, in terms of complications, an index
of 13% was reported (4 ), in the postsurgical.
Scientific data was provided to the Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe
Matagalpa, since we do not have reference studies in this health unit.
Key Words: Appendicitis, Appendectomy, complications, Transumbilical

appendectomy, children.
v
I. INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda, a pesar de su disminución en Estados Unidos, sigue siendo la

afección quirúrgica más frecuente en los niños y una causa importante de morbilidad
en la infancia. Actualmente, 80.000 niños resultan afectados anualmente.
Según Keith W. Ashcraft en su libro de Cirugía Pediátrica la apendicitis es la
condición más común en niños que requieren cirugía abdominal de emergencia. La
clave para un resultado satisfactorio es su diagnóstico temprano seguido de la
cirugía antes de progresión a gangrena o perforación.
El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aún no está bien caracterizado, pero la

etiología parece ser multifactorial: una combinación de daño isquémico de la mucosa
con invasión bacteriana, asociado con algún grado de obstrucción por un fecalito,
hiperplasia de los folículos linfoides, cuerpo extraño o incluso hasta parásitos.
El cuadro de inicia con la obstrucción luminal. La oclusión del apéndice da lugar a un

incremento en la presión y así mismo la proliferación bacteriana y la continua
secreción de moco. Este aumento de la presión a su vez, lleva a congestión vascular
y edema vascular, esto se continúa con alteración de la perfusión, lo que
posteriormente produce isquemia de la pared del apéndice, invasión bacteriana con
proceso inflamatorio y necrosis.
Esta se asocia clínicamente con la progresión de una simple apendicitis a apendicitis

necrosada y, a continuación, perforación. Los folículos linfoides, que pueden obstruir
la luz apendicular, son pocos en número en el momento en que se nace, pero esto
van multiplicándose en cantidad durante la infancia, alcanzando un máximo durante
la adolescencia en que la apendicitis aguda es más común posterior a la perforación,
hay riesgo de contaminación fecaloidea y esta puede establecerse en la fosa ilíaca
derecha o pelvis, por el epiplón y las asas intestinales adyacentes, lo que da la
posibilidad al origen de un absceso localizado o masa inflamatoria o diseminarse en
la cavidad abdominal causando peritonitis difusa. Es habitual que los niños por su
edad tengan un epiplón mal desarrollado, y con frecuencia esto los hace incapaces
de controlar la infección de manera local.
1
I. ANTECEDENTES
Comportamiento clínico de los pacientes con apendicitis complicada y su manejo en

el servicio de Cirugía del Hospital Alemán Nicaragüense, de Enero a Diciembre 2014.
El tipo de estudio fue descriptivo de corte transversal. La población de estudio fueron
todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, estudiándose solo las
complicadas (n=125). La fuente de datos fueron los expedientes clínicos. Se usó el
software SPSS versión 20.0. Se calcularon porcentajes, razones, y medidas de
tendencia central y dispersión. Así como las tasas de complicaciones y letalidad,
estancia hospitalaria. Las pruebas de significancia estadística usadas fueron chi
cuadrado y la prueba t de Student. En ambos casos, se consideró significante un
valor de P ≤ 0.05. Los principales hallazgos clínicos de los casos fueron dolor
abdominal, vómitos, náuseas, signos de McBurney, de rebote, signos de Rovsing,
fiebre, taquicardia, leucocitosis y neutrofilia. Todos los pacientes recibieron profilaxis
antibiótica. Los principales procedimientos quirúrgicos realizados fueron
apendicectomía, lavado/drenaje, y laparotomía exploratoria. Los principales
hallazgos transquirúgico fueron: apéndice retrocecal 96%, cirugía sucia/contaminada
100.0%, apéndice gangrenosa 56.0% y perforada 44.0%. El 11.2% tenía
adherencias.
Se refiere que la apendicitis aguda afecta a la población pediátrica con mayor

prevalencia entre los 10 y 15 años de edad, siendo el sexo masculino más
predominante sobre el femenino El síntoma más frecuente de ingreso fue el dolor
abdominal y el signo más frecuente encontrado fue el de Mc Burney.
En un estudio realizado concluyen que el tipo de apendicitis más frecuente fue la

complicada (54.6%). El tiempo de enfermedad más frecuente fue de 24 – 48 horas.
El diagnóstico anátomo - patológico más frecuente fue la apendicitis gangrenosa
(40.7%).
En otro estudio publicado en México, el 2015, concluyen que la mayoría de los

casos presentó leucocitosis y sedimento urinario normal. La cirugía de elección fue la
convencional y el esquema de antibiótico más usado fue Metronidazol y Amikacina.
2
Evidencian además que existe leve concordancia entre el diagnóstico intraoperatorio

y el anatomopatológico. Además, se refiere que dentro de las complicaciones
posoperatorias la infección de sitio operatoria es la más frecuente.
En una tesis de México, se observó que, de una población de 498 pacientes, el

diagnóstico preoperatorio, en lo concerniente al estadío complicado, difirió bastante
de los resultados del diagnóstico intraoperatorio e histopatológico. Además, alta
congruencia entre los diagnósticos intraoperatorios e histopatológicos, siendo el
estadío perforado, el de mayor frecuencia, en ambos.
En una investigación realizada en Italia, se observó que la gastroenteritis es el

diagnóstico equivocado más común, con una historia de diarrea presente en 33% a
41% de los pacientes. Además, encontraron que La apendicitis neonatal es una
enfermedad muy rara con alta mortalidad; presentando los síntomas inespecíficos
con la distención abdominal que representa la principal presentación clínica.
Cuanto más joven es el paciente, se produce la perforación anterior: 70% de los

pacientes menos de 3 años desarrollaron una perforación dentro de las 48 h del
inicio de los síntomas. Concluyeron que un diagnóstico a tiempo reduce el riesgo de
complicaciones. Destacan la epidemiología, Fisiopatología, signos clínicos y
laboratorio pistas de apendicitis en niños pequeños y sugiere un algoritmo para el
diagnóstico precoz.
Otro estudio hecho en Nigeria, encuentran que respecto a los resultados de

anatomía patológica la causa más frecuente de apendicitis es la hiperplasia linfoidea.
En un estudio internacional hablan acerca de los días de estancia hospitalaria,

evidenciando que el número de días de estancia hospitalaria fue de 5 días en las
apendicitis no complicadas y de 9 en las complicadas.
Abordaje transumbilical en pacientes pediátricos con diagnóstico de apendicitis

aguda. Una serie de 424 pacientes El tratamiento de la apendicitis aguda implica su
extirpación; es frecuente la solicitud de cicatrices postquirúrgicas del mejor tamaño
posible. Una de las estrategias disponibles es el abordaje transumbilical. Objetivo:
3
Describir las características clínicas y los desenlaces operatorios de los pacientes

pediátricos en quienes se realiza apendicectomía vía transumbilical. Metodología:
Estudio prospectivo de 424 pacientes sucesivos en cuanto a los desenlaces
operatorios a corto plazo. Resultados: tiempo promedio de intervención quirúrgica fue
de 22 minutos; 95.8% de los pacientes presentó evolución satisfactoria del
postquirúrgico; 1.4% de los pacientes se reintervino para drenar un absceso
intracavitario residual y 0.2% presentó infección de sitio operatorio sin más
complicaciones. Conclusión: El abordaje transumbilical de la apendicitis es una
alternativa mínimamente invasiva para todos los estados de apendicitis aguda e
implica disminución del tiempo de realización, menor estancia posquirúrgico, menor
incidencia de complicaciones y mayor conformidad con los resultados estéticos.
Abordaje transumbilical en 2013; 16(1):8-12]. Pacientes pediátricos con diagnóstico
de apendicitis aguda. Una serie de 424 pacientes. MedUNAB 2013.
Apendicectomía transumbilical abordaje quirúrgico mínimamente invasivo. La

apendicitis aguda es una patología muy frecuente en los servicios de emergencias en
los hospitales de todo el mundo, para esta patología el abordaje del apéndice se
realiza por incisiones medianas, transversales, paramedianas, laparoscópica y el
abordaje transumbilical. Este trabajo está basado en los conceptos actuales de
cirugía mínimamente invasiva de la pared abdominal, consiste en extirpar el
apéndice a través de la región umbilical con una incisión a través del ombligo que no
excede los 5cm de longitud. Este abordaje cumple los postulados de Maingot, brinda
una solución segura al problema consiguiendo una cicatriz estética aceptable. El
estudio fue realizado en el Hospital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Salud donde
se operaron a 57 pacientes entre Junio de 2006 a enero de 2010 con la técnica
transumbilical. La morbilidad fue de 13% no existiendo mortalidad, se realizó
seguimiento a tres años y medio sin encontrarse incidencia de hernias incisionales ni
datos de oclusión intestinal .Se recomienda realizar el abordaje quirúrgico
transumbilical para la apendicectomía en apendicitis aguda no complicada ya que es
segura, fácil de realizar y brinda resultados estéticos superiores a otras vías de
abordaje.
4
II. JUSTIFICACION.
El trabajo pretende beneficiar tanto a la población, como al personal de salud del

Centro Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe – Matagalpa, debido a que no existen
estudios que anteceden a este, por lo tanto es de suma importancia dar un aporte al
manejo de los pacientes operados de apendicectomía.
Como es sabido en nuestra población aún hay falta de información tanto en los
pacientes como en la población médica acerca de la importancia en el diagnóstico
temprano de la apendicitis aguda. Por lo cual el presente trabajo al estudiar sus
diversas dimensiones aportara mayor conocimiento de esta patología, tanto su perfil
clínico como epidemiológico, buscando así reforzar el conocimiento de esta en el
personal médico de primer contacto, así como en los pacientes para que estos
puedan ser canalizados a la brevedad posible a un centro donde puedan recibir
atención especializada sin retrasar el diagnóstico.
Porque lo hace basado a partir del Método Científico que es un método de

investigación usado principalmente en la producción de conocimiento en las ciencias,
basado en dos pilares la reproducibilidad y la refutabilidad.
5
IV. PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA
¿Cuál es el Manejo Médico y Quirúrgico de pacientes pediátricos con

diagnóstico de Apendicitis, en el servicio de Cirugía Pediátrica, en el Centro
Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe Matagalpa, en el período de enero 2016 a
diciembre 2017?
6
V. OBJETIVOS.
Objetivo General:
Determinar el Manejo Médico y Quirúrgico de pacientes pediátricos con diagnóstico

de Apendicitis, en el servicio de Cirugía Pediátrica, en el Centro Médico Quirúrgica
Clínica Santa Fe Matagalpa, en el período de enero 2016 a diciembre 2017.
Objetivos Específicos:
a) Describir el manejo prequirúrgico de los pacientes pediátricos con Diagnóstico de

Apendicitis.
b) Determinar las características clínicas de Apendicitis en niños
d) Describir el manejo quirúrgico de los pacientes pediátricos con Diagnóstico de

Apendicitis.
e) Determinar las complicaciones de los pacientes pediátricos operados de

Apendicectomía.
7
VI. MARCO TEÓRICO.
Datos históricos.
Desde la época medieval se describió esta enfermedad como una “tumoración
grande conteniendo pus” denominándose “fosa iliaca”, el término apendicitis fue
propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz.1, 2.
En 1521 Giacomo Berengano da Capri describió por primera vez el apéndice cecal
desde el punto de vista anatómico; en 1554 Jean Femel anunció la primera
descripción conocida de apendicitis en una autopsia. En 1775 Heister mencionó la
apendicitis como un proceso inflamatorio introduciendo el concepto de “inflamación
aguda primaria del apéndice”3.
En 1812 Parkinson comunicó la primera muerte por peritonitis como consecuencia
de la perforación del apéndice. En 1827 Meller determinó que la apendicitis aguda
perforada provocaba peritonitis y muerte pero sus observaciones se rechazaron
sobre la base de conceptos que planteó Dupuytren, quien consideraba, que las
afecciones de la “fosa iliaca derecha” correspondían al ciego y no al apéndice,
Gorbel en 1830 introdujo el término de tifitlis y peritiflitis para referirse a apendicitis
aguda 3. En 1889, Mc Burney presentó ocho casos de operaciones de apendicitis
aguda con datos semiológicos y clínicos precisos y hacía hincapié en la intervención
temprana como única manera de disminuir las complicaciones.4, 5.
De Kok, en 1997 presenta la extirpación de un apéndice no inflamado por técnica
combinada de minilaparatomía y laparoscopia. Kurt Semn, ginecólogo alemán,
aporta a la cirugía la apendicectomía laparoscópica en 19836. En 1987 J.H.
Schreiber aplica la apendicectomía laparoscópica en los dos primeros meses del
embarazo, luego con H.T. Gangal y M.H. Gangal, aplican esta técnica en apendicitis
aguda y Friederick Götz efectúa en Chile en 1990 los primeros casos de
apendicectomía laparoscopica6, 7.
Embriología.
En el primer mes de desarrollo, el segmento del tubo digestivo que se extiende
desde el estómago a la cloaca, ocupa un plano sagital. Hasta la 5ta semana de
desarrollo el intestino se alarga, la rama cefálica conforma la parte del intestino que
8
limita al estómago y el pedículo vitelino, que constituye el asa intestinal primitiva8. En

cambio, la rama caudal representa el pedículo vitelino y la cloaca, y forma la porción
terminal del íleo y el intestino grueso.
La dilatación cecal al principio es visible, a la 6ta semana se marca la unión
intestinal del delgado con el grueso8. En la 8va semana el intestino delgado entra al
grueso y cambia la línea inicial de abocadura; en la unión de ambos se forma un
divertículo que será el futuro ciego y que aumenta de tamaño hasta el tercer mes, en
este momento su extremo distal demora su crecimiento con relación al ciego, su
diámetro es mucho menor que éste y constituye el apéndice vermiforme.9
El esbozo de ciego que aparece cuando el embrión tiene 12 mm, en forma de
dilatación cónica, vuelve a la cavidad abdominal situándose en el cuadrante superior
derecho, por debajo del hígado para descender posteriormente a la fosa iliaca
derecha y forma el colon ascendente y ángulo hepático. El extremo distal no se
desarrolla por igual y da lugar al apéndice primitivo.10.
De acuerdo con la rotación el intestino primitivo y la posición que adopte el ciego, el
apéndice puede hallarse en varios sitios de la cavidad abdominal.11, 12
Histología.
El ciego es un saco cerrado que se encuentra en el extremo próximo al colon y cuya
porción terminal se denomina apéndice vermiforme 13. La estructura del ciego es
similar a la del intestino grueso, el apéndice tiene también una estructura similar, su
mucosa, está compuesta por epitelio cilíndrico simple, constituido por células
superficiales de absorción, células caliciformes y células M en los sitios en los que se
unen nódulos linfoideos al epitelio.
La lámina propia es un tejido laxo con numerosos nódulos linfoides y criptas de
Liberkün superficiales; las células que componen estas criptas son: células
superficiales de absorción, células caliciformes, células regenerativas, y células
enteroendocrinas. El rasgo histológico más importante del apéndice es el gran
desarrollo de los vasos y del tejido linfático. En resumen, la estructura histológica del
apéndice la constituyen: peritoneo, muscular, submucosa y mucosa. El peritoneo o
serosa depende del peritoneo general, adhiriéndose en forma íntima; la túnica
9
muscular corresponde a la del ciego, es gruesa y se compone de dos capas: una

superficial, continúa, longitudinal que sé continua con las cintillas del ciego, y una
capa circular profunda que es más gruesa, las 3 Tenias del colon se juntan en la
unión del ciego con el apéndice y forman la capa muscular longitudinal externa de
este último; la Tenia anterior puede utilizarse como una referencia para identificar un
apéndice que no se encuentra. La submucosa densa con abundantes fibras elásticas
se compone por espacios linfáticos.11
La mucosa del apéndice cecal tiene las mismas características que las del intestino
grueso; la constituye el epitelio cilíndrico, numerosos folículos cerrados y una capa,
la muscularis, mucosae y glándulas tubulares que se desarrollan mucho más a nivel
de la punta del apéndice.
Anatomía.
El apéndice se hace visible durante la octava semana de vida embrionaria como una
protuberancia en la porción terminal del ciego12. Durante el desarrollo antenatal y
postnatal la velocidad de crecimiento del ciego excede la del apéndice, lo que
desplaza a éste hacia la válvula ileocecal38. La relación entre la base del apéndice y
el ciego permanece constante, pero la punta puede adquirir una posición retrocecal,
pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha13. Estas consideraciones anatómicas
tienen mucha importancia clínica en caso de apendicitis aguda38. Las tres Tenias del
colon convergen en la unión del ciego con el apéndice y representan una marca
distintiva útil para identificar al apéndice. Su longitud varía desde menos de 1 a más
de 30 cm; casi todos tienen una longitud entre 6 a 9 cm.14, 15, 16
Tiene un diámetro de 4 a 8 mm, pero puede alcanzar hasta 1 cm en condiciones no
patológicas. El punto de implantación es en la cara interna del ciego en el 47% de los
casos y posteriormente en el 36% a 3 cm de la válvula ileocecal. Siempre se
implanta en el fondo del ciego y de él se originan las tres cintillas o Tenias del
intestino grueso.15, 19. La conformación exterior es lisa con coloración grisácea de
consistencia firme y elástica; su rigidez y coloración se modifican por los procesos
patológicos que se presentan.17, 18 La configuración interior corresponde a una
cavidad central en toda su extensión, estrecha y virtual de 1 a 3 mm de diámetro; la
10
ocupa el moco que secreta el mismo apéndice19. Termina en un fondo de saco y en

el otro extremo se continúa con el ciego en el que se encuentra un repliegue valvular,
llamado Válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende, impidiendo que las heces penetren en la cavidad apendicular. 19
A. Localización:
Una forma de determinar la posición del apéndice, de acuerdo a su situación y para
efectuar la intervención quirúrgica adecuada es basarse en el punto de implantación
del apéndice y trazar una línea transversal que pase por dicho punto20; los apéndices
que se ubican por encima de esta línea se denominan superiores o ascendentes, y
los que se dirigen hacia abajo inferiores o descendentes15. Luego se traza una
segunda línea vertical que cruce a la anterior en el sitio de nacimiento del apéndice;
los apéndices que se dirigen hacia afuera de esta línea son externos y los que están
por dentro internos. Para considerar la tercera dimensión se traza el plano C que
efectúa un corte sagital19.
Los apéndices que se sitúan detrás de este plano son dorsales o posteriores y los
que se sitúan hacia adelante se denominan ventrales o anteriores; la disposición de
estos planos condiciona combinaciones que permiten establecer las diferentes
posiciones que adopta el apéndice y de acuerdo a la mayor frecuencia pueden ser
las siguientes:
a. Descendente interno.
b. Descendente externo.
c. Transversal interno.
d. Ascendente interno, que de acuerdo a su posición con el ileon terminal será: 1)
retroileal, ó 2) preileal.
e. Ascendente retrocecal.
f. Ascendente retrocecal externo.
g. Ascendente externo.
Los apéndices de situación retrocecal pueden además ser subserosos. Los
ascendentes retrocecal y externo, de acuerdo a su longitud y el desarrollo del ciego
pueden ocupar una posición subhepática.19
11
B. Peritoneo cecoapendicular:
A nivel del ángulo íleocólico, las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio se
continúan una por la cara anterior y otra por la cara posterior del ciego y envuelven
este órgano, así como el apéndice. Las dos hojas peritoneales se continúan una con
otra en la cara externa y en el fondo del ciego y también en uno de los bordes del
apéndice, de tal manera que el ciego y el apéndice están rodeados por el peritoneo y
son móviles dentro de la cavidad abdominal.15
El peritoneo cecoapendicular esta levantado en ciertos puntos por los vasos que se
dirigen al ciego y al apéndice, producto de ello resultan los pliegues y depresiones
dispuestos de la siguiente manera:
b.1) La arteria cecal anterior cruza el ángulo comprendido entre la cara anterior del
ileon y la del ciego y levanta el peritoneo formando un repliegue mesentericocecal,
que se extiende desde la cara anterior del mesenterio a la cara anterior del ciego.
b.2) La arteria apendicular se dirige al apéndice pasando por detrás del ileon forma
el mesoapéndice, que va desde la cara posterior del mesenterio al borde superior del
apéndice.
b.3) La arteria apendicular da, a veces, una rama recurrente que se dirige desde el
borde superior del apéndice al ileon. Esta rama levanta al peritoneo y forma el
pliegue ileoapendicular que se extiende desde el apéndice al ileon.
Estos tres pliegues determinan la formación de dos fositas:
b.4) Fosita ileocecal.
b.5) Fosita ileoapendicular, comprendida entre el pliegue ileoapendicular por delante
y por detrás el mesoapéndice.
Bastante a menudo se encuentra por detrás del ciego la fosita retrocecal procedente
de la “soldadura incompleta” de la pared posterior del ciego con el peritoneo parietal.
El proceso de adhesión por el cual el colon ascendente se une a la pared se
prolonga a veces sobre el ciego, y la “soldadura” de este al peritoneo parietal puede
hacerse solamente a lo largo de los bordes externo e interno de su cara posterior. Se
forma así un receso retrocecal abierto hacia abajo: es la fosita retrocecal.
12
C. Vasos y nervios:
La vascularización del apéndice depende de una colateral de la arteria mesentérica
superior, la ileocecal, rama de la ileocecoapendiculocólica. La arteria ileocecal
termina en cinco ramas: cecal anterior, cecal posterior, apendicular, rama cólica y
arteria ileal, que es la verdadera terminación de la mesentérica superior. 15, 19, 27
Siendo las arteria cecal anterior y posterior las que lo irrigan. Las venas son satélites
de las arterias y confluyen hacia el ángulo ileocecal superior desembocando en la
vena mesentérica superior, que se une a la vena esplénica y forman la vena porta.19
Los linfáticos del ciego siguen el curso de los vasos sanguíneos y se conocen tres
grupos: a) linfáticos anterior o prececal; b) linfáticos posteriores o retrocecales; y c)
linfáticos apendiculares; vertiendo en la cadena ganglionar ileocólica.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del
plexo mesenterio superior. La innervación espinal, responsable de las
manifestaciones dolorosas y la hiperestesia, corresponden por lo general a los
nervios X, XI y XII dorsales y al primer lumbar.15, 19
Epidemiología
La apendicitis permanece como una de las enfermedades quirúrgicas más
frecuentes27, 38, siendo su incidencia casi paralela al desarrollo linfoide, siendo la
principal causa de cirugía en los procesos abdominales agudos afectando a ambos
sexos por igual; su presentación en los niños y especialmente en lactantes es rara
produciéndose complicaciones como perforación y por lo tanto la mortalidad es más
alta20, posiblemente por retraso en el diagnóstico, ya que el cuadro clínico en este
grupo etáreo es poco sugerente: por falta de fiebre, o dolor no muy intenso, o falta de
vómito. Su prevalencia ha disminuido en los últimos años, siendo su incidencia global
menor en países en vías de desarrollo, con respecto a los países industrializados.
Aunque se desconoce la razón exacta, esto parece estar relacionado con cambios en
los hábitos dietéticos y el mayor consumo de fibra vegetal.
13
Etiología
Las causas más frecuentes de apendicitis aguda ocurren por obstrucción del
apéndice cecal15, 19; la causa usual son los fecalitos, otros menos comunes incluyen
hipertrofia del tejido linfoide, semilla de vegetales y frutas, y parásitos intestinales
como el áscaris15, 18. Sin embargo existen muchas posibilidades que determinan el
inicio de este proceso:
A) La edad de presentación de esta patología es muy variable, ocurre en todas las
edades, y en los niños se le relaciona con el mayor desarrollo del tejido linfoideo y en
la mayor frecuencia de patología intestinal, y en cuanto al sexo hay ligera
predominancia por el sexo masculino en una relación 2 a 1 como ocurrió en nuestro
estudio; así mismo se determina la prevalencia de esta patología en grupos
familiares, avalando así su predisposición genética.
B) En lo que respecta a la alimentación los excesos alimenticios y la alimentación sin
orden puede ser factores coadyuvantes de gran importancia.
C) Se habla mucho del terreno timo linfático; si bien se demuestra por descripción
anatómica la riqueza de folículos linfáticos, existe la posibilidad de que una reacción
local al exacerbarse produzca un proceso agudo.
D) También los cuerpos extraños cualquiera sea su naturaleza y que obstruya la luz
del apéndice.
Fisiopatología
Cerca del 70% de los casos de la apendicitis aguda corresponden a la obstrucción
apendicular por fecalitos, hipertrofia de tejido linfoide, cuerpos extraños o invasión
parasitaria17. La pequeña luz apendicular puede ser obstruida por fecalitos u otro tipo
de residuos que contribuyen a la éstasis colónica. Cualquiera sea la causa de la
obstrucción, se establece la teoría de la cavidad cerrada en la cual los gérmenes
exacerban su virulencia y determina la invasión de la mucosa, que puede o no
acompañarse de isquemia, que favorecería mayor invasión microbiana15.
Muchos autores publicaron la interpretación del curso natural de la apendicitis aguda
en base a la observación evolutiva de cuadros clínicos y sus manifestaciones12, 15, 18.
Al analizar dichos cuadros es probable que la apendicitis aguda se presente en forma
simple, en cuyo caso el proceso patológico no rebasa los límites del órgano. Los
14
autores denominan complicación al proceso patológico apendicular que rebasa los

límites del órgano, es decir, se presenta solución de continuidad, derrame de
diferente tipo, absceso, peritonitis local o generalizada; se reserva también el termino
complicaciones de la apendicitis aguda para las repercusiones en los diferentes
órganos y sistemas19.
La secuencia probable de sucesos después de la oclusión de la luz es como sigue.
Un bloqueo proximal produce obstrucción de asa cerrada y la secreción normal
constante de la mucosa apendicular causa distensión con rapidez. La capacidad
luminal del apéndice normal es de alrededor de 0.1 ml; no hay una luz real. Una
secreción tan pequeña como 0.5 ml distal a un bloqueo aumenta la presión
intraluminal a casi 60 cmH2O23. El hombre es uno de los pocos animales con un
apéndice capaz de secretar a presiones lo bastante altas para originar gangrena y
perforación. La distensión estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de
dolor visceral y origina dolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o en epigastrio.
El peristaltismo también se estimula por el aumento súbito de la distensión, de
manera que es posible que al inicio de la evolución de la apendicitis se superpongan
algunos cólicos en el dolor abdominal12.
La distensión continúa no solo por la secreción mucosa constante sino también por la
multiplicación rápida de las bacterias que residen en el apéndice12, 19. Conforme la
presión en el órgano aumenta excede a la venosa.
Se ocluyen capilares y vénulas, pero el flujo de llegada arteriolar que origina
ingurgitación y congestión vascular contínua. La distensión de esta magnitud suele
causar náuseas y vómitos reflejos y el dolor visceral difuso se torna más intenso.
Poco después el proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y a su vez el
peritoneo parietal de la región, que origina el cambio característico del dolor al
cuadrante inferior derecho.
La mucosa del tubo digestivo, incluso la del apéndice, es muy susceptible a
deterioros del riego. En consecuencia su integridad se compromete en una fase
temprana del proceso y permite la invasión bacteriana de las capas más profundas.
A medida que la distensión progresiva supera los límites de la presión arteriolar,
sufre más el área con mayor deficiencia de riego19.
15
Igual que la distensión, la invasión bacteriana compromete el riego y los infartos

progresan, ocurre perforación, por lo general a través de una de las áreas de infarto
en el borde antimesentérico.
En resumen, la obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se
puede dividir en tres etapas:
A) Obstrucción: La obstrucción comprime los linfáticos, generando isquemia, edema
y acumulación de moco, el cual, es transformado en pus por las bacterias, aparecen
úlceras en la mucosa. Ésta es la apendicitis focal, que se caracteriza por síntomas
que se interpretan como una “indigestión”, y más tarde, por epigastralgia, que es una
manifestación temprana típica en la evolución de la apendicitis aguda.
B) Estasis y distensión: Las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular,
produciéndose una inflamación hasta la serosa y peritoneo parietal. Aquí se
produciría la apendicitis supurada, que se caracteriza por dolor en la fosa iliaca
derecha.
C) Isquemia, necrosis, gangrena y perforación: La trombosis de los vasos
sanguíneos apendiculares produce necrosis de pared y gangrena. La pared
gangrenada permite la migración de las bacterias, lo cual resulta en contaminación
peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. Finalmente el apéndice se
perfora donde la pared es más débil escapando el contenido purulento dando origen
a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste
como peritonitis localizada y se forma plastrón o un absceso apendicular. La
apendicitis es un proceso evolutivo y secuencial, de ahí las diversas manifestaciones
clínicas y anatomopatológicas que dependerán del momento o fase de la
enfermedad en que se es abordado el paciente, de ahí que se consideren los
siguientes estadios:
a) Catarral, congestiva o aguda: Se caracteriza por edema, congestión de la
mucosa, infiltración de PMN en la capa muscular.
b) Flemonosa, supurada o ulcerosa: Aparecen erosiones y exudados que pueden
hacerse hemorrágicos afectándose todas las capas histológicas.
c) Gangrenosa: Hay áreas de necrosis y desestructuración de la pared.
16
d) Perforada o complicada: Al extenderse la necrosis se produce la perforación del

fondo de saco que puede dar lugar a la aparición de un absceso o plastrón
apendicular. Dicha inflamación puede permanecer localizada junto a las asas de
intestino delgado, ciego y epiplón o extenderse y causar peritonitis difusa con
múltiples abscesos intraperitoneales (pélvicos, subhepáticos y subdiafragmáticos).
Bacteriología
La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos
que normalmente habitan el colon12. El más importante patógeno encontrado es el
Bacteroides fragilis15, 19, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa. Le sigue una
bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli, otros son: Peptostreptococus,
Pseudomonas; Bacteroides splanchnicus y Lactobacillus19.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo
estériles. En los estadios flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos
positivos. La presencia de apéndice gangrenoso coincide con los cambios clínicos y
bacteriológicos, el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el
Bacteroides fragilis.
Por lo dicho antes se deduce que los antibióticos que se usaran serán los que tienen
coberturas para Gram negativos y anaerobios, su uso antes de la operación es
importante pues reducirá las complicaciones postoperatorias38, las combinaciones
usuales son a base de Clindamicina más Amikacina o con Gentamicina o
Metronidazol, o también monoterapia con una cefalosporina de 3era generación 15,19.
Manifestaciones clínicas
A) Síntomas: La mayoría de las publicaciones se refiere a la importancia de un buen
análisis clínico para llegar al diagnóstico lo más certero posible; sin embrago, aún se
producen errores por mala interpretación de las manifestaciones clínicas, fallas en
una anamnesis correcta o interpretación de ambos en forma inadecuada12.
El principal síntoma de la apendicitis aguda es dolor abdominal, que se inicia en
forma repentina en plena salud. Clásicamente al inicio está centrado de manera
difusa en el epigastrio o en el área umbilical. Después de un periodo que varía de 1 a
17
12 horas, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6, se localiza en el cuadrante

inferior derecho15, 19 , el cambio de la localización del dolor es un importante signo
diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado,
como la irritación peritoneal aumenta el dolor localizado se intensifica y suprime el
dolor epigástrico referido; aunque esta secuencia es a veces variable debido a las
variaciones en la situación anatómica del apéndice.
Este cambio se trata de un reflejo viscerosensitivo, más desagradable que
insoportable y que hace que el paciente adopte una posición antálgica de
semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor. En la
apendicitis casi siempre se observa anorexia, posteriormente vómitos pero no son
notables ni prolongados; predominando el dolor abdominal en FID seguido del dolor
en mesogastrio.
La secuencia de aparición de los síntomas tiene gran importancia en el diagnóstico
diferencial, en la mayoría de los pacientes el primer síntoma es la anorexia, seguido
de dolor en abdomen que es contínuo, de intensidad moderada, aumenta con la tos,
movimientos respiratorios o deambulación, que a su vez va seguido de vómitos, a
toda ésta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de
Murphy19; aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes operados de
apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede tener hambre. Cabe
mencionar que una mejoría brusca del dolor suele indicar perforación del órgano12, 19.
B) Examen físico. El diagnóstico precoz y por ende la apendicetomía temprana es
esencial en el tratamiento de apendicitis, esto es posible con una buena historia
clínica y examen clínico compatible12, 15, 19.
Este examen presenta algunas características importantes, por lo general se trata de
un paciente irritable, con facies dolorosa. En la apendicitis no complicada no varían
mucho los signos vitales. Rara vez la temperatura aumenta más de 1oC; la frecuencia
del pulso es normal o un poco elevada. Alteraciones mayores suelen indicar que ha
ocurrido una complicación o que debe pensarse en otro diagnóstico.
A la inspección se observa, con alguna frecuencia, ligero abombamiento en la fosa

iliaca derecha o discreta disminución de los movimientos respiratorios, signos que se
18
acentúan en los casos de peritonitis local o generalizada. La percusión demuestra

dolor leve en la fosa iliaca derecha (signo de percusión de Murphy); a la palpación, la
manifestación más importante es el dolor en fosa iliaca derecha cuando el apéndice
inflamado está en su posición anterior12, 15, 19.
La hipersensibilidad suele ser máxima en el punto descrito por Mc Burney como
“localizado entre 2.5 y 6.5 cm de la apófisis espinosa anterior del iliaco, en una línea
recta desde dicha referencia hasta el ombligo”, el cual indica irritación peritoneal15.
Existen otros puntos dolorosos con los cuales se pretende correlacionar las
manifestaciones clínicas:
Signo de Rovsing: Se presiona con ambas manos la fosa iliaca izquierda para
oprimir el asa sigmoide y el colon izquierdo para provocar distensión del ciego y
compresión indirecta del apéndice inflamado.
Hiperestesia cutánea de Sherren: Es una hiperestesia en el área de inervación de

los nervios raquídeos a la derecha de T10, T11 y T12. Se despierta mediante
piquetes con agujas o, mejor, levantando suavemente la piel entre el índice y el
pulgar. Por lo general esta maniobra no es desagradable, pero causa dolor en áreas
de hiperestesia cutánea. La resistencia muscular de la pared del abdomen a la
palpación es más o menos paralela a la intensidad del proceso inflamatorio. Al inicio
de la afección, si existe resistencia, consiste en defensa voluntaria. A medida que la
irritación peritoneal progresa, el espasmo muscular aumenta y se torna involuntario.
Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa iliaca derecha con

toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación
de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
Signo contralateral de Blumberg: Se realiza de la misma manera, pero
presionando la fosa iliaca izquierda y despertando dolor en la fosa iliaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se obtiene
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
19
Signo del Psoas: Se obtiene localizando al paciente en decúbito lateral izquierdo y

se extiende con lentitud el muslo derecho, estirando en consecuencia el músculo
ileopsoas. La prueba es positiva si la maniobra produce dolor.
Punto de Lanz: Es la zona más dolorosa en los apéndices descendentes y se

explora en la unión del tercio externo derecho con el tercio medio de la línea
biespinosa.
Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por
detrás de la espina iliaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris: Situado en el tercio interno de la línea espinoumbilical derecha.

Se observa en apendicitis ascendente interna.
Signo de Roque: La presión contínua en el punto de Mc Burney provoca en el varón

el ascenso del testículo derecho por contracción del cremaster.
Signo de Chutro: o del ombligo a la derecha, es decir, que mira al apéndice,

causado por la contractura muscular en la fosa iliaca derecha.
Signo del obturador: Se produce por rotación interna del miembro inferior derecho
que provoca dolor en la apendicitis pelviana.
Tacto rectal: Es un examen que debe de hacerse de rutina. Aunque en muchas

ocasiones este puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo
de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del
apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que
podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular.
20
Examen auxiliares.
En el hemograma, la manifestación de la apendicitis aguda por lo general consiste en
polinucleosis de neutrofilos. Presentando leucocitosis de 10 000 a 18 000/mm3, es
inusual que la cifra de leucocitos sea superior a 18 000/mm3 en las apendicitis no
complicadas, pero en nuestro estudio se encontró 11 casos en los que los pacientes
tuvieron una leucocitosis mayor a 20.000 en apendicitis aguda no complicada. Las
cuentas superiores sugieren la posibilidad de que el apéndice este perforado, con o
sin absceso12, 19, 20. El análisis seriado de leucocitos a las 4 y 8 horas, en los
pacientes con sospecha de apendicitis aguda, puede aumentar el valor predictivo
positivo de la prueba6, 18. Con mayor frecuencia puede observarse neutrofilia (>75%).
La velocidad de sedimentación globular no suele estar aumentada contrariamente a
lo que ocurre en procesos inflamatorios próximos.
Recientemente se está empleando la determinación de la proteína C reactiva, pero
no están claras su sensibilidad y especifidad. Sin embargo, la elevación por encima
de 0.8 mg/dl en combinación con la leucocitosis y desviación a la izquierda tiene una
sensibilidad alta10, 12.
En el examen de orina se investigan piuria, bacteriuria y hematuria que revelan
infección urinaria, en algunos casos subsecuentes a la apendicitis aguda, más
frecuente en cuadros evolutivos y que tienen complicaciones peritoneales27.
Como en todo abdomen agudo quirúrgico, para el diagnóstico diferencial es útil el

estudio radiológico que se efectúa siempre en posiciones de pie, anteroposterior,
lateral y en decúbito dorsal12. La radiología simple es la de mayor utilidad. La
participación del ileon terminal y del ciego en el proceso inflamatorio originan
aumento de la secreción intestinal hacia la luz, lo que a menudo determina la
aparición de pequeños niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho del
abdomen6, 12, 17. Su observación eleva la posibilidad diagnostica al 80 – 90%. La
presencia de un coprolito se observa en el 8-10% de las apendicitis agudas. El
hallazgo de un cálculo apendicular en presencia de síntomas se asocia con
frecuencia a apendicitis gangrenosa o perforada. La existencia de gas en la luz
21
apendicular, denota infección por gérmenes productores de gas (signo de apendicitis

gangrenosa) 16.
Un asa ileal puede quedar fijada y/o torsionada por el flemón apendicular,
ocasionando un patrón radiológico de íleo mecánico, que simula obstrucción
mecánica del intestino delgado. Otros datos indirectos son: borramiento del psoas,
de grasa preperitoneal, perivesical, articulación sacroiliaca derechas6, 12.
Hay una tendencia a utilizar cada vez más la ecografía para el diagnóstico de la
apendicitis aguda; es de utilidad, sobre todo para el diagnóstico diferencial y en
casos de duda12. Su aporte se resume en el aumento de la precisión del diagnóstico
y en la determinación del apéndice; pues este denota la gravedad de la inflamación
por la relación creciente diámetro-evolución9.
El apéndice se identifica como un asa intestinal ciega sin peristalsis que se origina en
el ciego55. Se mide el diámetro apendicular anteroposterior durante la compresión
máxima. El estudio se considera positivo si se demuestra un apéndice no
compresible con diámetro anteroposterior mayor de 6 mm 9, 18.
La presencia de un fecalito apendicular establece el diagnóstico. El estudio se
considera negativo si no se visualiza el apéndice y no hay liquido o alguna masa
pericecal. El diagnóstico sonográfico de apendicitis aguda tiene una sensibilidad del
78 a 96% y especifidad de 85 a 98%9, 10, 12, 13, 55.
Diagnóstico diferencial.
En esencia el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es el de “abdomen
agudo”. Ello se debe a que las manifestaciones clínicas no son específicas de una
afección determinada sino de la alteración de una o varias funciones fisiológicas12.
Cuando se examina a un paciente con probable abdomen agudo, siempre ha de
pensarse en apendicitis aguda, ya que ésta constituye en varios servicios de
urgencia, la patología más frecuente y la primera causa de operaciones de
emergencia. En las etapas iniciales del proceso es posible llegar en gran porcentaje
al diagnóstico, pero las condiciones cambian cuando mayor es el tiempo de
evolución y, sobre todo con la presentación de formas evolutivas y complicaciones
subsecuentes.
22
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las
más frecuentes son:
A) Gastroenteritis: Con frecuencia la gastroenteritis se confunde con apendicitis.
La característica más confiable de diferenciación es que el vómito en la
gastroenteritis precede o coincide con el inicio del dolor abdominal. En la apendicitis
el vómito se presenta después del inicio del dolor abdominal, luego de un intervalo
significativo. La diarrea copiosa y ruidos intestinales hiperactivos pueden acompañar
a la gastroenteritis.
B) Estreñimiento: El estreñimiento es común en niños mayores y puede causar dolor

abdominal, fiebre, vómito y leucocitosis. No existe la secuencia del dolor periumbilical
inicial, seguido por un cambio hacia el cuadrante inferior derecho. Existe poca o
ninguna evidencia de irritación peritoneal.
C) Infección genitourinaria: La frecuencia urinaria con disuria y aumento de piocitos

en la orina sugiere infección genitourinaria, pero puede ser causada por apendicitis.
El dolor en el flanco se relaciona con infección renal. A menudo la fiebre y la
leucocitosis están elevadas a pesar de los hallazgos abdominales mínimos.
D) Adenitis mesentérica: Por lo general éste trastorno se presenta junto con infección
respiratoria alta. Náuseas y vómitos suelen preceder el dolor y la fiebre. La fiebre es
por lo general de 38.5° – 39.5°C, el dolor es difuso, la hipersensibilidad no esta
23
localizada, hay linfadenitis generalizada. En el hemograma hay una linfocitosis

relativa. Conviene observar al paciente por varias horas para esclarecer el
diagnóstico si se sospecha adenitis mesentérica, dado que es un cuadro
autolimitado, pero si la diferenciación es dudosa, la operación inmediata es el único
curso a seguir.
E) Diverticulitis de Meckel sin hemorragia: Los signos y síntomas de Divertículo de

Meckel son similares a los de la apendicitis. Los divertículos de Meckel se localizan
de ordinario en los 60 cm inferiores del ileon pero en ocasiones se presenta en un
nivel más alto. Suele aparecer entre los 5 y los 15 años. El dolor suele ser más
central, la diferenciación preoperatoria es académica e innecesaria ya que la
diverticulitis de Meckel se relaciona con las mismas complicaciones que la apendicitis
y requiere el mismo tratamiento: intervención quirúrgica inmediata. Casi siempre es
posible hacer una diverticulectomia a través de la incisión de Mc Burney, que se
extiende si es necesario. Si la base del divertículo es ancha, de manera que la
extirpación puede comprometer la luz del ileon, se reseca el segmento ileal que lo
compromete y se hace una anastomosis terminoterminal.
F) Enfermedad inflamatoria pélvica: Esta afección puede ser perpleja en las niñas
jóvenes. Generalmente el dolor abdominal se inicia en uno o ambos cuadrantes
inferiores. En el examen rectal se encuentra hipersensibilidad cervical y de los
anexos. Existe leucorrea y puede mostrar gonococos en el frotis.
G) Neumonía: La neumonía el lóbulo inferior derecho puede inducir dolor referido y

espasmo muscular generalizado en el abdomen. No existe hipersensibilidad en
punto. Una radiografía de tórax establece el diagnóstico.
H) Intususcepción: Es una causa común de dolor abdominal que requiere tratamiento

quirúrgico en niños menores de 2 años. El dolor tipo cólico grave es característico, la
masa abdominal, las heces sanguinolentas o la sangre en el examen rectal y los
hallazgos sonográficos y radiológicos son diagnósticos.
I) Sarampión: Durante largo tiempo se han reconocido los síntomas de la apendicitis

como una parte normal del cuadro clínico del sarampión. Se debe tener cuidado para
24
evitar una apendicectomía innecesaria en el paciente con pródromos de sarampión;

sin embargo, si se presentan hallazgos abdominales convincentes está indicada la
apendicectomía.
Tratamiento.
El tratamiento de la apendicitis es y seguirá siendo la apendicectomía15, 19, 38
siguiendo el método que cada cirujano o servicio prefiera; las variantes en el

tratamiento se deben a la etapa en que se encuentra el apéndice, es así que para la
apendicitis no complicada se iniciará el tratamiento con fluidos endovenosos para
corregir la posible deshidratación que exista, sonda nasogástrica opcional a vómitos,
se inicia antibióticos que pueden descontinuarse en el post operatorio según el
hallazgo del apéndice; el antibiótico reduce la incidencia de infección de la herida
operatoria, de abscesos intraabdominales y al parecer de la estadía hospitalaria.
En casos de apendicitis con perforación el tratamiento se inicia con terapia intensiva

de fluidos endovenosos por 4 a 6 horas, ya que el niño con perforación y peritonitis
se halla deshidratado, febril y generalmente séptico, también requiere control de la
fiebre y drenaje gástrico antes de la cirugía. Debe darse antibiótico antes y después
de la operación que cubra el espectro contra gérmenes aeróbicos y anaeróbicos, las
combinaciones más usadas son: ampicilina – Amikacina (o Gentamicina) –
clindamicina; o también ampicilina – Amikacina – Metronidazol; Amikacina –
metronidazol, también pueden usarse cefalosporinas de 3era. Generación, como
monoterapia, combinaciones de antibiótico. La operación incluye aspiración del
líquido purulento, limpieza y drenaje si la peritonitis es localizada o lavado copioso
con solución salina (100mm/kg o más) si la peritonitis es generalizada, previa
búsqueda del coprolito libre, algunos usan lavado de la cavidad con antibiótico e
instalación horaria de Amikacina en la cavidad por un catéter que sale de la herida
operatoria.
Respecto a los cuidados postoperatorios al niño queda en posición Fowler las

primeras 24 horas, con o sin drenaje gástrico (dependiendo del caso), terapia
antibiótica y fluidos endovenosos. La función intestinal se restablece en 2 o 3 días y
25
se le inicia la vía oral cautelosamente; la terapia antibiótico endovenoso e

intraperitoneal, si se instaló se continúa por 5 a 7 días o 10 días, se descontinuará
cuando el niño este afebril por 48 horas más. En la apendicitis no complicada el niño
puede regresar a casa en 24 o 48 horas o al cuarto día.
Absceso apendicular: El absceso apendicular merece mención porque también tiene

un tratamiento especial. Si el niño tiene una masa abdominal palpable con el resto
del abdomen blando y responde al tratamiento endovenoso con rápida disminución
de la fiebre, dolor, hallazgos abdominales, clínico y ecográfico y recuento
leucocitario, entonces se pospone la cirugía hasta 2 a 6 meses después. Si no ocurre
así y el niño permanece febril, el absceso debe ser drenado ya sea radiológicamente
o por cirugía abierta, el apéndice se extirpa si ésta puede ser reconocida fácilmente,
si no es así, se deja en el abdomen para retirarla posteriormente en 6 a 8 semanas o
hasta en 18 meses15, 19. Sin embargo en la actualidad, en el caso de un plastrón
apendicular el tratamiento es quirúrgico ya que los pacientes en edades pediátricas
tienden a realizar sepsis y shock séptico con mucha facilidad por lo que se debe de
realizar un manejo quirúrgico pronto y oportuno para la mejor evolución de los
pacientes.
El tratamiento de la apendicitis continúa siendo la apendicetomía; las variantes en el

tratamiento se deben al estadio en el que se encuentra el apéndice, es así que para
la apendicitis no complicada se inicia el tratamiento con fluidos para corregir posibles
cuadros de deshidratación, mencionan colocación de sonda nasogástrica si es que
hay intolerancia con los alimentos, y se inicia antibióticos que pueden descontinuarse
después de la cirugía dependiendo el hallazgo del apéndice; el antibiótico reduce la
incidencia de infección de la herida operatoria, así como otras complicaciones
postoperatorias.
El tratamiento quirúrgico tenemos la apendicetomía convencional, la cirugía

Laparoscópica y la tendencia de Apendicectomía Transumbilical, en los últimos 10
años en Latinoamérica especialmente en América del Sur. Esta técnica ofrece un
buen campo operatorio, además de una buena iluminación, permite un completo
26
lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, se menciona también menor

estancia hospitalaria posterior a la intervención.
Apendicectomía convencional:
Los conceptos generales anatómicos, funcionales y técnicos son fundamentales en

la evaluación crítica de las incisiones clásicamente descriptas al abordar la fosa iliaca
derecha. Cada una tiende, desde que fueron concebidas, a lograr objetivos ideales:
campo quirúrgico suficiente, síntesis perfecta, pared resistente y sólida, cicatriz
estética y lo más pequeña posible. Veamos el análisis detallado de alguna de ellas:
a) La incisión crucial, alterna o estrellada, es conocida como incisión de Mc Arthur –

Mc Burney pues los dos cirujanos, uno de Chicago y otro de Nueva York16,
preconizaron el abordaje transmuscular por divulsión o disociación anatómica según
la normal dirección de las fibras musculares, a diferencia de la técnica reglada y
difundida por Roux, desde Suiza, en 1889 en la que seccionaba oblicuamente la piel
y los planos músculo-aponeuróticos en un mismo sentido, con alta incidencia de
evisceraciones y eventraciones. Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es
ideal pues no mutila músculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular
tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida. Su inconveniente
es la falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo
que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no experimentadas desvirtúan
el principio por el que fue creado éste abordaje. Una especial manera de practicar el
acceso transmuscular por divulsión fue propuesto por Gosset diez años después de
la comunicación de Mc Burney: con una incisión cutánea semejante pero algo medial
y una vez abierto el oblicuo mayor y disecado su labio interno, toma con dos
hemostatos la línea blanca externa o de Spiegel y la incide a bisturí en sentido
transversal (Figura 11) continuando luego con la divulsión en el sentido de las fibras
del oblicuo menor y transverso hasta visualizar y abrir la hoja peritoneal, Maniobra de
Gosset: divulsión lateral externa de los músculos anchos del abdomen. En la parte
27
más externa se insinúa el tejido celulograso extra peritoneal. Tomado de Finochietto.
Es una buena técnica aplicable en sujetos con gruesas masas musculares o en

sospecha de apéndices retro o latero-cecales.
Con la técnica de Gosset, al tomar la línea de Spiegel con dos pinzas traccionadas al
cenit, el plano quirúrgico se constituye en un “techo a dos aguas” en cuyo filo la hoja
del escalpelo. Probablemente la falta de campo brindada por la incisión de Mc
Burney es lo que inspiró a Marino y Finochietto a indicar en sujetos obesos o de
amplio abdomen una incisión muy semejante pero más extendida a la línea media,
con sección de la vaina rectal y rechazo del borde muscular hacia adentro,
ofreciendo suficiente acceso de primera intención. Albanese2 en casos idénticos
recurre a una incisión oblicua en la zona de la Mc Burney, con su extremo interno
sobre el relieve del borde rectal externo, abriendo la vaina muscular en sentido
oblicuo, evitando la sección perpendicular al sentido de sus fibras.
b) La incisión transversa, conocida más genéricamente como de Rockey-Davis fue

utilizada por vez primera por Elliot nueve años antes que Rockey quién la realiza a
partir de 1905, lo mismo que Chaput. Davis la empleará cuatro años después.
En realidad las diferencias son mínimas y se refieren básicamente a la ubicación del

corte cutáneo: Elliot lo hacía a nivel del punto de Lanz (unión del tercio derecho con
los dos tercios izquierdos de la línea bi-ilíaca) al igual que Davis y Chaput, si bien
este último seccionaba parte externa del borde rectal. Rockey incidía la piel algo por
encima de la espina ilíaca anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una
extensión limitada de 3,5 cm. El resto de la incisión sobre los planos profundos no
difiere de la técnica de Mc Burney. Resulta una incisión estética y anatomo-funcional.
28
En algunas obras20 se la describe como incisión de Sonnenburg (entre los

alemanes), aunque esta consiste en un corte oblicuo y paralelo a la arcada crural,
con sección oblicua de los planos profundos en un mismo sentido y realizada
especialmente para el drenaje de abscesos post-apendicitis, variando pues su
localización según la topografía de la colección patológica. Roux, de Suiza, abordaba
del mismo modo la fosa ilíaca aunque emplazaba su incisión a nivel de la de Mc
Burney.
c) El abordaje según incisión pararrectal externa: fue iniciada por Battle en Londres
un año después que Mc Burney comunicara su incisión, e influenciado por los
conceptos anátomo-fisiológicos de este último. Es más conocida como incisión de
Jalaguier entre los franceses, a pesar que su comunicación apareció dos años
después que la de Battle, quizás por la gran difusión francesa brindada por Jalaguier.
En justicia, se denomina incisión de Battle-Jalaguier-Lennander, ya que este último la
popularizó en Suecia.
Incide la piel y hoja rectal anterior en sentido longitudinal en una extensión de 10 cm.
Ligeramente medial al borde externo del recto el cual es desplazado hacia adentro
para incidir luego la fascia transversalis y el peritoneo en sentido longitudinal. Por su
amplitud permite cómodo acceso al ciego y apéndice; también resulta fácil de ampliar
hacia arriba a lo Forgue-Picqué, sin sección de músculos. Sin embargo provoca
lesión de nervios intercostales (IX, X, XI) según su amplitud por lo cual resulta
eventrógena. La disposición plexiforme de los vasos costo-epigástricos, detrás del
músculo recto, y delante de la fascia transversalis, provoca con facilidad su lesión
quirúrgica, accidente ocurrido dos veces al propio Jalaguier, motivo por el que
Albanese 2 propone el aislamiento y separación previa de los vasos a través de una
zona avascular de lo que denomina con razón lámina vascular de la epigástrica.
d) La incisión pararrectal interna de Lennander: Al separar el borde interno o mesial

del músculo recto hacia fuera no secciona vasos ni nervios permitiendo un buen
acceso pelviano y a la fosa ilíaca, con la ventaja de ser fácilmente ampliada hacia la
región supraumbilical conservando la integridad de las estructuras nerviosas y
musculares. Se la conoce también como laparotomía universal.
29
e) Incisión de Lecène: Desde 1922 Lecène13 y los cirujanos franceses preconizan

una incisión suprailíaca iniciada a 2 cm por arriba y detrás de la espina ilíaca
anterosuperior y paralela a la cresta ilíaca en una longitud aproximada de 8 cm, útil
en casos de apendicitis retrocecales o en apéndices con esta localización
previamente diagnosticados con la clínica y la radiología, si bien la indicación
“princeps” surgió para abordar abscesos residuales post-apendicitis retrocecales.
Atraviesa los planos aponeuróticos y musculares por disociación o divulsión. Detalle
importante es la posición operatoria del paciente en decúbito lateral izquierdo parcial
u oblicuo de 45°, lo que permite adecuada exposición de la fosa ilíaca y región costo-
ilíaca. Si se pretende conservar los principios anatómicos de esta incisión es
fundamental evitar la sección de los nervios abdomino-genitales, especialmente el
menor, que al cursar muy cerca de la cresta ósea puede ser vulnerado por atricción
por los separadores. Semejante error de técnica puede resultar en hernias post-
operatorias y debilidad del canal inguinal derecho3, 10, 20. Con esta incisión el hallazgo
de los nervios entre el plano del oblicuo menor y transverso es sistemático así como
el de colaterales arteriales importantes derivadas de la circunfleja ilíaca profunda,
rama de la ilíaca externa, naciendo por arriba del arco crural a diferencia de la
circunfleja ilíaca superficial originada en la arteria femoral por abajo del arco crural.
La incisión suprailíaca de Lecene, realizada correctamente es funcionalmente
aceptable y poco propensa a dehiscencias, aún sin sutura de sus planos musculares
como eventualmente pudiera surgir de su indicación táctica esencial y primera para
lo que fue ideada (abscesos retrocecales) (6).
Como tales casos resultan de diagnóstico y abordaje quirúrgico difícil, Ottolenghi (18)
utiliza una incisión ampliada recurriendo a una asociación de la Mc Burney con la
Lecène, es decir sigue el curso suprailíaco y al llegar a la espina ilíaca continúa en
sentido oblicuo sensiblemente paralelo al arco crural.
Apendicectomía laparoscópica.
La apendicitis es la urgencia quirúrgica más común de la infancia y el tratamiento

quirúrgico se conoce desde 1889 con buenos resultados. El desarrollo de la cirugía
laparoscópica con las ventajas de corta hospitalización, menor dolor y mayor confort
30
postoperatorio han abierto un campo en est entidad y la primera intervención de

apendicitis por laparoscopia la realizó el ginecólogo Semm en 1983. En la actualidad
este método de tratamiento en la apendicitis aguda se ha popularizado, sobre todo
en la cirugía de adultos. En la infancia su utilidad está discutida, toda vez que las
ventajas son mínimas, su mayor utilidad se refiere a niños obesos y en casos de
niños con dolor abdominal crónico o niñas púberes con sospecha de patología
ovárica. El alta precoz con esta técnica puede deberse a una nueva conducta más
que a una ventaja real de la laparoscopia; por otro lado, no es fácil convencer a un
niño que sus cicatrices serán más estéticas por laparoscopia que por una mínima
incisión de McBurney horizontalizada. En las apendicitis agudas sin perforación la
recuperación es inmediata con ambas técnicas. Por otra parte, la mayor experiencia
y popularización de esta técnica en niños con apendicitis demuestran una seguridad
y efectividad similar a la apendicectomía convencional. Las principales desventajas
de la apendicectomía laparoscópica en apendicitis aguda se relacionan al mayor
tiempo quirúrgico y mayor coste de material con esta técnica. En la actualidad con la
mayor experiencia conseguida y en algunas series grandes de apendicectomía
laparoscópica por apendicitis no muestran desventajas significativas ni mayores
complicaciones que con cirugía convencional. Algunos autores no recomiendan esta
técnica en cuadros de apendicitis evolucionadas con gangrena o perforación del
apéndice por el riesgo de complicaciones como abscesos intrabdominales, derrame
fecal y dificultad al manipular el apéndice y mayor tiempo de cirugía; sin embargo,
series más recientes demuestran que puede ser ventajoso en el lavado y aspiración
bajo visión directa de la cavidad abdominal, así Canty en su serie de 995
apendicectomías laparoscópicas por apendicitis aguda en niños, de los cuáles 302
fueron apendicitis perforadas comparadas con 173 apendicectomías convencionales
con 87 apendicitis perforadas (Tabla III), los resultados fueron similares o algo
mejores interviniendo laparoscópicamente frente a cirugía convencional(21). Estos
resultados deben validarse y contrastarse con el fin de determinar el papel de la
cirugía laparoscópica en la apendicitis de la edad pediátrica. La técnica se realiza
colocando un trócar de 10–12 mm umbilical y dos adicionales de 5 mm, uno en fosa
31
ilíaca izquierda y otro suprapúbico. El apéndice se puede seccionar tras colocar un

“endoloop” en la base o por medio de una endocortadora.
Apendicectomía transumbilical.
Abordaje quirúrgico mínimamente invasivo, es una opción terapéutica que nos

garantiza mejores resultados estéticos, con disminución del tiempo hospitalario y con
menos tiempo de dolor postquirúrgico debido a que en la medida de lo posible no se
manipulan ni seccionan los músculos rectos abdominales ya que su abordaje es
precisamente en línea media utilizando como vía de acceso la cicatriz umbilical
garantizando menor sangrado y un tiempo quirúrgico muy similar si se realizase
infraumbilical transversa derecha (Rocky Davis).
Posición del cirujano. Este debe ubicarse del lado izquierdo, similar a la técnica de
colecistectomía subxifoidea de Marulanda S. (17).
En general, la técnica por motivos académicos la dividimos en tres etapas o grandes

pasos que son:
• Apertura cicatriz umbilical.
• Apendicectomía propiamente dicha.
32
• Reconstrucción umbilical.
Apertura umbilical: esta parte de la técnica quirúrgica comprende desde la incisión

umbilical hasta la localización del apéndice.
Incisión quirúrgica: la incisión propiamente dicha evolucionó con la experiencia. Los

primeros casos se realizaron por incisión en el surco umbilical derecho (figura1 S1),
la cual en muchas ocasiones, al requerir amplitud, se convirtió en una omega lateral
derecha (figura1 S2); posteriormente, al encontrar ombligos pequeños, se realizó el
corte longitudinal (medial), la cual presentó un campo quirúrgico generoso (figura1
S3 y figura 2) y es la que recomendamos en definitiva.
Incisiones Umbilicales. Extensión de la Incisión Quirúrgica en Piel y Fascia
La incisión transumbilical, que compromete la línea media umbilical del pliegue

superior al inferior (figura 2 AA’), permite, por las características elásticas de la piel,
que podamos realizar una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura en piel
aunque es menor se igualará a la apertura en fascia con la separación o tracción
(figura 2 BB’).
Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vértice con una pinza de campo y se
tracciona hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con
hoja de bisturí número 15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior (figura
3).
33
Incisión Umbilical
S1 (surco umbilical)
S2 (omega derecha)
S3 (transumbilical)
Pliegue umbilical superior e inferior
Incisión en piel estirada
Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de

las aperturas en piel y se realiza disección con tijeras del tejido celular subcutáneo
alrededor del pedículo Figura 3. Incisión umbilical.umbilical, posteriormente se pinza
el pedículo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se
desprende la piel a lado y lado del pedículo umbilical (figura 4).
34
Desprendimiento de la Cicatriz Umbilical
Apertura de la fascia y liberación del peritoneo: el pedículo umbilical se sostiene con

la pinza de Kelly y se incide con hoja de bisturí número 15 la fascia; debe tenerse
cuidado de no penetrar el peritoneo, éste último se libera con tracción suave, se liga
con Vicryl y se corta por encima de la ligadura (figuras 5 y 6).
Apertura de la Fascia Liberación del Peritoneo
Prolongación de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de

la fascia, se realiza disección del tejido celular subcutáneo hasta exponer la fascia
hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla en esta dirección, hasta obtener una
apertura en la misma de más o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elástica, al
traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia (figura 2 BB’ y figura 7).
Prolongación de la Apertura de la Fascia
35
Apertura del peritoneo: mediante tracción suave y bisturí eléctrico en coagulación, se

realiza disección lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a
la región paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite
evitar el tejido remanente del ligamento redondo en la región superior y el uraco, y
las arterias umbilicales en la región inferior, que en ocasiones están vascularizados.
La región lateral es realmente avascular (figura 8).
Apertura del Peritoneo
Búsqueda de la región ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un

separador adecuado al diámetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva
larga del separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite
separar el borde derecho de la incisión y el ayudante realiza una tracción hacia arriba
y a la derecha, y en la mayoría de los casos se puede visualizar el ciego o el colon
ascendente.
Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y

recibe el nombre debido a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen
las veces de canalete. Se pinza el colon por la Tenia, generalmente es el
ascendente, en este punto se realiza tracción hacia arriba y hacia la línea media (sin
sacar la pinza de la cavidad abdominal), luego con otro Babcock se pinza el colon
más abajo y se repite la maniobra una y otra vez (canaleteando) hasta localizar el
ciego o la región ileocecal. En este sitio, si se observa el apéndice se pinza y es en
este momento que se exterioriza por la herida (figura 8); si no se observa, se sigue
buscando la parte estable de su anatomía, la cual es la base, que se encuentra a
36
más o menos 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal; se pinza la base y luego se

continúa la boga hasta localizar el cuerpo y la punta. En general, la búsqueda del
apéndice se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad abdominal, sólo
debe exteriorizarse el apéndice, el ciego, se pinza siempre por una de las tenias, la
cual se utiliza como hilo de ariadna hasta llegar a la base apendicular; se debe evitar
exteriorizar el ciego ya que en ocasiones se distiende y es difícil llevarlo nuevamente
dentro de la cavidad por la pequeña incisión. En la mayoría de los casos es posible
exteriorizar el apéndice, sumando a la maniobra anterior la tracción hacia la derecha
de la pared abdominal que el ayudante realiza. En otras ocasiones se localiza la
base apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar, en estos casos
se inicia la apendicectomía de la base hacia la punta. (figura 9). También se puede
introducir un dedo en la herida, por lo general el índice; con él podemos lograr la
ubicación del apéndice y movilizarlo suavemente si éste se encuentra fijo con
adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores.
Maniobra de la Boga Perpendicular.
Las maniobras descritas son más fáciles de ejecutar en pacientes de edad pediátrica
y en mujeres, porque tienen una pared abdominal más flácida.
Apendicectomía propiamente dicha.
En este punto la técnica es similar a la realizada por las diferentes vías y varía según
la preferencia del cirujano.
37
Apendicectomía: se debe tener la precaución de pinzar con doble Kelly la región

proximal del mesoapéndice, ligar con seda 3-0 o Vicryl 3-0, liberar un Kelly
(quedauno de seguridad), luego se liga nuevamente sobre ese Kelly; esta precaución
no es banal, ya que de tener una sola pinza, al anudar, el ayudante puede liberarla
antes de asegurar el nudo y como el mesoapéndice está a tensión, éste vuelve a la
cavidad y el sangrado no se puede controlar porque la herida es muy pequeña; en tal
caso es necesario convertir la incisión en una mediana más amplia.
La apendicectomía se realiza de manera tradicional si se logra exteriorizar el

apéndice; en caso contrario, se pinza y corta la base y luego se pinza, liga y corta el
mesoapéndice hasta extraerla por completo. El muñón generalmente se transfixiona
y se invagina con un punto en jareta o zeta (catgut cromado 3-0 o Vicryl 3-0). Luego
se realiza secado de la cavidad con una compresa húmeda dirigida hacia la fosa
iliaca derecha o con gasas aseguradas en la pinza de Babcock, a través de esta
incisión se puede realizar lavado y aspirado de la cavidad abdominal.
Reconstrucción umbilical: comprende desde el cierre de la fascia hasta la finalización

de la cirugía.
Cierre de la fascia: el peritoneo no se sutura, y como su apertura fue lateral no es

necesario el cierre del mismo. Se pinzan los bordes de fascia con Allys y se inicia la
sutura. El cierre de la herida se realiza en dos tiempos, iniciando en un ángulo, ya
sea superior o inferior hasta llegar a la mitad de la herida en donde se deja la sutura
con un reparo y luego se inicia el otro borde y se unen las suturas en la región medial
de la herida (figura 10). El material de sutura que utilizamos es Poliglactil 910 número
1 o Poliéster trenzado en número 1 con aguja CT 2 que permite buena
maniobrabilidad.
38
Cierre de la Fascia
Tutor de algodón: terminada la sutura se realiza lavado y secado de la herida, luego

se hace una torunda de algodón del tamaño del ombligo, se humedece en solución
de isodine y se introduce dentro del ombligo (figura 11C); esto permite tutorar la
fijación del ombligo y que adopte su forma anatómica habitual o ideal. Por encima del
tutor se coloca una gasa y se cubre con esparadrapo microporo; es importante
resaltar que ésta herida se descubre del quinto al octavo día y sólo se realiza
curación posterior con yodopovidona o alcohol.
Reconstrucción de la Cicatriz Umbilical
Inmediatamente después de la cirugía se administra una dosis de metroclopramida y

analgésico parenteral (metamizol solo o combinado con tramadol a dosis habituales
para edad y peso).
39
En la mayoría de los casos el paciente es dado de alta a las 24 horas y es citado a la

consulta externa en seis días para retirar el tutor de algodón, verificar la cicatriz y ver
el reporte de anatomía patológica.
En los pacientes con hernia umbilical el procedimiento se hace más fácil, porque el
defecto en la fascia ya existe y permite una mayor amplitud de la herida, al terminar
el procedimiento y cerrar la fascia se corrige la hernia umbilical. En este caso se
beneficia tanto el paciente como la empresa a la que se encuentra afiliado; el
primero, porque se le corrigen las dos patologías en un mismo acto quirúrgico,
evitando de esta forma un riesgo quirúrgico y anestésico adicional; la segunda
porque al realizar las cirugías por la misma vía de abordaje, realiza un ahorro de 50%
en los costos de la herniorrafía (20)
Complicaciones Posoperatorias
Las tasas de morbilidad en la apendicitis varían ampliamente en una gran serie entre
el 15 y el 50%. El determinante principal de las complicaciones es la gravedad de la
apendicitis, es decir el estadio en el que se encuentra en el momento de la
operación. En la apendicitis simple aguda se espera una tasa de complicaciones
global de hasta el 10%. En la apendicitis gangrenosa o perforada, la tasa de
complicaciones se eleva al 30%. Las complicaciones más comunes son las
infecciones de la herida y los abscesos intraabdominales; ambas son más comunes
después de cuadros de apendicitis perforadas.
✓ Íleo Paralítico o Adinámico

✓ Abscesos Intraabdominales
✓ Dehiscencia del Muñón Apendicular
✓ Infección de la Herida Operatoria.
✓ Obstrucción mecánica intestinal.
✓ Seroma en el sitio quirúrgico.
✓ Absceso pélvico.
✓ Obstrucción de trompas uterinas.
40
A) Íleo paralítico: Provoca distensión abdominal, residuo gástrico verdoso,

ausencia de motilidad intestinal, Rx con niveles hidroaéreos y distensión de
asas; si el íleo permanece por más de 2 o 3 días entonces debe iniciarse
nutrición periférica y reposición de fluidos y electrolitos cada 8 horas.
B) Absceso intrabdominal: Ya sea entre asas o subdiafragmático, se

manifiesta por fiebre persistente y en picos; es preferible drenarlo vía
extraperitoneal que esperar resultados con cambios de terapia antibiótica.
C) Dehiscencia del muñón apendicular: esto suele ocurrir cuando el tejido a

nivel de la base de la apéndice, se encuentra friable, y no se realiza una
adecuada sutura y manejo del muñón apendicular, este suele presentar
dehiscencia y conlleva una complicación grave, ya que el paciente, presenta
un cuadro clínico de perforación intestinal con la consecuente sepsis
abdominal si no se actúa a tiempo, lo ideal es realizar doble ligadura o bien
zetoplastía del muñón apendicular para garantizar el éxito el procedimiento.
D) Infección de la herida operatoria: La complicación más importante de la

apendicitis es la infección. Estas se presentan predominantemente cuando el
apéndice esta gangrenado o roto antes de la apendicectomía. Por lo general
la infección postoperatoria se desarrolla en cuatro días; los signos principales
son dolor localizado, hipersensibilidad, tumefacción, enrojecimiento, salida de
secreción, fiebre en espigas y leucocitosis. En los pacientes en sobre peso
existe un riesgo per se de 13%.
E) Obstrucción mecánica intestinal: Muy rara en el primer mes de post

operado, pero si ocurre dentro de los siguientes 30 días de la cirugía, primero
se intenta la descomposición nasogástrica por 48 horas, si no hay resultado
será necesario la laparotomía.
41
F) Seroma en el sitio quirúrgico: se da a nivel del tejido celularsubcutáneo,

donde se acumula grasa licuefacta mezclada con remanente de sangre
acumulados a este nivel suele presentarse con mayor porcentaje en los
pacientes con sobrepeso, se puede esperar esta complicación en los
siguientes 15 días postquirúrgicos.
G) Absceso pélvico: Se manifiesta entre el 5to y el 10mo día postoperatorio con

fiebre, dolor abdominal e íleo y se detecta vía rectal o con ultrasonido o
Tomografía Axial Computarizada, el manejo suele ser con terapia antibiótica
prolongada intravenosa, entre 10 y 14 días. En raras ocasiones, es necesario
reintervención para la resolución de dicha complicación.
H) Obstrucción de trompas uterinas: En las niñas que han tenido, apendicitis

con infección pélvica se puede presentar cicatrización y obstrucción de las
Trompas de Falopio. Se debe informar a los padres de la posibilidad de
esterilidad de su hija.
42
VII. DISEÑO METODOLÓGICO.
Tipo De Investigación:
Se utiliza la clasificación según el objetivo esencial, el cual nos habla de un tipo de

investigación básica.
- Investigación básica: como pura o fundamental, aquí el investigador se esfuerza por

conocer y entender mejor algún asunto o problema, no por la aplicación práctica.
Busca el progreso científico, acrecentando los conocimientos teóricos, persigue la
generalización de sus resultados con la perspectiva de desarrollar una teoría o
modelo basado en principios.
Tipo De Estudio:
Descriptivo de corte transversal, Retrospectivo, No Experimental.
Población:
50 pacientes pediátricos ingresados al servicio de cirugía pediátrica del Centro

Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe – Matagalpa, enero 2016 a diciembre 2017.
Muestra:
30 pacientes pediátricos operados de Apendicectomía ingresados al servicio de

Cirugía Pediátrica, que reunieron los criterios de inclusión.
Criterios De Inclusión
Pacientes menores de 13 años de edad ingresados con diagnóstico de apendicitis

aguda confirmado con estudio anatomopatológico.
Expedientes clínicos completos.
Pacientes operados de apendicectomía en el periodo de estudio establecido,

previamente.
43
Criterios De Exclusión:
Aquellos pacientes cuyas historias clínicas no presentaron los datos completos

requeridos para el estudio.
Pacientes mayores de 13 años de edad ingresados por apendicitis aguda.
Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda con historia clínica desaparecida.
Métodos Y Técnicas De Recolección De Datos:
Método: Retrolectivo - retrospectivo
El método de la recolección de datos se puede clasificar de acuerdo al modo de la

obtención de la información:
- Retrolectivo: Es cuando la información es de fuente secundaria y se recurre a

fuentes de información existentes, es decir que ya fue recogida por otros
investigadores o recolectores.
Se clasifica también de acuerdo al momento de la recolección de los datos.
b) Retrospectivo: cuando la obtención de la información es realizada una vez que la

maniobra y el resultado han ocurrido.
Técnica: Recopilación o Análisis documental
Describiendo que la recopilación documental parte del capítulo de las fuentes

secundarias de datos, o sea aquella información obtenida indirectamente a través de
documentos, libros o investigaciones adelantadas por personas ajenas al
investigador. La "recopilación documental " es el acto de reunir un conjunto de datos
e información diferente a través de testimonios escritos con el propósito de darle
unidad. El término "recopilar" asocia con el acto de reunir, resumir o compendiar
datos escritos diferentes, sino también ordenarlos y clasificarlos.
Instrumento: Ficha de recolección de datos en el cual se registrará la información

obtenida de las historias clínicas de los pacientes seleccionados.
44
Confiabilidad
El grado de confiabilidad de la prueba realizada nos da valores de confiabilidad alta

según el resultado obtenido, lo que nos dice que el instrumento tiene un grado de
consistencia aceptable.
Validez
La validez del Instrumento, se realizó a través del contenido, mediante la valoración

por juicio de experto.
Análisis De Datos
El procesamiento de los datos y aplicación del instrumento se realizará con la ficha

de recolección diseñada para esta investigación, acoplando los datos solicitados
provenientes de las historias clínicas de los pacientes estudiados. Dichos datos que
se procesaron como se explica más adelante.
Procesamiento De Datos Obtenidos.
El análisis estadístico se realizó mediante EPI – INFO versión 7.2, por el cual se
ingresarán los datos y ellos serán representados en tablas estadísticas, esto permitió
identificar las características de cada dimensión ya mencionada en la apendicitis
pediátrica en el Centro Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe – Matagalpa.
Análisis Estadísticos.
El análisis estadístico es descriptivo, realizándose medidas descriptivas en

frecuencia, porcentajes, media; se construyó tablas, gráficos circulares y de barras.
Para el procesamiento de datos se utilizó el programa EPI – INFO versión 7.2.
Aspectos Éticos De La Investigación.
Al ser un estudio retrospectivo, se hace uso de historias clínicas, no siendo necesario

el consentimiento informado, se solicitó autorización para la revisión y el análisis
documental. Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos.
45
Variables del estudio:
✓ Apendicitis aguda perforada: Es la inflamación aguda del apéndice cecal, que

se complica cuando la pared apendicular se perfora y libera material purulento y
fecal hacia la cavidad abdominal.
✓ Tratamiento antibiótico: Empleo de antibióticos como profilaxis o bien como
esquema instaurado con el fin de prevenir complicaciones posteriores debido a
que es una cirugía sucia.
✓ Cierre primario: Cierre por planos de la herida quirúrgica, incluyendo tejido
celular subcutáneo y piel.
✓ Cierre retardado: Cierre de la herida quirúrgica hasta la aponeurosis, dejando
abierta la piel y el tejido celular subcutáneo.
✓ Complicaciones postquirúrgicas mediatas: situaciones clínicas que se
presentan luego de la cirugía entre las 24Hrs y los siete días postquirúrgicos.
✓ Técnica quirúrgica empleada: abordaje quirúrgico realizado a cada uno de los
pacientes este puede ser: infraumbilical transversa derecha, vía laparoscópica y
vía transumbilical.
Otras variables:
✓ Edad.
✓ Sexo.
✓ Días de estancia hospitalaria.
✓ Diagnóstico postoperatorio.
✓ Diagnóstico de egreso.
46
VIII. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variable Descripción Valor

Uso de antibióticos de 30 -
Si
Profilaxis antibiótica 45 min antes de la
No
intervención quirúrgica
Clindamicina /Gentamicina
Tipo de esquema antibiótico Antibiótico utilizado según la Ampicilina /Gentamicina
empleado fase de apendicitis. Ceftriaxona/ Metronidazol/
Amikacina.
Vía de acceso quirúrgico a Infraumbilical transversa
cavidad abdominal para Derecha
Abordaje quirúrgico.
realización de procedimiento Transumbilical
quirúrgico. Laparoscópica.
Apéndice focal
Apéndice supurada
Apéndice gangrenosa
Clasificación que otorga el
Apéndice perforada
Diagnóstico cirujano según los
Perforada/ plastrón
transquirúrgico hallazgos macroscópicos
apendicular
durante la cirugía
A.perforada/peritonitis
localizada
A.perforada/P. Generalizada
Utilización SSN0 0.9%
para lavar cavidad luego
Lavado de cavidad Si
de realizada
abdominal No
apendicectomía y antes
de cerrar cavidad
Cierre Primario Subcuticular
Técnica empleada y tipo de
discontinuo con hilo
Tipo de cierre de herida sutura para el
absorbible.
quirúrgica cierre luego de realizar la
Cierre primario colchonero con
apendicectomía
hilo no absorbible.
Colocación de drenaje de
latex en la cavidad Si
Utilización de dreno
abdominal al realizar No
cierre de herida
Uso de antibiótico como
esquema instaurado en Si
Antibiótico postquirúrgico
caso de apendicitis No
complicada
Patologías que se Infección herida quirúrgica
Complicaciones presentan después de las Abscesos intrabdominales
postquirúrgicas mediatas 24Hs hasta los 7 días Dehiscencia
postquirúrgicos Seromas
47
IX. RESULTADOS
Pacientes con apendicitis aguda operados en el Centro Médico Quirúrgico Clínica
Santa Fe, en el período comprendido de enero 2016 a diciembre 2017.
1. En el gráfico 1 se observa que el mayor número de pacientes que acudieron a

la consulta estuvieron dentro de las edades de 8 a 12 años 47%(14) seguido,
de los niños cuyas edades fluctuaron entre los 5 a 7 años con un 43%(13).
Finalmente se observa que los niños cuyas edades están dentro de las 2 a 4
años presentaron la minoría con un 10%(3).
GRÁFICO 1
EDAD
11%
47%
8- 12 años
5 - 7 años
2 - 4 años
42%
Fuente: secundaria. N = 30.
48
2. Con relación a la distribución por sexo la frecuencia fue de un 45% que

corresponde al sexo masculino y un 55% correspondiente a sexo femenino
como se puede apreciar en el gráfico 2.
GRÁFICO 2.
SEXO
45%
Masculino
55% Femenino
49
3. En el gráfico 3 se puede apreciar que el 93.4% de los pacientes pediátricos

atendidos con diagnóstico de apendicitis aguda que acudieron a consulta por:
dolor abdominal, seguido de un 49% de pacientes que presentaron dolor en el
mesogastrio, por ultimo con un 38% de los pacientes presentaron alza
térmica.
GRÁFICO 3.
SIGNOS Y SINTOMAS
100.00% 93%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00% 50%
50.00%
37% SIGNOS Y SINTOMAS
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Dolor Abdominal Dolor Mesogastrio Alza Térmica
Fuente: secundaria.
50
4. En lo referente a los signos y síntomas en relación al tipo de apendicitis se ve

que el dolor en la fosa iliaca derecha (FID) predomina en las apendicitis no
complicadas y en las complicadas, con 17 pacientes tuvieron dolor en FID con
apendicitis aguda no complicada y 12 pacientes con apendicitis aguda
complicada que representan el 57% y 43% respectivamente, lo mismo con el
dolor en mesogastrio que representa el 39% y el 10% en las apendicitis aguda
no complicada y complicada respectivamente.
TABLA 1.
Tipo de Apendicitis
Signos y Síntomas No complicada Complicada
N % N %
Dolor en FID 16 53% 12 40%
Alza térmica 7 23% 8 27%
Dolor abdominal 3 10% 0 0%
difuso
Distención abdominal 0 0% 0 0%
Vómito 3 10% 5 17%
Dolor en Mesogastrio 6 20% 5 17%
Total 17 57% 13 43%
51
5. En el gráfico 4 podemos concluir que el 90% (27) de los pacientes pediátricos

con diagnóstico de apendicitis aguda fueron atendidos primariamente en el
servicio de emergencia y un 10% (3), fueron atendidos primeramente por
Consulta Externa.
GRÁFICO 4.
Atención de los pacientes

10%
Emergencia
Consulta Externa
90%
52
6. Del gráfico 5 se puede concluir que la mayoría de los pacientes pediátricos

con diagnóstico de apendicitis aguda acudieron al Centro Médico Quirúrgico
Clínica Santa Fe, con un tiempo de enfermedad de ≤ 24 horas en un 60%(18)
seguido de un 30%(9) de pacientes que acudieron entre el periodo
comprendido de ≥ 24 a ≤ 48 horas, y finalmente un 10%(3) de pacientes que
acudieron después de ≥ 48 horas de enfermedad.
GRÁFICO 5.
Tiempo de la Enfermedad
10%
Menor de 24 horas
30% 24 a 48 horas
60% Mayor de 48 horas
53
7. En la tabla 2 se puede apreciar que 18(60%) pacientes que corresponden en

su mayoría a todos los grupos etáreos acudieron al hospital con un tiempo de
enfermedad ≤ 24 horas, seguido de 9(30%) pacientes que acudieron con un
tiempo de enfermedad de 24 a 48 horas, y por ultimo 3(10%) pacientes que
acudieron con más de 48 horas de enfermedad.
TABLA 2.
TIEMPO DE ENFERMEDAD
EDAD Menor de 24 hrs. 24 a 48 hrs. Mayor de 48 hrs. TOTAL
N % N % N % N %
2a4 0 0% 1 3% 2 7% 3 10%
años
5a7 10 33% 3 10% 0 0% 13 43%
años
8 a 12 8 27% 5 17% 1 3% 14 47%
años
TOTAL 18 60% 9 30% 3 10% 30 100%
54
8. En la tabla 3 se puede observar que el diagnóstico post operatorio fue el de

Adenitis Mesentérica 7%, Apendicitis Focal Aguda 17% y Apendicitis
Supurada 33% correspondiendo estos a Apendicitis no complicada; entre las
Apendicitis complicadas se encontró; Apendicitis Gangrenosa 30% y
Apendicitis Perforada/ Emplastronada 13%.
TABLA 3.
DIAGNÓSTICO POSTQUIRÚRGICO
Tipo de Apendicitis Frecuencia Porcentaje
Adenitis Mesentérica 2 7%
Apendicitis Focal Aguda 5 17%
Apendicitis Supurada 10 33%
Apendicitis Gangrenosa 9 30%
Apendicitis Perforada/
Emplastronada 4 13%
Total 30 100%
55
9. Como se puede apreciar en el tabla 4 en relación entre la edad del paciente

pediátrico con apendicitis aguda respecto al tipo de apendicitis, el grupo etáreo
comprendido entre las edades de 8 a 12 años se concentra más en las
apendicitis aguda no complicada 8 pacientes correspondientes al 26% y
complicada con 11 pacientes, lo cual representa un 37%, en el grupo etáreo de 5
a 7 años en la apendicitis aguda no complicada hay 9 pacientes lo que
representa un 30%. Asimismo hay 2(7%) pacientes en el grupo comprendido de
2 a 4 años con apendicitis complicada.
TABLA 4.
EDAD DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO

ADENITIS APENDICITIS APENDICITIS TOTAL
MESENTÉRICA NO COMPLICADA
COMPLICADA
N % N % N % N %
2a4 0 0% 1 3.4% 2 6.6% 3 10%
años
5a7 2 6.6% 8 26.6% 3 10% 13 43.2%
años
8 a 12 0 0% 6 20% 8 26.6% 14 46.6%
años
TOTAL 2 6.6% 15 50% 13 43.2% 30 100%
56
10. En la tabla 5 se puede apreciar que la mayoría de los pacientes

acudieron al hospital con un tiempo de enfermedad menor de 24 horas que
fueron 23 pacientes lo que representa un 77% de ellos 17 (57%) fueron
apendicitis aguda no complicada y 6(20%) pacientes fueron diagnosticados con
apendicitis complicada; también se observa que a mayor tiempo de enfermedad
el número de pacientes con apendicitis aguda complicada aumenta. Por ultimo
en el grupo de pacientes con un tiempo de enfermedad mayor de 48 horas hay
7(23%) pacientes y estos 7 (23%) con apendicitis aguda complicada.
TABLA 5.
TIEMPO DE TIPO DE APENDICITIS TOTAL
ENFERMEDAD APENDICITIS NO APENDCITIS
COMPLICADA COMPLICADA
N % N % N %
Menor de 24 17 57% 6 20% 23 77%
hrs.
24 a 48 hrs. 0 0% 0 0% 0 0%
Mayor de 48 0 0% 7 23% 7 23%
hrs.
TOTAL 17 57% 13 43% 30 100%
57
11. En la tabla 6 se puede observar que la mayoría del recuento

leucocitario se encuentra dentro de los valores de 10,000 y 20,000 en ambos
tipos de apendicitis con 20(67%) pacientes de estos pacientes 13(43.3%)
correspondieron a apendicitis aguda no complicada y 7(23.3%) pacientes
presentaron apendicitis complicada, posteriormente hay 6 (20%) pacientes con
leucocitosis mayor a 20,000, estos pacientes presentaron apendicitis complicada.
En el grupo de pacientes con leucocitos menor de 10,000, se reportaron
4(13.3%) pacientes, los que correspondieron a pacientes con apendicitis no
complicada.
TABLA 6.
RECUENTO DE LEUCOCITOS
Menor de 10,000 a Mayor de TOTAL
10, 000 20,000 xmm3 20,000 xmm3
TIPO DE xmm3
APENDICITIS
N % N % N % N %
Apendicitis No 4 13.3% 13 43.3% 0 0% 17 57%
Complicada
Apendicitis 0 0% 7 23.3% 6 20% 13 43%
Complicada
TOATAL 4 13% 20 67 % 6 20% 30 100%
58
12. En la tabla 7 se puede apreciar la complicación más frecuente fue el

seroma de pared con 3(10%), estos pacientes presentaron apendicitis
gangrenosa; seguido de la eventración en 1(3%) paciente, este paciente
presentó apendicitis Emplastronada y fue un paciente de 18 meses de edad, con
más de 48 horas de evolución del cuadro apendicular, manejado en un inicio
como pielonefritis.
TABLA 7.
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
TIPO DE COMPLICACION FRECUENCIA PORCENTAJE
SEROMA DE PARED 3 10%
EVENTRACIÓN 1 3%
TOTAL 4 13%
13. En el tabla 8 se puede ver la distribución de los pacientes pediátricos

con diagnóstico de apendicitis aguda distribuidos según tiempo de
hospitalización en el cual el 67%(20) de los pacientes estuvieron hospitalizados
de 2 a 5 días, seguido de un 30%(9) de pacientes que corresponden de 6 a 15
días de hospitalización, y el 3%(1) más de 15 días.
TABLA 8.
TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA

DIAS DE ESTANCIA FRECUENCIA PORCENTAJE
HOSPITALARIA
2 – 5 días 20 67%
6 – 15 días 9 30%
Mayor de 15 días 1 3%
59
14. En el gráfico 6 se aprecia que los antibióticos más usados son el

Clindamicina junto a la Gentamicina representando un 57%(17), le sigue con un
43%(13) Metronidazol y Amikacina, además con un 37%(11) está la Ceftriaxona
utilizándose ésta última en combinación con Metronidazol + Amikacina y por
último la Ampicilina con un 17%(5), que se utilizó en combinación con
Clindamicina + Gentamicina.
GRÁFICO 6
ANTIBIOTICOS UTILIZADOS
17
11 CLINDAMICINA + GENTAMICINA
METRONIDAZOL + AMIKACINA
CEFTRIAXONA
AMPICILINA
13
60
15. En la tabla 9 se puede apreciar las técnicas quirúrgicas utilizadas donde los
pacientes operados por técnica Rockey Davis fueron 21(70%), y los operados
con técnica Transumbilical fueron 9(30%).
TABLA 9.
TÉCNICA QUIRÚRGICA UTILIZADA

TÉCNICA FRECUENCIA PORCENTAJE
ROCKEY DAVIS 21 70%
TRANSUMBILICAL 9 30%
TOTAL 30 100%
16. En la tabla 10 se aprecia la estancia hospitalaria en relación con la técnica

quirúrgica empleada, observando que los pacientes operados con Técnica
Transumbilical los 9 (30%) pacientes permanecieron entre 2 a 5 días, con
técnica Rockey Davis 11(37%) pacientes permanecieron entre 2 a 5 días,
9(30%) pacientes permanecieron entre 6 a 15 días y 1(3%) paciente
permaneció más de 15 días.
TABLA 10
ESTANCIA TECNICA QUIRÚRGICA TOTAL

HOSPITALARIA
ROCKEY DAVIS TRANSUMBILICAL N %
2 a 5 días 11 37% 9 30% 20 67%
6 a 15 días 9 30% 0 0% 9 30
Mayor de 15 días 1 3% 0 0% 1 3%
TOTAL 21 70% 9 30% 30 100%
61
17. En relación a la Técnica Quirúrgica utilizada y las complicaciones

presentadas; se puede apreciar en la tabla 11 en la Técnica Rokey Davis, se
observaron 3 (10%) complicaciones, 2(7%) Seromas y 1(3%) Eventración; con
lo que respecta a la Técnica Transumbilical se observó 1(3%) Seroma.
TABLA 11.
COMPLICACIÓN TÉCNICA UTILIZADA TOTAL

ROCKEY DAVIS TRANSUMBILICAL N %
SEROMA 2 7% 1 3% 3 10%
EVENTRACIÓN 1 3% 0 0% 1 3%
TOTAL 3 10 1 3% 4 13%
Fuente: secundaria. N = 30
18. En la tabla 12 se puede ver la mortalidad en el diagnóstico de apendicitis

aguda en el Centro Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe, donde no se reportó
ningún caso.
TABLA 12.
MORTALIDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

FALLECIDO 0 0%
NO FALLECIDO 30 100%
Fuente: secundaria. N = 30
62
X. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más frecuente que se presenta en la

edad pediátrica, siendo la niñez tardía y adolescencia las edades más frecuentes
comprendidas entre los niños de 5 a 15 años de edad y siendo poco frecuente en los
niños menores de 5 años de edad según el estudio de Sánchez y también el de
Árdela; la afluencia según edad en el “Centro Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe -
Matagalpa” durante el período de enero 2016 – diciembre 2017 fue de 10% en el
grupo de edades de 2 a 4 años, 43% y 47% en los grupos de edades de 5 a 7 años y
8 a 12 años respectivamente, en nuestro país se ha reportado una incidencia del
11.46% y del 88.54% en los niños menores de 6 años y mayores de 6 años hasta 14
años respectivamente. En el presente estudio se reportan dos casos de apendicitis
en el grupo de 2 a 4 años, específicamente 2 pacientes, lactantes mayores que
fueron manejados en un inicio como pielonefritis y que terminaron diagnosticándose
como apendicitis complicada.
En relación al sexo se encontró una mayor frecuencia en los mujeres con un 55% vs
un 45% de varones, esta superioridad se observa a partir de los 6 años de edad
para adelante y en las edades menores de 5 años persiste la superioridad en cuanto
a las mujeres resultado que contrasta con la información obtenida según los estudios
de Sánchez1, también con el de Menacho5 y con el de Alvarez6 en los cuales hay
superioridad de los niños en todos los grupos etáreos.
Encontrándose 2 casos de niñas con apendicitis aguda complicada, una de ellas con
peritonitis localizada. La tríada de dolor abdominal, vómitos y fiebre constituyen la
principal sintomatología15, 19 encontrándose similitud respecto a los trabajos de
Sánchez, el de Menacho y con el de Arones; en el presente estudio la principal
sintomatología que presentaron los pacientes pediátricos y que motivaron su ingreso
a emergencia fue el dolor abdominal.
En cuanto al modo de ingreso del paciente, es el ingreso por emergencia el que

obtuvo mayor porcentaje (90%) en relación al ingreso por consultorio (10%). En
cuanto al tiempo de enfermedad se observa que la mayoría de pacientes acudió al
63
servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de menos de 24 horas (60%),

seguido de un 30% con un tiempo de enfermedad de 24 a 48 horas y finalmente un
10% con un tiempo de enfermedad mayor de 48 horas, lo que demuestra varias
cosas, en primer lugar que al ser los pacientes niños los padres los llevan al hospital
no auto medicándoles analgésicos o algún otro medicamento; segundo, en la tabla 2
se observa que los niños de edades de 8 a 12 años en su mayoría fueron llevados al
servicio de emergencia antes de las 24 horas a excepción de los niños entre las
edades de 5 a 7 años que en su mayoría fue atendido con un tiempo de enfermedad
de 24 a 48 horas, a su vez se puede apreciar que hay una relación inversa entre el
tiempo de enfermedad y la asistencia a un hospital lo que se reflejará posteriormente
con menos complicaciones post – operatorias.
Resultados que se ven en los estudios de Sánchez, el de Menacho, Arones y

Valdivia, donde se observa que la mayoría de los niños evaluados llega antes de las
24 horas de iniciado los síntomas, no ocurriendo así en los niños menores de 5 años
donde se observa que la mayoría de ellos son llevados después de 48 horas hasta
inclusive más de 72 horas de iniciado los síntomas5, ésto se puede deber a la
dificultad de llegar al diagnóstico ya que es menos preciso debido a que puede
simular otra enfermedad.
En lo que se refiere al diagnóstico post – operatorio se halla un 50% de apendicitis

aguda no complicada, 43% de apendicitis complicada y un 7% como adenitis
mesentérica, a pesar de ser un pequeño porcentaje es importante decir que la
adenitis mesentérica es una de las causas que podría llevar a hacer un cuadro de
apendicitis aguda por lo que entra en un diagnóstico diferencial; a su vez se observa
un 50% de los pacientes que tienen apendicitis aguda no complicada en todos los
grupos de edades. El porcentaje de pacientes con apendicitis complicada disminuye
a un 43%; así mismo en cada grupo etáreo disminuye la cantidad de pacientes
respecto al tipo de apendicitis, esto debido a que la mayoría de pacientes acudieron
al hospital con un tiempo de enfermedad de menos de 24 horas por consiguiente su
evolución va a ser favorable.
64
Todo ello se ve en las complicaciones post – operatorias en el que 3 pacientes (10%)

presentaron, seroma de pared y un 3% presentó hernia postincisional o Eventración
similar al estudio de Penacho Lopez5. En este grupo los seromas de pared se dieron
en las apendicitis agudas complicadas habiendo un plastrón apendicular.
Respecto al diagnóstico anatomopatológico se encontró que un 50% de los

pacientes presentó una apendicitis aguda no complicada, un 43% las apendicitis no
complicadas y un 7% de adenitis mesentérica, al igual que el estudio de Arones éste
diagnóstico difiere con el encontrado en sala de operaciones, ésta diferencia puede
deberse debido al corte para el estudio anatomopatológico el cual toma solamente
una parte de la pieza operatoria donde se puede encontrar perforación o no, lo que si
confirma el estudio de anatomía patológica es la presencia de infiltrado
polimorfonuclear o no en la capa muscular, en otras palabras si hay o no apendicitis.
En el examen de sangre se observa que la mayoría de los pacientes tuvieron un

recuento de leucocitos entre 10,000 y 20,000 67% para ambos tipos de apendicitis;
ahora según Morón Antonio et al15, Aguilar19 y Kozar, el promedio de leucocitos en el
hemograma es de 15,000 siendo rara vez mayor de 19,000 si el apéndice no está
perforado; esto no concuerda con lo hallado en este estudio donde se aprecia que
aun en la apendicitis complicada la leucocitosis en su mayoría es menor de 20,000.
El tiempo de hospitalización en su mayoría fue de 2 a 5 días con un 67%, ésto es

debido a que en su mayoría los pacientes fueron vistos con un tiempo de
enfermedad de menos de 24 horas; posteriormente se observa que mientras el
porcentaje de pacientes con apendicitis aguda no complicada su tiempo de
hospitalización disminuye mientras más días pase, lo contrario se observa en la
apendicitis complicada donde se ve que el porcentaje es mayor a más días de
hospitalización.
En cuanto a los antibióticos usados se observa que la combinación más usada fue la
del Clindamicina + Gentamicina en un 57%, seguido de Metronidazol + Amikacina
(43%), con Ceftriaxona (37%), además se usó la Ampicilina 17%, en combinación
con Clindamicina + Gentamicina.
65
En cuanto se refiere a la Técnica Quirúrgica empleada se realizaron dos tipos de

abordaje; el abordaje según Rockey Davis en su mayoría 70% y con abordaje
Transumbilical un 30%, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a
tiempo quirúrgico, ni en cuanto a Tiempo Hospitalario, ya que esto está sujeto, al tipo
de Apendicitis si es complicada o no, siendo el tiempo promedio de estancia
intrahospitalaria de 6.4 días, en lo que concierne a las complicaciones
postquirúrgicas se presentaron 2 Seromas y una Eventración, con el abordaje
Rockey Davis y con técnica Transumbilical se reportó un Seroma, no encontrando
mayor significancia ya que esto va a depender de la fase en que se encuentre la
Apendicitis.
Finalmente la mortalidad en el Centro Médico Quirúrgico Clínica Santa Fe, fue del
0%, debido a que no se presentó ningún caso de muerte pese a haber tenido un 43%
de apendicitis agudas complicadas y haberse registrado 2 casos de peritonitis en
niños de 2 años de edad, una niña con Peritonitis localizada (plastrón apendicular) y
otro con peritonitis generalizada resultado que concuerda con la literatura
internacional, ya que a menor edad mayor el riesgo de evolucionar a un fase
avanzada de la Apendicitis.
66
XI. CONCLUSIONES.
1.- La apendicitis aguda es un problema quirúrgico frecuente en las edades

pediátricas aumentando su frecuencia entre los 8 y 12 años de edad; siendo su
mínima a los 2 años y su máxima a los 12 años de edad, en nuestra institución
médica.
2.- Se afectan más frecuentemente las mujeres, que los hombres, en el presente
estudio.
3.- El dolor abdominal en fosa iliaca derecha fue la sintomatología que predominó.
4.- Los niños menores de 5 años son vistos con un tiempo de enfermedad de más de
24 horas; esto se debe a que ofrecen mayor duda diagnostica por lo que es más
probable encontrar apendicitis complicada en ellos.
5.- Las complicaciones post – operatorias más frecuentes fueron el Seroma de pared
y la eventración.
6.- Los estudios histopatológicos da como confirmatorio de apendicitis aguda, pero

no necesariamente guardan relación con él diagnóstico macroscópico de apendicitis
encontrado en sala de operaciones.
7.- La mortalidad es 0%.
8.- La leucocitosis no es un parámetro para decir si el apéndice está complicado o

no. Se determinó que en la epidemiología la apendicitis aguda fue más frecuente en
el sexo femenino, con respecto al sexo masculino. Con una edad promedio entre 8 a
12 años.
9. Se determinó en la dimensión terapéutica que el tipo de intervención quirúrgica,

fue en su mayoría con abordaje Rockey Davis y que también se implementó abordaje
Transumbilical no encontrando diferencias significativas en cuanto a
morbilidad/mortalidad se refiere, sin embargo los resultados estético alcanzados con
el abordaje Transumbilical fueron satisfactorios tanto para el paciente como para sus
familiares.
67
El esquema antibiótico más usado Clindamicina + Gentamicina, seguido de

Metronidazol + Amikacina + Ceftriaxona, siendo este último utilizado para los casos
de Apendicitis complicada.
10. Se determinó que al utilizar técnica Rockey Davis o Técnica Transumbilical, no

afecta en la estancia intrahospitalaria, ya que el tiempo de estancia hospitalaria se
encontró más ligado a la fase de la Apendicitis, que a la técnica utilizada.
11. Se determinó que, dentro de la dimensión de complicación postoperatoria, en

esta serie de casos, no se encontró complicaciones en la mayoría de pacientes,
teniendo un porcentaje de 13% que equivalen a 3 Seromas y 1 Eventración.
68
XII. RECOMENDACIONES
1. Concientizar a la población sobre patologías quirúrgicas abdominales en niños
debido a que aún hay un porcentaje que son vistos tardíamente en un servicio
quirúrgico.
2. Uniformizar criterios de evaluación de los niños con dolor abdominal en el
personal médico en el servicio de emergencia.
3. Tener mayor pericia tanto en el interrogatorio como en la evaluación clínica de
niños entre 10 y 14 años de edad con dolor abdominal, ya que es donde más
prevalece el cuadro de apendicitis aguda. Así mismo capacitar al personal
médico de los servicios de emergencia, sobre la importancia de un registro
adecuado de las historias clínicas, y de esta manera, permitir el desarrollo de
estudios posteriores de mayor envergadura
4. Uniformizar los criterios de evaluación y manejo en niños con cuadro de
abdomen agudo que acude a este hospital.
5. Plantear como protocolo, estudios de laboratorio (PCR) y estudios por
imágenes (ecografía abdominal) que facilitan un diagnóstico temprano y
rápido tratamiento en casos de duda diagnóstica, esto reduciría la frecuencia
de casos de apendicitis complicada.
6. Desarrollar una guía de práctica clínica de apendicitis aguda en niños, para
formalizar los criterios de manejo, tanto quirúrgico como terapéutico
(esquemas antibióticos) en apendicitis aguda en población pediátrica que
acude a este Centro Hospitalario.
7. Concientizar a la población y al personal médico de primer contacto sobre
patologías quirúrgicas abdominales en niños mediante campañas en
promoción a la salud a fin de que estos pacientes sean canalizados a la
brevedad posible a un centro donde puedan recibir atención especializada sin
retrasar el diagnostico.
8. Desarrollar investigaciones de diseños más complejos, para aproximarse más
a conocer la variable en su realidad.
69
XIII BIBLIOGRAFIA.
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71
XIII. ANEXOS.
Ficha de recolección de la información.
Manejo Médico y Quirúrgico de pacientes pediátricos con diagnóstico de

Apendicitis, en el servicio de Cirugía Pediátrica, en el Centro Médico Quirúrgica
Clínica Santa Fe Matagalpa, en el período de enero 2016 a diciembre 2017.
N° de ficha: ____
1. Número de expediente: _________

2. Edad: _____ 3. Sexo: ____
4. Días de estancia hospitalaria: _____
5. Uso de antibióticos de 30 - 45 min antes de la intervención quirúrgica: si ___(1) no ___(2)
6. Tipo de esquema antibiótico empleado: a. Clindamicina/ Gentamicina: ___(1 )
b.Ampicilina/Gentamicina: ____(2) c. Metronidazol/Ceftriaxona/Amikacina: ____(3)
7. Cuantos días usó ATB: a.>1: ___(1) b. 3 – 5: ___(2) c. >5días: ___(3)
8. Abordaje quirúrgico: a. Infraumbilical transversa derecha: ____ (1)b.transumbilical:____(2)
c.laparoscópica: ____(3)
9. Diagnóstico transquirúrgico a. A. Focal: ___(1) b. A. Supurada: ___(2)
c.A.Gangrenosa:____ (3) d. A. Perforada Emplastronada: ____(4) e. A. Perforada
Peritonitis Localizada: _____(5) f.A.Perforada Peritonitis Generalizada: ____(6)
10. Tiempo Quirúrgico: ____ minutos.
11. Lavado de cavidad: si: ___(1) no: ___(2)
12. Tipo de cierre de herida quirúrgica: a. subcuticular: ____ (1) b. colchonero: ____(2)
13. Utilización de dreno: si: ___ (1)no: ____(2) si uso cuantos días:_____
14. Antibiótico postquirúrgico: si: ___(1) no: ___(2)
15. Complicaciones postquirúrgicas mediatas: a. Infección de sitio quirúrgico: ___(1)
b.Seroma:____(2) c. Dehiscencia: ____(3) d: Absceso intrabdominal: ____(4)
16. Tiempo de dolor Abdominal previo al procedimiento: a. > 6hrs: ___(1)
b.>12hrs:___(2)c.>24hrs: ____(3)
17. Sintomatología asociada: a. Hiporexia: ___(1) b. Vómitos: ___ (2)c. Fiebre:____(3).
72

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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS UCM– ESTELÍ.

TRABAJO MONOGRÁFICA PARA OPTAR EL TÍTULO

Manejo Quirúrgico de pacientes pediátricos con diagnóstico de Apendicitis, en

Autor: Br. Itamar Rafael Martínez.

Tutor: Dr. Jonathan García Salazar.

Especialista en Cirugía Pediátrica.

Matagalpa, agosto, 2018.

II. Antecedentes _____________________________________________2

III. Justificación _____________________________________________5

IV. Planteamiento del problema_________________________________6

VI. Marco teórico ____________________________________________8

VII. Diseño metodológico _____________________________________43

VIII. Operacionalización de las variables _________________________47

IX. Resultados _____________________________________________48

X. Discusión de resultados __________________________________63

XI. Conclusiones ___________________________________________67

XII. Recomendaciones _______________________________________69

XIII. Bibliografía _____________________________________________70

✓ Le agradezco a Dios por darme el don de la vida, y por regalarme la

Opinión del Tutor.

La apendicitis es la patología quirúrgica, más frecuente en la edad pediátrica, y el

Dr. Jonathan García Salazar.

Manejo médico quirúrgico de pacientes pediátricos diagnosticados con apendicitis en

El objetivo será determinar las características de Apendicitis en niños del Centro

Se realizó un tipo de estudio, descriptivo, retrospectivo. Se estudió el total de 30

La técnica de recolección fue, el análisis documental mediante la revisión de las

Se determinó el manejo prequirúrgico de los 30 pacientes, la fase en que se encontró

Se aportaron datos científicos al Centro Médico Quirúrgica Clínica Santa Fe

Palabras claves: Apendicitis, Apendicectomía, complicaciones, Apendicectomía

Medical surgical management of pediatric patients diagnosed with appendicitis in the

The objective will be to determine the characteristics of appendicitis in children of the

Key Words: Appendicitis, Appendectomy, complications, Transumbilical

La apendicitis aguda, a pesar de su disminución en Estados Unidos, sigue siendo la

El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aún no está bien caracterizado, pero la

El cuadro de inicia con la obstrucción luminal. La oclusión del apéndice da lugar a un

Esta se asocia clínicamente con la progresión de una simple apendicitis a apendicitis

Comportamiento clínico de los pacientes con apendicitis complicada y su manejo en

Se refiere que la apendicitis aguda afecta a la población pediátrica con mayor

En un estudio realizado concluyen que el tipo de apendicitis más frecuente fue la

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En una tesis de México, se observó que, de una población de 498 pacientes, el

En una investigación realizada en Italia, se observó que la gastroenteritis es el

Cuanto más joven es el paciente, se produce la perforación anterior: 70% de los

Otro estudio hecho en Nigeria, encuentran que respecto a los resultados de

En un estudio internacional hablan acerca de los días de estancia hospitalaria,

Abordaje transumbilical en pacientes pediátricos con diagnóstico de apendicitis

Describir las características clínicas y los desenlaces operatorios de los pacientes

Apendicectomía transumbilical abordaje quirúrgico mínimamente invasivo. La

El trabajo pretende beneficiar tanto a la población, como al personal de salud del

Porque lo hace basado a partir del Método Científico que es un método de

IV. PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA

¿Cuál es el Manejo Médico y Quirúrgico de pacientes pediátricos con

Determinar el Manejo Médico y Quirúrgico de pacientes pediátricos con diagnóstico

a) Describir el manejo prequirúrgico de los pacientes pediátricos con Diagnóstico de

b) Determinar las características clínicas de Apendicitis en niños

d) Describir el manejo quirúrgico de los pacientes pediátricos con Diagnóstico de

e) Determinar las complicaciones de los pacientes pediátricos operados de

VI. MARCO TEÓRICO.