0998colon - Recto.y.ano - Enfermedades.medico - Quirurgicas.vol 2

Colon,
Recto
y Ano
Enfermedades médico-quirúrgicas
VOLUMEN DOS
EDITOR
Dr. Takeshi Takahashi Monroy, FACS

In v es tig a d o r y C iru ja n o T itular, S e r v i c io de C iru g ía C o lo rrec ta l,
In s titu to N a c io n a l d e C ie n c ia s M é d ic a s y N u tric ió n S a lv a d o r Z u b irán ;
In v e s tig a d o r N a c io n a l N iv el 1, S i s t e m a N a c io n a l de In v es tig a d o res ;
P ro fes o r T i t u la r de C iru gía, Facu ltad de M e d ic in a ,
U n iv e r s id a d N a c io n a l A u tó n o m a de M é x ic o .
M é x i c o , D.F.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coeditores
•>
Dr. José M anuel Correa Rovelo

Subd irector G eneral Quirúrgico v Coordinador del Servicio de Cirugía Colorreclal,
H ospital M édica Su r; ,
Profesor de Cirugía, Facultad de M ed icina, Universidad A náhuac;
Ex Presidente. Sociedad M exicana de Coloproctología.
M éxico, D.F.
Dr. Heriberto M edina Franco

Cirujano Titular, S erv icio de Cirugía O ncológica. Departam ento de Cirugía, Instituto
N acional de C iencias M édicas y N utrición Salvad or Zubirán.
M éxico, D. F.
Dra. Sandra García Osogobio

Alum na do postgrado, Departam ento de Cirugía, Instituto N acional de C ien cias Mé
dicas y N utrición Salvador Zubirán.
M éxico. D. F.
Colaboradores
•>
i
Dr. Luis Felipe Alva López Dr. Rafael Barreto Zúñiga

Jefe del D epartam ento de Radiología e Imagen Departam ento de Endoscopia G astrointestinal
Instituto N acional de Enferm edades Respiratorias Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
M éxico, D.E dor Zubirán
Cap. 12 P lac o sim ple d e a b d o m e n M éxico, D.F.
C ap. 24 C olonoscop ia te rap é utic a
Dr. Roberto A naya Prado
Investigador asociado “B" Dr. Francisco Javier Barrientos Castro
Unidad de Investigación M édica en Epidem iología Clínica, Proctólogo y colonoscopista
S e cció n Cirugía H ospital M etropolitano
H ospital de E sp ecialid ad es, C entro M éd ico N acional de Ex Presidente, Consejo M exicano de E specialistas en Enfer
O ccid ente, IM SS m edades del Colon y Recto. A.C.
Guadalajara, Jalisco M éxico, D.F.
C ap. 84 Eslom as II: colostom ia. G eneralid ad es y técnicas C ap . 23 C o lonoscop ia diagnóstica
quirúrgicas
Dr. Carlos Belm onte Montes
Dr. M arco Polo Apáez Araujo Jefe del Departam ento de Colon y Recto
Departam ento de Cirugía Departam ento de Cirugía
Hospital M édica Sur H ospital Central M ilitar
M éxico, D.F. M éxico, D.F.
C ap. 47 Prolapso re c ta l y síndrom e d e ú lc era solitaria d el C ap . 17 U ltrasonografia transanal
recto C ap . 44 Fístulas a norrectales
C ap . 91 Cirugía Iap aroscóp ica d e c olon y re c to
Dr. Jorge Ávalos González
R esidente de Investigación Clínica Dra. Paulina Bezaury Rivas
Unidad de Investigación M édica en Epidem iología Clínica, M éd ico adscrito. Departam ento de Im agenología, Instituto
S ecció n Cirugía N acion al de C ie n cia s M éd icas y N u trició n Salvad or
H ospital de E sp ecialid ad es. C entro M éd ico N acional de Zubirán
O ccidente, IM SS Profesor titular de Radiología C línica, Facultad M exicana de
G uadalajara, Jalisco M edicina. Universidad La S alle
C ap. 34 Enferm edades a norrectales e n p a cien te s c on M édico adscrito, D epartam ento de Im agenología, Hospital
infe cc ión p o r HIV Fundación C lín ica M édica Sur
C ap. 84 Estomas II: colostom ia. G eneralid ad es y técnicas M éxico, D.E
quirúrgicas C ap. 20 Im ágenes d e resonancia m a g n é tic a
Dr. M ario Arturo Ballesteros Am ozorrutia Dr. Juan Bobadilla Díaz
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia G astrointesti Jefe del D epartam ento de Endoscopia G astrointestinal, Ins
nal tituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
H ospital Angeles del Pedregal dor Zubirán
M éxico, D.F. Profesor adjunto del Curso de Postgrado de Especialización
C ap. 28 H em orragia gastrointestinal en Gastroenterología, UNAM
M éxico, D.F.
Dr. Héctor Barragán Campos C ap . 24 C olonoscop ia te rap é utic a
D epartam ento de Imagenología, Instituto N acional do C ien
cias M édicas y N utrición Salvad or Zubirán Dra. Delia Borunda Nava
M éxico, D.E D epartam ento de Anestesiología
C ap. 19 Ultrasonografia a b d om in al Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
dor Zubirán
Dr. Hugo Barrera Torres M éxico. D.F.
D epartam ento de Cirugía C ap. 6 V aloración p reo p e ra to ria y técnicas anestésicas
Centro M édico N acional de O ccid ente, IM SS
Guadalajara, Jalisco Dr. Francisco Javier Bosques Padilla
C ap . 34 Enferm edades a norrectales e n p a cien te s c on E specialista en M ed icina Interna y Gastroenterología
infe cc ión p o r HIV Profesor asociado “C”
vii
viii C o la b o ra d o re s
Secretario de Investigación Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo

Facultad de M edicina X X I, IM SS
H ospital U niversitario Dr. (osé E. González Profesor adjunto del Curso de Postgrado de la Especialidad
Universidad Autónom a de Nuevo León de Cirugía General, UNAM
Monterrey, Nuevo León M éxico, D.F.
C ap . 32 F la tu le rc ia y distensión a b d o m in a l C ap. 66 Isquem ia m esentérica y colitis isquém ica
Lic. Psic. José Ma. Buenrostro Aceves Dr. Carlos Chan Núñez
Terapeuta de Biorretroalim en tación (Biofeedback Therapist). C irujano adscrito, D epartam ento de Cirugía
C ertificad o por B io feed b a ck C e rtifica tio n In stitu te of Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
A m erica ¡ dor Zubirán
Terapeuta de biorretroal¡m entación pélvica. Certificado por Investigador N acional de Nivel 1, Sistem a N acional de In
Cleveland C linic Florida vestigadores, SEP
M iem bro, Sociedad M exicana de Coloproctología M éxico, D.F.
P rofesor adjunto, Curso U niversitario de Coloproctología, C ap. 68 Varices e ctó p ic a s d e c olon y re c to
UNAM
Hospital Dr. Bernardo Sepulveda G. Centro M édico N acio Dra. M argarita C hlapa Cortés
nal Siglo X X I. IM SS Coordinadora clín ica de Colon y Recto
M éx ico , D.F. Departam ento de Cirugía
Cap. 10 R etroaiim entación b io ló g ic a e n e l tra ta m ie n to d e Hospital Angeles de las Lomas
los problem as funcionales d e colon, re c to y a no M éxico, D.F.
C ap. 17 U ltrasonografia transanal
Dr. B. Daniel Cam pos González
Departam ento de Cirugía Dr. José M anuel Correa Rovelo
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva C irujano de Colon y Recto
dor Zubirán Subd irector G eneral de Cirugía, Hospital M édica Sur
M éxico, D.F. C lín ica de Colon y Recto, Hospital M édica Sur
C ap. 85 Estomas III: c om p licaciones m édicas y quirúrgicas M éxico. D.F.
d e iieostom ía y c olostom ía Cap. 42 Fisura a n a l
Cap. 47 Prolapso re c ta l y síndrom e d e ú lc era solitaria d el
Dra. M yrna G loria C andelaria Hernández re c to
Departam ento de Ilem ato-oncología C ap . 48 A no rm alid ad es d e l piso pélvico
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
dor Zubirán Dr. Tomás Cortés Espinosa
Hospital Angeles d el Pedregal S erv icio de Gastroenterología
M éxico, D.F. Centro M édico N acional 2 0 de Noviembre, IS S S T E
C ap. 75 C a rcino m a d e c olon y re c to III: tra tam ien to M éxico, D.F
c o a d yu v a n te d e l c á n c e r d e c olon Cap. 67 Angiodisplasias d e c olon y recto
Dr. Sergio Cárdenas Silva Dr. Rubén Cortés González
Cirujano adscrito, Departam ento de Cirugía
C irujano adscrito
Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición Salva
Departam ento de Cirugía
dor Zubirán Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
M éxico, D.F.
dor Zubirán
C ap. 83 Estomas I: iieostom ía G eneralid ad es y técnicas
M éxico. D.F.
quirúrgicas Cap. 78 C a rc in o m a d e c olon y re c to VI: seguim iento
posop eratorio
Dr. José A ntonio Caro Vázquez
Departam ento de Infectología
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva Dr. Diego Cortina de la Fuente
Departam ento de Gastroenterología
dor Zubirán
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
M éxico, D.F.
C ap. 65 Enferm edades infecciosas y parasitarias d e colon, dor Zubirán
M éxico, D.F.
re c to y a n o C a p 62 E nferm ed ad d e C rohn II: tra tam ien to m é d ic o y
m étod os d e seguim iento
Dr. G uillerm o Cassab Hasfura
Serv icio de Radioterapia
Hospital A ngeles del Pedregal Dr. Oscar C oyoli García
M éxico, D .F Jefe del D epartam ento de Coloproctología
C ap. 77 C a rcino m a d e c olon y re c to V: tra ta m ie n to Hospital Regional Adolfo López M ateos, IS S S T E
c o a d yu v a n te d e l c á n c e r d e re c to M éxico, D.F.
Cap. 50 P roc to p atía p osterior a rad iación
Dr. Arm ando Castillo González
Cirujano adscrito, Departam ento de Cirugía G astrointesti Dr. Francisco Cuevas Montes de Oca
nal Coloproctólogo adscrito
C o la b o ra d o re s ¡X
Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional La Raza Dr. M ario Franco Gutiérrez
Presidente, Consejo M exicano de E specialistas en Enferm e C irujano Neonatal
dades del Colon y Recto. A.C. Hospital de Pediatría
M éxico, U.K. C entro M édico N acional Siglo X X I, IM SS
C ap . 43 Abscesos anorrectales M éxico, D.F.
C ap . 35 Enferm edades d e colon, re c to y a n o e n p ediatría
Dr. César Decanini Terán
Departam ento de Cirugía Dra. C leotilde Fuentes Orozco
Hospital ABC R esidente de Investigación Clínica
M éxico, D .E ^ Unidad de Investigación M édica en Epidem iología C línica,
Cap. 91 Cirugía lap aroscóp ica d e c olon y re c to S ecció n Cirugía
t H ospital de E sp ecialid ad es, Centro M éd ico N acional de
Dr. G uillerm o Delgado G allardo O ccid ente, IM SS
Titular de la D ivisión de Educación M édica e Investigación G uadalajara, Jalisco
Hospital de Oncología C ap . 84 Estomas II: colostom ía. G eneralidades y técnicas
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS quirúrgicas
M éxico, D.F.
C a p . 77 C a rcino m a d e c olon y re c to V: tra ta m ie n to Dr. Arm ando G am boa Domínguez
c o a d yu v a n te d e l c á n c e r d e recto Investigador asociado
D epartam ento de Patología
Dr. Héctor Santiago Díliz Pérez Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
C irujano adscrito, D epartam ento de Cirugía, Instituto Na dor Zubirán
cional de C ien cias M édicas y N utrición Salvador Zubirán Profesor titular de la cátedra de Anatomía Patológica. Facul
Jefe de Trasplantes, Hospital Central Su r de Alta E speciali tad de Medicina-, UNAM
dad, PEMEX M éxico, D.F.
M éxico. D.F. C ap . 25 Análisis h isto p atológ ico d e las resecciones
Cap. 85 Estomas III: com p licaciones m édicas y quirúrgicas colorrectales
d e ileostom ia y colostom ía
Dr. Julio García Aguilar, Ph.D
Dr. G uillerm o Domínguez Cherit Profesor C lín ico Asociado
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Departam ento de D ivisión de Cirugía Colorrectal
M edicina C rítica, Instituto N acional de C iencias M édicas
Universidad de M innesota
y N utrición Salvador Zubirán M inneapolis, M innesota
Profesor del Curso de Postgrado de M edicina C rítica, U ni C ap . 90 Técnicas d e anastom osis e n cirugía c olorrec ta l
versidad N acional Autónom a de M éxico
M éxico, D.F. Dra. Sandra M inerva García Osogobio
Cap. ó Valoración p reo p e ra to ria y técnicas anestésicas Alum na de postgrado
Dr. Oscar Durán Ramos D epartam ento de Cirugía
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
Jefe del Servicio de Coloproctología
dor Zubirán
Hospital de Especialidades
M éxico, D.F.
Centro M édico N acional de O ccidente, IM SS
C ap . 11 Interp retación d e los resultados d e análisis clínicos
Guadalajara, Jalisco
C a p 73 C a rcino m a d e c olon y re c to I: epidem iología, p a ra el d iagnóstico d e e nfe rm e d ad e s colorrectales
C ap . 60 Colitis u lc era tiva c ró n ic a inespecífica III:
p a to g e n ia y diagnóstico tra ta m ie n to quirúrgico
Dr. Peter S. Edelstein, FACS, FASCRS Dr. Antonio García Ruiz
Profesor de Cirugía
D epartam ento de Cirugía y Videoendoscopia
Director adjunto del Programa de Residencia
Centro M édico de la Universidad de Stanford Hospital Central M ilitar
Stanford, California M éxico, D.F.
Cap. 33 In continencia fe c a l C ap . 91 Cirugía lap aroscóp ica d e c o lo n y re c to
Dr. Angel Escudero Fabre Dr. Miguel Martín González García

Cirujano General D epartam ento de Cirugía
Gastroenterología Quirúrgica Centro A nticanceroso Dr. C irilo J. M ontes de Oca
Corporación M édica del Sureste M érida, Yucatán
O rizaba, Veracruz C ap . 8 M étod os d e p rep a rac ió n c o ló n ic a p reo p eratoria
C a p 3 Fisiología d e la región d e colon, re c to y a n o
Dr. Alejandro González Ojeda
Dr. A ntonio Espinoza de los Monteros Sánchez Investigador asociado "C"
Departam ento de Cirugía Candidato a Investigador N acional
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva Unidad de Investigación M édica en Epidem iología Clínica,
dor Zubirán S ecció n Cirugía
M éxico, D.F. H ospital de E sp ecialid ad es, Centro M éd ico N acional de
Cap. 78 C a rcino m a d e c olon y re c to VI: seguim iento O ccid ente, IM SS
posoperatorio Guadalajara, Jalisco
X C o la b o ra d o re s
C ap. 34 Enferm edades anorrectales en pacientes con Dr. Humberto Hurtado Andrade
infe cc ión p o r HIV Jefe del Servicio de Cirugía General
Cap. 5 1 Tumores retrorrectales Centro M édico N acional 20 de N oviem bre, IS S S T E
C ap. 84 Estomas II: colostom ia. G eneralid ad es y técnicas M éxico, D.F.
quirúrgicas C ap. 67 Angiodispiasias d e c o lo n y re c to
Dra. Narda González Silva Dr. Alejandro Inda Toledo

M édico Pediatra Cirujano de colon y recto
Hospital A ngeles de las Lomas A dscrito al Hospital General Regional de Tuxtla Gutiérrez
Profesor adjunto del Curso de Postgrado de Cirugía
M éxico, D.F.
C ap. 19 Tom ografía axil p o r c o m p u ta d o ra Universidad Autónom a de Chiapas
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
C ap. 72 Tumores n o e p iteliales b enignos d e c olon y recto
Dr. Daniel A. Guerra Melgar
Cirujano Coloproctólogo adscrito
H ospital General Regional de Tuxtla Gutiérrez
Dr. Ramiro Jim énez Torres
M éd ico adscrito al Departam ento de Proctología
Profesor titu lar del Curso de Postgrado de Cirugía, U niversi Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
dad Autónoma de Chiapas dor Zubirán
V icepresidente, Sociedad M exicana de C irujanos del R ecto
M éxico, D.F
y Colon C ap. 22 Rectosigm oidoscopia rígida y flexible
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
C ap . 72 Tumores n o ep iteliales b enignos d e c olon y re c to Dr. David Kershenobich
Jefe del Departam ento de Gastroenterología
Dr. G onzalo Hagerm an Ruiz-Galindo Instituto N acional cíe C iencias M édicas y N utrición Salv a
D epartam ento de Cirugía dor Zubirán
H ospital Central M ilitar M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C ap. 62 E nferm ed ad d e C rohn II: tra ta m ie n to m é d ic o y
C ap. 44 Fístulas a norrectales m éto d o s d e seguim iento
C ap. 91 Cirugía taparoscóp ica d e c olon y re c to
Dr. Humberto Lara Guerra
Dr. Enrique Hernández de Anda D epartam ento de Cirugía Experim ental
Alum no de postgrado Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
D ivisión de Cirugía Colorrectal dor Zubirán
Universidad de M innesota M éxico, D.F.
M inneapolis, M innesota C ap. 80 C a rcino m a d e c olon y re c to VIII: tra ta m ie n to
C ap. 90 Técnicas d e anastom osis e n cirugía c olorrec ta l q uirúrgico d e las m etástasis pulm onares
Dr. César Hernández M. Dr. Eucario León Rodríguez

Departamento de Ilem ato-oncología M édico adscrito al D epartam ento de Hem ato-oncología
dor Zubirán dor Zubirán
P rofesor d el Curso de Postgrado de H em ato -on co lo g ía,
M éxico, D.F.
C ap. 81 C a rcino m a d e c olon y re c to IX: tra tam ien to UNAM
m é d ic o p a lia tivo M éxico, D.F.
C ap. 81 C a rcino m a d e c olon y re c to IX: tra ta m ie n to
m éd ico p a liativo
Dr. Enrique Herrera Ascencio
Departam ento de Cirugía
Hospital A ngeles del Pedregal
Dr. Horacio Lozano Zalee
M édico adscrito al D epartam ento de Im agenología
M éxico, D.F. Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
C ap. 85 Estomas III: com p licaciones m édicas y quirúrgicas dor Zubirán
d e ileostom ía y colostom ia Jefe del D epartam ento de Im agenología y Profesor adjunto
al Curso de E specialización en Radiología e Imagen, Hos
Dr. Jorge Higuera pital Angeles de las Lomas
G astroenterólogo Pediatra M éxico. D.F.
A lum no de M aestría en C iencias, UNAM C ap. 14 D efecog rafía
Hospital de Pediatría, Centro M édico N acional Siglo XXI, C ap. 19 Tom ografía axil p o r c o m p u ta d o ra
IM SS
M éxico, D.F. Dr. Enrique Luque de León
C ap . 35 Enferm edades d e colon, re c to y a n o e n p ed iatría C irujano G eneral y G astrointestinal
Departam ento de Gastrocirugía
Lic. Nut. C laudia Hoyos Tello Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS
Consultante en D ietética y N utrición C onsultante del Hospital ABC
Hospital A ngeles del Pedregal M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C ap . 37 D iagnóstico y tra ta m ie n to d e l m e g a c o lo n
Cap. 87 Estomas V: d ieto te rap ia p a ra colostom ia adquirido
C o la b o ra d o re s XÍ
C a p . 53 Enferm edades b enignos y m alignas d e l a p é n d ic e Departam ento de Cirugía

verm iform e Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
C ap. 71 Poliposis a d e n o m a to sa fam iliar dor Zubirán
M éxico, D.F.
Dra. Helen M. MacRae C a p 86 Estomas IV: d ie to te ra p ia p a ra ileostom ía
Departam ento de Cirugía, M ount S inai Hospital
Profesora de Cirugía, Universidad de Toronto Dr. W ilbert Mass Panti
Toronto, Ontario S ervicio de Cirugía Colorrectal
C ap. 45 Fístulas rectovaginales D epartam ento de Cirugía
• V Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
Dr. José Arm ando M adrazo de la Garza dor Zubirán
Jefe de Gastroenterología Pediátrica M éxico, D.F.
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS C ap. 11 In te rp retación d e los resultados d e análisis clínicos
Profesor titular de Especialidad de Gastroenterología y Nu p a ra e l d iag nóstico d e e nferm ed ad es c olorrectales
trición Pediátrica, UNAM, IM SS Cap. 36 Colitis fu lm in a nte y m eg a co lo n tóxico
Investigador asociado, IM SS Cap. 60 Colitis ulc'erativa c ró nic a inespecífica III:
Tutor de M aestría en C iencias M édicas, UNAM tra ta m ie n to quirúrgico
M éxico, D.F.
C ap. 35 Enferm edades d e colon, re c to y a n o e n p ed iatría M.C. Lindsay McCrea
Cátedra de la Escuela de Enfermería
Dra. Victoria E. M agallón Sesma Colegio Sam uel Meritt
M édico adscrito al Departam ento de Radiología e Imagen O akland, California
Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición Salv a C ap. 33 In co ntin en cia fe c a l
dor Zubirán
M éxico, D.E Dra. Robin S. McLeod
C ap. 18 U ltrasonografia a b d o m in a l Jefa del Departam ento de Cirugía
Mount S in a i Hospital
Dr. René M alé Velázquez Profesora de Cirugía. Universidad de Toronto
D epartam ento de Gastroenterología Toronto, Ontario
H ospital del Carmen C ap . 45 Fístulas rectovag inales
G uadalajara, Jalisco
C a p 61 E nferm edad d e C rohn I: g eneralid ad es y Dr. Heriberto M edina Franco
diagnóstico C irujano titular, S ervicio s de Cirugía O ncológica y Cirugía
General, Instituto N acional de C ien cias M édicas y Nutri
Dr. M anuel de Jesús Mariñez Julián ción Salvador Zubirán
M édico residente en Radiodiagnóstico
Instru ctor del cu rso ATLS
D epartam ento de Radiología e Imagen
Colegio A m ericano de Cirujanos
M éxico, D.F.
dor Zubirán C ap. 38 Lesiones tra um átic as d e la región d e colon, re c to
M éxico, D.F. y ano
C ap. 19 Tom ografía a xil p o r c o m p u ta d o ra C ap. 64 Otras colitis
C ap . 74 C a rcino m a d e c olon y re c to II: tra ta m ie n to
Dr. Enrique Martín del C am po, MD quirúrgico d e l c á n c e r d e c olon
C entros de A natom ía y T é cn ica Quirúrgica C ap . 76 C a rcino m a d e c olon y re c to IV: tra ta m ie n to
E scuela de M edicina quirúrgico d e l c á n c e r d e re c to
Universidad de Emory C ap . 82 Tumores m alignos d e c olon y re c to diferentes de
A tlanta, Georgia a d e n o c a rc in o m a
C ap. 2 Em briología, a n a to m ía y com p licaciones
a na tóm ica s d e la cirugía d e colon, re c to y a n o
Dr. Salvador M edina González
Dr. Paulino Martínez Hernández-Magro Certificado por A m erican Board of Surgery
Certificado por A m erican Board of Colon and Rectal Surgery
D epartam ento de Cirugía de Colon y Recto
C línica de G astroenterología, Cirugía y Colon y Recto
H ospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo
Hospital Angeles del Pedregal
X X I, IM SS
M éxico, D.F.
M éxico, D.F.
C ap. 56 Endometriosis c olorrec ta l C ap. 39 D iagnóstico y tra ta m ie n to d e las c om p licaciones
posop eratorias e n la cirugía d e colon, re c to y a n o
Dra. A na Rocío Martínez Ramírez C ap. 57 E n ferm ed a d diverticular d e l colon
D epartam ento de Radiología e Imagen
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a Dr. César O ctavio M edina Meza
dor Zubirán D epartam ento de Cirugía
M éxico, D.F. Centro M édico de O ccid ente, IM SS
C ap. 14 D efecografía Guadalajara, Jalisco
C ap. 34 Enferm ed ad es a norrectales e n p a c ie n te s c on
Lic. Nut. A lejandra Martínez-Dubois Gutiérrez infe cc ión p o r HIV
S erv icio de Cirugía Colorrectal Cap. 51 Tumores retrorrectales
xii C o la b o ra d o re s
Dr. M iguel Angel M ercado Díaz Cap. 53 Enferm edades benignas y m alignas d e l ap én d ic e
Investigador titular "B ", Subd irector de M edicina Crítica verm iform e
Jefe del Serv icio de Cirugía General C ap. 71 Poliposis a d e n o m a to s a fam iliar
dor Zubirán Lic. Enf. Yolanda M urad Robles
Investigador N acional de Nivel I, Sistem a N acional de In Enferm era E specialista en Cuidados Enterostom ales (ET)
vestigadores, SEP Curso de esp ecialización en MD Anderson M edical Center
Profesor adjunto del Curso de Postgrado en Cirugía General, Universidad de Texas
Universidad N acional Autónom a de M éxico Consultante en Cuidados Enterostom ales
M iem bro de la Academ ia N acional do M edicina Hospital ABC
M iem bro de la Academ ia M exicana de Cirugía M éxico, D.F.
M éxico, D.F. Cap. 88 Estomas VI: c uid ad os enterostom ales
C ap. 68 Varices e c ló p ic a s d e c olon y re c to
C ap. 79 C a rcino m a d e c olon y re c to VII; tra tam ien to Dr. Santhat Nivatvongs, FACS
quirúrgico d e las m etástasis hep áticas Profesor de Cirugía. Escuela de M edicina de la C línica Mayo
Consultante en Cirugía Colorrectal
Dr. Carlos M. Mery C línica Mayo
Departam ento de Gastroenterología Rochester, M innesota
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva Cap. 89 Procedim ientos quirúrgicos endorrectales
dor Zubirán transanales
M éxico, D .F
C ap. 58 Colitis u lc era tiva c ró nic a inespecífica I: Dr. José Ramón Nogueira de Rojas
generalidades y diagnóstico G astroenterólogo
Hospital G eneral de Irapuato
Dr. Juan M ier y Díaz Secretaría de Salud de Guanajuato
C irujano adscrito del Hospital de Especialidades, Presidente, A so ciación M exicana de Gastroenterología
Centro M éd ico N acional Siglo X X I, IM SS Irapuato, G uanajuato
Profesor ad ju nto del Curso de Especialidad en Cirugía Ge Cap. 31 D iarrea a g u d a y c ró nic a
neral IM SS-U N AM
Ex Presidente, A sociación M exicana de Cirugía General Dr. Juan J. Nogueras, FACS, FASCRS
M éxico, D.F. Jefe de la D ivisión de Cirugía
C ap. 27 Síndrom e d e d o lo r a b d o m in a l a g u d o Su b jefe del Departam ento de Cirugía Colorrectal
Cleveland C lin ic Florida
Lic. Nut. Pilar M ilke García Florida, EE. UU.
Coordinadora de Investigación y Servicio S o cia l en Nutri Cap. 46 D erm atosis p erianaies
ción
D epartam ento de Gastroenterología
Dr. Leoncio Obregón Casanueva
Jefe del S e rv icio de Cirugía General
dor Zubirán Hospital G eneral de Cuernavaca Dr. José G. Parres, SSM
M éxico, D.F. Cuernavaca, M orelos
C ap. 9 D ie to te ra p ia e n el p a c ie n te c o n e nfe rm ed ad es C ap . 42 Fisura a n a l
colorrectales Cap. 47 Prolapso re c ta l y síndrom e d e úlcera solitaria d el
Dr. Eduardo M oreno Paquentín re c to
C irujano G eneral y Colorrectal
Cap. 48 A no rm alid ad es d e l piso p é lvic o
H ospital ABC
M éxico, D.F.
Dr. Abel Orozco Mosqueda
Residente de Investigación C línica
C ap. 37 D iagnóstico y tra ta m ie n to d e l m eg a co lo n Unidad de Investigación M édica en Epidem iología C línica
adquirido Secció n Cirugía
C ap. 53 Enferm ed ad es benignas y m alignas d e l a p é n d ic e H ospital de E sp ecialid ad es, C entro M éd ico N acional de
verm iform e O ccid ente, IM SS
C ap. 71 Poliposis a d e n o m a to sa fam iliar
Guadalajara. Jalisco
Dra. María Ivette M uciño Hernández C a p . 84 Estom as II: c o lo sto m ía . G e n e ra lid a d e s y té c n ic a s
D epartam ento de Cirugía quirúrgicas
Centro M éd ico N acional de O ccid ente. IM SS
G uadalajara. Jalisco Dr. Héctor Orozco Zepeda
C a p 34 Enferm edades a norrectales e n p a cien te s c on D irector G eneral de Cirugía, Jefe de la C línica de Cirugía
infe cc ión p o r HIV Hepática e H ipertensión Portal
C ap. 5 1 Tumores retrorrectales Investigador titular “C”, Departam ento de Cirugía
Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición Salv a
Dr. M anuel Muñoz Juárez dor Zubirán
C irujano General y Colorrectal Profesor titular del Curso de Postgrado en Cirugía General,
H ospital ABC Universidad N acional Autónom a de M éxico
M éxico. D.F. Investigador N acional de Nivel II, Sistem a N acional de In
C ap. 37 D iagnóstico y tra ta m ie n to d e l m eg a co lo n vestigadores, SEP
adquirido M iem bro de la Academ ia N acional de M edicina
C o la b o ra d o re s XÜi
M iembro de la Academ ia M exicana de Cirugía Dr. G uillerm o Robles Díaz

E x Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología D epartam ento de Gastroenterología
M éxico, D.E
C ap . 68 Varices e ctó p ic a s d e c olon y re c to dor Zubirán
C ap . 79 C a rcino m a d e c olon y re c to VII: tra tam ien to Facultad de M ed icina, D ivisión de Postgrado, UNAM
quirúrgico d e las m etástasis h ep áticas M éxico, D.F
C a p 58 Colitis u lc e ra tiva c ró n ic a inespecífica I:
generalid ad es y diagnóstico
Dr. Luis Juan Ostos Mondragón
M édico adscrito al Serv icio de Cirugía General
H ospital General Regional # 1 , IM SS •>
Dr. José Luis Rocha Ramírez
M édico adscrito al S erv icio de Cirugía de Colon y Recto
Coloproctólogo, H ospital Angeles de Q uerétaro t H ospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo
Querétaro, Q uerétaro
X X I, IM SS
C ap. 56 Endometriosis c olorrec ta l Protesorero de la Sociedad M exicana de Coloproctología
M éxico, D.F.
Dr. Juan Pablo Peña Ruiz-Esparza C ap . 55 Colitis quística p rofun d a
Jefe del Servicio de Cirugía de Colon y Recto C ap . 70 Pólipos esporádicos d e c o lo n y re c to
Hospital de E specialidades, Centro M édico N acional Siglo
X X I, IM SS Dr. Ulises Rodríguez Wong
Profesor Titular del Curso de E sp ecialización en Coloproc- Coloproctólogo, Hospital Juárez de M éxico, S ecretaría de
tología, UNAM Salud
Presidente, Sociedad M exicana de Coloproctología M iem bro de la A sociación A m ericana de Cirujanos Colorrec-
Cirujano de Colon y Recto, Hospital Angeles Interlom as tales
M éxico, D-F. Fellow, Colegio Internacional de Cirujanos
C ap. 55 Colitis quística p rofun d a M éxico, D.F.
C ap. 56 Endometriosis c olorrec ta l C ap . 41 E n ferm ed a d hem orroid al
C ap. 70 Pólipos esporádicos d e c olon y re c to
Dr. Hugo Rodríguez Yáñez
Dr. Carlos Jair Pulido Arechar G inecólogo y Obstetra
D epartam ento de Cirugía Experim ental H ospital Angeles del Pedregal
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a Fellow, Colegio A m ericano de O bstetras y G inecólogos
dor Zubirán M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C ap. 56 Endometriosis c olorrec ta l
C ap. 80 C a rc in o m a d e c olon y re c to VIII: tra ta m ie n to
quirúrgico d e las m etástasis pulm onares Dr. Sergio Rojas Ortega
Cirujano adscrito
Dr. Carlos Alberto Ramírez Alvarado D epartam ento de Cirugía G astrointestinal,
H ospital de la Sociedad Española de B en eficen cia de Puebla
Alum no de postgrado
Instituto N acional de Cancerología Profesor de Cirugía
Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
M éxico, D.F.
C ap . 83 Estomas I: ileostom ía. G eneralid ad es y técnicas Puebla, Puebla
C ap . 40 Secuelas fisiológicas d e la cirugía d e colon, re c to
quirúrgicas
y ano
Dr. Francisco Javier Ramírez Cisneros Dr. Teodoro Romero Hernández
Departam ento de Cirugía Profesor A djunto del Curso de E specialidad en Cirugía Ge
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva neral, IM SS-UN AM
dor Zubirán C irujano A dscrito del H ospital de Especialid ad es, Centro
M éxico, D.F. M édico N acional Siglo X X I, IM S S
Cap. 68 Varices ectó p ic a s d e c olon y re c to M éxico, D.F.
C ap. 27 Síndrom e d e d o lo r a b d o m in a l a g u d o
Dr. José María Remes Troche
Departam ento de M edicina Interna Dr. Nicolás A. Rotholtz
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva Departam ento de Cirugía Colorrectal
dor Zubirán Cleveland C linic Florida
M éxico, D.E Florida, EE. UU.
C a p . 69 Vólvulo d e l colon A dscrito al Servicio de Cirugía. S e cció n Proctología, H ospi
tal Alemán
Dr. José Luis Ríos Reina Buenos A ires, Argentina
Jefe del Servicio de Im agenología, Hospital MOCEI. C ap. 46 Derm atosis perianales
Profesor titular de los Cursos de Pregrado y Postgrado de
Radiología C lín ica e Imagenología Dr. Victoriano Sáenz Félix
Facultad M exicana de M edicina, Universidad La Salle Jefe del D epartam ento de G astroenterología, Universidad
M éxico, D.F. Autónoma de Guadalajara
Cap. 13 Estudio d e colon p o r e n e m a Jefe de Educación de Postgrado en Cirugía G eneral, Hospital
C ap. 15 Panangiografía visceral Dr. Angel I.eaño
X ÍV C o la b o ra d o re s
Ex Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología E scuela de M ed icina de la Universidad de Emory,

Guadalajara, Jalisco A tlanta, Georgia
C ap. 29 Síndrom e d e obstrucción intestinal C ap. 2 Em briología, a n a to m ía y c om p licaciones
a na tóm ica s d e la cirugía d e colon, re c to y a n o
Dr. Carlos Raúl Sáenz Figueroa
M édico Intensivista adscrito a la Unidad de Trasplantes Dr. Lee J. Skandalakis, MD, FACS
Centro M édico N acional de O ccidente, IM SS Centros para A natom ía y T écn ica Quirúrgica
Guadalajara, Jalisco E scuela de M edicina de la Universidad de Emory
C ap. 29 Síndrom e d e obstrucción intestinal A tlanta, Georgia
i C ap. 2 Em briología, a n a to m ía y com plicaciones
Dr. Raúl Salas González
■
a n a tó m ic a s d e la cirugía d e colon, re c to y a n o
Instituto de Im ágenes C línicas
Guadalajara, Jalisco Dr. A lvaro Sosa Verduzco
C ap. 29 Síndrome de obstrucción intestinal Ex Presidente, Sociedad M exicana de C oloproctología, A.C.
Ex Presid ente del C onsejo M exicano de E sp ecialistas en
Dr. Daniel Saltiel M echulán Enferm edades del' Colon y Recto, A.C.
C irujano general y colorrectal M éxico, D.E
Hospital ABC C ap . 1 Historia d e la p roc to lo g ía e n M éxic o y su transición
V icepresidente, Sociedad M exicana de Coloproctología a la cirugía c olorrec ta l
M éxico, D.F.
C ap. 52 Enferm ed ad p ilonid al Dr. Takeshi Takahashi Monroy
Investigador y Cirujano titular
Dr. Patricio Sánchez Fernández S ervicio de Cirugía Colorrectal
Servicio de Gastroci rugía D epartam ento de Círugía
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
M éxico, D.F. dor Zubirán
C ap. 66 Isquem ia m esentérica y colitis isquém ica M éxico, D.E
C ap . 7 C uid ad os posoperatorios e n e l p a c ie n te c on
Dr. Enrique Sánchez Pérez-Verdía cirugía d e l colon, re c to y a no
Departam ento de Cirugía C ap . 11 In terp retación d e los resultados d e análisis clínicos
Centro M édico N acional de O ccid ente. IM SS p a ra e l diagnóstico d e enferm edades colorrectales
Guadalajara, Jalisco C ap . 26 Sem iología y exp loración p ro c to ló g ic a
C ap. 51 Tumores retrorrectales C ap . 36 Colitis fu lm in a nte y m e g a c o lo n tóxico
C ap . 60 Colitis u lc e ra tiva c ró n ic a inespecífica III:
Dr. Patricio Santillán Doherty tra ta m ie n to quirúrgico
Jefe del Servicio de Cirugía Torácica C ap . 63 E n ferm ed a d d e C rohn III: tra ta m ie n to quirúrgico
Jefe del D epartam ento de Cirugía Experim ental C a p 64 Otras colitis
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a Cap. 69 Vólvulo d e l colon
dor Zubirán C ap. 74 C a rcino m a d e c olon y re c to II: tra ta m ie n to
M éxico, D.F. q uirúrgico d e l c á n c e r d e c olon
C ap. 80 C a rcino m a d e c olon y re c to VIII; tra ta m ie n to C ap. 76 C a rcino m a d e c olon y re c to IV: tra ta m ie n to
quirúrgico d e las m etástasis pulm onares q uirúrgico d e l c á n c e r d e re c to
Dr. M ax Schmulson Wasserman Dr. Oscar Téllez Reynoso

M édico adscrito al D epartam ento de Gastroenterología C iru jano de Colon y Recto
Laboratorio de M otilidad G astrointestinal y C línica de Tras C línica de Colon y Recto
tornos Funcionales Digestivos H ospital M édica Sur
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva M éxico, D.F.
dor Zubirán C ap. 42 Fisura a n a l
Profesor Adjunto de Gastroenterología, Escuela de M edici C ap. 47 Prolapso re c ta l y síndrom e d e ú lc era solitaria del
na, Universidad Panam ericana re c to
M éxico. D.F. C ap . 48 A norm alid ad es d e l piso p é lvic o
C ap. 16 Laboratorio d e fisiología a no rre ctal
C ap. 30 Estreñimiento Dr. R. Carlos Toledo Caballero
M édico adscrito al Departam ento de Coloproctología
Dr. Juan Sierra Madero Hospital Regional Adolfo López M ateos, IS S S T E
M édico adscrito al D epartam ento de Infectología M éxico, D.E
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva C ap. 50 P roc to p atía posterior a rad iación
dor Zubirán
M éxico, D.F. Dr. Carlos Torres Vega
C ap. 65 Enferm edades infecciosas y parasitarias d e colon, C irujano adscrito, Hospital General Dr. M iguel Silva
re c to y a n o Profesor de Patología Q uirúrgica, Facultad de M ed icina U ni
versidad M ichoacana de San N icolás de Hidalgo
Dr. John E. Skandalakis, PhD, FACS M orelia, M ichoacán
Profesor y D irector C ap. 4 Fisiopatolog ía d e las e nfe rm ed ad es d e c olon, recto
Centros para A natom ía y T écn ica Quirúrgica y ano
C o la b o ra d o re s XV
Dr. Rafael Trejo Estrada M édico adscrito al Departam ento de Imagenología,

D epartam ento de Gastroenterología, Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a
C entro M édico N acional Siglo X X I, IM SS dor Zubirán
M éxico, D.F. D irector de la Unidad de Resonancia M agnética
C ap . 54 Síndrome d e intestino irritable Hospital Fundación C línica M édica Sur
M éxico, D.F.
Dr. Luis Uscanga C ap. 20 Im ágenes d e resonancia m a g n é tic a
Su bd irector General de Enseñanza
D epartam ento de Gastroenterología Dr. José de Jesús Villalobos Pérez
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva Fundador, D epartam ento de Gastroenterología
dor Zubirán Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva
E x P resid ente, A sociación M exicana de Gastroehterología dor Zubirán
M éxico, D.F. Profesor Em érito, Universidad Nacional Autónoma de M éxico
C ap. 5 9 Colitis u lc era tiva c ró nic a inesp ecífica II: Ex Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología
tra ta m ie n to m é d ic o y m étod os d e seguim iento M éxico, D.F
C ap . 5 El v a lo r de'l ju ic io clínico e n e l d iag nóstico d e
Dr. M iguel Valdés O valle e nfe rm ed ad es d e c olon y re c to
Serv icio de Cirugía de Colon y Recto
Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo
X X I, IM SS
Dr. Eduardo Villanueva Sáenz
M édico adscrito al S erv icio de Cirugía de Colon y Recto
M éxico, D.F.
Hospital de E specialidades, Centro M édico N acional Siglo
C ap. 55 Colitis quística p rofun d a
X X I, IM SS
Dr. M iguel Angel Valdovlnos Díaz Profesor adjunto del Curso de E specialización en C oloproc
tología, UNAM
M éd ico adscrito al D epartam ento de Gastroenterología
S ecretario , Sociedad M exicana de Coloproctología
Jefe del Laboratorio de M otilidad G astrointestinal
C irujano de Colon y R ecto, Hospital Angeles del Pedregal
M éxico, D.F.
dor Zubirán
Profesor titular de Gastroenterología, Facultad de M edicina,
C ap. 55 Colitis quística p rofun d a
Universidad La Salle
C ap. 56 Endom etriosis c olorrec ta l
C ap . 70 Pólipos esporádicos d e c olon y re c to
M éxico, D.F.
C ap. 16 Laboratorio d e fisiología a n o rre c ta l
C ap. 30 Estreñim iento Dra. Ingrid J. Vivas Bonilla
M édico adscrito a la Unidad de Resonancia M agnética
Dr. Salvador Vargas Cruz H ospital Fundación C línica M édica Sur
Hospital A ngeles del Pedregal M éxico. D.F.
M éxico, D.F. C ap. 20 Im ágenes d e resonancia m a g n é tic a
C ap. 39 D iagnóstico y tra ta m ie n to d e las c om p licaciones
posoperatorias en la cirugía d e colon, re c to y a n o Dr. Kasper S. Wang
C ap. 57 E nferm edad d iverticular d el c olon D epartam ento de Cirugía
Centro M édico de la Universidad de Stanford
Dr. Rubén G. Vargas da la Llata Stanford, California
Coloproctólogo, IS S S T E , Zacatecas C ap. 33 In co ntin en cia fe c a l
M iem bro, A sociación M exicana de Cirugía General
M iem bro. Consejo M exicano de Cirugía General Dr. Juan B. Xeque Alam illa
Socio, Sociedad M exicana de Coloproctología Jefe de R esidentes de Cirugía Pediátrica
M iem bro, Consejo M exicano de Especialistas en Enferm e H ospital de Pediatría
dades del Colon y Recto, A.C. Centro M édico N acional Siglo X X I. IM SS
Fellow, A m erican So ciety o f Colon and Rectal Surgeons M éxico, D.F.
Z acatecas, Zacatecas C ap. 35 Enferm edades d e colon, re c to y a n o e n p e d ia tría
C ap. 4 9 Tumores m alignos d el c o n d u c to a n a l
Dra. M arlbel Vázquez Díaz Dra. Efigenia Zárate Hernández
Jefa del Departam ento de M edicina N uclear Cirujano de Colon y Recto
Hospital MOCEL C ertificada por el C onsejo M exicano de E sp ecia listas en
M éxico, D .F Enferm edades del Colon y Recto, A.C.
Cap. 21 M éto d o s d e d iagnóstico p o r m e d ic in a n uc le ar M éxico, D.F.
C ap. 43 Abscesos a norrectales
Dr. Joel Vázquez García
Unidad de Ultrasonido Dr. Odysseas Zoras, PhD
Guadalajara, Jalisco Centros de A natom ía y T écn ica Quirúrgica,
Cap. 29 Síndrom e d e o bstrucción intestinal Escuela de M edicina,
Universidad de Emory
Dr. Jorge Vázquez Lamadrid A tlanta, Georgia
Profesor titular de Radiología Clínica C ap. 2 Em briología, a n a to m ía y com p licaciones
Escuela M exicana de M edicina, Universidad La S alle a n a tó m ic a s d e la cirugía d e colon, re c to y a n o
Contenido
Prólogo xxiii 8
Dr. S an th o t N ivatvongs Métodos de preparación colónica preoperatoria 64
Dr. M ig ue l M artín G onzález G arcía
Prefacio xxv
Dr. Takeshi Takahashi M onroy 9
Dr. José M a n u e l C orrea Rovelo Dietoterapia en el paciente con enfermedades
Dr. H eriberto M e d in a Franco colorrectales 68
Dra. S an dra G a rcía O sog obio Lic. Nut. Pilar M ilke G arcía
Dedicatorias y agradecimientos xxvii 10

Retroalimentación biológica en el tratamiento
de los problemas funcionales de colon, recto y ano 74
Lic. Psic. José M a. Buenrostro A ceves
P a rte I Fundamentos
i
Historia de la proctología en México y su transición P arte II Métodos de diagnóstico
a la cirugía colorrectal 3
Dr. A lva ro Sosa Verduzco 11
Interpretación de los resultados de análisis clínicos
2
para el diagnóstico de enfermedades colorrectales 81
Embriología, anatomía y complicaciones anatómicas Dra. Sandra G a rc ía O sog obio
de la cirugía de colon, recto y ano 9 Dr. Takeshi Takahashi M onroy
Dr. W ilbert Mass Panti
Dr. Joh n E. Skandalakis, PhD, FACS
Dr. Lee J. Skandalakis. MD, FACS
Dr. O dysseas Zoras. PhD 12
Dr. Enrique M artín d e l C a m p o , MD Placa simple de abdomen 87
Dr. Luis Felipe A lva López
3
Fisiología de la región de colon, recto y ano 43 13
Dr. A n g e l Escudero Fabre Estudio de colon por enema 91
Dr. José Luis Ríos Reina
4
Fisiopatología de las enfermedades de colon, recto 14
y ano 46 Defecografía 100
Dr. Carlos Torres Vega Dr. H o ra c io Lozano Zalee
Dra. A n a R ocío M artínez Ramírez
5
El valor del juicio clínico en el diagnóstico 15
de enfermedades de colon y recto 49 Panangiografía visceral 105
Dr. José d e Jesús V illalobos Pérez Dr. José Luis Ríos Reina
6 16
Valoración preoperatoria y técnicas anestésicas 52 Laboratorio de fisiología anorrectal 113
Dra. D e lia B orunda N a va Dr. M ig u e l A n g e l V aldovinos Díaz
Dr. G uillerm o Dom ínguez C herit Dr. M ax Schm ulson W asserman
7 17
Cuidados posoperatorios en el paciente con cirugía Ultrasonografia tnnsanal 122
de la región de colon, recto y ano 58 Dr. C arlos B elm on te M ontes
Dr. Takeshl Takahashi M onroy Dra. M a rg a rita C h ia p a Cortés
xvii
xviii C o n te n id o
18 30
Ultrasonografía abdom inal 129 Estreñimiento 202
Dra. V ic to ria E. M a g a lló n Sesma Dr. M a x Schmulson W asserman
Dr. H é cto r B arra gá n C a m po s Dr. M iguel A n g e l V aldovinos Díaz
19 31
Tomografía axil por computadora 136 Diarrea aguda y crónica 211
Dr. H o ra cio Lozano Zalee Dr. José R am ón N o gu eira d e Rojas
Dr. M a n u e l d e Jesús M ariñez Julián
Dra. N a rd a G onzález Silva
32
20 Flatulencia y distensión abdom inal 220
Imágenes de resonancia magnética 143 Dr. Francisco Javier Bosques Padilla
Dra. Ingrid J. V ivas Bonilla

Dra. Paulina Bezaury Rivas 33
Dr. Jorg e Vázguez Lam adrid Incontinencia fecal 226
M .C. Lindsay M c C re a
21 Dr. Kasper S. W ang
Métodos de diagnóstico por medicina nuclear 151 Dr. Peter S. Edelstein, FACS. FASCRS
Dra. M a rib e l Vázquez Díaz
34
22 Enfermedades anorrectales en pacientes
Rectosigmoidoscopia rígida y flexible 157 con infección por HIV 242
Dr. Ram iro Jim énez Torres Dr. Jorg e Avalos G onzález
Dra. M aría Ive tte M u c iñ o Hernández
23 Dr. C ésar O c ta v io M e d in a M eza
Colonoscopia diagnóstica 162 Dr. Hugo Barrera Torres
Dr. Francisco Javier Barrientos C astro Dr. A le ja n d ro G onzález O je d a
24 35
Colonoscopia terapéutica 170 Enfermedades de colon, recto y ano en pediatría 249
Dr. Jua n B o b a d illa Díaz Dr. José A rm a n d o M a d ra zo d e la G arza
Dr. R a fa el B arre to Zúñiga Dr. M ario F ranco G utiérrez
Dr. Jua n B. X eq ue A lam illa
25 Dr. Jo rg e Higuera
Análisis histopatológico de las resecciones
colorrectales 176
Dr. A rm a n d o G a m b o a D om ínguez 36
Colitis fulminante y megacolon tóxico 260
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
P a r t e III Enfoqye diagnostico-

terapeutico orientado
a problemas 37
Diagnóstico y tratamiento del megacolon adquirido 265
Dr. Enrique Luque d e León
26 Dr. M a n u e l M uñoz Juárez
Semiología y exploración proctológica 183 Dr. E duardo M o re n o P aquentín
38
27 Lesiones traumáticas de la región de colon,
Síndrome de dolor abdominal agudo 187 recto y ano 277
Dr. Jua n M ier y Díaz Dr. H eriberto M e d in a Franco
Dr. T eodoro R om ero H ernández
28 39
Hemorragia gastrointestinal 191 Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
Dr. M ario A rturo Ballesteros Am ozorrutia
posoperatorias en la cirugía de colon, recto y ano 281
Dr. S alvador M e d in a G onzález
Dr. S a lvad or Vargas Cruz
29
Síndrome de obstrucción intestinal 195
Dr. V ic to ria n o Sáenz Félix 40
Dr. C arlos Raúl Sáenz Figueroa Secuelas fisiológicas de la cirugía de colon,
Dr. Raúl Salas G onzález recto y ano 286
Dr. Joel Vázquez G a rcía Dr. Sergio Rojas O rte g a
C o n te n id o XÍX
--------------------------------------------------------------------------------------- 52
P arte IV Enfermedades Enfermedad pilonidal 369
Dr. D aniel Saltiel M e ch u lá n
Sección 1 Enfermedades anorrectales

Sección 2 Enfermedades de colon y recto
41
Enfermedad hemorroidal 295 53
Dr. Ulises Rodríguez W ong Enfermedades benignas y malignas
del apéndice vermiforme 375
42 > Dr. M a n u e l M uñoz Juárez
Fisura anal 304 , Dr. E duardo M o re n o Paquentín
Dr. José M a n u e l C o rre a Rovelo Dr. Enrique Luque d e León
Dr. Le o n cio O b re g ó n C a sa n u e va
Dr. O scar Téllez Reynoso 54
Síndrome de intestino irritable 388
Dr. R afael Trejo Estrada
43
Abscesos anorrectales 309
Dr. Francisco C uevas M ontes d e O c a 55
Dra. Efigenia Z arate H ernández Colitis quística profunda 393
Dr. E du ard o V illa n u e va Sáenz
Dr. Jua n P ab lo Peña Ruiz-Esparza
44
Fístulas anorrectales 314 Dr.
Dr.
José Luis R o cha Ramírez
M ig ue l V aldés O valle
Dr. Carlos B elm onte M ontes
Dr. G o n za lo H a g e rm a n Ruiz-Galindo
56
45
Endometriosis colorrectal 397
Fístulas rectovaginales 321 Dr.
Dr.
E duardo V illa n u e va Sáenz
Luis Ju a n Ostos M o n d ra g ó n
Dra. Robin S. M cL e o d
Dr Jua n P ab lo Peña Ruiz-Esparza
Dra. Helen M. M acR a e
Dr. Paulino M artínez H erná nde z-M ag ro
Dr. H ugo Rodríguez Yáñez
46
Dermatosis perianales 329 57
Dr. N icolás A. Rotholtz
Dr. Jua n J, Nogueras
Enfermedad diverticular del colon 402
Dr. S alvador M e d in a G onzález
Dr. S alvador Vargas Cruz
47
Prolapso rectal y síndrome de úlcera 58
solitaria del recto 336 Colitis ulcerativa crónica inespecífica I:
Dr. José M a n u e l C o rre a Rovelo generalidades y diagnóstico 408
Dr. O scar Téllez Reynoso Dr. Carlos M. M ery
Dr. Le o n cio O b re g ó n C a sa n u e va Dr. G uillerm o Robles Díaz
Dr. M a rc o Polo A p á e z A rau jo
59
48 Colitis ulcerativa crónica Inespecífica II: tratamiento
Anormalidades del piso pélvico 343 médico y métodos de seguimiento 419
Dr. José M a n u e l C orrea Rovelo Dr. Luis U scanga
Dr. O scar Téllez Reynoso
Dr. Le o n cio O b re g ó n C a sa n u e va 60
Colitis ulcerativa crónica inespecífica III: tratamiento
49 quirúrgico 424
Tumores malignos del conducto anal 350 Dr. Takeshi Takahashi M onroy
Dr. Rubén G. Vargas d e la Llata Dra. Sandra G a rc ía O sog obio
50
Proctopatía posterior a radiación 357 61
Dr. O scar C o yoli G a rcía Enfermedad de Crohn I: generalidades
Dr. R. Carlos Toledo C a b a lle ro y diagnóstico 432
Dr. René M a lé Velázquez
51
Tumores retrorrectales 363 62
Dra. M aría Iv e tte M u c iñ o Hernández Enfermedad de Crohn II: tratamiento médico
Dr. C ésar O c ta v io M e d in a Meza y métodos de seguimiento 442
Dr. Enrique Sánchez Pérez-Verdía Dr. D a vid Kershenobich
Dr. A le ja n d ro G onzález O je d a Dr. D ie g o C o rtin a d e la Fuente
XX C o n te n id o
63 75
Enfermedad de Crohn III: tratamiento quirúrgico 447 Carcinoma de colon y recto III: tratamiento coadyuvante
Dr. Takeshi Takahashi M onroy del cáncer de colon 530
Dra. M yrna G loria C a n d e la ria H ernández
64
Otras colitis 452 76
Dr. H e ribe tto M e d in a Franco Carcinoma de colon y recto IV: tratamiento quirúrgico
Dr. Takeshi Takahashi M onroy del cáncer de recto 534
' Dr. H eriberto M e d in a Franco
65 Dr. Takeshi Takahashi M onroy
Enfermedades infecciosas y parasitarias
de colon, recto y ano 457 ¿ 77
Dr. Ju a n Sierra M a d e ro
Carcinoma de colon y recto V: tratamiento coadyuvante
Dr. José A n to n io C a ro Vázquez
del cáncer de recto 543
Dr. G uillerm o C assab Hasfura
66 Dr. G uillerm o D e lg a d o G a lla rá o
Isquemia mesentérica y colitis isquémica 466
Dr. A rm a n d o C astillo G onzález
Dr. P atricio Sánchez Fernández 78
Carcinoma de colon y recto VI: seguimiento
67 posoperatorio 548
Angiodisplasias de colon y recto 474 Dr. Rubén C o rté s G onzález
Dr. A n to n io Espinoza d e los M onteros Sánchez
Dr. H u m be rto H u rta d o A n d ra d e
Dr. Tomás C ortés Espinosa
79
68 Carcinoma de colon y recto VII: tratamiento quirúrgico
Varices ectópicas de colon y recto 479 de las metástasis hepáticas 553
Dr. M ig ue l Á n g e l M e rc a d o Díaz Dr. H é cto r O ro zco Z e p e d a
Dr. H é cto r O ro zco Z e p e á a Dr. M ig ue l A n g e l M e rc a d o Díaz
Dr. Carlos C h a n Núñez
Dr. Francisco Javier Ramírez Cisneros
80
Carcinoma de colon y recto VIII: tratamiento quirúrgico
69 de las metástasis pulmonares 559
Vólvulo del colon 482 Dr. P atricio Santillán D oherty
Dr. José M aría Remes Troche
Dr. H u m b e rto Lara G uerra
Dr. C arlos Jair Pulido A re ch a r
70
Pólipos esporádicos de colon y recto 488 81
Dr. José Luis R o cha Ramírez Carcinoma de colon y recto IX: tratamiento médico
Dr. Ju a n P a b lo Peña Ruiz-Esparza paliativo 563
Dr. E du ard o V illa n u e va Sáenz Dr. E ucario León Rodríguez
Dr. C ésar H e rná nde z M.
71
Poliposis adenomatosa familiar 496 82
Dr. E du ard o M o re n o P aquentín Tumores malignos de colon y recto diferentes de
Dr. Enrique Luque d e León adenocarcinoma 570
Dr. M a n u e l M uñoz Juárez Dr. H e ribe rto M e d in a Franco
72
Tumores no epiteliales benignos de colon y recto 504 83
Estomas I: iieostomía. Generalidades y técnicas
Dr. D a nie l A. G ue rra M elgar
Dr. A le ja n d ro Ind a Toledo
quirúrgicas 575
Dr. Carlos A lb e rto Ramirez A lv a ra d o
Dr. Sergio C á rd e n a s Silva
73
Carcinoma de colon y recto I: epidemiología, patogenia
y diagnóstico 511 84
Dr. O scar Durán Ramos Estomas II: colostomía. Generalidades y técnicas
quirúrgicas 579
74 Dr. Jo rg e Avalos G onzález
Carcinoma de colon y recto II: tratamiento quirúrgico del Dr. A b e l O ro zco M o sq u e d a
cáncer de colon 524 Dra. C le o tild e Fuentes O rozco
Dr. H e ribe rto M e d in a Franco Dr. R o b e rto A n a y a Prado
Dr. Takeshi Takahashi M onroy Dr. A le ja n d ro G onzález O je d a
C o n te n id o
85
Estomas III: complicaciones médicas y quirúrgicas de Parfe V Consideraciones técnicas
ileostomía y colostomía 585 en cirugía colorrectal
Dr. Héctor Santiago Díliz Pérez
Dr. Enrique Herrera A scen cio 89
Dr. B. D a nie l C a m p o s G onzález Procedimientos quirúrgicos endorrectales
transanales 617
Dr. S an th a t N ivatvon gs
86
Estomas IV: diefoferapia para ileostomía 59) 90
Lic. Nut. A le ja n d ra M artínez-D ubois G utiérrez1, Técnicas de anastomosis en cirugía colorrectal 631
Dr. Julio G a rc ía A guilar
Dr. Enrique Hernández d e A n d a
87
Estomas V: dietoterapia para colostomía 596 91
Lic. N ut. C la u d ia Hoyos Tefío
Cirugía laparoscópica de colon y recto 640
Dr. C ésar D e c a n irii Terán
88 Dr. Carlos B elm on te M ontes
Estomas VI: cuidados enterostomales 600 Dr. A n to n io G a rc ía Ruiz
Lic. Enf. Y olanda M u ra d Robles Dr. G o n za lo H a g e rm a n Ruiz-G alindo
Prólogo
Es un honor para mí escrib ir este prólogo. za y m adurez de los escritores. Además, la participación de
En prim er lugar, esta obra se produce bajo el liderazgo selectos colaboradores de Estados Unidos y Canadá que son
del Profesor Takeshi Takahashi Monroy, por quien guardo reconocid os líderes m undiales avala el elevado nivel acad é
un gran respeto y adm iración en razón de su profundidad m ico de la obra.
de conocim iento, entusiasm o, destreza y talento académ ico. La esen cia de esta obra será m arcadam ente diferente de
Los libros son im portantes para la profesión m édica; sin la de otras que existen o existirán en N orteam érica o Euro
embargo, sólo aquéllos bien escritos y organizados son ú ti pa. Colon, Recto y Ano, enfermedades médico-quirúrgicas
les. En la actualidad, hay varios libros de texto y de referen está am pliam ente com plem entado por la p articip ació n de
cia de cirugía del colon, recto y ano escritos originalm ente varias d iscip linas, que aseguran una revisión de los tem as a
en inglés: aunque la mayoría abarca el m ism o cam po, cada profundidad. R ealm ente cu bre todo el esp ectro de las enfer
uno tiene sus propias fortalezas, debilidades y estilos. medades del co lo n , recto v ano, desde los concep tos funda
Colon, Recto y Ano, enfermedades médico-quirúrgicas, m entales hasta los detalles técnicos de la práctica clín ica,
reúne los criterios de un trabajo bien escrito y organizado, y incluyendo los m étodos diagnósticos actu ales.
es único en diversos aspectos. Con la coord inación del Profesor Takahashi, la organiza
No es sólo un libro en español; si bien la m ayoría de los ción y estilo de escritu ra son uniform es a través de la obra.
capítulos fueron originalm ente escritos en este idiom a, el La estructura y división de tem as y subtem as facilita que el
pequeño porcentaje de cap ítulos creados originalm ente en lecto r pueda encontrar más fácilm ente la inform ación rele
inglés y después traducidos fueron, inclu sive, esp ecialm en vante cuando lo requiera, sin tener que recorrer páginas de
te enfocados al lector latinoam ericano. Por ello, el libro ofrece m aterial irrelevante para su interés. Esto es signo de la bue
ventajas sobre una obra traducida por enfatizar el espectro na literatura de referencia.
de las enferm edades más frecuentem ente vistas en el medio Los editores han logrado su meta al pu blicar este libro de
latinoam erican o, así com o las particularidades diagnóstico- texto, que es tam bién un libro de referencia. Será útil no
terapéuticas. sólo para el ciru jan o colorrectal y el coloproctólogo, sin o
Los coeditores y la mayoría de los colaboradores son c i tam bién para el cirujano general, gastroenterólogo clín ico,
rujanos y gastroenterólogos experim entados y reconocidos estudiante y residente en preparación, o todos aquellos que
en el ám bito académ ico de M éxico y Latinoam érica. Con las participan en el cuidado de los enferm os del colon, recto y
bases de su sólida experiencia clín ica en el m edio, han sabi ano.
do unir segm entos del conocim iento de la exp erien cia lati No tengo duda de que esta m onum ental obra se converti
n o am erican a, d isp erso s en la litera tu ra en in g lés o en rá en un ciásico para consulta de las enferm edades del co
esp añol, para luego organizados y sin tetizarlos en un gran y lon, recto y ano en el m undo de habla hispana.
significativo paquete e integrarlos con el conocim iento glo
bal actual. Esto requiere un profundo conocim iento, destre D k . S a n t h a t N iva tvo n g s
xxiii
Prefacio
La idea de publicar un libro acerca de las enferm edades de la De manera característica, se so licitó a los autores hacer
región de colon, recto y ano según se presentan en M éxico una búsqueda exhau stiva de la literatura esp ecializad a en
surgió ante la evidencia de la elevada frecuencia de alteracio lo referente a M éxico y Latinoam érica con la finalidad de
nes patológicas que se observan en esta porción del organis que esta obra no fuera una m ás sobre el tema, ni una tra
m o. En algunos casos el diagnóstico o el tratam iento son sen d ucción de asuntos pertinentes a otras regiones del globo,
cillos, pero en otros llegan a plantear grandes dificultades. sin o un libro esp ecialm en te ú til para nuestro m edio. De esa
Cuando la terapéutica se torna d ifícil, el tratam iento puede m anera, en cada capítulo so analizan los aspectos que son
sim plem ente fracasar, o bien, tener secuelas m uy trascenden inh erentes a nu estra realidad, m encionando la frecuencia
tes. Específicam ente en el área de colon y recto, la posible de cada trastorno cuando se tien en datos precisos, así com o
necesidad de dejar colocado un estom a intestinal puede te los m étodos de diagnóstico y los m edicam entos que real
ner consecuencias de por vida en la función y desempeño m ente están disponibles. Asim ism o, dentro del texto se se
posoperatorio del paciente. ñalan los resultados quirúrgicos obtenidos por investigado
Gracias a los nuevos adelantos tecnológicos, los últimos res m exicanos o latinoam erican os con el fin de dar a co n o
años han atestiguado el nacim iento de renovados e inéditos cer nuestra exp erien cia, en vez de ún icam ente repetir lo
métodos diagnósticos y terapéuticos, com o la obtención de que señala la literatura en inglés. Aun así, en lo que atañe
imágenes por resonancia m agnética nuclear, la ultrasonogra- al desarrollo de esta disciplina en general, el libro se en ri
fía endoanal, el láser endoscópico y los métodos de cirugía quece con la in clu sión de algunos cap ítu los escritos por
laparoscópica, entre varios otros. La com plejidad de algunas renom brados esp ecia lista s líd eres en este cam po en E sta
de estas técnicas y un mejor conocim iento de la fisiología dos U nidos y Canadá.
colorrectal, así com o el desarrollo de nuevas técnicas quirúr Para facilitar la lectura, esta obra se divide en cinco sec
gicas, han im pulsado el desarrollo de la cirugía colorrectal ciones. En la primera, se exponen los fundamentos que per
com o subespecialidad por propio mérito. m iten entender o resolver m ejor los problemas expuestos en
Para lograr resultados óptimos, las enferm edades de colon el resto del libro. En la segunda, se describen las evaluacio
y recto deben ser diagnosticadas y tratadas por un equipo nes y estudios que se em plean con mayor frecu encia para
m ultidisciplinario. Dependiendo de la com plejidad del caso, llegar al diagnóstico de las enfermedades de la región de co
éste puede in clu ir a uno o más especialistas, com o son gas- lon y recto. Uno de los puntos más d ifíciles en la práctica
troenterólogo clín ico, endoscopista gastrointestinal, cirujano clín ica es propiam ente llegar al diagnóstico, ya que el pa
general, cirujano gastrointestinal, cirujano colorrectal, proc- ciente puede presentar un síndrom e o problem a clín ico que
tólogo. radiólogo, nutriólogo, psicólogo y enferm era enterosto- obligue a ponderar entre diferentes diagnósticos. En la terce
mista, entre otros. De acuerdo con ello, este libro asum e un ra sección se ofrece una revisión de lo que se consideran los
enfoque m ultidisciplinario, al inclu ir los puntos de vista de problemas clín ico s que con mayor frecuencia plantean los
las distintas especialidades que participan en la atención de pacientes con enferm edades de la región de colon y recto,
estos casos. Por consiguiente, el libro pretende inclu ir los con el fin de orientar la estrategia clín ica y terapéutica en la
conceptos y detalles necesarios para establecer el diagnóstico práctica clínica. La cuarta sección es la revisión convencio
y brindar al enferm o el tratam iento que necesite, sea médico nal de las principales enfermedades. Por últim o, la quinta
o quirúrgico. Ha sido escrito por destacados especialistas, sección incluye una revisión de aspectos técnicos generales,
expertos en los distintos problemas que se abordan, y preten de interés para la cirugía de colon y recto, la cual creem os
de ser de utilidad para que cualquiera de los profesionales resultará muv útil, sin que la pretensión sea un atlas de técn i
que intervienen en la atención de estas alteraciones, ya sea ca quirúrgica.
que estén en fase de formación o la hayan concluid o, pueda Es la intención de los editores y colaboradores que esta
actualizar o recordar conceptos. La exposición de algunos obra facilite el diagnóstico y tratam iento de las enfermedades
temas se dividió en dos o más capítulos para lograr que, en de colon y recto a fin de mejorar la calidad de la atención que
problem as com plejos que requieren atención m ultidiscipli- brinden los m édicos participantes, hacia el objetivo final de
naria, sea el especialista con mayor experiencia el que revise beneficiar a este tipo de pacientes.
el aspecto correspondiente. De esta manera se evita, por ejem
plo, que el cirujano aborde el m anejo m édico de los proble
mas crónicos o que el gastroenterólogo clínico tenga que dis
cu tir aspectos técnicos de cirugía. Con todo, se ha cuidado D r . T a k e s h i T a k a h a s h i M o nro y
que prevalezca la uniformidad de criterios a lo largo del li D r . Jo sé M a n u e l C o rrea R o velo
bro, preferentem ente de acuerdo con lineam ientos de medi D r . H eriberto M e d in a F ran co
cina basada en evidencia. D r a . S a n d r a G a r c ía O so go bio
XXV
Láminas
en color
Fig. 16-5. Electrodos de aguja para la realización de Fig. 16-6. Tapón [plug) anal para electromiografía Fig. 23-3. Aspecto triangular del colon transverso,
electromiografía. de superficie y biorretroalimentación.
Fig. 23-4. Datos para corroborar que el estudio es completo hasta el ciego. A válvula ileocecal; se observa en el ángulo inferior izquierdo. B, confluencia de laenias
con. C. orificio apendicular.
Fig. 23-5. A a C, Ires casos de colitis ulcerosa crónica inespecifica.

L-1
Fig. 23-6. Enfermedad de Crohn; imagen en empedrado.
Fig. 23-7. Enfermedad de Crohn; gran úlcera lineal. Fig. 23-8. Enfermedad de Crohn; úlcera y estenosis Fig. 23-9. Estenosis benigna del colon.
a nivel del colon derecho.
Fig. 23-10. Divertículos colónicos. Fig. 23-11. Múltiples pólipos.

L-2
Fig. 23-13. Carcinoma de colon. Fig. 23-14. Ectasis vascular.
Fig. 23-15. Lesiones por síndrome de inmunodefi- Fig. 24-1. Imagen de un pólipo (adenoma) con pedículo amplio en el
ciencia adquirida (SIDA). colon sigmoide.
Fig. 24-2. Aspersión con índigo carmín, lo cual hace más evidente el Fig. 24-3. Elevación del pedículo mediante inyección de solución sali
patrón tubulovelloso. na: obsérvese el cambio de la mucosa circundante.
L-3
Fig. 24-4. Resección con asa de polipectomía normal (coagulación). Fig. 24-5. Sección del pólipo con técnica de RME. Se observa la
Obsérvese el edema circundante y el inicio de sección. base del pohpo con una zona de tejido normal (resección completa).
Fig. 29-1. Imagen en la laparotomía de una intususcep- Fig. 36-2. Aspecto del colon en la laparotomía de una paciente con
ción ileocolónica en una paciente de 50 años con un cua colitis amibiana fulminante, con adelgazamiento de las paredes ceca
dro subobstructivo. Nótese el íleon terminal dentro del co les y algunos puntos necróticos. A la manipulación colónica se perci
lon derecho. El cuadro fue provocado por una neoplasia be la sensación de estar tocando papel periódico mojado, por su
del colon derecho. friabilidad.
Fig. 46-1. Psoriasis vulgar. Fig. 46-2. Gangrena de Fournier.

L-4
Fig. 46-4. Enfermedades neoplásicas.
Fig. 46-3. Herpes simple.
Fig. 47-8. Ulcera rectal solitaria.
Fig. 56-4. Aspecto endoscópico de endometriosis, que en este caso simu-

Fig. 46-5. Melanoma. la una colitis por desuso.
Fig. 58-6. Imagen de colonoscopia que demuestra afección difusa de la mucosa, con patrón granular y algunas erosiones y úlceras. (Cortesía del Dr. Santiago
Gallo Reynoso.)
Fig. 58-7. Colonoscopia de un paciente con colitis ulcerativa crónica inespecífica que muestra afección difusa de la mucosa, caracterizada por pérdida del patrón
vascular, eritema, friabilidad y úlceras. (Cortesía del Dr. Santiago Gallo Reynoso.)
L-6
Fig. 58-8. Imagen de la luz colónica obtenida por Fig. 60-2. Imagen endoscópica de un reservorio ileo
colonoscopia en la que se observa la formación de anal inflamado (pouchitis).
múltiples seudopólipos. característicos de la colitis
ulcerativa crónica inespecífica. (Cortesía del Dr.
Santiago Gallo Reynoso.)
Fig. 61-2. A y B, úlceras aftosas clásicas de la enfer

medad de Crohn con afección colónica.
Fig. 61-3. A, válvula ileocecal con úlceras estelares en enfermedad de Crohn. B, mucosa gástrica con
aspecto en empedrado por enfermedad de Crohn activa.
Fig. 70-5. Imagen colonoscópica de adenoma coló-

nico pediculado.
L-7
45 Fístulas rectovaginales
Robin S. McLeod ■ Helen M. MacRae
<
IN T R O D U C C IO N éstas puede existir una com unicación entre dicha zona y la

vagina. Las m alform aciones por lo general se identifican poco
Las fístulas rectovaginales son com u nicaciones anorm ales tiem po después del nacim ien to , pero algunas pueden no
cu biertas fie epitelio, ubicadas entre el recto y la vagina. diagnosticarse hasta la edad adulta. El tratam iento depende
C o n stitu y en ap ro xim ad am en te 5 % de todas las fístu las del defecto anatóm ico.
anorrectales.1 Aunque las fístu las rectovaginales no ponen Por m u cho, la cau sa más frecu ente de fístulas rectovagi
en peligro la vida, causan a la enferm a m olestias consid era nales es la lesión obstétrica. La m ayor parte se debe a rotura
bles de índole física, psicológica y social. Además, repre en el cuerpo perineal durante el parto vaginal, pero ocasio
sentan un reto para el cirujano. nalm ente son secundarias a necrosis del tabique rectova
ginal durante la labor de parto prolongada. Venkatesh et al.
analizaron 20 5 0 0 partos y encontraron que 5% de las epi-
C L A S IF IC A C IO N siotom ías se com p licó por roturas de tercer o cuarto grado.
Hubo d eh iscencia de la reparación in icial en 10% de los
Las fístulas rectovaginales se clasifican de acuerdo con su casos y, de éstos, 7 0 % requirió corrección quirúrgica.4 De
causa, localización y tam año. Estas variables tam bién son tal manera, se calcu ló que alrededor de uno a tres de 1 000
im portantes al tomar las d ecisiones terapéuticas. Las causas partos se com plican por una fístula rectovaginal que requie
de las fístulas rectovaginales son variadas y se resum en en re intervención quirúrgica. Homsi et al. calcularon que el
el cuadro 4 5 -1 . Se han informado m alform aciones anorrec riesgo de aparición de fístula rectovaginal después de una
tales en uno de 5 000 nacidos vivos.2 De acuerdo con el rotura de tercer o cuarto grado era de 1 .1 % en una cohorte
sistem a W ingate, estas m alform aciones se cla sifica n en su de 2 6 3 5 m ujeres que tuvieron parto vaginal.5 S i la episioto-
periores, interm edias e inferiores.3 Aunque la característica m ía se hacía en la línea m edia, había predisposición a la
com ún es agenesia de la región anorrectal, con cada una de form ación de fístula rectovaginal. La fístula puede m anifes
tarse inm ediatam ente si no se recon oce, pero es más fre
cu en te q ue se haga evidente siete a 10 días después, cuando
el m aterial de sutura se disuelve o cuando ocurre alguna
in fe cció n . D ebido a la naturaleza d el traum atism o, en la
C uad ro 45-1. Etiología de las fístulas rectovaginales
m ayoría de las pacien tes tam bién se presenta algún grado
Fístula rectovaginal congénita de defecto en el esfínter anal. El daño a otros órganos tam
bién es una posibilidad.
Agenesia de la región anorrectal El procedim iento quirúrgico que con m ayor frecuencia
• Malformaciones superiores
• Malformaciones intermedias se com plica con una fístula rectovaginal es la histerectom ía
• Malformaciones inferiores vaginal/’ Tam bién se inform an estas fístulas com o com pli
cación después de una resección an terior o de creación de
Fístula rectovaginal adquirida reservorio pélvico. Es más com ún cu an do la anastom osis se
Traumatismo realiza con una engrapadora circular. Durante estas opera
• Obstétrico ciones debe prestarse esp ecial atención a no incorporar en
• Quirúrgico la anastom osis la pared vaginal posterior. Otros procedim ien
• Contuso o penetrante; impacción fecal tos quirúrgicos rectales que tam bién pueden com plicarse
Infección con una fístula rectovaginal son la reparación de rectocele,
• Criptoglandular la electrocoagulación o tratam iento local de tumores recta
• Glándula de Bartholin les, la reparación anterior del esfín ter anal y la hem orroi-
• Tuberculosis dectom ía.
Inflamación Las in feccio n es criptoglandulares que afectan las criptas
• Enteropatía inflamatoria anteriores pueden originar una fístula rectovaginal si el abs
• Diverticulitis ceso drena hacia la vagina. De igual modo, los abscesos di-
Neoplasia verticulares pueden drenar a través de la vagina v originar
• Rectal una fístula rectovaginal superior. O tras in feccio n es esp ecí
• Anal ficas relacionad as con fístula rectovaginal son tuberculosis,
• Ginecológica, incluyendo vaginal y del cuello uterino enferm ed ades de tran sm isión sexu al, com o linfogranulo-
Radiación ma venéreo, e infecciones parasitarias com o la esquistoso-
Otras m iasis.
321
322 IV ■ E n fe rm e d a d e s
Aunque con poca frecu en cia , las n eop lasias m alignas obvia ni en el tacto rectal ni en el exam en rectosigm oidos-
avanzadas que afectan la porción inferior del recto, el ano cópico. A pesar de esto, puede escapar aire del recto hacia
o la vagina pueden originar una fístula rectovaginal. Las la vagina cuando se insufla aire en el recto durante la recto-
fístulas se m anifiestan después del tratam iento con radia sigm oidoscopia, lo que proporciona evidencia sólida de la
ció n cuando el tum or dism inuye de tam año, dejando un presencia de la fístula. Siem pre debe realizarse una sigm oi-
tabique rectovaginal adelgazado y una com unicación fistu doscopia flexible, no sólo para valorar la fístula, sin o para
losa. establecer s i hay alguna enferm edad subyacente. S i la fístu
D aniels clasificó las fístulas rectovaginales com o inferio la concurre con enteropatía inflam atoria o con una neopla
res. m edias y superiores, de acuerdo con su lo ca liz a c ió n / sia maligna, en ton ces debe realizarse una colonoscopia com
Una fístula rectovaginal se considera inferiorkcuando el ori pleta, adem ás de obtener m uestras de biop sia del tejid o
ficio en el recto está en la línea dentada o justam ente por circund ante. Esto últim o reviste esp ecial im portancia para
arriba y el orificio fistuloso vaginal está precisam ente a la diferenciar si una fístula se debe a daño por radiación o a
entrada de la vagina. Aunque esto correspondería con m a cá n ce r recurrente. De las pacientes con fístulas rectovagina
yor exactitud a una fístula anovaginal, se la considera recto- les posteriores a radiación, hasta 5 0 % puede tener recurren
vaginal. Una fístula rectovaginal superior se caracteriza por cia de cáncer.9-10
la apertura vaginal detrás del cu ello uterino o cercano al Cuando no es posible docum entar la fístula por estas m e
m ism o. Estas fístulas por lo general concurren con otras en didas, es recom endable explorar al paciente bajo anestesia.
ferm edades, com o neoplasias m alignas, radiación, entero- Puede resultar útil la inyección de azul de m etileno en el
patía inflam atoria o enferm edad diverticular. Tam bién pue recto, con la colocación de un lampón en la vagina. Por últi
den ocu rrir de m anera secundaria a daño durante una an as mo, algunos estudios radiológicos a menudo resultan de ayu
tom osis colorrectal con engrapadora o después de una fístu da. S e informa que una vaginografía puede tener una sensibi
la posoperatoria en una resección anterior. Las fístulas m e lidad de 79 a 100% , m ientras que un estudio colónico con
dias están en la zona anatóm ica com prendida entre las fís enem a la tiene sólo de un 7.7 a 3 4 % ." 14 Otros, com o la tomo-
tulas superiores e inferiores. Por otro lado, las fístulas m e grafía axil por computadora y la resonancia magnética, son
nores de 2 .5 cm de diám etro se consideran pequeñas y las útiles para detectar la fístula, así com o para delinear la enfer
m ayores de 2.5 cm se consideran grandes. medad relacionada en el colon y órganos pélvicos.
Con base en las descripciones previas, las fístulas recto- En las fístulas obstétricas puede haber daño esfinteriano
vaginales se clasifican com o sim ples o com plejas, com o se concurrente. Una cicatriz en el perineo y la atenuación del
m uestra en el cuadro 4 5 -2 .“ De esa manera, las fístulas rec labique rectovaginal son sugerentes de daño esfinteriano.
tovaginales se consid eran sim ples si son inferiores o m e Tsang et al. encontraron que 4 8 % de las pacientes con una
dias, tienen tam año m enor de 2.5 cm de diám etro y guardan fístula rectovaginal secundaria a lesión obstétrica tuvo in
relación con traum atism o o infección local. Las fístulas com continencia sintom ática.15 Fue su impresión que la prevalen-
plejas son aquéllas con localización superior en el tabique cia real de incontinencia podría ser incluso mayor, ya que la
rectovaginal, son de diám etro considerable y guardan rela presencia de una fístula rectovaginal puede encubrir los sín
ción con enferm edades su byacentes o intentos previos de tomas de incontinencia. En otra serie, 15% de las pacientes
reparación quirúrgica infructuosos. sólo presentó incontinencia en el posoperatorio y no en el
preoperatorio, tal vez porque las pacientes atribuían sus sín
tomas a la fístula.16 Tsang et al. publicaron que sólo 58% de
C U A D R O C L IN IC O Y D IA G N O S T IC O las pacientes con una fístula rectovaginal resuelta por me
dios quirúrgicos estaba satisfecho con la operación y que el
Los datos clín ico s fundam entales en una fístula rectovagi otro 4 2 % de las pacientes se quejaba de incontinencia, lo que
nal son la expu lsión de gas, y la secreción o salida de excre ilustra la necesidad de reconocer y tratar los problemas en el
m ento a través de la vagina. Por la naturaleza de los sín to esfínter cuando reaparece la fístula.15
m as, e l m éd ico p rá c tic a m e n te pu ed e te n e r certeza del
diagnóstico si una m ujer presenta estas m anifestaciones. Sin
embargo, debido a que el tratam iento difiere de acuerdo con GENERALIDADES DE TRATAM IENTO
la causa, localización y tamaño de la fístula, es útil buscar
inform ación ad icional m ediante antecedentes clín ico s ex El tratam iento de las fístulas rectovaginales debe individua
haustivos y exam en rectal y perineal. En el exam en digital, lizarse de acuerdo con la causa, tam año y localización de la
la fístula puede sentirse com o un pequeño agujero rodeado fístula y de si han existido intentos quirúrgicos previos de
de induración. No obstante, es com ún que la fístula no sea reparación. S in embargo, hay ciertos principios de tratam ien
to que son ap licab les a todas las pacien tes. Para que una
fístula cicatrice de m anera satisfactoria suele requerir e li
m inación de la fístula e interposición de tejido sano entre la
vagina y el recto. El tejido circu nd ante debe estar libre de
Cuadro 45-2. Clasificación de las fístulas rectovaginales enferm edad, in fe cció n e inflam ación. Com o se señ aló, la
pacien te debe ser estudiada para exclu ir cu alquier trastorno
S im ple
subyacente, com o in fe cció n o neoplasia. Si hay in fección,
• Localización inferior media en el tabique
• Menor de 2.5 cm de diámetro es posible que los antibióticos y un drenaje puedan errad i
• Causa: traumatismo o infección local carla. En ocasiones, ante todo después de una lesión o b sté
trica, quirúrgica o traum ática grave, puede requerirse d eri
C om pleja
• Localización superior en el tabique vación de la m ateria fecal. En estas personas, así com o en
• Mayor de 2.5 cm de diámetro aquéllas en quienes la cirugía ha fracasado, debe posponer
• Causa: enteropatía inflamatoria, radiación, neoplasia u se el tratam iento quirúrgico por los m enos tres a seis meses
otras enfermedades subyacentes hasta que los tejidos sean m a n ip u la te s y la inflam ación e
• Múltiples reparaciones fallidas infección se hayan erradicado. En aquéllas con enferm edad
4 5 ■ Fístulas re c to v a g in a le s 323
de Crohn en las que el tratam iento local de una fístula re c paración colónica com pleta y antibióticos profilácticos. Se
tovaginal se considere factible, quizá se ju stifiq u e em pren eleva un colgajo de m ucosa, subm ucosa y m úsculo del esfín
der el tratam iento de la enferm edad rectal antes de tomar ter interno com enzando en el sitio de la apertura fistulosa. El
otras medidas. colgajo debe tener forma trapezoide, de m anera tal que la
La presencia de un defecto en el esfínter puede alterar el base sea más amplia que su vértice. El colgajo se desliza va
tratam iento. Si está presente, debe realizarse una repara rios centím etros para que pueda llegar por debajo de la zona
ción com binada de la fístula y el esfínter. La presencia de del trayecto fistuloso sin tensión. S e realiza legrado del tra
función esfinteriana d eficien te, aun en la au sencia de un yecto fistuloso y se cierra. El músculo del esfínter interno se
defecto anatóm ico, puede influir al m om ento de elegir el moviliza en sentido lateral y se sutura para cu brir la fístula.
procedim iento. Por ejem plo, el cirujan o se resistirá a reali Luego el colgajo se baja y acomoda, suturándose para cubrir
zar una anastom osis coloanal en una paciente así, y a que es la apertura fistulosa. La apertura vaginal no se cierra para
seguro que los resultados funcionales estarán afterados. favorecer el drenaje de sangre y prevenir la form ación de un
La d ecisión de crear o no un estom a derivativo depende hematoma por debajo del colgajo.
de la cau sa de la fístula, el procedim iento efectuado y de si Los índices de éxito de esta operación son bastante varia
antes se han realizado intentos quirúrgicos de reparación. bles, dentro de un intervalo de 2 9 a 1 0 0 % .23 Algunas de
Por lo general, no se requiere detener la fu nción para proce las v a ria cio n es en los resultad os se deben a d iferen cias
dim ientos locales o perineales, a m enos que haya otros fac en la población de pacientes y posiblem ente a diferencias
tores de riesgo (p. ej., enferm edad de Crohn, reparaciones en la técnica quirúrgica. Parece interesante que, en la exp e
fallidas), m ientras que un estom a derivativo por lo general rien cia de la University o f Minnesota, el porcentaje de éxito
se realiza en con ju n to con un proced im iento abdom inal, fue de sólo 4 2 % en m ujeres con lesión obstétrica, en com pa
com o una anastom osis coloanal y procedim ientos de trans ración con una tasa global de 78% en m ujeres con fístulas de
posición. diversas cau sas.24 Asimismo, el grado de éxito es m enor si
La m ayoría de las m ujeres con fístu las rectovaginales existen antecedentes de intentos de reparación infructuosos.24'
posparto no quiere esp erar a ser operada hasta que haya 26 En la experiencia de las autoras, la tasa de éxito fue de sólo
tenido todos los hijos deseados. Dada la naturaleza de los 29% en m ujeres en quienes se había intentado antes otra re
síntom as, esto es bastante razonable. S in embargo, tal vez paración.26 En la experiencia de la University o f Minnesota, la
deba recom endárseles que sus siguientes h ijos nazcan por tasa de éxito en m ujeres sin reparaciones previas o con sólo
m edio de una cesárea. una fue de 82 y 8 6 % , respectivam ente, m ientras que alcanzó
sólo 55% en aquéllas con dos o m ás operaciones fallidas.
Además, el porcentaje de éxito parece increm entarse si se
ALTERNATIVAS Q U IR U R G IC A S com binan un colgajo y la reparación de esfínter.24
Fistu lotom ía Esfinteroplastia

No debe realizarse fistulotom ía sola porque origina in con ti La esfinteroplastia está indicada en mujeres con daño esfin
nencia en prácticam ente todas las pacientes debido a rotura teriano concurrente. Puede realizarse en posición de litoto-
del m ecanism o esfinteriano.20 mía o de navaja sevillana. Antes de la operación, las pacien
tes deben recibir preparación colónica com pleta y antibióti
A d h e s iv o d e fib rin a cos perioperatorios. La esfinteroplastia se realiza a través de
una vía de acceso transperineal mediante una incisión curvi
El adhesivo de fibrina, un preparado de fibrinógeno y trom- línea anterior al recto. El plano entre el recto y la vagina se
bina reconstituida, también se utiliza para tratar fístulas. El diseca hasta varios centím etros m ás allá de la fístula. Las
trayecto fistuloso se som ete a legrado y luego se inyectan term inaciones de los m úsculos del esfínter externo e interno
fibrinógeno y trom bina en el trayecto. El fibrinógeno y la se identifican lateralm ente y se movilizan. Rara tratar la fístu
trom bina forman un coágulo, que ocluye el trayecto fistulo la se elim ina el trayecto al momento de la esfinteroplastia y
so. El adhesivo de fibrina no puede ser utilizado para fístulas se cierran las m ucosas, tanto de la vagina com o del recto, con
con trayectos cortos, pero se ha utilizado con éxito para fístu suturas sim ples de material absorbible. S e puede hacer de
las de trayectos largos. Aunque la mayor parte de las fístulas manera concom itante una plastia de los elevadores, ya que
rectovaginales es de trayecto corto, hay algunos inform es de por lo general coexiste daño del m úsculo esfinteriano exter
tratam iento eficiente con adhesivo de fibrina.'718 no a profundidad y la aplicación m uscular proporciona más
tejido entre la vagina reparada y las paredes del recto. Los
R e p a ra c io n e s lo c a le s márgenes de los esfínteres se aplican anteriorm ente de modo
que queden superpuestos; se suturan con suturas horizonta
Colgajos les de colchonero. Se puede dejar un pequeño dren por va
rios días, o bien, puede dejarse abierta la herida.
La rotación de colgajos parece ser el proced im iento prefe Los resultados de este procedim iento han sido buenos en
rente por la mayoría de los cirujanos colorrectales para el general, con un porcentaje de éxito que varía de 78 a 1 00% .2:1
tratam iento de las fístulas sim ples. Este tratam iento fue se Su llian y Lowry revisaron la bibliografía y el grado global
ñalado por prim era vez por N oble, quien recom endó hacer de éxito fue de 9 0 % en 129 m ujeres en siete series publi
avanzar la pared rectal anterior a través del ano e incluso cad as.23
hacerlo en sentid o d istal.19 Para dism inuir la cantidad de
disección, la técnica se m odificó de modo que sólo inclu ye Cierre en capas
ra al esfín ter interno.2" A partir de entonces, otros han indi
cado hacer el colgajo sólo con m ucosa y subm u cosa.21*22 S e puede realizar el cierre en capas, ya sea a través de la
La rotación de colgajos por lo general se realiza con la vagina o del recto. El trayecto fistuloso se reseca y la m u co
paciente en posición de navaja sevillana, después de una pre sa vaginal, el tabique rectovaginal, el m úsculo rectal y la
324 IV ■ E nferm ed ade s
m ucosa, se cierran en capas. Los porcentajes de éxito varían son subóptim os, com o en el caso de las fístulas secundarias a
de 84 a 100 por cien to .27 30 radiación. En series pequeñas, los porcentajes de éxito varían
de 4 3 a 100% después de la transposición del recto interno."
Perineoproctotom ía
P ro c e d im ie n to s a b d o m in a le s
La perineoproctotom ía se prescribe para el tratam iento de
las fístulas rectovaginales, en particular las vinculadas con Resección anteroinferior
daños esfin terian os. La fístula se con vierte a una herida
perineal de cuarto grado al dividir el trayecto fistuloso en te La resecció n anteroinferior es la op ción preferente en la
ro, lo que inclu ye los esfínteres y el cuerpo perineal. La mayor parte de las fístulas rectovaginales superiores y me
pared vaginal se d iseca de los rem anentes del cuerpo peri dias. Tam bién es el tratam iento de e lecció n cuando son se
neal. La m ucosa rectal y los m úsculos del esfín ter externo e cundarias a diverticu litis, otras alteraciones abdom inales,
interno se reparan. S e reconstruye el cuerpo perineal y el com o cán ce r y radiación, y después de una fístula de una
ep itelio vaginal se aproxim a. Los porcentajes de éxito tam resección anterior previa. El ad venim iento de las engrapa-
bién son del orden de 85 a 100% , aunque casi todas las doras circulares ha facilitado la realización de la resección
series son pequeñas.8 anterior en esta situación. En la mayor parte de las situ acio
nes, la anastom osis resultante se en cu entra a nivel de los
P ro c e d im ie n to s d e tra n s p o s ic ió n elevadores o m uy cercana a ellos. Por tanto, los resultados
fu ncionales pueden m ejorarse con la ad ición de un reservo-
Procedim iento d e Martius n o en J.l:i De igual m anera, por lo general se necesita una
iieostom ía derivativa por la tasa relativam ente alta de com
Para realizar un procedim iento de M artius se coloca al pa p licacion es anastom óticas. Para dism inu ir el riesgo de estas
ciente en posición de litotomía. S e realiza una incisión de epi- com p licacion es, todo el colon enferm o debe ser resecado.
siotom ía m ediolateral para exp osición. Los m árgenes de la Esto suele im plicar que hay que m ovilizar el ángulo esplé-
fístula se m ovilizan quitando el tejido inflam ado. El defecto n ico y posiblem ente resecar la porción distal del colon.
rectal se cierra. A contin u ación se realiza una in cisió n ver En algunas situ aciones es posible cerrar la lístu la vagi
tical sobre uno de los labios m ayores y se m ovilizan el nal. En otras puede ser dem asiado pequeña o in accesible y
m ú sculo bulbocavernoso y la zona labial grasa. Este colgajo la reparación resulta im posible. En cu alq u ier caso , debe
se pasa a través de un túnel subcutáneo para cu brir la línea evitarse d ejar la línea de anastom osis colorrectal v la línea
de sutura en el recto y se sutura en este lugar. La m ucosa de sutura de la pared vaginal en contacto. Interponer epi-
vaginal se cierra sob re el colg ajo . Varias series inform an plón entre la vagina y el recto suele resultar de utilidad.
buenos resultados con el colgajo de M artius para tratar las
fístulas rectovaginales.23,31 Anastom osis coloanal de Parks
Plastia del recto interno (grácil) Ila y casos en que resulta im posible realizar una anastom o
sis coloanal con engrapadora para fístulas rectovaginales
Los cirujanos colorrectales se han fam iliarizado m ás con la inferiores. En la anastom osis coloanal de Parks se m oviliza
realización de la plastia del recto interno (o m úsculo grácil) el recto justo hasta el nivel de la fístula y ahí se divide, loda
debido a que este procedim iento se realiza para in con tin en la porción proxim al inflam ada del recto y del colon se rese
cia anal, así com o tam bién para transposición de tejido. Este ca y desde el perineo se realiza una m u cosectom ía del te ji
m étodo es otra opción útil cuando el tabique rectovaginal se do m ucoso rectal rem anente, dejando un tubo muscular. El
encuentra atenuado. G orenstein et al. tam bién describieron colon normal se pasa a través de este túnel m uscular y se
su uso en fístulas rectovaginales después de proctocoleclo- realiza una anastom osis del colon al cond u cto anal a la altu
m ía restaurativa.32 ra de la línea dentada. S i se cu en ta con la longitud adecua
S e coloca a la pacien te en po sició n de litotom ía con las da, puede realizarse con un reservorio en J. S e realiza una
piernas extendidas. S e realiza un a in cisión perineal y se iieostom ía derivativa para proteger la anastom osis.
d iseca el plano entre el esfín ter externo y la vagina. A c o n Parks et al. inform aron buenos resultados funcionales en
tinuación se identifica el trayecto fistuloso y se continú a la cin co pacien tes.31 Nowacki et al. lograron la cu ración de las
d isecció n varios centím etros por arriba del sitio de la fístu fístulas en 11 de 14, y Cooke y W ellsted inform aron 93 % de
la, creando un lecho para el m úsculo recto interno vascu- éxito en una serie de 55 p acien tes.35 36
larizado. Se realiza la elim in ació n de la fístula y tanto la
pared rectal com o la vaginal se reparan. Luego se hace una Parche d e Bricker
in cisión longitudinal d irectam ente sobre el m úsculo recto
interno, que se separa de su p osición. S e divide el m úsculo La colocación de un parche de B ricker tam bién requiere una
en sentido distal de su tendón y se m oviliza en sentido proxi vía de a cceso transabdom inal.37 Para este proced im iento se
m al, con cuidado de evitar daños al paquete neurovascular m oviliza el rectosigm oide y se expone la fístula. Se divide
cuando se entra en el m úsculo recto interno en dicho sen ti el colon m ovilizado y la porción proxim al se utiliza para
do. La porción distal del recto interno se tira entonces a una colostom ía term inal. A través de una vía de acceso ab
través de un túnel subcutáneo creado en sen tid o proxim al dom inal y perineal com binada, la p orción d istal del recto
en el muslo y en sentido anterior a la tuberosidad isquiáti- sigm oide so repliega sobre s í m ism a, anastom osando la por
ca. Se coloca entre la vagina y el cond u cto anal, tratando de ció n abierta al borde legrado de la fístula en el recto. Meses
adherirlo hacia las paredes de am bos. S e colocan drenes y se más tarde, después de la dem ostración radiológica de que la
cierran las in cision es cutáneas. Por lo extenso de la d isec fístula cerró, se cierra la colostom ía proxim al y se sutura de
ció n , se construye un estom a derivativo. m odo term inolateral al asa intrapélvica del rectosigm oide.
La transposición del recto interno puede estar indicada De acuerdo con sus creadores, la prin cipal ventaja de esta
luego de reparaciones locales fallidas o cuando los tejidos técn ica es que el recto requiere m ovilización m ínim a, lo
45 ■ Fístulas re c to v a g in a le s 325
que anu la el riesgo de hemorragia del plexo presacro, ad e la co litis ulcerativa. En el pasado se creía que el tratam ien
m ás de que se retiene la am polla (ám pula) rectal con una to e ficien te de las fístulas rectovaginales era poco probable
m ejor fu nción resultante. Del mismo modo, si un segmento si éstos coexistían con enferm edad de Crohn. S in embargo,
estenótico estuviera presente, puede ser reconstruido, en fecha m ás recien te se ha inform ado éxito en e l trata
B ricker d escribió esta operación en el d ecenio de 1970. m ien to de estas fístulas con proced im ientos locales. Rad-
Aunque fue una contribución m uy im portante para su ép o cliffe et al. inform aron de 9 0 pacien tes tratados en e l St.
ca, es raro utilizarla en la actualidad. S i se utiliza el electro- M a rk’s Hospital por fístulas rectovaginales concurrentes con
cauterio, la d isecció n pélvica conlleva m enor riesgo hoy en enferm edad de Crohn entre 1 9 5 7 y 1 9 8 5 .38 En estos casos,
día que lo que solía ser en esa época, adem ás de que el el tratam iento m édico, las reparacion es u otras operaciones
m anejo perioperatorio de las p acien tes ha m ejorado. La des lo cales fueron e fic a ces en cerca de 3 3 % de las pacientes.
ventaja de esta técnica es que el segm ento de intestino que Varios autores más inform an buenos resultados con repara
se baja es anastom osado al recto radiado. La mdyoría de los cio n es locales de las fístulas rectovaginales en pacientes
autores en la actualidad preferiría una resección y anasto con enferm edad de C rohn.3U'41
m osis coloanal, aun cuando Bricker inform ó resultados ex Con mayor frecu encia, la presen cia de una fístula recto-
ce len tes o satisfactorios en 19 de 2 0 pacien tes.37 vaginal es un signo preocupante que ind ica enferm edad rec
tal grave. En estos .casos puede requerirse proctectom ía o
Resección abdom inoperineal d esfu ncion alización proxim al. La reparación local sólo se
lleva a cabo en pacientes selectos. Además, el tratam iento
La resecció n abdom inoperineal es el tratam iento preferente preferente depende de dos factores: los síntom as del sujeto
en pacientes con enferm edades subyacentes, com o neopla y el estado de enferm edad del recto. S i la fístula es pequeña
sia o enteropatía inflam atoria. En aquéllas con neoplasia e inferior, el enferm o puede experim entar síntom as re lati
puede ser necesaria la resección de la pared posterior de la vam ente m enores y no requerir más tratam iento que el m e
vagina e in clu so la exenteración posterior. En el caso de d icam entoso para la enferm edad rectal. Aunque el cierre
problem as benignos, com o la enfermedad de Crohn, se in espontáneo de la fístula es infrecuente, hay riesgo de que
tenta una d isecció n interesfinteriana para dism inuir el ries los síntom as em peoren si falla la cirugía. S in embargo, si la
go de una herida perineal que no cicatriza. pacien te tiene secreción vaginal fecal o purulenta o siente
que los síntom as son intolerables, estará ju stificad a la repa
Procedim ientos derivativos ración local.
Por s í solo, el tratam iento m éd ico local no suele ser efi
Es posible que una sim ple colostom ia sea su ficien te en el ciente en la corrección de estas fístulas, pero ayuda a indu
caso de pacientes con neoplasia que presentan síntom as por c ir rem isión de la enferm edad rectal, de manera que des
la fístula, pero que no son elegibles para cirugía más exten pués se pueda intentar la reparación local. El tratam iento
sa a causa de la extensión de la enferm edad local o de enfer quirúrgico local debe llevarse a cab o sólo cuando la enfer
medades concurrentes. Una colostom ia puede brindar bu e medad esté en rem isión y el tejid o rectal esté sano. La exp e
na paliación y m ejorar la calidad de vida. En ocasiones, es rien cia más am plia ha sido publicada por la Cleveland Clinic.
n ecesario consid erar un procedim iento derivativo para pa Hull et al. inform aron que sólo 4 0 % de sus pacientes fue
cien tes ancianas con enferm edad benigna que tien en fu n susceptible de reparación local de la fístula rectovaginal.39
ció n esfinteriana d eficien te o con d icio n es locales que im pi En ellas, la reparación fue e ficien te después de un solo in
dan llevar a cab o un tratam iento quirúrgico eficaz con bue tento en 54 y en 6 8 % de m anera global. El tipo de repara
nos resultados. ció n realizada depende m ucho de la preferencia de cada
cirujan o. La preferencia de las autoras es realizar un colgajo
transrectal cuando es posible. Es forzoso aplicar una té cn i
TRATAM IENTO DE LA FISTULA SIMPLE ca quirúrgica m eticulosa. Las autoras tam bién recom iendan
la d esfu n cionalización fecal tem poral con una ileostom ía
Se ha inform ado que el traum atism o obstétrico es la causa en asa en la m ayoría de las p acien tes, aunque en la serie de
de 50 a 90 % de las fístulas rectovaginales.23 Además, las la Cleveland Clinic, la p rotección con una ileostom ía no
fístulas m ás sim ples pueden ser las secundarias a lesión m odificó la evolución. S i las pacientes son cuidadosam ente
obstétrica. En estas pacien tes es im portante esta b lecer si seleccionadas, pueden obtenerse resultados eficientes.
hay un defecto del esfínter. S i no lo hay, puede realizarse En algunos de estos casos están indicados procedim ien
rotación de colgajo. S i ésta fallara, es posible volver a in ten tos locales repetidos, por la morbilidad relativam ente baja
tarlo, ante todo si se toma en cuenta que aunque la p o sibili del procedim iento. S in embargo, cuando hay síntom as gra
dad de éxito es menor, el procedim iento resulta relativa ves o enferm edad rectal o perianal concurrente, brinda m a
m ente sim ple. De otra manera, un procedim iento de trans yor b eneficio una proctocolectom ía.
posición de tejido, com o una plastia de recto interno, puede
ser el paso sigu iente en el tratam iento. Para pacientes que Fístulas d e reservorio ile o a n a l a v ag in a
tienen problem as de con tin en cia y daño concom itante del (reservorio-vaginales)
esfínter, el tratam iento preferente sería una reparación co m
binada de la fístula y esfinteroplastia. S e ha informado que las anastom osis ileoanales pueden com
plicarse con una fístula reservorio-vaginal entre 3 y 12% de
los proced im ientos.42-43 En la serie de las autoras se han pre
TRATAM IENTO EN SITU A C IO N ES ESPECIALES sentado 16 fístulas de reservorio-vaginales en 1 1 9 8 pacien
tes, La m ayor parte surge de la zona de la anastom osis
Enteropatía in flam ato ria ileoanal, algunas debido a in clu sión inadvertida de la pared
posterior de la vagina al m om ento de realizar la anastom o
Las fístulas rectovaginales aunadas a enteropatía in flam a sis con la engrapadora circular. D ebe prestarse especial aten
toria son más com un es en la enferm edad de Crohn que en ción durante la operación para evitar esta com plicación, en
p articu lar en m ujeres pequeñas. O tras probablem ente sur Hay varios recursos disponibles para la p acien te con una
jan debido a una fístula y drenaje espontáneo de un absceso fístula secundaria a radiación, lo que inclu ye anastom osis
hacia la vagina. Algunas fístulas ocu rren en forma tardía y, coloanal de Parks, resección anteroinferior acom pañada de
cu ando esto pasa, debe descartarse la vin cu lación con en anastom osis con engrapadora si la fístula es su ficien tem en
ferm edad de Crohn. te superior en el recto, parche de B ricker o m ovilización de
A ntes de em prender el tratam iento debe exclu irse la po un colgajo hacia el sitio de la fístula.3637'4749 Ind ep end iente
sibilidad de enferm edad de Crohn, m ediante la valoración m ente de la opción escogida, la pacien te debe som eterse a
end oscópica del reservorio y la revisión patológica del es la creación de un estom a derivativo.
pécim en en la colectom ía. Además, debe elim inarse el pro La valoración del grado de daño por radiación en el recto
ceso sép tico . Esto en ocasiones requiere la con stru cción de facilita la tom a de d ecision es para el tipo de reparación más
una ileostom ía s i la paciente no la tiene o s * y a se cerró. apropiado. En la mayor parte de las situacion es se prefiere
Aunque no debería intentarse la reparación de la fístula hasta una resección anteroinferior, ya sea con anastom osis engra
m eses después de la op eración in icial, es poco probable que pada o con anastom osis coloanal m anual de Parks. Aun cu an
ésta cierre sin una intervención quirúrgica. do no haya proctitis evidente por m edios end oscópicos, con
El tratam iento depende de si la anastom osis es endoanal frecu en cia hay evidencia histológica. Además, un procedi
m anu al o si fue realizada con el m étodo de d oble engrapa m iento de transposición puede afectar la realización de un
d ora.44-45 S i se hizo una anastom osis m anual, la preferencia procedim iento transabdom inal en el futuro si éste falla. Sin
de las autoras es realizar un proced im ien to de “avan ce lo embargo, si no hay signos de proctitis, se puede intentar un
cal d el reservorio”, m ovilizando la porción m ás d istal del colgajo pediculado. por su baja m orbilidad. A m bos, el pro
m ism o y volviéndolo a suturar al ano. S in em bargo, si se cedim ien to de M artius y la transposición de recto interno,
trata de una anastom osis c o n engrapadora, su preferencia han sido utilizados para fístulas rectovaginales secundarias
es realizar un proced im iento abdom inal y p erin eal co m b i a radioterapia. No obstante, el procedim iento de M artius
nado que m o v ilice el reservorio en sen tid o abdom inal y lo puede tener un mayor riesgo de falla a largo plazo, por lo
divida en el sitio de la línea an astom ótica previa. Luego se que la transposición del recto interno es preferida por algu
realiza una m u cosectom ía de la zona de tran sició n y una nos autores.
an astom osis m anual al nivel de la línea dentada en sentido En algunos casos, la operación puede ser de muy alto
distal a la zona de la fístula. En la m ayor parte de las oca riesgo con una tasa esperable de éxito baja, com o cuando
sio n es puede preservarse el reservorio. S e realiza tam bién hay deform idad cicatrizal excesiva y daño a los tejidos en la
una ileostom ía en asa.46 pelvis; en estos casos se obtiene un m ayor b eneficio a partir
Otros autores inform an buenos resultados con una plastia de un estom a derivativo.
del recto interno.32 Esta constituye una alternativa si el pro
cedim iento de avance del reservorio fracasa. Dado que las Fístulas recto vag in ales persistentes
evacuaciones son sem ilíquidas en estas pacientes, debido a
la proctocolectom ía, se requiere un m ú sculo esfinteriano La mayor parte de las fístulas que no cicatrizan son persis
fuerte para tener resultados funcionales apropiados. Por tan tentes, m ás que recurren tes.511 Las razones de fracaso en el
to, deben evitarse procedim ientos com o fistulotom ía, inser tratam iento inclu yen factores técnicos, daño no reconocido
ció n de un sedal o esfinteroplastia. del esfínter, deformidad cicatrizal del tejido y enferm edad
subyacente. Este tipo de fístulas presenta un d ilem a para el
Fístulas secundarías a d añ o por ra d iac ió n tratam iento. Además, una revisión de los resultados sugiere
que los procedim ientos locales tien en un m enor porcentaje
Las fístulas rectovaginales inducidas por radiación son vis de éxito cuando hay un antecedente de intentos previos fa
tas con m enos frecu encia en la actualidad que en años pre llid os.24
vios debido a la m ejoría en las técn icas de radioterapia. El A ntes de llevar a cabo nuevas reparaciones hay que vol
daño depende de la dosis de radiación adm inistrada, la ex ver a valorar a la paciente. Casi todas las fallas son por razo
tensión de la invasión del tum or en e l tabique rectovaginal nes técnicas, pero es n ecesario excluir de manera razonable
y la existen cia de enferm edades su byacentes que puedan la presencia de enferm edades subyacentes, com o enteropa-
predisponer a daño por radiación (p. ej., diabetes m ellitus, tía inflam atoria. A sim ism o, debe valorarse el com plejo es
enferm edad vascular periférica). La m ayor parte de las fís finteriano, com o ya se com entó.
tulas se presenta dentro de los dos años que sigu en al trata La elección del tratamiento debe adecuarse a la causa sub
m iento, pero pueden ocurrir en cualquier mom ento. Los efec yacente y al tipo de la reparación previa. Si hay daño del
tos de la radiación en el tejido subyacente se toman en cuenta esfínter, se realiza una esfinteroplastia con reparación de la
cuando se planea el tratam iento. De acuerdo con esto, casi fístula. Si no hay evidencia de daño en el esfínter, el tipo de
todas las fístulas rectovaginales secundarias a radiación rara la primera reparación y las posibles razones de su falla (como
vez se reparan con éxito m ediante métodos locales debido a infección posoperatoria) deben ser analizados. Las personas
la fibrosis y al daño vascular que acom pañan a la radiación. en quienes falló un colgajo previo sin una causa identificable
La reparación suele requerir la m ovilización de tejido sano franca pueden tener factores subyacentes, com o sum inistro
y bien vascularizado para o clu ir o "p arch ar" el sitio de la sanguíneo deficiente o deformidad cicatrizal del tabique rec
fístula. tovaginal, lo que hace que otras reparaciones locales tengan
A ntes de asum ir el tratam iento quirúrgico de la fístula menos posibilidades de lograr la cicatrización. Entre las va
d ebe valorarse el estado general de la p acien te y asegurar riadas opciones disponibles en estos casos se cu entan un
se que sea satisfactorio. S e requ ieren estud ios de imagen nuevo intento de reparación local, perineoproctotom ía con
del recto y los órganos pélvicos, com o una tom ografía por cierre en capas, anastom osis coloanal o un procedim iento
com putad ora o resonancia m agnética, para e x clu ir la recu con transposición de tejido.
rre n cia de la neoplasia. Tam bién d ebe realizarse un e x a Si se d esconoce cuál fue el procedim iento prim ario o si
m en b ajo an estesia, con toma de m uestras de biop sia del se sabe que no fue un colgajo, el segundo intento puede ser
área local. una reparación local, com o un colgajo, ya que el porcentaje
45 ■ Fístulas re c to v a g in a le s 327
de éxito es mayor que si se realiza en una pacien te en la que 11. Arnold MW, Aguilar PS, Stewart WRC. Vaginography: an easy
se sabe con certeza que el prim er procedim iento fue un co l and safe technique for diagnosis of colovaginal fistulas. Dis Col
gajo. A pesar de su b ajo grado de éxito, puede ju stificarse el Rec 1990;33:344-345.
segundo intento de utilizar colgajo debido a que concurre 12. Giordano P, Drew PJ, Taylor D, et al. Vaginography: investigation
of choice for clinically suspected vaginal fistulas? Dis Col Rec
con una morbilidad m ínim a, ante todo si se com para con la
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vía de acceso abdom inal o con la transposición de tejidos, 13. Bird D, Taylor D, Lee P Vaginography: the investigation of choice
adem ás de que no interfiere con el esfínter y n o requiere un for vaginal fistulae. Aust N Z J Surg 1993;63:894-896.
estom a derivativo. De cu alquier manera, la paciente debe 14. Wychulis AR. Pratt JH. Sigmoidovaginal fistulas: a study of 37
estar al tanto de que el grado de éxito es bajo. En la serie de cases. Arch Surg 1966;92:520-524.
fístulas persistentes de las autoras se intentajjpn 14 colgajos 15. Tsang CB. Madoff RD, Wong WD, et al. Anal sphincter integrity
en 12 pacientes con fístulas sim ples, de las cuales cicatriza and function influences outcome in rectovaginal fistula repair.
ron cin co .26 De estas cinco fístulas, sólo en una se conocía Dis Col Rec 1998;41:1141-1146.
la existen cia de un colgajo previo fallido. 16. Wise WE, Aguilar PS, Padmanabhan A, et ai. Surgical treatment
of low rectovaginal fistulas. Dis Col Rec 1991;34:676-678.
Q uienes han tenido dos intentos locales de reparación
17. Abel ME, Chiu YSY, Russell TR, et ai. Autologous fibrin glue in
por lo general presentan deform idad cicatrizal de los tejidos the treatment of rectovaginal and complex fistulas. Dis Col Rec
y requieren m ovilización de tejid o con un sum inistro san 1993:36:447-449.'
guíneo distinto hacia esta zona para perm itir que cierren las 18. Hesterberg R, Schmidt WU. Muller F, et al. Treatment of
fístulas. La transposición del recto interno o bulbocavernoso anovaginal fistulas with an anocutaneous flap in patients with
son las opciones preferentes, ante todo si el tabique rectova Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 1993:8:51-54.
ginal está atenuado. La anastom osis coloanal es una opción 19. Noble GH: A new operation for complete laceration of the
si n o hay atenuación del com plejo esfinteriano y del tabi perineum designed for the purpose of eliminating danger of
que rectovaginal, lo que es infrecuente si el daño fue de infection from the rectum. Am Gynecol Soc 1902;37:357.
20. Belt RL Jr. Repair of anorectal vaginal fistula utilizing segmen
naturaleza obstétrica. A dem ás, si la fístula es inferior, in
tal advancement of the internal sphincter muscle. Dis Col Rec
cluso una anastom osis coloanal hacia la línea dentada pue 1969:12:99-104.
de no ser adecuada para aislar el orificio fistuloso. 21. Hoexter B, Labow SB, Moseson MD. Transanal rectovaginal
En el caso de una fístula persistente, el m étodo de las fistula repair. Dis Col Rec 1985:28:572-575.
autoras consiste en realizar esfinteroplastia si hay daño c o n 22. Hilsabeck JR. Transanal advancement of the anterior wall for
com itante al esfín ter anal. S i no hay evidencia de daño es vaginal fistulas involving the lower rectum. Dis Col Rec 1980;
finteriano, puede-intentarse una segunda reparación local, 23:236-241.
por lo general un colgajo. Si la pacien te tuvo dos procedi 23. Sullivan B. Lowry AC. Surgical options for rectovaginal fistulas
m ientos locales fallidos, entonces se prefiere una plastia del secondary to obstetrical injury. Sem Colon Rect Surg 1999;10:
17-25.
recto interno, cuando el tabique rectovaginal es muy delga
24. Lowry AC, Thorson AG, Rothenberger DA. et al. Repair of sim
do, o una anastom osis coloanal, si no hay atenuación del ple rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs. Dis Col
tabique. En la serie en que utilizaron este m étodo, 72% de Rec 1988;31:676-678.
las fístulas sim ples persistentes cicatrizó finalm en te.26 Por 25. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC, Operative repair of sim
lo general no se utiliza un estom a derivativo para métodos ple rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs. Dis Col
locales o reparación esfinteriana, pero sí se utiliza en pa Rec 1995;38:4-6.
cien tes con una p lastia del recto in tern o o an astom osis 26. MacRae HM, McLeod RS. Cohen Z, et al. Treatment of the rec
coloanal. tovaginal fistula that has failed previous repair attempts. Dis
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46 Dermatosis perianales
Nicolás A. Rotholtz ■ Juan J. Nogueras
l
IN T R O D U C C IO N Vitiligo
Las afeccion es perianales son un m otivo frecu en te de con S e presenta en el perineo y la región perianal. El m ecanis
sulta. La región anal, la perianal y la perineal son áreas so m o patógeno m ás aceptado es el inm unitario, a través de
m etidas a humedad continua y contam in ación periódica por disfunción o destrucción m elanocítica. Las lesiones clín icas
heces, adem ás de estar sujetas a irritación e in fección . A son blanquecinas y la piel no presenta in filtración lo cal. El
m enudo el pacien te afectado acu de a la consu lta ansioso e vitiligo en otras localizaciones ayuda a establecer el diag
irritable, razón por la que importa con o cer la am plia varie nóstico.
dad de enferm edades perianales para lograr un diagnósti
co certero y brindar un tratam iento apropiado. En el cap í
tulo presente se revisan las enferm edades que con mayor
Dermatitis seborreica
frecu en cia se m anifiestan en la forma de derm atosis peri Es u n a derm atosis recidivante de curso crónico que se m a
anales. nifiesta por eritem a y escam as untuosas en la cara, cuero
cabelludo, tronco y pliegues. En el pubis o región crural
se extiende hacia la vulva o región perianal, y es cau sa po
ENFERMEDADES B ENIG NAS sib le de prurito anal. En los pliegues suele m anifestarse
por un eritem a rojo brillan te. Debe investigarse la infección
Enferm edades d erm ato ló g ica s con a fe cc ió n a n a l secundaria por esp ecies de Candida, derm atófitos o b a c
terias.
Psoriasis vulgar (fig. 4 6 -1 , a color)

Liquen escleroso y atrófico
Su ele aparecer en la zona interglútea y en la región peria
nal. A m enudo es asintom ática, aunque algunas personas Es una enferm edad rara que afecta a los genitales externos y
experim entan prurito. C línicam ente aparece com o un erite el perineo. S e expresa clín icam en te com o lesiones blanque
ma lineal bien delim itado. La presencia de lesiones eritem a- cin as con asp ecto de porcelana y con sisten cia dura. Puede
toescam osas en sitios característicos de la piel ayuda a esta haber prurito anal y desarrollarse a largo plazo un carcin o
b lecer el diagnóstico. ma epiderm oide.
Derm atitis eccem atosa Leucoplasia

La lesión clín ica con siste en eritem a y escam as, que causan Es una lesión preneoplásica blanco-nacarada de las m u co
prurito im portante. Puede tratarse de una derm atitis alérgi sas. S e recom ienda su extirpación quirúrgica, ya que puede
ca por con tacto del papel higiénico, alim entos con d im enta evolucion ar a carcinom a epiderm oide.
dos. antibióticos o laxantes. Tam bién puede form ar parte de
una derm atitis atópica, en cuyo caso el paciente presenta
lesiones en otros pliegues cutáneos. Tam bién es posible que Histiocitosis
se trate sim plem ente de eccem a. Los eccem as pueden llegar
S e m anifiesta en c lín ic a por lesiones eritem atoescam osas
a producir gran infiltración de la piel (liq u enificació n), lo
que sem ejan derm atitis seborreica, eccem a o ulceraciones,
que da lugar a prurito intenso.
en la región perineal y perianal. La h istiocitosis perianal es
particularm ente frecu ente en pacientes con h istio cito sis de
Hidradenitis supurativa célu las de Langerhans y síndrom e de Letterer S iw e .'
Es un trastorno de las glándulas apocrinas que puede afec
tar la región perianal y los glúteos, donde se observan nodu Acantosis nigricans
los inflam atorios, abscesos, fístulas y trayectos sinusales.
E ste p ad ecim ien to tam bién afecta las a x ila s y la región Es un engrasam iento aterciopelado difuso con hiperpigm en-
genitocrural. La hidradenitis supurativa perineal en ocasio tación de la piel, ante todo en sitios intertriginosos, com o la
nes se asocia con infección secundaria por la flora in testi región anogenital. Entre los factores cau sales figuran tras
nal. El tratam iento es la resección quirúrgica. S i la resec tornos endocrinológicos, obesidad, fárm acos com o el ácido
ción es am plia se requiere la rotación de un colgajo. n icotín ico y n eop lasias.21
329
Pioderm ia gangrenosa jando zonas rojas denudadas con pústulas satélites. Se reco
m ienda el tratam iento con pastas antim icóticas.
E s una lesión ulcerosa que se localiza en el perineo y debe
diferenciarse de la gangrena de Fournier. S e relaciona con Virales
enferm edades autoinm unitarias com o enferm edad de Crohn
o co litis ulcerosa.4 H erpes sim ple (fig. 46-3, a color). La infección se presenta
com o infección asintom ática, infección prim aria sin tom áti
Penfigoide cicatrizal ca, proctitis, infección recurrente, eccem a h erpético y ú lce
ras herpéticas crónicas en los individuos inm unodeprim i
S e m anifiesta por lesiones erosivas y esclerqpantes en las dos. La mayor parte de las infecciones anorrectales por herpes
regiones perianal y anal y, en ocasiones, se com plica con la obedece al herpes tipo 2, ya que sólo 10% se debe a herpes
estenosis del conducto anal. Su ele ser idiopático, aunque se de tipo 1. El riesgo de recurrencia luego de la prim oinfección
ha inform ado su relación con la adm inistración de cloni- genital es m ayor de 80% . La infección com ienza cuatro a 21
dina. días luego dél contacto sexual. Los síntom as prodróm icos
inclu yen prurito u hormigueo antes de la aparición de los
Enferm edades infecciosas datos clín icos. Las lesiones erosionadas son dolorosas. Más
adelante aparecen las vesículas, que se rom pen pronto para
Bacterianas form ar erosiones superficiales. En ocasiones hay prurito anal,
sangrado, secreción seropurulenta y adenopatías regionales.
Im pétigo am pollar, fu rún culos y ca rb u n co . Pueden ser pro Los síntom as sistém icos inclu yen fiebre y escalofríos. Los
ducidos por Staphylococcus aureus. S e requieren cultivos episodios recurrentes son en general m enos graves y de m e
para la identificación del m icroorganism o, seguida de trata nor duración. Las com plicaciones inclu yen estreñim iento,
m iento con antibióticos. tenesm o, retención urinaria e im potencia. La presunción diag
F ascitis n ecrosan te. Es una in fecció n fu lm inante, con nóstica se realiza m ediante la clín ica y sintom atología. El
m ayor frecu encia causada por estreptococo hem olítico beta diagnóstico se confirm a por citodiagnóstico, histología o cu l
del grupo A, que se d isem ina hasta afectar las fascias super tivo. La citología o biopsia del sitio de la úlcera teñida con la
ficial y profunda y producir trom bosis de los vasos subcutá coloración de Giem sa revela las típicas célu las gigantes mul-
neos y gangrena de los tejidos adyacentes. El m icroorganis tinucleadas de la infección herpética.
mo infeccioso entra a través de una abertura en la piel del En los casos leves se em plea a ciclo v ir tópico y en los
epitelio anal o perineal. Tam bién se genera com o com plica m ás graves se recurre al a ciclo v ir oral a razón de 200 a 400
ción de una operación perineal, ante todo en individuos mg cin co veces al día durante 10 días, reservando la vía
inm unodeprim idos y diabéticos. En estos casos es im pres intravenosa para los sujetos inm unodeprim idos. La resis
cin d ib le la adm inistración de antibióticos intravenosos y el ten cia al a ciclo v ir está docum entada en pacientes con in fec
drenaje quirúrgico enérgico. ción por virus de la inm un od eficiencia hum ana.
C e lu litis e strep to có cica p e ria n a l. Es producida por el H erpes zoster. El herpes zoster de los nervios sacros S 3 y
estreptococo hem olítico beta del grupo A y es una infección S 4 se m anifiesta por dolor perianal y perineal, vesículas,
superficial que aparece en los niños y se caracteriza por erosiones e in con tin en cia fecal.
prurito perianal y dolor leve. En el exam en físico se observa C itom egalovirus. La mayoría de los varones hom osexua
un halo de eritem a y edem a perianal. El diagnóstico se rea les y algunas personas heterosexuales de am bos sexos tiene
liza m ediante la presunción clín ica y se confirm a con el anticuerpos para citom egalovirus (CMV). La enferm edad está
cu ltivo positivo para estrep tococo. La p en icilina V potásica confinad a a inm unodeprim idos, ante todo a personas con
o la eritrom icina son los m edicam entos preferentes. síndrom e de inm un od eficiencia adquirida (SIDA). Más de
G angrena de Fou rnier (fig. 4 6 -2 , a color). Esta gangrena 9 0 % de los varones hom osexuales saludables son seroposi-
afecta las regiones anorrectales y produce una m ortalidad tivos respecto a citom egalovirus.
superior a 25% . Por lo general, ocurre a causa de abscesos La enferm edad por CMV afecta las vías gastrointestinales
anorrectales, infecciones posoperatorias y perforación trau y puede producir esofagitis, gastritis, enteritis o co litis. Pro
m ática del recto. Los pacientes con diabetes m ellitus, alco voca lesiones bucales y ulceraciones anorrectales sim ilares
holism o crónico y carcinom as m etastásicos tienen una es a las producidas por el virus del herpes. Las com plicaciones
pecial predisposición. A m enudo es necesario realizar una originan m egacolon tóxico, hem orragia gastrointestinal, n e
colostom ia después del desbridam iento am plio del tejido cro sis intestin al y perforación. La coin fección de herpes v
n ecró tico .5 CM V en la zona perianal suele provocar úlceras. El diagnós
E ctim a gangrenoso. Es una ce lu litis producida por espe tico se realiza m ediante biopsia y aislam ien to viral. La b iop
cies de Pseudomonas que ocurre, ante todo, en pacientes sia m uestra in clu sion es intranu cleares basofílicas, in clu sio
inm unodeprim idos. Es im portante diferenciarlo de la gan nes intracitoplásm icas e inflam ación aguda y crónica. El tra
grena de Fournier. tam iento se realiza con ganciclovir o foscarnet, am bos por
Tu berculosis. La tu berculosis de la piel perianal v peri vía intravenosa.
neal se presenta com o un ch an cro tuberculoso prim ario, M olu sco contagioso. Es causado por un poxvirus y trans
lupus vulgar o tuberculosis de los orificios. m itido por contacto corporal directo. La in cu b ació n es de
dos a seis sem anas. Es com ú n en los niños de edad escolar
M icóticas y aparece en tronco y m iem bros. En la zona perianal apare
ce com o pápulas cupuliform es de 2 a 5 mm de diámetro, bri
La derm atofitosis de las regiones perianal y perineal c o n llantes y um bilicadas, a m enudo asintom áticas. Aunque la
lleva afección de los glúteos y las regiones crurales, y se enferm edad suele ser autolim itada, se sugiere su extracción
agrava con la aplicación de crem as tópicas de corticoides. para evitar la d isem inación. S e realiza cu retaje, ap licación
La cand id iasis es frecuente en los lactantes que usan paña tópica de ácido tricloroacético, electrocoagulación o crioci-
les. Se observan pústulas conflu en tes que se erosionan de rugía. En enferm os de SIDA, las lesion es su elen ser d isem i
46 ■ D erm atosis p e ria n a le s 331
nadas, y pueden verse incluso en cara y cuello. Estas lesio b le. La recurrencia prom edio es de 25% ." Para tratar lesio
nes son d ifíciles de Iratar y tienden a recurrir a pesar de un nes pequeñas se utiliza la electrocoagulación , acom pañada
tratam iento apropiado. La in fecció n cutánea por Cryptococ- de la extirpación de lesion es m ayores. U tilizando esta té cn i
cus en enferm os de SIDA en ocasiones se confund e con le ca, la recurrencia es de 10 a 2 5 % . El láser no ha demostrado
siones m oluscoides. un b en eficio m ayor que la u tilización del electrocauterio.
C ondilom as acum inados. Son tumores benignos que afec Además, el uso de esta técn ica produce un dolor m ayor y su
tan la piel y m ucosas. El agente causal es el papilom avirus tasa de recurrencia es más alta.
hum ano. En la actualidad se han identificados 6 8 tipos de La quim ioterapia local utiliza 5-fluoruracilo en crem a para
este virus. M ediante la técnica de hibridación del ácido de- tratar condilom as de la región anogenital. U n núm ero im
soxirribonu cleico se ha encontrado papilom avirus hum ano portante de pacientes ha presentado d olor vulvar, disuria e
de tipos 6 y 11 en 9 0 % de las lesiones benignas. Los papilo irritación lo ca l.10
m avirus de alto riesgo para el desarrollo de carfcinoma son La inyección de interferón alfa2b ha sido aprobada por la
el 16, 18, 36, 39 y 4 5 /’ Es la enferm edad de transm isión Food and Drug Adm inistration para los condilom as refracta
sexual que con mayor frecuencia atiende el cirujano colorrec rios y se utiliza com o coadyuvante de otras té c n ic a s." Con
tal. En Estados U nidos, 10 a 15 m illones de individuos se siste en inyectar un m illón de U1 en cada lesión, tres veces
encuentran infectados. Su presencia suele indicar coito anal por sem ana durante, tres sem anas. Los efectos secundarios
receptivo, aunque no en todos los casos. De 83 a 9 0 % de observados han sido fiebre, escalofrío s, dolor de cabeza,
los pacientes con esta enfermedad son homosexuales, pero los m ialgias, fatiga y leucopenia.
condilom as pueden presentarse en varones heterosexuales,
m ujeres y niños.
Las lesiones suelen aparecer en la zona perineal, ano y
Parasitarias
conducto anal, adem ás de ser vegetantes, con un aspecto de E n terob iasis. Es ocasionada por el parásito intestinal Ente-
coliflor. Los síntom as de presentación inclu yen sangrado,
secreción , sen sación de masa palpable o todas. Los con d ilo
robius vermicularis (oxiuros). Puede afectar a varios m iem
bros de una fam ilia y se caracteriza por prurito anal inten
mas están ubicados en la región anal sólo en 6 % de los so, principalm ente por la noch e. El diagnóstico se realiza
casos, m ientras que en 8 4 % existen lesiones en el conducto m ediante la dem ostración del parásito o de sus huevecillos
anal.7 Además, en 10 % de los casos las lesiones se en cu en en la zona perianal, con la ayuda de cin ta adhesiva de tipo
tran exclusivam ente en el ano, lo cual dem uestra la n ecesi S co tch (prueba de Graham ). Una vez realizado el diagnósti
dad de realizar una anoscopia de rutina en estos pacientes. co se prescribe el tratam iento para todos los integrantes de
La recidiva de la enferm edad es m uy alta (10 a 75% ).
la fam ilia.
Dado que m uchas veces puede haber un depósito poco evi
E sq u isto so m ia sis. O curre en regiones end ém icas y es
dente, lo que aum enta la in cid encia de recurren cia, todos
producida por una variedad de trem átodos de la sangre. Se
los pacientes deben ser exam inados con anoscopia, recto-
producen cond ilom as genitales, sen os y fístulas ubicadas
sigm oidoscopia y un exam en genital.
en perineo, ingle y glúteos.
Entre las alternativas terapéuticas contra los condilom as A m ib iasis. O curre por inocu lación directa en la piel le
acum inados están extirpación, d estrucción, quim ioterapia sionada o es una com plicación de in festación intestinal. Se
local e interferón. La extirpación se realiza con anestesia lo presenta en abscesos perianales, fístulas o úlceras.
cal o con bloqueo peridural y cabe m encionar que en las
resecciones am plias puede quedar una estenosis com o se
cuela. En la mayor parte de los casos, la resección completa Enferm edades d e transmisión sexual
se realiza en una sola sesión. La com plicación más frecuente
es el sangrado y debe realizarse un seguim iento cada dos Sífilis
meses durante un año. La recurrencia de la enfermedad al
utilizar esta técnica es de 9 a 4 2 por ciento. El agente infeccioso im plicado es Treponema pallidum . Los
El térm ino destrucción se refiere a la utilización de podo- ch an cro s anales o rectales suelen ser sintom áticos, a dife
filina, ácido tricloroacético, criocirugía, electrofulguración rencia de los típicos chancros de la zona genital. S e relacio
y láser. La podofilina, resina de arbustos del género Podo nan con tenesm o leve, secreció n m ucosa y una pequeña
phyllum , es un agente citotó xico que al interferir en la mito- cantidad de sangre en la m ateria fecal. Estas lesion es deben
sis celu lar genera una fuerte irritación en la piel norm al. Por distinguirse de las fisuras idiopáticas. Su elen ser irregula
lo general, se utiliza en solución tópica al 25% , aplicada so res, m últiples y aparecen con una con figu ración en espejo o
bre las verrugas en un lapso de 5 a 10 m in. Debe lavarse la “beso". Si las lesiones prim arias no son tratadas, suelen des
piel luego de 8 h de la ap licación para evitar lesiones en aparecer, aunque la enferm edad recurre luego de dos a 10
la piel sana circundante. Dada su alta toxicidad, no es posi sem anas. El chancro suele estar acom pañado de una adeno-
ble utilizarla para lesiones anales. Las com plicacion es más patía regional que aparece siete a 10 días después de su
com unes son derm atitis, fístulas y estenosis anal. Este fár in icio. En la sífilis secundaria se observan los condilom as
maco tampoco puede em plearse durante el embarazo, por su planos en las regiones perianal y perineal.
im portante poder teratógeno. El principal inconveniente que M ediante la obtención de m aterial de la zona de la úlcera
plantea e l uso de podofilina es la alteració n histológica pueden observarse esp ecím enes de Treponema pallidum en
que produce, lo que im pide hacer un diagnóstico de c a rci el m icroscopio de cam po oscu ro. La serología in clu ye la
nom a in situ.e La recu rren cia prom edio es de 6 5 % con el prueba cuantitativa de los laboratorios de investigación de
uso de esta técnica. Por su parte, el ácido tricloroacético se enferm edades venéreas, reactiva en 7 5 % de los casos, y la
utiliza de la m ism a forma que la podofilina, con la ventaja FTA-ABS, o prueba de anticuerpos fluorescentes antitrepo-
de que al no ser tóxico se puede usar en las lesiones anales, nem a. Esta últim a resulta positiva luego de cuatro a seis
adem ás de que no produce alteraciones histológicas. S e rea sem anas de iniciad a la infección y persiste de por vida. El
lizan aplicaciones cada siete a 10 días y, por lo com ún, se tratam iento se realiza con 2 .4 m illones de unidades de pe
requieren varias sesiones para obtener un resultado favora n icilin a benzatínica por vía intram uscular. La eritrom icina
o tetraciclin a son opciones terapéuticas en pacientes con con colorante de G iem sa. La tetraciclin a adm inistrada por
alergia a la p enicilina. vía oral (500 mg dos veces al día) ha dem ostrado buenos
resultados. Otra opción es la estrep tom icina intram uscular.
C hancro blando La enferm edad es autoinocu lable y se disem ina si por error
se realiza una resección quirúrgica de las lesiones.
El agente cau sal es Haemophilus ducreyi. La enferm edad se
caracteriza por m ú ltiples abscesos perianales o úlceras muy Gonorrea
dolorosas, redondeadas u ovales de bordes despegados e irre
gulares, con un halo eritem atoso periférico. S e observa ade Es producida por Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gram
n itis inguinal unilateral o bilateral días a sem anas después negativo. P robablem ente sea la enferm edad venérea más
de las lesiones iniciales. H. ducreyi es difícil üe identificar com ún que afecta al anorrecto. Alrededor de 50% de los
con tinción com ún, por lo que sólo se d etecta en J3 3 % de los pacientes varones y 9 5 % de las pacientes m ujeres con gono
casos. rrea rectal so n asintom áticos, lo que genera un depósito
El diagnóstico se realiza por cultivo del m icroorganism o. peligroso en la com unidad. El periodo de incubación es de
Se debe d escartar la presencia de su p erinfección por Trepo- cin co a siete días luego de la exposición, aunque puede ser
nema pallid um . E xisten vario s esquem as de tratam iento, de hasta 30 días. La in o cu lació n anorrectal produce p rocti
com o 160 mg de trim etoprim con 8 0 0 mg de sulfam etoxazol tis y crip titis. Los síntom as son in esp ecífico s e inclu yen
dos veces al día durante una sem ana: 2 0 0 mg de d oxiciclina prurito, tenesm o y secreción rectal m ucoide y sanguinolen
al día durante una sem ana; 500 mg de ceftriaxona en dosis ta. S i la infección no se trata, se com plica con perihepatitis,
ú n ica por vía intram uscular (IM); o 5 0 0 mg de ciprofloxaci- m eningitis, end ocard itis, pericard itis y artritis gonocócica.
na dos veces al día durante tres días. Un dato clá sico es la secreción purulenta de las criptas al
ejercer presión y la sigm oidoscopia revela congestión y ed e
Chancro m ixto o de Rollet ma de la m ucosa, la c a a ie s tá cu bierta de un exudado esp e
so que deriva de la s criptas inflam adas. La tinción de Gram
Es la asociación entre chancro blando y sífilis. no es confiable, ya que m uchas veces arroja resultados ne
gativos falsos. El diagnóstico se realiza con el cultivo de la
Linfogranulom a venéreo bacteria en el medio de Thayer-M artin.
El tratam iento consiste en 2 5 0 mg de ceftriaxona por vía
La proctitis por esp ecies de Chlamydia ocurre luego de 10 intram u scular en dosis única, seguidos de 100 mg de d oxi
días del contacto sexu al anal y puede coexistir con otras ciclin a dos veces al día durante siete días.
enferm edades, en particular gonorrea. Alrededor de 4 3 % de
los varones y 79% de las m ujeres infectados por clam idias Enferm edades p erian a les en el inm unodeprim ido
no tienen síntom as. Se cono cen 15 serotipos de Chlamydia
trachomatis, de los cuales D y K están relacionados con proc La neutropenia de las enferm edades hem atológicas puede
titis, y L I , L2 y L3 con el linfogranulom a venéreo. generar lesiones anales graves. En 2 0 % de los casos, la afec
La enferm edad tiene una latencia de cin co días a dos se ció n perianal es la prim era m anifestación de enfermedad
m anas tras la infección in icial. La proctitis genera dolor, te hem atológica. La leu cem ia lin fática cró n ica y el linfom a
nesm o y fiebre y la m ucosa rectal se encuentra eritem atosa. perianal tam bién pueden presentarse con lesiones periana
El linfogranuloma venéreo provoca dolor y tenesm o, así como les infiltrantes.
ulceraciones de la m ucosa con una friabilidad que recuerda Los p acien tes inm unodeprim idos son vulnerables a la
a la proctitis por enferm edad de Crohn. La inflam ación cró celu litis anorrectal. Los síntom as in clu y en fiebre, dolor pe
n ica de los ganglios lin fáticos provoca linfedem a. S i la en rianal, induración o ulceración. Si la infección no se trata
ferm edad no se trata, puede com plicarse con ulceraciones, de inm ediato, se puede d isem inar al tejido adyacente o pro
fístulas rectovaginales o rectovesicales y abscesos. ducir fascitis necrosante. El tratam iento consiste en la ad
El diagnóstico se realiza m ediante cu ltivo de la bacteria m inistración de an tibióticos de am plio espectro y, en algu
y serología. La fijació n de com plem ento con títulos mayores nos casos, drenaje y desbridam iento quirúrgico.
a 1 :8 0 establece el diagnóstico. Los títulos se elevan luego
de un m es de com enzada de la in fección. La prueba más Inm unodepresión p o r síndrome
sen sib le es la m icroin m u n oflu orescen cia. El tratam iento de inm unodeticiencia adquirida
consiste en 500 mg de tetraciclina o eritrom icina cuatro ve
ces al día, 100 mg de d oxiciclina dos veces al día o seis Los pacientes con virus de la inm un od eficiencia humana
m eses de tratam iento con vibram icina. (HIV) tienen gran predisposición a padecer derm atosis peri
anales.
G ranulom a inguinal o donovaniosis I.a p roctocolitis por CMV es la m anifestación intestinal
más com ún en el SIDA y ocurre en 1 0 % de los pacientes.
Es una in fecció n bacteriana crónica y progresiva producida Los síntom as son tenesm o, diarrea y pérdida de peso o, con
por un bacilo gram negativo encapsulado. S e postula una vía m enor frecu encia, m elena o hem atoquecia. El diagnóstico
de transm isión sexual y otra no sexual por contacto inter- se realiza m ediante endoscopia o biopsia. Los datos endos-
hum ano directo de las zonas genital, anal e inguinal. La cóp icos inclu y en hemorragia subm ucosa v parches eritem a-
in cu b ació n dura de m eses a años. Produce ulceraciones e tosos con o sin úlceras en la su p erficie. Es im portante reali
hiperplasia ep itelial en la región anal. A medida que la ul zar una colon oscopia en aquellos pacientes en quienes se
ceración se propaga en d irección lateral, provoca cicatrices sospecha in fecció n por CMV. Las u lceraciones anales por
y fibrosis en la región central. La fibrosis desencadena una CM V son frecu entes en este grupo. El tratam iento m édico
estenosis anorrectal importante. inclu ye ganciclovir o foscarnet intravenoso.
El diagnóstico se confirm a por la presencia de los típicos La proctitis y lesiones perianales por el virus del herpes
cuerpos de D onovan en célu las m ononucleares a la tinción sim ple no son exclusivas de enferm os de SIDA, pero se dan
4 6 ■ D erm atosis p e ria n a ls s 333
con frecu encia en este grupo. El virus del herpes sim ple es m inación fecal y la irritación de la zona son desencadenan
la causa más frecuente de proctitis no gonocócica en varones tes im portantes del síntom a.
hom osexuales sexualm ente activos. El virus del herpes sim Los factores que increm entan e l efecto irritante de las
ple causa síntom as con mayor frecu encia que cu alquier otra heces son los malos hábitos higiénicos y las enferm edades
infección anorrectal. Las recurren cias de esta infección se anorrectales: fisuras, hem orroides, fístulas, diarreas cró n i
previenen m ediante el tratam iento de supresión con a ci cas e in con tin en cia fecal. Tam bién influyen ciertos alim en
tos (condim entos) y fárm acos: aceite m ineral, co lch icin a y
clovir.
Las úlceras anales idiopáticas en varones hom osexuales quinidina. Cuando no se identifica ningún factor cau sal, la
y bisexu ales HlV-positivos es otro problem a com ún. S e debe cau sa puede ser d isfu nción del esfín ter anal. La in con tin en
investigar su causa y distinguirlas de las fisuras o úlceras cia fecal relacionada cau sa prurito sin m anifestaciones cu
por enferm edad de Crohn. Es im portante deshartar causas táneas evidentes.
benignas y m alignas de úlceras anales posiblem ente trata El paciente con prurito idiopático se presenta a la con
bles (cuadro 46-1). sulta con la zona perianal inflam ada y excoriada. Es impor
Se debe obtener una m uestra de la úlcera, de la parte tante calm ar su ansiedad, institu yendo un régim en de anti-
central y de la periferia, para estudios con tinción de he- histam ínicos para aliviar el prurito en forma inm ediata. En
m atoxilina y eosina, BAAR, identificación de ácido ribonu los pacientes con prurito intenso se recom ienda el uso de
cleico de HIV, cultivo viral, citodiagnóstico de Tzank, si se 25 rng de hidroxicina cada 8 h. En los casos más leves se
sospecha herpes sim ple, o tinción de S ch iff, en el caso de pu ed en utilizar 10 m g de ce tiricin a cada 8 o 12 h. o 10 mg
úlceras crónicas en las cu ales se sospecha Cryptococcus neo- de loratadina una o dos veces al día.
formans. Es im portante descartar sífilis m ediante la prueba En cu anto a las m edidas h ig ién icas locales, se recom ien
de los laboratorios de investigación de enferm edades ve da el uso de jabones hipoalergénicos y suavizantes para rea
lizar lavados suaves con com presas de algodón o com presas
néreas.
Las enferm edades tum orales se presentan con m ayor fre em bebidas en soluciones d escongestionantes, com o el agua
cu en cia que en la población general. El sarcom a de Kaposi de m anzanilla. Además, las pom adas locales con óxido de
es el tum or m ás frecuente en el HIV.12 Tam bién hay una cin c y m anzanilla ayudan a aliviar el prurito y protegen la
mayor in cid en cia de linfom as. El carcinom a anal aparece zona de factores irritantes externos.
con frecu encia en varones hom osexuales con condilom as En quienes presen tan prurito anal es m uy im portante
acum inados. descartar todas las alteraciones subyacentes que lo puedan
producir. Lo habitual es que no pueda identificarse un fa c
tor causal evidente, por lo que la enferm edad se designa
In fla m a to ria s
com o de origen idiopático.
Prurito anal
C au sas yatrógenas
El prurito anal es un síntom a frecuente, definido por una
sen sación desagradable que induce el deseo de rascar la piel Corticoides tópicos
de la zona perianal en ausencia de alteraciones clín ica s iden-
tificab les: esto es lo que se d enom ina prurito idiopático. La aplicación de corticoid es de p o ten cia m oderada a alta en
Esta alteración afecta a los varones con m ayor frecuencia forma tópica en la zona perianal, durante un periodo pro
que a las m ujeres en una proporción de 4 :1 , siendo más longado, causa atrofia de la m ucosa anal y desencadena pru
com ún entre el quinto y sexto decenio de la vida. La patoge rito y gran m olestia para el paciente.
nia responde a m ú ltiples factores (cuadro 4 6-2). La con ta
C uadro 46-2. Factores causales del prurito anal
Cuadro 46-1. Causas de úlceras anales relacionadas con el virus A. Prurito anal idiopático
de la inmunodeficiencia humana B. Prurito anal secundario
1. Trastornos dermatológicos
M alig nas In fecc io sa s • Dermatitis atópica
Carcinoma anal V irales Liquen simple crónico
Sarcoma do Kaposi Virus del herpes simple Dermatitis alérgica por contacto
Linfoma anal y perianal Virus del herpes zoster • Psoriasis vulgar
Condiloma acuminado Citomegalovirus • Liquen escleroso atrófico
HIV • Enfermedad de Paget extramamaria
T ra u m á tica s Papilomavirus • Carcinoma intraepitelial e invasor de células escamosas
Empalamiento 2. Enfermedades infecciosas
Yatrogenia M icó ticas • Bacterianas: Staphylococcus aureus, estafilococos beta-
Fisura Cryptococcus neofonnans hemolíticos de los grupos A y B
Mycobacterium avium • Micóticas: Candida albicans, dermatofitosis
intracelular • Parasitarias: oxiuros, sarna
Histoplasma capsulatuin 3. Irritantes locales
• Contaminación fecal
B a cte ria n a s • Sudación
Neisseria gonorrhoeae • Oíros (jabones, papel higiénico, medicamentos tópicos]
Chlamydia trachomatis 4. Trastornos sistémicos
• Diabetes
O tras • Linfoma
Treponema pallidum 5. Factores psicógenos
Erupción fija m edicam entosa es más frecu ente en el pene que en la vulva y el ano. El
tratam iento consiste en resección quirúrgica.
El uso de ciertos fárm acos produce una lesión aislada de la
región perianal. Esta se caracteriza por u n a o pocas lesiones P apu losis d e tip o Bowen
eritem atosas bien delim itadas que ocasionan ardor. Aunque
la inflam ación aguda se resuelva pronto, la hiperpigm enta- Por lo com ún, consiste en lesion es m últiples de 2 a 10 mm
ción local persiste. Con la reexposición al fárm aco, la lesión de diám etro, que se localizan en el perineo. Las lesiones son
ocurre en la m ism a localización . Los m edicam entos m ás fre rojizas o violáceas, ligeram ente altas; a veces se agrupan
cu entes son anticonceptivos orales, barbitúricos, fenolfta- form ando placas. La papulosis de tipo Bow en es histológi
leína, fenacetin a, salicilatos, sulin dac, naproxeno, tetraci- cam en te indistinguible de la enferm edad de Bow en. Ocurre
clin as, sulfonam idas y m etronidazol. '* principalm ente en varones entre los 30 y 4 0 años de edad.
t La in fecció n viral con virus del herpes sim p le o papiloma-
virus hum ano es un factor que predispone al d esarrollo de
ENFERMEDADES N EO PLASICAS este tipo de lesión. Los papilom avirus hum anos de tipos 16
y 18 son agentes cau sales de condilom as acum inados y pre
E n fe rm e d a d d e B ow en (fig. 4 6 -4 , a color) cursores de carcinom a anal.
Es un carcinom a de célu las escam osas infrecuente de loca E n fe rm e d a d d e P a g e t

lización intraepidérm ica. S e localiza en el tronco y las ex
trem idades y con m enor frecu encia en m anos y región pe La región perianal es la localización m ás frecu ente de la
rianal. Se caracteriza por ser una placa con infiltración es enferm edad de Paget extram am aria m asculina. La localiza
casa, bordes p o licíclico s y superficie con secreción am ari ción extram am aria se detecta en zonas de glándulas apocri-
llen ta a marrón oscuro parcialm ente cubierta por escam as y nas. Los pacientes afectados por esta enferm edad tienen una
costras adherentes. Los pacientes con enferm edad de Bowen edad promedio de 66 años, y hay un leve predom inio e n el
perianal se presentan con síntom as poco esp ecíficos, com o sexo fem enino. La lesión se presenta com o una placa eccem a-
picazón, ardor o sangrado. El exam en del perineo suele re toide bien dem arcada. Los síntom as son in esp ecífico s e in
velar lesiones irregulares de tipo placa con m anifestaciones cluyen picazón, ardor o sangrado.
eccem atoides, por lo que pueden hacer pensar en otras en Él origen de las célu las de Paget fue d iscutid o durante
ferm edades com o un sim p le eccem a. Toda lesión que no años, pero trabajos recientes se in clin a n por el origen glan
responde al tratam iento indicado por dos a cuatro sem anas dular de esta entidad .15 En lesiones no tratadas se observa
debe som eterse a biopsia. Un diagnóstico apropiado de esta avance a carcinom a invasor en 4 0 % de los casos. S e inform a
enferm edad es fundam ental para el pronóstico. Los pacien relación con otras neoplasias en 36 a 8 6 por ciento.
tes con esta enfermedad deben ser estudiados con rectoscopia En cu anto al tratam iento, se sugiere la extirpación am
y estudio colónico con enem a de bario, para descartar la plia de la lesión, ya que el electro cu retaje y la radioterapia
presencia de trastornos concurrentes y valorar la extensión presentan tasas altas de recurrencia. La recu rren cia del tu
de la enferm edad local. mor luego de cin co años es cercana a 6 0 por cien to .'"
En aquellos pacientes con carcinom a avanzado sin m e
tástasis a distancia es recom endable realizar resección a b C a rc in o m a b a s o c e lu la r
dom inoperineal. En p resen cia de carcinom a intraepidérm i-
co se debe ofrecer la resecció n local. La resección con már El carcinom a basocelular del cond u cto anal es raro. Se pre
genes libres de enferm edad es fundam ental para el pronós sen ta com o una masa ulcerada con un borde perlado carac
tico. M uchas veces existe d isem inación m icroscópica más terístico. Es m ás frecuente en el varón durante el sexto de
allá de los m árgenes visibles, por lo que para asegurar una ce n io de vida. Los síntom as son in esp ecífico s o incluyen
resección com pleta se utiliza la técn ica del “m apeo”. 13 Se sangrado y prurito. Este tumor es de crecim ien to m uy lento
tom an m uestras de biopsia en la línea dentada, el margen y rara vez establece m etástasis. S e requiere una extirpación
anal y a 1 cm del borde de la lesión. Este m apeo puede con m árgenes am plios, ya que la extirp ación incom pleta
h acerse antes de la operación o durante el m ism o acto ope determ ina una recurrencia m ayor de 5 0 por ciento.
ratorio. Una vez realizada la resección, los m árgenes deben
estudiarse por congelación para verificar la au sencia de en M e la n o m a (fig. 46-5, a color)
fermedad. Si la resección afecta menos de 3 0 % de la circu n
ferencia anal, se realiza cierre prim ario; de lo contrario es Los m elanom as anorrectales son raros. C onstituyen 1% de
n ecesario utilizar algún colgajo. S i la lesión es bilateral y todos los m elanom as y entre 0 .2 5 y 1% de los tum ores en la
muy grande, se recom ienda la resección en dos etapas (una región. S e presenta en el quinto decenio de vida, con predi
op eración a cada lado). Algunos autores p refieren rea li lecció n por el sexo fem enino. El síntom a más frecu ente es el
zar una ostom ía de p rotección para este tipo de procedi sangrado, seguido de masa ocupante anal y dolor. Las lesio
m ien to.14 nes suelen ser altas y pigm entadas. Las lesion es pequeñas
en ocasiones se confunden con trom bosis hem orroidal.
C a rc in o m a ve rru g o s o El m elanom a es un tumor localm ente invasor con un alto
potencial m etastásico. El pronóstico depende del tam año y
Es un tum or de célu las escam osas que constituye una neo la profundidad del tumor. S e recom ienda obtener muestra
plasia de grado bajo con crecim ien to exo fítico y m uchos de biopsia y realizar un estudio de m etástasis probables,
senos, de los cuales drena un material grasoso y m aloliente. com o tom ografía axil por com putadora de abdom en, pelvis
El curso es insidioso, con agresividad local, y el porcentaje y tórax, estudio de la función hep ática y gam m agrafía ósea.
de m etástasis es bajo. Algunos autores recom iendan hacer resección abdom i
El carcinom a verrugoso de la región anal se con o ce con noperineal en el caso de lesiones con más de 3 mm de pro
el nom bre de condilom a gigante de B uschke-Low enstein y fundidad. pero existe gran controversia. Si hay signos de
46 ■ D erm atosis p e ria n a le s 335
enferm edad m etastásica, el pronóstico es desfavorable, por la quim ioterapia tiene una respuesta d eficien te, a diferencia
lo que hay que descartar la resección abdom inoperineal como de lo que sucede con los inm unocom petentes. La superviven
tratam iento. La radioterapia y la quim ioterapia han m ostra cia m edia en pacientes HIV-positivos es m enor de un año.22
do m uy poco b en eficio .17
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se refiere al aparato digestivo, e l recto es la ubicación más characterisation of a new B lymphoid cell line, established from
frecu ente luego del estómago. an AIDS patient with primary effusion lymphoma, harbouring
both KSHV/HHV8 and EBV viruses. Leuk Lymphoma 2000:38:
La identificación del linfom a suele ser difícil, ya que en su
401-409.
m ayor parte es extralum inal. La presentación típica es una 21. Heise W, Arasteh K, Mostertz P, et al. Malignant gastrointestinal
masa indurada. Los síntom as son tenesm o, fiebre y dolor lymphomas in patients with AIDS. Digestion 1997;58:218-524.
perianal. Se opta por la cirugía o la quim ioterapia según la 22. Janicke DM, Pundt MR. Ano-rectal disorders. Emerg Med Clin
exten sión de la enferm edad. En p acien tes HIV-positivos, North Am 1996;14:757-788.
Prolapso rectal y síndrome
de úlcera solitaria del recto
> José Manuel Correa Rovelo ■ Oscar Téllez Reynoso
Leorfcio Obregón Casanueva ■ Marco Polo Apáez Araujo
IN T R O D U C C IO N ano, los esfínteres anales o am bos.8 En el siglo xix, cirujanos

de la talla de Morgagni, Von H all y H unter sugirieron que el
El prolapso rectal y la ú lcera solitaria del recto tienen m u prolapso rectal se debía a una intusu scepción del colon (un
chas características en com ún, por lo que am bos se estudia punto de vista precursor de la teoría m oderna). M oschow itz,
rán en este m ism o capítulo. Además del térm ino prolapso en los albores del siglo xx, introdujo la idea de que el pro
recial, que es el m ás utilizado en las p u blicacion es esp ecia lapso es de h ech o una hernia perineal por deslizam iento,
lizad as,1"1 se em plea el de procidencia rectal,5 inclu so en con base en la observación de que m uchos pacientes con
textos en español.6 El motivo de lo anterior parece ser sólo prolapso rectal com pleto tenían un fondo de saco rectovagi
una preferencia sem ántica, ya que no se han señalado im nal o rectovesical inusitadam ente profundo. Este concepto
plicaciones d iferentes.1-6 De acuerdo con el Diccionario de sentó las bases de su reparación y de algunas variantes u ti
la Heal Academia Española ,7 la palabra prolapso proviene lizadas hasta la fecha.9
del latín prolapsus (de prolabi, deslizarse o caer) y significa
caída o d escenso de una viscera o de todo o parte de un C lasificación
órgano, lo que d escribe m uy bien el trastorno en cuestión.
El térm ino procidencia no está inclu id o en dich o d iccion a Ninguna clasificació n ha sido um versalm ente aceptada. Una
rio, por lo que en el presente capítulo se dará preferencia a de las más em pleadas considera el grado de afección de las
prolapso rectal. Esta d en om inación no debe confundirse con capas rectales y si el prolapso es externo u oculto." La pri
intususcepción rectal, térm ino que se aplica con frecu en cia mera división se refiere a si el prolapso rectal es incom pleto
en la bibliografía anglosajona a un tipo esp ecial de prolap (prolapso m ucoso) o com pleto (de la pared com pleta del
so, es decir, el de grado I o prolapso rectal oculto. recto). La segunda clasificació n se refiere al prolapso rectal
com pleto y es la siguiente:
PR O LA PSO RECTAL • G rado 1: prolapso oculto o intususcepción

• G rado II: hay visibilidad externa al pujar y se hace un
G en eralid ad es surco evidente entre la pared rectal y el conducto anal
(signo de la “dona”)
El prolapso rectal no sólo es una anom alía evidente a sim ple • G rado III: prolapso rectal externo visible.
vista y poco difícil de diagnosticar, sino que puede causar
trastornos tan graves desde el punto de vista funcional que Es im portante no confund ir entre el prolapso incom pleto
llega a dism inuir en grado considerable la calidad de vida de (exclusivam ente prolapso m ucoso) y el oculto o intusu scep
la persona. Es una disfunción pélvica progresiva que con lle ción. Uno de los defectos de esta clasificació n es que no
va incontinencia anal de diversos grados, dolor pélvico, te toma en cuenta la presen cia de in co n tin en cia fecal, dato
nesmo rectal continuo, evacuaciones fragmentadas, hem orra clín ico muy im portante en estos pacientes.
gia fresca, m anchado de la ropa por secreción m ucosa, entre
algunos de los síntom as más frecuentes, independientem ente Epidem iología
de las com plicaciones agudas, que deben considerarse en
cuanto al m anejo integral de estos pacientes. El prolapso rectal es una enferm edad que predom ina en
m u jeres (relación aproxim ada de 10 a 1) y más de 50 % son
Historia de edad avanzada ( > 7 0 añ os).1-2 Es com ún que exista el an
tecedente de multiparidad, aunque la nuliparidad no des
El prolapso rectal es una entidad que ha sido descrita desde carta la p resen cia de prolapso. Los varones afectados suelen
la antigüedad. Ya aparece en el Papiro de Ebers, del año ser más jóvenes y se inform a d ism inu ción de la incid encia a
1500 a.C. H ipócrates utilizaba diversas m odalidades tera partir de los 4 0 años,5 lo que sugiere un defecto anatóm ico
péuticas, entre ellas el reposo durante cin co días con los preexistente.
glúteos elevados y la ap licación de pócim as que lo red uje Entre los factores predisponentes que se señalan se en
ran. A ndrés Vesalio, después de que publicara en 1543 una cuentran dem encia senil, esfuerzo al defecar, esquistosom ia-
descripción detallada del anorrecto y de la m usculatura que sis, tricocefalosis y am ibiasis, enferm edades neurológicas
lo rodea y sostiene, sugirió que el m ecanism o d esen cad e com o esp ina bífid a, m ultiparidad. histerectom ía, estreñ i
nante de este fenóm eno era una debilidad del elevador del m iento de larga evolución e hiperm ovilidad sigm oidea.12
336
47 ■ P rolapso re c ta l y s índrom e d e ú lc e ra s o lita ria d e l re c to 337
Fisiopatología je, estreñim iento. En raras ocasiones existe prolapso uterino

concom itante. Durante la exploración se observan un ano
En pacientes ancianos se reconocen dos principales factores patuloso y el recto prolapsado, com o una masa grande in
en la form ación del prolapso rectal: un piso pélvico débil y confundible. S in embargo, es frecu ente que durante la con
un recto m óvil. Estos cam bios favorecen las dos teorías más sulta se encuen tre reducido y es n ecesario ped ir al paciente
aceptadas en su fisiopatología, que son: 1) intususcepción que puje intensam ente, en algunos casos in clu so en el sani
rectal, la cu al es interna al principio pero avanza hasta una tario. El prolapso rectal se recon o ce por sus pliegues con
protrusión de toda la pared a través de la pared anal, y 2) cén trico s, que contrastan con los pliegues radiales del pro
hernia por deslizam iento del recto a través de un defecto en lapso hem orroidal. Tam bién es posible observar alguna úl
la fascia pélvica, asociada con un fondo de s^co rectovagi cera en la m ucosa.
nal o rectovesical profundo. Como puede notarse, am bas Al tacto rectal, el tono esfinterian o se percibe d ism inu i
teorías guardan íntim a relación.5 do. La palpación bidigital perm ite explorar toda la pared
Entre 50 y 75 % de los pacientes con prolapso rectal sufre rectal y en algunos casos detectar h erniación del intestino
in co n tin e n cia fecal asociada, fenóm eno que exp lica una delgado. En el prolapso rectal se ap recia un surco entre la
neuropatía proxim al de los nervios pudendos que cau sa pared del prolapso y el margen del ano, a d iferen cia del pro
debilidad de los m ú sculos del piso pélvico (causada a su lapso hem orroidal, en el que no se presenta este fenóm eno.
vez por dilatación anal repetida debido al recto prolapsado
o por estim u lación cró n ica del reflejo inhibitorio rectoanal) M éto do de diagnóstico
y por una m enor sensibilidad anal y re cta l.10
Entre 30 y 6 7 % de los pacientes con prolapso rectal sufre La valoración d el p acien te con prolapso tien e com o fin ali
estreñim iento secund ario. Este fenóm eno ha sido aún más dad esta b lecer el d iagnóstico co rrecto de prolapso com p le
d ifícil de explicar que la in continencia. Un problem a que to, co n o cer su m agnitud o e x te n sió n y d eterm in ar e l grado
debe definirse se refiere al hecho de que los pacientes a de daño de la fu n ció n , así com o d efin ir el riesgo quirúrgi
m enudo presentan esfuerzo al defecar relacionado con el co, la rep ercu sión en la calid ad de vida y el estado p sico ló
prolapso, lo que en m uchas ocasiones se refiere com o estre g ico. Otro aspecto de gran im p ortancia se refiere a la pla-
ñim iento. Entre los m ecanism os fisiopatológicos del estreñ i n eación estratégica del p ro ced im ien to quirúrgico ideal una
m iento secundario al prolapso se proponen hipom otilidad vez que éste ha sido individ ualizad o.
colón ica, intusu scepción rectal y contracció n inapropiada En estos pacientes siem pre se debe realizar rectosigm oi-
del m úsculo pu borrectal.10 doscopia rígida o flexible, en la cu al se ap recia un recto
hiperém ico y edem atizado. En algunos casos se llega a ob
M anifestaciones clínicas servar una úlcera rectal solitaria. De igual modo, es posible
realizar un estudio con enem a de bario o una colonoscopia
El propio prolapso produce la sen sación de una masa que com pleta para descartar cu alquier patología colorrectal co n
sobresale a través del recto durante la defecación pero, con com itante, ya que se ha encontrado carcinom a colorrectal
forme avanza la enferm edad, el prolapso se presenta con un en una frecuencia m ayor que la esp erad a.1112
aum ento cada vez m enor de la presión intraabdom inal, com o Por las anorm alidades en la co n tin en cia o estreñim iento
suced e al toser o estornudar. El recto puede perm anecer que tan a m enudo se relacionan con este padecim iento, es
perm anentem ente expuesto y producirse ulceración de la con v eniente realizar pruebas de fisiología anorrectal, que
m ucosa o inflam ación y edem a, con sangrado y secreción adem ás son un factor que perm ite p ronosticar la respuesta
de m oco. En algunos casos se produce m aceración de la piel en el posoperatorio. Los detalles de los exám enes de uso
perianal y conlleva prurito (fig. 47-1). Asim ism o, puede exis m ás frecu ente se analizan en el capítulo 16. La m anom etría
tir la sen sación de evacuación incom pleta, esfuerzo al d efe anorrectal suele docum entar la d ism in u ción de las presio
car y tenesm o. En la m ayoría de los pacien tes se presenta nes en reposo y la con tracció n m áxim a, y la laten cia de
algún grado de in con tin en cia anal y, en un m enor porcenta- nervios pudendos dem uestra retardo en la cond u cción. Por
su parle, la defecografía no es un estudio útil en pacientes
con prolapso rectal externo dem ostrado clín icam en te, pero
ayuda a d iagnosticar casos dudosos o casos con prolapso
interno. En sujetos con estreñim iento se requieren también
estud ios de tránsito co lón ico para con statar la posible co
existen cia de inercia colónica.
Tratam iento quirúrgico
E xiste una gran cantidad de alternativas quirúrgicas, por lo

que hay gran controversia sobre los m étodos preferentes. El
tratam iento quirúrgico del prolapso rectal com pleto se d ivi
de e r dos grandes rubros con base en la vía de acceso em
pleada, es decir, abdom inal y perineal o anal. En general,
los procedim ientos abdom inales tien en p orcen tajes de re
cu rrencia m enores, pero los procedim ientos perin eales con
llevan m enor m orbilidad y se pueden realizar b ajo anestesia
regional, lo que los hace ideales para pacientes de edad avan
zada o con alto riesgo quirúrgico. A dem ás, tanto la recto-
sigm oidectom ía perineal com o el proced im iento de Delorme
pueden utilizarse m ás de una vez en pacientes con prolapso
Fig. 47-1. Prolapso rectal completo de grado III. rectal recurrente. El objetivo del tratam iento quirúrgico del
prolapso rectal no se debe lim itar a restablecer la anatom ía sólo 3 6 .4 % de sus pacientes estreñidos, y en 4 1 .6 6 % de sus
norm al, sin o tam bién a restaurar la fu nción anorrectal en la p acientes antes no estreñid os. Por su parte. Sch u ltz informó
medida de lo posible. una d ism inu ción relevante del núm ero de evacuaciones por
sem ana. Asim ism o, el estreñim iento por estenosis al nivel
Procedim ientos abdom inales de la malla se explica en pocos casos, por lo que evidente
m ente el problem a es más c o m p le jo .""’
Rectopexia posterior (procedim iento de Ripstein). De los Un punto de debate que debe poner en alerta al m édico
procedim ientos abdom inales, uno de los más utilizados es que atiende a estos enferm os es la extensión de la disección
quizá la rectopexia posterior (procedim iento de Ripstein) del recto. En general, se acepta que la d isecció n posterior
en que se ap lica algún tipo de malla sin tética. Gon este pro debe alcanzar el có ccix con una m ovilización anterior dis
cedim ien to se han inform ado tasas de recurrencia relativa creta. En un esfuerzo por realizar la rectopexia m ediante
mente uniform es, en las diversas series, de 2 .3 a Í2.2% .u u una disección rectal de m enor envergadura, se evita la di
La técn ica original de R ip stein, propuesta en 1 9 5 0 , fue d ise sección de los ligam entos laterales pero, com o ha dem ostra
ñada para tratar la hernia por d eslizam iento del saco de do Speakm an, esta conducta, aunque produce m enor estre
Douglas. C onsistía en reducción de la hernia, plastia ante ñim iento, lleva im plícita una recurrencia bastante m ayor.1"
rior de los elevadores del ano y réforzam iento de la fijación El peligro siem pre laten te de producir un trastorno de la
del recto al sacro con un colgajo de fascia lata (fig. 47-2). función sexual durante la d isecció n pélvica del recto ha sido
Más adelante, el propio Ripstein abandonó todo intento de am pliam ente d escrito y no del todo docum entado.19 La in ci
reforzar el piso pélvico y favoreció la fijación posterior del dencia de trastornos de la función sexual por rectopexia
recto m ediante una m alla sin tética. Las m allas utilizadas abdom inal parece ser baja, pero no ha sido del todo estu
están hechas de diversos m ateriales no absorbibles, como diada.
polipropileno (M arlex) y Teflon, o absorbibles, com o poliglac- Rectopexia con resección co ló n ica (procedim iento de
tina (Vicryl). Inform es recientes dem uestran tasas sim ilares Frykman-Goldberg). El proced im iento de Frykman y Gold
de recurrencia m ediante rectopexia directa con sutura. Es berg com bina la rectopexia con la resecció n sigm oidea (fig.
probable que la m alla pudiera funcionar ún icam ente com o 4 7 -3) y tien e por objeto evitar la recurren cia, ya que la por
un medio para m antener fijo el recto m ientras se forma fi ción izquierda del colon queda suspendida por el ligam ento
brosis entre el recto y los tejidos vecin os. Las com p licacio esp len ocó lico. Por supuesto, la principal desventaja es el
nes relacionadas con la colo cació n de la m alla (im pacción riesgo de d e h isce n cia an astom ótica. La recu rren cia tras
fecal, hem orragia presacra, estenosis, absceso pélvico, oclu rectopexia más resección colónica ha resultado sor un poco
sión intestinal e im potencia) son de 16.5% , según una en m enor que la rectopexia por s í sola (de 0 a 6 .3 % ).2021
cuesta inform ada por Gordon, en la cu al se analizaron 1 1 1 1 Este procedim iento produce resultados más alentadores
procedim ientos. S in em bargo, al sum ar las com plicaciones en cu anto a síntom as y fu nción ya que m ejora el estreñ i
inespecificas, la m orbilidad puede aum entar a 2 6 o 30 por m iento en 5 0 % de los pacien tes y aparece en sólo 6 .4 % .22 En
cien to .13,14 un estudio com parativo de D uthie entre rectopexia y rec
La rectopexia al parecer corrige la incontinencia anal hasta topexia con resección , esta últim a dem ostró ser superior,
en 6 6 .6 % .15 A pesar de d icha recuperación, el estreñim iento por cuanto produjo m ejoría de la sen sación y vaciam iento
puede empeorar. Al respecto, M adden inform ó m ejoría en rectal.23
Fig. 47-2. Técnica de Ripstein (rectopexia presacra con malla). Una vez realizada la disección, de preferencia en la parte posterior y hasta los elevadores del ano.
se coloca el material prostético, el cual se fija a la fascia presacra.
47 ■ P rolapso re c ta l y sínd rom e d e ú lc e ra solitaria d e l re c to 339
Fig. 47-3. Técnica de Frykman-Goldberg. A. se diseca el sigmoide. B, el recto se fija al promontorio previa disección posterior. C, anastomosis colorrectal
terminoterminal.
Rectopcxia por lap aroscop ia. El tratam iento quirúrgico paliativa, con siste en corregir la dilatación de los esfínteres
del prolapso rectal por laparoscopia es atractivo a causa de anales m ediante la colocación subcutánea de un material
la posibilidad de realizar una pexia sin requerir resección y sin tético no absorbible alrededor del esfínter anal externo
anastom osis, por lo que algunos grupos lo adoptaron com o (fig. 47-4). Este procedim iento, d escrito por T h iersch a prin
el p ro ced im ien to p referen te. S in em bargo, esto es c o n cipios del siglo xx, se puede realizar pronto b ajo anestesia
trovertido; las im p licaciones se analizan a fondo en el cap í local y con diversos m ateriales sin tético s, pero presenta un
tulo 91. porcen taje de com plicaciones del orden de 50% . Estas com
p licacion es van desde in fecció n y erosión hasta im pacción
Procedim ientos perineales fecal. Por tanto, el proced im iento se reserva exclusivam ente
para pacientes de m uy alto riesgo quirúrgico y en lo esen
Procedim iento de T hiersch. Este procedim iento quirúrgico cial se está abandonando. Esta técn ica no corrige el prolap
para tratar el prolapso rectal, aunque de forma meramente so; únicam ente lo oculta.
A B
Fig. 47-4. Técnica de Thiersch. A, incisión longitudinal en ambas comisuras, con disección subcutánea abrazando el anillo esfinteriano. Debe dejarse permeable
el paso de un dedo a través del conducto anal. B, prolapso oculto.
R ectosigm oidectom ía perineal con levatoroplastia (p ro E l porcentaje de recurren cias en las series m ás recientes
cedim iento de Altem eier). La rectosigm oidectom ía perineal va de 0 a 10% 2,|'25‘27 y sólo en una serie fue elevado (35% ).31
para el tratam iento del prolapso rectal fue d escrita por M i Esta diferencia tan notable es d ifícil de exp licar con certeza.
les en 1933 en Gran Bretaña; sin embargo, por efecto de una Con base en las reoperaciones de pacientes con recurrencia
ulterior revisión de Hughes, fue abandonada en este territo que han sido operados de nuevo m ed iante rectosig m oi
rio, debido principalm ente a un alto índice de recurrencia dectom ía perineal, parece lógico pensar que existió una re
(60% ).5 En Estados Unidos, A ltem eier m odificó la técnica e secció n in icial incom pleta, tal com o lo ha com entado el pro
incluyó la ob literación del fondo de saco de Douglas y la pio Friedm an.31 Por tal motivo, se deben d isecar el recto y el
reparación del piso pélvico, con lo que los resultados m ejo sigm oide hasta donde sea posible, pero asegurando una anas
raron sustancialm ente. tomosis coloanal sin tensión y con buena irrigación.
Descripción de la técnica. La realización de esta técnica se Procedim iento de D elorme. El procedim iento de Delorme
esquem atiza en las figuras 4 7 -5 , 4 7 -6 y 47-7. Lrf resección fue d escrito por primera vez en 1 8 9 9 . En éste se realiza una
se inicia al realizar una in cisión circunferencial a través de resección circu n feren cial de la m ucosa y subm ucosa, d ejan
todo el esp esor de la pared o cilind ro externo del recto, y do la m uscular del recto, la cu al se plica sobre s í misma.
aunque in icialm en te se describía al nivel de la línea denta Luego, la m u cosa es anastom osad a sob re el m ú sculo ya
da, los autores, al igual que m uchos otros en series más plicado. La infiltración subm ucosa de una solución con adre
recientes, la realizan a 2.5 o 3 cm en sentido proxim al a la nalina y el uso de electrocau terio facilitan el procedim iento
línea dentada, a fin de preservar el epitelio de transición y y reducen la pérdida sanguínea. Al igual que en la recto
la integridad del esfínter anal interno, ya que el daño a di sigm oidectom ía perineal, se recom ienda in iciar la disección
chas estructuras tien e graves repercusiones en la fisiología a 1.5 o 2 cm por encim a de la línea dentada. Cabe m encio
de la co n tin en cia.25'27 Asim ism o, ejercen y recom iendan ha nar que los defectos anatóm icos asociados con el prolapso
cer una levatoroplastia. rectal com pleto, com o la lasitud de los ligam entos laterales
En un ensayo clín ico aleatorio entre rectopexia abdominal y del m esorrecto, no pueden corregirse con esta técnica.32-33
más resecció n colón ica y rectosigm oidectom ía perineal con Con este procedim iento, las recurren cias suelen ser más fre
levatoroplastia, Deen encontró resultados funcionales menos cu en tes que con la rectosigm oid ectom ía perineal (de 5 a
buenos y d ism inu ción de las presiones anales en reposo con 2 2 % ), adem ás de que la m ejoría en la continencia de estos
la últim a técnica. Concluyó que la dism inución de las presio pacientes es un poco m enor (46 a 6 8 % ); em pero, la m orbili
nes en reposo probablem ente fue causada por daño al esfínter dad es sim ilar,32 33 por lo que los autores piensan que es un
anal interno y al epitelio de transición, ya que m uchos c iru procedim iento con m enos ventajas que el de Altemeier.
janos realizan la in cisión sobre la línea dentada.28 En la serie
de los autores no se encontró que el grado de incon tinen cia C onsideraciones tera p é u tic a s
hubiese em peorado en alguno de los pacientes, sin o que la en el prolapso oculto
m ayoría (84.6% ) m ejoró.27 Ram anujam inform ó m ejoría de
la con tin en cia en la mayoría de sus pacien tes e in clu so infor Existe aún controversia sobre si las invaginaciones del recto
mó continencia com pleta en 78% . Johansen inform ó m ejoría realm ente representan un trastorno funcional o son datos
en 90 % .2627 Por otro lado, Watts obtuvo m ejoría sólo en 6% norm ales durante la defecografía. La configuración en túnel
de 33 pacientes operados sin levatoroplastia, y W illiam s sólo de unos cuantos m ilím etros durante la gammadefecografía
en 4 6.4% de sus pacien tes tratados con rectosigm oidectom ía (escintidefecografía) es un dato frecu ente que no debe con
y sin levatoroplastia, en com paración con 9 1 % de los trata siderarse com o anorm alidad. Por un estudio reciente se sabe
dos con rectosigm oid ectom ía m ás levatoroplastia.29™ Así que el porcentaje de pacientes con invaginación o prolapso
pues, la levatoroplastia parece cu m plir una fu nción im por interno que más tarde desarrollan prolapso visible es m íni
tante en los buenos resultados funcionales. mo. M ellgren informó que sólo uno de 38 pacientes con pro-
Fig. 47-5. Técnica de Altemeier (rectosigmoidectomía perineal). A, se inicia la disección entre 2 y 3 cm por encima de la línea dentada. B, se pinzan, ligan y cortan
los vasos que irrigan al mesorrecto. C, anastomosis coloanal.
47 » P rolapso re c ta l y síndrom e d e ú lc e ra so lita ria d e l re c to 341
Fig. 47-6. Exteriorización completa del prolapso después de la resección del Fig. 47-7. Se ejerce tracción en algunos puntos de sutura para demostrar la
mesorrecto en el procedimiento de Altemeier. anastomosis coloanal en el procedimiento de Altemeier.
lapso interno dem ostrado por defecografía desarrolló pro interno su elen som eterse ún icam ente a tratam iento conser
lapso rectal com pleto en un intervalo prom edio de cin co vador, lo que evita la operación.
años entre la prim era y la segunda defecografía.34 Por tal
m otivo, la invaginación por s í sola no debe ser una ind ica
ción para tratam iento quirúrgico. Existe controversia sobre S IN D R O M E DE ULCERA RECTAL SO LITARIA
si los pacientes con prolapso interno y síntom as obstru cti
vos deban som eterse a algún tratam iento quirúrgico,35 pero El término síndrom e de úlcera rectal solitaria se aplica a ul
la m ayoría de los autores recom ienda no operar.36 ceraciones poco frecuentes en el recto.36 Esa denom inación
es desafortunada, porque hay pacientes que no tienen úlcera,
R ecom endaciones tera p éu tica s m ientras que otros presentan úlceras m últiples. El m ecanis
mo fisiopatológico no ha sido bien establecido, aunque se
Con la gran cantidad de alternativas quirúrgicas descritas, piensa que com parte el m ecanism o fisiopatológico descrito
puede ser d ifícil d ecid ir el m ejor m étodo quirúrgico. Debe previam ente para el prolapso interno. Hay un cierto predo
adem ás enfatizarse que suele existir m ucha controversia y m inio en el sexo fem enino y se presenta ante todo entre los
que los diferentes cirujanos tienen preferencias distintas en 2 0 y 29 años de edad. El padecim iento es poco frecuente,
cu anto a algún tipo de procedim iento, adem ás de que no es inclu so en hospitales de Estados Unidos y Canadá.5 En lo
posible dem ostrar categóricam ente en la bibliografía la su que respecta a M éxico, sólo se encontraron siete pacientes
perioridad de uno en esp ecial. En general, las alternativas en el Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición
quirúrgicas se seleccio n an de acuerd o con el riesgo quirúr Salvador Z ubirán, de la ciudad de M éxico, en un periodo de
gico del paciente. En individuos de bajo riesgo su elen prefe 12 años.37 El síntom a m ás com ún es la rectorragia, que muy
rirse los m étodos que im plican una vía de a cceso transabdo- rara vez llega a ser masiva. Puede haber secreción m ucosa,
m inal, entre los que destacan el procedim iento de Frykman- así com o esfuerzo al defecar y tenesmo rectales. Asimismo, en
Coldberg y la pexia laparoscóp ica.36 Algunos cirujanos pre ocasiones concurre con dolor, principalm ente pélvico, p eri
fieren recurrir al procedim iento de Ripstein o sus variantes, neal o abdom inal inferior. En los estudios end oscópicos sue
pero esta alternativa debe evitarse en quienes se quejan de le localizarse una zona de eritem a, úlcera o úlceras hacia la
estreñim iento asociado. Para los enferm os de alto riesgo o región anterior de la porción m edia del recto (fig. 47-8, a
en varones jóvenes en los que no se desea correr el riesgo de color). Debe hacerse el diagnóstico d iferencial con enferm e
dañar la fu nción sexual por la disección pélvica, suele e le dades inflam atorias o neoplásicas del recto, com o enteropa-
girse un procedim iento perineal, entre los que destaca la tía inflam atoria, adenoma velloso o carcin om a. Tam bién es
op eración de Altem eier. Los pacien tes con prolapso rectal posible em prender el tratam iento m éd ico, dirigido a tratar
de evitar los esfuerzos rectales al defecar.™ S e ha recurrido a d iv isio n during recto p exy ca u se s co n stip atio n but prevents
recu rren ce: resu lts o f a prospective random ized study. B r J Surg
la sulfasalacina, los esferoides y el sucralfato de m anera lo
1 9 9 1 ;7 8 :1 4 3 1 -1 4 3 3 .
cal para el alivio de los síntom as. En quienes hay prolapso
19. O resland T, Fasth S , Nordgren S , et al. T h e clin ica l and fu n c
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48 Anormalidades del
piso pélvico
’ José Manuel Correa Rovelo ■ Oscar Téllez Reynoso
' Leoncio Obregón Casanueva
IN T R O D U C C IO N m inal. Los m ú scu los-se m antienen en un estado de a c tiv i

dad tónica y responden de m anera refleja a los cam bios
En años recien tes adquirió gran im portancia en el área de posturales y de presión. Su con tracció n produce elevación
in v estig ación un grupo de enferm ed ades que recib en el del con d u cto an al, c o n una m ayor d em arcación de la im
nom bre gen érico de “trastornos del piso p élv ico ”.’ Las en p resió n p u b o rre c ta l, la cu a l pu ed e o b serv a rse en una
ferm edades in clu id as son m últiples y ab arcan trastornos defecografía y m ediante la tensión contralateral de am bos
com o prolapso rectal, recto cele, en terocele, síndrom e del lados del diafragm a pélvico. Los m ú sculos elevadores del
perineo descend id o y alteraciones fu ncionales que causan an o se dividen en cu atro partes y están d efinid os por su
anorm alidades de la d efecación o dolor a n a l.1 Los datos c lí zona de inserción eri el pu bis, de modo que se originan en
nicos que refieren estos pacientes con sisten ante todo en éste y continú an a través del arco tendinoso (una con d en sa
estreñim iento, obstru cción a la defecación, prolapso orgáni ció n de la fascia obturadora) hacia la espina isquiática (ciá
co (transrectal (prolapso rectal) y transvaginal [rectocele. tica). Los com ponentes son el pubococeígeo. iliococcígeo e
en terocele)). incontinencia fecal o dolor an orrectal.1 Debe isquiococcígeo; adem ás, el pubococcígeo se subdivide para
considerarse que por la naturaleza del padecim iento a me in clu ir al pu borrectal.1 El piso pélvico se encuentra reforza
nudo coexisten otros síntom as y signos vaginales (com o cis- do en su porción anterior por el cuerpo perineal (formado
tocele o prolapso uterino), urinarios (com o incontinencia por los m ú sculos perineales transversos superficial y pro
urinaria) o de am bos tipos, por lo que en algunos centros se fundo y una extensión ventral del esfín ter externo a la inter
han form ado equipos m édicos m u ltid isciplin arios que in sección tendinosa con el m úsculo bulboesponjoso) y en su
clu yen un urólogo y un ginecólogo. En cu alquiera de los porción posterior por la lám ina posanal, la cu al yace entre
casos, el coloproctólogo o gastroenterólogo debe estar alerta el ano y la colum na vertebral y consta de la fascia presacra,
a la posibilidad de estos síntom as extraintestinales, para que el ligam ento an ococcígeo, el rafe anococcígeo (que es una
no pasen inadvertidos en la planeación terapéutica, cond ensación en la línea media del anococcígeo) v la exten
La estrateg ia de d iagnóstico en estas entid ad es se dirige sión dorsal del puborrectal, así com o las fibras del esfínter
al estudio racional de la fisiología anorrectal (y en su caso, externo hacia el có ccix . En el capítulo 2 se revisan los d eta
urológica). Por su relevan cia, la m ayor parte de los estu lles anatóm icos de esta región, con ilustraciones que fa cili
dios ya ha sido revisada con anterioridad en cap ítu lo s e s tan su com prensión.
p e c ífic o s (d e fe co g ra fía en el c a p ítu lo 1 4 , m an o m etría
anorrectal y laten cia de nervios pudendos en el 16, ultra- M éto do de d iagnóstico
sonografía transanal en el 17 y resonancia m agnética en el
20), de modo que en el capítulo presente toca analizar la Com o se m encionó, la estrategia de diagnóstico en el caso
utilidad de la peritoneografía, com o se hará m ás adelante. de las alteraciones del piso pélvico inclu ye una gran varie
A sim ism o, se recom iend a al lecto r revisar los cap ítu los dad de exám enes, encam inados a dem ostrar la anatom ía y
sigu ientes, donde se analiza de m anera esp ecífica el trata fisiología de las porciones más inferiores del tubo digestivo
m iento integral del estreñ im iento (cap. 3 0 ), de la in co n ti y del piso pélvico. Los exám enes de uso m ás frecuente son
n en cia fecal (cap. 33) y del prolapso rectal (cap. 47). Ade m anom etría a n o rrecta l. electrom iografía (p rincip alm ente
m ás, en el cap ítu lo 10 se revisan los fundam entos de la latencia de nervios pudendos), videodefecografía. peritoneo-
retroalim entación biológica, un tratam iento sin penetración grafía, ultrasonografía endoanal y estudios urodinám icos.
corporal de gran utilidad para m uchas de las anorm alid a La mayor parte de estos estudios ha sido am pliam ente c u
des del piso pélv ico . bierta en capítulos previos. Así, debe destacarse la necesi
dad de buscar síntom as de las vías urinarias y, cuando los
hay, la con v eniencia de contar con una valoración urodiná-
FUNDAM ENTOS tnica com plem entaria conducida por un urólogo o urogine-
cólogo.
A n ato m ía
Peritoneografía
El piso pélvico está con stitu id o por una capa m u scu lar s i
m étrica d ispu esta a am bos lados, la cu a l se d en om in a en Este estudio se ha propuesto principalm ente para mujeres
co n ju n to m ú scu los elevad ores del ano. Estos m ú sculos es que presentan trastornos com p lejos del piso pélvico con la
triados actú an de m anera sin érgica con el esfín ter anal ex finalidad de realizar un estudio m ás integral. Con ese o b je
terno para controlar la d efecación y fu n cio n an com o un tivo, el estudio debe acom pañarse de una defecografía. Esta
diafragm a q ue apoya a la pelvis ante la p resión intraabdo- técnica tam bién se denom ina de triple contraste, por la ad
343
m in istració n sim ultánea de contraste intrarrectal y vaginal.2 categoría de “prolapso orgánico p élv ico’’.12 La utilidad de
Asim ism o, puede realizarse un estudio con cuatro contras estas categorías aún está por dem ostrarse, si b ien destacan
tes si adem ás se adm inistra m aterial radiológico en el intes de m anera adecuada la frecuente asociación entre todas ellas.
tino delgado,3 lo que arroja m ejores resultados en situ acio Aunque se ha afirm ado que estas d ivisiones son im portan
nes com o el diagnóstico de enteroceles. tes para la toma de decisiones terapéuticas, aún no está de
Aunque es un estudio que exige penetración corporal, m ostrado que lo sea n .11
debido a que requiere una punción peritoneal para introdu El recto cele afecta ante todo a m ujeres con antecedente
cir el medio de contraste, se considera uno de los exám enes de parto vaginal, en particu lar m ultíparas. O tros factores
m ás d inám icos del piso pélvico y se inform a que puede rea vincu lad os en p acien tes con prolapso pélvico orgánico son
lizarse con m olestias m ínim as para el enferm o.2‘< En la ex involución clim atérica, factores con stitu cionales, trabajo fí
periencia de la Universidad de M innesota con 8 6 pacientes sico, bronquitis cró n ica y sobrepeso.12
de patología com pleja (incluyendo 7 5 % con operaciones fa E xiste gran controversia respecto a la influ en cia del rec-
llidas), se docum entaron cam bios en el diagnóstico previo tocele en la presencia de síntom as. El que se vincu la con
(que no in clu ía el resto de los estud ios fisiológicos) en 72% , m ayor frecu encia en los estudios publicados es la presencia
gracias al estudio de triple contraste (y al resto de estudios de estreñ im ien to por el factor obstructivo que representa en
fisiológicos); de éstos, un bajo porcentaje de pacientes pre sí el rectocele al desviar la materia fecal hacia la pared vagi
sen tó com plicaciones m enores (tres de 8 6 ).4 nal, en lugar de hacerlo hacia el ano. S in embargo, consid e
De acuerdo con los conceptos de m ed icina basada en rando que el rectocele es una entidad muy frecuente, in clu
pruebas o ev id encia,5 es m uy im portante establecer la con so en sujetos asintom áticos (18% en m ujeres jóvenes sanas),
tribu ción de la validez global de un estudio cuando se pro la mayoría de los investigadores está escép tica en cu anto al
pone com o parte de un grupo o secu encia de estudios. Di papel de dicha patología en la generalidad de los indivi
ch o de otra manera, está pendiente de definirse en futuros duos. D ichos investigadores recom iendan esclarecer si las
estudios el porcentaje de diagnósticos logrados con los es pacientes refieren la necesidad de realizar m aniobras digi
tudios fisiológicos sin penetración corporal con la realiza tales para facilitar la evacuación (introdu cción del dedo en
ció n de la peritoneografía. En opinión de los autores, su la vagina para reducir el rectocele y facilitar la evacuación),
papel aún debe esclarecerse en las investigaciones futuras, o docum entar dich o problem a funcional en los estud ios di
antes de recom endar su uso abierto, ante todo porque im pli n ám icos de fisiología (defecografía, prim ordialm ente). La
ca penetración corporal y porque se cuenta con estudios posibilidad de una repercusión sintom ática es m uy baja en
que no la requieren, com o la resonancia m agnética, la cual individuos con rectoceles pequeños, por lo que el tam año es
tam bién puede ser de gran utilidad con estos fines.6 Según otro de los criterios im portantes para definir la repercusión
lo anterior, la peritoneografía no es un estudio que sea u n i sin tom ática (se consideran grandes aquellos defectos mayo
versalm ente aceptado y, en general, aunque se contara con res de 3 cm ).7 De tal m anera, el rectocele puede ser un dato
e l m aterial y la tecnología, no es un estudio que ofrezcan de la exploración física en una pacien te asin tom ática. Entre
norm alm ente los gabinetes de radiografía en M éxico. los síntom as encontrados destacan esfuerzo excesivo d uran
te la defecación, evacuación incom pleta, sen sación de ocu
pación constan te do la am polla rectal, dolor y presión vagi
RECTOCELE nales, hem orragia, in co n tin e n cia u rin aria y d ispareu nia.
En fechas recien tes tam bién se ha destacado una posible
E l recto ce le es una h ern iació n de la pared an terior del rec relación con la in con tin en cia fe c a l13 y su posible m ejoría
to h acia la vagina.7 En él se produce una debilidad o un con tratam iento quirúrgico. La asociación con otros proble
d efecto en el tabique rectovaginal, el cu al es una fina capa mas de la estática pélvica, incluyendo lo m u ltifactorial que
fibrom u scu lar com puesta por una densa capa de colágena, puede ser el estreñim iento, despierta controversia al rela
m ú sculo liso y fibras elásticas, a s í com o de la pared an te cionar todos estos síntom as con e l rectocele, lo cual es rele
rior del recto y posterior de la vagina. Los rectoceles anterio vante al planear un tratam iento y establecer el pronóstico
res se cla sifica n , de acuerd o con el nivel en que se origi de m ejoría de los síntom as.
nan, com o inferiores, m edios y superiores. Los defectos Para la ex p lo ra ció n física , ad em ás de la ex p lo ració n
in ferio res son por traum atism o, por lo general obstétrico, proctológica recalcada en otros capítulos, es n ecesario co lo
del aparato esfin teria n o y del cuerpo p erin eal, m ientras car a la pacien te en posición ginecológica y pedirle que puje.
que los superiores se asocian en general con prolapso ute Esto, aunado al tacto rectal, perm ite docum entar con facili
rino. Los m edios son los m ás frecu en tes y se in icia n ju sta dad el diagnóstico y el tam año del defecto, así com o la aso
m ente por encim a del e sfín ter anal extern o ; tam bién son ciació n con cistocele, en terocele o inclu so prolapso uterino.
co n secu en cia de traum atism o ob stétrico , el cu al produce Luego de establecer el diagnóstico clín ic o se recom ienda
d isten sió n excesiva y la cera ció n del tabique rectovaginal. realizar una gam m adefecografía (escintidefecografía), la cual
Por otro lado, el re cto ce le posterior, que es m ás raro, ob e es el estudio ideal para observar el rectocele y conocer su
d ece a un esfuerzo anorm al durante la d efecación ocurrido grado de vaciam iento. De igual modo, puede ser necesario
por un periodo prolongado, lo cual produce d iastasis de realizar otras pruebas de fisiología anorrectal, com o mano-
los elevadores del ano y protrusión de la pared rectal pos m etría, electrom iografía y resonancia m agnética nu clear d i
terior. M ás co rrectam e n te, co rresp o n d ería a una h ernia nám ica6 para ob ten er un d iagnóstico d iferencial de otras
p erineal posterior.810 cau sas de estreñim iento. Esta últim a prueba ha ido tom an
Otros autores dividen el rectocele de acuerdo con su aso do im portancia ya que, adem ás de perm itir la apreciación
ciació n a otros tipos de alteraciones del piso pélvico com o objetiva del rectocele, posibilita la observación de los m úscu
de tipo 1, que im plica dificultad crónica para evacuar sin los pélvicos y de la m agnitud del defecto m ism o (de la capa
prolapso p élv ico orgánico y de tipo 2 , que con siste en la m usculofibrosa), lo que ayuda en la planeación del procedi
presencia de prolapso pélvico orgánico.11 De hecho, en fe m iento quirúrgico. Si existen cisto cele vinculado y sín to
ch as recientes se ha propuesto in clu ir los trastornos de es m as urinarios, se requiere valoración por el uroginecólogo y
tática p élv ica (rectocele, cistocele, enterocele) dentro de la estudios urodinám icos.
48 ■ A n o rm a lid a d e s d e l piso p é lv ic o 345
T ra ta m ie n to estreñim iento, de 75% en síntom as p élv ico s y de 73 % en

in con tin en cia fecal. La existen cia de datos clín ico s sugeren-
Antes que nada es n ecesario subrayar que el rectocele es tes de d isfunción colónica, com o urgencia y frecu encia es
una entidad anatóm ica muy frecuente que por sí m ism a no casa ( < 1 vez por sem ana), se clasificaro n com o datos de
necesariam ente im plica sintom atología; cuando éste es el pred icción de respuesta d eficien te a la ciru g ía.17
caso, no debe em prenderse ningún tratam iento.7 Este se con
sidera cuando el rectocele es grande ( > 3 cm ), cuando es
evidente su repercusión en térm inos de problem as fu n cio ENTEROCELE
nales de la d efecación (m aniobras digitales, estudios fisio
lógicos) y cuando no hay respuesta a m ed id a^m éd icas para El enterocele es una hernia del fondo de saco peritoneal de
las anorm alidades vinculad as de la d efecación (corrección Douglas, ubicada entre la vagina y el recto. Por lo común,
de hábitos higiénico-d ietéticos y retroalim entación bioló contiene intestino delgado, aunque a veces tam bién colon
gica)7. Asim ism o, se ha em pleado con éxito la toxina botulí- sigm oide o epiplón. Esta anom alía fue señalada desde el si
nica, ante todo para los casos en los que hay datos vin cu la glo x v i i i ; sin embargo, su significado clín ico puede ser confu
dos de d efecación obstru ctiv a.'1 so. El problem a se increm entó a partir del aum ento del nú
El tratam iento quirúrgico consiste en obliterar el segmento m ero de histerectom ías realizadas a m ediados del siglo xx y
debilitado que cau sa la herniación de la pared anterior del se calcula que se encuentra en una proporción de 6 a 25 % de
recto. En su corrección pueden participar el coloproctólogo, las m ujeres un año o más después de esta operación.
el ginecólogo o el uroginecólogo, ya que este procedim iento El en terocele se encu entra en tre los trastornos que se
puede realizarse por vía vaginal, rectal, anovaginal y trans- propone agrupar bajo la d en om inación de síndrom e de pro
p erin eal.13,15'17 La vía de a cceso tran srectal tien e las ventajas lapso g en ital12 y presenta algunos de los m ism os factores
de que el defecto se trata a través de la cavidad que ejerce vincu lad os de riesgo q ue el recto cele. Esta a lteració n se
m ayor presión, se pueden corregir otras enferm edades rec m anifiesta por dolor, por lo com ún, por la tracción del me-
tales vinculadas y se puede tener un m ejor a cceso a la zona sen terio o del epiplón inclu id o en el saco. Otros síntom as
supraesfinteriana. S in embargo, tam bién tiene la desventaja característico s son d ificultad al cam inar, dolor durante el
de la incapacidad de corregir un cisto cele vinculado. Debi coito, urgencia o incontin encia urinaria, y dificultad para
do a esto, la operación debe planearse según cada caso. evacuar. Las pacien tes su elen referir presión sobre la vagi
En la reparación transrectal se accede hacia el plano sub- na, la m ayor parte de las veces cuando se encuentran de
m ucoso de la pared anterior, ya sea por una in cisión en la pie. Los enteroceles se form an en sentid o anterior, posterior
línea media que forma un colgajo rectangular o por una in o lateral a la vagina, con eversió n de ésta o no. En los
cisión transversal 1 cm por arriba de la línea dentada. Se enteroceles grandes, la sen sación de una m asa intravaginal
identifica el defecto m usculofascial y se realiza una plicatura resulta de gran repercusión para las pacien tes y el motivo
transversal de éste con puntos separados. Algunos autores de consulta.
recom iendan que tam bién se agreguen algunos puntos de Para un diagnóstico apropiado es de sum a im portancia la
m anera vertical para reforzar la plicatura transversal. El c ie exploración en decúbito, sim ilar a lo recom endado para el
rre de la m ucosa es de gran im portancia, ya que debe rea li rectocele, aunque se requiere tam bién una exploración de
zarse sin tensión y sin dejar un espacio subm ucoso que fa pie, con digitalización vaginal y rectal sim ultánea para po
vorezca la form ación de hem atom as o seromas. der palpar la protrusión, m ism a que se increm en ta durante
En térm inos generales, los resultados posoperatorios no esta posición. De igual m anera, la exploración instrum ental
son tan extraordinarios com o se pudiera pensar, precisam ente rectal y vaginal es de gran im portante. El estudio radiográfi
por la ya m encionada posibilidad de que el rectocele no sea co m ás utilizado para el reconocim iento de este trastorno es
la causa de los síntom as o por su carácter m ultifactorial al la gam m adefecografía, que apoya el diagnóstico y ayuda a
no enfocar el tratam iento desde el punto de vista de m ú lti evidenciar el tipo de intestino herniado, el grado de hernia
ples disciplinas. Además de la posibilidad de que persistan ció n y si existe alguna alteración con com itante, p rin cip al
algunos síntom as, existe el riesgo de com plicacion es qui m ente rectocele, con la cual pueda ser confundida. En la
rúrgicas (alrededor de 30% ), algunas inclu so a largo plazo, actualidad tam bién es de gran utilidad la resonancia mag
com o en el caso de la d isp areu nia.18 Un punto que ha cau sa n ética nuclear, en la que se puede observar claram ente el
do controversia e inquietud se refiere a los resultados de la saco h em iario . El estudio de peritoneografía con cuatro con
reparación cuando el rectocele concurre con anism o, un tras trastes tam bién se utiliza para d iagnosticar este tipo de pro
torno funcional cuyo tratam iento con siste en el reentrena b lem a.1110
m iento del piso pélvico y que en un m omento dado pudiese
ser la cau sa del rectocele. Los resultados de la corrección T ra ta m ie n to
quirúrgica del rectocele en estos pacientes son deficientes.
Además, a últim as fech as se ha utilizado eficientem ente la D urante el tratam iento del en terocele deben identificarse
toxina b otu lín ica para la corrección del rectocele vinculado antes todas las enferm edades coexistentes del piso pélvico
con anism o.14 y e sta b lecer s i el enterocele es causa de los síntom as. Es de
Se ha propuesto la utilización de m allas (poliglactina y gran im portancia corregir tanto rectoceles y cisto celes com o
polipropileno) para reparación en pacientes con rectocele alteracion es vaginales. El tratam iento del en terocele en sí
y cistocele, con el fin de tratar de m ejorar los resultados a con siste en la obliteración del fondo de saco posterior, ya
largo p lazo.1516 Uno de estos estudios fue una prueba pros sea por vía vaginal o por vía transabdom inal.
pectiva aleatoria que dem ostró m ejores resultados en la re
paración del cisto cele por vía transvaginal con la malla de
poliglactina, pero no en el recto cele.15 S eries más recientes S IN D R O M E DEL PERINEO D E S C E N D ID O
con selecció n más rigurosa de los sujetos aptos y un criterio
fisiológico m u ltid isciplinario han inform ado resultados más El síndrom e del perineo descendido es una entidad poco
satisfactorios,1319 lo que inclu ye m ejoría de 9 1 % en cuanto frecu ente, aunque en ocasiones se id en tifica com o síndro
m e de descenso del perineo. Este últim o es un fenóm eno predom inante.20 En realidad, los m edios m ás usuales de tra
norm al hasta cierto punto, en sujetos sanos, durante el es tam iento son facilitar la evacu ación por m edio de medidas
fuerzo de la d efecación o al toser, por lo que es m ás correcto h ig ién ico -d ietéticas, laxan tes form adores de bolo u otras
denom inarlo descenso anorm al del perineo o síndrom e de m edidas generales, así com o u tilizar retroalim entación b io
perineo descendido. lógica. Por desgracia, los resultados del tratam iento, incluso
Aunque in icialm en te se identificó com o un síndrom e, se con retroalim entación biológica, se consideran subóptim os.111
trata más bien de un signo clín ico que deriva del d eb ilita Los tratam ientos quirúrgicos tienen por ún ico objeto corre
m iento de los m ú sculos voluntarios del diafragma p élv ico y gir las alteraciones concom itantes a este síndrom e, cuando
del esfín ter anal externo. Es un dato clín ico que puede ob así lo requieren.
servarse en individuos con diversos trastornos.êl piso p él
vico, com o estreñ im iento cró n ico , anism o, in con tin en cia
anal, dolor anal fu ncional y síndrom e de úlcera Rectal so li A N IS M O
taria. Una vez establecid o un descenso anorm al del perineo,
se lleva a cab o la desnervación y debilitam iento progresivo Además de anism o, este trastorno tam bién se denom ina con
de dichos m úsculos. tracción paradójica del puborrectal, puborrectal sin relaja
Entre los factores vinculados destacan: sexo fem enino, par ción, estreñ im iento obstructivo, sín drom e del piso pélvico
tos por vía vaginal (en particular si son m últiples), disto esp ástico, d iscinesia del piso pélvico y asintonía abdom ino-
cias, estreñim iento, dificultad para la expu lsión, histerecto- pélvica.1-24 El térm ino anism o fue elegido por la hom ología
mía y cirugía para cisto cele o rectocele.20-21 La asociació n de de sus m anifestaciones con las del vaginism o. S e caracteri
esta entidad en pacientes con in con tin en cia anal idiopática. za por la contracción paradójica o la incapacidad para rela
en mujeres después de parto, particularm ente si fue traum á jar el piso pélvico durante la defecación, lo que provoca
tico, así com o en pacien tes con estreñ im iento obstructivo d ificultad o incapacidad para expu lsar la m ateria fecal. Se
de larga evolución, llevó a la teoría de un factor fisiopató- trata de un trastorno de coo rd in ación de los m úsculos del
geno com ún, es decir, la desnervación y debilidad progresi piso pélvico, los cu ales, por otra parte, funcionan norm al
vas de los m úsculos del piso pélvico, que lógicam ente pro m ente.
gresan hacia la in co n tin en cia anal. S e sabe que el trabajo de S e calcu la que este trastorno está presente en 25 a 50%
parto puede producir lesión directa de los m ú sculos o da de los pacientes rem itidos al esp ecialista por estreñim iento
ñarlos indirectam ente por estiram iento o com presión de los cró n ico .2225 El anism o se presenta ante todo en m ujeres jó
nervios pudendos y que el estreñim iento cró n ico de salida venes. C línicam ente se m anifiesta por sen sación de evacua
produce neuropatía pudenda por tracción. De igual forma, ción incom pleta, esfuerzo anorm al durante la defecación (que
las ramas ipsolaterales de S3 y S4 que inervan el puborrectal puede ser infructuosa o fallida y requerir digitalización para
y el resto de los elevadores por su superficie superior son facilitarla) y dolor anorrectal. D urante la exploración física
susceptibles de sufrir un daño sim ilar. Por tanto, el d escen del paciente con estreñim iento cró n ico , la capacidad para
so perineal anorm al vinculado con estreñim iento de salida dism inuir el tono del cond u cto anal durante el esfuerzo de
puede verse com o una fase in icial en la evolu ción de la la defecación proporciona claves sobre una cau sa distinta al
incontinencia anal idiopática. anism o: sin embargo, la incapacid ad del paciente para dis
Esta teoría no es totalm ente clara, ya que el d escenso m inuir el tono del cond u cto anal de ninguna m anera es un
anorm al del perineo, el estreñim iento de salida, la neuropa signo con fiab le de anism o. A pesar de una sintom atología
tía pudenda y la in con tin en cia anal pueden existir de m ane intensa, la am polla rectal su ele encontrarse vacía. Además,
ra independiente o coexistir sin estar necesariam ente rela el anism o conlleva diversos trastornos psicológicos, com o
cionados. No se ha logrado dem ostrar una correlación entre ansiedad, depresión y som atización. Es más com ún en mu
la neuropatía pudenda y el descenso anorm al del perineo. jeres que han padecido abuso sexu al, ya que se encuentra
Los pacientes con síndrom e del perineo descendido sue hasta en 1 0 0 % de m ujeres con este anteced ente.2,i
len ser estudiados a causa de la presentación de síntom as de Como se revisa en detalle en el capítulo 30, la nueva estra
estreñim iento, esfuerzo al defecar, evacuación incom pleta o tegia de diagnóstico referente al estreñim iento se concentra
incontinencia fecal2.021 En algunos casos, el diagnóstico es en identificar uno de los m ecanism os fisiopatológicos siguien
evidente durante la exploración tanto en reposo (estático) tes: 1) tránsito colónico lento, 2) estreñim iento obstructivo
com o durante el esfuerzo de la defecación (dinám ico) y se (anism o), 3) existen cia de am bos m ecanism os y 4) ausencia
observa abom bam iento considerable del perineo m ás allá del de am bos m ecanism os (colon irritable). Cabo destacar que
plano de la tuberosidad isquiática. S in embargo, el descenso existe cierta controversia respecto al m ejor método para diag
anorm al llega a ser menos evidente en algunos casos, aun n osticar estreñim iento obstructivo, debido ante todo a que
con la ayuda de un perineóm etro, el cu al puede subestim ar se encuentran datos m anom étricos de éste hasta en 30% de
el m ovim iento del piso pélvico hasta en un 60% . La presen los individuos sin estreñim iento. Por eso, suelen tomarse en
cia de perineo descendido se establece en la evaluación diag consid eración varios exám enes de la fu nción del piso pélvi
nóstica de este tipo de anorm alidades. Es posible establecer co, lo que inclu ye m anom etría an orrectal, valoración del
su presencia por defecografía (cap. 14) (norm al: descenso ángulo anorrectal (fig. 48-1), cu an tificación de vaciam iento
del perineo = 2 cm ) o por gammagrafía (perineom etría: nor por gammagrafía, pruebas d inám icas de expulsión de b alo
mal < 4 cm ), la cual tam bién puede demostrar un perineo nes o globos con y sin ayuda de peso, electrom iografía
inm óvil22 en pacientes con estreñim iento. y defecografía.22 Ciertos estudios de la C línica Mayo han de
finido al estreñim iento obstructivo com o una apertura deli-
Tratam iento ciente del ángulo anorrectal m enor de 15° entre el estado de
reposo y el esfuerzo (evidente ante todo en la gammagrafía)
Aunque algunos autores indican que una rectopexia puede y la incapacidad de expulsión del globo.25
aliviar el síndrom e del perineo descendido,23 su sola pre El com ité sobre los trastornos anorrectales funcionales
sen cia no constituye una indicación quirúrgica. El tratam ien sugiere los siguientes criterios diagnósticos para la discinesia
to se enfoca al alivio sin tom ático, con énfasis en el síntom a del piso pélvico (Criterios do Roma II):2'*
95° 122° C O C C IG O D IN IA
La coccigod inia o coxalgia se refiere al dolor en el có ccix , el
;>
cual es de origen orgánico o fu ncional por espasm o de los
m úsculos coccígeo y piriform e.30 S e presenta en individuos
con una edad prom edio de 3 7 años y un a re la ció n va-
Defecación rón:m ujer de 10:1. S e caracteriza por dolor crónico intenso
Reposo Contraído
alrededor del có ccix , el cual se exacerba por la presión con
A tinua de la zona, básicam ente al estar sentado en una super
ficie plana y dura. Además del dolor, los pacientes pueden
100 ° 92° 91‘ experim entar urgencia al defecar y evacuaciones dolorosas.
En 3 8 % de los casos esta alteración guarda relación con un
antecedente de traumatismo.
El diagnóstico se realiza m ediante antecedentes clín ico s
'J Defecación
m inuciosos y un buen exam en físico . A su vez, d ebe explo
rarse la región anocrectal para descartar otro tipo de trastor
Reposo Contraído nos. Es im portante palpar el c ó c c ix durante la exploración
física, en la que se determ inan su posición y su m ovilidad
B
anteroposterior y lateral. Esto se realiza m ediante una pal
Fig. 48-1. Topografía del ángulo anorrectal por gammagrafía. A, apertura nor pación bim anual del có ccix y un dato com ún es la presen
mal del ángulo anorrectal durante la defecación, B, acentuación paradójica del cia de inestabilidad sacrococcígea. Además, se produce d o
ángulo anorrectal durante la defecación. Reproducido con autorización de lor intenso al palpar el có ccix . De igual manera, puede en
Takahashi T, Fitzgerald SD. Pemberton JH. Evaluation and treatment of
constipation. Rev Gastroenterol Mex 1994;59:133-138. contrarse una tum oración en la zona, que debe palparse bajo
fluoroscop ia, ya que tal vez se trate de una inflam ación
pericoccígea y es necesario descartar un tumor contiguo a
esta estructura. Con frecu encia se obtienen radiografías a n
teroposterior y lateral del có ccix . S in embargo, se e n cu e n
a) Satisfacció n de los criterios de estreñ im iento fu n cio tran anorm alidades ún icam ente en 3 0 % de los casos.
nal (véase cap. 30).
b) Evidencia m anom étrica, electrom iográfica o radioló Tratam iento
gica de contracción inapropiada o incapacidad para
relajar los m úsculos del piso pélvico durante intentos El tratam iento in icial es conservador e in clu y e m asaje de la
repetidos de defecación. zona, calor local, baños de asiento, analgésicos y evitación
c) Evidencia de fuerzas adecuadas de propulsión duran de la com presión coccígea. Este tratam iento se puede pro
te los intentos de defecación. longar durante seis a ocho m eses antes de pensar en un
d) E videncia de evacu ación incom pleta. tratam iento quirúrgico, el cual, por supuesto, no está indi
cado cuando el problem a tiene origen fu ncional. Se logra
El método de diagnóstico dirigido a identificar las causas un éxito de 8 8 % con estas m edidas. En casos rebeldes al
fisiopatológicas señaladas del estreñim iento perm ite dirigir tratam iento conservador se recurre a la infiltración de anti
el tratam iento de m anera adecuada y con m ayor probabili inflam atorios no esferoides o de esferoides en la zona afec
dad de éxito. tada. Por su parte, la ablación nerviosa con fenol o alcohol
tam bién puede paliar los síntom as. Por últim o, el p roced i
Tratam iento m iento quirúrgico co n siste en una coccigectom ía, la cual
está indicada en casos de traum atism o donde se com prueba
El tratam iento mas utilizado es la retroalim entación bioló inestabilidad sacrococcígea.
gica, que co n siste en ofrecer al pacien te una señal de retro-
alim entación visual o auditiva de los m úsculos del piso p él
vico. Por lo general, se utiliza un transductor anal de elec- D O LO R A N O R R E C TA L F U N C IO N A L
trom iografía o m anom etría y se recom ienda que el trata
m iento lo dirija un técnico, psicólogo, gastroenterólogo o El com ité sobre los trastornos funcionales anorrectales (Roma
coloproctólogo con cap acitación e sp ecífica (véase cap. 1 0 ). II) clasifica a la proctalgia fugaz y al síndrom e del elevador
El tratam iento d ebe acom pañarse de m edidas generales, del ano dentro del dolor anorrectal fu ncional.24 La fisiopato
com o dieta, laxantes, supositorios o enem as para favorecer logía de estas entidades no está del todo aclarada, y tal vez
las evacu acion es, adem ás de una explicación am plia y clara exista cierta superposición en las m ism as entidades, au n
del m ecanism o de la d efecación por parte del terapeuta. Se que suele ser posible d istin guirlas.30 Además, existe otra
han publicado intervalos de m ejoría de 6 0 a 100% .27 Asi entidad que se caracteriza por dolor sin causa precisa, la
m ism o, se ha señalad o la iny ección de toxina botu línica cu al se d enom ina dolor anal crónico idiopático, que tam
para pacientes con anism o, la cual ha tenido resultados alen bién presenta superposición en m uchos aspectos y que por
tadores,2" y constitu ye una alternativa terapéutica para quie no quedar clasificad o com o dolor anorrectal fu ncional en
nes no responden al tratam iento de retroalim entación bio los C riterios de Roma II se presenta en el siguiente aparta
lógica. El tratam iento quirúrgico no es una opción en estos do.
casos. Cabe destacar la im portancia de docum entar la exis
tencia de anism o antes de realizar una colectom ía en un P roctalg ia fugaz
pacien te con inercia colón ica, ya que requeriría prim ero un
tratam iento e ficien te del anism o con retroalim entación bio Este trastorno se caracteriza por la presencia de un dolor de
lógica para poder gozar de un tratam iento e ficien te.29 gran intensidad que el pacien te percibe hacia el perineo,
ano o recto. Es de duración súbita y autolim itada (de ah í el m u lación electrogalvánica y retroalim entación biológica. Las
térm ino "fugaz"). El dolor suele presentarse durante la n o recurren cias son frecuentes y en varios casos es recom enda
che y lo padece 14 a 19% de la población, aunque m uchas b le prescribir apoyo psicológico. Con base en la hipótesis
personas no b u scan aten ción m éd ica.31 Por lo general, se de que se trata de una tenonitis, se han inyectado esteroides
trata de individuos con personalidad de tipo A (p erfeccio locales, con buena respuesta a largo plazo (excelen te a bue
n istas, ansiosos, tensos, inteligentes, etc.). na en 7 6 % a seis m eses).36
El diagnóstico se basa en el cuadro clín ico . Los criterios
de diagnóstico del com ité sobre trastornos anorrectales fu n
cion ales24 inclu yen : 1) acceso s recurrentes de dolor lim ita D O LO R A N A L C R O N IC O ID IO P A T IC O
do al ano o la porción distal del recto, 2) acceso s que duran
de segundos a m inutos, y 3) ausencia de dolor anorrectal A u n q u e p a r e c e h a b e r c i e r t a s u p e r p o s i c i ó n c o n el d o l o r
entre estos accesos. a n o r r e c t a l f u n c i o n a l r e f e r i d o e n el a p a r t a d o a n t e r i o r , e n la
La cau sa es poco com prendida, aunque se supone que p re n sa e sp ecializad a c o n tin ú a d e sc rib ié n d o se u n a e n tid a d
corresponde a variantes del síndrom e de in testino irritable, d e n o m i n a d a “d o l o r a n a l c r ó n i c o i d i o p á t i c o ” .37'39 E s t a e n t i
m ialgia de los elevadores del ano y espasm o del esfínter d a d se c a r a c te riz a p o r la p r e s e n c ia d e d o lo r a n o r re c ta l no
interno.31 La realización de estudios de diagnóstico fisiológi e x p lic ad o p o r n in g u n a causa. A u n q u e sim ila r al d o lo r fu n
cos no suele detectar ninguna anorm alidad, ya que hay que c io n a l an al, se d e s c o n o c e su c a u sa , si b ie n se h a p o stu la d o
tener en cuenta que su elen realizarse en periodos en que los q u e s e t r a t a d e u n a d i s f u n c i ó n d e l o s e s f í n t e r e s a n a l e s , d e la
p acien tes están asintom áticos. m u s c u la tu r a pé lv ic a, o d e a m b o s, y se h a n e n c o n tr a d o a l
g u n o s c a m b io s p sico ló g ico s c a ra c te riz a d o s p o r d e p re s ió n ,
Tratamiento a n s i e d a d y t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d .38 N o e x i s t e u n t r a
ta m ie n to c u ra tiv o e sp ecífico , d e b id o a q u e s e sa b e p o c o de
El tratam iento es conservador. A m enudo, los pacientes sólo la e n f e r m e d a d . S e h a n i n te n t a d o a n a lg é s ic o s, m e d i c a m e n
requieren la exp licación m édica de que no sufren un pro tos tó p ic o s (n itro g lice rin a , in y e c c ió n d e to x in a b o tu lín ic a )
blem a grave.31-32 En estos casos se recurre a baños de asien y r e t r o a l i m e n t a c i ó n b i o l ó g i c a , c o n r e s u l t a d o s v a r i a b l e s .37 39
to, m asaje perineal y transanal de los m úsculos pélvicos,
adm inistración de enem as y tratam iento con retroalim enta- REFERENCIAS
ció n biológica. En lo que se refiere a otras opcion es, se in
forman resultados satisfactorios con lidocaína intravenosa 1. H enry M M , Wash M. C oloproctology and th e P elvic Floor, 1 "
en dosis b ajas,33 toxina botu línica34y nitroglicerina,35 lo que ed . O xford: B utterw orth-H einem ann, 1992.
apoya las teorías fisiopatológicas de la participación del es 2. B rem m er S , M ellg ren A, H olm strom B, et al. S im u lta n eo u s
pasm o esfinteriano. La proctalgia fugaz es una entidad poco defec.ography and peritoneography in d efecation disord ers. Dis
Col R ec 1 9 9 5 :3 8 :9 6 9 -9 7 3 .
com prendida en la que se aplican tratam ientos m uy varia
3. A ltrnger W E, Saclarid es T J, Dom inguez JM , et al. Four-contrast
dos, de los cuales ninguno es del todo satisfactorio. d efecography: p elvic “ floor-oscop y". Dis C ol R ec 1 9 9 5 :3 8 :6 9 5 -
699.
S ín d ro m e d e l e le v a d o r d e l a n o 4. C ongilosi SM , Varma M . Laboratory evaluation o f p elv ic floor
disord ers. En U niversity o f M innesota (ed). C olon and Rectal
Llam ado tam bién espasm o del elevador o proctalgia cró n i Su rgery: P rin cip les and P ractice 2 0 0 0 . H and-outs. M in neapo
ca, este síndrom e se caracteriza por dolor vago y sordo, lis: U n iv ersity o f M in nesota, 2 0 0 0 :2 9 6 -2 9 9
sen sación de recto ocupado o sen sación de presión intrarrec- 5. D epartam ento de Epidem iología C lín ica y B ioestad ística, U ni
tal por varias horas o días. Puede ser unilateral y tiende a versidad M cM aster. Cóm o leer revistas m édicas II: para aprender
sobre una prueba diagnóstica. Rev Invest Clin 1 9 8 8 ;40:7 3 -8 3 .
em peorar al perm anecer sentado y a ced er en la posición
6. Goh V, H alligan S , Kaplan G, et al. D ynam ic M R im aging of the
de decúbito. A fecta com únm ente a m ujeres entre 3 0 y 6 0 p elv ic floor in asym ptom atic su b jects. AJR 2 0 0 0 :1 7 4 : 6 6 1 -6 6 6 .
años de edad y el d iagnóstico se basa en el cuadro clín ico y 7. Felt-Bersm a RJ, Cuesta M A. R ectal prolapse, in tu ssu scep tio n ,
en la d etección de h ip ersensibilid ad y espasm o al jalar los recto cele, and solitary rectal floor syndrom e. G astroenterol Clin
elevadores del ano, que de h ech o se perciben com o cu er North Am 2 0 0 1 ;3 0 :1 9 9 -2 2 2 .
das de guitarra. 8. H urtado H, M ondragón R. H ernias de la pared abd om inal. En
Los criterios diagnósticos sugeridos por el com ité sobre Takahashi T, G arcia-O sogobio S (eds). C irugía. P rin cip io s B á si
trastornos anorrectales funcionales (Roma II)24 son: por lo co s y P rácticos. M éx ico: M cG raw -H ill In teram erican a, 2 0 0 2 .
m enos 12 sem anas (no necesariam ente consecutivas) den 9. H alligan S , Bartram C , Hall C . et al. E n terocele revealed by
sim ultaneous evacuation proctography and peritoneography: does
tro de los 12 m eses anteriores de: 1) dolor o ardor rectal
“defecation blo ck " exist? Am J R oentgenol 1 9 9 6 ;1 6 7 :4 6 1 -4 6 6 .
cró n ico o recurrente, 2) acceso s de 20 m in o más de dura 1 0. H alligan S, Bartram C l. Evacuation proctography com bin ed w ith
ció n y 3) exclusión de otras cau sas de dolor rectal, com o p o sitiv e co n trast peritneography to d em onstrate p elv ic floor
isquem ia, enteropatía inflam atoria, criptitis, ab sceso intra h ern ias. A bdom Im aging 1 9 9 5 ;2 0 :4 4 2 -4 4 5 .
m u scular, fisura, hem orroides, p rostatitis y úlcera rectal 1 1. Z bar AP, Beer-G abel M , A slam M . R ectoanal in h ib itio n and rec
solitaria. to ce le : physiology versus categorization . Int J C o lo rectal Dis
La causa, al igual que en la proctalgia fugaz, se descono 2 0 0 1 :1 6 :3 0 7 -3 1 2 .
ce, aunque se considera que obedece al espasm o de los e le 1 2. M eth fessel FID, S e lig e r G. P elvic organ p ro lap se. Z en tra lb l
vadores del ano e inclu so puede tratarse de una ten on itis.30 G ynakol 2 0 0 1 :1 2 3 :6 9 9 -7 0 9 .
13. A yabaca SM , /.b a r AP, Pescatori M. A nal c o n tin e n c e after re c to
Tam bién conlleva un com ponente psicológico im portante.
cele repair. Dis Col R ec 2 0 0 2 ;4 5 :6 3 -6 9 .
14. M aria G, B risin d a G, B entivoglio AR, et al. A n terio r re cto cele
Tratam iento due to obstru cted d efecation relieved by bo tulin um toxin . S u r
gery 2 0 0 1 :1 2 9 :5 2 4 -5 2 9 .
Se enfoca a reducir la tensión de los elevadores del ano e 1 5. S an d PK, Koduri S , Lobel RW, et a l. P rosp ectiv e ran dom ized
in clu ye baños de asiento, relajantes m usculares, m asaje de trial o f p o ly g lactin 9 1 0 m esh to prevent re c u rre n ce o f cy sto ce-
los elevadores a intervalos de tres o cuatro sem anas, esti les and re c to ce le s. Am J O bstet G y n eco l 2 0 0 1 ;1 8 4 :1 3 5 7 - 1 3 6 2 .
16. Canepa G, R iccio lti G. In troini C, e l al. Horseshoe-shaped m arlex 28. Hallan RJ, W illiam s N S, M elling J. et al. Treatm ent o f anism us
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1 3 2 :8 2 9 -8 3 3 .
49 Tumores malignos
del conducto anal
Rubén G. Vargas de la Llata
4
H istóricam ente, .el cá n ce r del conducto anal ha sido más

FU ND A M EN TO S A N A T O M IC O S
com ún en m ujeres, con una relación de 3 :2 : sin embargo, se
E H IS T O L O G IC O S
están acum ulando pruebas de un increm en to en el cáncer
El conducto anal es la porción term inal del tubo digestivo y del margen anal en varones hom osexuales, lo que parece
abarca al esp acio com prendido entre el anillo anorrectal, en im plicar una cau sa in feccio sa.6
el plano proxim al, y el margen anal, en el distal. La parte S e han señalado varios factores que elevan el riesgo de
m edia de este trayecto la ocupa la línea dentada o pectínea, presentar cán cer del ano, entre ellos las heridas o la irrita
sitio de fusión entre el ectoderm o y el endoderm o durante ción cró n ica del ano, la infección por papilom avirus hum a
el desarrollo em brionario, a unos 2 cm del anillo anorrec no (a cuyos serotiuos 16 y 18 se asigna con mayor frecuen
ta l.1 Este cond u cto está revestido de diversos tipos de ep i cia un potencial m aligno, y m enos a 31, 33 y 35). el virus
te lio según el nivel de que se trate: por arriba de la del herpes sim ple y la inm unodepresión en general, si bien
línea pectínea se encuentra plisado entre las colum nas de la asociación con la infección por virus de la inm unodefi-
Morgagni y las criptas anales y tapizado de epitelio cilin d ri cien cia hum ana (HIV) aum enta hasta 50 veces el riesgo de
co rectal en un espacio de 2 0 mm. Entre am bos epitelios se presentar este tipo de neoplasias, respecto de la población
encuentra la zona cloacógena, o tran sicional, que es una general. Otros factores de riesgo m encionados son radiacio
porción de tejid o que mide do 6 a 12 mm y se ubica por
arriba de la lín ea dentada, donde se encuentra epitelio e sca
m oso m ezclado con elem entos celu lares tran sicionales, c é
lulas endocrinas, m elanocitos, célu las glandulares y m uco Mesentérica inferior
sa rectal de tipo cilind rico. La zona por debajo de la línea
dentada se denom ina anoderm o, el cual está revestido de
ep itelio escam oso no q u eratinizad o (no es piel verdade
ra, va que carece de estructuras accesorias com o polo, glán Rectal superior
dulas sebáceas y glándulas sudoríparas). El anoderm o ocu
pa un esp acio de 1.5 cm , después del cu al aparece piel de
Iliaca primitiva
características norm ales, con o cid a com o borde o margen
an al.2
Otro aspecto im portante en esta zona anatóm ica en rela
ción con la patología tumoral se refiere al drenaje linfático:
en el cond u cto anal, los vasos linfáticos siguen el m ism o
curso que las arterias. A sí, los linfático s situados por arriba
de la línea pectínea drenan a través de los linfáticos rectales
superiores a los ganglios m esen téricos inferiores y periaór-
ticos y lateralm ente, a través de los vasos rectales m edios e
inferiores, hacia los ganglios iliacos internos. Por debajo de
la línea dentada drenan hacia los ganglios linfáticos ingui
nales y fem orales y sólo en caso de obstru cción drenan en
forma retrógrada hacia los ganglios lin lático s rectales supe Rectal
riores o por los inferiores a la fosa isquiorrectal (fig. 4 9 -1 ).'
C L A S IF IC A C IO N Y FR EC U EN CIA
Conducto Zona de
El cán cer del conducto anal es un tumor poco frecu en te, ya transición
anal
que ocurre en sólo 3 a 4 % de los casos de cá n ce r del in tes inferior
A nod erno
tino grueso por debajo de la reflexión peritoneal o en menos
de 2% de todos los casos de cán cer del intestino grueso. El
cán ce r del conducto anal es aproxim adam ente tres veces
más frecuente que el del margen anal. La edad prom edio al Ganglios inguinales
m omento de la presen tación de este tipo de tum ores está
entre 50 y 60 años.45
Fig. 49-1. Esquema de detalles anatómicos e histológicos.
350
49 ■ Tumores m a lig n o s d e l c o n d u c to a n a l 351
nes previas, tabaquism o, gonorrea o clam id iasis (ante todo los tumores de igual estirpe que se originan en cu alquier
vinculad as con infección por HIV) y enferm edades inflam a parte del cuerpo, ante todo en zonas expuestas al sol. La
torias crónicas, com o la enferm edad de Crohn.6-7® m ayoría de los autores tiene experiencia lim itada en este
Dentro de este grupo de tum ores poco frecuentes el más tipo de tum ores y los ubica entre 1.7 y 2 .4 % de todas las
com ún es el de tipo escam oso (63% ), seguido del llamado formas de cá n ce r de la región perianal.
basaloide, tran sicional o cloacógeno (23% ) y del adenocar La edad prom edio de presentación oscila entre los 50 y
cinom a (7% ). Los m ás raros, com o la enferm edad de Paget 6 0 años de edad y varios factores han sido relacionados con
(carcinom a in situ), el carcinom a de célu las basales y el el desarrollo de esta lesión anogenital: radioterapia previa,
m elanom a ocupan m enos de 2% cada uno.9 fístula anal cró n ica, enferm edad de Crohn, tabaquism o, car
La estadificación de este tipo de tumores se realiza de acuer cinom a del cu ello uterino, in fecció n por papilom avirus hu
do con la más reciente revisión a la clasificación TNM de la mano (condilom a anal), enferm edad de Hodgkin, trasplante
U nión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y d d American renal v otros tipos de inm unosupresión. prom iscuidad, in
Joint Committee on Cancer (AJCC)'0 (cuadro 49-1). fección por virus del herpes sim ple de tipo II, in fe cció n por
HIV, hom osexualidad m asculina, coito anorreceptivo y prue
bas serológicas positivas de s ífilis ." '2
NEOPLASIAS DEL M A R G E N A N A L Es indudable la sem ejanza de esta neoplasia con el tumor
encontrado en las vías genitales fem eninas y su relación
Este grupo de neoplasias incluye: carcinom a epiderm oide o con los serotipos 16 y 18 del papilom avirus hu m ano,13 por
de célu las escam osas, carcinom a de célu las basales, enfer lo que resultan interesantes los estudios de O gunbiyi que
medad de Bow en y enferm edad de Paget. En general, plan m anifiestan la expresión del oncogén C-myc durante la trans
tean un m ejor pronóstico que las neoplasias del conducto form ación de los cam bios escam osos benignos en m alignos.14
anal. Este tumor, de un crecim ien to relativam ente lento, suele
estar bien d iferenciado y las m etástasis aparecen de manera
C a rc in o m a e p id e rm o id e o de c élulas tardía, en relación directa con el tamaño del tumor, por lo
escam osas que los m enores de 5 cm tienen un m uy buen pronóstico y
una tasa de supervivencia favorable (fig. 4 9 -2 ).15
Este tipo de tum or es la lesión maligna más frecuente de Cualquier úlcera que no cicatrice debe consid erarse un
esta región. S e m anifiesta y se trata de la m ism a m anera que posible carcinom a de célu las escam osas, m ientras que la
biopsia no dem uestre lo contrario. La presentación usual
co n siste en una protuberancia persistente que se agranda
poco a poco y que puede ulcerarse, con un ligero sangrado,
Cuadro 49-1. Clasificación TNM del cáncer del conducto anal humedad anal y prurito. En casos avanzados hay tenesm o e
incon tinen cia. El estudio d ebe com pletarse con rectosigm oi-
T um or p rim a rio (T) doscopia y ultrasonografía endorrectal para poder clasificar
TX El tum or prim ario no puede valorarse. el estadio de la enferm edad y poder planear el tratam iento
TO No hay evid en cia del tum or prim ario. apropiado (fig. 4 9 -3 ).16
T is C arcin om a in situ. Las lesiones pequ eñas, m óviles y sin ganglios inguinales
TI Tum or de 2 cm o m enos en su diám etro mayor. m anifiestos se tratan con resección quirúrgica am plia (mar
T2 Tum or m ayor de 2 cm , pero m enor de 5 cm en su gen de 2 cm y profundidad, que en ocasiones, inclu ye parte
diám etro mayor.
del m úsculo esfinteriano) o con radioterapia sola. Algunos
T3 Tum or de m ás de 5 cm en su d iám etro mayor.
T4 Tum or de cu alq u ier d im ensión qu e invada órganos inform es dan a este tipo de lesion es una supervivencia de
ad yacentes (p. e j., vagina, vejiga, uretra]. La a fecció n de hasta 1 0 0 % a cin co a ñ o s.1’
los esfín teres por s í so lo s no se cla sifica com o T 4. Los carcinom as extensos y con m etástasis a ganglios in
guinales conllevan muy mal pronóstico a pesar de la d isec-
G an g lios reg io n a le s (,\)
NX Los ganglios regionales no pueden valorarse.
NO No hay m etástasis en ganglios regionales.
NI M etástasis a ganglios perirrectales.
N2 M etástasis a ganglios iliaco s in tern os, ingu inales
u n ilaterales o am bos.
N3 M etástasis a ganglios p erirrectales e in g u in ales co n o sin
a fe cció n de los ganglios iliaco s intern os o ingu inales
b ilaterales
M etá sta sis a d is ta n cia (M)

MX Las m etástasis a d istan cia no pueden valorarse.
MO No hay ev id en cia de m etástasis a d istan cia.
MI M etástasis a d istan cia.
AGRUPAMIENTO EN ESTADIOS
Estadio 0 Tis NO MO
Estadio 1 Ti NO MO
Estadio II T 2 -3 NO MO
Estadio IIIA T i -3 NI MO
T4 NO MO
Estadio IlIIi T4 N1 MO
T l-3 N 2-3 MO Fig. 49-2. Carcinoma epidermoide del ano. Aspecto macroscópico. (Caso per
Estadio IV T i -4 N l-3 MI sonal.)
E n fe rm ed a d p e ria n a l d e P a g e t
40 t\ , r
í* . L
r
b > - * ■; v\ Fue señalada originalm ente en 1 8 8 0 por S ir Jam es Paget,
quien la refirió com o u n a lesión cu tánea en la areola de
fe-
la mam a, vinculada con adenocarcinom a del sen o.26 La en
■' fermedad cutánea puede ser vista adem ás en sitios extra-
# .•*, S> \T # i m am arios, axila, genitales, perineo, glúteos, m uslos y re
gión perianal.
-^ . •> « La enferm edad perianal de Paget es una enferm edad muy
rara que afecta p rincip alm ente a m u jeres entre los 60 y
f, * a,'** *- v) 7 0 años de edad. Ha sido señalada com o una neoplasia m a
ligna de la porción intraepidérm ica de las glándulas apocri-
o s nas, a veces aunada a daño de la porción dérm ica. Desde el
Vi \ k
punto de vista histológico, se reconoce por la presencia de
célu las de Paget con grandes núcleos hipercrom áticos ro
k v 3
Q if deados por un halo.de citoplasm a claro y pálido. T iene una
fase preinvasora m uy larga, que puede cu lm in ar en adeno
Fig. 49-3. Carcinoma epidermoide del ano. Nidos sólidos de células poligona carcinom a de glándulas apocrinas.27
les con macronúcleos redondos a ovales y nucléolos evidentes; se identifica S e debe bu scar intencionadam ente una lesión maligna
queratinización (HE x 40). (Cortesía del doctor Manuel Presno, Patología, subyacente del in testino grueso, lo que ocurre según las d i
ISSSTE, Zacatecas, México.) versas series, entre 5 6 y 100% de las veces; en caso de en
contrar un cán cer sin crónico del in testino grueso, primero
se debe dar tratam iento a la lesión grave y después a la
enferm edad de Paget.28
ció n terapéutica de la ingle, la resecció n abdom inoperineal, El diagnóstico suele ser casual, después de varios inten
la radioterapia y la quim ioterapia, solos o com binados. tos fallidos de controlar un prurito anal rebelde y de recu
rrir a la biop sia de la lesión. Esta últim a, que a sim p le vista
C a rc in o m a d e c é lu la s b a s a le s aparece eritem atosa o eccem atoide y con form a de placa,
ocasiona el prurito y eventualm ente sangrado y dolor m íni
Se trata de una lesión sum am ente rara, m ás frecuente en mos.
varones (3:1), cuya frecu encia se ha calculado en 0 .2 % de El tratam iento programado es la resección local amplia,
todas las neoplasias anorrectales.18 Su presentación clín ica cuid and o de resecar márgenes am plios alrededor de la le
es sim ilar a la observada en otras zonas del cuerpo: u lcera sión, para lo cual se recom ienda e l lavado previo con ácido
ció n central, bordes elevados e irregulares y bordes superfi a cé tico al 1% , seguido de ap licación de azul de toluidina,
ciales. Se localiza en el margen anal con crecim iento muy que es captado por las célu las de Paget, y un nuevo lava
lento, y m ide por lo general entre 1 y 2 cm al m om ento del do con ácido acético para definir con claridad la zona por
d iagnóstico. No da m etástasis, aunque puede haber linfade- resecar.
nopatía inflam atoria inguinal reactiva.19 Si la lesión es pequeña se puede cerrar en forma prim a
H istológicam ente se origina en las célu las basales de la ria, si bien en las m ayores pueden ser necesarios colgajos
cap a de M alpigio de la piel. El tratam iento im plica resec cutáneos. Si la lesión presenta ya un carcinom a subyacente,
ció n local am plia y en ocasiones repetida en caso de recid i se recom ienda resecció n abdom inoperineal m ás disección
va. La elim in ació n quirúrgica ad ecu ad a garantiza la c u de ganglios linfático s inguinales, si éstos son clín icam en te
ració n .20 positivos.3
En el estudio de Sarm iento et a l., de 13 pacientes con
E n fe rm e d a d d e Bow en enferm edad de Paget, sólo cuatro tenían carcinom a co n cu
rrente, ninguno visceral. Todos fueron tratados con resec
E ste trastorno lleva el nom bre del autor que lo d escribió en ció n local am plia, repetida en caso de recidiva (lo que ocu
1 9 1 2 .21 Es un carcinom a in situ raro, que aparece com o le rrió en 6 1 % a los cin co años). S e inform ó una tasa de super
sión en placa descam ativa o costra eritem atosa o pigm enta vivencia a 10 años de 67% . Los autores co n clu y en que no se
da. A fecta al grupo de 50 a 6 0 años de edad. trata de una enferm edad agresiva.27
Se lo m enciona com o indicativo de lesiones m alignas
internas, com o timoma, carcinom a broncógeno, hipernefro-
ma y cán cer gastrointestinal en 33% de los pacientes que NEOPLASIAS DEL C O N D U C T O A N A L
han padecido la enfermedad por varios añ os.22
La presencia de ulceración en la lesión sugiere que se ha S e identifican tres tipos histológicos de tum ores en el co n
convertido en un carcinom a invasor, lo que llega a ocurrir ducto anal: carcinom a epiderm oide o escam oso (con sus
en 2 a 5 % de los casos. El diagnóstico definitivo se hace variedades m ucoepiderm oide y tran sicio n al o cloacógeno),
m ediante biopsia de la lesión y en el estudio histológico se ad en ocarcinom a y melanom a.
constata la presencia de célu las de Bow en (gigantes, m ulti- Estas entidades forman un raro y diverso grupo de tum o
nu clead as con vacu olización que produce “halo") en el car res de las vías gastrointestinales. Rothenberger et al., en su
cinom a in situ. serie de 192 pacien tes, encontraron una frecu encia de 2:1 a
El tratam iento requiere resecció n local am plia y cierre favor del sexo fem enino, siendo el m ás frecu ente el epider
prim ario con colgajos cu táneos o por granulación. Este car m oide (74% ). seguido del adenocarcinom a (22% ). M enos de
cinom a presenta recidivas en 2 0 % de los casos. S e han in 4 % fueron m elanom as y el resto de la serie correspondió a
form ado resultados satisfactorios con ap licación tópica de tum ores aún más raros, com o neuroen docrinos, carcinoi-
d initroclorobenceno y 5-flu orouracilo.23'24-25 des, sarcom a de Kaposi, leiom iosarcom a y linfom a. Con una
m ediana de seguim iento de 10 años, la supervivencia y la Cuadro 49-2. Esquema terapéutico del cáncer del conducto anal:
tasa de recurrencia a cin co años fueron de 53 y 34% , resp ec National Cancer Institute (Estados Unidos), marzo de 2000
tivam ente.29
Estadio 0
Resección simple amplia
C á n c e re s e p id e rm o id e s
E stad io I
Estos cánceres se originan en la zona de transición. El carci Resección simple amplia
nom a de célu las escam osas se presenta com o una tumora- Radioterapia, quimioterapia o ambas (la radioterapia puede ser
ció n plana, ulcerosa y no queratinizada que afecta p rin ci intersticial)
palm ente al sexo fem enino y cuyo síntom a principal lo co n s Si hay recidiva: resección abdominoperineal
tituye e l sangrado transanal silen cio so , por Ib general, de Si hay recidiva: quimioterapia + radioterapia
larga evolución. En ocasiones, el motivo de consulta es el
dolor o la percepción de la tu m efacción anal. A m enudo se E stad io II
confunde con otra patología anal benigna, lo cual retrasa su Resección simple amplia
tratam iento precoz. Radioterapia, quimioterapia o ambas (la radioterapia puede ser
intersticial)
El carcinom a m ucoepiderm oide es una variante de este Si hay recidiva: resección abdominoperineal
tipo de tum ores, ya que presenta el m ism o patrón histológi Si hay recidiva: quimioterapia + radioterapia
co, si bien con presencia de m ucina. Su diagnóstico, evolu
ción, pronóstico y m anejo siguen los m ism os lincam ientos E stad io IIIA
que los del carcinom a epiderm oide, por lo que hoy en día se Radioterapia + quimioterapia
les inclu ye en el m ism o apartado.30-31 Operación amplia + operación de ganglios inguinales + radiote
La ultrasonografía intraanal e intrarrectal ayuda a valo rapia
rar la penetración del tumor y la presencia de ganglios peri-
E stad io IIIB
rrectales sospechosos. Al m om ento de h acer el diagnóstico,
Radioterapia + quimioterapia + resección abdominoperineal +
4 3 % de los pacientes presenta m etástasis en ganglios linfá operación linfática inguinal
ticos rectales superiores y 36% en ganglios inguinales.
La resección local de estos tum ores es una opción acep E stad io IV
table en caso de factores de pronóstico favorables; por ejem Cirugía paliativa
plo, una lesión > 2 cm que se encuentra en un plano distal Radioterapia + cirugía paliativa
respecto a la línea dentada, bien diferenciada y que no a fec Quimioterapia + radioterapia + cirugía paliativa
ta al m úsculo. La tasa de cu ración en estos casos es de 66
por ciento.20 C á n cer recu rren te
El tratamiento depende del método elegido previamente: si fue
En las lesiones de m ayor tam año, profundas y proxim a-
quirúrgico, se agrega radioterapia. Si fue radioterapia, se puede
les, la ún ica m odalidad terapéutica hasta el d ecen io de 1970 agregar un procedimiento quirúrgico con o sin quimioterapia.
era la resección abdom inoperineal. En m anos expertas, esta
operación tiene una m ortalidad de 1 .7 % y tasa de curación
de 58 % a cin co años. Es lógico esperar recidivas locorregio-
nales, d isfunción sexual, in con tin en cia urinaria y colosto
mía perm anente.32 cientes con carcinom a del conducto anal generó una respues
Todo esto ha motivado la búsqueda de op ciones m enos ta com pleta en 9 4 % de ellos y sólo 14% de la cohorte requi
d rásticas. Papillon inicia el m anejo de estos pacien tes con rió colostom ía por enferm edad residual o recurrente duran
radioterapia,33 utilizando inicialm ente im plantes de radio y te un seguim iento de 3 7 m eses.36 A la fecha se encuentra en
m ás tarde rad iación externa para tratar la d isem inación p roceso un estudio m u lticén trico en Estados Unidos que
m etastásica potencial. La radiación por sí m ism a produce com para la com binación de cisp latin o y 5F U con m itom ici
una supervivencia de hasta 73% en lesiones avanzadas cuan na y 5FU en pacientes con cán cer del conducto anal.
do no existen m etástasis en ganglios lin fático s y de 3 6 % en El carcinom a transicional o cloacógeno tam bién se deno
presencia de éstas.34 m ina basaloide por el aspecto de los núcleos en palizada
A últim as fechas, la quim ioterapia ha m odificado los c ri que se ve alrededor de los racim os de célu las características
terios para tratar el cán cer anal. La m itom icina C y el 5- de este tum or (fig. 49-4).
fluorouracilo (5FU) se están utilizando en diversos esquemas; Los autores Grinvalsky y Hewing pu blicaron en 1956 su
el más aceptado es el propuesto por Nigro et a l.,35 con resu l artículo clásico, en el que adem ás de detallar la zona transi
tados equivalentes a los que ofrece la intervención quirúrgi cional o cloacógena, advierten la p resen cia de ciertos tumo
ca, pero con preservación de la fu nción esfinteriana. En la res de esta zona que difieren del carcinom a epiderm oide
actualidad, hay la tendencia a probar esquemas m ultim o- usu al, originado en el epitelio escam oso de la p orción distal
dales, es decir, resección local y quim iorradioterapia, las del cond u cto anal.3'
cuales dan resultados variables pero aceptables. Debe recu- Esta neoplasia tiene un com portam iento sim ilar al del car
rrirsc a la resección abdominoperineal sólo como un proce cinom a epidermoide desde el punto de vista clínico, del mane
dimiento de últim o recurso en caso de enfermedad persistente jo y de los resultados terapéuticos. E xisten m uy pocos estu
o recurrente.3’'3'137 El algoritm o de tratam iento recom endado d ios pu blicad os de tum ores tra n sicio n a les com o entidad
se muestra en el cuadro 49-2. Actualm ente se está investigan separada y la m ayoría de los autores la in clu y e dentro del
do el valor de su stitu ir la m itom icin a C por cisp latino. Este grupo de los epiderm oides.30'"’
últim o com puesto no estaba disponible cuando se propuso
el tratam iento de com binación para carcinom as del conducto A d e n o c a rc in o m a
anal y es considerado el agente m ás activo en carcinom as
epiderm oides de diversas ubicaciones. En un estudio, el uso El adenocarcinom a por lo general se presenta com o exten
com binado de cisp latino y 5FU con radioterapia en 35 pa- sión caudal de un tumor rectal prim ario, pero tam bién se ha
Se han publicado inform es escasos de carcinom as desa

rrollados en fístulas an ales de m uy larga evolución y aun
que la mayoría cree que son prim arios de las glándulas, oíros
consideran que la irritación cró n ica de las fístulas es por sí
misma el motivo de la transform ación m aligna de las m ismas.
Más clara resulta la relación del carcinom a con las fístu
i las originadas por la enferm edad de Crohn. En este caso se
han inform ado adenocarcinom as y carcinom as escam osos,
los cuales pueden ser diagnosticados oportunam ente me
diante legrado del trayecto fistuloso bajo anestesia. Su trata
m iento es sim ilar a los ya m encionados en oirás partes de
esta secció n .47
M E L A N O M A M A L IG N O
El m elanom a m aligno es una entidad sum am ente rara. A

Fig. 49-4, Carcinoma cloacógeno. Aspecto piexiforme con empalizadas celula pesar de que el conducto anal representa el sitio m ás com ún
res características. (Cortesía del doctor Manuel Presno. Patología, ISSSTE, de presentación en el tubo digestivo, este tumor sólo repre
Zacatecas. México.) senta 0 .0 4 % de todos los tum ores del anorreclo y 2 % de
todos los m elanom as. M uestra su frecuencia m áxim a de pre
sentación hacia los 50 años de edad, con distribución uni
forme entre sexos, aunque en los últim os años se ha estado
inform ado com o neoplasia primaria del conducto anal. Tam informando una m ayor in cid en cia en varones jóvenes (en la
bién se han señalad o carcinom as originados de glándulas y zona de S a n Francisco, C alifornia, la incidencia es tres ve
fístulas anales. ces más alta que en el grupo de 25 a 4 4 años, en com para
No existe una clasificació n adecuada para este tipo de ción con cu alquier otra región), lo que guarda relación con
tum ores. La clasifica ció n de Dukes no es aplicable en este una evidencia indirecta que im p lica la in fecció n por HIV
caso, porque puede haber invasión a ganglios ganglionares. com o factor de riesgo.48
aun cuando en el espécim en resecado no haya signos de La lesión aparece en la piel perianal, en la zona de tran
ganglios positivos. Por otra parte, el sistem a TN M plantea sición . en la m ucosa rectal o en cu alquier otro sitio donde
dificu ltad es para distinguir la invasión tumoral lim itada al se encuentren m elan ocitos, y puede ser pigmentada (m ela-
esfín ter anal interno o al externo, adem ás de que la exten nótica) o carente de pigm ento (am elanótica), lo que ocurre
sión dentro del recto o del perineo no siem pre significa un en 2 9 % de los casos; adem ás, las lesiones pueden ser sésiles
peor pronóstico.41 o pedicúladas (fig. 49-5).
El sangrado rectal es el sín tom a m ás com ún y algunos
C olorrectal pacien tes refieren m olestia vaga, dolor anal, prolapso y a lte
raciones del hábito intestinal (adelgazam iento de heces o
Es el tipo de tum or que con m ayor frecu encia afecta al co n estreñim iento). Cabe d estacar que 8 % de los casos inlorma-
ducto anal. No es posible saber si su origen es rectal o anal, dos por el Sloan Kettering Cancer Center fueron diagnosti
ya que son idénticos. No se relaciona con el papilom avirus cados en esp ecím enes de hem orroidectom ía y. por lo gene
hum ano.42 ral eran enviados com o hem orroides trom bosadas (tumor
En caso de tum ores bien diferenciados confinados a la pequeño, polipoide, pigm entado, de tallo corto v color os
pared del cond u cto anal sin invasión a la lín ea dentada v curo) (fig. 4 9 -6 ).49
sin adenopatía inguinal, el tratam iento que resulta ideal es
la resección local am plia o la electrocoagulación.43
Por desgracia, lo m ás com ún es que al m omento del diag
nóstico ya exista afección del tumor hacia los esfínteres y el
único tratam ientoo recom endable es la resección abdom i
noperineal. Esto ha m ejorado recientem ente m ediante el uso
cada vez m ás frecuente de la ultrasonografía endorrectal o
endoanal, la cu al perm ite seleccio n ar de m ejor manera los
casos favorables para resecció n circu n scrita, a los que tam
bién se les puede ofrecer radioterapia y tal vez quim iotera
pia coadyuvante.44
G landular y de fístula anal

Muy rara vez se presenta un carcinom a prim ario originado
en una glándula anal o en una fístula. En caso de ocurrir,
puede ser de tipo adenocarcinom a, carcinom a m ucinoso o
cloacógeno.45 Estos carcinom as aparecen com o una tumora-
ción extram ucosa del conducto anal o de la fosa isquiorrectal.
La resección abdom inoperineal es hasta el m omento la m e
jor posibilidad. En este caso no es aplicable la clasificación
debido a que se trata de carcinom as exlram u cosos.18 Fig. 49-5. Melanoma maligno del conducto anal. (Caso personal.)
■r £ -- en la piel perianal o el conducto anal. En realidad se trata

de un carcinom a de invasión local y lenta cuyo tratam ien
■t to con siste en resección local am plia, la cual a veces re
& quiere reconstru cción con colgajos cu táneos, si bien hay
ocasiones raras en que es necesaria una resecció n abdom i
noperineal.''"1
r- í
P ó lip o in fla m a to rio -c lo a c ó g e n o
^
- -
V * < ***
-
Aunque se trata de un tumor anal 110 neoplásico. a veces
tiene injertada una neoplasia intraepitelial. S e hace referen
cia a este trastorno para d estacar la necesidad de enviar a
un estudio histopatólogico cuidadoso todas las piezas rese
cadas durante las intervenciones quirúrgicas, ya que en oca
siones se encuen tran datos inesperados.55
*> > .
REFERENCIAS
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con núcleos polimorfos y nucléolos prominentes; existe pigmento melánico 1. O liv er G, Labow S . N eoplasias del ano: cirugía an o rrectal. C lin
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ció n rápida, invasión local extensa y d isem inación linfática 1 9 9 4 ;8 1 :5 0 0 -5 0 8 .
y venosa precoz (26% al m om ento del diagnóstico). Su pro 6. Ryan DP. Cam pton CC, M ayer RJ. C arcinom a o f th e anal can al.
nóstico es som brío, independientem ente del m étodo tera N Engl J Med 2 0 0 0 ;1 6 :7 9 2 -8 0 0 .
péutico em pleado, ya que alcanza una m ortalidad de casi 7. H olly EA, VVhitlemore A S. A sh ton DA. Anal ca n ce r in cid en ce.
10 0 % en uno a dos años.30A cau sa de su mal pronóstico por I Natl C an cer Inst 1 9 8 9 :8 1 :1 7 2 6 -1 7 3 1 .
la rapidez con que establece m etástasis a d istancia, incluso 8. Palefsky JM , G on zález J , G reen blatt RM . A nal in tra-ep ith elial
neoplasia and anal papilom a viru s in fectio n am ong hom osexual
con resección abdom inoperineal y linfadenectom ía pélvica,
m ales w ith group IV HIV d isease. JAM A 1 9 9 0 ;2 6 3 :2 9 1 1 -2 9 1 7 .
algunos autores prefieren resecciones locales am plias y re
9. Peters RK. M ackT M . Pattern o f anal carcin o m a by gender and
petidas en caso de recidiva. No brindan ningún beneficio la m arital statu s in Los A ngeles County. B r I C an cer 1 9 8 3 :4 8 :6 2 9 -
radioterapia ni la quim ioterapia. S e ha ensayado la inmuno- 6.34.
terapia (bacilo de Calm ette-G uérin), pero los resultados tam 1 0. A m erican Join t C om m ittee on Cancer. A m erican C an cer S o c ie
poco han sido alentadores.49 5' ty, A m e rican C ollege o f Su rgeons. AJCC C an cer Staging Hand
book, from th e AJCC C an cer staging m anu al. 5"' ed. P hilad el
phia: L ip p in cott Raven P u blish ers, 1998.
11. D eans GT, M e A ller JJ, S p en ce RA. M alignant anal tum ors. B r |
O TROS TUMORES RAROS
Su rg 1 9 9 4 :8 1 :5 0 0 -5 0 7 .
12. Pera M , Su g ran es G. O rdi J. A ssociation betw een hum an papi
C a rc in o id e llom avirus in fectio n , prem alignant lesion o f anal can cer, and
the hum an im m u n od eficien cy viru s. Med C lin (Bare) 1 9 9 9 :1 2
La zona transicional con tiene célu las de origen neuroecto- ( 1 1 3 ):1 3 -1 4 .
dérm ico, las cuales pueden ser origen de carcinoid es que 13. S h ra g e r KR. Kun JG. M an s M M . P apillom a v iru s found in
con tien en péptidos activos y neurotransm isores. Al igual an o rectal sq u am ou s carcin om a. A rch Surg 1 9 9 2 ;1 2 7 :7 4 1 -7 4 8 .
que los de otras partes del cuerpo, deben tratarse localm en 14. Ogungiyi OA. S h o elefield J ll. Rogers K. C -m y c on cog en e ex
te si son m ayores de 2 cm y con resección abdom inoperi pression in anal squam ou s neoplasia. J C lin Pat hoi 1 9 9 3 :4 6 :2 3 -
neal en caso de ser m ayores.52 28.
15. Pintor MP. N orthover JM , N ich olls RJ. Sq u am ou s c e ll c a rc in o
m a o f th e anu s at o n e hospital from 1 9 4 8 to 1 9 8 4 . B r J Surg
C a rc in o m a d e c é lu la s p e q u e ñ a s 1 9 8 9 :7 6 :8 0 6 -8 1 0 .
16. M agd ebu rg B . Fried M. M ey en berg er C. E n d o sco p ic u ltra
S e trata de tumores inactivos desde la pespectiva horm onal, sonography in th e diagnosis, staging and follow -up o f anal car
pero con patrones de crecim iento dañino. La mayor parte cin o m as. Endoscopy 1 9 9 9 ;3 1 :3 5 9 -3 6 4 .
son im posibles de resecar al m om ento del diagnóstico. Su 17. G reen all M J. Q uain S l l . Stearn s MW. Epiderm oid ca n ce r o f the
tratam iento con radioterapia y quim ioterapia no ha sido e fi anal m argin: pathology featu res, treatm ent and c lin ic a l results.
caz; sin embargo, sigue sien d o la prim era lín ea de trata Am J Su rg 1 9 8 5 ;1 4 9 :9 5 -1 0 1 .
m iento. La resección quirúrgica se reserva com o medida 18. A lvares-C anas MC. Fernández FA, Rodilla IG. Perineal basal c a r
cin o m a: A com parative histo lo g ic, inn m n oh isto ch em ical. and
paliativa.53
a flow cy sto m etric stud y w ith basaloid carcin om a o f th e anus.
Am J D erm atopathol 1 9 9 6 :1 8 :3 7 1 -3 7 9 .
C a rc in o m a verru g o s o -e s c a m o s o 19. N ielsen OV, Jensen SL . Basal cell carcin om a o f th e an u s. A c l i
nical stud y o f 3 4 cases. Br J Su rg 1 9 8 1 :6 8 :8 5 6 -8 6 1 .
Este carcinom a se denom ina tum or de Buschke-Lovvenstein 2 0 . Q uan SH . A nal and para-anal tum ors. Su rg C lin North Am
y fue señ alad o por prim era vez en 1 9 2 5 . A m enudo se 1 9 7 8 ;5 8 :5 9 1 -5 9 7 .
confund e con el condilom a. por su apariencia de coliflor 2 1 . B ow en JT. P recan cerou s derm atoses: a stud y o f tw o ca se s of
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50 Proctopatía posterior
a radiación
Oscar Coyoli García ■ R. Carlos Toledo Caballero
4
D E F IN IC IO N vascular; obesidad patológica vinculada con un mal estado

de salud y falta de hom ogeneidad d osim étrica; intervencio
El término proctopatía posterior a radiación se utiliza para nes quirúrgicas previas con form ación de adherencias que
referirse a las lesiones del recto que se presentan com o c o n fija n al in te stin o delgado e n la p elv is; edad y sex o , ya
secuencia inm ediata o tardía de la aplicación terapéutica de que los niños y los an cian os son m ás susceptibles al daño
radiación ionizante externa o intracavitaria para el tratamiento por radiación, así com o las m u jeres en las que el útero en
de neoplasias pélvicas, abdom inales e inclu so rectales. Walsh retroversoflexión expone a los órganos pélvicos a mayores
fue el primero en describir este tipo de lesión en 1897; sin dosis de radiación; tam año y grado del tum or; y sen sib i
embargo, no fue hasta 1915 cuando Futh y Ebeler m enciona lidad in trín seca a las rad iacion es. Entre los factores del
ron por primera vez la génesis de la lesión rectal consecutiva tratam iento destacan el tipo de acelerador lineal y de sim u
al tratamiento con radiación aplicado a estructuras extrarrecta- lador; m antenim iento y garantía de calidad; destreza y co
les.1 En 1930, Malmgrem y Buie señalaron 65 casos de proc nocim ientos del radioterapeuta; volum en de tejido radiado;
titis consecutiva tratam iento con radio en el caso de un c a rci no haber fraccionado las dosis, lo que im pide que los te ji
nom a del cu ello uterino y acuñaron el térm ino "p roctitis dos norm ales se recup eren; falta de protección de las es
facticia”,1 mismo que cayó en desuso y se sustituyó por el de tructuras abdom in ales; volum en d el in testin o radiado, y
proctitis posterior a radiación; sin embargo, en la actualidad quim ioterapia coadyuvante que aum enta notablem ente la
se prefiere la denom inación más amplia de proctopatía poste toxicid ad .5
rio r a radiación, que abarca una fase temprana, con cam bios La proctopatía grave suele ser con secu encia de errores
de tipo inflam atorio, y una crónica, con lesiones secundarias técnicos, com o m ala colocación del m aterial de radiación
a fibrosis y endarteritis obliterante. intracavitaria, mala con ten ción de los elem entos rad iacti
La lesión posterior a radiación puede afectar no sólo el vos, dosim etría d eficien te y errores tácticos, com o com bi
recto, sin o tam bién el colon y el intestino delgado, ante todo nación de radiación externa e intracavitaria con dosis con
en su porción distal. La causa principal de lesiones rectocoló- jugada muy alta en el cen tro de la pelvis o radiación repeti
nicas es e l tratam iento del cán cer del cu ello uterino (80% da por recidiva sin valorar el antecedente.
de los casos). Este h ech o reviste especial im portancia en La toxicidad aguda de las rad iaciones guarda relación con
M éxico, donde este tipo de cán cer es el de mayor frecuencia la d osis total, m ientras que los efectos tardíos se relacionan
entre los tum ores m alignos.2 En el capítulo 77 se reseñan con el tam año de la fracción diaria. Las dosis m ás altas por
los principios del tratam iento con radiaciones, en lo que fracción provocan lesiones m icrovasculares que se m ani
constituye una lectu ra com plem entaria de la del presente fiestan entre cuatro m eses y dos años después del tratam ien
capítulo. to. Las secundarias a radioterapia intracavitaria suelen ser
m ás precoces (prim er mes), que las lesiones por radiación
externa (uno o dos años).
IN C ID E N C IA
FISIO PA TO LO G IA
Es difícil precisar la in cid en cia real de la proctitis posterior
a radiación, pero varía entre 3 y 2 5 % , según la dosis total Las radiaciones ionizantes afectan al recto de dos formas: 1)
adm inistrada. El riesgo a cin co años en fu nción de la dosis en la fase aguda, por efecto citotó xico directo a la m ucosa
es de 5 % a 45 Gy y de 5 0 % a 6 5 Gy en el caso del colon. intestin al, y se presenta durante la radioterapia o poco des
A sim ism o, es de 5% a 5 5 Gy y de 50% a 8 0 Gy para el recto.3 pués. Este efecto se e je rc e p rin cip alm en te en las célu las
epiteliales, las cuales tien en un m etabolism o m ás activo y
una rep licación m ás rápida. Este efecto ocurre cuando el
FACTORES DE PR E D IS P O S IC IO N agua intracelular se transform a en rad icales ionizados que
dañan elem entos com o los ácidos n u cleico s y siendo el á ci
Existen factores tanto del pacien te com o del tratam iento que do d esoxirribonucleico la m olécula m ás radiosensible, su
influyen en el riesgo de "toxicid ad ” (toxicosis) aguda y cró daño interfiere con el m etabolism o y la proliferación celu
nica.4 En lo que se refiere a los factores del paciente, está la lar. 2) En la fase crónica, por efecto indirecto causado por
posición fija del recto en la pelvis, que lo hace m ás suscep vascu litis obliterante, con cam bios progresivos e irreversi
tible a la radiación a pesar de ser más resistente que el in bles, en particular en las p oblaciones celu lares con renova
testino delgado; diabetes m ellitus; hipertensión y anorm ali ción m ás lenta, com o los vasos sanguíneos y los fibroblastos
dades vasculares con trastornos de la perm eabilidad micro- del tejido conectivo, a los que provoca isquem ia. El daño
357
vascu lar se relaciona con fibrosis extensa de la lam ina pro im portantes se presen tan en la pared an terior del recto
pia.6 El h ech o de que el recam bio de célu las endoteliales cuando la radioterapia es por cá n ce r del cu ello uterino.
sea m ás lento que el de las célu las epiteliales exp lica la falta Del m ism o m odo, cuando la radioterapia es por cá n ce r de
de cam bios vasculares en la fase tem prana y su aparición próstata, existe d isfu n ción del e sfín ter anal interno, red u c
tardía. El sangrado que caracteriza a estas lesiones posible ció n del re flejo rectoesfin terian o y d ism in u ción del volu
m ente se deba al daño vascular, ya que puede haber dilata m en y d isten sib ilid ad rectal. La lesión neurológica es ca u
ción notable de vasos de pared delgada en la parte superfi sada por isquem ia, m ás que por la lesión d irecta de la ra
cial de la lám ina propia, degeneración y erosiones citoplás- d ia ció n .” La m ayor m orbilidad y m ortalidad se debe a los
m icas focales de las célu las end oteliales, necrosis y rotura efectos tardíos.
de la pared vascular con estrecham iento u obliteración de
la luz de las arteriolas por fibrosis subíntim a (en una distri
Efectos rem o to s
bución sectorial a lo largo del trayecto de los vaáos), apari
ción de telangiectasias de capilares y vénulas o grados va S e presentan dos o m ás años después, a m enudo con este
riables de ulceración probablem ente secundaria a isquem ia.7 nosis fibrosas que causan obstru cción ; en ocasiones tam
bién se detecta la presencia de carcinom a rectal.
H ISTO P A TO LO G IA
C U A D R O C L IN IC O
E fectos te m p ra n o s
Entre 4 0 y 75% de los pacientes que reciben radioterapia
Las lesion es tem pranas ocurren dentro de los prim eros tres abdom inal o p élv ica desarrollan síntom as tem pranos, los
m eses.8 Provocan cam bios inflam atorios en la m ucosa su cuales se m anifiestan durante el tratam iento o hasta tres
p erficial, con abscesos críp ticos eosinófilos,9 m eganucleosis m eses después de con clu id a la radioterapia. Estos sín to
y célu las m u ertas,'" aum ento de la perm eabilidad capilar m as su elen ser tran sitorio s y respond en al m anejo co n
con edem a e infiltración leu cocitaria de la lám ina propia y servador." Las m anifestaciones abarcan desde problem as m í
engrosam iento endotelial de las arteriolas: sin embargo, las nim os que su elen resolverse de manera espontánea, hasta
célu las en la base de las criptas sobreviven y la repoblación com plicaciones más graves que persisten después do term i
ocurre en tres a cuatro sem anas. Estos cam bios suelen ser nado el tratam iento con radiaciones. Entre las alteraciones
reversibles. La lesión aguda se localiza ante todo sobre la provocadas por la radioterapia destaca la diarrea, por lo
m ucosa, a diferencia de los efectos tardíos que se m anifies com ún m ucosa y a veces con rastros de sangre; este tipo
tan en la pared intestinal. obedece a absorción deficien te de grasa, lactosa, sales bilia
res y vitam ina B ,z — en particular cuando está afectado el
Efectos ta rd ío s íleon term inal— , a lo que se añ ad e un desequ ilibrio de
la flora bacteriana del colon y alteraciones de la m otilidad
Por lo general, ocurre entre seis y 2 4 m eses después del intestinal. O tras alteraciones im portantes son dolor abdo
tratam iento, aunque podrían retrasarse m ás (hasta 12 años m inal de tipo có lico , tenesm o rectal v. en ocasiones, náusea
d espués). Los cam b io s m acroscóp icos m uestran engrosa y vóm ito. A veces hay tam bién proctitis aguda y persis
m ien to de la pared del colon, el cual se observa escleroso, tente.
grisáceo sin peristaltism o, retraído o acortado por la fibro
sis m esentérica, ulceración y apariencia de em pedrado de la
S ín to m as d e la fa s e a g u d a
m ucosa. M icroscó p icam en te, su s e fe cto s se observan en
la subm u cosa, con edem a y fibrosis de toda la pared, fib ro l.a fase in icial es poco intensa, en ocasiones su b clín ica. En
b lastos atíp icos y proliferación do colágena ju n to con a lte la rectosigm oidoscopia se aprecia com o un resplandor del
racion es vascu lares atíp icas que afectan las pequeñas arte tipo coup da soleil de la mitad anterior de la pared rectal,
rias, en las que se aprecia engrosam iento y h ia lin iz a ció n de que m ejora fácilm en te con tratam iento local. Sem anas des
la pared, así com o proliferación de célu las espum osas en la pués, o más tarde, aparece un edem a de pliegues gruesos,
íntim a, vacu olización citop lásm ica y atip ia n u cle a r’1 que eritem a y proctitis hem orrágica. con un aspecto sim ilar al
en con ju n to producen isquem ia cró n ica. La end arteritis y de la co litis ulcerativa, pero que se lim ita a la cara anterior
fleb itis obliterante cau san atrofia por anoxia, las u lceracio del tercio m edio del recto. En ocasiones, cura de m anera
n es de la m ucosa y la esclerosis conjun tiva producen esten o espontánea y el ún ico signo que perm anece son algunas te
sis y puede haber in fe cció n cró n ica agregada. Las lesiones langiectasias que sangran de vez en cuando o una pequeña
rectales se caracterizan por cam bios v ascu lares intensos, banda fibrosa.3
con estrecham iento de las arteriolas por fibrosis su b ín ti
ma, telan giectasias de los cap ilares y vén u las, degeneración
end otelial y form ación de trom bos plaquetarios. El dato más S ín to m as d e la p ro c titis c ró n ic a
frecuente de daño epitelial en la fase crónica es arquitectural
y n o celu lar. Las célu las adoptan una forma norm al, pero En general, se presen tan entre seis meses y dos años des
las criptas m uestran variación en tam año, form a y arqui pués del tratam iento e inclu yen d efecación (recuento o im
tectura general: esta distorsión guarda relación directa con periosa (urgencia), estreñim iento o diarrea, tenesm o, em i
la fibrosis de la lám ina propia, m ism a que no se nota d u sión de m oco, hem atoquecia o hem orragia franca, que es
ran te la fase aguda.6 quizá la m anifestación más com ún (4 a 1 0 % de los casos).
La m ayor exp o sición a rad iación en la zona sen sorial D icha hem orragia se debe a ectasias, neoform ación vascular
d el anorrecto deriva de la radioterapia in tracav itaria; sin y friabilidad de la m ucosa y tien d e a provocar anem ia por
em bargo, la d osis al con d u cto anal es m ínim a en com para d eficien cia de hierro o, en ocasiones, a ser tan grave que
ció n con la que recib e el recto, por lo que ios cam b io s más requiere transfusiones. Otros síntom as de la proctitis cró n i
50 ■ P ro c to p a tía p o ste rio r a ra d ia c ió n 359
ca son dolor abdom inal de tipo calam bre abdom inal in fe resulta de la cicatrización estenosante de una ulceración y
rior. náusea y vóm ito, esteatorrea y pérdida de peso. El do puede cau sar obstru cción . La estenosis larga guarda rela
lor rectal y anal, cuando se presenta, puede ser intenso e ció n c o n la alteración de la pared colón ica o con com pre
inclu so intolerable, y se relaciona con ulceración profunda, sión extrínseca por fibrosis de la pelvis, la cual es d ifícil de
form ación de fístulas u obstru cción . Asim ism o, en ocasio distinguir de la recu rren cia tumoral.
nes, hay incontinencia.
En cu anto a las lesiones anales, de acuerdo con la Funda
ción Curie, existen tres grados de gravedad. El grado 1 in clu C O M P L IC A C IO N E S
ye algunas rectorragias, esclerosis perianal leve poco dolo-
rosa, e ste n o sis d iscre ta , te la n g ie c ta sia s yêd em a; estas Las con secu en cias de la proctitis cró n ica so n esten o sis, ob s
lesiones ceden en cuestión de m eses. El grado II incluye tru cción y ulceración, la cu al puede h acerse m ás profunda
incontinencia moderada, necrosis lim itada y esclerosis es- y llevar a la form ación de fístulas en la vejiga, uretra o vagi
tenosante; estas lesiones llegan a durar hasta dos años. Las na: de éstas, la más com ún es la rectovaginal, misma que
de grado III inclu yen in con tin en cia mayor, necrosis extensa ocurre unos 15 m eses después de la radioterapia. La perfo
extrem adam ente dolorosa y esten o sis que obliga a ciru g ía .1 ración crónica so debe a necrosis isquém ica y se localiza en
la mayor parte de fas ocasiones en el sigm oide; casi nunca
E x p lo ra ció n física es libre y se presenta com o un absceso circu n scrito , con
síntom as relativam ente m enores. La ob stru cción ocurre más
Las lesiones intestinales crónicas presentan un aspecto a b i tarde que las otras com plicaciones y el íleon term inal es el
garrado y fibrótico con ad herencias. S e observan en zonas sitio m ás frecuente, los ataques son recurren tes y se vuel
focales de estenosis, ulceración o am bas, a m enudo con pa ven cada vez más intensos.
lidez de la m ucosa y telangiectasias: tam bién hay úlceras y
fístulas. La rectosigm oidoscopia m uestra lesiones predom i
nantes entre los 4 y 8 cm del margen anal después de radio D IA G N O S T IC O
terapia intracavitaria y m ás superiores (en la unión recto-
sigm oidea) en caso de radioterapia externa. E stas lesiones Debe sosp ech arse siem pre que el p a cien te presente sín to
abarcan ulceraciones en la cara anterior del recto de fondo m as com o los señalados y exista el an teced en te de radia
necrótico, fístula rectovaginal, seudotum oración por proli cio n e s a la pelvis, abdom en o recto. La rectosig m oid osco
feración de edem a congestivo y esclerosis, que sim ula una pia rígida sigue siend o el proced im iento d iag n ó stico por
recidiva tumoral. A sim ism o, ocurre esten o sis rectal excén e x c e le n c ia ,12 ya que m uestra los cam b io s ca ra cte rístico s
trica con m ucosa adherida a los planos vecinos y fibrosis en la m ucosa rectal, en p articu lar en la cara an terior de los
que puede ocupar toda la pelvis fijando el recto y el útero tercios m edios o inferio r d el recto. Estos cam b io s son alta
(pelvis congelada). m en te sugestivos de lesión por rad iación (palidez o erite
ma. telan g iectasias, friabilidad y u lcera ció n ). El estudio
debe com p letarse con la realización de b iop sia para co n
S igm oiditis
firm ar el d iagnóstico y d escartar la recu rren cia o p resen
Un sigm oide más o m enos redundante, fijo o situado en la cia de neoplasia. Cuando existe u lce ra ció n , la m uestra tie
pelvis, es muy vulnerable a la radiación; una vez afectado, biop sia d ebe tom arse con m ucho cu id ad o, ante todo en
produce dolor en la fosa iliaca izquierda, falso deseo de eva m u jeres, ya que existe el riesgo de d esen cad en ar la form a
cu ar y evacuaciones sanguinolentas. La rectosigm oidosco ció n de una fístu la. S i la lesió n se presenta en forma tardía
pia m uestra al principio una m ucosa edem atizada, más tar en relació n con la radioterapia, d ebe tenerse en cu en ta la
de atrófica con telangiectasias (fig. 5 0-1). La estenosis corta posibilid ad de un cá n ce r de rectosigm oid e indu cid o por
la radiación.
En el estudio de los pacientes con proctopatía posterior a
radiación debe hacerse una investigación m eticulosa para
id entificar el sitio y la extensión de la lesión y h acer el
diagnóstico d iferencial entre recu rren cia de la tu m oración v
lesión por radiación.
Estudios d e g a b in e te
Los estudios con contraste del intestino m uestran espasm o

con aum ento o d ism inución del tiem po de trán sito, engro-
sam iento de los pliegues o ulceraciones. El en em a de bario
tiende a reducir la gravedad de la lesión, pero puede dem os
trar d iferentes grados de d istorsión o esten o sis (la lesión
m ás com ún es la estenosis, ante todo al nivel de la unión
rectosigm oidea o en el sigm oide), engrasam iento, rectifica
ción y rigidez de la pared, pérdida de las haustras y d ism i
nu ción de la m otilidad, irregularidad de la m ucosa por pre
sen cia de ulceraciones, aum ento del esp acio presacro y pre
sen cia de fístulas.
La colonoscopia o sigm oidoscopia flex ible sirven para
valorar la extensión de ¡a lesión. Estos estud ios se deben
Fig. 50-1. Proctopatía sangrante posterior a radiación acom pañar de biopsia para el diagnóstico diferencial.
La m anom etría puede confirm ar una red ucción impor G rado III: ú lcera crateriform e (de mayor tam año y pro
tante del volum en rectal, lo que sugiere que d ich a dism inu fundidad) producida por la co n flu en cia de varias ulce
ción de volum en y la escasa distensibilidad provocan la fre ras pequeñas; por lo general, se localiza en la línea
cu en cia y urgencia de la defecación. La d isfu nción del es media anterior de la porción inferior del recto.
fínter anal interno por lesión del plexo m ien térico contribu G rado IV: presencia de com p licacion es com o estenosis y
ye aún m ás a las anorm alidades de la función rectal. fístula rectovaginal.
Por últim o, para descartar m etástasis a distancia se requie
re una placa de tórax, así com o tomografía axil por com pu
tadora abdom inal y pélvica o ultrasonografía hepática. TRATAMIENTO
-V
Este trastorno es una entidad d ifícil de m anejar porque h as
C L A S IF IC A C IO N ta la fecha no se tien e un tratam iento óptim o; es decir, no
hay pruebas válidas de que algún fárm aco cure la lesión.
Los efectos de la radiación en el intestino se han clasificad o Existe una gran variedad de tratam ientos, casi todos de tipo
en térm inos generales en tem pranos, tardíos y rem otos. El sintom ático, por lo que la terapéutica debe individualizarse
Grupo de Radioterapia O ncológica y la O rganización Euro de acuerdo con los síntom as y signos y con el grado de
pea para la Investigación y Tratam iento del C án cer crearon afección; de hecho, algunos pacientes sólo necesitan ser tran
la escala SO M A (subjective, objective, management), que son quilizados en cuanto a que no presentan recidiva de su tu-
un medio de valoración sim plificado y reproducible de los m oración. El tratam iento puede ser m édico, endoscópico o
efectos agudos y crónicos de la toxicidad radiológica (cua quirúrgico, com o se exp lica a continu ación.
dro 50-1).4
Aunque la escala SO M A resulta útil para la valoración
integral del pacien te, existen tam bién clasificacio n es más Tratam iento m éd ico
sen cillas de ap licación m ás práctica. Dentro de la esp eciali
dad, Barrientos ha propuesto una clasificació n sim ple, ba El tratam iento m éd ico es sin to m á tico y de apoyo. Por lo
sada en la im agen end oscópica de las lesio n es.IJ general, co n siste en m edidas d ie té tica s (dieta baja en gra
sa, sin lactosa y con residuo), reposo y m edicam entos, com o
Grado I: m ucosa edem atosa, hiperém ica y con úlceras agentes que retrasan el trán sito, antid iarreicos (loperam i-
m icroscópicas. da, d ifenoxilato con atropina [ya no e x iste en M éxico] cao-
Grado II: úlceras superficiales. lín -p ectin a , co le stira m in a H u octreó tid o ), agentes forma-
Cuadro 50-1. Escala SOMA" correspondiente al recto
Grado 2 Grado 3 Grado 4

Grado It
Según p a rá m etro s su bjetiv os

D efecación im periosa O casional In term iten te P ersistente Rebelde
In term iten te P ersisten te Rebelde
Pérdida m ucosa O casional
In term iten te P ersisten te R ebelde
In co n tin en cia O casional
4 a 8/día > 8/día Diarrea no controlada
Frecu encia de las 2 a 4/día
evacu acion es
Dolor O casional/m ín im o In term iten te/to lerable P ersisten te/in ten so R ebelde/m uy intenso
Según p a rá m e tro s ob jetivo s

O cu lta O casional >2/sem an a P ersistente/diaria In ten sa
Hemorragia
Su p erficia l £ 1 cm 2 Su p erficial < 1 cm - U lcera profunda Perforación, fístu las
U lceración
> 2 / 3 del diám etro 1/3 a 2/3 del < 1 / 3 del diám etro O b stru cció n com pleta
E stenosis
norm al con d iám etro norm al norm al
d ilatación co n d ilatación
Según el tra ta m ien to

Regular M ú ltiple I. Q x/colostom ía
Frecu encia de las O casional
£ 2 an tid iarreicos/ > 2 antidiarreicos/ > 2 antidiarrei- perm anente
ev acu acion es
sem ana sem ana cos/día
Dolor O casio n al, no op iáceos Regular, no op iáceos Regular, op iáceos I. Qx
A blandadores fecales, T ran sfu sion es T ran sfu sion es I. Q x/colostom ía perm anente
Hemorragia
hierro ocasion ales frecu entes
M o d ificació n de la E steroid es ocasio n al E steroides en 1. Q x/colostom ía perm anente
U lceracion es
dieta/ablandadores m ente en em a, oxígeno
fecales hiperbárico
D ilatació n ocasional D ilatación habitual I. Q x/colostom ía perm anente
E stenosis M o d ificació n de la dieta
U so in term iten te de U so p ersisten te de I. Q x/colostom ía perm anente
In co n tin en cia U so ocasion al de
pañales pañales pañales
’ Sigla inglesa de su bjective, objective, m an agem ent. . , ,

+ Para o b ten er la p u ntu ación en un pacien te determ inad o se otorga una califica ció n de 1 a 4 a cada uno de los parám etros SO M A , donde
un pu nto co rresp on d e a grado 1 y cu atro puntos a grado 4: no se asignan puntos si no hay toxicidad. S e su m an las ca lifica cio n e s v se
divid en en tre 14 para o b ten er la pu ntuación SO M A . El sig no “I" in d ica "u n o , otro o am bos .
5 0 ■ P ro c to p a tía p o ste rio r a ra d ia c ió n 361
dores de bolo fecal, ablandadores de heces cu an do está d is cabo en varias sesiones y se obtienen buenos resultados en
m inuida la d istcn sibilid ad rectal, an tiesp asm ód icos, anti- el control del sangrado a un añ o.29
colin érg ico s, an tiem ético s y rep osició n de h ierro por vía
oral si existe anem ia, o tran sfusión si la pérdida de sangre
Tratam iento quirúrgico
es im portante.
S e h an recom endado otros m edicam entos con el objetivo Cerca de 4 0 % de los pacien tes que presentan proctopatía
de m ejorar las condiciones locales; incluyen supositorios de grave, con signos de septicem ia, obstru cción intestinal o fís
acetato de hidrocortisona (0.25 mg), enem as de retención tula rectov aginal, requ ieren ciru g ía .30'32 S e han sugerido
que con tien en hidrocortisona al 10% , enem as de sulfasala- m ultitud de técn icas quirúrgicas: cierre de fístulas por vía
cin a o m esalacina (por su efecto inhibid or en^la sín tesis de rectal, vaginal, perineal y transcoccígea y resección con res
icosanoid es ¡“eicosanoid es”) y rad icales libres im plicados tau ración de la con tinu id ad por procedim ientos abdom i-
en la lesión), ácido tranexám ico15 y sucralfato cii en em as16 o nosacros y anastom osis coloendoanal. S in embargo, hay que
por vía oral (3 a 4 g/día), con lo que se detiene e l sangrado.17 m encionar que, en general, la cirugía se deja com o últim a
Es im portante m encionar que ninguno de estos m edicam en opción, debido a su alta tasa de m orbilidad y m ortalidad
tos ha resultado 100% e fica z .18 En fech as recientes, se han (retraso de la cicatrización , sangrado im portante, d eh iscen
utilizado enem as con ácidos grasos de cadena corta para
cia de heridas y anastom osis, in fecció n de los tejidos lesio
m ejorar el sum inistro de sustancias nutritivas a los colono- nados, etcétera).
citos, inform ándose m ejoría clín ica con detención del sa n Las lesiones del rectosigm oide o recto requieren elim ina
grado y cam bios endoscópicos leves sin cam bios histológi ción del tejid o radiado y anastom osis coloanal, de preferen
cos m arcad os,19-20 ya que en la fase crónica los cam bios son cia con reservorio10 y estom a protector. Cuando la lesió n del
probablem ente irreversibles.11 recto es superior y sólo es secundaria a radiación externa,
Otra op ción terapéutica para la proctopatía posterior a su ele perm itir la realización de una anastom osis colorrec-
radiación es la oxigenación hiperbárica m ediante inhalación tai. S i se utiliza tejid o bien vascularizado, la fuga anastom ó-
de oxígeno al 100 % a 2 atm ósferas absolutas de presión por tica es poco frecuente. Las com p licacion es mayores se de
90 m in diarios durante 30 días. Este tratam iento reduce la ben a sep ticem ia y siem pre se ind ican antibióticos. La mor
hipoxia inducida por la endarteritis obliterante y m ejora el bilid ad y m ortalidad tardías se deben al avance de la lesión
transporte y difusión de oxígeno, adem ás de que favorece por radioterapia o recurrencia del tumor.
una mayor síntesis de colágena y proliferación fibroblástica,21 Cuando la lesió n requiere cirugía pero está en posición
dism inuye la presión de filtración capilar y, con secu en te muy inferior y afecta al conducto anal, se prefiere la colos
m ente, reduce el edem a. Tam bién se ha utilizado el polisul- tomia. En el caso de los pacientes con lesión anorrectal gra
fato de pentosa sódico (polisacárido sulfatado sin tético) para ve y afección de los esfínteres y el piso pélvico se requiere
reducir la intensidad de la proctitis y c istitis.22 resección abdom inoperineal, probablem ente con reparación
Q uizá la m anifestación más im portante sea el sangrado, plástica de la herida perineal, por ejem plo, con colgajo de
el cu al en ocasion es es tan in ten so que am erita tran sfu sio m úsculo recto abdom inal o m ovilización del epip lón b aján
nes m ú ltip les y pone en peligro la vida del p acien te. Por dolo a la pelvis, lo que ayuda a la cicatrización al agregar un
este m otivo, se h an sugerido otro tipo de tratam ientos que tejid o vascularizado. Por su parte, la colostom ia derivativa
b u scan evitar la cirugía, com o la a p lica ció n tópica de for- en casos intratables puede ser una opción;32 sin embargo, no
m alina, que se ha utilizado en años recien tes en el tra siem pre controla los síntom as o la hemorragia.
tam iento de la hem orragia secu n d aria a p ro cto p a tía .23-25 Los procedim ientos locales para el tratam iento de fístu
S aclarid es et al. in stilan 5 0 0 m i de form alina al 4 % en las rectovaginales se analizan en el capítulo 45.
a p licacio n e s de 50 m i, cada una m antenid a en contacto
por 30 s, con un é xito de 7 5 % en 16 p acien tes.26 Los auto
res, por su parte, co n sid eran que la a p lica ció n de form ali
na al 4 % por m edio de gasas em papadas ap licad as sobre la PR E VEN C IO N
su p erficie hem orrágica por periodos repetid os de 4 m in
hasta que cede el sangrado, es m ás segura y arroja m ejores Existen algunas m edidas que contribuyen a dism inuir el ries
resu ltad o s.7 go de lesión intestinal durante la radioterapia,33 com o posi
ción prona para que el intestino delgado se aleje de la pelvis;
A lternativas end o scó p icas utilización de una m esa abierta que perm ita que el abdomen
caiga en el hu eco y así dism inu ya la presión intraabdo-
Los p acien tes con proctitis hem orrágica que no responden m inal; uso de mallas para suspend er tem poralm ente las asas
al tratam iento conservador pueden som eterse a tratam ien de intestino delgado; utilización de equipos m odernos que
to con láser a través del sigm oidoscopio flex ib le. Para este perm itan sum inistrar dosis adecuadas, de preferencia frag
tratam ien to se han u tiliz a d o tan to e l lá se r de Nd-YAG mentadas en el tiem po apropiado y con cam pos lim itados (de
(neodim io:itrio-alum inio-granate),27 el KTP (titanilfosfato de ser posible tres); uso de clips quirúrgicos para m arcar la zona
potasio) y el de argón;28 este últim o tien e una absorción su que debe recibir la m ayor dosis, lim itándola a un cam po es
perficial y es absorbido selectivam ente por la hem oglobina, trecho, y verificación de que la vejiga esté llena y el recto
por lo que coagula las lesiones vasculares de la m ucosa de vacío durante la radiación. Tam bién se ha sugerido el uso de
manera eficaz sin lesionar la subm ucosa subyacen te ni la lisina-vasopresina para dism inuir la radiosensibilidad de las
pared intestinal, de tal suerte que es preferida por la m ayo células de la m ucosa, así com o el uso de dietas elem entales
ría de los autores que recom iendan esta forma de tratam ien durante la radioterapia, para reducir la frecuencia e intensi
to. Con el láser no hay contacto con la m ucosa y se consigue dad de la diarrea, nausea, vómito y calam bres abdominales,
la hem ostasia al obliterar los vasos ectásico s. Otro m étodo lo que da tiem po para la recuperación intestinal.
señalado es el uso de B1CAP (coagulación bipolar) a través Por últim o, debe tenerse en cu en ta que las radiaciones
de un anoscopio o de sigm oidoscopio flexible para realizar aum entan la posibilidad de conversión neoplásica del te ji
la electrocoagulación de los sitios sangrantes. Esto se lleva a do radiado, por lo que estos pacien tes deben considerarse
362 IV • E n fe rm e d a d e s
con un riesgo m ayor de presentar cá n ce r rectal hasta 20 17. Takako S , H ideyuki H, Yasunaga S , et al. Treatm en t of ch ro n ic
post-radiation p ro ctitis w ith oral ad m inistration o f su cralfate.
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A m J G astroenterol 1 9 9 8 :9 3 :1 5 9 3 -1 5 9 5 .
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51 Tumores retrorrectales
María Ivette Muciño Hernández ■ César O ctavio Medina Meza
Enrique Sánchez Pérez-Verdia ■ Alejandro González Ojeda
IN T R O D U C C IO N tum ores presacros en 4 4 0 255 hosp italizacion es en el perio

do com prendid o entre 1 9 37 v 1 9 4 6 en el Hospital King
Existe una gran variedad de neoplasias que pueden dar ori Count}'.0 W hittaker y Pem berton reunieron 22 casos entre
gen a tum ores retro rrectales, llam ados tam bién tum ores 19 2 2 y 1936 y encontraron una in cid en cia aproxim ada de
presacros. Se les estudia en con jun to, a m anera de sín dro uno por cada 4 0 0 0 0 ingresos nosocom iales.0
me, porque todos estos tipos de neoplasias guardan sem e Jao et al. d escribieron 120 casos, con una in cid en cia de 1
janzas en su presentación clín ica , valoración diagnóstica y en 4 0 0 0 0 hospitalizaciones en la C línica M ayo durante el
consid eraciones terapéuticas. Los tumores retrorrectales son periodo de 1 9 6 0 a 1 9 7 9 .'" Otras series inform an cifras que
poco frecuentes v pocos centros nosocom iales tienen expe oscilan entre 0 .6 y 6 casos por a ñ o ." 12 S e calcula que la
riencia con una casu ística representativa. La relativa rare in cid en cia de los tum ores prim arios del esp acio presacro es
za de estos tum ores, así com o su inicio a m enudo asintom á- de 0 .0 0 2 5 a 0 .0 1 4 .11 Los tumores benignos son más frecuen
tico, tornan difícil su diagnóstico y tratam iento. Por tanto, tes en m ujeres, en particular los quistes congénitos. m ien
el conocim iento de su existen cia, sus m anifestaciones y su tras que los m alignos lo son en el género m a s c u lin o ."- Del
tratam iento perm iten ofrecer resultados óptim os a los pa total de tumores retrorrectales, 55 a 8 1 % son congénitos.
cientes que sufren estos trastorn os.1 seguidos de los neurógenos y, por últim o, de los tum ores de
tejido óseo y otras estru ctu ras.12
De los tum ores congénitos, dos tercios son q u istes de
A N A T O M IA Y E M B R IO L O G IA desarrollo, incluido el epiderm oide. derm oide y d u p licacio
nes; el tercio restante son neoplasias, in clu y en d o al terato-
El esp acio retrorrectal. llam ado tam bién presacro, es un es
pacio potencial. Está delim itado por delante por la fascia
propia del recto: por detrás por la fascia presacra; a los la
dos por los ligam entos rectales laterales, uréteres y vasos Cuadro 51-1. Clasificación de los tumores retrorrectales
iliacos; en su parte superior por la reflexión peritoneal y en según su origen’ " 910
la parte inferior por el ligam ento sacrorectal. Todas estas
estructuras tienen su origen en el m esoderm o.2,3 Tipo d e tumor Benignos Malignos
El espacio contiene tejid o conectivo laxo, así com o ner
vios provenientes de las ramas del plexo sacro y del plexo C ongénitos Q uiste epiderm oide Cordom a
sim pático. Tam bién están los vasos sacros medios, iliolum - Q u isle derm oide T eralocarcinom a
bares, la hemorroidal m edia y vasos lin fático s.J Es el plano Teratom a
D u p licació n rectal
ideal para la d isecció n anatóm ica y asum e gran im portancia
durante la m ovilización del recto.56 N eu rógenos N eurilem om a G anglion euroblaslom a
N eurofibrom a N eurofibrosarcom a
Ependim om a
D E F IN IC IO N SchwannoiTU
S e llam a tumores retrorrectales a lesiones o m asas que se O seos Tum or de célu las gigantes O steosarcom a
ubican en el espacio retrorrectal, o presacro, y que pueden Condrom a Tum or de Ewing
C ondrosarcom a
tener m ú ltiples orígenes. En 1 9 4 9 , Lovelady y D ockerty7
M ielom a
propusieron una clasificació n que sigue siendo válida y es
aceptada por la mayoría de los investigadores. En ella se Varios A bsceso s Leiom iosarcom a
divide a los tum ores retrorrectales de acuerdo con su origen C ranulom a M etástasis
(cuadro 51-1). L eiom iom a Fibrosarcom a
Liposarcom a
H em angiosarcom a
E P ID E M IO L O G IA Linfom a
H isliocitom a
Los tumores en esta zona son extrem adam ente raros; pue P ericitom a
C arcin oid e
den presentarse a cu alquier edad y en am bos sexos. S e des
A d en ocarcino m a
con o ce cuál sea su incid en cia en M éxico, y sólo existen in O rigen descon ocid o
formes de caso s.1 M cC une, en 1 9 6 4 . d escribió siete casos de
363
ma, cordom a y teratocarcinom a. A fectan principalm ente a existir elem entos benignos y m alignos, por lo que es necesa
m ujeres en edad fé rtil.'3'15 Los cordom as son las neoplasias rio realizar un extenso estudio histopatológico para descar
m alignas m ás frecu entes en adultos, con m ás de 50% de los tar cáncer. No hay un marcador tum oral esp ecífico, pero se
casos. ha visto que la fetoproteína alfa se eleva en los subtipos
En la población pediátrica, la mayor parte de los tumores endodérm icos m alignos, así com o cuando hay recu rren cia.12
es de célu las germ inativas sacrococcígeas, com o los terato Los teratom as benignos o maduros tienden a ser quísti-
m as y los tum ores del saco prim ordial.12 En adultos, 6 0 % de cos; adem ás, con tien en tejido representativo de las tres ca
los tum ores sólidos son m alignos, así com o 1 0 % de las le pas germ inativas, con proporción variable de cada tipo. Los
sio n es quísticas. Hasta 3 0 % de los quistes estériles se in fec teratom as m alignos o inm aduros son más sólidos.
tan al paso del tiem po. Los m eningoceles conllevan una Hay pocos estudios de teratom as retrorrectales en ad ul
m ortalidad de 30% , vinculada con com plicacion es in feccio tos. En 1 9 7 5 , Head et a l.,18 notificaron dos casos, adem ás de
s a s .1617 De acuerdo con su evolución natural. ¿0 % de los otros 6 9 encontrados en la bibliografía hasta ese m om ento.
teratom as no resecad os en adultos tienden a sufrir transfor Desde entonces, sólo se han inform ado otros 14 casos.1920
m ación neoplásica m aligna.131617 La m anifestación m ás frecuente fue una tum oración poste
Según las d istintas series, las m ujeres en estado gestante rior. M uchos de estos casos se presentaron com o una in fec
constitu yen de 3 a 30 % de los casos de tum ores retrorrecta- ció n de quiste pilonidal recurrente.
les. Se han publicado no más de 15 casos, en los que se El tamaño, forma y localización de los teratomas presacros
com p licó la gestación. El prim ero que se registra fue notifi varía en grado consid erable, lo que d ificulta el diagnóstico.
cado por M iddelorpf en 1 8 8 5 .1516 La tomografía, así com o una urografía excretora o enem a de
En una serie de 45 casos de adultos con tumores presacros, bario, ayudan a descartar otras cau sas. El diagnóstico de te
recopilados entre 1978 y 1992, VVang et al. encontraron tu ratoma presacro es relativam ente fácil en los niños, ya que
mores benignos en 52% de los casos, principalm ente quis la tum oración se encuentra en el esp acio presacro. En los
tes de desarrollo. El cordoma y el leiom iosarcom a fueron adultos es frecuente encontrar una tum oración posterior, pero
los tum ores malignos m ás frecuentes. El ún ico tum or malig tam bién puede m anifestarse por fístula crónica, dolor rec
no de origen epitelial fue un teratocarcinom a.4 tal. estreñim iento, diarrea, tenesm o o incluso ser asintom á-
tico. La mayor parte de los teratom as puede extraerse a tra
vés de una in cisión sacra, si b ien cuando son grandes se
ETIO PA TO G E N IA Y TIPO S TUMORALES recom ienda una vía de acceso abdom inal. Ya que hasta 33%
de los casos recurren al no resecar el có ccix , este segmento
La aparición de los tumores retrorrectales guarda relación óseo debe extirparse siem pre.81819 Las lesiones m alignas re
con la presencia de m ú ltiples estructuras en esta zona du quieren un m étodo enérgico. Adem ás de la cirugía, el uso
rante el periodo em briogénico, com o el notocordio, el cor de cisp latino, bleom icina, VP-16, vinblastina y radioterapia
dón espinal, la porción posanal del intestin o posterior y el ha dado buenos resultados en adultos. La supervivencia de
canal o surco neuroentérico, entre otras. Algunas de estas un pacien te con teratom a m aligno puede ser de hasta cin co
estructuras desaparecen, pero otras pueden perm anecer y años.20
dar origen a neoplasias, ya sea m alignas o benignas.1'3
La fisiopatología de estos tumores es muy variada y de Quistes d e desarrollo
pende ante todo del tejido del que se originan. A con tin u a
ció n se m enciona la fisiopatología de algunos de los tum o Esta categoría inclu ye quistes epiderm oides, quistes dermoi-
res retrorrectales m ás frecuentes. des y los quistes secretores de m oco, que suelen contener
un epitelio colum nar o secretor y elem entos de epitelio e s
C ordom a ca m o so y de tra n sició n . E stán p re se n te s am bas cap as,
endodérm ica y ectodérm ica.
Es un tu m or m uy raro que se orig in a de vestig ios del Los quistes epiderm oides derivan del in testino posanal.
notocordio prim itivo. M icroscópicam ente da la imagen de Los que no están infectados su elen ser asintom áticos, co n s
cartílago h ialin o sin com ponentes celu lares. Las célu las son tituyen un hallazgo incidental y, a veces, causan los sín to
grandes, redondas, vacuoladas y con m ucho tejid o m ucino- mas que son com unes a todos los tumores presacros. El quiste
so.4-16 epiderm oide con tien e lípidos secretados por el epitelio y
glándulas sebáceas. En ocasiones presenta ca lcificació n de
Teratom as la pared y q u eratinización.17
El quiste rem anente final del intestin o es una lesión con-
Estos tum ores son de presentación usual en niños y muy génita muy rara que probablem ente se origina en vestigios
raros en adultos. Su incid encia está entre 1 en 30 0 0 0 y 1 en ubicados en el esp acio presacro. Su ele ser una tum oración
4 3 0 0 0 nacidos vivos. Por lo general, se diagnostican en el quística de varios centím etros, suave y m ultilocular, rodea
periodo neonatal. D ichos tum ores se originan en m ás de da de distintos tipos de epitelio. T ien e una incid encia de
una capa germ inativa y se dividen en tres clases: 3:1 en m ujeres.22
Los tum ores carcinoid es de la región presacra son en su
1. Benignos que con tien en tejid o bien diferenciado. mayor parte producto de la exten sión directa o m etástasis
2. Inm aduros sin características de neoplasia. de tum ores rectales prim arios. Los tum ores carcinoid es, que
3. M alignos clasificad os de acuerdo con el tejido m alig derivan del endoderm o, se caracterizan por la presencia de
no predom inante. gránulos neurosecretores en el citoplasm a. Esos granulos
guardan relación con la liberación de serotonina; bradicini-
En niños, la in cid en cia de teratom as presacros m alignos na; histam ina: péptido intestinal vasoactivo; hormona adre-
es de 10 a 5 0 % y aum enta con la edad después de los dos nocorticotrópica y prostaglandinas. Su crecim iento es len
m eses de vida. La presencia de ca lcifica cio n es en el tumor to, pero las m etástasis a ganglios lin fáticos al m omento del
no tiene significado pronóstico. Dentro de un tumor pueden diagnóstico están presentes en 4 4 a 5 7 % de los casos. Las
51 ■ Tumores re tro rre cta le s 365
m etástasis a distancia se presentan en 3 8 a 4 2 % de los casos presacro y en el sacro. M icroscópicam ente se aprecian célu
y están muy relacionados con el tamaño del tum or (mayores las cuboideas suspendidas en m ucina que se acum ulan en
de 2 cm ). La bibliografía registra 10 casos de carcinoides esp acios m icroquísticos. En el plano inm unohistoquím ico.
prim arios, en adultos de uno y otro sexos, de los cuales las pruebas son positivas a vim entina y proteína ácid a fibri-
cu atro están v in cu la d o s con q u istes d e l rem a n en te fi- lar G de la glía y son negativas a citoqueratinas y crom ogra
naj 11.12.14.15 l os tum ores carcinoid es han sido clasificad os n in a .12
com o insulares, trabeculares, glandulares, indiferenciados y
m ixtos. Todos los casos inform ados tuvieron patrón trabecu Fibrosis p resacra
lar. El diagnóstico histológico d iferencial es con paragan
gliom a y ependim om a m ixopapilar.16 El pronóstico es malo, H aciyanli et a l.25 inform aron un caso de fibrosis retrorrectal
con una supervivencia de 52% a cin co años y lie 10% a los que sim ulaba un tum or retrorrectal o presacro, con sinto-
d ie z ."-21 4 matología (com presión de uréter y recto) y características
im agenológicas com patibles. Fue necesario h acer una lapa
A d en o ca rc in o m a p rim ario del e sp ac io presacro rotom ía exploradora para descartar que fuera un tum or m a
ligno.
Ishikaw a pu blicó en 1998 el caso de un adenocarcinom a del
esp acio presacro. el cual fue extirpado con éxito; no obstan
te, no pudo aclararse e l origen de esta neoplasia. En el m is C U A D R O C L IN IC O
mo año, Zamir et a l.13 publicaron el caso de una paciente
con una tum oración retrorrectal de 6 cm de e je mayor, que Las lesiones presacras su elen ser asintom áticas. Cuando hay
en el estudio m icroscópico correspondió a un ad en ocarci sintom atología, suele ser vaga. Por lo general, se debe a la
nom a probablem ente originado en un rem anente de dupli com presión de órganos o nervios. Son sintom áticas cerca de
cació n del recto. 3 9 % de las lesiones sólidas benignas y 8 8 % de las lesiones
Existen tres tipos de d uplicación rectal: tipo quíStico lle m alignas. En general, las m anifestaciones son in su ficien tes
no de secreciones m ucosas, tipo tubular y divertículo rectal para el diagnóstico esp ecífico .1,4,7 La dorsalgia b aja es el sig
gigante. Los tres tipos se com unican con el recto. H istológi no de presentación m ás frecuente y suele agravarse al estar
cam ente. estos quistes están rodeados de m ucosa de d istin sentado y aliviarse al estar de pie. El dolor se localiza vaga
tos tipos y tienen tejido m uscular liso. A lvanja et a l.23 publi m ente en la zona del sacro, c ó c cix o recto o bien irradiar a
caron el caso de un paciente con d u p licación rectal. las extrem idades inferiores cuando hay afecció n de raíces
Las d uplicacion es intestinales son raras. Su interior pue nerviosas. Los tumores com plicados con in fección se m ani
de infectarse y m anifestarse por una fístula o un absceso fiestan por supuración perianal, en asociació n con una h is
perirrectal recurrente. También se ha inform ado su capaci toria de m últiples intervenciones quirúrgicas perianales sin
dad para convertirse en una neoplasia. O berw alder et al.24 resultados satisfactorios. La afección de los nervios pélvi
dieron a conocer el caso de una paciente con quiste de du cos cau sa in co n tin en cia fecal y urinaria. Tam bién suele ha
p licación intestinal retrorrectal. La pacien te estaba asinto- ber estreñ im iento.11
m ática y la tum oración se d etectó durante una revisión gi
n ecológ ica de rutina. La radiografía sim p le fue norm al. La
lesión se observó m ediante tom ografía axil por com putado D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL
ra, pero no pudo obtenerse inform ación ad icional sobre la
naturaleza del tumor. El diagnóstico se hizo por m edio de El diagnóstico diferencial de los tumores retrorrectales es con
ultrasonografía transrectal, que mostró una tum oración quís- cualquier tum oración o neoplasia situada en dicho espacio
tica de 3 cm ad yacente a la pared intestinal. La resección (cuadro 51-2). Clínicam ente es d ifícil diferenciar los tumores
com pleta se logró a través de una vía de a cceso transrectal. retrorrectales entre sí, ya que para ello se requiere el estudio
El exam en histopatológico reveló una lesión q u ística b e histopatológico de la pieza obtenida por medios quirúrgicos.
nigna con pared de fibras m usculares lisas, cu bierta con
epitelio colum nar estratificad o con algunos elem entos glan
dulares. V A L O R A C IO N D IA G N O S T IC A Y M ETODOS
DE V A L O R A C IO N PREOPERATORIA
P aragan g lio m as
El diagnóstico suele ser d ifícil, ante todo en las etapas in i
Los paragangliom as están restringidos a la zona de la cauda ciales. El exam en digital m inu cioso (tacto rectal, vaginal o
equina. H istológicam ente son nidos bien definidos de célu ambos) es muy im portante en el valoración diagnóstica, ya
las cuboid eas (zellballcn) rodeadas de célu las sustentacu- que cuando hay una tum oración retrorrectal, ésta es palpa
lares separadas por tabiques fibrosos m uy vascularizados. b le hasta en 9 6 % de los pacientes, ya sea de manera parcial
Las célu las tienen citoplasm a granular y pleom orfism o nu o total.410 La valoración debe in clu ir radiografía sim ple de
clear. Los exám enes inm unohistoquím icos son positivos para la pelvis, lo que pudiera orientar a otros estudios, com o el
crom ogranina, sin aptofisin a y enolasa neuroespecífica, au n enem a de bario (fig. 5 1-1). La tomografía axil por com puta
que rara vez para queratina. Las célu las sustentacu lares se dora y la resonancia m agnética nu clear son armas valiosas
m arcan con proteína S -1 0 0 . lo cual es de gran im portancia para definir la extensión y el grado de invasión del tumor,
para el d iagnóstico.12 así com o para elegir la vía de a cceso quirúrgico. La ultraso
nografía transrectal ofrece un an álisis muy certero de las
Ependim om a m ix o p a p ila r estructuras retrorrectales sólidas o líquidas, adem ás de que
perm ite evaluar la afección de la pared rectal. Por la cerca
El ependim om a m ixopapilar se localiza en la zona de la nía del transductor con d ich as estructuras, se le considera
cauda equina, aunque tam bién se localiza en el tejido su b superior a la tomografía y a la reson an cia.1,4,10 La proctosig-
cu táneo que rodea la región sacrococcígea, en el espacio m oid oscop ia, la pielografía intravenosa y el estud io con
Cuadro 51-2. Tumores retrorrectales malignos en estudios publicados9
Whitaker Jackman Mayo Swinton McColl Freier Uhlig Localio Cody Jao Stewart Wang Total (%)
C ongénitos
14 29 15 30 140 (50.7)
Cordom a
2 3 12 (4.3)
Teratocarcinom a
N eurógenos
12 (4.3)
N eurofibrosarcom a
9 (3.3)
N euroblastom a
7 (2.5)
Ependim om a
i
O seos /
2
7 (2.5)
O steosarcom a
6 (2.2 )
Tum or de Ew ing
1 9 (3.3)
C ondrosarcom a
6 ( 2 .2 )
M ielom a
Varios
21 (7.6)
C arcinom a (m etástasis)
3 (1.1)
Liposarcom a
6 (2 .2)
H em angiosarcom a
5 (1.8)
Fibrosarcom a
9 (3.3)
Leiom iosarcom a
3 9 (3.3)
O rigen descon ocid o
1 8 (2.9)
Linfom a
3 4 (1.4)
P ericitom a
1 1 (0.4)
C arcinoid e
2 2 (0.7)
Otros
Total 10 43 32 11 14 25 12 39 39 51 20 276 (1 0 0 )
Flq 51-1 A, placa abdominal simple de una paciente que acudió a consulta por estreñimiento. Nótense las calcificaciones en el hueco pélvico B, al realizar un
estudio de colon con enema de bario en la misma paciente, se encontró aumento en el espacio retrorrectal y calcificaciones a ese nivel La paciente presentaba
un teratoma retrorrectal.
51 ■ Tumores re tro rre cta le s 367
enem a de bario ayudan al diagnóstico y, aunque son estu ron resultad os excelen tes y m orbilid ad m ínim a. Las vías
dios inesp ecíficos. una radiografía en el plano sacro permite de a cce so abdom in al y com binad a se prefieren cu and o las
valorar la d estrucción ósea en el caso de los tumores malig lesio n es son m alignas, grandes y com p lejas, ya que perm i
nos que afectan d icha estructura.4 La biopsia y el exam en ten valorar el abdom en y la p orción su p erior de la pelvis,
histopatológico de la m uestra obtenida por m edios quirúrgi así com o realizar una d isecció n segura y m ovilizar el tu
cos es el patrón de oro entre los m étodos para diagnosticar m or resp ecto de las p rin cip a les e stru ctu ra s nerviosas y
tum ores en la región p re s a c ra ."0 17 v ascu lares.4
No se requiere biop sia preoperatoria cuando los tum o Los tum ores que se localizan por debajo de la tercera
res son re s e ca b le s." La biop sia transrectal o presacra con vérteb ra sacra d eb en tratarse por un a c ce so quirúrgico
aguja sólo está indicad a con el fin de obtener tejido para transacro. ifcira ello, se realiza la prim era in cisión , seguida
diagnóstico y guiar el tratam iento para lesion es inopera de la del ligam ento an ococcígeo y m úsculos elevadores. La
bles. así com o para definir si el tum or es maligfio o benig lesión se extirpa con el có ccix y un margen de tejido nor
no en pacientes con alto riesgo quirúrgico.26 La biopsia trans mal. Para controlar la disección se introduce el dedo índice
rectal no es recom endable, por el peligro de d isem inación, de la mano derecha o izquierda, a fin de evitar lesión de la pa
recu rren cia de un tum or sólid o o in fecció n de una lesión red de las porciones m edia y distal del recto. Para buscar
q u ística.4 lesiones rectales inadvertidas, se insufla aire en el recto, con
la finalidad de identificar cu alquier interrupción de la co n ti
nuidad de la pared. Estas lesiones tam bién pueden locali
TRATAM IENTO Y V IA S DE A C C E S O Q U IR U R G IC O zarse bajo visió n directa. D espués de lograr la hem ostasia y
lavar el lecho, se coloca un dren en el lugar de la refección
En au sencia de con train d icacio n es, los tum ores retrorrecta y se cierra la herida.6
les d eb en ser extirp ad o s, au n cu a n d o sea n asintom áti- Las lesio n es m ayores requieren una vía de a cce so trans
cos. Esto obedece a tres motivos: 1) la probabilidad de que se abdom in al o abdom inosacra. En p resen cia de invasión ósea
trate de un tumor maligno, 2) un teratoma congénito pue o de la pared del recto, se resecan el sacro, el có ccix o
de degenerar en m aligno, y 3) las lesiones q u ística s pueden am bos. S i se sospech a invasión a la pared del recto, se
in fe c ta r s e ." '1 Por lanto. el tratam iento de los tum ores re debe realizar laparotom ía para m ovilizar la p orción des
trorrectales es prim eram ente quirúrgico. La vía de acceso cen d en te del co lo n y el sigm oide. El recto se m oviliza ha
apropiada depende del tam año del tumor, su localización cia ad elante y a los lados, pero h acia atrás se lim ita por el
exacta y la afecció n del hueso sacro. E xisten cuatro vías de tumor. El co lo n se seccio n a en sen tid o proxim al con b istu
a cce so que pueden u tiliz a rse para e xtirp a r los tum ores rí o engrapadora lineal. Si se requ iere derivar el tránsito
presacros: in testin al d istal, se co n feccio n a una colosto m ía term inal
en el cu adrante in ferio r del abdom en. S e cierra el abdo
1. Acceso posterior con o sin resección del sacro. Es la men y se m adura el estom a. El p a cien te se cam b ia a una
vía más utilizada. S e usa para lesiones ubicadas en los p o sició n prona. Sob re el sacro se h a ce una in cisió n e líp ti
esp acios retrorrectal m edio e inferior. S e ha utilizado ca en la piel y luego resecan en b loq u e el sa cro , el cóccix,
en m ás de 8 0 % de los casos en diversas series. el recto y la secció n d istal del recto. Si se realizó co lo sto
2. A cceso transabdom inal. S e recom ienda para acceder mía, se com pleta la in terv en ció n con un proced im iento de
a aquellos tum ores ubicados en el espacio retrorrectal Hartm ann. Si la colostom ía no fue n ecesaria, el colon sig
superior. m oide o d escend ente se une con u n a engrapadora circu lar
3. Acceso abdom inosacro o com binado. S e usa para tra al rem anente an orrectal.6
tar tum ores grandes o malignos que puedan afectar al Para las lesiones sin evidencia preoperatoria de invasión
hueso sacro. de la pared rectal se usa el acceso abdominal sin división del
4. A cceso transrectal. En pocos estudios se ha utilizado colon. El recto se moviliza librem ente hacia adelante, atrás y
esta vía do acceso . Pídala et al. la usaron con buenos los lados. S e cierra el abdomen, se coloca al paciente en pro-
resultados en 71% de sus pacien tes. El tumor debe ser nación y el acceso posterior se usa com o se ha señalado, con
pequeño, m óvil, libre de com ponentes sólidos y no la excepción de que la resección puede hacerse en la línea
estar adherido al sa cro .27 media, de modo que el recto no se secciona ni reseca.6 "
La afección de las raíces sacras durante la resección del
Otras vías de acceso que tam bién se ha utilizado son la sacro puede causar déficit neurológico. lo que inclu ye in
abdom inoperineal, la transperineal y la abdom inal en dos con tin en cia del esfínter anal después de la tran sacción bila
tiem p os.*28'30 W hittaker9 recom endó un a cceso dorsal con teral de las raíces de S 3 , vejiga neurógena después de la
una incisión parasacrococcígea, con lo que se obtiene una tran sección de las raíces S2 e inestabilidad pélvica cuando
buena exposición para elim inar el tumor en bloque. En com se afectan las raíces S i . ' * 20 Cuando los nervios son seccio
paración con otras vías de acceso, esta técnica se relaciona nados unilateralm ente, el d éficit neurológico su ele ser m e
con una m enor frecu en cia de recurrencias e infecciones. nor o cercano a lo normal.
Cuando un tumor está firm em ente adherido a la pared del Cuando esté indicado, hay que hacer biopsia por vía trans
recto, éste se daña fácilm ente, por lo que S p en cer et al. aña perineal bajo guía lom ográfica o u ltrasonográfica, con la
dieron a la técnica la inserción del dedo en el ano con el fin in ten ció n de evitar el riesgo de in fecció n al utilizar el acce
de evitar el daño rectal.2" La vía de a cceso abdom inal fue so tran srectal.21' El riesgo de rein fección después de incisión
recom endada por Jao'" para tratar tumores mayores de 8 cm. sim ple y drenaje sin resección es de 3 0 % .12 ,7 La mayor par
Las vías de acceso abdom inosacro y abdom inoperineal fue te de esas neoplasias es resistente a la radiación ionizante y
ron recom endadas firm em ente por su seguridad y fácil d i m uestra escasa respuesta a la quim ioterapia.10 De cualquier
s e cció n .17 manera, ésta es lim itada y tal vez ofrezca ventajas de super
Wang et al. consid eran que el a cceso tran sacro o trans- vivencia en el tratam iento de teratocarcinom as. La radiote
coccígeo y él tran sp erineal fueron los m ás satisfactorios rapia no dem ostró utilidad en un pequeño núm ero fie casos
para extirpar lesiones pequ eñas inferiores, ya que a rro ja de teratocarcinom as y cordom as.19
P R O N O S T IC O 1 4. E d elstein P S, W ong W D, La valleu r J, et al. C arcinoid tum or: an

extrem ely unusual presacral lesion — report o f a case. Dis Col
E n pacientes con tumores retrorrectales benignos, e l pronós R ec 1 9 9 6 ;3 9 (8 ):9 3 8 -9 4 2 .
1 5. Sobrado CW, M ester M, S im o n sen O S , et al. R etrorectal tum ors
tico es bueno después de la operación y por lo general no se
co m p lica tin g p re g n a n cy : rep o rt o f tw o ca se s. Dis C ol R ec
n ecesita tratam iento ulterior, aunque pueden recidivar. El 1 9 9 6 :3 9 (1 0 ):1 1 7 6 -1 1 7 9 .
pronóstico de las lesion es m alignas presacras depende de 16. H o ren stein M G, E rlan d so n RA. G o n zále z-C u eto DM , et al.
una resección com pleta y, m ás que nada, de la histología Presacral carcin oid tum ors: report o f three cases and review of
del tumor. Se inform a una supervivencia de cin co a 10 años4. th e literatu re. Am J Su rg Pathol 1 9 9 8 :2 2 :2 5 1 -2 5 5 .
El pronóstico es desfavorable en la mayor parte de las 17. Pantoja E, R odríguez-Ibañez I. Sacro cco cv g eal d erm oids and te
neoplasias m alignas, excepto en los cordom gs, los cuales ratom as: h isto rical review. Am J Surg 1 9 7 6 :1 3 2 :3 7 7 -3 8 3 .
conllevan una tasa de supervivencia de 9 a 76% a los 10 18. Head H. G erstein J. M u ir R. Presacral teratom a in adult. Am
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52 Enfermedad pilonidal
* Daniel Saltiel Mechulán
D E F IN IC IO N que se asociaba con la presencia de un rem anente del canal

m edular o con la falta de coalescen cia de la su p erficie cu tá
La enferm edad pilonidal consiste en la form ación de un seno, nea en la línea m edia en la vida em brionaria tem prana, lo
fístula o am bos, por lo general localizados en la proximidad que se m anifestaba por la presen cia de una hendidura u
de la línea media de la región sacrococcígea. S e asocian con hoyuelo sacroco ccíg eo.5 Esta teoría tiene un núm ero cada
la presencia de uno o varios pelos y la subsiguiente reac vez m enor de adeptos.
ció n a cuerpo extraño e in fección agregada. La teoría de adquisición de la enferm edad goza de amplia
acep tación ; sin em bargo, los m ecanism os propuestos son
m últiples y no han salido del todo del terreno de la esp ecu la
H ISTO R IA ción. Los prim eros en postularla fueron Patey y Scarff, en
1946, al asociar la presencia de una in fección prim aria en la
Los prim eros casos fueron descritos por Herbert Mayo en el piel del pliegue interglúteo o hendidura natal con la forma
año de 1 8 3 3 1 y por Anderson en 1 8 4 7 .2 Este últim o relata ción de un seno, el cual, una vez establecido, es penetrado
el hallazgo de una "apertura fistulosa" cerca del lado izquier por pelo, cuyo desarrollo es favorecido por traumatismo a ese
do del sacro, la cual era tan pequeña que no perm itía intro nivel. Esta teoría surgió tras haber observado la aparición de
ducir un estilete para su exploración. Una vez que fue abierta la enfermedad exactam ente igual a la prim aria luego de reali
esta cavidad, so encontró una gran cantidad de “pelos finos zar una resección muy amplia. En fechas posteriores se han
y enm arañados de aproxim adam ente dos pulgadas de longi publicados estudios en que se informa su aparición en sitios
tud”, de un olor m uy ofensivo. tan extraños com o las com isuras interdigitales de barberos,
En el año de 1880. Hodges acuñó el térm ino seno pilonidal la axila, el pene, la región mamaria, el om bligo y en el m u
(del latín pilus, ‘pelo’, y nidus, ‘nido’). Luego, en 1 9 4 4 , Buie3 ñón de un m iem bro inferior amputado.6 8
la denom inó "enferm edad del yip [jeep]", ya que en la S e Bascom planteó en 1 9 80 la hipótesis de que los folículos
gunda Guerra M undial era una con secu en cia m uy frecuente pilosos se d istienden con queratina y secundariam ente son
del traum atism o de la región sacra que aquejaba al personal colonizad os por bacterias, con lo que se desarrollan folicu-
m ilitar, lo que la convirtió, en ese entonces, en la primera litis y abscesos que se extienden a lo largo del tejid o su b cu
cau sa quirúrgica de incapacidad en los soldados. táneo. U n a vez que se ha formado la cavidad del ab sceso, el
pelo entra a través del “hoyuelo", para alojarse en la cav i
dad formada por efecto de la su cción creada por el m ovi
E P ID E M IO L O G IA m iento de la región glútea."
Karydakis,10 al en u n ciar en 1992 la hipótesis de la inser
En M éxico, com o en la mayor parte de los países del m un ció n en la hendidura sacrococcígea de un pelo perdido, afir
do, la enferm edad pilonidal suele presentar sus primeras ma que una vez que se ha insertado el prim er pelo, otros
m anifestaciones entre el segundo y tercer decenios de vida. pueden hacerlo más fácilm ente. La reacción inflam atoria al
Se considera m ás frecuente en el sexo m asculino, a una ra cuerpo extraño, con la subsiguiente in fección, crea el seno
zón de 2:1 a 3:1. Casi todos los pacientes son hirsutos, au n prim ario. A sim ism o, pueden producirse trayectos secu nd a
que no es raro observarla en m ujeres sin la m ínim a presen rios. Por su parte, el pelo puede encontrarse en cualquier
cia de pelo en esta región.1 sitio del proceso, dada su capacidad de im pulsarse por sí
Se ha observado que la presencia de un surco interglúteo mism o.
profundo o de un "hoyuelo" en la región sacrococcígea pa Debe prestarse atención a la edad de presen tación, ya
rece tener bastante im portancia com o facto r anatóm ico pre que la estim u lación horm onal que acom paña a la aparición
d isponente; éste se presenta en la población norm al hasta de los caracteres sexu ales secundarios puede ind u cir cam
en 9 % de los casos. S in embargo, su sola presencia no es bios en el d esarrollo de los folículos pilosos. A sim ism o, el
ind icativa de que se desarrollará la enferm edad. Es muy antecedente de traum atism o local se asocia m uy a m enudo
com ú n el antecedente de traum atism o local reciente. con la reactivación del proceso agudo.
Los microorganism os observados durante la fase aguda de
la enferm edad son tanto aerobios {Escherichia coU, estrep
ET IO L O G IA tococos del grupo D y esp ecies de Proteus) com o anaerobios
(Bacteroides fragilis, ü. melaninogenicus y esp ecies de Fuso-
La enferm edad pilonidal ha sido motivo de gran controver bacterium y Clostridium ). Luego de un apropiado desbrida-
sia en lo que se refiere a su origen. Al principio, Mallory m iento quirúrgico, no suelen requerirse ni el cu ltivo ni el
postuló la teoría de un origen congénito en 1 8 9 2 , y afirmaba tratam iento con antim icrob ianos."
369
\\
370 IV ■ Enfermedades
siste en drenaje en el consu ltorio o en la sala de urgencias.

PA TO LO G IA
Para ello, se aplica un punto de anestesia local en la piel v
La característica prim ordial de la enferm edad pilonidal es el tejid o celu lar subcutáneo, y se hace una in cisión longitu
la presencia de un trayecto fibroso subcutáneo que contiene d inal de 5 a 10 m m de longitud, hasta atravesar la pared del
tejid o de granulación. E l orificio prim ario se encuentra en absceso. No se recom ienda realizar estas incisiones en la
la línea m edia, es pequeño y rara vez se encuentra in fecta línea m edia, ya que las heridas de la línea m edia de la re
do, aunque puede estar recubierto de epitelio escam oso. El gión interglútea cicatrizan m uy lentam en te. S e ind ica al
trayecto subcutáneo prim ario se extiende en una longitud pacien te que exprim a la región varias veces al día, además
variable de 2 a 5 cm y, por lo general, con él se com unica de que aplique en la herida alguna solución antiséptica de
una pequeña cavidad o seno, m ism a que tiou^ su diámetro uso com ún.
mayor en sentido longitudinal, com unicánd ose con uno o No se recom ienda prescribir antibióticos una vez realiza
varios trayectos secundarios. Estos se diferencian de los tra do el drenaje adecuado del proceso supurativo, excepto en
yectos prim arios por la mayor elevación que les imprime la aquellos sujetos con algún padecim iento concom itante que
presencia de tejido de granulación, m aterial seroso, m ate deteriore su inm un ocom petencia o en aquéllos en quienes
rial purulento o am bos. La m ayor parte de los trayectos se está indicada la profilaxis por la presencia de prótesis car
cundarios corre en sentido cefálico al prim ario, aunque tam d iacas, en tre otras variantes.
bién llegan a transcurrir en forma caudal, con lo que cabe la Una vez que se ha controlado la in fecció n con el drenaje
posibilidad de confundirlos con enferm edad fistulosa ano- subsigu iente de todo el m aterial purulento y la reducción
perineal. A m enudo se descubre que un pelo se insinúa en del tamaño del seno, lo cu al ocurre en siete a diez días, se
un orificio secundario. recom ienda realizar el tratam iento definitivo de erradica
Es im portante destacar que, a excepción del orificio pri ción de la enferm edad porque, de n o hacerse, es muy proba
m ario, el cual contien e ep itelio escam oso, ni la pared del ble que reaparezca el proceso agudo.
seno o absceso ni los trayectos secundarios tienen recubri Antiguam ente se prefería el enfoque no operatorio en la
m iento epitelial, sin o sólo tejido de granulación, m otivo por fase cró n ica, con medidas com o la ap licación de 1 a 2 mi de
e l cual el térm ino “quiste pilonidal" es inapropiado. fenol al 8 0 % por el orificio secund ario, con objeto de esteri
La degeneración m aligna es extrem adam ente rara; hasta lizar las cavidades y destruir el pelo. A sim ism o, se han pro
abril de 1999 la bibliografía sólo reunía 4 5 ca so s.,2-13 Estos puesto procedim ientos para realizar la extracción de la m a
han degenerado en su m ayor parte en carcinom a escam oso yor cantidad posible de pelo a través de la incisión de drenaje
bien diferenciado, siendo el tratam iento usual la resección m ediante la utilización de instrum entos com o los cepillos
quirúrgica am plia y la radioterapia coadyuvante. para biop sia en d ocervical. Estos m étodos actu alm ente se
usan poco, debido a sus m alos resultad os.16
S IG N O S Y S IN TO M A S
ALTERNATIVAS Q U IR U R G IC A S
La enferm edad tiene dos formas de presentación según su
etapa, es decir, aguda o cró n ica. En la fase aguda, el síntoma Siguiend o el concepto de que la causa de la enferm edad es
más frecuente es la aparición de una tum oración dolorosa la reacción a cuerpo extraño, la resecció n quirúrgica es el
hacia uno de los lados de la línea media de la región sacro- tratam iento m ás aceptado en la actualidad, con el m enor
coccígea con o sin drenaje espontáneo de m aterial purulen ín d ice de recidiva.
to. Este suele asociarse con la presencia de signos y sín to S e recom ienda em plear de prim era in ten ció n técn icas de
mas de inflam ación, com o dolor, aum ento de temperatura, resecció n lim itada, ya que los procedim ientos m ás radicales
hipersensibilidad local, escalofrío e hiperterm ia. no han dem ostrado ventajas su stan ciales sobre las técnicas
En la fase crónica de la enferm edad existen antecedentes sim p le s de elim in ació n de trayectos y sen os de la línea
de episodios sim ilares, con drenaje espontáneo de material m edia.
seroso o seropurulento continu o que m ancha la ropa inte Cuando se decide recurrir a la té cn ica cerrada, la cicatri
rior, adem ás de uno o varios cuadros recurrentes. zación es m ás rápida, pero el ín d ice de recid ivas aum enta
El exam en físico revela la presencia de uno o varios ori ligeram ente. S i en la técn ica abierta se ejerce un buen con
ficio s secundarios en la región sacrococcígea. a m enudo con trol local de la herida, las recid ivas son m ás raras, pero el
un m echón de pelo que se proyecta a través de uno de ellos, tiem po de cicatrización se increm enta.4 17
con drenaje de m aterial purulento, acom pañado a veces de S in importar la técnica quirúrgica utilizada, se recomienda
aum ento de volum en y tem peratura locales. la exploración adecuada de la enferm edad, lo cu al debe ha
El diagnóstico suele ser fácil, ya que los propios a n tece cerse m ediante la introducción de un estilete en los d iferen
dentes son m uy sugestivos de la entidad. El diagnóstico di tes trayectos secundarios y en el m ism o sen o o con la insti
ferencial debe hacerse con divieso de la piel sacra, hidrade- lación de azul de m etileno por uno de los orificios. Los au
n itis supurativa, granulom as esp ecíficos, com o son el sifilí tores prefieren el prim er método.
tico o el tuberculoso, y actinom icosis. Cuando el trayecto S e ha propuesto una gran variedad de técnicas para el
secundario se sitúa en sentido caudal al seno, se debe dife tratam iento quirúrgico de la enferm edad pilonidal, de las
ren ciar de las fístulas anoperineales de origen criptoglandu- cu ales se describen a con tinu ación las m ás em pleadas.
la r;14 asim ism o , se han señ a la d o ca so s de enferm edad
pilonidal del conducto a n a l.15 Técnicas d e resección lim ita d a
La op eración descrita por Bascom se basa en la resección de
los hoyuelos y senos de la línea m edia con la subsiguiente
TRATAM IENTO
lim pieza de pelo y detritus de las cavidades. En esta técnica
Si el paciente acude al m édico con dolor e inflam ación pro se pone én fasis en evitar las heridas en la línea m edia (fig.
pios de la fase aguda de la enferm edad, el tratam iento con 5 2 - 1). La ventaja de esta técnica es que el problem a se re-
52 ■ E n fe rm e d a d p ilo n id a l 371
donde se encuentra la porción más afectada por el proceso.

Una vez que ha sido resecado el tejido enferm o, se diseca el
colgajo extendiendo la incisión por debajo de la fascia presa
cra sobre el m úsculo glúteo mayor. El cierre se realiza en dos
a tres planos, incluyendo en el prim ero a la fascia sacra al
traspasar la línea media.
La técn ica de D ufourm entel-Lim berg consiste en aplicar
un in jerto d eslizante de piel, construyendo el colgajo hasta
el plano de la fascia glútea derecha. Es n ecesario tener una
muy buena hem ostasia y, por lo general, se recom ienda de
ja r drenaje. Esta es una técn ica con gran d isecció n de te ji
do.23-24
La técn ica de plastia en Z se basa en el cam bio de la
configuración de la hendidura natal con objeto de que ocu
rra m ejor cicatrización . Entre sus ventajas están que previe
n e la maCeración y reduce el efecto de su cción de los tejidos
blandos de la región. Una vez que se ha efectuado la resec
suelve con m ínim a cirugía e incisiones pequeñas, el tiempo ció n , se realiza el corte de las ram as de la Z, las cuales
de recuperación es de una a dos sem anas y el índice de deben tener un ángulo de 4 5 ° respecto al eje longitudinal de
curación, de 83 % , Es la técn ica preferida de m uchos ciru ja la herida (fig. 52-2A ). S e d isecan colgajos de espesor total
nos colorrectales para casi todos los casos de senos piloni- que incluyan el tejid o graso y posteriorm ente se realiza la
dales prim arios con o sin ab sceso.6 transposición de las ramas (fig. 52-2B).
La técnica de Buie fue descrita en 1 9 4 4 y se sigue aplican
do con buenos resultados. Consiste en abrir los trayectos fis
tulosos y del seno, con extirpación y curetaje del tejido de C O N T R O L PO SO PER A TO RIO
granulación. Se realiza m arsupialización de los bordes de la
herida, ya sea con surgete continuo, com o fue descrita origi El cuidado posoperatorio es m uy im portante. Las visitas al
nalm ente, o con puntos separados, a m enudo con material consultorio deberán ser en un principio una a dos veces por
absorbible de poliglactina (Vicryl). Esta técnica m inim iza el sem ana. Cabe m encionar que en las técnicas abiertas son
tamaño y la profundidad de la herida, además de prevenir su fundam entales la irrigación, la lim pieza y la elim inación de
cierre prematuro. El tiempo de cicatrización es de aproxim a cu alquier pelo próxim o a la herida, así com o el rasurado
dam ente cuatro sem anas. de la piel contigua cada 10 a 14 días hasta la cicatrización
com pleta. Es im portante que la persona encargada de la cu
Técnicas d e resección a m p lia ración en casa reciba in stru ccion es sobre los cuidados que
debe seguir.25
El principio más conocido es la resección local am plia, con
cierre prim ario de la herida. Los trayectos y el seno se extir
pan en bloque a través de una in cisión elíp tica, dejando
márgenes de 5 m m de tejid o normal. La disección se lleva A
hasta la fascia sacrococcígea.
A partir de este p rincip io se han ideado diferentes té cn i
cas para el cierre prim ario de la herida. D ichas técnicas de
penden de la m agnitud del defecto resultante e incluyen
cierre sim ple, técn ica sem icerrada, disección de un colgajo
por arriba o por debajo de la fascia presacra, plastia en Z y
otras.
S e han diseñado varias técnicas para el cierre primario
de la herida elíp tica, con objeto de cam biar la configuración
de la elipse, ya que no se recom ienda situar las heridas en la
línea m edia, por la cicatrización deficien te en el pliegue
interglúteo. En todas ellas se recom ienda una hem ostasia
m eticulosa y la ap licación de drenaje cerrado por contra-
abertura.18
La técnica d escrita por K arydakis'9 consiste en una in c i
sión “sem ilateral” sobre el seno y los trayectos hasta la fas
cia presacra. La m ovilización de los bordes tam bién se rea
liza en la porción contralateral, para poder avanzar el colga
jo sin ninguna tensión.
La técnica sem icerrada20 consiste en la resección en blo
que de la enferm edad con la realización de incisiones obli
cuas hacia los bordes laterales para que después de lograda
la hemostasia se realice la sutura de la piel y el tejido celular
a la fascia sacra.
La técnica con colgajo fasciocutáneo descrita por Fishbein
es m uy sim ilar a la anterior,2’ 22 sólo que se realiza una mayor Fig. 52-2. Técnica de plastia en Z. A, preparación para la resección con rota
disección hacia uno de los lados, por lo general hacia el lado ción de colgajos B, transposición de las ramas para completar la plastia.
C O M P L IC A C IO N E S 8. Ferdinand RD. S co tt D). Me Lean NR. Pilonidal cy st o f the breast.

B r J Su rg 1 9 9 7 :8 4 :7 8 4 .
9. B ascom J. P ilonidal d isease: origin from fo llicles o f hairs and
Las com p licacion es m ás com unes son in fecció n secundaria,
resu lts o f fo llicle rem oval as treatm ent. Surgery 1 9 8 0 :8 7 :5 6 7 -
form ación de hem atom a y d eh iscencia de la herida; estas
572.
dos ú ltim as son com p licacion es exclu sivas de la técnica 10. Karydakis GE. Easy and su ccessfu l treatm ent o f pilonid al sin u s
cerrada. Todas retardan en grado con sid erable la cicatriza a fter ex p la n a tio n o f its cau sativ e p ro cess. A ust N Z J Surg
ción. 1 9 9 2 ;6 2 :3 8 5 -3 8 9 .
La falta de epitelización com pleta es rara, pero en ocasio 11. Brook I. A nderson KD, C onton G, et al. A erobic and anaerobic
n es puede ser agobiante. S e ha señalado con m ayor frecuen bacteriology o f pilonidal cyst abscess in ch ild ren. Am J Dis Child
cia com o un problem a m ecánico en las heridas de la línea 1 9 8 0 :1 3 4 :6 7 9 -6 8 0 .
m edia. Así, una técnica que ayuda a su resolución consis 1 2. P h ilip h sen S J, Gray G, G olsm ith E, et al. C arcin om a arisin g in
pilonid al sin u ses. A nn Su rg 1 9 8 1 :1 9 3 :5 0 6 -5 1 2 .
te en la aplicación de tela adhesiva a cada lado ele la herida
1 3. Abboud B, Ingea 11. R ecurrent sq u am ou s-cell carcin om a arising
con objeto de estirar los bordes y dism inuir la profundidad in sacroco ccy g eal pilonid al sin u s tract: report o f a case and
de la hendidura.25 review o f th e literatu re. D is Col R ectum 1 9 9 9 ;4 2 :5 2 5 -5 2 8 .
La com plicación más tem ida es la recidiva de la enfer 14. V allance S . P ilonidal fistu las m im ick in g fistu las-in -an o. Br J
m edad, la cual hace al m édico recapitular acerca de la téc Su rg 1 9 8 2 :6 9 :1 6 1 -1 6 2 .
n ica y los cuidados aplicados. S e ha observado de m anera 1 5. W alsh T H , M ann CV. P ilonidal sin u ses o f th e anal ca n a l. Br J
m ás com ún cuando se em plean las técn icas cerradas.4 Su rg 1 9 8 3 ;7 0 :2 3 -2 4 .
16 . S ch n e id e r IH, T h a le r K, K ockerling E Treatm en t o f pilonid al
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1150.
D e b id o a la n a t u r a le z a b e n ig n a d e l p r o c e s o , a s í c o m o a la 18. Sp ivak H, B rooks VL, N ussbaum M, et al. Treatm en t for ch ro
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B r J U rol 1 9 9 6 ;7 8 :6 5 7 -6 5 8 .
Sección 2
Enfermedades
de colon y recto
Enfermedades
benignas y malignas
del apéndice vermiforme
► Manuel Muñoz Juárez ■ Eduardo Moreno Paquentín
' Enrique Luque de León
ENFERMEDADES IN FLAM A TO R IA S del d iagnóstico d iferen cial de cu alq u ier su jeto con dolor
DEL A P E N D IC E VERM IFORM E abdom inal. E ste proceso patológico puede encontrarse en
cualquiera de sus fases, que varían desde un cuadro in fla
A pendicitis a g u d a m atorio lim itado al apénd ice hasta aquél en que hay perfo
ración y peritonitis fecal generalizada. Una vez iniciad a la
Antecedentes históricos apen d icitis, el proceso suele degenerar en perforación apen
dicular, salvo cuando la evolución se interrum pe por me
La apendicitis aguda es un proceso patológico probablemente dios quirúrgicos.
tan antiguo com o la existencia misma de la especie humana. El riesgo estad ístico que tiene un ser hum ano de p resen
Sin embargo, no fue sino hasta el Renacim iento (siglo xv), en tar ap end icitis aguda en el transcurso de su vida es cercano
Italia, cuando se crearon los prim eros dibujos anatóm icos a 7% , y la m ayor parte de los casos ocurre entre los 10 y 30
en que destacaba la presencia del apéndice cecal. Debieron años de edad.31 El riesgo dism inuye gradualm ente hasta los
pasar cerca de 220 años para que se contara con la primera 5 0 añ os de edad y m ás tarde se estabiliza. Es m enos fre
descripción fehaciente y definitiva de una perforación apen- cu ente la presentación de apend icitis aguda antes de los
dicular con formación de absceso, identificada durante una cin co años y después de los 50. La in cid en cia de a p en d ici
necropsia. Múltiples necropsias realizadas en el siglo xvm rati tis aguda en varones y m ujeres prepúberes es la m ism a,
ficaron esos hallazgos. Francois M elier fue el primero en suge pero una vez alcanzada la pubertad se increm enta al doble
rir la posibilidad del reconocim iento del proceso inflamatorio en los varones. S e d escon oce el motivo de esta d iferencia,
apendicular en un individuo aún vivo, y propuso su extrac pero puede deberse a cierto factor de protección que con fie
ció n quirúrgica. En 1839, Bright y A ddison d escribieron los ren las horm onas fem eninas. La frecu en cia de perforación
síntom as típicos de la apendicitis aguda e identificaron que el apend icu lar tam bién varía según la edad, y es más frecu en
proceso inflam atorio surge del apéndice verm iform e y no te en los extrem os de la vida. En térm inos generales, la fre
del ciego com o solía pensarse. En 1846, con el descubrim ien cu en cia de perforación es de 25% , pero en niños m enores
to de la anestesia general y unos 2 0 años después del adveni de cin co años y en adultos mayores de 50 se encu entra per
miento de las técnicas de asepsia y antisepsia, fue posible la foración hasta en m ás de 6 0 % de los casos. En individuos
realización de laparotomías con una expectativa razonable do de 2 5 a 3 0 años de edad la frecu encia de perforación es de
supervivencia. A pesar de estos descubrimientos, la resección 15% , m ientras que en sexagenarios, septuagenarios y octo
quirúrgica del apéndice aparentemente no se consideró com o genarios las tasas son 6 6 , 73 y 100% . respectivam ente.5 La
una alternativa seria y viable, v se realizó con poca frecuencia m orbim ortalidad tam bién se increm en ta en los extrem os de
v en números insignificantes hasta después de 1880. Todo esto la vida. Al perforarse el apénd ice en los niños es com ún
cam bió rápidamente después que Reginald Fitz presentó en la que se produzca una peritonitis abdom inal difusa, y no un
primera reunión de la Association o f American Physicians su proceso lim itado al cuadrante inferior derecho, com o su ce
trabajo intitulado "Inflam ación perforante del apéndice vermi de en la m ayoría de los adultos. A diferencia de los niños,
forme: con referencia especial a su diagnóstico temprano y en pacientes adultos el proceso inflam atorio su ele ser cir
tratamiento”.2 Mediante este trabajo se estableció el consenso cu n scrito y lim itarse al cuadrante inferior derecho por el
de que la apendicitis aguda es una causa com ún de inflama epiplón y el intestino. Tam bién existe mayor m orbim ortali
ción intraabdominal susceptible de curación, al realizar una dad en p acien tes ancianos, lo cual puede deberse a que acu
resección quirúrgica oportuna. Estos principios permanecen den al m édico m ás tardíam ente y en fases evolutivas más
vigentes hasta el presente. avanzadas del pad ecim iento.6 Los m otivos pueden ser di
versos, com o el en vejecim ien to con deterioro neurológico y
Em briología y anatom ía m enor p ercep ción de dolor abdom inal, o la sim ple falta de
acceso y transportación a un servicio m édico apropiado. En
El entend im ien to de la em briología y la anatom ía del apén personas a n cian as puede haber ausencia total de dolor ab
d ice verm iform e auxilia a la com prensión de diversas enfer dom inal y de elevación térm ica debido a una respuesta a l
m edades que afectan a esta estructura. Al respecto, se reco terada a pirógenos, y el deterioro agudo de la fu nción m en
m ienda al lecto r revisar el capítulo 2. tal puede ser el único signo de apend icitis aguda.
Durante el proceso fisiológico norm al, el apénd ice se lle
Fisiopatología y cuadro clínico na y vacía junto con el ciego de una m anera regular. Al
im pedirse el vaciam iento apendicular a causa de ob stru c
La ap end icitis aguda, que es la causa más frecuente de dolor ción de su lum en, se im posibilita el reflujo del contenido
abdom inal de interés quirúrgico, debe consid erarse parte hacia el ciego y este contenido se acum ula junto con el m oco
375
producido por la m ucosa distal respecto del punto de obs zona perium bilical. Junto con el dolor el pacien te presenta
tru cción. La acu m ulación paulatina de este m aterial produ anorexia, náusea y vómito. Por lo m enos uno de estos tres
ce una m ayor presión intralum inal7'9 y cuando esta presión sín tom as estará presente en mas de 9 0 % de los pacientes
excede a la presión m edia de perfusión h ística se afecta el q ue tienen dolor de tipo visceral. La au sen cia del total de
flujo sanguíneo, produciéndose isquem ia h ística que puede estos tres síntom as reduce la probabilidad de que el cuadro
degenerar en necrosis de la pared apendicular, ocasionando se deba a apendicitis aguda. Por lo general, coexisten dolor
una perforación. La perforación del apénd ice no es indis abdom inal, anorexia, náusea y vóm ito, que em peoran pau
pensable para que el proceso in feccio so se extienda. Por efec latinam ente, en un curso de horas. Aparte de estas m anifes
to del proceso isquém ico, la m ucosa del apénd ice se altera, taciones, no existen otras que sean típicas, y aunque algu
con lo que se daña la barrera que previene la yivasión bac nos pacientes pueden presentar diarrea, su presencia debe
teriana de la pared apendicular. La respuesta leucocitaria alertar hacia otras posibles cau sas del dolor abdom inal.
local tam bién se ve im pedida por falta de acceáo vascular A medida que el proceso inflam atorio avanza, se irritan
arterial a la zona afectada, lo que facilita aún m ás el avance los tejidos periapendiculares, estim ulando las term inacio
irrestricto de las bacterias. n es som áticas aferentes del peritoneo parietal. El paciente
Diversos agentes, com o fecalitos (75% ), cálculos, tum o experim enta esto com o un increm ento en el dolor con m i
res, parásitos, cuerpos extraños y rara vez bario, pueden gración del m ism o a l cuadrante inferior derecho, donde se
desencadenar este proceso inflam atorio, al ocasionar ob s localiza el proceso inflam atorio. El dolor se vuelve continuo
tru cció n m ecán ica de la luz apendicular. La hiperplasia y em peora gradualm ente. En ocasion es no ocurre migración
linfoidea subm ucosa de la base apendicular tam bién puede del dolor al cuadrante inferior derecho, debido a la variabi
producir estenosis de la luz (lum en) y a menudo cum ple lidad anatóm ica de la p o sició n del ap én d ice (retrocecal,
una función preponderante en la fisiopatología de la apen- p élvica, abdom inal, retroileal). Por ejem plo, s i la punta del
d icitis aguda. En casos de apend icitis aguda subsecuen te a apénd ice se encuentra en la pelvis, el pacien te presenta un
una infección de vías respiratorias altas se piensa que la d olor pélvico atíp ico y ocasionalm ente con sen sación de
virem ia produce un estrecham ien to de la luz apendicular, tenesm o. Si el apéndice se encuentra en una po sició n retro-
debido a la proliferación de tejid o linfoide local en respues cecal total, el apénd ice no produce irritación del peritoneo
ta a una infección viral sistém ica. En aproxim adam ente 30% parietal y, por tanto, no se presenta e l d olor som ático habi
de los casos de ap end icitis aguda no existe evidencia de tual. Por ello, el pacien te presenta un cuadro doloroso abdo
obstru cción y el proceso inflam atorio puede ser atribu ible a m inal atípico, en que las m olestias no se circu n scrib en al
una infección viral, parasitaria, bacteriana, o ser secundaria cuadrante inferior derecho.
a traum atism os o estasis fecal posoperatoria.5 Sin embargo, S i el pacien te no recibe tratam iento y el cuadro continúa
la obstrucción de la luz apendicular, en com binación con evolucionando, puede seguir dos cam inos. Al form arse un
invasión bacteriana secundaria, causa la gran mayoría de ab sceso local el paciente por lo general presenta un dolor
los casos de apendicitis aguda. La flora bacteriana habitual que se circu n scrib e al cuadrante inferior derecho, con fie
suele in clu ir bacteroides, enterococos y bacterias aeróbicas bre y escalofríos. Cerca de 2 0 % de los pacientes presenta
gram negativas.1011 diarrea, por la presencia de obstru cción parcial del intesti
La proliferación bacteriana y daño proteolítico enzim áti- no d istal, a causa de tu m efacción inflam atoria en la región
co , com binado con el daño isquém ico, increm entan la dis de la válvula ileocecal. La m ayoría de los pacientes presen
gregación de la barrera h ística y las bacterias contam inan ta distensión abdom inal causada, en parte, por el efecto de
los tejidos contiguos. A continu ación los órganos circunve la tu m efacción inflam atoria, pero principalm ente por un íleo
cin o s cuya perfusión es norm al producen una reacción in reflejo. Por lo general, cuando el proceso está lim itado al
flam atoria con edem a y la form ación de un flem ón. El epi- cuadrante inferior derecho, el pacien te no presenta choque
plón y el intestino delgado se adhieren el uno al otro por sép tico a pesar de que exista un proceso inflam atorio agu
efecto del proceso inflam atorio y tienden a circunscribirlo. do. Cuando el proceso sigue el otro cam ino y no está res
La capacidad de estas visceras anexas de contener el proce tringido a la fosa iliaca derecha, ocurre peritonitis generali
so inflam atorio dentro del cuadrante inferior derecho es el zada, con cam bios sistéinicos más pronunciados. En estos
principal determ inante de que el cuadro clín ico sea el de un casos, después de un intervalo de dolor local en el cuadran
ab sceso circunscrito o el de peritonitis difusa. S i el proceso te inferior derecho, aquél se generaliza y el pacien te presen
de confinam iento es eficaz, entonces el flem ón degenera en ta un aspecto tóxico.
un proceso de necrosis, con licu efacción central y fibrosis E n resum en, la sintom atología y datos clín ico s en pa
periférica, para form ar un absceso periapendicular. En la cien tes con apend icitis aguda dependen del estado evoluti
segunda instancia, cuando el proceso no se contiene, suele vo del proceso inflam atorio. En un principio, los signos de
ocurrir peritonitis difusa, con posible avance a choque sép inflam ación son m ínim os y el exam en físico puede ser nor
tico. La mayor parte de las m uertes por apendicitis aguda se m al; asim ism o, a pesar de la existen cia de dolor de tipo
deben a la sucesión de estos últim os eventos. visceral (distensión apendicular), no hay d olor a la palpa
La presentación clín ica de la apend icitis aguda depende ció n de la fosa iliaca derecha, pero al avanzar el cuadro con
del estadio evolutivo de la enferm edad y se inicia clá sica el desarrollo de inflam ación periapendicular surge el dolor
m ente con dolor, por lo general de aparición paulatina, trans a la palpación en la fosa iliaca derecha. Al com ienzo el pa
m itido por las fibras viscerales aferentes. Es por ello que al ciente se encuentra afebril, pero al avanzar el fenóm eno in
principio el dolor está mal delim itado y en la región epigás flam atorio, la curva térm ica suele elevarse. Al extenderse la
trica o perium bilical. El dolor no puede ser ubicado con inflam ación al peritoneo parietal la exploración física de
precisión por el paciente, que por lo general señala una zona m uestra aum ento involuntario del tono m u scu lar abdom i
extensa en la parte central del abdom en, adem ás de que es nal, predom inantem ente en la fosa iliaca derecha. También
afectado por cam bios en la po sició n corporal o m ovim ien se encuentra dolor acentuado al descom prim ir súbitam ente
tos. En un principio el dolor es vago, pero puede ser lo bas la zona palpada (rebote positivo). El grado de aum ento del
tante intenso com o para despertar a un paciente dormido. tono m uscular involuntario es altam ente variable y depen
En ocasiones, se irradia a otros lugares y no al epigastrio o de do la edad del sujeto, su con d ición física y el grado de
53 ■ E n fe rm e d a d e s b e n ig n a s y m a lig n a s d e l a p é n d ic e v e rm ifo rm e 377
irritación peritoneal. Resulta fundam ental la diferenciación cos pueden estar totalm ente ausentes. S i el apénd ice yace
entre la con tracció n voluntaria de la m usculatura abdom i en el hueco pélvico, los signos abdom inales serán m ínim os
nal (el p acien te la efectúa anticipando dolor a la palpación) o ausentes, pero los datos del exam en rectal serán m ás sig
y la contracció n m uscular involuntaria causada por el pro nificativos. Cuando el apéndice es retrocecal, los datos apun
ceso inflam atorio. El exam en apropiado del pacien te con tan m ás al flanco derecho. Si el apénd ice es retroileal los
dolor abdom inal debe ser m etódico y realizado con el sujeto signos serán m ás hacia la línea m edia o al cuadrante infe
en decúbito dorsal, después de advertirle que se tendrá el rior izquierdo. O casionalm ente, cuando la punta del apén
m áxim o cuidado en producir la m enor m olestia posible al dice está en el cuadrante superior derecho los datos pueden
exam inarlo. Por lo com ún, un exam en delicado y cuidadoso sim ular una co lecistitis aguda. Al avanzar el cuadro clín ico
proporciona m ás inform ación que un exam en brusco con de tal m anera que se form e un ab sceso circu n scrito , los pa
palpación profunda. En ocasiones, la flexión parcial de las cien tes presentarán un cuadro septiform e, por lo com ún con
rodillas ayuda a relajar la m usculatura abdom inal, perm i fiebre y ocasionalm ente con choq u e sép tico . A medida que
tiendo una m ejor palpación. La variabilidad en la m asa y se forma el ab sceso se detecta una m asa palpable en la fosa
tono m uscular de d istintos individuos hace que el mejor iliaca derecha. Al principio ésta es indicativa de que existe
parám etro para la valoración del aum ento del tono m uscu un plastrón inflam atorio y no se debe a la presencia de un
lar sea el mismo paciente. Es decir, se debe com parar el tono absceso organizado. Por otro lado, si se evoluciona a una
m uscular entre los cuatro cuadrantes abdom inales y el exa perforación libre, los datos de irritació n peritoneal antes
men debe repetirse en varias ocasiones para cerciorarse que circu n scrito s y lim itados al cuadrante inferior derecho, se
los datos son reproducibles. El signo clín ico del rebote peri generalizan. En general, los datos de peritonitis son más
toneal es producto de la inflam ación peritoneal y acom paña pronunciados en los cuadrantes abdom inales inferiores, pero
al aum ento d el tono m uscular. El "reb ote" es producto del es posible encontrar signos de sim ilar intensidad en los cu a
movimiento de las visceras contra el peritoneo parietal infla tro cuadrantes. A m edida que evoluciona el proceso sobre
m ado. C u alq u ier m an iob ra que g en ere un m ovim iento vienen datos de toxem ia y sepsis.
relativo de las visceras contra el peritoneo parietal será su
ficiente para cau sar un signo de rebote positivo. En la m a M étodos de diagnóstico y diagnóstico diferencial
niobra clásica se realiza presión sostenida de la pared abdo
m inal, sum iéndola, después de lo cual se retira súbitam ente En países industrializados, la falta de reconocim iento del dia
la presión y se pregunta al pacien te cuándo le duele más. Si gnóstico de apend icitis aguda a m enudo es m olivo de de
contesta que sien te m ás dolor al soltar, en ton ces existe un m andas legales y constitu ye la quinta cau sa m ás cara de liti
signo de rebote. A pesar de ser ésta una m aniobra clásica, gación contra m édicos que laboran en salas de urgencias.12
puede cau sar dolor intenso, y cuando es posible prescindir Existe una larga lista de posibles diagnósticos d iferenciales,
de ella para el d iagnóstico, es m ejor no realizarla. Un equi entre los cuales destacan: gastroenteritis, gastritis, enferm e
valente m enos doloroso con siste en aplicar percusión ab dad acidopéptica, co lecistitis, p ancreatitis, colon irritable,
dom inal, com parando el dolor relativo en cada uno de los enteritis regional, obstrucción intestinal, linfad enitis mesen-
cuadrantes. Es m uy ú til, ya que perm ite regular y ajustar térica, d iv erticu litis, n efro litia sis, hernias en carcelad as o
fácilm ente la fuerza de percusión, para evitar sufrim iento al estranguladas, isquem ia in testinal y divertícu lo de M eckel.
paciente. Otras opciones para buscar un "rebote positivo” con En m ujeres, diversos problem as ginecológicos pueden con
sisten en m over la cam illa del pacien te y preguntarle si eso fundirse con el cuadro de ap end icitis aguda, entre ellos la
le ocasiona dolor, o golpetearle el talón con la extrem idad enferm edad pélvica inflam atoria (salpingitis, endom etritis
inferior extendida. Ambas m aniobras transm iten movimiento y absceso tuboovárico), la rotura de un folículo ovárico (el
a las visceras abdom in ales. Otro recurso es pedirle que res síndrom e denom inado mittelschmerz) y otros com o la tor
pire profundo y tosa. Esto da lugar a un m ovim iento que se sión ovárica, endom etriosis o el em barazo ectó p ico .1314 El
transm ite sim ultáneam ente a toda la cavidad abdom inal. El esclarecim iento diagnóstico resulta m ás d ifícil de lograr en
paciente puede entonces indicar en qué parte se encuentra niños, ancianos y m ujeres en edad fé rtil.15 ,6 La certeza diag
la zona m ás dolorosa. El signo clá sico de Rovsing estará nóstica de apend icitis es m uy distinta al com parar m ujeres
presente si ocurre dolor o m olestia en el cuadrante inferior y varones. El diagnóstico m ás probable en un adulto joven
derecho cuando se palpa profundam ente el cuadrante infe antes sano que presenta dolor en el cuadrante inferior dere
rior izquierdo y se retira la presión. El signo del psoas se ch o es el de apend icitis. En una m ujer previam ente sana
considera positivo si el dolor se increm enta (por irritación que presenta dolor en el cuadrante inferior derecho el ori
del m úsculo psoas) cuando el paciente trata de flexionar el gen m ás probable es ginecológico.
muslo contra resistencia por encim a de la rodilla. El signo El interrogatorio y el exam en físico constitu yen la fuen
del obturador será positivo si el dolor aum enta con la irrita te de inform ación más im portante para el diagnóstico certe
ción del m úsculo obturador; esta m anifestación se precipita ro de apend icitis aguda. O tros estud ios p araclínicos pueden
si se flexiona pasivam ente la rodilla y la cadera derechas contribuir a increm entar la certeza diagnóstica. El estudio
m ientras de efectúa rotación interna. paraclínico de m ayor utilidad es la biom etría hem ática, con
Los tres signos m ás sugestivos de apend icitis son la pre recuento diferencial de leu cocitos. Una leu cocitosis m ode
sen cia de dolor abdom inal en el cuadrante inferior derecho, rada es com patible con el d iagnóstico de ap end icitis aguda,
rigidez m uscular abdom inal y m igración de dolor epigástri pero no exclusiva ni indispensable para dicho diagnóstico.
co o perium bilical al cuadrante inferior derecho. Cuando el Una leu cocitosis de 2 0 0 0 0 o m ás puede ind icar la presen
cuadro clín ico del caso es intrigante se deben realizar exá cia de perforación y dictar la necesidad de una intervención
m enes físico s seriados, a intervalos de 1 a 2 h. Con este quirúrgica inm ediata. En pacientes con perforación del apén
protocolo es posible vigilar la evolución del proceso in fla dice tam bién ocurre un increm ento relevante del nivel de
matorio. Es im portante señ alar que para que surjan los sig proteína C reactiva. S in embargo, a! ser la leu cocitosis un
nos clín ico s típ icos de la irritación peritoneal, el apéndice buen indicador de perforación, la elevación de la proteína C
debe encontrarse en contacto con el peritoneo, y si éste se reactiva no increm enta el valor d iagnóstico.17 O casionalm en
encuentra en una posición atípica, los signos clín ico s típ i te, debido a una reacción inflam atoria extrem a en que el
378 IV » E n fe rm e d a d e s
consu m o local de leu cocitos sobrepasa su producción, los el interrogatorio y el exam en físico, sim ultáneam ente con la
p acien tes presentan cuentas norm ales o subnorm ales de leu realización de biom etñ a hem ática con recuento diferencial.
co cito s en sangre periférica. El an álisis del recuento dife Aunque se pueden ordenar tam bién otros exám enes sanguí
rencial in clu y e dos parám etros esenciales. El prim ero es el neos, exam en general de orina y radiografías sim ples de
porcentaje absoluto de los granulocitos maduros e inm adu abdom en, se trata de estudios de im portancia menor. Debe
ros. S in embargo, éste es norm alm ente de 6 5 % y en casos de m antenerse el pacien te en ayuno durante la evaluación y
ap end icitis por lo general se aproxim a a 8 5 % . Por lo común rehidratado m ediante el uso de soluciones parenterales. En
se usa un valor lím ite de 75% para d iferenciar entre positi ocasiones, cuando el pacien te presenta distensión abdom i
vo y negativo. El segundo parám etro es el porcentaje de gra nal, náusea o vóm ito, se requiere instalar una sonda naso-
nu locitos inm aduros (bandas), que norm alm ente es m enor gástrica. Los enferm os con un cuadro agudo de corta evolu
de 4 a 7% , pero que en casos de apend icitis pufide elevarse. ción por lo com ún no presentan d esequilibrio hidroelectro-
La quím ica sanguínea añade poco, pero ayuda a descartar lítico grave, pero si el cuadro ha sido prolongado el pacien
sospechas de problem as hepatobiliares o pancreáticos. te deberá ser reanim ado enérgicam ente para lograr la co
Otros estudios de gabinete ofrecen una ayuda m inúscula rrección de los déficit electrolíticos y lograr una diuresis
en el diagnóstico de la apend icitis aguda y se em plean más mayor de 0 .5 inl/kg/h. S i el cuadro evoluciona a una perfo
bien para exclu ir otros diagnósticos posibles. La radiografía ración libre con peritonitis difusa, la apariencia del pacien
sim p le de abdom en puede m ostrar cálcu los o cuadros obs te es de m ayor gravedad y las necesidades de reanim ación
tructivos, y no siem pre soporta el diagnóstico de apendici más acentuadas. A nte la presencia de un cuadro septiform e
tis. El dato de un fecalito radiopaco está presente en m e o de hipotensión, se debe som eter al pacien te a vigilancia
nos de 2% de los casos de apend icitis y, por tanto, la pre estrecha m ediante la colocación de un catéter central (para
sen cia de una radiografía abdom inal norm al nunca excluye vigilar la presión venosa central) y será de gran au xilio tam
el diagnóstico de apend icitis aguda. Los estudios con bario bién una sonda de Foley. En casos de apend icitis aguda no
están contraindicados, por el riego potencial de perforación, perforada el uso de antibióticos no dism inuye la incid encia
con fuga extralum inal de ese elem ento h acia el peritoneo. de com plicaciones sépticas y, por tanto, no está indicado.
Se ha em pleado tam bién la ultrasonografía, para aum entar En casos de apend icitis perforada, el uso de antibióticos
la sen sib ilid ad d iagnóstica. Un estud io con esta técnica reduce la tasa de com plicaciones sépticas intraabdom ina-
m ostró que la ultrasonografía tiene una sen sibilidad de 75% les, pero no en un grado significativo las que ocurren al
en p acien tes que fueron operados por apen d icitis, y una nivel de la herida. Al existir un absceso o peritonitis difusa
esp ecificid ad de 1 00% para la exclu sión del diagnóstico de el uso de antibióticos es indispensable para el tratam iento
la forma aguda. Estudios en que se u tiliza tom ografía por de la sepsis sistém ica. La flora bacteriana que se encuentra
com putadora han mostrado una sen sibilid ad de 9 8 % en la en el apénd ice es la m ism a que se halla en el colon. Los
id en tificació n de apend icitis aguda que se confirm a quirúr m icroorganism os m ás com unes son bacteroides y estrepto
gicam ente, sin que se encuentren estudios negativos falsos. cocos, por lo general enterococos. Tam bién se encuentran
A pesar de la alta certeza diagnóstica cuando se em plea la presentes m icroorganism os aerobios gramnegativos, pero en
tom ografía por com putadora, su alto costo y el tiem po que menor proporción. Por ello, se deben adm inistrar a n tib ió ti
consum e la realización del estudio lim itan su uso a casos de cos que sean útiles contra anaerobios y aerobios gram nega
presentación com plicada. tivos y, de ser factible, in iciar la antibioticoterapia antes de
com enzar la operación.
Diagnóstico de apendicitis aguda en e l em barazo Si el cuadro clín ico es tan sugestivo que ju stifiqu e ofre
cer a l pacien te la solución quirúrgica, el cirujano debe pro
El riesgo de que se desarrolle apendicitis aguda en mujeres ceder a la operación en cuanto se hallan realizado los exá
no varía con el embarazo, pero el peligro es mayor en este m enes p araclínicos iniciales. S i el diagnóstico es incierto,
periodo, porque se arriesga tanto la madre com o el produc el m édico debe identificar si se requieren estudios de diag
to de la gestación. El diagnóstico de apend icitis aguda du nóstico ad icion ales o com plem entarios, o si la operación
rante los dos prim eros trim estres del em barazo es esen cial deber aplazarse y el paciente som eterse a observación. Si se
m ente el m ism o que en la m ujer ingrávida. S in embargo, encuentra tóxico o gravem ente deshidratado, se debe proce
durante el últim o trim estre del em barazo el útero desplaza der a una reanim ación enérgica antes de proceder al acto
al apénd ice hacia arriba, alterando los datos físicos típicos quirúrgico. Cuando los signos son confusos o inciertos la
de la apend icitis aguda y dificultando tam bién la conten m ejor conducta a seguir consiste en internar al pacien te para
ción del proceso inflam atorio por el epiplón. La apendicitis observación estrecha, con reevaluación clín ica un par de
durante el em barazo puede m anifestarse por dolor abdom i horas después, para observar el avance del cuadro. El riesgo
nal subcostal y ante la m enor sospecha de apend icitis aguda de perforación durante la fase de observación intrahospita-
en una embarazada se debe proceder con cautela, realizan laria es m ínim o y estas horas de espera pueden ser invalua-
do estudios de diagnóstico apropiados, ya que el riesgo de bles para facilitar la toma de d ecisio n es.2'
m ortalidad fetal se increm enta en grado im portante al des Algunos autores sugieren la posibilidad de brindar trata
encadenarse peritonitis. El diagnóstico temprano y tratam ien miento no quirúrgico a pacientes con apendicitis aguda. El
to apropiado de la apend icitis aguda en em barazadas son surgimiento de m étodos no quirúrgicos para tratar la apendi
fundam entales para evitar catástro fes.19 La m ortalidad fetal citis com plicada y la sugerencia de que la apendicectom ía
secu nd aria a un cuadro de apend icitis sim p le es cercana a diferida no es indispensable, ha dado lugar a que algunos
9% , pero si el cuadro degenera en peritonitis, la m ortalidad autores propongan que la apendicitis aguda no com plicada
se eleva a 36 por cien to.20 también puede tratarse sin más recurso que los antibióticos.
Con la intención de esclarecer este asunto, en 1995 se realizó
Tratam iento de la apendicitis aguda un estudio en que se comparaba la apendicectom ía con la
antibioticoterapia.22 Cuarenta pacientes con dolor abdominal
El m anejo inicial de cualquier pacien te con dolor abdom i de menos de 72 h de evolución fueron distribuidos al azar
nal y posibilidad de apend icitis aguda debe com enzar con para tratarse con antibióticos solos o con cirugía. Hasta 50%
de los pacientes recibieron dos días de antibióticos intrave op eración diferida. Q uienes se suscriben a la operación in
nosos, seguidos de ocho días de antibióticos orales. En la otra m ediata argumentan que de esta m anera se realiza una sola
m itad del grupo se llevó a cabo la apendicectom ía. En el gru operación, evitando un segundo tiem po quirúrgico, y se lo
po tratado con antibióticos, 4 0 % requirió apendicectom ía (en gra abreviar la estancia intrahospitalaria. Por su parte, los
un paciente hubo perforación del apéndice durante el trata d efensores de la operación diferida argum entan que este
m iento y los siete restantes requirieron apendicectom ía du m étodo es m ejor porque, de realizarse la operación inm e
rante el prim er año de seguim iento). En el grupo tratado con diata, la dispersión de exudado purulento aum enta el riesgo
cirugía se encontró el 15% de apendicectom ías negativas. de com plicacion es sépticas, y evita el enorm e riesgo de da
Aunque los autores de este estudio concluyeron que “los re ñar el intestin o en un cam po inflam ado en el cu al a veces ni
sultados obtenidos ju stifican el tratam iento conservador con siquiera es posible identificar el apéndice. Una práctica ra
antibióticos", en 40 % de los pacientes dicho tratam iento fra zonable consiste en individualizar la conducta. S i se recibe
casó, lo que respalda la afirm ación de que la aperidicectomía al paciente durante los primeros cin co días de iniciado el
es realm ente el tratamiento conservador de la enfermedad. cuadro, la m ejor opción es la apendicectom ía inm ediata, pero
Por ello, el método de tratamiento preferente en la apendici- si acude después de ese lapso, presenta un proceso circu n s
tis aguda sigue siendo el quirúrgico. crito y no m uestra signos de toxem ia, la conducta ideal con
Existen principalm ente dos tipos de masas periapendicu- siste en adm inistrar .antibióticos, con una operación d iferi
lares, el flem ón inflam atorio y el absceso periapendicular. da. S i el flem ón inflam atorio da lugar a un ab sceso, éste
El tratam iento m édico (no quirúrgico) in icial del flem ón pe debe drenarse de manera percutánea con guía ultrasonográ-
riapendicular con antibióticos, com plem entados o no con fica o m ediante tomografía. S i el apénd ice n o se reseca des
drenaje percutáneo del absceso periapendicular, se acepta pués de presentarse la apendicitis aguda, la posibilidad de
com o el tratam iento apropiado.23 H istóricam ente, el trata apendicitis recurrente fluctúa entre 7 y 2 0 % .28 Estas cifras
m iento no quirúrgico in icial va seguido de una apend icecto ju stifican posponer la apendicectom ía en pacientes de bajo
mía diferida, para descartar la posibilidad de inflam ación riesgo, pero tam bién evitan la operación en pacientes an cia
recurrente y para desechar otras cau sas posibles de tum efac nos o de alto riesgo.
ció n apendicular (tumores m alignos).324 S in embargo, en fe
ch a reciente se han propuesto otros recursos para el trata A pendicitis cró nica o recurrente
m ien to de m asas, en p articu lar la realización de cirugía
inm ediata, con una conducta quirúrgica enérgica en el m o La existen cia de apendicitis cró n ica es controvertida. Estos
m ento de presentación25 y, en el otro extrem o, un tratam ien pacien tes por lo com ún presentan síntom as característicos
to in icial conservador, seguido de apendicectom ía diferida de ap end icitis aguda que se resuelven durante el periodo de
solam ente si los síntom as recurren.26-27 Los defensores de la observación y luego resurgen. En m uchos de estos casos
intervención quirúrgica enérgica (“agresiva”) consideran que ocurre obstru cción de la luz apendicular, pero si el ap énd i
una reparación primaria o una resección pueden llevarse a ce es resecado se encuentra una histología norm al. Esta e n
cabo de manera segura y eficaz, lo que hace innecesario co tidad ocurre con una frecu encia relativa inform ada entre
rrer el riesgo de una apendicectom ía subsecuente.25 Quienes 0.6 y 12% de todas la apendicectom ías, y m ú ltiples artícu
apoyan una conducta conservadora argumentan que los sín los atestiguan la resolución de la sintom atología después de
tom as recurrentes ocurren sólo en una m inoría de pacientes extraer el apénd ice, aun sin un cuadro inflam atorio.29 32
(0 a 20% ), por lo que evitan una operación innecesaria en la
mayor parte de los casos.2627 La necesidad de una apendicec M u c o c e le a p e n d ic u la r
tomía diferida es cuestionable, por el bajo riesgo de apendici-
tis recurrente (5 a 20% ) durante periodos largos de segui Se llam a m u cocele apendicular a una d ilatación quística
m iento,20 y la vía de tratamiento óptimo en el caso de pacientes del ap énd ice que contiene m aterial m ucoso en una zona
con m asas periapendiculares aún no se encuentra bien defi distal a un punto de obstrucción intralum inal. La d en om i
nida, debido a la falta de inform ación basada en pruebas fir nación de esta entidad es controvertida y se sugieren otros
m es. La realización de cecotom ía con anastom osis primaria nom bres, ya que este término es ún icam ente descriptivo y
es un procedim iento razonable en aquellos casos en que se ca re ce de pertinen cia etiológica o d iagnóstica porque su
delecta la masa abdom inal después de anestesiado el pacien cau sa puede ser benigna (hiperplasia, adenom a) o m aligna
te.25 Las masas periapendiculares diagnosticadas antes de la (adenocarcinom a). Aunque no se trata en realidad de un
adm inistración de anestesia deben tratarse de acuerdo con el problem a inflam atorio,33 se inclu ye en esta s ecció n porque
ju icio del cirujano. Si se elige una conducta conservadora, con cierta frecu encia se descubre durante operaciones m oti
resulta im prescindible la realización de estudios com plem en vadas por sospecha de apend icitis aguda (fig. 5 3-1), lo que
tarios para excluir otras causas posibles de tum efacción en el hace n ecesario que el cirujan o conozca su existen cia y el
cuadrante inferior derecho. riesgo de desarrollo de pseudomyxoma peritonei (seudom ixo-
ma del peritoneo). Para que este fenóm eno suceda, el con te
A bsceso a p e n d ic u la r (m a s a a b d o m in a l p a lp a b le nido bacterian o de la p orción distal obstruida del apénd ice
en el c u a d ra n te inferior d ere c h o ) debe ser bajo, ya que de otra manera se desencadenaría una
a p en d icitis aguda. La acu m u lació n gradual de secreció n
El surgim iento de una tu m efacción o “m asa” en el cuadran m ucosa causa distensión gradual del apénd ice, con adelga
te abdom inal inferior derecho después de varios días de ini zam ien to de la pared, lo que cond iciona la imagen caracte
ciado el cuadro de apendicitis aguda suele ser producto de rística de un m ucocele.
una perforación circu n scrita del ap én d ice sellada por el
epiplón y las visceras contiguas. Existe controversia en cuan
to al tratam iento óptim o de un p acien te en estas con d icio NEO PLASIA S DEL A PE N D IC E VERM IFO RM E
nes. El sujeto puede operarse de inm ediato, o bien, tratarse
in icialm en te sólo con an tibióticos y drenaje, esperando que Las neoplasias del apéndice verm iform e ocurren rara vez y,
el proceso inflam atorio agudo ceda y perm ita realizar una cuando se encuentran, a m enudo constitu yen un dato ines-
embargo, es necesario efectu ar hem icolectom ía derecha en

caso de encontrarse un ad enocarcinom a, carcinoid e grande,
algunos ad en ocarcinoides de histopatología gravo o en ca
sos de adenom a con incertidum bre en cuanto a invasión o
m árgenes de resección (fig. 53-2).
Tumor c arc in o id e d el a p é n d ic e
Los carcinoid es son los tum ores más frecu entes del apéndi
c e 37 y resulta im perativo diferenciarlos de los ad enocarci
nom as apendiculares. Los tum ores carcin oid es son m ucho
más frecu entes que estos últim os; constitu yen cerca de 57%
de los tum ores apendiculares y por lo general son benignos.
M uchos estudios han demostrado que existe correlación entre
el tamaño del tumor carcinoid e y el pronóstico del pacien
te.34-38'"' Los tum ores grandes conllevan peor pronóstico y
los m enores de 1 cm por lo com ú n no establecen m etástasis.
La m ayoría de los tumores carcinoid es son pequeños (m e
nores de 1 cm ), se encuentran en la porción distal del apén
dice34 y aun cuando presenten rasgos histológicos malignos,
su evolución suele ser benigna.4' Los tum ores m enores de 1
cm se tratan eficazm en te con apend icectom ía39-42 y muy rara
perada, lo cual puede d ificu ltar la toma de d ecisiones tera vez se inform an casos de recurrencia tum oral después de
péuticas en una situ ación de urgencia. En cerca de 0 .9 % de esta forma de tratam iento.43 Existe controversia en cu anto al
las apend icectom ías se d escu bre algún tumor apendicular.34 m anejo óptim o de tumores carcinoid es que midan entre 1 y
que por lo general se originan en el epitelio. Los tumores 2 cm . A pesar de inform es de m etástasis regionales de carci
ep iteliales del apénd ice se clasifican en cuatro tipos d istin noides de estas d im ensiones,38-42-44 no hay ningún caso que
tos: carcinoid es, adenocarcinom a m ucinoso, ad en ocarcino inform e recurrencia tum oral, m etástasis distantes o muerte
m a de tipo colónico y ad en ocarcinoides.35 Los tum ores car en pacientes con este tamaño de tumores cuando se los so
cin oid es constitu yen cerca de 8 5 % de los tum ores ep itelia m ete a apendicectom ía.43 En estudios de la C lín ica Mayo
les y la prevalencia de los otros tipos es de 8 , 4 y 2 % respec [Mayo C linic ),38 se sugiere que pacien tes c o n tumores ca rci
tivam ente.35 S in embargo, para facilitar el entendim iento y noides m enores de 2 cm deben tratarse m ediante apend icec
la toma de d ecisiones los tum ores del apénd ice pueden cla tom ía y no requieren seguim iento esp ecial. En este estudio
sificarse en m alignos, benignos y carcinoid es. Estos últim os tam bién se inform a que e l grado de invasión local no debe
constitu yen una clase aparte de las dos prim eras, en aten influir en el m anejo, porque au n los carcinoid es pequeños
ció n a la variabilidad en su com portam iento. Los tumores son característicam ente invasivos. En esta serie, casi todos
carcinoid es se encuen tran en cerca de 0 .5 % de las apendi los pacien tes presentaban invasión linfática y 6 0 % tenía in
cectom ías; los benignos, en 0 .2 % , y los m alignos en 0.3% . vasión serosa, pero ninguno de estos factores se vinculó con
S ó lo en 0 .1 % de las ap en d icectom ías se h allan tum ores cam bios en la supervivencia. Tam poco se identificaron dife
malignos prim arios del apénd ice y un núm ero sim ilar de rencias en la m orfología celu lar o arquitectura tum oral al
pacientes presenta tum ores apendiculares m alignos secu n com parar casos con m etástasis y sin ella. Existía una ten
darios (m etastásicos), que en su mayor parte provienen de dencia poco significativa a la asociación con m etástasis en
cánceres colorrectales. Resulta im portante destacar la alta pacien tes con invasión vascular o exten sión del tum or hacia
in cid en cia de cán ce r colorrectal sin crónico y m etacrónico el m esoapéndice. Otros autores sugieren que en personas
que se observa en todos los pacientes con tum ores apen jóvenes con tumores entre 1 y 2 cm y ganglios linfáticos
diculares. El cán cer colorrectal ocurre en 1 0 % de los pa positivos, se debe consid erar la realización de h em icolecto
cientes con tum ores carcin oid es del apénd ice, en 3 3 % de m ía derecha debido al riesgo de recu rren cia a largo p lazo.1546
aquéllos con tum ores benignos, en 5 5 % de los que presen En pacientes de mayor edad, tal vez sea su ficien te con la
tan neoplasias secu nd arias m alignas, y en 35 a 8 9 % de aqué apendicectom ía, debido al crecim ien to lento de este tipo de
llos con neoplasias m alignas prim arias lim itadas al apéndi tum ores. En pacientes que presentan tum ores carcinoides
ce .36 La mayor parte de los casos de tumores apendiculares mayores de 2 cm , es claro el b en eficio del tratam iento con
se descubre por la aparición de un cuadro de apendicitis sistente en realizar hem icolectom ía derecha, debido a la alta
aguda y m enos de 10% se encuentra de m anera incidental. frecu encia de m etástasis (6 0 % ) en tum ores de este tam a
No existen síntom as patognom ónicos de los tumores del ño.38 La apendicectom ía es una resecció n eficaz en el trata
apéndice. La m ayoría de ellos son benignos y se tratan ade m iento de tum ores carcinoid es, salvo cuando el tum or es
cuadam ente m ediante apendicectom ía, excepto los adeno mayor de 2 cm , in clu y e la pared del ciego en la base del
carcinom as y tum ores carcin oid es m ayores de 2 cm que apénd ice o se ha disem inado a los ganglios linfáticos. En
d eb en tratarse m ediante h em icolecto m ía d erecha. E xiste estas instancias se requiere colectom ía d erecha. Los tum o
controversia en cu anto al tratam iento óptim o de los tum o res aden ocarcinoides son neoplasias que com parten carac
res carcinoid es del apénd ice, que m iden entre 1 y 2 cm. terísticas de los carcinoid es y lo s adenocarcinom as y, por lo
Cuando un tumor del apénd ice se id entifica transoperato- com ún, se clasifican com o parte del espectro de los tumores
riam ente se debe exam inar la cavidad abdom inal en busca carcin oid es.47 Los tum ores ad en ocarcinoides se denominan
de posibles sitios de tumor prim ario, cán cer colorrectal sin tam b ién c a rcin o id e s m u cin o so s, c a rc in o id e s de cé lu las
cró n ico e identificación de m etástasis. La mayor parte de críp ticas o sim plem ente ad en ocarcinoides. Tam bién existe
los tumores circu nscritos al apénd ice pueden tratarse efi controversia en cu anto al m anejo óptim o de estos tum o
cazm ente m ediante la realización de apend icectom ía, Sin res.41151' Su com portam iento clín ic o es m ás agresivo que el
c (
Tum or reconocido
durante la operación
I
Limitado al apéndice )
No
-( Efectuar estudio de colon )
- ( Hemicolectomía d e re c h a )
, * S I — ,
C Estudio patológico transoperatorio )
Adenoma: Carcinoide: Adenocarcinoide: ( Adenocarcinoma )

Signos de • 1 a 2 cm • Signos de
invasión en (paciente joven o con extensión extra-
m árgenes de ganglios positivos) apendicular
resección
• > 2 cm • F o co s de atipia
(bajo riesgo quirúrgico) microscópica
• 2 figuras mitóticas/10
cam pos de aumento
alto
C Apendicectomía j ( Hemicolectomía derecha ) -

Fig. 53-2. Estrategia sugerida ante un caso de tumor apendicular descubierto transoperatoriamente.
de los carcinoid es clá sico s,47 por lo cual existe tend en cia a les, salvo que haya m etástasis hepáticas o im plantes perito-
la realización de procedim ientos quirúrgicos más enérgicos. neales, en cuyo caso puede ofrecerse únicam ente tratam ien
Una revisión extensa de este tipo de tumores sugiere la rea to paliativo. En una serie de la C línica Mayo se dem ostró dis
lización de una hem icolectom ía derecha si existen signos m inución significativa de la supervivencia de pacientes tra
de invasión más allá del apéndice, si hay focos m icroscópi tados con ap en d icectom ía, en com p aración con aquéllos
co s de atip ia o cuando existen dos o m ás m itosis en diez tratados con hem icolectom ía derecha (20 contra 68% ).35 Se
estableció tam bién que 3 8 % de los pacientes en quienes
cam pos de alto aum ento.50
se efectuó hem icolectom ía derecha com o segunda operación,
presentaban un estadio (etapa) tum oral m ás alto, lo que auxi
Tumores m alignos d el a p é n d ic e
lia en la identificación de p acien tes que deben recibir qui
Los tumores m alignos constituyen 27% de todos los tum o m ioterapia. Tam bién hay pruebas de un increm ento signifi
res apendiculares y pueden clasificarse en secundarios y pri cativo de la supervivencia a cin co años de los pacientes con
cistadenocarcinom as (adenocarcinom as m ucinoides) trata
marios. Dentro de esta últim a clase se encuentran los adeno
carcinom as y el linfom a.51 Las neoplasias m alignas metas- dos con hem icolectom ía derecha, cuando se les com para con
tásicas (55% ) son ligeram ente más frecuentes que las neo los tratados con apendicectom ía (73 contra 44% ), La realiza
ción de hem icolectom ía derecha en pacien tes con adenocar
plasias prim arias del apéndice. El adenocarcinom a del apén
dice es poco com ún y por lo general de aparición tardía cinom as m ucinosos constituye un tratam iento eficaz. El lin
debido a la ausencia de síntom as clín ico s.30 M enos de 300 foma primario del apéndice es todavía m enos frecuente,5153
casos de adenocarcinom a primario del apéndice se han in y en referencia a ello basta m encionar que si el linfom a se
formado en la bibliografía m undial.36 S e piensa que la se encuentra circunscrito al apéndice la apendicectom ía es el
cu encia de transform ación de adenoma a carcinom a en el tratam iento recom endado y no se requiere quim ioterapia. Si
apénd ice es m uy sim ilar a la que ocurre en las neoplasias el linfom a se extiende más allá del apéndice, incluyendo el
colón icas.3544-52 Él tratam iento preferente consiste en reali ciego, se debe realizar una hem icolectom ía derecha a modo
zar colectom ía derecha, con resección de linfáticos regiona de lograr una excisión con m árgenes negativos. Si el tumor
se extiende a órganos contiguos o a la pared abdom inal, de extern o (m ayor) en la d irecció n de sus fibras. Luego, se in
berá hacerse extirpación en bloque de dichas estructuras. serta una pinza de punta roma entre las fibras m usculares y
En todos los casos debe efectuarse estadificación com pleta y se abre para sep arar las fibras, exponiend o el m ú sculo o b li
el tratam iento subsecu en te con quim ioterapia dependerá del cu o interno (m enor). Los m ú sculos oblicu o interno y trans
estadio del tumor.5153 verso abd om in al se a b ren de m anera sim ilar. El lím ite
m edial de la in cisió n es la vaina del m ú sculo recto abdo
Tumores benignos d el a p é n d ic e m inal, la cu al puede ser abierta lateralm en te, pero las fi
bras del recto abdom inal se preservan in tactas. Una vez
Entre las neoplasias benignas, que constitu y en 16% de los expu esto el peritoneo, se levanta para sep ararlo del co n te
tum ores del apénd ice, figuran el cistadenom a m ucinoso y nido intraabdom in al, y se in cid e en d irecció n transversa.
los adenom as vellosos. Los adenomas grandes' fe m enudo se S i al penetrar en la cavidad peritoneal se id en tifica pus,
relacionan con la producción de m oco, con la i resultante deben obtenerse m uestras para cu ltivo con el fin de d etec
d ilatación quística y con la form ación de m u cocele. Los tar aerobios o anaerobios y de realizar tin ció n de Gram.
adenocarcinom as tam bién pueden presentarse de esta m a E nseguida, m ediante palp ación, se id entifica el ap énd ice o
nera y la d iferen ciació n de estas dos entidades es indispen en su d efecto se observa la ten ia an terior del ciego, para
sable.5,1'56 En estos casos, el recurso de la revisión histopato- luego rotar esta estructura y exp o n er el apénd ice. Si la ro
lógica transoperatoria perm ite que la operación se lleve a tación anterior resulta im p osible, es probable que el apén
cabo de manera apropiada durante la intervención inicial. d ice se en cu en tre adherido por detrás. De ser así, se reali
En térm inos generales, la apendicectom ía se considera tra za d isecció n rom a con la punta d el dedo, lo cu al su ele ser
tam iento apropiado de las neoplasias del ap én d ice.57 Sin su ficien te para elevar el ap énd ice a través de la herida.
embargo, en ciertas circu n stan cias estará indicada una con D espués se divide el m esoapénd ice, entre el ap én d ice y el
ducta quirúrgica m ás enérgica. Algunos autores recom ien íleon term inal, m ediante co lo ca ció n de pinzas y ligaduras
dan realizar hem icolectom ía derecha si hay signos de inva de seda 3-0 o m aterial absorbible com o poliglactina (Vicryl).
sión o si el adenom a se extiende a través del margen de U na vez disecado el a p én d ice se puede co lo car una jareta
resecció n .58 Tam bién puede estar indicada una h em icolec c ircu la r (puntos serom u scu lares de seda 3-0) aproxim ada
tom ía derecha en casos de adenom as grandes o cuando no m ente a 1 cm alrededor de su base. A con tin u ació n se c o
se tiene acceso al estudio histopatológico transoperatorio. lo can dos pinzas rectas a través de la base, la pinza adya
Dado el fuerte v íncu lo observado entre los tum ores benig cen te al ciego se retira y el m uñón ap en d icu lar se liga con
nos del apéndice y el carcinom a colorrectal, es evidente la p oliglactina 2 -0 . S e am pu ta e n to n ces e l ap énd ice al cortar
necesidad de estud iar de m anera cuidadosa al paciente y en tre la ligadura y la pinza rem an ente, y se envía para
m antener luego una vigilancia estrecha.59 S e han señalado exam en h istopatológico. La m u cosa de la luz del m uñón
otros tumores benignos del apéndice, pero son todavía más ap en d icu lar es fulgurada con e l electro cau terio y en ton ces
in frecu entes.1’" 1'1 e l m uñón ap en d icu lar se invagina h acia la pared del ciego
y se anuda la jareta. S i se en cu en tra cu a lq u ier d ificultad
para invaginar el m uñón, es posible co lo ca r otras suturas
C O N S ID E R A C IO N E S TEC N IC A S serom u sculares. O casio n alm en te, la indu ración extrem a de
la pared del ciego d ificu lta la inversión . En estas circu n s
A p en d ic ec to m ía a b ie rta tancias se pueden utilizar dos o tres sutu ras finas ¡seda 4-
0) para sob recoser el m uñón apend icu lar, y éste se deja
I.a apend icectom ía abierta es la operación que se realiza evertido. Acto seguido, el ciego se regresa a la cavidad ab
con mayor frecu encia en el mundo. A pesar de que los varo dom inal y la zona se irriga con so lu ció n salin a isotónica.
n es tien en una tasa de ap en d icitis aguda m ayor que las S i e x iste m u ch o exu dad o p u ru len to fu era de la región
m ujeres, la frecu encia de apendicectom ías en estas últim as pariapend icu lar se debe h a cer todo lo posible por irrigar
es m ayor entre los 35 y 4 4 años de edad debido a la tend en profusam ente los cuatro cu ad ran tes abdom in ales. S i du
cia a realizar apend icectom ías in cid en tales en el transcurso rante la operación se en cu entra que el a p én d ice es m acro s
de otras operaciones. Existe una variación estacio nal en la cóp icam en te norm al, se debe realizar una exploración c u i
realización de apendicectom ías, de modo que se efectúa un dadosa del abdom en para id en tifica r otras p o sibles cau sas
mayor núm ero de estas intervenciones durante los meses del cuadro abdom inal. Debe in sp eccio n a rse el últim o m e
del verano.3 Aunque en general se considera aceptable una tro del íleon para d escartar la p resen cia de un divertícu lo
tasa de 15 a 30% de apend icectom ías negativas, la opera de M eckel. El co lo n sigm oide d ebe exponerse y palparse a
ción puede dar lugar a com plicacion es posoperatorias in fin de esta b lecer si un d iv ertícu lo o carcin om a se perforó.
m ediatas y postergadas, com o ad herencias.6263 D ebe exam inarse el aparato reproductor fem enino para des
En cuanto a la controversia respecto a si debe preferirse el ca rta r un proceso p élv ico inflam atorio. De no encontrarse
método abierto o el laparoscópico, quienes se declaran a fa otra anorm alidad, una vez term inada la apend icectom ía,
vor de la técnica abierta citan estudios que no han dem ostra se procede a cerra r el abdom en. S i se id entifica otro proce
do una diferencia im portante entre las técnicas en términos so inflam atorio que no pueda alca n z a rse adecuadam ente a
de estancia intrahospitalaria, com plicaciones posoperatorias, través de la in cisió n en el cu ad ran te inferior d erecho, ésta
grado de dolor ni tiem po de regreso a las actividades norma debe exten d erse m ed ialm ente o, en su d efecto, cerrarse y
les, y ponen de relieve los costos y el tiempo quirúrgico ma su stitu irse por una in cisió n prim aria en la línea m edia. La
yores que requiere la operación por vía laparoscópica. in cisió n debe cerrarse por planos con sutura de m aterial
La técn ica de ap en d icectom ía abierta co n siste en efec absorbible, co n tin u a en el p eritoneo y de puntos separados
tuar una incisión generosa por separación de los m úsculos en en la capa m u scu lar (o blicu os in tern o y externo). S i existe
el cuadrante inferior derecho. La incisión debe centrarse en el perforación o con tam in ació n pu rulenta del tejid o celu lar
punto de M cBurney y ser paralela a los pliegues cutáneos. su b cu táneo, éste y la piel deben d ejarse separados y tratar
D espués de in cid ir la piel y el tejido graso subcutáneo, el c i se com o una herida ab ierta. Los bordes de la piel pueden
ru jano d ebe in cid ir la aponeu rosis del m ú scu lo ob licu o luego reaproxim arse, al cu arto o quinto día.
53 • E n fe rm e d a d e s b e n ig n a s y m a lig n a s d e l a p é n d ic e v e rm ifo rm e 383
Laparoscopia d iagnóstica A p e n d ic e c to m ía la p aro s có p ic a
Aun hoy en d ía, a m enudo se realizan in cisio n es abdom i Debido al é xito de la técnica lap aroscóp ica para la realiza
nales generosas para en contrar un ap énd ice norm al y se ció n de co lecistecto m ías, los prin cipios laparoscóp icos se
efectúan diagnósticos preoperatorios erróneos hasta en 4 0 % ap lican en otras operaciones. La ap en d icectom ía laparos
de las m u jeres en edad fértil.184 Para d ism in u ir este p roble cóp ica es una op ción viable, pero persiste el debate en cu a n
m a se u tilizan diversos estudios au x iliares que van desde to a su utilid ad . Los d efensores de esta técn ica inform an
los realm ente incruentos (como ultrasonografía) hasta los m enor in cid e n cia de in fecció n de la herida, m enor dolor
de invasión m ínim a (colon con enem a) y aunque los sim posoperatorio, red u cción de la estan cia h osp italaria, m ejo
patizantes de d ich as técn icas inform an una>alta eficacia, res resultados cosm éticos y un regreso m ás p ronto a las
en la m ayor parte de los casos no han podido igualarse los actividades cotid ian as. Tam bién resaltan la capacidad de
resultad os obtenid os. A dem ás, la e fic a c ia de algunos estu lograr una m ejor observación de la cavidad abdom inal, que
dios (com o tom ografía por com putadora) no alcanza a ju s perm ite la id en tificació n de procesos patológicos alternos
tifica r su costo. A pesar que la laparoscop ia d iagnóstica es en aquellos casos en que el ap énd ice es norm al. A pesar de
fran cam ente m ás invasiva que la tom ografía, aporta una que la m ayoría concuerd a en que la laparoscop ia d iagnósti
m ayor certeza d iagnóstica65 y m ed iante ella es posible rea ca está indicad a en casos de dolor abdom inal sugestivo de
lizar apend icectom ía. Para lograr una certeza diagnóstica a p en d icitis c o n in certid u m bre d iagnóstica, e x iste m ayor
m áxim a, el ciru jan o debe estar preparado para resecar un debate respecto al uso estandarizado de la apend icectom ía
ap én d ice m acro scóp icam ente norm al, ya que su ojo no es laparoscóp ica cuando el diagnóstico de ap end icitis parece
tan certero com o el del patólogo a través del m icroscopio. seguro. Los que rechazan el uso de la ap en d icectom ía lapa
A dem ás, el ciru jan o debe estar preparado para revisar el roscópica argum entan que los tiem pos quirúrgicos son m a
resto del con ten id o abdom inal, in clu y en d o el útero y sus yores y los insum os m ás costo so s.70'72 S in em bargo, dos es
anexos, el colon derecho, in testin o , v esícu la, hígado y d uo tudios prospectivos aleatorios han dem ostrado red ucción
deno. A lgunos procesos in flam atorios del retroperitoneo de la estan cia hospitalaria, con una m enor in cid e n cia de
[p an creatitis, n efrou rolitiasis) pueden pasar inadvertidos in fe cció n in cision al y una rein corporación m ás pronta a
m ediante laparoscop ia, pero esta d eficien cia puede com las actividad es cotid ian as cuando se opta por la ap e n d ice c
pensarse al realizar un exam en general de orina y uno de tom ía lap aroscóp ica.73 74 Hoy en día, la d ecisió n de realizar
am ilasa sérica preoperatoria. El uso de laparoscopia diag apend icectom ía laparoscópica depende del ciru ja n o y debe
n ó stica en la evaluación del dolor abd om in al lim itado al individ ualizarse en fu nción de los datos c lín ico s, la exp e
cu adrante inferio r derecho es sim p le. La laparoscop ia diag rien cia del equipo quirúrgico y los d eseos del p acien te des
n ó stica es buena opción cuando e l ciru ja n o encu entra una pués de haber efectuado una evaluación preoperatoria idén
in d icació n para operar (dolor circu n scrito o leu co cito sis), tica a la realizada en casos de apend icectom ía abierta.
pero no tien e absolu ta certeza del d iag n ó stico . Por otro Las co n tra in d ica cio n es para la realización de una ap en
iado, si la sosp ech a clín ic a es b aja, un in tervalo ju icioso d icectom ía lap aroscóp ica son las m ism as que para la lapa
de observación o el uso de estudios p a ra clín ico s in cru e n roscopia d iagnóstica. La p resen cia de ap en d icitis co m p li
tos puede ayudar a establecer el d iagn óstico. La técnica cad a (ab sceso, flem ón o perforación) id entificad a preope
utilizada para efectu ar laparoscopia d iagnóstica en p a cien ratoriam en te, ya sea por interrogatorio, exam en físico o e s
tes con dolor en el cuadrante inferio r d erech o es b á sica tudios rad iográficos, d icta la rea liz a ció n de un p ro ced i
m ente la m ism a que se utiliza en la ap en d icectom ía lapa- m iento abierto. S i se id entifica alguna de estas co m p lica
roscóp ica. cio n e s durante e l acto laparoscóp ico, e l um bral de co n v er
La laparoscop ia diagnóstica se en cu en tra co n tra in d ica sión a proced im iento abierto debe ser m ínim o. O ca sio n a l
da ante la p resen cia de coagulopatía y n o puede realizarse m ente casos de ap en d icitis perforada d escu bierta durante
en p acien tes in cap aces de tolerar an estesia general. Ade lap aroscop ia pu ed en tratarse sin co n v ersió n en ciru g ía
más, las co n train d ica cio n es ap licab les a la co lecistecto m ía abierta, pero sólo an te la certeza de que el a p én d ice puede
lap aroscóp ica se a p lica n tam bién a la laparoscop ia diag resecarse en su totalidad sin o casio n ar sangrado excesivo
nóstica. o co n ta m in a ció n del resto de la cavidad abdom inal. Una
Varios autores sugieren el uso de la laparoscopia diag vez extraíd o el ap én d ice m ediante el uso de un contened or
n óstica com o m étodo de evalu ación en p a cien tes sosp e p lá stico (para evitar m ayor con tam in ació n ) se puede ap ro
ch o so s de p resentar ap en d icitis aguda.6667 S in em bargo, a vechar la am plia observación lap aroscóp ica que se tiene
pesar de que la observación directa del ap énd ice puede ser del abdom en para efectu ar un lavado peritoneal e x h a u sti
un m étodo para verificar si está o no inflam ado, se ha de vo, red u cien d o así la posible form ación de ab sce so s inte-
m ostrado que algunos apénd ices que el ciru ja n o juzga n or rasa. En casos de ap en d icitis perforada, la laparoscop ia fa
m ales a la valoración m acroscópica, en realidad sí p resen cilita enorm em en te la exp loración abdom inal com p leta y
tan in flam ació n al exam en m icroscó p ico .08 La lap arosco el lavado de la cavid ad, reduciendo el riesgo en la form a
pia d iagnóstica debe consid erarse com o un proced im iento ción de ab scesos d istan tes al cu adrante inferior derecho.
invasivo que requiere an estesia general y con un riesgo de Esto representa una gran ventaja, en com p aración con la
co m p licacio n e s sim ilar al de una ap en d icectom ía. Por esa exp o sició n lim itad a que perm ite una in cisió n en el cu a
razón, la laparoscopia no debe consid erarse com o un re drante in ferio r d erecho. Por otro lado, si se d escu b re un
cu rso d iagnóstico frecu ente y si en el tran scu rso del proce flem ón o tu m efacció n inflam atoria que incorpora asas de
d im iento no se encu entra ninguna otra anom alía intraab- in testin o delgado en el cu ad ran te in ferio r d erecho, la im
d om inal, el ap énd ice debe resecarse independ ien tem ente pru d ente p ersev eran cia de co n tin u a r la op eració n lapa-
de su asp ecto m acro scóp ico.60 Solo así es posible corrobo ro scóp icam ente puede llev ar a co m p lica cio n es graves. En
rar m icroscó p icam ente la p resen cia o au sen cia de in flam a estas circu n sta n cia s con stitu y e m ejor opción aband onar la
ció n . adem ás de que se facilita el proceso d iagnóstico si el lap aroscop ia, su m in istra r tratam iento con a n tib ió tico s y
p acien te vu elve a presentar un cu adro d oloroso abdom inal program ar una ap en d icectom ía abierta para algunos m eses
en el futuro. d espu és. En térm inos generales se prevé un d ifícil m anejo
lap aroscóp ico en cuadros de ap en d icitis m ayores de 72 h m esoapén d ice entre los clip s. Una vez dividido el m eso-
de evolución. ap énd ice y disecada la base del ap énd ice, ésta se divide
AI igual que para la apendicectom ía abierta, existen m úl entre suturas de lazo de cátgut cróm ico previam ente apreta
tiples técn icas para efectuar apendicectom ía laparoscópica. das o m ediante el uso de una engrapadora end oscópica li
El procedim iento se realiza bajo anestesia general en la po neal. La ligadura del m uñón apend icu lar con dos lazos de
sició n supina con algunos grados de Trendelenburg y con el cátgut cróm ico resulta satisfactoria en la m ayor parte de los
lado derecho del pacien te ligeram ente elevado. M ediante casos y conlleva una incid en cia de fuga m uy baja. Cuando
este posicionam iento se aprovecha la fuerza de gravedad se u tiliza esta técnica, se deben co lo ca r dos ligaduras en la
para desplazar las asas intestinales lejos del cuadrante in fe base del apénd ice (a 5 mm de distancia entre sí) y una terce
rior derecho. El cirujano se para d el lado izqiyerdo del pa ra ligadura se co lo ca 1 cm más distalm ente, para obliterar la
cien te teniendo frente a s í el m onitor de video. El cam aró luz apendicular. A continu ación , se divide el apénd ice con
grafo (prim er asistente) se para a la izquierda del cirujano y la tijera o con corriente bipolar, dejando dos ligaduras en el
la instrum entista se localiza del m ism o lado que el monitor, m uñón. El apéndice nunca debe dividirse con electrocau te
pero hacia la cabecera del paciente. Para com enzar se crea rio monopolar, dado el riesgo de ocasionar d eh iscencia del
neum operitoneo por insuflación a través de una aguja de m uñón. R esulta innecesario invertir el m uñón apendicular,
Veress insertada en la cicatriz um bilical o m ediante la téc com o lo es tam bién -cauterizar la m ucosa apendicular ex
nica abierta con un trocar de H assan. Luego el laparoscopio puesta o la descontam inación de esta zona con yodopovido-
se introduce por el trocar um bilical. El uso de un laparosco na. De otra manera, la apendicectom ía puede realizarse con
pio de 30 o 45 grados perm ite una m ejor observación de la m ayor rapidez m ediante la a p licación de una engrapadora
cav id ad ab d o m in al y ta m b ién fa c ilita la d ise c c ió n del lineal end oscópica cortante. Esla técnica es sum am ente útil
m esoapéndice. Se colocan aparte otros dos trocares, uno en para cerrar el m uñón cuando hay una perforación cercana
el cuadrante superior derecho y otro en el inferior izquier al ciego. En estas circu n stan cias ía engrapadora puede ap li
do, lo que perm ite al cirujan o usar ambas m anos para rea li carse sobre la base del ciego para m antener una distancia
zar la operación. Por lo general, e l trocar de la mano dere segura entre la perforación y el punto de resección . Una vez
ch a debe ser de 10 a 12 m m , para que perm ita la introducción dividido, el apénd ice se extrae del abdom en, evitando que
del bistu rí arm ónico, un aplicad or de clips o una engrapa la luz (lum en) expuesta haga contacto con los tejidos de la
dora lin eal, m ientras que el trócar usado con la m ano iz pared abdom inal, debido a que su alto con ten id o bacteriano
quierda es de 5 mm. La exploración in icial se realiza con puede d esencadenar in fecció n de la herida. Para evitar con
d isectores romos que tengan am plia superficie de contacto, tam inación, el apénd ice se extrae a través del trócar de 10-
a fin de dism inuir el riesgo de traum atism o intestinal. S i se 12 mm o, si es m uy grande y no cab e en el trócar, se coloca
corrobora el diagnóstico de apend icitis aguda, el apéndice intraabdom inalm ente en una bolsa plástica estéril y se ex
es expuesto y elevado en sentid o anterior. El cirujan o debe trae dentro de ésta agrandando alguna de las incisiones. Una
ser m uy cuidadoso de no tomar el apénd ice directam ente vez extraído el apéndice, se procede a irrigar el cuadrante
con la pinza, ya que podría ocasionar una perforación y co n inferior derecho. S e aspira el eflu ente y se revisa la hem os
tam inación innecesaria de la cavidad abdom inal. El apéndi tasia. Los trocares se retiran en secu en cia y bajo visión di
ce puede ser elevado anteriorm ente m ediante tracción del recta. La pared abdom inal se cierra en todos los orificios
m esoapéndice. Si el desplazam iento anterior del apéndice m ayores de 5 mm con puntos separados de m aterial de ab
no es posible, se debe buscar el sitio de fijación al perito sorción lenta y la piel se cierra con el m aterial de preferen
neo, o si el apéndice es retrocecal, debe incid irse la fijación cia. La notoriedad de las cicatrices in cision ales puede d is
peritoneal m ediante una com binación de disección con la m inuirse si el ún ico trócar de 1 0 mm se coloca a través de la
tijera y con el electrocauterio, y en su caso rotarse el ciego cicatriz um bilical y se usan otros dos trocares de 5 mm. El
m edialm ente, para exponer el apénd ice de la manera ade apénd ice puede extraerse por el trócar u m bilical guiándolo
cuada. La exposición de la base de esta estructura y la di con uno de los trocares de 5 mm. La perforación del apéndi
secció n del m esoapéndice pueden facilitarse m ediante la ce puede m anejarse por vía laparoscópica cuando el diag
c o lo ca ció n de una sutura preanudada de lazo de catgut nóstico se establece en fase temprana. Si al exam en laparos
(Endo-loop) cerca de la punta del apénd ice. Si la punta se cópico se encuentra un absceso apendicular y la m ovilización
en cu entra gangrenada o perforada, entonces es m ejor in i del apénd ice resulta peligrosa, puede optarse por realizar
cia r la d isecció n en la base del apénd ice, evitando la m ani drenaje del absceso, prescribir antibioticoterap ia y pospo
pu lación de la punta, y efectuar una apendicectom ía retró n er la apend icectom ía. La apend icectom ía postergada, dife
grada. El paso siguiente es la desvascularización del apéndice rida o de intervalo, debe realizarse por el m étodo abierto, a
m ediante la transección del m esoapéndice. S i este últim o m enos que el cirujano tenga exp erien cia im portante en c i
n o está muy inflam ado es posible cau terizar el peritoneo rugía laparoscópica. Aun cuando a la in sp ecció n laparoscó
que lo recubre, lo que facilita la iden tificación y disección p ica el apénd ice aparezca normal, al igual que el resto de la
de la arteria apendicular. D espués de creada una ventana cavidad abdom inal, se debe realizar apend icectom ía, ya que
entre la arteria y la base del apénd ice, la arteria se puede el dolor abdom inal puede deberse a inflam ación m icroscó
obliterar m ediante la colocación de h em oclip s y el vaso se p ica del apénd ice, aun en ausencia de cam bios m acroscópi
divide. Otra opción es aplicar una pinza bipolar que se hace co s evidentes. Si bien a la fecha persiste el debate en cuanto
avanzar paulatinam ente a través del m esoapéndice, coagu a la preferencia entre la apendicectom ía abierta y la lapa
lando las estructuras vasculares, o bien , el uso del bisturí roscópica, ciertas inferencias y generalizaciones surgidas de
arm ónico. Cuando el m esoapéndice está muy engrosado, se estudios prospectivos recientes apoyan en diverso grado el
puede crear una ventana entre la arteria y el apéndice, se uso de la técn ica laparoscópica. El b en eficio potencial de
guido de la colocación de una sutura alrededor del pedículo una estan cia hospitalaria breve después de apendicectom ía
vascular, que puede anudarse extracorpóream en te. O tras laparoscóp ica se ve reducido por la tend encia actual a dar
op cion es son la ap licación de una engrapadora laparoscópi de alta al pacien te más tem pranam ente después de haber
ca lineal (Endo-GIA) a través del m esoapéndice, o la co lo ca realizado cirugía abierta, adem ás de que la perm anencia
ció n de clip s h e m o stá tico s con d iv isión s ecu e n cia l del intrahosp italaria parecen relacionarse m ás con el estadio
patológico de la apend icitis que con la técnica quirúrgica y el íleon d istal y la d isecció n avanza en sentido cefálico
em pleada para la operación. Solo un estudio ha demostrado hasta alcanzar la tercera y cuarta porciones del duodeno. Al
que el costo de los dos m étodos sea el m ism o,75 y la mayoría dividir la fija ció n peritoneal lateral del ciego y del colon
dem uestra que la laparoscopia es un procedim iento bastan ascendente, el colon derecho puede som eterse a tracción en
te más caro. Los aspectos en que la laparoscopia parece brin sentid o anterior, perm itiendo una fácil id en tificació n del
dar m ayor b eneficio son los de un regreso más pronto a las uréter derecho. El uréter y los vasos gonadales derechos son
actividades cotidianas y la existen cia de m enor dolor pos- identificados, separados con todo cuidado del m esenterio y
operatorio, con red u cción del uso de analgésicos n arcó ti preservados intactos durante la operación. Los vasos ileocó-
cos. En la prontitud con que se reanuden las actividades licos se m ovilizan hasta el nivel del duodeno y su b secu en
cotidianas pueden in flu ir los propios m édicos participantes tem ente la reflexión peritoneal alrededor del ángulo hepáti
y algunos estudios n o dem uestran b eneficio fie la reducción c o se divide con au xilio de tracción anterom edial del colon
de la conv alecencia m ediante la laparoscopia.7* S i a lo ante derecho. La división del peritoneo se facilita m ediante el
rior se sum a lo elevado del costo, se reduce la utilidad de la uso del electrocauterio, pero en ocasiones algunos vasos tie
técnica laparoscópica, aunque su uso eficiente parece dis nen que ser pinzados y ligados. A con tin u ació n el colon
m inuir la frecu encia de in fecció n de la herida,74-77'79 ya que transverso se retrae caudalm ente y a la izquierda perm itien
el apéndice inflam ado n u n ca hace contacto con la pared do la cu id ad osa d ise cció n del plano en tre el ligam ento
abdom inal y es extraído de la cavidad abdom inal a través gastrocólico y el m esocolon transverso. El acceso a este pla
del trocar en una bolsa colectora. Además, los resultados no se facilita iniciand o la d isecció n a la izquierda penetran
cosm éticos de la técnica laparoscópica son m ejores.80 Por do el saco menor, después de d ividir el ligam ento gastrohe-
últim o, hay que tener muy presente que la técn ica laparos pático. S i el saco m enor se penetra a la izquierda entonces
cóp ica aum enta la capacidad de identificar y tratar adecua la disección se continú a h acia el ángulo derecho del colon.
dam ente otras enferm edades, particularm ente en m ujeres Una vez totalm ente dividida la reflexión peritoneal, el co
de edad fértil.808' lon se puede som eter a tracción cefálica y a la izquierda,
En resum en, la apend icectom ía laparoscópica no debe para exponer am pliam ente la segunda porción del duodeno.
considerarse com o el m ejor recurso para realizar apend icec Las adherencias a la pared an terior del duodeno se dividen
tomía, ya que consid eraciones de evolución posoperatoria, y éste es em pujado después para separarlo del m esocolon
morbilidad y costos con tinú an apoyando el uso preferente transverso. Una vez que el colon derecho ha sido m oviliza
de la técnica abierta com o m ejor alternativa para tratar a la do en su totalidad, se procede a pinzar, dividir y ligar los
mayoría de los pacien tes. S in duda, la aplicación de la téc vasos del m esocolon. La tran sección del m esocolon se in i
nica laparoscópica resulta beneficiosa cuando se usa selec cia por la id en tificació n de la arteria ileo có lica que se d is
tivam ente, ante todo en m ujeres de edad fértil que tienen tingue com o un vaso prom inente y de fácil iden tificación,
m ayor probabilidad de presentar un apénd ice norm al (40% ) aun en pacien tes obesos. Por lo com ún, a am bos lados de
y patología pélvica alterna. La laparoscopia facilita el diag este vaso se encuentran esp acios avasculares que pueden
nóstico y el tratam iento de problem as pélvicos que son co ser incididos perm itiendo la esq u eletización de los vasos
m unes en m ujeres jóvenes, y tam bién resulta beneficiosa en ileocólicos hasta el nivel del duodeno. Los vasos ileocólicos
pacientes obesos,82 en quienes de otra manera se requ eri se dividen y ligan con doble ligadura. En general, también
rían incisiones de m ayor tam año.83 es necesario ligar y dividir un par de ram as m arginales del
m esenterio ileal, así com o la arteria có lica derecha y la rama
H em ico le cto m ía d erec h a derecha de la arteria có lica m edia. Los sitios elegidos para
la tran sección del colon e íleon son determ inados y se les
Preferentem ente d espu és de haber realizado preparación d iseca la grasa. De preferencia se efectúa una anastom osis
m ecánica del colon y después de la ad m inistración de anti suturada a mano, pero de otra m anera se puede realizar una
bióticos enterales y parenterales, el paciente se coloca en anastom osis con engrapadora. Si se opta por usar suturas, el
posición supina en la m esa de operaciones. Una vez bajo prim er paso a seguir es la a p licación de pinzas intestinales
anestesia general se coloca una sonda vesical y se le sujeta a atraum áticas colocadas perpendicularm en te al intestino a
la mesa por los tobillos para perm itir el posicionam iento en unos cuantos centím etros d istales y proxim ales a los sitios
Trendelenburg pronunciado, si así se requiere. Los brazos de tran sección de colon e íleon, respectivam ente. Las p in
pueden pegarse al cuerpo para dar m ás esp acio a los ope zas traum áticas se colocan en sen tid o perpendicular en el
rantes. El cirujano se para a la izquierda del paciente y el co lo n y oblicuam ente en el íle o n d istal, am pliando la luz de
prim er ayudante a la derecha. Después de la asepsia y a n ti este últim o, de tal manera que su diám etro sea sem ejante al
sepsia se realiza una in cisió n en la línea media. La longitud d el colon transverso. Si a pesar de esta m aniobra aún per
de dicha incisión depende del hábito corporal del paciente siste una d iscrepancia con sid erable entre los diám etros, es
y se centra en la cicatriz u m bilical, pasando a la derecha del posible efectuar una incisión longitudinal en el borde anti-
ombligo. La laparotom ía progresa de la manera habitual y m esentérico del intestino, am pliando su lum en. Su b secu en
com ienza con una exp loración m eticulosa del contenid o tem ente se realiza una anastom osis en dos planos después
abdom inal. En casos de carcinom a del apéndice o del ciego de aproxim ar los extrem os del in testino m ediante la co lo ca
se requiere una colectom ía derecha que abarque también ció n de "rien d as” de seda 3-0. Prim ero se coloca una línea
los últim os 10 cm del íleon term inal. El margen distal de de sutura posterior, con puntos separados serom usculares de
resección suele localizarse en el colon transverso derecho, seda 3-0 que se anudan m eticulosam ente sin desgarrar los
preservando la rama principal de la arteria có lica media, tejidos. D espués se aplica un p u nto de afuera hacia adentro
pero dividiendo su rama d erecha, y el epiplón de este seg del intestino (en el ángulo) con m aterial de sutura absorbi
m ento del colon se reseca en continuid ad con el espécim en. b le (poliglactina 3-0) y la m ucosa de la pared posterior se
Luego de la exploración , el colon derecho se m oviliza co aproxim a a manera de un surgete. Este se continú a hasta
m enzando con la liberación del ciego. Esto se logra m edian pasar el otro ángulo de la anastom osis y se aproxim a tam
te tracción anterior del ciego e incisión de su fijación peri bién la m ucosa en la cara anterior; luego se anuda a s í m is
toneal. La reflexión peritoneal se incide alrededor del ciego m o al llegar al ángulo in icial. D espués de aproxim ada la
m ucosa circu nferencialm ente se retiran las pinzas intesti T h e b acterio lo g y and s e p tic co m p lica tio n s o f p atien ts w ith
nales dism inuyendo la tensión e isquem ia a nivel de la anas ap p en d icitis. A nn Su rg 1 9 8 4 :2 0 0 :5 7 6 -8 1 .
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tom osis. Por últim o, la anastom osis se com pleta m ediante
A cta C h ir S ca n d 1 9 7 0 :1 3 6 :7 1 5 -2 3 .
la colo cació n de suturas serom usculares (seda 3-0) en la
12. R othrock S G , Sk eo ch G, Rush |J, Joh nson NE. C lin ical features
h em icircu nferencia anterior. Según la preferencia del ciru o f m isd iag n o sed a p p e n d icitis in c h ild re n . A nn Em erg Med
jano, la anastom osis tam bién puede suturarse en un plano 1 9 9 1 ;2 0 :4 5 -5 0 .
m ediante un surgete o con puntos separados englobando la 13. S e lle r RH. D ifferential diagnoses o f com m on co m p lain ts. P h ila
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m ediante d istintas técnicas de engrapado. Una vez term ina 1 5. H offm ann J , R asm u ssen OO. A id s in the diagnosis o f acu te
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da la anastom osis, se colocan suturas m eticulosarfiente, para
16. Paajanen H, M an slkka A, Laato M, K ettunen J, K ostiainen S.
aproxim ar el borde libre del m esenterio con el borde libre A re seru m in fla m m a to ry m ark ers age d ep en d en t in a cu te
del m esocolon, de modo que se oblitera el defecto en el ap p en d icitis? ] Am C oll Surg 1 9 9 7 ;1 8 4 :3 0 3 -8 .
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Las principales com plicaciones consecutivas a apend icecto
Su rg 1 9 7 9 ;1 3 7 :1 8 0 -3 .
m ía son de índole séptica y consisten principalm ente en in
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de los pacientes tratados por apend icitis no com plicada de 2 1. Lew is FR, H olcroft JW. B oey J, et al. A ppen d icitis. A rch Surg
sarrolla infección de la herida, y en 1% surgen abscesos in- 1 9 7 5 ;1 1 0 :6 7 7 -9 .
traabdom inales que por lo com ún se localizan en la pelvis o 2 2. Eriksson S, G ranstrom L, R andom ized controlled frial o f appen-
entre las asas intestinales del abdom en inferior. S i la opera d icecto m y versus a n tib io tic therapy for acu te ap p en d icitis. Br J
ción se realiza cuando el apéndice se gangrenó o perforó, la Su rg 1 9 9 5 :8 2 :1 6 6 -9 .
in cid en cia de infección de la herida se increm en ta a una 2 3. N itecki S , A ssalia A , S c h e in M . C ontem porary m anagem ent of
cifra de 10 a 2 0 % y la frecuencia de abscesos intraabdom i- th e app en d iceal m ass. B r J Surg 1 9 9 3 :8 0 :1 8 -2 0 .
2 4. P rice MR, H aase GM . S arto relli KH, M eagher DP. R ecurrent
nales tam bién es de 10 a 2 0 % ."•2I 81-85 Al desarrollarse perito
ap p en d icitis after in itial co nservative m anagem ent o f appendi
n itis d ifu sa puede presentarse una respuesta sép tica sis- ceal abscess. J Pediatr Surg 1 9 9 6 ;3 1 :2 9 1 -4 .
tém ica con choq u e sép tico que requ iere m o n ito rizació n 2 5. T hom pson JE. B enn ion R S, S c h m it PJ, H iyam a DT. C ecectom y
continu a con soporte ventilatorio en la unidad de terapia for co m p licated ap p en d icitis. J Am C oll Su rg 1 9 9 4 :1 7 9 :1 3 5 -8 .
intensiva para su m anejo apropiado. En ocasiones, surgen 2 6. A dalla SA . A p p en d iceal m ass: Interval ap p en d icecto m y should
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cio n es son poco frecuentes debido a la edad joven en la ma 50.
2 8. Hoffman J . Lindhard A, Jensen HE. A ppendix m ass: conservative
yoría de los pacientes. S in embargo, el desarrollo de un íleo
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Síndrome de intestino irritable
Rafael Trejo Estrada
i
cientes con enferm edad orgánica tuvo dos síntom as o más

IN T R O D U C C IO N
(cuadro 5 4-1). S in embargo, un estudio ulterior dem ostró
El síndrom e de intestin o irritable, llam ado tam bién sín dro que la validez de estos criterios es m enor en los varones que
me de colon irritable (SC I), es un trastorno m otor del colon en las m ujeres.
que se caracteriza clín icam en te por dolor abdom inal y alte El d esarrollo de crite rio s estand arizad os, au sen te por
ración de los hábitos de d efecación, en ausencia de altera m uchos años, es im portante para facilitar la atención de los
cio n es orgánicas dem ostrables. Este síndrom e está definido pacientes y es útil en la investigación clín ica . Los criterios
por criterio s clín ico s y su diagnóstico requiere la exclusión de M anning han sido m odificados por un grupo in tern acio
de enferm edades orgánicas. nal de trabajo (cuadro 54-2). El fruto de este trabajo se deno
El térm ino síndrom e de in testin o irritable es acertado m ina Criterios de Roma y, si bien no han sido validados, su
porque d estaca que se trata de un síndrom e y no de una em pleo se recom iend a en estud ios de in v estig a ció n .' En
enferm edad, y porque denota una alteración de la actividad noviem bre de 1999, este m ism o grupo m u ltinacional, con
motora del colon, a m enudo dentro del m arco de un trastor un núm ero mayor de participantes, publicó m odificaciones
no que no es orgánico m ás generalizado del tubo digestivo. a los criterios originales. D ichas m odificaciones se denom i
Las m anifestaciones clín ica s del síndrom e de colon irri nan Criterios de Roma II (cuadro 54-3). Este sistem a de cla
table son de naturaleza cró n ica o recurrente y se dan en sificación supone que cada trastorno fu ncional está com
au sencia de signos físico s y de alteracion es radiológicas, puesto por un conjun to de síntom as que perm ite identifi
end oscópicas o histológicas. carlo de m anera coherente y en d istintas poblaciones, lo
cual dará lugar a establecer un diagnóstico de forma p o siti
va y no realizar un diagnóstico de exclusión, lo que cond u
cirá a evitar el uso indiscrim inado de pruebas tendientes a
E P ID E M IO L O G IA
investigar alteraciones estructurales o bioquím icas. Los cam
E l síndrom e de colon irritable ocurre en 10 a 15% de los bios efectuados a los Criterios de Roma I se basan en evi
adultos en países occid entales y es reconocido extensam en dencia de datos cien tíficas. Los criterios actuales serán pro
te com o uno de los trastornos gastrointestinales más fre bados en nuevos estudios, cuyos resultados a su vez, serán
cu en tes.' S in embargo, la mayor parte de los individuos afec la base para futuras m odificaciones.
tados no busca atención m édica para este trastorno crónico
benigno; no obstante, se reconoce que constitu ye la causa
más frecu ente de consu lta al gastroenterólogo. C A RA C TER ISTICA S C L IN IC A S
El síndrom e de colon irritable es un trastorno frecuente
en gente joven, que predom ina en el género fem enino a una A lteración d e los hábitos intestinales
razón de 2:1, s i bien esto puede deberse a una tend encia
m ayor de las m u jeres a buscar atención m édica por sín to La alteración de los hábitos intestinales es la característica
m as com patibles con colon irritable. m ás estable del síndrom e de colon irritable y, de acuerdo
con los criterios actu ales, se requiere su presencia para es
tablecer el diagnóstico. D icha alteración suele com enzar en
la ad olescencia o al principio de la vida adulta y avanza
D E F IN IC IO N
Los estudios acerca de la patogenia y el tratam iento del sín

drom e de colon irritable han sido poco satisfactorios debido
a la ausencia de marcadores diagnósticos definidos, así com o a Cuadro 54-1. Criterios de Manning
la am plia variabilidad de la sintom atología entre los pacien
• Evacuaciones más frecuentes que lo normal vinculadas con el
tes e inclu so en un m ism o enferm o en d istintos periodos.
inicio de dolor abdominal
En la actualidad el síndrom e de colon irritable se define por • Evacuaciones de menor consistencia que la normal vinculadas
criterios clín ico s. con el inicio del dolor abdominal
En 1978, M anning y sus colaboradores estructuraron c ri • Dolor abdominal que cede con la evacuación
terios d iagnósticos con base en cuatro síntom as que ayuda • Distensión abdominal
ban a d iferenciar el síndrom e de colon irritable de las enfer • Sensación de evacuación incompleta
medades orgánicas.2 Hasta 9 0 % de los pacientes con colon • Presencia de moco en las evacuaciones
irritable fueron diagnosticados com o portadores de dos o
más de estos síntom as, m ientras que sólo 3 0 % de los pa De Manning AP et al. BMJ 1978:2:633.
388
54 ■ S índrom e d e inte stin o irrita b le 389
Cuadro 54-2. Criterios de Roma I Dolor a b d o m in a l
Síntomas continuos o recurrentes durante tres meses o más de: Al igual que las alteraciones del hábito intestinal, se requiere
1. Dolor o malestar abdominal que: la presencia de dolor o m alestar abdom inal para establecer el
a) Se alivia con la defecación, o d iagnóstico de sín d ro m e de co lo n irrita b le. S in em bar
b) Está vinculado con un cambio en la frecuencia de las go, las características del dolor son am pliam ente variables.
evacuaciones, o Puede ser señalado com o vago, lancinan te, có lico , sordo,
c) Está vinculado con un cambio en la consistencia de las
quem ante, punzante o pungitivo. Episodios agudos de dolor
evacuaciones, y
2. Dos o más de los criterios siguientes, por lo menos en 25% de de mayor intensidad pueden superponerse a un dolor sordo,
las ocasiones o días: constante. En la mayoría de los pacientes el dolor se localiza
a) FVecuencia anormal de evacuaciones (> 3 por día o < 3 por en varios sitios del abdomen, más que en uno solo, si bien la
semana) 1 ubicación más com ún es el cuadrante inferior izquierdo.
b) Forma anormal de las heces (acintadas, duras, líquidas) La distensión del colon reproduce el dolor del colon irri
c) Defecación anormal (sensación de evacuación incompleta, table. En m uchos pacien tes el dolor es desencadenado por
pujo, urgencia) las com idas y aliviado por la d efecación y la evacuación de
d) Evacuación de moco gases por el recto. C.uando la presentación es posprandial,
e) Distensión abdominal por gas el dolor suele relacionarse con el acto de com er, m ás que
De Drossman DA, et al. Functional Gastrointestinal Disorders. con algún tipo esp ecífico de alim ento.4
Boston: Little, Brown, 1994. Por lo regular el d olor abdom inal no despierta al pacien
te; esta característica es im portante para distinguir el dolor
vinculado con un trastorno funcional de aquél producido
por enferm edades estructurales o inflam atorias.
gradualm ente hasta el desarrollo final de un patrón caracte
rístico, que a m enudo corresponde a la alternancia de estre Distensión a b d o m in a l
ñim iento y diarrea, con predom inio de cualquiera de ellos.
La frecu encia y la intensidad de los síntom as varían am plia La distensión abdom inal es particularm ente problem ática
m ente de un individuo a otro, si bien puede presentarse un para los pacien tes c o n síndrom e de colon irritable y puede
patrón constan te de síntom as en un pacien te esp ecífico. convertirse en el síntom a principal en algunos de ellos. Por
En los pacientes en quienes predomina el estreñim iento, lo general, ubicada en el hem iabdom en inferior, su in ten si
puede haber acceso s de este trastorno con duración de días dad es m enor por las m añanas y aum enta conform e el día
o sem anas, interrum pidos por periodos breves de diarrea. transcurre.
Las heces su elen ser duras y acintadas o en escíbalos. Puede Experim entalm ente no se ha dem ostrado que los pacien
existir dolor abdom inal concurrente y sen sación de evacu a tes con colon irritable produzcan una mayor cantidad de
ció n incom pleta, q ue se acentúan conform e el estreñ im ien gas que las personas norm ales; em pero, es probable que es
to aum enta en d uración e intensidad hasta presentarse de tos enferm os desarrollen síntom as in clu so con una d isten
forma continu a y sin respuesta a los laxantes y enem as. sión intestinal m ínim a, quizá debido a una m enor toleran
En el colon irritable la diarrea se caracteriza por la eva cia a la distensión, más que a la presencia de una cantidad
cu ación de heces flojas, escasas y con m oco y, a m enudo, es anorm al de gas intralum inal.
precedida por el im pulso de defecar. S i bien la prim era eva
cu ación del día puede ser de con sistencia norm al, ésta va
Síntomas extracolónicos
seguida de evacu ación de heces progresivam ente m ás líq u i
das a lo largo del día. El dolor abdom inal precede a la eva En los pacientes con síndrom e de colon irritable es frecu en
cu ación y por lo com ún se alivia con ésta, si bien en ocasio te la presencia de síntom as extracolon. Dispepsia, pirosis,
nes sólo en form a transitoria. Característicam ente, la d ia náusea y vóm ito se señ alan hasta en 50% de los pacientes
rrea del colon irritable no ocurre durante el sueño. con colon irritable. Estos síntom as se explican por la dism i
n u ció n de la presión de reposo del esfínter esofágico infe
rior, así com o por las anorm alidades motoras dem ostradas
en el cuerpo esofágico, estómago, in testino delgado y ve
Cuadro 54-3. Criterios de Roma II sícu la b iliar de algunos pacientes con síndrom e de colon
irritable.5
Por lo menos 12 semanas, en los 12 meses precedentes, de dolor De manera interesante, se ha informado la presencia de
o malestar abdominal, y dos de las características siguientes: síntom as urinarios y disfunción sexual, incluyendo dispa-
1. Mejoría con la defecación, o reunia y dism inución de la libido en los pacientes con colon
2. Inicio vinculado con un cambio en la frecuencia de la irritable, con una frecuencia bastante mayor que la presente
defecación, o en testigos. De igual forma, se ha sugerido la asociación con
3. Inicio vinculado con un cambio en la forma o el aspecto de
fibromialgia primaria.6 La frecuencia de estos síntom as con
las heces.
currentes ha originado la sospecha de una alteración autóno
Los síntomas siguientes apoyan en forma acumulativa el diag ma generalizada que incluye el aparato digestivo, el genito
nóstico de Sil: urinario y el sistem a vascular.
1. Frecuencia anormal de evacuaciones: > 3 por día o < 3 por
semana
2. Heces líquidas o pastosas
3. Evacuaciones anormales: con esfuerzo, urgencia o insatisfac FIS IO PA TO LO G IA
torias
4. Evacuación de moco Los resultados norm ales de los exám enes de laboratorio que
5. Distensión abdominal descartan alteraciones m orfológicas, histológicas, m icrobio-
lógicas o bioqu ím icas en los pacien tes con síndrom e de co co lo n irritable. Las evacu acion es anorm ales ocu rren sólo
lon irritable, apoyan el concepto de que esta entidad es pri durante el día, a m enudo en el posprandio. Las evacu acio
m ordialm ente un trastorno de la m otilidad gastrointestinal. nes diarreicas que despiertan al pacien te por la noche su
En estud ios que evalúan las actividades m ioeléctrica y mo gieren enferm edad orgánica. De igual forma, el volum en to
tora del colon se han hecho m anifiestas varias diferencias tal de las heces en 2 4 h en los pacientes con colon irritable
entre los su jetos norm ales y aquéllos con colon irritable. No debe situarse dentro del intervalo normal. Un peso superior
obstante, los cam bios en la m otilidad intestinal guardan una a 3 0 0 g en 2 4 h sugiere organicidad. La presencia de sangre
débil correlación con los síntom as a nivel individual. A si en las heces, m acroscópica u oculta, no es congruente con
m ism o, hay pruebas de que los pacientes con colon irritable el diagnóstico de colon irritable y obliga a investigar enfer
pueden tener hiperalgesia visceral, alteración que aum enta medad orgánica.
ría la sensibilidad al espasm o y la d istensión intestinales. Como se m encionó antes, las características del dolor en
La hipersensibilid ad visceral ha surgido com o ün tem a im los pacien tes con colon irritable muestra gran variabilidad.
portante en la fisiopatología de los trastornos funcionales S in embargo, puede decirse que la intensidad del dolor no
digestivos en general y del síndrom e de intestino irritable interfiere con la ingestión de una dieta adecuada a largo
en particular. Un gran cúm ulo de pruebas clín icas y exp eri plazo ni con el patrón norm al de sueño. En general, la pre
m entales apoyan el concepto de que aquellos p acien tes que sen cia de dolor de carácter progresivo, que despierte al pa
sufren estos trastornos crónicos m uestran sensibilidad au ciente u origine d ism inución de la ingestión o pérdida de
m entada en d istintas regiones del tubo digestivo a los e stí peso obliga a la búsqueda de una enferm edad estructural.
m ulos naturales, dolor de estas regiones durante la explora La relación entre el in icio o la exacerbación de los sín to
ción física y um brales de percepción más bajos durante la mas y periodos de estrés o tensión em ocional brinda apoyo
d istensión experim ental o la instilación de ácid o de dichas al diagnóstico de co lo n irritable. Del grupo de pacientes con
regiones.7 este síndrom e que dem andan atención m édica, aproxim a
Las p rincip ales diferencias en las actividades m ioeléctri dam ente 8 0 % m u estra algún rasgo p sico ló g ico anorm al.
ca y m otora del colon a que se hizo referencia anteriorm en D epresión, ansiedad, som atización y estrés son los más co
te pueden d escribirse com o sigue: en personas norm ales, m unes. Hoy en día se sugiere que los factores psicológicos
con traccio n es p eristálticas de alta am plitud se observan de pueden ser la causa del in icio de los síntom as hasta en 85%
seis a ocho veces en 24 h. Este tipo de con traccio n es tien de los ca so s.12
de a concentrarse h acia las com idas y las evacu acion es. Su La exploración física de los pacientes con síndrom e de
frecu encia está notablem ente dism inuida en los pacientes colon irritable, incluyendo el tacto rectal, suele ser norm al.
con co lo n irritable con predom inio de estreñ im ien to.8 La Puede encontrarse dolor a la palpación del abdom en, par
frecu encia del ritm o eléctrico subyacente u ondas lentas es ticularm ente en el cuadrante inferior izquierdo, adem ás de
m enor en sujetos con colon irritable. Asim ism o, la respues distensión y tim panism o. No obstante, la presencia de anor
ta m ioeléctrica y motora a una com ida difiere de la de los m alidades estructurales evidentes a la exploración obliga a
sujetos norm ales. En p acien tes con colon irritable la inges la investigación de una enferm edad orgánica.
tión de alim entos ind u ce hiperm otilidad colón ica por 50
min o m ás y probablem ente exp lica algunos de los síntom as Estudios d e lab orato rio y g ab in e te
posprandiales típ icos.9 En los pacientes con síndrom e de
colon irritable, la respuesta motora a d istintos estím ulos Los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete su e
com o e l estrés em ocion al y la estim u lación con colecistoci- len ser norm ales en los pacientes con síndrom e de colon
nina y pentagastrina es del tipo de la hiperm otilidad, con irritable. Aun así, es recom endable llevar a cabo una eva
aum ento de la actividad espástica del co lo n .10 El tránsito luación m ínim a en todos los casos. Asim ism o, de acuerdo
colónico es m ás len to en pacien tes con estreñim iento y más con las características individuales obtenidas durante el in
rápido en aquéllos con diarrea, cuando se com para con el terrogatorio, podrán solicitarse estudios esp eciales para a l
de los sujetos norm ales. Por últim o, los p acien tes con sín gunos pacientes en particular.
drom e de colon irritable m anifiestan dolor a m enores volú Los estud ios generales que se recom ien d an para todo
m enes de d istensión rectal que las personas n o rm a les." pacien te están orientados a investigar anem ia o inflam ación,
hem orragia gastrointestinal, infección o parasitosis, in to le
rancia a la lactosa y obstru cción , neoplasia o inflam ación
D IA G N O S T IC O del colon (cuadro 54-4).
Los estudios esp ecia les deben en cam inarse a resolver
El diagnóstico del síndrom e de colon irritable se basa en el dudas diagnósticas en pacientes individuales. La esofago-
reconocim iento de los patrones de síntom as característicos gastroduodenoscopia y la ultrasonografía de vesícu la biliar
durante la evaluación del caso. Igual im portancia tiene la están indicados en pacientes con dispepsia en quienes se
exclusión de enferm edades orgánicas o estructurales que tie
nen pronósticos más graves, a corto o largo plazos, en la sa
lud del paciente. A sí, la identificación de las m anifestaciones
clínicas señaladas en los Criterios de Roma sugiere el diag
nóstico de colon irritable en un paciente determ inado.3
Cuadro 54-4. Estudios de laboratorio y gabinete recomendados
a todos los pacientes con sindrome de colon irritable
Por lo regular, el co lo n irritable es un trastorno de gente
joven. C aracterísticam en te, estos pacientes no m uestran de • Biometría hemática
terioro progresivo en el estado de salud ni síntom as sistém i- • Tasa de eritrosedimentación
cos relevantes com o fiebre o pérdida de peso. El rápido avan • Búsqueda de sangre oculta en heces
ce de los síntom as o su in icio en una persona m ayor de 50 • Coproparasitoscópico y coprocultivo
años debe despertar la sospecha de enferm edad orgánica. • Prueba de tolerancia a la lactosa
El patrón de hábitos in testin ales, diarrea o estreñ im ien • Rectosigmoidoscopia flexible
to, es siem pre percibido com o anorm al por el enferm o con • Estudio de colon con enema
54 ■ S índrom e d e inte stin o irrita b le 391
desea descartar enferm edad ulcerosa péptica o litiasis v e S i el paciente tien e un síntom a dom inante, tendrá sentido
sicular. La colonoscopia con tom a de m uestras de biopsia es em plear un agente que m inim ice dicho síntom a.
recom endable en sujetos con diarrea persistente sugerente
de enferm edad inflam atoria in testin al. En p acien tes con Agentes antiespasm ódicos y anticolinérgicos
evacu acion es diarreicas abundantes el estudio con bario del
intestino delgado puede identificar causas predisponentes Los agentes antiespasm ódicos tienen mayor utilidad en el
de superpoblación bacteriana. En los pacientes con estreñ i alivio del dolor có lic o abdom inal y, en alguna m edida, en
m iento pertinaz la m edición del tránsito co lón ico con m ar el de la d istensión. Su uso ha dem ostrado m ejoría en la
cadores radiopacos, la defecografía y la m anom etría anorrec sen sación de b ien estar y en la reducción del dolor, si bien
tal pueden ayudar a identificar in ercia colónicaô trastornos no ha sido m ejor que el placebo para tratar el estreñim iento
del piso pélvico. o la d istensión abdom inal. A m enudo se prescriben an tico
i linérgicos com o la b u tilhioscina y la d iciclom in a para pa
cien tes con diarrea, a pesar de ser escasos los datos que
TRATAM IENTO apoyan su uso en este sentido. Su mayor utilidad se refiere
al alivio o la prevención del dolor abdom inal.15
El prim er paso en el tratam iento del pacien te con síndrom e
de colon irritable es establecer un diagnóstico b ien funda Agentes procinéticos
m entado, lo cu al puede lograrse dentro de las prim eras con
sultas. La forma en que esto se consiga y la m anera en que La cisaprida ha mostrado resultados satisfactorios en pa
la inform ación detallada se otorgue al enferm o, pueden in cien tes con síndrom e de colon irritable con predom inio de
fluir poderosam ente en la calidad de su respuesta al trata estreñim iento en estudios controlados con p laceb o.16 La c i
m iento. La indicación de pruebas innecesarias o un estudio saprida se acom pañó de d ism inución en el dolor y la d isten
incom pleto dism inuyen la confianza del paciente. sión abdom in ales y aum ento en el núm ero de evacuaciones
El esquem a de tratam iento inclu ye elim in ar o dism inuir, norm ales. Los estud ios clín ico s con el uso de antagonistas
en la medida de lo posible, las situaciones de tensión em o de la dopam ina han resultado desalentadores.
cional y estrés, m ejorar la reacción del pacien te a este ú lti
mo, m odificar la dieta y em plear fárm acos diversos. El pa Antidiarreicos
ciente debe saber que el síndrom e de colon irritable no con
duce a enferm edades m ás graves y de ninguna forma d ism i La loperam ida, un opiáceo no absorbible, puede em plearse
nuye la esperanza de vida. en el control de la diarrea. Al estim ular el receptor opioide
mu en el colon, dism inuye la actividad propulsiva y la co n
D ieta tracción de la m usculatura lisa, originando un retraso en
el tránsito colónico. La loperamida puede tener utilidad en el
U n interrogatorio detallado sobre los hábitos alim entarios control de la urgencia rectal. La lidam idina, un agonista alfa2-
del pacien te perm ite identificar intolerancia a ciertos a li adrenérgico, regula el flujo de calcio , dism inuye la secre
m entos que pueden agravar los síntom as. La d istensión ab ción de agua y electrólitos por el intestino y m odula la mo-
dom inal, por ejem plo, puede relacionarse con el consum o tilidad intestinal, por lo que es eficaz en el control de la
de legum inosas, vegetales com o el brócoli y la col, y cerea d iarrea.1718
les com o el trigo y el salvado. A lim entos ricos en sorbitol,
com o m anzanas, cerezas, ciru elas pasas y bebidas dietéticas Antidepresivos
pueden producir diarrea. El consum o de leche por pacien
tes intolerantes a la lactosa puede generar síntom as sim ila Los antid epresivos son potencialm ente útiles en el trata
res a los del síndrom e de colon irrita b le ." A sim ism o, puede m iento del síndrom e de colon irritable tanto por sus efectos
sosp echarse diarrea posprandial, que se correlaciona con la anticolinérgicos y analgésicos, en el caso de los tricíclicos,
cantidad m ás que con el tipo de alim ento, por su índole com o por su efecto en los receptores de serotonina, en el
explosiva y sus características de urgencia extrem a y dolor. caso de los inhibid ores de la recaptación de serotonina. Su
La dieta rica en fibra se considera adecuada en el trata utilidad es aún m ayor en sujetos con trastornos depresivos
m iento del colon irritable, particularm ente en pacien tes es m ayores, a m enudo presentes en pacientes con colon ir a ta
treñidos. El paciente puede com enzar por el consum o de b le .19211 Por lo com ún, dosis m enores que las prescritas para
salvado, increm entando paulatinam ente la d osis a valores la depresión son eficaces en pacientes con colon irritable,
de 12 a 16 g en 24 h (dos cucharadas cuatro veces al día), un fenóm eno sim ilar al que se observa en el tratam iento de
hasta alcanzar el efecto deseado. Si bien una proporción pacientes con dolor crónico.
aproxim ada de 2 0 % de los p acien tes refiere agravam iento Los m ecanism os que explican los efectos beneficiosos de
de la d istensión con el consu m o de salvado, existen com los antidepresivos en pacientes con colon irritable no han
puestos hidrofílicos y carb ofílicos que tienden a producir sido dilucidados con exactitud. Se han propuesto interac
m enos gas. Estos agentes fijan agua y regulan la con sisten ciones con neurorreceptores en colon, reducción de la acti
cia de las h eces, por lo que tienen utilidad tanto en el estre vidad neuronal aferente, m ejoría en el c ic lo del sueño y en
ñim iento com o en la diarrea. S e recom ienda que se tomen la sen sación de b ien estar general del paciente. S in embargo,
después de los alim entos para perm itir su m ezcla. debe recordarse que estos m edicam entos no están exentos
de efectos secundarios, lo que obliga a un em pleo ju icio so e
M e d icam ento s individualizado.
En un padecim iento crónico y benigno, que a m enudo co Agonistas de serotonina

m ien za en la juventud, sería deseable evitar el uso de fárm a
co s en la medida de lo p o sible.” No obstante, ciertos m edi Tegaserod es un agonista parcial de los receptores 5 H T , que
cam entos pueden resultar útiles en algunas circu n stan cias. ha mostrado superioridad con respecto a placebo en el a li
vio de dolor abdom inal, distensión y estreñ im iento. En pa 6. Vealea D. Kavanagh G. Primary fibrom yalgia and the irritable
bowel syndrom e: different expressions o f a com m on pathoge
cien tes con S il con predom inio de estreñim iento este fár
n etic p rocess. Br ) R heum atol 1 9 9 1 :3 0 :2 2 0 .
m aco aceleró el tránsito del intestino delgado y el vacia 7. M ayer EA, G ebhart GF. B a sic and clin ica l asp ects o f visceral
m iento del co lo n proxim al.21 Prucaloprida, el prim ero de hyperalgesia. G astroenterology 1 9 9 4 :1 0 7 :2 7 1 -9 3 .
una nueva clase quím ica de benzofuranos, tiene actividad 8. Vassal lo M J, C am ilieri M. C o lo n ic ton e and m otility in patients
e sp ecífica agonista en los receptores 5 H T4 y ha mostrado w ith irritable bow el syndrom e. M ayo C lin P roc 1 9 9 2 :6 7 :7 2 5 .
aceleración del tránsito co lón ico y aum ento del vaciam ien 9. S n ap e W J Jr, C arlson GM , C ohen S . Hum an co lo n ic m yo electric
to del colon proxim al.22 activ ity in respon se to prostigm ine and th e g astroin testin al hor
m ones. Dig D is S c i 1 9 7 7 :2 2 :8 8 1 .
Antagonistas d e serotonina ¥ 10. C am ilieri M , N eri M. M otility d isorders and stress. Dig D is S c i
1 9 8 9 :3 4 :1 7 7 7 .
11. M ayer EA, G ebhart GF. B a sic and clin ica l asp ects o f visceral
El ondansetrón, antagonista de los receptores 5 UTa, prolon
hyperalgesia. G astroenterology 1 9 9 4 :1 0 7 :2 7 1 .
ga el tránsito intestinal y puede tener ap licación en el Sil 12. W alker EA, Katon W J. C om orbid ity o f g astro in testin al co m
con predom inio de diarrea. En un estudio aleatorio, con tro plaints, d epression and an xiety in th e epidem iologic catch m en t
lado con placebo, cruzado, de 50 pacientes con S il, el on area (ECA) study. Am | Med 1 9 9 2 ;9 2 :2 6 S .
d ansetrón redujo en grado consid erable la frecu en cia de 13. L isker R, A guilar t , Z avala C . In testin al lactase d eficien cy and
evacu acion es y m ejoró la con sistencia de las h eces.23 S in m ilk d rinking cap acity in th e adult. Am J C lin Nutr 1 9 7 8 ;3 1 :
embargo, el costo del m edicam ento haría d ifícil su uso en 1 4 9 9 -1 5 0 3 .
estos enferm os. El alosetrón es un potente antagonista de 14. K lein KB. C ontrolled treatm ent trials in th e irritable bow el sy n
drom e: a critiq u e. G astroenterology 1 9 8 8 :9 5 :2 3 2 .
los receptores 5 H Tj que ha dem ostrado m ejoría de la tole
15. Poynard T, Naveau S . M eta-analysis o f sm ooth m u scle relaxants
rancia a la d istensión colón ica en p acien tes con S il.2* in the treatm ent o f irritable bow el syndrom e. A lim en t Pharm acol
T h e r 1 9 9 4 :8 :4 9 9 .
16. Van O utryve M . P ro k in etic treatm ent o f co n stip atio n — predo
C O N C L U S IO N E S m in ant irritable bow el syndrom e: a p laceb o-con trolled study
o f cisap rid e. | C lin G astroenterol 1 9 9 1 ;1 3 :4 9 -5 7 .
El m édico que atiende a un paciente con síndrom e de colon 1 7. Cann PA. Role o f loperam id e and placebo in m anagem ent of
irritable debe ser capaz de indagar específicam ente el diag irritable bow el syndrom e. Dig D is S c i 1 9 8 4 ;2 9 :2 3 9 -4 7 .
nóstico y de establecer una buena relación con el enferm o. El 18. D ijoseph JF, N abi M ir G. L id am id in e's effects on th e low er gas
troin testin al tract: a review. Drug D evelopm ent R esea rch 1 986;
tratam iento se ha de basar en una explicación detallada de la
7 :1 0 1 -9 .
naturaleza del padecim iento e inclu ir el m ejoram iento de los 19. Close RE. A ntidep ressants for fu n ctional g astroin testin al sy n
hábitos alim entarios y de la reacción del paciente al estrés, drom es. Dig Dis S c i 1 9 9 4 :3 9 :2 3 5 2 .
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55 Colitis quística profunda
Eduardo Villanueva Sáenz ■ Juan Pablo Peña Ruiz-Esparza
1 José Luis Rocha Ramírez ■ Miguel Valdés Ovalle
IN T R O D U C C IO N dem ostrado lesiones>en todo el tracto gastrointestinal (fac

tor em brionario); 2) se presenta en adultos jó venes y en la
La co litis q uística profunda (CQP) es u n a entidad patológica población ped iátrica, y 3) se ha relacionado con la poliposis
rara de com portam iento benigno, que puede sim ular un pro ham artom atosa (Peutz-Jeghers), en la cu al las alteraciones
ceso m aligno y cuya in cid en cia se d esco n oce.' A la fecha se autosóm icas producen la form ación de dichas lesio n es en
han publicado 148 casos en la literatura m édica m undial.2 distintos sitios del aparato digestivo, lo que se corrobora
por la resisten cia de este trastorno al tratam iento con anti
inflam atorios, antibióticos y esferoides.2
ANTECEDENTES H ISTO R IC O S El últim o m ecanism o supone que es secundario a una
herniación del epitelio en la subm ucosa, por debilidad de la
Stark fue el primero en identificar esta entidad patológica en m uscular de la m ucosa. Esta m em brana, al su frir traum atis
el año de 1766, al d escribir el caso de dos pacientes que pre mo e isquem ia por las alteraciones vasculares m encionad as,
sen taban disentería crónica. Virchow, en 1 8 6 3 , inform ó de se perfora, y al regenerarse y crecer puede sufrir invagina
un caso de quistes subm ucosos que producían lesiones de as ción a través del defecto, provocando la form ación de un
pecto polipoide, lo que lo llevó a llam arla colitis quística quiste. La relació n entre isquem ia local e inflam ación de la
poliposa. Goodall y Sinclair, en 1957, acuñaron el término pared intestinal no está bien definida; sin em bargo, la reac
colitis quística profunda , para d iferenciar esta entidad de la ció n in flam atoria puede prod u cir isq u em ia e h ip ertrofia
de tipo superficial, la cual se relaciona con la pelagra y el es- m uscular de la pared vascular subm ucosa, que provocará
prue. E pstein observó por prim era vez la enferm edad en una arferioesclerosis obliterativa, con necrosis m ucosa fo
A m érica del Norte en el año de 1966. En 1 9 6 7 Wayte y Helw- cal y con secu en te ulceración de la lesión. La controversia
ing postularon la hipótesis de que la co litis q u ística profun en torno a esta entidad patológica, que se ha desarrollado de
da en el recto podría ser secu ela de una úlcera rectal so li m anera experim ental provocando inflam ación pero tam bién
taria. sin causa evidente, aunada a su vin cu lación con trastornos
colónicos tanto benignos com o m alignos, han determ inado
que la etiología y la patogenia de la CQP sigan siendo in
ET IO L O G IA Y PA TO G EN IA ciertas.2
Hasta la fech a no se ha id entificad o una cau sa e sp ecífica

de la c o litis q u ística profunda, pero se han sugerido tres PRESENTACION C L IN IC A
m ecanism os cau sales. El prim ero y m ás aceptad o es el c a
rácter adquirido de la enferm edad, ya q ue con cu rre con La co litis quística profunda (CQP) m uestra tres form as de
otros trastornos que cau san irritació n de la m u cosa c o ló n i presentación: circu n scrita, segm entaria y difusa, por lo que
ca, com o la enferm edad de C rohn, la co litis u lcerativa cró los datos a la exploración física varían. La prim era afecta
n ica in esp e cífica , el prolapso rectal y el síndrom e de Peutz- principalm ente la unión rectosigm oidea o el recto; la seg
Jegh ers, así com o después de una in terv en ció n quirúrgica m entaria afecta una porción del colon, y la difusa abarca
en que la m ucosa colorrectal se exp o n e a trau m atism o per todo el colon y m uestra predom inio en el sexo m asculino.
sisten te, com o puede ser una an astom osis o colosto m ía.6,7 La forma circu n scrita o local es la m ás frecu ente y tien e
Tam bién se ha inform ado después de traum atism o rectal mayor in cid en cia en el sexo fem enino. Entre sus m últiples
repetitiv o por e fecto de m astu rbación an al, y en pacientes m anifestaciones clín ica s, las m ás constan tes son la hem o
p arap léjicos, q u ien es requieren e stim u la ció n re cta l digital rragia transrectal y el estreñ im iento, seguidas en frecu encia
para realizar el vaciam ien to de la am polla (ám pula) rec por secreción m ucosa, diarrea y tenesm o, así com o dolor
tal." abdom inal, sacro y re c ta l."
Se sabe que la radioterapia provoca cam bios en 5 a 10% La exploración física brinda datos variables, de acuerdo
de los pacientes som etidos a una dosis total adm inistrada de con el segm ento colónico afectado. En la forma circu n scrita
5 000 rads. Los m ás im portantes son: atrofia de la m ucosa, es probable detectar, ya sea por tacto rectal o por rectosig-
fibrosis de subm ucosa y subserosa, pérdida de tejido linfáti m oidoscopia, una tum oración que dista entre 10 y 12 cm
co y de las glándulas de la subm ucosa, y daño vascular, por del margen anal, sin olvidar que puede h ab er lesion es en
lo que se la ha vinculado a CQP, lo que apoya un origen ad segm entos m ás proxim ales del co lo n .4 Algunos pacientes
quirid o.,10 presentan anem ia secundaria a hemorragia, así com o hipo-
El segundo m ecanism o sustenta la hipótesis de un origen potasem ia e hipoalbum inem ia, por la secreción excesiva de
congénito de la lesión, con base en tres factores: 1 ) se han m oco por el segm ento colorrectal afectado.
393
D IA G N O S T IC O
kY
S e basa en el cu adro c lín ic o del p acien te y los datos de la
exp loración q ue, por lo general, sugieren u n a neoplasia
/ m Km ikéi
recto co ló n ica (figs. 55-1 y 5 5 -2 ). Por ello , se deben realizar
estud ios de g ab in ete, en p articu lar un estudio de co lo n por
enem a con d oble co n traste, que perm itirá observar d efec
tos de llenad o o zonas de e sten o sis.12 E studios end oscópi-
cos com o la rectosigm oid oscopia rígida o flex ib le e n el caso
V; '//Ilítiilqkyr-íÍ!: M tí jfjKVPfff A H f
\
del tipo circu n scrito , y la colon o scop ia ante ljL sospecha de
los tipos segm entario y difuso, son los exám enes de mayor 'H B tt rlv uihd-
sen sibilid ad y esp ecificid ad que perm itirán c la sifica r con
p recisión el tipo de CQP, al dem ostrar lesio n es de aspecto
p olip oid e, q u istes su b m u cosos, o bien, una m asa nodular
cu bierta de m u cosa norm al o gelatinosa, plana o u m b ilica
da y, en ocasio n es, ulcerad a, y su loca liz a ció n exacta.
Cuando la form a circu n scrita afecta el recto, concurre
con úlcera rectal solitaria, invaginación sigm oidorrectal o Fig. 55-1. Aspecto endoscópico de la colitis quística profunda.
prolapso rectal com pleto, en cuyo caso la defecografía y la
videodefecografía resultan de gran utilidad, ya que hacen
evidente un prolapso rectal interno, disfu nción del pubo-
rrectal y otros trastornos d el piso pélvico.2-13 lares y tener infiltrado inflam atorio cró n ico , que puede aso
En la actualidad se cu enta con ultrasonografía endorrectal, ciarse a hiperplasia, hipertrofia y desorganización de las fi
que pone de m anifiesto esp acios quísticos hip oecoicos su b bras m usculares, así com o atipias nu cleares m edias. La for
m ucosos sin interrup ción de las capas más profundas.14 m ación de abscesos, depósitos de hem osiderina y la dege
neración del plexo de Auerbach son datos ocasionales.6
Levine sugiere el uso de una tinción de azafrán, a fin de
D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL id entificar el exceso de colágena en la m ucosa rectal y hacer
su diagnóstico d iferencial respecto de lesiones m alignas.17
La co litis quística profunda puede sim ular otras entidades
patológicas, com o enferm edad inflam atoria intestinal (Crohn,
CUCI), enferm edad neoplásica benigna o m aligna (adenoma TRATAM IENTO
velloso, lipom a subm u coso, tum or carcinoide, ad en ocarci
noma m ucoproductor, linfom a, leiom iom a, etc.), enferm e El aspecto más im portante antes de em prender el tratam ien
dades in feccio sas (am ibiasis, sífilis, esquistosom iasis, linfo- to es lograr la certeza diagnóstica de que se trata de un caso
granulom a venéreo), co litis por m edicam entos (anticon cep de CQP, ya que un diagnóstico erróneo (p. ej.. ad en ocarcino
tivos, antibióticos, fluorou racilo, am inofilina), así com o lin- ma m ucinoso) puede determ inar que se aplique un trata
fangiectasia, neum atosis q u ística intestinal, endom etriosis m iento deficien te o m u tilante.1 18 En la figura 55-3 se ofrece
y co litis consecu tiv a a radioterapia.2-4915 un algoritm o para el diagnóstico y tratam iento de esta en ti
El diagnóstico defin itivo se basa en los datos histológi dad.
co s de la biop sia o del esp écim en resecado, que descartarán El tratam iento in icial, en caso de que los síntom as sean
la presencia de m alignidad. leves, puede ser conservador, a base de una dieta rica en
fibra (30 a 35 g/día), form adores del bolo fecal com o psyllium
plantago, líquid os abundantes y, en algunos casos, el cm -
H ISTO P A TO LO G IA
En la forma circu n scrita se encuentran quistes form ados por

la agregación de abundante m oco en la subm ucosa, m ien
tras que en la difusa ocurre un agrupam iento de estructuras
quísticas que da la imagen de un papilom a velloso que pue
de estar ulcerado en la punta.
El estudio histológico dem uestra dilatación de la capa
subm ucosa y quistes m ucosos que pueden abarcar desde la
m uscular de la m ucosa hasta la serosa.
Estos quistes de m oco pueden estar rodeados de mucosa
colónica norm al a m anera de forro, cuyo aspecto puede va
riar desde colum nar hasta escam oso, o bien, presentar islo
tes de restos epiteliales colón icos o rectales parcialm ente
organizados, depósitos de hem osiderina y célu las gigantes
m ultinucleares del tipo cuerpo extraño.1-2131“
Estos quistes por lo general se com unican con la luz in
testinal a través de un orificio rodeado de colágena en la
m uscular de la m ucosa. Por lo com ún, el revestim iento ce
lular es bien d iferenciado y presenta m ucosa rectal con ede
ma e h ip ertrofia o atro fia glandu lar leve. Las crip tas de
Lieberkühn pueden estar alargadas, distorsionadas o irregu- Fig. 55-2. Mismo paciente, después de la resección.
55 ■ C olitis q u ís tic a p ro fu n d a 395
Fig. 55-3. Algoritmo diagnóstico terapéutico aplicable a la colitis quística profunda.
pleo de p rocinéticos y enem as o supositorios de corticoste- prolapso rectal interno o com pleto, así com o de cualquier
roides. Cuando la co litis q u ística profunda concu rre con in su ficien cia perineal. La in d icació n y el tipo de cirugía
ú lcera rectal solitaria, se han em pleado enem as de reten dependerán de la forma de presentación de la enfermedad.
ció n con sucralfato, en d osis de 2 g dos veces al d ía .19 Cuando las lesiones circu n scritas son refractarias al trata
La estrategia terapéutica consiste en dism inuir el trauma m iento m édico, puede ser útil la exéresis local, por medio
tism o facilitand o la d efecación con una co m bin ació n de de colonoscopia, rectosigm oidoscopia, acceso transanal o
m ed id as h ig ié n ic o -d ie té tic a s , el re en tre n a m ien to de la procedim ientos de telescop iaje.2-20 En las formas segm enta
m usculatura del piso pélvico, por m edio de retroalim enta ria y difusa está indicada una cirugía radical, com o colecto-
ción biológica (biofeedback) y la red u cción quirúrgica del mía segm entaria, subtotal o proctocolectom ía, ya que sem e-
ja enferm edades inflam atorias, así com o neoplasias malig 10. V aliulis AP, G ard iner GW, M ahoney LJ. A den ocarcinom a and
co litis cy stica profunda in a rad iation -in du ced co lo n ic stricture.
n a s .12"
El objetivo actual del tratam iento quirúrgico de la CQP D is Col R ec 1 9 8 5 ;2 8 :1 2 8 -3 1 .
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tal u lcer sy n d rom e and “lo ca liz e d " c o litis cy stic a profunda
corregir el prolapso rectal, ya que guardan relación hasta en analogous syndrom es cau sed by rectal prolapse? G astroentero
54% de los casos.21 logy 1 9 8 7 ;9 2 :2 4 3 -5 3 .
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56 Endometriosis colorrectal
Eduardo Villanueva Sáenz ■ Luis Juan Ostos Mondragón
Juan Pablo Peña Ruiz-Esparza ■ Paulino Martinez Hernández-Magro
Hugo Rodriguez Yáñez
4. Yatrógena, secundaria a im plantes endom etriales en

la herida quirúrgica de una episiotom ía (fig. 56-1) o
El térm ino endometriosis se d efine com o la p resen cia de en la cavidad abdom inal después de cesárea.'110
endom etrio fu n cio n al (glandular y estrom al) fuera de la ca 5. S e ha dem ostrado d ism inución de la inm unidad celu
vidad uterina, m ientras que adenomiosis se reserva para re lar en las pacientes con endom etriosis, lo que explica
ferirse a las lesion es que ocurren dentro de la pared uterina. por qué no todas las m ujeres en edad fértil desarrollan
Estas lesiones pueden ser activas o inactivas, pigmentadas o la enferm edad.6
no, exofíticas o invasivas, o coexistir en todas sus m orfolo
gías, dependiendo de la m aduración de la lesión, su sitio y
el tratam iento previo.1-2 El tejid o ectópico endom etrial, así FR EC U EN CIA
com o el uterino, responden a un estím ulo horm onal y s i
guen los cam bios proliferativos y funcionales a través del Este trastorno, que está considerado com o uno de los pade
ciclo m enstrual; esta evolución es característica de los pa cim ientos ginecológicos más frecu entes, afecta 4 a 17% de
las m ujeres en edad fértil, a 75% de los casos entre el segun
cien tes con endom etriosis.34
En 1860, el patólogo austríaco von Rokitanskv describió do y cuarto decenios de la vida y a sólo 2 5 % después de la
por prim era vez la endom etriosis, y en 1897, Pfannenstiel m enopausia. La afección colorrectal se presen ta sólo en 10%
señaló el prim er caso observado de tejid o endom etrial abe del total. Los antecedentes fam iliares de endom etriosis se
rrante que afectaba el tabique rectovaginal. En 1909, M eyer ñalan mayor pred isposición a la enferm edad. A sim ism o, se
fue el prim ero en publicar un caso de endom etriosis in testi registran casos aislados en varones con cá n ce r de próstata
nal y, en 1922, B lair y Bell utilizaron por primera vez el que reciben tratam iento con estrógenos.23-6 "
térm ino endometriosis, y aplicaron el de endometrioma a
los casos de lesión quística individual.25 S e estim a que la
endom etriosis en general afecta a 4 a 17% de las m ujeres en L O C A L IZ A C IO N
edad fértil y se observa afección colorrectal en sólo 5 a 10%
Los sitios afectados con mayor frecu en cia son los ovarios,
de este grupo.
fondos de saco, ligam entos redondos, trom pas de Falopio,
ligam entos uterosacros, útero, uréteres, vejiga, intestino del
gado, sigm oide y recto, pero tam bién se señalan sitios me-
FISIO PA TO LO G IA
Se han propuesto varias teorías para exp licar el origen de la

endom etriosis:
1. Sam pson sostiene la hipótesis de la m enstruación re

trógrada, que consiste en un reflujo tubario de Irag-
m entos de endom etrio con la sangre m enstrual y su
im plantación en la su p erficie peritoneal y las estruc
turas abdom inales y pélvicas. Es la teoría m ás acepta
da a la fecha.6
2. M eyer refiere una m etaplasia celóm ica epitelial origi
nada en célu las inm aduras de origen m ülleriano que
persisten hasta la vida adulta y cuya d iferenciació n se
ve favorecida después de la monarca por el estím u
lo de los ciclo s ováricos, lo que da lugar a la form a
ción de tejid o endom etrial fu ncional en sitios ectópi-
cos.
3. Halban m enciona una d isem inación por vía linfática
de cé lu la s end om etriales (u m b ilical), m ientras que
Sam pson cre e más en una d isem inación hematógena
(pulm ón).2-4 67 Fig. 56-1. Endometrioma en el sitio de una episiotomía lateral derecha.
397
nos frecu entes, com o: apéndice, vesícu la biliar, estómago,

pulm ón, bazo e hígado.
Cuando la endom etriosis afecta al sistem a gastrointesti
nal, puede sim ular carcinom as prim arios o procesos infla
m atorios en las im ágenes rad iológicas.1214
La endom etriosis intestin al se presenta a nivel de recto-
sigm oide en 88 % de los casos, de ciego en 3 % y de íleon
term inal en 2 % . S i b ien se d esconoce la incid encia exacta
de endom etriosis a nivel apendicular, se ha estim ado que
puede alcanzar 2 7 % de los casos. La endom etriosis in testi
nal se relaciona en 80% de los casos con endoihetriosis ge
nital. La afecció n de la pared intestinal ocurre* probable
m ente en 12 a 34 % de los casos.1-81516
Prystowsky et a l., en un estudio de 1 573 pacientes con
secu tivos con diagnóstico de endom etriosis corroborado por
laparoscopia o laparotom ía, encontraron que sólo 8 5 (5.4% )
tuvieron deterioro gastrointestinal y, de éstos, 11 (0.7% ) re
quirieron resección intestinal por síntom as gastrointestina
les recurren tes. La endom etriosis puede sim ular un proceso
m aligno, por la presencia de enferm edad local y aparente
d isem inación a d istan cia.7
P A TO LO G IA
C aracterísticam ente, las lesiones de la endom etriosis con

afecció n intestinal son m últiples y varían en tam año desde
pequeños nodulos duros hasta extensas zonas de necrosis
quística hem orrágica y fibrosis. Por lo com ún, afectan la
serosa, algunas veces la m u scu lar y rara vez la m ucosa. En
el m om ento de una laparoscopia o laparotom ía las lesiones Fig. 56-3. Corte de lesión colónica que muestra grupos aislados de glándulas
aparecen com o zonas cicatrizales, com únm ente en el borde
y estroma de tipo endometrial dilatados con secreción intraluminal (Hechas) y
que afectan toda la pared del colon.
a n tim esen térico del in testin o o com o lesio n es nodulares
con strictivas, ya sea en la pared (fig. 56-2) o en forma cir
cu n feren cial. A m enudo se observan im plantes en otras es
tructuras p élvicas y cuando se llega a afectar la m ucosa de
colon o recto se observan ulceraciones. C U A D R O C L IN IC O
El diagnóstico histopatológico se basa en la presencia de
focos de glándulas y estrom a endom etrial en la m uscular Los síntom as m ás frecuentes en la endom etriosis colorrec
propia, con signos de hemorragia reciente o antigua (fig. 56-3) tal son dolor pélvico cíclico , dispareunia, dism enorrea, h e
y en el m eso correspondiente se observa reacción inflam ato morragia transvaginal anorm al, hem aturia, dolor rectal, cam
ria y fibrosis.2-6-7 En ocasiones, se constatan abscesos en las bio en el hábito in testinal y sangrado rectal c íc lic o ,121618
criptas de la m ucosa colón ica.17 todos de carácter progresivo. A lgunos de estos síntom as
dependen más del proceso de fibrosis extensa que de la ac
tividad horm onal m ism a, lo cual determ ina que el tratam ien
to m édico fracase a m enudo en estos casos.7
Dolor pélvico
Por lo general, no está delim itado; es más im portante en el

periodo prem enstrual y continú a uno o dos días durante el
c ic lo m enstrual.
Dispareunia
Es com ún cuando las lesiones afectan la pelvis baja, en par

ticular el fondo de saco posterior y los ligam entos uterosa-
cros. Es m ás grave en la fase lútea, que es cuando los im
plantes están m ás activos.
Dolor rectal
La endom etriosis afecta con mayor frecu encia la cara ante

Fig. 56-2. Segmento de colon en cuyo extremo distal se observa una lesión rior d el re cto sig m o id e, a d y a cen te al fondo de sa co de
nodular que sobresale hacia la luz, de 3.2 x 2.5 cm. La lesión, con superficie Douglas, y típicam ente produce efecto extrín seco de masa
fibrosa al corte y con zonas puntiformes hemorrágicas, oblitera en 90% la luz
colónica. (com presivo) en la serosa, sin afectar la m ucosa.
56 ■ E ndom etriosis c o lo rre c ta l 399
C a m b io en el h áb ito intestinal 56-4, a color), ya que la frecu ente falta de a fecció n de la

m ucosa de colon y recto im pide establecer el diagnóstico
Los pacientes pueden presentar tenesm o, originado por es histopatológico de biop sia, y m otiva confu sión con enfer
tados de oclu sión parcial por estenosis o efecto com presivo, m edades inflam atorias com o la co litis u lcerativa cró n ica
o bien, p resentar un cuadro de colon irritable o co litis is in esp ecífica (CUCI).16 Un dato indirecto de sospecha es la
quém ica, con diarrea y estreñim iento, por efecto del propio fijació n extralum inal de la u n ión rectosigm oidea, que im pi
proceso fibrótico o irritativo.112'13'9 de el paso del rectosigm oidoscopio rígido, así com o una
tu m efacción o m asa palpable extraintestinal al realizar tac
S an g rad o re ctal c íclico to rectal. En cam bio, cuando sí hay afección a nivel de la
m ucosa, el d iag n ó stico histopatológico se fa cilita en las
Es uno de los datos clín ico s más importantes” que sugieren m uestras de biopsia.
el d iagnóstico; se presenta en pocos pacientes, jo rq u e en la Hay casos en que la endom etriosis rectal puede sim ular
mayor parte de los casos la endom etriosis no afecta la m u una úlcera rectal solitaria, en cuyo caso el diagnóstico d ife
cosa. Se piensa que la m ucosa tenga cierta perm eabilidad rencial se torna muy d ifíc il,24 o cuadros de oclusión in testi
para perm itir el paso de sangre hacia la luz in testin al.'-12-13-20 nal de acuerdo con el esp esor de la pared afectada, ante
Las p acien tes su elen referir que la rectorragia coincid e con todo cuando la afección es circu n feren cial, de m odo que
la m en stru ació n .21 produce estenosis d ifíciles de d iferenciar del cán cer de co
Puede haber otros síntom as, com o d ism inución del ca li lon o de la d iv erticu litis.23 En ocasiones, se observa una
bre de las heces, flatu len cia, náusea, vóm ito, diarrea, dis- coloración azulosa de la subm ucosa.7
m enorrea, dolor ovárico, dolor a la m icción, epistaxis y otros, La ultrasonografia endorrectal y endoanal nos perm ite
de acuerdo con las estructuras afectadas por los focos endo- realizar una adecuada valoración del perineo y la pared re c
m etriósicos. tal, perm itiendo realizar diagnósticos de sospecha en tum o
Groom, Donovan y Schw esinger, en una revisión de la res que involucren la pared del recto y el piso p élv ico (fig.
bibliografía, encontraron que im plantes en el apénd ice y el 56-5). Los datos ultrasonográficos de tu m efacción o masa
íleon o el ciego pueden provocar una intusu scepción, vól- hipoecoica y heterogénea, con tabicacion es y esp acios quís-
vulo u ob stru cción por esten o sis.7 En ocasiones, el cuadro ticos de con ten id o líquido, se pueden correlacionar con la
se m anifiesta por abdom en agudo, a con secu en cia de perfo com posición m icroscópica de endom etriom as, donde hay
ración co ló n ica.3 glándulas endom etriales y estrom a celular, por lo com ún,
En la exploración física puede encontrarse un tum or fijo, con hem orragia (quistes de chocolate) y rara vez hipertrofia
duro o nodular en los ligam entos uterosacros, fondo de saco de fibras de m úsculo liso con reacción fibrótica alrededor.22
o superficie posterior de la pared uterina baja, tabique rec T ien e una sen sibilid ad de 9 7 % y especificid ad de 96 % en
tovaginal y el cu ello uterino. Esta nodulación es patogno- casos de endom etriosis del tabique rectovaginal, y una sen
m ónica de la enferm edad.2 sibilidad de 8 0 % y esp ecificid ad de 9 7 % para diagnosticar
La fijación del recto por endom etriom as durante la ex la infiltración de los ligam entos uterosacros cuando se com
ploración bim anual rectal y vaginal indica afección de la bina con ultrasonografia p élv ica.25
pared rectal, pero el diagnóstico sólo se confirm a por ultra- Debe considerarse el uso de urografía excretora, ya que
sonografía endorrectal, biopsia con Tru-cut o cirugía en 50% los uréteres pueden estar afectados en casos de tum efacción
de los casos.22 o masa pélvica. El estudio del tránsito intestinal es útil cu an
do se sospecha afección del intestino delgado, y se reco
m ienda efectuarlo antes del periodo m enstrual o durante
D IA G N O S T IC O éste. La tom ografía a x il por com putadora puede ayudar a
delim itar la extensión y localización de la enfermedad.
La end om etriosis colorrectal es una enferm edad com ún de La laparoscopia perm ite una observación directa de los
las m u jeres q ue o casion alm en te cau sa síntom as graves, en órganos pélvicos, para establecer la extensión de la enfer
virtud de que afecta con m ayor frecu en cia el in te stin o grue medad y poder tom ar m uestras de biopsia de las lesiones
so d istal. Para evitar tratam ientos quirúrgicos rad icales in para el diagnóstico histológico.7
n e cesario s, se requ iere un buen d iagn óstico preop erato
rio .23
La valoración debe in clu ir un exam en físico m inu cioso y D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL
com pleto, tacto rectal y vaginal bim anual, estudio de colon
con enem a, sigm oidoscopia flexible o rígida, videocolonos- El diagnóstico diferencial inclu ye carcinom a prim ario del
cop ia. ultrasonografia endorrectal y tomografía axil por co m colon, diverticu losis, otras enferm edades crónicas inflam a
putadora, en algunos casos. En ocasiones, la culdoscopia, torias del intestino, carcinoid es, neoplasia benigna intram u
cistoscopia y urografía excretora son de gran ayuda. En los ral, m etástasis de tum ores prim arios intraabdom inales ocu l
últim os años la laparoscopia vino a constitu ir un nuevo re tos, abscesos pélvicos, estenosis isquém icas, co litis posra
curso de d iagnóstico y tratam iento. d iación, neoplasias ováricas o m esentéricas, y quistes.71213
El estudio de colon con enem a brinda datos inesp ecífi-
cos, pero resulta anorm al en cerca de 4 5 % de los casos,
m ostrando zonas de esten o sis en la zona afectada, p rin ci TRATAMIENTO
palm ente sigm oide o recto, com presiones exlrín secas o un
aspecto irregular asim étrico sin d estrucción de m ucosa. Se El tratam iento de la endom etriosis colorrectal es tem a de
puede dem ostrar un defecto de llenado polipoide intram u controversia, pero se sabe que el tratam iento horm onal re
ral o exlralu m in al. En las etapas avanzadas puede haber sulta ineficaz en la m ayor parte de los casos sintom áticos.
ob stru cción com pleta, con dilatación proxim al.7 Por ello, se recom ienda la resección de los focos endom e-
En los casos de endom etriosis colorrectal es d ifícil lo triósicos cuando sea posible, o bien , una resección in testi
grar el d iagnóstico por sigm oidoscopia o colon o scop ia (fig. nal form al.26-27
T N C an cf’ r PRO ST B R R O U IT E R 1 2 -0 8 -0 0 8539 «

OC 4 0 4 1 7 SM Hz
C 29/ . ............................................... 7
FR 1 * '
MI 0 . 5
A B
F ig . 5 6 - 5 . Ultrasonografía endoanal en que se aprecia un endometrioma en la cara lateral derecha del tabique rectovaginal, que afecta el esfínter anal en sus
porciones externa (A ) e interna (B ). Mismo paciente que en la figura 56-1.
Con la ad m in istración de estrógenos y progestágenos, com o el acetato de leuprolida, pero se debe tener en cuenta
Kistner ha logrado la d esaparición de los focos endom etrió- el deseo de la m ujer en el aspecto reproductivo. Si tal fuese el
sicos, pero con un ín d ice alto de recidivas. caso, se le recom endará em barazarse a la brevedad, y en
Hoy en día, se utiliza el D anazol a razón de 2 0 0 a 800 esos nueve m eses de gestación se suspende el estím ulo hor
mg/día por un lapso de seis m eses; el bloqueo hipofisario m onal. para realizar cirugía después del parto.12 '
lleva a am enorrea y, m ás tarde, una dosis de m antenim iento En situ aciones en que la escisión no logra h acerse en
de 2 0 0 a 4 0 0 mg/día brinda control del dolor, el cu al cede en forma com pleta, los estrógenos pueden resultar útiles para
8 0 % de los casos. Los efectos secundarios principales son controlar los síntom as durante el posoperatorio.7
m anifestaciones androgénicas y osteoporosis, por lo cual no
es bien tolerado por las p acien tes.27 REFERENCIAS
El tratam iento quirúrgico procederá cuando fracasa el tra
tam iento m édico, o cuando se tenga fuerte sospecha de una 1. C o rso n S L . E n d o m e trio sis: th e E n ig m a tic D isea se, 1 st ed .
posible neoplasia co lo rrecta l.16 Las operaciones m ás utiliza E ssen tial M edical Inform ation Sy stem . C anadá, 1992.
2. C om ían M L (ed). C olon and Rectal Surgery, 2nd ed. P hilad el
das son la resección anterior baja, la sigm oidectom ía y la
p h ia: JB L ip p in cott, 1 9 8 9 :6 3 5 -9 .
escisión discal de la pared anterior del recto, con lo que se 3. A bbo L, Segre D, L iberatore E, E m m olo I, Rosso C. I.andra M,
logra una m ejoría esp ectacu lar de los síntom as, que alcanza O ccelli M, Q uaranta L. Perforated en dom etriosis o f th e sigm oid:
1 00% en la hem orragia c íc lic a y 9 0 % en el dolor rectal.18 report of a case. M inerva C h ir 1 9 9 5 ;5 0 :3 9 3 -7 .
Debe procurarse siem pre una anastom osis prim aria cu an 4 . G oligher J. C irugía del Ano, Recto y C olon, 2d ed. B arcelon a:
do sea posible. Las d isecciones por debajo de la reflexión Salv at E ditores, 1 9 8 7 :7 8 0 -1 .
peritoneal deben hacerse con m ucho cuidado, ya que la pre 5. C o llin GR, R ussell JC. E ndom etriosis o f th e co lo n : its diagnosis
sen tació n de fístulas rectovaginales no es rara.2 and m anagem ent. Am Surg 1 9 9 0 :5 6 :2 7 5 -9 .
Cuando se en cu en tre una tu m efacción o masa pélvica 6 . M azier VVP, L evien DH, L uch tefeld M A, Senagore AJ (eds). S u r
gery o f th e C olon, R ectu m , and A nus, 1st ed. P h ilad elp h ia: VVB
que no pueda separarse de la pared intestinal del rectosig-
Sau n d ers, 1 9 9 5 :7 1 9 -2 4 .
m oide, deberá efectu arse una resección an terior baja, de 7. G ordon P. N ivatvongs S . P rinciples and P ractice o f Surgery for
preferencia con el uso de engrapadora.26 th e C olon, R ectu m , and A nus, 1st ed. St Louis (M O): Q uality
La resección intestinal puede llevarse a cab o sin riesgo M ed ical P ublishing, 1 9 9 2 :1 0 4 3 -7 .
en la m ayoría de las m ujeres con endom etriosis grave que 8 . W ein stein K. Living w ith E nd om etriosis: How to Cope w ith the
afecta colon y recto, aunque algunas de ellas quedarán con Physical and Em otion al C h allen g es, 2nd ed . R eading (MA):
síntom as persistentes o recurrentes. La histerectom ía total A ddison W esley P ublishing, 1 9 8 7:21-43.
con salpingoovariectom ía bilateral al m ism o tiem po de la 9 . Sav fan J. B en o sh L, Segal M , Orda R. E ndom etriosis in ep isio-
resección intestinal m ejora los resultad os.''2-7-28 Puede reali tomy sca r w ith anal sp h in cter involvem ent. D is Col R ec 1991;
zarse salpingoovariectom ía solam ente unilateral en el caso 3 4 :7 1 3 -6 .
10 . Dougherty LS, Hull T. P erineal en dom etriosis w ith anal sp h in c
de m u jeres que aún desean em barazarse; en un estudio de ter in v o lv em en t: report o f a case. Dis Col R ec 2 0 0 0 ;4 3 :1 1 5 7 -9 .
la Universidad de Baylor, después de cirugía lograron el 11. Forsgren H. Lindhagen J, M elan der S , W agermark J. C olorectal
em barazo 3 9 .4 % de las p acien tes que lo deseaban y en otros en d om etriosis. A cta C h ir Scan d 1 9 8 3 :1 4 9 :4 3 1 -5 .
estudios se señalan cifras de hasta 4 9 por c ie n to .1826’29 12. R unte F, R eich ert B, M ajew ski A. R oentgen d iagn osis o f co lo
En casos en que no pueda efectuarse resección o fulgura rectal en d om etriosis. R ontgenblatter 1 9 8 7 ;4 0 :1 6 1 -4 .
ción de las lesiones, puede llevarse a cabo una castración 13. S z u cs R. Turner M. G astroin testin al tract involvem en t by gyne
quirúrgica o m edicam entosa, utilizando análogos de la GnRh, co lo g ic d iseases. R adiographics 1 9 9 6 :1 6 :1 2 5 1 -7 0 .
5 6 ■ E ndom etriosis c o lo rre c ta l 401
14. Yantiss R. C lem ent P, Young R. N eop lastic and preneop lastic 22. Sch ro d er J , Lohnert M, D o n iec J, D ohrm ann P. Endolum inal
ch anges in g astroin testin al en d om etriosis: a stud y o f 17 cases. ultrasoun d diagnosis and op erative m anagem ent o f rectal e n
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57 Enfermedad diverticular
del colon
Salvador Medina González ■ Salvador Vargas Cruz
t
IN T R O D U C C IO N ETIO PATOGENIA
Se da el nom bre de divertículo a una saculación (hernia- E xiste una notable relación entre la ingesta de fibra alim en
ción) que se produce a través de la pared de un órgano hue taria y la presencia de enferm edad diverticular del colon.
co, com o sería el colon. El térm ino divertículo verdadero Con la introducción de m ejor tecnología para la molienda
ind ica que la saculación está constituida por todas las capas de granos, hace m ás de un siglo, el contenido de fibra en las
de la pared intestinal y que, en general, es raro. Los diver- harinas bajó drásticam ente, de m odo que la in cid en cia de
tículos falsos, o seudodiverticulos, carecen de una porción diverticulosis creció en la población que consum ía fibra en
de la pared normal del intestino. Los d ivertícu los colónicos poca cantidad.
no con tien en capa muscular, sino ún icam ente serosa, su b Hoy en día, es bien sabido que una dieta variada y rica
m u cosa y m ucosa. Por ello , se cla sifica n com o seud od i en fibra, a base de cereales, frutas y verduras, así com o una
verticulos, y su estructura los hace m ás susceptibles a per dism inu ción de la ingesta de azúcares refinados, reduce en
foración.1 La existen cia de divertículos en el colon, con o grado considerable la tendencia a padecer enferm edad d i
sin im p licaciones clín icas o com p licaciones, se denom ina verticular.
g en éricam en te enferm edad d iv erticu lar del co lo n . Tradi La form ación del divertículo se debe en parte a un fenó
cionalm ente se denom ina diverticu losis a la existencia de meno de pulsión, consecutivo a una mayor presión intralu
d ivertícu los que no tienen com plicaciones ni repercusión m inal del co lo n , relacionado con la alim entación escasa en
clín ica. Una de las com plicaciones m ás frecu entes es la di fibra. Las con traccio n es segm entarias del colon producen
verticulitis aguda, que denota una com p licación inflam a zonas de alta presión. El bolo fecal está dado en gran parte
toria, y no debe confundirse con el térm ino de diverticu por la cantidad de fibra que la persona consum e, de modo
losis.2 que la falta de bolo suficiente en el excrem ento im pide el
am ortiguam iento de la presión ejercida durante las con trac
ciones, lo que ocasiona que el colon se separe en segm entos
E P ID E M IO L O G IA que están som etidos a presión excesiva, de m odo que se
facilita la h erniación de la m ucosa en el sitio donde los va
Es d ifícil con o cer con exactitud la frecu encia de la enferm e sos rectos entran en la pared del intestino, que son los pun
dad diverticular, si se considera que la mayor parte de los tos de debilidad del c o lo n .1-2 El sigm oide es la porción de
casos cu rsan asintom áticos. Las frecu encias calcu lad as con m enor diám etro en este órgano, donde se genera m ayor pre
base en estud ios radiológicos o end oscóp icos, por lo co sión, por lo cu al, es el sitio que con m ayor frecu encia con
mún, se apoyan en pacientes con síntom as g astrointestina tiene divertículos. Empero, éstos pueden presentarse en cu al
les (y, por e llo , pueden sobreestim ar la frecu en cia) y, por el quier parte del colon. En países orientales, la enferm edad
contrario, las frecu en cias calcu lad as con base en necropsias diverticular es poco frecuente, y m uestra predom inio en el
pueden subestim ar la frecu encia debido a que los divertícu- colon d erecho.2
los muy pequeños pueden perderse en la grasa pericolóni-
ca. De cu alq u ier manera, cabe afirm ar que los divertículos
colón icos son frecu entes en p acien tes de edad avanzada. ENFERMEDAD DIVER TICU LA R N O C O M P L IC A D A
Con los incon v en ien tes previam ente señalad os, en Estados (D IV E R T IC U L O S IS )
Unidos se estim a una prevalencia de 15 a 2 0 % ; adem ás.
5 0 % de los individuos m ayores de 6 0 años presenta diver A la presencia de divertículos sin com plicacion es se le de
tículos colón icos, cifra que aum enta a edades m ás avanza nom ina enfermedad diverticular no complicada o, sim p le
das, con inform es de hasta 9 5 % en p acien tes m ayores de 70 m ente, diverticu losis, y debe distinguirse de alguna de las
a ñ o s.3 Las estadísticas m exicanas son escasas, pero tradi com p licacion es. Con m ayor frecu encia, los d ivertícu los co
cionalm ente su prevalencia se ha estim ado entre 0 y 9 % en lónicos no generan m anifestaciones clín ica s por sí m ism os,
hospitales de la ciudad de M éxico,1 cifras m enores que lo pero puede haber asociación a otras m anifestaciones clín i
inform ado en Estados U nidos. S in embargo, un estudio re cas frecu entem ente relacionadas con colon irritable, como
cien te del Hospital Central M ilitar de esa m ism a ciudad un dolor có lico predom inante en el sigm oide que se alivia
señ aló una prevalencia de 18% en sujetos estudiados por con las evacuacion es. Por lo com ún, no requiere tratam ien
colonoscopia. Aunque no se analiza su prevalencia en dife to esp ecífico, excepto por las m edidas higiénico-d ietéticas
rentes grupos de edad,5 los resultados hacen ver un proba (aum ento de fibra, agua y actividad física). E sp ecíficam en
ble increm ento en la prevalencia que alcanza los intervalos te. la presen cia de divertículos colónicos sin co m p licacio
inform ados en Estados Unidos. nes no requiere ciru g ía.1 1
402
57 ■ E n fe rm e d a d d iv e rtic u la r d e l c o lo n 403
C O M P L IC A C IO N E S DE LA ENFERMEDAD quierda puede apoyar el diagnóstico. La p resen cia de perfo

DIVERTICULAR ración libre al peritoneo puede docum en tarse con la placa
sim p le de abdom en con cortes altos y una telerradiografía
Entre 20 v 40 % de los sujetos con enferm edad diverticular, de tórax. A dem ás, las placas sim ples de abdom en descartan
dependiendo del tiem po de seguim iento a que se hayan so aire extracolón ico presente en algún absceso, adem ás de dar
m etido, pueden presentar c o m p lica cio n e s/’ E stas pueden inform ación de la presencia o no de datos obstructivos del
d ivid irse en inflam atorias (d iv erticu litis aguda y fístulas intestino. A nte la sospecha de d iverticu litis aguda, uno de
colón icas) y hem orrágicas. En los apartados siguientes se los estudios de prim era línea es la tomografía axil por com
revisan por separado las consid eraciones diagnóstico-tera- putadora, que dem ostrará un plastrón inflam atorio perisig-
péuticas pertinentes a estos tipos de com p licaciones. moideo, y dem ostrará o descartará la presencia y extensión
-V de com plicaciones sép ticas relacionadas.2 Aunque algunos
Diverticulitis a g u d a • autores están en desacuerdo en que la d iv erticu litis aguda
deba docum entarse en todos los casos con tom ografía, y
Frecuencia sugieren lim itarse a su id en tificació n clín ica , d icha técnica
perm ite obtener un diagnóstico m ás certero y docum entar
Es la com p licación más frecuente de la enferm edad diver un a cceso de d iv erticu litis aguda que puede tener im p lica
ticular; se observa en aproxim adam ente 2 5 % de los casos de ciones im portantes en el caso de un futuro episodio recu
d iv erticu lo sis.6 rrente y necesidad de cirugía (más aceptación del paciente
que si el diagnóstico del episodio previo no fue bien dem os
Patogenia trado). Tam bién se ha propuesto la ultrasonografia abdom i
nal com o sustitutivo de la TAC para la valoración diagnós
La com p licación se presenta usualm ente al su frir perfora tica in icial. Una colonoscopia o un estudio de colon con
ció n uno de los divertículos. Dicha perforación su ele ser enema de bario se consideran exám enes contraindicados ante
m icroscópica y origina un evento inflam atorio alrededor del un a cceso de d iverticu litis aguda, por la posibilidad de que
divertícu lo (por lo que se ha sugerido que un térm ino más exista una perforación, ya que sim plem ente agravarían la
p reciso sería peridiverticulitis). El sitio m ás frecuente de co m p lica ció n (p eriton itis feca l o p eriton itis q u ím ica por
presentación de la d iv erticu litis aguda es el colon sigmoide, bario).7 S in embargo, el estudio con enem a a b aja presión y
por ser la zona de mayor presión intracolón ica y la que con material hidrosoluble puede resultar útil y perm itir que se
tiene d ivertícu los con mayor frecu encia y en m ayor número. dem uestre o descarte la presencia de perforación colónica
vinculada a diverticu litis. Una vez resuelto satisfactoriam en
C uadro clínico te un episodio de d iv erticu litis aguda, puede realizarse cu al
quiera de estos estudios (colonoscopia o colon por enem a),
El cuadro característico se refiere a un enferm o de edad principalm ente para descartar la vincu lación probable con
avanzada, cuyo dato cardinal es un d olor de tipo cólico de un carcinom a colónico.
in icio gradual en el cuadrante inferior izquierdo del abdo
m en, m olestia que puede irradiarse a la región inguinal, Com plicaciones
suprapúbica o a la espalda; con lleva fiebre, náusea o vóm i
to, alteraciones en los hábitos d efecatorios com o estreñ i Entre éstas, puede existir una perforación libre hacia la ca
m iento o diarrea y, en ocasiones, sintom atología de vías uri vidad abdom inal, con un cuadro de abdomen agudo, la pre
narias, por irritació n de los uréteres o de la vejiga, A la sen cia de un absceso, el cual puede estar circu n scrito local
exploración física se corrobora la fiebre; puede haber datos m ente (absceso pericolónico) o extenderse m ás hacia algu
de toxiinfección (taquicardia, hipotensión, hiperventilación); na región (absceso pélvico) u originar cuadros de peritonitis
hay hipersensibilidad en el cuadrante in ferio r izquierdo del difusa (peritonitis purulenta generalizada o peritonitis fecal
abdom en o en el hipogastrio y distensión abdom inal; el pe- generalizada). Debido a que los pacien tes con d iverticu litis
ristaltism o puede ser norm al o estar ausente, e inclu so pue aguda pueden tener diferente gravedad según el grado de
de palparse una m asa bien definida, principalm ente hacia contam inación, es m uy útil consid erar este últim o al eva
la región anatóm ica del sigm oide. En m uchos casos la per lu ar los asp ectos quirúrgicos. Aunque se han propuesto
foración puede ser m icroscópica, inm ediatam ente sellada m odificaciones, la clasificació n de H inchey de la d iverticu
por los tejidos vecinos (epiplón u órganos vecinos), lo que litis aguda com plicad a,8 la cu al se reseña a continu ación,
im pide la salida libre de excrem ento al peritoneo. S in em sigue siendo la m ás em pleada;9
bargo, puede haber perforación libre al peritoneo, y diferen
tes grados de contam in ación (absceso pericolónico, absceso Etapa 1; ab sceso pericólico.
pélvico, peritonitis purulenta generalizada, peritonitis fecal Etapa II: ab sceso contenido (usualm ente pélvico).
generalizada). Los pacientes pueden tam bién presentar m a Etapa III: peritonitis purulenta generalizada.
n ifestacio n es obstructivas, debido al in cid en te inflam atorio Etapa IV: peritonitis fecal (resultado de perforación li
agudo o al desarrollo de fibrosis en el caso de un pad eci bre).
m iento de mayor evolución o de cuadros repetidos de diver
ticu litis aguda. D ichas m anifestaciones obstructivas pueden Tratamiento
inclu so originar una obstru cción colónica aguda.
El tratam iento depende de los factores siguientes: 1) presen
Diagnóstico cia de com p licacion es de la d iv erticu litis aguda, 2) si se
trata de un prim er episodio o episodio recurren te de diver
Se sospecha por la edad del paciente y el cuadro clín ico, y se ticulitis aguda, y 3) de la edad y cond icion es com órbidas
corrobora con estudios de laboratorio y gabinete. Como en del enferm o.
cu alq u ier pacien te con un problem a abdom inal agudo, una Tratam iento m édico. El tratam iento de la d iverticu litis
biom etría hem ática con leu cocitosis y d esviación a la iz aguda no es m édico. Las ind icaciones para hospitalización
dependen de la gravedad, ya que algunos pacientes con afec ratoria y tratar de evitar la necesidad de instalar un estom a.
ció n leve pueden tratarse en consu lta externa. En el pacien Los pacientes jóvenes (definidos com o m enores de 40 años)
te que requerirá hospitalización debe com enzarse por un y los inm unodeprim idos (trasplantados, reum áticos con in-
periodo de reposo intestinal, con interrupción total de la m unosupresores, etc.) que presentan un episodio de diver
vía oral, adem ás de h idratación intravenosa, an tim icrobia ticu litis aguda aun sin com p licaciones, se caracterizan por
nos de am plio espectro parenterales y una evaluación c lín i una enferm edad m ás agresiva y frecu encia m ayor de com
ca estrecha y constan te. En algunos casos resulta necesario p lica c io n e s.2 Por e llo , en estos p acien tes se recom iend a
in stalar una sonda nasogástrica para dism inu ir la disten el tratam iento quirúrgico después de sólo un a cceso de d i
sión y el vóm ito. La selección de antibióticos se dirige con verticulitis aguda. A sim ism o, es preferible no operar de ur
tra los m icroorganism os de la flora colón ica, p rin cip alm en gencia, sin o d ejar que el episodio se resuelva, para que p u e
te Enterobacteriaceae, bacteroid es y e n tero co co s.’" Por lo da realizarse cirugía electiva, con todas las ventajas señ ala
general, se em plea el m etronidazol, m ás una cfefalosporina das antes.
o m etronidazol, m ás quinolona (ciprofloxacina), durante un A lternativas quirúrgicas. S e ha propuesto una gran va
m ínim o de siete días, aunque pueden utilizarse esquem as riedad de alternativas quirúrgicas, cuyas d iferen cias radi
d iferentes.2-1" Con estas m edidas, 7 0 % de los pacientes evo can en el núm ero de etapas quirúrgicas que se requieren
lu cionan favorablem ente dentro de las prim eras 72 h. La vía para dejar a un pacien te con reconexión in testinal. Algunas
oral se reanuda tan pronto com o el paciente m ejora. El tipo ya no se utilizan y se describen para recalcar su abandono.
de dieta recom endado para los pacientes con diverticulitis Operación en tres tiempos quirúrgicos. Este m étodo fue
aguda no com plicada debe in clu ir una m ayor cantidad de posiblem ente la primera opción descrita para el tratam iento
fibra, la cual contribuye a que las heces sean m ás blandas y de la d iverticu litis aguda, pero se ha abandonado. Consistía
volum inosas, ayudando a dism inu ir las presiones intralu- en una primera intervención de urgencia en el pacien te gra
m inales en el colon, así com o la actividad segm entaria. Esta ve, en la cu al ú n icam ente se realizaba un estom a derivativo
m edida con stitu y e tam bién un in ten to de proteger al pa y se instalaba un drenaje h acia la zona sigm oidea afectada.
cien te de futuros ataques. La cantidad de fibra sugerida al En un segundo tiem po quirúrgico, una vez resuelto el pro
p rincip io es de 5 a 10 g/día, que se increm en ta hasta llegar blem a inflam atorio, se efectuaba la resección del sigm oide
a un total de 20 g/día. En los pacien tes con diverticulitis sin h acer una anastom osis prim aria, y en un tercer tiem po
aguda y un ab sceso pericólico (etapa I) puede lograrse una se realizaba finalm ente la reconexión. La razón del abando
respuesta adecuada tam bién con el tratam iento m édico. Sin no de esta alternativa es que el drenaje y la d esfuncionaliza-
embargo, cuando hay una absceso m ayor encapsulado, el ción no eran su ficien tes para controlar el proceso séptico
tratam iento m éd ico suele ser insu ficiente. El pacien te que inflam atorio si no se quitaba el sigm oide, y la m ortalidad
m ejora de un cuadro de d iv erticu litis aguda con el trata era más alta que con otras opciones.
m iento m éd ico tien e una probabilidad m ayor de 7 0 % de no Procedimiento de Hartmann. Esta opción fue propuesta
p resentar otra recurrencia, por lo que no requiere m anejo para el cán cer de recto, pero tiende a utilizarse más en la
d iverticu litis aguda u otros problem as inflam atorios agudos.
quirúrgico.11
Indicaciones quirúrgicas. Las indicaciones para cirugía Continúa siendo uno de los recursos m ás utilizados en M éxi
pueden dividirse en urgentes y electivas. co para pacientes con un problem a infeccioso difuso'-1 (eta
Cirugía urgente. La cirugía de carácter urgente está indi pas III y IV). La operación se realiza en dos tiem pos quirúr
cada en aquellos pacien tes con peritonitis purulenta o fecal gicos. En el prim ero se realiza resección del segm ento infla
generalizada, o en aquéllos con un cuadro obstructivo agu mado (sigm oide), y se deja un m uñ n rectal distal (reservo
do que no han respondido al tratam iento m édico. En el caso rio de Hartm ann) y una colostom ía term inal. En un segundo
de los pacientes con un absceso m ayor encapsulad o (p. ej., tiem po, ya el pacien te en m ejores cond iciones, se realiza su
pelvis), es conv eniente realizar prim eram ente un drenaje reconexión colorrectal. La gran aceptación del procedim iento
percutáneo guiado por TAC, con la intención de aplazar el se debe a que evita los riesgos de efectuar una anastom osis
proced im iento para cuando las con d icio n es generales del durante la fase aguda, cuando el paciente sufre el estado
enferm o hayan m ejorado y, con ello, dism inu ir el riesgo que m ás grave. T iene el inconveniente de que la segunda opera
con llev a la colo cació n de un estom a intestin al. Estas m edi ció n puede ser m uy d ifícil; representa riesgos de d eh iscen
das perm iten lograr la cirugía en un solo tiem po quirúrgico cia anastom ótica y, con ello, el de tener que colocar un nue
hasta en 74% de los casos. vo estom a que pudiera ser definitivo, adem ás de la m ortali
Cirugía electiva. Las in dicaciones para cirugía electiva dad. Aunque la ausencia de la anastom osis en la prim era
son: a) dos o más episodios de d iverticu litis aguda, b) un intervención elim ina los riesgos que aquélla lleva in h eren
episodio de d iv erticu litis aguda en un pacien te joven ( < 5 0 tes, con lleva tam bién el de otras com p licacion es, de modo
años), c) un episodio de d iverticu litis aguda en un paciente que al sum ar la morbilidad o m ortalidad de ambos procedi
inm unodeprim ido. Para un paciente que respondió a m ane m ientos resultan evidentes sus d esv en ta ja s."'’1’ Además, un
jo m édico, la posibilidad de un episodio recurrente de di porcentaje de pacientes nunca se reconecta.16
v erticu litis es baja ( < 3 0 ) ,” por lo que no está indicado el Anastomosis prim aria. Esta operación se hace en un tiem
tratam iento quirúrgico. D ichos pacientes deben observarse po quirúrgico, realizando resección del segm ento afectado y
con las solas medidas m édicas generales. S in embargo, cuan una anastom osis colorrectal. Es el procedim iento preferente
do un pacien te presenta episodios recurrentes de diverticu en las indicaciones electivas, que presuponen buenas co n
litis, la posibilidad de com plicaciones graves aum enta a más d iciones generales de los pacientes y preparación colónica.
de 5 0 % en cada ep isod io,12 de tal m anera que después de un S in embargo, tam bién se ha propuesto com o una alternativa
segundo ataque de diverticu litis, por lo general está indica para casos de urgencia; no sólo para casos de sep sis circu n s
do el tratam iento quirúrgico para dism in u ir d icha m orbili crita (H inchey II), sino in clu so para pacientes con peritoni
dad. Cuando la indicación para cirugía son episodios recu tis fecal difusa (H inchey IV ).17 '" Para ello, algunos cirujanos
rrentes de d iv erticu litis (del segundo en adelante), lo ideal u tilizan la preparación transoperatoria del colon (lavado en
es evitar una operación de urgencia, a fin de dism inuir el la m esa quirúrgica) m ientras que otros autores no em plean
riesgo quirúrgico, perm itir la preparación colónica preope ninguna preparación. En respaldo de ello, en los últim os
años, ha surgido la controversia de si realm ente sería ind is quedar libre de tensión y si para ello es n ecesario m ovilizar
pensable la preparación colónica preoperatoria1'-1 (véase cap. aquél, no debe dudarse en hacerlo); e) no debe haber diver
8). Aunque algunos pacientes pueden tener una buena evo tículos en la línea de sutura (ya se com entó d istalm ente el
lu ción con este criterio, es muy im portante tener en cuenta nivel de resección , pero debe evitarse que haya divertículos
la gran m orbilidad (y mortalidad) que puede presentarse en en la boca anatosm ótica proxim al); f) hay controversia res
caso de com p licacion es anastom óticas,20 y el cirujano debe pecto a la colo cació n de drenajes, ya que se ha cuestionado
consid erar el sesgo de p u blicación inherente a los casos in m ucho su eficacia en la prevención de com plicaciones en
form ados; es decir, es probable que estos estudios hayan cirugía electiva. En la d iv erticu litis aguda es posible que la
sido aceptados para pu blicación por sus resultados satisfac mayoría de los cirujanos deje un drenaje si existe un ab sce
torios, ya que los malos resultados se daban por hecho. Los so formado circu n scrito . Al igual que en otros casos de pro
autores y editores de la presente obra recom iendan aplicar cesos sép ticos generalizados al peritoneo, no se considera
m ucho sentid o com ún al d ecid ir una anastom osis prim aria que deban dejarse drenajes a pesar del riesgo de abscesos
en un caso urgente, sin preparación colónica, y hacer una subsecuentes, y para cirugía electiva las pruebas recientes
selecció n crítica y con scien te del paciente. orientan a que resulta m ejor no dejar un drenaje ju n to a la
Anastomosis p rim a ria desfuncionalizada. E ste m étodo anastom osis.23
supera m uchas de las desventajas de la reconexión ulterior Respecto a los procedim ientos de reconexión posteriores
a un procedim iento de Hartm ann, sin in clu ir los riesgos de al de Hartmann y a se ha enfatizado la dificultad técnica que
una d eh iscen cia de anastom osis colorrectal. S e efectúa re puede encontrarse y la posibilidad de m orbilidad, p rinci
sección del segm ento inflam atorio del sigm oide y se realiza palm ente de la anastom osis, todo lo cual debe considerarse
una anastom osis colorrectal de acuerdo con la preferencia en conjun to (am bas operaciones) al com parar con la m orbi
del ciru jan o (m anual o engrapadora). Aunque el procedi lidad de otros procedim ientos. Es n ecesario no subestim ar
m iento a nivel pélvico se com pleta, se deja colocad o un la magnitud de la segunda operación, y tam bién hacérselo
estom a d esfu ncionalizante, que la mayoría de los cirujanos saber a los pacien tes ya que, en ocasiones, entien d en que la
prefiere en la actualidad que sea una ileostom ía en asa. Como reconexión es un procedim iento m enor casi exento de ries
se trata de p acien tes operados de manera urgente, sin pre gos. Aunque existe controversia, hay ciertas pruebas de que
paración colón ica, es posible realizar una preparación coló- esperar seis m eses an tes de la reconexión pueda brindar
nica transoperatoria (lavado en mesa quirúrgica).21 menos m orbilidad, principalm ente de com plicaciones anas
Otros procedimientos. Cualquiera de las op ciones ante to m óticas.'6 De cu alquier m anera, en general es buena idea
riores puede realizarse por vía laparoscópica. Las ventajas y esperar un m ínim o de tres meses si la operación de Hartmann
desventajas globales del m étodo laparoscópico se revisan se realizó, com o suele hacerse, por un proceso peritoneal
en el capítulo 91. Es posible realizar tam bién una exteriori- séptico difuso e intenso. La utilización de engrapadoras cir
zación del segm ento co lón ico afectado, sin resecció n , de cu lares puede ser una opción que facilite la operación, aun
jando una colostom ia y fístula m ucosa de la zona (procedi que no se ha dem ostrado que haya m enor m o rbilid ad .16
m ien to de M ik u licz) o, en lugar del p ro ced im ie n to de Además, en algunos casos es posible realizar el p roced i
Hartmann, d ejar un m u ñ n rectosigm oideo largo, a manera m iento por vía laparoscópica, si se tiene experiencia con
de fístula m ucosa, para facilitar la reconexión.2 S in em bar este m étodo.24
go, estos procedim ientos están cayendo en desuso. Recom endaciones terapéuticas. Puede haber gran co n
C onsideraciones técn icas. Ante un cuadro de diverticu troversia acerca de la m ejor técn ica quirúrgica en pacientes
litis aguda cab e esperar una disección difícil y laboriosa; se sim ilares. La indicación electiva o urgente de la operación,
debe n otificar al paciente antes de la operación los riesgos, y, en este últim o caso, la cla sifica ció n de Hinchey, son ú ti
la posibilidad de estom as y una posible reoperación para les para la toma de d ecisiones terapéuticas. En su m ayoría,
reconexión intestinal. Es posible que el uréter izquierdo se los pacientes con indicaciones de cirugía electiva deben ser
encuentre en la zona cruenta de inflam ación, por lo que en tratados por m edio de resecció n sigm oidea y anastom osis
casos pudiera consid erarse la ventaja de contar con catete prim aria. De igual modo, aquellos pacientes en etapas I o II
rism o preoperatorio por urología. La m ayoría de los ciru ja do H inchey que lograron m ejoría del estado general con an-
nos colorrectales utiliza la p osición com binada de litotom ía tibioticoterapia o con drenaje percutáneo, en quienes in clu
para acceso transanal al recto, que perm ite la introducción so se pudo realizar con sum a precaución una preparación
de una engrapadora circu la r o un rectoscopio. Si se usa el colón ica, serán elegibles para anastom osis prim aria. La de
m étodo abierto, es preferible una incisión m edia de am pli cisión de no dejar anastom osis prim aria en estos casos se
tud su ficien te. Los puntos angulares de la d isecció n son los basa en el aspecto do los tejidos, ya que deben tener apa
siguientes: a) se recom ienda d isecar la zona afectada yendo rien cia sana y ser viables. S i los d etalles técnicos de la ope
del tejido sano hacia el enferm o; b) debe tenerse cuidado de ración no estuvieron a total satisfacción del ciru jan o por
no lesionar uréter y vasos gonadales izquierdos; c) no n e ce razones inherentes a la inflam ación, quizá sea m ejor dejar
sariam ente ha de realizarse una resección extensa en los un estom a, con cualquiera de los m étodos que a continu a
casos de d ivertícu los pancolónicos: se ha dem ostrado que la ció n se señalan. Los pacientes en etapas III o IV de H inchey
persistencia de d ivertícu los en el sigm oide determ ina un presentan un proceso séptico difuso, y el dejar una anasto
m ayor riesgo de recu rren cia,22 de manera que la resección m osis prim aria en con d icio n es de inflam ación e infección
suele lim itarse a esta porción, aunque para ello es de la intraperitoneal se reconoce com o una causa de falla de la
m ayor im portancia in clu ir la totalidad del sigm oide en la anastom osis, adem ás del controvertido efecto perjudicial que
parte d istal v que la anastom osis se haga realm ente sobre el se pueda atribuir tam bién a la falta de preparación colónica.
recto, cu yas características anatóm icas vuelven excepcional Por ello, aunque se han registrado casos do anastom osis pri
la p resen cia de divertícu los; d) debido a que el segm ento m arias, la mayoría de los ciru jan os no las deja en la práctica
principal por resecar es el sigm oide, no es necesario hacer clín ica . Es posible que la alternativa más utilizada siga sie n
colectom ías totales, salvo en los casos esp eciales que lo ju s do la operación de Hartmann. Por los riesgos ya com entados
tifiquen (si bien m u ch os autores recom iendan no m ovilizar y la d ificultad técn ica de la recon exión su b secu en te, un
sistem áticam ente el ángulo esp lénico, la anastom osis debe recurso que tiende a utilizarse más consiste en realizar la
resecció n y anastom osis, y d esfuncionalizar por m edio de La práctica quirúrgica de d esfu ncionalizar sólo un estom a y
un estom a en asa, por lo com ún, una iieostom ía. Aunque regresar a operar m eses después es obsoleta. Procedim ien
con e llo no se evita el riesgo de d eh iscencia, s í se previenen tos com o la división del trayecto fistuloso, con cierre de la
en general las con secu en cias clín ica s de ésta. La posibilidad pared del colon y de la vejiga, están condenados al fracaso.
de fuga del excrem ento presente en el colon puede evitarse El tratam iento en los casos de fístula colovaginal consiste
si adem ás se realiza una preparación colón ica transoperato- en resecar el segm ento de sigm oide afectado y h acer anasto
ria. Cualquiera de estas dos op cion es podría ser la mejor, m osis prim aria, con o sin ostom ía protectora, de acuerdo
aunque en casos de sep sis profusa, inestabilidad y una gran con los m ism os criterios señalados en el caso de la diver
extensión del proceso sép tico intraabdom inal, es posible que ticu litis aguda, teniendo en cu en ta que en m uchas ocasio
el proced im iento de llartm an n siga siendo el procedim iento nes el drenaje a vagina perm itió una m ejoría por lo menos
más seguro. La sigm oidectom ía electiva por vía laparoscó p arcial de la com plicación séptica intraperitoneal.
pica sería un recurso aceptable, pero sólo en mafnos exper
tas y con un ín d ice bajo de conversión; está indicada bási H em orragia
cam ente en casos de enferm edad diverticu lar recurrente o
esten o sis, así com o en algunos pacientes en etapas I o II de H asta 5% de los pacientes con diverticu losis puede presen
H inchey en quienes la laparoscopia diagnóstica in icial no tar hemorragia com o principal m anifestación c lín ic a ,6 y ésta
revele alteraciones m uy graves; el objetivo principal de u ti puede ser m asiva. La fisiopatología de la hem orragia es in
lizar esta vía es d ism in u ir el traum atism o quirúrgico. La dependiente de la inflam ación (no se debe a diverticulitis
laparoscopia no tien e ap licación en los casos en etapas III o aguda); se debe, m ás bien, a traum atism o m ecánico directo
IV de Hinchey. de los vasos subm ucosos que se encuentran en el divertícu-
lo afectad o.2 Los estudios publicados ponen de relieve que
Fístulas la ubicación m ás frecuente de la hemorragia está en el co
lon derecho,2 a diferencia de la afección sigm oidea en la
C erca de 5 % de los p acien tes con d iv erticu losis desarrolla d iverticu litis. No obstante, exp erien cia m ás reciente indica
rán algún tipo de fístu la;6 son más frecu entes en varones que la hem orragia d iverticular del lado izquierdo puede pre
que en m ujeres, ya que el útero sirve de barrera protectora. sentarse tam bién en cerca de 5 0 % de los casos,25 26 porcenta
Las m u jeres que lo presentan suelen tener este antecedente je sim ilar al encontrado en una serie quirúrgica de pacien
quirúrgico (histerectom ía). El tipo de fístula más frecuente tes en el Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición
es la colov esical (68% ), seguida de la colovaginal (25% ), Salvador Zubirán, de M éxico.27 Por ello, lo m ás im portante
aunque tam bién puede haber fístulas colocu tán eas, coloen- es recalcar que esta enferm edad no es tan exclusiva del sig
téricas y otras. m oide com o la d iverticu litis y enfatizar la im portancia de
El pacien te con una fístula colovesical suele ser un varón docum entar el sitio hem orrágico en cada caso.
con síntom as de in fecció n de vías urinarias, com o m icción La presen tación clín ic a será la de un paciente de edad
frecuente, necesidad urgente de orinar y disuria o hem atu avanzada que presenta hem orragia gastrointestinal, por lo
ria. Un dato clín ico característico que debe investigarse y al com ún, hem atoquecia. La hem orragia puede ser tan intensa
d ocum entarse h acer pen sar en la existen cia de las fístu que provoque descom pensación hem odinám ica.
las es el paso por la uretra de gases (neum aturia) o excre La estrategia diagnóstica ante el pacien te con hemorragia
m ento (fecaluria). En el caso de la fístula a vagina, los datos m asiva se exp lica en detalle en el capítulo 2 8 , destacando la
característicos so n la secreció n vaginal de excrem ento, paso im portancia de localizar el segm ento anatóm ico dañado. En
transvaginal de gases o in feccio n es vaginales de repetición. resum en, el estudio in icia l debe ser una colonoscopia, pero
Por lo com ún, se tendrá el antecedente de un cuadro su- cuando ésta no fue posible o los resultados fueron dudosos,
gerente de d iv erticu litis aguda concurrente con sepsis pél puede realizarse una angiografía en el caso de sangrados
vica. m ayores (0.5 a 1 m l/m in) o una gammagrafía con eritrocitos
Los estudios por realizar incluyen una colonoscopia o co m arcados en el de sangrados m enos intensos o interm iten
lon por enem a, así com o una cistografía. No siem pre se de tes (0 .1 ml/min).
m ostrará propiam ente el trayecto fistuloso, pero se verán los Más de 8 5 % de los casos de hemorragia d iverticular de
datos de in fla m a ció n en la zona an ató m ica afectad a de jan de sangrar espontáneam ente con sim ples m edidas de
los dos órganos, la p resen cia de gas dentro de la vejiga, así apoyo. El tratam iento quirúrgico está indicado cuando hay
com o los datos de afección diverticular a nivel del sigmoide. signos de que la hem orragia persiste (necesidad de tres pa
Tam bién la tom ografía axil por com putadora puede ayudar quetes globulares en 24 h por dos días o m ás) o cuando
al diagnóstico al dem ostrar la proxim idad inflam atoria de recurre. En fecha reciente, de m anera análoga a lo realizado
la vejiga respecto del sigm oide afectado, o in clu so la presen en hemorragia gastrointestinal alta, se ha propuesto el m a
cia de gas en la vejiga, muy sugerente de la com un icación, y n e jo tran sendoscópico de la hem orragia, pero su utilidad
descartando la p resen cia de una acu m ulación intraperito- está aún por d efinirse.28 Es indispensable que en los casos
neal. en que se va a realizar tratam iento quirúrgico se haya docu
El tratam iento es siem pre quirúrgico y, por lo general, m entado confiablem ente la causa y el sitio de la hemorragia
electivo, con posibilidad de preparación colónica preopera y que se eviten reseccion es colón icas "a ciegas”, para dism i
toria. Consiste en la resecció n del segm ento co lón ico afecta nuir m orbilidad, m ortalidad y recurrencia del sangrado. Una
do (por lo com ún el sigm oide). No es necesario h acer una resecció n segm entaria de la zona donde se dem ostró la h e
resección form al del segm ento afectado de la vejiga, com o m orragia, con anastom osis prim aria (y preparación colónica
se haría en la cirugía de cán cer; puede suturarse el defecto preoperatoria), será el tratam iento recom endado en la m a
vesical en u n o o dos planos. Lo que s í es im prescind ible es yoría de los pacien tes. S in embargo, en casos de enferm e
d ejar colocad a una sonda de Foley para drenaje vesical du dad diverticular que se extiende a todo el colon puede ser
rante 10 días. En la m ayoría es posible dejar una anastom o recom endable la colectom ía total abdom inal, con anasto
sis colorrectal prim aria con buenos resultados, por lo que, m osis ileorrectal, para dism inuir la morbilidad vinculada al
en general, no se recom ienda d esfu ncionalizar con estom a.2 resangrado.
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Colitis ulcerativa
crónica inespecífica I:
generalidades y diagnóstico
Carlos M. Mery ■ Guillermo Robles Díaz
i
D E F IN IC IO N E IM P O R T A N C IA al de otras enferm edades, com o colitis in feccio sa, haciendo

que los estudios poblacionales tiendan a subestim ar la in ci
La co litis ulcerativa cró n ica in esp ecífica (CUCI) es una e n ti dencia real de la enfermedad.
dad nosológica que se caracteriza por inflam ación crónica y S e reconoce que la E li es m ás com ún en los países ind u s
recurrente de la m ucosa colorrectal. A pesar de ten er carac trializados que en aquéllos en vías de desarrollo. De la m is
terísticas en com ún con la enferm edad de Crohn (EC), que m a manera, países com o Estados U nidos, el Reino Unido,
es otra enferm edad inflam atoria intestin al (E li), en la mayor Noruega y Su ecia tienen mayor in cid en cia (seis a 12 casos
parte de los casos existen d isim ilitudes su ficien tes para per por 100 0 0 0 habitantes/año) que los países del su r de Euro
m itir la diferenciación entre am bas entidades. pa, Sudáfrica y Australia (2 a 8 por 100 0 0 0 habitantes/año).
La inflam ación en la CUCI se extiende proxim alm ente Esta diferencia norte-sur es evidente, inclu so dentro de cada
desde la m ucosa rectal hasta regiones variables de la m uco país.'
sa colón ica, por lo cual siem pre abarca el recto. Por el c o n Existen escasas investig acion es ep id em ioló g icas de la
trario. la EC tiende a ser transm ural y puede presentarse CUCI en España y Latinoam érica. Un estudio realizado en
d iscon tin u am en te en cu alq u ier parte del tubo digestivo. Granada, al sur de España, informó una incid encia de 2 por
Am bas enferm edades presentan tam bién d iferencias im por 100 0 0 0 habitantes/año,2 m ientras que dos estudios m ás re
tantes en cuanto a epidem iología, factores de riesgo, fisio cientes encontraron una in cid en cia de 7.2 a 8 .0 por 100 000
patología y curso natural. habitantes/año en cuatro regiones españolas, con las tasas
A pesar de los adelantos recientes en el estudio de la Eli. más bajas en una de las poblaciones del sur.-1J La gran varia
tanto de CUCI com o de EC, existen aún grandes lagunas en bilidad entre estos estudios pudiera deberse a una mayor
el conocim iento de su fisiopatología y epidem iología. Res incidencia de la enferm edad en los últim os años, que puede
pecto a esta últim a, conviene m encionar la falta de investi atribuirse a d iferen cias m etodológicas, o bien , a variaciones
gaciones en la población general, principalm ente en los paí geográficas.
ses en desarrollo. Por otro lado, la incid encia de CUCI en Panamá y Argen
Es probable que, dada la gran variación en el espectro tina es de 1.2 y 2 .2 por 1 0 0 0 0 0 habitantes/año, respectiva
clín ico de la CUCI y el grado de acuciosidad que se requiere m ente.5 Estas cifras son m enores que las observadas en paí
para reconocerla en un paciente con m anifestaciones colóni- ses industrializados.
cas in esp ecíficas, esta enferm edad no sea diagnosticada con En M éxico, la in cid en cia se ha estudiado sólo en pobla
la frecu encia que debiera. Su curso por lo general crónico y ciones hospitalarias de centros especializad os, de tercer ni
d iscapacitante la hace ser, a pesar de su incid en cia aparen vel. Setenta y cuatro de cada 1 0 0 0 pacientes atendidos en
tem ente baja en L atinoam érica, una cau sa im portante de el Servicio de Gastroenterología del Centro M édico N acio
m orbilidad en la población. nal (Instituto M exicano del Seguro So cial) se presentan con
Por todo lo anterior, se considera relevante revisar en el Eli.6 En el Instituto N acional de C iencias M édicas y Nutri
presente capítulo la inform ación reciente relacionada con la ción Salvador Z ubirán (INCMNSZ) ingresan 2 .6 casos de
epidem iología, fisiopatología y m anifestaciones clín icas de CUCI por cad a 1 0 0 0 hospitalizaciones.7 S in embargo, al no
la CUCI. Se abordarán, asim ism o, las técn icas de diagnósti expresarse estas cifras en térm inos de la población general,
co generalm ente utilizadas y el diagnóstico d iferencial de la resulta casi im posible com pararlas con las calcu lad as en
enfermedad. Los tratamientos m édico y quirúrgico de la CUCI otros países.
se estudian en otros capítulos. La in cid en cia global de la CUCI parece m antenerse co n s
tante a través de los años, aunque se ha sugerido un leve
increm ento, probablem ente irreal, pero sí relacionado con
FR EC U EN CIA el desarrollo de m ejores técnicas para su detección."
La CUCI es prácticam ente tan frecuente en varones com o
Con el fin de con o cer la in cid en cia verdadera de la Eli es en m ujeres. M uestra in cid en cia m áxim a entre los 15 y 30
n ecesario analizar todos los casos nuevos que se presentan años de edad, con un segundo pico, m enos evidente, entre
anu alm ente en una población dada. Esto trae consigo d ifi los 5 5 v 8 0 años.9 Tiende a ser más frecuente en la pobla
cultades técnicas que han m inado el estudio epidem iológi ción judía (con am plias variaciones interregionales), en per
co de esta entidad. Más aún. la CUCI puede presentarse de sonas de estrato socioeconóm ico alto v en quienes trabajan
manera asintom átíca o con un cuadro clín ico leve o sim ilar en o ficin a s.'
408
58 ■ C olitis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a I: g e n e ra lid a d e s y d ia g n ó s tic o 409
Aún no se ha establecid o por qué la CUC1 parece ser Agentes infecciosos y flora intestinal
m enos frecuente en algunas poblaciones, com o las de paí
ses en desarrollo. Es probable que a ese fenóm eno contribu Hay pruebas de la participación de agentes in feccio so s en la
yan m últiples factores, com o son los ocu p acionales, d ietéti Eli. S e ha señalad o la presencia de distintos m icroorganis
cos, in fecciosos y consuetudinarios. mos en la m u cosa colón ica de estos pacien tes. Asim ism o,
algunos m odelos anim ales de co litis no desarrollan la enfer
medad en con d icio n es estériles.17
Los p acien tes con enferm edad activa tienen m enores n i
veles de ¡Mctobacillus y bacterias anaerobias, que casos con
E T IO L O G IA Y FIS IO PA TO LO G IA
enferm edad inactiva. Por ello, se ha propuesto que un des
A pesar del im pulso que en años recientes ha recibido el
equ ilibrio entre la flora intestin al en los su jetos suscepti
estudio de la E li, aún no se conoce la causa. Hoy en día se
bles pudiese llevar a la perpetuación de la inflam ación. Al
gunos agentes infecciosos esp ecíficos, com o Mycobacterium
acepta que es el producto de la interacción de factores am
b ie n ta le s, g e n ético s e in m u n ita rio s. A co n tin u a c ió n , se
desglosan éstos y las teorías que se han desarrollado sobre
paratuberculosis y el virus del saram pión, han sido vincu la
dos con EC, pero no con CU CI.18 Asim ism o, se ha observado
la etiopatogenia de la enfermedad.
que el m oco co lón ico de pacientes con E li tiene m ayor can
tidad de bacterias, lo que puede deberse a que el m oco en
Factores am b ien tales estos p acien tes sea m enos protector contra la m icroflora
endógena que la de sujetos norm ales.19
Tabaquismo
Lactancia y enferm edades de la infancia
La participación del tabaquism o en la Eli ha sido estudiada
desde que se inform ó en 1982 su posible efecto protector en A pesar de que algunos estud ios han dem ostrado que el
la CU CI.1" D icho efecto, que crece en proporción con el nú am am antam iento protege contra el desarrollo de EC y CUCI,
m ero de cigarrillos fumados al día, ha sido com probado en la validez de estas observaciones es controversial. Por otro
diversos estudios. Tam bién se ha encontrado que el riesgo lado, aquellos niños que sufrieron in feccio n es perinatales e
de desarrollar CUCI es m ayor en ex fu m ad ores" y que el infantiles tien en un riesgo hasta cuatro veces m ayor de pre
tabaqu ism o red u ce la in cid e n c ia de h o sp ita liz a ció n por sen tar E li en el fu turo.15 A sí, las in feccio n es tem pranas po
la en ferm ed ad .12 En un estu d io re cie n te realizad o en el drían causar u n a alteración en el sistem a inm un itario que
INCMNSZ se encontró que el tabaquism o se relacionaba con m ás tarde se traduzca en el desarrollo de alguna de estas
m enor riesgo de desarrollo de CUCI al com parar a estos en enferm edades.
ferm os con testigos sanos. S in embargo, no se encontró dife
rencia entre casos de CUCI y pacientes que padecían otras A pendicectom ía
enferm edades intestinales, lo que sugiere que el efecto pro
tector del tabaco pudiera ser inesp ecífico de la CUCI.13 La apendicectom ía es un factor protector contra la CUCI, ya
Las variaciones en las tendencias m undiales del tabaquis que dism inuye en 6 9 % el riesgo de d esarrollarla.20 Al estu
mo observadas durante la segunda m itad del siglo xx (más diar pacientes con CUCI en el INCMNSZ, la apendicectom ía,
varones dejan de fumar, m ientras que más m u jeres inician a diferencia del tabaquism o, m ostró tener efecto protector
el hábito) parecen exp licar el aum ento en la in cid en cia de contra esta enferm edad, aun frente a casos con otras enfer
CUCI que se observa en varones y su respectiva d ism inu m edades colón icas. Estos datos sugieren que tabaquism o y
ción en m u jeres.14 apend icectom ía no son sólo factores protectores indepen
No se cono cen los m ecanism os por los cuales el taba dientes contra la CUCI, sin o tam bién que su m ecanism o de
quism o protege del desarrollo de CUCI. S in embargo, la ni acción pudiese ser distin to.13 El apéndice es un órgano linfoi-
cotina parece ser la su stancia im plicada en dicho fenóm e de que parece ser sitio de m aduración de lin focitos B. En un
no. S e ha encontrado que el tabaquism o m odifica la expre estudio reciente realizado en un modelo anim al de colitis,
sión del sistem a inm unitario al alterar la concentración de se encontró que la apendicectom ía a edad temprana previene
célu las T y la producción de inm unoglobulinas (Ig), reduce el desarrollo de co litis. Estos datos llevaron a co n c lu ir que, a
la produ cción de citocin as proinflam atorias y eicosanoides, una edad determ inada, las célu las linfoides del apéndice que
am bas su stancias vinculadas al daño en la E li, adem ás de son capaces de producir co litis m igran hacia el tejid o linfoi-
que altera la motilidad, la perm eabilidad y la m icrovascula- de del intestino, por lo que al retirar el sitio de m aduración
tura in testin ales.13 de estas célu las, se evita el desarrollo de la enferm edad.21
Factores nutricionales Estrés

La gran variación geográfica en la epidem iología de la E li ha El estrés cró n ico , a pesar de no tener una participación cau
h ech o esp ecu lar que algunos factores de la alim entación sal en el desarrollo de CUCI, aum enta el riesgo de exacerba
podrían intervenir en la etiopatogenia de la enferm edad. Así, ciones en periodos de rem isión .22 No se con o ce el efecto
el consum o de “com idas rápidas" podría exp licar el aum en exacto por el cual puede inducir dichas exacerbaciones, pero
to en la in cid en cia, principalm ente en EC, que se ha obser se ha sugerido la existen cia de un eje cerebro-in testino que
vado recientem ente. S e ha estudiado la in flu encia de una perm ite la desgranulación de m astocitos a cau sa de estrés
variedad de productos alim enticios, com o café, alcohol, fi físico o em ocional.23
bra, ácid os grasos om ega-3, pescado y azúcar refinada en la
E li, con resultados controversiales.15 Estudios recientes su Otros factores
gieren que el consum o excesivo de grasas m ono y poliinsa-
turadas y de vitam ina B0 aum entan el riesgo de desarrollo Algunos otros factores cuya participación en la génesis de
de C U C I> la E li ha sido sugerida son los anticonceptivos orales, el
con tacto con m ascotas, el grado y tipo de actividad física, man la prim era línea de respuesta dirigida contra antígenos
quím icos am bientales, higiene dom éstica, am igdalectom ía extraños. Por su parle, el sistem a inm unitario adquirido está
y transfusiones de sangre. 15 conform ado por los lin focitos T y B y es el que confiere
inm unidad esp ecífica.
Predisposición g en é tica Para in iciar una respuesta inm unitaria e sp ecífica es ne
cesario que el antígeno sea transportado a través del ep ite
A pesar de que la E li no es una enferm edad de herencia lio intestin al por célu las especializadas con o cid as com o c é
m endeliana tradicional, se reconoce un com ponente genéti lulas M. Una vez en la lám ina propia de la m ucosa, el an tí
co dentro de su origen m u ltifactorial. Esta noción se funda geno es fagocitado por célu las presentadoras de antígenos
m enta en estudios que dem uestran una agregación fam iliar (CPA) com o m acrófagos y linfocitos B que cargan en su m em
de la enferm edad y un mayor índice de con cord ancia entre brana m oléculas del CMH de tipo II y que procesan y pre
gem elos m onocigóticos. Los m iem bros afectado^ de una fa sen tan el antígeno a lin focitos T poseedores del receptor de
m ilia dada tienden a presentar características clín ica s sim i célu las T (RCT). Los lin focitos T y B sen sibilizad os por los
lares, aunque a m enudo coexisten EC y CUCI en una misma antígenos viajan por vasos linfático s a los ganglios y al to
fam ilia. Los hijos de sujetos afectados tien den a enferm arse rrente sanguíneo, donde se expanden clonalm ente y m adu
m ás jóvenes, fenóm eno que se denom ina anticip ació n gené ran. Una vez que han madurado, los lin focitos regresan al
tica .2'' sitio de inflam ación gracias a proteínas de m em brana (inte-
E xiste una gran heterogeneidad genética en la E li, y las grinas y selectin as) que se unen a m oléculas de adhesión en
a so ciacio n es g enéticas varían entre d istin tas p oblaciones el endotelio vascular. En el tejid o de destino, los linfocitos
estudiadas. La relación con los antígenos del com plejo m a inducen el proceso inflam atorio por m edio de la secreción
yor de histocom patibilidad (CMH) ha sido am pliam ente re de citocin as y otros m ediadores.
visada y se han obtenido resultados controversiales al res Los lin focitos T pueden ser de dos tipos: colaboradores
pecto. Los resultados m ás reproducibles inclu y en una rela (adyuvantes) (CD4 + ) o citotó xicos (CD8 + ). Los linfocitos
ció n de los antígenos HLA DR2 y D R B l con el desarrollo de colaboradores prom ueven la activación de diversas células
CUCI, el haplotipo DR3 DQ2 con más afección extensa del inflam atorias, incluyendo a linfocitos B y lin focitos T cito-
co lo n y un v ín cu lo negativo co n los an tíg e n o s D R4 y tóxicos. Estos últim os son a su vez los efectores esp ecíficos
DRw6 .2526 del sistem a inm unitario celular. Por el contrario, los lin foci
Se han identificado diversas zonas en el genom a que apa tos B tien en a su cargo el brazo hum oral (m ediado por in-
rentem ente contribuyen al desarrollo de la enferm edad. El m unoglobulinas) del sistem a inm unitario.
gen IB D l en el crom osom a 16 se relaciona sólo con EC, D esde fe c h a re c ie n te los lin fo c ito s T co lab o rad o res
m ientras que el IBD2, identificado en el crom osom a 12, se (C D 4 + ) se subdividen de acuerdo con el tipo de citocinas
vincu la con am bas. EC y CUCI.27 Algunos otros sitios gené que liberan en ThO, T h l y T h 2 (fig. 5 8-1). Esta subdivisión
ticos que parecen participar se encuentran en los crom oso es de gran relevan cia en la fisiopatología de la Eli, com o se
m as 3 y 71' y recientem ente se ha señalado relación de la señala m ás adelante.
CUCI con un sitio en el crom osom a X .21' Los lin focitos T h l indu cen la respuesta inm unitaria m e
La m u ltitud de genes que pueden participar en la génesis diada por célu las y estim ulan la producción de isotip os de
de la E li sugiere que la participación genética en ella es IgG fijadoras de com plem ento m ediante la secreción de in-
m uy com pleja y que podrían necesitarse varias m utaciones terleu cina (IL)-2, interferón (IFN)--y y factor de necrosis tu
para h acer susceptible a una persona determ inada. moral (TN F)-p. Por otro lado, los linfocitos T h 2 estim ulan
la producción de anticuerpos (IgE, IgM, isotipos de IgG que
Respuesta inm unitaria e inflam ación no fijan com plem ento) y las respuestas eosinófila y alérgica
m ediante la se c re c ió n de fa cto r de cre cim ie n to tum oral
En fech a reciente se ha reconocido que la activación del (T C F J-0, IL-4, IL-5, IL-6 , IL-10 e IL-13.
sistem a inm un itario y de diversas célu las m esenquim atosas Los lin focitos ThO producen una m ezcla de citocin as y
del intestino tiene una participación m edular en la perpe se presentan en fases tem pranas de la activación del siste
tuación de la inflam ación en estas enferm edades. ma inm unitario. De esta m anera, los lin focitos ThO se d ife
El sistem a gastrointestinal es el sitio de m ayor influjo rencian en T h l o en T h 2 , dependiendo del tipo de estím ulo
antigénico del cuerpo; el sistem a inm unitario interactúa de antigénico que los active y de las citocin as que se en cu en
con tin u o con las bacterias de la m icroflora intestinal y los tren en el m edio (IL-12 e IFN-7 para T h l , IL-4 para T h 2). A
d istintos antígenos lum inales. Por ello, la m ucosa intestinal la vez, los lin focitos T h l y T h 2 se autorregulan m ediante la
se encu entra en un estado constante de "in flam ación contro secreción de citocin as, de m anera que cuando el sistem a
lada". El desequ ilibrio de este estado controlado con preci inm unitario se inclin a por una vía, tiende a polarizarse cada
sión puede favorecer el desarrollo o perpetuación de la Eli. vez más en esa d irecció n .30
Respuesta inm unitaria norm al Respuesta inm unitaria e inflam ación

en la CUCI
Debido a la constan te exposición a antígenos de la mucosa
in te stin a l y a la necesidad de distinguir entre elem entos Los patrones de E li están determ inados en gran medida por
inocuos de la alim entación y agentes tó xicos o infecciosos, el tipo de respuesta inm unitaria que se origine. Las lesiones
la m ucosa intestinal cu enta con una variedad de barreras en EC tienden a expresar niveles m ayores de citocin as pro-
eficaces. La primera de éstas está constituida por los e le inflam atorias. com o TN F-a, IFN-7 e IL-12, y m enores de ci
m entos físico s, com o el epitelio intestinal, el m oco y el pe- tocin as antiinflam atorias, com o TG F-0. Por ello, se d ice que
ristaltism o. D espués se encuentra el sistem a inm unitario, la respuesta inm un itaria en EC es del tipo T h l . Por el con
que puede subdividirse en natural o innato y adquirido. El trario, en la CUCI se observan niveles m ayores de IL-5, com o
sistem a inm unitario innato se encuentra com puesto por c é sería de esperar en una respuesta inm unitaria del tipo T h 2 .31
lulas fagocíticas, com o neutrófilos y m acrófagos, que for Estos m ecanism os d istintos de la fisiopatología exp lican al-
IL-10
IL-13
TGF-(3
Citólisis Inhibición de inflamación

Activación de m acrófagos Activación de eosinófilos
Producción de Ig fijadoras del complemento Producción de IgE e IgM
Producción de Ig opsonizantes Producción de IgG neutralizantes
Inducción de fagocitosis Inducción de desgranulación de m astocitos
Fig. 58-1. Activación del sistema inmunitario en la enfermedad inflamatoria intestinal. La activación se inicia con la presentación de un antígeno por la célula
presentadora de antígenos (CPA) al linfocito T colaborador (adyuvante). Existen tres subtipos principales de linfocitos T colaboradores (ThO, Th1 y Th2), cuya
activación selectiva depende de las citocinas a las que sean sometidos. Los linfocitos Th1 favorecen la fagocitosis y respuestas de hipersensibilidad tardía,
mientras que los Th2 promueven la producción de anticuerpos y la reacción alérgica. La respuesta en la enfermedad de Crohn (EC) es del tip o T h l, mientras que
en la colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) es del tipo Th2. Las líneas punteadas denotan inhibición. CMH-II, complejo mayor de histocompatibilidad de tipo
II; IFN. interferón; Ig, inmunoglobulina; IL, interleucina; RCT, receptor de células T; TGF, tactor de crecimiento tumoral; TNF, factor de necrosis tumoral.
gunas de las d iferencias entre EC y CUCI, tales com o la penden de la sobreactividad de estos m ediadores. A sí, los
form ación de granulom as en EC, dato patognom ónico de niveles de IL-1, eicosanoid es (prostaglandinas y leucotrie-
una respuesta celu lar de tipo T h l , y la respuesta favorable nos), facto r activador de plaquetas, histam ina, com plem en
al tratam iento de EC, pero no de la CUCI, con anticuerpos to, neuropéptidos, óxido n ítrico y radicales libres de oxíge
contra TN F-a.32 no, se encuentran alterados en la E li.33
Una gran variedad de célu las participan en la am plifica En la patogenia parecen participar tam bién las célu las
ció n y perpetuación de la enferm edad. Los neutrófilos, mo- epiteliales, ya que se h a encontrado que son capaces de fu n
nocitos, m acrófagos y m astocitos son de particular impor cion ar com o CPA y activar lin focitos colaboradores y cito-
tan cia, dada la gran cantidad de su stan cias inflam atorias tóxicos. A su vez, las célu las m esenquim atosas intestinales
que secretan una vez activada la cascada inflam atoria. M u responden a la inflam ación m ediante la secreción de m atriz
ch as de las m anifestaciones clín icas de la enferm edad de extracelular y la proliferación de capas m usculares, datos
que se observan en estas enferm edades. S in embargo, las enferm edad. Dado que la CUCI por lo general afecta el recto,
célu las no inm unitarias que parecen participar de manera los pacien tes tienden a presentar urgencia, pujo y tenesm o.
más relevante en la inflam ación son las célu las del endote- La CUCI puede clasificarse en leve, moderada y grave, de
lio vascular, a través de la m ayor expresión de m oléculas de acuerdo con criterio s clín ico s. La enferm edad leve, co n fin a
ad hesión intercelular que perm iten la ad heren cia y diapé- da al rectosigm oide, se presenta con diarrea escasa (m enos
d esis de los leu cocitos.18 de cuatro evacu acion es por día) y poca sangre. La CUCI
No se han identificado los antígenos capaces de desenca moderada se extiende hasta el ángulo esp lénico y se carac
denar la respuesta inm unitaria en la E li, pero se ha sugerido teriza por m enos de seis evacu acion es sanguinolentas, an e
que provienen de la m icroflora bacteriana o in clu so de la m ia leve, dolor abdom inal moderado y febrícula. Por el co n
m ism a m ucosa intestinal. En la CUCI se han encontrado trario, la enferm edad grave se extiende a la m ayor parte del
niveles altos de anticuerpos contra el citoplasrrte perinuclear colon y se m anifiesta por m últiples accesos de diarrea, do
de neutrófilos (pANCA), dirigidos contra proteínas vincu la lor abdom inal intenso, fiebre, taquicardia, pérdida de peso
das con el DNA celular, los cuales se consid eran patogno- y anem ia que requiere transfusiones sanguíneas.37 En M éxi
m ónicos de diversas enferm edades autoinm unitarias. A pe co, com o en otras poblaciones, sólo 2 5 % de los enferm os
sar de que estos anticuerpos pudieran participar en la pato presenta cuadros m oderados o graves.3" La localización an a
genia de la CUCI, probablem ente son sólo producto del es tóm ica in icial de la enferm edad es determ inante en el pro
tado inflam atorio.34 nóstico a largo plazo en la frecu encia de com p licacion es y
necesidad de procedim ientos quirúrgicos.39
Fisiopatología
Laboratorio
La m ultitud de factores señalados antes interactúan entre sí
de m anera aún no precisada hasta llegar a un com ún d eno A pesar de que se han em pleado diversas pruebas de labora
m inador: la inflam ación. torio en la caracterización de la CUCI, su utilidad real en el
So n tres las principales teorías acerca de la patogenia de proceso diagnóstico es escasa. Tanto el ín d ice de sed im enta
la E li:1 reacció n adecuada a la in fecció n persistente del in ción globular com o la proteína C reactiva son pruebas poco
testin o por diversos m icroorganism os;2 m ucosa intestinal esp ecíficas que señ alan valores altos y guardan relación con
defectuosa que perm ite el paso de antígenos lu m in ales;3 res la actividad de la enferm edad. Los niveles de albúm ina en
puesta alterada a antígenos com o los de la flora bacteriana suero dism inuyen en grado considerable durante episodios
norm al o m oléculas propias.35 Existe evidencia suficiente de actividad, aunque otros trastornos tam bién pueden a lte
para apoyar cualquiera de las tres teorías, aunque es posible rarlos. Asim ism o, leu cocitosis y trom bocitosis son ind ica
que exista una com binación de ellas. dores que se encuentran en la enferm edad activa.
Ind ependientem ente de la causa esp ecífica, la enferm e Se están estudiando nuevos indicadores de Eli. En par
dad debe avanzar por varias etapas hasta alcanzar su m an i ticular. los anticuerpos contra el citoplasm a p erinu clear de
festación últim a. El proceso debe ser puesto en m archa por neutrófilos (pANCA) se presentan en 50 a 7 0 % de los pa
un “evento inductor”, que puede ser de naturaleza in feccio cientes con CUCI, a diferencia de una cifra de 5 a 1 0 % en la
sa o no in feccio sa. Una vez que com ienza el proceso, un enferm edad de Crohn (EC). Estos an ticuerpos, ju n to con
"evento perpetuador", com o los antígenos de los alim entos aquéllos dirigidos contra el antígeno de la pared celu lar de
o la flora bacteriana, estaría en po sició n de activar a las Saccharomyces cerevisiae (presentes en 50 a 8 0 % de p acien
célu las inflam atorias in testinales y m antener el daño en for tes con EC y en apenas m enos de 10% con CUCI), ayudan a
m a perenne. La “activación inm unitaria" descontrolada, pro diferenciar entre estos dos tipos de enferm edades inflam a
ducto de predisposición genética, patrones de activación T h l torias intestinales. Otros indicadores o m arcadores que es
o T h 2, antígenos del CMH y diversas citocin as, llevarían al tán siendo valorados son TN F-a, IL-1, IL-6, IL-8, m oléculas
estado inflam atorio persistente, capaz de provocar un “daño de adhesión intercelular y receptores de IL-2 y IL-6.‘W
h ístico ” que se m anifiesta clín icam en te por la “sintom atolo-
gía" e sp ecífica de la enferm edad.35
Estudios d e im ag en
A sí, la E li es resultado de una interrelación com pleja y
hasta ahora inescru table de factores am bientales, genéticos Los estudios de imagen aportan inform ación sobre la u b ica
e inm unitarios cuyo patrón esp ecífico de lesión (EC o CUCI) ción, extensión y gravedad de la enferm edad, por lo cual
pudiese estar dado por la presencia de d istinto s factores son de gran apoyo en el diagnóstico de la CUCI. La placa
am bientales en p acien tes con predisposición genética. sim ple de abdom en es útil para evaluar la dilatación tóxica
de colon que constitu ye una com plicación grave, así com o
en el diagnóstico de obstru cción intestinal (fig. 58-2).
M A N IFE S TA C IO N E S Y PATRONES C L IN IC O S El colon con enem a es el estudio de imagen m ás im por
tante en el diagnóstico de E li. El signo más tem prano en
S intom atología pacien tes con CUCI es la granulación fina de la m ucosa por
efecto del edem a y la d istribución irregular del bario sobre
La CUCI se caracteriza por episodios recidivantes de infla la m ism a. En estadios m ás avanzados, las úlceras pueden
m ación lim itados a la m ucosa del colon . D icha inflam ación observarse com o acu m u lacion es de medio de contraste y
casi siem pre inclu ye el recto y se extiende en sen tid o proxi cuando éstas crecen hacia la subm ucosa adquieren una im a
mal. La gravedad de la enferm edad guarda relación directa gen típica, llam ada "botones de cam isa”. A medida que las
con el grado de extensión. Hasta 5 5 % de los adultos con úlceras continúan su crecim ien to y se unen entre sí, dejan
CUCI se presenta inicialm ente con proctitis, 3 0 % con c o li zonas de m ucosa no ulcerada que parecen sobresalir, obser
tis izquierda y 1 5 % con p an colitis.36 vándose com o seudopólipos (fig. 58-3). D esafortunadam en
P rá ctica m e n te todos los p a cien tes c o n CUCI p re se n te, el enem a de bario tien e b aja sen sibilid ad en estadios
tan d iarrea m u cosang u in olen ta en algún m om ento de la in icia le s y se encuentra contraindicad o en p acien tes con
58 • C olitis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a I: g e n e ra lid a d e s y d ia g n ó s tic o 41 3
Fig. 58-2. Radiografía simple de abdomen en un caso de colitis ulcerativa Fig. 58-3. Detalle de un estudio de colon con enema de doble contraste en un
crónica inespecífica que muestra gran dilatación colónica compatible con me paciente con colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI). Se observan altera
gacolon tóxico, así como una zona estrecha, tubular, a nivel del colon transver ciones características de la enfermedad, como engrosamiento mucoso (1),
so, sugerente de una zona de estenosis (flecha). ulceraciones múltiples (2) y seudopólipos (3), así como una imagen sugestiva
de cáncer de colon (4). una de las complicaciones tardías de la colitis ulcera
tiva crónica inespecífica (CUCI).
co litis grave, por el riesgo de precipitar el d esarrollo de

m egacolon tó xico o perforación. C olonoscopia
Puede observarse tam bién estenosis colón ica y pérdida
de las hau straciones, dando com o con secu en cia que el co La colonoscopia es hoy en día la técnica diagnóstica más
lon se observe de m anera tubular (fig. 5 8 -4) y en casos de im portante en E li. Perm ite la observación directa de la m u
pancolitis de larga evolución el colon tiende a acortarse. El cosa colón ica y la obtención de muestras de biop sia para
15 a 20 % de p acien tes con pancolitis cró n ica presentan cier com probar el diagnóstico e investigar el desarrollo de cá n
tas anorm alidades radiográficas en el íleon term inal, deno cer en la m ucosa inflam ada. La preparación habitual del
m inadas "ile ítis por reflujo’’.41 paciente para colon oscopia puede resultar altam ente agresi
La tom ografía ax il por com putadora (TAC) puede u tili va en un pacien te con CUCI, por lo que se encuentra con tra
zarse com o colaborador en el diagnóstico de un paciente indicada en algunos casos. La ad m inistración de una dieta
con CUCI. Sin em bargo, es poca la inform ación adicional de líquidos claros 2 4 h antes del procedim iento suele ser
que proporciona una vez que se tienen otros resultados de su ficien te para perm itir un estudio apropiado y evitar com
imagen y end oscópicos. Los signos tom ográficos más carac plicaciones.
terísticos de CUCI son: engrosam iento de la pared colón ica La colonoscopia no debe realizarse en ningún pacien te
(fig. 58-5) por efecto de edem a subm ucoso, inflam ación o con co litis grave, m egacolon tóxico o cuando no haya sido
alteración en el tejid o adiposo circundante, aum ento de la posible preparar el intestino. En estos casos, la rectosigm oi-
grasa perirrectal y presacra, así com o adenopatía. doscopia flexible aporta inform ación suficiente para el diag
Otros estudios de imagen que se encuentran en investi nóstico.
gación son la ultrasonografía rectal para el diagnóstico in i A pesar de que EC y CUCI tien en en com ún algunas ca
cial de CUCI, la resonancia m agnética para evaluar la exten racterísticas end oscópicas (seudopólipos, puentes m ucosos
sión de la enferm edad, y la gammagrafía con tecnecio-99 y pérdida de las haustraciones colónicas), otro tipo de lesio
para establecer su gravedad y extensión .42 nes y su ubicación perm iten, junto con las m anifestaciones
Fig. 58-5. Colitis ulcerativa crónica inespecífica. Detalle de tomografía axil por
computadora donde se aprecia engrasamiento parietal que se manifiesta
tomográficamente por el signo de ‘ doble halo" o de "tiro al blanco" en el colon
ascendente (punías de Hecha). El intestino delgado aparece dilatado, a conse
cuencia de obstrucción en el colon (flechas).
Patología
Fig. 58-4. Estudio de colon con enema de doble contraste que muestra afec Los resultados patológicos en la E li dependen en gran m ed i
ción continua desde el recto hasta el colon descendente, en un paciente con da del grado de actividad de la enferm edad. La CUCI, a d i
colitis ulcerativa crónica inespecífica. Se encuentra imagen tubular, con engra ferencia de la EC, es una enferm edad que se confina a la
samiento mucoso y múltiples ulceraciones pequeñas diseminadas, en prácti
camente toda la zona afectada. m ucosa y la subm ucosa del colon. La ún ica excepción se
encuentra en el m egacolon tóxico o la co litis fulm inante,
donde la inflam ación puede alcanzar la m uscular propia o
inclu so la serosa. En caso de que se observe inflam ación
transm ural, zonas conservadas de m u cosa norm al en regio
clín icas, la d iferen ciació n entre am bas enferm edades en 80 nes afectadas por la enferm edad o inflam ación del íleon a
a 85 % de los casos, m ientras que el resto se diagnostica algunos centím etros proxim ales a la válvula ileocecal, debe
com o “co litis indeterm inada”. sospecharse EC en lugar de colitis ulcerativa crónica in es
Com o se m encionó antes, la CUCI se extiende variable p ecífica (CUCI).
m ente en forma con tin u a a partir del recto y en sentido H istológicam ente, la CUCI se caracteriza por un infiltra
proxim al. Dado que la afección predom ina en la m ucosa, al do inten so predom inante de neutrófilos en m ucosa y sub
p rincip io se presenta un aum ento del flujo sanguíneo y ede m ucosa, y m ú ltiples abscesos criptales (agregados de n eu
ma m ucoso que en la endoscopia se m anifiesta com o pérdi trófilos en la luz de las criptas) (fig. 5 8-9). Las úlceras tien
da de la vascularidad. Esta característica, no observable en den a ser superficiales y alcanzan sólo la capa m uscular de
estudios de im agen, le confiere a la endoscopia la capacidad la m ucosa en casos graves. Cuando la enferm edad es cróni
de d iagnosticar CUCI en estadios m ás tem pranos que el e n e ca pueden observarse, adem ás, agregados de linfocitos, c é
ma de bario. El eritem a difuso, la apariencia granular de la lulas plasm áticas, m astocitos y eosinófilos en la lám ina pro
m ucosa y su friabilid ad , son características frecu entes en la pia.
enferm edad (fig. 5 8 -6 , a color). Otros datos, com o úlceras, Algunas características patológicas que ayudan a la di
seudopólipos y esten o sis son m enos com unes43 (figs. 5 8 -7 y ferenciación entre EC y CUCI son la atrofia y desorganiza
58-8, a color). ción en la arquitectura de las criptas, la presen cia de ú l
A pesar de su utilidad en el diagnóstico de CUCI y de ce ra s su p e rfic ia le s y la in filtra c ió n n e u tro fílica , signos
neoplasias vincu lad as, n o se recom ienda el uso sistem ático observados p rin cip alm en te en la CUCI. S in em bargo, es
de la colonoscopia para evaluar la gravedad o la respuesta probable que la presen cia de granulom as en EC (a causa
al tratam iento m éd ico. Estos aspectos pueden evaluarse sa de la respuesta T h l que caracteriza a esta enferm edad) sea
tisfactoriam ente m ediante el uso de parámetros clínicos (véa el dato m ás im portante para distinguir entre am bas e n ti
se cap. 59). dades.44
Cuadro 58-1. Diferencias en c a ra c te rística s fisiopatológicas

y clín icas en tre la colitis ulcerativa cró nica in esp ecífica (CUCI)
y la enferm edad d e Crohn (EC)
Características CUCI EC
Factores am bientales
Tabaquism o ++
A p en d icectom ía - o •
A n ticon cep tivos orales + + +
A gentes infecciosos + + +
P red isp osición genética + (CMH-II) + +
Inm unología
R espuesta inm unitaria Th2 Thl
C itocinas IL-4, IL-5 IFN--y, IL-12
A utoanticu erpos + + + +
Enferm edades autoin- + + + +
m u n itarias vincu ladas
M an ifestacio n es clín ica s
Fig. 58-9. Biopsia de colon (H&E, x 400) con colitis ulcerativa crónica inespe C urso de la enferm edad In term iten te Variable
cífica. La mucosa presenta infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la lámi E xten sión Colon Tubo GI
na propia, glándulas con producción disminuida de moco y formación de mi- D istribución C o ntinu a En parches
croabscesos de criptas (flechas), con destrucción parcial del epitelio glandular Sangrado + + + +
por polimorfonucíeares. (Cortesía del Dr. Armando Gamboa Domínguez.) D olor abdom inal i ++
Enferm edad perianal No Sí
F ístu las No Sí
M asa abdom inal No Sí
U rgencia y tenesm o + + 0
D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL E nd oscopia o histología
A pariencia G ranular Em pedrado
El reto m ás d ifícil en el diagnóstico d iferencial es la d istin A fecció n de la pared M ucosa, Transm ural
ción entre CUCI y EC. S in embargo, las características clín i su bm u co sa
cas, endoscópicas, radiológicas y patológicas perm iten una Seu d o p ólip o s + + + +
d iferenciación adecuada en la mayor parte de los casos. C lí Friabilidad + + + +
n icam ente, la CUCI se presenta con sangrado en casi todos A bsceso s en criptas + + + +
U lceras aftoides 0 + + +
los pacientes, a d iferencia de la EC, en que éste tiende a ser
G ranulom as 0 + + +
poco com ún. La EC presenta en m ayor medida dolor y m a
sas (tum efacciones) abdom inales, fístulas y alteraciones pe
rianales. A sim ism o, la CUCI se caracteriza por presentar
exacerbaciones y rem ision es, a d iferencia de la EC, cuyo
curso es m ás uniform e. En el cuadro 58-1 se resum en algu
nas características que diferencian am bas entidades. d i a g n ó s ti c a d e e s t e t ip o d e p a c i e n t e s c o n d i a r r e a d e m á s d e
La co litis in feccio sa plantea una dificultad im portante d o s s e m a n a s d e e v o lu c i ó n . D a d a la a lt a i n c i d e n c i a d e c o litis
en el diagnóstico d iferencial de CUCI, dado que tanto la in f e c c io s a , s e r e c o m ie n d a i n i c i a r la e v a l u a c i ó n c o n e s t u d io s
presentación clín ica com o los datos endoscópicos son muy p o c o c o s to s o s , c o m o c o p r o c u l ti v o , e x a m e n c o p r o p a r a s i to s -
sim ilares. Por ello, el diagnóstico debe apoyarse en otros c ó p ic o y b ú s q u e d a d e a m e b a s e n f r e s c o . E n c a s o d e q u e
estudios, com o la búsqueda de parásitos, cultivo de las eva r e s u l t e n p o s itiv o s , d e b e r á t r a t a r s e e l a g e n t e c a u s a l e s p e c í f i
cu acion es y la biop sia de la m ucosa. Una característica h is c o . U n r e s u l t a d o n e g a tiv o n o e x c lu y e la in f e c c i ó n p a r a s i t a
tológica que favorece el diagnóstico de Eli, contra el de una r ia . E n a u s e n c i a d e s a n g r e e n h e c e s , s e d e b e r e p e t i r lo s e s t u
cau sa in feccio sa, es la distorsión de las criptas. d io s , o b i e n , b u s c a r o t r a s c a u s a s d e a c u e r d o c o n la h is to r ia
E n a lg u n a s r e g io n e s , c o m o e n L a tin o a m é r ic a , d e b e h a y e x p lo r a c i ó n d e l p a c i e n t e . N o t o d o s lo s c a s o s c o n E C p r e
c e r s e e l d i a g n ó s ti c o d i f e r e n c i a l r e s p e c t o d e a m i b i a s is c r ó n i s e n t a n s a n g r e e n h e c e s , p o r lo q u e t a m b i é n e s t a e n f e r m e d a d
c a , e n f e r m e d a d c a p a z d e m a n i f e s t a r s e p o r u n c u a d r o c lín ic o d e b e i n c l u i r s e e n e l d i a g n ó s ti c o d if e r e n c ia l.
s i m il a r y p o r ú l c e r a s e n e l c o lo n . S i n e m b a r g o , e s ta s ú l t i S i h a y s a n g r e p r e s e n t e e n la s e v a c u a c i o n e s d e b e r e a liz a r
m a s , r o d e a d a s d e u n h a lo e r it e m a to s o , t i e n d e n a e s t a r s e p a s e e n d o s c o p ia . La c o lo n o s c o p i a e s r e c o m e n d a b l e si n o h a y
r a d a s p o r m u c o s a n o r m a l , a d i f e r e n c i a d e la C U C I, q u e se s ig n o s d e g r a v e d a d , c o m o fie b r e , d o l o r a b d o m i n a l i n te n s o y
c a r a c te r iz a p o r in f la m a c ió n c o n t i n u a .'15 m á s d e s e i s e v a c u a c i o n e s d i a r i a s . E n c a s o d e h a b e r lo s , u n a
r e c t o s i g m o id o s c o p i a s e r ía s u f i c i e n t e p a r a e l d i a g n ó s ti c o d e
C U C I ( a u n q u e n o n e c e s a r ia m e n t e d e E C ). La d i f e r e n c i a c i ó n
ESTRATEGIA D IA G N O S T IC A e n tr e C U C I, E C y c o litis in f e c c io s a p o d r á e n to n c e s r e a l iz a r
s e c o n b a s e e n lo s c r it e r i o s e n d o s c ó p ic o s , d e la b o r a to r i o y
En todo p acien te con enferm edad d iarreica de duración p a to ló g ic o s y a s e ñ a la d o s . S i la h i s t o lo g í a a p o r t a p r u e b a s d e
m ayor de dos (2) sem anas, debe consid erarse un posible u n a E li, p e r o n o p u e d e e s t a b l e c e r s e c o n c e r t e z a E C o C U C I,
diagnóstico de Eli. En algunas regiones de países latinoam e c o r r e s p o n d e e s t a b l e c e r e l d i a g n ó s ti c o d e " c o li t i s i n d e t e r m i
ricanos con alta frecu encia de in feccio n es gastrointestinales n a d a ”.
e in cid en cia aparentem ente baja de E li, la co litis infecciosa C o m o s e m e n c i o n ó , lo s e s t u d i o s d e i m a g e n s ó lo a p o y a n
debe considerarse com o prim era posibilidad diagnóstica. En el d i a g n ó s ti c o y a y u d a n a c o n o c e r la e x t e n s i ó n p r e c i s a d e la
la figura 58-10 se propone un algoritm o para la evaluación e n ferm ed a d .
Fig. 58-10. Algoritmo diagnóstico para la evaluación de pacientes con diarrea de duración mayor de dos semanas, en países latinoamericanos. CUCI, colitis
ulcerativa crónica inespecífica; EC, enfermedad de Crohn; Eli, enfermedad inflamatoria intestinal.
C O M P L IC A C IO N E S Cuando el proceso inflam atorio se extien d e a la capa

m uscular del colon, éste pierde su capacidad de con trac
Locales ción y por ello se dilata. D ich a dilatación puede ser indu ci
da por el uso de narcóticos y antidiarreicos, por lo que su
Las cuatro com plicacion es locales m ás com unes de la CUCI, em pleo está contraindicad o en casos graves de co litis y debe
excepto el cán cer de colon, son hem orragia m asiva, perfora hacerse con precau ción en la co litis moderada. Debe sospe
ción, m egacolon tóxico y estenosis colón ica. La hemorragia charse el diagnóstico de m egacolon tóxico en todo pacien
m asiva, con la necesidad subsecu en te de colectom ía, se pre te con CUCI cuya con d ición em peore en grado im portante
senta en 1% de los casos de CUCI en el lNCM N SZ.je y presente fiebre, leu cocitosis, taquicardia, anem ia, deshi-
La perforación es una com plicación que tien de a presen dratación, cam bios en el estado m ental o alteraciones ele c
tarse en los prim eros acceso s de co litis, probablem ente por trolíticas.46 A sim ism o, hay que tener presente que el mega
la falta de fibrosis y cicatrización en fases tem pranas. Esta colon tóxico puede llevar a un síndrom e de falla orgánica
com plicación es m ás com ún en el m egacolon tóxico, au n m últiple y, con ello, a la m uerte.47 La placa sim ple de ab
que puede acom pañar a una co litis fulm inante sin dilata dom en p erm ite una adecuada o b servació n de la d ila ta
ción. ción colón ica (véase fig. 58-2) y tanto el enem a de bario
58 ■ C olitis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a I: g e n e ra lid a d e s y d ia g n ó s tic o 41 7
com o la colonoscopia se en cuentran contraindicad os en es C á n c e r d e c o lo n y re c to

tos casos.
La estenosis, presente en aproxim adam ente 10% de los La probabilidad de desarrollar cán cer colorrectal es mayor
pacientes con CUCI, parece ser secundaria a un proceso de en pacien tes con E li, en particular con CUCI (véase fig. 58-
hipertrofia y fibrosis de la capa m uscular de la m ucosa. La 3). Este riesgo, que depende de la exten sión y duración de la
im portancia de esta com p licación radica en la posibilidad enferm edad, es mayor en la pancolitis que en la co litis iz
de que se trate de una lesión maligna. Por ello es indispen quierda y se increm enta entre ocho y diez años después de
sable obtener m uestras de biopsia end oscópicas de la m is iniciad a la enferm edad. La frecu encia de cá n ce r de colon en
ma y en caso de que no sea posible su adecuada evaluación, pacientes con proctitis o rectosigm oiditis es sim ilar a la de
la zona afectada debe resecarse para la búsqueda de enfer la población general.
medad maligna.46 En tres de 2 1 9 casos de CUCI atendidos La fisiopatología del cán cer de colon en E li no ha sido
en el INCMNSZ se requirió tratam iento quirúrgico por la bien definida, pero m ú ltiples estudios dem uestran que d i
esten o sis colón ica.38 fiere de la de sujetos no enferm os. Las lesion es m ás com u
nes son adenocarcinom as y van precedidas de cam bios dis-
E xtraintestin ales plásicos, com o aum ento de la m itosis, pleom orfism o ce lu
lar, alteraciones nucleares y ram ificaciones de las criptas.
La E li tiende a acom pañarse de un conjun to de m anifesta M últiples estudios se han dedicado a definir la conducta
cio n es extraintestinales,-18-48 aparentem ente consecutivas a idónea de vigilancia en pacientes con CUCI. Los criterios
un proceso inm unitario m ediado por diversas citocinas. Su actu alm ente aceptados recom iendan in icia r colonoscopias
presentación puede relacionarse con la gravedad de la en anuales o bien ales después de ocho años de haber padecido
ferm edad, pero no con la extensión ni con el tiem po de la enferm edad. En general, la dem ostración definitiva de
evolución. displasia es su ficien te para indicar una colectom ía. Algu
Las m anifestaciones extraintestinales m ás com unes en la nos estudios de la razón costo:ben eficio han abordado el
E li son las articulares, m ism as que pueden clasificarse en tem a de la utilidad real de la colonoscop ia de vigilancia en
artritis colítica y esp ond ilitis anquilosante. La prim era, ca la CUCI. Estos inform es se encuentran plagados de d ificu l
racterizada por dolor m igratorio en las articulaciones mayo tades té cn ica s porque algunos parám etros, com o el costo de
res, de predom inio en m iem bros inferiores, tiende a ser más la colonoscopia y la probabilidad real de que un individuo
com ún en la EC. Por el contrario, la esp ond ilitis anquilosan en particular desarrolle cán cer de colon, son m uy variables.51
te se presenta principalm ente en personas con CUCI. S e ha
inform ado que de 16 a 2 6 % de los pacientes con este tras REFERENCIAS
torno presenta com plicacion es articulares.
1. A ndres PG, Friedm an LS. Epidem iology and th e natu ral course
Hasta 19% de los pacientes c o n CUCI desarrolla m anifes
o f inflam m atory bow el disease. G astroenterol C lin N orth Am
taciones derm atológicas. Al igual que las articulares, éstas
1 9 9 9 :2 8 :2 5 5 -2 8 1 .
pueden ser de dos tipos: eritem a nodoso y pioderma gangre 2. M artín ez-S alm eró n IF, Rodrigo M, D e Teresa I, N ogueras F,
noso. M ientras que el eritem a nodoso acom paña con mayor G arcía-M on tero M, De S o la C, Salm eró n J , C ab allero M . E pid e
frecu encia a la EC, el pioderma gangrenoso llega a presen m iology o f inflam m atory bowel d isease in th e p ro v in ce of G ra
tarse hasta en 5% de los pacientes con CUCI, principalm en n ad a, S p a in : a retro sp ectiv e stud y from 1 9 7 9 to 1 9 8 8 . Gut
te en fases activas de la enferm edad. La lesión en este caso 1 9 9 3 :3 4 :1 2 0 7 -1 2 0 9 .
e s una ú lcera de base necrótica, a veces aunada a drenaje 3. B ru llet E, B o n fill X , U rrutia G , R uiz O ch oa V, C u eto M, Clofent
J, M artín ez Salm eró n JF, Riera J, O brador A. E studio ep id em io
purulento.
lóg ico sobre la in cid en cia d e en ferm ed ad inflam atoria in testi
Las m anifestaciones oculares son conju n tiv itis, uveítis y
nal en 4 áreas esp añolas (Grupo E spañol para el Estudio E pid e
ep iescleritis. El pacien te con uveítis por lo general acude m iológico de la Enferm edad Inflam atoria In testin al). Med Clin
con visión borrosa, cefalalgia, fotofobia e iny ección conjun- (Bare) 1 9 9 8 :1 1 0 :6 5 1 -6 5 6 .
tival. Por el contrario, la ep iescleritis, una lesión m enos gra 4. López M iguel C, S ic ilia B , Sierra E, López Zaborras J, A rribas F,
ve, se acom paña sólo de congestión escleral. S e considera G om ollón F. In cid en cia de la enferm edad inflam atoria in testi
que 4 % de los pacientes con E li presenta alguna m anifesta nal en Aragón. R esultado d e un estud io p ro sp ectiv o y p o blacio-
ció n o cu lar com o parte del síndrom e. nal. G astroenterol H epatol 1 9 9 9 ;2 2 :3 2 3 -3 2 8 .
M uy diversas com p licacion es hepatobiliares pueden pre 5. L in ares de la C al JA , Cantón C , H erm ida C, Pérez-M iranda M,
sentarse en la Eli. La com p licación hep ática m ás com ún es M ate-Jim énez J. E stim ated in cid en ce o f inflam m ato ry bow el
d isease in A rgentina and Panam a (1 9 8 7 -1 9 9 3 ). R ev Esp Enferm
la pericolangitis, que tiende a ser asin tom ática y se m an i
Dig 1 9 9 9 ;9 1 :2 7 7 -2 8 6 .
fiesta sólo por elevaciones de la fosfatasa alcalin a. S in em
6. Pefialoza O, A guirre R, M oreno R, B lasco JM , C astellano s A.
bargo, la com plicación más tem ida, y de las más frecuentes G óm ez LM, R odríguez J, D ehesa M. E pid em iología de la en fer
según algunas series, es la colangitis esclerosante, que se m edad inflam atoria intestinal en el H ospital d e E specialid ad es
m anifiesta por inflam ación fibrosa de los conductos biliares Dr. B ernardo Sepúlved a. CMN Sig lo X X I. Rev G astroenterol Mex
intra y extrahepáticos que degenera en esten o sis de éstos, 1 9 9 6 ;6 1 :S -7 2 .
cirrosis, insu ficiencia h ep ática y al final la m uerte. Los pa 7. O rilla c P érez J. C o litis ulcerosa cró n ica in e sp e cífica : exp erien
cien tes con colangitis esclerosan te tienen un mayor riesgo cia en 5 años. M éxico DF: UNAM-1NNSZ, 1984.
de desarrollar colangiocarcinom a. 8. Logan RFA. Inflam m atory bow el d isease in cid e n ce : up, dow n
Se ha señalado un patrón o perfil de anorm alidades pul or unchanged? G ut 1 9 9 8 ;4 2 :3 0 9 -3 1 1 .
9 . R ussel M GVM , Stockbrü gger RW. Epidem iology o f inflam m a
m onares que tienden a presentarse con Eli, principalm ente
tory bow el d isea se: a n up date. S ca n d J G astro en tero l 1 9 9 6 ;
con CUCI. A pesar de la gran diversidad de estas anorm ali 3 1 :4 1 7 -4 2 7 .
dades, el patrón d istintivo más com ún es una inflam ación 1 0 . H arries A D . B aird A , R h od es J. N o n -sm ok in g : a fe a tu re of
de las vías aéreas que degenera en esten o sis, bronquiecta- u lcerativ e co litis. B r Med ) 1 9 8 2 :2 8 4 :7 0 6 .
sias y bronquiolitis obliterante. Son m anifestacion es menos 1 1 . C alkins BM . A m eta-analysis o f th e role of sm oking in in fla m
com unes la neum onitis intersticial in esp ecífica, los nodu m atory bow el d isease. Dig D is S c i 1 9 8 9 ;3 4 :1 8 4 1 -1 8 5 4 .
los pulm onares necróticos estériles y la serositis.5" 1 2 . Boyko E l, Perera DR, K oepsell TD, Keane EM , Inui T S . E ffects of
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Colitis ulcerativa crónica
inespecífica II: tratamiento médico
y métodos de seguimiento
Luis Uscanga
4
IN T R O D U C C IO N con un supositorio de 5-ASA cada 12 h. La rem isión, d efini

da com o la ausencia de síntom as inflam atorios (sangrado,
El control del proceso inflam atorio es el objetivo prim or diarrea) con signos de cicatrización de la m ucosa, se alcan
dial del tratam iento m éd ico de la co litis ulcerativa cró n ica za en más de 9 5 % de los casos en las prim eras tres sem a
in esp ecífica (CUCI). S e trata de una enferm edad de causa n a s .'2 S i el caso corresponde a un prim er episodio de proc
desconocida cuyo cu rso clín ic o está dom inado por p erio titis, no se recom ienda terapéutica de m antenim iento. En
dos de exacerb ació n y rem isión , a m enudo esp ontáneos. m uchos de éstos no existe una recaída inm ediata y pasan
No existe m edicam ento capaz de errad icarla. Por otro lado, largos periodos asin tom áticos; por otro lado, su elen respon
se la debe consid erar "in cu ra b le" a m enos que se extirpen der fácil y rápidam ente al tratam iento de inducción. En otros
totalm ente el co lo n y e l recto. E stas ca ra cterística s d ificu l es necesario adm inistrar una dosis p rofiláctica de suposito
tan la evaluación de los tratam ientos m édicos hasta ahora rios con 5-A SA que tendrá que calcu larse de acuerd o con la
propuestos para atender a los p acien tes con CUCI. En m u respuesta clín ica. Algunos autores recom iend an continuar
chos estudios no existe un objetivo final claram en te esta con la dosis que indujo la rem isión. En fech a reciente se ha
b lecid o , m ien tras que en otros los autores se lim itan a informado que un supositorio de 1 g de m esalam ina, adm i
m ostrar un efecto en el corto plazo o durante los periodos nistrado tres veces a la sem ana, era capaz de m antener en
de exacerb ació n clín ica . rem isión com pleta a un grupo de enferm os con proctitis
La respuesta al tratam iento v los métodos de vigilancia a u lcerativa.3
largo plazo dependen de la actividad y extensión de la en Las crem as-espum a con esteroides se utilizan en forma
fermedad. que deben conocerse antes de proponer una me sim ilar a los supositorios de 5-ASA. La d osis varía de uno a
dida terapéutica. La extensión se evalúa en forma relativa dos enem as por día y, una vez en com pleto control (rem i
m ente sim ple por medio de estudios endoscópicos (recto- sión), se dim inuyen hasta la suspensión total, ya que no se
sigm oidoscopia flexible, colonoscopia). Ha sido más difícil ha dem ostrado que puedan resultar útiles en el tratam iento
establecer un m étodo que evalúe la gravedad. Truelove y a largo plazo.4
VVitts propusieron una serie de parám etros que se han u tili En casos de intolerancia a la m ed icación tópica se debe
zado en la clín ica con algunas variantes. Una de ellas se proponer el tratam iento oral con com puestos a base de m e
presenta en el cuadro 59-1. salam ina. S e observa m ejoría sin tom ática entre la tercera y
la cuarta sem anas, y una vez en rem isión se suspenden o se
ajustan para dejar una dosis profiláctica.
PROCTITIS Los esteroides sistém icos rara vez se utilizan en los casos
de proctitis. Deben reservarse para enferm os con cuadros
Los enferm os con proctitis ulcerativa tienen afección de los graves o resistentes al tratam iento convencional.
15 cm distales del tubo digestivo. S e presentan con diarrea
sanguinolenta, pujo y tenesm o. La estrategia de tratam iento
co n siste en adm inistrar am inosalicilatos (5-ASA) o esteroi P R O C T O S IG M O ID IT IS
des en forma tópica. Una opción distinta con siste en iniciar
Los enferm os con co litis distal o proctosigm oiditis p resen
tan afección de los últim os 3 0 a 4 0 cm . Esta variante de
CUCI a m enudo responde al tratam iento tópico. La mayoría
de los enferm os se presenta con cuadros de intensidad leve
Cuadro 59-1. Criterios de gravedad de la colitis ulcerativa
a m oderada, caracterizados por diarrea sanguinolenta, dolor
crónica inespecífica
abdom inal y pocos datos de afección sistém ica, com o fie
Leve Moderada Grave bre, pérdida de peso y anorexia.
El tratam iento debe in iciarse con enem as de 5-A SA o
Evacuaciones (núm.) < 4 4a6 >6 enem as con esteroides. Al igual que en la proctitis, los pro
Pulso (lpm) < 90 90 a 100 > 100 ductos con am inosalicilatos han dem ostrado eficacia en la
Hematócrito (%) > 40 30 a 40 < 30 conservación de la rem isión, y es preferible utilizarlos en
Pérdida de peso (kg) Ninguna 1 a 10 > 10 lugar de los esteroides, los cu ales, por otro lado, pueden
Temperatura (°C) Normal < 38 > 38
cau sar efectos secundarios. S e recom ienda com enzar con
VSG (mm/h) Normal 20 a 30 > 30
un enem a de 4 g de m esalam ina al día. La respuesta clín ica
Clave: Ipm, latidos por minuto; VSG, velocidad de sedimenta tarda en observarse hasta seis sem anas, al cabo de las cuales
ción globular (tasa de eritrosedimentación). debe agregarse uno más de 5-ASA o uno de hidrocortisona
419
si no se obtienen los resultados deseados. La dosis debe irse C O LITIS FULMINANTE

reduciendo hasta alcanzar una de m antenim iento, que pue
de ser de un enem a cada tercer día.5-6 Los enferm os con CUCI grave suelen presentar m ás de 10
En el caso de enferm os que no toleran o no responden evacu acion es sanguinolentas por día, con deshidratación,
al tratam iento con enem as, otro recurso es el uso de co m fiebre, anem ia, hipoalbu m inem ia y pérdida de peso. El tér
puestos con 5-A SA adm inistrados por vía oral. La respues m ino colitis fulm in a n te se reserva para id en tificar a aque
ta clín ica es sim ila r c o n cu alquiera de e llo s y puede u tili llos sujetos que adem ás tienen dolor abdom inal, fiebre y
zarse su lfasalacin a o m esalam ina, cuya d osis debe in cre datos de reacción inflam atoria sistém ica. Estos casos deben
m entarse hasta la m áxim a eficaz. Un error frecu ente es recib ir tratam iento hospitalario, ya que están en riesgo de
con sid erar a un enferm o com o “refractario" guando n o se m egacolon tó xico y perforación. Debe recordarse que la c o
han ofrecid o las d osis m áxim as de su lfasalacin a (4 a 6 g/ litis fulm inante con stitu y e un síndrom e que puede deberse
día) o m esalam in a (4 .8 g/día) por un tiem po su ficien te, que a d istintas enferm edades, entre los que destaca la p resen
puede o scilar entre tres y seis sem anas. U n a vez que se cia de in feccio n es, com o cuadros graves de am ibiasis. Su
ob tien e una respuesta, la dosis debe red ucirse hasta a lca n diagnóstico y control sindrom áticos se abordaron en el ca
zar la de m an ten im ien to, que varía d ependiendo del pro pítulo 36.
ducto q ue se esté em pleand o (2 g/día para la su lfasalacin a El tratam iento m édico de los enferm os con co litis fulm i
y 1.2 a 2.4 g/día para la m esalam ina). A m bos son igual de nante secundaria a CUCI consiste en ayuno, apoyo nutricio
e fic a ce s para m an ten er una rem isión prolongada. En algu y esteroides parenterales, que se han adm inistrado de d is
nos casos es n ecesario aum en tar la dosis de m an tenim ien tintas fo rm a s.'5 El que m ás se em plea en M éxico es la hidro
to, a fin de evitar recid iv as. Con prácticam ente todos los cortisona (100 mg por vía IV cada 8 h), pero se han inform a
p rodu ctos se observa una m ejor respuesta cuando se da do resultados clín ico s sim ilares con prednisolona (30 mg
una d osis m ayor.7'9 Es co n v en ien te record ar que la su lfasa por vía IV cada 12 h) o m etilprednisolona (16 a 2 0 mg por
lacina in h ib e la ab so rció n de ácido fó lico , por lo que en vía IV cada 8 h), que pueden indicarse en forma interm iten
enferm os con uso prolongado es p ertinente ind icar su p le te o en infusión intravenosa continua. Los enferm os que no
m entos. han recibido tratam iento previo con esteroides, parecen res
Los cortico steroid es deben indicarse en enferm os con ponder m ejor a la ap licación de 1 2 0 unidades de corticotro-
cuadros graves de proctosigm oiditis o que no han respondi pina (ACTH) en infusión co n tin u a .'4
do al tratam iento con salicilato s. S e recom ienda in icia r con En algunos casos es conveniente agregar enem as de h i
40 a 60 mg/día de prednisona. La respuesta su ele observarse drocortisona o de 5-ASA. Son de particular utilidad cuando
entre los días d écim o y decim ocuarto. La dosis debe dism i existe pujo, tenesm o o urgencia. Por otro lado, se recom ien
nuirse gradualm ente (5 mg/semana) hasta la suspensión to dan cuando no se obtiene una respuesta adecuada 72 h des
tal, ya que estos fárm acos no tienen ninguna utilidad en pués de iniciad o el tratam iento parenteral con esteroides.
conservar la rem isión .1-5 No existen estudios que com paren el efecto terapéutico
La budesonida es un potente glucocorticoide, con m eta de esteroides parenterales con y sin salicilato s por vía oral,
bolism o hepático rápido y pocos efectos secundarios. Varios pero el uso de una dosis convencional de m esalam ina o
estudios han dem ostrado que los enem as con budesonida sulfasalacina puede resultar útil en algunos casos.
son eficaces en inducir la rem isión en enferm os con procto No está b ien definida la utilidad de los a n tib ió tico s en
sigm oiditis. A sim ism o, se ha señalado que la ad m in is la aten ción del enferm o con co litis grave sin m egacolon
tración oral de budesonida de liberación prolongada fue igual tóxico. Estudios con grupo testigo sobre el uso de m etroni-
de útil que 40 mg/día de prednisolona en el tratam iento de dazol, solo o en co m bin ació n con am inoglucósid os, no han
enferm os con co litis distal segm entaria.12 Es im portante des demostrado utilidad. S in embargo, el uso de am picilina, gen-
tacar que la utilidad c lín ic a de la budesonida no es mayor tam icina y m etronidazol o de cefalosporinas de tercera ge
que la de los enem as con am in osalicilatos y que al igual que neración con m etronidazol, parece ju stificad o en casos de
ocurre con otros esteroid es, no se ha dem ostrado su utilidad escasa respuesta al tratam iento con esteroides, ante todo si
en el tratam iento prolongado. se sigue presentando fiebre, leu cocitosis y bandem ia o hay
signos evidentes de m egacolon tó x ico .'5 En estos casos es
necesario obtener radiografías sim ples del abdom en cada
C O L ITIS S E G M EN TA R IA Y PA N C O LITIS día, instalar sondas de descom presión nasogástrica o rectal,
y cam biar a m enudo de posición a los enferm os, con el fin
El tratam iento de los enferm os con form as m ás extensas de de redistribuir e l gas in testin al.'6 S e ha sugerido que la ad
CUCI varía dependiendo de la gravedad. En los casos con m inistración de oxígeno hiperbárico ofrezca b en eficio .'7
formas m oderadas o leves es suficiente utilizar su lfasalaci Los enferm os con m egacolon tóxico (d ilatación de 7 cm
na o m esalam ina en d osis convencionales, solas o com bina o más en el colon ascendente) que n o responden en 72 h al
das con p resentaciones tóp icas, a m enudo indicadas por la tratam iento m édico, deben recib ir los beneficios de una co-
presencia de síntom as anorrectales (pujo, tenesm o y urgen lectom ía. Un recurso explorado recientem ente ha sido el
cia). El uso de esteroid es se ju stifica plenam ente en casos uso de ciclosporina A. Catorce de 21 enferm os con colitis
de CUCI grave o resistentes al tratam iento con salicilatos. tóxica refractaria al tratam iento con esteroides respondie
S e recom ienda com enzar con 4 0 a 6 0 mg/día de prednisona, ron en un periodo de siete días a la infusión continu a de 4
que al igual que en otras situ acion es d ebe interrum pirse mg de ciclosporina A .18 En otro estudio, 6 2 % de 42 casos
una vez obtenida la rem isión com pleta, que se m antiene con co litis tóxica considerados resistentes a los esteroides
con dosis habitu ales de s a lic ila to s .'5 evitaron una colectom ía por más de cin c o a ñ o s.'9 El efecto
La con d ició n de estos enferm os hace necesario añadir fue m ás claro en aquellos que adem ás tom aban inm unom o-
otras m edidas terapéuticas, com o suplem entos de hierro y duladores (azatioprina o 6-m ercaptopurina).
ácido fó lico, para corregir la anem ia y el uso razonable de Los efectos secundarios de la ciclosporina A lim itan su
loperam ida (contraind icad a en casos de co litis tóxica) com o uso a centros nosocom iales que cu enten con experiencia e
medida sin to m á tica .'3 infraestructura para el m anejo de este m edicam ento. Es n e
5 9 ■ C olitis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a II: tra ta m ie n to m é d ic o y m é to d o s d e s e g u im ie n to 421
cesario cu an tificar los niveles séricos de ciclosporina A v altas de corticosteroides. S e recom ienda in iciar con 50 mg/
aju star la dosis para m antener valores entre 3 0 0 y 4 0 0 ng/ día e increm entar la d osis hasta un m áxim o de 1.5 a 2 mg/kg
mi. Los enferm os deben recib ir más tarde ciclosporina A para 6-M P y 2.5 mg/kg para azatioprina. Con ambos es con
por vía oral (8 mg/kg/día) durante tres o cuatro m eses, y veniente vigilar la inielosupresión y efectos secundarios tóxi
sim ultáneam ente in iciar azatioprina o 6-m ercaptopurina.1819 co s com o fiebre, erupción, hepatitis y pancreatitis.27 Un as
Aunque la nu trición artificial (parenteral total o enteral) pecto práctico que debe consid erarse es la tem poralidad de
no tiene ninguna ap lica ció n terapéutica e sp ecífica en el la respuesta terapéutica, que en algunos casos puede obser
enferm o con CUCI grave, puede ser necesaria com o método varse hasta seis m eses después. Por otro lado, su b eneficio
de apoyo en algunos enferm os, ante todo aquellos que se debe sopesarse contra los riesgos a largo plazo (m ayor nú
m antendrán en ayuno por m ás de siete días. En otros casos m ero de infeccio nes y quizá neoplasias) y el hecho de que
será prudente consid erar ciertos aspectos de las in d icacio la proctocolectom ía, en térm inos generales, ofrece la p osibi
nes nutricias, com o evitar lácteos en caso de ftipolactasia lidad de curación.
confirm ada, ind icar suplem entos de ca lcio en aquéllos in U na opción interesante ha sido la dem ostración de que
capaces de ingerir lech e y sus derivados, y evitar una dieta la ad m inistración oral de cepas no patógenas de E. coli fue
rica en fibra o en azúcares no absorbibles (sorbitol, fructo tan eficaz com o la m esalam ina en m antener una rem isión
sa) cuando haya datos sugerentes de actividad clín ica. Fue prolongada.28 Aunque el uso de probióticos se describe com o
ra de estas observaciones no existe una dieta que produzca una medida innocua, es necesario esperar que otros estu
o prevenga la CUCI. S e ha inform ado que la ingesta de una dios confirm en los resultados satisfactorios. Por otro lado,
dieta rica en fibra (1 0 g dos veces al día de sem illas de al igual que con otros productos, su función es más bien
planlago ovala) fue cap az de m antener una rem isión pro auxiliar, junto al uso de 5-ASA y esteroides.
longada en enferm os con CUCI de intensidad leve a m ode
rada.20 La producción de ácidos grasos de cadena corta (ne
cesarios para el m etabolism o de los colonocitos) a partir de ESTRATEGIA TERAPEUTICA Y DE SEG U IM IEN TO
la fibra ferm entable parece ser la base fisiológica del uso
de estos productos en los sujetos con colitis ulcerativa cró El conocim iento de la gravedad y extensión son básicos para
n ica in esp ecífica (CUCI). establecer una estrategia general de tratam iento en los casos
de CUCI. Asim ism o, es m uy útil fam iliarizarse con los as
pectos farm acológicos de los productos disponibles en el
C O L ITIS REFRACTARIA com ercio (cuadro 59-2).
S e ha dem ostrado que las personas con enferm edad in
Se han em pleado d istintas medidas para tratar a los enfer flam atoria intestinal están en mayor riesgo de desarrollar
mos con CUCI que no responden en form a satisfactoria a los carcinom a colorrectal.29-30 Aunque ningún estudio con gru
am inosalicilatos o esteroid es. Entre ellos se encuentra el uso po testigo ha confirm ado que la m ortalidad atribuible a car
de cápsulas de aceite de pescado, parches de nicotina, a n ti cinom a dism inuya con la a p licación de programas de detec
bióticos, p robióticos e inm unom oduladores. ció n precoz, varias sociedades m édicas han recom endado
U n derivado del aceite de pescado, el ácido icosapentae- un programa de vigilancia basado en colonoscopia, que se
noico (eicosapen taen oico), inhibe la actividad de leucotrie- ind ica dependiendo del sitio afectado y del tiem po de evo
nos. Estudios con grupo testigo y placebo han demostrado lu ción (cuadro 59-3). El objetivo prim ario es la id entifica
que la ad m inistración oral de cápsulas de aceite de pescado ció n oportuna de la displasia, lesió n prem aligna que prece
m antiene en rem isión prolongada a los enferm os con CUCI de a la form ación de carcinom a y cuya identificación re
que recibían tratam iento a base de 5-ASA o esteroid es.21 El quiere la obtención de m últiples m uestras de biopsia a dis-
efecto, m ás coadyuvante que prim ario, se obtiene utilizan
do durante seis a ocho sem anas dosis altas de aceite de pes
cado, cuyo sabor y olor lim itan su em pleo.
La ciprofloxacina se ha utilizado con éxito relativo en Cuadro 59-2. Estrategia de tratamiento médico de la CUCI
enferm os con CUCI refractaria. Al igual que el aceite de de acuerdo con el sitio de afección y la gravedad
pescado, no parece útil com o tratam iento ún ico y su efecto
coadyuvante se ve lim itado por el em pleo de su stancias de CUCI Agente terapéutico Posologla
actividad recon o cid a.22
La observación epidem iológica de que la actividad de la Proctitis 5-ASA Supositorios (1 g)
CUCI se increm entaba en sujetos fumadores que habían aban Esteroides Crema-espuma
Proctosigmoiditis 5-ASA Enemas (4 g)
donado el hábito tabáqu ico llevó a la realización de estu
Hidrocortisona Enemas
dios que intentaron evaluar el efecto beneficioso de la n ico Sulfasalacina Vía oral (2.0 a 4.0 g)
tina. En dos estudios controlados, com parados con placebo, Mesalamina Vía oral (2.0 a 4.8 g)
el uso de parches con n icotin a se vinculó a periodos más Colitis izquierda, Sulfasalacina Vía oral (2.0 a 4.0 g)
largos de rem isión clín ic a .23-2'1 Los efectos secundarios fue pancolitis Mesalamina Vía oral (2.0 a 4.8 g)
ron frecu entes y lim itaron el uso de d osis crecientes. Mixtos Enemas + vía oral
La heparina posee un efecto antiinflam atorio e in tervie Prednisona Vía oral (40 a 60 mg)
n e en los procesos de restitu ción de la m ucosa dañada. Su Colitis grave Hidrocortisona IV (300 mg/día)
efecto a corto plazo en personas con CUCI refractaria, ha Metilprednisolona IV (60 mg/día)
Corticotropina IV (120 U/día)
sido probado en varios estudios controlados.25-26 Debe con si
Ciclosporina IV (2 a 4 mg/kg/día)
derarse com o un recurso posiblem ente útil m ientras se es Colitis refractaria 6-Mercaptopurina Vía oral (50 mg/día)
pera el resultado de otros com puestos cuyo efecto es tardío, Azatioprina Vía oral (50 mg/día)
com o es el caso de los inm unom oduladores.
El uso de azatioprina o de 6-m ercaptopurina se reserva Clave: CUCI, colitis ulcerativa crónica inespecífica; IV, vía intra
para enferm os con CUCI refractaria o requiriente de dosis venosa.
Cuadro 59-3. Estrategias de seguimiento en el enfermo con colitis ulcerativa

crónica inespecífica (CUCI)
AGA ACG' ASGE"

Proctitis Ninguna Ninguna Ninguna
Proctosigmoiditis Ninguna Ninguna Ninguna
Colitis izquierda Endoscopia Endoscopia Endoscopia
Tiempo de evolución 15 años No define 15 años
Periodicidad Cada 1 a 2 años No define
Pancolitis Endoscopia Endoscopia Endoscopia
Tiempo de evolución 8 años 8 a 10 años 8 años
Periodicidad Catia 1 a 2 años No define Cada 1 a 3 años
•Recomienda la obtención de muestras de biopsia a intervalos regulares (no indica

cuales). La presencia de displasia de alto grado debe confirmarse con otro patólogo y es
indicación para colectomía. En casos de displasia de bajo grado o cuando una de alto
grado no se confirma, se recomienda vigilancia "más estrecha" (no indica cual).
* * Recomienda obtener cuatro muestras de biopsia cada 10 cm desde el ciego hasta el
recto. Cualquier lesión "sospechosa” debe ser objeto de biopsia. Los enfermos con dis
plasia deben ser operados. Está indicada la colectomía profiláctica en personas con
colitis de larga evolución.
Clave: ACA, American Gastroenterological Association', ACG, American College of
Gastroenterology : ASGE, American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
tintos n iveles y su evalu ación por patólogos expertos. Los 10. Danielsson A, Hellergs G, Lyrenas E, et al. A controlled rando
enferm os con CUCI que se presentan con datos sugerentes mized trail of budesonide versus prednisolone retention ene
mas in active distal ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol
de cán cer tienen peor pronóstico que aquéllos identificados
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por los métodos de escrutinio, cuya aplicación se debate pri 11. Hanaeur SB, Robinson M, Pruitt R, et al. Budesonide enema for
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5 9 ■ C olitis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a II: tra ta m ie n to m é d ic o y m é to d o s d e s e g u im ie n to 423
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60 Colitis ulcerativa crónica
inespecífica III:
tratamiento quirúrgico
> Takeshi Takahashi Monroy ■ Sandra García Osogobio
< Wilbert Mass Panti
IN T R O D U C C IO N de que pueda desarrollarse carcinom a. La búsqueda de dis-

plasia tiene lim itaciones importantes,3'8'9 pero sigue siendo
S e calcula que cerca de una tercera parte de los pacientes uno de los métodos más utilizados para decidir una opera
con co litis ulcerativa cró n ica in esp ecífica (CUCI) puede re ción.31" La indicación para cirugía se basa en el grado de
querir tratam iento quirúrgico en algún m om ento de su evo displasia (alto o bajo), en la presencia de displasia en uno o
lu ció n .' m últiples sitios anatóm icos, o en uno o m últiples estudios
Por ello, es im portante que el ciru jan o sea parte del equi endoscópicos, así com o en la presencia o no de una masa o
po que atiende a estos pacientes, y que conozca y esté a c estenosis concurrente. Si se utiliza el método endoscópico
tualizado en las indicacion es quirúrgicas, así com o en las para evaluar la displasia, está indicada una resección profi
d istintas alternativas quirúrgicas disponibles, con sus ven láctica en pacientes que tienen displasia de alto grado auna
tajas y desventajas. da a una masa, displasia de bajo grado asociada con una masa
que se encuentra en más de un estudio, displasia de alto gra
do presente en más de dos estudios, displasia de grado bajo
IN D IC A C IO N E S Q U IR U R G IC A S en tres o más estudios, así com o displasia en m últiples sitios
de colon y re cto ." Debido a las lim itaciones del método en
Los pacientes con CUCI pueden requerir tratam iento qui doscópico de vigilancia, se ha propuesto que se considere
rúrgico por las siguientes razones:' falta de respuesta al tra más tem pranam ente una operación en pacientes que presen
tam iento m édico,2 prevención de carcinom a,3 presencia de tan dificultad para el tratamiento m édico, que tengan panco
co m p licacio n es4 y m anifestacion es e x tra in te s tin a le s .'3 La litis, y que hayan iniciado su padecim iento desde la niñez o
falta de respuesta al tratam iento m éd ico constitu ye el m oti tengan 10 años o más del diagnóstico.3
vo más frecuente de cirugía en más de dos terceras partes
de los pacientes, tanto en M éxico com o en el extranjero.4 S Presencia d e com plicaciones
Falta d e respuesta al tratam ien to m é d ico D iversas com plicaciones pueden presentarse y requerir c i
rugía electiva o urgente para su tratam iento. El objetivo de
Puede definirse com o la persistencia de actividad de la en éste debe ser la resolución adecuada del episodio actu al, sin
ferm edad a pesar de un tratam iento m édico com pleto, por privar al p acien te de la m ejor alternativa quirúrgica d efin i
un tiem po su ficien te y con buen cum plim iento por parte tiva, la que a largo plazo pueda darle la m ejor rehabilitación
del su jeto. Estos aspectos se abordan en el capítulo de trata y calidad de vida. De acuerdo con ello, en las operaciones
m iento m édico (capítulo 59). S in embargo, debe destacarse urgentes puede requerirse un procedim iento de Hartmann,
que la persistencia de actividad clín ic a frente a un método y d ejar para un segundo tiem po la posibilidad de realizar un
m édico que no está siendo eficaz puede dism inu ir en grado procedim iento quirúrgico definitivo, preservador de esfín
consid erable la calidad de vida del enferm o, deteriorar su ter. A m enudo, la situación clín ica que m otiva la operación
estado general, y perm itir que se desarrollen m últiples fac de urgencia se resuelve sin resecar un segm ento grande del
tores de riesgo de m orbim ortalidad operatoria. La ind ica recto. Al preservar una porción im portante de esta estructu
ció n para cirugía por intratabilidad no es exclusiva de pa ra se dism inuye la posibilidad de sepsis pélvica posoperato-
cien tes con p ancolitis, ya que tam bién aquéllos con colitis ria y se facilita la disección en la segunda op eración.12
d istal que no responden pueden tener deterioro im portante
de la calidad de vida y presentar m ejoría con una opera Hem orragia gastrointestinal
ció n .7 Además, en algunos sujetos bien controlados podrían
presentarse efectos secundarios indeseables de los m edica I,a hemorragia colorrectal es uno de los datos clín ico s más
m entos, que obliguen a su interrupción y a consid erar el frecuentes de actividad de CUCI. La hemorragia, por lo ge
tratam iento quirúrgico. neral, no es m asiva: sin embargo, un bajo porcentaje de pa
cien tes (2 a 4% ) puede presentar hemorragia abundante que
Prevención d e c arc in o m a cau se alteraciones hem odinám icas y ponga en peligro su
vid a.13
El mayor riesgo de desarrollar carcinom a colorrectal en los
pacientes con CUCI, sus im plicaciones y métodos de segui Colitis tóxica
m iento se analizan am pliam ente en capítulos precedentes. El
objetivo del tratam iento quirúrgico es detectar a aquellos pa La co litis tó xica que no responde al tratam iento m édico
cientes en mayor riesgo v efectuar resección quirúrgica antes puede requerir una operación, cuyo objetivo es evitar que el
424
60 ■ C olitis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a III: tra ta m ie n to q u irú rg ic o 425
pacien te desarrolle m egacolon tóxico o datos de peritonitis anal se encuentra la zona de los esfínteres. El esfínter interno
purulenta o fecal relacionados con una perforación. es la continu ación de la capa m uscular circular del recto, la
cual se hace m ás gruesa en el conducto anal y forma el esfín
Perforación ter. Rodeando por fuera al esfínter interno, se encuentra el
esfínter externo, el cual se forma de m úsculo estriado. Proxi-
Los p acien tes con CUCI tien en predisposición a presentar m alm ente, las fibras del esfínter externo se correlacionan con
perforación del colon o recto por la actividad inflam atoria las del esfínter interno y del m úsculo puborrectal en un sitio
de su enferm edad. Los m otivos que desencadenan la perfo denom inado anillo anorrectal, que es im prescindible para la
ración son, en general, exacerbación de la inflam ación (co continencia fecal. S i se cortan las fibras a nivel del anillo
litis tóxica) o una com plicación de un estudio invasivo (como anorrectal, casi irrem ediablem ente se produce incontinencia.
endoscopia o introducción de cánula para estudio de colon El anillo anorrectal se encuentra a unos 4 cm del margen del
con enem a). ano, y los procedim ientos preservadores de esfínter deben
preservar necesariam ente la masa esfinteriana desde el anillo
C arcinom a colorrectal anorrectal y en dirección distal (fig. 6 0 -1 ).
Aunque, com o se m encionó en uno de los apartados pre Niveles d e resección

vios, uno de los objetivos en los pacientes con CUCI es pre
venir el desarrollo de neoplasia, los m étodos de segu im ien Los pacien tes con CUCI pueden presentar actividad de su
to tienen lim itacion es para una prevención adecuada. El enferm edad en la m ucosa y subm ucosa de colon y recto,
desarrollo de un carcinom a es una indicación para cirugía, incluyendo la zona de tran sició n en el cond u cto anal. Por
que busca no só lo resecar la zona anatóm ica del carcinom a, ello , el tratam iento quirúrgico puede ser p otencialm ente
sino tam bién el resto del tejid o que esté en riesgo de desa curativo si se resecan por com pleto estas zonas susceptibles
rrollarlo m ás ad elante (proctocolectom ía total). de actividad inflam atoria (proctocolectom ía total).
M an ifestacion es extraintestinales Procedim ientos quirúrgicos
Las m anifestacio nes extraintestinales pueden ser m uy d i Las alternativas quirúrgicas dependen de la preservación o
versas pero, por lo general, no requieren colectom ía, ya sea no del esfín ter y del tipo de iieostom ía definitiva por reali
porque no son m uy graves o porque tienen un com porta zar, adem ás de su in d icación urgente o electiva.
m iento biológico d istin to de la actividad colorrectal que
im pide que m ejoren. Las m anifestaciones que se afirma pue Proctocolectom ía total con iieostom ía definitiva
den ceder son: uveítis, artritis migratoria, pioderma gangre d e Brooke
noso y eritem a nodoso.3 Aunque es controvertido si la púr
pura trom bocitopénica autoinm unitaria deba considerarse G eneralidades. Continúa considerándose com o el patrón de
com o m anifestación extraintestinal, se ha encontrado que oro para el tratam iento quirúrgico de la CUCI, con cuyos
desaparece después de proctocolectom ía.” La in d icación de resultados se com paran los de los restantes m étodos. La
cirugía por m anifestacion es extraintestinales tien e una fre operación consiste en resección total del colon , el recto y el
cu en cia m uy b aja en la literatura en inglés, y de hecho prác conducto anal, incluyendo el esfínter interno. Por lo gene
ticam ente no se registra en la literatura latinoam ericana.4-5-6 ral, se respeta el esfín ter externo, con la in ten ció n de d ism i
nuir la m orbilidad de la herida perineal, aunque en caso de
haber indicación oncológica (concurrencia de cán cer del ter
ALTERNATIVAS Q U IR U R G IC A S cio inferior del recto) pudiera requerirse su resección, se
gún la altura del tumor.
Fundam entos a na tó m ico s 2
El capítulo de anatom ía es extenso, lo que obliga a recalcar

en esta secció n sólo los aspectos cuyo conocim iento es im
p rescindible para la com prensión de las alternativas quirúr
gicas.
El recto term ina en el plano donde cruza a través del
m úsculo puborrectal, el más medial de los m úsculos eleva
dores del ano. En la parte distal, el tubo digestivo continúa
por un trayecto de 3 a 4 cm en la forma del conducto anal,
que em pieza en la unión anorrectal y termina en el margen
del ano. Dentro de este conducto es muy im portante identifi
car la lín ea dentada o pectínea, que se encuentra unos 2 cm
proxim al al margen del ano. Por arriba de la línea dentada se
halla la zona de transición o cloacógena, donde pueden en
contrarse células colum nares, transicionales o escam osas. Los
pacientes con CUCI pueden presentar actividad y desarrollo
de displasia o neoplasia en la zona de transición. Distal res
pecto a la línea dentada se encuentra el anodermo, que es un
tipo de tejid o de características sim ilares a la piel, pero sin
estructuras accesorias. S e considera que el anodermo no es Fig. 60-1. Anatomía normal de la región anorrectal. Se resalta la importancia
susceptible de actividad de CUCI ni de desarrollo de neopla de la línea dentada, la zona de transición y el complejo esfinteriano, con indi
sia. A nivel de la parte más inferior del recto y del conducto cación de su distancia respecto del margen anal.
T écn ica q uirú rgica .15A ntes de la operación se debe m ar anorrectal y se e xtra e el esp écim en . S e cierra la herida
car el sitio óptim o para la ileostom ía, ya sea ésta definitiva perineal uniendo en dos planos con puntos separados de
o tem poral, así com o haber adm inistrado una preparación m aterial de lenta ab so rció n el esfín ter externo y luego la
colón ica que inclu ya m edidas m ecánicas y antibióticos ora piel. La op eración se com p leta realizand o h em ostasia y
les. El pacien te se co lo ca en posición de litotom ía, con las lavado de toda la zona de d isecció n , colocan d o drenajes
pierneras de A lien para evitar com p licacion es secundarias cerrados, preferentem en te de S ila stic , hacia la zona del e s
a com presión del h u eco poplíteo (daño al paquete neuro pacio presacro, y efectu and o la ileostom ía en la zona antes
v ascu lar).16 Con el ciru jan o colocado del lado derecho del m arcada, con los p rin cip io s de la técn ica de Brooke (véase
paciente, se hace una in cisió n en la línea m edia, de longi cap ítu lo 83).
tud su ficien te para perm itir una exposición adecuada. Se M orbim ortalidad op eratoria. Las cau sas de co m p licacio
revisan los órganos intraabdom in ales, p on iend o esp ecial nes pueden ser m ú ltiples. Entre las vinculadas directam en
atención a características en el intestino delgadó que h icie te al procedim iento quirúrgico destacan las com plicaciones
ran pensar en la posibilidad de enferm edad de Crohn. La infecciosas (abscesos de herida, abscesos intraabdom inales),
d isección se inicia en las inserciones peritoneales del colon cicatrización retardada de la herida perineal y com p licacio
derecho, las cuales son liberadas por m edio del electrocau- nes de la ileostom ía.
terio, m ovilizando por com pleto esta porción y exponiendo Com plicaciones a largo plazo. Los pacientes pueden su
su m esenterio. En este tiem po quirúrgico es im prescind ible frir secu elas perm anentes consecutivas a lesión de la iner
id entificar y proteger el duodeno. A contin u ación se efectúa vación pélvica durante la d isecció n del recto, las cuales
electrocoagulación a nivel del ángulo hepático del colon, y pueden co n sistir en im potencia sexual o problem as de d is
se continú a la d isecció n en sentido distal sobre el ligam ento función vesical, ftied en tam bién presentarse obstrucción in
gastrocólico, preservando el epiplón. A nivel del ángulo es- testinal o com p licacion es de la ileostom ía.
plén ico, es m uy im portante cu id ar la tracción ejercid a al Resultados. El grado de satisfacción de los pacientes se
exponer, para evitar la cera cio n es del bazo que puedan o b li explica por la resolución de las m olestias relacionadas con
gar a su resecció n . S e d iseca sobre el ligam ento lien o có lico la CUCI, en com paración con el aspecto negativo de la ileos
(esp len o có lico ) y se prosigue d istalm en te liberan d o las in tomía. La ileostom ía puede causar com plicaciones p sicoló
sercio n es p erito n eales del co lo n d escend ente. A nivel del gicas, con deterioro de la autoestim a. S in embargo, existen
sigm oide, se d iseca sob re la línea de Toldt. En este sitio, programas m u ltid isciplin arios para una óptima rehabilita
debe id en tificarse la fosita intersigm oidea, que facilita el ción. A pesar del estom a, el índice de satisfacción por parte
reco n o cim ien to y p ro tección del uréter izquierdo. En este de los pacientes es muy alto, con m ejoría relevante en la
tiem po quirúrgico se tien e p rácticam en te liberad a la to ta li calidad de vida al com parar con el estado preoperatorio,
dad del m esen terio del co lo n abdom in al, y se procede al aun en presencia de un estoma.
control de sus vasos. S e hace la tran sección a nivel del Ventajas y d esventajas. La operación tiene el potencial
íleon term inal. La ile ítis por “lavado” que existe en algu de curar a los pacien tes con CUCI. ya que reseca toda la
nos casos no obliga a resecar el íleon , por lo que la re sec zona susceptible de actividad y de desarrollo de neoplasia.
ció n puede realizarse en la porción final del m ism o. La Otra ventaja es la posibilidad de hacerse en un solo tiem po
tran sección puede h acerse con la ayuda de una engrapado quirúrgico. Su principal inconveniente son los aspectos re
ra lin eal cortan te de tipo GIA, o con la c o lo ca ció n de p in lacionados con la necesidad del estoma.
zas no trau m áticas en los planos proxim al y d istal. En este
últim o caso es m uy im portante cu id a r las m ed id as que Proctocolectom ía total con ileostom ía continente
eviten co n tam in ació n con el m aterial in testin al. S e id e n ti
fican y co n tro lan los p rin cip ales vasos en el m esenterio G eneralidades. La ún ica diferencia respecto de la opera
hasta el nivel del sigm oide. En este m om ento se in icia pro ció n m encionada antes es el tipo de ileostom ía. Para la ileos
p iam ente la d isecció n del recto y es recom end able que el tom ía continente, se crea un reservorio con íleon term inal y
ciru jan o se coloq u e a la izquierda del p acien te. S e realiza se construye una válvula que im pide la salida libre del m a
d isecció n en la p o rció n posterior d el recto, id entificand o terial intestinal, razón por la que los pacientes no necesitan
el esp acio presacro. En este punto es extrem adam ente im utilizar una bolsa de ileostom ía, aunque requieren sondeo
portante no desgarrar la fascia presacra, lo que puede o ca repetido por parte de ellos m ism os para vaciar el reservorio.
sionar hem orragia profusa de los plexos venosos presacros T écnica quirúrgica. El m étodo original fue propuesto por
y daño a la inervación . La d isecció n en la p orción poste Kock17 y se han señalado algunas v arian tes.'6 19 En esta s e c
rior del recto se co n tin ú a en sentid o d istal en el mismo ción se presenta la variante de la técnica señalada por Fazio.19
p lano, id en tifican d o la fa scia rectosacra. En la porción a n S e sigue la m ism a técnica descrita para la proctocolectom ía
terior, se d iseca sob re la reflexió n peritoneal anterior, con total, tanto en el tiem po abdom inal com o en el perineal.
tinuand o en sen tid o d istal, al tiem po que se id en tifican y Respecto a la m arcación preoperatoria de la ileostom ía, puede
sep aran las v esícu las sem inales y la próstata en los varo escogerse un sitio con principios estéticos, ya que en gene
nes, y la vagina en las m u jeres. La d isecció n del m esorrecto ral no requieren la utilización de placa de ileostom ía, y a l
se realiza ce rca del recto en los p acien tes en q u ienes no gunos pacientes prefieren que la ileostom ía quede en un
hay una neop lasia rectal v in cu lad a. En caso de haberla, se sitio m ás oculto que les perm ita utilizar algún tipo de ropa,
siguen los p rin cip io s de técn ica quirúrgica en u n ciad os en com o traje de baño o de gim nasia. Para crear la ileostom ía
el cap ítu lo 7 6. Esta d isecció n se continú a en sen tid o d istal continente, se seleccionan los últim os 57 cm del íleon ter
hasta m o vilizar por com p leto el recto en el punto donde m inal. Los últim os 12 cm se preservan para la creación de
cru za los m ú scu los elevad ores del ano. A cto seguido, la la válvula y la ileostom ía com o tal, y los 4 5 cm proxim ales
d ise cció n se co n tin ú a desde la zona p erin eal. S e id en tifica se seleccionan para crear un reservorio de tres asas (en for
la zona in teresfin terian a y se efectú a su resecció n , con e le c ma de W ), el cu al se hace de m anera m anual. De la zona
trocoagu lación, para co n tin u a r en d irecció n proxim al por distal se invaginan 7 cm del íleon para crear la válvula, lo
3 a 4 cm , d espu és de lo cual se produce el en cu en tro con cual puede hacerse con una engrapadora TA. S e realiza des
el plano de d ise cció n intraabdom inal a nivel del ángulo pués la ileostom ía propiam ente d icha, con el segm ento resi
dual libre de 5 cm . Para dism inu ir la morbilidad relaciona capa m uscular, desde el ángulo anorrectal y en dirección
da con la ileostom ía, es n ecesario d ejar intubado el reservo- distal. no se reseca, de manera que el m ecanism o de esfínte
rio a perm anencia, a través de la ileostom ía, durante unas res queda anatóm icam ente íntegro. En fecha reciente se ha
dos sem anas, con aspiración continua. dem ostrado que el procedim iento es factible por vía lapa
Para dism inuir la m orbilidad relacionada con la ileosto roscópica;22 n o obstante, ya que no se ha dem ostrado que
mía, se recom ienda d ejar el reservorio ¡titubado a perma este método ofrezca ventajas reales, en el siguiente apartado
nencia con aspiración continu a por dos sem anas, después se revisa ún icam ente la vía convencional.
de lo cual se efectúa vaciam ien to interm itente, con aum en T écn ica q uirúrgica. Existen dos p rincip ales variantes,
to gradual del intervalo entre vaciam ientos, hasta retirar el cuya diferencia básica se refiere a si se reseca o no la zona
catéter al con clu ir la cuarta sem ana, m om ento en el cual se de transición
inicia el sondeo interm itente para el vaciam iento. Técnica de doble engrapadora (fig. 60-3). S e utiliza b ási
M orb im ortalidad o p e ra to ria . Los p acien tas tien en el cam ente la técn ica señalada para la proctocolectom ía total.
m ism o riesgo de desarrollar las com plicaciones señaladas S e describen algunas variantes im portantes de tener en cu en
respecto a la proctocolectom ía total con ileostom ía de Brooke. ta. A nivel del ciego es conveniente cortar los vasos muy
S in embargo, se agregan las com plicaciones inherentes a la cerca del intestino para preservar la arcada ileo có lica, la
creación del reservorio con tin en te. D ichas com plicaciones cu al puede resultar útil en algunos casos para que el reser
inclu yen la posibilidad de fístula, d eh iscen cia, isquem ia o vorio se haga llegar hasta el ano. La d isecció n se continúa
necrosis de la zona valvular y se han dism inuido con las hasta m ovilizar la totalidad del recto por vía abdom inal hasta
medidas señaladas de intubación posoperatoria del reser el área de los m ú sculos elevadores. En este m om ento se
inserta una engrapadora TA, preferentem ente de los núm e
vorio.
C om plicaciones a largo plazo. A los problem as referen ros 3 0 o 4 5 , realizando la transección hasta el borde más
tes a la proctocolectom ía total con ileostom ía de Brooke, se inferior de m ovilización, que debe corresponder a unos 4
agregan los relacionados con el funcionam ien to y la co n ti cm de distancia del margen del ano. A con tin u ació n , se pro
nencia de la ileostom ía, que inclu yen problem as técnicos cede a crear el reservorio. Aunque hay m uchos modelos para
de lu xación del reservorio y pérdida de la con tin en cia o, el íleon term inal, los autores recom iendan el reservorio en
por otro lado, dificultades para introd u cir la sonda, vaciar J, por su facilidad de ejecu ción . S e identifican los últim os
el contenido o datos de ob stru cción . Estas dificultades m o 30 cm del íleon term inal. S e diseca sobre el m esenterio para
tivan que hasta 33 % de los pacientes requieran desm antela- liberarlo por com pleto hasta su raíz y lograr adecuada m o
m iento del reservorio y en un porcen taje im portante se ne vilidad. S e crea el reservorio con la ayuda de una engrapa
c e s ite n re in te rv e n cio n e s q u irú rg ic a s.20-21 O tras p o sibles dora lineal cortante. Luego se prepara la engrapadora circu
com plicaciones a largo plazo son el desarrollo de fístulas y lar Prem ium , de núm eros 2 9 a 3 1 . S e desinserta el extrem o
predisposición a traum atism os, así com o inflam ación del proxim al, el cual se coloca en la porción m ás d eclive del
reservorio y se fija con un punto en jareta. El resto de la
reservorio.20,21
Ventajas. O frece las m ism as ventajas que la p roctocolec engrapadora se introduce con todo cuidado a través del ano.
tom ía total con ileostom ía de Brooke, aum entando la posi Al id entificar que este instrum ento está en el tech o del ano
bilidad de que el pacien te tenga un m ayor control sobre su se exterioriza el ém bolo central, perforando sobre la línea
ileostom ía, lo que de manera ideal perm itiría m ejores resu l de grapas. S e unen ambos extrem os de la engrapadora, se
tados estéticos y un m ejor control sobre el núm ero y tiempo cierra y dispara. S e abre el instrum ento y se revisan las
de recam bios o vaciam ien to de la bolsa. La principal des "d onas” de tejido, que deben estar íntegras. La anastom osis
ventaja es la dificultad ya m encionada para el vaciam iento con siste realm ente en “grapas sobre grapas". En este m o
o control de continencia, que h a ce que en m uchos pacientes m ento es recom endable dejar una ileostom ía de protección
el m ecanism o de co n tin en cia no se cu m pla. Otro de los in “en asa”, que se conservará por aproxim adam ente ocho se
convenientes es la posibilidad de presentación de una en ti m anas, aunque en pacientes selectos algunos ciru jan os pue-
dad inflam atoria del reservorio, cuya cau sa aún se descono
ce, aunque parece relacionarse con la etiopatogenia de la
CUCI o con problem as in fecciosos. D icha entidad se deno
mina "inflam ación del reservorio” o (en inglés) pouchitis y
puede m anifestarse principalm ente por diarrea, hemorragia,
fiebre y ataque al estado general (fig. 6 0 -2 , a color). El trata
m iento principal in clu y e antibióticos, aunque en casos gra
ves puede ser necesario inclu so desm antelar el reservorio.
Proctocolectom ía total con reservorio

y anastomosis ileoanal.
G eneralidades. Es uno de los procedim iento más em plea
dos en la actualidad para el tratam iento de la CUCI. Incluye
la resección total del co lo n y recto en todas sus capas y la
constru cción de un reservorio con íleon term inal. Existen
dos variantes para efectu ar la anastom osis ileoanal: a) re
secció n de la zona de transición y anastom osis endoanal
m anual, y b) anastom osis ileoanal con técn ica de doble en
grapadora (sin resecció n de zona de tran sició n anal). En
cualquiera de los casos, la m ayoría de los cirujanos realiza Fig. 60-3. Anastomosis ileoanal con doble engrapadora. Nótese que la zona
una ileostom ía tem poral en asa para proteger la anastom o de transición no tue resecada y que la anastomosis queda aproximadamente a
sis que, por lo general, se deja entre seis y ocho sem anas. La 4 cm del margen anal.
428 IV * E n fe rm e d a d e s
den no dejar d icha iieostom ía.2324 Al cum plirse el periodo za una iieostom ía en asa, siguiendo los m ism os principios
de espera se realiza un estudio tran sanal del reservorio con señ alados en el apartado anterior, para program ar su reco
m edio de contraste (“pouchogram a") para descartar la pre nexión.
sen cia de fístulas o cavidades anastom óticas residuales. Si M orbim ortalid ad o p eratoria. Con cualquiera de los dos pro
éstas se com prueban, un periodo mayor de espera puede ser cedim ientos (m anual o engrapado) se pueden presentar las
suficiente para reconectar satisfactoriam ente a los enferm os.25 m ism as com plicaciones propias de la proctocolectom ía: por
Mucosectomía y anastomosis ileoanal m anual (fig. 60- supuesto, sin los problem as de cicatrización de la herida
4 ). El tiem po abdom inal de m o vilizació n y las variantes perineal. E xiste m orbilidad propia de la creación del reser
requeridas son los m ism os que los señalados en el caso de vorio y anastom osis anal. La cifra de com p licacion es se ca l
la anastom osis con d oble engrapadora. S e continú a hasta el cu la entre 3 0 y 50% , y en general, se la consid era una ope
punto de m ovilización total del recto a la altftra de los e le ración m órbida in clu so en m anos de expertos.3 28 29 En un
vadores. En este m om en to se co lo ca una pin zajd e Satinsky estudio reciente se calcu ló en 4 9 % las com plicaciones a corto
u otro instrum ento atrau m ático d isponible para lograr con y largo plazo en pacientes con anastom osis ileoanal, en com
trol del contenid o in tralu m in al del recto, y se procede a paración con 8 % en pacientes con proctocolectom ía no res
cortar con electro coag u lación ju sto a nivel del punto de taurativa.3" Una de las com p licacion es más tem ibles es la
salid a del recto sobre los elevadores. S e prepara el reservo presencia de sepsis perineal, la cual se presenta en 3 a 7%
rio de la m ism a m anera que se exp licó en el apartado an te de los enferm os.3132’
rior, id en tifican d o su punto m ás d eclive, sin abrir. El c iru Si se presenta, puede poner en riesgo los resultados fun
jano se cam bia a la zona perineal. S e co lo ca idealm ente el cion ales y la perm anencia del reservorio.31 Es por ello que
separador Lone-Star, para la id en tificació n apropiada del la m ayoría de los ciru jan os prefiere dejar una iieostom ía
cond u cto anal y la lín ea dentada26 (véase figura 8 9-5). S i no tem poral para d esfu ncionalizar la anastom osis.
se tien e, dos sep arad ores de G elpi pueden p erm itir una M o rbilid ad a largo plazo. Además de las com p licacio
buena sep aración, aunque ocasion an m ás traum atism o de nes a largo plazo inherentes a la proctocolectom ía, se agre
los tejidos perianales. S e m arca la línea dentada con la ayuda gan algunas que son propias de la anastom osis ileoanal. Es
del electrocoagulador. En el plano subm u coso, desde la lí tas com p licacion es pueden ser muy graves, por lo que las
nea dentada y en d irecció n proxim al, se inyecta ad renalina m ás im portantes se revisan a continuación.
en con cen tració n de 1 :2 0 0 0 0 0 , para fa cilita r la d isecció n y Inflam ación del reservorio: pouchitis.33 Al igual que en el
d ism in u ir el sangrado. S e realiza la d isecció n de la m u co caso de la iieostom ía continente, el reservorio puede sufrir
sa, que será de un área de 2 o 3 cm en d irección proxim al, una inflam ación, llam ada en inglés pouchitis (“b o lsitis”), que
punto en el cu al se tien e la tran sección transm ural del te ji es de origen d esconocido pero se pien sa que com parte fac
do. En fech a recien te se ha enfatizado la utilidad del bistu tores etiopatogénicos con la CUCI, ya que prácticam ente no
rí arm ónico para el tiem po de la m u cosectom ía.27 A co n ti se ve en los pacientes con poliposis adenom atosa fam iliar
nu ación, se procede a p asar el reservorio, recib ién d olo a que son operados con una anastom osis ileoanal. En segui
nivel del ano. Es im portante que sea el ciru jan o de mayor m ientos a plazo m ás largo, se ha encontrado que pueden
exp erien cia q uien realice las m aniobras, para h acer bajar el presentarlo hasta 4 0 % de los pacientes operados por CUCI.
reservorio. Se colocan cuatro puntos card inales del esfínter Las m anifestaciones, que son secundarias a la inflam ación
h acia la serom u scular del reservorio. S e efectú a una in c i del reservorio, son datos locales y sistém icos, e incluyen
sión central en la p orción m ás d eclive del reservorio y se diarrea, hem orragia, fiebre o ataque al estado general. Para
co lo can m ú ltip les puntos separados con m aterial de absor su diagnóstico se han utilizado procedim ientos endoscópi-
ció n len ta, con lo q ue se com pleta la anastom osis. S e reali- cos y de biop sia (véase fig. 60-2, a color). El tratam iento
prim ario es m edicam entoso, principalm ente antibióticos. Sin
embargo, en casos graves o refractarios a veces es necesario
in clu ir esteroid es locales o sistém icos, o in clu so cuadros
graves pueden m otivar el d esm antelam iento del reservorio.
Fístulas. En estos pacientes pueden presen tarse trayectos
fistulosos del conducto anal, principalm ente desde la zona
de la anastom osis hacia la piel circund ante o hacia la vagi
na, y originar un verdadero problem a de m anejo que ponga
en peligro la con tin en cia o el reservorio. Para su preven
ción, es im portante en la cirugía prim aria asegurarse de no
dañar los tejid os vecinos durante la d isecció n o al colocar
las grapas (p. ej., vagina). S in embargo, tam bién pueden pre
sentarse en relació n con el desarrollo de com p licacion es
in feccio sas posoperatorias (abscesos), evidencia de cicatri
zación deficien te o presencia de enferm edad de Crohn. Se
ha encontrado una mayor frecu encia de fístulas reservorio-
vaginales con el m étodo de anastom osis endoanal manual
que con engrapadoras.34 Las m anifestaciones son sim ilares a
las que presentan pacientes con fístulas p erianales o vagi
nales y al explorar, a m enudo se hace evidente el d efecto en
la línea de anastom osis y el punto de salida de m aterial
hacia la vagina o hacia la zona perianal. El tratam iento re
quiere una cirugía. S in embargo, antes de llevar a cab o al
gún proced im iento que pretenda preservar el esfínter, es
Fig. 60-4. Anastomosis ileoanal de creación manual. Nótese que la zona de
transición fue resecada (mucosectomía) y que la anastomosis queda a nivel im prescindible descartar enferm edad de Crohn, en cuyo caso
de la línea dentada, a unos 2 cm del margen anal. estaría indicado desm antelar la anastom osis ileoanal. Para
las fístulas en las cuales no hay enferm edad de Crohn, se ha que lo pequeño del segm ento preservado que ocasiona esta
señalado la rotación de colgajos del reservorio sim ilares a lo controversia no perm ita h acer una recom endación d efiniti
realizado con los colgajos rectales para fístulas anorrectales va en favor de alguno de los métodos, si se considera, ade
com p lejas34 tam bién se ha señalado m ovilización perineal más, que aun en la m ucosectom ía se ha dem ostrado que
del reservorio, con neoanastom osis.35 S in em bargo, algunos puede haber célu las residuales susceptibles de actividad o
pacientes requerirán desm antelar y rehacer la anastom osis displasia. Es un h ech o que hay una tend encia m undial a
ileoanal, conservando o no el reservorio prim ario.36 En cu a l utilizar m ás el m étodo de la doble engrapadora. Es tam bién
quiera de las opcion es, la com plicación requiere gran habi un h ech o que las engrapádoras son costosas y que la in ca
lidad técn ica para su m anejo y pone francam ente en peligro pacidad de costearlas en M éxico puede tam bién in clin ar la
la integridad del reservorio y el estado fu n cio n al de los pa balanza en algunos casos h acia el m étodo endoanal con
cien tes.36'39 El evitar este tipo de com p licacion es es tal vez m ucosectom ía. S in embargo, cab e subrayar que en ocasio
una de las principales razones para que m ú ltiples cirujanos nes se pretende h acer una anastom osis ileoanal con doble
prefieran d ejar una ileostom ía tem poral en la operación pri engrapadora, pero en lugar de preservar 1 o 2 cm de la zona
m aria. A últim as fechas se ha utilizado con resultados pro de tran sición, se deja un mufi n rectal en ocasiones supe
m isorios el adhesivo de fibrina, que podría evitar una ope rior a 6 cm , realizando una anastom osis ileorrectal, por lo
ración. general por in exp erien cia de cirujano. Este hecho es inad
Resultados. Se han señalado buenos resultados de la anas m isible, porque ya se m encion ó que la controversia se refie
tom osis ileoanal en m uchas partes del m und o,28,32,40"44 aun re ún icam ente a la zona de transición.
en aquéllas con m enor in cid encia de CUCI (donde la expe
rien cia quirúrgica es escasa), incluyendo M éxico.5,6,45'47 En C olectom ía subtotal con procedim iento
m ás de 90 % de los pacien tes se obtienen buenos resultados. de Hartm ann
Los resultados fu ncionales no son perfectos, pero sí satis
factorios para los p acien tes y, a m enudo, son m ejores que el G eneralid ad es. In clu y e resecció n total del colon y parcial
estado fu ncional preoperatorio con la actividad de la CUCI. del recto, dejando un muñ n rectal (bolsa de Hartm ann) y
D ichos resultados funcionales inclu yen un prom edio de seis una ileostom ía term inal. Es el procedim iento recom endable
evacu acion es al día, con cifras de escu rrim iento nocturno en una operación de urgencia, ya que perm itirá resolver el
que van de 20 a 40 % , dependiendo del tiem po de segui cuadro agudo, y la realización futura de un procedim iento
m iento, y cifras de acceso s de inflam ación del reservorio de preservador de esfínter, ya sea por el m ism o cirujano o en
20 a 40 % , tam bién dependiendo del seguim iento. un cen tro de esp ecialid ad. D ebe subrayarse la conveniencia
V en tajas y d esv en tajas. En térm inos globales, la anasto de d ejar un m uñ n rectal largo, lo que es su ficien te para
m osis ileoanal ofrece la ventaja de brindar a l pacien te la resolver el problem a agudo que motivó la intervención, ade
oportunidad de preservar el m ecanism o de esfínteres y evi m ás de perm itir u n a m enor in cid en cia de abscesos pélvicos
tar las m olestias relacionadas con la ileostom ía. El estado y m enor dificultad técn ica en la futura reoperación que cons
fu ncional de los pacientes no es perfecto, pero s í satisfacto tituirá el procedim eineto d efinitivo.12
rio. Entre las principales desventajas globales se encuentran
las ya señaladas com plicacion es posibles a largo plazo, que C olectom ía subtotal con anastom osis ileorrectal
pueden ser de m uy d ifícil m anejo, las exigencias técnicas
del procedim iento, y la necesidad de efectuarlo en dos ope Consiste en la resección del colon y parte del recto, con
raciones en la m ayoría de los enferm os, por el carácter for anastom osis prim aria. Este procedim iento se utilizó con la
zoso de la ileostom ía temporal para d esfuncionalizar la anas intención de preservar el esfínter, principalm ente antes del
tom osis. Además de las consid eraciones globales de la anas advenim iento de la anastom osis ileoanal. Al com parar con
tom osis ileoanal m encionadas, existe controversia respecto la anastom osis ileoanal, n o se ha encontrado ventaja alguna
a cuál de las dos técnicas debe utilizarse. Com o se verá, la de la colectom ía subtotal con anastom osis ileorrectal, por lo
anastom osis con d oble engrapadora no requ iere ninguna que su ap licación está m uy lim itada en la actualidad.53 Debe
m anipu lación en el ano, excepto por la introducción de la recordarse que la m ayor frecu encia de actividad en los pa
engrapadora circular. Esto conlleva la ventaja potencial de cien tes con CUCI ocurre a nivel distal, por lo que se dejaría
una m ejor preservación de la contin encia, con la p o sibili enferm edad inflam atoria im portante. En opinión de los au
dad de m ejores resultados funcionales respecto a cifras de tores. la falta de cap acitación técnica no es razón suficiente
escu rrim ien to y núm ero de evacuaciones. S in em bargo, en para ju stificar el procedim iento. Puesto que a m enudo se
sayos prospectivos con asignación aleatoria y grupo testigo propone en calidad de electivo y dada la escasa cantidad de
no han dem ostrado d iferencias en cifras de com plicacion es este tipo de pacien tes en M éxico, sería m ejor tratarlos en un
ni en resu ltad os fu n cio n ales entre p a cien tes con am bos centro de especialidad.
m étodos de anastom osis.48,49 Por otro lado, por preservar la
zona de tran sició n anal, el procedim iento tiene la desventa
ja de d ejar enferm edad residual, que pueda m anifestarse por RESULTADOS Q U IR U R G IC O S
actividad que requiera tratam iento u ocasione síntom as, o
por el riesgo de desarrollo de displasia o neoplasia a ese C a lid a d d e vida
nivel. La frecu encia de inflam ación residual se ha calculado
hasta en 50 % ,50 aunque sólo en 9 % hay repercusiones clín i Existe la tend encia actual en cirugía a considerar, com o uno
cas;51 la p resen cia de displasia se estim a baja (6% a cinco de los puntos finales de la evaluación, la calidad de vida
años con cifras actuariales), y ya se ha inform ado el d esa m ás que su cantidad. Este aspecto ha sido m uy bien e stu
rrollo de carcinom a al seguim iento.52 Ocurre lo opuesto con diado en los p acien tes con CUCI. S e han presentado prue
la anastom osis ileoanal m anual que inclu ye m ucosectom ía. bas de que dichos p acien tes m uestran d ism inución en las
Se tiene un m ayor potencial de curación al resecar la zona escalas de calidad de vida, que m ejoran después del trata
de tran sición, pero la m ayor m anipulación endoanal puede m iento quirúrgico.54'57 Em pero, no ha podido dem ostrarse
ocasionar d eterioro de la función esfinteriana. Es posible que la preservación del esfín ter ayude a m ejorarla.30,54 Al
parecer, basta con resecar el órgano enferm o para m ejorar ulcerative colitis: supporting documentation. Dis Col Rec
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10 .
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Enfermedad de Crohn I:
generalidades y diagnóstico
René Malé Velázquez
i
IN T R O D U C C IO N Es difícil evaluar con certeza los cam bios que ha sufrido

la epidem iología de la enferm edad de Crohn, ya que el apa
La enferm edad de Crohn es un proceso inflam atorio crónico rente increm ento en la in cid en cia puede ser efecto de un
del tracto gastrointestinal caracterizado por una variedad m ejor conocim iento de la enferm edad, que increm enta la
de m anifestaciones clín icas, endoscópicas e histológicas, que probabilidad de diagnosticarla apropiadam ente. En regio
al conju n tarse establecen el diagnóstico. nes geográficas donde la in cid en cia de esta enferm edad era
El proceso inflam atorio se extiende a toda la pared intes baja, ahora se ha increm entando. En el norte de Europa y en
tin al, desde la m ucosa hasta la serosa, y puede afectar cu al N orteam érica, la in cid en cia de enferm edad de C rohn ha
quier segm ento del tubo digestivo. La resección del segm en aum entado, a d iferencia de la de CUCI, que perm anece sin
to intestinal inflam ado no es curativa, ya que se presentan cam bios.6
recurren cias en m ás de 50% de los pacien tes som etidos a Algunas series dem uestran una in cid en cia sem ejante de
tratam iento quirúrgico. A pesar de existir d iferencias signi enferm edad de Crohn en varones y m ujeres, con cierta ten
ficativas entre la enferm edad de Crohn y la co litis ulcerati dencia a ser un poco más frecuente en m ujeres. Tiene una
va crónica in esp ecífica (CUCI), no hay un dato ni signo ab d istribución bim odal; la edad pico está entre 15 y 25 años,
solutam ente diagnóstico que diferencie a una de la otra; de pero entre los 55 y 6 5 añ os3-8 ocurre un segundo pico.
h ech o, existe un grupo de pacientes con m anifestaciones
clín ica s inespecíficas que im piden establecer un diagnósti
co de certeza, por lo cual se les cataloga com o portadores de E T IO L O G IA Y PA TO G EN IA
enferm edad inflam atoria in d eterm in a d a .'3
G e n étic a
E P ID E M IO L O G IA El antecedente de enferm edad inflam atoria intestinal en la

fam ilia es el factor de riesgo más claram ente relacionado
La incid encia y prevalencia de la enferm edad de Crohn va con el desarrollo de esta enferm edad. El riesgo varía de 3 a
rían sobrem anera con la localización geográfica. La incid en 9 % cuando un fam iliar de prim er grado está afectado. La
cia en el su r y centro de Europa es m enor que la correspon in cid en cia de enferm edad inflam atoria entre fam iliares de
diente a Europa septen trional, Estados U nidos y Canadá; en prim er grado de pacien tes afectados con CUCI o enferm e
A m érica Latina, A sia y A frica es m ucho m enor que la obser dad de Crohn es 3 0 a 100 veces mayor que en la población
vada en Europa y Norteam érica. La in cid en cia de la enfer gen eral. E xiste una m ayor in cid e n cia de enferm edad de
medad de Crohn en países iberoam ericanos no se conoce Crohn en fam iliares de pacien tes que la padecen y de CUCI
con p recisión, ya que los estudios epidem iológicos pu blica en fam iliares de pacientes con ésta. Asim ism o, la in cid en
dos revisan el núm ero de pacientes afectados en un periodo cia de CUCI es m ayor en fam iliares de pacientes con enfer
determ inado y dentro de un hospital en particular. En la medad de Crohn, y tam bién hay mayor incid encia de esta
Unidad de Gastroenterología del Hospital G eneral de la ciu últim a en parientes de personas con CUCI. Este patrón de
dad de M éxico, entre 1 9 8 0 y 1 9 8 9 se diagnosticaron sólo antecedentes fam iliares sugiere que am bas enferm edades
seis casos de enferm edad de Crohn.1 En el H ospital Cova- tienen una base genética com ún.9 '0
donga, de Oviedo, España, se trataron 1 2 0 pacientes con Los genes de antígenos de leu cocitos hum anos (HLA) de
enferm edad de Crohn durante un periodo de 16 años.5 En el clase II que han sido vincu lad os con enferm edad de Crohn
Departam ento de Gastroenterología de la Universidad Cató son el haplotipo D Rl/D Q w 5 y D R B 3’ 0 3 0 1 . " 12 La predispo
lica de Santiago de Chile se diagnosticaron 120 casos de sición a desarrollar la enferm edad se ha ubicado en los cro
1963 a 1990.6 Esta in cid en cia, aparentem ente tan baja en m osom as 12 y 1 6 . 13 ,4
A m érica Latina, se debe a las variaciones raciales y étnicas,
ya que la enferm edad de Crohn es tres a ocho veces más Factores a m b ien tales
com ún en judíos que en otros grupos étnicos. De hecho, la
in cid en cia es m ucho más baja en judíos israelíes que en Los factores am bientales son probablem ente tan im portan
judíos europeos o am ericanos. En Israel, la in cid en cia es tes com o los genéticos para el riesgo de desarrollar enferm e
m enor en judíos sefarditas que en judíos asquenazi. En Es dad inflam atoria in te stin a l.15 El tabaquism o se consid era
tados U nidos, la in cid en cia de enferm edad de Crohn en afro- factor de riesgo de enferm edad de Crohn, m ientras que ese
estadounidenses es de m enos de 50% de la que se observa hábito se ha asociado a un efecto protector en el caso de la
en la población cau cásica. S in embargo, en los últim os años CUCI. Los p acien tes con enferm edad de Crohn que co n ti
la d iferencia entre am bas razas ha d ism in u id o / núan fum ando tendrán menos probabilidades de responder
432
61 ■ E n fe rm e d a d d e C ro h n I: g e n e ra lid a d e s y d ia g n ó s tic o 433
al tratam iento m édico. O tros factores am bientales im por van d istintos patrones de tinción intracelular, en particular:
tantes son: uso de anticonceptivos orales, no h aber recibido a) patrón p erin u clear (AACNp) y b) patrón citop lásm ico
lech e m aterna durante el periodo neonatal, y el antecedente (AACNc).
de haber estado en contacto con el virus del saram pión du M enos de 5 0 % de los pacien tes con enferm edad de Crohn
rante la in fan cia.131617 son AACN-positivos. De los pacientes con anticuerpos posi
tivos, la m itad tienen AACNc y el resto AACNp. Los pacien
Agentes infecciosos tes con enferm edad de Crohn que tienen AACNp positivos,
presentan con m ayor frecu encia co litis izquierda y cuadros
Mycobacterium paratuberculosis ha sido aislado en la m u clín ico s sim ilares a CUCI. D ebido a que los fam iliares sanos
cosa ileocolón ica de personas norm ales y en biop sias de de pacientes con enferm edad inflam atoria intestin al presen
esp esor total o piezas quirúrgicas resecadas de pacientes tan una alta in cid en cia de AACN-positivos, se ha sugerido
con enferm edad de C rohn.18 M. paratuberculoáis cau sa e n que d ichos anticuerpos no son sólo un marcador de infla
ferm edad de Johne, una enferm edad intestin al en ru m ian m ación colón ica sin o probablem ente un m arcador de pre
tes, que es sim ilar clín ica e histológicam ente a la enferm e d isposición genética. El antígeno con el que reaccionan los
dad de Crohn. A pesar de estos datos, es aún controvertida AACN no se co n o ce, y tam poco se ha establecid o si repre
la trascend encia patológica de esta in fe cció n en seres hu sentan un facto r im portante en la génesis de la enferm edad
m anos y su participación patogénica en e lla .18'9-20 inflam atoria in testin al.3-27
La posibilidad de una causa vascular ha sido consid era
da desde hace más de un cuarto de siglo. R ecientem ente se Inm u n id ad m e d ia d a p or células
han dem ostrado alteraciones en la m icrocircu lación in testi
nal en pacientes con enferm edad de Crohn, causadas por La inm unidad hum oral no guarda relación estrech a con la
vascu litis granulom atosa asociada a partículas que sem ejan patogenia de la enferm edad de Crohn, m ien tras que la m e
param yxovirus com patibles con el virus del saram pión. De diada por célu las sí parece estar relacionada. En la enfer
hecho, se ha observado en estudios epidem iológicos que la medad de Crohn el intestino se encuentra infiltrado d ifu sa
exposición al virus del saram pión, ya sea por exposición m ente por cé lu la s in m u n ita ria s, au n en la a u se n cia de
natural o v acu nación, puede increm en tar el riesgo de la actividad inflam atoria. En esta enferm edad, los lin focitos
enferm edad, el cual parece ser m áxim o con exposición a de la m ucosa presentan increm ento en la proliferación e sti
tem prana ed ad .1721 22 El m ecanism o no es claro, ya que el m ulada por antígenos bacterianos. Las célu las ep iteliales
virus no es la cau sa directa de la enferm edad.23 m uestran d ificultad para inducir la producción y atracción
de lin fo cito s T supresores; de hecho, activan p referente
Antígenos intralum inales m ente a los linfocitos T colaboradores, increm entado la reac
tividad de la inm unidad intestin al y secu nd ariam en te la
Se sugiere que antígenos derivados de la dieta, o agentes m i actividad inflam atoria. Las célu las m esenquim atosas tienen
crobianos no patógenos, sean los cau santes de una respues participación activa, aum entando la producción de coláge
ta in m u n itañ a hiperactiva y descontrolada en sujetos con na tipo III, lo que puede asociarse a la form ación de esten o
enferm edad de Crohn. La respuesta inm unitaria a los m is sis en los sitios afectados por la enferm edad de C rohn.25
m os antígenos intralum inales en sujetos norm ales es d istin
ta, ya que no favorece al desarrollo de in flam ació n in testi Citocinas inm unorreguladoras
nal. En los pacientes con enferm edad inflam atoria intestinal
existe un d efecto en el sistem a regulador de la inm unidad El prototipo de las cito cin a s inm unorreguladoras es la inter-
intestinal que perm ite una respuesta excesiva a antígenos leu cina 2 (IL-2), por lo cu al ha sido estudiada extensam ente
colón icos derivados de la flora norm al o la d ieta.24 25 La le en la enferm edad inflam atoria intestinal. U tilizando té cn i
ch e de vaca ha sido im plicada en la patogenia; de hecho, cas de biología m olecular, se ha dem ostrado un increm ento
existe un increm ento en la in cid en cia de an ticuerpos contra en el RNA m en sajero de IL-2 en lesion es activas de enfer
la lech e de vaca en pacien tes con enferm edad de Crohn, lo medad de Crohn. Esta y la colitis ulcerativa presen tan una
cu al, sin embargo, parece reflejar la respuesta inm unitaria respuesta distinta a la IL-2. Los linfocitos T de pacientes
normal a la proteína de la leche, ya que dicho antígeno tie con enferm edad de Crohn son activados por la IL-2, m ien
ne un a cceso anorm al hasta la lám in a propia intestinal por tras que los lin focitos T de pacientes con CUCI responden
los d efectos epiteliales que causa la inflam ación intestinal m arginalm ente al estím ulo de IL-2. Esta hiperactividad s u
cró n ica .3 giere que la IL-2 está involucrada íntim am ente en la patoge
El líquido intestinal contribuye a la patogenia de enferm e nia de la enferm edad de Crohn. La adm inistración de IL-2 a
dad inflam atoria intestinal, ya que pacientes con enfermedad pacien tes con esta enferm edad produce exacerb acio nes c l í
de Crohn som etidos a resecciones ileales e ileostom ía en quie n icas. Los p acien tes con síndrom e de in m u n od eficiencia
nes se desfuncionaliza el íleon term inal presentan rem isión adquirida que concom itanlem ente padecen enferm edad de
clín ica con reactivación del proceso inflam atorio después de Crohn pierden las célu las T secretoras de IL-2, por lo que
la anastom osis intestinal. De hecho, infusiones de contenido tienden a presentar rem isiones clín icas espontáneas.25
intestinal autólogo en asas de íleon excluidas sin actividad La investigación de receptores de citocin as ha facilitad o
de enferm edad de Crohn inducen inflam ación e indica que el el entendim iento de los m ecanism os de la enferm edad in
agente prom otor de la actividad de la enferm edad se en cu en flam atoria. Los niveles sanguíneos circu lan tes de receptores
tra en el líquido intestinal.26 alfa de IL-2, se encuentran elevados en los procesos infla
matorios cró n ico s in testin ales.28
A nticuerpos contra citop lasm a d e neutrófilos En la enferm edad de Crohn se ha dem ostrado secreció n
(A A C N ) espontánea de interferon gam m a por parte de lin fo cito s T
de m u cosa in te stin a l inflam ada; tam bién se ha observado
Entre los pacientes con enferm edad inflam atoria intestinal in crem en to en la expresión del RNA m en sajero del interfe
se han identificado grupos con AACN positivos, y se obser ron gamma por las célu las m ononucleares de la lám ina pro
pia. La in d u cció n en la produ cción de interferón gamma es ocasiona hiperproliferación epitelial y, probablem ente, un
d ep end iente de la in terleu cin a 12 (IL -12), una cito cin a de m ayor riesgo para el desarrollo de neoplasias.25
rivada de m onocitos y m acrófagos que consta de dos sub-
un id ad es (cad enas p35 y p 40). S e ha sugerido que la in te r Prostaglandinas
leu cin a 4 (IL-4) se en cu en tra relacion ad a con la actividad
inflam atoria en ia enferm edad Crohn, ya que la recu rren Los pacientes con enferm edad inflam atoria tienen niveles
cia quirúrgica tem prana en el íleon de p acien tes afectados altos de prostaglandinas, que dim inuyen con el uso de su l
se relacio n a con niveles sérico s altos de RNA m ensajero fasalacina. La con cen tració n alta de prostaglandinas es más
de IL -4.25 característica de la co litis ulcerativa que de la enferm edad
La inform ación en interleucina 5 (IL-5) es contradictoria, de Crohn. La in h ib ición de prostaglandinas por an tiin fla
ya que en la enferm edad de Crohn re c u r re n ^ se detectan m atorios no esteroideos (AINE) es beneficiosa en modelos
niveles altos de RNA m ensajero de IL-5 en hibrid ación in anim ales; ocurre totalm ente el contrario en seres hum anos,
situ. S in em bargo, la producción de IL-5 en cu ltivos de c é en quienes el uso de AINE se relaciona con exacerbaciones
lulas ep iteliales se encuentra dism inuida. La interleucina de la enfermedad inflam atoria, tanto en enfermedad de Crohn
10, un agente antiinflam atorio, está elevada en pacientes com o en CUCI. De hecho, evidencia prelim inar sugiere que
con enferm edad de Crohn y co litis ulcerativa cró n ica in es no sólo los antiinflam atorios tradicionales, sin o los in h ib i
p ecífica (CUCI).25 dores selectivos de COX-2, pueden tam bién relacionarse con
indu cción de la actividad de la enferm edad.'-25 Un estudio
C itocin as proinflam atorias reciente ha puesto en duda que estos datos ju stifiquen evi
tar este tipo de m edicam entos en los pacientes con enfer
A diferencia de las citocin as inm unorreguladoras, las cito medad de C rohn.36
cinas que favorecen la inflam ación tienden a increm entarse
en la enferm edad inflam atoria intestin al. Los niveles séri O xido nítrico y rad icales d e oxígeno
cos de in terleu cina 1 (IL-1) son d ifíciles de d etectar aun en
pacientes con inflam ación intensa; sin embargo, en la m u En m odelos de co litis experim ental, la in h ib ición de la sin-
cosa intestinal se detectan niveles altos. El efecto biológico tetasa de ó x id o n ítrico con an álo g o s de L-arginina puede
de la IL-1 está determ inado en parte por la con centración dism inuir considerablem ente el d añ o hístico . Con técnicas
del antagonista del recep tor de IL-1. Existen pruebas de a l de q u im io lu m in iscencia se ha dem ostrado la presencia de
teraciones en el balance entre el antagonista del receptor de cantidades grandes de m etabolitos reactivos de oxígeno en
IL-1 y la IL-1 en el epitelio intestinal inflam ado causado por la m ucosa de pacientes con enferm edad de Crohn, lo que se
d eficien cia en los niveles del antagonista del receptor de IL- correlaciona proporcionalm ente con la actividad de la en
1, secundaria a u n a sín tesis excesiva de IL-1.25 ferm edad. La concen tración de ó xid o nítrico y la activ id ad
La produ cción del factor alfa de necrosis tum oral (TNF) de la s in te ta s a de ó x id o n ítric o se encuentran e lev ad as. El
se encuentra elevada en cultivos de célu las m ononucleares epitelio co lón ico normal (sin inflam ación) no expresa acti
de la m ucosa de pacientes afectados de enferm edad de Crohn. vidad de sin tetasa de óxido n ítrico; la expresión de dicha
La producción del RNA m ensajero de TNF-O tam bién está enzim a se increm enta cuando el epitelio intestinal se en
elevada en m acrófagos del epitelio in testin al.25-29 R eciente cuentra inflam ado. La im portancia del óxido nítrico en la
m ente se dem ostró que los pacientes con enferm edad infla patogenia de la enferm edad inflam atoria intestinal no está
matoria intestinal pueden tener retraso de la apoptosis (m uer aclarada, ya que se relaciona con efectos contradictorios,
te celu lar programada) de neutrófilos y de célu las T.30-31 Este tanto tó xicos com o protectores.25
fenóm eno es una característica de la inflam ación aguda per
sistente, y podría explicarse por efectos de las citocinas. P e rm e ab ilid ad d el epitelio intestinal
La investigación sobre las citocin as ha sido fundam ental
para desarrollar nuevos tratam ientos. En fech a reciente se E xiste un increm ento en la perm eabilidad intestinal al po-
han utilizado con éxito en la enferm edad de Crohn anti lietilenglicol 4 0 0 en pacientes con enferm edad de Crohn, y
cuerpos m o n oclon ales quim éricos contra T N F -0 (inflixa- en sus fam iliares sanos de primer grado. Este defecto de per
m ab).32'3'’ De h ech o, éste es uno de los ejem p los que de m eabilidad en las célu las epiteliales perm ite el paso de an
m uestran la utilidad de las cien cias b ásicas en la práctica tígenos lum inales a través del epitelio, lo que puede cu l
m édica d iaria; asim ism o, dem uestra la im portancia de com m inar en activación del sistem a inm unitario in testin al.37
prender la fisiopatología de las enferm edades para la crea
ción de nuevas m odalidades terapéuticas. M ed iad ores d e c o n tac to c elu la r
Factores d e crecim iento Las m oléculas de adhesión in tercelular (MAIC) representan

una fam ilia de proteínas esenciales para la com unicación
E xiste la tend encia a abandonar el térm ino factores de creci celular. S e han dem ostrado alteraciones en la expresión de
m iento en favor del de citocinas ,35 pero algunos siguen u tili m oléculas de adhesión celu lar en zonas de intestino infla
zando la prim era denom inación. El factor de transform a madas por enferm edad de Crohn. En la enferm edad activa,
ció n d el cre c im ie n to b eta (TGF-fS) es el m ed iad or más los macrófagos de la m ucosa intestinal presentan un incre
im portante de restitu ción y defensa del epitelio intestinal. m ento de la expresión de MAIC-1. De hecho, se ha bloquea
En la enferm edad de Crohn activa, la producción de TGF-(J do la expresión de m oléculas de adhesión en m odelos ani
se encuentra elevada, y el T G F -0 se produce en cantidades m ales de enferm edad inflam atoria utilizando anticuerpos
sim ilares a las detectadas en la m ucosa no inflam ada. En contra m oléculas de adhesión celular, con resultados favo
cam bio, cuando la enferm edad se inactiva, los niveles de rables.25 En estudios prelim inares realizados en pacientes
T G F -0 se en cu en tran elevados y los de TGF-p tienden a que dependen de esteroides para controlar la actividad de la
norm alizarse. La elevación in icial de TGF-p prom ueve la enferm edad de Crohn, se han observado efectos b en e ficio
cicatrización in te stin a l, y el increm ento tardío de T G F -0 sos utilizando bloqueadores contra M A IC-1.38
M A N IFE STA C IO N ES Y PATRONES C L IN IC O S medad confinada en el intestino delgado, se presentan eva

cu acion es de gran volum en, sin urgencia ni tenesm o. Los
La enferm edad de Crohn es una entidad com pleja en el sen pacien tes con afección de íleon term inal, o con reseccion es
tido de que afecta a diversas partes del tracto g astrointesti quirúrgicas de éste, pueden tener diarrea por m alabsorción
nal y se m anifiesta por m últiples datos clín ico s, lo que de de sales biliares y, en casos graves, esteatorrea. Las esten o
term ina un curso variable. sis del intestino delgado pueden vincu larse a hiperprolife-
Los patrones clín ico s de presentación se clasifican tanto ración bacteriana y, por ello, a m alabsorción intestinal. Por
por el sitio de afecció n anatóm ica predom inante com o por últim o, las fístulas internas en la enferm edad de Crohn pue
las con secu en cias inflam atorias y cicatrizales de su afec den ocasionar diarrea cró n ica por colonización del in testi
ción. no delgado por bacterias, com o la que ocurre en fístulas
Existen por lo m enos tres patrones clínico^ cuando se e n tero co ló n ica s.13 3942
consid eran los sitios anatóm icos predom inantes de afección La localización y el patrón del dolor en la enferm edad de
(cuadro 6 1 -1 ): enferm edad en íleon y ciego (40% ), enferm e Crohn se correlacionan con la localización de la enferm e
dad del intestino delgado (30% ) y enferm edad confinad a al dad. El dolor en el cuadrante inferior derecho concuerda
colon (25% ). El con o cim ien to de la frecuencia anatóm ica de con enfermedad ileocolón ica. En la estenosis del tubo d i
afección puede resultar útil para sospechar la causa de acuer gestivo, el dolor suele aparecer después de la ingestión de
do con las m anifestaciones clín icas presentes. alim entos, y se encuentra relacionado con obstru cción in
De acuerdo con la presentación de la enferm edad según term itente de la luz intestinal. Este tipo de dolor puede es
sus con secu en cias inflam atorias y cicatrizales, la enferm e tar aunado a náusea, vóm ito y d istensión abdom inal.1'3-3942
dad se ha dividido en tres categorías generales: inflam ato Ocurre pérdida de peso en la m ayoría de pacientes con
ria, fistulizante o fibroestenótica.39 Aunque en fecha recien enferm edad de Crohn; sin embargo, sólo en 10 a 20% de las
te se ha criticad o esta clasificació n por su escasa utilidad personas afectadas se observa una pérdida de m ás de 2 0 %
desde el punto de vista etiológico y fisiopatológico,40 a m e del peso corporal. La pérdida de peso es producto de la
nudo se consid era com o una guía para las d ecisiones tera m alabsorción intestinal, aunque a m enudo se vincula a dis
péuticas.39 m inución de la ingestión de alim entos. Los pacientes con
Los p acien tes con afección predom inantem ente colónica enferm edad del intestino delgado tienden a lim itar la inges
presentan en su m ayoría pancolitis. S in embargo, cerca de ta, no sólo por falta de apetito sin o porque al com er se des
33 % tien en inflam ación colónica segm entaria. Con m enor encadena el dolor abdom inal o la diarrea.l ;l-33-42
frecu encia (5 a 10% ), la enferm edad con cu rre con procesos La presentación colón ica de la enferm edad de Crohn se
inflam atorios en zonas m ás proxim ales del tubo digestivo, ha vinculado con una incid encia alta de sangrado rectal y
com o serian: boca, lengua, esófago, estómago y duodeno.41 afección perianal, y baja de fístulas internas y obstrucción.
Los síntom as principales en la enferm edad de Crohn son: En cam bio, la enferm edad confinada a intestin o delgado se
diarrea, dolor abdom inal y pérdida de peso, cualquiera de considera relacionada con una in cid encia b aja de sangrado
los cuales puede ser el predom inante. Los pacientes suelen y afección perianal, pero alta de ob stru cción .1'3"19-42
relatar anteced entes de m eses o años de dolor abdom inal Los síntom as con stitu cionales contribuyen en grado im
mal caracterizado, o de diarrea interm itente. portante a la m orbilidad de la enferm edad de Crohn. La
La diarrea, que ocurre en casi lodas las personas con e n fiebre y escalofríos acom pañan la actividad del trastorno.
fermedad de Crohn, muestra un patrón d istinto según la La fatiga y el m alestar general pueden ser tan im portantes
localización de la enferm edad. En pacientes con afección que tengan un im pacto negativo en las actividades laborales
rectal, es de volúm enes pequeños, aunada a urgencia y te y cotidianas del pacien te. Aunque éste se queja con mayor
nesm o. La inflam ación en el recto causa pérdida de la dis- frecu encia de dolor y diarrea, la fatiga puede ser el síntom a
tensibilidad. El paso de cantidades incluso pequeñas de heces principal. La indu cción de rem isión de la actividad de la
a través de un recto con d ism inución en la distensibilidad enferm edad con m edicam entos o cirugía se relaciona in va
causa un im pulso inm ediato de d efecar (urgencia) y puede riablem ente con un increm ento en la energía y en la sen sa
favorecer la presencia de in con tin en cia fecal. En la enfer- ción de bienestar.13-39-42
Las m anifestaciones física s de la enferm edad de Crohn
pueden variar según la distribución y gravedad del trastor
no. Cuando la enferm edad está activa, el pacien te se obser
va pálido, débil y crónicam en te enferm o. Son com unes las
Cuadro 61-1. Patrones de presentación de entermedad de Crohn
úlceras añosas en la boca, que cau san dolor y se distinguen
Sitio de afección % Manifestaciones Complicaciones por estar cubiertas de un exudado blanquecino, rodeadas de
un halo eritem atoso, ubicadas principalm ente en los labios,
Ileocecal 40% Dolor abdominal, Obstrucción, lengua y boca y, de hecho, ser la ún ica m anifestación, lo
diarrea, fiebre, fístulas que hace difícil establecer el d iagnóstico.13'39-42
tumoración El abdom en puede m ostrarse doloroso a la palpación so
palpable bre las zonas afectadas por inflam ación. Las asas in testin a
Intestino delgado 30% Dolor abdominal, Obstrucción, les y el m esenterio engrosado, o un absceso, pueden causar
diarrea, fiebre, fístulas, sensación de plenitu d, o m anifestarse por una tum oración
esteatorrea, pérdida tumoración,
palpable, a m enudo sobre el cuadrante inferior derecho. La
de peso retraso en el
crecimiento enferm edad de Crohn perianal se m anifiesta por fístulas,
Colon 25% Hematoquecia, Anemia, abscesos y fisuras, resistentes al tratam iento quirúrgico ha
diarrea fístulas, bitual y de d ifícil tratam iento m éd ico .’'3'39,42
fiebre, pérdida de Obstrucción Entre los datos que se han utilizado para valorar la a cti
peso colónica vidad de la enferm edad de Crohn están: núm ero de evacu a
Otras 5% Manifestaciones ciones en 24 h, sen sación de m alestar general, presencia de
extraintestinales fístulas, pérdida de peso, d ism inución del hem atócrito, a s
pecto end oscópico, datos histológicos, elevación de la sed i Cuadro 61-3. Características clínicas y endoscópicas en la colitis
m entación globular, y de otros parám etros laboratoriales que ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y la enfermedad de Crohn
sugieran inflam ación activa,1 El N ational Cooperative Crohn’s Enfermedad
Disease Study Group desarrolló el índice de actividad de la Dalo CUCI de Crohn
enferm edad para evaluar la respuesta al tratam iento m édi
co. El ín d ice de actividad requiere m ediciones subjetivas Hematoquecia +++ +
que dificu ltan su reproducibilidad.43 E ste sistem a es com Moco 4-4- + +
plicado y ha sido criticad o por dar dem asiado peso al nú Manifestaciones sistémicas + + 4-4-
m ero de evacu acion es al día, un parám etro que está in flu i Eritema nodoso + +++
do por otros factores y no necesariam ente pojóla actividad Pioderma gangrenoso + +
de la enferm edad. Por ejem plo, un paciente con diarrea por Uveítis o epiescleritis + ++
resección ileocolón ica puede tener un ín d ice alto de activ i Espondilitis anquilosante + +
Dolor abdominal 4-4- +++
dad de enferm edad de Crohn, aun cuando la enferm edad se - ++
Tumefacción abdominal
encuentre in activ a.1'339'42 El ín d ice de actividad de enferm e Enfermedad perianal - +++
dad de Crohn de Harvey-Bradshaw es m ás fácil de utilizar Fístulas - +++
en la práctica clín ica diaria, porque las m ediciones son o b Abscesos - ++
jetivas, con valores nu m éricos claros41 (cuadro 61-2). Valo Obstrucción intestinal - +++
res m ás altos indican m ayor actividad. Estenosis + ++
La enferm edad de Crohn es un trastorno recurrente, que Mucosa "empedrada" - ++
puede rem itir en forma espontánea. Hasta 3 0 % de los pa Afección ileal - ++
cientes con enferm edad de Crohn leve a m oderada tratados Colitis difusa ++++ +
Colitis asimétrica - + + 4-
con placebo puede entrar en rem isión durante cuatro meses
de seguim iento. Cerca de 70% de los no tratados en fase de
rem isión perm anecen asin tom áticos durante el prim er año
y sólo 50% durante dos años de seguim iento. En los prim e
ros 10 años, 6 0 % de los p acien tes n ecesita algún tipo de E n el ám bito de los países de L atinoam érica debe m an
procedim iento quirúrgico. Después del procedim iento qui tenerse una alta sospecha para poder realizar el d iagnósti
rúrgico, 70 % presenta datos de recurren cia endoscópica al c o , debido a la alta frecu encia de p ad ecim ien tos gastroin
prim er año, y 40 a 50 % recurrencia de los síntom as dentro testin ales in feccio so s que sem ejan el episod io in icial o las
de los prim eros cuatro años de la operación. Alrededor de recu rren cias de enferm edad de Crohn. Las gastroenteritis
4 5 % de los p acien tes som etidos a cirugía requerirá tarde o por Shigella sp., am ebas, G iardia sp ., E. coli 0 1 5 7 :H 7 y
temprano una reoperación.45'48 Campylobacter sp ., pueden cau sar sín tom as sim ilares a en
ferm edad de Crohn con afecció n co ló n ica ; de h ech o, los
datos en d oscóp icos son sim ilares. Una ca ra cterística d is
D IA G N O S T IC O D IFERENCIAL tintiva de la diarrea in feccio sa es que tien d e a lim itarse a
u n periodo de días, m ientras que la de enferm edad infla
Desde un p rincip io es im portante diferenciar la enfermedad m atoria tiende a ser de larga duración. Los cu ltiv o s b acte
de Crohn con afecció n colón ica, de la co litis ulcerativa cró rian os, los estud ios cop rop arasitoscó p ico s y el exam en de
nica in esp ecífica, ya que el pronóstico y algunas decisiones h eces en fresco distinguen entre d iarrea in feccio sa y enfer
terapéuticas son d istintos entre ambas entidades. En el cu a medad de Crohn. Las in fe ccio n es cró n ica s por Giardia lam -
dro 61-3 se establecen las principales d iferencias entre es blia pueden ser ind isting u ibles en c lín ic a , ya que pueden
tas enfermedades.'•339'42 m anifestarse por dolor abdom inal recu rren te, pérdida de
p eso e in to lera n cia a la lactosa. La tu b ercu lo sis intestinal
tam bién puede sem ejar enferm edad de C rohn, desde los
puntos de vista c lín ic o y patológico. Las zonas que más
com ún m en te son afectad as por la tu b ercu lo sis in testin al
son ciego e íleon . S i hay tu bercu losis pulm onar co n com i
Cuadro 61-2. Indice de Harvey-Bradshaw de la actividad tante, el diagnóstico de tu bercu losis in te stin a l no es d ifí
de enfermedad de Crohn c il, pero si esta últim a no se presenta c o n afecció n pu lm o
nar, se requerirá una alta sospech a c lín ic a para poder e sta
Variable Valores b le cer el d ia g n ó stico .13 3942
0: muy bueno En el caso de dolor abdominal de reciente aparición es
Estado general
1: bueno importante diferenciar entre apendicitis aguda y enfermedad
2: malo de Crohn. Los pacientes con esta últim a suelen señalar ante
3: muy malo cedentes de diarrea de larga duración antes del episodio do
4: terrible loroso. La apendicitis aguda se asocia con un episodio dolo
Dolor abdominal 0: sin dolor roso de rápida evolución.13'39-42
1: dolor leve Otra causa de ileítis aguda es la in fecció n por Yersinia,
2: dolor moderado p rácticam ente indistinguible de la ap end icitis o de la enfer
3: dolor intenso medad de Crohn. El diagnóstico de esta in fecció n se basa en
Número de evacuaciones al día 0 a 10
el cu ltivo de h eces, y el tratam iento con antibióticos es cu
Tumoración abdominal 1: ninguna
2: dudosa rativo.
3: definitiva La tran sm isión sexual de patógenos en térico s durante
4: definitiva y dolorosa relaciones entre varones hom osexuales puede vincularse con
Complicaciones intestinales proctitis, d ifícil de d iferenciar de enferm edad inflam atoria.
Complicaciones extraintestinales 1 punto por cada una El increm ento en la prevalencia del virus de inm unodefi-
61 « E n fe rm e d a d d e C ro h n I: g e n e ra lid a d e s y d ia g n ó s tic o 437
cien cia hum ana se ha relacion ad o con una m ayor in cid en co s o ácidos grasos de cadena corta la distingue de la enfer
cia de in feccio n es in testinales que pueden afectar el colon y medad de C rohn.3
favorecer presentaciones clín ica s indistinguibles de enfer
medad de C rohn.3
El linfom a in testin al puede producir síntom as sim ilares ESTRATEGIA D IA G N O S T IC A
a los que se presentan en la enferm edad de Crohn (fiebre,
pérdida de peso, diarrea y dolor abdom inal). En algunos Para poder establecer el diagnóstico, en prim er lugar, se debe
casos es n ecesario realizar laparotom ías, con toma de m ues tener una alta sospecha clín ica , ante todo en pacientes con
tras de biop sia del grosor de la pared, para establecer el dolor abdom inal crónico, diarrea cró n ica o hem atoquecia
d iagnóstico.3 O tras entidades que pueden confundirse con (fig. 61-1). La sospecha clín ica es de prim ordial im portancia
enferm edad de C rohn son: co litis colagenosa o (linfocítica, en M éxico, ya que, debido a esa m enor in cid en cia, m uchos
co litis isquém ica, síndrom e de Behget, diverticu litis, diver pacien tes son diagnosticados m uy tardíam ente.
ticu losis y co litis seudoinem branosa, porque se m anifiestan
por síntom as sim ilares (diarrea, dolor abdom inal o hemato- Laboratorio
quecia). El cu rso cró n ico de la enferm edad de Crohn perm i
te establecer el diagnóstico, a pesar de que al principio de Entre los resultados de laboratorio en la enfermedad de Crohn
los síntom as las sem ejanzas representan una dificultad para activa destacan : anem ia por enferm edad cró n ica o por defi
realizar el diagnóstico d ifere n cia l.1'3 cien cia de hierro o vitam ina B ,2, leu cocitosis con desvia
La enferm edad de Crohn del intestino delgado con curso ción a la izquierda, trom bocitosis, h ipoalbum inem ia, hipo-
leve a moderado puede ser difícil de d iferenciar del sín dro colesterolem ia y elevación de m arcadores de inflam ación
me de colon irritable.3 de fase aguda, com o serían: tasa de eritrosed im entación,
La colitis por desuso o por desfu ncionalización es una proteína C reactiva, orosom ucoide y ferritin a.1
inflam ación in esp ecífica de segm entos del colon excluidos
del flujo fecal. En ocasiones, ocurre en pacien tes que han Endoscopia
sido operados de co litis por enferm edad de Crohn con la
creación de una bolsa de Hartm ann. A m enudo, los pacien Los datos end oscópicos inclu yen :
tes con co litis por desuso pueden tener signos endoscópicos
graves, pero con síntom as m ínim os. La respuesta clín ica • U lceras aftosas (fig. 61-2A y B, a color)
favorable que ocurre en la co litis por desuso con antibióti • U lceras lineales o estelares (fig. 61-3A , a color)
Diarrea crónica Dolor abdominal Hem atoquecia
Proceso infeccioso
Tx esp ecífico Laboratorio

Colonoscopia e ileonoscopia
Tránsito intestinal
Biopsia endoscópica
No com patible con Compatible con |

enfermedad de Crohn enferm edad de Crohn I
_L
Búsqueda de otros Tx y vigilancia
diagnósticos
Fig. 61-1. Algoritmo para el diagnóstico de enfermedad de Crohn.

• U lceras conflu en tes con aspecto en em pedrado (fig. 61- la m orfología y la distensibilidad, sino la p resen cia de zo
3B , a color). nas de estenosis y trayectos fistulosos. La endoscopia defi
ne de una manera m ás exacta la inflam ación de la m ucosa.
Las zonas no ulceradas suelen presentar un aspecto m a Las técn icas radiográficas sim ples sin contraste sirven para
croscópico normal. Los datos end oscópicos en pacien tes que valorar la presentación de m egacolon en pacientes con co li
no han recibido tratam iento con esteroides son los siguien tis fulm inante y datos de obstru cción in te s tin a l.'3
tes: erosiones su p erficiales. 9 3 % ; erosiones profundas, 74% ; El dato radiológico m ás tem prano que se puede detectar
edema de la m ucosa, 4 8 % ; eritem a, 4 4 % ; seudopólipos, 41% ; en p acien tes afectados por enferm edad de Crohn son las
úlceras aftosas, 10% ; estenosis ulcerada, 8% (fig. 6 1-4), y úlceras aftosas, que se m anifiestan por acu m ulaciones dis
estenosis no ulcerada, 2 por cien to .49 ^ cretas de bario rodeadas de un halo radiolúcido que corres
La valoración end oscópica ayuda a establecer la exten ponde al infiltrado inflam atorio. Estas pequeñas úlceras son
sión de la enferm edad y d efin e su gravedad másJd aram ente m ú ltip les y guardan relación con una m ucosa de aspecto
que la radiografía, perm itiendo la obtención de m uestras de normal en las zonas no ulceradas. Cuando la enferm edad de
biopsia. Las im ágenes end oscópicas no siem pre guardan una Crohn avanza en gravedad, las úlceras crecen , se profundi
correlación con el curso clín ico ; do hecho, algunas veces la zan y se con ectan entre sí, dándole una apariencia estelar y
endoscopia puede estar m u ch o m ejor o m ucho peor de lo nodular que sem eja un empedrado.
que se pronosticaría a partir de la sintom atología del pa El m étodo preferente para valorar la enferm edad de Crohn
cien te. En esos casos, las d ecisiones de tratam iento deben del in testin o delgado es el estudio de trán sito intestinal,
tom arse de acuerdo con los datos clín ico s, m ás que en los con o sin enteroclisis, ya que no solam ente identifica el daño
datos end oscópicos o radiológicos. En un estudio clín ico en la m ucosa, sino la presencia de fístulas y esten o sis5' (fig.
controlado en pacientes con co litis por enfermedad de Crohn, 61-5).
se investigó la utilidad de la colonoscopia para decidir por La tomografía por com putadora y la ultrasonografia son
cu án to tiem po con tin u ar el tratam iento con esteroides. En útiles para identificar abscesos y otras acu m ulaciones de
un grupo, los esteroides se dism inuyeron tan pronto com o líquido, así com o para valorar el grosor de la pared intesti
el pacien te obtuvo rem isión clín ica , y en otro se utilizó la n al.52-53
colonoscopia para guiar la d ism inución de los esteroides.
No se observó ninguna diferencia significativa entre ambos G a m m a g ra fía
grupos, de modo que los investigadores conclu yeron que la
colonoscopia no es útil para establecer el m om ento de d is En porciones in testin ales con actividad inflam atoria existe
m inuir los esteroides.50 m igración de neutrófilos a nivel h ístico y en la luz intesti
nal. Este proceso puede detectarse adm inistrando neutrófi
R adiología los m arcados con indio-111 o tecn ecio -99. Los neutrófilos
m arcados migran al sitio de in flam ación intestin al, y la ra
La endoscopia y la radiología de contraste son técn icas com diactividad que generan es captada por la cám ara gamma.
plem entarias. La radiología de doble contraste valora no sólo Este m étodo no sólo perm ite la d efinición de la extensión
de la enferm edad inflam atoria, sin o que perm ite valorar una
probable respuesta al tratam iento.54 D esgraciadam ente, el
costo y la falta de reproducibilidad han h ech o que su uso se
lim ite a centros de concentración o estudios de investiga
c ió n ,1 principalm ente en M éxico.
Fig. 61-4. Estudio de tránsito intestinal que demuestra afección del Íleon por
enfermedad de Crohn. Este estado se caracteriza por estenosis y dilataciones Fig. 61-5. S e observan granulomas no caseosos en el colon característicos de
y por irregularidad de la superficie mucosa. la enfermedad de Crohn.
R esonancia m a g n é tic a m er episodio. La actividad de la artritis refleja en ge

neral la actividad intestinal.42
R ecientem ente se ha enfatizado la utilidad de la resonancia 2. Espondilitis anquilosante: se presenta en 2 0 % de los
m agnética en el estudio diagnóstico de los pacientes con pacientes con enferm edad de Crohn. El fenotipo B 27
enferm edad inflam atoria in testinal.55 El estudio puede re del HLA está presente en 75% de los pacientes con
sultar útil para docum entar engrosam iento de la pared, di enferm edad de Crohn y esp ond ilitis anquilosante. La
latación y obstrucción en el in testino. S in embargo, la capa actividad de la esp ond ilitis no guarda relació n con
cidad para evaluar el grado de actividad es lim itada. Por la actividad de la enferm edad intestinal. De hecho, la
ello, y por su costo, es un estudio que no forma parte de la esp ond ilitis puede presentarse antes de que aparez
estrategia de diagnóstico ordinaria. _j>, can los síntom as in testin ales.42
Patología M anifestaciones cutáneas
El exam en m acroscópico de piezas quirúrgicas intestinales 1. La lesión cutánea m ás frecuente en la enferm edad de
dem uestra una pared engrosada y fija. El m esenterio está Crohn es el eritema nodoso , que se observa en casi
engrosado y edem atoso. La inflam ación transm ural ocasio 1 5 % de los pacien tes afectados; se m anifiesta por no
na que las asas in testin ales se apelotonen. Todas las capas dulos rojizos y dolorosos sobre la cara anterior de las
intestinales están engrosadas, por lo que la luz intestinal piernas. El eritem a nodoso guarda relación con la ac
tiende a estrecharse. La d istribución de la inflam ación en la tividad intestinal inflam atoria.
pieza quirúrgica sugiere fuertem ente el diagnóstico de en 2. S e observa pioderma gangrenoso en 1% de los pacien
ferm edad de Crohn. La in flam ación colón ica sin afección tes afectados, que puede o no estar relacionada con la
del recto es sugestiva de enferm edad de Crohn. actividad intestinal. El pioderma gangrenoso se carac
La lesión m ás tem prana de la enferm edad de Crohn son teriza por desarrollar úlceras destructivas, con bordes
las úlceras aftosas. En el intestino delgado, dichas úlceras irregulares, en las extrem idades inferiores. El trata
ocurren típicam ente sobre las placas de Peyer, y en el colon m iento con siste en medidas locales, lim pieza diaria,
sobre los ganglios linfáticos. Las úlceras aftosas pueden exis aseo quirúrgico y antibióticos.42
tir en cu alquier parte del epitelio, aun donde no exista te ji 3. La psoriasis está presente en más de 10% de los pa
do linfático. Eventualm ente las úlceras aftosas se juntan, y cien tes con enferm edad de C rohn.59
forman úlceras lineales y transversales. S e pueden formar
fisuras en la base de la úlcera aftosa, la cual se agranda, M anifestaciones oculares
desarrollando una apariencia estelar. A pesar de que las ú l
ceras son profundas, la perforación libre es poco com ún, Alrededor de 4 % de los pacientes con enferm edad de Crohn,
debido a que la serositis_ que induce, provoca la adherencia ante todo aquéllos con afección predom inantem ente colón i
con otras asas in testin ales.56-58 ca, presentan lesiones oculares. Las más com unes son uvei
La in flam ació n transm ural es la característica histológi tis e infiltrados corneales, que guardan relación con la acti
ca típica de la enferm edad de Crohn. A m enudo se obser vidad intestinal.42
van granulom as y acu m u laciones de tejido lin fático en la
subm ucosa y en la m uscular propia. Los granulom as ocu M anifestaciones h ep á tica s
rren con m ayor frecuencia en la subm ucosa que en la m u
cosa, por lo cual se detectan más fácilm en te en piezas qui En un estud io realizad o en E scand inav ia, 3 0 % de los pa
rúrgicas que en la endoscopia. Los granulom as se presentan cien tes con enferm edad de Crohn presen taron alguna a lte
en los ganglios lin fático s, m esenterio, peritoneo e hígado. ración en las pruebas de fu nción hep ática; en la m ayoría,
Los granulom as in testin ales no son patognom ónicos de en estas anorm alid ad es no fueron im portantes. Las a ltera cio
ferm edad de Crohn, ya que se pueden en con trar en otras nes histopatológicas m ás frecu entes son p ericolan gitis, es-
e n ferm ed ad es in fe c c io sa s , co m o tu b e rc u lo s is , m ico sis, teatosis, cirro sis y h ep atitis in esp ecífica . La enferm edad
yersin iosis y clam id ia, a s í com o en sarcoid iosis. Los granu de C rohn guarda relació n excep cion alm en te c o n colangitis
lom as en la enferm edad de Crohn son indistinguibles de esclero sa n te.60 S e ha detectado co le litia sis en c e rca de 33%
los observados en la sarcoid iosis, ya que no presen tan la de los p acien tes con enferm edad de C rohn con afección
n ecrosis caseosa de la tu bercu losis. La p resen cia de granu ile a l.42
lom as sugiere fu ertem ente enferm edad de Crohn, lo que
facilita su d iferen ciació n respecto de la co litis ulcerativa. M anifestaciones h em ato ló g ica s
Otro signo p atológico que se con sid era ca ra cterístico de
enferm edad de Crohn es la necrosis ax ón ica de los nervios Se ha observado un estado de hipercoagulabilidad que pre
au tón om os1'3-39-42. dispone a procesos trom bóticos. En casos raros se detecta
crioglobulinem ia, lo que puede causar gangrenas cutáneas,
fenóm eno de Raynaud, artralgias y n efritis.42
M A N IFE STA C IO N ES EXTRAINTESTINALES
Y C O M P L IC A C IO N E S M anifestaciones pulm onares
M anifestaciones articulares S e han detectado alteraciones de la fu n ción pulm onar en

más de 5 0 % de los pacientes afectados por enferm edad de
1. A rtritis periférica: se presenta
en 20% de los pacientes Crohn. S e ha observado d ism inución de la capacidad vital,
con enferm edad de Crohn, afectando asim étricam ente increm en to de la capacidad de reserva funcional y una alta
m últiples articulaciones, de predom inio en m iem bros in cid en cia de patrones pulm onares restrictivos. S e han se
inferiores. Esta com plicación aparece al prim er año ñalado lesiones granulom atosas bronquiales. Estas anorm a
de haberse iniciado la enferm edad o durante el pri lidades pulm onares suelen ser asintom áticas.42
fermedad de Crohn: experiencia médico-quirúrgica—estudio

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62 Enfermedad de Crohn II:
tratamiento médico
y métodos de seguimiento
David Kershenobich ■ Diego Cortina de la Fuente
>
IN T R O D U C C IO N consecuente inflam ación local. La pérdida de este com por

tam iento fisiológico puede ser un factor determ inante en el
Puesto que la enferm edad de Crohn (EC) es una entidad de desarrollo de enferm edad de Crohn.'
causa d esconocida, hasta hoy no se cu enta con un método El sistem a inm unitario intestinal es una com pleja red com
curativo. La terapéutica de la EC depende fundam entalm en puesta de distintas células inflam atorias, incluyendo linfoci
te de la localización y de la actividad de la enferm edad; tos intraepiteliales, macrófagos, polim orfonucleares, eosinó-
puede dividirse en tratam iento m édico y quirúrgico. M ien filos y otras células no prim ariam ente inm unitarias, com o
tras que la cirugía se reserva para com plicaciones com o abs fibroblastos, células endoteliales y células epiteliales intesti
cesos, fístulas, enferm edad perianal, estenosis o fracaso del nales.2"1 Estas células se com unican entre sí por contacto di
tratam iento farm acológico, el em pleo de los m edicam entos recto célula a célula y por mediadores inflam atorios solubles
que se describirán en detalle en apartados ulteriores perm i que actúan en forma paracrina y endocrina56 (fig. 6 2-1).
te controlar la m ayor parte de los casos de la enferm edad.
Los objetivos del tratam iento en los casos de EC son: 1)
in d u cción y m antenim iento de rem isión, 2) d ism in u ción de ALTERNATIVAS DE TRATAM IENTO M E D IC O
la actividad de la enferm edad en un pequeño subgrupo con
enferm edad muy activa refractaria a fárm acos conv en cio na Las bases concep tu ales del tratam iento m édico del paciente
les y 3) d ism inución de los efectos secundarios tóxicos de la con EC se han establecido principalm ente a partir de dos
terapéutica. estudios de asignación aleatoria, con grupo testigo v p lace
La m ucosa intestinal con tiene cerca de 70% de la pobla bo. El estudio estadounidense (NCCDS)7 y el estudio eu ro
ción total de lin focitos de un individuo. Los linfocitos de la peo (ECCDS)8 evaluaron fundam entalm ente el em pleo de
m ucosa intestinal están expuestos constan tem ente a una corticosteroid es. am inosalicilatos y agentes inm unosupre-
m ultitud de antígenos exógenos derivados de alim entos y sores com o azatioprina y 6-m ercaptopurina. En años recien
organism os m icrobianos. Para evitar la inm un ización contra tes el m ejor entendim iento de la patogenia de la enferm e
estos antígenos, el com portam iento funcional de las células dad inflam atoria intestinal ha llevado al desarrollo de nue
inm unocom petentes de la m ucosa tien e que ser distinto del vas estrategias inm unom oduladoras y antiinflam atorias.
de otros sitios; por ejem plo, los ganglios linfáticos, donde la
exposición a los antígenos extraños da lugar a una reacción Esteroides
inm unitaria sistém ica. Si no fuera así, constan tem ente se
estaría produciendo a nivel de la m ucosa intestinal una pro Los agentes terapéuticos m ás eficaces en la enferm edad de
liferación de lin focitos y produ cción de citocin as, con la Crohn activa son los corticosteroides. Los glucocorticoides
Antiinflam atorios:
Linfocitos T supresores
Proinflam atorios: IgA no fijadora de complemento
Linfocitos T citotóxicos Citocinas antiinflamatorias: IL-10
IgG reguladora del complemento
Citocinas proinflamatorias: IL-1, TNF, IFN-y, IL-12
Leucotrienos, PAF, radicales reactivos de oxígeno, óxido nítrico
Fig. 62-1. inducción y modulación de la inflamación gastrointestinal.
442
62 ■ E n fe rm e d a d d e C ro h n II: fro ta m ie n to m é d ic o y m é to d o s d e se g u im ie n to 443
in d u cen sus efectos an tiin flam ato rio s e inm un osupresor crom o P 450. Presenta una elim inación preferente por vía
principalm ente a través de receptores citosólicos que dan renal.
lugar a un aum ento o a un d escenso en la tran scripción Estudios clín ico s m ulticéntricos aleatorizados en que se
genética. Los glucocorticoides suprim en la sín tesis de cito com para la budesonida con prednisolona o con placebo en
cin as (1L 1-6, IL-8, TNF-7 , GM CSF); in h ib en la indu cción de p acien tes con EC activa lim itada al íleon y colon proxim al
enzim as proinflam atorias (fosfolipasa A;,, ciclooxigenasa 2 y que no se hubiesen som etido a resección in testin al, han in
óxido nítrico); in h ib en la expresión de m oléculas de adhe formado rem isiones superiores a 5 0 % al cabo de ocho a diez
sión (selectivas e ICAM -1); suprim en las célu las T H l, y es sem anas. La dosis óptim a es de 9 mg/día, con la que los
tim ulan la apoptosis de eosin ófilos (m uerte celu lar progra efectos secu nd arios vincu lad os al uso de corticosteroid es
m ada).9 ,, m uestran una frecu encia de 2 5 % , com parada con 55 % en
Los corticosteroid es, en dosis de 1 mg/kg (prednisona), los p a cien tes que recib en pred nisolona. S in em bargo, la
indu cen rem isión en 6 5 a 8 5 % de los casos; l o s efectos ap aren te d ism in u ció n de la in h ib ic ió n su p rarren al con
secu n d ario s im p ortan tes son relativ am en te in fre cu e n te s budesonida puede ser más ilusoria que real, ya que hasta
cu ando se utilizan por un plazo breve, pero aum en tan has 6 9 % de los p a c ie n te s con EC que re cib e n 9 mg/día de
ta 6 0 % cuando se em plean a largo plazo, y abarcan trastor budesonida presentan niveles suprim idos de cortisol en plas
nos hid roelectro lítico s, hipercortisolism o. in su ficien cia su ma en la m añana y 5 0 % tiene respuesta alterada a la estim u
p rarren al s e cu n d a ria , tra sto rn o s m e n stru a le s, d ia b etes lación con corticotrop ina; sin embargo, es evidente que la
m ellitu s, hipertensión arterial, cataratas, glaucom a, trastor budesonida tiene en general m enores efectos secundarios
nos m u scu loesq u eléticos, neuropsiquiátricos, derm atológi que los corticosteroid es convencionales. Está por estable
cos o d esarrollo de in feccio n es secu n d arias.9 En el cuadro cerse aú n la posibilidad de que la budesonida dem uestre
62-1 se presenta una com p aración de la potencia de los utilidad en cu anto a conservar la rem isión, un objetivo en
d istinto s cortico steroid es de a cció n sistém ica. que los corticosteroid es habituales fallan.
Budesonida A m inosalicilatos
La budesonida es un corticosteroide sistém ico con activi Hasta hace un d ecenio, la ún ica form a de am inosalicilato
dad glucocorticoide potente y actividad m ineralocorticoide disponible era la sulfasalacina, cuyo uso en EC estaba lim i
débil. La farm acocinética de este m edicam ento se ha estu tado por problem as de hipersensibilidad e intolerancia, cuya
diado siguiendo la vía de ad m inistración nasal, oral e intra frecu en cia es dependiente de la dosis. La su lfasalacina es
venosa. Presenta una absorción relativam ente buena des un com puesto de sulfapiridina (acción antim icrobiana) y 5-
pués de su ad m inistración oral o nasal y se transform a en ASA (acción antiinflam atoria). La sulfapiridina es la cau
m etabolitos con b aja potencia corticosteroidea. sante de la m ayor parte de los efectos secu nd arios de la
Si bien la budesonida se absorbe de m anera adecuada en su lfasalacina. Estos com puestos afectan tanto la respuesta
el sistem a gastrointestinal, su biodisponibilidad por vía oral inm unitaria com o la inflam atoria e inclu y en fundam ental
es baja (10% ) principalm ente por el efecto de prim er paso m ente la in h ib ición de los m etabolitos del ácid o araquidó-
que ocurre a nivel hepático. Después de que alcanza la circu n ico (prostaglandinas, leu cotrien os y facto r activad or de
lación sistém ica, los niveles en plasm a descienden de m a plaquetas), in h ib ición de IL-1 y red ucción de esp ecies reac
nera lin eal, m ostrando una elim in ació n cercana a 2 h. La tivas de oxígeno.
budesonida se m etaboliza en forma rápida y extensa a nivel D istintos estudios controlados sobre la utilidad de los
hepático. Dos m etabolitos principales (16a-hid roxipredn i- am inosalicilatos (sulfasalacina) en la EC informan 12% de
solona y 6(}-hidroxibudenosida) son form ados por m edio de inducción de rem isión con dosis menores de 3 g (equivalente
biotransform ación catalizada por la isoenzim a 3A del cito- a 1.2 g de m esalam ina). S in embargo, en estas dosis es escasa
su utilidad para conservar la remisión. Con el advenim iento
de nuevas formas de ácido 5-am inosalicílico, de liberación
lenta y sin el com ponente de sulfa, y derivados de m esalam i
Cuadro 62-1. Equivalencias entre varios glucocorticoides na, ha sido posible el empleo de dosis mayores, de hasta 4.8
g/día, con respuestas del orden de 40% , tanto en enfermedad
Actividad activa com o en la conservación de la rem isión.10"
Glucocorticoide glucocorticoide
Inmunosupresores
Hidrocortisona 1.0
Cortisona 0.8 El principal recurso en pacientes con EC d ependientes de
Prednisona 4.0 esteroid es son los inm unosupresores, que d ism inu yen el
Prednisolona 4.0
núm ero de célu las asesinas naturales circulan tes. La co m b i
Metilprednisolona 5.0
5.0 nación de azatioprina con 6-m ercaptopurina, en d osis de
Triamcinolona
Parametasona 10.0 2.5 mg/kg, perm ite la reducción de esteroides y prolonga la
Betametasona 25.0 rem isión. Varios estudios han dem ostrado que la azatiopri
Dexametasona 25.0 na retrasa la recidiva de EC hasta 5 a 10% al año, com para
Budesonida 6 0 .0 ' da con 4 0 % en placebo. Algunos de estos estudios han in
cluido un régim en de terapéutica continu a y otros, rescate
•Potencia anliínflamatoria local a través del tracto gastrointesti después de la rem isión inducida con esteroid es.1213 El me-
nal, Tiene efectos mínimos en el eje hipotálaino-hipófisis-suprarre- totrexato, a razón de 25 mg/semana, es tam bién m ás eficaz
nal. que el placebo para conservar la rem isión a largo plazo, por
Modificado de Gómez-Pérez FJ. Evaluación preoperatoria de la
función suprarrenal. En Takahashi T, Domínguez G (eds). Cuidados lo m enos en el esquem a de terapéutica activa con tin u a. Sin
Médicos Perioperatorios, Ia ed. México DF: McGraw-Hill Inlerame- embargo, el índ ice de rem isión a 12 a 16 m eses es de sólo
ricana, 2000:191. 50% , aproxim adam ente.14
Inm unom oduladores tración de IL -10. En diversos estudios m u lticén tricos alea
torios encam inados a evaluar la seguridad, tolerancia y far-
La observación de que las célu las T y las citocin as ocupan m acocinética de la IL -10, dosis de 5 mg/kg/día han produci
un lugar de prim er orden en la patogenia de la EC han per do rem isión com pleta de la enferm edad hasta en 50 % en
m itido el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. seres hum anos con enferm edad de C rohn.2' 22
Bloqueo farm acológico de la respuesta inm unitaria Inducción de respuestas dom inada p o r TH-1
dom inada p o r células CD4: ciclosporina, tacrolim us
y anticuerpos contra CD4 y CD2 IL -12. S e tienen pruebas crecien tes de que en la EC hay
predom inio de la respuesta de célu las TH -1, caracterizado
A partir de la hipótesis de que fárm acos com ería ciclo sp o ri por niveles altos de IFN -a. La IL-12 es m uy im portante en la
na, que suprim en la fu nción de las célu las T, ped ieran ser in d u cción de las célu las TH -1. En anim ales de experim enta
útiles contra la EC, en 1 9 8 9 , Brynskov et a l,15 informaron ción la ad m inistración de anti-IL-12 ha mostrado gran e fica
respuesta de 59% a la ad m inistración oral de ciclosporina cia para curar la inflam ación de la m ucosa.25
(5 a 7.5 mg/día) en sujetos con EC, en com paración con 34%
en enferm os de EC que recib iero n placebo. La respuesta fue Antibióticos
rápida; se logró en un lapso de dos sem anas. Desde ese en
to n ces se ha dem ostrado eficacia de este producto en varios En el caso de p acien tes que presentan EC activa de leve a
estudios con grupo testigo y placebo. moderada, se ha observado que el m etronidazol, a razón de
C iclosporina. En un estudio m u lticéntrico europeo16 en 10 a 2 0 mg/kg/día, puede resultar útil por s í solo o en com
el que 182 pacientes recibieron 5 mg/kg/día de ciclosporina, b in ación con otros tratam ientos. Sin embargo, el uso pro
se observó una rem isión com pleta y parcial sim ilar a la del longado de este fárm aco puede causar neuropatía periféri
placebo a los cuatro y 12 m eses. S e ha sugerido que la adm i ca, caracterizada por síntom as y signos del tipo de pareste
n istració n IV de ciclo sp o rina podría ser m ás eficaz en el sias o anorm alidades neurológicas.
tratam iento de la EC activa. En un estudio in icial enfocado El uso de m etronidazol y ciprofloxacina en la EC activa
en la u tilid ad en fistulización, se adm inistraron 4 mg/kg/día moderada a grave ha dado com o resultado una m enor sinto-
por vía IV en 16 pacien tes, con respuesta en 8 8 % ; de esta matología en las personas con esta enferm edad.24
fracción , se logró cierre com pleto de la fístula en 4 4 % . La
d uración del tratam iento antes de respuesta fue de 7.4 días, Apoyo nutricional
y en 75 % de los p acien tes pudieron interrum pirse los este
roides. La prescripción de una terapéutica n u tricion al adecuada es
Tacrolim us. Hasta el m om ento no se ha dilucidado si el de vital im portancia porque, aplicada a m anera de trata
tacrolim us, a pesar de estudios in iciales prom isorios, es real m iento prim ario, puede producir rem isión de hasta 80% ,
m ente beneficioso. aunque las recid ivas son frecuentes. Tiene su principal ap li
cación com o terapéutica coadyuvante, para prevenir o co
Disminución de citocinas proinflam atorias rregir d esnu trición, m antener o promover el crecim iento y
m ediante la utilización de anticuerpos contra corregir d eficien cia s de m icronutrim entos e sp ecífico s. El
TNF-a o interleucina 10 objetivo es poder proporcionar las calorías necesarias para
un crecim iento apropiado y para m antener al paciente en un
A nticuerpos con tra TN F-a. U n estudio abierto de 10 pa peso ideal.
cien tes con EC activa resistente a esteroides que se llevó En pacientes que presentan d esnu trición leve, la ingesta
a cabo en 1995 utilizando una infusión ún ica de anticuer calórica puede aum entarse con ayuda de suplem entos de
pos contra TN F-a (inflixim ab) dem ostró m ejoría clín ica y alto contenido calórico o con dietas hipercalóricas. En el
end oscópica en ocho de 10 sujetos a las dos sem anas, y re caso de p acien tes con d esnu trición grave, se recom ienda
m isión clín ica para la sem ana 4 .17 Después, un estudio con el uso de sonda nasogástrica para la alim entación con fór
grupo testigo y placebo doble ciego de 12 sem anas, en el que m ula polim érica o elem ental. S i el paciente presenta in to le
se utilizaron anticuerpos contra TN F-a en una sola infusión rancia a la lactosa, deben adm inistrarse suplem entos con
de 5 mg/kg en pacientes con EC moderada a grave resisten lactasa. Debido a que los productos lácteos son fuente im
tes a tratam iento m édico, mostró m ejoría en 8 1 % de los tra portante de calorías, proteínas y calcio , no deben elim inar
tados con anticuerpos contra TN F-a al final de cuatro sem a se de la alim entación.
nas. Hasta 3 3 % de los participantes alcanzaron la rem isión.18 Las d eficien cias de m icronutrim entos esp ecíficos, com o
Estudios ulteriores han mostrado resultados prom isorios del folato, vitam inas B 12, A, D, E y K; hierro, cin c, ca lcio y mag
uso de infusiones m últiples de esos agentes para m antener nesio, deben diagnosticarse y tratarse con eficacia.
la respuesta y la rem isión. Esta forma de tratam iento se ha En pacientes con EC se ha em pleado la nutrición paren
em pleado adem ás para el m anejo de fístulas. En un estudio teral, con resultados satisfactorios. S e utiliza tam bién en el
de 14 sem anas en 94 pacien tes con EC activa fistulizada, preoperatorio en personas con desnutrición grave. El uso de
5 5 % resolvieron la enferm edad fistu losa.10 S i bien el em pleo la alim entación enteral con fórm ulas esenciales ha sido efi
de anticuerpos contra TN F-a constituye una alternativa que caz y de un costo m enor que la parenteral total, adem ás de
o frecer a pacientes que son resistentes al tratam iento con ser segura en pacientes que presentan fístulas, estenosis y
vencional, en sujetos tratados con esas sustancias se ha se enferm edad p erianal.25
ñalado el desarrollo de linfom as a corto y largo plazo.20
IL -10. En p acien tes con EC ha mostrado utilidad la adm i
n istració n de IL -10, una de cu yas fu nciones es in h ib ir la ELE C C IO N DE TRATAM IENTO
produ cción de TN F-a. En cond iciones experim entales, los
anim ales d eficien tes en IL -10 desarrollan espontáneam ente Para elegir entre los m edicam entos m encionados en el apar
enteritis, la cual cede o in clu so se previene con la adm inis tado anterior se tom an en cu enta los patrones clín ico s de
62 ■ E n fe rm e d a d d e C ro h n II: tra ta m ie n to m é d ic o y m é to d o s d e se g u im ie n to 445
enferm edad de acuerdo con la distribución anatóm ica de to enérgico tendiente a ind u cir rem isión, an tes de consid e
afección (intestino delgado, ileocolón ica, colónica, proctitis rar las alternativas invasivas end oscópicas o quirúrgicas que
y perianal), de acuerdo con el tipo de afección (inflam ato se analizan en el capítulo siguiente.
rio, fistulizante o estenosante) y c o n el grado de actividad o No debe olvidarse el recurso de otras m edidas de apoyo,
gravedad de la enferm edad. Debe notarse que a pesar de los com o las dietéticas y nutricion ales señaladas antes; además,
potentes m edicam entos recién señalados, éstos tienen ap li todos los pacientes que reciben corticosteroid es de manera
cación principalm ente en casos refractarios o con com plica cró n ica deben tomar suplem entos de ca lcio y vitam ina D
cio n es esp ecíficas, y que los derivados de 5-ASA (principal para evitar osteoporosis.
m ente m esalam ina) y los corticosteroid es continúan siendo
el tratam iento prim ario preferente en la m ayoría de los pa
cien tes con enferm edad de Crohn.26'28 * P R E V E N C IO N DE R E A C T IV A C IO N
En pacientes con EC que presentan inflam ación de locali P O S Q U IR U R G IC A
zación ileocolónica de gravedad leve a moderada, pueden
utilizarse preparados de 5-ASA en dosis apropiadas (p. ej., Después del tratam iento quirúrgico de la EC, la gran m ayo
m esalam ina, 4 g/día). Si estos agentes no pueden inducir la ría de p acien tes presenta reactiv ación de la enferm edad.
rem isión o si hay síntom as constitucionales o afección más Existe controversia respecto a la eficacia del uso de m esala
grave, puede intentarse un régimen de corticosteroides, que mina para prevenir esta posibilidad. En un estudio m ulti-
com ienza con budénosida (9 mg/día), debido a su menor can cén trico estadounidense, prospectivo y con grupo testigo y
tidad de efectos sistém icos,27 o corticosteroides sistém icos, asignación aleatoria, M cLeod et al. dem ostraron la eficacia
en caso de no haber respuesta (se com ienza con 4 0 a 6 0 mg de la utilización de m esalam ina (3 g/día) para dism inu ir el
de prednisona). Los pacientes con colitis tóxica secundaria a riesgo de esta recurrencia;32 sin embargo, en fecha reciente un
EC deben hospitalizarse y com enzar a recibir tratam iento sis- estudio m u lticéntrico europeo dem ostró b en eficio en sólo
tém ico intravenoso con corticosteroides (prednisolona), a la un pequeño subgrupo de pacientes con afección lim itada al
vez que se pondera la aplicación de ciclosporina si no parece intestino delgado (m esalam ina, 4 g/día), pero no en el grupo
haber respuesta.29 Los lineam ientos generales de seguim iento global, al analizar sus resultados a 18 m eses de seguim ien
y m anejo de esta entidad, así com o sus in dicaciones quirúrgi to.33 En el prim er estudio se aplicaron criterio s clín ico s y
cas, se describen en el capítulo de colitis tóxica. endoscópicos para definir recurrencia, m ientras que en el
En la co litis distal y enferm edad perianal leve a modera segundo se em pleó el ín d ice de actividad de enferm edad,
da pueden utilizarse derivados de 5-ASA o esteroid es en adem ás de m anifestaciones clín ica s; com o se com entaba en
ap licación local (enem as), y si es grave puede requerirse el capítulo anterior, en este ín d ice pueden influ ir situ acio
tratam iento con corticosteroid es sistém icos (prednisona).26-27 nes ajenas a la actividad de la enferm edad, com o la cirugía
En todos los casos en que se prescribieron esteroides sis m ism a. La utilidad del tratam iento, e in clu so la dosis ópti
tém icos, una vez lograda la rem isión debe in iciarse su dis ma, están todavía por esclarecerse, pero no sería correcto
m in u ción (reducción de 5 a 10 mg por sem ana) y tratar de descartarlo del todo hasta el ad venim iento de nuevos estu
evitar el uso crónico. S e intentará conservar la rem isión con dios y hasta contar con un m ayor tiem po de seguim iento en
d osis apropiadas de m esalam ina (3 a 4 g/día).30 este últim o protocolo. Por ello, continú a indicándose la m e
En pacientes refractarios a los esteroides que presentan salam ina (3 a 4 g/día) en los pacientes operados de enferm e
m últiples episodios de reactivación (dependencia de este dad de Crohn, con la finalidad de d ism in u ir el riesgo de
roides), o enferm edad fistulizante o estenosante, debe u tili recurrencias.
zarse preferentem ente azatioprina, ya que es uno de los
m edicam entos m ejor estudiados.2-31 S i ésta no es eficaz, pue
de em plearse alguno de los otros m edicam entos señalados, M ETO D O S DE SE G U IM IEN TO
com o inflixim ab.
Aunque el tratam iento quirúrgico se recom ienda p rin ci No hay m étodo perfecto ni u n iv ersalm ente aceptado para
palm ente ante la existencia de com plicaciones, no todas éstas evaluar la gravedad y actividad de enferm edad en los pa
requieren operación. cien tes con EC. Ya se m encion ab a en e l cap ítu lo anterior
Las fístulas secundarias a EC pueden n o necesitar trata que la validez del ín d ice de actividad de la EC se ha cu es
m iento específico si no presentan com p licacion es funciona tionad o por in c lu ir factores, p rin cip alm en te la diarrea, que
les graves (p. ej., fístulas ileoileales o ileocecales). Si se re no necesariam en te reflejan d icha actividad en sí. E l segu i
lacion an con problem as infecciosos sin causar sepsis n i pro m ien to en d oscóp ico tam bién tien e sus lim ita cio n e s, ya que
vocar m anifestacio nes fu n cio n ales graves (p. e j., fístulas m uestra poca correlación con los resultad os c lín ic o s . El
enterovesicales) pueden tratarse con an tibióticos com o me ín d ice de H arvey-Bradshaw in clu y e p rin cip alm en te datos
tronidazol (primera e lecció n , en dosis de 7 5 0 a 1 0 0 0 mg/ clín ico s que pueden ser fácilm en te v alorables, por lo que
día) o ciprofloxacina (500 mg/día). Aunque en algunos casos es utilizado por m uchos c lín ic o s (véase cu adro 6 1 -2 , cap.
puede ser todo el tratam iento requerido para lograr el cierre 6 1 ). S e ha dem ostrado que los p acien tes con EC pueden
de la fístula, quizá deban agregarse otros fárm acos, com o tener una d ism in u ción m uy im portante de la calid ad de
azatioprina, 6-m ercaptopurina o inflixim ab. Otras fístulas vid a, y una m eta d el tratam iento es la recu p eración de e s
con m ayores repercusiones fu ncionales, sép ticas o con gran tos valores. Entre los diversos instrum entos propuestos para
actividad del intestino afectado, pueden requerir tratam ien evaluar la calid ad de vida en la EC, tanto e sp ecífico s de la
to quirúrgico y se analizan en el capítulo siguiente. enferm edad com o generales, d estaca dentro de este últim o
En general, los pacien tes con una forma fibroestenótica tipo la S F -3 6 .30 Aunque estos in stru m entos pu ed en u tili
de EC presentan un cuadro de ob stru cción intestinal y no zarse predom inantem ente en estudios de investigación, pue
son susceptibles de tratam iento m éd ico; sin embargo, en den tam bién serle ú tiles al c lín ic o para ev alu ar ob jetiv a
ocasiones es d ifícil distinguir si las m anifestaciones fueron m en te la m ejoría en la calid ad de vida q ue se logra con el
realm ente causadas todavía por un cuadro predom inante tratam iento y, con ello , d efin ir la respuesta al tratam iento
m ente inflam atorio, de modo que cab e in icia r un tratam ien q ue presentan los pacien tes.
S i b i e n s e r e c o n o c e q u e lo s p a c i e n t e s c o n E C t i e n e n double-blind, randomized trial of cyclosporine therapy in acti

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63 Enfermedad de Crohn III:
tratamiento quirúrgico
Takeshi Takahashi Monroy
4
IN T R O D U C C IO N peligro la vida o cpie no son su scep tibles de tratam iento

m édico.
Como se ha destacado en capítulos anteriores, para consid e
raciones de tratam iento quirúrgico es de extrem a im portan Obstrucción intestinal
cia d iferenciar entre la colitis ulcerativa crónica in esp ecí
fica (CUCI) y la enferm edad de Crohn (EC). En los pacientes En el pacien te con EC puede producirse obstru cción intesti
con EC la cirugía no presenta el potencial curativo que ofre nal a causa de fibrosis cicatrizal (estenosis fibrosa) o de una
ce en los pacientes con CUCI, ya que puede haber afección gran inflam ación aguda en distintos segm entos del tubo di
a cu alquier nivel del tubo digestivo y, aun cuando en algu gestivo. Si bien la obstru cción por una estenosis cicatrizal
nos casos pudiera elim in arse el segm ento anatóm ico con es una com p licación que requiere tratam iento quirúrgico,
actividad inflam atoria durante una operación, se enfrenta es im portante distinguir entre un origen inflam atorio y otro
un riesgo m ayor de 5 0 % de que la enferm edad se reactive fibroso, ya que la primera podría revertirse con tratam iento
en el fu turo.1 m édico.5 La estenosis fibrosa puede presentarse principal
A pesar de que la ciru g ía se consid era solam en te en m ente a m últiples niveles del in testino delgado o del colon,
aquellos casos en que los m ed icam en tos fueron in efica ces, pero tam bién en otros sitios, com o duodeno, estóm ago y
se estim a que hasta 7 0 % de los p acien tes con EC puede ano. Debido a que los pacientes con EC tienen a m enudo el
requ erir por lo m enos una op eración en un m om ento de su antecedente de cirugía abdom inal para tratar su m ism a en
evolu ción c lín ic a .2 El ciru ja n o que asum a su a ten ció n debe fermedad. es im portante tener en cu en ta tam bién la posibi
con o cer sólid am ente las in d icacio n es quirúrgicas y estar lidad de otra causa de la obstru cción , com o las adherencias
al d ía respecto a las ten d en cias en los proced im ientos qui posoperatorias. De m anera característica, la estenosis fibro
rúrgicos p referen tes para evitar a los p acien tes m ayor m or sa produce un cuadro obstructivo que tiende a rem itir des
bilidad por la operación, que la propia enferm edad de Crohn pués de unos días de m anejo conservador, y aunque se re
origina. quiera cirugía, ésta por lo general puede efectuarse de ma
Las ind icaciones quirúrgicas pueden evaluarse m ejor si nera sem ielectiva o electiva, con el pacien te ya en mejores
se tom an en cuenta las clasificacio n es clín ica s de la enfer cond icion es.
medad de acuerdo con su localización anatóm ica (ileocecal,
intestino delgado, colon , anorrectal), así com o sus caracte Perforación libre a l peritoneo
rísticas de acuerdo con el patrón de afección (inflam atorio,
estenótico y fistulizante o perforante). A cau sa de la afección transm ural del tubo digestivo, la m a
Desde un p rincip io debe tenerse presente que en la en yoría de los pacientes presenta, com o com plicación de la per
fermedad de Crohn la cirugía no se considera com o un equi foración, fístulas que se abren en distintos órganos intraab-
valente del tratam iento m édico, sin o com o un recurso ulte dom inales. La perforación libre hacia e l peritoneo es más
rior cu and o é ste no es e fic a z . Por e llo , la s p rin cip a le s rara, pero ocurre, y puede surgir de m anera espontánea o
indicaciones quirúrgicas se explican por la presencia de com durante la presentación de un cuadro de co litis tóxica. Cuan
p licaciones y sólo en casos muy bien seleccionados se ope do se produce perforación libre hacia el peritoneo, el cu a
ra a un enferm o por falta de respuesta al tratam iento m édi dro su ele ser de abdom en agudo o de sepsis abdom inal, y la
co. Ciertos m edicam entos de aparición muy reciente, com o m ayoría de pacientes requieren cirugía inm ediata. En algu
in flixim ab ,3 podrían dism inuir algunas de las indicaciones nos casos se m anifiesta por un ab sceso abdom inal sin que
quirúrgicas en casos de com p licacion es, com o podría ser la se haya h ech o evidente el m om ento de la perforación. Los
enferm edad fistulizada. abscesos del psoas constituyen una entidad que puede ser
con secu en cia de una perforación retroperitoneal de la en
ferm edad de Crohn, y el diagnóstico diferencial se hace prin
IN D IC A C IO N E S Q U IR U G IC A S cipalm en te con algunas enferm edades de origen urológico.6
C om p licacio nes Fístulas intestinales

Como se m encionó, las com p licacion es de la enferm edad de La p resen cia de una fístula in te stin a l no es in d icació n ab
Crohn son la in d icación m ás frecu en te para tratam iento soluta para cirugía en la enferm edad de Crohn. Puede ha
quirúrgico de esta enferm edad.1 Debe recalcarse, sin em bar ber fístu las que abocan hacia d istin to s órganos abdom in a
go, que no todas las com plicaciones lo requieren forzosa les o a la piel, d ependiendo del sitio prim ario de afección
m ente. sino, en general, sólo aquellas que pueden poner en y sus órganos vecinos, pero son m ás frecu en tes las de in-
447
festin o delgado a in te stin o delgado, in te stin o delgado a contin ú an a pesar de un tratam iento óptim o, puede ser n e
colon, in testin o o colon a vejiga o a piel, o fístu las anorrec- cesario consid erar la opción quirúrgica, sobre todo en q u ie
tales. Si no hay una situ a ció n clín ic a que ponga en peligro nes tienen gran deterioro del estado general y lim itaciones
la vida, puede in icia rse tratam iento m éd ico (véase cap. 62). de la calidad de vida. Tam bién es posible que deba consid e
En caso de no ob ten er respuesta, la necesidad de cirugía se rarse la necesidad de cirugía en algún pacien te que presente
define de acuerdo co n la rep ercu sión fu n cio n al o séptica reaccio nes adversas im portantes a los m edicam entos dispo
que pueda ten er la fístula. nibles.
Hem orragia gastrointestinal m asiva Otras situaciones
Es una com plicación poco frecuente, pero cuando la hem o En algunos casos, la duda diagnóstica puede hacer que se
rragia es incontrolable tal vez se requiera cirugía urgente.7 realice exploración quirúrgica y se d ocu m enten datos in es
Puede originarse tanto en el intestino delgado com o en el perados com patibles con enferm edad de Crohn. En general,
colon. La estrategia diagnóstica suele ser la m ism a que la no está indicad a la resección quirúrgica si no se sospecha
recom endada para cu alquier paciente con hem orragia gas obstru cción o alguna otra com plicación. A sim ism o, si los
trointestinal baja, y en la operación se realizará resección hallazgos son in cid en tales durante la realización de otra
del segm ento anatóm ico afectado. operación y no se considera que haya obstru cción o inclu so
síntom as secundarios a la EC, no se indicada la resección.
Abscesos
Algunos pacientes podrán presentar abscesos intraabdom i ALTERNATIVAS Q U IR U R G IC A S
nales o retroperitoneales (com o los del psoas) que sean prin
cipalm ente secundarios a una perforación que pasó inad Las alternativas quirúrgicas pueden analizarse mejor de acuer
vertida. S i no hay un cuadro de abdom en agudo y es posible do con la zona anatóm ica predom inante y el tipo de afec
h acer drenaje percutáneo, se resuelven así; de otro modo, ción.
estará indicada la cirugía.
Enferm edad ile o c e c a l
Colitis tóxica y m egacolon tóxico
Resección
La co litis tóxica es m enos frecuente en la EC que en la CUCI,
pero puede ser causa im portante de m orbilidad y m ortali La afecció n ileocecal es el patrón an ato m oclín ico m ás fre
dad.8 La m eta es diagnosticarla tem pranam ente y em pren cu ente en la enferm edad de Crohn, y el tratam iento clásico
der el tratam iento m édico, que puede ser su ficiente. S e debe es la re se cció n .a No obstante, debe recordarse que la posi
vigilar estrecham ente a los pacientes, y consid erar la ciru bilid ad de recu rren cia de enferm edad y de reoperaciones
gía si no se observa respuesta al tratam iento m éd ico en 48 es alta, de m odo que realizar una nueva resecció n en las
horas. S i existiera una perforación, estará indicada la ciru reoperacion es con llev a un riesgo im portante de síndrom e
gía, pero la principal finalidad del seguim iento es tratar de de in testin o corto en estos pacien tes, lo cual obliga a tener
evitar estas com plicaciones. En el capítulo 3 6 se aborda en muy presentes d istintas m edidas encam inad as a evitar la
m ayor detalle la estrategia diagnóstica y terapéutica perti pérdida de in te stin o fu ncional en estos casos. S e ha d e
nente ante esta com plicación. m ostrado que al realizar una resecció n in testin al no es n e
cesario contar con m árgenes m icroscóp icos lib res de a cti
C arcinom a vidad de E C ,10 ya que su p ersisten cia n o im p lica un m ayor
grado de com p licacion es n i tam poco un m ayor riesgo de
Com o se m encionó, aunque no en el m ism o grado que en enferm edad recurren te que haga forzosa la reoperación. En
los que padecen CUCI, los pacientes con EC tienen mayor la actualidad se acepta que se realice una re secció n del
riesgo de desarrollar cá n ce r de colon , recto e intestino d el tejido afectado en un grado m acroscópico, y se realice la
gado q ue la población general.5 Evidentem ente, el diagnós anastom osis intestin al en sitio s donde el in testin o se apre
tico de esta com p licación es in d icación para cirugía; sin cie sano a sim p le vista, ind epend ientem ente de q ue pu die
embargo, debe enfatizarse el riesgo de que ocurra dentro de ra dem ostrarse a fecció n m icroscó p ica. Tam bién esta lim i
las zonas estenóticas por fibrosis, por lo que es conveniente tación en la cantid ad de tejido resecad o se con sid era útil
investigar esa posibilidad por medio de biop sia durante su para evitar la pérdida de in testin o fu n cio n al en estos pa
resolu ción quirúrgica. cien tes, tanto durante la prim era in tervención com o en las
su b secu en tes.
Fracaso del tratam ien to m édico La resección del segm ento afectado sigue siendo un pro
cedim ien to útil en aquellos pacien tes que se operan con
Con el arsenal terapéutico actual, que inclu ye m ed icam en evidencia de inflam ación o estenosis que está confinada en
tos enfocados inclu so a enfrentar los problem as fisiopatoló- una zona anatómica delimitada, com o serían aquéllos con es
gicos detectados (anticuerpos m onoclonales, com o in flix i tenosis única en un sitio del intestino delgado, o con enfer
m ab), el tratam iento m éd ico puede resu ltar eficaz en un medad inflam atoria hacia el íleon term inal y el ciego. D es
m ayor porcentaje de p acien tes que antes, inclu so para el pués de la resección, la anastom osis m ás com ún es íleon-
control de algunas com p licaciones, com o las fístulas, que ascendente. Una de las controversias es la posibilidad de que
antes se trataban con cirugía sola. Es por ello, y por la falta la ectasia presente en una anastom osis m anual term inoter-
de po ten cial curativo de la cirugía, que los pacientes con minal influya por factores no del todo precisados y establez
enferm edad de Crohn, a diferencia de CUCI, son operados ca un mayor riesgo de recurrencia. En ese sentido, ante todo
con m enor frecu encia a cau sa de fracaso del tratam iento a partir de estudios retrospectivos, se ha propuesto la reali
m éd ico. S in embargo, en algunos casos en que los síntom as zación de anastom osis “funcionales" con engrapadoras GIA,
63 ■ E n fe rm e d a d d e C ro h n III: tra ta m ie n fo q u irú rg ic o 449
característicam ente mayores, y se ha dem ostrado m enor ín Procedim ientos derivativos
dice de recu rren cias." Hoy en día, se llevan a cabo estudios
prospectivos aleatorios en algunos centros del m undo para Los procedim ientos de tipo derivativo [bypass] destinados
responder esta interrogante. sim plem ente a vencer el sitio de una ob stru cción (anasto
Otra controversia actual se refiere al m étodo. Hoy se sabe m osis enteroentérica) tienden a abandonarse a pesar de pre
que es técnicam en te factib le y seguro realizar reseccion es servar m asa in testinal, debido a que puede asociarse a cu a
ileocecales en p acien tes con enferm edad de Crohn, si bien dros de hiperproliferación bacteriana en la zona no fu n cio
persiste cierta controversia respecto a las eventuales venta nante y, principalm ente, por la posibilidad de crecim iento
jas de este m étodo. En un estudio prospectivo con grupo silen cio so de neoplasias.
testigo y asignación aleatoria publicado recientem ente por
el grupo de la Cleveland C linic'2 se dem uestra (jue, además Colitis por e n fe rm e d a d d e Crohn
de ser factib le y seguro, el método laparoscópico ofrece a l
gunas ventajas en cuanto a la evolución posoperatoria. Por Los pacientes con EC pueden presentar una pancolitis que
ello, en m anos expertas, la laparoscopia podría ser un m éto sea indistinguible de la CUCI, o bien, afecció n lim itada a
do preferente en quienes se sabe tienen afección lim itada al algunas zonas anatóm icas de colon o recto, respetando otras
íleon term inal y el ciego. Puede adem ás ser provechoso, por de acuerdo con las ca ra cterística s h istop ato ló g icas de la
el alto ín d ice de reoperaciones en estos p acien tes, y la lapa enferm edad. La in d icació n para cirugía puede ser la falta de
roscopia podría ofrecer una m enor cantidad de adherencias respuesta al control del problem a inflam atorio o el adveni
posoperatorias, facilitando futuras intervencion es. S in em m ien to de esten o sis con cuadro obstructivo su b secu en te,
bargo, debe considerarse que la capacidad requerida para por el d esarrollo de enferm edad fistulosa o hem orragia. El
este tipo de procedim ientos es m ayor que la del cirujano tratam iento por lo general se encam ina a realizar una resec
general que hace procedim ientos laparoscóp icos “no avan ció n segm entaria de la zona afectada, y por ello depende de
zados”, com o colecistectom ía sola, y que debe considerarse los sitios en que se dem uestre afección.'1
el sesgo de referencia de pacientes que corresponde al alto
grado de exp erien cia de los cirujanos de la Cleveland Clinic Proctocolectom ía total
inclu id os en el protocolo m encionado, lo cual podría ap li
carse muy selectivam ente en M éxico. Los pacientes con EC cuya afección inclu ye todo el colon y
el recto, y que requieren tratam iento quirúrgico, necesitan
Plastias de estenosis ("estricturoplastias") una proctocolectom ía total. S in embargo, dada la naturaleza
de la enferm edad, se considera contraindicada una proctoco
Algunos p acien tes con EC son operados debido al desarro lectom ía total preservadora de esfínter (anastom osis ileoanal)
llo de esten o sis fibrosas en el in testin o delgado que pueden o una iieostom ía continente. Debido a que en ocasiones es
o cu rrir de m anera m últiple, ya sea en la m ism a op eración o difícil distinguir clín icam en te entre la CUCI y una colitis por
en otras su b secu en tes. Uno de los criterios m ás favorecidos EC, en todos los casos en que se planee realizar p roctocolec
recientem ente, porque intenta prevenir la pérdida de intes tomía preservadora de esfínter con diagnóstico preoperatorio
tino fu n cio n al en la enferm edad de C rohn, es evitar las de CUCI, se recom ienda contar con un análisis transoperato-
re seccio n e s de estos segm entos y en su lugar hacer una rio para descartar EC. Aunque se conocen inform es de casos
plastia del sitio estenótico, siguiendo p rin cip io s de técnica de pacientes con EC y anastom osis ileoanales con resultados
quirúrgica, de m anera análoga a lo realizado en los d istin satisfactorios,1617 por lo general las operaciones se hicieron
tos tipos de p ilo rop lastia.l315De esta m anera, en una este en pacientes bien seleccionados en quienes no se sospecha
nosis corta puede realizarse un corte siguiendo la d irec ba la presencia de EC, pero las consecuencias de este tipo de
ción longitud inal del intestino, que abarque todas sus ca cirugía pueden ser el desarrollo de com plicaciones fistulosas
pas. Es im portante aquí realizar biop sia del tejido cic a tri que obliguen al desm antelam iento del reservorio o que pue
zal fibroso, para d escartar la posibilid ad de una neoplasia dan inclu so causar m uerte del enferm o. Las consecuencias
m aligna co n cu rre n te . La reparación se realiza de m an e podrían ser sim ilares si se realiza una iieostom ía continente.
ra transversal al e je longitudinal del in testin o delgado, y Por ello, la enferm edad de Crohn se considera en general
puede h acerse co n una capa de puntos separados con téc contraindicación para cualquiera de estos procedim ientos.
n ica de Gam bee o una reparación en dos capas con té cn i Existe una entidad que se denom ina colitis indeterm inada,
cas co n v en cio n ales (surgete con tin u o de C onnell en capa en la cual hay dificultad para diferenciar incluso con crite
in tern a y puntos sim ples separados de Lem bert en la capa rios histopatológicos si el paciente tiene CUCI o EC; en estos
serom u scular). Para una estenosis más larga puede rea li casos se ha visto que efectuar un procedim iento preservador
zarse una plastia d istin ta, com o la que se u tiliza en la pilo- de esfínter es una medida segura que puede brindar resulta
rop lastia de H einecke-M ikulikz. De acu erd o con ella, en dos funcionales sim ilares a los observados en los pacientes
los extrem os proxim al y distal del sitio de la esten o sis se con CUCI, salvo que a largo plazo la enfermedad se m anifies
realiza una in cisió n y después se u n en am bas con una re te francam ente com o enfermedad de Crohn.18
paración que puede ser en una o dos capas, de m anera s i
m ilar a lo señalad o anteriorm ente. Proctocolectom ía to ta l con anastomosis
Las plastias de esten o sis son una buena alternativa qui ileoanal o iieostom ía continente
rúrgica, con índ ices bajos de m orbilidad y m ortalidad y a l
tos de efica cia en pacientes que presentan m ú ltiples zonas Este procedim iento se inclu ye en un apartado esp ecífico sólo
de esten o sis en el intestino delgado, en quienes esta opción para poner de relieve que, aun cuando se han inform ado
es preferible a una resección intestinal. S in embargo, el én buenos resultados en algunos pacientes con enferm edad de
fasis recien te en los estudios publicados podría llevar a pen Crohn som etidos a este tipo de procedim ientos, por lo gene
sar falsam ente al lector que se trata del método más usual, ral se trata de casos altam ente seleccionados, ya que se co n
lo cual no es verdad, pues ese lugar corresponde a las resec sidera que la enferm edad de Crohn es una con train d icació n
cio n es ileocecales. para este tipo de procedim ientos.
C olectom ía ab dom inal con anastom osis ileorrectal cual el tratam iento no inclu ye cirugía si no hay com p lica
cion es. El tratam iento está encam inado a controlar los prin
H asta 50 % de los pacien tes de EC con afección colón ica cip ales sitios de inflam ación de la EC, y solam ente que fue
pueden tener respetado el recto o enferm edad inflam atoria ra la ún ica zona afectada, podría resultar útil la realización
m ínim a a este n iv el.'" En ellos, una colectom ía abdom inal de una biopsia que incluya el tejido afectado.
con anastom osis ileorrectal puede dar excelen tes resultados
fu ncionales y control a largo plazo. S in embargo, es requ isi Hemorroides
to cercio rarse de que el recto tiene m ínim a afección infla
m atoria. Los pacientes con EC no tienen m ayor predisposición a pa
•o d ecer enferm edad hem orroidal que ía población general. S in
Colectom ías parciales . embargo, m uchas de las m anifestaciones anorrectales de la
EC pueden confund irse en su origen con este tipo de afec
En pacientes con afección colón ica por EC que puedan pre ción. En general, el tratam iento debe ser tam bién m uy co n
sentar zonas lim itadas de ésta, puede requerirse ún icam en servador.
te una resecció n segm entaria (h em icolectom ía derecha o
izquierda). En uno de los artículos más recien tes se an ali Fístulas y abscesos anorrectales
zan las ten d en cias quirúrgicas y se docum enta un menor
núm ero de estom as y aum ento del núm ero de resecciones Las fístulas anorrectales siguen el principio etiopatológico
segm entarias en los últim os años.* criptoglandular señalado por Parks. S in embargo, do manera
característica estas fístulas pueden ser m uy com plejas y afec
E xperiencia en M éxico tar grandes porciones de esfínter y poner en riesgo de in
con tin en cia a los pacientes si se siguiera el tratam iento con
Debido a la b aja frecu encia de esta entidad en M éxico, fue vencional de fistulotom ía. Además, en relación con el pade
posible encontrar sólo dos pu blicacion es de series quirúrgi cim iento inflam atorio, la cicatrización suele ser lenta.
cas sobre enferm edad de Crohn, una proveniente del Hospi Para tratar el episodio agudo, es d ecir los abscesos, está
tal General de M éxico, con seis casos,20 y otra del Instituto indicado un drenaje quirúrgico en el que se intente destruir
N acional de Ciencias M édicas y N utrición Salvador Zubirán, la m enor cantidad de tejid o posible, y realizar la in cisión lo
con 2 2 .21 Entre los datos de la serie del HGM destaca que el m ás cerca posible de la zona de esfínteres.
d iagnóstico preoperatorio se hizo sólo en un caso, lo que El tratam iento de las fístulas depende del grado de afec
denota la b aja sospecha clín ica en M éxico, y que la razón de ció n inflam atoria. S i el p acien te presenta signos de gran
la cirugía en todos los casos fue la ob stru cción intestinal. a fecció n inflam atoria o si ex isten trayectos com p lejo s o
Entre de los datos más relevantes de la serie del INCMNSZ m últiples, puede ser preferible la colocación de un setón,
destaca el predom inio de afección a nivel ileocecal. Como que en este caso será de drenaje y podrá dejarse durante
se com entó en el apartado correspondiente, la cirugía pre m ucho tiem po.
dom inante fúe una resección de íleon term inal y colon de En casos selectos en que haya inflam ación m uy lim itada
recho, v no se realizó ninguna plastia de estenosis. y que preferentem ente se haya controlado con m ed icam en
tos, es posible realizar un procedim iento quirúrgico en las
Enferm edad a n a l fístulas com plejas, que puede co n sistir en la rotación de un
colgajo.
Si bien la EC que se m anifiesta únicam ente por problem as Es im portante señalar que la adm inistración de m etroni
anorrectales es poco frecuente (alrededor de 2% ), 3 0 a 60% dazol puede ayudar a controlar el proceso séptico rectoanal,
de los p acien tes con EC presentan problem as en esta región y puede utilizarse por tiempo prologado.21 A últim as fechas
anatóm ica en con cu rren cia con otras zonas de afecció n .22-23 se han obtenido pruebas de que las fístulas de origen anorrectal
Si bien las fístulas y abscesos anorrectales son los más gra podrían tam bién cerrar con el tratam iento con inflixam ab.3
ves e im portantes, puede haber otras m anifestaciones, las Sin embargo, es dudoso que se convierta en el tratamiento
cuales se revisan en esta sección. preferente, porque los criterios aplicados para definir si una
fístula había cerrado fueron defectuosos, y se han propuesto
C olgajos anales criterios más actuales, com o la imagen ultrasonográfica, que
podría considerarse com o el patrón de oro en la actualidad.
Los p acien tes con EC pueden tener grandes colgajos anales,
a veces llam ados "o rejas de elefante" por su apariencia. Al Fístulas rectovaginales
observar este tipo de deform idades, ante todo de manera
m últiple en el ano, debe sospecharse la posibilidad de esta Las enferm as con EC pueden cursar tam bién con fístulas
entidad. S in em bargo, no está indicado ningún tipo de trata rectovaginales que característicam ente son de d ifícil trata
m iento quirúrgico de estas lesiones anales. m iento. En el capítulo 45 se revisan las alternativas de tra
tam iento.
Fisuras anales
La p resen cia de fisuras anales fuera de la línea inedia debe FR EC U EN C IA Y C A RA C TER ISTICA S
m otivar la investigación del posible trastorno causal. Si bien DE LAS RECURRENCIAS
los p acien tes con CUCI pueden presentar este tipo de fisu
ras, com o regla general debe descartarse EC hasta dem os D espués de realizar una resección en que se d eje la zona
trar lo contrario. D ebería guiar al diagnóstico de EC la pre libre de enferm edad m acroscópica, los porcentajes de recu
sen cia de una esten o sis anal fibrosa o los cam bios anales rrencia inform ados llegan hasta 30 a 5 0 % a cinco años, y 50
característico s en "o reja de elefante" concurrentes. Estas fi a 8 0 % a 10 añ os.2 Estos porcen tajes varían según los crite
suras d ifieren de las esenciales en su fisiopatología, por lo rios em pleados para d efinirla; si son end oscópicos, clínicos
63 ■ E n fe rm e d a d d e C ro h n III: tra ta m ie n to q u irú rg ic o 451
o definidos por una reoperación. Como se m encionó, se ha Cpohn's disease. Curr Treat Option Gastroenterol 2000:3:211-
postulado que una anastom osis am plia realizada con engra 16.
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lo cu al es m otivo de con trov ersia."
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reciente dem ostró que esto ben eficio se restringía a sólo un mosis in the treatment of Crohn’s disease. Dis Col Rec 2001:44:
subgrupo de pacientes con enferm edad lim itada al intestino 20-26.
delgado.20 Es posible que la mayoría de los gastroenterólo- 12. Milsom JW, Hammerhofer KA, Bohm B, Marcello P. Elson P,
gos acepte dar m esalam ina en dosis de 3 a 4 g/día, con la Fazio VW. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic
finalidad de prevenir la posibilidad de enferm edad recu vs conventional surgery for refractory ileocolic Crohn's disease.
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y el cirujano deben ser cau tos antes de indicar una opera Dis Col Rec 1993;36:355-61.
ción. S in em bargo, el tem or a las com plicacion es no debe 16. Hyman NH, Fazio VW, Tuckson WB, Lavery IA. Consequences
hacer tam poco que se retrase dem asiado una d ecisión qui of ileal pouch-anal anastomosis for Crohn’s colitis. Dis Col Rec
rúrgica, ya que esto originaría d ism inución de la calidad de 1991;34:653-57.
vida o un d eterioro del estado general, que precisam ente 17. Peyregne V, Francois Y, Gilly FN, Deseos JL, Flourie B, Vignal J.
Outcome of ileal pouch after secondary diagnosis of Crohn’s
podrían traer consigo más com p licacion es quirúrgicas. Un
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64 Otras colitis
, Heriberto Medina Franco ■ Takeshí Takahashi Monroy
GENERALIDADES llegar a un diagnóstico etiológico p reciso a partir de las ca

racterísticas histológicas solas, por lo que la historia clín ica
El patrón histológico de co litis tiene m uchas cau sas posi es fundam ental para llegar al diagnóstico definitivo.
bles (cuadro 6 4-1) y a m enudo se utilizan biopsias de colon En el presente capítulo se analiza un grupo heterogéneo
y recto com o parte de la evaluación diagnóstica del pacien de entidades que no han sido estudiadas en otros capítulos de
te. La interpretación de las biopsias de m ucosa para el diag este texto, en particular la colitis colagenosa y la linfocítica,
n óstico de co litis plantea al patólogo algunos problem as, causas de diarrea crónica que en el pasado se denominaron
com o son las variaciones de la arquitectura normal, los e fe c "co litis m icroscópica". Se hará referencia a la colitis por des
tos del endoscopio en la m ucosa colón ica y la falta de co n o funcionalización y a las producidas por catárticos o enem as,
cim iento acerca de los patrones norm ales de reparación des incluida la melanosis coli.
pués de daño agudo. Por sí m ism os, los procedim ientos en
doscópicos producen aplanam iento de la m ucosa, reducción
de las célu las productoras de m ucina, hem orragia y acu m u C O L IT IS C O L A G E N O S A Y L IN F O C IT IC A
lación de célu las inflam atorias en la lám ina propia. Para
establecer el diagnóstico d efinitivo de co litis d ebe haber La co litis colagenosa fue observada por prim era vez por
evidencia de daño epitelial, ya sea en la su p erficie o en las Lindstrom en 1976, en una pacien te de edad m ediana con
criptas. El daño epitelial se m anifiesta por degeneración o diarrea crón ica, m ucosa rectal m acroscópicam ente normal
regeneración, con infiltración de neutrófilos. y un gran depósito de colágena por debajo del e p itelio .' Más
La d enom inación de “co litis activa" se usa cuando no es tarde, en 1 9 8 0 , Read describió la co litis lin fo cítica , entidad
posible d iferenciar entre un proceso agudo y la exacerba caracterizada por diarrea cró n ica de origen in cierto con un
ción de un proceso crónico. Por lo com ún, no es posible significativo infiltrad o lin fo citario in traep itelial, pero sin
depósito de colágena subyacen te.2 En fecha más reciente se
id entificó otra entidad com o causa de diarrea crónica, de
nom inada en teroco litis eosinofílica p ericríp tica, en la cual
existe un infiltrado de eosinófilos y m astocitos alrededor de
Cuadro 64-1. Diagnóstico diferencial de colitis las criptas in testin ales, tanto en el intestino delgado com o
en el colon .3 Ya que es posible que todas estas entidades
A. Infecciosa
a) Bacteriana constitu yan franjas del espectro de un m ism o proceso, se ha
b) Viral propuesto englobarlos dentro de la categoría de “síndrom e
c) Fúngica de diarrea acu osa-colitis''.4
d) Por parásitos
B. Por fármacos Etiología y p a to g e n ia
a) Enemas
bj Laxantes S e ignora la cau sa de la colitis colagenosa y lin focítica. En
C. Estados de inmunodeficiencia tre los m ecanism os patogénicos propuestos figuran un pro
a) Enfermedad de injerto contra huésped ceso autoinm unitario, un trastorno inflam atorio prim ario y
b) SIDA una anorm alidad adquirida de la m ucosa del colon en rela
c) Enfermedad granulomatosa crónica
d) Otros síndromes de inmunodeficiencia ción con la sín tesis y degradación de la colágena. Un gran
D. Isquemia núm ero de casos publicados inclu y en artritis y enferm eda
E. Radiación des concurren tes del tejido con ectivo .5 De acuerdo con lo
F. Diverticulitis anterior, se postula que la m atriz subep itelial de colágena
G. Complicaciones de obstrucción contien e com plejos autoinm unitarios: sin embargo, no es
H. Colitis colagenosa un hecho confirm ado. En ambos trastornos está presente un
I. Ulcera rectal solitaria proceso inflam atorio de la m ucosa, pero sin agente causal
J. Enterocolitis necrosante definido, y el cuadro histológico difiere del de otras enfer
K. Colitis eosinofílica
m edades inflam atorias idiopáticas. S e piensa que el antíge-
L. Síndrome de Behget
M. Síndrome hemolítico-urémico no podría ser lum inal, ya sea de origen bacteriano o alim en
N. Enfermedad inflamatoria idiopática tario, y com o antígenos se han propuesto in clu so los an tiin
a) Colitis ulcerativa flam atorios n o esteroideos." Por otra parte, se ha encontrado
b) Enfermedad de Crohn un vínculo entre el consum o de tabaco y la colitis colagenosa,
c) Colitis indeterminada no así la linfocítica.
452
64 ■ O tras c olitis 453
La diarrea acuosa resulta de la secreció n activa de cloro m uestras apropiadas para biop sia es lo que suele llevar al
por la m ucosa del colon, seguida de m ovim iento pasivo de diagnóstico correcto. Es necesaria la realización de una co
sodio y agua hacia la lu z / S e ha encontrado que los fibro lonoscopia y no sólo rectosigm oidoscopia, ya que idealm en
blastos producen ciertos secretagogos, principalm ente pros- te las m uestras de biopsia deben obtenerse del colon d ere
taglandina E2,R por lo que se ha sugerido que la causa de la c h o o por lo m enos del co lo n d esce n d en te, ya que los
diarrea acuosa es una anorm alidad en la función de estas cam bios en el recto su elen ser m enos frecu entes.13 Los e x á
célu las. Teóricam ente, la absorción del agua se ve impedida m enes para descartar otras cau sas de diarrea acuosa, com o
por el daño a las célu las epiteliales superficiales, así com o a electró litos fecales, coprocultivos y coproparasitoscópicos,
la barrera m ecánica que representa la capa subep itelial de son norm ales. Los estudios funcionales de absorción del in
colágena. testino delgado tam bién son norm ales, incluyendo la prue
Se d esconoce la cau sa de varios grados de m alabsorción ba de absorción de la n-xilosa, prueba de S ch illin g y prueba
que se observan en algunos p acien tes. En la riiayoría de de albúmina marcada para descartar enteropatía perdedora de
ellos, las biopsias de yeyuno e íleon dem uestran histología proteínas. La excreción fecal de grasa puede estar increm en
norm al, sin datos de esprue colagenoso; no obstante, la in tada en algunos p acien tes,1 por razones poco claras, excepto
flam ación do la m ucosa, la atrofia de las vellosidades y va en pacientes con atrofia de las vellosidades en el intestino
rios grados de depósito de colágena en la región subep ite delgado.
lial del intestino delgado, en algunos casos, sugieren un
posible v íncu lo entre estas dos entidad es.4 P a to lo g ía
Se ha sugerido una asociació n entre colitis colagenosa y
lin focítica debido a la sim ilitud entre los dalos clín ico s e El signo característico de la colitis colagenosa es una banda
histológicos, excepto por la ausencia de depósito de coláge gruesa de colágena debajo de la superficie del epitelio. Di
na en la co litis lin fo cítica .9 Por otra parte, en algunos pa cha banda es mayor de 15 /¿m (lo normal son entre 2 y 6 /¿m),
cien tes con co litis lin fo cítica se ha observado cierto grado y en pacientes con otras enferm edades inflam atorias del in
de depósito de colágena debajo del epitelio. Si b ien ese de testin o es m enor de 1 0 /¿m. Por su parte, la colitis linfocítica
pósito se debe a anom alías en la fu nción de los fibroblastos, se caracteriza por un increm ento del número de linfocitos
se d esconoce la razón de su presencia en estas entidades y intraepiteliales, aum ento de las célu las m ononucleares en la
su ausencia en otros trastornos inflam atorios del colon. lám ina propia, y es rara la distorsión de las criptas o criptitis.14
El m ayor núm ero de linfocitos intraepiteliales y la ausencia
de distorsión de las criptas establecen la d iferencia entre la
C u a d r o c lín ic o
co litis lin focítica y la colitis ulcerativa idiopática y la enfer
La colitis colagenosa es m ás frecu ente en m ujeres, a una medad de Crohn. En la colitis lin focítica no existen abscesos
razón de hasta 9:1, y se presenta a partir del quinto decenio en las criptas y el infiltrado de la lám ina propia es m ononu
de vida. La colitis lin fo cítica se presen ta a edades un poco clear y no de leu cocitos polim orfonucleares o eosin ó filo s' y
m enores y no hay diferencia entre am bos sexos.6 El síntoma tam poco existe la banda subepitelial de colágena com o en la
de presentación m ás frecu ente es una diarrea acuosa de has co litis colagenosa.
ta 2 L/día, con una duración de sem anas o incluso años.
Es frecuente el dolor abdom inal vago o de tipo có lico y pue T ra ta m ie n to y p ro n ó stico
de haber náusea, vóm ito, pérdida leve de peso y exceso de
m oco en las heces. En el exam en de las h eces no hay sangre, El cuadro clín ico es fluctuante, con rem isiones y recidivas
pero en las etapas in iciales de la enferm edad puede haber espontáneas hasta en 9 0 % de los casos,6 lo cual hace difícil
escasos lin fo cito s.,u Sin em bargo, no hay signos de un ori la evaluación de los diversos tratam ientos. En general, se re
gen in feccio so , ni datos clín ico s o histológicos que relacio com ienda evitar secretagogos en la alim entación , com o son
nen esta entidad con enferm edad inflam atoria intestinal. A los lácteos o cafeín ico s.6 Deben suprim irse fárm acos que
pesar de la diarrea acuosa, los p acien tes m uestran un buen son indu ctores de diarrea, principalm ente los antiin flam a
estado de salud en general y es rara la deshidratación inten torios n o esteroideos (AINE). Los antidiarreicos más usua
sa. En una proporción de hasta 4 0 % de pacientes existe aso les, com o loperam ida, pueden reducir el volum en de las
ciació n con padecim ientos autoinm un itarios com o artritis heces, m ien tras que los com puestos h id ro fílico s pueden
reum atoide, escleroderm ia y sín drom e sicca. En am bas en aum entar su con sisten cia. La deshidratación puede ser un
tidad es pueden e x istir m a n ifesta cio n es extrain testin ales, problem a c lín ico relevante en personas ancianas o debilita
com o uveitis, fibrosis idiopática, púrpura trom bocitopéni- das. El tratam iento in icial debe co n sistir en terapéutica an-
ca, alopecia areata y tiroidis autoinm unitaria.5 S in embargo, tidiarreica sim ple. S i no hay respuesta, la sulfasalacina y
no hay pruebas de que un trastorno autoinm unitario per se otros fárm acos derivados de 5-ASA pueden ser eficaces has
sea la causa de esta entidad, o bien , de una relación heredi ta en 10 a 6 0 % de los pacien tes con co litis colagenosa e in
taria m ediada por antígenos HLA. Es conocid a la asociación cluso 70 a 9 0 % de los pacientes con colitis linfocítica. Es co
estrecha con la enferm edad ce lia ca , ya que hasta 4 0 % de los m ún que a l suspend er los fárm acos ocurran recurrencias.
p acien tes con esta últim a entidad tien e co litis lin focítica, y Se aconseja in iciar con m esalacina, en dosis de 3 g/día por lo
la co litis colagenosa com parte los m ism os haplotipos HLA m enos durante un m es, y terapéutica de m antenim iento por
que la enferm edad celia ca .6 tres m eses.15 Los pacientes en quienes este tratam iento fra
Para poder llegar a un diagnóstico se requiere un alto casa pueden responder a un esquem a breve de esteroides
ín d ice de sospecha en p acien tes con diarrea acuosa interm i sistém icos. La prednisona, a razón de 1 mg/kg/día, es eficaz
ten te. El estudio radiológico del tránsito intestin al suele ser en la co litis colagenosa con respuestas de hasta 80 % . Por
norm al y a m enudo lo es tam bién el de colon con enem a, desgracia, las d osis para m antener rem isiones son inacepta
salvo ocasionalm ente, por la presencia de edem a inespecífi- blem ente altas, de hasta 2 0 mg/día en prom edio.6 La bude
co y nodularidad de la m u c o sa ." El exam en del recto y el sonida, en dosis de 9 mg/día, puede ser eficaz para inducir
colon por endoscopia puede resultar norm al o dem ostrar la rem isión con dosis de m antenim iento de 3 a 6 mg/día; si
zonas en parches de edem a e hiperem ia.12 La obtención de bien se trata de datos prelim inares de un estudio, la ventaja
de este fárm aco es su a cció n predom inantem ente tópica, ácid os grasos de cadena corta22 en la porción exclu id a, o del
con escasa cantidad de efectos secu n d arios.16 La falta de restablecim iento del tránsito intestinal.
respuesta y las frecu entes recidivas ju stifican el uso de otros
fárm acos, aunque su eficacia no esté com probada. S e ha in P a to lo g ía
form ado que el tratam iento con su b salicilato de bism uto
resulta eficaz aun con rem isiones histológicas. S e ha utiliza La m ucosa afectada m uestra inflam ación aguda dentro de la
do en esquem as de ocho sem anas, con rem ision es de hasta lám ina propia, regeneración e p itelia l, tran sform ación de
28 sem anas de duración, con la ventaja de estar prácticam en la superficie vellosa en algunos casos, d istensión y atrofia
te exento de efectos secu n d arios.17 La colestiram ina puede de las criptas, edem a focal, ocasional form ación de abscesos
ser eficaz en el subgrupo de pacien tes con m alabsorción de en criptas, erosiones superficiales y ulceración, y un incre
ácidos biliares, que se presenta hasta en 6 0 % de aquéllos m ento acentuado en el núm ero de fo lícu los linfoides. La se
con co litis lin focítica." S e ha inform ado eficacia d e m etroni creción de m ucina se encuentra reducida, pero m enos que en
dazol y eritrom icina hasta en 6 0 % de estos enferm os.15 La la co litis ulcerativa. Existen m icrogranulom as, a veces au
evalu ación del tratam iento debe basarse en la resolución de nados a la presencia de célu las gigantes, tanto en pacientes
los síntom as y no en m ejoría del cuadro histológico, que en con antecedente de enferm edad de Crohn com o en aquéllos
m u chos p acien tes se m antiene inalterado, particu larm en sin esta entidad. Las anom alías histológicas revierten a las
te en la co litis colagenosa. Si los síntom as llegaran a ser dos o tres sem anas de restablecido el tránsito intestinal.23
refractarios e incap acitantes podría estar indicada la reali
zación de proctocolectom ía. S in embargo, para la consid e C u a d ro c lín ic o
ración de cu alquier tratam iento debe tom arse muy en cu en
ta su toxicidad, ya que ni la colitis linfocítica ni la colagenosa O casio n alm en te genera síntom as graves, m ien tras que en
degeneran en enferm edades m ás graves y no se ha inform a la m ayoría es un cu adro en d oscóp ico y radiológico. Los
do m ortalidad inherente. p acien tes sin tom áticos inform an típ icam en te dolor có lico
abdom inal o m alestar abdom inal difuso, tenesm o, dolor ano
rrectal y exudado rectal purulento o sanguinolento que co
C O L IT IS POR D E S F U N C IO N A L IZ A C IO N m ienzan tres a 3 6 m eses después de la d esfu n cion alización
del in testino, pero en ocasiones se presentan aun desde el
La co litis por desfu ncionalización es una inflam ación rara e prim er m es, o bien, tan tard íam ente com o 22 años des
in esp ecífica de los segm entos del colon que quedan e x clu i pués. Los datos en d oscóp icos co n sisten en eritem a, friabi
dos del tránsito intestinal por ileostom ía o, con m ayor fre lidad, edem a, nodularidad y granu lación de la m ucosa rec
cu en cia, por colostom ía, por lo general en la forma de una tal, con p resen cia ocasion al de pólipos in flam atorios y u l
bolsa de Hartm ann, y que se resuelve una vez restablecido ceracio n es afto sas.24 Puede haber p resen cia de exudado o
dicho trán sito.18 La m ayoría de los pacientes n o tiene pade sangrado fran co. Aunque se afecta fundam entalm ente el rec
cim ien to s agregados y fue som etida a d esfuncionalización to, tam bién se ha señalad o alteración de segm entos más
del intestino com o parte de una operación para corregir d i proxim ales.
v erticu litis perforada, cá n ce r o enferm edad de Crohn y, ex Los resultados del estudio de colon con enem a inclu yen
cepto en este últim o grupo, no hay signos de inflam ación nodularidad de la m ucosa en m ás de 33% de los casos, lo
colón ica previa al acto quirúrgico. que refleja la hiperplasia folicular linfoide y ocasionalm en
te ulceraciones m inúsculas. Estos cam bios tanto end oscópi
P a to g e n ia co s com o radiológicos en un pacien te con enferm edad de
Crohn pueden deberse a la d esfu ncionalización del in testi
En térm inos generales se desconocen los m ecanism os pato no y no necesariam ente al desarrollo de co litis por enferm e
génicos. Se han propuesto com o hipótesis: la estasis, con el dad de Crohn en el segm ento excluid o.25
con secu en te con tacto prolongado de la m ucosa con posi
bles su stancias tóxicas en la luz; invasión por m icroorganis T ra ta m ie n to
m os patógenos; alteración en la flora bacteriana norm al con
trastornos en la sim biosis norm al, y pérdida de los n u tri Los resultados del tratam iento se han inform ado en un pe
m entos lum inales norm ales para los colon o citos, que o ca queño núm ero de casos. Los esteroid es, tanto sistém icos
siona d eficien cia m etabólica en el epitelio c o ló n ic o .1819 No com o en enem a, han producido resultados variab les.19 El
se ha dem ostrado el surgim iento de cep as de bacterias, pa tratam iento con enem as que contengan ácid os grasos de ca
rásitos, hongos o virus patógenos en el intestino excluido. dena corta puede revertir el cuadro clín ico e histológico,22
Por el contrario, hay una red ucción leve de la cu en ta b a cte brindando alivio a aquellos pacientes en quienes no es posi
riana total de la luz colorrectal, principalm ente del grupo b le restablecer el tránsito in testinal, lo cu al es el tratam ien
de anaerobios estrictos de los géneros Eubacterium y Bifido to más eficaz y perm anente.
bacterium.20 La red ucción de ácidos grasos de cadena corta
es previsible, dado que son derivados fundam entalm ente
del m etabolism o bacteriano de carbohidratos alim entarios C O L IT IS POR C A TA R T IC O S
no digeridos. Los ácid os grasos de cadena corta, en particu
lar el butirato, son la principal fuente de energía del epitelio Melanosis coli
colón ico, ante todo en su porción d istal.21 La red u cción del
con tacto de estos ácidos grasos con la m ucosa colón ica pro La melanosis coli fue inform ada por vez prim era por Cru-
duce co litis en anim ales de experim entación, y la adm inis v eilh ier hace m ás de 1 5 0 años, y Virchow dem ostró más
tración oral de pectina, un precursor de ácidos grasos de tarde el pigm ento en la m ucosa del colon en un caso de
cadena corta, m ejora la co litis inducida de esta forma. A si necrop sia y acu ñ este térm ino latino.26 Hoy en día se con
m ism o, en seres hum anos se ha dem ostrado regresión de la sidera que es un trastorno benigno que se en cu entra en a l
inflam ación, tras dos o tres sem anas de utilizar enem as con gunas personas que usan en forma crónica catárticos d eri
64 ■ O tras colitis 455
vados de antraceno, com o son la cáscara sagrada, áloe, rui Tratamiento

barbo, entre otros. Alrededor de 7 5 % de los casos inform a
dos guardan relación con el uso de estos laxantes.” En la Se debe interrum pir el uso de laxantes y corregir anom alías
mayor parte de los casos es reversible entre nueve y 12 meses hidroelectrolíticas. El problem a subyacente del estreñim iento
después q ue se ha interrum pido el catártico. Si bien se ha debe m anejarse en forma enérgica, según se d escribe en el
registrado a cu alquier edad, predom ina en adultos de edad capítulo 30. Las anom alías radiológicas pueden revertirse
avanzada. por com pleto o m ostrar sólo m ejoría leve con el paso del
El pigm ento puede estar distribuido por todo el colon, tiem po.
pero predom ina en el ciego y el colon proxim al y se ha
señalad o en relación con cán cer del colon. si»bien la in c i C o litis q u ím ic a
dencia de neoplasia en pacientes con melanosij ; coli diag
nosticada es muy baja. El diagnóstico de dichas neoplasias La co litis q u ím ica es una reacción inflam atoria aguda del
se basa en la rectosigm oidoscopia, donde la presencia de colon que se desarrolla horas después de la adm inistración
pólipos o neoplasia sin pigm ento constitu ye indicación para de enem as, por lo general jabonosos.29 S e ha señalad o co li
realizar biop sia de estas zonas. tis aguda vinculada a la instilación de otros agentes q u ím i
La evalu ación de la melanosis coli por m icroscopía de cos, com o peróxido de hidrógeno, vinagre, perm anganato
m uestra célu las epiteliales norm ales y, en ocasiones, la sub- de potasio, diatriazoato de sodio (Hypaque) y glutaraldehído.
m u cosa está engrosada y edem atosa, con in crem en to de Una lesión m ás leve de la m u cosa se produce después de la
polim orfonucleares y macrófagos en la lám ina propia, m u adm inistración de enem as de fosfatos o B isacod yl. La res
chos de los cu ale s co n tie n e n el pigm ento café-negru zco puesta colón ica a estos q u ím icos resulta de su efecto hiper
(id entificad o com o lipofuscina) que se origina de la degene tónico, detergente o efecto tóxico directo en la m ucosa. La
ración de constitu yentes celulares. No obstante, no se ha gravedad de la reacción depende del tipo y la con cen tració n
esclarecid o la cau sa de la acum ulación de d icha sustancia. de la solución adm inistrada, el tiem po de con tacto con la
La id en tificació n de melanosis coli debe m over siem pre a m ucosa y la presen cia o ausencia de enferm edad colón ica
investigar el abuso de laxantes y la función colón ica. La subyacente.
posibilidad de neoplasia es rem ota, pero real.
Cuadro clínico y diagnóstico
C o lo n c a tá r tic o
La respuesta c lín ic a puede variar de la deseada secreció n de
Es una anorm alidad fundam entalm ente radiológica, de sig agua y m oco, con increm en to del núm ero y d ism inución
nificado fu ncional poco claro. La m ayor parte de los casos de con sisten cia de las evacu acion es, aunados a m alestar ab-'
se refieren a m u jeres que han hecho abuso cró n ico de laxan dom inal leve a d istensión y dolor có lico grave con secre
tes por un lapso no m enor de 15 años. Los síntom as son ció n de m oco y diarrea serosanguinolenta, hipovolem ia y
im precisos e in clu y en estreñim iento crónico, d istensión y h em oconcentración aguda, resultantes de un daño grave a
dolor abdom inal mal definido. Es im portante la ausencia de la mucosa colónica. Puede producirse sepsis a causa de trans
fiebre, diarrea recurrente o la elim inación de sangre o m oco locación bacteriana, e hipopotasem ia. R eaccion es más gra
en las evacu acion es, datos que sugieren enferm edad infla ves son la an afilaxis, gangrena rectal, co litis hem orrágica
m atoria intestinal. aguda, in su ficiencia renal aguda y muerte.
La sigm oidoscopia realizada poco después de ad m inis
Diagnóstico trar enem as irritantes por lo general id entifica sólo hiper
em ia de la m ucosa rectal e increm ento de la producción de
Los datos end oscópicos son norm ales, y la m ucosa ocasio m oco. R eaccion es m ás graves pueden producir edem a in
nalm ente se advierte edem atosa pero no friable. S i el laxan tenso, necrosis hem orrágica, ulceración, form ación de seu-
te contiene antracenos puede verse melanosis coli. El diag dom em branas e inclu so gangrena de las paredes rectales. La
nóstico es radiológico. En casos tem pranos o leves, sólo están biopsia de las lesiones dem uestra cam bios com patibles con
afectados el íleon term inal y el ciego, que se vuelven tubu isquem ia o co litis seudom em branosa; la vacu olización im
lares, y este últim o puede aparecer acortado y cón ico. Más portante de las célu las epiteliales sugiere acu m ulación de
tarde, el colon ascendente se vuelve tam bién tubular, con lípidos o gas.
pérdida de las haustraciones, y las anom alías pueden ex
tend erse hasta el colon descendente. El patrón de la mucosa Tratamiento
es norm al y en fluoroscopia la distensibilidad del colon apa
rece norm al. A m enudo, la evacu ación del bario es in com El tratam iento es de apoyo, con observación clín ica cu id a
pleta. El diagnóstico diferencial in clu y e enferm edad infla dosa y reposición de líquid os y electrólitos, adem ás de anti-
m atoria intestinal y co litis am ibiana. bioticoterapia de am plio espectro. El padecim iento suele ser
autolim itado.
Patología y patogenia
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de las célu las ganglionares por célu las de Schw ann, m ien 3. Clouse RE. Alpers DH, Hockenberg DM, De-Schryver-Kecskemeti
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Enfermedades infecciosas
65 y parasitarias de colon,
recto y ano
Juan Sierra M adero ■ José Antonio Caro Vázquez
A
IN T R O D U C C IO N Presentación clínica y diagnóstico

De acuerdo con datos publicados en la página de internet de Las verrugas anales pueden identificarse fácilm ente por su
la Secretaría de Salud de M éxico (www.ssa.gob.mx), en 1999 aspecto. Son lesiones papulares de superficie granular, b lan
las enferm edades infecciosas in testin ales constituyeron la cas o pigm entadas. En el ano tienden a cre ce r en forma pe-
15a causa de m ortalidad general en M éxico, con una tasa de dunculada y en racim os. S e sitúan en colum nas radiadas
5 .7 por 100 0 0 0 habitantes (INEGI, SSA/DGEI, 1999). Son alrededor del orificio anal y pueden extenderse hasta 2 cm
tam bién m otivo frecuente de consu lta gastroenterológica y, por arriba de la línea dentada. A veces cau san prurito, do
por su frecu encia en los países latinoam ericanos, figuran lor, sangrado y secreció n .3 Para m ejorar la d etección de le
in clu so en el folclore literario.' Las in feccio n es colónicas siones por HPV se puede realizar la prueba de ácido acético
pueden ser causadas por virus, bacterias, hongos (en pa en la piel de la región perianal; si h ay in fe cció n , tras la
cien tes inm unodeprim idos) y parásitos2 y, en general, los ap licación de éste la inspección de cerca perm itirá apreciar
agentes causales pueden tam bién afectar al intestino delga un color blanquecino.
do, aunque hay algunos patógenos esp ecíficos de uno u otro El diagnóstico d iferencial de las verrugas anales inclu ye
órgano. Las in feccio n es de colon y ano se com portan en el condiloma latum , que es causado por Treponema p a lli
forma m uy distinta según afecten a pacientes con algún tipo dum, enferm edad de Crohn, m olusco contagioso, queratosis
de inm unodepresión o a personas inm unocom petentes. En seborreica, nevos y lesion es d isplásicas o n eoplásicas del
el presente capítulo se revisan las principales enferm edades epitelio.
infecciosas que afectan a la región de colon, recto y ano. En
el capítulo 31 se revisan las im p licacion es del síndrom e dia- Tratamiento
rreico en térm inos de la estrategia de diagnóstico y trata
m iento, y en el 34 se revisan las principales alteraciones En la actualidad se tienen m uchos m étodos para tratar las
anorrectales de los pacientes con infección por virus de la verrugas an ales.3'5 Los tratam ientos palian los síntom as o
inm unod eficiencia hum ana (HIV). elim in an las verrugas, pero no erradican el HPV, lo cual
significa que hay tasas altas de recurrencia. No está claro si
el tratam iento de las verrugas reduce su poder de transm i
IN F E C C IO N E S VIRALES sión; por tanto, estos métodos deben utilizarse sólo cuando
existan lesion es muy sintom áticas o prom inentes que ca u
C o n d ilo m a s a n a le s sen deform ación local.
Se requ iere un exam en com pleto de la zona an al y g en i
Las verrugas o condilom as anales son causados por el papi tal, para co n o cer la exten sió n de la enferm edad. Se debe
lomavirus hum ano (HPV).2 Pueden aparecer a cualquier edad, realizar proctosigm oid oscopia y ev alu ación de otras enfer
pero ocurren con mayor frecuencia entre los 20 y 24 años. m edades de tran sm isión sex u a l.3 Entre los agentes u tiliza
La m ayor incid encia de condilom as anales se observa en dos para tratam iento tópico están : podofilina, ácid o b iclo -
varones que tienen coito con varones y, por lo general, esta ro a cético (BCA), ácido tricloroacético (TCA), crioterap ia y
entidad guarda relación con otro tipo de infecciones de trans 5-flu oru racilo. Entre los in con v en ien tes d estacan la irrita
m isión sexual, com o herpes sim ple recurrente, gonorrea o ció n , el que no son au toap licab les, su b a ja e fic a cia y altas
sífilis. Los sujetos inm unodeprim idos con infección por HPV tasas de recu rren cia (con BCA y TC A m enos que c o n podo
de ciertos subtipos corren el riesgo alto de desarrollar d is filina).
plasia o neoplasia a causa de la in fecció n viral.3 O tras formas de tratam iento son las ablativas. en general,
A la fecha se han identificado más de 70 serotipos de HPV ligadas a una m enor propensión a la recurrencia y curas
causantes de papilomas en diversas zonas de la piel. Estos in iciales entre 6 0 y 9 0 % . Las m ás im portantes son electro-
subtipos son específicos de cada zona. Un subtipo viral que cau terización, crioterapia y tratam iento con láser.
causa verrugas en la mano o en el pie no puede infectar la En fecha m ás reciente se han propuesto tratam ientos in-
región genital, y viceversa. Los subtipos que con mayor fre m unológicos, por m edio de interferon in tralesion al e inmu-
cu encia producen verrugas anales son: 6, 1 1, 16 y 18; los dos nom oduladores com o el im iquim od, con tasas de cu ración
últim os producen cam bios displásicos o neoplásicos.2 variables. Un m étodo prudente sería tratar las verrugas pe
Las in feccio n es por HPV pueden perm anecer su b clínicas queñas ( < 2 m m ) con TCA 'BCA en ap licación tópica. Si son
por m uchos años y algunas nunca se m anifiestan por verru m ayores, se puede com enzar con electrocau terización. Se
gas y, aunque así ocurra, puede haber transm isión sexual y recom ienda la revisión anual, por su tend encia a la transfor
cam bios d isplásicos en el epitelio. m ación maligna.
457
IN F E C C IO N E S B A CTERIANAS SM X en las fases tardías de la in fección no m uestra ningún

vínculo con esta com plicación.
Escherichia coli
Shigelosis
Con la enferm edad diarreica se han vinculado varias clases
de E. coli,267 entre ellas E. coli enlerotoxígena (ECET) y en- Los organism os del género Shigella son bacilos gramnegati-
teroadherente (ECEA), E. coli enteroinvasiva (ECEI) y E. coli vos que se transm iten de persona a persona por vía fecal-
enterohem orrágica (ECEH). La cepa prototípica de esta ú lti oral.2 La patogenia de la shigelosis se explica por invasión
ma es E. coli 0 1 5 7 :H 7 . Cada clase de E. coli tiene antígenos colón ica, efectos sistém icos de su endotoxina y producción
(som ático y flagelar) y v iru lencia distintas. de la toxina de tipo shiga. La in fección por esp ecies de Shi
Los métodos m icrobiológicos usuales n o ^ e r in ite n dis gella puede producir desde una enferm edad diarreica leve
tinguir entre cepas patógenas y aquellas que sort parte de la hasta disentería bacteriana grave, con septicem ia v muerte.
llora norm al del colon . La excep ción es E. coli 0 1 5 7 :1 1 7 , ya La enferm edad aguda se caracteriza por diarrea con o sin
que se detecta por cu ltivo en agar de M acConkey con lacto m oco, pus y sangre, dolor abdom inal, tenesm o y fiebre. Las
sa en lugar de sorbitol. La mayoría de las E. coli ferm entan m anifestaciones extraintestinales de la shigelosis, com o de
sorbitol, pero 0157:11 7 no puede hacerlo. lirio, convulsiones, cefalalg ia intensa y artritis, se deben a
La tran sm isión ocu rre por la vía fecal-oral, a m enudo la citotoxina shiga.
con origen en algún alim en to o agua contam inada.7 E. coli S e han señalado cuatro serogrupos o esp ecies de Shige
0 1 5 7 :H 7 se disem ina pronto por esta vía y tam bién tien e un lla : grupo A, S. dysenteriae: grupo B, S. flexneri: grupo C. S.
reservorio bovino. Por este m otivo, se ha observado en car bovdii; y grupo D, S. sonnei.2 Un inocu lo de apenas 10 bac
ne de res cruda o poco cocid a, lech e no pasteurizada y pro terias de S. dysenteriae de serotipo 1 es capaz de producir
ductos contam inados con heces de vaca. sín tom as en voluntarios hum anos. El periodo de incuba
ció n suele ser de 12 a 4 8 h, pero puede ser de varios días.
Presentación clínica y diagnóstico Con S . dysenteriae los síntom as se presentan de manera re
pentina y se caracterizan por fiebre, toxicosis sistém ica, dolor
Las cepas de ECET y ECEA guardan relación con una sinto- abdom inal, anorexia, vóm ito y tenesm o. C lásicam ente, la
m atología gastrointestinal autolim itada que se caracteriza diarrea por Shigella es inicialm ente acuosa y abundante (en
por dolor abdom inal y evacu acion es diarreicas. Producen ferm edad del intestino delgado) para luego ser escasa, mu-
enferm edad en individuos de todas las edades y son causa coide y sanguinolenta, con d efecación dolorosa (enferm e
im portante de diarrea en M éxico, tanto en la población pro dad del colon). Esta presentación clá sica es poco com ún, y
pia com o en viajeros. sólo 5 0 % de los niños presenta diarrea con sangre. Además
Las cep as de ECEI son bioqu ím ica y clín icam en te sim ila del daño co lón ico directo, la in fecció n suele relacionarse
res a Shigella sp. y d ifieren de las otras cepas de E. coli en con una enteropatía perdedora de proteínas, lo que con tri
que invaden las célu las epiteliales del intestino y causan buye a desnutrición secundaria.
una reacción inflam atoria intensa, con d estrucción de los Las m anifestaciones neurológicas de la shigelosis o cu
enterocitos. Se m anifiesta por síndrom e d isentérico, co n sis rren en 4 5 % de los pacientes hospitalizados. Otras m anifes
tente en diarrea, fiebre, dolor abdom inal y tenesm o.2 taciones observadas son: síndrom e hem olítico-urém ico, ar
La ECEH produce to xin as sim ilares a las de Shigella tritis reactiva y síndrom e de Reiter.
dvsenteriae de tipo 1 (toxina de tipo shiga ). La cepa mejor El diagnóstico suele basarse en la historia clín ica, ade
estudiada es E. coli 0 1 5 7 :H 7 , aunque existen otras también más del exam en m icroscópico, que m uestra abundantes po-
productoras de esta toxina. S u s principales m anifestaciones lim orfonucleares. El diagnóstico definitivo se establece al
clínicas son diarrea, colitis y dolor abdominal intenso. Tam cu ltivar el m icroorganism o en m edios esp ecíficos, com o son
bién se han vincu lad o con síndrom e urém ico hem olítico el agar de M cC onckey o el de Salmonella-Shigella.
(SUH) a cualquier edad y con púrpura trom bótica trom boci- El tratam iento de la shigelosis con siste en rehidratación
topénica en adultos. El SUH ocurre en 8 a 10% de personas oral, m edidas de sostén y tratam iento antim icrobiano, que
afectadas en brotes epidém icos de E. coli O l5 7 :H 7 , con ane puede lograrse con TM P-SM X o con quinolonas en caso de
mia hem olítica, trom bocitopenia e insuficiencia renal aguda. resistencia.® Aún no existe una vacuna eficaz contra la sh i
El diagnóstico se realiza por aislam ien to del m icroorga gelosis, por lo que la prevención con siste prim ordialm ente
nism o en coprocultivo. en m edidas higiénicas.
Tratamiento
E ntero colitis p o r C. jejuni
El tratam iento in icial es de apoyo y con siste en prevenir la
El género Campylobacter está form ado por b acterias que
deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico. No de
pueden causar una variedad de procesos in fecciosos, inclu
ben usarse agentes antim otilidad en niños que tien en dia
yendo diarrea y afección sistém ica.2 79 Su nom bre deriva del
rrea con m oco o sangre. La diarrea por ECET es autolim ita
griego campylos que significa ‘curvado' y baktron. 'b astón .
da. pero si se prolonga debe indicarse terapéutica antim i
crobiana con fluoroquinolonas, por tres a cin co días, para
acortar la sintom atología.0 En niños se prefiere el uso de Etiología
TM P-SM X para evitar los efectos adversos de las fluoroqui
nolonas en esta p oblación. ECEI y ECEP tam bién deben tra Hay dos tipos de enferm edad vinculada a Campylobacter
tarse con fluoroquinolonas por tres a cin co días. sp., la que afecta al sistem a gastrointestinal y la extraintes-
El tratam iento de los casos de ECEH es controversial, por tinal. El prototipo de la in fecció n entérica es C. je ju n i y el
la observación de que el uso de fluoroquinolonas aum enta la de la extraintestinal, C. fetus. La pasteurización destruye al
probabilidad de desarrollar SUH por increm en to de la s ín organism o, y tam bién el cloro, en las con cen tracio n es usua
tesis o liberación de toxin as. S in embargo, el uso de TMP- les en el agua.
65 ■ E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s y p a rasitarias d e c o lo n , re c to y a n o 459
Algunos estudios han dem ostrado que los niños con disen
Epidem iología tería por C. je ju n i obtienen un claro beneficio del tratam ien
La in fe cció n por Campylobacter sp. es una zoonosis. La to con eritrom icina. O tros, sin embargo, no han podido de
m ostrarlo. La indicación parece ser más eficaz cuando los
m ayor parte de las in feccio n es en seres hum anos ocurren
por con tam in ació n de agua o com ida. C. je ju n i tiene reser- casos se tratan en fase temprana.
La dosis recom endada de eritrom icina es de 2 5 0 mg por
vorios m uy variados, com o vacas, ovejas, cabras, perros,
vía oral cada 6 h durante cin co a siete días en adultos, y en
gatos, roedores y otros. La transm isión es fecal-oral de per
niños, de 50 mg/kg.8 En los países en desarrollo la mayoría
sona a persona. Los pacientes HIV-positivos corren un ries
de los niños m enores de dos años han adquirido la in fec
go m ucho mayor de adquirir la in fección.
ción.
•V El uso de agentes antim otilidad parece prolongar los sín
Patogenia tom as y se ha vinculado a un increm ento en la m ortalidad.
La p resen cia de enferm edad ante la in fecció n por Campylo
El pronóstico es bueno en la m ayor parte de los casos.
bacter depende del núm ero de m icroorganism os ingerido y
del estado inm unitario del huésped. El periodo de incuba In fe c c ió n p o r Clostridium difficile
ció n es de uno a siete días. Los sitios de m ayor daño h ístico
son yeyuno, íleon y colon. Epidem iología
La biopsia de recto revela características sim ilares a las
de enferm edad de Crohn o co litis ulcerativa. S e ha dem os C. difficile toxigénico es la causa más frecuente de diarrea
trado la presencia de toxinas extracelulares con actividad nosocom ial y está im plicado en 10 a 3 0 % de los casos de
citopática, así com o de enterotoxinas clá sica s, pero en bajas é sta .11 El tratam iento previo con antim icrobianos es el lac-
co n cen tracio n es. tor com ún en la mayor parte de los casos, aunque tam bién
La inm unidad hum oral y la celu lar son muy im portantes se han inform ado casos a causa del uso de quim ioterapia en
en la respuesta a la in fecció n , lo que determ ina que el trata personas con cáncer. En pacientes am bulatorios que son tra-
m iento antim icrobiano no sea m uy eficaz en pacientes HIV- lados con antibióticos, la diarrea por este patógeno es me
positivos o con hipogam m aglobulinem ia congénita. En per nos frecu ente que en pacientes hospitalizados.4 11
sonas inm unocom petentes, la in fecció n por C. je ju n i es au- Aunque casi todas las clases de antibióticos se han visto
tolim itada. v in cu la d a s c o n la enferm ed ad, los a n tim icro b ia n o s con
mayor frecu encia relacionados han sido la clin d am icin a y
M anifestaciones clínicas todos los (M actám icos. Otros factores vincu lad os son: edad
avanzada, gravedad de la enferm edad subyacente, y el uso
La presentación m ás com ún de la in fe cció n por C. je ju n i es de enem as y estim u lantes gastrointestinales. En pacientes
la enteritis aguda. Los síntom as duran de un día a una se con in fecció n por I1IV es causa frecu ente de diarrea cró n i
m ana o más. Por lo general, ocurren pródrom os de fiebre, ca, aunque el cuadro clín ico es m uy parecido al de pacien
cefalalgia, m ialgias y m alestar general unas 12 a 24 h antes tes no infectados.
de com enzar los síntom as.
La diarrea puede variar desde h eces de con sisten cia dis
m inuida hasta diarrea acuosa m asiva con hem atoquecia.
M anifestaciones clínicas
Conlleva dolor abdom inal, que dism inuye con las evacua La in fecció n por C. difficile toxigénico puede cu rsar desde
ciones. La enteritis suele ser autolim itada, con resolución asintom ática hasta con cuadros fulm inantes, recurrentes y
gradual de los síntom as al paso de los días. Tam bién se pue ocasionalm en te m ortales. C lásicam ente, la sintom atología
de presentar con colitis. En los países en vías de desarro se in icia a los cin co a 10 días de terapéutica antibacteriana,
llo la m ayoría de los niños m enores de dos años han adqui pero puede com enzar el prim er día o hasta diez sem anas
rido la infección. después del térm ino del tratam iento.
El cuadro puede ser de una diarrea autolim itada leve o
Diagnóstico llegar a sim ular cólera, con m ás de 2 0 evacu acion es por día.
Por lo general, con lleva fiebre (30 a 5 0 % de los pacientes),
La d etección de Campylobacter puede hacerse por observa leu cocitosis y dolor abdom inal. Puede com plicarse con me
ció n directa en h eces o por cultivo en m edios especiales. gacolon tó xico , perforación de colon , vólvulo transverso,
Para la observación directa, el exam en debe hacerse con enteropatía perdedora de proteínas y diarrea recu rren te."
m aterial fresco, utilizand o m icroscopía de cam po oscuro, El diagnóstico d iferencial se debe hacer con otros pato-
dentro de las prim eras dos horas siguientes a la evacuación, genos en térico s, en particu lar Salm onella, reaccio nes ad
para poder detectar el organism o por su m otilidad caracte versas a otros m edicam entos, co litis isquém ica, enfermedad
rística .2 Tam bién es posible observar leu cocitos y eritrocitos i n f l a m a t o r i a intestin al y sepsis intraabdom in al.1' 1'
en 75 % de los p acien tes. La obtención de cu ltivos sigue El estudio histopatológico m uestra la m ucosa colónica
siendo el m ejor m étodo de d iagnóstico.10 Para el aislam iento con placas blancas y am arillentas, que con el avance de la
óptim o en el laboratorio se utiliza un m edio esp ecial, deno enferm edad se observan más prom inentes y form an seudo-
m inado Campi BAP, y se debe incubar a tem peratura de 42°C m em branas que, por lo com ún, se lo ca liza n en el colon
en atm ósfera rica en C 0 2. rectosigm oide.
Tratam iento Diagnóstico

Com o en otras enferm edades diarreicas, la base del trata
El diagnóstico suele basarse en la d etección de la toxina de
m iento es la reposición de líquidos y electró litos. Algunos
pacien tes pueden estar gravem ente deshidratados. El trata
C. difficile, ya sea por inm un oanálisis o por bioensayo, o
bien, por cu ltivo de heces. La d etección de toxina por bio-
m iento antim icrobiano no está indicado en todos los casos.
ensayo es el patrón de oro, aunque la prueba es más costosa Patogenia

y requiere cultivos celu lares que no todos los laboratorios
clín ico s pueden te n e r." Los inm un oanálisis para la d etec U n aspecto m uy im portante en la patogenia de esta entidad
ció n de toxina A o B son pruebas rápidas m uy útiles, au n es la d istinción entre individuos portadores asintom áticos y
que con m enor sen sibilid ad que la d etección de citotoxina. aquellos que presentan enferm edad clín ica.
En ocasiones, es n ecesario repetir los exám enes o recurrir a Hoy en día se acepta la existencia de cepas patógenas y
observación directa por endoscopia con tom as de muestras no patógenas de am ebas, identificadas entre sí por m edio de
de biop sia. S in embargo, el estudio end oscópico no siempre los patrones de m igración en la electroforesis de ciertas en
es de utilidad, ya que la presencia de seudom em branas no zim as g lu colíticas llam adas cim odem os, los cu ales son dis
ocurre siem pre y, en esos casos, la im agen endoscópica es tintos para cada cepa. Hoy en día, la nueva clasificación
poco esp ecífica. • señala que toda am ibiasis asintom ática debida a un cim ode-
* mo no patógeno de E. histolytica se debe a E. dispar. S e ha
Tratamiento observado que algunas cep as pueden ca m b ia r su patrón
isoenzim ático in vitro cuando se relacionan con bacterias,
En e l tratam iento de la in fe cció n por C. difficile se debe las cuales a su vez favorecerían la invasión h ística de las
intentar interrum pir el an tibiótico cau sante cuando sea po am ebas. Los factores.inm u nitarios del huésped tam bién in
sib le , reponer líquidos y electrólitos, evitar el uso de agen fluyen en el establecim ien to de la in fección am ibiana. Esta
tes antiperistálticos, y dar tratam iento esp ecífico antim icro e s más frecu ente y m ás grave en individuos inm unodepri
biano contra el Clostridium sp. El agente preferente hoy en m idos en general, aunque en enferm os de SIDA el cim odem o
d ía es el m etronidazol, por vía oral en d osis de 250 mg tres m ás frecu ente es de E. dispar, que no induce síntom as. Se
veces al día. La vancom icina oral, aunque eficaz, no debe ha observado que en estados de d esnu trición hay mayor
usarse com o agente de prim era elecció n , por su alto costo invasión h ística y m ayor daño a tejidos. Al ser ingerido, el
en com paración con m etronidazol y por el riesgo de favore quiste de E. histolytica queda expuesto a la a cció n del ácido
cer el surgim iento de cepas resistentes de cocos gram positi- gástrico, el cual debilita su pared y acaba por rom perse en
vos a vancom icina en los hospitales. el intestino delgado, dando origen al trofozoíto m etacíclico
Puede requerirse intervención quirúrgica en algunos ca que después de una división nu clear es dividido en ocho
sos in frecu entes, que se com plican con m egacolon tóxico o trofozoítos. Estos se sitúan en la luz del intestino, sobre la
p e r fo r a c ió n ."12 su p erficie de las glándulas de Lieberkühn o invaden la m u
cosa. La invasión se lleva a cabo en el epitelio interglandular,
las am ebas se m u ltiplican activam ente por división binaria
PARASITOSIS y llegan a la subm ucosa, donde van destruyendo los tejidos
en form a horizontal, produciendo las u lceracio n es típicas
A m ib iasis con un pequeño orificio de entrada pero am plias en su base,
conocid as com o úlceras en “botón de cam isa”. Predom inan
A m ibiasis es la in fecció n producida por E. histolytica, pará en la región ileo ceca l, colon sigm oide y recto.
sito del ser hum ano que puede vivir en el in testino grueso,
invad ir la m ucosa intestinal produciendo u lceraciones y te M anifestaciones clínicas
n er localizaciones extrain testin ales.131,1
Es una parasitosis cosm opolita, pero su prevalencia varía El cuadro clín ico de la am ibiasis intestinal puede ser sim i
según la población estudiada, y es m ás alta en las regiones lar a m uchas otras enferm edades colón icas, y es probable
tropicales. En M éxico ha sido d ifícil establecer la prevalen que exista un sobrediagnóstico. De gran significad o para
cia exacta de esta enferm edad, ya que la m ayoría de los M éxico, debe destacarse que se trata de un diagnóstico "em
estudios no distingue entre las cepas patógenas y no patóge p írico ” frecu ente que, en ocasiones, retrasa el diagnóstico
nas. S in embargo, aun con estas dificultades, las prevalencias de otras enferm edades im portantes, com o co litis ulcerativa
encontradas tienen valor epidem iológico, ya que son in d i o cán cer rectal.
cadores de contam inación fecal y se encuentran en cerca de A m ibiasis disen térica aguda. Los síntom as clá sico s de
2 0 % de la p o blació n .15" 1 esta form a de diarrea son la presen cia de evacu acion es in
La fuente de infección en la am ibiasis es el ser hum ano; testinales con m oco y sangre, pujo, sen sación de ardor al
si bien el parásito se ha encontrado en algunos prim ates, e v a cu a r y ten esm o , y se d eb en a la p re s e n c ia de una
perros, cerdos y otras esp ecies, la in fecció n hum ana a partir pan colitis que afecta principalm ente el lado izquierdo. El
de eso s reservorios tiene poca im portancia. núm ero de evacu acion es es muy variable, a m enudo de seis
De las diversas vías de transm isión del quiste de E. histo o más y, por lo com ún, n o conlleva fiebre o ésta es leve. En
lytica, las más im portantes en M éxico son el consum o de pacientes desnutridos, principalm ente en niños, en quienes
alim entos contam inados y el contacto directo. El m al lava la disentería se ha prolongado por m u chos días, se puede
do de m anos es un factor sobresaliente, ya que aun con m í observar atonía de los m úsculos perineales y relajación del
nim as con cen tracio n es en m ateria fecal se puede causar la esfín ter anal, acom pañado de proctitis, lo cual puede dar
in fecció n . origen a prolapso rectal. Las com plicacion es m ás frecuentes
En M éxico se han realizado diversos escru tinios seroló- son deshidratación y desequilibrio acidobásico; casos más
gicos para indagar la presencia de anticuerpos contra E. his graves pueden cu lm inar en m egacolon tó xico .171"
tolytica com o indicador de prevalencia de infección con in Amibiasis cró n ica. Es aquélla en la cual hay síntom as de
vasión h ística .1516 Se ha estim ado que 5 .9 % de la población colitis, pero no se presenta el cuadro disentérico. S e caracte
estudiada fue seropositiva, con prevalencias m ás altas en la riza principalm ente por dolor abdom inal, cam bios en el há
zona centro-oeste del país y de 8 % en la ciudad de M éxico. bito intestinal (principalm ente diarrea) y presencia ocasional
En el con texto de estos resultados es im portante m encionar de moco. La diarrea alterna con periodos de estreñim iento.
que no hay reacció n serológica cruzada entre E. histolytica y En este últim o el examen coprológico revela quistes, y en la
la e sp ecie de am eba apatógena E. dispar. fase diarreica se observan principalm ente trofozoítos. La for-
65 ■ E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s y p a rasitarias d e c o lo n , re c to y a n o 461
m a crónica es la presentación más frecuente de la am ibiasis Diagnóstico d iferencial. La d iferenciación clín ica de la
intestinal y puede evolucionar a cualquiera de las otras, y co litis am ibiana debe hacerse con shigelosis, co litis por C.
aun a la curación espontánea. difficile y en casos de am ibiasis cró n ica se deben consid erar
Colitis am ibiana fulminante. Es una forma poco frecuente otros trastornos, com o co litis ulcerativa cró n ica in esp ecífi
de enferm edad am ibiana hiperaguda, o forma gangrenosa. ca, síndrom e de intestino irritable, diverticu litis, poliposis
La hem atoquecia a veces es m asiva y la fiebre alta, el colon o adenocarcinom a.
se encuentra distendido y es muy doloroso a la palpación Diagnóstico de lab oratorio. Los m étodos m ás eficaces
profunda. Por últim o, el paciente entra en choqu e, puede son la rectosigm oidoscopia o el m uestreo de m ateria fecal
presentar perforaciones y morir. En un estudio retrosp ecti expulsada espontáneam ente. La m uestra debe guardarse en
vo realizado en el INCM NSZ18 se observó querías variables un frasco lim pio, no necesariam ente estéril; es im portante
que correlacionaron con m ortalidad fueron: m ayyr duración que el pacien te no haya ingerido previam ente b ario . La
de los síntom as, m enor cuenta leu cocitaria, tratam iento no m ateria fecal sólida sirve para la búsqueda de quistes. Se
quirúrgico, tratam iento quirúrgico sin resección , e invasión deben exam inar por lo m enos tres distintas m uestras para
de trofozoítos hacia la m uscular propia. detectar 85 a 9 5 % de los casos. La tin ció n tricróm ica perm i
Apendicitis am ibiana. Esta localización de enferm edad te detectar trofozoítos en una m uestra fijada.
am ibiana intestinal es poco frecu ente y predom ina en adul
tos jóvenes. Alrededor de 6 6 % de los casos de apendicitis Tratamiento
am ibiana conllevan lesiones ulcerosas en el ciego, en cuyo
caso el nom bre correcto es tifloapend icitis. El diagnóstico El paciente asin tom ático o con síntom as im precisos del apa
etiológico no puede basarse en la sintom atología, aunque la rato digestivo en q uien se observan quistes am ibianos en el
asociació n con diarrea y trofozoítos en las h eces puede su exam en coproparasitoscópico, muy probablem ente tenga E.
gerir el origen am ibiano de la apendicitis. dispar y hoy en día no se recom ienda tratar esos casos. En
Amebom a. S e m anifiesta por una tu m efacción palpable virtud de que la id en tificació n de cim odem os no se hace de
de tam año variable, ubicada con m ayor frecu encia en ciego, m anera sistem ática, en los pacientes con un cuadro clín ico
sigm oide y recto, no siem pre vinculada a am ibiasis in testi com patible y quistes o trofozoítos presentes en m ateria fe
nal aguda. Algunos pacientes presentan síntom as de ob s cal debe suponerse que se trata de E. histolytica y adm inis
tru cción intestinal. Se caracteriza por necrosis, inflam ación trar tratam iento.
y edem a que afectan la m ucosa y la subm ucosa. Es una le La forma d isentérica debe tratarse en form a general com o
sión de predom inio en el adulto y se ha señalado ocasional cu alquier diarrea bacteriana, es decir, basándose en rehi-
m ente en niños, en quienes se puede presentar com o tumo- dratación con solu cion es orales y control de la fiebre y vó
ración abdom inal acom pañada de diarrea m ucosanguino- m ito. Todos los fárm acos antiam ibianos que se em plean en
lenta, o com o suboclusión intestinal. el tratam iento esp ecífico actúan contra los trofozoítos y son
A m ibiasis p erforada. Es una com plicación de la am ibia incapaces de penetrar la pared de los quistes. La diyodohi-
sis que se presenta principalm ente en el curso de una forma droxiquinoleína tiene actividad contra quistes y es el trata
d isentérica grave. El síntom a cardinal es la distensión abdo m iento preferente cuando se decide dar tratam iento en in
m inal, a m enudo con borram iento de la m atidez hepática. fección que es sólo intralum inal y, por lo general, asintom á-
Paralelam ente hay elevación de la tem peratura y el cuadro tica aunque, com o se señaló antes, hoy en día se acepta que
es el de abdom en agudo. estas in feccio n es son causadas por E. dispar y a m enudo no
requieren tratam iento. El esquem a terapéutico indicado en
Diagnóstico la actualidad se consigna en el cuadro 65-1.
El pronóstico varía según la forma de presentación, pero
El diagnóstico de la rectocolitis am ibiana se establece en un el m ás grave es el de co litis fulm inante, con tasas de m orta
p acien te con evacu acion es m ucosanguinolentas y, por lo lidad que alcan zan 8 0% ,18 y que en su gran m ayoría se pro
general, sin fiebre, y se corrobora con la observación de duce en pacientes pediátricos.
trofozoítos de E. histolytica en el m oco fecal. La rectoscopia
revela lesiones en la m ucosa que varían de edem a e h ip er P ro to zoario s fo rm a d o re s d e e sp o ras
em ia con pocas úlceras hasta edem a im portante con m ú lti
ples ú lceras que sem ejan cráteres con bordes elevados y Hay cuatro protozoarios in testin ales que se identifican con
hem orragia m acroscópica en casos graves. Por m edio de este m ayor fre cu e n c ia en p a c ie n te s c o n in fe c c ió n por HIV:
m étodo se pueden obtener m uestras que son positivas hasta
en 90 % de los casos, com parado con sólo 6 0 % de las m ues
tras obtenidas por hisopo rectal.
En la co litis am ibiana fulm inante las lesiones son necró- Cuadro 65-1. Tratamiento d e la am ibiasis
ticas y las úlceras, sangrantes. El diagnóstico se hace de la
m ism a m anera, aunque se corre el riesgo de perforación al Primera opción Alternativa
in trod u cir el rectoscopio.
La ap end icitis am ibiana sólo se confirm a con el estudio Portador Yodoquinol, 6 5 0 m g VO Furoato de diloxani-
histopatológico. La radiografía de abdom en es la de una asintom ático tid x 20 d da, 5 0 0 mg VO tid
ap end icitis bacteriana. X 10 d
El am ebom a puede ser d ifícil de diagnosticar. El diagnós Paciente con M etronidazol, 7 5 0 mg Tinidazol, l g V O c /
diarrea o VO tid X 10 d, segui 12 h x 3 d, seguido
tico, por lo general, se logra con el exam en histopatológico,
disentería do de yodoquinol, 650 de yodoquinol, 6 50
pero se puede sospechar cuando se aprecia una tu m efac mg VO tid x 2 0 d mg VO tid X 2 0 d
ció n palpable aunada a diarrea m u cosanguinolenta. S i la Infección M etronidazol, 7 5 0 mg
lesión se encu entra d istal, la rectosigm oidoscopia es de gran extraintestinal IV o VO X 10 d
utilid ad ; si es proxim al, se puede detectar en un estudio de
colon con enem a o en colonoscopia larga. C lave: tid , cad a 8 horas.
Cryptosporidia, M icrosporidia, Isospora belli y Cyclospora liberados por célu las inflam atorias a nivel local, los cuales
cayetanensis.2 Estos m icroorganism os han sido im plicados aum entan la secreció n de cloro y agua. Desde el punto de
tam bién com o patógenos de im portancia en su jetos no in vista histopatológico, la in fecció n crónica por estos m icro
m unodeprim idos. organism os produce aplanam iento de vellosidades, con gran
La d en om inación no taxonóm ica de microsporiclios se atrofia e hiperplasia de criptas.
refiere a cualquiera de cin co esp ecies perten ecientes al filo
M icrosporidia que son patógenas para el ser hum ano. Las M anifestaciones clínicas
dos m ás com unes en enferm os de SIDA son Enterocydozoon
bieneusi y Septata intestinalis. Las infecciones asintom áticas ocurren en pacientes inmuno-
com petentes e inmunodeprimidos. En huéspedes inmunocom-
•V
Epidem iología t petentes la m anifestación más com ún es la diarrea aguda,
excepto en lo referente a m icrosporidios. La diarrea aguda ha
La epidem iología de estos protozoarios no h a sido estudiada sido señalada en casos de países en desarrollo en niños, per
a fondo. En general, las in feccio n es son m ás com unes en sonal médico, viajeros y personas internadas en instituciones
países en vías de desarrollo con m igración urbana y pobla diversas. En estos pacientes la enfermedad sintom ática se
ció n pobre, y en viajeros e inm igrantes. La form a de trans caracteriza por diarrea que dura de tres a 25 días, dolor abdo
m isión predom inante es fecal-oral. minal, mal estado general, con náusea, vómito y fiebre.
En M éxico, se encontraron criptosporidios en 32% de in En pacien tes que viajaron a M éxico se han señalado c a
dividuos asintom áticos habitantes de una región rural del sos prolongados aulolim itados por Cyclospora sp., con du
centro del país. En niños con diarrea aguda se le ha e n co n ración de hasta cuatro sem anas.
trado en 1 a 20 % , dependiendo de la región geográfica y del
tipo de sujetos estudiados. La infección tiene una alta tasa Diagnóstico y tratam iento
de transm isión intrafam iliar, sim ilar a la de otros patógenos
altam en te in fe ccio so s, com o Shigella sp., Isospora sp. y La d etección de estos m icroorganism os es difícil porque se
Cyclospora sp., son end ém icos en diversos países de A m éri requieren tin cio n es esp eciales para su dem ostración e iden
ca Latina, donde se han dem ostrado epidem ias en niños y tificación en m ateria fecal. En el cuadro 65-2 se resum en las
adultos aparentem ente sanos. tinciones recom endadas para su d etección en heces, y en el
En pacientes con infección por IIIV, la prevalencia de crip cuadro 65-3, los esquem as terapéuticos recom endados.
tosporidios en aquellos que tienen diarrea crónica es de 10 a
2 0 % y en varias series la prevalencia de microsporidios está H elm intosis
en el intervalo de 6 a 30% , vinculada en particular a diarrea
crónica. Ambas ocurren con especial frecuencia en pacientes Nem atodos
con cu entas de C D 4 + m enores de 100 células/m l. Cyclospora
sp. se ha aislado con poca frecuencia en pacientes de Estados En el m undo, alrededor de m il m illones de personas están
Unidos y, con mayor frecuencia, en países en vías de desarro infestadas por nem atodos.1119 M uchas se en cuentran asin to
llo, com o M éxico, lo cual puede deberse al uso de profilaxis m áticas, pero otras sufren m anifestaciones clín ica s com o
con TM P-SM X, que tiene actividad contra este parásito.
Patogenia
La d iarrea producida por los protozoarios form adores de
Cuadro 65-3. Tratam iento de protozoarios form adores
de esp oras
esporas suele ser secretora y resulta de factores solubles
Prim era opción Alternativa
C ryptospori En hosped sro En en ferm os de SIDA

dium parvum inm u n oco m p eten - se puede probar
Cuadro 65-2. Diagnóstico morfológico y por tinción te es autolim itada parom om icin a, 5 0 0 a
d e lo s protozoarios form adores d e e sp o ras 7 5 0 mg tid o 1 g bid,
en co m b in ació n con
Morfología Tinción acitro m icin a , 6 0 0 mg/
d por 4 sem y luego
Cryptosporidia O oq u iste de 4 a 6 A cid o alcoh ol-resisten te parom om icina sola
fim , co n 4 m odificada C yclospora En inm unocom pe- En en ferm os de SIDA,
esp orozoítos cay etan en sis tente, TM P-SM X T M P -SM X F V O qid
Isosp ora sp. O oq u iste de 2 0 a 30 S e observa bien en F, 1 tab VO bid x 10 días y luego 1
(im , co n 4 preparacion es en X 7 d tab VO x 3 sem
esp orozoítos en 2 fresco, así com o con Isosp ora b e lli T M P -SM X F VO qid En en ferm os de SID A
esp oro qu istes tin ción acid o alcoh ol- x 10 d y luego se requiere su presión
resisten te m odificada. bid X 3 sem cró n ica , TM P-SM X
C yclospora sp. O oq u iste d e 8 a 10 S e observa b ie n en M icrosp oridosis En form as in testin a x 3 sein
fim , co n dos p rep aracion es en les o d isem in a
esp orozoítos en fresco , así co m o con das: albendazol,
dos esp oroqu istes tin ció n de ácido- 4 0 0 mg VO bid.
alco h o l m od ificada. S ó lo activo co ntra
M icrosporidia E spora de 1 a 2 (im, S e observa m ejo r con S. intestin alis
d ifícil de dife tricró m ico m odificado
re n cia r de b ac o tin ció n flu orescen te C lave: bid, cad a 12 horas: d, día; sem , sem ana; qid , cad a 6 horas;
terias y d esech os tab. tableta; tid , cad a 8 horas.
65 ■ E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s y p a rasitarias d e co lo n , re c to y a n o 463
obstru cción intestinal en casos graves de ascariosis, retraso ga relaciones sexuales hasta la resolución de la in fección, e
de crecim iento y desarrollo en el caso de u n cin ad as o di investigar y dar tratam iento a su pareja o parejas.
sentería. y prolapso rectal en el caso de Trichuris sp., por lo
que el tratam iento m asivo puede consid erarse una opción G o n o rre a
beneficiosa.
E ntcrohius verm ic ula ris (oxiurosis). Es una lom briz pe Causada por N. gonorrhoeae, un diplococo gram negativo
queña y delgada de co lo r blanco; la hembra m ide aproxim a intracelular, la gonorrea se considera com o la enfermedad
dam ente 1 cm de largo, y su extrem o posterior es recto y de transm isión sexual m ás com ún en varones que tienen
puntiagudo. T ien e una distribución m uy am plia; estudios coito con varones. La forma de transm isión es por SAR o
realizados en M éxico señ alan una prevalencia de hasta 90% autoinocu lación de gonorrea vaginal h acia el recto. La in
en algunas p o blacio nes.20 La forma de transm isión más co fección produce proctitis o criptitis tras un periodo de in cu
m ún es probablem ente ano-boca; tras el rascafdo de la re b ación de cin co a siete días. M uchos pacien tes perm anecen
gión perineal, los hu evecillos pueden alojarse b ajo las uñas asintom áticos.
y m ás tarde llegar a la boca de otro niño, aunque la transm i Cuando hay sín tom as, consisten en secreción m ucopuru-
sión a través de los hu evecillos que caen al piso tam bién es lenta am arilla y esp esa, a veces aunada a dolor rectal y te
posible, ante todo en m icrocom unidades, com o guarderías nesm o. La exploración se debe hacer con anoscopio, sin lu
o escuelas. bricante para no interferir con los cultivos. Un signo típico
Su m anifestación más característica es el prurito anal, ya en la exploración física es la expresión de m aterial mucopu-
que al salir del intestino, el oxiuro deja sus hu evecillos en rulento de las criptas anales.
la región perianal. En niños suelo generar irritabilidad e in Se debe in iciar tratam iento em pírico a la espera de los
som nio. El diagnóstico d iferencial en adultos inclu ye fisu cultivos en m edio de Thayer-M artin. El esquem a recom en
ras, hem orroides, alergias, derm atosis p erianales o prurito dado es ceftriaxona, 2 5 0 a 5 0 0 mg por vía IM, en dosis ú n i
anal "id io p ático "; adem ás, en m ujeres, el diagnóstico dife ca.8 Los cu ltivos se repiten tras tres m eses, porque puede
ren cial debe in clu ir el prurito genital producido por Candi haber recurrencias hasta en 3 5 % de los casos.
da sp., tricom onas o vaginosis, ya que el parásito invade el
aparato genital fem enino. C la m id ia s is
El diagnóstico de laboratorio se hace por la técnica de
Graham , en la cual se aplica cinta adhesiva transparente en Las infeccio nes anales por C. trachomatis pueden transm i
la región perianal, por la m añana y antes del baño diario, tirse por SAR o sexo bucoanal. La in fección sintom ática se
que luego se estudia al m icroscopio. m anifiesta por fiebre, tenesm o, dolor rectal y exudado m u
Trichuris tríc h iu ra (trico céfa lo ). La tricocefalosis es otra coso o sanguinolento. Puede haber adenom egalias inguina
geohelm intosis que afecta al ser hum ano. Una vez en el tubo les. S i la enferm edad no se trata, pueden presentarse ú lce
digestivo, del hu ev ecillo ingerido sale una larva que se de ras que se fistulizan, abscesos y fibrosis. La proctosigm oi-
sarrolla hasta la etapa adulta y se instala en el intestino d oscopia revela p ro ctitis granular, con eritem a m ucoso,
grueso. La gravedad del trastorno es proporcional al núm e friabilidad y u lceració n . El diagnóstico d iferencial incluye
ro de parásitos. La m ayoría de los p acien tes son asintom áti- enferm edad de Crohn.
cos. En casos graves existe colitis, y cuando concurre con Para el diagnóstico se puede utilizar inm unofluorescen-
desnutrición puede presentarse prolapso de la m ucosa rec cia o biopsia de la m u cosa rectal inflam ada. El tratam iento
tal, debido a la atrofia de la m usculatura perineal; se ha con siste en 1 g de acitrom icin a por vía oral en dosis única,
determ inado que esta com plicación ocurre en prom edio en aunque es un régim en caro; otra opción sería d oxiciclina,
34 % de los pacien tes. La tríada clá sica com prende: diarrea 100 mg dos veces al día por vía oral por siete días.8
cró n ica, anem ia y retraso en el crecim iento.
El cuadro clín ico se caracteriza por una disentería sim i Sífilis
lar a la am ibiana, con dolor có lico , diarrea con m oco y san
gre, pujo y tenesm o. El diagnóstico clín ico es muy difícil de Causada por T. pallid um , la sífilis anal es una enferm edad
realizar en form as leves. La confirm ación d ebe h acerse con p rincipalm ente de varones que ejercen sexo con varones. Se
la id en tificació n de hu evecillos en heces, para lo cual se presenta com o un chan cro en el ano o en su proximidad.
recom ienda el m étodo de Kato. Por lo com ún hay adenopatía inguinal. A m enudo el pacien
te no acude al m éd ico y la enferm edad degenera en sífilis
secundaria, cu ya principal m anifestación es el condiloma
ENFERMEDADES ANORRECTALES latum . S e trata de una lesión verrugosa perianal m uy in fe c
DE T R A N S M IS IO N SEXUAL (EARTS) ciosa, de color café o rosado, que puede producir una secre
ción m ucosa, prurito y mal olor. S e presenta con m ayor fre
El sexo anal receptivo (SAR) es una práctica sexual cada vez cu en cia en pacientes con infección por virus de la inm uno-
más frecuente. Se estim a que, en algunas poblaciones, 4 a d eficiencia hum ana (HIV).
13% de varones adultos son hom osexuales o bisexuales y Para el diagnóstico se debe hacer raspado y observación
10% de m ujeres heterosexuales ejercen el sexo anal. Se sabe m icroscópica al m icroscopio de cam po oscu ro, de cualquier
que el SAR concurre con adquisición de infecciones de trans lesión sospechosa.
misión sexual con afección anal, cuyo reconocim iento no es El tratam iento de la sífilis prim aria, secundaria o latente
muy am plio entre los clín icos. Las EARTS pueden presentar (de m enos de un año de duración) consiste en una dosis
se con m anifestaciones clínicas variadas. La infección puede intram uscular de 2 .4 m illones de unidades de p enicilina
ser asintom ática, aunque con potencial infeccioso, o con sin- b en zatín ica. En p acien tes alérgicos se debe su stitu ir por
tomatología franca. Como en cualquier enferm edad de trans d oxiciclin a, 100 mg dos veces al día por 14 días. En pacien
m isión sexual, al detectar una EARTS se debe descartar la tes con sífilis terciaria o latente el tratam iento consiste en
presencia dé alguna otra infección concom itante, incluyendo 2.4 m illones de unidades de p en icilina b en zatínica por vía
HIV. Es im portante tam bién aconsejar al paciente que no ten intram uscular, cada sem ana por tres sem anas."
H erp es La colitis por CM V se m anifiesta por fiebre y diarrea acu o

sa que en ocasiones es explosiva y sanguinolenta. El diag
Hasta 9 5 % de los pacien tes que ejercen sexo anal receptivo nóstico se basa en sigm oidoscopia y biopsia, que revela seu
(SAR) son seropositivos respecto a HSV-2. En los que pade dom em branas en placa, erosiones m últiples y úlceras serp i
cen in fecció n por H1V la infección herpética anorrectal es ginosas; en las m uestras de biop sia pueden observarse los
extrem adam ente frecu en te, y en aquéllos con inm unodepre- cuerpos de in clu sión característico s. Tam bién puede p re
sión grave se presenta com o una lesión crónica de d ifícil sentarse com o una tum oración que produce seudobstrucción,
errad icación, m ás que una in fecció n recurrente. El cuadro en cuyo caso se debe d iferenciar de sarcom a de Kaposi. Tam
de las in feccio n es herpéticas puede variar desde una sola bién puede coexistir con patógenos com o Mycobacterium
lesión perianal hasta una proctitis grave. La mayoría de los avium y Cryptosporidium sp.
herpes anales son causados por HSV-2, con ufi periodo de El tratam iento utilizado hoy en día con siste en g an ciclo
in cu b ació n de cuatro a 21 días. 1 vir, un inhibid or de la polim erasa de D N A del CMV. En al
Las lesiones suelen ser vesiculosas o ulceradas. La proc gunos casos se ha observado resisten cia a este antiviral, lo
titis herpética es casi siem pre sintom ática, y cau sa prurito, que se ha vinculado con avance de la enferm edad. Los su b
dolor intenso, tenesm o o secreción m ucopurulenta. El dolor tipos resistentes son sen sibles a foscarnet.
puede ser tan intenso que provoque estreñim iento psicóge-
no, con im pacción fecal secundaria. La in fecció n puede ca u REFERENCIAS
sar m anifestaciones neurológicas, com o d isfunción urina
ria, parestesias sacras, im potencia y dolor. La exploración 1. S ch en o n e H. Parasitology and entom ology in th e 29th cen tu ry
puede ser d ifícil a causa del dolor intenso; en ocasiones, se in Latin A m erican narrative. Bol C h il Parasitol 2 0 0 0 ;5 5 :6 9 -7 8 .
2. M andell D. P rin cip les and P ractice of In fectiou s D iseases, 5th
requiere anestesia tóp ica o regional. Las lesiones pueden
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extenderse al con d u cto anal y a los 10 cm distales del recto. 3. Gordon PH, Nivatvongs S (eds). P rin cip les and P ractice o f S u r
El diagnóstico se basa en el cultivo viral de las vesícu las. El gery for the C olon, R ectu m , and A nus, 2nd ed. S t Louis (M O):
riesgo de recu rren cia es de 80% . No hay cura eficaz o vacu Q uality M ed ical Publishing, 1999.
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analgésicos, baños de asiento y laxantes. El aciclo vir por vía v ap o rizatio n as prim ary therap y for h u m an p ap illom av iru s
oral, en dosis de 1 0 0 0 mg al día por siete a 10 días, abrevia lesion s: a prospective observational study. A cta O bstet G ynecol
el periodo del dolor, excreción viral y sintom atología sisté Scan d 2 0 0 1 ;8 0 :1 1 2 1 -4 .
5. L auta VM . U pd ate on th e u se o f in terfero n s in c lin ica l p ractice.
m ica. En casos de p ro ctitis deben usarse dosis m ás altas.
C lin Ter 1 9 9 5 ;1 4 6 :3 9 -4 4 8 .
6. C larke S C . D iarrhoeagenic E sch e rich ia c o li: an em erging pro
blem ? Diagn M icrobio l In fect Dis 2 0 0 1 ;4 1 :9 3 -8 .
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EN PACIENTES C O N IN M U N O D E P R E S IO N terol 2 0 0 1 ;1 5 :6 6 9 -8 3 .
8. G ilbert DN, M oellering RC, San d e M A (eds). T h e Sanford G uide
Los pacientes con diversos tipos de depresión d el sistem a to A ntim icrobial Therapy, 30th ed. H yde Park VT: A ntim icrobial
inm unitario presentan in feccio n es con características esp e T herap y In c. (Pu blisher), 2 0 0 0 .
ciales en colon, recto y an o.2'2122 Ya se m encionaron las in 9. Konkel ME, M on tev ille Mr, R ivera-A m ill V, Joen s LA. T h e pa
feccion es en téricas causadas por los parásitos formadores th o gen esis o f ca m p y lo b a cter jeju n i-m ed iated e n te ritis. Curr
de esporas, que ocurren principalm ente en enferm os de SIDA Issu es Intest M icrobio l 2 0 0 1 ;2 :5 5 -7 1 .
y afectan al colon entre otros sitios del tubo digestivo. En 1 0 . A lio s BM . C am p ylobacter je ju n i in fectio n s: upate on em erging
issu es and trends. C lin Infect Dis 2 0 0 1 ;3 2 :1 2 0 1 -6 .
pacientes con in fe cció n por H1V, y en m enor medida en tras
1 1 . K lin gler P J, M etzger PP. S e e lig MH, Pettit PD, K nudsen JM ,
plantados de órganos sólidos y m édula ósea, la co litis por A lvarez SA. C lostrid ium d ifficile in fectio n : risk factors, m edi
citom egalovirus es una afección com ún. S e m anifiesta por ca l and surgical m anagem ent. Dig Dis 2 0 0 0 ;1 8 :1 4 7 -6 0 .
diarrea con m oco y sangre, fiebre y dolor abdom inal. La 12. G arcía-O sogobio S , T akahashi T, G am boa-D om inguez A, et al.
in sp e cció n e n d o scó p ica revela in flam ació n d ifu sa de la T oxic pseudom em branous co litis in a patient w ith u lcerativ e
m ucosa en todo el colon; puede haber ulceracion es o ero co litis. In flam m Bow el Dis 2 0 0 0 ;6 :1 8 8 -9 0 .
siones serpiginosas y seudom em branas, y en la biopsia se 1 3 . Katz DE, T aylor DN. P arasitic in fectio n s of th e g astrointestinal
observan las características in clu sion es virales. Otras in fec tract. G astroenterol Clin N orth Am 2 0 0 1 :3 0 :7 9 7 -8 1 5 .
14. S ta n le y SL . P athophysiology o f am oebiasis. T ren d s Parasitol
ciones co ló n icas en p acien tes con infección por HIV son el
herpes sim ple 2, Mycobacterium avium y hongos com o His-
2 0 0 1 ;1 7 :2 8 0 -5 .
15. Carrada-Bravo T. La am ib iasis invasora com o problem a de sa
toplasma capsulatum. lud p ú blica. B ol Med Hosp Infant M ex 1 9 8 9 ;4 6 :1 3 9 -4 8 .
En pacientes con neutropenia y fiebre es com ún la apari 16. M artínez-Palom o A, M artín ez-B áez M. S e le ctiv e Prim ary H ealth
ción de diarrea. En estos casos, la colitis por C. difficile es Care: Strateg ies for C ontrol of D isease in th e D eveloping W orld.
una consid eración. E xiste otra entidad, llam ada co litis neu- X. A m ebiasis. Rev In fect Dis 1 9 8 3 ;5 :1 0 9 3 -1 0 3 .
tropénica, cu yas características clín icas e histológicas son 17. O rozco H, de la Garza L, G uraieb E, Takahashi T. T ratam iento
indistinguibles de la co litis por C. difficile y es causada por quirúrgico de las form as graves d e am ib iasis in testin a l. Rev
el Clostridium septicum. G astroenterol M ex 1 9 8 8 :5 3 :2 3 -6 .
18. Takahashi T, G am boa-D om ínguez A, G óm ez-M éndez T J, et al.
F u lm in an t a m eb ic co litis : a n a ly sis o f 55 cases. D is Col Rec
C ito m e g a lo v iru s
1 9 9 7 ;4 0 :1 3 6 2 -7 .
1 9. Step h en so n L S, Lath am M C , O ttesen EA. M aln u tritio n and
Los p acien tes coinfectad os con CM V y HIV con una cuenta parasitic h elm in th in fectio n s. Parasitology 2 0 0 0;121(su p p l):S 2 3 -
de C D 4 + < 1 0 0 célu las/m l presentan un riesgo relevante de 38.
desarrollar enferm edad grave por citom egalovirus. 2 0. Sierra-M adero J. Caro-V ázquez JA. Parasitosis in testin a les. En
E n el sistem a gastrointestinal, las infeccio nes por CMV V illalob os )), Valdovinos M A, O livera MA (eds). P rin cip ios de
fueron m ucho m ás frecu entes en la era previa a la terapéu Gastroenterología, I a ed. M éxico DF: M éndez Editores, 2 0 0 0 :7 9 1 -
tica antirretroviral altam ente activa (TARAA). 807.
65 ■ E n fe rm e d a d e s in fe ccio sa s y p a rasitarias d e co lo n , re c to y a n o 465
2 1 . N avarrete C ru ces T, O bregón C asanueva L. Parraguirre M artí- 2 2. Rius J, Nogueras JJ. Enferm edad es an o rrectales en p acien tes
n ez-S, V ick Fragoso R. T ratam iento quirúrgico de la patología co n in feccio n es por el viru s de la in m u n o d eficien cia hum ana
anorrectal en p a cien tes h o m osexu ales H IV-positivos. C ir Gen (HIV). Rev G astroenterol M ex 1 9 9 6 :6 1 :1 3 9 -1 4 6 .
2 0 0 0 :2 :1 1 5 -1 2 0 .
»
t
66 Isquemia mesentérica
y colitis isquémica
Arm ando Castillo González ■ Patricio Sánchez Fernández
4
IN T R O D U C C IO N hará referencia m ás.adelante, la m ortalidad dism inuyó has

ta 2 5 % sin presencia del síndrom e de intestino corto.
Aun cuando la primera d escripción de oclu sión vascular
m esentérica se rem onta a la últim a parte del siglo xv, el Fisiopatología
reconocim iento verdadero de la isquem ia intestinal se pro
dujo durante los últim os 1 5 0 años. Fue en 1 8 9 5 cuando Elliot La lesión intestinal por isquem ia depende del estado gene
publicó el prim er caso de un pacien te que sobrevivió a la ral de la circu lació n , de la extensión del flujo sanguíneo
resecció n de un intestino infartado, probablem ente a con se colateral, de la respuesta de la vascularidad m esentérica a
cu en cia de trom bosis venosa m esentérica; la operación rea estím ulos autónom os, de las su stancias vasoactivas circu
lizada con sistió en la creación de estom as, con u lterior anas lantes, de los factores hum orales locales y de los productos
tom osis a las dos sem anas. Desde en ton ces el diagnóstico norm ales o anorm ales del m etabolism o celular, antes y des
de infarto intestinal por m edio de laparotom ía exploradora, pués de la reperfusión del segm ento isquém ico .2A De acu er
y su tratam iento con resecció n y anastom osis, resultan ser do con el m om ento de su aparición, la isquem ia m esentéri
la secu en cia de acon tecim ientos m ás com ún en pacientes ca puede clasificarse en aguda y cró n ica; respecto a la pri
con isquem ia m esentérica aguda.' mera puede ser el resultado de la oclusión arterial de la
La isquem ia m esen térica se d efin e com o un estado de arteria m esentérica superior (AM S) por un ém bolo o trom
perfu sión h ística d eficien te que im pide cu b rir las dem an bosis, por oclu sión de la vena m esentérica o por un proceso
das m etab ólicas en uno o m ás de los órganos in clu id o s en no oclusivo, en particular por vasoespasm o. La em boliza
la circu la ció n m esen térica.2 Puede afectar tanto al in te sti ció n de la arteria m esentérica superior es cau sa de aproxi
no delgado com o al colon , y tien e im p lica cio n es d iagnósti m adam ente 50% de los casos de isquem ia m esentérica agu
cas y terapéuticas d iferen tes, por lo que se abordan por da (IM A); la m ayor parte de los ém bolos se origina en la
separado. aurícula o ventrícu lo izquierdo por desprendim iento de un
trom bo mural o de lesio n es valvulares. Estos trom bos a
m enudo guardan relación con arritm ias cardiacas, com o la
IS Q U E M IA DEL INTESTINO D ELG A D O fibrilación auricular, o regiones hipocinéticas producidas por
un infarto del m iocardio previo; cerca de 15% de los ém bo
Frecuencia los se im pactan en el origen de la AM S, m ientras que el
resto pueden alojarse d istalm ente a 3 o 10 cm , ju sto des
A pesar de los adelantos en el conocim iento de los m ecan is pués del origen de la arteria cólica m edia. Hasta en 20% de
mos fisiopatológicos de la isquem ia m esentérica, la m ortali los casos la em bolia de la AM S se relaciona con ém bolos
dad ha perm anecido entre 70 y 9 0 % durante los últim os concurrentes en algún otro lech o vascu lar; es im portante
siete d ecenios. En M éxico, las alteraciones vasculares me- consid erar que la isquem ia in testin al ocasionad a por un
sen téricas se presentan en un porcen taje bajo, en com para ém bolo puede acom pañarse de v asoconstricción m esentéri
ció n con otras enferm edades que cau san abdom en agudo o ca reactiva, que reduce el flujo colateral, con exacerbación
dolor abdom inal crónico; se estim a que, de cada 1 0 0 0 ingre de la lesión isquém ica. La trom bosis de la AM S o del tronco
sos nosocom iales, un paciente recibe diagnóstico de insufi ce lia co suele relacionarse con una estenosis im portante ya
cien cia vascular m esentérica. existen te; m uchos de estos pacien tes tienen el antecedente
De acuerdo con el Sistem a U nico de Inform ación de la de los datos clín ico s característicos de isquem ia intestinal
C oordinación de A tención M édica del Instituto M exicano cró n ica. La placa en la AM S crece lentam en te hasta provo
del Seguro Social (IM SS),3 en el año de 1 9 93 egresaron, en ca r una estenosis im portante a través de los años, por lo que
todo el país, 40 pacien tes con diagnóstico de in su ficien cia en un periodo de b ajo flujo la luz residual llega a trombosar-
vascu lar intestinal, 28 de ellos por defunción (70% ); en 1994 se.4 La sucesión de fenóm enos fisiopatológicos que ocurren
egresaron 44 pacientes, 2 9 por d efunción (6 5 % ); en 1995, en una oclu sión parcial o total a nivel de la A M S o sus
36 pacien tes, 23 por d efunción (63% ); en 1996, 52 pacien ramas culm ina en actividad in testinal aum entada, lo que
tes, 31 por d efunción (59% ), y en 1997, 4 4 pacien tes, 19 por produce evacuaciones frecu entes con increm ento de ia de
d efunción (43% ). En el Centro M édico N acional Siglo XXI manda de oxígeno; m ás tarde cesa la m otilidad intestinal,
(C M N SXXI) del IM SS, hasta el año 1994 se tenía una m orta por efecto de una respuesta sim pática m asiva a la isquem ia
lidad de 5 6 % , con una frecu encia de síndrom e de intestino m esentérica o a factores locales, por lo que en cu estión de
corto, com plicación grave de la isquem ia m esentérica, de horas, conform e la integridad capilar se ve afectada, el in
hasta 23 % . En la actu alid ad , con base en un protocolo testino llega a ser edem atoso y la presión intram ural au
de "abordaje angiográfico y quirúrgico agresivo", al cual se menta, lo que exacerba el edem a, la hipoxia v la hem orra
466
66 ■ Isqu em ia m e se n té rica y co litis is q u é m ic a 467
gia, con el resultado de la form ación de m etabolitos tóxicos, vés de la liberación de factores citotó xicos, proteasas, cito
lo que potencia la lesión isquém ica. Puede ocu rrir isquemia cin as y rad icales libres. Adem ás de los enterocitos del intes
m esentérica no oclusiva cuando no existe obstru cción ana tino y los hepatocitos en el hígado, las célu las endoteliales
tóm ica venosa o arterial durante periodos de bajo flujo me- son fuente abundante de oxidasa de xantina y pueden servir
sen térico, ante todo si existen con d icio n es patológicas su b de inductores de lesión por radicales libres m ediados por
y acentes. Esta variedad de isquem ia m esentérica fue d escri rep erfu sión.,2 ln A ntes de que los neutrófilos puedan ejercer
ta in icialm en te en estudios de necropsia en pacientes con su a cció n d añina en los tejidos, han de ser conducidos al
gangrena intestinal sin signos de oclu sión arterial o venosa. sitio de acción (quim iotaxis), adherirse al endotelio y pasar
E studios realizados por C ohen,5 W ilson6 y Ende7 confirm a al final por diapédesis al esp acio subendolelial y el intersti
ron estas observaciones en pacien tes con insu ficien cia car cio h ístico . Aun cuando no se con o ce el m ecanism o exacto,
diaca grave; la exp licación an te estos hech os fu<? que la in los rad icales libres participan en la quim iotaxis de los neu
su ficien cia cardiaca, la hipoxia periférica y el vasoespasmo trófilos; otras su stancias son trom boxano A 2, leucotrienos
e sp lácn ico paradójico desencadenaban la isquem ia. Investi B4, com plem ento C5a y factor activador de plaquetas. Los
gaciones sobre los m ecanism os reguladores de la circulación productos que ayudan a la diapédesis son leu cotrienos B4,
m esentérica revelan que la vasoconstricción m esentérica, la form ilpéptidos, in terleu cina 1 y factor de necrosis tumoral.
hipoxia intestinal y el daño provocado por el fenóm eno de Los rad icales lib res no sólo llevan a cabo la fu nción antes
reperfusión contribuyen todos a la isquem ia no oclusiva. En m encionada, sin o que producen un aum ento del c a lcio libre
estos casos, al igual que en los obstructivos, una vez esta intracelular, com o en la isquem ia, y activación de la fosfoli-
b lecid a la lesión se produce isquem ia e hipoxia, lo que da pasa A2, con la consiguiente generación de ácido araquidó
lugar a la form ación de radicales libres de oxígeno, activa n ico y derivados, de tal forma que inhibid ores de la form a
ción de factores y m etabolitos com o el ácido araquidónico y ción de rad icales libres im piden la liberación de estos pro
endotoxinas bacterianas; es así com o com ienza la lesión por ductos en la rep erfu sión .17'2"
reperfusión, la filtración transcapilar. el edem a intersticial
con desplazam iento de líquido hacia la luz intestinal y, com o M anifestaciones clínicas
resultado final, el aum ento de la perm eabilidad vascular,
con tran slocación bacteriana y sepsis. El daño estructural se El diagnóstico de isquem ia m esentérica requiere un alto ín
observa in icialm en te en la punta de las vellosidades y evo dice de sospecha, en particular en pacientes de edad avanza
lu cio n a h acia la profundid ad de m u co sa , su b m u co sa y da, y debe tenerse en cu en ta en aquéllos con ciertos factores
m uscular en cuestión de pocas horas. Al p rin cip io el intes de riesgo, com o infarto agudo del m iocardio con choque,
tino aparece pálido, luego cian ótico con pérdida de la acti in su fic ie n cia card iaca congestiva, arritm ias, hipovolem ia
vidad, gangrena y necrosis. Una vez iniciad o este proceso el vincu lad a a sep sis, quem aduras, pancreatitis y choque he-
vasoespasm o m esentérico puede persistir a pesar de haber morrágico; el aspecto m ás im portante es el diagnóstico tem
se corregido la causa d esencadenante. Existe un fenóm eno prano, considerado com o una variable que predice el incre
d e vasodilatación autorregulada, con increm ento del flujo m ento en la supervivencia. La isquem ia m esentérica aguda
vascu lar colateral, que puede ayudar a equ ilibrar parcial puede presentarse súbitam en te con dolor abdom inal inten
m ente d icha red ucción in icial de flujo; sin embargo, des so y descom pensación hem odinám ica al paso de algunas
pués de varias horas la capacidad autorreguladora es lim ita horas, o de m anera insidiosa con avance de los síntom as en
da. Este fenóm eno de v asoconstricción prolongada persis los días subsiguientes; el incid ente isquém ico secundario a
tente ejerce una in flu en cia im portante en el desarrollo y em bolización es un ejem plo del cuadro repentino. En la
m antenim iento de la isquem ia intestinal oclusiva y no oclu variedad fisiopatológica no oclusiva el dolor puede estar
siva, por lo que puede com plicar cu alquier intento de re ausente en 20 a 2 5 % de los casos, y cuando se presenta
vascu larización m esentérica.011 suele ser grave, pero varía en intensidad, carácter y lo cali
Cuando un tejido es som etido a isquem ia, se inicia una zación; en ausencia de dolor la d istensión abdom inal no
secu en cia de reaccio nes quím icas, lo que puede culm inar exp licable o el sangrado gastrointestinal pueden ser signos
en d isfunción celu lar y n ecrosis. La lesión observada des tem pranos de isquem ia, que cu lm inarán en infarto in testi
pués de 3 h de isquem ia y 1 h de reperfusión es m ucho más nal. Fiebre, diarrea, náusea, vóm ito y peristaltism o dism i
grave que 4 h de isquem ia. La aseveración de que la reperfu nuido son otras m anifestaciones inesp ecíficas. Como es de
sión (reoxigenación) del tejid o isquém ico produce lesión, esperar, los signos clín ico s cam bian conform e los sín d ro
ha dado lugar al concepto de que la reperfusión puede ser m es progresan; en la etapa in icial están ausentes los signos
m ediada en parte por la form ación de m etabolitos reactivos de irrilación peritoneal, com o resisten cia m u scu lar in vo
del oxígeno. La desintegración de com puestos de fosfatos luntaria y rebote. Conform e el intestino llega a estar más
de alta energía produce la acu m ulación de bases púricas, isquém ico, la necrosis avanza desde la m ucosa hasta la se
com o hipoxantina y xantin a; la isquem ia m ism a media la rom uscular, lo que cu lm ina en infarto de todo el grosor del
conversión de la enzim a deshidrogenasa de xantina en oxi- intestino y signos obvios de irritación peritoneal; en etapas
dasa de xan tin a. Esta últim a requiere oxígeno com o ele c tardías el abdom en suele estar distendido, con ausencia de
trón aceptor, para la oxidación de purinas en ácido úrico, lo ruidos peristálticos e hipersensibilidad a la palpación su
que produce la generación de radicales libres superóxido perficial del abdom en.21'22 El paciente con trom bosis venosa
cu ando el oxígeno en exceso está disponible durante la re m esentérica puede presentarse con signos y síntom as típ i
perfusión. La oxidasa de xantina tien e la capacidad de gene cos de isquem ia aguda; desafortunadam ente, los síntom as
rar peróxido de hidrógeno (H20 2) y oxígeno durante la o x i de trom bosis venosa aguda son más tolerables y de m enor
d ación de hipoxantina en xan tin a; la generación de super- intensidad, por lo que el retraso en el diagnóstico es fre
óxid os p o ten cia la cascada de radicales libres clásica, la cual cu ente y un factor de contribución considerable en la m or
produce daño m icrovascular y parenquim atoso. Los oxid an talidad señalada entre 13 y 5 0 % de los casos para esta varie
tes reactivos sim p lifican aún m ás la lesión por reclu tam ien dad fisiop atológ ica. T íp icam en te, el d olor ab d o m in al es
to y activ ació n de neutrófilos circu lan tes, los cu ales en su difuso, interm itente y de varios días o sem anas de duración;
m om ento participan en el daño end otelial y epitelial a tra Abdú et al. encontraron que la ún ica constan te fue el dolor
468 IV « E n fe rm e d a d e s
intenso a la exploración física, de lento avance, con sín to definida, con extensión proxim al o distal. El ém bolo por lo
m as de b ajo grado por m ás de 4 8 h. En la serie de la C línica general se aloja en el sitio de estrecham iento del vaso; en
Mayo, sólo cu atro de 5 3 pacientes con trom bosis venosa más de 50% de los casos se encuentra distal al origen de la
m esentérica aguda (9% ) presentaron síntom as de m enos de arteria có lica m edia, y en 2 5 % en el origen de la có lica de
24 h de d uración; hasta 75% de los pacientes había tenido recha y arteria ileo có lica. Cuando el ém bolo se encuentra
síntom as por más de 4 8 h al m om ento del diagnóstico. Al en el origen de la AM S, en aproxim adam ente 18% de los
gunos de éstos pueden pasar inadvertidos; el signo m ás fre casos es d ifícil d iferenciarlo de una trom bosis m esentérica;
cu ente, la distensión abdom inal, estuvo presente en 4 3 % de cerca de 5 0 % de los pacientes con ém bolo de la AM S se
los casos, la peritonitis en 30% y la fiebre en 25 p or cien to .23 presenta con ém bolos extram esentéricos.
Respecto a la isquem ia m esentérica n o o clu siva (IMNO)
->
Estrategia d ia g n ó s tica , el estudio arteriográfico resu lta esen cial para e stab lecer su
diagnóstico; S ieg elm an et a l.20 han d escrito cu atro criterios
Estudios d e laboratorio arteriográficos de im p ortancia para su d iagnóstico: 1) e s
trecham iento del origen de m ú ltiples ramas de la A M S; 2)
D urante el periodo agudo pueden detectarse anorm alidades dilatación que alterna con esten o sis de las ram as in testin a
en algunos exám enes de laboratorio, pero sin llegar a ser les, signo de sa lch ich a ; 3) espasm o de las arcadas m esenté-
esp ecíficas; tal es el caso de la biom etría hem ática, en la ricas, y 4) d efecto de llen ad o de los vasos intram urales. La
cu al se puede presentar increm ento de la hem oglobina y el trom bosis venosa m esen térica puede ser de d ifícil diagnós
hem atócrito por hem oconcentración, debido a la pérdida de tico por angiografía, ya que resultados negativos falsos pue
líquido extracelu lar en la luz intestinal y la cavidad perito den ser frecu en tes, ante todo sí la trom bosis venosa afecta
neal. Tam bién resulta evidente un aum ento del núm ero de venas segm entarias. Esta variedad etiopatogénica puede de
glóbulos b lan co s por arriba de 12 0 0 0 , con d esviación hacia tectarse certeram ente cu and o existe una oclu sión venosa
la izquierda. Otros parám etros que se alteran durante cu al m esentérica y porta con venas colaterales o cu an d o se ob
quier proceso inflam atorio agudo, sin llegar a ser tam poco serva un defecto de llenad o d efinido en la vena m esen téri
esp ecíficos, son la am ilasa sanguínea o am ilasa de líquido ca superior. Hasta el m om ento la arteriografía es con sid era
p eritoneal, fosfato sérico , tran sam inasas, d eshidrogenasa da com o el estu d io ideal no sólo para el d iagnóstico de la
láctica o fosfocinasa de creatinina; en relación con trastor isquem ia m esen térica aguda y cró n ica, sin o tam bién para
nos del equ ilibrio acidobásico, es com ún encontrar acidosis el tratam iento in ic ia l y probablem ente d efinitivo (figs. 66-1
m etabólica con déficit subyacente persistente. a 6 6-3). E xisten otros estudios incruentos que en m ayor o
m enor grado proveen inform ación que ayuda a establecer
Estudios de gabinete el diagnóstico de isquem ia m esentérica; la ultrasonografía,
utilizada para la evalu ación in icial del dolor abdom inal,
Las radiografías de tórax o abdom en ayudan a exclu ir cau tien e una lim itan te en el abdom en agudo com o lo es el gas.
sas d iferentes de abdom en agudo, com o perforación de vis
cera h u eca u obstru cción intestinal; los datos que pueden
orientar indirectam ente a isquem ia m esentérica aguda en la
radiografía sim ple de abdom en son íleo reflejo, imagen de
doble riel en la pared in testinal, d ism inución de gas en las
asas in testin ales o gas intram ural en las m ism as, o aire en el
sistem a porta. Están contraindicad os los estudios contrasta
dos del intestino en presencia de probable isquem ia aguda;
sus posibles ind icacion es están en afeccion es locales o com
p licacion es tardías del evento vascular, com o enteritis is
quém ica o estenosis.
Desde la d escripción de Aakhus et al. en 1 9 6 6 , acerca del
valor de la angiografía en la in su ficien cia vascu lar m esenté
rica,24 varios estud ios dem ostraron la utilidad diagnóstica
en las diversas variedades etiopatogénicas de la isquem ia.
Boley, en 1973, propuso una estrategia quirúrgica enérgica
para tratar la isquem ia m esentérica;25 la piedra angular de
este protocolo era el uso tem prano y liberal de la angiogra
fía en p acien tes con factores de riesgo, no sólo com o m éto
do de diagnóstico sino tam bién de tratam iento, con la insta
lación de un catéter en la arteria m esentérica y la aplicación
de un vasodilatador.
Los signos angiográficos dependen del m ecanism o etio-
patogénico; así, la trom bosis de la AM S se presenta com ún
m ente a nivel del origen del vaso, o en los dos prim eros
centím etros del tronco principal. La imagen característica
es la de un vaso cortado de m anera súbita, y se puede acom
p añar de vasoespasm o; la trom bosis aguda su ele ser secu n
daria a un estrecham iento ateroesclerótico, lo que exp lica el
sitio proxim al de la oclu sión . U n ém bolo en la A M S se pre
sen ta com o un defecto regular, redondeado, con un alto gra
do de o b stru cción del flujo d istal; cuando el evento lleva
m ás de 24 h de instalado, la lesión puede aparecer menos Fig. 66-1. Esfudio angiográfico normal de la arteria mesentérica superior.
6 6 ■ Isqu em ia m e s e n té ric a y colitis is q u é m ic a 469
Fig. 66-2. Angiografía de la arteria mesentérica superior de un paciente con Fig. 66-3. Estudio angiográfico del mismo paciente de la figura anterior,
sospecha de isquemia mesentérica aguda, donde se observa disminución del posinfusión del vasodilatador. S e observa dilatación de las ramas principales y
calibre de los vasos principales y falta de llenado de las ramas distales o llenado de vasos distales del intestino delgado.
periféricas (etapa de preinfusión del vasodilatador).
La inform ación que puede obtenerse es engrasam iento de la realizada y al hecho de que algunos datos, com o el gas in
pared intestinal, au sen cia o dism inución del peristaltism o, tramural o el gas venoso, pueden ser transitorios y no m ani
gas en la vena porta, en la que se identifica la conflu en cia festarse en estudios periódicos en una enferm edad que pro
de ecos b rillan tes con o sin som bra acú stica en el territorio gresa pronto.2123
de la vena porta y sus tributarias. Respecto a la m odalidad
Doppler se puede id entificar estenosis de alto grado en la Tratam iento
A M S; se ha utilizado en estudios de identificación tempra
na en pacientes con sín tom as sugestivos de isquem ia cróni Klass introdujo en 1 9 5 0 aspectos m odernos en el m anejo de
ca. S i los resultados son negativos se recom ienda la evalua la isquem ia m esentérica con la aplicación de los principios
ció n en b u sca de otras cau sas de dolor abdom inal; si por el vasculares recién descritos en el m om ento para cirugía de
contrario es positivo, entonces se indicará una angiografía. la arteria m esen térica su p erior por em b o lia .24 Hasta ese
El h ech o de que esta m odalidad identifique estenosis de la m om ento el d iagnóstico era considerado com o tem prano si
arteria m esentérica no necesariam ente significa que puede se realizaba an tes de que el pacien te llegara m oribundo lo
diagnosticar isquem ia in testin al por lo que la correlación que perm itía la resección del intestino infartado y la p osibi
clín ica y la sospecha diagnóstica es im portante. La tomogra lidad de supervivencia. El m ism o autor refirió concep tos
fía axil por com putadora del abdom en (TAC) tien e la venta sobre el retorno sanguíneo al intestino isquém ico pero via
ja sobre las radiografías sim ples y contrastadas de que pue ble y, de igual im portancia, la realización del diagnóstico
de id e n tifica r la pared in te stin a l y d em ostrar signos no antes que sobrevenga infarto.
visibles por los otros m étodos; estos datos pueden ser in e s A finales d el decenio de 1 9 6 0 , la m ortalidad de los pa
p ecífico s com o engrasam iento difuso o local de la pared cien tes con isquem ia m esentérica aguda se en contraba en
intestinal, asas in testin ales dilatadas con líquid o en su in te tre 70 y 9 0 % ; tres factores contribuían a la evolución mortal
rior, imagen de d oble halo, edem a del m esenterio, ingurgi persistente: 1) la falta del diagnóstico apropiado antes que
tación de venas m esen téricas y ascitis. Estos datos no in c lu el infarto in te stin a l se presentara, con un po rcen taje de
yen el d iagnóstico de isquem ia intestin al por el h ech o de m ortalidad por intestino gangrenado superior a 70% a pesar
ser in esp ecífico s; se consid eran esp ecíficos gas intram ural, del tratam iento; 2) avance de la isquem ia e infarto aun des
gas en la vena porta y m esentéricas y oclu sión de los vasos pués que la causa card iaca o vascu lar había sido corregida,
m esentéricos. A lgunos autores no en cu en tran correlación y 3) la alta proporción de pacientes con isquem ia m esenté
entre estud ios radiográficos sim ples y los signos por tomo- rica no oclusiva para quienes no había más tratam iento que
grafía debido tal vez a la técn ica con que esta últim a fue la resecció n del intestino gangrenado después de ocurrido
el incid ente y cuya m ortalidad se encontraba por arriba de

90 por ciento.
Boley et a l.26 y Sieg elm an et al.27 establecieron criterios
esp ecíficos para el diagnóstico angiográfico de la vasocons
tricción arterial m esentérica; estos signos, en un paciente
con sospecha de isquem ia m esentérica aguda que no estaba
hipotenso, que no recib ía fárm acos vasopresores y que no
había presentado pancreatitis, establecían el diagnóstico de
isquem ia m esentérica no oclusiva. En 1 9 7 3 , Boley et al. in
form aron de una estrategia radiográfica y quirúrgica enérgi
ca para tratar la isquem ia m esentérica aguda, cuya piedra
angular consistía en; 1) el uso tem prano y más liberal de la
angiografía en p a c ie n te s en riesgo, y 2 ) la in fu sió n de
papaverina por m edio de un catéter angiográfico, com o par
te del tratam iento de la in su ficien cia arterial m esentérica
oclusiva y no oclusiva. Al em plear este protocolo la m orta
lidad dism inuyó hasta 5 0 % o m enos, con preservación de
casi todo el in testin o en la mayoría de los casos. El mismo Fig. 66-4. Se observan zonas de necrosis e isquemia en un segmento de
autor observó que en pacientes en quienes el diagnóstico se yeyuno, asi como intestino normal.
había retrasado m enos de 12 h antes de em pezar el protoco
lo, la supervivencia alcanzó una cifra de 67% , con lo que se
logró en realidad un fin terapéutico.
D ebido a la alta m ortalidad, de hasta 60% , y a la presen
cia de intestino corto com o com p licación principal registra transoperatoria de la viabilid ad in testin al, com o ultrasono
da h istóricam ente en el servicio donde laboran los auto grafia y flujom etría con sistem a Doppler, láser endolum inal,
res,28 durante el periodo de 1 9 9 4 a 1997 se creó un protocolo, oxim etría de pu lso end olu m inal o tonom etría intralum inal
denom inado estrategia angiográfíca y quirúrgica, con sisten de dióxido de carbono, pero resultan más costosos, su uso
te en tres etapas, y que sirvió para establecer la atención y su in terp retación requieren personal experto y no siem
subsecu en te de los p acien tes con IMA. En la etapa I, de pre hay a cceso a e llo s.3" De acuerd o con el m ecan ism o etio-
reanim ación, se restituye volum en al paciente por vía pa patogénico, se realiza em bolectom ía. reco n stru cció n arte
renteral con líquid os, plasm a o sangre según el tipo de défi rial o exp loración venosa. En algunos casos se reexplora al
cit presente, ap licació n de an tibióticos parenterales, sonda p acien te en un térm ino de 2 4 h para revisar la cavidad
nasogástrica, urinaria y catéter central para m edición de lí abdom inal y com probar un nuevo a cce so de isquem ia o
quido gastrointestinal, urin ario y de la presión venosa cen in clu so de n ecrosis. Ind ep end ientem ente de que el pacien
tral respectivam ente, y toma de m uestras de sangre para te se som eta o no a cirugía, debe ser atendido en la unidad
exám enes de laboratorio. S i se conoce la causa predispo de cu id ad os intensivos por el tipo de enferm edad y las po
nente, se debe em pezar a tratar. En la etapa II, diagnóstica y sibles com p licacion es de ésta. Con la ap licació n , en el ser
terapéutica, se obtienen radiografías sim ples de tórax y ab vicio de los autores, del protocolo “abordaje angiográfico y
dom en y, más tarde, una angiografía m esentérica diagnósti quirúrgico" en p acien tes con IMA, se logró d ism in u ir la
ca; de acuerdo con los datos, se le ap lica una dosis en bolo m ortalidad global hasta un valor de 2 5 % y la relacionada
de vasodilatador intraarterial (nitroglicerina o nim odipina) con la enferm edad hasta 2 0 % , y ningún pacien te presentó
y se obtiene un nuevo control angiográfico: S e deja el ca té in testin o co rto .29 Pese a que aún son controvertidas y existe
ter a nivel de la A M S para la infusión con tin u a del vasodi poca exp erien cia en estas situ acion es, la ap licació n de téc
latador, por un lapso de 2 4 h, al térm ino del cual se obtiene n icas in terven cio n istas no se ha lim itado a la sim ple adm i
un nuevo control angiográfico antes de retirar el catéter; la n istració n de vasodilatadores, sin o que ha in clu id o tam
finalidad de ap licar el vasodilatador es resolver por un lado bién la fragm entación del trom bo principal con catéter y
el vasoespasm o que se p resen ta, no sólo en la isquem ia no guía para restablecer el flujo en las arterias yeyunales proxi-
oclusiva sin o tam b ién en los casos de vasoespasm o re a cti m ales y ram as co ló n icas derechas; la extracció n del trombo
vo que tien e lugar en la em bolia o trom bosis arterial o ve d e la A M S con la ayuda de catéteres con globo o balón
nosa m esen térica aguda, y tam bién la de evitar el daño por (pese al riesgo de enviar algún fragm ento hacia la irriga
reperfusión (reoxigenación) que suced e una vez instalada ció n de las extrem idades in feriores); la fibrin ó lisis directa
la isquem ia m esen térica. En algunos pacien tes, en particu a través del ca téter local, con el uso de su stan cias com o
lar aquellos que cu rsan con una isquem ia no oclusiva, se u rocin asa o estrep tocinasa, con excelen tes resultados du
puede resolver e l cu adro de abdom en agudo con este es rante las prim eras 2 h de evolu ción, y tam bién se ha reali
quem a, y evitar la exp lo ració n quirúrgica. En cam bio, los zado em bolectom ía por s u cc ió n .2
que presen tan la variedad o clu siva por em bolia o trom bo
sis y co n tin ú an con d olor abdom inal y han logrado estabi Pronóstico
lizarse lo m ejo r posible, se som eten a la etapa III. Esta con
siste en realizar una laparotom ía exploradora, con evaluación El p ro n óstico se correlacion a con los facto res que influyen
universal d el in te stin o delgado y grueso (fig. 6 6 -4 ), con de en la exten sión de la n ecrosis del in testin o . Los p acien tes
lim itación y d iferen ciació n del tejid o n ecrótico del isqué con m ortalidad m ás alta son los que tien en oclu sió n arte
m ico o in clu so del sano por m edio de la ap licació n por vía rial proxim al, m ás que aquéllos con a fecció n de ram as pe
venosa de un coloran te com o la flu oresceína y la u tiliza riférica s; cu an to m ás tiem po tran scu rra entre el in icio de
ció n de la lám para de Wood o luz u ltravioleta con la sala de los síntom as y el tratam iento, tanto peor será el p ro n ósti
op eraciones oscu ra, lo que perm ite la resecció n necesaria co. El riesgo operatorio se in crem en ta en p acien tes con
del tejid o d añad o.29 E xisten otros métodos de evaluación enferm ed ad ca rd ia ca grave, en p a rticu la r, in su ficie n cia
66 ■ Isqu em ia m e s e n té ric a y colitis is q u é m ic a 471
card iaca sin to m ática ; aquéllos con isquem ia m esentérica de colitis isquém ica. La isquem ia no obstructiva se presenta
no o clu siva son un grupo clín ico que plantea un gran d esa en pacientes graves hospitalizados, principalm ente en u n i
fío, ya que exige un alto ín d ice de su sp ica cia y una estrate dades de terapia intensiva, que presentan d ism inu ción del
gia d iagnóstica y terapéutica enérgica con el fin de evitar flujo esp lácnico en relación con su inestabilidad hem odiná-
secu e las corno el sín drom e de in testin o corto. En m u chas m ica (hipovolem ia, sep ticem ia , choq u e cardiógeno) o en
series se señ a la una m ortalidad m ayor de 9 0 % , atrib u ib le a relación con cu alquier factor que dism inuya el flujo de circu
la co n cu rren cia de enferm edades graves que predisponen lación sanguínea.
a este tipo de isquem ia en p acien tes de edad avan zada y Hay algunas entid ad es o situ acion es c lín ic a s que guar
con a fe cció n m u ltisisté m ica .31,32 La trom bosis venosa m e dan relación con la p resen cia de estos in cid en tes isq u ém i
sen térica sigue típ icam en te un cu rso im p revisib le y más cos, tanto obstru ctivos com o no obstructivos. Por ejem plo,
in sid io so que las otras dos form as de este 'Síndrom e, con algunas enferm edades que pueden con cu rrir con ateroes
una m ortalidad tan alta com o su contraparte•brterial. Los clero sis o d eficien cia s de irrigación, com o la d iabetes me-
p acientes con trom bosis venosa prim aria tien en m ejor opor llitu s, lupus eritem atoso sistém ico o poliarteritis nod osa.36
tunidad de su p erv iv encia que aquéllos con form a secu n d a Tam bién algunos fárm acos se han relacionado con in cid e n
ria; en aproxim adam ente 3 3 % de los casos se presenta trom tes isquém icos, com o an tiin flam atorios no esteroid eos, c o
b osis recu rren te, por lo que el pronóstico a largo plazo es caín a, digital, quim ioterapia an tican cerosa, anticonceptivos
m alo. La su p erv iv en cia en los p acien tes con trom bosis ve y seudoefedrina.37 ,lü A lgunas cau sas de o b stru cción c o ló n i
n osa.m esen térica cró n ica es m ucho m ejor que en la aguda, ca tam bién pueden provocar isquem ia, com o tum ores, vól-
y parece estar d eterm inada por la enferm edad subyacen te. vulo (predom inantem ente del lado derecho) o sín drom e de
De los resu ltad os obtenid os en el serv icio de los autores al O gilvie.
ap licar el p rotocolo antes m encionado, y la d ism inu ción La isquem ia puede afectar cu alquier porción anatóm ica
de la m orbim ortalid ad, cab e co n clu ir que se debe ser m uy de colon y recto, aunque los puntos m ás débiles, con m ayor
su sp icaz resp ecto a l d iagnóstico y em prender la terap éu ti porcentaje de afección , son el ángulo esp lénico, colon des
ca lo antes posible. cend ente y sigm oide. Adem ás, dependiendo del m ecanism o
de isquem ia, puede haber pred ilección por un segm ento
anatóm ico.16 De esa m anera, los pacientes con hipovolem ia
C O L ITIS IS Q U E M IC A presentan más isquem ia del colon derecho. Las em bolias
pueden causar daño muy circu n scrito y, en cam bio, los da
Fundam entos anatóm icos ños no obstructivos pu ed en cau sar daño más difuso. En ge
neral, 75% de los pacientes tienen afección del colon iz
El colon y el recto reciben su irrigación de las arterias m e quierdo y el recto.36
sen téricas superior e inferior, y la hipogástrica contribuye a
la circu lació n del recto inferior. Existe una red im portante C lasificación
de circu lació n colateral. La arteria marginal de Drummond
corre a lo largo del colon, uniendo las arterias có lic a s prin Cuando la isquem ia se encuentra lim itada a la región de co
cipales; el arco de R iolano une a la arteria m esentérica su lon y recto, puede haber d iferentes patrones clín ico s de pre
perior con la inferior, directam ente o a través de una de sus sen tación , dependiendo de la agudeza y extensión de la ob s
ramas p rin cip ales;33 el recto superior tiene irrigación prove trucción, de acuerdo con los datos sigu ientes.36
nien te de la m esentérica inferior y el recto inferior de la
hipogástrica, con irrigación colateral entre am bas. Lo an te Colitis n o gangrenosa (80 a 85% de los casos)
rior perm ite que aún en la obstru cción de una arcada arte
rial no haya in cid en tes isquém icos, y que a m enudo se pre Cambios transitorios. Es la afección isquém ica colón ica con
senten cuando se han obstruido dos o m ás troncos vascu m enos repercusiones. A fecta a la m ucosa y la subm ucosa,
lares. La isquem ia colón ica, que constituye el fenóm eno de produciendo edem a, hem orragia subm ucosa y posiblem en
m ayor prevalencia entre todos los incid entes isquém icos te necrosis m ucosa. El recam bio de la m ucosa dañada pue
gastrointestinales, representa 50 a 60% del to tal.31 de producir úlceras.
Cambios crónicos. Los cam bios isquémicos de colon y recto
Factores vinculados a la presencia no se lim itan a la subm ucosa y penetran hacia la capa m uscu
de colitis isquém ica lar, originando un cuadro más grave, con fibrosis de la capa
muscular, que puede originar una estenosis cicatrizal.
D iferentes trastornos patológicos explican la presen cia de
isquem ia, a pesar de los recursos anatóm icos del organism o Colitis isquém ica gangrenosa
señalados en la secció n anterior. En general, la isquem ia
m esentérica puede clasificarse com o isquem ia obstructiva o Es la forma más grave de enferm edad, en la cual hay afec
no obstru ctiv a.35 La isquem ia obstructiva puede originarse ción difusa y transm ural, acom pañada de cam bios sistém i
por enferm edad in trín seca de los vasos (ateroesclerosis), por cos que pueden originar in clu so un cuadro de co litis tóxica
ob stru cción em bólica (cardiopatía), por entidades procoa y muerte.
gulantes (d eficien cia de proteína C) o cualquier otro factor
que origine bloqueo de la circu lació n sanguínea. El a n tece M anifestaciones clínicas
dente de cirugía aórtica con sacrificio de la arteria m esenté
rica inferior puede ser un antecedente im portante en pa Debido a que el colon d erecho y el transverso están p rin ci
cien tes con ateroesclerosis de la arteria m esentérica supe palm ente irrigados por la arteria m esentérica superior, al
rior que tenían com pensada su enferm edad a través de los igual que las asas de in testin o delgado, es n ecesario tener
m ecanism os anatóm icos señalados (arco de R iolano perm ea presente la posibilidad de afección del intestino delgado,
ble), y que al sacrificarse el vaso que irrigaba predom inan un tem a que se puso de relieve en la primera parte del ca p í
tem ente el colon y el recto se provoca un cuadro agudizado tulo.
Puede haber un cu adro agudo, cuya presentación clásica de ser un estudio útil, aunque con m ayor frecu encia los
co n siste en un pacien te de edad avanzada con trastornos vasos principales aparecen perm eables, debido a la a fe c
subyacentes m édicos (com o diabetes m ellitu s), aunque sin ción de ramas m enores. En pacientes que parezcan tener
patología colón ica previa, y que presenta de m anera in si una crisis de isquem ia no gangrenosa, puede resultar útil el
diosa dolor abdom inal, diarrea, alteraciones en el hábito estudio de colon con enem a o una colonoscopia. La colo
in testin al y hem orragia. Puede haber anorexia, náu sea y noscopia suele ser el estudio diagnóstico de m ayor u tili
vómito. A la exploración física puede haber datos m ínim os, dad, y dem ostrará m ucosa pálid a, hem orragia o n ecrosis y
y cuando los hay están predom inantem ente hacia la zona ulceración de la m u cosa, y puede resultar ú til in clu so para
anatóm ica afectada. S i el pacien te tiene un cuadro no gan vigilar la evolu ción del cuadro con estudios seriados. Sin
grenoso puede resolverse totalm ente o avanzar a la cro n ici embargo, la colonoscopia no perm ite d iscernir en tre afec
dad. En este últim o caso, el diagnóstico se liaría an te la ción su p erficial y transm ural.41 D ebe tenerse precau ción al
presentación de un cuadro obstructivo o seubcfostructivo, realizar este estudio en p acien tes con actividad intensa o
debido a una esten o sis cicatrizal. En la existen cia de un sospecha de un cuadro gangrenoso, por el riesgo de perfora
cu adro gangrenoso, que afortunadam ente con stitu y e una ción. El estudio de colon con enem a puede m ostrar signos
m inoría (15 a 20% ). el cuadro clín ico es m ás grave, incluso sugerentes de edem a subm ucoso, conocid os com o la “hue
con m anifestaciones de abdom en agudo o co litis tóxica, ca lla del pulgar”. Con .cualquiera de los dos estudios puede
racterizad as p rin cip alm en te por fiebre, dolor abdom inal, poner de m anifiesto la presencia de una estenosis cicatri
diarrea y hem atoquecia. zal, cuyo sitio m ás frecu ente es el sigm oide. Puede resultar
útil la tom ografía axil por com putadora, aunque a m enudo
Estrategia d ia gn ó s tica da sólo datos in esp ecífico s de engrosam iento de la pared,
que puede deberse a edem a o hem orragia.35 En fecha re
Nunca se insistirá lo su ficien te en la im portancia de m ante ciente se ha encontrado que la ausencia de flujo por ultra
ner una gran su sp icacia clín ica para el diagnóstico tem pra sonografía con sistem a D oppler es un m étodo m ás con fia
no de la co litis isquém ica. El tipo de estudios solicitad os ble que otros parám etros c lín ico s in icia le s, para pronosticar
dependerá de la agudeza y gravedad del cuadro que presen una evolución m ás grave.42
ta in icialm en te el p acien te. En el caso del que ingresa al
serv icio de urgencias con un cuadro abdom inal agudo o Tratam iento
datos de co litis tó xica, las p lacas de abdom en pueden brin
dar fundam ento su ficien te para sospechar el diagnóstico, El tratam iento depende de la gravedad y agudeza del cuadro
desde im presiones d igitales hasta neum atosis intestinal y clín ic o .43 Los pacientes con una presen tación no gangrenosa
gas en el sistem a porta (fig. 6 6-5). La angiografía visceral, lim itada a un segm ento requieren observación estrecha, co
incluyendo el estu d io de am bas arterias m esentéricas, pue- locación de sonda nasogástrica, líquid os y an tibióticos por
vía IV, Con este m étodo conservador suele haber recupera
ción en dos a tres días. En pacien tes en quienes se dem ues
tra estenosis será necesario efectuar resección del segm ento
afectado.
En los pacientes que presentan un cuadro de co litis is
quém ica gangrenosa es necesario realizar resección del seg
m ento afectado (coleclom ía total con depósito de Hartmann
e ileostom ía si se dem uestra p an co litis isquém ica). En estos
'V
casos, es una opción más razonable evitar una anastom osis
prim aria.43
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67 Angiodisplasias de colon y recto
> Humberto Hurtado Andrade ■ Tomás Cortés Espinosa
4
IN T R O D U C C IO N angiógenos6 y d eficien cia de colágena v ascu lar m u cosa.”

Ind ep end ientem ente de la causa, no se han d efinido los
Las angiodisplasias de la región de colon y recto son lesiones eventos que desencadenan una hem orragia, pero es proba
vasculares poco frecuentes que ocurren principalm ente en b le que e l aum ento de las p resio n es h id rostáticas sobre
personas de edad avanzada, por lo com ún múltiples, que afec paredes ven o sas delgadas y ectásicas o que otros trastornos
tan principalm ente al oiego y al colon ascendente y que por co n com itan tes, com o in su ficien cia card iaca, traum atism o
lo general se manifiestan por hemorragia gastrointestinal baja. por m ateria fecal, trastornos de coagu lación o trastornos
Estas lesiones constituyen las alteraciones vasculares con estru ctu rales adquiridos, tengan algún in flu e n cia en el ries
m ayor frecuencia detectadas en el tracto gastrointestinal y go de hem orragia.6'10
representan una entidad clín ica y patológica no relacionada
con otras lesiones vasculares m enos com unes, com o las te-
langiectasias de la enfermedad de Osler-W eber-Rendu (telan- PREVALENCIA
giectasias hem orrágicas hereditarias), los hem angiom as, las
m alform aciones arteriovenosas congénitas y otros trastornos La in cid en cia real de estas lesiones en la población general
vasculares intestinales.1 ha sido d ifícil de precisar hasta la fecha, y ha variado en
La nom enclatura em pleada para designar estas lesiones relación con factores com o la edad de los p acien tes y los
vasculares ha generado confusiones, ya que no existe una m étodos de estudio em pleados.” S e d esconoce tam bién su
d efinición uniform em ente aceptada, lo cu al ha dado lugar a in cid en cia global com o problem a c lín ic o , y parece ser de
d enom inaciones com o: ectasias vasculares o angiectasias, 3% en individuos sin sangrado y de 6% en los que han m os
m alform aciones arteriovenosas y angiom as.2 S e ha postula trado signos de pérdida de sangre.12 Es probable que un nú
do que en la génesis de estas lesiones puedan estar relacio mero im portante de pacientes con este tipo de lesiones nun
nadas d istintas fases evolutivas que abarcan desde una dila ca sangren y que, por tanto, no se diagnostiquen. En personas
tación venosa hasta una fístula arteriovenosa.2 Sin embargo, adultas en quienes se presenta hemorragia gastrointestinal
es conveniente definir una lesión angiodisplásica com o la baja la enfermedad diverticular es la causa m ás probable, y
presencia de una ectasia de venas in testinales preexistentes constituye 30 a 4 0 % de los ca so s.13 Además, si bien se ha
norm ales y de capilares m ucosos.3 informado am pliam ente de m alform aciones arteriovenosas
en pu blicaciones m édicas, su incid encia com o causa de h e
morragia gastrointestinal baja ha sido baja, de 1 a 4% , depen
ETIO LO G IA diendo del método de diagnóstico aplicado.
Por otra parte, los estudios de piezas de necropsia o de
Aunque no se ha identificado la causa de las angiodisplasias, segm entos de colon de enferm os operados por cau sas dis
se consid era que son lesiones adquiridas, resultantes de un tintas, han dado resultados variables.1415 Su frecu encia en
proceso degenerativo vinculado a la edad. Por ello, la mayo estudios angiográficos en pacientes evaluados por razones
ría de los p acien tes sintom áticos se en cu entra en el séptim o que no sean hem orragia h a sido de 3 .6 % ; en colonoscopia
u octavo decenios de la vida cuando se hace el diagnóstico;4 por distintos m otivos, de 2 .6 a 6 .2 % ,16 y en pacien tes que se
no obstante, se han señalado tam bién en n iñ os.5 S e ha con han evaluado por sangre oculta en h eces, anem ia o hem o
siderado que la obstru cción interm iten te de b ajo grado de rragia, de 2.1 a 6 .2 % .1718
las venas subm ucosas en el punto en que cruzan las capas
m u scu lares del colon, da lugar a l d esarrollo de las angio
d isp lasias, y se supone que el aum ento en la expresión de C U A D R O C L IN IC O
factores angiógenos participa en su patogenia.610 La alta
p revalen cia de estas lesio n es en el co lo n d erech o se ha Los sujetos con angiodisplasias pueden presen tar hem ato
atribu ido al gran diám etro y la ten sión alta de la pared en quecia (0 a 60% ), m elena (0 a 26% ), sangre oculta en heces
este sitio, en com paración con otros segm entos del colon, (4 a 4 7 % ) o anem ia por d eficien cia de hierro (0 a 5 1 % ).19 La
aunque es poco probable que este m ecanism o fisiopatoló- forma de presentación de la enferm edad es variable, pero es
gico p articip e en forma im portante en otras localizaciones com ún que se presen ten episodios m ú ltiples de hem orragia
del tracto gastrointestinal, o que ocurra en los pacientes que, al igual que la provocada por enferm edad diverticular
jó ven es. Es probable tam bién que m uchas de estas lesiones de colon, cede espontáneam ente en la mayor parte de los
sean de origen congénito.7 En fech a re cie n te se han identi casos.20 La hem orragia tiende a ser cró n ica y los pacientes
ficad o algunos factores estructurales relacionad os con su por lo general se encuentran hem odinám icam ente com p en
p ato g en ia, com o au m en to de la e x p re sió n de facto res sados, a d iferencia de lo que ocurre con otras cau sas de
474
67 ■ A ngiod isplasias d e c o lo n v re c to 475
hemorragia gastrointestinal en las que la m ortalidad es tam puede deberse a piloroespasm o, que im pide el rellu jo de
sangre duodenal al estóm ago.28 En el caso de una hem orra
bién mayor.
La evolución natural de la angiodisplasia de colon y recto gia "gastrointestinal baja, la rectosigm oidoscopia rígida per
no es bien conocida, pero se sabe que sólo un pequeño por m ite identificar una angiodisplasia del recto, en cuyo caso
cen taje de los pacientes que han sangrado vuelven a hacerlo la excisión local puede ser el tratam iento d efinitivo. C uan
dentro de un periodo breve, alrededor de 20% en 10 meses y do no se id entifica ninguna lesión y el enferm o sangra acti
que aquéllos que nunca han sangrado tienen muy pocas pro vam ente, está indicad o realizar gammagrafía abdom inal con
babilidades de hacerlo en dos años, por lo cual se recom ien azufre coloidal de tecn ecio -99m o con glóbulos rojos m arca
da sólo la observación en los casos asintom áticos, mientras dos con tecn ecio -9 9 m ,29 estudio útil para d etectar un san
que en pacientes que han sangrado y se han tíatado conser grado de in clu so 0.1 m l/m in (fig. 67-1). De preferencia de
vadoramente con sólo transfusiones, la recurrencia de hem o b en em plearse am bos agentes sim ultáneam ente, debido a
rragia ha sido de 26 y 4 6 % a uno y a tres años, respectiva que tienen una utilidad diagnóstica com plem entaria y p u e
m ente.21 Por tanto, el riesgo de hemorragia recurrente en la den hacerse en forma seriada para d electar sitios de sangra
mayor parte de los casos sintom áticos con angiodisplasias do interm itente.
aum enta con el tiem po, con una recurrencia aproximada de Si la gammagrafía dem uestra el sitio de sangrado en el
colon y el paciente está estable, se efectúa una colonoscopia.
hemorragia de 50% a los 36 meses.
En estas circunstancias, la sangre y los coágulos pueden re
ducir la visibilidad y aum entar los riesgos del estudio.
En los casos en que ni la gammagrafía ni la colonoscopia
D IA G N O S T IC O
demuestran el sitio de hemorragia o en que la colonoscopia no
El diagnóstico puede ser sum am ente d ifícil, lo que puede es técnicam ente factible y el sangrado continúa activo, debe
ocasionar un retraso im portante, que puede variar incluso realizar una angiografía. Puesto que se ha dem ostrado que la
entre ocho y 40 m eses;22 es por ello que debe ejercerse una aortografía no es de utilidad, el estudio inicial es una arterio-
gran su sp icacia en pacientes con anem ia cró n ica por defi grafía selectiva de la m esentérica superior. Si este estudio
cien cia de hierro y en aquéllos con periodos interm itentes resulta negativo, deberán hacerse arteriografía de la m esen
de hem orragia en quienes las pruebas conv en cionales o la térica inferior y del tronco celiaco, en ese orden. La angiogra
cirugía no perm iten establecer el diagnóstico etiológico. Debe fía ha sido útil tanto en pacientes con hemorragia activa com o
establecerse el diagnóstico diferencial respecto de enferm e en aquellos que han dejado de sangrar.
dad d iverticular del colon, enferm edad inflam atoria in testi Algunos datos angiográficos pueden apoyar el diagnósti
nal, neoplasia benigna y m aligna, otras alteraciones arterio- co de angiodisplasia. El signo m ás com ún es la presencia de
venosas, enferm edad anorrectal benigna, proctitis o enteri una vena con vaciam iento retardado, lo que ocurre en 85 a
tis por radiación y enferm edades del intestino delgado. 90 % de las lesion es identificadas. Este dato corresponde a
D ebido a que ías lesiones angiodisplásicas no d istorsio cam bios ectásico s observados en venas subm ucosas parcial
nan la m ucosa y la subm ucosa, no es posible diagnosticar e interm itentem ente obstruidas. La presencia de un pena
las en un estudio de colon con enem a.23 Por la m ism a razón, cho vascu lar ocurre en 70 a 75% de los casos y probable
tam poco se logra identificarlas por in sp ecció n visual de la m ente represente una etapa más avanzada de la enferm e
capa serosa durante laparotom ía. El m anejo de las angiodis dad, caracterizada por la presencia de vénulas y capilares
plasias com prende el diagnóstico, el control de la hem orra m ucosos ectásico s. El llenado rápido de una vena puede
gia aguda y el tratam iento d efinitivo de la lesión o lesiones. detectarse en 6 0 a 8 0 % de los casos, y es in d icativo de una
En realidad, la estrategia diagnóstica es la misma de la com u n icació n arteriovenosa.
hem orragia intestinal baja, que se analiza en detalle en el
capítulo 28. S in embargo, en el p acien te con hemorragia
m asiva, que puede deberse no sólo a angiodisplasias sin o a
otras cau sas com o co litis de Crohn o co litis u l c e r a t i v a ,25
es prioritaria la corrección del d escontrol hem odinám ico
m ediante el registro de los signos vitales, la colo cació n de
un catéter venoso cen tral, la m ed ición del flujo urinario y la
rep osición de volum en m ediante solu cion es cristaloid es y
sangre, a fin de poder proceder después a la investigación
de la cau sa de la hemorragia. La evaluación rápida de la
m agnitud de la pérdida de volum en circu la n te se logra ob
servando los cam bios posicionales de la presión arterial, de
modo que un descenso mayor de 10 mmHg en ésta o el
aum ento del pulso en más de 10 pu lsaciones/m in guardan
relación con una pérdida sanguínea de m ás de 1 0 00 mi
(2 0 % del volum en circu lan te).26
En pacientes que presentan hem orragia gastrointestinal
activa, el prim er paso con siste en establecer si ésta se origi
na en las porciones alta o baja del tubo digestivo. Debe te
nerse en cuenta que entre 10 y 1 5 % de los casos con hem o
rragia rectal aguda tienen en realidad una causa gastrointes
tinal alta (proxim al respecto al ligam ento de Treitz), por lo
cual es recom endable la aspiración con u n a sonda nasogás-
trica durante la evaluación in icial y tener presente que cu an F ig . 6 7 - 1 . Arteriografía de la mesentérica superior que muestra tuga del medio
do esta prueba es negativa, hay una probabilidad cercana a de contraste desde los vasos terminales en el colon ascendente, y medio de
15% de que la cau sa de la hem orragia sea alta,27 lo cual contraste residual en el colon.
La panangiografía (arterias de tronco ce lia co , m esentéri ficar las lesiones vasculares. Otros métodos útiles para esta
ca superior y m esentérica inferior) ofrece la ventaja poten b lecer el d iagnóstico en el transoperatorio son la angiografía
cial de d etectar lesiones en el intestino delgado, que pueden m esentérica convencional y la arteriografía de arterias seg
ocu rrir en 3 a 5% de los ca so s,"’ " y en el colon cuando la mentarias, en la cual se inyecta medio de contraste en segm en
colon o scop ia no ha sido útil en hem orragia m asiva. S in tos de la vasculatura intestinal para obtener radiografías en
em bargo, la prueba definitiva de que una lesión esp ecífica forma secu en cial.
es la cau sa de hem orragia requiere la dem ostración de ex
travasación del m edio de contraste a la luz in testinal, lo
cu al ocurre en sólo 6 a 2 0 % de los casos, pero debe tam bién TRATAM IENTO
tenerse en cu enta que este fenóm eno puede s e j causad o por
pólipos, enferm edad de Crohn o cán cer y que cuando ocu Los pacientes asintom áticos en quienes se en cuentran e cta
rre la extravasación del medio de contraste en Ausencia de sias vascu lares requieren sólo observación estrecha, pero
los signos angiográficos típicos, es poco probable que la causa ningún tratam iento esp ecífico. En cu anto al tratam iento de
de la hem orragia sea una angiodisplasia. la hem orragia aguda, la hem ostasia puede lograrse por m é
La colono scop ia de urgencia ha sido un m étodo seguro y todos no quirúrgicos, procurando evitar una operación de
de alta eficacia para establecer el diagnóstico en pacientes urgencia por su morbilidad y m ortalidad m ayores. Las in fu
con hem orragia grave, con la ventaja im portante de que se sio n es de vasopresina, sea por vía intravenosa o intraarte-
puede ap licar alguna técn ica endoscópica para d etener la rial a través del catéter angiográfico, son útiles para detener
hem orragia, por lo cu al se considera el procedim iento pre la hem orragia en m ás de 8 0 % de los pacientes en quienes se
ferente en p acien tes en quienes se sospecha angiodisplasia ha dem ostrado extravasación.39 La vía intravenosa parece
de colon o recto. S in embargo, e l estudio puede dar un re ser tan eficaz com o la intraarterial cuando el sangrado se
sultado negativo falso en pacientes con anem ia grave o con origina en el colon izquierdo, pero la intraarterial ha sido
red u cción de volum en, debido a que el co lo r rojo distintivo m ás eficaz en hem orragias del colon derecho y en todos los
de las angiodisplasias puede estar ausente y la lesión ser casos debe tenerse en cuenta la posibilidad de efectos se
pasada por alto. Por otra parte, en el paciente sin hem orra cundarios isquém icos en el intestino o en otros territorios.
gia activa, la d etección end oscópica de una angiodisplasia Se ha recom endado tam bién la em bolización transcatéter
rio es una prueba absoluta de la fuente de sangrado, pero la con coágulos sanguíneos autólogos o con esponja de gelati
p resen cia de un coágulo adherido o la hem orragia activa en na (Gelfoam) en casos de hem orragia persistente o cuando
el sitio de la angiodisplasia son signos definitivos. la infusión de vasopresina no ha sido eficaz.'"1'"
Diversos estud ios han mostrado que la colonoscopia pue La m ayoría de los pacien tes con hem orragia por estas
de id entificar cerca de 8 0 % de las angiodisplasias del colon, lesion es es tratada por m étodos endoscópicos o con cirugía.
con el b en eficio de que puede id entificar tam bién otras ca u El tratam iento por vía end oscópica es relativam ente sen ci
sas de hem orragia y de que perm ite ap licar alguna medida llo, puede rep etirse en caso n ecesario y con llev a m enor
terapéutica,3233 en tanto que la arteriografía debe con sid e m orbim ortalidad que la cirugía. Puede hacerse m ediante
rarse com o una prueba com plem entaria cuando se sospe electrocoagulación monopolar, escleroterapia por inyección
chan angiodisplasias y la colonoscopia no está indicada, es en d oscóp ica,35 sondas de contacto y láseres,3242 pero las di
incom pleta o ha resultado negativa. De igual modo, en el ferencias en las técn icas, diseño experim ental, núm ero y
enferm o con hem orragia gastrointestinal de origen incierto, localización de las lesiones, tipos de pacientes y segu im ien
debe tenerse en cu en ta la posibilid ad de angiod isplasias to han dificultado la com paración de los resultados. Con
extracolón icas, en cuyo caso la esofagogastroduodenosco- cada uno de estos m étodos end oscópicos el control de la
pia y la enteroscopia pueden ser de gran valor antes de efec hem orragia y su recurrencia han sido variables y, aunque
tuar la evaluación angiográfica.34 no están exentos de m orbilidad, su utilidad puede ser con
Si el estudio colonoscópico com pleto y satisfactorio no sid erable, d ebid o a que puede controlarse la hem orragia
m uestra el sitio de sangrado, estará indicado realizar estu aguda lo cual perm ite la estabilización del enferm o y la pre
dios con bario del colon, el tracto gastrointestinal superior paración de co lo n para un procedim iento reseccion al del
y el in testin o delgado. Si el pacien te n o tiene sangrado acti colon afectado y anastom osis prim aria de carácter electivo.
vo y los estudios con bario son negativos o sólo m uestran la La hem icolectom ía sigue siendo el tratam iento preferen
p resen cia de divertícu los, estará indicado hacer una angio te en pacientes que han sangrado y en quienes se han iden
grafía selectiva de tronco celiaco, de m esentérica superior y tificado angiodisplasias en el colon derecho por colon o sco
de m e sen térica in ferio r, las cu a le s pu ed en d iag n o sticar pia o por angiografía en la circu n stan cias sigu ientes: 1) la
angiodisplasias aun en ausencia de hemorragia. hem orragia no puede detenerse; 2) falta de disponibilidad
Adem ás de los estudios ya m encionados, pueden resul de un end oscopista con experiencia en el m anejo colon o s
tar ú tiles otros, com o la ultrasonografia transendoscópica cóp ico de angiodisplasias, y 3) el tratam iento end oscópico
con sistem a Doppler35 y la tom ografía por com putadora de ha sido insatisfactorio o n o es posible por razones técnicas,
abdom en con técn ica b ifásica.36-37 por tratarse de lesion es grandes o m últiples.
Por últim o, en algunos pacientes en quienes persiste la h e Cuando se hace resección de colon por hem orragia m asi
morragia intensa no es posible establecer el diagnóstico a va o persistente, situacion es en que no es posible preparar
pesar de todos los estudios. En este caso deberá recurrirse el co lo n para cirugía, si se realiza una hem icolectom ía dere
a laparotom ía exploradora, con exploración enterocolonos- ch a es perm isible efectuar una anastom osis prim aria íleo-
cóp ica transoperatoria.38 El colonoscopio se introduce bajo transversa. S in embargo, si la resección es del colon izquierdo
an estesia después de que el abdomen ha sido abierto. Es es recom end able h acer una colostom ia proxim al y e x clu
preferible introd u cirlo por la b oca en lugar de por el recto o sión del segm ento d istal m ediante procedim iento de Hart
por una e n te ro to m ía . M ien tras el e n d o sco p ista estu d ia mann.
intralum inalm ente el intestino, suele ser de ayuda que el Por otra parte, cuando la hem orragia se ha interrum pido,
ciru jan o oscu rezca el quirófano y que observe el intestino se prepara el colon m ediante lim pieza m ecánica y se e fe c
por tran silu m in ació n desde el exterior, con el fin de identi túa una resecció n electiva del colon afectado, con anasto
67 ■ A ngiodisplasias d e c o lo n y re c to 477
18. Sebastián-D om ingo JJ. S an to-C astro L, C astellanos-Franco D. et

m osis prim aria. Cuando las angiodisplasias afectan el colon
al. A ngiod isplasias de co lo n : exp erien cia en 6 0 caso s. Rev Esp
derecho y hay divertículos en el izquierdo que nu n ca han
Enferm Dig 1 9 9 0 ;7 7 :1 2 5 -8 .
sangrado, el procedim iento debe lim itarse a una h em ico lec 19. Fou tch PG. C o lo n ic an g io d y sp la sia . T h e G astro en tero lo g ist
tom ía derecha con anastom osis ileotransversa debido a que 1 9 9 7 ;5 :1 4 8 -5 6 .
el riesgo de d ejar el colon izquierdo com o sitio de hem orra 20. B okhari M . Vernava AM , U re Taza, Longo WE. D iv erticu lar
gia recurrente es relativam ente bajo, en com paración con la hem orrhage in th e elderly: is it w ell tolerated? Dis Colon Rectum
m ayor m orbilidad y m ortalidad de la colectom ía subtotal. 1 9 9 6 ;3 9 :1 9 1 -5 .
S in embargo, la resección de todo el colon debe quedar com o 21. R ich ter JM , C h risten sen M J, C olditz GA, et al. A ngiodysplasia:
últim o recurso en los casos en que persiste la hemorragia natural history and efficacy o f th erap eu tic in terv en tio n s. Dig
colón ica activa, la angiografía resulta com pletam ente nor D is S c i 1 9 8 9 ;3 4 :1 5 4 2 -6 .
2 2 . L anthier PH. D’Harveng B . Vanheurzw yn R eb, et al. C o lo n ic
mal y la colonoscopia resulta negativa. j
angiodysplasia: follow -up o f patients after en d oscop ic treatm ent
Para pacientes con angiodisplasias a m ú ltiples niveles del for bleed ing lesion s. Dis C olon Roctum 1 9 8 9 ;3 2 :2 9 6 -8 .
tubo digestivo, o que desarrollan angiodisplasias después 2 3 . Cappell M S, G upta A. C hanging epidem iology o f g astro in testi
de una cirugía resectiva (riesgo estim ado de 5 a 30% ), el n al angiod ysplasia w ith in crea sin g recognition of clin ic a lly
control de la enferm edad puede ser un gran problem a. Se m ild er cases: angiodysplasia tend to produce m ild ch ro n ic gas
ha señalado en estudios publicados la posibilidad de u tili tro in testin al bleed ing in a stud y o f 4 7 co n secu tiv e p atien ts
zar un tratam iento horm onal a base de estrógenos, aunque adm itted from 1 9 8 0 -1 9 8 9 . Am J G astroenterol 1 9 9 2 ;8 7 :2 0 1 -6 .
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*
68 Varices ectópicas
de colon y recto
y Miguel Angel M ercado Díaz ■ Héctor Orozco Zepeda
Carlos Chan Núñez ■ Francisco Javier Ramírez Cisneros
IN T R O D U C C IO N cien tes con trom bosis extrahepática de la porta podrían estar

m ás propensos al desarrollo de varices ectópicas que aqué
En pacientes con hipertensión porta es frecuente la hem o llos con cirrosis hepática.2
rragia gastrointestinal consecutiva a varices de los plexos
esofagogástricos: sin embargo, tam bién puede ocu rrir he
morragia masiva proveniente de varices de la región de co F IS IO PA TO LO G IA
lon y recto.1-2 Las que se encuen tran fuera de los plexos
esofagogástricos, debido a su escasa frecu encia, se denom i Aún no se explica satisfactoriam ente la razón de que se pro
nan “ectópicas” y pueden causar tam bién m orbilidad y m or duzcan varices ectópicas en sólo algunos de los pacientes con
talidad im portantes. Las varices ectópicas pueden en con hipertensión porta. Las colaterales anastom óticas que pueden
trarse en m ú ltip les s itio s, com o so n d uodeno, intestino verse en aquéllos con hipertensión porta se originan en el
delgado, colon y recto, enterostom ías, peritoneo, vesícula em brión de la yuxtaposición de los plexos en desarrollo, tan
biliar, colédoco, vagina y vejiga.3 Las de colon y recto co n s to sistém icos com o venosos, y no de la form ación de vasos
tituyen alrededor de 2 5 % de las varices ectópicas. nuevos.7 Dentro de estos plexos, la circulación colateral más
frecuente ocurre a través de la vena coronaria estom áquica o
gástrica izquierda,8 pero factores anatóm icos podrían predis
FR EC U EN CIA poner al desarrollo de circulación colateral por vías alternas,
que lleve al desarrollo de varices ectópicas. Estos factores
Aunque la frecu encia de varices en la región de colon y anatóm icos predisponentes podrían ser congénitos o adquiri
recto se ha consid erad o trad icionalm ente baja, ya que la dos. De conformidad con esta teoría, se han señalado casos
mayor parte de los estudios son inform es de casos, investi de varices colónicas y m alform aciones artcriovenosas.2 Ade
gaciones prospectivas han señalado frecuencias variables que más, el antecedente de escleroterapia transendoscópica es uno
varían desde 4 % en un grupo de pacientes cirróticos evalua de los factores que más a menudo se relacionan con la pre
dos para trasplante h ep ático,4 hasta 9 0 % en otros con hiper sen cia de varices del colon y recto.11 La escleroterapia podría
tensión porta de diversos orígenes.5 Incluso se ha descrito la actuar com o un factor anatóm ico adquirido, porque tiene la
"co lo p atía porta", con lesiones sim ilares a la gastropatía finalidad de obliterar los plexos esofagogástricos, haciendo
congestiva secundaria a hip ertensión porta, que consiste en que la sangre busque otras vías de circulación colateral. En
un patrón m ucoso con aspecto de m osaico, m anchas de co antecedente de cirugía de desvascularización del tipo de la
lor rojo cereza, y lesiones sim ilares a angiodisplasias.6 Cabe operación de Sugiura, podría tener un efecto similar, aunque
la posibilidad de que las varices de colon y recto no sean no se ha estudiado la frecuencia de varices ectópicas subse
tan infrecuentes com o solía pensarse y, en cam bio, sim ple cu entes. Las adherencias secundarias a cirugía abdom inal
m ente no se detectaran en todos los casos debidos, ante todo previa también se han relacionado con una mayor frecuencia
porque, fuera de los protocolos prospectivos, no necesaria de varices del colon y recto, posiblem ente por estim ular la
m ente se h acían estudios de diagnóstico encam inados a su circulación colateral ectópica por un m ecanism o similar. Exis
d etección y se pasaban por alto los signos característicos. Es ten tam bién casos raros de varices de colon y recto en pacien
m uy im portante estab lecer la d iferen cia en tre las varices tes sin hipertensión porta, cuya causa se d esconoce.10
anales y las hem orroides. Las prim eras son con secu encia de Tal com o ocurre en la zona esofagogástrica, las varices
hipertensión porta y de su con exión a través de la vena h e colónicas y rectales se rompen (“estallan”) a cau sa de la pre
m orroidal superior (utilizando esta vía com o com unicación sión transm ural increm entada a través de la pared variceal (a
portosistém ica). Por su parte, las hem orroides no son vari m enor espesor, m ayor riesgo) y el diám etro de las varices
ces (véase capítulo 41). (a mayor diámetro, mayor riesgo). Entonces, los factores de
riesgo más importantes son el tamaño relativo de las varices
y la presión porta.
ETIO LO G IA
Las varices colorrectales son consecuencia de la existencia C U A D R O C L IN IC O

de hipertensión porta, y pueden presentarse en cualquier caso
de ésta, independientem ente de su origen. En M éxico, la causa A pesar de la alta prevalencia de varices colorrectales señ a
más frecuente de hipertensión porta en adultos es la cirrosis lada en las p u blicaciones, sus con secu en cias c lín ica s pare
hepática por alcoholism o, y en niños la trom bosis de la vena cen ser m enores. La ún ica m anifestación de las varices es su
porta. Se han publicado datos en el sentido de que los pa hem orragia. Debido a que en su m ayor parte m uestran pre
479
dom inio en el plano distal (anorrecto) el dato clín ico más TRATAM IENTO
frecuente es rectorragia. S in embargo, algunos pacientes con
varices a nivel m ás proxim al podrían p resentar tam bién La obtención del diagnóstico de varices de colon y recto en
hem atoquecia o m elenas. Debe recalcarse la necesidad de pacien tes sin hem orragia no ju stifica en s í ninguna medida
diferenciar entre varices anorrectales y hem orroides. En los para su m anejo que no sea lo requerido por el padecim iento
pacientes con hipertensión porta en quienes se requiere un prim ario o por otras com plicaciones de la hipertensión por
ta (ascitis, hem orragia variceal esofagogástrica). En cam bio,
estom a es prácticam ente una regla el desarrollo de varices
en el sitio de éste, que pueden producir hemorragia y gran cuando las varices de colon y recto han producido hem orra
dificultad en su m a n e jo ." En lo posible, es m ejor evitar un gia, existe el riesgo de que en un futuro el sangrado pueda
ser m asivo, lo cu al ju stifica algún tipo de tratam iento.
estom a en esos casos.
Es probable que el octreótido,12 en las dosis convenciona
les utilizadas para el tratam iento de varices esofagogástricas,
tenga utilidad en el m anejo de las varices colón icas con h e
ESTRATEGIA D IA G N O S T IC A
morragia aguda, dado que lograría los m ism os efectos. No
La presencia de varices en la región de colon y recto puede hay series grandes que apoyen su utilidad y tampoco hay
dem ostrarse por rectosigm oidoscopia rígida, colonoscopia estudios prospectivos, controlados y aleatorios que dem ues
fibróptica o videocolonoscopia, estudio de colon con e n e tren su superioridad. Se ha señalado el tratam iento de hem o
ma, o estudios con rad ionúclidos.¿ La angiografía ofrece la rragia aguda con escleroterapia y aplicación de bandas pero,
más alta sen sibilid ad para el diagnóstico y perm ite una eva igualm ente, se trata sólo de casos aislados y anecdóticos.2 En
luación com pleta de la existen cia de hipertensión porta y algunos casos se ha utilizado la oclusión por vía radiológica
sus vías colaterales, así com o d escartar anom alías vascu (de la arteria que alim enta las varices), con una cifra de éxito
lares vinculad as (fig. 68-1). S in embargo, se trata de un es de hasta 9 0 % .13'14 Como es de esperar, todas estas medidas se
tudio que por lo general se reservaría para aquellos pacien vinculan con una alta frecuencia de recidiva.
tes con con secu en cias clín ica s (hem orragia) en los cuales se La utilidad de la farm acoterapia com o profilaxis secu n
consid erará un tratam iento. La rectosigm oid oscopia y la daria, a base de bloqueadores betaadrenérgicos, nitratos o
colonoscopia podrían tener m ayor utilidad com o valoración am bos, tam poco ha sido evaluada. S in embargo, es de espe
in icial, por su m ayor disponibilidad y bajo riesgo, aunque rar que brinde los m ism os resultados que en los esfuerzos
pueden tener la desventaja de que al insuflar se puede pro de profilaxis secundaria aplicados en el caso de la hem orra
ducir colapso de las varices, lo cu al puede im pedir su de gia proveniente de la zona esofagocardial.
tección al m om ento del estudio. Ese in conv en iente exp lica Es posible tam bién obliterar las varices por acceso venoso
ría la m enor sensibilidad de este método. (percutáneo transyugular o percutáneo transhepático) hacia
ellas y obliteración con alam bre, gelatina o coágulos autólo-
gos.13'4 Para decidir el tratam iento es necesario considerar si
fas varices están principal o predom inantem ente en la región
anorrectal o si tienen una distribución m ás proximal.
Varices anorrectales
S e han propuesto d istintas alternativas por vía transanal,

que im plican invasión m ínim a y que pueden brindar un
tratam iento in icia l apropiado, con buen con trol de la hem o
rragia y con m orbilidad m ínim a .1 Entre los puntos por re
ca lca r d estaca la d istin ción entre hem orroid es y varices
anorrectales, y a que cuando no se hace, no sólo puede im
pedir la m ejoría, sin o que im pone al cirujano un problem a
técnico inim aginable, por la gran cantidad de sangrado. Entre
las alternativas locales señaladas se encuen tran la criotera
pia, ligaduras y escleroterapia, en su mayor parte con resu l
tados satisfactorios, según se deriva más bien de casos indi
viduales publicados.
Varices colónicas
Cuando hay afección m ás proxim al de las varices colónicas,

el tratam iento local transanal puede no ser factib le. Entre
las op cion es propuestas para su tratam iento figura el m ane
jo de la hipertensión porta o el tratam iento resectivo a nivel
de la porción afectada del colon. Debido a que el problem a
es secundario a la hipertensión porta y no una anom alía
estructural prim aria del colon, se considera en general que
la primera es una m ejor opción.
Tratam iento de la hipertensión porta

Las derivaciones portosistém icas transyugulares, que por sus
F ig . 6 8 - . Paciente con hipertensión porta idiopática y un moldeamienio del características hem odinám icas descom prim en toda la zona
colon descendente por varices en la panangiografia visceral.
68 ■ V arices e c tó p ic a s d e c o lo n y re c to 481
e sp lá cn ica fu n cio n an d o com o u n a d eriv ación portocava m a le s . S in e m b a rg o , la n e o f o r m a c i ó n e s la re g la . C u a n d o e l

term inolateral, se han propuesto recien tem ente com o trata p a c i e n t e d e c o la n g i ti s e s c le r o s a n te r e c i b e u n t r a s p la n t e , e l
m iento alterno preferente.15 Aunque el núm ero de casos es p r o b le m a d e v a r ic e s e s t o m a l e s y p e r ie s t o m a l e s s e re s u e lv e .
pequeño, son alentadores los resultados in iciales y a corto H o y e n d ía , e n c a s o s d e l tip o d e la s v a r ic e s c o ló n ic a s , la
plazo. Dado que la m ayor parte (50% ) de estas prótesis in- c o lo c a c ió n d e u n a p r ó te s is i n tr a h e p á t ic a (T IP S ) e s e l t r a t a
trahepáticas se obstruyen hacia los seis m eses, a m enudo se m ie n to p r e f e r e n te ,1517 d a d o q u e lo g ra la d e s c o m p r e s i ó n to ta l
requiere reintervención para perm eabilizarlas o recolocarlas. d e l s is te m a y a p o r ta e l t ie m p o n e c e s a r io p a r a la re a liz a c ió n
Eslo hace que sean una medida excelen te a corto plazo (m e d e u n t r a s p la n t e h e p á t i c o q u e r e s u e lv a e s t a c ir c u n s t a n c i a .
nos de seis m eses), de modo que brind an tiem po para pro
gram ar un eventual trasplante hepático, que seguram ente REFERENCIAS
resolverá la hepatopatía concom itante.
El trasplante hepático debe reservarse para I6s pacientes 1. Katz LB Shakeed A, M esser J. C olonic varieeal hem orrhage: diag
con insuficiencia hepática concom itante. No está indicado no sis and m anagem ent. ) C lin G astroenterol 1 9 8 5 ;7 :6 7 -9 .
cuando hay buena función hepática y el sangrado es el único 2. O rozco H. Takahashi T, M ercado M A, et al. C olorectal varieeal
b leed ing in p atien ts w ith extrah ep atic portal v ein throm bosis
problema. En casos de bloqueo prehepático y función hepáti
and id iop ath ic portal hypertension. J C lin G astroenterol 1 9 9 2 ;
ca normal (incluso histología hepática), la cirugía de desvascu
1 4 :1 3 9 -4 3 .
larización (operación de Sugiura con ligadura de plexos he 3. L ebrec D. B enham ou J. E ctop ic varices in portal hypertension.
m orroidales)2 ofrece la única solución, dado que en estos Clin G astroenterol 1 9 8 5 ;1 4 :1 0 5 -2 1 .
pacientes no es posible efectuar una derivación. En aquéllos 4. R abinovitz M , S c h a d e R, D indzans V. C o lo n ic d isea se in c i
con hepatopatía concom itante, permeabilidad espleno-m eso- rrhosis, A n en d o sco p ic evaluation in 4 1 2 p atien ts. G astro en te
porta y buena función hepática, los autores recom iendan con rology 1 9 9 0 :9 9 :1 9 5 -9 .
siderar una derivación portosistém ica de bajo diámetro, que 5. G oenka M, K ochhar R, Nagi B . M ehta S . R ectosigm oid varices
en teoría conlleva encefalopatía más baja que las derivacio and other m ucosal changes in patients w ith portal hypertension.
nes totales. En pacientes seleccionados, pueden considerarse Am J G astroenterol 1 9 9 1 ;8 6 :1 1 8 5 -9 .
6. Kozarek R, Botom an ), B re d fe ld t), et al. Portal co lo p ath y : p ro s
las derivaciones totales convencionales (portocava, mesocava,
p ectiv e stud y o f co lo n o sco p y in p atien ts w ith portal hyperten
esplenorrenal proximal). Sin embargo, con estos procedim ien sio n . G astroenterology 1 9 9 1 ;1 0 1 :1 1 9 2 -7 .
tos es de esperar una alta frecuencia de encefalopatía e insu 7. Edw ards EA. F unctional anatom y o f th e p o rtal-sy stem ic co m
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Las reseccion es colón icas pueden ser el tratam iento prefe
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quienes tienen trom bosis porta o estados protrom bóticos que id iop ath ic co lo n ic varices: an unusual cau se o f low er g astro in
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G astroenterology 1 9 8 6 ;9 0 :3 1 6 -2 2 .
S o n aquellas que se presentan en los pacien tes con hiper 12. Y o sh ic K. F u jita Y, M orya A. K aw ara I, M iyam oto K, U m em ura
tensión porta y un estom a co lón ico o de íleon. Un caso fre S . O ctreo tid e for sev ere a cu te b leed in g from portal h y p e rte n si
cu ente es el pacien te con colangitis esclerosan te vinculada ve co lo p ath y : a ca se report. Eur J G astro entero l H epatol 2 0 0 1 ;
1 1 1 1 -3 .
a hipertensión porta que fue som etido a resecció n co ló n i
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c a ." o f esophageal v arices u sing sta in less steel c o ils co m b in ed w ith
Estas varices son visibles en el estom a, el cu al adquiere hypertonic g lucose and gelfoam . J Clin G astroenterol 1 9 8 5 :7 :2 0 0 -
una coloración violácea por dilatación venosa. Sangran fá 7.
cilm ente al contacto y, dado que son su p erficiales, la com 14. Toum eh KK, G irardot (D . Choo JW, A ndrew s JC, C ho KJ. Percu
presión sim ple o la sutura puede detener la hem orragia. En taneous tran sh ep a tic em b o lizatio n as treatm en t o f bleed ing
ocasiones se inyectan esclerosantes y vasoconstrictores. La ileostom y varices. C ardiovasc Intervent Radiol 1 9 9 5 ;1 8 :1 7 9 -8 2 .
m ortalidad por estas crisis hem orrágicas se calcu la en 5% . 15. Wong RC, Berg CL. Portal hypertensive stom opathy: a new ly
d escribed en tity and its su ccessfu l treatm ent by p lacem en t o f a
E s n ecesario aclarar que en la época actual son raros los
transjugular in trah ep atic po rtosy stem ic sh u n t. Am J G astro en
casos de m uerte por exanguinación. La m ortalidad se rela
terol 1 9 9 7 ;9 2 :1 0 5 6 -7 .
cio n a con in su ficien cia hepática e in su ficien cia orgánica 16. Johnson PA, Laurin J. Transjugular portosystem ic sh un t for treat
m últiple inducida por la crisis hem orrágica. m ent o f bleed ing stom al varices. Dig Dis S c i 1 9 9 7 ;4 2 :4 4 0 -2 .
La recolocación del estom a produce desvascularización 17. Haskal Z J, S c o tt M , R ubin RA, C ope C. In testin al varices: treat
transitoria de la zona y es una m edida aplicable. En ocasio m ent w ith th e transjugular in trah ep atic portosy stem ic sh un t.
n es resulta útil la ligadura de aferentes y eferentes periesto- Radiology 1 9 9 4 ;1 9 1 :1 8 3 -7 .
69 Vólvulo del colon
- José María Remes Troche ■ Takeshi Takahashi Monroy
D E F IN IC IO N la presencia de un colon sigm oide redundante (largo y mó

vil), con un m eso cuya base de im plantación es estrecha, de
El térm ino vólvulo (del latín volvulus) im plica la torsión de manera que existe un asa intestinal dem asiado larga, con
un órgano sobre su pedículo, con lo que puede existir vól sus extrem idades cerradas en forma de 11."
vu lo en estómago, bazo, vesícula, intestino delgado y colon. Estas alteracion es guardan relación con factores predis
A nivel del colon, la torsión de un segm ento de intestino ponentes, com o el estreñ im iento, consu m o excesivo de fi
lleno de aire sobre su m esenterio causará una obstru cción bra alim en taria, d eficien cia s vitam ín icas, enferm edad de
que puede m anifestarse clín icam en te por obstru cción coló- Hirschsprung, m egacolon congénito, enferm edad de Cha-
nica aguda o síndrom e abdom inal agudo. El vólvulo colóni- gas, embarazo, enferm edad de Parkinson, con d icio n es de in
co se clasifica y se trata de acuerdo con su localización, y es m ovilización prolongada, co litis isquém ica, escleroderm ia
más frecu ente en el sigm oide (70 a 80% ), seguido del ciego y diabetes m ellitu s. entre m uchos otros. Los problem as neu-
y el colon derecho (20 a 30% ) y rara vez se observa en el rológicos en particular, guardan relación con vólvulo, ya que
transverso y el ángulo esp lén ico.1 producen estreñ im iento secundario a inm ovilización pro
longada.
S in embargo, a pesar de haber una alteración anatóm ica
FREC U EN CIA evidente, no ocurren m anifestacion es clín icas a m enos que
se produzca torsión axial del asa intestinal sobre su propio
El vólvulo co lón ico es un trastorno que se con o ce desde m esenterio; para que ésta sea clín icam en te relevante debe
tiem pos ancestrales. E xisten d escripciones en el Papiro de ser mayor de 180 grados. Una vez que la torsión está pre
Ebers acerca del diagnóstico y "tratam iento" (resolución es sente. el gas y el líquido intestinal se acum ulan en un asa
pontánea) de esta enferm edad;2 tam bién se sabe que los a n cerrada, produciendo d ilatación. Al avanzar, la dilatación
tiguos griegos utilizaban purgantes com o tratam iento prefe puede llevar a obstrucción venosa, obstrucción arterial, trom
rente e inclu so existen pruebas de que H ipócrates utilizaba bosis m esocólica, isquem ia, gangrena y al final perforación.
supositorios de hasta 3 0 .5 cm de largo con la in ten ció n de Por supuesto, las m anifestaciones clín icas dependerán del
resolver la ob stru cción .3 grado de deterioro intestin al que exista.
La frecu encia, edad de presentación y el sitio en que ocu
rre el vólvulo varían según la zona geográfica; existe una
M anifestaciones clínicas
región que algunos autores llam an el “cinturón del vólvu
lo ", formada por la India, Paquistán, Irán, Turquía, Africa T ípicam ente, el vólvulo sigm oideo puede m anifestarse en
M eridional y A m érica del Sur. En estas zonas el vólvulo
dos form as:121314
representa casi 4 0 % de los casos de obstru cción intestinal,
se localiza con m ayor frecuencia en el colon derecho y la a) subaguda: se caracteriza por cuadros repetitivos e in
edad de presentación promedio está entre 30 y 5 0 años.4-5 term itentes de d istensión, estreñim iento y dolor ab
En regiones desarrolladas, com o Estados U nidos y los paí dom inal, con resolución espontánea.
ses de Europa O ccid ental, el vólvulo es causa poco frecu en b) aguda: esta forma de presen tación puede ser fu lm i
te de obstru cción intestinal ( < 5% );67 en cerca de 9 0 % de nante. por estrangulación, o tener un curso m enos in
los casos se presenta en el sigm oide y afecta predom inante dolente, por obstrucción.
m ente a individuos m ayores de 6 5 años con m últiples e n
ferm edades concurrentes.89 En M éxico, representa 10% de La tríada clásica de dolor, d isten sión v estreñim iento casi
las cau sas de obstru cción in testin al,’0 con un patrón do a fec siem pre con lleva náusea, vóm ito y fiebre. A la exploración
ción sim ilar al de Estados Unidos: individuos entre 45 y 65 física se advierte d istensión abdom inal asim étrica por arri
años, con localización predom inante en sigm oide y v in cu ba del mesogastrio. hipertim panism o y perista!tism o de lu
lados a prácticam ente los m ism os factores de riesgo señ ala cha. O casionalm ente el segm ento co lón ico puede ser v isi
dos en las series estad ou nid enses.10" ble y palpable.15 Al realizar el exam en rectal se encuentra la
am polla (ám pula) vacía. La presencia de “abdom en de m a
dera", hiperalgesia, au sencia de peristaltism o y deterioro del
VO LVULO DEL S IG M O ID E
estado hem odinám ico (taquicardia, taquipnea e hipotensión),
Etiopatogeniq deben hacer pensar en gangrena intestinal con perforación.
En los pacientes m ayores de 6 5 años, los niños y sujetos
Los pacientes que desarrollan vólvulo del colon sigm oide hospitalizados con padecim ientos neurológicos, las m ani
presentan alteraciones anatóm icas. La con d ición básica es festaciones clín icas no son tan evidentes, por lo que es fre
482
69 ■ V ó lvu lo d e l c o lo n 483
cu ente que se produzca retraso en el diagnóstico y, con ello, viabilidad in testin al (edem a, hemorragia, isquem ia), pero
en el tratam iento. "u7-'“ principalm ente se utilizan com o m edida terapéutica inicial
con la finalidad de resolver el incid ente agudo (véase Trata
D iagnóstico m iento).20
I.a p laca sim p le de abdom en (en po sició n erecta) es un D iagnóstico d iferen cial
estu d io que perm ite e sta b lecer el d iagnóstico en 89 a 9 4 %
d e los ca s o s .11 El signo clá sico es la p resen cia de un asa Debe establecerse un diagnóstico diferencial respecto de otras
in testin al extrem adam ente dilatada (no se distinguen las entidades capaces de producir obstru cción a nivel ileocóli-
h au stras), de predom inio en el hem iabdom ei^ d erecho, cu co o síndrom e abdom inal agudo, com o neoplasias, enferm e
yos extrem os convergen en un m ism o punto en la pelvis; dad diverticular, enferm edad inflam atoria intestinal, sín d ro
esto da la ap arien cia de una cám ara de n eu m ático doblada me de O gilvie (seu d oobstru cción), m egacolon adquirido,
("signo del n eu m ático d oblad o” \ber¡t in n e r tube sign]). Es enferm edad de H irschsprung, intususcepción y tu berculosis
tos datos tam bién se d escriben com o signo del “grano de intestinal, entre otras.
café" (fig. G9-1). Puede hab er otros d atos, com o la p resen
cia de n iv eles hidroaéreos. aire libre subdiafragm ático, y Tratam iento
varios otros.
Cuando la placa sim ple de abdom en es in esp ecífica y Aunque la resolución espontánea del vólvulo no es rara, no
existe la sospecha de vólvulo, el estudio de colon con ene es conveniente esperar a que suceda. M ás bien, una vez es
ma de bario puede confirm ar el diagnóstico. La colum na de tablecid o el diagnóstico se debe definir la conducta tera
bario se adelgaza en el punto de la torsión y da una imagen péutica más apropiada. Esta e lecció n depende de m últiples
que se d escribe com o “pico de pájaro" o “as de espadas"; a factores, com o evolu ción del vólvulo, grado de isquem ia
veces se aprecia que la m ucosa toma un patrón en forma de intestinal, perforación intestinal, edad del pacien te y co-
“sacacorch os” en el sitio de torsión. En los pacientes con m orbilidad, entre otros (fig. 6 9 -2 ).2125
antecedente de ataques repetidos de vólvulo es im portante
realizar este estudio para confirm ar la existen cia de colon Tratamiento no quirúrgico
sigm oide redundante. Otra ventaja de este estudio es que en
ciertos casos perm ite la resolución del in cid ente agudo.19 A p rin cip io s del siglo xx los proced im ientos quirúrgicos
La rectosigm oidoscopia y la colonoscopia aportan ayuda co n stitu y ero n el tratam ien to p referen te, su sten tad o por
d iagnóstica puesto que perm iten valorar d irectam ente la m ú ltiples autores, com o Hays (“el tratam iento es quirúrgi
co ”),21' Fernstrom (“el vólvulo co lón ico es un trastorno qui
rúrgico”),27 O ch sn er (“el tratam iento debe ser puram ente
quirúrgico"),28y R ankin (“en la sospecha de vólvulo co ló n i
co la exploración quirúrgica debe ser inm ediata”).29 No ob s
tante que se consideraba com o prim era opción, la m orbi-
m ortalidad era muy alta, muy cercana a 50 por ciento.
En 1 9 4 7 , Bruusgaard10 pu b licó un artículo que cam bió
por com pleto la idea de que en todos los pacientes el trata
m iento quirúrgico debería ser la prim era opción. Revisó 168
casos de vólvulo colón ico en 9 1 pacien tes: en 1 48 casos
intentó la red ucción no quirúrgica m ediante proctoscopia e
inserción de sonda rectal, con un éxito cercano a 8 5 % y una
m ortalidad global de 14% . Desde entonces la conducta tera
péutica in icial ha cam biado hacia la descom presión no qui
rúrgica en sus diversas modalidades: enem a de bario, p roc
toscopia. rectosigm oidoscopia rígida o flexible o colon o sco
pia, siendo esta últim a el procedim iento más utilizado.30 La
ventaja de estos procedim ientos es que perm iten la resolu
ción inm ediata del problem a agudo, dando el tiem po nece
sario para m ejorar las con d icio n es generales del pacien te y
llevar a cab o una adecuada preparación colón ica para una
cirugía electiva.
La d ecisión de com enzar con medidas descom presivas
dependerá de que, a la exploración física y conform e al c r i
terio de un cirujano experto, no existan datos evidentes de
perforación o isquem ia intestinal grave. De sospecharse cu al
quiera de estas dos alteraciones, no deberá retrasarse el tra-
lam iento quirúrgico.
Si se consid era que existe viabilidad in testinal ad ecu a
da y se decide realizar d escom presión, de cu alquier m an e
ra se debe preparar al p acien te para cirugía, por si el in te n
to fracasara. Para realizar rectosigm oid oscopia el pacien te
debe estar en po sició n de “navaja sev illan a" (la cu al perm i
te una adecuada relajació n del colon) o, en su d efecto, en
Fig. 69-1. Placa simple de abdomen que pone de manifiesto dilatación impor po sicio n es laterales. S e introd u ce en ton ces el rectosigm oi-
tante del sigmoide, dando la imagen de “grano de café”. d oscopio y se localiza el sitio de la torsión. Si no hay sig-
484
)
IV ■ E nferm ed ade s
TRATAM IENTO DE VOLVULO SIGMOIDEO
Exploración física,
PSA,
Laboratorio
I
-v
■ ~
^ Sospecha de perforación Sí
No J
\
Descompresión Tratamiento
c
no quirúrgica' quirúrgico de
URGENCIA
V /
Resolución
Cirugía electiva2
(en el mismo
internamiento)
Fig. 69-2. Estrategia terapéutica sugerida en casos de vólvulo del colon sigmoide.
nos de gangrena se h a ce avanzar una sonda rectal que se Quirúrgico

sutura al p erineo y se deja por lo m enos 4 8 h para evitar la
recu rren cia inm ediata. La descom presión efectiv a conlleva Las in d ica cio n e s para tratam ien to q u irú rg ico urgente
salida de abundante líquid o y gas a través de la sonda, así so n :38
com o alivio inm ediato de la d istensión abdom inal. Hoy en
día se prefiere la colon o scop ia sobre la rectosigm oid osco a) Fracaso de descom presión no quirúrgica (estudio de
colon con enem a, rectosigm oidoscopia o colonoscopia).
pia, ya que perm ite un m ayor a lcan ce, im p lica m enos m a
n ip u lació n y brinda una m ejor observación de la mucosa b) Signos evidentes de isquem ia intestinal.
c) R ecurrencia del vólvulo.
in testin al.
La principal desventaja de estos procedim ientos es que d) Duda diagnóstica.
se acom pañan siem pre del riesgo de perforación in testi
n al.32-33 A nte el deterioro de la cond ición general de un pa La e lecció n del procedim iento quirúrgico dependerá de
ciente después de m anipulación end oscópica. debe con si la edad y con d iciones del paciente (com orbilidad), así com o
derarse m uy alto el riesgo de perforación y de inm ediato se de la viabilidad intestinal.20-31-?7 Además de la viabilidad in
testin al. la mayoría de los autores consid eran que existen
debe realizar laparotom ía exploradora.
La destorsión por métodos endoscópicos puede alcanzar otros factores de mal pronóstico cuando se decide un proce
un éxito cercano a 90% ,34-35 aunque es importante señalar que dim iento quirúrgico, a saber: 1) edad > 70 años, 2) cirugía
conlleva una alta recurrencia, entre 43 y 68% , por lo que se de em ergencia, y 3) antecedente de vólvulo."
ju stifica realizar tratam iento quirúrgico definitivo más tarde." Como se m encionó, si no existen datos de isquem ia intes
Sólo en pacientes con alto riesgo quirúrgico está justificado tinal se prefiere una resolución no quirúrgica transitoria y,
realizar descom presión endoscópica de manera repetida. más tarde, de preferencia en el m ism o internam iento. reali
69 ■ V ólvu lo d e l c o lo n 485
zar algún procedim iento quirúrgico definitivo de manera ele c VO LV U LO C EC A L

tiva; las intervenciones quirúrgicas de urgencia se han vin cu
lado con cifras de mortalidad cercanas a 40 por ciento.38 El vólvulo cecal representa 1% de todas las cau sas de obs
El m anejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada s i tru cción intestin al y 3 0 % de los casos de vólvulo colónico;
gue siend o tem a de controversia. Bak y B oley34 recom ien en com paración con el vólvulo sigm oideo, se presenta en
dan que todos los p acien tes con datos de viabilidad in testi pacientes m ás jóvenes (30 a 6 0 añ os).19
nal. ind epend ientem ente de su edad, deben ser som etidos
a resecció n electiva d espu és de la descom presión in icial, a Etiopatogenia
fin de dism inu ir la m orbim ortalidad vincu lad a a la re cu
rrencia. Sin embargo, existen m últiples estudios que ponen Entre las con d icio n es necesarias para que se presente un
de m anifiesto una m ortalidad de casi 2 0 % dVrealizar ciru vólvulo cecal se en cuentran las alteraciones anatóm icas, la
gía en p acien tes m ayores de 7 0 años, m ientras»que la m or m ás im portante de las cuales es la falta de fusión del perito
talidad aunada a recurren cias ulteriores a descom presión neo parietal al ciego y el colon ascendente, de m anera que
es de 9 % .25 39Con base en estos estud ios se recom ienda que, existe un ciego muy móvil. Esta m ovilidad anorm al del co
en el caso de p acien tes de edad avanzada en su prim er lon se estim a que está presente en 1 0 a 2 2% de la población.
a cceso de vólvulo, el tratam iento sea no quirúrgico y de Otras alteracio nes, com o las m alrotaciones in testin ales du
observación. D ebido a esa controversia, es m uy im portante rante el d esarrollo em brionario, predisponen al ciego a girar
tom ar la d ecisió n quirúrgica consid erando el caso indivi sobre su propio eje, a rotar o in clu so a doblarse sobre sí
dual. m ism o (ciego que “bascu la"), produciendo deterioro vascu
Entre las alternativas quirúrgicas están : destorsión sim lar, isquem ia, gangrena y p erforación.19-47
ple sin resección, procedim ientos de fijación, resección in S e han señalado factores d esencadenantes, com o el em
testinal con o sin anastom osis prim aria, procedim iento de barazo, cirugías previas, obstrucción distal, bandas congó-
Hartmann, e inclu so la resección colón ica por procedim ien nitas, tos violenta, tum ores pélvicos, quistes ováricos, ad e
tos laparoscópicos, que hoy en día es técnicam en te fecti- nitis m esentérica, estreñ im iento prolongado, atonía co ló n i
b le.40 41 ca, estados de hiperm otilidad, dieta rica en fibra, y otros.
La destorsión quirúrgica sin resección tien e una recu
rrencia cercana a 20% . Para dism inuirla se ha sugerido rea M anifestaciones clínicas
lizar procedim ientos com o: sigm oidostom ía,42 m esocoloplas-
tia,43extraperitonealización del sigmoide,44 sigm oidopexia del El vólvulo cecal puede m anifestarse de m anera aguda o cró
colon transverso,31 sigm oidopexia parietal,31 fijación del m e nica. Las formas agudas son: a) fulm inante con estrangula
sen terio '1 y m csosigm oidoplastia.45 S in embargo, estos proce ción por torsión de su meso, y b) obstructiva, la cu al puede
dim ientos sólo se han realizado en casos aislados y no exis causar isquem ia intestinal por deterioro de la pared. La for
ten series que determ inen su eficacia. ma cró n ica se m anifiesta por dolor abdom inal interm itente,
El tratam iento definitivo del vólvulo sigm oideo consiste con resoluciones espontáneas.48,49
en la resección. En los casos sin signos evidentes de gangre El síntom a in icia l es dolor de in icio súbito, intenso y
na intestinal se ha propuesto la resección con anastom osis continuo, que conlleva náusea, vómito y estreñim iento; existe
prim aria com o tratam iento preferente, ya que la recurrencia distensión abdom inal y peristaltism o aum entado en tiem po
es m ínim a y la m orbim ortalidad relacionada, de 10% . Cuan e intensidad que ponen de m anifiesto la obstru cción in testi
do existe gangrena intestinal la resección es forzosa, porque nal. La d istensión es asim étrica y, en ocasiones, se palpa un
e l objetivo prim ordial es elim inar el foco sép tico. La realiza tum or tim pánico en el hipogastrio o en los cu adrantes dere
ció n de anastom osis prim aria en presencia de gangrena s i chos.47 Aunque el diagnóstico de vólvulo cecal rara vez se
gue siendo d iscu tible a la fecha, debido a que la presencia basa en datos exclusivam ente clín ico s, se debe sospechar
de infección aum enta la posibilidad de d eh iscencia de la esta entidad cuando exista obstru cción distal del intestino
anastom osis. La decisión de realizar anastom osis primaria delgado, con p resen cia de tumor abdom inal tim pánico, en
dependerá de las condiciones del paciente, de que exista pacien tes con operaciones abdom inales previas, em barazo
gangrena lim itada en zonas pequeñas, de la utilización de o enferm edades cró n icas in tercu rren tes, com o trastornos
antibióticos de am plio espectro y, en últim a instancia, de la psiquiátricos o retraso m ental.” Una vez que se establece la
habilidad del cirujano. Incluso se han propuesto técnicas necrosis con perforación intestinal, las m anifestaciones son
de preparación colónica transoperatoria encam inadas a d is las de un abdom en agudo: dolor in ten so constan te, au sen
m inuir el riesgo de d eh iscen cia.46 Otra opción con siste en cia de ruidos peristálticos y rigidez m uscular involuntaria.
realizar anastom osis prim aria con colostom ia o ileostom ía
protectora, con la desventaja de la necesidad de un segundo Diagnóstico
tiem po quirúrgico. S i las con d icio n es no son las óptimas
para realizar una anastom osis prim aria, el procedim iento Los estudios radiológicos sim ples (placa sim p le de abdo
de H artm ann es el recom endado, a pesar de que conlleva men en pie y decúbito) pueden revelar los signos caracterís
una m orbim ortalidad de 2 2 a 3 0 % y la necesidad de una ticos en 77 a 9 0 % de los casos de vólvulo ce c a l.50 El ciego y
reoperación de alta dificultad técnica. el colon ascen d ente pueden encontrarse en cu alquier parte
Entre las posibles com plicaciones ulteriores al tratam iento del abdom en, pero el desplazam iento m ás com ún ocurre
quirúrgico d estacan problem as card iopu lm onares (p. ej., hacia el epigastrio o hacia el cuadrante superior izquierdo.
em bolia pulm onar), sépticos (sepsis abdom inal, septicem ia, El colon distendido sem eja un grano de café (signo del “gra
choque sép tico) y problem as m enores (in fecció n de herida no de ca fé”), los pliegues m ucosos son evidentes en el sitio
quirúrgica, infección de vías urinarias). Independientem en de obstru cción y es característica la au sencia de gas en los
te del procedim iento quirúrgico, la mortalidad global rela puntos distales a la obstru cción (fig. 6 9-2). De acuerdo con
cionada con el vólvulo del sigm oide es de 1 9 .7 % ; cuando un estudio realizado por Anderson v M ills51 los signos más
existe viabilidad intestinal es de 12.4% , m ientras que en com unes son: ciego dilatado (98% ), escasez o au sencia de
presencia de gangrena intestinal es cercana a 5 0 por cien to .8 aire en el colon distal (82 % ), presencia de nivel hidroaéreo
(72% ), p osición anorm al del colon (56% ) y dilatación del nicas son prácticam ente las m ism as que en los otros tipos
intestino con m últiples niveles hidroaéreos (55% ). de vólvulo aunque, por lo general, no se diagnostica preope
El proced im iento d iagnóstico de m ayor esp ecificid ad , ratoriam ente. Los datos radiológicos son poco característi
recom endado por varios autores, es el estudio de colon con cos, excepto por la dilatación colónica evidente. El trata
enem a,52 en el que el dato m ás característico es la falta de m iento recom endado es la resección del colon transverso
llenado a nivel del punto de la torsión del ciego (signo del que, por lo general, debe acom pañarse de hem icolectom ía
“pico de pájaro"). Este exam en es im portante, porque per derecha extendida o colectom ía izquierda parcial, depen
mite evaluar tam bién si existen otros sitios de obstru cción diendo, por supuesto, de la localización de la lesión.
en zonas más d istales, ya que hasta en 2 % de los casos ocu
rre así. Se tienen inform es de resolu ción del vólvulo cecal REFERENCIAS
luego de la realización de estudios de c o lo n ’t o n enem a.53
S in embargo, no se recom ienda e l in ten to deliberado de re 1. S ch w artz S I, S h ire s GT, S p e n c e r FC. P rin cip les o f Surgery, 6th
solver por este medio el vólvulo ceca l, dado el riesgo de cd. Nueva York: M cG raw -H ill, 1 9 9 4 :1 2 0 2 -0 4 .
perforación. De hecho, los enem as de bario deben ad m inis 2. B rothw ell D, S an d iso n AT. D iseases in antiqu ity: a survey of
trarse a baja presión para dism in u ir ese riesgo. Otro in con the d iseases, in ju rie s and surgery o f early populations. S p rin g
field : C h arles C T hom as, 1967.
veniente de este estudio es que su realización requiere m a
3. C inquiem e T. M em ories su r Ies su jets proposées pour les prix
yor tiem po y algunos autores recom iendan que si la placa de l'A cad em ie R oy ale de C h iru rgie. P arís: C h ex M enard et
sim p le de abdom en establece el diagnóstico, no debe retra D esenn e, E lls Libraries, 1968.
sarse el procedim iento quirúrgico. 4. Sh ep h er DJJ. T h e epidem iology and c lin ic a l p resentatio n of
sigm oid volvu lus. B r | Surg 1 9 6 9 :5 6 :5 3 -5 6 .
Tratam iento 5. Bagarani M, C ond e A S, Longo R. Italian o A, T erenzi A, Venuto
G. Sigm oid volvu lus in W est A frica: a prospective study on su r
El uso de m odalidades no quirúrgicas para la resolución del gical treatm en ts. D is Col R ec 1 9 9 3 :3 6 :1 8 6 -9 0 .
vólvulo (estudio de colon con enem a y colonoscopia) sigue 6. B allantyne GH, Brandner MD, Beart RW, Ilstrup DM. Volvulus of
the colon. In cid en ce and mortality. Ann Surg 1 9 8 5 ;2 0 2 :8 3 -9 1 .
siend o anecd ótico.53-54 En general no es recom endable, ya
7. A nserson JR, Lee D. T h e m anagem ent of acu te sigm oid volvulus.
q ue a diferencia de lo señalado a nivel sigm oideo, es más Br J Surg 1 9 8 1 :6 8 :1 1 7 -1 2 0 .
frecu ente la asociació n con com p licacion es isq u ém icas o 8. G ibney E). V olvulus o f the sigm oid co lo n . Su rg G ynecol O bstet
perforación. Los procedim ientos quirúrgicos ap licab les al 1 9 9 1 :1 7 3 :2 4 3 -5 2 .
vólvulo cecal, exista o no perforación, son destorsión (con o 9. G eer DA, Arnaud G, B eitler A, et al. C o lo n ic volvulus: th e Army
sin apend icectom ía), cecop exia, cecostom ía, cecopexia más M edical C en ter ex p e rien ce 1 9 8 3 -1 9 8 7 . Am Surg 1 9 9 1 :5 7 :2 9 5 -
cecostom ía y resección (hem icolectom ía derecha con anas 300.
tom osis íleon-transverso). La mayoría de los autores con si 1 0. S á n ch ez M I, P érez GA, Q u in to s AC, Ib añ ez FR . Volvulus del
deran que, en presencia de necrosis y perforación, la resec sigm oide: d iez años de exp erien cia. C ir G en 1 9 9 5 :1 7 :2 9 2 -9 6 .
11. R eines-Troche JM , Pérez-M artínez C. Rem bis V, Takahashi T.
ció n del colon derecho es forzosa. El tratam iento quirúrgico
T ratam ien to qu irúrgico del volvu lus co ló n ico : exp erien cia de
en ausencia de gangrena continú a siendo controversial. La
10 añ o s e n el In stitu to N acio n al d e la N u trició n S a lv a d o r
d estorsión es un procedim iento sen cillo , rápido y con com Z u birán . Rev G astroenterol M ex 1 9 9 7 ;6 2 (4 ):2 7 6 -8 0 .
p licaciones m ínim as que, sin embargo, se vincula con una 12. H ilton HD. Waugh JM . Volvulus o f the sigm oid co lo n . A rch Surg
recurrencia muy alta.55 La cecopexia tiene la ventaja de d is 1 9 5 1 :6 2 :4 3 7 -4 2 .
m inuir la probabilidad de in fecció n cu and o el colon no está 13. H inshaw DB, C arter R. Surgical m anagem ent of acu te volvulus
preparado, y en un p rincip io se inform ó que la recurrencia o f th e sigm oid co lo n . A nn Surg 1 9 5 7 :1 4 6 :5 2 -6 0 .
de este procedim iento era baja.56 Sin embargo, hoy en día su 14. Kerry RL, Ranson HK. Volvulus o f th e co lo n . A rch Surg 1969:
recurrencia está entre 25 y 3 5 % ." La cecostom ía, sola o en 99:2*21-222.
15. Bolt DE. T h e m anagem ent o f v o lvu lu s o f th e sigm oid co lo n . Br
com binación con cecop exia, conlleva una m orbim ortalidad
J Su rg 1 9 5 6 :4 4 :1 7 2 -7 5 .
alta en relación con el alto riesgo de in fecció n do la herida, 16. Ligat D, Overend TD . R ecurrent volvu lus o f the p elvic co lo n . Br
necrosis de la pared abdom inal, necrosis del ciego y d eh is Med J 1933, 2:7 -1 0 .
cen cia. Por todo lo anterior este proced im iento debe evi 17. Stu rzaker HG, Law rie R S, Joiner CL. Recurrent sigm oid volvulus
tarse.56 in young people: a m issed diagn osis. Br M ed J 1 9 7 5 ;4 :3 3 8 -3 9 .
En la actualidad, la hem icolectom ía derecha es el proce 18. S m ith RB. K ettlew ell MG, Gough MH. In term itten t sigm oid
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la m orbim ortalidad es sim ilar a los procedim ientos sim ples 19. T ejler G. Jiborn H. V olvulus o f th e cecu m : report of 2 6 cases
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El colon transverso es la zona m enos frecu ente de ocu rren 1 9 7 3 ;1 7 7 :5 2 7 -3 3 .
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trucción an tecólica de B illroth ll.57 Otros factores predispo th e sigm oid flexure, esp ecially its ch ro n ic form , and an acco u n t
nentes relacionados son el hábito a stén ico , estreñ im iento of the tech n iqu e em ployed in co lo n ic resection. Acta Chir Scan d
crónico, em barazo y cirugía previa. Las m anifestaciones c lí 1 9 2 7 :6 1 :2 1 3 -5 6 .
6 9 ■ V ó lv u lo d e l c o lo n 487
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70 Pólipos esporádicos
de colon y recto
Jesé Luis Rocha Ramírez ■ Juan Pablo Peña Ruiz-Esparza
* Eduardo Villanueva Sáenz
IN T R O D U C C IO N En 9 0 % de los casos los pólipos hiperplásicos se localizan

en el rectosigm oide y tienden a ser m ú ltiples, ante todo en
La palabra pólipo ('pulpo', del latín polypus ) es un término personas mayores de 4 0 años y en enferm os de cán cer de
clín ic o inespecífico que se aplica a cu alquier proyección de co lo n .7 Aunque no son n eoplásicos, desde el punto de vista
la m ucosa hacia la luz intestinal, sin d istin ción de su natu epidem iológico guardan relación con carcinom a y con fre
raleza histológica u otras características.1 S e han id entifica cu en cia se descubren com o lesiones satélites alrededor del
do varios tipos de pólipos colorrectales, los cu ales requie tumor, lo que indica que surgen de un fondo anorm al co
ren un estudio m icroscópico para su diagnóstico histológi m ún de la m ucosa del colon, pese a com portarse en formas
co y clasificació n . Los pólipos pueden ser epiteliales o no d istin tas.8
ep iteliales; el grupo más im portante, por su mayor frecu en M acroscópicam ente, los pólipos hiperplásicos se obser
cia y sus tendencias neoplásicas, es el epitelial. La clasifica van com o pequeños nodulos circu lares sobre la superficie
ció n de los pólipos epiteliales de la región de colon y recto m ucosa, del m ism o color o un poco m ás pálidos q ue el te ji
generalm ente aceptada en la literatura especializada m un do circu nd ante; son lisos y sésiles, de un diám etro que varía
dial es la propuesta por M orson,2 quien los divide en cuatro entre 1 y 5 mm, y rara vez de m ayor tam año. El estudio
grupos principales: hiperplásicos, inflam atorios, ham arto- histológico revela proliferación celu lar h ip erp lásica en la
m atosos y neoplásicos. S ó lo el grupo epitelial neoplásico zona basal de las criptas, ya que la m igración de las células
tiene potencial m aligno (cuadro 70-1). de la base de éstas es más lenta que lo norm al, con reduc
ció n de la liberación de las célu las m aduras en la superficie
m ucosa, lo que causa acum ulación y form ación de los p ó li
PO LIPO S HIPERPLASICOS pos. La apariencia histológica d istintiva, de su p erficie en
sierra, se debe al enrollam iento del epitelio colum nar, con
En 1934, W esthues d escribió una lesión m ucosa no neoplá- célu las de absorción alargadas, escasas célu las caliciform es
sica que en Estados Unidos recib ió el nom bre de pólipo hi- hiperdistend id as y m aduras sem ejantes a la m ucosa nor
perplásico y que en Inglaterra fue llam ada pólipo m etaplási- m al; a diferencia de los adenom as, la proliferación celular
co, por M orson.3 Durante años se les consideró com o los se confina a la zona basal de las criptas" (fig. 70-1).
pólipos colorrectales m ás frecu entes, in clu so en M éxico, ya Está bien establecid o que los pólipos hip erp lásicos no
que anteriorm ente sólo se exploraba el rectosigm oide. Sin son n eop lásico s y no son precu rsores de cán cer. No ob s
embargo, con el advenim iento de la colonoscopia y las nue tante, d iversas series e inform es de casos han dem ostrado
vas técn icas de biopsia, el concepto cam bió, al observar que la existen cia de pólipos h ip erp lásicos ad en om atosos m ix
la generalidad de los pólipos pequeños, particularm ente en tos, 10,1112 de prevalencia afortu nadam ente b aja: 0 .5 a 2.3 %
el colon proxim al, era a d e n o m a .D e s d e el punto de vista de todos los pólipos del colon. En varios inform es de casos
end oscópico es muy d ifícil distinguir entre un pólipo hiper- se ha señ alad o degeneración m aligna del pólipo hiperplá-
plásico y un adenom a pequeño. sic o au n qu e, en cada uno, las pru ebas in d icaro n que el
cá n ce r surgió de una secció n ad enom atosa de un pólipo
que por lo dem ás estaba h ip erp lásico . A sí, la d en om in a
ció n de pólipo hiperplásico m aligno es errónea, ya que no
C u ad ro 7 0 -1 . C lasificación de pólipos colorrectales
se ha observado degeneración m aligna fran ca de un pólipo
hip erp lásico puro. En fecha recien te se h a señ alad o un sín
Tipo Variedad drom e raro de poliposis h ip erp lásica ad enom atosa, ca ra c
terizado por la p resen cia de m últiples pólipos h ip erp lási
E pitelial H iperplásico M etaplásico c o s con algunos adenom as, ubicados p rin cip alm en te en el
Inflam atorio Pólip o linfoide rectosigm oid e en personas de una edad prom edio de 60
Pólipo inflam atorio años. En estos casos los pólipos h ip erp lá sico s son m ayores
H am artom atoso Pólipo juvenil de 5 mm y co n llev an una alta in cid en cia de ca rcin o m a .11
N eoplásico A denom a tubular Los pólipos hip erp lásicos no producen sín tom as y se diag
Adenom a tubulovelloso nostican por su hallazgo in cid en ta l durante end oscopia; la
A denom a velloso con d u cta habitual es su resecció n con pinza de biop sia. En
No epitelial Lipom a diversos estu d io s en que se ha evaluado con p recisió n la
Leiom iom a razón c o sto :b e n e ficio de realizar colon o scop ia en p acien
H em angiom a tes asin to m á tico s con pólipos h ip e rp lá sico s d istales sin
N eurofibrom a facto res de riesgo de neoplasia co ló n ica , se ha establecid o
488
70 ■ Pólipos e sp o rá d ico s d e c o lo n y r e c to 489
prefijo (p)seudo a una palabra que ya en sí se usa en sentido

figurado {polypus, 'p u lp o ').18 Por tanto, p arece p referible
hablar de pólipos inflam atorios.
Estas lesiones polipoides son islotes de m ucosa sana o
con inflam ación leve presentes en grandes zonas u lce ra ti
vas del colon. S o n originados por ataques graves de colitis
ulcerosa cró n ica in esp ecífica, enferm edad de Crohn, colitis
am ibiana, co litis isquém ica y esqu istosom iasis cró n ica. En
su form ación se han observado dos fases. En la prim era, la
fase aguda, aparecen com o islotes de m u cosa edem atosa
rodeados de grandes ulceraciones; histológicam en te, hay un
notable infiltrado inflam atorio agudo de la m ucosa y su b
m ucosa. En la segunda fase, la crónica, cuando ocurre la
cicatrización , se produce reepitelización de las zonas u lce
radas, ju n to c o n infiltrado inflam atorio cró n ico y fibrosis,
de m odo que la m uqosa edem atosa sobresale, con aparien
cia polipoide. El diagnóstico se hace por end oscopia; en la
fase cró n ica es necesaria la biop sia, para d iferenciar a éstos
de los pólipos adenom atosos. Los pólipos inflam atorios pu e
den existir en grandes cantidades y guardan relació n con la
extensión y gravedad del proceso ulcerativo. No son pre-
cancerosos y su presencia en ninguna forma influye en el
potencial cancerígeno en pacientes con co litis ulcerosa cró
nica in esp ecífica; esto últim o se relaciona más con la exten
sión, edad de in icio y duración de la enferm edad.1" El trata
m iento de los pólipos inflam atorios está dirigido a la enfer
medad de origen.
PO LIPO S H A M A R T O M A T O S O S
Fig. 70-1.Pólipo hiperplásico. Se observa el típico borde aserrado del epitelio El ham artom a es un crecim iento polipoide no neoplásico
superficial. (Fotomicrografía, cortesía de la Dra. Ma. Lourdes Cabrera M.) que se origina por una m alform ación o error congénito del
desarrollo tisular. S e caracteriza por una m ezcla anorm al
del tejido endógeno de la estructura anatóm ica de la pared
que los pólipos h ip erp lásicos son in d icad ores d ébiles de intestinal, con exceso de uno o más de estos tejidos. Pueden
adenom as p ro xim ales.1’ ir, ir’ presentarse ya en el nacim iento o con el crecim iento pro
gresivo posnatal.
PO LIP O S IN FLA M A TO R IO S Pólipo juvenil
En este grupo se encuentran los pólipos linfoid es benignos Este tipo de pólipo, que es un ham artom a, se ha llam ado
y los inflam atorios o seudopólipos que acom pañan a cu a l también pólipo de retención, por los quistes m ucosos que a
quier forma de co litis grave. m enudo con tien e, o pólipo juvenil adenoquístico. Se d escu
bre con m ayor frecuencia en niños, aunque tam bién puede
Pólipos linfoides benignos presentarse en adultos. Es un trastorno poco com ún que ocu
rre en cerca de 1% de niños asintom áticos. La edad de pre
Es una lesión inflam atoria rara, que la m ayor parte de las sen tació n m uestra un perfil bim odal; Roth y Helwig20 obser
veces se d escu bre en niños. Los pólipos pueden ser solita van que en la niñez tiene m áxim a incid encia a una edad
rios, o m últiples y difusos. H istológicam ente, se com ponen prom edio de cuatro años, m ientras que en el grupo adulto
de tejid o linfoide normal y representan fo lícu los linfoides ocurre más a una edad promedio de 18 años. La incid encia
h ip ertró fico s. Los crite rio s h isto ló g ico s e sta b lecid o s por es dos veces m ayor en niños que en niñas, y tam bién en la
Dawson, C om es y M orson17 para el d iagnóstico de pólipos edad adulta m uestra preferencia por el sexo m ascu lino, a
linfoides benignos son: el tejido linfoide debe estar dentro razón de 1 3 :1 . En 7 0 % de los casos se trata de pólipos ú n i
de m ucosa y subm ucosa, no debe haber invasión del plano cos y 3 0 % de las personas afectadas presentan entre dos y
m uscular, y debe haber presentes por lo m enos dos centros cuatro pólipos. En ciertos casos los pólipos son m ú ltiples,
germ inales. Si la biopsia rectal no inclu ye plano m u scu lar y y constituyen el síndrom e de poliposis ju venil; aproxim a
no se advierte ningún centro germ inal, no será posible rea dam ente 75% se ubican en rectosigm oide.
lizar el d iagnóstico. Se diagnostican en la m ucosa colorrec M azier et al.21 publicaron un estudio que reunió a 258
tal por endoscopia e indican un proceso inflam atorio subya pacientes con pólipos ju ven iles. Del total, 6 0 % se localiza
cente. ron a una distancia m áxim a de 10 cm del margen anal, sólo
10% se en contraron m ás allá de 20 cm (distribuidos a lo
Pólipos inflam atorios o seudopólipos largo del colon ), y aproxim adam ente 75% fueron m ayores
de 1 cm de diám etro. A la inspección m acroscópica, las le
El nom bre seudopólipos que se aplica a los pólipos inflam a siones son de color rosa brillan te, redondas u ovales, y de
torios parece poco afortunado si se consid era que añade el superficie lisa, a diferencia de la superficie papilar que ca
racteriza a los pólipos adenom atosos; con frecu en cia tienen de desarrollar cá n ce r;211 sin embargo, se han señalado p ó li
un pedículo corto y su tamaño varía de 3 mm a 2 cm ; al pos adenom atosos y cam bios epiteliales adenom atosos h as
corte m uestran m ú ltiples espacios quísticos llen o s de moco. ta en 5 9 % de casos de uno o más pólipos ju veniles, en pa
Al m icroscopio el pólipo ju ven il m uestra tejid o epitelial y cien tes con síndrom e de poliposis ju v en il; ambas situaciones
conectivo; este últim o da volum en a la masa tum oral; en el explican la aparición ocasional de carcinom a. M uchos de
estrom a se aprecian célu las inflam atorias agudas y cró n i estos pacientes refieren el antecedente fam iliar de poliposis
cas, así com o infiltración eosin ofílica; glándulas dilatadas adenom atosa o carcinom a de co lo n .2324
llenas de m oco dan la apariencia de pólipos de retenció n y El diagnóstico se confirm a por rectosigm oidoscopia. En
la lám ina propia carece de m úsculo liso , con apariencia el caso de los pólipos ubicados fuera del alcan ce del recto-
m esenquim atosa.22 La m uscular de la m ucosa no participa sigm oidoscopio, la colonoscopia es de gran ayuda para el
en la estructura del pólipo, lo que favorecería torsión del diagnóstico y tratam iento. En los pacientes con un pólipo
pedículo, con la consiguiente au toam p u tación 'y curación ju venil del recto es im portante realizar colonoscopia para
espontánea. F.l pólipo hamartomatoso del síndrom e de Peutz- establecer la existen cia de lesiones sin crón icas del colon,
Jeghers se caracteriza por la presencia de m ú sculo liso ra ya que, si son m ú ltiples, constitu yen el síndrom e de polipo
m ificado que se origina en la m uscular de la m ucosa rodea sis ju venil. Cuando los pólipos se ubican en la mitad infe
do de epitelio glandular normal (fig. 70-2). rior del recto, el tratam iento puede ser la resección quirúr
El pólipo ju ven il tien e un estrom a con abundante tejido gica transanal. S e recom ienda la polipectom ía transcolonos-
vascular, y su am putación o traum atism o ocasiona pérdida cóp ica en el caso de pólipos ubicados en cu alquier parte del
de sangre, que se m anifiesta por rectorragia. Tam bién puede recto o del colon.
hacer prolapso, debido a su localización rectal y pedículo lar
go. lo que produce tenesm o rectal. A pesar de la sugerencia
de algunos autores de que los pólipos ju veniles pueden ser PO LIPOS N EO P LA S IC O S
neoplásicos, la mayoría de los patólogos concuerd a con Mor-
son en que la lesión es un ham artom a,22 y basa su co n clu Constituyen el grupo de lesiones polipoides de mayor im
sión en la observación en que hay una anorm alidad en la portancia clín ica por su estrecha asociación con el adenocar
m ucosa, tejid o conéctivo o lám ina propia, y que este estro cinom a intestinal. Los adenomas son pólipos epiteliales n eo
ma de tejid o conectivo se asem eja al m esénquim a prim iti plásicos, de los cuales existen tres tipos: tubular (pólipo ade-
vo, lo que apoya la afirm ación de que la lesión es una m al nom atoso), velloso (pólipo velloso) y tubulovelloso (pólipo
form ación, m ás que una neoplasia. S e ha establecid o que m ixto). Cada uno de estos tipos de pólipos presenta caracte
los p acien tes con pólipo ju ven il solitario no corren riesgo rísticas histológicas que lo distinguen de los otros. S in em
bargo, todos tienen en com ún la alteración epitelial llamada
adenom atosis, que se caracteriza por la aparición de núcleos
grandes, alargados e hipercróm aticos, que se disponen en
forma seudoestratificada, con dism inución de la secreción
m ucosa de los citoplasm as. Esta lesión es una displasia del
epitelio, es d ecir una alteración en su maduración, que pue
de tener mayor o m enor intensidad. Esta diferencia, que per
m ite clasificar las displasias en leves, m oderadas e intensas,
es la que define a los pólipos neoplásicos del colon y consti
tuye su punto de unión con el adenocarcinom a.
Epidem iología y facto res d e riesgo
La in cid en cia de los pólipos adenom atosos varía grande

m ente de una región geográfica a o tra .1-3 Brem m er y A cker
man no descubrieron pólipos adenom atosos en 1 400 n e
cropsias realizadas en la tribu bantú de Sud áfrica. En otros
estudios, realizados en países indu strializad os, las cifras
calculadas de in cid en cia de pólipos adenom atosos varían
entre 2 .8 y 21% . Estudios epidem iológicos sugieren que la
diferencia está en el consu m o de grasa. En Japón, que m ues
tra la m enor incidencia, la grasa representa aproximadamente
12% de la ingesta calórica total, m ientras que para la mayo
ría de los estadounidenses la grasa constituye 40% . La a li
m entación con alto contenid o de fibra dism inuye el tiem po
de tránsito y la absorción de grasa; al m ism o tiem po, al in
gerir una dieta rica en fibra se hace un m enor consum o de
grasa. En M éxico, los autores del presen te capítulo en con
traron una incid encia de 14% de pólipos adenom atosos en
una serie de 8 4 6 co lo n o sco p ias efectu ad as en el Centro
M édico N acional (Instituto M exicano del Seguro Social). La
edad es otro factor de riesgo en el d esarrollo de adenom as:
la edad prom edio de los pacientes con adenom as extirpados
por colonoscopia es de 55 años, es decir, siete años menos
que la edad prom edio de in cid en cia m áxim a del cán cer co
Fig. 70-2. Pólipo hamartomatoso. Glándulas dilatadas quisticas llenas de moco,
intiltrado inflamatorio agudo y bandas de músculo liso. lorrectal. La existen cia previa de adenom as aum enta el ries
70 ■ Pólipos e s p o rá d ic o s d e c o lo n y re c to 491
go de desarrollo subsecu en te de otros. A sí, m últiples ade

nom as tienen un riesgo estadísticam ente mayor que uno solo.
Los fam iliares de prim er grado de pacientes con carcinom a
o pólipos adenom atosos colorrectales tienen mayor riesgo
de desarrollar adenom as. Varios estudios presentan correla
ción entre cán cer de mam a, ovario y endom etrio con el cán
ce r de colon, y con toda probabilidad con los adenom as
colón icos. El m ecanism o com ún es la dieta rica en grasa, a
causa de que la obesidad se relaciona con mayor incidencia
con cada una de estas neoplasias. ,
4
Frecuencia
En un estudio de 2 500 pólipos extirpados en el Saint M ark’s

Hospital, de Londres, M orson encontró una frecu en cia de
75 % de adenom as tubulares. 15% de adenom as tubulove-
llosos y 10% de adenom a velloso. Entre 214 pólipos extirpa
dos por colonoscopia, los autores encontraron 120 (57% ) Fig. 70-3. Adenoma tubular. Lesión exofitica, con proliferación de células fusi
pólipos neoplásicos y 9 4 (43% ) no neoplásicos. Entre los
formes y caliciformes de núcleos estratificados.
neop lásicos, 100 (8 3 .4 % ) fueron adenom as tu bu lares, 11
(9.1% ) adenomas tubulovellosos y 9 (7.5% ) adenom as vello
sos. Su sitio más frecu ente es el rectosigm oide y pueden
encontrarse uno o varios en forma sin crónica o m etacrónica. A d enom a tubulovelloso
Son pólipos constituidos de epitelio tubular y velloso, y de
V ariantes histológicas
tamaño variable, que pueden ser sésiles o pediculados. Su
A denom a tubular potencial maligno (22% ) es más alto que el de los adenomas
tubulares, y m enor que el de los vellosos puros. En general.
A la inspección m acroscópica, el adenom a tubular tiene la
forma y la apariencia de una fram buesa, de coloración ro ji
za y con superficie de aspecto cerebroide. Los pólipos pe
queños tienen superficie regular, m ientras que los grandes
presentan forma lobulada. Su tamaño varía desde el pólipo
dim inuto de uno a varios m ilím etros, hasta el grande, de
varios centím etros. Pueden ser sésiles o pediculados y el
pedículo puede m edir entre 0 .5 y 3 cm de longitud, con una
b ase de im plantación ancha cuyo diám etro dism inuye dis-
talm ente, de tal forma que en la unión con el adenoma pro
piam ente dicho se observa una estrechez que le da el asp ec
to de hongo. Es im portante aclarar que el pedículo está cons
tituido de m ucosa norm al, y la cabeza del pólipo es la que
presenta cam bios adenom atosos. Al m icroscopio, los ade
nom as tubulares con sisten en una ram ificación glandular
pronunciada, con túbulos ep iteliales separados por lám ina
propia, con crecim ien to y ram ificació n horizontal de la
m uscular de la mucosa y con epitelio atípico (fig. 70-3). Son
los pólipos neoplásicos m ás frecuentes y con m enor trans
form ación maligna. En un estudio de 2 5 0 0 pólipos, M orson
encontró una frecu encia de 75% de adenom as tubulares,
con un ín d ice de m alignidad de 5 por ciento.
A d enom a velloso
Es un pólipo sésil, blando, de superficie arborescente ater
ciopelada o vellosa y de bordes no b ien definidos; su colo
ración grisácea es m ás oscura que la m ucosa y están cu bier
tos de m oco; su diám etro varía entre 2 y 10 cm o más, y
tien en una gran base de im plantación que puede abarcar la
pared intestinal en form a circu n feren cial. Debido a su c o n
sisten cia blanda, pueden pasar inadvertidos al tacto rectal.
Resulta afortunado que sean los adenom as m enos frecu en
tes (10% ), ya que tienen el m ás alto potencial de transfor
Fig. 70-4. Adenoma velloso con carcinoma invasor. Proyecciones digitiformes
m ación m aligna (40% ), debido a que su com ponente velloso de la mucosa hacia la superficie, con núcleos estatificados y producción de
se relaciona con un alto grado de displasia. Al exam en m i moco. Se observa proliferación de glándulas neoplásicas hacia el estroma,
cro scó p ico se caracterizan por las típicas proyecciones digi con carcinoma invasor (Fotomicrografía, cortesía de la Dra. Ma. Lourdes Ca
tiform es del epitelio (fig. 70-4). brera M.)
su clasificació n no concluye hasta con tar con los resultados En estudios epidem iológicos se ha dem ostrado que las
de la revisión histológica. poblaciones de pacientes con alta prevalencia de adenom as
tienen una in cid en cia m ás alta de carcinom a que aquéllas
A d en om a plano con prevalencia baja de adenom as.40 La prueba tem poral
co n siste en que la edad prom edio a que se id en tifican los
En 1988, Muto y Adachi3334 describieron una variedad de pó adenom as precede en cinco a 10 años a aquélla en que se
lipo adenomatoso a la que se llam ó adenoma plano de Muto. descubren carcinom as. En estudios colon o scóp icos de p ie
Al exam en endoscópico se observa una lesión m ucosa pe zas de colectom ía o necropsia, rara vez se encuentran ca rci
queña y plana, no mayor de 0 .5 cm de diám etro, de una nom as colón icos pequeños. Por lo contrario, se descubren
altura no m ayor de dos veces el grosor de la m ycosa y depri focos pequeños de carcinom a dentro de pólipos adenom ato
m idas en el centro. Se ubican con mayor frecu en cia en co sos. Los datos m orfológicos o histopatológicos de los adeno
lon ascen d ente y transverso, son de crecim iento fento y tien mas que se correlacionan con la probabilidad de que exista
den a cam biar de forma. Los criterios h istológicos de Wolber carcinom a son: agrandam iento, tipo histológico, grado de
y O w en35 para el diagnóstico de adenom a plano son: placas displasia y núm ero de adenom as.4112
elevadas de m ucosa d isplásica (adenom atosa), con no más En un estudio de 120 adenom as, los autores del presente
del d oble de grueso de la m ucosa adyacente norm al. La h is capítulo encontraron com o principales factores de riesgo del
tología revela crecim iento radial h acia la periferia de la le d esarrollo de carcin o m a: forma s é sil del pólip o, tamaño
sión; es decir, epitelio d isplásico que afecta la porción lum i mayor de 2 cm , contenido velloso del pólipo, y edad del
nal superficial de las criptas, sin extensión vertical a su base pacien te m ayor de 50 años.27 En relación con el tam año, la
y sin crecim iento polipoide pediculado o exofítico. Tienen prevalencia de cá n ce r es de sólo 1% en el caso de adenom as
alta in cid en cia de displasia de alto grado, en el centro de m enores de 1 cm . de 10% en los de 1 a 2 cm de diám etro y
prim ido del adenom a. De acuerdo con M uto et al., 42% de de aproxim adam ente 50% en los de m ás de 2 cm . La varian
los adenom as planos pequeños (m enos de 1 cm de diám e te h isto ló g ica del adenom a d eterm ina la tran sform ación
tro) con tien en carcinom a focal, lo que representa una ten m aligna. Según M orson, esta probabilidad es de 5 % en los
dencia a la transform ación m aligna m ucho m ayor que la de tubulares, 2 2 % en los tubulovellosos y 4 0 % en los vellosos;
los pólipos adenom atosos m enores de 1 cm de diám etro. El y se relaciona igualm ente con el tam año, ya que, en general,
adenom a plano es de d ifícil diagnóstico y puede pasarse por los adenom as vellosos son los de mayor diám etro.
alto en la colonoscopia y en el estudio de colon con enem a. Todos los adenom as colorrectales con stitu y en ep itelio
Durante la colonoscopia, la observación se facilita mediante adenom atoso d isp lásico , debido a la reprod u cción y dife
técn icas de insuflación y deflación, así com o con el empleo re n cia ció n celu la r anorm al. S e sabe que el e p ite lio de los
de equipos de videocolonoscopia de alta resolución. Su tra ad en om as tien e el poten cial de cam b iar de “n orm al" — a
tam iento consiste en resección del adenom a plano m edian través de varios grados de d isp lasia— a carcin o m a in situ
te polipectom ía transcolonoscópica, exam en histopatológi y por ú ltim o a carcinom a invasor. La in cid en cia de c a rc i
co del tejido resecado y, según los resultados, d ecisión de la nom a in vasor en ad en om as tu b u lares, tu b u lo v e llo so s y
estrategia definitiva. vello so s con d isp lasia m oderada es de 2, 1 3 .9 y 3 6 .2% ,
resp ectiv am en te, m ientras que en los m ism os tipos de ad e
Histogénesis nom as con d isp lasia intensa, la in cid en cia es de 2 7 , 34 y
5 0 % .38 A m ayor núm ero de adenom as correspond e un m a
Los pólipos neoplásicos se desarrollan a causa de una falla yor riesgo de tran sform ación m aligna, lo cu al se consid era
en el proceso norm al de proliferación y d iferenciación de un facto r in d ep end iente, ya que la tran sform ación m aligna
las célu las epiteliales, en las criptas de la m ucosa colónica. del adenom a depende m ás del tam año y de su com ponente
N orm alm ente, la zona de proliferación celu lar se ubica en velloso.
la parte profunda de las criptas; en la parte m edia está la
zona tran sicional de d iferenciación y en la superior la zona Datos m oleculares
de m aduración celular. La posible secu encia de acon teci
m ientos que cond u cen a la proliferación celu lar anorm al se Durante el últim o d ecenio las investigaciones de la carcino-
divide en dos fases.3637 En la fase 1 las célu las epiteliales génesis colorrectal se han enfocado en los cam bios genéti
colón icas no logran reprim ir la sín tesis de DNA y la prolife cos de tejidos adenom atosos y cancerosos en p acien tes con
ración celu lar en el fondo de la cripta, la cual se extiende cá n ce r colorrectal de tipo esporádico y hereditario. Los ade
hasta la superficie de la m ucosa; norm alm ente ésta perma lantos en las técn icas de biología m olecular han perm itido
nece plana, puesto que la producción es igual a la descam a identificar cam bios dim inutos en ciertos crom osom as y eva
ció n . En la fase 2 las célu las indiferenciad as em piezan a lu ar los productos génicos alterados que resultan de estos
acum ularse sobre la superficie m ucosa, form ando una m a cam bios. Los datos m oleculares indican que la acu m ulación
lla de reten ció n de célu las indiferenciad as que llevan a la de anom alías g enéticas esp ecíficas que afectan a distintos
form ación del pólipo. genes fundam enta por lo m enos parte de la tran sició n del
tum or colorrectal por las fases de m ucosa norm al, adenom a,
Secu encia a de n o m a-ca rc in o m a displasia, carcinom a y m etastásis.43
La serie de m utaciones que ocurren en las célu las del
En la actualidad se acepta que los pólipos adenom atosos son cá n ce r colorrectal representa una continu ación de los cam
lesiones precursoras del cán cer colorrectal. La relación entre bios observados en los pólipos adenom atosos. E stas m uta
los adenom as del intestino grueso y el adenocarcinom a se ciones pueden dividirse en dos clases: dom inantes y recesi
basa fundam entalm ente en datos epidem iológicos (frecuen vas; las m utaciones dom inantes im plican a genes conocid os
cia e incid encia en las mismas zonas y frecuente asociación), com o protooncogenes, m ientras que las recesivas se d eno
experim entales (reproducción en anim ales con carcinógenos m inan genes supresores de tumor. Los oncogenes RAS en el
quím icos de la secuencia adenom a-carcinom a), morfológicos, crom osom a 12 son ejem plos de un protooncogén dom inan
y estudios de biología m olecular.3S'39 te, m ien tras que el gen suprim ido en el crom osom a 5 en
70 ■ Pólipos e sp o rá d ico s d e c o lo n y re c to 493
p acientes con poliposis adenom atosa fam iliar (PAF) es un ha establecido que los cán ceres prim arios sin crón icos del
gen recesivo. colon se presentan en 2 a 7.2% de personas con carcinom a
El suceso in icial en la PAF es una pérdida parcial heredi colorrectal, y 12 a 6 2 % tiene adenom as sin crón icos.46 Como
taria del brazo largo del crom osom a 5q, el cu al es un gen parte de la metodología diagnóstica, la exploración física
supresor cuya fu nción es evitar la proliferación celu lar y, debe in clu ir: tacto rectal, rectosigm oidoscopia, videocolo-
con ello , la form ación de adenom as.'" Com o ocurre con to noscopia y, en ocasiones, estudio de colon con enem a de
dos los genes supresores, es necesario que sus dos alelos doble contraste, polipectom ía o biopsia, adem ás de estudio
estén m ulados o inactivados para producir expresión c lín i histopatológico (fig. 70-5, a color). Es im portante generali
ca. El gen d eficien te en la PAF es resultado de la m utación zar los estudios de diagnóstico a los fam iliares de alto ries
heredada de uno de sus alelos y de la pérdida ^le heterocigo- go de pacien tes con síndrom es de poliposis hereditaria o
sidad por una m utación sóm atica adquirida en el otro alelo. pólipos, por la tend encia fam iliar de las lesiones polipoi-
Un segundo fenóm eno promueve la tran sició n4 de epitelio des. D iversos estudios han establecid o la superioridad diag
anorm alm ente proliferativo a tejido adenom atoso. La causa nóstica de la colon oscopia sobre el estudio de colon con
parecen ser m utaciones en los genes K-RAS (12p ) ubicados enem a de doble contraste, por ser una técnica más sensible
en el brazo corto del crom osom a 1 2 , o pérdidas alélicas de y esp ecífica en la d etección de pólipos colorrectales.4748 Sin
los crom osom as 17 o 18. Por tanto, la form ación de pólipos embargo, en ocasiones dichos estudios se com plem entan
colorrectales y su transform ación m aligna requieren m últi cuando la colonoscopia es incom pleta, ya sea por caracte
ples alteraciones genéticas, a diferencia de otros tumores, rísticas anatóm icas del colon, falta de habilidad del end os
en los que basta la pérdida alélica de un solo crom osom a (p. copista o la presencia de esten o sis que im piden el paso del
e j., crom osom a 13 en el retinoblastom a). El cam ino genético colonoscopio. A dem ás, la colonoscopia puede realizarse con
hacia la m alignidad, que había com enzado con m utaciones fines terapéuticos, al perm itir la resección de los pólipos
en los crom osom as 5q, 12p K-RAS y probablem ente 18 (gen mediante polipectom ía tran scolonoscópica. Con el paso del
DCC, por deleted in colorectal cancer), d eterm ina displasia tiem po la colonoscopia ha dem ostrado ser una técnica segu
en los adenom as avanzados y exige cam bios adicionales hacia ra, con pocas com p licaciones. El riesgo inform ado de perfo
la transform ación maligna, com o la pérdida d el gen p53 en ración colón ica durante colonoscopia diagnóstica es m uy
el brazo corto del crom osom a 17, lo cual favorece la apari bajo, de 0 .3 a 0 .8 por ciento.49
ció n del carcinom a. En 1 9 9 1 , una secu en cia genética espe
cífica en el brazo largo d el crom osom a 5q, llam ada MCC Tratam iento
(por mutated in colorectal cáncer) fue identificada com o el
gen del cán cer colorrectal esporádico; ubicado m uy cerca Toda lesión polipoide diagnosticada en el recto o el colon
del gen cau sal de PAF en el 5q, se encon tró expresado en debe ser resecada para estudio histopatológico. En o casio
tumores colorrectales, m ucosa colorrectal y en los glóbulos nes, las características m orfológicas del pólipo determ inan
blancos periféricos.45 que sólo se haga biopsia, com o en casos de pólipos sésiles
grandes. La colonoscopia ha revolucionado el tratam iento
C u ad ro clínico de los pólipos colorrectales. La m ayoría de los pólipos pue
den extirparse durante la colonoscopia, m ediante p o lip ec
La m ayor parte de los pólipos neop lásicos del colon son tomía transcolonoscópica, con m orbilidad m ínim a. El ries
asintom áticos y pasan inadvertidos, y sólo se encuentran go de perforación durante polipectom ía es de 0 .5 a 1% de
in cid en talm en te durante colonoscopia realizada con otro los pacientes y el de hem orragia pospolipectom ía, de 1 a
m otivo. Rara vez estos pólipos producen síntom as intensos; 2% ; afortunadam ente, esta últim a se controla por lo general
si acaso, generan sín tom as in te stin a les in esp e cífico s. La con medidas conservadoras.59 Hoy en día, la resección coló-
hemorragia, que es el dato m ás frecuente, puede ser m a nica o colotom ía con polipectom ía se reservan para los ca
croscópica u ocu lta y sólo a veces es grave. La diarrea es sos en que no puede realizarse polipectom ía tran scolonos
frecu ente en caso de adenom as vellosos grandes y, en oca cóp ica, com o ocurre en lesiones m uy grandes o dem asiado
siones, lleva al pacien te a deshidratación con hipopotase- planas o cuando el colon oscopio no puede hacerse avanzar
m ia; esto suced e solam ente cuando la lesión vellosa secreta hasta el sitio del pólipo. Los adenom as vellosos con base de
grandes cantid ad es de m oco. O curre prolapso del pólipo im plantación m uy ancha pueden requ erir a cceso transanal,
cuando éste está ubicado en el extrem o de una intusu scep transesfinteriano, transacro (véanse técn icas en el capítulo
ció n d istal, cuando es b ajo y tien e un ped ícu lo largo, o bien, 89) o, con m enor frecu encia, una resección rectal com ple
cuando se trata de un adenom a velloso rectal grande. Otros m entaria. Los pacientes que se som eten a extirpación de
síntom as, com o tenesm o rectal, son m enos frecuentes y guar uno o varios pólipos colorrectales deben perm anecer en v i
dan relación con lesiones rectales bajas. gilancia, por el riesgo de que d esarrollen lesiones m etacró-
nicas (pólipos que aparecen uno o varios años después).
Diagnóstico Resulta im prescin d ible m antener esa vigilancia colonoscó-
pica, ya que este tipo de lesion es alcanza una frecu encia de
Como en cu alq u ier otro padecim iento, la obtención de la hasta 4 0 % . E xiste controversia en cu anto a la frecu encia
historia clín ica es el prim er paso en la valoración diagnósti con que debe realizarse el estudio endoscópico. Los autores
ca de pólipos colorrectales. Perm ite establecer qué pacien recom iendan hacer la prim era colon oscopia de seguim iento
tes son su scep tibles de presentar estas lesiones, al in vesti al año de la resección , por la posibilidad de haber dejado
gar los antecedentes del caso en térm inos de fam iliares con algún pólipo residual inadvertido; luego cada dos años y, de
pólipos o cán cer colorrectal. La presencia de hem atoquezia no encontrar nuevas lesiones, a los tres años.
en el cuadro clín ico debe alertar al clín ico para su investi
gación. El descubrim ien to de adenom as colorrectales obliga M an e jo del a d e n o m a m aligno
al m éd ico a in clu ir al pacien te dentro de una metodología
d iagnóstica, por la posibilidad de adenom as o cán ceres adi En el capítulo dedicado al tratam iento quirúrgico del cáncer
cionales (sincrónicos) en cu alquier otra parte del colon. Se de colon (cap. 74) se revisan las in d icacion es para la resec
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70 ■ P ólipos e s p o rá d ic o s d e c o lo n y re c to 495
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»
I
Poliposis adenomatosa familiar
> Eduardo Moreno Paquentín ■ Enrique Luque d e León
• Manuel Muñoz Juárez
gión codificadora del gen APC. La gran mayoría de las m u

D E F IN IC IO N
taciones del gen APC genera productos truncados, a con se
La poliposis adenom atosa fam iliar (PAF) es un a en ferm e cu en cia de una serie de alteraciones en los procesos de du
dad que se caracteriza por el desarrollo p au latino y progre plicación celu lar." La resultante de estos fenóm enos es la
sivo de cen ten as a m illares de pólipos adenom atosos en inactivación de una copia del gen APC en todas las célu las
p rácticam en te toda la su p erficie m ucosa del co lo n , y que som áticas de los pacientes con PAF. Estas anom alías m o
puede acom pañarse de una variedad de m anifestacio nes lecu lares le confieren a las célu las ep iteliales la capacidad
extraco ló n icas, co n afección de diversos órganos. La PAF de crecer en forma desorganizada, convirtiénd olas en cé lu
es la varian te m ás com ún de un grupo de trastorn os here las hiperproliferativas, con un ín d ice de división celu lar
d itarios que constitu y en la categoría de síndrome de poli- aum entado. A pesar de que estos cam bios genéticos son s i
posis adenomatosa. La in cid en cia de PAF es de un caso por m ilares a los observados en carcinom as colón icos esporádi
cada 7 0 0 0 a 8 0 0 0 nacidos v ivo s.1 La enferm edad se ca ra c cos, la gran diferencia es que en la PAF ocurre una m uta
teriza por heredarse con carácter au tosóm ico d om inante, ción en las líneas germ inales desde el m om ento del n a ci
no ligada al sexo, y con una p en etran cia de hasta 7 0 % en m iento, lo que confiere a las célu las afectadas una m ayor
la fam ilia afectad a;2 sólo 2 0 % de los p acien tes c o n PAF predisposición a m utar y, a la larga, a producir un adenocar
carecen de an teced en te fam iliar, en cu yo caso el problem a cinom a invasor.
se atribu ye a m u taciones esp on tán eas.3 La PAF representa Las m u taciones del gen APC han sido vinculad as con
un problem a m ayor de salu d , ya que, sin tratam iento apro d istintos fenotipos, los cuales expresan síndrom es variados.
piado, p rácticam en te 1 0 0 % de los in d ivid u o s afectad os D ependiendo del núm ero de adenom as, es posible separar a
d esarrollarán a la larga un ad en ocarcinom a invasor, origi los pacientes con PAF en tres grupos: a) profuso, b) difuso y
nado en uno o varios de los pólipos. E xisten otros sín d ro c) atenuado.12 En el paciente que posee la variante profusa,
m es polipoid eos con ca ra cterística s propias que los dife llegan a desarrollarse más de 5 0 0 0 pólipos adenom atosos, y
ren cian de la PAF. Se analizan m ás ad elante, en este m is la media de edad para la aparición del carcinom a colorrec
m o capítulo. tal es de 34 años. La m utación en la línea germ inal se obser
va entre los codones 1 2 5 0 y 1 4 6 4 .13 Los pacientes portado
res del tipo difuso desarrollan sólo de 1 0 0 0 a 2 0 0 0 pólipos,
y la m edia de edad de aparición del carcinom a colorrectal
ET IO L O G IA
es de 4 2 años. En la variante atenuada existe un m enor n ú
La m utación d el gen de la poliposis c o li (llam ado gen APC mero de pólipos, que se sitúa en tre la unidad y 1 0 0 , con un
por el nom bre de la enferm edad en inglés: adenomatous promedio de 3 0 ; se atribuye a m u taciones en la porción ter
polyposis coli), con su consecuente in activ ación, es la causa m inal del gen APC, o bien, a m utaciones en genes d istin
fundam ental de la PAF. El gen APC se encuentra ubicado en to s.11
el brazo largo del crom osom a 5 q 2 1 -2 2 .4-5 Hoy en día está
claro que las m utaciones del gen APC son cau san tes de la
m ayoría de los casos de PAF, si no es que de todos,6 y están C U A D R O C L IN IC O
presentes tam bién en casos de carcinom a colorrectal espo
rád ico.7 Adem ás de la m ucosa colón ica, el gen APC se en Por lo general, los adenomas hacen su aparición en la adoles
cu entra expresado en cerebro, pulm ón, aorta, bazo, cora cencia. No existen mayores m anifestaciones clín ica s hasta
zón, riñón, hígado, estóm ago, placen ta y en cu ltivos de lin- que se hace presente una poliposis extensa. La media de edad
foblastos, y está com puesto de 15 regiones codificadoras, del in icio de los síntom as es de 33 años, y entre los más
denom inadas exones.M Su producto es una proteína estru c im portantes se encuentran la diarrea y el sangrado transrec
tural grande, de 2 843 am inoácidos, que se une a otras pro tal. En la m ayor parte de los casos el diagnóstico se lleva a
teínas del esqueleto celu lar y a caten in as.,u " S e piensa que cabo hacia los 3 6 años de edad. Una vez que se logra el
el com plejo formado por la proteína del gen APC y la catenina diagnóstico d efinitivo en un m iem bro de una fam ilia proble
participa en la regulación de la transm isión de la señal de ma. el tam izaje perm ite que los dem ás casos se d etecten alre
in h ib ición , por contacto, en el proceso de adhesión celular. dedor de los 24 años de edad, lo cual corrobora la existencia
El an álisis del gen APC en enferm os de PAF ha mostrado de los adenom as desde m ucho tiem po atrás. La incidencia
que las m u taciones de líneas germ inales se encuentran dis de carcinom a colorrectal concurrente en pacientes con PAF
tribuidas de m anera no uniform e a través de la secuencia es de 0 .6 , 4, 13, 23 y 3 7 % a las edades de 20, 25, 3 0. 35 y 40
codificadora, y que casi todas las m utaciones de líneas ger años, respectivam ente (fig. 7 1 -1 ).15 En cerca de 6 5 % de los
m inales se hallan ubicadas dentro de la mitad 5' de la re casos ya existe un carcinom a al m omento de hacer el diag-
496
71 ■ Poliposis a d e n o m a to s a fa m ilia r 497
gran im portancia h acer biopsia de las lesiones para lograr el

d iagnóstico diferencial. Los pólipos linfoideos no son otra
cosa que folículos linfoid es crecid os, por lo general de 1 a 2
m m de diám etro y ubicados en el íleon term inal y el recto
de pacientes ad olescen tes.16
Pólipos hiperplósicos
Son lesiones de 1 a 5 m m , característicam en te pálidas y con

borde de sierra. Puede confundirse con PAF porque tam bién
en este caso se genera un gran núm ero de pólipos. Nunca
experim entan d isp lasia.16
Pólipos ham artom atosos
Peutz-Jeghers
Señalado inicialm ente por H utchinson en 1896, y revisado
en 1921 por Peutz17 y en 1949 por jeghers,18 este síndrom e se
ca racteriza por la p re sen cia de p ó lip os g a stro in te stin a
les hamartomatosos y lesiones pigmentadas en piel y m uco
sas. No es rara la coexisten cia de pólipos adenom atosos. El
patrón de transm isión es autosóm ico dom inante. En los pa
cientes afectados llegan a desarrollarse m ás de 50 a 100 pó
lipos después de la pubertad, p rin cip alm en te en intestino
delgado; estóm ago, colon y recto pueden llegar a verse afec
tados. El tamaño de los pólipos varía de 1 a 5 cm . En las
regiones bucal y peribucal y en el aspecto dorsal de dedos
de m anos y pies se observan m anch as café-negruzcas que
tienden a desaparecer con la edad. El cuadro clín ico más
Fig. 71-1. Pieza quirúrgica que muestra poliposis colónica extensa, en coexis frecu ente es el de invaginación intestinal, que se m anifiesta
tencia con un adenocarcinoma rectal. (Cortesía del Dr. Javier Baquera. Servi
cio de Patología Clínica, Hospital ABC, México, D.F.) por dolor abdom inal de tipo có lic o , sangrado del tubo di
gestivo y anem ia.19 El riesgo de desarrollar cán cer gastroin
testinal o extraintestinal es variable. En revisiones realiza
das en el ]ohns Hopkins Hospital de Baltim ore y el St. Marks
Hospital de Londres, se ha docum entado la aparición de
cá n ce r en 4 8 y 22% , respectivam ente.20 Los principales tu
nóstico de PAK La edad promedio de estos pacientes es de 39 m ores extraintestinales con cu rren tes se originan en ovarios,
años, y fallecen unos tres años más tarde. La mayoría de las trom pas de Falopio, cu ello uterino, mam a, testículos y pán
personas que padecen PAF presentan m illares de pólipos dis creas.21 La detección tem prana de las lesiones intestinales
persos a lo largo del colon. La distribución varía do un in d i puede lograrse m ediante colono scop ia, gastroscopia y trán
viduo a otro; en general, el colon izquierdo se afecta con sito intestinal cada dos años. Las m u jeres en riesgo de sufrir
mayor frecuencia que el derecho, y el recto se ve involucra lesiones ginecológicas deben evaluarse realizando ultraso
do en prácticam ente todos los casos. S e han publicado casos nografia pélvica y mastografía cada dos años, adem ás de
do PAF que no afectan el recto a pesar de existir un carcino citología exfoliativa del cu ello uterino cada año. Los póli
ma en el colon proximal. También el tamaño de los pólipos es pos de 0 .5 cm deben resecarse a través de endoscopia y los
muy variable, desde casos en que las lesiones son de 1 a 2 mm m ayores de 1.5 cm por medios quirúrgicos. Para detectar
de diám etro hasta otros en que alcanzan más de 1 cm . En la lesiones de 0 .5 cm , de d ifícil palp ación , se requiere enteros-
poliposis adenom atosa atenuad a,1'1 los adenom as aparecen copia transoperatoria.22
después de los 40 años de edad. Los pacientes tienen m enor
número de lesiones, que suelen ser sésiles y de 1 a 2 mm de Poliposis ju venil
diámetro, adem ás de que pueden tener afección principal
mente proxim al, sin im plicar al recto. Los pólipos ju veniles aislados aparecen principalm ente en
la niñez, y se localizan en el recto. El síndrom e de poliposis
ju venil es un padecim iento raro, de herencia autosóm ica
SIN D R O M ES PO LIP O ID E O S dom inante. M últiples ham artom as de 5 a 5 0 mm surgen prin
cipalm ente en el colon y el recto, aunque puede haberlos
Pólipos inflam atorios y linfoideos tam bién en estómago e intestino delgado. Debido a que ca
racterísticam ente carecen de m ú sculo liso y tien en una sola
Aun cuando en prim era instancia los pólipos inflam atorios capa de epitelio, sangran fácilm en te.21 E xisten antecedentes
puedan sem ejar pólipos adenom atosos, el exam en histológi fam iliares en 20 a 5 0 % de los casos. No es infrecuente la
co suele revelar islotes intercalados de m ucosa inflam ada y coexisten cia de adenom as y carcin om a. Las anom alías con-
m ucosa norm al. Con m ayor frecu encia, los pólipos de este génitas que concurren con m ayor frecu en cia son defectos
tipo son secundarios a enferm edad inflam atoria intestinal, cardiacos, hidrocefalia, m alrotación intestinal, polidactilia
pero pueden ser ocasionados por otro tipo de co litis. Es de y paladar hendido. El diagnóstico se lleva a cabo en la niñez
o en la ad olescencia. Entre los criterios generales para diag Cuadro 71-1. L esio n es extracolón icas b en ig n as y m alignas
en la poliposis ad en om atosa familiar (PAF)
nosticar el síndrom e está la detección de m ás de cin co póli
pos gastrointestinales. Llegan a desarrollarse de 50 a 200, Malignas
Benignas
p rincipalm ente en colon y estómago. E xiste tam bién el ries
go de carcinom a. Adenoma endocrino Carcinoma duodenal
Osteoma Colangiocarcinoma
Quiste epidermoide Carcinoma pancreático
Síndrom e de C ronkhite-C anada Hiperpigmentación retiniana Tumor desmoide
hipertrófica Carcinoma gástrico
Se ha sugerido que puede ser una variante de la poliposis ju Pólipos gástricos fúndicos Carcinoma suprarrenal
venil. Como hipótesis etiológicas se han m enciíjtiado trastor Adenoma duodenal Meduloblastoma
nos nutricionales, procesos infecciosos y alteraciones inmuni- Adenoma de intestino delgado Glioblastoma
Carcinoma tiroideo
tarias. No es un trastorno hereditario. Señalado en 1955, este
Carcinoma de intestino
síndrom e se caracteriza por la aparición de pólipos gastro delgado
intestinales hamartomatosos, ubicados en colon y estómago. Tumor carcinoide del íleon
Conlleva m anifestaciones ectod érm icas, com o pérdida de terminal
cab ello , atrofia ungueal y pigm entación cutánea. Existe tam Sarcoma osteógeno
b ién asociación con adenom as y carcinom a colorrectal. Las Hepatoblastoma
m anifestaciones clín icas m ás frecu entes son diarrea, vóm i
to , m alabsorción intestinal y enteropatía perdedora de pro
teínas. El tratam iento quirúrgico está indicado sólo en casos
de invaginación intestinal. S e ha inform ado regresión es
pontánea.23 A lteraciones endodérm icas
Las lesiones con mayor frecu encia im plicadas son: pólipos

Síndrome de Ruvalcaba-M yhre-Sm ith gástricos, pólipos y carcinom a duodenales y pólipos en el
in testin o delgado.
R econocid o por prim era vez en 1 9 8 0 , este sín drom e se ca
racteriza por la asociació n de p ólipos ham artom atosos del Pólipos gástricos
íleon y el colon, p igm entación d el pene y m acrocefalia.
Los sín tom as p rin cip ales son dolor abdom inal y sangrado Los pólipos gástricos en pacientes con PAF son en su gran
del tubo digestivo, con m ayor frecu en cia en la infancia. mayoría hiperplásicos, se ubican en el fondo y presentan un
No existe asociació n frecu ente c o n carcinom a gastrointes bajo potencial de m alignización. La existen cia de adenomas
tin a l. Puede ser otra v arian te de p o lip o sis adenom atosa es infrecuente y rara vez se produce carcinom a. La preva
fam iliar (PAF).24 len cia de pólipos gástricos en pacientes con PAF varía de 34
a 1 0 0 % . Algunos pólipos adenom atosos han sido observa
dos en el antro.27 La incid encia de cá n ce r gástrico en pa
Enferm edad de Cowden cien tes con PAF ha mostrado ser distinta, dependiendo de
la región geográfica estudiada. Inform es de Jagelm an, Utsu-
Llamada tam bién síndrom e del ham artom a m últiple, ya que
nom iya v Park dem ostraron una in cid en cia de cá n ce r gástri
inclu ye lesiones ecto, endo y m esodérm icas, la enfermedad
co de 0 .6 % en pacientes de países occid en tales, com parado
de Cowden se caracteriza por la aparición de m últiples pó
con 2 .1 % en el Centro de Poliposis del Jap ón, y 4 .2 % en el
lipos de 1 a 4 mm en la piel y el sistem a gastrointestinal
Registro Coreano de P oliposis.28'30
(principalm ente el rectosigm oide). La im portancia de este
síndrom e radica en su asociación con otras lesiones, com o
carcinom a de mama v adenom a de tiroides; sin embargo, se Pólipos duodenales
desconoce el riesgo de cá n ce r colorrectal.25
S e ha señ alad o la e x iste n c ia de p ó lip os p eriam p ollares
(periam pulares) hasta en 9 0 % de los p acien tes afectados de
PAF.3' In clu so una papila de aspecto en d oscóp ico normal
M A N IFE STA C IO N ES E X T R A C O L O N IC A S puede ser adenom atosa hasta en 5 0 % de los su jetos afecta
(cuadro 71-1) dos. El objetivo de todo programa de vigilancia en estos
casos es la prevención de la d egeneración m aligna y, con
S e h a i n f o r m a d o u n a g r a n v a r ie d a d d e l e s io n e s e x tr a c o ló n i- ello, el tratam iento definitivo de las lesiones prem alignas.
c a s v i n c u l a d a s a PA F. A lg u n a s d e e ll a s s e h a n c o n v e r t id o e n S e recom ienda que las personas afectadas de PAF sean som e
la c a u s a p r i n c i p a l d e m u e r t e d e lo s p a c i e n t e s q u e s e h a n tidas a su primera panendoscopia hacia los 25 años de edad
s o m e ti d o a c o le c t o m ía .26 L a e n f e r m e d a d a f e c ta la s tr e s c a en caso de perm anecer asintom áticas. y a estud ios de segui
p a s e m b r i o n a r i a s ; p o r t a n t o , t i e n e m a n i f e s t a c io n e s e n e l o r m iento endoscópico cada uno a tres años, d ependiendo del
g a n is m o e n te r o . E x is te e v id e n c i a d e q u e la l o c a liz a c ió n p r e tamaño y número de los pólipos, así com o de la existencia de
c is a d e la m u ta c ió n d e l g e n A P C t i e n e i m p l i c a c i o n e s d i r e c d isplasia.32 En personas con m anifestaciones clín ica s com o
ta s e n c u a n t o a l f e n o tip o q u e s e e x p r e s e . F a c to re s g e n é tic o s dolor abdom inal, pérdida de peso, ictericia , anem ia, m elena
(c o m o d iv e r s o s a n t e c e d e n t e s f a m ilia r e s ) o v a r ia b le s a m b i e n o vóm ito, se debe efectuar panendoscopia a la brevedad po
ta l e s , p u e d e n a s u v e z c o n t r i b u i r a e x p r e s a r f e n o tip o s d i s sib le, y realizar estudios de extensión, com o una tomografía
por com putadora del abdomen. La m ejor form a de tratar los
tin to s .
L a l i s t a d e m a n i f e s t a c io n e s e x tr a c o l ó n i c a s d e PA F c o n t i pólipos gastroduodenales adenom atosos en p acien tes con
n ú a c r e c ie n d o , y l e s io n e s ta n to b e n ig n a s c o m o m a lig n a s h a n PAF no está bien definida. El uso de antiin flam atorios no
s id o b i e n c a r a c te r iz a d a s .
esteroideos de tipo del sulindaco (sulindac) es un recurso
71 ■ Poliposis a d e n o m a to s a fa m ilia r 499
terapéutico in icia l.33 La acción de estos fárm acos consiste fu ncionales, por lo que no generan síntom as.'10 S e d escono
b ásicam ente en reducir la proliferación de las célu las de la ce su incid encia real.
m u cosa tanto duodenal com o rectal. S e ha inform ado in clu
so regresión com pleta de algunos pólipos rectales con este A lte ra c io n e s m e s o d é rm ic a s
tipo de procedim ientos. Sin embargo, se d esconoce el m eca
nism o por m edio del cual se logra este efecto y se han pu Tumores desmoides
blicad o inform es contrad ictorios sobre la efic a cia del m ed i
cam en to en el caso de pólipos d uodenales. La ab lación Los tum ores desm oides son lesion es benignas que se origi
end oscópica está contraindicada en pacientes en quienes la nan en el tejid o m usculoaponeurótico, y están form ados por
lesió n se encu entra m uy cercan a a la am polla (ám pula) fibroblastos.41 A pesar de tratarse de lesiones histológica
de Vater; otra contrain d icación relativa es que ^xista m ás de m ente d iferenciad as sin capacidad de establecer m etástasis,
una lesión en la periferia de la am polla. La terapéutica fo- estos tumores realizan una invasión local agresiva, lo cual
todinám ica con rayo láser se ha utilizado con m ayor é xito .34 les confiere un com portam iento m aligno, a pesar de tratarse
Existen indicaciones precisas para el tratam iento quirúrgico de lesiones histológicam ente diferenciadas sin potencial de
en el caso de lesiones periam pollares, en particular cam bios m etástasis. La in cid en cia de tumores desm oides en pacien
vellosos en la con stitu ción del pólipo y la existen cia de dis tes con PAF es cercan a a 9% , con predom inio de 3:1 en el
plasia grave, así com o el crecim iento acelerad o y la mayor sexo fem enino.42 La m ayoría de pacien tes con PAF que pre
con sisten cia de la lesión identificada por endoscopia. El tra sentan tum ores desm oides son relativam ente jóvenes, con
tam iento preferente es una pancreatoduodenectom ía radi una media de edad de presen tación de 30 años. El riesgo
cal p rofiláctica. S in embargo, otros autores sugieren que la de padecer un tum or desm oide es de 2 1 % a los 10 años de
excisión local de lesion es displásicas o no resecables por edad y dism inuye a 18% a los 50 años. El enorm e cre ci
vía end oscópica podría obviar la necesidad de llevar a cabo m iento de estas lesion es provoca erosión de visceras adya
cirugía radical. Aun cuando existen inform es de excisiones cen tes y los co lo ca com o la prim era causa de m uerte por
locales a través de una duodenotom ía, la m orbilidad opera PAF en algunas series, in clu so por arriba del carcinom a co
toria es alta y el procedim iento conlleva un m ayor ín d ice de lorrectal.43 Com o se dem ostró en un estudio en Finland ia, la
recu rren cia.35 Está aún por definir s i la pancreatoduodenec localización de estos tum ores es variable. Un total de 169
tom ía profiláctica en pacientes con poliposis duodenal es la p acientes som etidos a colectom ía por PAF presentaban tu
m ejor opción; según algunos autores, a pesar de la alta m or m ores desm oides. Del total, 7% fueron encontrados en el
bim ortalidad, ésta es la ún ica alternativa real de m anejo.36 m esenterio y 5% en la pared abdom inal.44 La obstrucción
intestinal es la principal com p licación . En casi 5 0 % de los
C arcinom a periam pollar casos los p acien tes con tumores desm oides presentan un
cuadro que se caracteriza por una masa o tu m efacción ab
Después del carcinom a colorrectal, el carcinom a periam po dom inal, a veces aunada a dolor, el cual puede ser originado
llar es la segunda lesión maligna más detectada en pacien por hemorragia intratum oral o por com presión de estru ctu
tes con PAF. O curre en 2 a 3% de los personas con esta ras vecinas. Los m étodos de diagnóstico preferentes son la
enferm edad, en com paración con 0 .0 2 a 0 .0 5 % en la pobla tomografía axil por com putadora y la resonancia m agnética.
ción general. Esto representa un riesgo 100 veces mayor de Los tum ores d esm oid es se caracterizan por una tasa alta
d esarrollo de carcinom a. Un registro de casos de PAF esta de recu rren cia que o scila en tre 6 5 y 8 5 % .43 La excisió n
b lecid o en Leeds (Inglaterra) y que ha reunido 1 2 2 5 pacien total de estos tum ores es el tratam iento preferente tanto de
tes consecutivos, señ ala asociación de carcinom as duode las lesion es prim arias com o de las recu rren tes. Tal es par
nales y periam pollares en 30% de los casos.37 En una serie ticu larm en te el caso cu ando el tum or está ubicado en la
quirúrgica de la Cleveland Clinic, el carcinom a periam pollar pared abdom inal o es su p erficial. Algunos autores reco
fue la segunda cau sa de m uerte en pacien tes con PAF sólo m iendan reservar el tratam iento quirúrgico para p acien tes
por abajo de los tum ores desm oides.38 con com p licacion es graves.44 En caso de no producirse co m
p lica cio n e s m ayores, la cond u cta es conservadora. La ra
Pólipos en e l intestino delgado dioterapia, a p esar de haber m ostrado efic a cia relativa en
el control de d esm oid es extraabd om inales, no ha brindado
resultados prom isorios en térm inos del tratam iento de des
Se han detectado tanto adenom as com o pólipos linfoides en
m oides intraabdom in ales. La quim ioterapia ha m ostrado
el íleon term inal de pacientes con PAF. S in embargo, es rara
p oca utilidad en el tratam iento de tum ores d esm oid es.45
la co ex isten cia de un carcinom a de intestino delgado en
C hurch et a l., de la Cleveland C linic, han logrado resu lta
pacientes con poliposis adenom atosa fam iliar (PAF).
dos alentadores con el uso de antiin flam atorios no esteroi-
deos del tipo del su lin d aco , ya sea solos o en com binació n
H epatoblastom a con tam o xifeno.43 Los tu m ores d esm oid es son más frecu en
tes en m u jeres y se exacerb an d uran te el em barazo y el uso
El hepatoblastom a, que es causa temprana de m uerte en hijos de anticon cep tiv o s orales; lo que es m ás, se han d escu b ier
de p acien tes afectados de PAF, se presenta en los prim eros to receptores de estrógenos en los tum ores desm oides. E s
cuatro años de edad; la m ortalidad por hepatoblastom a en tas ob servaciones han llevado a proponer al tratam iento
este grupo de edad es 1 7 6 veces m ayor que en la población horm onal com o otra op ción de m anejo.46 De hecho, se han
general.39 descu bierto recep tores de estrógenos en los tum ores d es
m oides. Hasta ahora la terap éu tica con agentes antiestro-
Adenom as endocrinos gén icos ha brind ad o resultad os alentad ores, sin em bargo,
aún no se han p u blicad o pruebas su ficien tes que apoyen
En p acien tes con PAF se han descubierto de m anera in ci esta m odalidad de tratam iento. Las com p licacion es graves
dental adenom as de las glándulas suprarrenales, paratiroi- y cau sas de m ortalidad por los tum ores desm oides son la
des e hipófisis. La m ayor parte de estos adenom as no son erosión de vasos sanguíneos, la fístula en té rica con sep sis
secu n d aria y las com p licacion es m ayores por cirugía del bid o a que existen casos de PAF en los que el recto se en
tum or desm oide. cuentra libre de pólipos, com o en las variantes “atenuadas’ ,
en la actualidad el m étodo p referente es la colon o scop ia.
Esta perm ite el exam en com pleto del colon y la o b ten ció n
Osteomas de m uestras de b iop sia para la confirm ación h istopatológi-
ca de las lesio n es; adem ás, tam bién es posible d escartar la
Los osteom as son tum ores benignos que pueden localizarse
ex isten cia de un carcinom a colorrectal vin cu lad o. El uso
en prácticam ente cu alquier hueso, pero que preferentem en
de m arcad ores b iológ icos y té cn ica s de g en ética m o lecu lar
te se encuentran en la m andíbula.47
ha au x iliad o en el d iagnóstico de la PAF en su etapa no
sin to m á tica . La u tilización de m arcadores g en ético s es q u i
Dientes zás el avan ce m ás im portante en la aten ción de fam ilias
con PAF. Estos m arcad ores han m odificado el segu im iento
E n i n d i v i d u o s c o n P A F s e o b s e r v a n a n o m a l ía s d e n ta r ia s c a para q u ien es n o tien en la m u tación del gen AI’C, y han
r a c t e r í s t i c a s . A u n q u e é s t a s s o n m e n o s f r e c u e n te s q u e lo s facilitad o las m edidas de d etección tem prana en q u ienes
o s t e o m a s , s e h a d e m o s tr a d o q u e p u e d e n d e te c t a r s e a e d a d son portadores de la m u tación .50 El a n á lisis de las m u tacio
t e m p r a n a , lo c u a l la s c o n v ie r te e n e x c e le n t e s " m a r c a d o r e s " nes del gen APC, y el exam en directo de proteínas tru n ca
d e la e n f e r m e d a d . L a s a lt e r a c io n e s m á s c o m u n e s s o n la p r e das son té cn ica s que han aportado inform ación invaluable
s e n c i a d e d i e n t e s s u p e r n u m e r a r i o s o la a u s e n c i a d e p ie z a s , en la d etección tem prana de PAF en personas en riesgo, y
f u s i o n e s d e r a íc e s d e lo s p r i m e r o s d o s m o la r e s , r a íc e s e x c e han cam biad o los algoritm os de diagnóstico y tratam iento
s i v a m e n t e la r g a s d e lo s d i e n t e s p o s t e r io r e s e i m p a c ta c i ó n
e sta b lecid o s.5'
d e p ie z a s d e n ta r ia s .
A lte ra c io n e s e c to d é rm ic a s TRATAM IENTO
Lesiones oculares Los pacientes con PAF casi invariablem ente desarrollan cá n
c e r al llegar a los 4 0 años si no son tratados de m anera ade
En 1935, Cabot observó por primera vez la presencia de una cuada. El tratam iento ideal para evitar este grave problema
lesión pigm entada en la retina de un p acien te con datos debe inclu ir la excisión total del colon y del recto. La opera
clín ico s de síndrom e de Gardner. No fue hasta 1 9 8 0 cuando ción debe realizarse con baja m orbim ortalidad y de ser posi
estas lesion es fueron reconocid as com o posibles indicad o ble debe restaurarse el m ecanism o defecatorio m ediante la
res de PAF. La lesión característica es la denom inada hiper creación de un reservorio ileal anastom osado al ano. Este
trofia congénita del epitelio retiniano pigmentado (HCERP). procedim iento, junto a la proctocolectom ía con ileostom ía
El diagnóstico se lleva a cabo durante un exam en de fondo de term inal, la proctocolectom ía con ileostom ía continente y la
ojo con la pupila dilatada. El aspecto característico es el de una colectom ía subtotal con anastom osis ileorrectal, forma parte
lesión pigmentada aislada, plana, bien delim itada, de forma del “arsenal" quirúrgico para el tratam iento de pacientes con
redonda u oval, con un halo pálido. Si bien la HCERP puede PAF (cuadro 71-2).
presentarse en la población normal, existen criterios para
consid erar HCERP-positiva a una fam ilia afectada de PAF P ro c to c o le c to m ía co n ile o s to m ía
(con lo cual queda fenotípicam ente identificada), com o es la
presencia de por lo menos cuatro lesiones pigmentadas dis Este procedim iento, alguna vez considerado com o el patrón
tribuidas en ambos ojos. Al estudio m icroscópico esta lesión de oro en el tratam iento de la PAF, consiste en la creación de
corresponde a un hamartoma. La incid en cia de esta lesión en una enterostom ía perm anente en el cuadrante in lerior d ere
pacientes con PAF es de 90% , y se ha encontrado en forma cho del abdom en. A pesar de tratarse de una operación rela
bilateral hasta en 78% de los casos.48 La HCERP está presente tivam ente sen cilla, al hacerla se condena al paciente a la
desde el periodo prenatal, por lo que se puede considerar pérdida del m ecanism o defecatorio, con las graves m olestias
com o un marcador fenotípico temprano de PAF; no obstante, consecuentes, com o el uso perpetuo de material de ostom ía.
cabe aclarar que su utilidad es reconocida sólo en casos de Todos estos inconvenientes la convierten en una opción muy
sujetos cuyas fam ilias son portadoras de hipertrofia congéni poco deseable en el caso de pacientes jóvenes. S i b ien la
ta del epitelio retiniano pigmentado (HCERP). m ayoría de los autores no la consid eran de prim era e le c
ción, el procedim iento continú a vigente y es la m ejor alter
Quiste epiderm oide nativa por em plear en pacientes de alto riesgo quirúrgico o
cuando existe carcinom a rectal.
Este tipo de lesiones cutáneas se presenta en pacientes con
PAF desde la niñez. Su ele tratarse de lesiones pequeñas, P ro c to c o le c to m ía c o n ile o s to m ía c o n tin e n te
esparcidas irregularm ente por todo el cuerpo. Fueron defi
nidas com o quistes epiderm oides por Leppard.49 Las lesio A pesar de que esta op eración fue utilizada en el pasado y
n es de este tipo pueden ser el presagio de la aparición de se sigue considerando com o opción válida en el tratam iento
poliposis colónica en niños, y se han utilizado tam bién com o de la PAF, en la actualidad, aun en centros especializados,
m arcador o indicador fenotípico. no se considera com o primera op ción y es utilizada en muy
raras ocasiones.
Característicam ente, se sugería efectuar este procedim ien
to en p acien tes con ileostom ía que no eran aptos para la
D IA G N O S T IC O
creación de un reservorio ileo an al52 y que deseaban un m e
H istóricam ente, la rectosigm oidoscopia con instrum ento rí canism o con tin en te; sin embargo, su uso ha sido abandona
gido ha sido el m étodo de d iagnóstico para id en tificar PAF do, por la gran cantidad de com p licacion es resultantes (cer
en fam iliares de un su jeto que padece la enferm edad. De ca de 50% ) (cuadro 71-3).
71 ■ Polipósis a d e n o m a to s a fa m ilia r 501
C u ad ro 7 1 -2 . V en tajas y d esv en tajas d e distintos procedim ientos quirúrgicos e n el tratam iento d e la poliposis ad en o m ato sa familiar (PAF)
Ventajas Desventajas
Procedimiento
P roctocolectom ía co n reservorio E x cisió n total del órgano enferm o N ecesidad de d os in terven cion es
ileal y anastom osis al cond ucto Riesgo de p o u ch itis *
E vacu ación transanal y co n tin e n c ia preservada M anchado de ropa in terio r por las noch es
anal
N o req u iere estom as
Proctocolec.lom ía co n reservorio E v acu ación transanal y co n tin en cia excelen te R iesgo de p o u ch itis
ileal, co n d oble engrapadora No requiere estom as Kiosgo de cá n ce r en m ucosa retenida
F á cil de l¡ev ar a cab o
P rocto colectom ía co n ileostom ía E xcisión total del órgano enferm o P resen cia de un estom a
C o n tin en cia ’•preservada C ateterism o frecu en te d el reservorio
co n tin en te
S in aditam entos visibles Riesgo de p o u ch itis
Riesgo de rev isió n de la válvula
P roctocolectom ía co n ileostom ía E xcisión total del órgano enferm o P resen cia de un estom a
term inal N ecesidad de ad itam ento visible In co n tin en cia fecal
C o leclo m ía subtotal co n an asto D efecació n tran san al y co n tin e n c ia preservada S e retiene el recto enferm o
No req u iere estom as N ecesidad de tratam ien to eventual
m osis ileorrectal
Riesgo de cán cer
'In fla m a c ió n del reservorio.
C o le c to m ía s u b to ta l co n a n a s to m o s is ile o rre c ta l aparición de tumores desmoides. así com o la incomodidad

del seguim iento consistente en sigm oidoscopias frecuentes
Esta operación ofrece la ventaja de dar buenos resultados con electrofulguración y resecciones transanales de pólipos,
fu ncionales, no obstante ser relativam ente sen cilla . Alguna adem ás del efecto incom pleto de regresión de los pólipos se
vez considerada com o el procedim iento por e x celen cia en cundario a tratam iento con sulindaco, han restado adeptos a
p acien tes jó ven es, su uso ha causad o controversia en fe este tipo de operación.
chas recientes, debido al riesgo potencial de aparición de
cán ce r en el m uñón rectal. S e sabe que este riesgo es pro P ro c to c o le c to m ía c o n a n a s to m o s is ile o a n a l
porcional al m om ento de evolu ción de la enferm edad y, por
tanto, la anastom osis ileorrectal podría con sid erarse una El tratam iento quirúrgico de la PAF y de la co litis ulcerativa
m ejo r alternativa en p acien tes de edad avanzada. Según cró n ica fue revolucionado en 1978 por Parks y N icholls con
Bussey et a l., el riesgo acum ulado de desarrollar adenocar la introducción del reservorio ileoanal, para restilu ir la con
cinom a es de 1 0% a los 20 años do seguim iento y hasta de tinuidad de tracto digestivo después de proctocolectom ía.55
3 0 % a los 35 años de éste. En otros inform es se ha cu estio La creación de un reservorio ileoanal es hoy en día el proce
nado la u tilización de anastom osis ileorrectal com o trata dim iento preferente para tratar la m ayor parte de casos de
m iento de PAF. H eiskanen y Jarvinen53 dem ostraron un riesgo PAF. Desde su d escripción original, el reservorio ileoanal se
de carcinom a rectal de 4 , 6, 8 y 2 5 % a los 5, 10, 15 y 20 ha som etido a varias m odificaciones con el fin de mejorar
años después de la anastom osis ileorrectal respectivam en los resultados fu ncionales. E xisten factores técn icos vincu
te, y un índice de proctectom ía posterior de 10, 2 6 y 4 4 % a lados al uso del reservorio ileoanal, com o son el tipo de éste
los 40, 50 y 6 0 años de edad, respectivam ente. Estudios o la anastom osis utilizada, que hasta la fecha son m otivo de
recientes en la C línica Mayo (Mayo C linic ) con clu y en que d iscu sión. La experiencia crecien te en el uso de esta técn i
el riesgo de cán ce r rectal con stitu y e la consid eración más ca , así com o sus refinam ientos, se han traducido en dism i
im portante para d ictar la forma de tratam iento en pacien nu ción im portante de la m orbilidad del procedim iento. Res
tes jóvenes con poliposis adenom atosa fam iliar (PAF).54 pecto a las consideraciones técnicas de la operación, así com o
Otras consideraciones, com o la necesidad de requerir fi las com plicacion es a corto v largo plazos, se rem ite al lector
nalm ente una segunda operación (proctectom ía), la im posi al capítulo de tratam iento quirúrgico de la co litis ulcerativa
bilidad de crear un reservorio a causa de fibrosis pélvica o la cró n ica inespecífica.
En síntesis, la proctocolectom ía con creación de un reser
vorio ileoanal y anastom osis al conducto anal es el trata
m iento preferente en personas con PAF. Es im portante resal
tar que cerca de 94% de los pacientes obtienen buen resultado
C u ad ro 7 1 -3 . C om plicaciones d e ileostom ía continente
funcional después de la creación del reservorio; la enferm e
o bo lsa d e Kock
dad queda curada y la con tinen cia anal preservada. Los re
Complicaciones % sultados funcionales son, en general, igual de buenos o m e
jores que aquéllos con CUCI y es m ucho m enos frecuente el
Ile itis del reservorio 15 a 30 desarrollo de inflam ación del reservorio.
D eslizam iento de la válvula 3 a 25
Fístulas 0 a 10
Estenosis del estoma 10 V IG IL A N C IA DE PACIENTES C O N PAF
Prolapso de la válvula 4 a6
12 a 25
Y SUS FAMILIARES
Cirugía de revisión
M odificado d e Vernava AM . Goldberg SM . Is the K ock pouch still

La PAF o frece una gran oportunidad para em prend er m edi
a viable op tion ? In t ] C olorectal D is 1 9 8 8 ;3 :1 3 5 -1 3 8 .
das encam inad as a prevenir el carcin om a colorrectal en
d escen d ien tes de personas con la enferm edad. E sto se lo negativa, con la intención de prevenir cu alquier error
gra con la organización de un registro de casos. La utilidad en las técn icas de biología m olecular.
p rin cip al de este registro es que perm ite atender a los en
ferm os y sus fam iliares para proporcionarles inform ación En fam ilias en las que no logra detectarse la m utación
clín ica , y d etectar en fase tem prana casos nuevos de PAF. del gen APC. conviene aplicar este sen cillo algoritm o: sig
Al p rin cip io se debe e sta b lece r el árbol genealógico del m oidoscopia flexible a partir de los 15 a 18 años de edad,
p acien te problem a, id en tifica r a los individuos afectados y que se repite a los 25 y 35 añ os de edad. Debe incluirse
localizar para su estud io a individ uos en riesgo. Los re su l regularm ente una endoscopia del tubo digestivo superior.
tados de registros ex isten tes han m ostrado que la frecu en Tam bién se recom ienda el seguim iento para la detección de
cia de carcinom a co lo rrecta l se ha abatido a p iv e le s de 3 a eventuales lesiones extracolón icas (cuadro 71-4).
9 % en los grupos llam ados a d etección tem prapa, en com
paración con la cifra de 6 0 a 7 0 % observada en fam ilias no
estudiadas dirigidam ente.56 G racias al desarrollo de las técn i A SESO R IA G ENETIC A
cas de biología m olecular, las estrategias para la d etección
tem prana de p acien tes con PAF y sus fam ilias han cam bia Los pacientes afectados de PAF y sus fam ilias deben enten
do en grado im portante. Los m iem bros de las fam ilias a fec der la evolución natural de la enferm edad, estar enterados
tadas pueden cla sifica rse e n individuos que presen tan la de que las lesiones m alignas vinculad as a ella son en gran
m u tación del gen APC y los que no lo presen tan. Los po medida prevenibles y, asim ism o, saber que otros m iem bros
seedores de la m u tación deben vigilarse de la m anera s i de la fam ilia pueden estar afectados. La asesoría genética
guiente: debe estar encam inada a proveer de inform ación a los pa
cien tes y sus fam ilias, y a brindar apoyo em ocional y psico
1. Sigm oidoscopia flex ible que se in icia a los 10 u 11 lógico, m ien tras que los nuevos p acien tes se fam iliarizan y
años de edad y se repite anualm ente57 aceptan la nueva y atem orizante inform ación y pueden to
2. Exam en endoscópico de estómago y duodeno, con toma mar d ecisiones adecuadas, en aras de prevenir la aparición
de m uestras de biop sia y confirm ación histológica de de carcinom a.
cu alquier lesión sospechosa entre los 2 0 y 30 años
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Tumores no epiteliales benignos
de colon y recto
> Daniel A. Guerra Melgar ■ Alejandro Inda Toledo
»
IN T R O D U C C IO N de W hipple (lipodistrofia in testinal). Aunque esta hipótesis

parece interesante, los datos histopatológicos, m icroscópi
Los tum ores no m alignos de la región de co lo n y recto tie cos y m acroscópicos de los lipom as difieren en grado con si
nen diversos orígenes y varían en su asociació n con trastor derable de las enferm edades sistém icas reconocidas, com o
nos en otras partes del cuerpo, su relación con síntom as y la infiltración grasa, lipom atosis, lipodistrofia intestinal y
su potencial de m alignización. Si bien su calid ad de posi lipodistrofia m esentérica aislada.3
bles precursores de enferm edad m aligna convierte a los tu Se acepta en general que la etiología de los lipom as in
m ores de origen epitelial (com o los adenom as) en los más cluye cierta pred isposición genética, y la obesidad, así com o
im portantes en tre los tum ores benignos, en el presente ca ciertos trastornos del m etabolism o de lípidos, pueden con
pítulo se analizan las características, frecu encia, m étodos siderarse factor predisponente de este trastorno."
de diagnóstico y tratam iento de otro tipo de tumores benig La mayor parte de los lipom as colón icos son ún icos, y
nos que, a p esar de no observarse con una gran frecu encia, sus u b icaciones m ás frecuentes son la zona de la válvula
debe tener p resen tes el cirujan o, por los problem as diag ile o c e c a l, el cieg o y el co lo n a sc e n d e n te . En su se rie ,
nósticos y terapéuticos que pueden im plicar. Entre estos M ichow itz señala u b icacion es de 4 5 % en ciego, 2 2 % en co
tum ores destacan , por su im portancia, los de origen m esen- lon ascen dente, 18% en colon transverso, 9% en colon des
quim atoso, com o lipom as y leiom iom as, y los de origen cend ente y 4 % en rectosigm oide.3 En 9 0 % de los casos la
vascular, com o los hem angiom as. Por últim o, aunque no es localización es subm ucosa y en 10% , subserosa, aunque se
de naturaleza tum oral, se tratan los datos p ertinentes a la ha señalado un tipo interm ucoso-subseroso que es extrem a
neum atosis intestinal. dam ente raro.7 Los lipom as subm ucosos están cubiertos de
m ucosa intestinal, la cual puede su frir atrofia, congestión,
ulceración y aun necrosis, en tanto que el tipo subseroso
LIP O M A por lo general se origina en los apénd ices epiploicos y crece
en d irección de la cavidad peritoneal; no m uestran propen
Frecuencia sión alguna a la transform ación m aligna.0
Dos terceras partes de los casos afectan a m ujeres y la
Los lipom as pueden ocu rrir a lo largo del tubo digestivo, edad de presentación en ambos sexos se ubica entre el q u in
desde la hipofaringe hasta e l recto; sin em bargo, el colon to y el séptim o decenios de la vida, con un prom edio de
tien e la m ayor in cid en cia . Después de los pólipos ad en o edad de 5 5 años.''3,7
m atosos, los lipom as son el segundo tum or benigno más Los lipom as m últiples son raros, y su frecu encia en d i
frecu en te en el co lo n , y el tum or no ep itelial e intram ural versos inform es varía entre 6 .7 y 2 4 .4 % , con una prevalen
m ás com ún en este órgano. La in cid en cia calcu lad a de li cia m edia de 1 0 % .12 La mayoría de los autores d escribe lip o
pomas del colon varía entre 0 .0 3 5 y 4 .4 % entre serie s de mas ún icos, o un núm ero pequeño de dos o tres y no m ás de
n e cro p sia .' 4 La prim era d escrip ción de un lipom a del co cuatro en un p acien te.10
lon se debe a Bauer, en 1 7 5 7 ; H aller y Robert señ alaron 20
casos, y en con traron otros 3 0 0 pu blicad os hasta 19G4, des C u ad ro clínico
de su prim era d escrip ció n .5 Hasta 1 9 8 7 se tenían registra
dos sólo 64 casos sin to m á tico s;1 el resto in clu ía aquéllos Los lipomas colónicos son tumores benignos bien diferencia
encontrados in cid en talm en te y asin tom áticos. Mayo et al. dos. que están formados por lejido adiposo maduro apoyado
revisaron m aterial quirúrgico de 4 0 0 0 casos de tum ores en un estroma fibroso, y cuyas m anifestaciones clín icas de
benignos d el sislem a gastrointestinal durante un periodo penden de su tamaño y localización. De esa manera, los lipo
de 27 añ o s, y en con traron un total de 164 casos de lipom as mas menores de 2 cm suelen cursar asintom áticos, mientras
(4% ), de los cu ales 107 se localizaban en co lo n y re cto .1 La que los de mayor tam año tienden a causar síntom as, inde
in cid en cia en exám enes en d oscóp icos es de 0 .8 3 % , y en pendientem ente de que sean sésiles o pedunculados. En la
M éxico la frecu en cia de lipom as de colon se u b ica en 0.8 serie de M ichow itz de 22 pacien tes, sólo ocho presentaron
por cien to .7 síntom as (3 6 .3 % ), en tanto que Rogy inform a 17 casos, 13
de los cu ales presentaron síntom as atribuibles a lipom a co
Patogenia lónico (76.5% ). S in em bargo, en esta últim a serie el lam año
promedio de los tum ores en los casos sintom áticos fue de
La causa del lipom a co lón ico no se ha definido claram ente 3 .5 cm , m ientras que en los asin tom áticos fue de 1.8 cm . lo
todavía. Se ha especulad o en torno a una posible relación cual deja claro que, cu anto m ayor es el tam año, tanto mayor
entre una falla del m etabolism o de grasas y la enferm edad es la probabilidad de que ocurran síntom as. Lntre las m ani
504
72 ■ Tumores n o e p ite lia le s b e n ig n o s d e c o lo n y re c to 505
festaciones clín ica s señaladas destacan dolor có lico abdo co s puede lograrse un diagnóstico de certeza en 6 0 % de los
m inal, estreñim iento, cam bios en los hábitos intestinales, casos de lipom as colón icos.20'22 Para m uchos autores, la TAC
masa palpable, diarrea, pérdida de peso, sangrado rectal y es un procedim iento diagnóstico d efinitivo para reconocer
a n e m ia ." 13 los lipom as del colon, en virtud de que perm ite apreciar en
Los pólipos largos y pediculados pueden causar sín to detalle la diferencia de densidad entre los tejidos y la natu
mas obstructivos e in iciar un proceso de intususcepción, la raleza lipom atosa de la lesión . S in em bargo, aunque esto es
cual constitu ye una de las com plicacion es m ás frecuentes, perfectam ente cierto en el caso de lipom as m ayores de 4
caracterizada por cuadros de dolor có lico abdom inal, dis cm , el estudio pierde esp ecificid ad cu and o las lesion es son
tensión y, en el caso de cuadros oclusivos interm itentes de de m enor tam añ o.19
larga evolución, pérdida de p eso.1415 Si bien no existen ma La colonoscopia puede perm itir la observación directa
nifestaciones clín ica s patognom ónicas del pólipo colónico, de los lipom as subm ucosos, los cu ales ejercen protrusión
los síntom as más frecu entes en las d istintas series fueron en la luz intestinal (fig. 72-1). S e encuen tran revestidos de
sangrado rectal y dolor abdom inal, y en unos cu antos casos m ucosa, la cual se presenta por lo general intacta y a veces
la presencia de una tu m efacción o masa abdom inal. Cuando erosionada; son de coloración am arillenta al com prim irlos,
se palpa un abultam iento, puede deberse a la presencia del se deprim en con facilidad si se les aplica presión con la
lipom a o de m ateria fecal impactada por el tumor, o bien, pinza de biop sia cerrada, y recuperan rápidam ente su forma
corresponder a intusu scepción del in testino m ism o, provo habitual al retirarla', lo cual se ha d enom inado signo del
cada por el lipom a.3913 Pocas veces se produce expulsión co jín o la alm ohad illa.21’
espontánea del lipom a por el recto, lo cu al ocurre cuando el Si en un punto determ inado se elim ina con la pinza de
lipom a com pleto sufre necrosis a cau sa de torsión del pe biop sia parte de la cubierta m ucosa del lipom a, puede ob
dículo o de un cuadro de in tususcepción, con d icio n es en servarse protrusión de la grasa en este punto, a lo cual se le
que el lipom a es elim inado en form a esp ontánea.1'' En fecha ha denom inado signo de la grasa desnuda, y puede consid e
más reciente se señalaron dos casos de lipom a com o causa rarse patognom ónico de esta entidad .2023
de prolapso re ctal.17 La rectosigm oidoscopia queda reservada ún icam ente para
La m ucosa que cubre al lipom a subm ucoso suele ser nor aquellos lipom as poco frecu entes de localización rectosig-
mal. pero en ocasiones se ulcera o se necrosa y da origen a un m oidea, los cuales pueden llegar inclu so a palparse com o
cuadro de anemia crónica o, con menor frecuencia, a una un abultam iento de co n siste n cia blanda, que en algunos
hemorragia masiva. Las m anifestaciones de dolor cólico ab casos sobresalen a través del an o y se observan com o una
dom inal y sangrado rectal sugieren un cuadro agudo de intu protuberancia fija a la pared in testin al, de base am plia o pe-
suscepción. En la situación de un lipoma sangrante, ocasio d iculada.24 En fecha reciente se ha dem ostrado que el uso
nalm ente los estudios histopatológicos revelan la presencia de la ultrasonografía end oscóp ica es útil en el diagnósti
de proliferación de capilares en el centro del tumor, lo que co de las lesiones subm ucosas del intestino grueso, ya que
sugiere la posibilidad de un angiolipoma, el cual se ha con si ofrece inform ación precisa acerca del tam año, densidad (eco-
derado com o una variante del lipom a.1" genicidad), características de los bordes y la capa de la cual
La im portancia de los síntom as clín ico s de lipom atosis se originan estos tum ores. En este estudio los lipom as apa
radica en que las m anifestaciones pueden ser indistingui recen com o una masa hom ogénea, h ip ereco ica y de bordes
bles de las de carcinom a, y a m enudo la d istin ción se logra regulares.25 27
sólo m ediante estudio histológico. S in embargo, la iinagino-
logía y la endoscopia perm iten obtener inform ación útil que
sugiera el diagnóstico en la fase preoperatoria.
Diagnóstico
S i bien los lipom as de diám etro pequeño su elen cu rsar asin-

tom áticos, la p resen cia de síntom as hace d ifícil distinguir
los de una neoplasia maligna, lo cual es im portante de lo
grar porque el tratam iento quirúrgico es m uy distinto en
uno y otro casos. El estudio de colon con enem a, la tomo-
grafía axil por com putadora, la colonoscopia y en tiem pos
más recientes el em pleo de la ultrasonografía endoscópica,
pueden ayudar a establecer esa distinción.
Los m étodos radiológicos no ayudan m ucho a establecer
el diagnóstico diferencial, pero es útil tener presente que
los tumores adiposos son radiotransparentes.10 Ginzberg et
al. refieren que un defecto de repleción de contorno suave,
radiotransparente, redondeado u ovoide, a m enudo lobula
do y de preferencia en el colon derecho, es sugestivo de un
tum or adiposo.20
El estudio de colon con enem a puede tam bién sugerir la
presencia de lipom a, al dem ostrar la p resen cia de una masa
que cam bia de forma y de tam año (signo del apretón), de
esférica a ovalada y viceversa durante la exploración radio
lógica, debido a los m ovim ientos p e ristá ltico s.7 Algunos
autores recom iendan ap licar enem as de agua,21 ya que a cen
túan la diferencia de densidad entre un lipom a v los tejidos
adyacentes, de m odo que a partir de estos signos radiológi Fig. 72-1. Lipoma del colon.
Tratam iento sentan un a coloración gris o rosada, en tanto que los de

mayor tamaño tienden a ser lobulados. A pesar de tratarse
El tratam iento de los lipom as sintom áticos del colon es for de neoplasias bien circu n scritas, carecen de cá p su la.35 Des
zoso, por el riesgo de com p licacion es, y con siste en la e x ci de el punto de vista histológico, estos tum ores se com ponen
sión com pleta del tumor. La técnica depende del tam año y fundam entalm ente de célu las fusiform es d ispuestas en ha
la localización de éste, así com o de la certeza diagnóstica ces entrelazados, y existe con relativa frecu encia u n a con si
preoperatoria y los hallazgos transoperatorios. derable m ezcla de tejid o fibroso, de m anera que en estos
En los casos de lipom as pequeños, subm ucosos y pedicu- casos pueden clasificarse com o fibrom iom as.34
lados, deberá realizarse excisión colonoscópica, la cual es La d iferen ciació n entre los tipos benigno (leiom iom a) y
un método de tratam iento seguro y bien establecido, que m aligno (leiom iosarcom a) es m otivo de controversia, y aún
evita en estos casos la necesidad de intervención quirúrgi no es satisfactoria. S in embargo, las consid eraciones que se
c a .111 S in embargo, en lesiones volum inosas o d e m ayor ta tom an en cu enta son el tam año, las características clín ica s y
m año, el tallo o la base podrían formar parte de una invagi la apariencia histológica. Desde el punto de vista clín ico , el
nación serosa, en cuyo caso se corre el riesgo de una perfo rápido crecim iento de la neoplasia, la ulceración de la le
ración libre en la cavidad peritoneal. sión y un tam año mayor de 2 .5 cm hacen suponer fuerte
Si las características del lipom a no aconsejan su excisión m ente la posibilid ad .de m alignidad del tumor. Hoy en día
endoscópica, se procederá a efectuar laparotom ía, para rea se acepta que el núm ero de figuras m itóticas por cam po de
lizar colotom ía y excisión de la lesión o, ante la duda diag alto poder es el criterio histológico actual m ás firm e para
nóstica, se decidirá una resección segm entaria para la extir establecer el d iagnóstico; así pues, un núm ero de figuras
pación com pleta del tum or.2®En caso de localización rectal m itóticas mayor de 2 es altam ente sugestivo de degenera
baja, es posible efectuar excisión por vía transanal. S i se ción m aligna y, en el caso de los leiom iosarcom as, la pre
trata de un lipom a subseroso, una vez realizada la laparoto sen cia de m ás de 10 m itosis por cam po es criterio para con
mía se procede a realizar excisión del tum or m ediante in c i siderar que se trata de una neoplasia de alto grado. Algunas
sión en la serosa, sin necesidad de abrir la luz intestinal. consid eraciones, com o el rápido crecim iento del tumor, la
Con el advenim iento de la cirugía laparoscópica se han ulceración de la lesión y un tamaño mayor de 2.5 cm . hacen
dem ostrado las bondades de este m étodo en los procedi suponer firm em ente la posibilidad de neoplasia m a lig n a ."8
m ientos resectivos del colon por patología benigna, y los
lipom as no son la excep ción , con buenos resultados, como C u ad ro clínico
lo dem uestran pu blicaciones recien tes,29 por lo que es otro
recurso im portante en el tratam iento de este trastorno. Un pequeño porcentaje de los leiom iom as colorrectales son
to talm en te asin tom áticos, y se d etectan in cid en talm en te
durante un exam en proctosigm oidoscópico. o bien, son un
L E IO M IO M A hallazgo transoperalorio. S in embargo, en los casos sin to
m áticos, el sangrado, la presencia de un abultam iento, el
Frecuencia estreñ im iento, la sen sación de cuerpo extraño y el dolor
abdom inal son las m anifestaciones m ás com un es.31 3637 Con
La primera descripción de un leiom iom a fue realizada por frecu encia hay antecedentes de síntom as de larga evolución,
M alassez en 1872. Los leiom iom as son tum ores originados inclu so de años, y suele ser tolerada por el pacien te a causa
en el m úsculo liso del intestino y, en general, se considera de su naturaleza leve.
que los tum ores de m úsculo liso constituyen 1% de todas En virtud de lo in esp ecífico de las m anifestaciones y de
las neoplasias gastrointestinales; de esta fracción . 6 5 % ocu su m ayor frecu encia de localización en el recto m edio y
rre en el estóm ago, 25 % en el intestino delgado, 3% en el b ajo en relación con el colon, debe realizarse diagnóstico
colon y 7% en el recto.39 Entre los tum ores rectales en gene d iferencial de estas neoplasias subm u cosas con lipom as,
ral, el leiom iom a tiene una incid en cia de 0 .3 por ciento.31 hemangiomas, endom etriosis, neurofibrom a y plasm ocitom a.
A fecta con mayor frecuencia al grupo de edad de 4 0 a 60 Cuando el bulto protruye en la pared anterior del recto, debe
años, es un problem a m uy raro a edades pediátricas, y m ues d iferenciarse de hipertrofia prostética, carcinom a de vejiga
tra preferencia por el sexo m asculino.32 y de m asas originadas en el septo o tabique rectovaginal. El
diám etro de estos tumores varía entre 0 .5 y 8 cm . aunque se
Patogenia han observado algunos m ayores de 2 0 centím etros.
S o n co m p lica cio n es in frecu en tes la p erforación co ló n i
Los leiom iom as pueden originarse en la m u scu lar de la c a . el hem op eriton eo y el sangrado m asivo del tubo d iges
m ucosa, en la m uscular propia, que es el caso m ás frecuen tivo b a jo , los c u a le s p lan tean d ific u lta d e s d ia g n ó sticas
te, o en el m úsculo liso vascu lar (m uy raros). Cuando el ob v ias.32 38'3Ü
origen es la m uscular de la m ucosa, suele tratarse de neo
plasias pequeñas, pedunculadas y benignas, m ientras que Diagnóstico
las originadas en la m uscular propia tienden a ser de mayor
tam año y presentan mayor probabilidad de recurrencia y Los tumores colorrectales de m úsculo liso son una entidad
degeneración m aligna.33 Su sitio más frecuente son los dos poco frecuente. S in embargo, la prim era prem isa para su
tercios inferiores del recto, por lo general en la pared ante d iagnóstico es pensar en ellos, ya que sus m anifestaciones
rior o lateral.30 Durante su crecim ien to pueden conservar no son esp ecíficas, y m uchas veces, a pesar de con tar con
una posición intram ural, o bien, proyectarse hacia la luz diversas técn icas de imaginología y end oscóp icas, el diag
intestinal, en cuyo caso pueden ser pediculados o sésiles, o n óstico se logra ún icam ente con el exam en histológico.
b ien , sob resalir hacia la cavidad p eriton eal.34 Su elen ser En algunos casos se sospechará el diagnóstico durante
solitarios, aunque en ocasiones so han observado en m ulti una exploración proctológica, al realizar un tacto rectal y
plicidad. Los tum ores de m enor tamaño se presentan com o percibir una masa bien lim itada, de co n sisten cia firm e, que
nódulos redondeados, firm es y elásticos, que al corte pre sobresale hacia la luz rectal, por lo general de 2 a 8 cm , y
72 ■ Tumores n o e p ite lia le s b e n ig n o s d e c o lo n y r e c to 507
ubicado con m ayor frecu encia en la pared anterior o lateral m etileno a través de un colonoscopio de doble conducto.
del recto cuando el tum or se ubica a este n iv el.30 Por uno de los cond u ctos del end oscopio se pasa el asa de
En la proctoscopia, o durante colonoscopia, puede obser polipectom ía por la base del tumor y se som ete a tracción,
varse desplazam iento de la pared rectal a cau sa de la lesión con lo cu al se increm enta la distancia entre la lesión y la
prom inente. D ependiendo del tam año de la lesión, dicho m uscular propia, y por el segundo conducto se inyecta la so
desplazam iento dism inuirá la luz rectal, pero por lo general lución, la cual puede ser azul de m etileno. Aparte de b rin
con integridad de la m ucosa a lo largo de la neoplasia, lo dar cierta protección contra la lesión térm ica profunda de
cual obliga a descartar la eventual presencia de neoplasias los tejidos, la presencia de la solu ción inyectada permite
pélvicas, prostéticas o uterinas. S e aprovecha este estudio una clara d efin ició n del borde de la lesión y los tejidos ad
para obtener m uestras de biopsia, la cu al revelará mucosa yacentes.40 D espués de la excisió n endoscópica. deberá rea
norm al. En algunos casos, y de acuerdo con el tamaño del lizarse seguim iento m ediante colonoscopia, a los seis m eses
tumor, el estudio de colon con enem a de bario fm ede reve del procedim iento.
lar alguna constricción de la luz, pero con la característica Tam bién se ha informado la excisión de leiom iom as de
de m antener sin distorsión la su p erficie de la m ucosa ni recto inferior o m edio, a través de m icrocirugía transanal
datos de infiltración , lo cual no ocurre por lo general con end oscópica, lo cual perm ite una hospitalización breve y
las neoplasias colorrectales de origen epitelial. En general, conlleva traum atism o quirúrgico m ínim o. Aun así, tiene el
cab e afirm ar que ningún estudio radiológico es suficiente in conv eniente del alto costo del equipo y la necesidad de
para e l diagnóstico de leiomiom a. cap acitación esp ecial del ciru jan o.31
La tom ografía por com putadora y la urografía excretora Los leiom iom as m ayores de 5 cm deberán considerarse
son útiles cuando el tamaño del leiom iom a produce m ani m alignos aun cuando la biop sia sugiera benignidad, y cu a n
festaciones que h acen pensar en tum or pélvico, de modo do no sea posible descartar una eventual m alignidad, d ebe
que su utilidad radica precisam ente en que ayudan a des rá realizarse resecció n intestinal del segm ento afectado. En
cartarlos, así com o a detectar un posible deterioro o in filtra caso de haber signos francos de m alignidad, se optará por la
ción de órganos pélvicos o ganglios linfáticos en el caso de cirugía radical.
los leiom iosarcom as. Una vez extirpada la neoplasia, se realizará seguim iento
E n la actualidad, la ultrasonografía endorrectal (UE) es del caso, ya q ue después de la resección local puede esp e
uno de los estudios de mayor utilidad en la evaluación de rarse un ín d ice de recurrencia local de hasta 3 0 % , y es im
las neoplasias rectales, ya que perm ite id entificar las capas portante tener presente que la recurren cia tiende a m ostrar
de la pared rectal. Por tanto, en los casos de leiom iom as m enos d iferen ciació n y a m enudo se desarrollan cam bios
rectales la ultasonografía m uestra con clarid ad el origen sarcom atosos.31'35 Para el seguim iento posoperatorio apro
m uscular de la lesión, así com o el tam año, exten sión y pro piado de los leiom iom as rectales, se recom ienda la ultraso
fundidad de la enferm edad.27 Las características sonográfi- nografía endorrectal, por su bajo costo, fácil m anejo, ade
cas en los leiom iom as dem uestran un tum or hom ogéneo e cuada sen sibilid ad (96% ) y esp ecificid ad (92% ) y por su
h ipoecoico de bordes bien definidos, ubicado en la cuarta valor predictivo de 9 6 por ciento.30
capa de la pared intestinal (m uscular propia), y con m enor
frecu encia en la segunda capa (m uscular de la m u cosa).37
Con el ad venim iento de la ultrasonografía endoscópica H E M A N G IO M A
se ha am pliado la p o sibilid ad de id e n tific a r n eop lasias
colón icas, cuya d etección se lim itaba antes a las de ubica Después de las ectasias vasculares, los hem angiom as del
ción rectal, lo cu al, com o se señaló antes, perm ite id entifi colon son la segunda causa de m alform aciones vasculares
ca r el origen del tumor. En el caso de los leiom iom as, este intestinales; representan 2 5 % de estas lesiones. Fueron ob
m étodo perm ite d iferenciar éstas de otras neoplasias de ori servados por prim era vez en 1 8 3 9 , por P hillips, com o cau sa
gen subm u coso, com o los lipom as y linfangiom as, con base de hem atoquecia.
en sus características de ecogenicidad y, por otra parte, es
de gran ayuda en la elecció n del m étodo y la extensión de la Frecuencia
resección planeada, de acuerdo con las con clu sion es que se
obtengan d el estudio.25 37 El hem angiom a cavernoso del recto (HCR) es una lesión rara,
de la que se han publicado sólo 1 2 0 casos. A fecta principal
m ente a adultos jóvenes, y m ás a varones que a m ujeres, a
Tratam iento
razón de 1 .5 :1 . Por tratarse de una lesión congénita. puede
Debido a la rareza de estos tum ores, no existe un método m anifestarse desde la niñez, in clu so antes del año de edad,
establecid o para el tratam iento de los leiom iom as. S in em y llega a tener una tasa de m ortalidad de hasta 4 0 a 50 % por
bargo, el consenso de las diversas p u blicacion es ind ica que hemorragia no con trolad a."
una excisión local puede ser suficien te para curar el leio
mioma benigno del recto, el cual, dependiendo de su lo cali Patogenia
zación. puede abordarse por vía transanal en los tumores de
recto inferior y con características de benignidad, com o son Aunque algunos autores los consid eran neoplasias, en reali
los de diám etro pequeño, ausencia de ulceración y no fijo s a dad son ham artom as que se h allan presentes desde el n a ci
planos profundos.37 Los ubicados en el recto m edio pueden m iento. Los hem angiom as co ló n ico s pueden encontrarse
requerir un acceso transacro (Kraske) o abdom inosacro (véase com o lesiones solitarias, en form a de crecim ien tos m ú lti
cap. 89). En los tumores pequeños m enores de 2 0 mm o en ples lim itados al colon y com o parte de angiom atosis gas
los pedunculados m enores de 3 0 mm, se puede realizar la trointestinal difusa o m u ltisistém ica que afecta a otros ór
excisión o polipectom ía de leiom iom as por m edios end os ganos.
cóp icos m ediante corte electroquirúrgico, aun cuando exis Desde el punto de vista m orfológico, los ham artom as
te el riesgo de perforación. Para reducir esta posibilidad, pueden cla sifica rse com o cavernosos, capilares o m ixtos.
Ishiguro sugiere la in y ección subm ucosa previa de azul de Los hem angiom as capilares constitu yen sólo 5 a 10% de los
hem angiom as co ló n ico s; son pequeños conductos capilares radiografía tam bién puede m ostrar desplazam iento o distor
em pacados, alineados por célu las endoteliales; por lo gene sión de la colum na de aire del recto.
ral, se encuentran en piel perianal. Los hem angiom as caver El estudio de colon con enem a de bario revela el estre
nosos son lesiones circu n scritas, pero sin cápsula, que m ues cham iento de la luz rectal o una lesión polipoide que perma
tran m últiples esp acios dilatados e irregulares, ingurgitados nece intacta cuando se infla el recto con aire, festoneam ien-
de sangre, revestidos de célu las endoteliales y cuyas pare to y rigidez de la pared rectal. El tam año de un hemangioma
des no tienen fibras m usculares, sino un tejid o fibroso. El colónico puede ser bastante m ayor que lo que se aprecia en
hem angiom a cavernoso representa 8 0 % de los hem angio el estudio con enem a de bario.
mas rectales, m ientras que el tipo m ixto se en cu entra en La colonoscopia puede m ostrar nodulos rojos, o masas
10% de los casos. polipoides subm ucosas, blandas y de color azulado, conges
Los hem angiom as cavernosos se clasifican en circu n s tión vascular o sólo algunas venas subm ucosas engrosadas,
critos (polipoides), d ifusos (infiltrativos) y flebeétasias m ú l lo (¡lie tam bién perm ite establecer la extensión de la lesión.
tiples. El hem angiom a cavernoso polipoide sim p le es una En ocasiones, la apariencia en la rectoscopia puede malin-
lesión ún ica que se m anifiesta por rectorragia en la m ayor terpretar.se com o proctitis.
parte de los casos, y éste deberá d istinguirse de un pólipo La biopsia de una lesión puede cau sar hemorragia grave
rectal. Los hem angiom as cavernosos difusos varían en ta y, por lo general, estí} contrain dicad a, aunque en casos espe
maño y forma, pero tienden a ser anulares en el recto; pue ciales, realizada con cuidado, puede ayudar a establecer el
den invadir toda la pared intestinal desde la m ucosa hasta diagnóstico. Al m icroscopio, la lesión se caracteriza por gran
la serosa e infiltrar estructuras adyacentes, pero sin que haya des conductos vasculares de paredes delgadas, con estroma
com unicación entre el hem angiom a y la estructura afecta de tejid o conectivo escaso v pocas fibras de m úsculo liso. El
da. El HCR puede afectar gran parte del intestino; en algu edem a v cam bios inflam atorios crónicos pueden hacer d ifí
nos casos, desde el recto hasta el co lo n tran sverso. Las cil el diagnóstico.
flebectasias m ú ltiples rara vez cau san síntom as.42 La angiografía m esentérica es útil para precisar el sitio
de sangrado y m ostrar la exten sión de la lesión. Excluye
C u ad ro clínico hem angiom as coexistentes en otros sitio s del tubo gastroin
testinal. y perm ite ver el increm ento del flujo sanguíneo en
El sín tom a m ás ca ra cte rístico es la hem orragia rectal indo las arterias rectal superior y rectosigm oidea. M ás de 66 % de
lora e in term iten te, que tien de a ir de m oderada a grave las angiografías m esentéricas son positivas en el caso de HCR.
con cada episodio su cesiv o, de modo que puede llegar a S in embargo, en casos de una zona hipovascular, de vasos
cau sar anem ia intensa. Los cuadros hem orrágicos pueden trombosados o necrótica en el tumor, no será posible valorar
durar varios años antes del d iagnóstico correcto . La h em o con exactitud el hem angiom a.9-45
rragia su ele em pezar en la in fan cia o en la n iñ ez y hay En la tomografía a x il por com putadora (TAC) el HCR se
inform es de m uerte por sangrado m asivo. O tras m an ifesta m anifiesta por una masa hipodensa confinada dentro del
cio n es son estreñ im ien to , diarrea, lenesm o, in co n tin e n cia esp acio perirrectal. La pared del recto se ve engrosada y
de líquid os, o b stru cción in lestin al parcial o com pleta, y todas sus capas están afectadas; el hem angiom a está forma
dolor pélvico. E xiste ten d encia fam iliar en el caso de los do por vasos anorm alm ente engrosados y por flebolitos. El
hem angiom as gastro in testin ales. El HCR se ha encontrad o medio de contraste intensifica las im ágenes.
en asociació n con el síndrom e de Klippel-Trenaunay-VVeber Al estudio de resonancia m agnética (RM), el HCR m ues
(hipertrofia ósea de una extrem idad, hem angiom as cu tá tra una señal de intensidad interm edia, con cierto brillo en
neos, linfangiom as y v arico sid ad es).43 S e ha inform ado ata imágenes T i y una imagen heterogénea, brillan te en T 2. Las
que a otros órganos hasta en 2 3 % de los casos, con a fec calcificaciones se ven com o espacios vacíos tanto en T i como
ció n a vejiga, útero y región perianal p rin cip alm en te. Tan en T 2 , v lo mismo ocurre con los vasos sanguíneos del HCR,
et al. inform aron el caso de u n a m ujer con una m asa p a l por lo rápido del flujo sanguíneo. Los vasos trombosados
pable, mal d efinida, ubicada en el abdom en inferior, que aparecen com o estructuras tu bu lares en em palizada, que
correspond ía a un HCR q ue se extend ía al esp acio peri- irradian desde el recto. La ventaja de la RM es que brinda
rrectal y que erosionaba el uréter, con hem aturia com o prin im ágenes m ultiplanares detalladas y puede m ostrar el flujo
cip al m a n ife sta ció n .14 sanguíneo sin necesidad de m edio de contraste. Tam bién es
posible obtener una RM endorrectal, que perm ite distinguir
Diagnóstico m ejor las capas del in testino y o frece m ayor resolución que
la RM convencion al. Tanto la TAC com o la resonancia son
En la mayor parte de los casos el diagnóstico inicial habrá sido útiles para identificar la extensión del HCR a través de la
incorrecto, por confu sión con co litis ulcerativa o hem orroi pared rectal y a órganos adyacentes com o vejiga, útero v
des sangrantes. Incluso m uchos pacientes habrán sido objeto sacro.45
de hem orroidectom ía, con persistencia del sangrado rectal. Al final, otro recurso de diagnóstico es la gammagrafía,
S e ha sugerido que al atender a niños que han sido remitidos que perm ite adem ás la observación de otros hem angiom as
para la atención de hemorroides se considere siem pre des concurrentes. En la zona del HCR se aprecia inicialm ente la
cartar antes un hemangioma colorrectal. Además del cuadro d ism inución de la perfusión y en fase tardía la acum ulación
clínico, el diagnóstico se fundamenta en los resultados de los de sangre.
estudios de gabinete y endoscopia.
La radiografía sim ple de abdom en puede m ostrar fleboli- Tratam iento
tos en 25 a 5 0 % de los casos, que indican un proceso se
cu en cia! de trom bosis del tumor, causado por inflam ación Una vez realizado el diagnóstico, se debe decidir el tipo de
perivascular y estasis del flujo sanguíneo. En una proyec operación por realizar. S e ha d ich o que la resección com
ció n lateral se aprecia s i están en el esp acio presacro, y se pleta del HCR es el ún ico tratam iento que controla el san
distinguen de los flebolitos (m ás com únm ente en localiza grado, ya que la escleroterapia, la criocirugía, la cirugía con
ció n anterior) que corresponden al plexo venoso pélvico. La láser, la ligadura, la resección local y la radioterapia dan
72 ■ Tumores n o e p ite lia le s b e n ig n o s d e c o lo n y re c to 509
s ó lo a li v i o t e m p o r a l y p u e d e n u t i l i z a r s e ú n i c a m e n t e si la AI estudio histológico se aprecian los esp acio s quísticos

le s ió n e s p e q u e ñ a .46 S e d e b e r e a l iz a r la e x ti r p a c i ó n to ta l d e cu biertos de m acrófagos y abundante citoplasm a eosinófilo,
la le s ió n si h a c e r lo e s t é c n i c a m e n t e p o s ib le . S i la n e o p la s ia m ientras que el tejid o conectivo no presenta signos de infla
s e e n c u e n t r a e n la z o n a r e c to s ig m o id e a , d e b e e f e c tu a r s e r e m ación .
s e c c ió n a n t e r i o r b a j a .47 La placa sim ple de abdom en puede dar im ágenes radio-
El H C R d if u s o r e p r e s e n t a el m a y o r r e to p a r a e l c ir u j a n o transparentes en el contorno del intestino, y la presencia de
c o lo r r e c ta l, y a q u e s e h a s e ñ a la d o u n a a lt a m o r ta l id a d a n neumoperitoneo en un paciente asintom ático debe sugerir neu
te s , d u r a n t e y d e s p u é s d e la o p e r a c ió n , d e b id o a a c c e s o s d e m atosis intestinal, lo cual puede evitar una operación inne
h e m o r r a g ia i n c o n t r o l a b l e . E s te p r o b l e m a g u a r d a r e la c i ó n cesaria. El estudio de colon con enem a mostrará defectos de
d i r e c ta c o n e l g r a d o d e m a l f o r m a c ió n h e m a n g io m a to s a . llenado o lesiones polipoides, que sugieren en primera ins
I,a r e s e c c ió n a b d o m i n o p e r i n e a l (R A P ) e s ú n a o p c ió n q u i tancia la posibilidad de una poliposis m últiple, la cual debe
r ú r g ic a m u y r a d ic a l q u e d i f íc i lm e n t e p o d r á r e á l iz a r s e s i el inclu irse en el diagnóstico diferencial.
h e m a n g i o m a im p lic a e l c o n d u c t o a n a l y e l a p a r a to e s f i n te Los casos asintom áticos de neum atosis intestinal no re
r i a n o .44 P o r o tr a p a r te , e n g e n te jo v e n e s p o c o d e s e a b l e u n a quieren ningún tratam iento, y los sin tom áticos deberán tra
c o lo s to m ia p e r m a n e n t e , a s í q u e , d e s e r t é c n i c a m e n t e f a c ti tarse m ediante resección quirúrgica. S e han propuesto di
b le , s e r á u n a m e jo r o p c ió n u n a a n a s to m o s i s c o lo a n a l .48-49 E n versas terapéuticas a base de ad m inistración de oxígeno con
lo s c a s o s e n q u e e s t é n a f e c ta d o s o tr o s ó r g a n o s , s e d e b e i n m ascarilla de cara entera por esp acio de varios días, con la
t e n t a r r e s o l v e r e l p r o b le m a . O tr o p r o c e d i m i e n to e s u n a a n a s intenció n de alterar el equ ilibrio entre la difusión de gases
t o m o s is i le o a n a l , c o n c o lo p r o c te c to m í a to ta l, c u a n d o e l h e dentro y fuera de los quistes, lo que favorece la absorción,
m a n g io m a a f e c ta to d o e l c o lo n o c u a n d o s e h a e x tir p a d o con la consecuente d ism inución del tamaño de éstos. Sin
a n t e s .50 embargo, su eficacia está por dem ostrarse.35
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Carcinoma de colon
y recto I: epidemiología,
patogenia y diagnóstico
Oscar Durán Ramos
IN T R O D U C C IO N quím icos, físicos, biológicos o hereditarios que son factores

carcinógenos o mutágenos). Después de una fase de latencia
Las neoplasias m alignas constitu yen una de las categorías variable, la célula pasa a una fase de promoción (por factores
m ás im portantes en las enferm edades del colon, recto y ano. com o inflam ación, alcohol o factores dietéticos que no son
Por desgracia, es frecu ente que su diagnóstico dentro de la considerados carcinógenos, pero que afectan los m ecanism os
especialidad siga siend o tardío. La m enor in cid en cia de cán de regulación celular) hasta convertirse en un carcinom a. La
cer colorrectal en com paración con la existen te en otros paí fase do in iciació n es irreversible, si bien la de prom oción es
ses, com o Estados Unidos, obedece a que los síntom as in i reversible. Los agentes que causan am bas fases se denominan
ciales son atribuidos, por m édicos y pacien tes, a problem as carcinógenos com pletos.3
banales, lo cual se traduce en m eses de tratam iento inútil El ciclo celu lar representa el tiem po que cada célula tar
dirigido a aliviar síntom as ‘‘hem orroidales", a erradicar "a m i da en form ar dos célu las hijas e inclu ye un periodo de d ivi
b iasis’' o a tratar diversos diagnósticos no bien fundam enta sión celu lar (m itosis) y un periodo entre divisiones (interfa-
dos de patología gastrointestinal m ientras el cán cer avanza. se). La interfase inclu ye, en orden, los periodos G l. S y G2;
Los porcentajes de diagnóstico en etapas avanzadas son e le la re p lica ció n de á cid o d e so x irrib o n u cleico só lo ocu rre
vados (enferm edad m etastásica en 2 5 y 15% en seríes qui en la fase S . El tiem po del c ic lo celu lar y el núm ero de cé
rúrgicas recien tes del Instituto N acional de N utrición y del lulas en fase S se em plean para calcu lar el grado de prolife
Centro M ódico de O ccidente, respectivam ente)12 y los de ración de los tum ores y tien e im p licacion es en cu anto al
cirugía con posibilidad de resección y sobre todo de cirugía pronóstico y la pred icción de la respuesta a ciertos m ed ica
con in tento curativo son inferiores a lo d eseable (6 7 % en la m entos.
serie del Instituto N acional de N utrición y 76% en el Centro El crecim iento tum oral se determ ina por la proliferación
M édico de O ccid en te),12 todo lo cual reduce las p osibilid a celular, pues está relacionado con el núm ero total de cé lu
des de supervivencia. las, con tiem pos de duplicación con stan tes y con un cre ci
En éste y en los siguientes capítulos se discu ten am plia m iento exp o n en cial. Por tanto, los tum ores más grandes
m ente los aspectos relacionados con las neoplasias malig parecen crecer m ás rápido. Con frecu encia, los tum ores co-
nas del colon, recto y ano. El com portam iento biológico y las lorrectales tienen años de crecim ien to antes de ser d etecta
im plicaciones diagnósticas y terapéuticas, m édicas y q u i dos por m edios clín ico s.
rúrgicas, de los tum ores en estas tres localizaciones son dis Las características de posibilid ad de invasión y m etásta
tintos, por lo que se abordan de m anera separada con énfa sis definen a las neoplasias m alignas. Para ello, es necesario
sis en las diferencias. que las célu las pierdan sus propias adherencias celulares,
degraden la m atriz in tersticial del tejid o vecino y sean cap a
ces de em igrar a nuevas áreas. Para originar m etástasis, las
GENERALIDADES células deben adem ás ser capaces de invadir el sistema vascu
lar, sobrevivir en la circu lació n , llegar al nuevo sitio, salir
Los tum ores m alignos se caracterizan por un crecim iento de la circu lació n y originar crecim iento en dicho sitio nue
incoordinado, autónom o y excesivo, la posibilidad de pre vo. Las m etástasis ocurren por vía hem atógena o linfática.
sentar anaplasia (célu las sin diferenciación que perdieron Los m ecanism os parecen ser sim ilares e interrelacionados y
su sem ejanza con el tejido de origen) y aneuploidía (com la presencia de invasión a ganglios linfáticos tiene valor de
plem ento crom osóm ico anorm al) y la capacidad de invadir predicción para m etástasis hem atógena. El drenaje venoso
tejidos vecinos y dar origen a m etástasis. Las célu las m alig portal origina m etástasis hepática, m ientras que el drenaje
nas tienen m itosis anorm ales, anorm alidades crom osóm icas sistém ico origina m etástasis pulmonar.
estructurales (deleciones, translocaciones e inversiones) y
un im portante desorden celu lar.3
Los tumores malignos suelen originarse en un solo tipo de C A R C IN O G E N E S IS
célula, aunque hay evidencia de que ésta puede ser pluri-
potencial. por lo que en el colon se originan tumores diferen G e n e ra lid a d e s
tes al adenocarcinom a.4 Las lesiones tienden a progresar de
atipia a displasia, a carcinom a in situ (localización superfi En la secu encia de eventos que lleva a los cam bios de la
cial al área de drenaje linfático, por lo que no hay potencial m ucosa norm al a un adenom a y luego un carcinom a se iden
de m etástasis) y hasta a tumores invasores (con potencial de tifican m últiples alteraciones g en éticas.5 La transform ación
invasión linfática y m etastásica). En el curso de su evolución, neoplásica se inicia con una alteración en el ácido desoxirri
la célula tiene una fase de iniciación (causada por productos bonucleico celu lar por factores hereditarios, físico s, quím i-
511
co s o biológicos. El proceso de carcinogenesis en el colon v cesiva pudiera asociarse con etapas in iciales de carcinom a.8
recto es de los m ás estudiados y se considera com o modelo Por su parte, la selenoproteína (S eP ),9 que norm alm ente tie
para otros sitios. E xisten básicam ente tres tipos de m u tacio ne función antioxidante y expresión abundante en la m u co
nes que dan origen a una transform ación neoplásica. En sa colón ica, ha presentado expresión dism inuida tanto en
prim er lugar se encuentra la m utación de genes supresores, pacientes con adenom as com o en aquéllos con carcinom as,
el más conocid o de los cuales es el p53, cuya función es lo que sugiere que su d ism inución hace m ás susceptible al
detener el ciclo celu lar y estim u lar la apoptosis cuando exis colon o cito al daño oxidativo. A sim ism o, el factor de degra
ten m utaciones en diversos niveles del ácido desoxirribo- dación acelerada (C D 55)10 es una proteína que realiza fun
nu cleico (se con o ce com o apoptosis a la program ación, en cio n es de protección h ística que se encuentra expresada en
cond iciones norm ales, de la m uerte de las cédulas viejas o exceso en pacientes con carcinom a; además, su expresión ex
disfu ncionales). En segundo lugar se encuen traji los genes cesiva parece increm entarse con algunas citocin as, com o in-
facilitadores del ciclo celular, cuya función normal es in d u terleu cin a 4 o factor de necrosis tum oral alfa. El butirato de
c ir a la célula a entrar en el ciclo celu lar e in iciar su divi sodio parece tener un efecto antitum oral que inhibe la a c
sión. La disfunción de estos genes, principalm ente por m u ció n de las cito cin a s.1" La angiogénesis tum oral ha sido otra
tación, genera un estado de división celu lar continu a, por lo línea de investigación y se ha id entificad o que el lactor de
que se les ha llam ado protooncógenes. En tercer lugar, exis crecim iento del endotelio v ascu lar y la isoform a 2 de la ci-
ten genes cuyos productos proteínicos se encargan de la re clooxigenasa (COX-2)11 se en cu en tran expresados en exceso
paración de defectos en el ácido d esoxirribonucleico y su en p acien tes con cáncer, pero no en adenom as pequeños,
disfu nción increm enta significativam ente el riesgo de m u por lo que pudieran exp licar progresión a carcinom a en eta
taciones y desregulación del ciclo celular. S e ha hecho la pas tem pranas a través de angiogénesis tum oral.
analogía de que los protooncogenes son el acelerador de un
autom óvil y los genes supresores el freno. El proceso de C a rc in ó g e n o s q u ím ic o s
carcinogénesis sería igual a dejar el acelerador a fondo todo
el tiem po o a sufrir una falla en e l sistem a de frenado. Los carcinógenos quím icos se cla sifica n en dos grandes gru
Existen diversos factores que interactúan para facilitar o pos: 1) carcinógenos que reaccion an con el ácido desoxirri
in h ib ir estos cam bios. Por ejem plo, durante el m etabolism o bon u cleico y que, por tanto, son g enotóxicos en los siste
celu lar se generan form as de oxígeno reactivo, radicales hi- m as de prueba y 2) agentes epigen éticos que operan m e
droxilos y peróxido de hidrógeno. Los antioxidantes exóge- diante algún otro efecto biológico esp ecífico , por ejem plo, a
nos, las vitam inas C y E y otras fuentes de glutatión ayudan través de la prom oción, com o base de su capacidad carcin ó
a elim inar estos rad icales que, en ocasiones, inducen diver gena. Los agentes genotóxicos alteran el ácido desoxirribo
sas m utaciones en el ácido d esoxirribonucleico.8 nu cleico y son m utágenos. Los carcinógenos no genotóxicos
actú an por medio de otros m ecanism os, com o son la cito-
toxicid ad , la lesión cró n ica del tejid o, los d esequ ilibrios
A lte ra c io n e s g e n é tic a s
horm onales, los efectos inm unológicos o la actividad pro
Entre las alteraciones genéticas más com unes se encuentra m o cio n al.12
el gen supresor p 5 3 .; Este se localiza en el crom osom a 17 y
su m utación en célu las germ inales es el origen del síndro
me de Li-Fraum eni. D icho gen se encuentra mutado en 75% VARIEDADES DE NEOPLASIAS COLORRECTALES
de los cán ceres colorrectales. O tra d eleció n frecu ente se M A L IG N A S
presenta en el crom osom a 18, la cual ocurre en 7 0 a 8 0 % de
los cánceres de colon y recto. En este crom osom a se ha c lo El presente capitulo se dirige sobre todo al adenocarcinom a
nado el gen DCC (deleted in colon cancer ) con funciones de colorrectal. el cual constitu ye la forma histopatológica más
gen supresor. En los pacien tes con poliposis fam iliares, el frecuente; sin embargo, existen otras variedades tum orales
riesgo de cán ce r es cercan o al 100% : el gen causal ha sido en el colon y recto que se tratan en un capítulo indepen
clonado y se le ha denom inado APC (adenomatous polyposis diente. Entre ellas se encuentran carcin oid es, linfom as, sar
coli), tam bién un gen supresor. En los cán ceres hereditarios com as, carcinom a de célu las ep iteliales, carcinom a adeno-
no asociados con poliposis (síndrom es de Lynch) se han escam oso y tum ores m etastásicos.
encontrado tam bién sus bases genéticas. En este caso se pro En una revisión de 7 4 2 2 carcin om as co lo rrecta les reali
ducen m utaciones en genes encargados de la reparación del zada por Di Sario et a l.,13 se en con traron 4 9 0 0 lesio n es en
ácido d esoxirribonucleico (el 8 0 % de las m utaciones identi colon (66% ) y 2 5 2 2 (34% ) en re cto : 7 2 0 0 (97% ) de las
ficad as están en el MLH1 y M SH 2), de tal forma que se n eop lasias fueron ad en ocarcinom as. El resto de las varie
produce un increm ento en el índice de m utaciones en este dades histológicas exp licaron sólo un 3% del grupo totaj y
grupo de pacientes, incluyen do m utaciones en APC y p53. corresp o n d iero n a ca rcin o m a de cé lu la s e scam o sas (75;
O tras alteraciones durante la carcinogénesis inclu yen la ac 3 4 % ); carcin oid es m alignos (7 4 ; 3 3 % ); ca rcin o m a s de cé lu
tivación de protooncogenes, principalm ente el gen ras, asi las tra n sicio n a les (3 7 ; 17% ); lin fom as (2 5 : 11% ); sarcom as
com o la supresión de otras vías inhibitorias del ciclo c e lu (9; 4 % ); y m elanom as (2; 0 .9 % ). En los carcin om as de c é lu
lar, com o el factor de transform ación beta. las tran sicion ales se incluyeron los carcin om as cloacógenos
Las m utaciones en APC tienden a ocu rrir en etapas tem y los carcin om as basaloid es, en tanto que en los carcin o
pranas en el caso de adenom as pequeños, m ientras que las m as de cé lu la s escam osas se in clu y ero n los carcinom as
m utaciones en ras v DCC ocurren en etapas m ás tardías, epid erm oid es.
durante la transform ación a adenom a con displasia. La m u
tación en p53 ocurre aún m ás tardíam ente, durante la trans
form ación a carcinom a. IN C ID E N C IA
O tras alteraciones m o lecu lares identificadas en fechas
recientes inclu yen la expresión excesiva de la proteína P- La in cid en cia de carcinom a colorrectal varía enorm em ente
185 (producto codificado del gen H E2), cuya expresión ex a través del m undo. S e ha observado una diferencia en la
73 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to I: e p id e m io lo g ía , p a to g e n ia y d ia g n ó s tic o 513
in cid en cia del cán cer cuando se com paran poblaciones ur los tum ores gastrointestinales. S in em bargo, los autores des
banas con poblaciones rurales. El prom edio m ás alto se en tacan que el cá n ce r colorrectal fue, de m anera global, el
cu entra en los países más industrializados de Europa y Nor tum or m ás frecuente en el Hospital Español y, de manera
team érica. Por otro lado, es relativam ente raro en el sureste parcial (algunos años ú n icam en te), en el H ospital 2 0 de
de Asia y A frica Ecuatorial. El m edio am biente por s í solo N oviem bre. Estos h osp itales se caracterizan por atend er
no puede exp licar estas diferencias, s i bien personas que pacientes con un nivel socioeconóm ico más alto que el res
m igran de un área donde la in cid en cia es baja a un área to. De cu alquier modo, debe destacarse que una de las lim i
donde el cán cer colorrectal es m ás com ún adoptan el riesgo taciones de este estudio, a pesar de ser prolectivo, es que en
de la nueva localidad. Estas observaciones fueron la insp i su análisis final de 10 años inclu yen ún icam ente los resu l
ración para la hipótesis de Burkitt sobre el papel de las die tados de hospitales de la ciudad de M éxico, pues hay evi
tas bajas en residuo con un contenido elevartd de carbohi dencia bien fundam entada de que la in cid en cia es m ayor en
dratos com o cau santes de cá n ce r colorrectal.,4 • los estados del norte de la R epública,21 en los cu ales podría
Sob re todo en las sociedades del m undo occid ental, el haber tam bién una inversión de la frecu encia de los tum o
cán cer colorrectal constitu ye en la actualidad un grave pro res gastrointestinales.
blem a de salud. En el 2 0 0 0 se pu blicaron las estadísticas Tovar-Guzmán et a l.,21 del Instituto N acional de Salud
para cán cer en Estados U n id os.15 El carcinom a colorrectal P ública, realizaron un im portante estudio en el que se an a
se m enciona com o una de las neoplasias más im portantes lizan la m ortalidad secundaria al carcinom a colorrectal en
ju n to con el cán ce r pulmonar, prostático y m am ario. S e cal M éxico y su panoram a epidem iológico. D estacan que la tasa
cu la que cerca del 6% de la población general podría desa de m ortalidad secundaria a carcinom a colorrectal fue de 2.48
rrollar un carcinom a colorrectal en algún m om ento de su por 1 0 0 0 0 0 habitantes, lo que exp lica cerca del 4 % de la
vida.1516 m ortalidad secundaria a todas las neoplasias m alignas. Como
Las formas esporádicas de cán cer de colon (cáncer no com paración puede considerarse la tasa de m ortalidad glo
fam iliar) representan el 9 0 % de los tum ores m alignos del bal asociada con neoplasias, que es de 5 1 .6 por 100 000
colon y la m ayor parte parece originarse de pólipos adeno h abitantes,21 la de cán cer traqueal, bronquial y pulm onar en
m atosos, situación que se con o ce com o secu en cia pólipo- 6 .7 por 100 0 0 0 habitan tes, la del cá n ce r gástrico en 5.1 por
cáncer. Una de las pocas excepcion es es la relacionada con 100 0 0 0 y la de cá n ce r cervicouterino en 4 .8 por 1 0 0 0 0 0 .18
la colitis ulcerativa crónica in esp ecífica. En la m encionada En el orden presentado, estas neoplasias exp lican las prin
p u b licación de las estad ísticas n eop lásicas del 2 0 0 0 15 se cipales cau sas de m ortalidad general asociadas con cáncer
m enciona que la m ortalidad general secundaria a cá n ce r ha en M éxico. S in embargo, Tovar-Guzmán et a l.,21 enfatizan
dism inuido y que el carcinom a colorrectal es una de las una m ayor tasa de m ortalidad estandarizada secundaria al
neoplasias que ha reducido su frecuencia. carcinom a colorrectal en los estados del norte de la Repú
La supervivencia global a cin co años de las personas con b lica, que es casi del doble de la presentada en los estados
un carcinom a colorrectal es del 56% . S in embargo, cuando del sur, así com o una tendencia al aum ento progresivo de
la enferm edad se diagnostica en un estadio localizado, la las tasas de m ortalidad secundaria al cán cer colorrectal des
supervivencia a los cin co años m ejora hasta 9 2 % en el cá n de 1 9 8 0 hasta 1 9 9 3 , aum ento calcu lad o en m ás o m enos un
ce r de colon y hasta un 8 5 % en el de recto. La tasa de super 10 por ciento.
vivencia del cán cer colónico ha m ejorado desde el 4 2 % exis
tente a principios del d ecenio de 1 9 6 0 hasta el 5 9 % de los
últim os años. En ese m ism o periodo, las tasas de supervi E P ID E M IO L O G IA Y ETIO LO G IA
v encia del cán cer rectal han aum entado de 3 7 a 5 7 por cien
to .17 R a za y re lig ió n
In c id e n c ia en M é x ic o Los individuos de raza negra, que una vez gozaron de una

baja in cid en cia de cán cer colorrectal, ahora su fren una in ci
Sin lugar a duda, las neoplasias colorrectales son un proble dencia sim ilar que las personas de raza blanca. En cu anto a
ma grave en dicho país, aunque existe evidencia de que el la religión, los ju d íos en Estados U nidos tien en una alta
problem a no alcanza las proporciones referidas en Estados in cid en cia de carcinom a colorrectal, m ientras que los mor-
Unidos. De acuerdo con los datos disponibles m ás recien tes m ones y los adventistas del séptim o día tien en un promedio
del INEG1 hasta febrero del 2 0 0 1 ,'" las neoplasias malignas m ás bajo que e l resto de la población general. La b aja in ci
constitu yen la segunda causa de mortalidad general en M éxi dencia en estas dos últim as religiones se atribuye a algunas
co. Sin embargo, el cán cer colorrectal no se encuentra entre costum bres propias de su religión, com o diferencias d ietéti
las tres prim eras cau sas de m ortalidad asociada con neopla cas, así com o a la prohibición del uso de tabaco y a lco h o l.22
sias, ni en el an álisis de m ortalidad global o en las subd ivi
siones por grupos de ed ad .18 Adem ás, en el últim o análisis E d a d y sexo
d isponible del Registro H istopatológico de N eoplasias en
M éx ico ,19 el cán cer colorrectal no se encontraba entre las 10 La incid encia de carcinom a colorrectal aum enta sig n ificati
neoplasias m ás frecuentes (se habla de frecu encia de pre vam ente después de los 5 0 años de edad. En M éxico, la tasa
sentación independientem ente de su m ortalidad). Sólo al de m ortalidad por carcinom a colorrectal prácticam ente se
an alizar de m anera esp ecífica los tumores m alignos del apa duplica después de los 6 0 años y continú a increm entánd ose
rato digestivo,20 V illalobos et al., en contraron que el cáncer en forma progresiva en los siguientes d ecen ios.21 S in em bar
colorrectal era la segunda neoplasia m ás frecuente después go, los pacientes con predisposición genética o fam iliar de
del cán ce r gástrico — el cual adem ás de ser el m ás com ún en sarrollan con mayor frecu encia carcinom a colorrectal a eda
el tubo digestivo, constituye la segunda causa de m ortali des más tem pranas. El conocim ien to de la edad en que se
dad general asociada con cán cer y ocupa el cuarto lugar de increm enta la in cid en cia del cán cer esporádico o fam iliar
frecu encia entre todos los tum ores— y que los tumores del es relevante para la tom a de d ecisiones en los estudios de
co lo n y recto explicaban cerca de la cuarta parte de todos d etección (véase m ás adelante).
La distribución por sexos es m uy sim ilar. S in embargo, ne el potencial de producir su stancias carcinógenas. D uran
se ha sugerido una m ayor frecu encia de cá n ce r rectal en te su digestión, las grasas estim ulan la liberación de ácidos
varones, al parecer relacionada con el m ayor consum o de b iliares de la vesícula. La grasa y la b ilis viajan a través del
alcoh ol. Asim ism o, se ha sugerido que la tasa de mortalidad intestino delgado y llegan al colon, donde las bacterias an ae
por carcinom a colorrectal es m ayor en m ujeres. Entre las robias convierten a los ácidos biliares en sustancias co n o ci
teorías propuestas para lo anterior se inclu y en factores hor das com o ácidos biliares secundarios, los cuales se ha de
m onales exógenos o del estilo de vida21-83 que explicarían un m ostrado, por m edio de experim entos de laboratorio, que
m ayor con tacto de carcinógenos con el colon. S e ha m en no son carcinógenos n i se convierten en carcinógenos, pero
cionad o tam bién com o un factor de riesgo un ín d ice bajo de sí actúan com o promotores.
fertilid ad,2124 el cual im plica una mayor exposición a estró En las heces de alrededor del 10 al 2 0 % de las personas
genos. Este factor resulta interesante, pues los bajos índices que consum en una dieta de tipo occidental (rica en grasa y
de fertilidad su elen verse más en lugares industrializados, d eficien te en fibra) se han observado m utágenos de acción
donde el cá n ce r colorrectal es m ás frecuente, in clu siv e en directa. Los ácidos biliares y el alm acenam iento anaerobio
M éxico (véase m ás adelante). estim u lan la form ación de estos mutágenos, llam ados feca-
pentaenos, que son productos bacterianos y que poseen al
Estrato s o c ia l y o c u p a c ió n gunos atributos de genotoxicidad. Esta actividad m utagénica
de los fecapentaenos podría deberse a la producción de ra
Algunos estudios han informado una mayor in cid en cia de d icales hidroxilos.
carcinom a colorrectal en personas de nivel económ ico e le Los cetosteroides de las heces, sobre todo la 4-colesten-3-
vado,25 lo que inclu ye al ya com entado estudio de la A cade ona, no son mutágenos, pero inducen aberraciones nucleares
mia M exicana de M ed icina2'1y al estudio de Tovar-Guzmán.21 e intercam bios entre crom átidas herm anas cuando se instilan
En cuanto a la ocupación, Vobecky, Devroede y Caro28 ob en el recto de ratones.32 S in embargo, estos efectos son insu
servaron un increm ento en la incidencia de cáncer colorrec ficientes para clasificar com o genotóxicos a dichos m etaboli
tal en trabajadores de fábricas que producen fibras sintéticas. tos del colesterol, por lo que sería necesario dilucidar el pa
Otros autores han informado un mayor riesgo de cán cer co pel que desem peñan en la carcinogénesis del colon.
lorrectal en trabajadores de la industria metalúrgica, tejedo En el proceso de carcinogénesis, los promotores actúan
res, bomberos, trabajadores del asbesto y del cobre y en aqué de una forma muy dependiente de la dosis. La dism inución de
llos expuestos a los gases de la com bustión del carbón, la la con centración de ácidos biliares m ediante la reducción
madera o am bos.27 La exposición acum ulativa a solventes del consum o de grasa dism inuye el riesgo. La concentración
orgánicos, tintes o abrasivos contribuye a increm entar el ries colón ica de ácidos grasos responde rápidam ente a la can ti
go de cáncer colorrectal.28 Los trabajadores con una intensa dad de grasa total de la dieta, por lo que una red ucción en el
exposición al acrilato de etilo y al m etacrilato de metilo por consum o de la m ism a da lugar, en un plazo de días, a una
tres años o más tienen un riesgo increm entado de carcinom a caída del nivel de ácid os biliares en el intestino, lo que re
de colon después de veinte años.29 En general, el cáncer co presenta una d ism in u ción del potencial de prom oción.33
lorrectal se informa con mayor frecuencia en países indus
trializados que en países no industrializados. Esta diferencia Carnes rojas
tam bién es evidente en M éxico, pues en los estados del nor
te, que se encuentran más industrializados, existe una mayor Una de las asociaciones notadas en la epidemiología del car
incidencia de mortalidad secundaria a carcinom a colorrectal cinom a colorrectal es la mayor frecuencia de éste en pacien
en com paración con los estados del sur;21 y, com o ya se había tes que ingieren carnes rojas. En la actualidad se ha dem os
com entado, en los primeros parece haber una m ayor inciden trado que esta asociación es causada sobre todo por un au
cia de carcinom a colorrectal. mento en la concentración del grupo hem. lo cual produce
un aum ento en la citotoxicidad y la proliferación epitelial. Se
F acto res d ie té tic o s ha demostrado m ediante experim entos que esto es indepen
diente de la grasa que contienen dichas carnes rojas.3435
Función de la fibra
M lcronutrientes
La dieta ha surgido com o uno de los factores am bientales
m ás factiblem ente relacionados con la etiología del cáncer, S e ha m encionado que algunos m icron utrientes y quím icos
sobre todo después de las observaciones de B urkitt, las cu a han dem ostrado tener un efecto inhibitorio sobre el d esa
les sugieren que un alto contenido de fibra fue e l factor más rrollo del carcinom a colorrectal. Entre otros se encuentran
im portante de la baja in cid en cia de cán cer colorrectal en el calcio , las vitam inas A, C y E, los carotenoides, los fen o
nativos africanos. Su teoría afirm a que cu alquier carcinóge les, los indoles y el selenio.
no ingerido o producido es excretado más rápidam ente si se C alcio. W argovich et al., fueron los prim eros en observar
acelera el tránsito intestinal por medio del consu m o de gran los efectos moderadores que ejercía el ca lcio sobre la ca rci
des cantidades de fibra.Jü De acuerdo con lo anterior, en nogénesis del colon en m odelos an im ales.38 Sus hallazgos
fechas recientes se ha dem ostrado un papel protector de la fueron aplicados por Lipkin y Newmark a fam ilias sin p o li
fibra del pan de trigo en la d ism inución de la form ación de posis pero con alto riesgo de cán cer colón ico que mostraban
focos de crip tas aberrantes en la m ucosa, un im portante un elevado recam bio celu lar del intestino. El aum ento en el
m arcador utilizado en la actualidad para valorar el efecto de consum o de c a lcio por parte de estas personas se tradujo en
los m ecanism os de quim ioprevención.31 una reducción esp ectacu lar en la tasa de recam bio celular.
El con o cim ien to de los m ecanism os de la carcinogénesis
Función de la grasa sugiere que una parte del riesgo puede ser atribuida a la
velocidad de ese recam bio. El ca lcio reduce la respuesta
Las grasas por sí m ism as no son carcinógenas, pero produ proliferativa de las célu las ep iteliales del colon ante el co n
cen una reacció n en cadena en el sistem a digestivo que tie sum o de grasas o a los excesos de bilis o ácidos grasos,17
73 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to I: e p id e m io lo g ía , p a to g e n ia y d id g n ó s tic o 515
pero no se ha d efinido el m ecanism o por el cual ejerce su Tabaco

efecto protector. Una hipótesis relativam ente sim plista pro
pone que el efecto protector es m ediado por la unión lu m i S e ha informado una asociació n entre el tabaco y la forma
nal de sales biliares y ácidos grasos libres. Los ácidos grasos ció n de adenom as en el colon en fum adores cró n ico s,44 pero
y las sales biliares irritan el epitelio del colon, del que se se requiere de un periodo de in d u cción de cuando menos
pierden célu las, por lo que aum enta la proliferación c e lu 35 años para desarrollar carcinom a colorrectal.45 Los resu l
lar.38 De tal modo, los com plem entos de calcio reducen la tados n o han sido consistentem en te dem ostrados y parece
actividad proliferativa de los colonocitos. El m enor riesgo ser que no hay m ayor riesgo para cán cer de colon y sólo una
de cán cer de colon observado en Finlandia podría estar re asociació n d ébil para cán cer rectal, por lo que el tabaquis
lacionado con el m ayor consum o de p ro d u cto sjá cteo s ricos m o com o factor de riesgo es aú n controvertido.4647
en calcio , que se sum aría a los efectos ya descritos de las
fibras de los cereales. Colecistectom ía
V itam inas A, C y E. Este grupo de vitam inas posee pro
piedades an tioxid antes y tien e la cap acid ad de proteger D ebido al aum ento de ácid os b iliares secu nd arios en las
m em branas, ácido d esoxirribonucleico y otros constitu yen h eces de pacientes con cán cer co lón ico, se ha tratado de
tes celu lares de lesión oxidativa, adem ás de tener un efecto im plicar a la colecistectom ía com o un posible factor preci
anticarcinógeno debido a dicho m ecanism o. La vitam ina C pitante. Esta operación increm enta los ácidos biliares se
inhibe la conversión espontánea de nitratos y nitritos a ni- cu n d arios en la c irc u la ció n en te ro h e p á tica . En M éxico,
trosam inas carcinógenas en verduras y alim entos conserva Herrera et al., encontraron datos con sisten tes con dicha aso
dos. En form a sim ilar, la vitam in a E quizá posea efecto cia ció n ,48 con las lim itantes de un estudio retrospectivo. Este
anticarcinógeno.38'" factor de riesgo es aún controvertido.
Selen io. Sirve com o cofactor para que la peroxidasa de
glutatión proteja a las célu las contra la lesión oxidativa. El A cid o acetilsalicílico
selenio tam bién interviene en la sín tesis de prostaglandina
y anticuerpos. El efecto anticarcinógeno del selenio fue pro G iovannucci et a l.,49 indican la existen cia de un probable
puesto en 1973 después de identificar m enores con cen tra factor protector del ácido a ce tilsa licílico contra el desarro
cio n es séricas de dicho m icroelem ento en p acien tes con llo de carcinom a colorrectal, aunque esto ún icam ente pare
cán cer en com paración con sujetos testigos sin cáncer. Se c e ocurrir después de 10 o m ás años de consum irlo. Este
han propuesto varios m ecanism os por los que el selenio efecto protector tam bién fue dem ostrado por Thun y cola
pudiera in h ib ir la in d u cción o el estím ulo del cáncer, in boradores.5"
cluido un efecto antioxidante que es resultado de la in ten si
ficación de la actividad de la peroxidasa de glutatión. S in Enteropatía inflam atoria
embargo, los datos de experim entos en anim ales no han
corroborado esta hipótesis. Las principales fuentes en la dieta Los p acien tes con enferm edades inflam atorias del colon,
de dicho m icroelem ento son los granos de cereales y los esp ecialm ente con co litis ulcerativa, tien en m ayor riesgo de
m ariscos.42 desarrollar una neoplasia. Ekbom et al.,51 en un análisis de po
b lación , estudiaron a m ás de 3 0 0 0 p acien tes con colitis
Dieta en M éxico ulcerativa cró n ica in esp ecífica y notaron que el riesgo para
desarrollar carcinom a colorrectal fue de 3 0 % después de 35
La dieta en M éxico tiene algunas variaciones geográficas años de establecer el diagnóstico de co litis ulcerativa. El
que explican las d iferen cias en in cid en cia del carcinom a riesgo es mayor en pacientes que tienen una evolución pro
colorrectal com parando geográficam ente dentro del país y longada de dicho trastorno, en los que in ician a edad tem
con lo presentado en otros países. En general, el consum o prana y en los que tienen p ancolitis. En estos últim os pa
de carnes rojas es m ás alto en pacientes de un medio so cio cientes, el riesgo relativo puede ser hasta de 15 veces en
económ ico alto y los estados más industrializados (norte) com paración con lo población general; por otro lado, el riesgo
tienen un núm ero mayor de estos individuos. A sim ism o, la relativo en los pacientes afectados ún icam ente con proctitis
presencia de obesidad es m ayor en el norte que en el sur.21 e s m uy sim ilar al que se presenta en la población general.
Esto podría exp licar la m ayor frecu encia de carcinom a co Los m étodos end oscópicos de vigilancia ayudan a dism i
lorrectal en los estados del norte que ya se com entó. nuir la m ortalidad asociada con el d esarrollo de cán cer en
estos pacien tes.52
O tros fa c to re s El riesgo de lesión m aligna com o com p licación de la en
ferm edad de Crohn varía entre cuatro y 2 0 veces en com pa
Alcohol ración con la población general. W eedon et al., de la C línica
M ayo,53 se encuentran entre los prim eros que exam inaron la
El alcohol interviene en la inducción de cáncer en determ i relación entre la enferm edad de Crohn y e l carcinom a co
nados órganos al aum entar la eficacia de los carcinógenos y, lorrectal. Ekbom et a l.,54 estudiaron el riesgo de cán cer colo
sobre todo, al producir mayores cantidades de metabolitos rrectal en 1 6 5 5 pacientes suecos que tenían enferm edad de
carcinógenos reactivos a partir de los procarcinógenos del Crohn; durante un periodo de vigilancia de 3 0 años en con
tabaco. Debido a ello, las personas que fuman y consum en traron que el sitio de d istrib u ción es sem ejante al de los
diariam ente grandes cantidades de bebidas alcohólicas tie cánceres colorrectales ordinarios.
nen un alto riesgo de sufrir cáncer de la cavidad oral y del
esófago. Se ha identificado acetaldehído reactivo en el recto, Radiación
lo que quizás explique el efecto directo del alcohol. La mayor
relación de varones que de m ujeres en cuanto a cáncer de S e han publicado inform es de carcinom a de colon y recto
recto en com paración con cáncer de colon podría deberse a desarrollados después de radioterapia para diferentes neo
la mayor prevalencia del consum o de alcohol entre éstos.41 plasias pélvicas. El intervalo prom edio entre la irradiación
y el diagnóstico de cá n ce r ha sido de 1 5 .2 años, con un poliposis adenom atosa fam iliar deben ser som etidos a revi
rango que varía de 14 m eses a 3 3 añ os.55 siones colono scóp icas al cu m plir 15 años o poco después y
debe planteárseles la posibilidad de tratam iento quirúrgico
Anastom osis ureterosigm oidea preventivo antes de los 25 a 30 años.61
Los adenom as y los carcinom as com parten algunos ras
Hay varios inform es que docum entan el desarrollo de neo gos genéticos. Am bos suelen tener m u taciones del gen ras
plasia cerca o en el sitio de una anastom osis ureterosigm oi (pólipos: 6 3 % ; carcinom as: 4 7 % ) y pérdida alélica del cro
dea. La etiología de esta com p licación no es clara y pudiera m osom a 5 (29 y 36% ) y del crom osom a 18 (47 y 73% , res
estar relacionada con la orin a que baña la m ucosa colónica, pectivam ente).
la presencia de un carcinógeno en la orina o. Jo s efectos del En la ruta genética que cu lm ina en el cán cer y que se
m ism o uréter im plantado en el colon .5" in icia con m utaciones en los crom osom as 5q, 12 (ras) y tal
vez 18 (el crom osom a con d eleción en el cá n ce r có lico o gen
A ctivid ad y ejercicio DCC), parecería que se necesitan más cam bios, que in clu
yen la pérdida del gen p53 en el crom osom a 1 7 , para que
Persky y Andrianopoulos encontraron un riesgo relativo para ocurra realm ente la transform ación cancerosa. S e han iden
el desarrollo de carcinom a colorrectal de 1.3 a 2 .0 para indi tificado genes esp esíficos en 17p y 18q que se alteran en el
viduos con trabajos sedentarios (cuando el riesgo relativo cán cer colorrectal.62
alcanza cifras superiores a 1 se considera m ayor).57 T hu ne y
Lund58 inform aron un m enor riesgo de carcinom a de colon C á n c e r h e re d ita rio n o a s o c ia d o c o n p o lip o sis
en personas que tuvieron cuando m enos 4 h de actividad (s ín d ro m e d e Lynch)
física por sem ana. La red ucción del riesgo fue m ás marcada
en la porción proxim al del colon. No encontraron asocia Este síndrom e tiene dos variantes clín ica s:
ció n entre actividad física y cá n ce r rectal.
1. Síndrom e de Lynch 1, que se caracteriza por tener ca
C afé y té rácter autosóm ico dominante, iniciar a temprana edad,
involucrar predom inantem ente la porción proxim al del
Se ha encontrado un factor protector contra el desarrollo de colon y presentarse com o tumores prim arios m últiples.
cán ce r de colon asociado con el consu m o de café (seis o 2. Síndrom e de Lynch II, que adem ás de tener las mismas
m ás tazas)47-59 sin asociación con cán cer de recto. En cuanto características, se asocia con otros adenocarcinom as,
al té, se ha encontrado un factor protector para e l desarrollo en especial los que incluyen ovario, endom etrio, intes
de cán cer de recto (dos o más tazas) sin asociación con cán tino delgado, estómago, vías biliares, páncreas, uréter,
cer de colon.47 riñón, y neoplasias dérm icas, entre otras.83
Estos síndrom es corresponden a entre el 5 y el 10% de

C A N C E R HEREDITARIO todos los casos de cán cer colorrectal. E ste tipo de tumor
hereditario se debe a una m utación en un gen de repara
Las influencias genéticas se conocen desde hace ya algún ción, entre los que se han m encionado M L H l, M SI 12. P M S l,
tiem po y se consideran com o un factor de riesgo indepen M SH6/GTBP.64
diente para el desarrollo de cán cer colorrectal. En los ú lti Es necesario evitar el diagnóstico excesivo. Los criterios
mos 10 años, los estudios sobre carcinog énesis colorrectal m ás aceptad os en la actualidad para d iag nosticar cán cer
se han orientado a cam bios en la con stitu ció n genética de hereditario no asociado con poliposis se con o cen com o cri
tejidos cancerosos y adenom atosos en enferm os con las for terios de Am sterdam .64 S e requiere de todos ellos para esta
m as esporádica y hereditaria de cá n ce r colorrectal. El pro b lecer el diagnóstico y consisten en:
greso de las técn icas biológicas y m oleculares ha perm itido
id entificar cam bios m inúsculos en algunos crom osom as y • C arcinom a colorrectal en por lo m enos tres fam iliares,
valorar los productos g énicos alterados que se derivan de uno de ellos fam iliar en prim er grado del afectado (pa
d ichos cam bios. dre, hijo).
Casi todos los cán ceres colorrectales parecen provenir de • Carcinom a colorrectal en por lo m enos dos generacio
pólipos adenom atosos. Durante años se pensó que el adeno n es sucesivas.
ma era un precursor del cá n ce r sólo sobre bases morfológi • C arcinom a colorrectal en alguno de los afectados diag
cas, pero en fechas recientes, un grupo de investigación del nosticad o antes de los 5 0 años de edad.
Hospital Johns Hopkins dem ostró que el ácido desoxirribo-
n u cleico de pólipos adenom atosos es fuertem ente m onoclo Otra propuesta alternativa son los criterios de B ethesd a,85
nal, lo que refuerza la teoría neoplásica para la aparición de los cuales requieren al m enos uno de los siguientes:
pólipos.60
• C riterios de Amsterdam positivos.
Poliposis a d e n o m a to s a fa m ilia r • Individuos con dos tumores m alignos asociados con
esta entidad, lo que incluye carcinom a colorrectal sin
La enferm edad que im plica el m áxim o riesgo de que surja cró n ico o m etacrónico o cánceres extracolónicos aso
cán ce r colorrectal es la poliposis adenom atosa fam iliar. La ciados.
d etección sistem ática de esta enferm edad se basa en su pa • Individuos con carcinom a colorrectal y un fam iliar de
trón de herencia autosóm ica dom inante. Los pólipos adeno p rim er grado con carcin om a co lo rrecta l, cán ce r ex-
m atosos no suelen desarrollarse hasta la pubertad y la trans tracolón ico relacionado, adenom a colorrectal o dos o
form ación de estos pólipos en los p acien tes portadores del m ás de los anteriores; uno de los cán ceres debe haber
gen tiene lugar alrededor de 10 a 15 años después de in icia se diagnosticado antes de los 4 5 años y el adenoma
da la poliposis. Por tanto, los parientes de los enferm os con an tes de los 40.
• Individuos con carcinom a colorrectal o cá n ce r end o cion an con una colonoscopia negativa (sin cáncer) es alta, por
m etrial diagnosticado antes de los 4 5 años de edad. lo que los costos originados son altos. Además, es tam bién
• Individuos con carcinom a colorrectal d el lado derecho muy controversial e l que se logre im pactar en una m ejor
con patrón indiferenciado en histopatología diagnosti supervivencia en los tum ores colorrectales d etectad os de
cado antes de los 4 5 años de edad. esta m anera. Los resultados del estudio prospectivo de la
• Individuos con carcinom a colorrectal con célu las en Universidad de M innesota publicados en 1 9 8 9 inform an los
anillo de sello diagnosticado antes de los 4 5 años de siguientes datos en relación con este estudio: sensibilidad
edad. de 8 8 % para d escubrir cán cer; ín d ice de cum plim iento y
• Individuos con adenomas colorrectales diagnosticados colaboración de 8 6 % y una cifra de diagnóstico de cán cer
antes de los 4 0 años de edad. t de 0 .0 0 2 . S e advirtió que 6 1 % de los cán ceres identificados
por dicho m étodo correspondió a lesiones in cip ien tes. A sí,
En el Instituto N acional de N utrición se en cén tró que las en M inneapolis se encontraron dos casos de cá n ce r en 1 000
formas hereditarias de carcinom a colorrectal se encontra individuos, pero no se dem ostró m ejoría en la cifra de mor
ban en sólo el 2% de los pacientes utilizando los criterios talidad global.67
de A m sterdam ,1 con los sesgos relacionados con la naturale En Estados U nidos se eligen los estudios de selecció n
za retrospectiva del estudio, lo que hace pensar que el por dependiendo de la, edad y de la presencia de factores de
cen taje real debe ser mayor. Es posible que este porcentaje riesgo.68 En pacientes asintom áticos con “riesgo prom edio'
se in crem en te u tilizan d o los c rite rio s m enos rígid os de se recom ienda la búsqueda anual de sangre ocu lta en heces
Bethesda. y una sigm oidoscopia flexible cada cin co años a partir de
los 50 años de edad. El segundo estudio forma parte del
esquem a y no depende de que la búsqueda de sangre oculta
FR EC U EN C IA DE D IS TR IB U C IO N A N A T O M IC A sea positiva. S i alguno de los dos estudios es positivo (san
DEL C A R C IN O M A CO LO R R EC TAL gre oculta o adenom a), se debe realizar una colonoscopia
total. En p acien tes con factores de riesgo aum entados, com o
Para el tratam iento tam bién es im portante determ inar el s i aquéllos con fam iliares cercanos con carcinom a colorrectal,
tio afectado en el colon y recto. Además, es im prescindible se recom ienda el m ism o esquem a, pero iniciand o a los 40
d iferenciar entro las neoplasias de colon y las de recto, pues años de edad. En quienes tienen antecedente de poliposis
su com portam iento biológico y el tipo de tratam iento son adenom atosa fam iliar se recom iendan estudios sigm oid os-
muy distintos. Asim ism o, debe evitarse utilizar el término cóp icos a partir de los 15 años de edad. En los individuos
"rectosigm oid e”, pues el recto y el sigm oide son dos áreas con fam iliares que padecen cán cer fam iliar no asociado con
anatóm icas distintas y bien delim itadas; por tanto, es m ejor poliposis se recom ienda colonoscopia total cada uno a dos
referirse al recto o al sigm oide. Las neoplasias del sigm oide años in ician d o entre los 20 y 3 0 años de edad, para luego
form an parte de los tum ores del colon y tienen im p licacio hacerla anual después de los 4 0 . En los pacientes con cá n
nes biológicas y terapéuticas sim ilares a las del resto de los cer hereditario tam bién es posible la d etección con ayuda
tum ores del colon. D ebe recordarse que los tum ores rectales de m arcadores genéticos. El gen APC se busca en los pa
se encuentran entre los 4 y 15 cm del margen anal. Los más cientes con poliposis adenom atosa fam iliar y los genes MLH1
distales son los del conducto anal, los más proxim ales son y M SH2 se buscan en los síndrom es de Lynch. Estos genes
colónicos. sólo son de utilidad en los casos en que se con o ce que existe
La d istribución del carcinom a en los d iferentes segm en d icha m u tación en la fam ilia, por lo que es n ecesario tener
tos del colon y recto ha sido objeto de varios estudios c lín i gran precau ción en la interpretación de estudios negativos.
cos detallados. Cada uno de estos estudios ha mostrado que Las recom end aciones para seguim iento posoperatorio se d is
en los últim os 50 años ha habido un cam bio gradual en la cu ten en el capítulo 78.
localización de los carcinom as desde el recto y lado izquier En fechas recientes se propuso la búsqueda de m arcado
do del colon hacia el lado derecho del colon.66 Las razones res genéticos en p acien tes con adenom as para id entificar
de este cam bio no son claras, pero pudieran relacionarse neoplasias69 (oncogenes: K-ras y p53) a través de an álisis de
con la utilización cada vez más frecuente de estudios e n lavados colón icos (enem as) y de búsqueda de autoanticuer
doscópicos del colon que perm iten diagnosticar lesion es s i pos en suero para diagnóstico tem prano de carcinom a co
tuadas m ás h acia la d erecha. S eries recien tes del Centro lorrectal. S u papel en la práctica clín ica está aún por defi
M édico de O ccid ente (CMO) del IM SS y del Instituto N acio nirse.
nal de la N utrición Salvador Zubirán (INNSZ) aún m ues En M éxico, no hay una posición esp ecífica sobre los es
tran d istribución predom inante hacia el recto y sigm oide tudios de d etección y, de hecho, la frecu encia de carcinom a
(73% en CMO y 61 % en el IN N SZ)1-2 en M éxico. colorrectal posiblem ente no ju stifica un programa de d etec
ción tem prana com o el realizado para otras neoplasias más
frecuentes, com o es el caso del cán cer cervicou terino (m e
ESTUDIOS DE D ETEC C IO N diante el Papanicolaou). Es necesario definir la población
en m ayor riesgo para proponer m étodos de d etección pre
Existe gran controversia en cuanto a los estudios de d etec coz. M ientras esto se hace, es posible extrapolar algunas de
ción (que perm iten la d etección precoz de cán cer en pacien las recom endaciones anteriorm ente m encionadas, sobre todo
tes asintom áticos), inclu sive en Estados U nidos, donde el en quienes tienen antecedentes fam iliares de carcinom a co
carcinom a colorrectal tien e mayor incid encia. Los esq u e lorrectal.
mas de detección están usualm ente basados en la búsqueda
de sangre oculta en heces, en la realización de una sigm oidos
copia o rectosigm oidoscopia y en la realización de una colo D IA G N O S T IC O
noscopia en el caso de que la sangre oculta en heces sea po
sitiva. La controversia surge sobre todo porque la cantidad En el apartado previo se discutían las medidas para tratar
de pruebas positivas para sangre oculta en h eces que se rela de diagnosticar el carcinom a colorrectal en etapa asintom á-
tica, pero debe diferenciarse de realizar el diagnóstico en con asociación a síndrom es fam iliares, com o síndrom e de
forma tem prana en un pacien te que ya presenta m anifesta Gardner, al m om ento de realizar la exploración tam bién
cio n es y que acude a consu lta. Esto es una de las principa pueden identificarse las lesiones que caracterizan a dichos
les fu ncio nes del clín ico y para lograrlo es necesario tener síndrom es.
una alta sospecha y un profundo conocim iento de las diver
sas m anifestaciones del cán cer colorrectal. Es n ecesario des
tacar que aunque las enferm edades inflam atorias o parasita ESTUDIOS D IA G N O S T IC O S Y ES T A D IF IC A C IO N
rias tien en una m ayor incid encia en M éxico com o cau sa de C L IN IC A
m olestias colón icas, rectales y anales, la posibilidad de que
el pacien te sea portador de un carcinom a sienyjre debe te La investigación prim aria en pacientes sintom áticos debe
nerse en m ente, con un razonable equilibrio entre diagnos in clu ir análisis de sangre ocu lta en h eces, sigm oidoscopia o
ticar superficialm ente un problem a banal que pudiera tra colonoscopia total y enem a de bario. La e lecció n de cada
tarse de un carcinom a y som eter a estudios excesivos a un uno de estos estudios y su prioridad dependen de los sín to
pacien te con pocos factores de riesgo para carcinom a y m a mas esp ecíficos de cada pacien te, así com o de la d isponibi
nifestaciones claras de otras enferm edades, com o síndrom e lidad de los m ism os en el m edio en particular. Una vez diag
de intestino irritable (criterios de Rom a II; véase el capítulo nosticado un tumor maligno, debe realizarse una serie de
54). estudios con la finalidad de llegar a una estadificación c lí
n ica que sea el fundam ento para el tratam iento. En el caso
M a n ife s ta c io n e s c lín ic a s en que no se ha h ech o un estudio com pleto del colon (colo
noscopia o enem a de bario), sobre todo en los tumores d is
Em briológicam ente, el lado derecho del colon proviene del tales, es im portante realizar d icha valoración con objeto de
intestin o m edio, y el lado izquierdo, de la porción posterior descartar la posibilidad de un tum or sin crón ico, lo que pue
del intestino. Esto determ ina en parte el que los tumores de h acer necesario cam biar el tratam iento.
tengan un com portam iento distinto en las d iferentes por
ciones del intestino grueso. D e te rm in a c ió n d e s a n g re o c u lta e n h e c e s
Los cuatro síntom as que con m ayor frecu en cia presentan
los pacientes con cán ce r de co lo n son dolor, sangrado, obs Probablem ente el estudio de investigación prim aria menos
tru cción y debilidad. Sus diferentes m anifestaciones depen costoso en el cán cer colorrectal es la determ inación de san
den de la localización del tumor, tal com o se m uestra en el gre oculta en heces. Este estudio se realiza sobre todo para
cuadro 7 3 -1 . Los tum ores del lado izquierdo del colon oca la d etección de pacien tes asin tom áticos, com o se discute en
sionan alteraciones en los hábitos intestinales con cam bios el apartado anterior, pero tam bién es de utilidad para el
en el calib re de las heces y una diarrea paradójica cuando el c lín ic o ante el paciente sintom ático.
tumor llega a ocasionar una obstru cción casi total. Los cán
ceres que involucran los esfínteres su elen ocasionar tenes P ro c to s ig m o id o s c o p ia ríg id a
mo. Las lesiones más proxim ales presentan m anifestaciones
digestivas vagas (dispepsias, dolor mal definido, diarreas, En caso de cán cer rectal, este estudio permite determ inar
etc.) y casi siem pre se asocian con anem ia por deficiencia con más precisión la distancia exacta que guarda la lesión con
de hierro de origen d esconocido (cuadro 73-1). Por tanto, la los m árgenes del ano en com paración con la colonoscopia y
exploración clín ica detallada sigue siendo indispensable. En con los estudios de imagen, lo cu al es de im portancia para
pacientes con neoplasias colón icas tem pranas, la explora valorar la posibilidad de realizar un procedim iento de con
ción puede ser totalm ente negativa, pero en aquéllos con servación de esfínteres. Por desgracia, ún icam ente se logra
tum ores m ás grandes puede ser posible palparlos. El tacto la introducción com pleta del instrum ento rígido en aproxi
rectal es una parte im prescind ible de la exploración. Hace m adam ente el 5 0 % de los p acien tes y el prom edio de pe
algunos decenios se afirm aba que m ás de la mitad de los netración es de aproxim adam ente 2 0 centím etros.70
cánceres era palpable m ediante el tacto rectal. Aunque esto Este estudio, e inclu sive la sigm oidoscopia flexible, care
ya no se aplica en la actualidad y si bien se puede palpar un cen de la capacidad para detectar tum ores en una ubicación
porcentaje menor, por ningún m otivo debe de om itirse este más proxim al, los que com prenden un porcen taje im portan
exam en, el cual perm ite id entificar la localización del tu te. Por ello, es im portante utilizarlos ju n to con la búsqueda
m or sobre la circu n feren cia del recto, si es m óvil o se en de sangre ocu lta en heces para poder decidir, junto con las
cuentra fijo, y si es ulcerado o escirroso. Estas característi m anifestaciones clín ica s, si es conveniente el realizar una
cas ayudan a d ecid ir si el tum or es o no resecable, así com o colonoscopia total.
a planear el tipo de cirugía que debe realizarse. En sujetos
S ig m o id o s c o p ia fle x ib le
S e recom ienda com o instrum ento de investigación para cán

Cuadro 73-1. Variación de algunos sín tom as de acuerdo cer colorrectal y tien e la ventaja sobre la sigm oidoscopia
con la localización del cáncer en el colon y recto rígida de que perm ite explorar un segm ento más largo del
colon con m enos m olestias para el pacien te y con p o sibili
Lado derecho Lado izquierdo dades de d escubrir más lesiones. En M éxico, tiene mayores
Síntoma del colon del colon Recto lim itacion es que la proctosigm oidoscopia rígida por su m a
Dolor Mal definido Cólico Estable, bien yor costo y m enor accesibilidad.
localizado
Obstrucción Infrecuente Frecuente Infrecuente C o lo n o s c o p ia to ta l
Sangrado Rojo oscuro Rojo, mezclado Rojo
con heces brillante Aunque es el m étodo m ás exacto para d escubrir pólipos y
Debilidad Frecuente Infrecuente Infrecuente cánceres, no está indicada com o técn ica de investigación
prim aria en pacientes asintom áticos y sin un factor de ries U ltra s o n o g ra fía a b d o m in a l
go debido a su elevado costo. Además, el riesgo de perfora
ción durante la práctica de dicho estudio varía de 0 .3 a 0.8% . Este estudio se practica por vía tran scu tánea o intracorpo-
La perforación durante la polipectom ía por colonoscopia se ral. La vía transcutánea perm ite valorar el hígado para de
produce en 0.5 a 1% de los pacientes y el riesgo de hem o tectar m etástasis e id entificar ascitis y adenopatías. La vía
rragia después de polipectom ía es de 1 .4 a 2 .0 % .71-72 S e le intracorporal se em prende de m anera end olum inal, trans-
considera de un gran valor para la identificación de los tu operatoria o laparoscópica. La ultrasonografía intraoperato-
m ores sin crón icos que presentan 2 a 8% de los pacientes ria del hígado es en la actualidad el método m ás exacto para
con carcinom a colorrectal.73 detectar m etástasis.
E n em a d e b a rio t U ltra s o n o g ra fía tra n s re c ta l
La ultrasonografía endorrectal perm ite valorar con mayor

Aunque en la actualidad ha sido rem plazado casi en su tota
exactitud la profundidad de la invasión parietal y el estado
lidad por la colonoscopia. el enem a de bario ha sido trad i
ganglionar en los tum ores del recto. Es útil para valorar si
cionalm ente el método de uso m ás frecu ente en la investi
gación y valoración del carcinom a de colon. E xisten varias los tum ores rectales pueden ser tratados en forma local y
para determ inar la etapa preoperatoria de la enferm edad
imágenes radiológicas que se pueden consid erar com o ca
antes de em prender radioterapia, con lo que se valora el
racterísticas de cáncer, com o la llamada imagen en "servi
lletero” o en “m anzana m ordida”, que se observan en lesio efecto de la radiación preoperatoria.
nes anulares del lado izquierdo del colon. Una gran neopla
sia proyectada sobre la luz del lado derecho del colon m ues M a r c a d o re s tu m o ra le s
tra un gran defecto de llenado.
El antígeno carcinoem brionario, que fue aislado por Gold
El enem a con doble contraste (bario y aire) es útil en la
en 1965, se considera com o el m arcador serológico más u ti
d etección de pólipos pequeños. Cuando existe una fuerte
lizado. S in embargo, se tiene que tom ar en cu enta que el
sospecha de carcinom a, debe p racticarse una colonoscopia
antígeno carcinoem brionario no es esp ecífico de tumor. Se
que inclu so perm ite realizar una biop sia y bu scar pólipos
le encuentra en carcinom as derivados del endoderm o, en
sin crón icos y, en su caso, resecarlos.
intestino norm al y fetal, en páncreas y en hígado. La activi
dad del antígeno carcinoem brionario se d etecta en la sangre
U ro g ra fía e x c re to ra de pacien tes con otros cánceres, así com o en sujetos con
ciertos cuadros "benignos”, com o neum onitis, bronquitis,
Este estudio forma parte de la estad ificació n y resulta útil pancreatitis, obstru cción intestin al, enteropatía inflam ato
para conocer si los uréteres o la vejiga se encuentran invo ria con inflam ación activa y ob stru cción b iliar extrahepáti-
lucrados en el proceso neoplásico. S in embargo, por con si ca no causada por tumor. Los fum adores de cigarrillos tie
derar que no se n ecesita la valoración sistem ática de las nen un nivel ligeram ente elevado de antígeno carcinoem
vías genitourinarias en todos los pacien te con cán cer co brionario. De este modo, no tiene utilidad para lines diag
lorrectal, ún icam ente se recom ienda utilizarla cuando hay nósticos (ni com o sospecha ni para corroborar enferm edad).
síntom as de vías genitourinarias, cuando el carcinom a se Su principal utilidad es para fines pronósticos (los valores
presenta com o una gran m asa abdom inal fija o en el enfer elevados se asocian con un peor pronóstico) y sobre todo
mo con un gran carcinom a del rectosigm oide.74 La u tiliza para fines de seguim iento terapéutico. Por todo esto, el au
ció n de la tomografía axial por com putadora con adm inis tor destaca la im portancia de h acer u n a d eterm inación an
tración de medio de contraste en la valoración preoperato tes de la resección . Luego de una resección quirúrgica don
ria de los pacientes con cán cer colorrectal puede hacer in de se retiró todo el tejido tum oral, se espera que dism inuya
necesaria a la urografía en épocas actuales. hasta la norm alidad en un lapso m áxim o de seis sem anas.
S i n o dism inuye, debe considerarse la posibilidad de que
T o m o g ra fía p o r c o m p u ta d o ra haya enferm edad residual. Si d ism inuye, es útil llevar a cabo
pruebas de seguim iento, pues su elevación hace sospechar
La tomografía por com putadora se ha utilizado para detec la p resen cia de enferm edad recurren te.76
tar m etástasis hepáticas y cuando se sospecha que la neo El antígeno relacionado con cán cer gastrointestinal (CA
plasia prim aria ha invadido alguna viscera adyacente o las 19-9) es un antígeno de desarrollo oncológico expresado en
paredes abdom inales. Esta, ayuda a delim itar la extensión el colon del feto del segundo trim estre y en 5 0 a 80 % de
de la enfermedad y a planear el tipo de cirugía a realizar. pólipos hiperplásicos o adenom atosos, así com o en carcin o
Tam bién es útil para la detección de enferm edad recurrente m as del colon . Sin embargo, este antígeno no es esp ecífico
de la pelvis, para lo cual se sugiere que se practique una para cá n ce r y ha sido encontrado en ciertos tejidos norma
tomografía 'de base” unos dos a cuatro m eses después de la les, com o páncreas, vesícula biliar y m ucosa gástrica. No
operación, ya que puede ser d ifícil d iferenciar entre la en hay evidencia que sugiera que el CA 19-9 sea superior al
fermedad recurrente y los cam bios posoperatorios.75 antígeno carcinoem brionario para predecir la recurrencia,
aunque tiene cierta ventaja en la investig ación de pacientes
R e s o n a n c ia m a g n é tic a con un riesgo elevado de cá n ce r colorrectal.77
La utilidad de la resonancia m agnética es sim ilar a la de la C a n u la c ió n d e uréteres

tomografía por com putadora,75 aunque hay evidencia reciente
de que hay m ás exactitud para neoplasias rectales (véase el Si bien estrictam ente no forma parte de la estad ificació n , es
capítulo 20). S in embargo, su uso no está m ás difundido por un aspecto m uy im portante de la preparación preoperato
su m ayor costo y porque la ultrasonografía es un método ria, sobre todo en sujetos con cá n ce r de recto o sigm oide
aún m ás exacto. cuando éste es grande y puede haber riesgo de daño yatró-
geno durante la cirugía. S i bien es cierto que no se ha de do con co litis ulcerativa.78 En fechas recientes se ha desta
mostrado que la canu lación dism inuya la incid encia de daño cado la presentación de carcinom a plano en Japón y algu
a uréteres, puede dar mayor facilid ad técn ica y tranquilidad nos países europeos,7'' distinguiéndose por una m ayor fre
durante la cirugía el sen tir e l m oldeam iento de los uréteres cu en cia de presentación en el lado derecho del colon y en
pacientes de edad avanzada, a diferencia del carcinom a po
por medio de d icha canu lación.
lipoide.
O tro s estu d io s
A p a r ie n c ia m ic ro s c ó p ic a
La necesidad de otros estudios se valora según la presenta
ción y enferm edades coexistentes. En general* tam bién es Es n ecesario distinguir al carcinom a colorrectal in situ del
ú til ob ten er una telerrad iografía de tórax para, d escartar invasor. Los carcinom as in situ se encu en tran localizad os
m etástasis, realizar una biom etría h em ática (puede haber en una u b icació n m ás superficial a la lám ina m uscular de la
anem ia por pérdida cró n ica de sangre) y efectuar pruebas m ucosa, por lo que no han entrado al área donde inicia el
de fu nción hepática (puede haber elevación de la fosfatasa drenaje lin fático y no tienen potencial de generar d isem ina
alcalin a en caso de m etástasis hepáticas). ción lin fática o m etástasis. U na forma esp ecial de tum ores
in situ es una m ás superficial, lim itada sólo a la m ucosa;
ésta se con o ce com o cá n ce r intram ucoso, que tam poco tiene
S e c u e n c ia re c o m e n d a d a
potencial de m etástasis. El carcinom a invasor se define cuan
E n individuos con presencia de sangre ocu lta en h eces se do ya ha penetrado la lám ina m uscular de la m u cosa hacia
recom ienda realizar la rectosigm oidoscopia flexible, com la subm ucosa, y adem ás de ser la subm ucosa la prim era
pletando la colonoscopia si no se encuentran lesiones que área donde in icia el drenaje linfático, existe ya el potencial
expliquen d icho sangrado. El diagnóstico histológico se es de d isem inación lin fática y m etástasis.
La apariencia histológica de los aden ocarcinom as inva
tablece por biop sia d irecta del tumor a través del rectosig-
m oidoscopio o del colonoscopio. Todos los pacien tes con sores está relacionada con el pronóstico. Broders80 populari
diagnóstico de cán cer colorrectal am eritan la valoración de zó un m étodo que divide a los adenocarcinom as en cuatro
la totalidad del intestino grueso, de preferencia m ediante grados:
colonoscopia o al m enos con un enem a de bario para des
cartar la presencia de un cá n ce r sin crón ico. Aunque la co lo • G l: B ien diferenciados
noscopia es el estudio de e lecció n en este caso, hay ocasio • G 2: M oderadam ente diferenciados
nes en que no puede pasarse el colon oscopio en sujetos con • G3: Pobrem ente diferenciados
tum ores obstructivos, si bien es posible h acer una valora • G4: Indiferenciados
ción adecuada con el enem a de bario. En el cán cer de recto
es recom endable recurrir a la ultrasonografía endorrectal Las lesiones poco diferenciadas llenen peor pronóstico.
para una m ejor estadificación clín ic a y e lecció n del trata En la actualidad se tiende a dividir la d iferen ciació n del
m iento. Los estudios con im ágenes para descartar m etásta carcinom a colorrectal en sólo tres categorías: d iferenciación
sis a d istancia suelen usarse com o parte de la estadificación adecuada, d iferen ciació n adecuada a moderada y diferen
clín ica , lo que inclu ye sobre todo telerradiografía de tórax y ciació n d eficien te. Las im plicaciones en cu anto al pronósti
tomografía por com putadora. De acuerdo con lo ya m encio co son peores para esta últim a y sim ilares para las dos pri
nado, no debe olvidarse la determ inación preoperatoria de meras.
antígeno carcinoem brionario, la cual sirve com o base para
el seguim iento posoperatorio.
E S TA D IFIC A C IO N
En los pacientes con cá n ce r es muy im portante definir la

C A RA C TER ISTICA S H IS TO P A TO LO G IC A S
etapa tum oral, pues esto tien e im plicaciones en la práctica
clín ic a para definir conductas terapéuticas y pronóstico y
A p a r ie n c ia m a c ro s c ó p ic a
en investigación para poder com parar resultados entre di
Los adenocarcinom as del colon tienen cuatro formas d istin versos tratam ientos y en diferentes medios. La estad ifica
tas de presentación: ulcerada, polipoide, anular y difusa ción definitiva es histopatológica; sin embargo, la estadili-
m ente infiltrante. El carcinom a ulcerado es el tipo más co ca ció n c lín ic a es m uy ú til, pues es el fundam ento para
m ú n y se presen ta com o una m asa irregular de bordes norm ar cond u ctas. Los estudios indicados con estos fin es se
evertidos que ocupa una gran porción de la circun ferencia discutieron en un apartado previo. En esta secció n se d iscu
del colon. Por su parte, los carcinom as polipoides o de tipo ten las escalas más com únm ente em pleadas para clasilicar
coliform e se presentan com o grandes m asas m icóticas que e l carcinom a colorrectal.
se proyectan dentro de la luz. En el 10% de los casos, la La primera clasificació n que se relacionó directam ente
su p erficie del tum or tiene una apariencia gelatinosa al corte con el pronóstico de los carcinom as fue propuesta por Dukes
debido a la abundante secreción de m ucina. Estos tipos de en 1 9 30 . O riginalm ente, Dukes basó su cla sifica ció n en la
carcinom as se cono cen com o coloid es, los cuales tienen un extensión d irecta del tumor, con presencia o au sencia de
mal pronóstico.78 En cu anto a la forma an u lar o estenosante, m etástasis linfáticas regionales. Las lesiones Dukes A son
ocupa toda la circu n feren cia del intestino. La luz intestinal aquellas que están confinad as a la pared intestinal. Las le
se encuentra com prom etida y la porción proxim al del colon siones Dukes B son aquellas que han progresado a través de
presenta diversos grados de d ilatación. Por últim o, los car la pared, involucrando la serosa o la grasa. Las lesiones Dukes
cinom as difusam ente infiltrantes producen un engrasamiento C son lesion es en las cu ales ya hay m etástasis en los gan
difuso de la pared intestinal y la mayor parte es cubierta por glios lin fático s regionales. Esta clasificació n fue m odificada
m ucosa intacta. Esta variedad es sim ilar a la lin itis p lástica por el m ism o Dukes en 1932 y más larde ha sufrido m ú lti
del estóm ago y es el tipo de carcinom a com únm ente asocia ples m od ificaciones por otros autores. En la clasificació n
Cuadro 73-2. Clasificación TNM del cáncer colorrectal clasificació n un iversal para la estadificación del carcinom a
colorrectal, sobre todo en la literatura estadounidense, pues
TUMOR PRIMARIO (T)
TX No se puedo valorar el tumor primario en este país, para cu estiones de p u blicación o presentación
TO No existen signos de tumor primario de trabajos, usualm ente no se consid era una alternativa pro
Tis Carcinoma in situ: tumor que no invade la lámina muscular porcionar ú n icam en te otra clasificació n , com o la de Dukes.
de la mucosa La últim a revisión se realizó en 1 9 97 ,81 elim inándose la ca
T I Tumor que invade la submucosa tegoría N 3, que era definida com o m etástasis a ganglios api
T2 'Aimor dentro de la muscular propia sin atravesarla en cales; ahora se consid eran m etástasis a distancia (cuadro
sentido transmural 73-2).La clasificació n destaca la im portancia de la invasión
T3 Tumor que atraviesa la muscular propia en sentido transm ural más que del tam año en centím etros del tumor,
transmural para invadir la subserosa o los tejidos perirrecta- la im portancia de la afección ganglionar y la presencia de
les no recubiertos de peritoneo
m etástasis. Las m etástasis a distancia son con mayor fre
T4 Tumor que invade directamente otros órganos o estructuras
con o sin perforación del peritoneo visceral cu en cia al hígado y en segundo lugar a los pulm ones. Con
m enor frecu encia se producen m etástasis cerebrales y óseas.
GANGLIOS LINFATICOS (N) En el cuadro 73-3 se presenta u n a com paración de los m éto
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales dos de estadificación com entados.
NO No se demuestran metástasis ganglionares regionales
Ni Metástasis en 1 a 3 ganglios pericólicos o perirrectales REFERENCIAS
N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos o perirrectales
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Carcinoma de colon
y recto II: tratamiento
quirúrgico del cáncer de colon
„ Heriberto M edina Franco ■ Takeshi Takahashi Monroy
IN T R O D U C C IO N ción tum oral durante una operación con intenció n curativa.

En el cá n ce r de colon, estos relevos ganglionares usu alm en
Desde el capítulo anterior se destaca la im portancia de divi te siguen la distribución anatóm ica de las arterias principa
dir los tum ores malignos del colon de los del recto por tener les y se tratan de resecar desde su nacim iento.
im p licaciones diferentes de com portam iento biológico, pro Debido a la nom enclatura utilizada para las reseccion es
nóstico, tratam iento adyuvante y con sid eraciones de técn i colón icas, en ocasiones surgen confusiones entre radicalidad
cas quirúrgicas. En el presente cap ítulo se revisa el trata y extensión de resección co ló n ica .2 Los tipos de resecciones
m iento quirúrgico del cá n ce r de colon ; por su parte, las colón icas m ás frecu entem ente utilizados son h em icolecto
im p licaciones de tratam iento adyuvante y el tratam iento del mía derecha, hem icolectom ía derecha extendida (incluye una
cán ce r rectal se revisan en capítulos subsiguientes. Los tu mayor exten sión de la porción transversal del colon), h e m i
m ores colónicos son aquellos que se ubican en un sitio proxi colectom ía izquierda, hem icolectom ía izquierda extendida
mal a 15 cm del margen anal e inclu yen tum ores del ciego, (tam bién in clu y e una m ayor extensión de la porción trans
porción ascendente del colon , ángulos hepático y espléni- versal del colon ), resección de sigm oide, colectom ía su b to
co, p orción transversal del colon, porción d escendente del tal (se conserv a el sigm oide), colectom ía total abdom inal
colon y sigm oide. (se quita todo el colon propiam ente y se hace una anasto
m osis ileorrectal) y proctocolectom ía (resección de todo el
colon y recto con o sin preservación de esfínter). Las re sec
D E F IN IC IO N E S cio n es “extend id as" se refieren a la inclu sión de una mayor
extensión de la porción transversal del colon que las resec
Para el m ejor entendim iento del tratam iento quirúrgico de ciones “estándar" y no a la radicalidad. De tal m anera, p u e
las neoplasias colorrectales es necesario aclarar algunas defi de resecarse “m ucho colon " com o en la colectom ía total
niciones. abdom inal sin que el procedim iento sea radical y puede rea
lizarse una resección segm entaria, com o en la sigm oidecto-
C iru g ía con intención curativa m ía, con un proced im iento radical. Por lo general, la exten
sión de la resección depende m ás bien del territorio irriga
Se define así a la operación en la cual se reseca com pleta do por los vasos sanguíneos sacrificad os para asegurar que
m ente el segm ento anatóm ico que contenía el tum or prim a el tejid o rem anente sea viable más que de criterios o n co ló
rio, incluyendo el bloque de tejid o contiguo y las vías lin fá gicos, considerán dose que 5 cm de margen libre de tumor
tica s de d re n a je s in e v id e n cia m a cro scó p ica v isib le de son suficientes.
tum oración residual, local ni a d istan cia.1 El térm ino de “in
ten ción curativa" se utiliza para destacar el riesgo que tie V alo ració n d e resultados
nen los pacientes de presentar recurrencia a pesar de la mejor
operación. El clín ico y el ciru jan o que intervienen en el tratam iento
del cán cer deben estar fam iliarizados con los m étodos de
C iru g ía con intención p aliativ a valoración de resultados. La sola descripción de la m o rbili
dad o m ortalidad operatoria o de resultados a corto plazo no
Se denom ina así a la operación en la cual no se reunieron son su ficien tes en el paciente oncológico.
los requ isitos para una operación con intención curativa. El
concepto de “paliación” está enfocado a tratar de mejorar Curvas d e supervivencia
algunas m olestias o com plicacion es secu nd arias a la pre
sen cia del tum or o m ejorar la calidad de vida, si se en con El objetivo m ás im portante del tratam iento es prolongar la
trara afectada por dichas m anifestaciones. Una operación supervivencia de los enferm os, lo cu al constitu ye el dato
paliativa puede a su vez dividirse en cirugía resectiva (p. principal que debe buscarse al valorar la efectividad de una
e j., hem icolectom ía derecha paliativa para un cá n ce r coló m aniobra terapéutica. Para ello, se em plean las curvas de
nico con hem orragia u obstrucción) o n o resectiva (p. ej., supervivencia, principalm ente a cin co o 10 años. Existen
creación de un estom a para paliación de obstru cción). curvas de supervivencia global, las cuales tom an en cu enta
a los p acien tes que m ueren por cu alquier causa, inclu sive
R a d ic a lid a d no relacionada con el cán cer (accid entes, infartos, etc.). Las
curvas de supervivencia esp ecíficas para cán cer se utilizan
El con cep to de radicalidad se refiere a obtener los relevos sobre todo en los enferm os de edad avanzada, pues ú n ica
ganglionares linfáticos que se consid eran en riesgo de a fec m ente toman en cu enta las m uertes causadas por el tumor.
524
74 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y r e c to II: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e c o lo n 525
Además, tam bién hay curvas de supervivencia libre de en operatorio.1 Es im portante tratar de m anipular el tum or lo
ferm edad, en las que se considera el tiem po previo a que el menos posible para evitar siem bras o disem inación.
pacien te presente una recurrencia. Es muy frecu ente que
las curvas de supervivencia se calculen con datos actuariales,
es decir, con base en probabilidades estadísticas por no tener
Resecabilidad
observaciones com pletas aún (la probabilidad de superviven
El siguiente paso es determ inar la posibilidad de resecab ili
cia a cinco años se calcula estadísticam ente, a pesar de que
dad, siendo la meta principal tratar de realizar una resec
no todos los pacientes tengan ya cinco años de seguim iento).
ció n en bloque que incluya todo el drenaje linfático.
Este tipo de curvas de supervivencia actuarial pueden ser
S i el tum or se encuentra adherido a la pared abdom inal
sim ilares a las de Kaplan-M eier cuando los núm eros son pe
u otras visceras, es preferible realizar una resección en blo
queños o ser tablas de supervivencia para núm eros m ayores.3
que. Aunque la invasión histológica de otras estructuras está
i presente en sólo 50% de los casos con cán cer de colon, la
C a lid a d de vida
sep aración de los tejid os es inapropiada porque perm ite
la siem bra tum oral y algunos estudios han sugerido que esto
E n los últim os años ha existido la tend encia de no sólo va
dism inuye la tasa de supervivencia.5 La resección en bloque
lorar la "cantid ad de vida" (supervivencia) sin o tam bién la
de estructuras adyacentes, com o vejiga, intestino delgado,
calidad de vida. Aunque la calidad de vida es un dato su b
ovario o útero, puede resultar en una operación curativa sin
jetivo m ás d ifícil de valorar que la supervivencia, en la a c
aum entar la com plejidad o morbilidad de la m ism a.6-7 En
tualidad existen m últiples instrum entos que ayudan a dar
casos de invasión tumoral al uréter, tam bién se ju stifica re
una aproxim ación muy adecuada y los resultados tam bién
secar dicha estructura, con reim plantación vesical. En casos
deben ser tom ados en cuenta por el clín ic o al valorar la
de perforación tumoral deben considerarse las paredes que
efectividad de diferentes tratam ientos.4
rodean a la perforación com o parte de la afección tumoral y
de preferencia inclu irse en el bloque. S in embargo, debe
individualizarse la d ecisión en caso de que los órganos afec
C IR U G IA C O N IN T E N C IO N C U R A TIV A
tados increm enten la extensión o m orbilidad de la opera
ción. Aunque existen inform es de grupos entusiastas que
P reparación preop erato ria
realizan grandes resecciones, por lo general se considera
más sensato no realizar una resección en bloqu e cuando
El cirujano debe conocer los detalles clín ico s de cada pa
existe invasión a estructuras com o la vena cava inferior, aorta,
cien te, así com o haber valorado todos los estudios diagnós
vasos iliacos, páncreas o duodeno, pues fuera de los infor
ticos y de estadificación. Esto perm ite con o cer la finalidad
mes anecd óticos con el sesgo de pu blicación (se logran pu
de la intervención quirúrgica (paliación en com paración con
blicar precisam ente porque los resultados fueron buenos en
intenció n curativa) e inclu sive ver si habrá alguna variación
esos casos particu lares), la morbilidad se increm enta con
de la conducta habitual tomada para el tipo de tumor (p. ej.,
una m uy cu estionab le ganancia en la "cu ración " de los e n
colectom ía total en lugar de parcial si h ay datos de ca rcin o
ferm o s. S e ha afirm ad o que agregar u n a o p e ra ció n de
ma hereditario sin relación con poliposis o si existen carci
W hipple al tratam iento del cán cer colónico representa “un
nom as sin cró n ico s en dos segm entos anatóm icos). A ntes
triunfo del entusiasm o sobre el sentid o com ún, sin ninguna
de la operación debe d iscu tirse claram ente con el paciente
ganancia en la supervivencia de los p acien tes”.8 Los tu m o
la naturaleza de su enfermedad, los objetivos y alcances de la
res del lado derecho del colon son los que con m ás frecuen
in tervención quirúrgica, los riesgos relacionados con la ope
cia son im posibles de resecar por invasión a alguna de estas
ración y de enferm edad recurrente y la posibilidad de nece
estructuras.
sitar tratam iento adyuvante posterior al procedim iento. A un
que por lo general el riesgo de un estom a es m enor en el
cán cer de colon que en el cán cer de recto, si se considera Radicalidad
que esto sea una posibilidad, debe d iscu tirse claram ente con
el enferm o. Todos los pacientes que n o presenten obstruc La inspección, la palpación y la tecnología d isponible no
ció n deben recib ir preparación m ecánica y an tibiótica del perm iten determ inar en forma precisa, ya sea antes o duran
co lo n el día previo a la operación. En los tum ores del lado te la op eración, el grado de afección de los ganglios lin fá
izquierdo del colon es preferible co lo ca r al pacien te en po ticos por el tumor. Por ello, en todos los casos de cirugía
sición de litotom ía con pierneras tipo A lien para perm itir la con intención curativa debe realizarse una resección que con
introd u cción de la engrapadora circu la r a través del ano; en tenga el drenaje lin fático desde el nacim iento de los vasos
el resto de los casos es su ficien te el d ecú bito dorsal. relacionados. Dependiendo de los segm entos colónicos, exis
te alguna controversia de qué tan alta debe ser la ligadura;
Técn ica quirúrgica y exploración esto se exp lica al d iscu tir los segm entos colón icos e sp ecífi
cos. Para poder cla sifica r correctam ente la afección de gan
La m ayoría de los cirujanos utiliza una in cisión vertical en glios lin fático s se calcu la que es n ecesario que en la re sec
la línea m edia de una longitud apropiada para el segm ento a ción se inclu yan cuando menos 17 a 2 0 ganglios.9 S i la pieza
resecar. El prim er paso en la operación es realizar una ex contien e una cantidad menor, es posible que se asigne un
p loración com pleta de la cavidad abdom inal para valorar la estadio m enor al real, adem ás de que la radicalidad del pro
exten sión de la enferm edad, pues en ocasion es existen ha cedim ien to podría ponerse en cu estión y con ello la in ten
llazgos no docum entados en los estudios preoperatorios. S e ción curativa de la operación.
presta esp ecial atención al exam en del hígado, superficies
peritoneales y retroperitoneo, así com o a la valoración de la G an glio cen tin ela
exten sión del tum or hacia órganos o tejid os vecinos. En
m ujeres deben adem ás revisarse los ovarios. Algunos auto La técnica de m apeo del ganglio cen tin ela se ha utilizado
res realizan rutinariam ente un ultrasonido hepático trans- para clasificar m ejor a pacientes con m elanom a o cán cer de
m am a. Estudios recien tes tratan de ap licar este concepto al en la arteria m esentérica superior. La arteria có lica derecha
cán ce r colorrectal. La técn ica consiste en ap licar pigmentos se encuentra aproxim adam ente a 1.5 cm proxim ales sobre
o m arcadores para estudios de m edicina nu clear en la sub- la m esentérica superior en cerca de 5 0 % de los pacientes y
serosa del intestino del área tumoral. El prim ero o inclu so tam bién se liga desde su origen. S e identifica la arteria có li
los prim eros cuatro ganglios identificados que reaccionan a ca media en la base del m esocolon transverso y se liga su
estos m ateriales se consid eran “ganglios cen tin ela” y son rama derecha justo en sentido distal a su origen. El íleon se
los que tien en un m ayor riesgo de afección m etastásica, c o n divide cerca de 15 cm en sen tid o proxim al a ia válvula ileo
siderándose por ello com o "representativos" de la presencia ceca l. Una vez que se entra al saco m enor a través del epi-
o no de afecció n ganglionar. Estos ganglios se analizan de plón gastrocólico. se m oviliza el ángulo hepático, se realiza
una m anera m ás detallada a la convencional, lo que incluye la sección de la porción transversal del colon en su parte
an álisis de inm unohistoquím ica. La sensibilidad para de m edia, así com o del epiplón. Con tracción m edial, se separa
tectar enferm edad “subm icroscóp ica” es mayor4 lo que per el intestino del retroperitoneo, identificando y preservando
m ite que algunos p acien tes clasificad os en etapas I o II pue los vasos gonadales, uréter, vena cava, duodeno y cabeza
dan cam b iarse a etapa III y b en eficiarse del tratam iento del páncreas. Algunos ciru jan os irrigan la luz in testinal con
adyuvante. S u ap licación en el cán cer colorrectal es aún su stan cias lum oricidas, com o yodopovidona, con la finali
controvertida, pues dos pu blicaciones recien tes han dado dad de lavar célu las viables que hayan sido desprendidas
resultados contrad ictorios. Saha et a l.,"’ encon traron una del tum or y que puedan originar siem bras en la m ucosa
exactitud superior al 9 5 % , con posibilidad de clasificació n rem anente. La anastom osis se realiza en forma m anual o
en etapa 111 de un 18 % de los pacientes que se hubieran con engrapadora siguiendo las técn icas descritas en el cap í
clasificad o en etapas inferiores. S in embargo, Joosten et a l.," tulo 90. No se ha encontrado que las anastom osis con engra
encontraron un 60 % de falsos negativos de afección gan padora sean m ás su scep tibles a la im plantación de célu las
glionar sin que hubiera com prom iso de los ganglios ce n ti tum orales que las anastom osis m anuales.
nela, por lo q ue ellos cu estion an su ap licación en el cán cer
colorrectal. De cu alq u ier m anera, es cu estionab le que esta C á n c e r de la porción transversal d el colon
técnica perm ita m ejorar el pronóstico de los pacientes y por
el m om ento no hay ningún cam bio recom endable en la téc Los tumores en la parte proxim al o m edia de la porción
n ica quirúrgica del cán cer colorrectal por utilizar el mapeo transversal del colon se resecan con una hem icolectom ía
del ganglio centinela. derecha extendida (véase la fig. 2-41 en el capítulo 2). La
arteria cólica media se liga v seccion a desde su origen, que
Técnica d e "n o to c a r" puede estar m uy cercano al páncreas. Debido a que toda la
irrigación del lado izquierdo del colon depende de la arteria
Turnbull d escribió en 1967 la técn icas de “no tocar”,12 la có lica izquierda, debe asegurarse que este vaso se encuentra
cu al in clu y e aislam ien to y ligadura in icia l del pedículo perm eable m ediante la visu alización de sangrado adecuado
linfovascu lar del segm ento anatóm ico antes de su m oviliza del extrem o distal, sobre todo en pacien tes ancianos o con
ció n y resecció n con la finalidad de evitar la d isem inación enferm edad vascular que com prom eta la perm eabilidad de
de célu las tum orales durante la operación. Aunque algunos la arteria m esentérica inferior.
autores todavía usan esta técnica, no constitu yen la mayo Los tumores en la parte d istal de la porción transversal
ría, ya que los resultad os con las técnicas convencionales del colon o en el ángulo esp lénico, por lo general se tratan
son sim ilares a los obtenidos con la técnica de “no tocar”1 y con una hem icolectom ía izquierda extendida con anasto
la ligadura tem prana del pedículo sin m ovilización previa m osis entre la porción transversal del colon y el recto. La
del colon puede originar com plicacion es anatóm icas. colectom ía subtotal que incorpora la totalidad de la porción
transversal del colon v el ángulo esp lén ico con anastom osis
a la porción d escendente del colon o sigm oide tam bién es
O P E R A C IO N E S DE A C U E R D O una opción.
C O N LA L O C A L IZ A C IO N DEL TU M O R
C á n c e r de la porción d escen d en te del colon
C á n c e r d el la d o d erec h o del colon
Los tum ores de la porción d escen d en te del colon suelen
En la cirugía con intenció n curativa, la extensión de la in resecarse con una h em icolecto m ía izquierda (véase la fig.
tervención para lesion es desde el ciego hasta la parte proxi 2-41 en el cap ítu lo 2). La arteria m esen térica inferior se
mal de la porción transversal del colon es la m ism a. La in liga desde su origen, así com o la ram a del ángulo esp lénico
tervención apropiada es una hem icolectom ía derecha radi de la arteria có lica m edia. Para la h em icolecto m ía izquier
cal, diseñada para rem over todo el m esenterio portador de da, el intestino se seccio n a en la parte d istal de la porción
los ganglios linfáticos con base en la anatomía vascular (véase transversal del colon y en sentid o d istal en la porción su
la fig. 2-41 en el capítulo 2). S e exam inan prim ero la raíz perior del recto. La an astom osis se facilita si cu and o es
del m esenterio y la base del m esocolon transverso despla retroileal, pasando la p orción transversal del colon a través
zando el intestino delgado hacia el lado izquierdo. Si se de la ventana avascu lar del m esen terio ileal entre los vasos
encuentra una gran masa tum oral rodeando los vasos me- ile o có lico s e ¡leales d istales. S i se requiere distancia adi
sentéricos superiores o la aorta y vena cava, la operación cio n a l, se seccio n a n los vasos có lic o s m edios, dejando la
debe ser considerada paliativa. La incapacidad de separar el vascularidad a cargo de los vasos ileocólicos y cólicos de
tumor de estas estructuras vasculares es el ún ico factor que rechos. Com o alternativ a a la h em icolecto m ía izquierda,
evita la resecció n . La afección de otras estructuras en esta un estudio prospectivo aleatorio de investigadores fran ce
área, inclu yen do la pared anterior del duodeno, es accesib le ses arrojó resultados oncológicos sim ilares con lo que ellos
para una resecció n en bloque con intenció n curativa. llam an “hem icolectom ía izquierda proxim al”, en la cu al, a
Cuando se ha determ inado la resecabilidad. se define y diferencia de la hem icolecto m ía izquierda estándar, se pre
se liga la arteria ileo có lica justo en sentido distal a su origen serva el sigm oide.13
74 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to II: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e c o lo n 527
C á n c e r d e sig m o id e p ica p erm itiera brindar una in terv en ció n quirúrgica con
la m ism a calidad de radicalidad que una laparotom ía. En la
En este caso, el pacien te se coloca en po sició n de litotom ía- esp ecialid ad , D ecanini et a l.,17 d em ostraron en un estudio
Trendelenburg, con pierneras tipo A lien. En general, se con realizad o en cad áveres que el núm ero de ganglios que po
sidera que el tratam iento es adecuado con una resección del día ob ten erse por laparoscopia es sim ila r al que se obtiene
sigm oide, a no ser que el tumor esté en la vecindad de la en la cirugía abierta. M ás tarde, Fran klin et a l.,18 p u b lica
porción descendente del colon, en cuyo caso debe realizar ron un estudio prospectivo que com paraba la cirugía lapa
se una hem icolectom ía izquierda (véase la fig. 2-41 en el roscóp ica con la abierta para c á n c e r de co lo n . En este estu
capítulo 2). Se ha sugerido la ligadura de la arteria m esenté dio, las p iezas de patología fu eron valoradas por el m ism o
rica inferior desde su origen:' sin embargo, la supervivencia grupo de patólogos, q u ien es no co n o cía n el tipo de resec
en pacientes con afección ganglionar a este nivel es lim ita ció n ; am bas té cn ica s se en con traron equ iv alen tes en cu an
da y el beneficio de dicha m aniobra es dudoso* por lo que to a la longitud de los m árgenes y al núm ero de ganglios
m uchos investigadores realizan únicam ente ligadura supe resecad os. M ú ltiples investigad ores han p u blicad o re su l
rior de la arteria rectal superior.14 La m ovilización del recto tados sim ilares en control on co ló g ico tanto con cirugía la
en el espacio presacro debe ser ún icam ente su ficien te para paroscópica com o con cirugía ab ierta; algunos de ellos han
perm itir la división del m ism o con un margen de 5 cm dis sido prospectivos y aleatorios, aun qu e están aún en fases
tales al tumor. La anastom osis se realiza con engrapadora p re lim in a re s.'3-20 En espera de los resu ltad os a largo plazo
circu lar o de m anera m anual. de estos estu d io s p ro sp ectiv o s y a lea to rio s en cu an to a
su p erv iv en cia , las reco m en d a cio n es so n u tiliz a r cirugía
lap aroscóp ica sólo para tratam iento paliativo.
S ITU A C IO N ES ESPECIALES
O o fo recto m ía p ro filáctica
N ecesid ad d e c o le c to m ía a b d o m in a l total
o pro cto co lecto m ía Entre el 2 y el 8% de las m ujeres con cá n ce r colorrectal
tiene m etástasis sin crón icas a los ovarios2122 y del 1 al 7%
En los párrafos anteriores se presen tan los tipos de resec de aquellas pacientes con resección potencialm ente cu rati
ció n recom endados de m anera estánd ar para lo ca liz a cio va desarrolla m etástasis ováricas durante el seguim iento. Lo
nes an ató m icas e sp ecífica s. S in em bargo, ex isten algunas anterior ha llevado a algunos autores22 211 a proponer la oofo
excep cion es. En p acien tes con tum ores m alignos sin cró n i rectom ía profiláctica al m omento de la reseccióp de un tu
co s que inclu yan m ás de un área an atóm ica (es decir, lado mor colorrectal primario. En un estudio prospectivo y alea
derecho y lado izquierdo del colon) su ele requ erirse una torio recien te de la C línica Mayo24 no se en contraron m etás
colectom ía abdom inal total con anastom osis ileorrectal. Los tasis ováricas en ninguna de las 7 7 m u jeres designadas para
su jetos que tien en criterio s de cá n ce r fam iliar sin polipo ooforectom ía. S i bien las curvas in icia le s sugirieron un be
sis (sínd rom es de Lynch) tam bién requieren una co le cto neficio en la supervivencia a favor de la ooforectom ía, este
mía abdom inal total con an astom osis ileorrectal, pues tie b en eficio no fue significativo y d esapareció con un segui
nen un riesgo muy elevado de afecció n su b sig u iente de la m iento mayor. Por otra parte, es d ifícil atribu ir un beneficio
porción proxim al del colon. Los individuos con poliposis a la ooforectom ía cuando no se encontraron m etástasis ová
adenom atosa fam iliar o co litis u lcerativa cró n ica in esp e cí ricas en ninguna de estas pacien tes. Con base en la eviden
fica que son intervenid os por cá n ce r de colon requieren cia actu al, es aceptado realizar una ooforectom ía en m uje
una proctocolectom ía total, sin que ello con train d iqu e la res p o sm eno p áu sicas an te el hallazgo de anorm alid ad es
posibilid ad de realizar una an astom osis ileoanal si es téc m acroscópicas en los ovarios al m om ento de la resección
nicam en te factible. del tum or colorrectal prim ario, pero no de m anera rutinaria
en todas las m ujeres con fines p rofilácticos.
C iru g ía la p aro s có p ic a
Pólipos con c á n c e r
El entusiasm o por el tratam ien to laparoscóp ico tam bién
ha llegado al área de las enferm ed ades colorrectales. En el En la actualidad, la colonoscopia perm ite d etectar y tratar la
cap ítu lo 91 se revisan con d etalle los b en eficio s y los in m ayor parte de los pólipos, tanto pediculados com o sésiles.
con v en ien tes de este abord aje para la variedad de enfer E n el an álisis histopatológico de los m ism os es posible do
m edades en esta región. D ebe d estacarse, sin em bargo, que cu m en tar la presencia de un carcinom a y es m uy im portan
esta propuesta técn ica no ha sido tan aceptada com o en te que el endoscopista y el ciru jan o con o zcan los criterios
otras áreas de la cirugía gastro in testin al, com o la vesícu la actuales para decidir si es n ecesario realizar una operación.
b ilia r o la enferm edad por reflujo gastroesofágico, sobre Haggitt et a l.,25 propusieron un sistem a para cla sificar los
todo porque las ventajas no han logrado dem ostrarse con pólipos con cá n ce r de acuerdo con el nivel de invasión, lo
tanta claridad. Además, en el caso p articu lar de las neo cu ales m uy útil para la toma de d ecisiones. De acuerd o con
plasias co lo rrectales ha h abid o m ayor escep ticism o. Una Haggitt, el nivel 0 corresponde a carcinom a intram ucoso o
de las razones son los inform es in icia le s de im plantes tu- in situ; el nivel 1 a carcinom a dentro de la subm ucosa, pero
m orales en los sitios de in serció n de trocares. El núm ero ún icam ente en la cabeza del pólipo; el nivel 2 a carcinom a
inform ado de im plantes era m ayor al esperado en una c i en la subm ucosa que invade el cu ello del adenom a (unión
catriz quirúrgica y se pensaba que la vía laparoscóp ica por entre el adenoma y su tallo); el nivel 3 a carcinom a en la
sí m ism a, en esp ecial la in su flació n con C 0 2, podía tener subm ucosa que invade el tallo del adenom a y el nivel 4 a
un efecto en la d isem inación tum oral. Estudios exp erim en carcinom a en la subm ucosa a m ayor profundidad del tallo,
tales y clín ico s su bsigu ien tes p arecen dem ostrar que tal aunque sin llegar a la lám ina m uscular de la m ucosa. Esta
fenóm eno no e x is te ,1,10 sin o que tal vez se trató de un s e s clasificació n se utiliza para los pólipos pediculados. En los
go de p u blicación (cálcu lo excesiv o de frecu en cia). Otro pólipos sésiles, cu alquier carcinom a invasor se encuentra
facto r de escep ticism o era la duda de que la vía lap aroscó por d efinición en el nivel 4.
Nivatvongs et a l.,26 analizaron una serie de pacientes so del tumor y tratar de in clu ir las paredes o área inflam ada en
m etidos a operación radical por pólipos con cá n ce r invasor. la resecció n en bloque de la región.
Sólo se encontraron ganglios positivos en los pacientes con
nivel 4 de la clasificació n de Haggitt (10% en pólipos sésiles, Transfusión p erio perato ria
27 % en pólipos pediculados). Un estudio subsiguiente del
m ism o grupo de investigadores27 analizó a 8 2 pacientes que S e ha docum entado que los pacientes que se transfunden
presentaban pólipos con cán cer y sólo se som etieron a poli con concentrado de eritrocitos en el perioperatorio desarro
pectom ía. Siete pacientes presentaron enferm edad recurrente llan una d eficien cia en la inm unidad m ediada por célu las y
al seguim iento, todos ellos con lesión de nivel 4 . Con base se ha encontrado que tienen un m ayor riesgo de recurrencia
en estos datos se aceptan los siguientes line^jnientos para de la enferm edad tum oral. Los resultados, sin embargo, son
tratam iento de los pólipos con cáncer. f m uy contrad ictorios y el consenso actu al es que la transfu
sión no tiene un efecto deletéreo sobre la evolución del tu
C arcinom a in situ mor.28 De cu alq u ier m anera, se recom ienda que e l cirujano
sea lo m ás m eticuloso posible para evitar otros riesgos rela
S i se realizó u n a polipectom ía com pleta de un pólipo pe- cionados con las transfusiones.
d icu lad o o s é sil y se en cu e n tra un ca rcin o m a in situ o
intram ucoso, no es necesario realizar ningún tipo de opera
ció n adicional. La polipectom ía se considera curativa y cl C IR U G IA PALIATIVA
paciente d ebe ser som etido a los estudios end oscópicos con
En etapas avanzadas, las com p licacion es que requieren pa
vencionales de seguim iento.
lia ció n son ob stru cción , perforación o sangrado. Cuando
C arcinom a invasor alguna de estas com plicaciones está presente, es aceptado
som eter al enferm o a cirugía, realizando preferentem ente
Pólipos pedicu lad os. S i el carcin om a invade la subm ucosa una resección (si no supone un procedim iento dem asiado
d el pólipo, es n ecesario determ inar el nivel m ediante a n á m órbido, com o u n a resecció n m u ltiorgánica que incluya
lisis histopatológico. Si se en cu en tra entre los n iveles 1 y cabeza de páncreas, etc.) o, en todo caso, un procedim iento
3 de Haggitt y la resecció n fue com pleta con un margen no resectivo, com o un estom a o una derivación.
libre de tum or, no se requ iere tratam iento quirúrgico a d i En cu anto a los pacien tes que no tien en alguna de estas
cional adem ás de vigilancia en d oscóp ica. S i se encu entra com p licacion es, la evidencia actu al ind ica que no deben
en nivel 4 (subm ucosa y m ás profundam ente al tallo del hacerse procedim ientos de índole "p rofiláctica para evitar
pólipo), es necesaria una operación radical segm entaria con las. U n estudio reciente de la Universidad de Chicago29 con
cluye que en presencia de edad m ayor a 65 años, carcin o
ven cion al.
Pólipos sésiles. Todos los pólipos sésiles con invasión m atosis o enferm edad m etastásica h epática b ilob u lar e irre-
hacia la subm ucosa se clasifican por d efinición en el nivel 4 secable, el in crem en to de la morbilidad v m ortalidad qui
de Haggitt y tienen un riesgo significativo de afección gan rúrgica anula el b eneficio potencial derivado de resecar la
glionar y recurrencia si no se usa otro tratam iento además le sió n p rim a ria . En otro e stu d io de la U n iv ersid ad de
de la polipectom ía. Por ello, y a pesar de una polipectom ía Vanderbilt, Scoggins et a l.,30 encontraron una m ortalidad
com pleta, se recom ienda realizar una resección radical seg quirúrgica de 3 0 % en pacientes que eran som etidos a resec
m entaria de acuerdo con la localización anatóm ica de la ción de la lesión prim aria en presencia de enferm edad m e
tastásica. En dicho estudio, el 9 1 % de un grupo selecto de
lesión.
pacien tes en estadio clín ico 4 falleció antes de presentar
una com p licación que requiriera cirugía. Por tanto, debe
O bstrucción o perforación
individualizarse en cada caso la necesidad de resecció n del
Cuando se opera a un p acien te por una o b stru cción m alig tum or prim ario en pacientes asintom áticos con enferm edad
na, se trata de realizar la resecció n anatóm ica del segm en m etastásica.
to afectad o. Una opción es h acer el proced im iento en dos En cu anto a la cirugía paliativa no resectiva, su indica
tiem pos quirúrgicos, d ejand o una colosto m ia term inal y ción “preventiva” de com p licacion es tam bién es cu estion a
un a bolsa de H artm ann o realizand o una anastom osis co ble. En el caso particular de los estom as, éstos dism inuyen
lorrectal que se d esfu n cionaliza por m edio de un estom a la calidad de vida do los enferm os, los exponen al riesgo de
proxim al en asa. Esta últim a técn ica es la preferida por los m orbilidad y m ortalidad operatoria y, adem ás, com o ya se
autores por ser el segundo tiem po operatorio m ás fácil de exp licó en párrafos previos, es posible que el pacien te ta
realizar que una reconexión posterior a bolsa de Hartmann. llezca antes de que realm ente llegue a presentarse una com
En general, ya no es n ecesario d ejar ú n icam en te un estom a plicación.
en asa para d espu és regresar en otro tiem po quirúrgico a
realizar la resecció n , aunque fu e un té cn ica que se u tilizó REFERENCIAS
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Carcinoma de colon
y recto III: tratamiento
coadyuvante del cáncer de colon
Myrna Gloria Candelaria Hernández
IM P O R T A N C IA Y D E F IN IC IO N DEL TRATAM IENTO portal. N inguno de ellos m ostró b en eficio s en cu anto a la

C O A D YU VA N TE superviven cia.7
El estudio NSABP C-01 [National Surgical Adjuvant Breast
Im p o rtancia and Bowel Project) fue el prim er estudio prospectivo aleato
rio que dem ostró el b en eficio del tratam iento coadyuvante*
En capítulos previos se destaca la im portancia epidem ioló con quim ioterapia: 1 166 pacientes con cá n ce r de colon en
gica del cán cer de co lo n .' El factor pronóstico más im por estadios 2 o 3 fueron asignados al azar con un grupo control
tante que determ ina la supervivencia libre de enferm edad y para recibir exclusivam ente tratam iento quirúrgico, en com
global es el estadio de la enferm edad. Aproxim adam ente paración con la ad ición de inm unoterapia con b acilo de
50 % de los pacientes cuyo tumor se encuentra localizado y C alm ette-G uérin o quim ioterapia con 5-fluoruracilo (5-FU),
es tratado quirúrgicam ente en forma óptim a desarrolla re sem ustina y vincristin a. El grupo tratado con quim ioterapia
cu rrencia local o a d istancia. La p resen cia de m etástasis m ostró increm entos de 7 y 8 % en la tasa a cin co años de
m icroscópicas no docum entadas en los métodos estándar supervivencia libre de enferm edad y global, respectivam en
de estadificación se señ ala com o un factor que influye en la te, en com paración con los grupos tratados con cirugía con
recaída de estos pacien tes. En fech as recientes se han iden o sin inm unoterapia. Estudios subsigu ientes con diferentes
tificado m etástasis m icroscópicas a través de m étodos de agentes de quim ioterapia m ostraron resultados controver-
d etección m olecular en 13, 33 y 3 9 % de pacientes con esta siales, hasta que Buyse dem ostró que la ad m inistración de
d ios A, B y C de Dukes, respectivam ente.23 Lo anterior ha 5-FU era un com ponente im portante en el tratam iento coad
sido un estím ulo para buscar alternativas terapéuticas d iri yuvante del cán cer colorrectal.9
gidas a dism inuir la tasa de recaída e increm entar la super
vivencia global en estos pacientes. 5 fluoruracilo + levam isol
O bjetivos y definición d el tratam ien to c o a d yu v an te Estudios posteriores postularon que el uso de levam isol tenía
una acción inm unomoduladora e inhibía la fosfatasa alcalina
Se denomina tratam iento coadyuvante a la aplicación de me de los aden ocarcinom as co ló n ico s en laboratorio, con un
dicam entos luego de una operación para tratam iento de cá n m ínim o beneficio al utilizarlo de m anera coadyuvante.
cer que tuvo una intención curativa. Dicho tratamiento tiene Dos estudios prospectivos controlados al azar dem ostra
el objetivo de erradicar la enferm edad m etastásica m icros ron la necesidad de adm inistrar quim ioterapia coadyuvante
cóp ica para dism inuir la posibilidad de enferm edad recu en pacien tes con ganglios positivos al dem ostrar una dism i
rrente y aum entar las probabilidades de supervivencia. La n u ción de 4 0 % en la tasa de recurrencia y de 33% en la tasa
selección de los pacien tes debe ser apropiada y cuidadosa de m ortalidad de pacientes con cá n ce r de colon en estadio 3
para que el b eneficio del tratam iento coadyuvante sea supe que recibían de m anera coadyuvante 5-FU + levam isol d u
rior a los riesgos y efectos colaterales de los m edicam entos, rante 12 m eses11’ " (cuadro 7 5-1). Con base en lo anterior, los
ya que estos pacien tes, por d efinición, se encuentran sin Institutos N acionales de Salud en Estados U nidos consid e
evidencia clín ica de enferm edad.4 Por la m ism a razón, los raron a este esquem a com o el tratam iento estándar para
m edicam entos seleccionados deben tener la m ínim a to xici pacientes con cán cer de colon en estadio 3.
dad posible. La utilización del tratam iento coadyuvante se
basa en que hasta el 50 % de los pacien tes som etidos a ciru 5 fluoruracilo + ácido folínico (dosis bajas/dosis
gía con in ten ció n curativa tiene recurrencia tum oral local, a elevadas)
distancia o am bas.56
Los estudios in icia le s12''3 que com pararon la adm inistración
de quim ioterapia coadyuvante con 5-FU + ácido folínico
ALTERNATIVAS DE TRATAM IENTO C O A D YU VA N TE con un grupo control de p acien tes en estadio 3 tratados so
lam ente con cirugía dem ostraron una d ism inución de 4 4 %
Esquemas de q u im io tera p ia sistém ica c o a d yu v an te en la tasa de recurrencia v de 3 9 % en la tasa de mortalidad,
resultados sim ilares a los obtenidos con 5 FU + levam isol.
Estudios iniciales Posteriorm ente se realizaron estud ios prospectivos, co m
parativos y aleatorios que dem ostraron que la adm inistra
Los prim eros estudios aleatorios realizados son de 1950. En ción de 5-FU + ácido fo línico durante seis m eses tiene una
ellos se utilizó m ostaza nitrogenada o tiotepa intralum inal eficacia discretam ente m ayor a la dem ostrada con el uso de
preoperatoria, intraperitoneal y a través de la circulación 5-FU + levam isol durante 12 m eses (cuadro 75-2).
530
75 ■C arcinom a de colon y recto III: tratam iento coadyuvante del c áncer d e colon 531
Cuadro 75- 1. Tratamiento coadyuvante con 5-FU + levamisol en cáncer de colon
Referencia Estadio Tratamiento Núm. pacientes SLE a 5 años' SG a 5 años"

10 III Control 86 40% 40%
levamisol 85 50% 50%
5-FU + levamisol 91 50% 52%
10 II Control 49 60% 78%

5-FU + levamisol 49 75% 80%
11 III Cotftrol 315 40% 40%

5-FU + levamisol 304 60% 65%
’ SLE, supervivencia libre de enfermedad.

**SG . supervivencia global
El prim er estudio fue realizado por el N SABP y comparó ácido folínico). Incluyó a 3 7 5 9 pacientes y la mediana de
los esquem as de 5 FU + levam isol con los de 5-FU + ácido seguim iento fue de 4 .2 años. La supervivencia libre de enfer
folínico, ambos adm inistrados durante seis y 12 m eses. Al medad y global fue igual en todos los grupos de tratamiento.
in icio se dem ostró la tendencia a una m ejor supervivencia Este estudio dem ostró la equivalencia de los tres esquemas
libre de enferm edad y global en los grupos tratados con 5- de quim ioterapia.16 Posiblem ente la adm inistración de seis
FU + ácido folínico y se conclu yó que la ad m inistración de meses de 5 -FU + ácido folínico (sem anal o mensual) pueda
por lo m enos seis meses de 5 FÜ + ácido fo línico era sim i permitir un m ejor cum plim iento con el tratam iento por ser
lar a la adm inistración de 5FU + levam isol durante 12 m e de m enor duración.
ses. Este increm ento en la supervivencia libre de enferm e
dad y global fue co n firm ad o con un seg u im ien to más Q uim ioinm unoterapia
prolongado.'1 Estos resultados se confirm aron m ediante el
estudio realizado por el Instituto N acional de C áncer de Ca Algunos autores han añadido interferon alfa-2a a la com bina
nadá y el NCCTG'5 (cuadro 75-2). ción de 5-FU + ácido folínico. Los resultados hasta ahora
Adicionalm ente, el estudio del intergrupo 0 0 8 9 comparó informados m uestran que no se increm entan ni la supervi
la adm inistración de 12 meses de 5-FU + levam isol con dos vencia libre de enfermedad ni la global, aunque sí se presen
esquem as de seis meses de duración con 5-FU + ácido folínico ta un decrcm ento en la calidad de vida de estos pacientes
(con 5-FU sem anal + dosis elevadas de ácido folínico, o bien asociado con toxicidad por el interferón alfa, de modo que no
el esquema mensual de cinco días de 5-F'U + dosis bajas de se considera una alternativa adecuada para estos pacientes.17
Cuadro 75-2. Tratamiento coadyuvante con 5-FU +ácido folínico + levamisol

en cáncer de colon
Referencia Pacientes Tratamiento Duración SLE' SG "

14 2 151 5-FU/AF 48 semanas 65% 74%
5-FU/AF/LEV 48 semanas 64% 73%
5-FU/LEV 12 meses 60% 70%
891 5-FU/LEV 6 meses 58% 60%
15
5-FU/AF/LEV 6 meses 63% 70%
5-FU/AF/LEV 12 meses 57% 63%
3 759
16 5-FU/5dAF/LEV 26 semanas 60% 67%
5-FU/5dAF 26 semanas 60% 66%
5-FU/seniAF 32 semanas 59% 65%
*Sl.E, supervivencia libre de enfermedad.

**SG , supervivencia global.
5-FU/AF, 5-FU + ácido folínico.
5-FU/AF/LEV, 5-FU + ácido folínico + levamisol.
5-FU/LEV = 5-FU + levamisol.
5-FU/5dAF/LEV. 5-FU + dosis bajas de ácido folínico en esquema mensual de
5 días + levamisol.
5-FU/5dAF, 5 FU + dosis bajas de ácido folínico en esquema mensual de 5
días.
Esquemas de e lecció n e indicaciones cuerpos m urinos contra citoqueratina 17-1A durante cuatro
m eses mostró una reducción de 2 3 % en la tasa de recurren
Con base en lo anterior, los esquem as de tratam iento coad c ia y de 32% en la m ortalidad en pacien tes en estadio 3.2027
yuvante en cán cer de colon se adm inistran a pacientes en Esta m odalidad de m anejo está aprobada en A lem ania (pero
etapa 3. Las alternativas aceptadas son las sigu ientes:18''1' no en otros países) com o coadyuvante en pacientes con cá n
c e r de colon en estadio 3. A la fecha, en Estados U nidos se
1. Seis m eses con: está valorando su uso m ediante un estudio com parativo con
• C iclos m ensuales de cin co días con 5-FU + dosis y sin quim ioterapia coadyuvante en pacientes con cán cer
bajas de ácido folínico. d e colon en estadios 2 y 3 .28
• A dm inistración sem anal de 5-FU + dosis elevadas
de ácido fo línico (cuadro 75-3).
2. Doce m eses con 5-FU + levam isol (cuadro175-3). Q U IM IO T E R A P IA C O A D YU VA N TE EN ESTADIO 2
Q u im io te rap ia con infusión en la vena porta El uso de quim ioterapia coadyuvante en p acien tes con cá n
c e r de colon en estadio 2 es aún controversial. Los estudios
Debido a que el hígado es un s itio frecu ente de recaída, in iciales que dem ostraron la utilidad del m anejo coadyu
algunos autores han utilizado quim ioterapia en infusión a vante en pacien tes con cán cer de colon en estadio 3 e in clu
través de la vena porta con la in ten ció n de elim inar m etás yeron tam bién a pacientes en estadio 2 no m ostraron un
tasis m icroscópicas en este nivel.0 b en eficio objetivo en este últim o subgrupo de p acien tes.1,115
Un m etaanálisis que inclu yó aproxim adam ente a 4 0 0 0 Un an álisis internacional m u lticén trico [IMPACT-B2 ana
pacientes en 10 estudios clín ico s aleatorios m ostró una re lysis) que inclu yó a 1 01 6 pacientes en estadio 2 dem ostró
d u cción de 10 a 15% en la m ortalidad en com paración con que la ad m inistración de 5-FU + ácido fo lín ico no in cre
los grupos control.20 S in embargo, al com parar este b en efi m entaba la supervivencia libre de enferm edad (7 6 % en el
cio con el del tratam iento sistém ico estándar previam ente grupo tratado, com parado con 73% en el control) ni la su
señalado, se conclu ye que la infusión de quim ioterapia en pervivencia global (82% en el grupo tratado, com parado con
la vena porta no tiene un papel d efinido para todos los pa 8 0 % en el control) cuando se analizó al total de la pobla
cien tes con cán cer de colon. ción. Al estratificarlos por factores de riesgo (edad, sexo,
sitio del tum or prim ario, desem peño físico y grado de dife
Nuevas opciones d e m a n ejo c oad yu van te ren ciación ) solam ente la edad y el grado de d iferenciació n
influyeron en la supervivencia libre de enferm edad y glo
El desarrollo de nuevos m edicam entos orales, com o raltrite- bal.29
xed o UFT, que han dem ostrado una eficacia por lo menos Lo anterior sugiere que se requieren estudios prospecti
sim ilar a la obtenida con 5-FU + ácido fo lín ico en pacientes vos, estratificados por factores de riesgo, pues probablem ente
con cán cer de colon m etastásico, ha abierto nuevas líneas p erm itirán definir el uso de la quim ioterapia en algunos
de investigación. En la acutalidad se están realizando proto subgrupos de pacien tes. En la actualidad no está ju stificad o
colos m u lticéntricos internacionales para com parar el uso el uso de quim ioterapia coadyuvante en todos los pacientes
de estos m edicam entos con el tratam iento coadyuvante es con cán cer de colon en etapa 2.
tándar actual.21,2223 Los resultados prelim inares con U FT han
mostrado que la tolerabilidad es sim ilar al m anejo están
dar.23 S in embargo, es necesario esperar a la conclusión de di F A R M A C O L O G IA DE LOS PRINCIPALES
chos estudios y m antener un mayor seguim iento antes de M ED IC A M E N TO S
poder considerarlos com o un m anejo estándar.
La p resen cia de algunos m arcadores epiteliales de super 5-fluoruracilo
ficie, com o citoqueratinas en tumores de colon, ha perm iti
do la producción de anticuerpos rnonoclonales2425 dirigidos El 5-FU es un antim etabolito que n ecesita ser transform ado
contra estas glucoproteínas. in tracelu larm en te a dos m etabolitos activos: FdUMP. que
Estos anticuerpos se utilizaron inicialm ente en A lem a inhibe la sintetasa de tim idilato y, por tanto, la sín tesis de
nia con resultados prom isorios. La adm inistración de anti- ácido d esoxirribonucleico, y FUTP (fluoro-uridin-trifosfato),
que interfiere con la sín tesis de ácido ribonucleico. La resis
ten cia a 5-FU está cond icionad a por la pérdida de las en zi
mas clave necesarias para la activación de 5-FU . Su absor
ción por vía oral es errática y es m etabolizado en el prim er
Cuadro 75-3. Esquemas de quimioterapia coadyuvante
en cáncer de colon paso por el hígado, por tanto, se administra por vía intraveno
sa m ediante una infusión en la arteria hepática o intraperi-
Medicamento Dosis Via Frecuencia toneal. Do igual m odo se m etaboliza principalm ente en el
hígado. Existe sinergism o con m etotrexato (adm inistrado en
Acido folínico 200 mg/m2 IV Semanal durante 6 meses secu en cia), dipiridam ol e interferón alfa. El alopurinol d is
+ 5-FU 500 mg/m2 IV Semanal durante 6 meses minuye la toxicidad de 5-FU por in h ib ición de la transfera-
Acido folínico 20 mg/m2 IV Días 1-5 en ciclos cada sa de fosforribosilo del ácido orático, enzim a que se requie
28 días
re para la activación de 5-FU en los tejidos norm ales. Los
+ 5-FU 450 mg/m2 IV Días 1-5 en ciclos cada
28 días principales efectos tóxicos se presentan en la m ucosa gas
150 mg PO Días 1-3 cada 2 semanas trointestinal y la m édula ósea. Los efectos adversos m ás fre
Levamisol
durante 1 año cu entes después de la adm inistración en bolo son estom ati
+ 5-FU 500 mg/m2 IV Días 1-5 (1er. ciclo). A tis y d iarrea, a lo p ecia , d erm atitis, h ip erp ig m en tació n y
partir del día 29,sema conjun tivitis. El síndrom e palm oplantar se presenta con la
nal por 1 año adm inistración en infusión con tin u a.3031
75 ■ C a rc in o m a d e c o io n y re c to III: tra ta m ie n to c o a d y u v a n te d e l c á n c e r d e c o lo n 533
A cid o fo lín ico 13. O' Connell MJ. Mailiard JA. Kahn MJ et al. Controlled trial of
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soxiu rid ina) se increm en ta al aum entar la con cen tració n fluoruracil and levamisole. and fluoruracil, leucovorin and
intracelu lar de folato reducido. La evidencia clín ica actual levamisole in patients with Duke's B and C carcinoma of the
sugiere que la com binación de ácido fo lín ico + 5-FU in cre colon: Results from national surgical adjuvant breast and bowel
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Carcinoma de colon
y recto IV: tratamiento
quirúrgico del cáncer de recto
» Heriberto Medina Franco ■ Takeshi Takahashi Monroy
IN T R O D U C C IO N R ES EC C IO N A B D O M IN O P E R IN E A L
(O P E R A C IO N DE MILES)
La cirugía sigue siendo la piedra angular del tratam iento
con in ten ció n curativa del cán cer rectal. Desde el punto de La resecció n abdom in operin eal fue d escrita en 1908 por
vista quirúrgico los requerim ientos técn icos para elim inar M ile s.1 Consiste en resecar el recto con una vía de acceso
los tum ores en este sitio son significativos para lograr m ejo com binada por el abdom en y el perineo. Incluye la resec
res resultados oncológicos, brindar un procedim iento c o n ción del ano y del esfín ter interno y externo dejando una
servador de esfín ter y m inim izar las im portantes com p lica colostom ia term inal. Es una operación radical que inclu ye
ciones fu ncionales que pueden presentarse en el posopera- los p rincip ales relevos de drenaje ganglionar. Durante d ece
torio, com o problem as con la función sexual y urinaria. Todo nios, la resección abdom inoperineal se consideró com o el
esto tiene una repercusión m uy im portante tanto en la su estándar de oro para el tratam iento quirúrgico del cán cer de
pervivencia global de los pacientes com o en la reh abilita recto. En la actualidad, se con sid era que las alternativas
ció n y calidad de vida. A ntes de leer este capítulo se reco de cirugía radical que con servan el e sfín ter arrojan resulta
m ienda lee r el capítulo 74 sobre el tratam iento quirúrgico dos de control oncológico sim ilares a la resección abdom i
del cán ce r de colon para tener una m ejor com prensión del noperineal sin las desventajas de una colostom ia a perm a
tem a, pues ahí se inclu yen algunas d efin icio nes y con cep nencia. Por ello, la resecció n abdom inoperineal suele estar
tos que tam bién se ap lican al cán cer de recto. lim itada en la actualidad a algunos tum ores del tercio infe
rior en los que no es posible recurrir a u n a alternativa con
servadora de esfínter. Estudios recien tes calcu lan que se
realiza en 2 0 a 30% de los p acien tes con cá n ce r de recto.2-3
FUNDAM ENTOS A N A T O M IC O S
Las m últiples diferencias anatóm icas utilizad as para d istin

guir entre el recto y el colon se exp lican en el capítulo 2 . La C IR U G IA C O N S E R V A D O R A DE ESFINTER
d istan cia de un tum or hacia el margen del ano es de pri
mordial im portancia para el ciru jan o en el cá n ce r de recto y S e d enom ina de esta m anera a un co n ju n to de op eracio
el m ejor m étodo para determ inarla es la rectosigm oid osco nes, rad icales y no rad icales, en cam in ad as a brindar un
pia rígida. Se consid eran tumores rectales los que se origi tratam iento c o n in ten ció n cu rativ a sin n ecesid ad de sacri
nan entre 4 y 15 cm del margen an al (m enos de 4 cm son ficar anatóm ica ni fu n cio n alm en te e l esfín ter del ano, por
del cond u cto an al, m ás de 16 cm son sigm oideos y, por lo que no se requ iere una colosto m ia d efin itiva. E ste tipo
tanto, colón icos). Es útil d ividir el recto en tercios para las de proced im ientos ha ido tom ando m ayor im portancia pro
consid eraciones té cn ica s referentes a conserv ación del es gresiva en los últim os años y en la actu alid ad se considera
fínter. Aunque hay variabilidad en diferentes inform es, en que la m ayoría de los p acien tes con c á n c e r de recto puede
general los tum ores entre 12 y 15 cm del margen anal se ser tratada m ediante un p ro ced im ien to conserv ad or de es
consideran del tercio superior, entre 7 y 11 cm del tercio m e fín ter.1 Los cam bios en el co n o cim ien to de algunos co n
dio y por debajo de 7 cm del tercio inferior. U sualm ente los cep to s asociados con el com p ortam iento de las neoplasias
tum ores del tercio inferio r son los que im plican una mayor rectales y el d esarrollo de nuevas té cn icas y nueva tecn o
dificultad para conservar el esfínter anal. En el caso de los logía h an perm itido la progresión de este tipo de procedi
tum ores del tercio m edio, pueden ganarse aproxim adam en m ientos, algunos de los cu ales se d escriben a co n tin u a
te 5 cm m ás después de la m ovilización com pleta d el recto, ción.
los cuales son m uy valiosos para la conservación del esfín
ter (un tum or entre 7 y 8 cm del margen anal según la rec- M arg en distal
tosigm oidoscopia puede encontrarse hasta a 12 cm del mar
gen anal luego de su m ovilización). H istóricam ente se consideraba que el m argen m ínim o re
El anillo anorrectal, que es uno de los com ponentes más querido de recto sano en sen tid o d istal era de 5 cm . Debido
im portantes del m ecanism o esfinteriano, es el sitio donde a esto, los pacien tes que podían ser som etidos a un procedi
confluyen el esfín ter externo, el esfín ter interno y el m úscu m iento conservador de esfínter sólo eran aquéllos con un
lo puborrectal y se encuentra aproxim adam ente a 4 cm del tumor en el tercio superior del recto; el resto se som etía a
margen anal. Para poder realizar una operación conservado una resección abdom inoperineal. A lgunos estudios com en
ra del esfín ter es n ecesario respetar anatóm ica y fu n cio n al zaron a cuestionar la necesidad de este margen distal al notar
m ente las estructuras m usculares del an illo anorrectal en que la infiltración m icroscópica del tumor rara vez pasaba
de 1 cm y que en los pocos casos en los que rebasaba esta
d irección distal.
534
76 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c io IV: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e re c to 535
d istan cia había recu rren cia m etastásica a pesar de haber R A D IC A L ID A D EN EL C A N C E R DE RECTO
realizado la resección abdom inoperineal, con lo que se cu es
tionó la utilidad real de haber obtenida este am plio mar S itio d e lig a d u ra p ro x im a l
gen.5 Estudios prospectivos subsiguientes corroboraron es
tos hallazgos y en la actualidad se considera que el margen E xiste controversia en cuanto al sitio de ligadura proxim al
distal requerido es únicam ente de 2 cm con la pieza “en para obtener los ganglios lin fático s de drenaje. Algunos in
vivo", ya que después de la resección suele haber una re vestigadores han propuesto que la ligadura debe ser tan su
tracción de los tejidos y estos 2 cm equivalen aproxim ada perior com o el nacim iento de la arteria m esen térica infe
m ente a 1 cm en la pieza resecada.4-6 La red ucción de los rior.14 La alternativa m ás aceptada es realizar la ligadura en
m árgenes distales aceptados ha sido uno de lo s ja c to re s que el nacim iento de la arteria rectal superior, pues no hay d ife
ha perm itido conservar el esfínter en sujetos con tumores ren cias en la supervivencia al com parar entre am bas situ a
m ás distales en el recto. cion es. S in embargo, en los casos en que se realizan anasto
m osis m uy in fe rio re s, se co n sid era q ue otra v e n taja de
ligadura superior es la m ayor facilidad para que la porción
M á rg e n e s ra d ia le s
d escendente del colon "llegu e" al sitio de la anastom osis,
por lo que m uchos cirujanos lo siguen haciend o a este n i
La invasión tumoral hacia el margen radial o lateral había
vel. Aunque se han descrito d isecciones “superradicales" en
sido poco considerada, pues en la mayor parte de las oca
donde se tratan de obtener relevos ganglionares de otra lo
sio n es sólo se cuidaba el margen distal. Varios investigado
calización . no se ha dem ostrado que tengan una ventaja en
res han dem ostrado la im portancia para el pronóstico de
la supervivencia obtenida, por lo que no son um versalm en
obtener m árgenes laterales libres, destacando que este fac
tor se encontraba descuidado por valorar en exceso el mar te aceptadas.8
gen d istal.7-8
R e m o c ió n to ta l d e l m e s o rre c to
D e s a rro llo te c n o ló g ic o Com o se exp licaba en párrafos previos, la im portancia de

los m árgenes laterales había sido m enospreciada hasta in i
El desarrollo tecnológico tam bién ha influido en la mayor c io s del d ecenio de 1980, cuando se dem ostraron mayores
posibilidad de conservar el esfínter. El advenim iento de las índices de recu rren cia local en sujetos que tenían m árgenes
engrapadoras quirúrgicas ha m arcado una gran diferencia, laterales positivos.7-8 En 1982, Heald et al., p u blican el ha
desde la.engrapadora circu lar que permitía anastom osis más llazgo de pequeños focos de adenocarcinom a en el m eso
inferiores que las realizadas m anualm ente9 hasta el adveni rrecto de pacientes con cán cer rectal, destacando cin co ca
m iento de las engrapadoras “prem ium " (con el yunque se sos en los que esta extensión se encontraba sobre el m eso
parable), adem ás de la técnica de la doble engrapadora que rrecto a varios centím etros distales del lím ite del tumor, por
perm ite realizar anastom osis p rácticam ente en el conducto lo que no hu bieran sido detectados en la resección de 2 cm
anal. Aunque no se encuentra muy difundida debido a su de margen distal, desde aquel entonces aceptad a.15 B asán
sofisticació n técn ica y tecnológica, la m icrocirugía endos dose en estos datos, Heald et al., introd u cen el concepto de
cóp ica transanal tam bién es un ejem plo de la in flu encia del rem oción total del m esorrecto y la proponen com o la té cn i
desarrollo tecnológico sobre la posibilidad de realizar pro ca quirúrgica de e lecció n para el cán cer rectal. Esta técnica
cedim ientos que conserven el esfínter.10 inclu ye la resección de todo el m esorrecto separándolo de
la fascia pélvica parietal en un plano avascular desde el
N u e v a s té c n ic a s q u irú rg ic a s in icio del recto a la altura del prom ontorio hasta su porción
m ás inferior a la altura de los elevadores del ano, o b ten ien
Además de los puntos anteriorm ente m encionados, en los do con ello la pieza quirúrgica com o una unidad rodeada
últim as decenios se han descrito nuevas técn icas y se han por una fascia dentro de la cual es más probable que se
perfeccionado otras, que al añadirse al arm am ento terapéu encuentre lim itado el crecim ien to local del tumor.
tico del cirujano colorrectal perm iten brindar m ás alternati Inform es subsigu ientes de los m ism os autores tras un
vas al paciente para tratar de conservar el esfínter. La resec m ayor seguim iento dem ostraron cifras de recurrencia local
ción anteroinferior no es una operación nueva, pues fue de un 3 % ,16 francam ente m ás b ajas que las cifras hasta de
d escrita desde 1939 por D ix o n ." S in em bargo, las técnicas un 4 0 % o m ayores inform adas por otros autores. Las m eno
con apoyo de engrapadoras perm itieron hacer anastom osis res cifras de recurrencia han sido confirm adas por m ú lti
cada vez más inferiores. Asim ism o, la descripción de la anas p les c iru ja n o s 2-3-17-19 y la té c n ic a de rem oción total del
tom osis coloanal m anual, la rem oción local transanal trans m esorrecto se considera actu alm ente com o la de elecció n .
mural y los métodos de acceso posterior para rem ociones S in embargo, existen todavía algunos puntos por aclararse.
locales (York-Mason, Kraske), entre otros, constitu yen algu A principios del d ecen io de 1 9 9 0 , la rem oción total del
nas de las técn icas que ejem p lifican la gran variedad de m esorrecto no era m encionada com o la técnica de elección
alternativas disponibles. en varios artícu los norteam ericanos,811-20 aunque ya se con
sideraba la im portancia de los m árgenes laterales y de he
T ra ta m ie n to n e o c o a d y u v a n te cho, los trabajos del Dr. Heald eran frecuentem ente citados.
S e recom endaba in clu ir el m esorrecto de la porción anató
El tratam iento coadyuvante y neocoadyuvante para el cá n m ica a resecar, poniendo én fasis en evitar la tend encia a
cer de recto se revisa en el capítulo 77. S in em bargo, existe “con izar” hacia el sitio de la sección transversal inferior del
evid encia de que el tratam iento neocoad yu vante con qui- recto, pues esto d ism inu iría la obten ción de m esorrecto más
m iorradioterapia aum enta la proporción de pro ced im ien cercan o al tum or.1420 Para evitar este problem a, se destacaba
tos conservadores de e sfín ter en su jetos con enferm edad que la resección de dich o m esorrecto se siguiera estricta
local avanzada (T 3-T 4) v tum ores en el tercio inferio r del m ente en sentid o perpendicular en el área donde se había
re cto .12-'3 decidido realizar la resección , lo cual por lo general era 2
cm distales al margen del tumor. Aunque nu n ca se utilizó el Debido a que las cifras de recu rren cia obtenidas con la
nom bre de la cirugía, podría considerarse com o una rem o rem oción total del m esorrecto son fran cam ente m enores a
ción “selectiva" del m esorrecto, que de h echo in clu ía la to las clásicam ente inform adas, está aún por aclararse si los
talidad del m ism o si no podía conservarse el recto (resec conceptos aceptados en la actualidad para tratam iento coad
ció n abdom inoperineal). yuvante son aplicables. Pudiera ser que e l tratam iento co
De acuerdo con los primeros hallazgos referidos por Heald, adyuvante no aportara b eneficio adicional. La n ecesid ad de
con este método era posible que aún existiese actividad tu d icho tratam iento debe determ inarse en nuevos estudios con
moral en la porción más distal del m esorrecto, por lo que su trolados al azar en sujetos som etidos a una rem oción total
recom endación era obtener todo el m esorrecto hasta la altura del m esorrecto. Otra de las ventajas de la rem oción total del
de los elevadores. De cualquier manera, todavía está por acla m esorrecto es que ayuda a la conservación fu n cio n al de la
rarse si es necesario hacer una rem oción total de| mesorrecto inervación autónom a, lo que se d escribe a con tinu ación.
en todos los casos o resecar “selectivam ente” el mesorrecto re
lacionado dependiendo de la localización anatóm ica del tu C onservación de la (unción autó n o m a
mor. En la actualidad se reconoce que los tumores de la por
ción superior del recto no requieren una rem oción total del La resección convencional del cán cer rectal en varones con
mesorrecto, sino sólo rem oción selectiva.2' 22 También parece lleva disfu nción eréctil, eyaculación retrógrada o am bas en
ser claro que la rem oción total del mesorrecto sería necesaria 25 a 7 5 % de los pacien tes.26 La disfu nción sexu al posopera-
en los tumores del tercio distal. toria es producto de la lesión a los nervios pélvicos autóno
No obstante, la realización de una rem oción total del m os y se correlaciona con la extensión de la d isecció n late
mesorrecto para los casos con tumores de la porción media ral.27 Las d isecciones pélvicas que respetan los troncos ner
del recto im plicaría tener que realizar forzosamente una re viosos sim páticos provenientes del plexo paraaórtico y los
sección total del recto con anastom osis coloanal en todos los parasim páticos de las raíces del plexo sacro reducen la mor
casos y en m uchos de ellos es posible conservar un segmento bilidad en forma significativa. S e ha inform ado im potencia
de recto si se utiliza la técnica selectiva (fig. 76-1). La conser después de cirugía conservadora de nervios en 1 0 a 28 % de
vación de un segmento del recto se asocia con mejores resulta los pacientes y en 10 a 1 5 % de pacientes m enores de 60
dos funcionales en el posoperatorio y con m enores com plica años de edad.26 La rem oción total del m esorrecto facilita la
ciones anastom óticas.232,1 Además, resecar todo el mesorrecto conservación de los plexos autónom os.26 S e han informado
y tratar de conservar un segmento de recto también se acom muy buenos resultados fu ncionales en varias series.27 28 En
paña de fallas de anastom osis o estenosis de las m ism as por tre 7 7 varones, 78% m antuvo una función eréctil adecuada.
isquem ia. De hecho, la serie de Heald tiene una frecuencia La disfu nción es m ás frecuente en pacientes m ayores de 60
más elevada de fístulas anastom óticas (16% ) que otras se años y en aquellos tratados m ediante resección abdom ino
ries. lo que se explica por lo com entado anteriorm ente (16% ). perineal. Entre 34 m ujeres, la capacidad de alcan zar el or
En la actualidad y debido a esta frecuencia de com p licacio gasmo se m antuvo en el 91 por cien to .27 29
nes, el grupo de Heald propone realizar estom as derivativos
en todos sus casos, lo que no hace la m ayoría de los ciru ja
nos que incluyen tum ores del tercio m edio del recto en sus
series. Hoy en día, m uchos cen tro s norteam ericanos señ a ALTERNATIVAS DE PR O C E D IM IE N TO S
lan a la rem oción total del m esorrecto com o la técn ica de C O N SERVAD O R ES DEL ESFINTER
elecció n , pero algunos grupos la realizan sólo de manera
selectiva pensando que no habrá diferencias en el m anejo on R esección anteroinferior
cológ ico,25 de cualquier modo, los resultados están por defi
nirse. Los autores recom iendan esta técnica selectiva (re Puede existir cierta confusión en la nom enclatura relaciona
secció n de todo el m esorrecto desde el tercio proxim al del da con las reseccion es transabdom inales del recto y sus al
recto y hasta 2 cm distales al área de tumor, asegurándo ternativas de reconstrucción. El concepto de resecció n ante
se de su obtención en d irección perpendicular y no a m ane rior se refiere a la vía de a cceso transabdom inal del recto,
ra de “cono” en el lím ite de resección). destacando su diferencia con las vías de acceso posteriores
12 cm
10 cm
5 cm
0 cm
Inferior Medio Superior
A B C
Fig. 76-1 A, B y C, extensión de la remoción total del mesorrecto para cánceres de los tercios superior, medio e inferior del recto.
76 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to IV: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e r e c to 537
m ás utilizad as en otras épocas. S e denom ina resecció n an

teroinferior a la resecció n transabdom inal que requiere una
anastom osis colorrectal por debajo de la reflexió n perito
neal. Se hace notar la diferencia con la resección anterior
d el sigm oide, térm ino que prácticam ente ya n o se utiliza,
pues sólo se le llam a resecció n de sigm oide. Con el adveni
m iento de nuevas técn icas, y en esp ecial con las engrapado-
ras, se describen entonces la resección anterior "extendid a",
“ultra inferior” y “muy inferior”, en tre otras. Estos términos
suelen em plearse para ind icar que se resecó una porción
m ucho mayor del recto. La confusión aumenth aún más en
tre este tipo de reseccion es, com o la “ultra interior” y las
anastom osis coloanales.
Para realizar una anastom osis coloanal es necesario rese
ca r com pletam ente el recto por m edio de una resección an
terior. A continu ación se hace la recon stru cción hacia el
techo del conducto anal cuando se realiza con el m étodo de
la doble engrapadora (véase el capítulo 90), lo que algunos
cirujanos denom inan "anastom osis coloanal superior",30 aun
que otros lo inclu yen con sus reseccion es “ultra inferiores".
E s tam bién posible hacer una anastom osis coloanal hacia el
in terio r del conducto anal, realizando una anastom osis m a
nual h acia la línea dentada posterior a una m ucosectom ía
de la zona de tran sició n .31
La resecció n anteroinferior es un p ro ced im ien to radical
que puede ob ten er los m ism os relevos ganglionares que
una resecció n abdom in operin eal, con la ún ica d iferencia
de que no involucra en su resecció n ninguna porción de
los elevadores del ano, e sfín teres an ales ni cond u cto anal.
En un in icio , la resecció n antero in ferior se ofrecía p rin c i
p alm ente a pacientes con tum ores en el tercio su p erior del
re cto . Los cam b io s ya com en tad o s en los co n c ep to s de F ig . 76-2. Estudio con contraste del reservorio colónico en J posterior a una
anastomosis coloanal endoanal para cáncer del tercio inferior del recto.
m árgenes y avan ces tecnológicos perm itieron utilizarla en
tum ores más inferiores, prácticam ente hasta las anastom o
sis coloan ales. M ú ltiples estud ios han d em ostrado que la
resecció n an tero in ferior ofrece resultad os en superviven
cia y supervivencia libre de enferm edad sim ilares a la re se utilizarían en la gran mayoría de los p acien tes con tum o
se c c ió n abd om in op erin eal cu an do se com p ara por e sta res del tercio m edio e inferior del recto.
d ios. 32'34 De este modo, en la actualidad se con sid era com o Dos estud ios recien tes de grupos fran ceses, que de he
el proced im iento de e lecció n en com paración con la resec ch o fueron los prim eros en proponer la op eración con anas
ció n abdom inoperineal si se cu m ple con el requ isito de tom osis m anual (Pare y Lazorthes), p u b lica n cifra s de su
in clu ir un m ínim o de 2 cm de margen d istal. La resección pervivencia y recu rren cia sim ilares a lo esperad o con otras
a n te ro in fe rio r co n a n a sto m o sis c o lo rr e c ta l es p a rtic u alternativas rad icales al cla sifica r por estadios.37:1B H ace tam
larm ente útil en el caso de tum ores en el tercio su p erior e bién poco tiem po, el grupo del H ospital Sain t A n toine en
in clu so para casi todos los tum ores en el tercio m edio, si París (m ism o grupo del Dr. Pare) analizó los resultad os fun
b ien es d ifícil realizarla en p acien tes con tum ores del ter cio n a les a largo plazo, inclu yen do p acien tes que recibieron
cio d istal. radioterapia coadyuvante.39 La fu nción g astroin testinal en
general fue m uy buena, con un prom edio de dos evacu a
Anastomosis co lo an al cio n es al día y valores satisfactorios en la valoración de la
co n tin en cia fe c a l.18 Un 25 a 3 0 % de los p acien tes presentó
Este térm ino en realidad se refiere al tipo de reconstruc escu rrim ien to que requería uso de p ro tección anal. Aun
ción, pues la operación para resecar el recto es tam bién la que el uso de p rotección anal en los p acien tes con rad iote
resección anterior d escrita en el apartado previo, por lo que rapia posoperatoria se increm en tó a m ás del 5 0 % . el nú m e
puede considerarse com o una variante. Como ya se m en cio ro de e v a c u a c io n e s y la e sca la para c o n tin e n c ia no se
nó, la anastom osis se realiza hacia el tech o del conducto m odificó, por lo que se consid eró que el p ro ced im ien to es
anal cuando se hace con el m étodo de la doble engrapadora bien tolerado y no está contrain dicad o ni siq u iera en pa
(4 cm del margen anal) o dentro del cond u cto anal hacia la cien tes que requ erirán rad ioterapia p osoperatoria. O tros
línea dentada cuando se hace de m anera m anual. Aunque investigadores tam bién han d ocum entado cifras de control
puede o no construirse un reservorio colónico, se han de on co ló g ico adecuado y fu nción g astrointestinal posopera
m ostrado ventajas funcionales posoperatorias con su con s toria. J"'42
tru cción, que suele ser en forma en J y de aproxim adam ente
8 cm 35-36 (fig. 76-2). Este procedim iento tiene m ayor utilidad N ecesid ad d e estom a tem poral
en aquellos tum ores del tercio inferior en los que no fue
posible resecar el tumor dejando un rem anente rectal distal Existe controversia sobre la necesidad de realizar un e sto
(resección anteroinferior). Con la técnica d escrita por Heald ma tem poral para d esfu n cionalizar una an astom osis poste
de rem oción total del m esorrecto, las anastom osis coloanales rior a una resecció n anterior del recto. S in em bargo, esta
controversia está lim itad a a las anastom osis m uy inferiores Al intentar una rem oción local con in ten ció n curativa
y a las anastom osis coloanales, pues pueden tener fístulas debe, sin embargo, tom arse siem pre en cu enta la correcta
en cifras cercan as a l 2 0 % . El m otivo por el que se deja un té cn ica quirúrgica. La técn ica se d escribe en el capítulo 89,
estom a derivativo obedece a l riesgo de desarrollar com p li pero debe recalcarse que es n ecesario que la rem oción sea
cacion es de las anastom osis y aunque el estom a en sí m is transm ural y que incluya un m argen su ficien te de tejido
mo no evita el riesgo de la com p licación anastom ótica, sí sano en todas las direcciones.48
dism inuye el riesgo de sus con secu en cias, com o sep tice
m ia pélvica, pérdida de la anastom osis o m ortalidad secu n Otros m étodos d e tratam ien to lo cal
d arias. La controversia sobre dejar un estom a nace p rin ci
palm ente de los riesgos asociados con el m ism o, los cuales Aunque la vía de acceso utilizada con m ayor frecu encia en
se refieren sobre todo a la necesidad de una cirugía ad icio la actualidad para rem oción local es la transanal, existen
nal para su reconexión , con su m orbilidad y cdstos co n si otras opciones, entre ellas las vías de a cceso posterior (York-
guientes. Aunque existe m ucha p olém ica y en casos bien M ason , Kraske), la m icrocirugía end oscópica transanal, la
seleccionados pudieran no utilizarse estom as de protección, ablación del tum or por electrocoagulación y la radioterapia
por lo general se acepta d ejar un estom a de protección para lo cal. Las técnicas quirúrgicas de estos procedim ientos se
anastom osis coloan ales y para los casos en q ue éstas que describen en el capítulo 89. Con las técn icas disponibles en
dan a una d istan cia m enor a 6 cm desde el margen del la actualidad, com o la anastom osis coloan al y el apoyo de
an o.45 Además, s i se presentara alguna situ ación técn ica las engrapadoras circu lares, es poco frecu ente tener que uti
durante la op eración que no pudiera corregirse de manera lizar las vías de acceso posteriores. La m icrocirugía endos
satisfactoria o en caso de e x istir factores de riesgo ad icio cóp ica transanal suele estar lim itada por su d ificultad técn i
n al, com o una anastom osis m uy inferio r en un paciente ca y la necesidad de contar con el equ ipo.1" Hasta la revi
con radioterapia neocoadyuvante, se considera más seguro sión h ech a por los autores, no se pudo d ocu m entar que
d ejar un estom a protector. En cu anto al tipo de estom a, hay hubiera ningún equipo de m icrocirugía end oscópica trans
una tend encia a escog er una iieostom ía en asa más que una anal en M éxico. Si b ien la electrocoagulación ha sido u tili
colostom ía. zada con in ten ció n curativa en algunos p acien tes,49 es más
b ien consid erad a com o una altern ativ a para tratam iento
Rem oción lo c a l transanal paliativo de pacientes con un riesgo quirúrgico elevado. La
radioterapia local no es una alternativa de la que se dispon
En los últim os decenios ha surgido una gran cantidad de ga en M éxico, aunque se publican resultados com parables a
pu blicaciones referentes a la posibilidad de realizar una re los obtenidos con una resección local tran sanal.50
m oción local transanal con intención curativa para cáncer
rectal, lo que podría orillar al lector a sobreestim ar el papel Otras operaciones
de d icha operación en el m anejo global de esta entidad. Si
bien la rem oción local brinda resultados satisfactorios, se Los pacientes con co litis ulcerativa cró n ica in esp ecífica o
lim ita a un núm ero pequeño de pacientes. En una serie de la poliposis adenom atosa fam iliar y cá n ce r rectal pueden re
C línica Mayo se calcu ló que aproxim adam ente 1 a 3% de querir resección com pleta del colon y el recto. La decisión
todos los pacientes con cán cer de recto podría ser tratado de d ejar una anastom osis ileoanal o realizar una resección
de m anera adecuada con este m étodo.44 El paciente “ideal” abdom inoperineal depende del tercio anatóm ico del recto
para una rem oción local debe tener un tum or pequeño ( < 3 en que se encuentre el tumor. La coexisten cia de un cáncer
cm ) localizado en el tercio inferior del recto, con diferencia rectal en estas entidades no es una con train d icació n para la
ción histopatológica buena a m oderada, sin datos de inva conservación del esfínter, pues se obtienen buenos resu lta
sión linfovascular, con evidencia ultrasonográfica de lim i dos funcionales y en la calidad de vida a largo plazo.51
tarse preferentem ente a la subm ucosa (u T l) y sin ganglios En raras ocasiones se requiere la operación de Hartmann
positivos (uNO). S i se reú n en esos requisitos, la superviven para sujetos a los que se tuvo que in terven ir de urgencia (p.
cia puede ser de 9 5 % a cin co años,44 lo cual es com parable ej., obstru cción aguda del colon) y se con sid era que no son
con cu alquier alternativa radical. Es de prim ordial im por candidatos a una anastom osis prim aria. La reconexión pos
tancia contar con una ultrasonografía endorrectal para po terior se planea sobre todo para los casos en que la opera
der determ inar algunos de estos requ isitos. S in embargo, se ció n se hizo con intención curativa. Otra alternativa es rea
requiere un seguim iento m uy estrech o, pues la cifra de re lizar la resección rectal, con una anastom osis y desfuncio-
cu rrencia local ha sido elevada, por lo que estos pacientes nalización por medio de un estom a en asa proxim al que es
en ocasiones requieren otros procedim ientos de rescate o de más sen cillo de cerrar que una recon exión de Hartmann.
tratam iento coadyuvante con radioquim ioterapia. El grupo
de la Universidad de M innesota45 dem ostró en fechas re
cien tes que los pacientes con tumores que invaden el in te SE LEC C IO N DE LA O P E R A C IO N
rior de la lám ina m uscular de la m ucosa (T2) presentan d is
m inución de la supervivencia si se com paran con pacientes A ntes que nada es necesario determ inar la distancia a la que
en estadio sim ilar som etidos a una cirugía radical, lo que se encuentra el tum or y su estadio c lín ic o , en esp ecial de
refuerza la im portancia de la selecció n de los enferm os y la acuerdo con la ultrasonografía. A quellos p acien tes con tu
posibilid ad de consid erar el tratam iento coadyuvante.46-47 m ores avanzados localm en te (u T 3-T 4, uN l o am bos), sobre
D ebido a la poca m orbilidad, buena tolerancia y salvación todo si son del tercio inferior, prim ero deben som eterse a
del esfínter, la rem oción local tam bién se considera en algu quim iorradiación neocoadyuvante (véase el capítulo 77) para
nos pacientes que no reú nen todos los criterios ideales, pero ser intervenidos luego de seis a ocho sem anas de term inado
que tienen algunos factores de mayor riesgo quirúrgico, como el tratam iento. En los casos en que la operación es el trata
ancianos, cardiópatas, sujetos que se rehúsan a som eterse a m iento in icial es necesario tomar en cu enta el tercio rectal
una operación que pone en riesgo su esfínter o quienes se afectad o. Los procedim ientos de prim era e lecció n son siem
som eten a procedim ientos con intenció n paliativa. pre las cirugías conservadoras de e sfín ter y la resección ab-
76 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y r e c to IV: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e re c to 539
dom inoperineal constituye la últim a alternativa. S in em bar T E C N IC A Q U IR U R G IC A

go, la d ecisión final por lo general se tom a hasta el m om en
to m ism o de la cirugía, por lo que deben analizarse clara En el capítulo 8 9 se revisan las técn icas quirúrgicas locales
m ente con el pacien te las posibilidades existen tes e in clu si y en el capítulo 9 0 las té cn ica s de anastom osis, incluyendo
ve so licitar a la enferm era de cuidados enterostom ales que las de engrapadoras. En esta secció n se presentan lin cam ien
m arque e l sitio ideal de un estom a, ya sea d efinitivo o tem tos de la estrategia quirúrgica en la resecció n abdom inal del
poral. recto, ya sea que se conserve o no el esfínter.
Los tum ores del tercio superior casi siem pre se tratan
mediante resección anteroinferior. Los tumores del tercio me Preparación preop erato ria
dio se tratan m ediante resección anteroinferior, si bien tam
bién es posible realizar una anastom osis “ultrainferior” o El cirujano debe asegurarse de que se hayan com pletado los
inclu so una anastom osis coloanal. Los tumordfe del tercio métodos de estad ificació n preoperatoria y que se cu ente con
inferior son los que representan mayor d ificultad para con una rectosigm oidoscopia rígida para con ocer la d istancia del
servar el esfínter. En la mayoría de los pacientes se debe tum or desde el margen anal. De acuerdo con los resultados
realizar una resección anterior extendida o una anastom osis de estos estudios se determ ina la probabilidad de que el pa
coloan al. Esta anastom osis se realiza de preferencia con ciente requiera tratam iento neocoadyuvante, de que el pade
engrapadora. si bien la anastom osis coloanal manual brinda cim iento sea resecable y de que se requiera una colostom ia
unos m ilím etros ad icionales de margen libre al realizar la a perm anencia. S e deben exponer claram ente al paciente
resección , adem ás de con stitu ir una alternativa en hospita las alternativas existen tes, destacando que la probabilidad
les que no cu entan con las engrapadoras debido a su precio, de conservar el esfín ter sólo se corrobora durante la opera
lo cu al es un problem a que se presenta con cierta frecuencia ció n . S e discu ten los ben eficio s e inconvenientes de cada
en M éxico. La rem oción local transanal está lim itada para alternativa, destacando los problem as fu ncionales inheren
individuos muy selectos con un tum or pequeño ( < 3 cm , tes al procedim iento escogido y se analiza con el pacien te la
u T l, uNO) en el tercio distal y sin factores adversos asocia posibilidad de d ejar un estom a tem poral en caso de una
dos (d iferenciación d eficien te, invasión linfovascular) o para cirugía conservadora de esfínter. S e solicita la visita preope
pacientes de alto riesgo quirúrgico. Debido a las cifras e le ratoria de la enferm era enterostom ista, quien adem ás marca
vadas de recurrencia local, debe considerarse la posibilidad los sitios ideales de colocación de un estom a definitivo o
de u tilizar quim iorradiación coadyuvante y de m antener un tem poral. S i no hay un a obstru cción aguda se ind ica prepa
seguim iento muy estrecho para poder detectar la recurren ración m ecánica y con an tibióticos orales el día previo a la
cia de m anera tem prana y ofrecer un procedim iento de sal intervención.
vam ento.
Es raro que se u tilice alguna de las otras alternativas, Exploración quirúrgica y resección
pero cuando esto ocurre, la electrocoagulación se usa para
tratam iento paliativo en pacientes de muy alto riesgo qui El pacien te se coloca en po sició n de litotom ía con pierneras
rúrgico. Por su parte, las vías de a cceso posteriores se u tili tipo Alien para tener acceso al ano durante la operación. Se
zan para tum ores en el tercio m edio del recto que no pudie realiza una in cisión m edia y se exploran los órganos intra-
ron ser som etidos a una resección anteroinferior por vía peritoneales en forma m eticulosa. El sigm oide se m oviliza
transabdom inal. al incid ir sobre la línea blanca de Toldt y se id entifica y
D ebe destacarse que la posibilidad de conservar el esfín protege el uréter izquierdo al nivel de la fosita intersigm oi
ter es una d ecisió n m otivada por la localización anatóm ica dea. El peritoneo se incide a am bos lados del recto, en sen
del tumor y que la resección abdom inoperineal no constitu tido medial al área de los uréteres y al nivel del prom onto
ye una op eración m ás radical o que brinde m ejores resulta rio sacro. S e ejerce una ligera tracción anterior del sigm oide
dos que alguna de las alternativas conservadoras de esfínter para identificar un plano posterior a los vasos rectales supe
cuando éstas están bien seleccionadas. riores, el cual se abre y se con tin ú a en d irección proxim al
En la actualidad se considera que más del 7 0 % de los para realizar la ligadura vascular, que puede h acerse al na
pacientes con cán cer rectal en Estados U nidos puede som e cim iento de los vasos rectales superiores o más proxim al,
terse a una operación conservadora de esfínter.’ En M éxico hacia el nacim iento de la arteria m esentérica inferior. Ya se
todavía existe cierta tend encia a creer que la resección ab ha m encionado que esta ligadura tan proxim al no se acom
dom inoperineal es una intervención m ás radical y que debe paña de m ejores resultados on cológ icos, pero ayuda a la
resecarse un mayor margen d istal de lo aquí com entado. m ejor m ovilización de la porción proxim al del colon en re
Durante los decenios previos en el Instituto N acional de la seccion es muy inferiores. S e realiza la secció n transversal
N utrición, la resecció n abdom inoperineal era la operación del m esenterio y del colon hacia su nivel en la unión de la
m ás com únm ente realizada, inclu sive hasta principios del porción descendente del colon al sigm oide, para in clu ir este
decenio de 1 9 9 0 .“ Con la creación de un Servicio de C iru últim o en la resección . En ese m om ento se in icia propia
gía de Colon y Recto, esto se m odificó y en la actualidad m ente la disección del recto.
m ás del 70% de las operaciones se realiza con conservación Para la técnica de rem oción m esorrectal com pleta55 debe
del esfínter.53 En un estudio a cargo de Takahashi y Correa54 penetrarse a un plano avascular entre la fascia parietal y vis
realizado en dos in stitu ciones m exicanas se encon tró que ceral en la fascia pélvica. Para ello, es necesario utilizar di
cerca de la mitad de las operaciones conservadoras de esfín sección cortante (que los autores recom iendan con electro-
ter eran intervencion es que requerían el interés y c o n o c i coagulación) y no disección roma. La técnica de rem oción
m iento del ciru jan o colorrectal, incluidas las anastom osis m esorrectal total ha dejado atrás la controversia de disecar el
coloanales. anastom osis ileoanales y reseccion es locales. El recto con la m ano preferida por algunos cirujanos, pues no se
resto eran reseccion es anteroinferiores o “ultrainferiores". considera que el plano pueda obtenerse adecuadam ente de
No hubo d iferencias en la supervivencia ni recurrencia lo dicha manera. La fascia parietal a respetar cu bre la fascia
cal al com parar los procedim ientos conservadores de esfín presacra, los m úsculos piriform es, los vasos iliacos internos,
ter con la resección abdom inoperineal. los nervios parasim páticos y los plexos pélvicos autónomos.
La disección se inicia en el plano posterior y se respeta la mencionar que n o se ha dem ostrado que tenga un im pacto
fascia presacra e identifica y corta la fascia rectosacra. Los en la supervivencia.
nervios hipogástricos se identifican v se respetan en la base
del m esorrecto al nivel del promontorio sacro. Los nervios C iru g ía p a lia tiv a
hipogástricos derecho e izquierdo se d isecan y se siguen has
ta el plexo autónomo de la pelvis, que se encuentra en los Los p rin cip a les síntom as que necesitan ser paliad os en el
bordes laterales del mesorrecto. Los ligam entos laterales son cá n ce r de recto son dolor, hem orragia y o b stru cció n . En
una con d en sació n de la fascia en d opélvica que cu bre el g eneral, se con sid era que una op eración resectiva brinda
m esorrecto y que debe ser liberada de los nervios. Los ner m ejo r p a lia ció n a expensas de una baja m orbilidad quirúr
vios que entran al mesorrecto lateralm ente a>través de los g ica; sin em bargo, cada caso debe valorarse en form a in d i
ligam entos laterales se dividen en forma cortanje, mientras vidual de acu erd o con su con d ició n general. La im p o sib ili
se preservan las fibras longitudinales que viajan sobre las dad de respetar el e sfín ter tam bién es una con sid eración
paredes laterales de la pelvis hacia la cápsula prostática o la para d ecid ir sob re la p aliación , ya que es com ún que la
vagina. co lo ca ció n de un estom a sea la principal op ción quirúrgi
Al term inar la disección posterior y lateral se realiza el ca no resectiv a y el p acien te podría no notar m ucha d ife
corto anterior, que incluye la fascia de D enonvillier en tu ren cia. E xisten otros m étodos para p aliación, in clu siv e no
m ores posteriores, misma que se respeta en tumores an te quirúrgicos. U n ejem p lo es la d estru cción del tum or por
riores. Al final de la d isección, los m úsculos elevadores del m edio de electro coag u lación , crioterapia o láser. Tam bién
ano deben ser francam ente visibles y el recto y su mesorrecto pu ed en u tilizarse endoprótesis m etálicas e x p a n sib les para
bilateral deben estar totalm ente m ovilizados hasta su paso p aliar Ja o b stru cció n . Dos estud ios recien tes han cu estio
por los puborrectales hacia el cond u cto anal. En este mo nado la efectiv id ad “p ro filá ctica ” de la cirugía en los casos
m ento se decide si se introduce la engrapadora roticuladora en los que aú n n o hay síntom as que paliar.56 57
para realizar la técnica de doble engrapadora. si se realiza
una m ucosectom ia transanal y secció n transversal del recto Exenteración
para una anastom osis coloanal manual o si se realiza una
resecció n abdom inoperineal en el caso de que se consid ere La exenteración pélvica total in clu y e resección del re d o y
que no se cu enta con 2 cm de m árgenes lib res distales al vejiga en varones y del recto y útero en m ujeres. La exente-
tumor. En este últim o caso, el ciru jan o pasa al perineo y ración pélvica posterior incluye la resección de recto, útero
realiza una in cisión por fuera del m úsculo externo, misma V ovarios en m ujeres. Este procedim iento se utiliza en in d i
que se profundiza hasta el nivel de los elevadores uniendo viduo tanto con carcinom a prim ario com o con carcinom a
el punto de d isecció n con lo avanzarlo por el abdomen. En recurren te del recto. S e ha inform ado que la m orbilidad y la
los varones debe tenerse cuidado de no dañar la uretra m em m ortalidad son elevadas (50 y 11% , respectivam ente); sin
branosa, que puede estar muy cerca (es útil palpar la so n embargo, el control de la enferm edad ha sido adecuado.*8-59
da). En las m ujeres es posible in clu ir la pared posterior de De este modo, la cirugía está ju stificad a en casos selectos
la vagina en la resección dependiendo de la localización del que tengan buen estado general y que no tengan otros sitios
tumor. de afecció n a distancia.
En el caso de tumores de la porción superior del recto o
en los casos en que se utiliza la técnica de resección “se le c Procedim ientos d e “pull-through”
tiva" del mesorrecto para tumores del tercio m edio no se
diseca la parte del m esorrecto distal a los 2 cm del tumor S e trata de procedim ientos quirúrgicos de im portancia prin
(lím ite de resección), si bien es im portante asegurarse que cipalm ente histórica que, a diferencia de las técn icas actu a
la secció n transversal sobre el m esorrecto se realice en d i les de anastom osis coloanales o ileoanales, no in clu yen una
recció n perpendicular evitando “conizar". anastom osis com o tal sin o, más bien, una anastom osis crea
A ntes de realizar la sección transversal, algunos ciru ja da de m anera “espontánea” m ediante técn icas de eversión o
nos realizan un lavado intralum inal con su stan cias tumori- de am pu tación retardada. Los resultad os fu n cio n ales son
cidas. com o vodopovidona, con la finalidad de evitar que muy pobres, con una gran frecu encia de ectrop ión y “ano
pueda haber desprendim iento de célu las viables del tumor húm edo". En ocasiones continúa utilizándose el térm ino para
que ocasiones siem bras en la m u cosa rem anente o anasto d escribir globalm ente cualquiera de las anastomosis endo-
m osis.20 En el caso de anastom osis m uy inferiores ( < 6 cm anales actu ales, lo cu al debe evitarse, pues tanto las té c n i
del margen anal) hay que decidir si dejan o no una ileosto cas com o los resultados fu ncionales son m uy diferentes.
m ía en asa para desfuncionalizar.
Tratam iento d el c á n c e r re c ta l recurrente
S ITU A C IO N E S ESPECIALES Ya se ha destacado la im portancia de la recu rren cia loco-

regional en el cá n ce r rectal. En pacientes que no tienen afec
R esección d e órganos a d y ac e n te s ción m efastásica o que tienen afección m etastásica lim itada
(véanse los cap ítu los 79 y 80) está ju stificad o intentar un
A d iferencia de lo ocurrido en el cá n ce r de colon, la adhe tratam iento agresivo de la recu rren cia loco-regional. Por
rencia a órganos vecinos de un cán cer rectal con gran fre desgracia, sólo una quinta parte de ios p acien tes reú n e los
cu en cia se debe a invasión tum oral.4 Si no hay m etástasis a criterios para som eterse a exploración quirúrgica y sólo en
d istan cia y se reúnen los requ isitos para una intervención la mitad de ellos se logra com pletar una cirugía con una
con in ten ció n curativa, se ju stifica tratar de realizar una nueva in ten ció n cu rativa.00 Si se considera que el procedi
resecció n en bloque que incluya un asa de in testino delga m iento puede reunir criterios de intenció n curativa, se ju s
do. colon, ovarios, útero, uréter o vejiga.J tifica el realizar una resección m ultiorgánica que incluya
Los fundam entos de la ooforectom ía p rofiláctica se dis útero, vagina, vejiga, uréter, pared pélvica, sacro o cu alquier
cuten en el capítulo 74, pero en térm inos generales cabe com binació n de los m ism os. El control oncológico es valió-
76 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to IV: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e r e c to 541
so;61 sin embargo, los pacientes deben ser seleccionados muy nerve preservation: a new foundation for the evaluation of multi
m eticulosam ente, ya que la m orbilidad es elevada (cercana disciplinary adjuvant therapy in the management of rectal
al 100% ), así com o la m ortalidad (10 a 11% ). En estos casos cancers. Ann Chir, 1999;53:996-1002.
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Guillermo Cassab Hasfura ■ Guillermo Delgado Gallardo
IN T R O D U C C IO N La rad iación actú a m ediante un m ecanism o que rem u e

ve un ele ctró n que gira en un átom o, lo que produce su
El tratam iento del cá n ce r del recto es fundam entalm ente ion izació n (de ahí el térm ino de “rad iación io n iz a n te"). La
quirúrgico; sin embargo, la cirugía en esta neoplasia co n lle energía disipada por dich o evento ionizante es su ficien te
va una elevada tasa de falla locorregional hasta de 3 0 % y para rom per algunos en la ces q u ím icos, el m ás im portante
m etástasis a distancia en aproxim adam ente 2 5 % . Rira d is de los cu a le s es el del ácido d eso xirrib o n u cleico , lo que
m inuir estas cifras se ha tratado de adm inistrar tratam iento lleva a su e fecto biológico. La unidad utilizada para m edir
coadyuvante, sobre todo a base de radioterapia com binada la rad iación cu a n tifica la cantid ad de energía absorbida
con q u im io terap ia (quim iorradiación). S e h an propuesto por unidad de m asa. Esta cantidad se d enom ina "d o sis ab
diversas alternativas, entre las que se inclu y en la adm inis sorbid a" y se m ide en ju lio s por kilogram os. U n ju lio por
tración “tipo sand w ich" (m inidosis preoperatoria seguida de kilogram o es un Grav (Gy), el cual es la m ayor unidad u ti
radiación com pleta posoperatoria), radioterapia endocavita- lizada para m edir la cantid ad de rad iación . La cen tésim a
ria, radioterapia transoperatoria, quim iorradiación posope parte de esta unidad es el centigray (cGy), que es equ iv a
ratoria, quim iorradiación preoperatoria (neocoadyuvante), lente a la unidad utilizad a en el pasado, es decir, el rad. En
etc. Algunas de ellas tien den al desuso, com o el tratam iento la p ráctica c lín ic a , la energía de rad iación electro m agn éti
tipo sandw ich o la radiación por sí sola. Otras no se aceptan c a se ad m inistra en m egavoltios, es decir, en m illon es de
en form a universal, com o la radioterapia endocavitaria o e le ctró n -v o ltio s (M eV ). A m ed id a que se in cre m en ta la
transoperatoria, y se esperan los resultados de estudios con energía se in crem en ta la p en etración de la rad iación y se
un m ayor núm ero de pacientes. El tratam iento m ás acepta respeta la piel, ya que la energía cread a durante la in te ra c
do en la actualidad es la quim iorradiación, cuyos funda ció n entre los fotones y los tejid os viaja cierta d istan cia
m entos se explican en este capítulo; adem ás, se trata la c o n antes de alca n z a r su m áxim a intensid ad a cierta p ro fu n d i
troversia existen te entre su ad m inistración posoperatoria y dad d ebajo de la piel. En la prim era m itad del siglo pasado
preoperatoria (neocoadyuvante). se utilizaba KeV (m illares de electró n -v o ltios), donde la
m ayor parte de la energía se d isipaba en la p iel; por tanto,
en la actu alid ad sólo se utiliza para el tratam iento de n eo
GENERALIDADES p lasias a este nivel o en tum ores su p erficiales del recto
m ediante c o n ta cto directo.
En el caso de los tumores que penetran la totalidad de la El b lanco im portante de la rad iación es el ácido d esoxirri
pared del recto o que afectan los ganglios lin fático s, no exis b on u cleico , el cu al puede ser dañado de m anera directa por
te controversia acerca de la necesidad de brindar tratam ien la misma; sin em bargo, la radiación actúa la m ayor parte de
to coadyuvante para reducir el riesgo de falla locorregional las veces sobre el agua, la m olécula m ás abundante de la
y sistém ica. El m om ento de ad m inistración de dicho trata célu la (específicam ente sobre el oxígeno), para producir ra
m iento, ya sea antes o después de la intervención , perm ane d icales libres que dañan de m anera indirecta el ácido de
ce sujeto a controversia. En la actualidad, se han presentado soxirribonu cleico. Este daño interfiere con la capacidad re
avances en la estadificación preoperatoria de d ichos tum o productiva de la célu la, la cu al, una vez que recibe radia
res, lo que perm ite una m ejor selecció n de los casos para ció n , se reproduce una o más veces hasta que su progenie se
protocolos de tratam iento. S e realizan esfuerzos continuos vuelve progresivam ente “estéril" y es fagocitada por m acró
para identificar a aquellos pacientes con riesgo elevado de fagos. Como co n secu en cia, el efecto de la radiación en cé lu
recu rren cia por m edio de m étodos de inm unohistoquím ica, las norm ales o tum orales depende del núm ero de éstas en
m oleculares y genético, los cuales en su mayor parte perm a un ciclo reproductivo activo y de la duración de d ich o c i
necen en fases experim entales.' clo. D ebido a que las célu las no son dañadas de m anera
directa por la radiación, sin o que sufren un daño reproduc
tivo, los tum ores sólo em piezan a reducir su tam año luego
FU ND A M EN TO S DE R A DIO TER A PIA de algunas sem anas de iniciad a la radiación y desaparecen,
si es que lo h acen , varias sem anas o m eses después. En el
En el cap ítu lo 75 sobre el tratam iento coadyuvante del cán caso de la radioterapia neocoadyuvante de recto, se reco
ce r de co lo n se explican las d efinicio nes del tratam iento mienda que la cirugía se realice entre seis y ocho sem anas
coadyuvante y las categorías em pleadas para valorar sus efec después de com pletar la radioterapia para alcanzar un “m áxi
tos adversos. La radioterapia es una m odalidad e sp ecífica mo efecto". El efecto sobre los tejidos norm ales es sim ilar:
m ente em pleada para el cán cer de recto, por lo que enten la piel y m ucosas sufren cam bios después de varias sem a
der los fundam entos de su utilidad es prim ordial. nas después de iniciad a la radiación .
543
La m ayor parte de los tu m ores y tejid o s norm ales tiene Q U IM IO R R A D I A C IO N PO SO PER A TO R IA

u n a curva sigm oidea de dosis-respu esta, es decir, se re
En la actualidad, se considera que el tratam iento com binado
q u iere un m ínim o de dosis para in icia r a ver una respues
basada en 5 -fluoruracilo y radiación pélvica es la terapéutica
ta, p osteriorm ente se alca n z a un ascen so exp o n en cial, con
estándar para cánceres de recto transm urales o que tienen
una m ayor red u cción del tam año del tum or o m ayor daño
ganglios positivos. La mayoría de los pacientes es som etida a
a tejid o norm al por cad a unidad de in crem en to en la dosis
una resección radical, para luego de la cirugía recibir qui-
de rad iación . Las dosis totales su elen ad m inistrarse en frac
m iorradiación si el resultado histopatológico corrobora di
cio n e s con v en cio n ales de 1 .8 a 2 .0 Gy al d ía, c in c o días a
chos hallazgos. La principal ventaja de esta opción es que se
la sem ana por varias sem anas. El d ividir la dosis de radia
seleccio n a a los pacientes con base en la estadilicación histo-
ció n en un m ayor núm ero de fraccio n es m ejora la toleran
patológica (no se "trata en exceso" a los pacientes en etapas
cia d el tejid o norm al, lo que perm ite la reparación del daño
más tempranas). Las desventajas son las siguientes: 1) au
su b letal entre cada una de las fraccio n es. Las célu las hi-
m ento en la porción de intestino delgado que se encuentra en
p ó xicas son m enos sen sib les a la rad iación , pues com o ya
la pelvis, con riesgo de enteritis posterior a la radiación; algu
se había m encionado, el daño p rin cip al sobre el ácido de-
nos estudios han demostrado que se puede dism inuir dicho
soxirrib on u cleico depende de la form ación de rad icales li
riesgo con la colocación de una malla de m aterial absorbible,
bres, siend o el oxígeno el elem en to predom inante para su
aunque sólo si se realiza una resección abdom inoperineal,2
form ación. 2) un cam po quirúrgico potencialm ente hipoxico, lo cual re
Los efecto agudos de la radiación ocurren en tejidos con
duce su eficacia y 3) la necesidad de irradiar un neorrecto
gran recam bio celular, com o piel y anexos, así com o en
(reservorio colónico) o segmento de recto rem anente, lo cual
m ucosas. Debido a que el efecto de la radiación en estos
tejidos depende del equilibrio entre la replicación y la muerte tiene efectos funcionales muy deletéreos.3
La radiación posoperatoria sin quim ioterapia ha sido ana
celular, las reacciones agudas están más determ inadas por
lizada en varios estudios controlados.4 '1 En ninguno de ellos
el intervalo de tiem po entre las fracciones (que perm ite la
se docum entó un increm ento significativo en la superviven
repoblación celu lar) que por el tam año de la fracción de
cia global. Dos de ellos dem ostraron una d ism in u ción signi
rad iación (que determ ina cu an tas célu las m ueren por frac
ficativa en la recurrencia locorregional: el N SABP ROI" (16
ción ). Los efectos tardíos de la radiación del recto incluyen
en com paración con 25% , p = 0 .0 6 ) y el estudio del Medical
necrosis de tejidos blandos, form ación de fístulas, ulcera
ció n y fibrosis; estos efectos dependen sobre todo de la do
Research Council* (21 en com paración con 3 4 % , p - 0.001).
S in embargo, sólo en el NSABP se usaron técn icas m oder
sis total de radiación y en gran m edida del tam año de cada
nas de radiación ( > 4 5 0 0 cGy, con técn ica de tres o cuatro
fracción.
Para obtener los m ejores resultados con la radioterapia, cam pos).
Estudios de radiación posoperatoria com binad a con seis
ésta se debe adm inistrar en forma hom ogénea a dosis eleva
ciclo s de quim ioterapia en bolo basada en 5-flu oru racilo del
das sobre una región que inclu y a el tum or y el tejid o en
riesgo para enferm edad su b clín ica al tiem po que se respeta
Gastrointestinal Tumor Study Group (C.ITSG)10 y del North
lo m ás posible el tejido normal circundante. En la actu ali
Central Cancer Treatment Group (NCCTG) de Estados U ni
d o s " dem ostraron una m ejoría en la supervivencia con el
dad, la radiación se planea y adm inistra con base en imáge
tratam iento de com binación (cuadro 77-1). Por otra parte,
nes trid im en sion ales o b ten id as m ediante tom ografía por
en am bos estudios se encontró que, la tasa de falla locorre
com putadora y resonancia m agnética; asim ism o, se utilizan
gional con el tratam iento com binado se reducía hasta en un
varios cam pos o fuentes de rad iación que perm itan con cen
5 0 % . Estos datos condujeron a los N ational Health Institutes
trar la energía en el blanco tum oral m ientras se respetan los
en Estados Unidos a recom endar en su C onferencia de Con
tejid os circunvecinos.
senso en 1 9 9 0 que la quim iorradiación era el m ejor trata
Con frecu encia se com binan la radioterapia y la quim io
m ien to coadyuvante para el cá n ce r de re cto .1- En lechas
terapia. El efecto de esta últim a es benéfico para controlar
recu en tes se publicaron los resultados p relim inares de un
la enferm edad sistém ica. Al com binar tratam ientos es nece
estudio italiano controlado al azar13 donde se com para la
sario asegurarse que los efectos tó xicos sean diferentes para
radioterapia posoperatoria con la radioterapia posoperato
cada una de ellas. Por otra parte, la quim ioterapia antes de
ria com binad a con 5-fluoruracilo y levam isol en pacientes
la radiación reduce la masa tumoral y dism inuye la fracción
con estadio 2 a 3 de cán cer de recto som etidos a cirugía con
de célu las h ip óxicas, lo que facilita el efecto de la radia
in ten ció n curativa. Al analizar a los 2 1 8 p acien tes inclu id os
ción. Ciertos agentes, com o el cisp latino o el 5-fluoruracilo,
no lograron dem ostrar diferencias ni siquiera en la supervi
am pliam ente utilizados en el cá n ce r de recto, tienen pro
vencia, pero sí mayor m orbilidad asociada con la quim iote
piedades de rad iosensibilización que se asum e interfieren
rapia en el grupo que la recibió. Estos hallazgos reanudan la
con la reparación del daño subletal en las célu las tumora-
controversia de la adm inistración de radioterapia por sí sola,
les. pero deben interpretarse con cautela, pues los resultados
Los fundam entos para com bin ar cirugía y radiación se
aún son prelim inares y un m ayor seguim iento puede apor
b asan en los diferentes patrones de falla de estas dos moda
tar datos diferentes que sean con sistentes con lo referido en
lid ad es: la cirugía rem ueve el tum or m acroscópico, pero
puede fallar al dejar tumor m icroscópico en los bordes, lo el resto de los estudios ya com entados.
Otros estudios de tratam iento coadyuvante posoperato-
que increm enta el riesgo de recidiva local. Por otra parte, la
rio han tratado de identificar el m ejor régim en quim iotera-
radioterapia es relativam ente in eficaz en el centro de gran
péutico para ser utilizado en com binació n con radiación
des m asas tum orales donde el núm ero de célu las en fase
pélv ica (cuadro 77-1). El estudio del NCCTG 8 6 4 7 5 1 de Es
reproductiva es pequeño y están m enos oxigenadas. La ra
tados Unidos dem ostró una ventaja en la supervivencia (70
dioterapia puede adm inistrarse antes o después de la ciru
en com p aración con 6 0 % , p = 0 .0 0 5 ) c o n el uso de 5-
gía y cada m odalidad tiene sus ventajas y desventajas. D ebi
fluoruracilo en infusión com parado con su adm inistración
do a la in h ib ición de la m igración fibroblástica por la radia
en b olo d u ra n te la irra d ia ció n p é lv ic a ." El e stu d io de
ció n , ésta debe posponerse tres a cuatro sem anas después
intergrupo 0 1 1 4 n o ha encontrado diferencia significativa
de la cirugía para perm itir la cicatrización .
77 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to V : tra ta m ie n to c o a d y u v a n te d e l c á n c e r d e re c to 545
Cuadro 77-1. Estudios al azar de quimiorradioterapia posoperatoria para cáncer de recto

resecado en estadios 2 y 3
% %
Estudio Tratamiento N falla local supervivencia
GITSG(1986),D Cirugía 58 24 32
Cirugía + RT 50 20* 43
Cirugía + QT (5-FU/MC) 48 27 47
Cirugía + QT + RT 46 11* 55 +
NSABP R-01 (1986)8 Cirugía 173 25 43
Cirugía + RT 177 16* 41
Cirugía + QT (5-FU/MC/VCR) 178 21 53 +
NCCTG 79475 (1991)11 Cirugía* + RT 101 25 48
Cirugía + RT + QT (5-FU/MC/VCR) 103 14& 58**
NCCTG 864751 (1994)14 Cirugía + RT + QT (bolo 5 FU) 332 NV 60
Cirugía + RT + QT (infusión 5-FU) 328 NV 70 + +
INT 0114 (1997)15 Cirugía + RT + QT (5FU) 400 . 12 78
Cirugía + RT + QT (5-FU/LV) 400 9 80
Cirugía + RT + QT (5-FU/lev) 400 13 79
Cirugía + RT + QT (5-FU/lev/LV) 400 9 79
GITSG, Gastrointestinal Tumor Study Group; NSABP, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project; NCCTG, North Central Cancer Treatment Group; INT, Intergroup. RT, radioterapia; QT, quimiote
rapia; 5-FU, 5-fluoruraciIo; MC, mitomicina; Lev, levamisol; LV, leucovorin; VCR, vincristina. NV, no
valorado.
* Ventaja de control local de RT en comparación con ausencia de RT.
+ Ventaja en supervivencia de RT + QT sobre cirugía sola.
& Ventaja en control local de QT + RT en comparación con RT sola.
** Ventaja en supervivencia de QT + RT en comparación con RT sola.
+ + Ventaja en supervivencia de infusión en comparación con bolo de 5-FU (p = 0.005)
entre sus cuatro brazos de tratam iento con una media de 48 m ien to en bolo; actualm ente se consid era que cu alquier ré
m eses de segu im iento.15 La toxicidad fue tam bién sim ilar en gim en es aceptable.
sus cuatro brazos.
En fechas recien tes se inform aron los resultados del es
tudio N SABP R -02, en el cu al 6 9 4 p acien tes con carcinom a Q U IM IO R R A D IA C IO N PREOPERATORIA
de recto con clasificació n B o C de Duke fueron asignados
al azar para recib ir quim ioterapia o quim iorradiación en el Las ventajas de la radiación preoperatoria inclu yen las s i
posoperatorio. Todos los p acien tes del sexo fem enino reci guientes:
bieron 5-flu om racilo y leucovorin, m ientras que los p acien
tes varones fu eron asignados al azar a dich o esquem a o 1. “E sterilización” de la exten sión m icroscópica del tu
M O F (sem ustina, v in cristin a y 5-flu o ru racilo ). En dicho mor (en sentido oncológico), lo cu al dism inuye el ries
estudio se en con tró que la radioterapia posoperatoria no go del corte quirúrgico sobre el m ism o, ya que éste
brinda ningún b en eficio en la supervivencia global ni en la favorecería la d isem inación tum oral. S e ha encontra
supervivencia lib re de enferm edad sin im portar el esquem a do que los márgenes quirúrgicos son negativos en 96%
de quim ioterapia ad m inistrad o, aunque con un segu im ien de los pacientes que reciben radioterapia preoperato
to de 60 m eses, la falla locorregional se redujo de 13 a 8% ria .17
( p < 0 .0 5 ). Por otra parte, los varones q ue re cib iero n 5- 2. Esterilización de ganglios locorregionales con m etás
fluoruracilo y leu covorin dem ostraron m ejor supervivencia tasis m icroscópica, sobre todo de aquellos grupos no
libre de enferm edad en com paración con aquellos que reci resecados durante la operación. S e han informado m e
b ieron M O F (5 5 en com p a ra ció n con 4 7 % ;p < 0 .0 5 ) ; sin tástasis a ganglios iliacos hasta en 17% de los casos
embargo, no se d etectaron d iferencias en la supervivencia operados en etapas tem pranas.
global (65 en com paración con 6 2 % ; p = 0 .1 7 ). Los autores 3. Reducción del volum en tum oral con increm ento de
conclu yeron que la radioterapia sólo tiene efectos para d is las posibilidades de realizar una intervención conser
m inuir la recu rren cia lo cal, pero no tien e im pacto en la vadora del esfínter.
supervivencia global ni evita la recurren cia de enferm edad 4. M enor volum en de intestino delgado en el cam po de
a d istan cia.10 irradiación, reduciendo la toxicid ad asociada con este
En resum en, la m ayor parte de los estudios de tratam ien hecho.
to coadyuvante postoperatorio ha dem ostrado que la com bi 5. Evita irradiar el “neorrecto " (reservorio colón ico) o
nación de quim ioterapia y radioterapia reduce la recurren rem anente rectal, con m ejor probabilidad de m ante
cia local, adem ás de que la quim ioterapia prolonga la super ner una función adecuada.
vivencia en pacientes con cán cer de recto resecado, s i fue
transm ural o hubo ganglios positivos. S e recom iendan seis La ú n ica d esventaja de la rad iación preoperatoria es la
m eses de quim ioterapia basada en 5-fluoruracilo. Aún está im posibilid ad de tratar a p acien tes c o n enferm edad muy
por d efinirse si la infusión continu a es superior al trata localizad a o enferm edad m etastásica avanzada, pues no se
verían beneficiad os con dicho tratam iento; sin embargo, gra entre cuatro y seis sem anas después de com pletar la radio
cias a la d isponibilidad actual de estudios de im agen de alta terapia. S e encontró respuesta histológica com pleta (estadio
calidad, esta posibilidad se m inim iza. Phalm an et al., infor 0) en 12 a 2 9 % de los pacientes. La m ayoría recibió quim io
m an una red ucción en la falla locorregional de 22 a 13% a terapia posoperatoria. Con una m edia de seguim iento de 24
favor de la radioterapia preoperatoria com parada con el es a 3 6 m eses, la recurrencia local es m enor a 5 % en todos los
quem a coadyuvante p osoperatorio.18 S e ha inform ado de estudios.
varios estudios controlados y aleatorios que utilizan radio El esquem a desarrollado por M insky et al., ha sido adop
terapia preoperatoria para cá n ce r de recto reseca b le.'5’24 N in tado para prueba en el estudio d el N SABP R-03 de trata
guno de estos estudios utilizó dosis com pletas de radiación m iento preoperatorio y posoperatorio en cá n ce r rectal T3
( > 4 5 0 0 cGy), la m ayor parte u tilizó técn icas subóptim as y resecab le.32 Los pacientes asignados a 1 azar a tratam iento
ninguno perm itió un intervalo adecuado (dé”cuatro a seis preoperatorio reciben seis sem anas de 5-fluoruracilo/leuco-
sem anas) entre el térm ino de la radioterapia y 'e l acto qui vorín seguidas de seis sem anas de tratam iento com binado.
rúrgico. Com o resultado, m uy pocos estudios encontraron Los pacientes asignados al azar a tratam iento posoperatorio
una red ucción significativa en la recurrencia lo ca l.1824 reciben el m ism o esquem a después de la cirugía. Los o b je ti
U n estudio suizo analizó de m anera aleatoria a 1 183 vos de este estudio son valorar la toxicidad, conservar el
p acien tes que recibieron un curso corto de radioterapia pre esfínter, m antener control local y obtener supervivencia y
operatoria y cirugía o sólo ciru g ía.24 Los p acien tes en la función anorrectal a largo plazo. Los datos prelim inares su
rama de radioterapia recibieron 2 5 0 0 cG y en c in co fraccio gieren que el tratam iento es bien tolerado. Ningún pacien te
n es d iarias usando una técn ica de tres o cu atro cam pos se ha p resentad o progresión sig n ificativ a de la enferm edad
guidos por cirugía una sem ana después. Este estudio de m ientras recibe quim iorradiación. A pesar del m ism o esta
m ostró una red ucción significativa en la recu rren cia local dio y localización en ambos brazos, hay un increm ento en
(11 en com p aración con 2 7 % ; p < 0 .0 0 1 ) y m ejoría signifi la cirugía conservadora de esfín ter en el brazo que recib e
cativa en la supervivencia (58 en com paración con 4 8 % ;p < quim iorradiación preoperatoria.
0 .0 5 ) en el brazo con radioterapia preoperatoria. S in em bar
go. la proporción de pacientes que requ irió resección abdo
m inoperineal fue sim ilar en am bos brazos (55 en com para TEN D EN C IA ACTUAL
ció n co n 5 9 % ). E ste esqu em a de rad io terap ia no se ha
popularizado debido a que no es com patible con la q u im io La selección del tratam iento óptim o está basada en el esta
terapia preoperatoria, no increm enta la conserv ación del dio y localización del cán cer de recto. M uchos cánceres u T l
e sfín ter y se ha inform ado que increm en ta la tasa de com uNO en la porción m edia o inferior del recto son tratados en
p licacion es posoperatorias.23 forma apropiada con rem oción local. Los cán ceres u T 2 se
Para los pacientes con un cá n ce r rectal resecable, uno de leccionados en pacientes m uy ancianos o de muy alto ries
los ben eficio s p otenciales de la radioterapia preoperatoria go quirúrgico pueden ser candidatos a rem oción local y qui
es increm en tar la tasa de conservación del esfínter. Datos de m iorradiación posoperatoria. S in embargo, la mayor parte
dos estudios retrospectivos apoyan d icha idea, M insky26 in de los cán ceres T 2 son m ejor tratados con una resección
formó sobre 30 pacientes con cá n ce r rectal in ferio r (menos radical convencion al, cuyo tratam iento coadyuvante poste
de 6 cm del margen anal) cuya evaluación in icial por el rior se basa en el estadio histopatológico final.
ciru jan o indicaba que eran candidatos a resecció n abdom i Para cánceres T 3 . la controversia es si tratarlos con qui
noperineal. Tras un curso com pleto de radioterapia preope m iorradiación antes o después de la operación. Para tum o
ratoria (5 040 cGy), el 83% fue tratado exitosam ente con res muy por encim a del margen anal, cualquiera de las op
resecció n anteroinferior y anastom osis coloanal. En un es ciones es aceptable; sin embargo, en lesiones inferiores o
tudio sim ilar por Rouanet et a l.,27 el 7 8 % de los pacientes fijas se prefiere el uso preoperatorio. No está aún claro si el
fue candidato a cirugía conservadora del esfínter. uso de quim iorradiación m ejora aún m ás las tasas de recu
El uso de tratam iento preoperatorio com binado para pa rrencia locorregional que se obtienen con la rem oción total
cientes con cán ce r rectal resecable está ganando populari del m esorrecto. Estudios europeos en m archa tratan de res
dad. La ad ición de quim ioterapia increm enta la tasa de re ponder a esta interrogante.
d ucción del volum en tumoral y perm ite tratar las m etásta
sis m icroscóp icas sistém icas desde un in icio. Los datos de
cuatro cen tro s que usan quim iorradiación preoperatoria son
REFERENCIAS
alentadores28'3’ (cuadro 77-2). Los pacientes recib en un cu r 1. Qiu H. Sirivongs P. Rothenberger M et al. Molecular prognostic
so de cin co a seis sem anas con dosis com pletas de radiación factors in rectal cancer treated by radiation and surgery. Dis
y quim ioterapia basada en 5-fluoruracilo. La toxicidad es Colon Rectum, 2000;43:451-459.
aceptable ( < 2 5 % de los pacientes). La cirugía fue realizada 2. Waddell BE. Lee RJ, Rodriguez-Bigas MA et al. Absorbable mesh
Cuadro 77-2. R esu ltad o s co n quimiorradioterapia preoperatoria en

c á n ce r de recto
Toxicidad Seguimiento Falla

Estudio Núm. Estadio grado-3 (%) (meses) local %
Rich (1995)28 77 T1-T3 NR 27 4
Stryker (1996)29 30 T3 o N + 23 39 4
Chiari (1996)30 43 T2-T3 21 25 5
Grann (1997)” 32 T3 25 24 0
77 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y r e c to V: tra ta m ie n to c o a d y u v a n te d e l c á n c e r d e re c to 547
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Carcinoma de colon y recto VI:
seguimiento posoperatorio
Rubén Cortés González ■ Antonio Espinoza de los Monteros Sánchez
i
IN T R O D U C C IO N rren cia local es el crecim ien to tum oral en el sitio en donde

estuvo el tum or prim ario o alrededor del m ism o, lo que
De los pacientes que se som eten a resección para carcinom a in clu y e a la grasa p ericolón ica o p erirrectal, al m esenterio
colorrectal con intenció n curativa, alrededor del 5 0 % d esa con o sin afecció n añadida de los ganglios lin fá tico s (recu
rrolla algún tipo de recurrencia y en cerca del 80% de ellos rren cia extram ural), a la línea de sutura o a las grapas de la
se presenta durante los prim eros dos a ñ o s.1 Además, aproxi anastom osis (recu rren cia intram ural). La recu rren cia lo co
m adam ente el 5% de los pacientes con antecedentes de c á n rregional es más frecu ente en e l cá n ce r rectal que en el de
c e r colorrectal desarrolla carcinom as m etacrónicos en un co lo n ;5-6 adem ás, es más frecu ente que com prom eta las es
lapso de cin co años.2 tru ctu ras p erian astom ó ticas, por lo que puede ser d ifícil
Los métodos de seguim iento posoperatorio tienen la fina de d etectar sólo con bases en d oscóp icas.6 En el estu d io de
lidad de detectar estas recidivas y neoplasias m etacrónicas G aland iu k et a l., ú n icam en te el 5 % de todas las recu rren
en una etapa temprana, con el objetivo últim o de poder brin cias pudo docum entarse por vía in tralu m in al.4
dar al paciente un tratam iento más oportuno y prolongar la
supervivencia. S in embargo, existe m ucha controversia tanto
de la cantidad de estudios que deben realizarse para el segui M ETO D O S PROPUESTOS PARA EL S E G U IM IEN TO
m iento com o de s i realm ente está ju stificad o som eter a los PO SO PER A TO RIO
pacientes a algún seguim iento metódico cuando se en cu en
tran asintom áticos, pues no está claram ente demostrado que Los m étodos propuestos para los esquem as de seguim iento
los estudios de seguim iento tengan un im pacto significativo posoperatorio inclu yen antecedentes clín ico s y exploración
para elevar la supervivencia. De este modo, se han propuesto física, rectosigm oidoscopia rígida, biom etría hem ática, an
diferentes conductas que inclu yen 1) ningún seguim iento, 2 ) tígeno carcin oem b rio n ario, pruebas de fu n ció n h ep ática,
seguim iento posoperatorio “m ínim o” o 3) seguim iento pos- búsqueda de sangre oculta en heces, telerradiografía de tó
operatorio “intenso”.3 rax, control endoscópico de la anastom osis con o sin colo
En el presente cap ítu lo se h a ce una revisión de los m é noscopia total y tomografía axil por com putadora de abdo
todos propuestos y m ás frecu en tem en te em plead os para el m en y pelvis. Tam bién se inclu y en otros estud ios de im a
segu im iento posoperatorio de los p acien tes operados por gen, pero por lo general se reservan para cuando alguno de
un carcinom a colorrectal, con én fasis en los puntos que los estud ios previos resultó positivo o anorm al. Se reco
originan la controversia y recom en d acion es ap licab les a mienda ver los capítulos 17 a 2 0 para una d escrip ción más
M éxico. com pleta de los m étodos de imagen.
Interrogatorio y e xp lo ració n física

PATRONES DE R ECURRENCIA
No existen estudios que determ inen cu ál es la posibilidad
E xisten algunas d iferencias en los patrones de recurrencia de d etectar recidiva en pacien tes con carcinom a colorrectal
entre el cán cer colónico y el rectal que es im portante cono sólo m ediante los signos y síntom as presentes. No obstante,
ce r para com prender m ejor las ju stificacion es de los trata se sabe que el dolor abdom inal y perineal, los cam bios en
m ientos coadyuvantes y los m étodos de seguim iento. los hábitos intestinales, la hem orragia tran srectal, la ob s
G lobalm ente, la recu rren cia a d istan cia, sola o ju n to con tru cción uretral, las fístulas enterocutáneas, el edem a de los
un a recu rren cia lo cal, es m ás frecu en te que la recu rren cia m iem bros inferiores, la anorexia, la pérdida ponderal y el
local aislada, tanto en cán cer de colon com o de recto. Galan- m alestar general son datos que se presentan en alrededor del
diuk et a l.,4 en un an álisis m u lticén trico prospectivo de 50% de los pacientes en quienes se ha docum entado la exis
p acien tes con cá n ce r de colon y recto en estadios de Duke tencia de recidiva m ediante otros métodos.2 Adem ás de vigi
B 2 y C, encontraron 4 3 % de recu rren cia global. De todos lar la presencia clín ica de recidiva, las visitas m édicas per
los p acien tes con recu rren cia, 8 8 % tuvo m etástasis a d is m iten establecer programas de rehabilitación, brindar consejos
tan cia (9% de e llo s asociadas con enferm edad locorregio- dietéticos, in iciar nuevos tratam ientos y proporcionar infor
nal) y 12 % tuvo ú n icam ente enferm edad lo cal, regional o m ación genética en los pacientes operados por carcinom a
am bas. Los sitio s m ás frecu entes de enferm edad recu rren colorrectal. El inconveniente de utilizar los antecedentes clí
te encontrad os por ellos en orden d ecrecien te fueron híga nicos y la exploración física com o métodos únicos de vigi
do, pulm ón, locorregion al, intraab d om in al, retroperitoneal lancia es que la detección de la recurrencia se hace en etapas
y ganglios lin fático s periféricos. S e con sid era que la re c u avanzadas.
548
78 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y r e c to VI: s e g u im ie n to p o s o p e ra to rio 549
B io m efría h e m á t ic a y p r u e b a s d e fu n ció n h e p á tic a Resonancia m a g n é tic a
Para conocer el estado general del enferm o, detectar la pre En pacientes con cán cer de colon, la sen sibilid ad y esp ecifi
sen cia de anem ia sugerente de hem orragia crónica m icros cidad de la resonancia m agnética y la tom ografía ax il por
cóp ica y para tratar de detectar si existen alteraciones que com putadora para detectar recidiva distante y local son prác
sugieran m etástasis hepáticas se inclu yen estos exám enes ticam en te iguales. No obstante, en p acien tes con anteceden
de laboratorio. tes de cán cer rectal, la resonancia m agnética es útil para
determ inar el potencial de resección de las recidivas locales
A ntígeno carcin oem b rion ario al establecer la probable extensión del tum or hacia el sacro,
ganglios linfáticos y vejiga.6
El antígeno carcin oem b rio n ario es una gluco(proteína de
su p erficie asociada con tumores descubierta en 1965 y, au n
U ltrasonografia
que su elevación puede observarse en sujetos con diversos
procesos neoplásicos y no neoplásicos, su mayor grado de La ultrasonografia abdominal tiene una sensibilidad que varía
expresión excesiva ocurre en pacientes con carcinom a co entre 50 y 9 0 % y una esp ecificid ad cercan a a 100% para
lorrectal.7 En casi todos los pacientes que presentan eleva establecer la presencia de m etástasis hep áticas.2 1,1 La gran
ción preoperatoria de antígeno carcinoem brionario, éste re variación en su capacidad para in d ica r que existe enferm e
gresa a niveles norm ales en un tiem po m áxim o calculado dad m etastásica en el hígado se d ebe a que depende de la
en cuatro m eses después de ser som etidos a cirugía con in habilidad del operador para obtener un estudio adecuado.
tención curativa si realm ente se erradicó la masa tum oral.8 La ultrasonografia tiene una gran capacidad para perm itir
Alrededor de 70 a 85 % de las recidivas por carcinom a co d iferenciar la enferm edad m etastásica de otras lesiones h e
lorrectal se asocian con elevación en los niveles de antígeno páticas benignas, com o quistes y hem angiom as. La ultraso
carcinoem brionario; aquellas que no lo hacen suelen deber nografia no tiene lugar en la d etección de m etástasis pulm o
se a la presencia de tum ores mal diferenciad os.9 Esta eleva nares ni en el establecim ien to de recid iva local en los casos
ció n ocurre en períodos su b clín icos y, ocasionalm ente, h a s de cán cer de colon.
ta alrededor de seis m eses an tes de que sea factib le detectar La ultrasonografia endorrectal y transvaginal tiene una
la recidiva m ediante estudios de im agen.10 S e ha calculado sensibilidad de 66 a 100% para detectar recidiva local en los
que, para detectar la presencia de m etástasis hepáticas, el pacien tes posoperados de cán cer de recto, adem ás de que
antígeno carcinoem brionario tien e una sensibilidad y espe constituye una guía útil para la tom a de biopsias de cual
cificid ad de 94 y 96% , respectivam ente.8 quier lesión sospechosa, excepto en aquellos pacientes que
han sido som etidos a una resección abdom inoperineal.6 Este
Sangre o cu lta en heces estudio es especialm ente útil para detectar las recurrencias
perianastom óticas, que son más frecuentes y pueden no do
D ebido a que se requiere que una recid iva proyectada ha cum entarse por vía endoscópica.6 En estos casos, la ultraso
cia la luz del colon o recto sangre en form a relativam ente nografia endorrectal despierta la sospecha al detectar la im a
co n tin u a para poder detectar la p resen cia de hem oglobina gen y perm ite corroborar la recurrencia al guiar la biopsia.
en las h e ce s; adem ás del h ech o de que los p acien tes opera
dos por carcinom a colorrectal no están exentos de d esarro
llar otros procesos nosológicos q ue cu rsen con sangrado Enema d e b ario
en cu alq u ier nivel de las vías g astro in testin ales, la d eter
m in ació n de sangre o cu lta en h eces tiene un poder muy En pacientes con carcinom a colorrectal, la sensibilidad del
lim itado para d etectar recid iv a en su jetos con carcinom a enem a de bario para detectar la p resen cia de recid iva intra
c o lo rr e c ta l." lum inal es de 72 a 97% , dependiendo de si se efectúa con
contraste sen cillo o doble.12 No obstante, carece de valor en
Tom ografía a x il por c o m p u tad o ra los casos de recidiva transm ural, p ericólica, perirrectal, gan
glionar y m esentérica, por lo que su poder total para esta
La sen sibilid ad y esp ecificid ad de la tomografía axil por b le cer la presencia de recidiva locorregional es menor.
com putadora para esta b lecer la p resen cia de recid iva en
hígado es cercana a 9 0 % .12 El pequeño grado de lim itación C olo n osco p ia y rectosigm oidoscopia
se observa en pacientes con m etástasis m enores a 1 cm de
diám etro y en pacientes con lesiones hepáticas benignas. En pacientes con carcinom a colorrectal, los objetivos de los
Para establecer la presencia de recid iva pulmonar, la tomo- estudios endoscópicos posoperatorios son detectar la pre
grafía axil por com putadora tien e una sensibilidad de 90% sen cia de recidiva intralum inal en el sitio de resección y
y una esp ecificid ad de 9 5 % .12 No obstante, para detectar detectar el desarrollo de lesiones m etacrón icas benignas y
recidiva local, la tomografía axil por com putadora tiene una m alignas. Para el primero, su sensibilidad y especificid ad es
sensibilidad de 69 a 88% , ya que tien e un poder lim itado de 5 7 y 100% , respectivam ente.2 D ebe tom arse en cuenta,
para establecer la presen cia de crecim ien to s tum orales co sin embargo, que dentro de las recurren cias locales se ca l
ló n ico s y se basa en el crecim iento de los ganglios linfáticos cu la que so n m ás frecu entes las que n o son intralum ina-
para indicar la probable existen cia de m etástasis en ellos. les,'w por lo que es d ifíciles identificarlas con endoscopia.
Su esp ecificid ad es de 5 5 % debido a la presencia de cam En aquellos pacientes en quienes no fue posible efectuar
bios fibrosos y retráctiles en el sitio de la resección , que una colonoscopia preoperatoria (com o en los pacientes en
otorgan un núm ero significativo de falsos positivos.'3 No qu ien es se estableció la presen cia del tum or durante una
obstante y, en esp ecial en los casos de cán cer rectal, co n sti laparotom ía exploradora urgente por ob stru cción o perfora
tuye una guía útil para la tom a de biopsias de cualquier ció n colón ica), existe la necesidad de som eterlos a colonos-
lesión sospechosa detectada durante el periodo de segui copia dos a tres m eses después de la cirugía para determ i
m iento posoperatorio. nar la probable presencia de lesiones sin crón icas y rem o
verlas.2 En un período de hasta cin co años después de la el beneficiado al detectar la recurrencia en una fase p reclí
cirugía con in ten ció n curativa, el 8 y el 4 0 % de los pacien nica y ser som etido a cirugía cu rativ a.19,20 Este porcentaje de
tes con carcinom a colorrectal desarrolla lesiones m etacró- pacientes parece ser tan bajo que n o im pacta por e llo la
nicas m alignas y benignas, respectivam ente.15 Los estudios supervivencia global valorada en los estudios de investiga
end oscópicos tienen un poder diagnóstico cercan o al 100% ción.
al perm itir tomar biopsias, d ocu m en tar su localización y B ruinvels et a l.,3 realizaron un m etaanálisis en 1994 para
tamaño y tener un gran poder terapéutico en los adenom as. determ inar el valor del seguim iento en los pacientes con
cirugía curativa para cán cer colorrectal. A ntes que nada,
Tom ografía por em isión d e positrones destacan las im portantes lim itaciones m etodológicas de los
•V estudios disponibles hasta ese m om ento, ninguno de los cu a
Con la ayuda de m arcación por m edio de anticyerpos moles era un ensayo com parativo con asignación al azar. Entre
nonucleares es posible detectar sitios de recurren cia tumo- sus resultados destacan: 1) diagnóstico de recurrencia en
ral que son d ifíciles de dem ostrar con otros m étodos de fase asintom ática m ás frecuente en el grupo de seguim ien
imagen conv encionales. En M éxico todavía hay lim itación to, 2) tratam iento quirúrgico para recurren cias con mayor
para su disponibilidad. frecuencia en pacientes con seguim iento (aunque tam bién
originó cirugías negativas o inefectivas), 3) m ayor d etección
Lap arotom ía e xp lo rad o ra de tum ores m etacrónicos, pero con datos poco claros de la
curación quirúrgica de los mismos y 4) un aum ento en la su
W angensteen et a l.,16 d escribieron el concepto de “laparoto pervivencia cuando el seguim iento incluyó determ inacio
mía de segundo vistazo" desde 1951 en un intento por co nes de antígeno carcinoem brionario.
rroborar la presencia de enferm edad recurrente en una eta En Europa se ha efectuado un protocolo aleatorio que
pa susceptible de tratam iento. U no de los principales in com para el seguim iento intenso contra la ausencia de segui
convenientes de este enfoque era un núm ero muy alto de m iento. Entre los últim os resultado cífica para cáncer. Sin
laparotomías negativas y su consecuente m orbilidad. Por ello, embargo, debe hacerse notar que el antígeno carcinoem brio
y por el advenim iento de nuevos m étodos de imagen, ten nario no fue incluido en este ensayo aleatorio a pesar de ser
dió al abandono. M artin et a l.,1718 han destacado una vez uno de los datos que s í se asoció con m ayor supervivencia
más el papel de la laparotom ía exploradora cuando se u tili al utilizarse en el seguim iento en el m etaanálisis anterior
za con la ayuda de estudios de radioinm unoim agen m arca m ente com entado. En un subgrupo de 3 5 0 pacien tes estu
dos con anticuerpos m onoclonales y guiados con antígeno diados por los m ism os investigadores, tam poco se logró de
carcinoem brionario elevado. Con este enfoque, el núm ero m ostrar que el seguim iento intenso tenga algún beneficio
de laparotom ías negativas dism inuye y la posibilid ad de en la calidad de vida.22 Debido a los ben eficio s encontrados,
detectar tejido con recurrencia tum oral aum enta, lo que pro los autores destacan de m anera adecuada que aún no puede
porciona una m ayor exactitud para decidir si se recurre a la descartarse d efinitivam ente la posibilidad de que se derive
resección. El procedim iento no ha sido uniform em ente acep un b eneficio de los esquem as de seguim iento. Ellos anali
tado debido a que tam poco ha logrado dem ostrar con c la ri zan los estudios que en su experien cia han sido de mayor
dad un b eneficio para prolongar la supervivencia, adem ás utilidad, los cuales inclu yen exam en clín ico , tacto rectal,
de que la tecnología requerida no está am pliam ente dispo proctoscopia, colonoscopia y telerradiografía de tórax; asi
nible, por lo m enos en M éxico. m ism o afirm an que no conviene realizar biom etría flem áti
ca , búsqueda de sangre oculta, enem a de bario, ni d etección
de am inotransferasa de alanina o b ilirru b ina sérica por su
ESQUEMAS DE S E G U IM IEN TO Y RESULTADOS b aja sen sibilid ad .23 Otros grupos tam poco han logrado de
mostrar ventajas en la supervivencia con los esquem as de
D iferentes esquem as pueden in clu ir varios de los métodos seguim iento posoperatorio, lo que in clu y e algunos estudios
anteriorm ente m encionados, los cuales tam bién pueden rea controlados al azar.3-20-2'1-25
lizarse a diferentes intervalos, aunque son m ás frecuentes
en los prim eros dos años, si bien deben continuarse cin co o
m ás años por persistir el riesgo de enferm edad recurrente. R E C O M E N D A C IO N E S
S in embargo, no está claram ente definido cu ál o cuáles de
los m étodos son ideales para el seguim iento posoperatorio A pesar de la falta de evidencia objetiva que dem uestre un
en el su jeto operado de un carcinom a colorrectal. Existe b en eficio en la supervivencia, es práctica clín ica frecuente
m ucha controversia y las propuestas varían desde un m éto realizar estudios de seguim iento posoperatorio. Los esque
do intensivo que inclu y a la m ayor parte de ellos hasta la m as recom endados, sin em bargo, pueden variar en in ten si
ausencia de seguim iento con valoración de los pacien tes dad. El centro para aten ción de p acien tes con cá n ce r MD
sólo si presentan síntom as. Anderson recom ienda un seguim iento intenso, así com o la
Lo ideal es que el esquem a seleccionado perm ita detectar obtención de antecedentes y realización de exploración fí
una recidiva que esté en una fase preclínica y que sea sus sica, búsqueda de sangre ocu lta y exám enes de laboratorio
cep tible de tratam iento quirúrgico con in ten ció n curativa, (biom etría hem ática, antígeno carcinoem brionario. pruebas
al tiem po que perm ita detectar neoplasias m etacrónicas en de fu n ción hepática) cada tres m eses por los prim eros tres
etapas p reclín icas, para las cu ales sea posible realizar m a años; cada seis m eses durante los sigu ientes dos años y
niobras terapéuticas curativas (idealm ente desde la fase de anu alm ente después de ello. A dem ás, recom iend an una co
adenom as). Además, y lo que es más im portante, debe p er lonoscopia al año y cada tres años d espu és de ello si es
m itir que la supervivencia del paciente se prolongue, lo cual norm al. La telerradiografía del tórax se recom iend a cada
es el objetivo final buscado. La controversia persiste debido seis m eses por los prim eros dos años y anu alm en te después
a que este últim o punto no ha podido ser dem ostrado con de e llo . De igual m anera, recom iend an una tomografía ba
claridad, inclu so al costo elevado de realizar todos estos sal a los tres a cuatro meses luego de la resección de un
estudios. Sólo un pequeño núm ero de p acien tes parece ser cá n ce r de recto.26
78 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y r e c to VI: s e g u im ie n to p o s o p e ra to rio 551
En fechas recientes, la American Society o f C linical On a c t u a l e n p a c i e n t e s c o n c a r c in o m a c o lo r r e c t a l s o m e ti d o s a

cology (ASCO) ha recom endado un programa de seguim ien c ir u g í a c o n i n t e n c i ó n c u r a t iv a y, e n o p i n i ó n d e lo s a u t o r e s y
to posoperatorio de intensidad “interm edia" para tratar de e d it o r e s , c o n s t i t u y e n la s r e c o m e n d a d a s e n M é x ic o . S i n e m
identificar a aquellos pacientes con m ayor riesgo de recu b a rg o , c a d a c a s o d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e d e a c u e r d o c o n lo s
rren cia y sólo en ellos proceder a realizar otros estudios o b je tiv o s d e l s e g u i m i e n to a n t e r i o r m e n t e s e ñ a la d o s . S i u n
m ás sofisticados o con m ayor penetración corporal. La reco p a c i e n t e t i e n e c o n d ic i o n e s c o m ó r b i d a s q u e i m p i d i e r a n u n a
m endación in clu ye: 1) antecedentes clín ico s y exploración n u e v a c ir u g í a c o n r e s e c c ió n , s e r ía iló g ic o r e a l i z a r u n s e g u i
física cada tres a seis m eses durante los prim eros tres años m ie n t o e x te n s o y e s t r e c h o . P o r o tro la d o , q u i e n e s s e c o n s i
y posteriorm ente una vez cada año, 2) antígeno carcinoem - d e r a e s t á n e n m a y o r r ie s g o d e d e s a r r o l l a r r e c u r r e n c i a y c o n s
brionario sérico cada dos a tres m eses durantiâl m enos dos t it u y e n u n r ie s g o q u i r ú r g ic o a c e p ta b l e p u e d e n to d a v í a s e r
años y 3) colonoscopia cada tres años.27 Un resultado posi s o m e ti d o s a e s q u e m a s m á s i n t e n s o s d e s e g u i m i e n to . A ú n
tivo en alguno de estos estudios podría m otivár la utiliza q u e d a n m u c h a s p re g u n ta r p o r c o n te s ta r c o n b a s e e n fu tu ro s
ción de otros para aclarar cada caso en particular. La pre p r o t o c o l o s d e in v e s ti g a c i ó n a n te s d e p o d e r e m i t i r r e c o m e n
sen cia de síntom as o un antígeno carcinoem brionario sérico d a c i o n e s c a t e g ó r i c a s e n c u a n t o a la u t i l i d a d d e lo s m é to d o s
m ayor a dos veces el valor superior norm al (es decir, mayor d e s e g u im ie n to .
a 10 mg/ml) sugiere la presencia de enferm edad recidivante
que debe corroborarse m ediante los diversos estudios de REFERENCIAS
imagen. En el contexto de estas recom endaciones, el valor
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En los casos en que hay elevación de antígeno carcinoem
881.
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Carcinoma de colon y
recto VII: tratamiento quirúrgico
de las metástasis hepáticas
-Héctor Orozco Zepeda ■ Miguel Angel M ercado Díaz
k
FR EC U EN C IA DE METASTASIS HEPATICAS estos agentes es rara.y la supervivencia m edia se encuentra

entre 12 y 1G m eses. La m ediana de supervivencia después
Las características epidem iológicas del carcinom a colorrec de resecció n es cercana a 4 0 m eses,9 '6 ' 7 la supervivencia a
tal han sido d iscutidas en capítulos previos.12 U n 2 5 % de cin c o años es de entre 30 y 4 0 % y la supervivencia a 10
los pacientes con cán cer colorrectal se presenta con m etás años es aproxim adam ente de 2 0 % . Estos resultados hacen
tasis hepáticas al m om ento del diagnóstico y un 2 5 % adi que cu alquier estudio aleatorio que com pare resección con
cional las desarrolla durante el seguim iento después del tra au sencia de resección sea consid erad o poco ético . Por ello,
tam iento del tum or prim ario. En la actualidad, sólo entre el es que se acepta en forma general que la resección quirúrgi
10 y el 30 % de los pacien tes tien e enferm edad resecable al ca es el tratam iento estándar para enferm edad m etastásica
m om ento de la presen tación.3'5 confinada al hígado.
F IS IO P A T O LO G IA E H IS T O R IA NATURAL D E T E C C IO N DE METASTASIS HEPATICAS
El hígado representa el prim er escalón de drenaje venoso Las m etástasis sin crón icas se en cu en tran al m om ento de la
del intestino grueso (sistem a portal) y, por tanto, es el sitio cirugía por el tum or prim ario o en los estudios de imagen
más com ún de m etástasis hem atógenas del cá n ce r de origen previos o posteriores a la intervención que se realizan con
colorrectal. Hasta hace poco, los pacientes con diagnóstico fines de e sta d ifica ció n . Las m etástasis m etacró n icas son
de m etástasis hepáticas eran vistos con m uy pocas esp eran aquellas que aparecen después de seis m eses del diagnósti
zas. El punto de vista de O gilvie en cuanto a que las m etás co del tumor prim ario. Con frecu encia se id en tifican por un
tasis hepáticas "so n casi siem pre m últiples” prevaleció por in crem en to en las cifras de antígeno carcinoem brionario,
m ucho tiem po.6 D urante los últim os treinta años se ha de pruebas de fu n ció n h epática anorm ales o rara vez por sínto
m ostrado que varios tumores que envían m etástasis al híga m as o signos atribuibles al hígado, com o dolor, hepatom e-
do pueden presentarse com o lesiones aisladas a este órgano. galia o ictericia.
La resección quirúrgica com o tratam iento de las m etásta Cuando se valora a un p acien te con un cán cer colorrectal
sis colorrectales al hígado nu nca ha sido valorada en un de diagnóstico reciente se deben obtener los antecedentes
estudio aleatorio y sólo se han com parado con el tratam ien clín ico s y realizar un exam en físico com pleto, así com o es
to m édico. S in em bargo, existen datos acerca de la historia tudios orientados a la d etección de lesiones m etastásicas
natural de los pacientes con enferm edad no tratada: la m e sin crón icas. El paciente debe ser exam inado con cuidado en
diana de supervivencia de estos pacientes es de entre cin co busca de ictericia, ascitis, hepatom egalia y masas abdom i
y 10 m eses.37'9 Incluso en los pacientes con m etástasis lim i nales. Los pacientes del sexo fem enino deben ser sometidos
tadas, que en la actualidad serían candidatos para resección a exam en pélvico para d eterm inar la p resen cia de m asas
quirúrgica, se ha docum entado una supervivencia m uy po ováricas. Las pruebas de fu nción preoperatoria deben in
bre si se dejan sin tratam iento. Estas personas con enferm e clu ir biom etría hem ática, quím ica sanguínea, pruebas de
dad lim itada sin tratam iento tienen una supervivencia a un fu nción hepática, antígeno carcinoem brionario, radiografía
año de 77% , a tres años de entre 14 y 2 3 % y a cin co años de de tórax (en busca de m etástasis pulm onares), pruebas de
entre 2 y 8 por cien to .10" coagulación si así está indicado y exám enes de valoración
Existen dos agentes quim ioterapéuticos que han sido apro de riesgo anestésico.'" La tom ografía por com putadora de
bados para el tratam iento del cán cer colorrectal. El más exi tórax increm enta m uy poco la d etección de m etástasis pul
toso ha sido el 5-flu oru racilo (5-F U ).12 '3 En la actualidad, el m onares en com paración con la radiografía de tórax, por lo
tratam iento estándar para la enferm edad no resecable es la que no se en cu entra indicad a en forma ru tin a ria .^ 21 Los
com binación de 5-FU y leu covo rín .13 En últim as fechas, el p acien tes que serán som etid os a una resecció n hepática
inhibid or de la topoisom erasa I, irinotecán (CPT-11), ha sido m ayor deben ser valorados desde el punto de vista pulm o
aprobado para el tratam iento de pacientes que no respon nar, ya que las com p licacion es a este nivel son com unes en
den al tratam iento estándar.''1 La respuesta a los regím enes el posoperatorio.
basados en 5-FU está entre 2 5 y 3 0 % (12,13), m ientras que
la respuesta al irinotecán es de alrededor de 2 0 % (14). Un
estudio reciente sugiere que la com binación de irinotecán y ES T A D IF IC A C IO N
5-FU es superior al tratam iento estándar; sin embargo, el
increm ento en la supervivencia media es de sólo dos m eses Los pacientes con metástasis hepáticas de carcinom a colorrec
(de 13 a 15 m eses).'5 La respuesta com pleta a cualquiera de tal deben ser valorados en forma m inuciosa antes de la resec
553
ció n quirúrgica para descartar la presencia de enfermedad gen tienen una resecabilidad del 9 5 % , m ientras que sólo el
extrahepática, que en térm inos generales contraindica la re 65 % de los p acien tes con m ás de una lesión y lesiones en
sección . Las opciones de imágenes preoperatorias incluyen am bos lóbulos del hígado pudieron ser som etidos a resec
ultrasonografía abdominal, tomografía por computadora (he ción. Esto lleva a los autores a proponer que en este grupo
licoidal o n o helicoidal con contraste intravenoso), tomogra de pacientes deben aplicarse otras técnicas antes de la ex
fía por com putadora después de portografía, resonancia mag ploración quirúrgica, com o la laparoscopia o la tomografía
nética nu clear contrastada con partículas de superóxido de por em isión de positrones.
hierro o gadolinio y tomografía por em isión de positrones. La
valoración transoperatoria incluye la inspección y palpación
del hígado seguida de ultrasonografía transoperatoria después RESEC CIO N Q U IR U R G IC A
de la m ovilización del mismo. La laparoscopia con ultraso
nografía laparoscópica es una modalidad con metiór penetra En los últim os 2 0 años, la resecció n de m etástasis h ep áti
ció n corporal que ha ganado popularidad en fechas recientes. cas por carcinom a colorrectal en centros esp ecializad os ha
La sensibilidad y especificidad de estas modalidades se mues alcanzado una supervivencia a c in c o años de en tre 25 y
tran en el cuadro 79-1. La prueba ideal no debería implicar 51% . A sim ism o, se inform an tasas de m ortalidad op erato
p enetración corporal, adem ás de ser exacta, reproducible, ria de entre 0 y 5 % y tasas de m orbilidad de entre 11 y
barata y ser capaz de proporcionar inform ación acerca de 4 2 % (cuadro 7 9-2). Varios centros de referen cia en M éxico
anom alías vasculares y la relación de las lesiones hepáticas han pu blicad o resu ltad os sim ila re s.” '12 Las co m p lica cio
con estructuras biliares y vasculares. Ninguna modalidad de nes inh eren tes a la resecció n hep ática inclu y en hem orra
imagen satisface todas estas características, por lo que suelen gia transoperatoria (1 a 2% ), fístu la b ilia r (3 a 5% ), ab sceso
utilizarse en com binación. intraabdom inal (1 a 9% ), in su ficien cia hep ática (1 a 5%)
R ecientem ente se ha cuestionado la utilidad de la resec que generalm ente es transitoria, derram e p leu ral derecho
ción quirúrgica del tumor prim ario en p resen cia de enfer (5% ) y otras co m p lica cio n es m édicas (5 a 10 por ciento).
medad m etastásica disem inada en el pacien te asintom áti Es im portante señ alar que la valoración y la cirugía para
c o ,25 por lo que es im portante tener inform ación preoperato m etástasis colorrectales al hígado deben realizarse en c e n
ria acerca del estadio de la enferm edad. Por otro lado, el tros especializados para alcanzar resultados satisfactorios.
conocim iento de la presen cia de m etástasis hepáticas pre Glasgow et al.,33 han encontrado una correlación directa entre
vio a la exploración quirúrgica perm ite planear alternativas e l volum en nosocom ial y la morbilidad y m ortalidad opera
terapéuticas para éstas al m om ento del acto quirúrgico. En toria relacionadas con reseccion es hepáticas.
general, se recom ienda la tomografía por com putadora h e li
coid al del abdom en y pelvis tanto en p acien tes sintom áti Elegibilidad
cos com o asintom áticos con fines de estadificación. Aque
llos individuos que tengan enfermedad m etastásica de rese- Las m etástasis colorrectales pueden ser d escu biertas en for
cabilidad cu estionab le deben som eterse a una tomografía ma sin crón ica o m etacrónica. El algoritm o de valoración
por com putadora-portografía, que adem ás perm ite delinear delineado para los p acien tes en quienes se está evaluando
la anatom ía vascu lar si se planea la colocación de un catéter una lesión prim aria debe aplicarse a aquéllos en q u ienes se
intrahepático. La ultrasonografía transoperatoria se utiliza descubre una m etástasis durante el seguim iento. La presen
en todos los casos de resección hepática con el fin de deter cia de enferm edad extrahep ática im posible de resecar, com o
m inar la p resen cia de otras lesiones o bien para vigilar téc carcinom atosis peritoneal o m etástasis a ganglios periporta-
n icas que requieren ablación, com o la crioterapia o la radio les, así com o los tum ores hepáticos no accesib les para re
frecu encia. secció n com pleta contrain d ican la resección con intención
Jarnagin et al.,25 han diseñado un puntaje preoperatorio curativa. S e considera que un tum or es im posible de resecar
para id entificar a las personas con alto riesgo de tener enfer debido a proxim idad con estructuras hiliares vasculares o
medad im posible de resecar a pesar de que los estudios pre biliares o bien debido a una reserva hepática funcional li
operatorios con imagen sugieran lo contrario. Aquellos pa m ítrofe. S o lo 10 a 3 0 % de los pacien tes tiene enferm edad
cien tes con m etástasis solitaria según los estud ios de im a resecable según los estudios preoperatorios3-5 y de éstos, entre
Cuadro 79-1. Valoración de las modalidades de imagen para detección de metástasis

colorrectales al hígado2024
Examen Sensibilidad Especificidad VPP VPN Exactitud

Ultrasonografía 34 a 96% 94 a 99% 84% 60% 64 a 76%
TC helicoidal 84% 89% — — —
TC no-helicoidal 47 a 76% 93 a 100% 85 a 99% 69 a 100% 60 a 75%

TC con portografía 65 a 97% 33% 96% 40% —
IRM sin contraste 74% 93% — — . —
IRM con contraste 91% 83% — — —
TEP 92% 99% — — —
Laparotomía 46 a 75% 90 a 100% 80 a 100% 66 a 80% 73 a 80%

Ultrasonografía 93 a 100% 95 a 100% 92% 95% 94%
intraoperatoria
VPP: valor positivo de predicción: VPN: valor negativo de predicción: TC: tomografía com
putada; RMN: resonancia magnética nuclear; TEP: tomografía por emisión de positrones.
79 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y r e c to VII: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e las m etástasis h e p á tic a s 555
Cuadro 79-2. Resultados de resección hepática por metástasis colorrectales
Mortalidad Morbilidad Supervivencia a Mediana Recurrencia

Estudio Pacientes (%) (%) cinco años (%) (meses) (%)
Doci et al.,27 1991 100 5 11 30 28 69
Scheele et al.,5 1995 434 4.4 16 33 40 56
Nordingler el al.,17 1996 1 568* 2.3 23 28 — 56
Jamison et al.,28 1997 280 2 — 27 32 69
Ohlsson et al.,29 1998 111 3.6 13.5 25 25 76
Ambiru el al.,30 1999 168 3.5 30 26 23 67
Fong et al..161999 1 0 0 l'V 2.8 32 37 42 63
Mondragón et al.,1' 1997 18 i 5 31 31
* Estudio multicéntrico.
4 y 21 % se encuentra con enferm edad im posible de resecar encontraron que la m ediana de distancia de m etástasis m i
al m om ento de la laparotom ía.26-29 Este últim o porcentaje se croscóp icas era de 3 m m desde el borde de resección . Por
reduce con el uso de estudios com plem entarios, com o la esta razón, ellos recom iendan un margen de al m enos 5 mm;
laparoscopia y ultrasonografia laparoscópica o tomografía sin em bargo, siem pre que sea posible d ebe obtenerse un
por em isión de positrones.26 margen de 1 cm , ya que un margen positivo tiene un eleva
La enferm edad que se encuen tre en contigüidad con el do valor de pred icción de mal pronóstico. D espués de revi
hígado, com o la invasión al diafragma, intestino, estómago, sar a 2 4 4 pacien tes y valorar el tam año de los m árgenes y su
riñón o glándula suprarrenal d erecha, puede resecarse en in flu en cia en el pronóstico, Cady et a l.,41 encontraron que
bloque con resultados oncológicos sim ilares a los de aque aquellos p acien tes en quienes no se pudiera ob ten er un
llo s pacientes con enferm edad confinad a al hígado.5 M u margen de al m enos 1 cm no deberían ser candidatos a re
chos cirujanos no recom iendan reseccion es que involucren secció n curativa y recom endaron obtener m árgenes de 2 cm
la vena cava; sin embargo, M iyazaki et a l.,34 han informado de ser posible. No obstante, si se abandona una resección
sobre 14 reseccion es que incluyeron la vena cava inferior por no ser posible obtener un margen de 1 cm , el paciente
con reparación de la misma. es clasificad o com o con tumor im posible de resecar y se
Las tasas de supervivencia a tres y cin co años fueron de espera una supervivencia de un os cu antos m eses. Por el
33 y 2 2 % , respectivam ente y la m ortalidad operatoria del contrario, los pacientes con m árgenes histológicam ente n e
6 % , con una morbilidad del 2 5 % . Esto no es recom endable gativos m enores a 1 cm pueden esperar una supervivencia a
en M éxico. S e han realizado reseccion es centrales con ex cin co años d el 2 5 % .“ Cuando no es posible obtener un m ar
clusión vascu lar total del hígado con m orbilidad y m ortali gen de 1 cm , es razonable aceptar un margen negativo más
dad operatorias aceptables.35 pequeño, ya que es la ún ica esperanza de supervivencia a
Es posible que exista enferm edad extrahep ática que pue largo plazo.
da ser resecada, así com o recu rren cia en el sitio de la anas
tom osis o m etástasis a la vejiga, ovario o pulm ón.5 La resec Seguim iento y patrones d e recurrencia
ció n de m etástasis pulm onares aisladas brinda una tasa de
supervivencia a cinco años cercan a al 3 0 % .36 Dos series han S e recom ienda una visita dos a tres sem anas después de la
valorado la resección de m etástasis pulm onares y hepáti intervención para revisar las pruebas de función hepática y
cas. D ichas series inform aron supervivencias a cin co años antígeno carcinoem brionario com o medidas de base luego
de 43 y 6 0 % después de la resección del tum or prim ario y de la resección . S i el paciente es un candidato potencial a
m edianas de supervivencias de 16 y 3 4 m eses desde la re una nueva resección , se obtiene una tom ografía por com pu
sección de la segunda m etástasis;36-37 sin embargo, sólo 24% tadora contrastada de abdomen y pelvis tres a cuatro meses
de los pacientes se encontraba libre de enferm edad dos años después de la cirugía, así com o pruebas de fu nción hepática
después de la segunda intervención por m etástasis. Los pa y antígeno carcinom aem brionario, las que se v erifican cada
cien tes jóvenes con m etástasis m etacrónicas presentaban cuatro m eses. S e indica una tom ografía por com putadora
m ejores tasas de superviviencia; Robinson et a l.,37 postulan ulterior en casos de síntom as o alteraciones en los niveles
que esto se debe a un m ejor com portam iento biológico de de estos m arcadores. Q uienes no son candidatos a una nue
d ich o s tumores com parados con aquellos que producen m e va reseecció n , por lo general debido a un estado general
tástasis sin crón icas. Am bos autores con clu y en que los pa d eficien te, no requieren pruebas de d etección , aunque, en
cien tes que son som etidos a resección de m etástasis hepáti caso de presentar síntom as, éstos se valoran de m anera ade
cas y pulm onares tienen un m ejor pronóstico comparado con cuada con la finalidad de in icia r tratam iento paliativo con
aquellos que no lo son. té c n ic a s de ab lación , bom ba de infusión in tra h ep ática o
quim ioterapia sistém ica.
M árgenes Por desgracia, e l cá n ce r recurre en 53 a 7 6 % de los casos
después de resecció n h epática (cuadro 79-2) y cerca de la
Varios autores han analizado la in flu encia del margen q u i mitad de estas recurren cias son en el hígado.42 43 O tros sitios
rúrgico en el pronóstico y m uchos no han encontrado que la com unes de recu rren cia son pulm ón, colon o recto (a m enu
presencia de un margen m enor a 1 cm conlleva un pronós do en el sitio de la anastom osis), peritoneo, y, con m enor
tico adverso siem pre y cuando se obtengan m árgenes histo frecu encia, pelvis, ovario, cerebro, hueso, suprarrenales y
lógicam ente negativos.3*"10 Am biru et a l.,30 han analizado his retroperitoneo.39 Los periodos libres de enferm edad son tí
tológicam ente los m árgenes que rodean a las m etástasis y picam ente de entre 11 y 19 m eses.5-20-30'39
Por lo general, los síntom as clín ico s de recu rren cia son d ichos factores se m uestra en el cuadro 79-3. S i se excluye
precedidos por la elevación de antígeno carcinoem brionario la enferm edad extrahepática (que salvo casos especiales con
a los cin co a siete m eses. Esto debe con d u cir a u n a valora traindica la resección hepática) y los m árgenes positivos (que
ción radiográfica y a una colonoscopia, que a m enudo iden indican resección no curativa), se propone una asignación
tific a el sitio de re c u rre n cia . S e ha sugerido la cirugía de un punto por cada factor. En au sen cia de todos los facto
radioinm unoguiada en casos donde no se identifica el sitio res pronósticos adversos, la supervivencia a cin co años fue
de recurrencia. En ésta técn ica se utilizan anticuerpos mo- de 6 7 % , m ientras que no hubo ningún sobreviviente a los
n oclon ales antiantígeno carcinoem brionario m arcados con cin co años en pacientes con los cin co factores pronósticos
tecn ecio 99 para id entificar el sitio de enferm edad recurren presentes. Actualm ente se están validando otros factores a
te durante la intervenció n;44 sin embargo, exite controversia escala m olecular, com o m u tación de p53, inestabilidad cro-
por no haberse dem ostrado un im pacto positiTO en la super m osóm ica, índice de sintetasa de tim idilato y facto r de cre
vivencia. * cim iento endotelial.
Tratam iento c o a d y u v a n te después d e resección Segunda resección de m etástasis h ep áticas
D espués de la resección con in ten ció n curativa para m etás Si la intervención para m etástasis con d u ce a un increm ento
tasis de cán cer colorrectal, al m enos un tercio de los pacien en la supervivencia cuando se realiza por prim era vez, la
tes desarrolla enferm edad recurrente en el hígado. La exp li resecció n de enferm edad recurren te tam bién debe prolon
cació n m ás probable para este fenóm eno es la presencia de gar la supervivencia. Este es el caso para las m etástasis pu l
m etástasis m icroscó p icas o lesion es dem asiado pequeñas m onares, com o se d iscu te en el capítulo 8 0 . La posibilidad
para ser identificadas con los m étodos actuales de imagen de rep etir una hepatectom ía para enferm edad recurrente
q ue eventualm ente se vu elven m acroscópicas. Si la infu tam bién ha sido considerada. Los criterios de elegibilidad
sión intrahepática de agentes quim ioterapéuticos elim ina o son esencialm ente los mismos que en los casos de resección
al m enos retrasar dichas m etástasis, su u tilización com o por primera vez. Debido al increm en to en el riesgo quirúrgi
coadyuvante debe reducir o elim in ar la recurrencia. Algu co por una segunda operación, así com o a la m ayor friab ili
nos estudios no controlados han sido diseñados para inves dad del parénquim a hepático después de la quim ioterapia,
tigar d icha teoría.45-46'47-48 Estos estudios suelen m ostrar una lo que aum enta la morbilidad quirúrgica, surge una gran
m ejoría en la supervivencia v d ism in u ción de recurrencia duda sobre el b eneficio de una segunda resección . S in em
en el hígado cuando se com paran con controles históricos. bargo, algunos autores inform an que la segunda resección
Cuando estos esquem as han sido sujetos a asignación al azar, puede ser llevada a cabo en forma segura y con buenos re
los resultados han sido m ixtos. El estudio alem án coopera sultados a largo plazo. Adam et a l.,42 revisaron a 6 4 pacien
tivo en m etástasis hepáticas48 asignó al azar a 2 26 pacientes tes som etidos a una segunda resecció n de m etástasis hepáti
sujetos a resección hepática con in ten ció n curativa a recibir cas. No hubo mortalidad operatoria, la m orbilidad fue del
5-FU y ácido fo línico en com paración con sólo observación. 2 0 % y no hubo un increm ento en el sangrado quirúrgico
En un análisis de intervalo, el estudio fue term inado al no com parado con la primera hepatectom ía. La supervivencia
dem ostrar ninguna m ejoría en la supervivencia en el grupo a cin co años después de la segunda resección fue del 41% .
asignado al azar a infusión intrahepática. S in embargo, en Entre los factores de buen pronóstico se inclu yen resección
la reu nión de la Am erican Society o f C lin ic a l Oncology de tipo curativo, m ás de un año libre de enferm edad des
(ASCO) en mayo de 19 9 9 fueron presentados resultados más pués de la primera resección , bajos niveles de antígeno car
prom isorios. En un estudio,50 1 5 6 pacientes fueron asigna cinoem brionario y ausencia de enferm edad extrahepática;
dos al azar al m om ento de la resección hepática a seis ciclo s en este últim o grupo, la supervivencia a cin co años fue nula.
de infusión intrahepática de fluoxuridina y dexam etasona Kin et a l.,43 tam poco recom iendan una segunda resección
m ás 5-FU intravenoso con o sin leucovorín en com paración en presencia de enferm edad extrahepática debido a la pobre
con la misma quim ioterapia sistém ica solam ente. Con una supervivencia y al elevado índ ice de recurrencia.
m ediana de seguim iento de 62 m eses, la supervivencia glo
bal fue significativam ente m ayor en el grupo de quim iotera
pia intrahepática (m ediana de 72 en com paración con 59 ALTERNATIVAS A LA R ES EC C IO N
m eses), con una red u cción de la recurrencia intrahepática e
increm ento en el periodo libre de recurren cia. Estos resulta Entre 7 0 y 9 0 % de los pacientes con m etástasis colorrecta
dos prom isorios deben ser reproducidos antes de recom en les al hígado n o es elegible para resecció n . M uchos de estos
dar este tratam iento coadyuvante en forma rutinaria.
Factores d e pronóstico Cuadro 79-3. F acto res predictores d e recurrencia d esp u é s

de resecció n h ep ática (Fong et a l.)’6
M uchos estudios han tratado de identificar los factores que
pronostican supervivencia para tratar de seleccio n ar a aq u e Supervivencia a
llo s pacientes que m ás se beneficiarán de la resección de Factor cinco añ os (%)
m etástasis.9l7-27'28-3“-3B'39-41 Hasta la fecha, el estudio más grande
de una sola institu ción es del Hospital M em orial de Nueva Enfermedad extrahepática 18
Y ork.'6 Se revisaron 1 001 pacientes som etidos a resección Margen positivo 20
hepática por m etástasis colorrectales en un periodo de 13 Antígeno carcinoembrionario > 2 0 0 ng/ml 24
Más de un tumor hepático 28
años. La supervivencia global para todos los pacientes fue
Periodo libre de enfermedad < 1 2 meses" 30
de 37% a cin co años. S e identificaron siete factores que en Cualquier tumor > 5 cm 31
el an álisis m ultivariado dem ostraron tener im pacto en una Himor primario con ganglios positivos 32
m enor supervivencia después de la resección. La supervi
vencia actuarial a cin co años en presencia de cada uno de * Después del tratamienlo del tumor primario
79 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to VII: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e las m etástasis h e p á tic a s 557
pacientes tienen enferm edad lim itada al hígado, lo cu al per 6 % a dos años, siend o sólo el prim ero estadísticam ente sig
m ite esperar que su con trol increm ente la supervivencia. La n ificativ o.61 En la actualidad se desarrolla un estudio de
quim ioterapia sistém ica con una co m bin ació n de 5-FU y intergrupo en Estados U nidos que valora la respuesta a la
leucovorin brinda una respuesta de entre 2 0 y 2 5 % con n in perfusión regional de quim ioterapia y tom a tam bién en cu en
gún increm ento en la supervivencia.51 Nuevos agentes, com o ta costos y calidad de vida.
el irinotecán. han dem ostrado un increm ento m uy marginal
en la supervivencia,15 m ientras que el valor del oxaliplatino
está por determ inarse.
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rectam ente al tum or al tiem po que se m inim iza la toxicidad
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sistém ica. Por otra parte, se sabe que del 6 6 al 1 0 0 % del 17. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al. Surgical resection of
sum inistro sanguíneo a las m etástasis hepáticas se deriva colorectal carcinoma metastases to the liver: a prognostic sys
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El agente m ás utilizado es la fluoxuridina, un agente si 18. Rothenberger DA. Relevant clinical information and tumor
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Carcinoma de colon y
recto VIII: tratamiento quirúrgico
de las metástasis pulmonares
Patricio Santillán Doherty ■ Humberto Lara Guerra
Carlos Jair Pulido Arechar
FR EC U EN C IA DE METASTASIS bargo, el crecim iento se logra más adelante por el desarrollo

PULMONARES de neovascularización. La indu cción de la angiogénesis es
m ediada por m últiples m oléculas liberadas por el tum or y
Los p acien tes con cu alq u ier neoplasia extrapulm onar en las célu las norm ales. En tumores colorrectales en etapa tem
quienes se desarrollan nódulos pulm onares tienen una e le prana, al igual que en otros tipos de tu m ores, el ín d ice
vada probabilidad de que éstos correspondan a enfermedad angiógeno se utiliza com o factor de pronóstico.
m etastásica. La probabilidad de que un nuevo nódulo pul La neovascu larización facilita la invasión de las célu las
m onar sea una m etástasis varía con el tipo histológico del tum orales a través de los tejidos. La m em brana basal y el
tum or prim ario. Dos o m ás nódulos pulm onares en un pa tejid o intersticial conectivo constituyen la m atriz extracelu-
cien te con un tumor prim ario subyacente suelen represen lar, la cu al es la barrera que debe ser atravesada por las
tar m etástasis.1 El pulm ón es e l segundo sitio más com ún de cé lu la s tum orales m ediante enzim as que degradan dicha
m etástasis de cán ce r co lo rrecta l d espu és del hígado. La matriz extracelular, dism inuyen la adhesividad celular, e sti
m ayoría de los pacientes que desarrollan m etástasis reseca- m ulan la m igración e inducen la digestión de la fibrin a alre
b les de cán cer colorrectal tien e nódulos solitarios, los cu a dedor de los tum ores. Otro factor que interviene es la secre
les deben ser diferenciados del cá n ce r pulm onar prim ario.2 ció n de factores quim iotácticos.
Al m om ento del diagnóstico de carcinom a colorrectal es El acceso de un tum or al torrente sanguíneo es acom pa
posible realizar la resección potencialm ente curativa en 70% ñado de transporte a través de la circu lació n com o ém bolos
de los casos. El 30% restante tiene enferm edad avanzada. tum orales. S in embargo, m enos del 0 .1 % de estas célu las da
Alrededor de 10% de los pacientes con carcinom a colorrec origen a m etástasis. La supervivencia de estos ém bolos se
tal tiene m etástasis pulm onares, pero sólo en el 10% de es debe a las características de las célu las tum orales, com o
tos casos las m etástasis se encuentran confinadas exclusiva deform abilidad, agregación y ad hesión, así com o a la pre
m ente al pulm ón (esto es 1% del to tal).1-3'4 sen cia de turbulencia, célu las asesinas, m acrófagos y pla
Los carcinom as cuyo sitio prim ario se encuentra en el quetas. De este modo, las célu las tum orales se d etienen en
recto tienen m ayor posibilidad de originar m etástasis pul un lech o cap ilar e interactúan con la su p erficie y los recep
m onares aisladas debido al drenaje venoso sistém ico desde tores de las célu las endoteliales. El proceso de extravasa
esta región a través de las venas rectales m edias e inferio ción ocurre por la retracción de las célu las en d oteliales y la
res.5 ruptura de su m em brana basal. La m otilidad de las célu las
El 55 % de los pacien tes a los que se les realiza resección tum orales contribuye a la extravasación y proliferación den
potencialm ente curativa de un tum or prim ario colorrectal tro de los tejidos. Los factores relacionados con los tejidos
presenta recurrencias; de éstos, el 8 0 % es locorregional y el del hospedador, com o com posición bioqu ím ica, secreción
resto presenta m etástasis a hígado, pulm ones y otros sitios de inhibidores y motilidad, influyen en la im plantación y
distantes sin recurrencia locorregional. Sólo el 2% de las proliferación de las célu las tum orales.
recurrencias está localizada en forma exclusiva en el pul Los tum ores originados en el territorio de la circu lació n
m ón.6 portal por lo general producen m etástasis hep áticas, com o
En una revisión retrospectiva de 2 8 7 pacientes con cán es el caso del carcinom a colorrectal: los pulm ones son inva
cer prim ario colorrectal a quienes se les había practicado didos en forma secundaria. El con cep to de d esarrollo de
resección m etastásica pulmonar, las lesiones estuvieron con m etástasis a p artir de focos m etastásicos previos ha sido
finadas a un solo pulmón en el 8 0 % de los casos y en el 57% establecid o a partir de datos experim entales y estudios en
fueron lesiones solitarias. En cu anto a las lesiones bilatera autopsias.8
les, éstas se presentaron sólo en 57 pacientes y en 10 de
éstos fue una lesión solitaria en cada pulm ón.7
M A N IFE STA C IO N ES C L IN IC A S
FISIO PA TO LO G IA La m ayor parte de las m etástasis pulm onares es periférica

(80 a l 95% ), ya sea subpleural o parenquim atosa, y los pa
La enferm edad m etastásica ocurre com o parte de una serie cien tes afectados raram ente presentan sín tom as.1-3-6 M cAfee
de eventos que inclu y en crecim iento, neovascularización, encontró asin tom ático al 8 5 .6 % de los p acien tes; el resto
invasión, transporte, em bolización, im plantación, prolifera m anifestó tos (N = 8 p acien tes), neum onía (N = 5), hem op
ción y m etástasis a partir de las m etástasis. tisis (N = 4), dolor (N = 4) y disnea (N = 2).2 Rusch inform a
Inicialm ente, las célu las tum orales proliferan utilizando que los sín tom as encontrados con m ayor frecu encia son tos
los nu trientes que le llegan por m edio de difusión. Sin em y hem optisis;5 esta últim a obliga a realizar un exam en bron-
559
coscópico para descartar neoform ación endobronquial. Las cion ar que las cisu ras pulm onares pudieran no detectarse,
m etástasis endobronquiales son infrecuentes, pero ocurren por lo que una masa localizada junto a una cisu ra pudiera
m ás a m enudo en cán cer de colon y recto.1,3'9 En presencia ser erróneam ente diagnosticada com o cisu ra profunda.
de crecim iento endobronquial, localización m edial con com Los pacientes deben ser valorados con cuidado antes de
la toracotom ía para evitar una cirugía inn ecesaria. Esto se
presión ex trín se ca o am bas, puede originarse atelectasia
determ ina m ientras la resección es técn icam en te realizable
posterior a ob stru cción .1-910
En raras situaciones, los pacientes refieren disnea de lar y se ha excluido la posibilidad de rem oción incom pleta del
ga evolución, la cual es secundaria a la obstru cción progre tum or prim ario y la existen cia de m etástasis extrapulm ona-
siva de la vía respiratoria, derrame pleural o la sustitución res. Los sujetos considerados para resecció n de m etástasis
pulm onares deben ser som etidos a broncoscopia antes de la
del parénquim a por m últiples lesiones. Es m á* raro que se
presente neum otorax, el cual ocasiona disnea agjida; el ori cirugía, ya que en m uchos se h ay hallazgos endobronquia
gen del neum otorax no es claro, pero tal vez sea secundario les significativos. El diagnóstico de m etástasis endobron
a la rotura de bulas subpleurales.3 En ocasiones, se ven fie quial es m ayor en individuos con tos o hem op tisis y en
quienes se en cuentran sib ila n cia s y estertores durante el
b re y m alestar general.9
exam en físico .6
Aunque la intervención para m etástasis pulm onar rara
m ente requiere una resección extensa, se deben realizar es
ENFOQUE D IA G N O S T IC O Y ESTUDIOS
tudios de fu nción pulm onar para asegurarse que existe una
PREOPERATORIOS
reserva respiratoria adecuada. Los enferm os con lunción
Las m etástasis pulm onares deben de ser diagnosticadas de pulm onar com prom etida o en quienes se planea realizar una
m anera tem prana cuando el paciente se encuentre asinto resección extensa debe valorarse m ediante espirom etría y
estudios cuantitativos de ventilación-perfusión. Aquéllos con
m ático para que el pronóstico de la resección sea favora
b le .110 Por ello, la búsqueda de d isem inación del cán cer co un volum en espiratorio forzado en 1 s m enor a 8 0 0 m i pue
lorrectal es muy im portante. Es necesario obtener antece den quedar severam ente lim itados después de la r e s e c c ió n ."
d entes clín ico s com pletos y realizar u n a exploración física
m inuciosa en busca de signos y síntom as de m etástasis en
otros sitios, adem ás de llevar a cabo exám enes de sangre TRATAM IENTO
que inclu yan pruebas de función hepática, determ inación
sérica de antígeno carcinoem brionario, radiografía torácica In d icaciones q uirúrg icas
y tom ografía axil por com putadora de tórax y parte superior
La selecció n de pacientes para resección de m etástasis pul
del abdom en.2-6
En todo pacien te con carcinom a de colon y recto, y en m onares debe ser cuidadosa, ya que sólo una parte se b ene
general en toda enferm edad neoplásica extratorácica, deben ficia en cu anto a supervivencia.2
obtenerse radiografías posteroanterior y lateral del tórax para En 1958, Ehrenhaft et al., señalaron los siguientes crite
d escartar enferm edad m etastásica al m om ento del diagnós rios para resección quirúrgica de las m etástasis pulmonares:
tico del tumor prim ario, al m omento de su resección y du 1) resección total de la lesión primaria sin evidencia de recu
rante el seguim iento.3 El diagnóstico de una neoform ación rrencia local, 2) ausencia de enfermedad m etastásica en otros
en la radiografía de tórax dem anda un exam en cuidadoso de órganos, 3) una función pulm onar capaz de tolerar la resec
la m ism a para definir características m orfológicas y docu ción y 4) que sea posible resecar com pletam ente todas las
m etástasis.1'3'913 Con el paso del tiem po, estos criterios se han
m entar cu alquier cam bio a través del tiem po.3
expandido para inclu ir la obtención de biopsias, la valora
En los pacientes con antecedentes de resección de c a rci
nom a prim ario de colon o recto en quienes se diagnostican ción de la respuesta a otros tratam ientos y la p aliación.1 ' "
alteraciones radiológicas durante su seguim iento pueden En su exp erien cia, M artini y M cC orm ack consid eran que
encontrarse nodulos pulm onares solitarios en el 8 5 % de los el núm ero de m etástasis no es una in d icación para determ i
casos, m ú ltiples unilaterales en el 11% , bilaterales en 2 % y nar q uién será som etido a intervención por m etástasis, si
bien la posibilidad de resecabilidad com pleta sí lo es.10 La
atelectasias en el 2% ; el 9 0 % de estas lesiones puede ser
m ayoría de los pacien tes requiere una resecció n en cuña,
m aligno.211
La tomografía lineal en com paración con la radiografía pero es necesario consid erar la fu n ción pulm onar para aque
convencional de tórax tien e una m ayor sensibilidad para llos que requieren reseccion es m últiples o lobectom ías o en
detectar nuevos nodulos pulm onares. D icho estudio detecta aquellos som etidos a toracotom ías re p e tid a s."
nodulos ad icionales en 3 0 a 3 5 % de los pacien tes, pero aún Aunque el carcinom a de colon y recto presenta una ire-
así pueden no ser detectadas cerca de un 5 0 % de m etásta cu encia im portante de m etástasis extrapulm onares, M cAfee
et a l., no encontraron en su estudio un decrem ento en la
sis, las cuales son encontradas en cirugía.6
La tom ografía por com putadora es m ás sen sible, pero tie su p erv iv en cia de p acien tes con enferm ed ad m etastásica
nen m enor esp ecificid ad que la radiografía de tórax y la hepática, cerebral, intestinal y en pared abdom inal som eti
tom ografía lin eal. Con la tom ografía por com putadora se dos a intervención pulm onar por m etástasis. Además, indi
detectan 7 8 % de los nodulos m ayores de 3 m m , m ientras ca n que la edad por sí sola no es una con train d icació n qui
rúrgica, ya que no se registraron d ecesos transoperatorios
que la tomografía lin eal d etecta sólo el 5 9 % de todos los
nodulos. S in embargo, sólo el 4 0 % de los nodulos ad iciona en pacientes m ayores de 7 0 años.2
les detectados en la tom ografía por com putadora es malig Los intervalos libres de enferm edad desde la resección
no. A pesar de esta b aja especificid ad de la tomografía por del tum or prim ario hasta la ap arición de m etástasis, las
m etástasis pulm onares num erosas o su recurrencia después
com putadora, el increm ento de sensibilidad le con fiere be
neficios en la supervivencia sobre otras técn icas radiográfi de la primera o segunda intervención por m etástasis no son
con train d icacio n es quirúrgicas.1014
ca s.1
El tam año y localización de una masa suele ser sugerido En caso de recid iva de la enferm edad m etastásica pul
m ediante tomografía por com putadora, aunque cab e m en monar. no se alteran la morbilidad y la m ortalidad en pa
80 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to VIII: tra ta m ie n to q u irú rg ic o d e las m etástasis p u lm o n a re s 561
cien tes som etidos a una segunda cirugía en com paración localizados en la base o en la parte posterior de la región
con aquellos som etidos a una.2 hiliar puede em plearse alguna ayuda, com o la utilización
De utilizarse la cirugía asistida con video, es necesario de un retractor de arteria m am aria interna.16 Si fuera nece
que la m etástasis pulm onares sean m enores a 3 cm de diá sario, la in cisión se com pleta con una extensión lateral por
m etro y se encuentren en el tercio externo del parénqui- el cuarto espacio intercostal o hacia el abdom en.15
m a .'21718 Otro tipo de abordaje que se em plea cuando se quiere
lograr la exp o sición de am bos pulm ones es la toracotom ía
Tipos de c irug ía bilateral con esternotom ía transversal, m ism a que era muy
utilizada para la vía de acceso del corazón y el m ediastino y
Para seleccio n ar el abordaje quirúrgico que^se em pleará en que actualm ente ha recuperado popularidad por el trasplante
la resección de la enferm edad m etastásica deben consid e pulm onar. D icha vía de a cceso ha sido utilizada para la re
rarse el estado funcional del pacien te, la localización de las sección de m etástasis pulm onares bilaterales, ya que provee
m etástasis, el núm ero de lesiones y los recursos con que se una buena exposición de la parte posterior de ambos pu l
cuenta. E xisten básicam ente cuatro vías de a cceso : la tora- m ones. S in embargo, provoca un m ayor dolor posoperatorio
cotom ía posterolateral con v en cio n al, la esternotom ía m e y tiene mayor repercusión fu ncional, por lo cu al el paciente
dia, la toracotom ía bilateral con esternotom ía transversal y puede requerir apoyo prolongado a la respiración.3 " 15 De
la cirugía torácica asistida con video. bido a lo anterior, n o se recom ienda este tipo de acceso
1.a toracotom ía posterolateral convencional con sección corno rutinario en el m anejo de la enferm edad m etastásica
m uscular tiene com o ventaja principal perm itir una exce bilateral.
lente exposición de todo el hem itórax, lo cu al posibilita una La cirugía toracoscópica cuenta con la ventaja de propor
visualización adecuada de las lesion es periféricas y la pal cionar una visualización adecuada de la superficie pulm o
p ación de lesiones tan pequeñas com o 1 mm, tanto periféri nar, lo que en el posoperatorio se traduce en una m enor
cas com o profundas, en esp ecial las localizadas en sentido m olestia para el p acien te al dism in u ir las com plicaciones
posterior en el pulm ón izquierdo, cerca del h ilio .3,0'1115,6 respiratorias, una rápida cicatrización que dism inuye la pro
Este tipo de vía de a cceso ha sido utilizado para la mayor babilidad de com p licacion es secu nd arias a quim ioterapia o
parte de las resecciones pulm onares. D icha incisión se rea radioterapia, así com o una m enor estan cia en el hospital.
liza con m ayor frecu en cia al nivel del quinto espacio inter En casos seleccionados proporciona una excelente exp osi
costal. La in cisión com ienza en la línea axilar anterior y se ción para la toma de biopsia e in terv en ció n superficial por
extiende posteriorm ente hacia la punta del om óplato, para m etástasis; pero su principal desventaja radica en la im po
ascen der entre éste y las apófisis espinosas de la colum na. sibilidad de palpar el tejido pulm onar y detectar m etástasis
Después se seccion an parte del m úsculo serrado anterior, profundas. Además, se han inform ado recurrencias en el
dorsal ancho, trapecio y rom boide, así com o los m úsculos sitio de colo cació n de los portales de a cceso , por lo que es
intercostales en el espacio elegido. Otra opción es resecar recom endable extraer el tejido resecad o dentro de una bol-
las dos terceras partes de la co stilla correspondiente, lo que sa 3.6.9.10.12.17.18 ]>ara su realización se co lo ca al pacien te en
previene la fractura accidental de una o m ás costillas o la posición de toracotom ía lateral con flexión lateral de la co
sep aración de la unión co sto co n d ra l." S i se disecan perfec lumna lum bar para d escend er la cresta iliaca y perm itir la
tam ente los m úsculos para evitar cortarlos y se entra al tó libre m ovilización de la cám ara.12 Aunque se m enciona en
rax por el triángulo de auscu ltación , se puede lograr tam la literatura la posibilidad de realizar una lobectom ía m e
bién una buena exposición, aunque es un poco m ás tardada. diante toracoscopia, esto no ha sido totalm ente aceptad o.12
Las d esv en tajas de la to racoto m ía posterolateral son un La extensión óptim a de la resecció n pulm onar debe valo
m ayor dolor posoperatorio y la necesidad de una segunda rarse en el paciente individual, pero com o regla debe reali
operación si existe enferm edad b ilateral.10 zarse tratando de d ejar la m ayor cantidad de pulm ón in tac
La esternotom ía m edia perm ite el a cceso a am bos pul to, ya que en algunos pacientes es n ecesario realizar muevas
m ones con una sola in cisión , provoca m enos dolor posope reseccion es y en los que presentan m etástasis im posibles de
ratorio e im plica una m enor repercusión funcional. Es par resecar se permite una mejor calidad de v id a ." 13 La exten
ticularm ente adecuada cuando en los estudios de imagen se sión depende de la localización de la lesión m etastásica, pero
dem uestran m etástasis bilaterales y las lesiones periféricas se prefiere una cirugía conservadora, con segm entectom ía o
son de predom inio anterior o lateral. Incluso cuando en los resección en cuña sobre lobectom ía o neum onectom ía. Las
estudios preoperatorios se dem uestran m etástasis unilatera m etástasis periféricas suelen resecarse con márgenes ade
les, hay quienes la proponen com o de rutina debido a que la cuados m ediante resección en cu ñ a; sin embargo, pudiera
exploración de am bos pulm ones en m uchas ocasiones reve ser necesaria una lobectom ía cuando las m etástasis son cen
la m etástasis insospechadas en el pulm ón contralateral. Sin trales. La afección de ganglios linfáticos regionales es rara,
embargo, se d ificulta obtener una buena exposición cuando gracias a lo cu al las reseccion es anatóm icas, com o la lobec
las lesiones están localizadas en el cen tro o en la parte pos tomía o neum onectom ía, no su elen ser n ecesarias.61012 La
terior de am bos lóbulos inferiores.1" 11 ,r' 16 lobectom ía y la neum onectom ía sólo deben realizarse si son
Para realizar la esternotom ía m edia, el pacien te es colo necesarias para m ovilizar toda la enferm edad, si el diagnós
cado en decúbito supino, con exposición desde el cuello tico de enferm edad m etastásica n o puede establecerse con
hasta la parte superior del abdomen y lateralm ente hasta la certeza al m om ento de la op eración y si la reserva pulm onar
lín ea m esoclavicular. El esternón es dividido longitudinal d el paciente es adecuada para soportar d icha resección .2-3
m ente y el ligam ento pulm onar de cada lado es seccionado En el m anejo de las m etástasis e n general, la m ayor parte
para m ovilizar el pulm ón por com pleto. Para realizar la pal (60 a 70% ) se trata m ediante resección en cuña y otra parte
pación del tejid o pulm onar en busca de las m etástasis, se m ás pequeña (20 a 2 5% ) m ediante lobectom ía; m enos del
colapsa un pulm ón y después el otro. La exposición del ló 5% se trata con n eu m onectom ía.10
bulo inferior izquierdo es la m ás d ifícil debido a la interpo La rem oción en cu ñ a es el proced im iento de elecció n
sición del corazón; sin em bargo, pudiera lograrse mediante para las m etástasis del cá n ce r colorrectal. ya que se asocia
una cuidadosa tracción sobre el pericardio. En los tumores con una tasa de supervivencia a largo plazo sim ilar a la de
las reseccion es am p lias.2 La resección de m etástasis con el 12 m eses siguientes, para luego hacerlo cada dos años. La
pulm ón inflado evita que se reseque una cantidad excesiva d eterm inación subsiguiente del antígeno carcin oem briona
de tejid o pulmonar, adem ás de que provee un margen ade rio (antígeno carcinoem brionario) en sangre perm ite d etec
cuado.3 tar la recurrencia del cá n ce r colónico, inclu sive de lesiones
no observadas en las radiografías de tórax. D icho seguim iento
debe realizarse durante largo tiem po.2 13 Ver capítulo 78 so
bre seguim iento posoperatorio.
RESULTADOS
El tratam iento quirúrgico de las m etástasis pulm onares del REFERENCIAS

carcinom a colorrectal es un procedim iento seguro, ya que
1. Matthay R, Arroliga A. Resection of pulmonary metastases. Am
presenta una m ortalidad operatoria baja, encontrájidose in Rev of kesp Dis, 1993;!48:1691-lt>96.
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do con la am plitud de la resecció n .''2-6'7-13 Pastorino et a i- Results of surgical excision. Ann Thorac Surg. 1992;53:780-786.
refieren una m ortalidad del 0 .6 % en la resección sublobular, 3. Pass H. Treatment of metastasic cancer to Ihe lung. En DeVita
del 1.2% en la lobectom ía y del 3 .6 % en neum onectom ía.7 VT, Heilman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice
La m ortalidad no se afecta por la edad del p acien te.1'2-6'713 of Oncology, 4a ed. Philadelphia: JB Lippincott Company,
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contrándose a cin co años entre el 13 y el 61% , a 10 años de 7. Pastorino U, McCormack P, Ginsberg R. A new staging proposal
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569-589.'
El seguim iento posoperatorio en quienes se som eten a 17. Dowling R, Landreneau R. Miller D. Video-assisted thoracosco-
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im portante, pues requiere una tomografía por com putadora (suppl)'. 2S-5S.
de tórax a las ocho sem anas de la operación com o nueva 18. Santillán-Doherty P. Cirugía videoasistida en el manejo de pro
base de com paración; dicho estudio se repite entre los seis a blemas torácicos. Rev Invest Clin, 1995;47:393-398.
Carcinoma de colon y recto IX:
tratamiento médico paliativo
Eucario León Rodríguez ■ César Hernández M.
IN T R O D U C C IO N len) su actividad. A pesar de todos estos trabajos y del co n o

cim iento obtenido de ellos, aún no se con o ce con certeza
Aun cuando cerca del 8 0 % de los p acien tes diagnosticados cu ál es la dosis óptim a, el esquem a o el agente modulador
con carcinom a colorrectal puede ser som etido a u n a resec más efectivo.
ció n p o ten cialm en te cu rativa, e l 4 0 al 5 0 % del total de
p acien tes con esta neop lasia m orirá a cau sa de la enferm e M etabolism o
dad (por ser im posible de resecar, haber originado m etás
tasis al d iagnóstico o por recaída sistém ica o regional). El 5-FU, com o tal, es inactivo y tien e que ser m etabolizado
Cuando la enferm edad es avanzada y aunque la veloci a nu cleótid os citotóxicos. Los tres m etabolitos activos que
dad de progresión sea variable, los p acien tes tien en una se han d escrito son: 1) m onofosfato de 5 fluorodesoxiuridina
supervivencia media de ún icam ente seis a 11 m eses, con (5-FdUM P), que inhibe la sintetasa de tim idilato (S T ), e n zi
sólo 5 % de sobrevivientes a los cin co años. Por otro lado, ma que cataliza el paso lim itante en la sín tesis del ácido
durante este periodo de supervivencia, los enferm os gene d esoxirribonucleico; 2) trifosfato de 5-fluoruridina (5-FUTP),
ralm ente d esarrollan síntom as físic o s y psicológicos que que se incorpora al ácido ribonu cleico provocando altera
deterioran su calidad de vida y originan hospitalizaciones ció n en su sín tesis y función; 3) trifosfato de 5-fluorodeso-
repetidas. xiu rid ina (5-FdU TP) o trifosfato de desoxiuridina (dUTP),
Los objetivos que persigue la quim ioterapia en los suje que se incorpora al ácido d esoxirribon ucleico en lugar del
tos con cán cer colorrectal avanzado (carcinom a colorrectal trifosfato de desoxitim idina, que es el sustrato norm al de la
avanzado) son prolongar la supervivencia, controlar sus sín polim erasa del ácido desoxirribonucleico.
tom as y m antener o m ejorar su calidad de vida.
En la actualidad, la quim ioterapia paliativa se adm inis M odulación bioquím ica d el 5-fluoruracilo
tra a un núm ero cada vez m ayor de pacientes, a pesar de
que no existe un con sen so sobre cu ál es el m ejor esquem a y La m odulación de la actividad del 5-FU im plica un cam bio
la m ejor forma de ad m inistración, ni tam poco se conoce en el m etabolism o de la célu la b lan co indu cid a por una sus
con precisión cuál es su beneficio en algunos aspectos tan tancia, de m anera que la actividad del 5-FU se increm ente
im portantes com o la calidad de vida o la paliación de sínto en ella. Estos moduladores no necesariam ente tienen que
mas. ser citotóxicos.
En el presente capítulo se revisan los diferentes m edica 5-fluoruracilo y ácido folínico. El ácido folínico (AF) es
m entos y esquem as em pleados y se hace un análisis sobre un precursor del 5 ,1 0 metilén-tetrahidrofolato (5 ,1 0 meTHF),
el b eneficio de su utilización. que es el cofactor que interviene en la interacción del FdUMP
con su enzim a blanco, la sintetasa del tim idilato (ST ). Como
c o n se cu e n cia de su ad m in istración , se favorece la in h i
M E D IC A M E N TO S Q U IM IO T E R A P E U TIC O S b ició n de la ST, increm entándose el efecto cito tó xico del
5-fluoruracilo. Por diferentes estudios in vitro e in vivo se
5-Fluoruraciio sabe que la dosis, la duración de exp o sición al AF y el inter
valo en tre su adm inistración y la del 5-FU son im portantes
El fundam ento de la utilización del 5-fluoruracilo (5-FU) para el efecto potenciador de esta su stan cia; sin em bargo, el
com o citotó xico es la participación del uracilo en la sín tesis esquem a óptim o aún no se ha definido.
de las pirim idinas, que intervienen en la form ación del á ci En 1 9 9 1 , Poon et a l.,2 dem ostraron que la com binación
do ribonucleico y ácido d esoxirribonucleico. Sobre esta base, de 5-FU/AF, en com paración con 5-FU solo, increm enta la
una ligera m odificación de la m olécula del uracilo llevada a tasa de respuesta, prolonga la supervivencia y m ejora la ca
cab o por Heidelberg en 1 9 5 7 ' resultó en un potente antim e- lidad de vida. Dos m etaanálisis3,1 que com pararon al 5-FU
tabolito. solo (en bolo o en infusión continua) con 5-FU /A F con fir
Desde su sín tesis, el 5-FU es el m edicam ento que más se maron estos resultados en cuanto a respuesta (23 en com pa
ha utilizado en el tratam iento del cá n ce r colorrectal avanza ración con 11% p < 0 .0 0 0 1 ) y calidad de vida, aunque no
do, en gran parte por la carencia de otros citotóxicos que dem ostraron d iferen cias significativas en cuanto a supervi
tengan actividad significativa en este tumor. Como con se vencia.
cu en cia de lo anterior, en los últim os 3 0 años se han realiza Los esquem as m ás am pliam ente usados y que se co n si
do m ú ltiples estudios encam inados a increm en tar su efica deran estándar en el tratam iento del cán cer colorrectal avan
cia, investigando diversos esquem as de ad m inistración o zado son el de la C línica Mayo y el del Gastrointestinal Tu
com binación con otros com puestos que favorezcan (m odu m or Study Group (GITSG) desarrollado en el Instituto de
563
564 III » E nfo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o rie n ta d o a p ro b le m a s
C áncer del Hospital R ossw ell Park. El prim ero utiliza 5-FU requieren m ás estudios para determ inar con p recisión su
y dosis b ajas de A F en dosis diarias durante cin co días cada eficacia terapéutica.
mes. El segundo utiliza d osis elevadas de AF en infusión de O tros m oduladores. Tanto el dipirid am ol com o el N-
2 h con 5-FU , dado en bolo a la m itad de esta infusión, cada (fo sfo a cetil)-L -á cid o aspártico o el levam isol no han dem os
sem ana hasta un m ínim o de seis sem anas. En caso de res trado, en estudios clín icos, un papel m odulador im portante
puesta, am bos esquem as se adm inistran hasta la progresión que increm en te el potencial citostático del 5-FU 16-17-18 en el
(m áxim o un año) o el desarrollo de toxicid ad lim itante. Con tratam iento del carcinom a colorrectal avanzado.
base en estos resultados, desde 1 9 80 se con sid era a la co m
binación de 5-FU más AF el tratam iento estándar para el N uevos m e d icam ento s
cán ce r colorrectal avanzado. >
5-F lu oru racilo y m etotrexato (M TX). Mecanismo de ac C am ptotecinas
ción. El M TX inhibe la deshidrofolatorreductasa, lo que pro
voca una in h ib ición de la sín tesis de purinas y aum ento en Los primeros estudios clín icos que valoraron estos com pues
los niveles del donador de fosfatos, pirofosfato de fosfori- tos se realizaron en 1970 utilizando un derivado hidrosoluble,
bosilo. Como con secu encia de este efecto se favorece la for la camptotecina sódica (NSC-1008880). Los resultados con este
m ación intracelu lar de nu cleótid os de 5-FU , lo que incre compuesto fueron muy pobres (3% de respuesta), con una toxi
m enta los efectos citotó xicos de este fárm aco sobre el ácido cidad muy importante e im predecible consistente en diarrea,
ribonu cleico y el ácido d esoxirribonucleico.5 cistitis hemorrágica y mielosupresión, lo cual hizo que se aban
Estudios clínicos. Estudios prelim inares dem ostraron re s donara su investigación.19
puestas de aproxim adam ente 3 5 % con dosis bajas de M T X S in embargo, el desarrollo clín ico de estos com ponentes
cuando éste se daba 3 a 2 4 h antes del 5-fluoruracilo.6'7 Un se reactivó en 1980 debido a los siguientes avances: 1) la
m etaanálisis7 que inclu yó ocho estudios al azar y 1 178 pa d escripción de la topoisom erasa I en ese año, enzim a que
cien tes dem ostró no sólo un increm en to en las respuestas interviene en la rem oción y nuevo cierre del ácido desoxirri
objetivas, sin o tam bién una m ejoría en la supervivencia al bo n u cleico durante el proceso de rep licación y trascripción.
u tilizar 5-FU /M TX en com paración con el 5-FU solo. 2 ) El reconocim iento que el m ecanism o de acción de las
Estos datos indican que las dosis b ajas de M TX, al igual cam ptotecinas es su u n ión al com plejo topoisom erasa 1-áci-
que el AF, increm entan la eficacia del 5-FU en el cán cer do d esoxirribonucleico e in terferen cia con el paso de religa
colorrectal. El efecto del M TX parece ser superior al del AF, ción. 3) La sín tesis de m oléculas de cam ptotecin a, con ma
ya que adem ás de m ejorar la tasa de respuestas m ejora la yor actividad antitum oral y toxicidad m ás tolerable y prede
duración de la supervivencia sin increm en tar significativa cible.
m ente su toxicidad. A pesar de esto, la com binación de 5- En los últim os 10 años, varios derivados de la cam ptote
FU/M TX es poco utilizada en la práctica clín ic a por razones cin a se han valorado en estudios fase II para determ inar su
poco claras, aduciendo que el M TX debe adm inistrarse 24 h actividad en pacientes con cán cer colorrectal avanzado, sien
antes que el 5-FU , lo que resulta en una visita adicional del do el derivado más am pliam ente estudiado el irinotecán.
paciente al hospital. Irinotecán (CPT-11). Todos los inhibidores de topoiso
5-F lu oru racilo e interferón. Estudios in vitro con líneas m erasa 1 son derivados de la cam ptotecin a. A sí, el CPT-11
celulares de tum ores hum anos mostraron que el interferón se obtuvo por sustitu ción en la décim a posición del an illo A
(IF) actúa sinérgicam ente con el 5-FU resultando en un m a y en la po sició n 7 del anillo B. El CPT-11 es un profárm aco
yor efecto citotó xico del segundo. Con base en estos resulta que tien e que transform arse por a cció n de las carboxiles-
dos, se llevaron a cab o varios estudios fase II para investigar terasas endógenas en su m etabolito activo, el SN -38, el cual
el papel del interferón com o modulador del 5-FU. Estos es ya es citotó xico y es m etabolizado prim ordialm ente en el
tudios sugirieron que la com binación de 5-FU /IF alfa-2a era hígado.20
superior al 5-FU solo en p acien tes con cán cer colorrectal.8 Pacientes previamente tratados. Hasta 1 9 9 9 se habían pu
Más tarde se realizaron varios estudios fase III para in blicado siete estudios fase II en pacientes con cáncer colorrec
vestigar si la com binación de 5-FU /IF es superior a otras tal m etastásico previamente tratados. Los estudios de una sola
com binaciones. Un grupo publicó en 1995 los resultados de institución2122 utilizando dosis de 100 a 150 mg/mVsemana
un estudio con 496 pacientes que com paró la eficacia y la to por cuatro cada seis semanas m uestran respuestas objetivas
xicidad de la com binación de 5-FU /IF alfa-2a con la de la 5- del 21% con supervivencias medias de 10 meses.
FU/AF en bolo.9 El estudio mostró que am bas com binacio Los estud ios m u lticén trico s estad o u n id en ses23-24 25 que
nes producían resultados sim ilares en cu anto a porcentajes utilizan las m ism as dosis m uestran una respuesta m enor
de respuesta y supervivencia. (10 a 14% ) con supervivencias m edias de och o a 10 m eses.
Un estudio recien te,10 que incluyó a 2 3 0 pacien tes u tili Del análisis de estos estudios se ha con clu id o lo siguiente:
zando 5-FU en in fu sión de 24 h, com paró su m odulación 1 ) la tasa de respuesta es sim ilar para el carcinom a de recto
con AF, IF o am bos com puestos. La tasa de respuesta y la que para el carcinom a de colon , 2) una respuesta previa o
supervivencia fueron superiores en el grupo de 5-FU más una falta de respuesta al 5-FU n o pred ice respuesta para
AF con o sin interferón, en com paración con 5-FU/IF, es CPT-11, lo que sugiere que los dos agentes no tienen resis
decir, la ad ición del IF no agregó ventajas a la com binación ten cia clín ica cruzada y 3) los p acien tes con radioterapia
de 5-FU/AF, pero si increm entó significativam ente la to xici previa a la pelvis tien e respuestas sim ilares a los que no la
dad. Otros estudios recientes tam bién han mostrado resu l han recibido.
tados s im ila r e s ," 13 por lo que se puede con clu ir que el in Los estud ios europeos26-27 que han utilizado dosis mayo
terferón no es un modulador útil del 5-FU desde el punto de res (3 5 0 m g/m 7cada tres sem anas) han m ostrado resultados
vista clín ico. sim ilares en cu anto a respuesta (14 a 17% ) y supervivencia
5-Fluoruracilo y trim etrexato o cidovudina. Aun cuando (10 m eses), aunque con un in crem en to en la toxicidad.
los resultados iniciales han m uestran eficacia tanto del tri Para investigar el im pacto en supervivencia y calidad de
m etrexato com o de la cidovudina com o moduladores del vida del C PT-11 en este grupo de p acien tes se han realizado
5-FU con respuestas del 4 2 y 4 4 % , respectivam en te,1415 se dos estudios fase III. En el prim ero de ellos,28 2 7 9 pacientes
81 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to IX: tra ta m ie n to m é d ic o p a lia tiv o
se asignaron al azar para recib ir CPT-11 (189 casos) a dosis O tras cam p totecin as. El topotecán ha dem ostrado en los
de 30 0 mg/m2 cada tres sem anas o sólo tratam iento de apo diferentes estudios fase II realizados que tiene una modesta
yo óptim o (90 casos). La supervivencia m edia fue de 9.2 actividad (respuestas objetivas del 9 al 10% ) adm inistrado
m eses para el grupo de CPT-11 y de 6.5 m eses para el grupo en in fu sión continu a de 21 días33'34 y que es inactivo en
de tratam iento de apoyo óptim o (p = 0 .0 0 0 1 ). La supervi esquem as de cin co días3530-37 en cán cer colorrectal avanza
vencia actuarial a un año fue de 3 6 .2 y 13.8% , respectiv a do. El 9-AC (9 -am inocam ptotecina) en diferentes esquem as
m ente. El an álisis de regresión m últiple m ostró que la ad de infusión prolongada38-39-40 no h a demostrado ser activo en
m inistración del CPT-11 fue uno de los factores de predic esta patología.
ció n de supervivencia. Por otro lado, la valoración de la Oxaliplatino. El oxaliplatino es un análogo del cisp latino
calid ad de vida m ostró que en el grupo de CPT-^1 ésta era de tercera generación. Es un com plejo de platino disam inoci-
m ejor que en el grupo de tratam iento de apoyo óptim o, aún cloh exan o con un ligando de oxalato com o grupo libre y un
cuando el 79% de los pacientes que recibieron esta droga trans-1-1,2 d isam inociclohexano com o ligando transporta
experim entó algún tipo de toxicidad grado 111 a IV. Los even dor.41 Actúa com o un agente citotó xico alquilante al in h ib ir
tos adversos grado II a IV m ás frecuentes fueron neutrope la rep licación de ácido d esoxirribonucleico al form ar unio
nia (22% ), diarrea (21% ), astenia (15% ), dolor abdom inal nes entre dos guaninas adyacentes o una guanina m ás una
(14% ) y vóm ito (14% ). Hay que destacar que el grupo de ad en ina.42 In vitro , esle fárm aco tien e un mayor espectro
tratam iento de apoyo óptim o tam bién experim entó eventos antitum oral que el cisp latino. Asim ism o, estudios in vitro y
adversos grado III a'lV (astenia, 19% ; dolor abdom inal, 16% ; en anim ales han m ostrado que el oxaliplatino no tiene re
vóm ito, 8% ; diarrea 6 por ciento). sisten cia cruzada con 5-FU en líneas celu lares de cáncer
Para investigar si el CPT-11 es superior a otros tratam ien colorrectal y que tiene una actividad sinérgica con 5-FU y
tos de segunda línea, esp ecíficam ente 5-FU en infusión con con irinolecán y un efecto aditivo con raltitrexed.4141
tinua (que es el esquem a estándar en m uchos centros), el O xaliplatino como agente único. En prim er lugar se ha
segundo estudio fase III com paró CPT-11 (3 5 0 mg/m2 cada blará de los pacientes previam ente tratados. En los prim e
tres sem anas) con tres esquem as de 5-FU en in lu sión conti ros estudios fase II45-46 se observó una tasa de respuestas de
nua.29 La supervivencia m edia de los pacien tes tratados con 10 a 11% con una m ediana de seguim iento de 8.2 a 10 me
CPT-11 fue de 10.8 m eses com parados con 8 .5 m eses para ses. siendo la neuropatía sen sitiva periférica la toxicidad
los tratados con 5-FU en infusión con tin u a (p = 0 .0 4 ). La lim itante. Estos estudios dem ostraron que el oxaliplatino es
probabilidad de supervivencia a un año fue de 4 5 y 32% , un agente activo en el cá n ce r de colon avanzado previam en
respectivam ente, y las m ediciones dada la calidad de vida te tratado.
En cu anto a los pacientes sin tratam iento previo, la etica
fueron sim ilares entre am bos grupos.
De acuerd o con estos datos, se puede co n c lu ir que el d a y seguridad del oxaliplatin o com o agente ún ico han sido
CPT-11 debe ser considerado com o el tratam iento estándar valoradas en dos estudios fase II.47-4" En ambos estudios, uno
en p acien tes con cá n ce r colorrectal m etastásico que ha pro francés y el otro m u lticén trico (Italia y España), el fárm aco
gresado o recurrido después de un esquem a in icial a base fue adm inistrado en infusión de 2 h por vía intravenosa una
dosis de 130 mg/mJ cada tres sem anas. Los resultados com
de 5-fluoruracilo.
Pacientes sin tratam iento previo. Una vez dem ostrada su binados dem ostraron una tasa de respuesta objetiva de 18%
actividad en pacientes previam ente tratados, el siguiente (infu sión continu a al 9 5 % de 9 a 30% ), una tasa de enferm e
paso fue probar el CPT-11 en pacientes con cán cer colorrec dad estable de 4 4 % . una duración media de la respuesta de
tal m etastásico de diagnóstico reciente que no hubieran re siete m eses, una supervivencia libre de progresión de cu a
tro m eses y una m ediana de supervivencia de 13 a 14.5
cibido quim ioterapia.
En este grupo de pacien tes se han realizado cuando m e m eses, confirm ando que la actividad de este fárm aco en
nos tres estudios fase II.23-2630 La tasa de respuestas objetivas primera línea es com parable con la de otros agentes activos
ha sido del 20 al 30% , logrando enferm edad estable en 50% en esta enfermedad.
de los casos, con una supervivencia media de 12 m eses en O xalip latino en combinación con 5 -fluoruracilo/ácido
prom edio. Estos resultados son muy sim ilares a los obteni folínico. En pacientes previam ente tratados, la com binación
dos utilizand o esquem as estándar a base de 5-FU com o tra de oxaliplatino más 5-FU /AE adm inistrada en infusión con
tam iento de prim era línea. tinua de 2 h, ha sido estudiada por de Gram ont et al. En
Irin o le c á n en c o m b in a c ió n con 5 -flu o ru ra c ilo /á c id o quienes ya han recibido 5-FU/AF,49 50 los estudios han de
fo lín ico . Com o con secu en cia de los estudios anteriores, se mostrado tasas de respuesta de 3 0 a 4 0 % con una m ediana
han elaborado dos estudios fase III que com paran 5-FU/AF de supervivencia de 1 0 a 15 m eses. Asim ism o, algunos otros
+ CPT-11 en com paración con 5-FU/AF. Los resultados p re autores,51 usando d iferentes esquem as de 5-FU/AF, han co
lim inares de estos estudios se publicaron recientem ente. En rroborado esta actividad sin érgica de la com binación con
el estudio norteam ericano,31 el porcentaje de respuesta y el resultados sim ilares, es decir, respuestas objetivas d el 24 al
tiem po m edio para progresión fue superior en el grupo de 5- 55% con supervivencia libre de progresión cercana a cuatro
FU/AF + CPT-11 que en el de 5-FU /AF (49% y cin co meses m eses y supervivencia global cercan a a 12 m eses.
en com paración con 27% y 3 .8 m eses; p < 0 .0 0 1 ). En el estu En cuanto a los p acien tes sin tratam iento previo, tres
dio europeo,32 e l porcentaje de respuesta y la supervivencia estudios fase II han inform ado la efectividad de la com bina
m edia libre de progresión tam bién lúe superior en el grupo ción de oxaliplatino con 5-FU /AF en tratam iento de prim era
com binado (39% v 8.1 m eses en com paración con 2 2 % y 4.3 línea.52-53-54 En estos tres estudios, 149 pacientes fueron tra
tados con dicha com binación obteniendo com o resultado una
m eses).
Estos resultados, aunque prelim inares, sugieren que la tasa de respuesta de 5 9 a 6 9 % con m edianas de superviven
com binación de 5-FU /AF + CPT-11 es el m ejor esquem a de cia libre de progresión de 9 .3 a 11 m eses y de supervivencia
quim ioterapia de prim era línea en el cá n ce r colorrectal m e global de 15 a 2 0 m eses.
tastásico. Por otro lado, se hace necesario valorar esta droga Por otro lado, existen dos estudios fase III de oxaliplatino
sola o en com binación con 5-FU /AF com o tratam iento coad en infusión continu a cronom odulada más 5-FU /AF en com
yuvante en tumores colorrectales rcsecables. paración con los m ism os agentes y las m ism as dosis en in-
566 III ■ E nfo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o rie n ta d o a p ro b le m a s
fu sión de 2 h. Lo que se observó fue un increm ento en la puesta com pleta) con una toxicidad grado I a 11 (no hubo
respuesta objetiva (52 en com paración con 30% ), un in cre toxicidad III a IV), la cual incluyó diarrea, náusea, vómito,
m ento en la resección de m etástasis hepáticas inicialm ente dolor abdom inal, anorexia, fatiga, m u cositis oral y erup cio
no resecab les y un increm ento en las respuestas com pletas nes.
quirúrgicas a favor del grupo de in fu sión continu a. S in em Este esquem a de UFT/A F ha sido com parado contra 5-
bargo. no se detectaron d iferencias en cu anto a superviven FU/AF por vía intravenosa (cin co días por m es) en un estu
cia libre de progresión y supervivencia global en ninguno dio aleatorio de 3 8 0 pacientes con carcinom a colorrectal
de los dos estudios.55-5G m etastásico. El estudio dem ostró una eficacia com parable
Por últim o, se ha inform ado sobre dos estudios fase III entre el esquem a oral y el parenteral en cu an to a respuestas
donde se com paró la co m b in a ció n de in fu sió n co rta de objetivas, tiem po de progresión y supervivencia,62 con m a
oxaliplatino m ás 5-FU /AF cronom odulado £n com paración y or probabilidad de desarrollar m ucositis y neutropenia del
con 5-FU/AF. En am bos estudios se dem ostró ún increm ento esquem a parenteral.
significativo en la tasa de respuestas (p < 0.01 y p = 0.0001) Tam bién la com binación de U FT/A F ha sido com parada
y en la supervivencia libre de progresión (8 .9 en com para contra 5-FU /AF sem anal com o tratam iento coadyuvante en
ció n con 5.2 m eses y 8.2 en com paración con 6.2 m eses); u n estudio conducido por el grupo norteam ericano NSABP;
sin embargo, la m ediana de supervivencia global no fue es sin embargo, los resultados aún no están disponibles.
tad ísticam ente significativa (1 7 .6 en com paración con 19.4 C apecitabina. El m ejor ejem plo de un profárm aco del 5-
m eses y 16 en com paración con 1 4 .7 m eses, respectivam en FU que puede ser absorbido sin alteraciones en el tubo di
te).” -58 Por otro lado, en am bos estudios se observó un incre gestivo es la cap ecitabin a, que es un carbam ato de fluo-
mento significativo en la toxicidad en el grupo de tratamiento ropirim idina, el cu al es convertido a 5-FU a través de tres
com binado, sobre todo toxicidad gastrointestinal y neuro pasos enzim áticos.s1 En cu anto a su m etabolism o, este com
patía sensitiva. puesto es absorbido sin cam bios en el in testino y es meta-
En con clu sión , se puede señalar que con la com binación bolizado inicialm ente en el hígado por una carboxil-estera-
del oxaliplatino con 5-FU/AF com o tratam iento de primera sa a 5'desoxi-5-fluorocitidina. Más tarde ésta es m etabolizada
línea en cán cer de colon m etastásico se logra una mayor a doxifluoridina por la desam inasa de citid in a, enzim a que
tasa de respuestas objetivas, con un increm ento en el tiem es expresada en m ayores con centracion es en el hígado y en
po libre de progresión (cuatro m eses) en com paración con tum ores que en los tejidos norm ales. La doxifluoridina más
5-FU/AF, aunque esto no se traduce en un increm ento en la tarde es convertida a 5-FU por la fosforilasa del nucleósido
supervivencia. de pirim idina que tam bién se encuentra en m ayores con
centracion es en tum ores que en los tejidos norm ales.
Fluoropirimidinas orales En estudios fase I,64G5 la diarrea, el vóm ito y e l síndrom e
m ano-pie (eritrod isestesia palm oplantar) fue la toxicidad
Cuando el 5-FU fue inicialm ente desarrollado, se adm inis lim itante de la dosis. En un estudio aleatorio fase II realiza
tró tanto por vía parenteral com o por vía oral. S in embargo, do en Europa, Estados Unidos y A ustralia,66 se com pararon
el uso del 5-FU por vía oral cayó en desuso por los resulta tres esquem as de cap ecitabina (ad m in istración continu a,
dos del estudio realizado en 1 9 7 5 (doble ciego controlado ad m inistración interm itente y ad m inistración interm itente
con placebo), que dem ostró que a diferencia de la vía end o con ácido folínico) en carcinom a colorrectal m etastásico. La
venosa, el 5-FU por vía oral tenía una absorción errática por tasa de respuesta fue de 21 a 24% con un tiem po de progre
el in testin o .59 La razón de esto es que la m ucosa gastrointes sión de 127 a 2 3 0 días, siendo el interm itente sin AF el
tinal contiene deshidrogenasa de d ihidropirim idina, que es esquem a que m ayor tiem po libre de progresión consiguió
una enzim a que cataboliza el 5-FU , por lo que los indivi (dos veces al día por dos sem anas con una sem ana de des
duos que tienen mayores con cen tracio n es de esta enzim a canso). La ad ición de AF pareció increm en tar los efectos
pueden inactivar mayor cantidad de 5-FU, con la consecuente tóxicos sin m ejorar el efecto terapéutico.
d ism inución de su concentración plasm ática. La ad m inistración de capecitabina por 24 días con secu ti
Las estrategias que han sido desarrolladas para contra vos cada tres sem anas se ha com paró con 5-FU /A F por vía
rrestar esta absorción errática del 5-FU oral inclu y en la ad intravenosa cin c o días cada mes en un estudio aleatorio que
m inistració n concom itante del 5-FU c o n fárm acos que inhi incluyó 6 0 5 pacientes con carcinom a colorrectal avanzado.h7
ben la acción de la deshidrogenasa de dihidropirim idina y El an álisis prelim inar sugiere que la cap ecitabin a se asocia
la ad m inistración de profárm acos del 5-FU que son absorbi con un ligero increm ento en la respuesta c o n un tiem po
dos sin alteraciones y que más adelante se activan por vía libre de progresión sim ilar al de 5-FU /AF por vía intraveno
m etabólica. sa, pero con m enor toxicidad.
En la práctica clín ica han sido probados a l m enos tres En ilu racilo + 5-FU . El en iluracilo es un inhibid or d irec
agentes orales, es decir, u racilo y tegafur, cap ecitabina y to de la deshidrogenasa de dihidropirim idina con una vida
en ilu racilo m ás 5-fluoruracilo. m edia de 4 .3 h. Este com puesto se ha adm inistrado en estu
U racilo y tegafur (UFT). La com binación de uracilo y dios fase I por vía oral ju n to con el 5-FU , dem ostrándose
tegafur (un profárm aco del 5-FU ) se establece en una rela que m ejora la absorción y la biodisponibilidad del 5-fluoru-
ción de 4 :1 . El uracilo es un sustrato norm al de la deshidro racilo.
genasa de dihidropirim idina y com petitivam ente bloquea Por otro lado, estos estudios fase I68 dem ostraron que es
su acción , lo que perm ite la absorción del tegafur. El U FT suficiente una dosis de eniluracilo de 10 mg/m2 dos veces al
generalm ente se adm inistra con ácido fo lín ico . En estudios día para lograr una inactivación m áxim a de la deshidrogena
fase I,60 la toxicidad lim itante de la d osis de d icha com bina sa de dihidropirim idina y que las concentraciones de 5-FU,
ció n (U FT/A F durante 2 8 días con secu tiv os cada 35 días) adm inistrado por vía oral con eniluracilo, son sim ilares a las
fue neutropenia y diarrea. En un estudio fase 11,“' esta com que se logran con infusiones intravenosas continuas de este
b in ació n a dosis de 300 mg/mVdía y 1 5 0 mg/día (por 28 fármaco. La toxicidad grado III a IV en estos estudios consis
días) en 4 5 pacientes con carcinom a colorrectal m etastásico tió en fatiga y diarrea en 6 y 11% .respectivam ente, con
no tratado arrojó una tasa de respuesta de 4 2 .2 % (una res nausea, vóm ito y m ucositis en m enos del 5% de los casos.
81 ■ C a rc in o m a d e c o lo n y re c to IX: tra ta m ie n to m é d ic o p a lia tiv o 567
En un estudio fase II con 5-FU oral a d osis de 1.15 mg/m2 En segundo lugar, los datos sobre el efecto de la quim io
y 11.5 mg/m2 de eniluracilo (cada 12 h por 28 días), se obtu terapia paliativa en la calidad de vida de estos pacientes
vo una respuesta objetiva en el 2 9 % de los casos con enfer son inadecuados, por lo que no es posible sacar co n clu sio
medad estable en un 57% de ellos.69 En la actualidad se nes sólidas.
realizan dos estudios fase III que com paran esta com bin a En tercer lugar, existen m últiples esquem as de tratamiento
ció n contra 5-FU /AF por vía intravenosa en bolo y en infu sin que se pueda co n c lu ir cuál es el m ejor de ellos.
sión continu a, respectivam ente. En cuarto y últim o lugar, la m anera óptim a de integrar
La capecitabina ya se encuentra disponible en el com ercio los nuevos com puestos (irinotecán, oxaliplatino, etc.) en el
y el U FT está siendo valorado para su aprobación com ercial m anejo de los pacientes con carcinom a colorrectal avanza
en Estados Unidos y en M éxico. Ambos m edicam entos repre do aún no está bien definida. A este respecto, el estudio fase
sentan una opción terapéutica al 5-FU parenteral y tienen a III que ha sido diseñado y está siend o realizado por varios
su favor una mayor comodidad y conveniencia de ser medi grupos canad ienses y norteam ericanos (incluye seis brazos:
cam entos orales que se toman en casa sin necesidad de acu 5-FU/AF, CPT-11 + '5-FU /A F sem anal, C P T -íl + 5-FU/AF
dir al hospital o a clínicas de quim ioterapia am bulatoria. Por cin co días por m es, oxaliplatino + 5-FU /A F en infusión co n
otro lado, teóricam ente debieran ser menos costosos que el tinua, oxaliplatino + 5-FU /AF cin co días por mes y CPT-11
tratam iento intravenoso, aunque esto no ha sido cierto en la + oxaliplatino) definirá m ejor su u tilización.
práctica, ya que tanto la capecitabina com o el U FT son muy
costosos.
En conclu sión y con base en los datos con que se cuenta REFERENCIAS
en el m om ento actu al, con estas fluoropirim idinas orales se
obtendrán, en el m ejor de los casos, resultados sim ilares 1. Heidelberger C, Chaudhuri NK, Danncberg I’. Kluorinated
que con el uso de 5-FU por vía intravenosa. S in embargo, pyrimidines, a new class of tumorinhibitory compounds. Nature,
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En este rubro se hará referencia a los resultados de un meta- 4. The Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis Project. Efficacy
an álisis recientem ente publicado que inclu yó a 1 3 6 5 pa of intravenous continuous infusion of fluoruracil compared
cien tes con carcinom a colorrectal avanzado de 13 estudios colorrectal cancer: Evidence in terms of response rate. J Clin
aleatorios que com pararon la quim ioterapia paliativa con el Oncol, 1998:76:301-308.
5. Cadman E, Davis L. Heimer K. Enhanced 5-fluoruracil nucleotide
tratam iento de apoyo exclu sivam en te.70 Este m etaanálisis
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Tumores malignos del
82 colon y recto diferentes
de adenocarcinoma
Heriberto M edina Franco
»
GENERALIDADES crin os del páncreas-(tum ores de los islotes), el carcinom a

m edular de la tiroides, el paragangliom a, el carcinom a de
El cán cer colorrectal es la segunda neoplasia m aligna del célu las pequeñas del pulm ón y el tum or de cé lu la s de M er
tubo digestivo en M éxico. Entre el 9 0 y 9 5 % de las neopla kel de la piel. Los carcinoid es se subdividen de acuerdo con
sias m alignas del colon y recto son adenocarcinom as y otros sus propiedades de tinción en: 1) carcinoid es enterocrom a-
tipos histológicos son raros. En una revisión del registro de fines (carcinoid es "clá sico s" o argentafinom as); 2) carcin oi
cán ce r de Utah por parte de Di S a rio et a l.,1 durante 17 des de célu las G (gastrlna), y 3) otros carcinoid es. Sin em
años, se encontró que de 7 4 2 2 cán ceres colorrectales en bargo, tam poco esta clasificació n ha alcanzado una am plia
este periodo, el 3% correspondía a tipos histológicos dife difusión y las diversas técnicas de ¡n m unohistoqu ím ica po
rentes del adenocarcinom a. D entro de este últim o grupo, el nen de m anifiesto que el térm ino “carcin o id e” es inapropia
33 % correspondió a carcinoid e m aligno, 3 3 % a carcinom a do para englobar a todas las neoplasias con características
escam oso, 16% a carcinom a sim ilar a célu las transicionales. neuroendocrinas. Por estas razones, varios investigadores
11 % a linfom as, 4 % a sarcom as y 0 .9 % a m elanom as. En proponen el térm ino "tum or n euroendocrino” , que incluye
d icha serie se incluyeron neoplasias m alignas del apéndice todo el espectro, desde el carcinoid e clá sico , en un extrem o,
verm iform e, que correspondieron a 1.2% del total. En este al carcinom a indiferenciado, en el otro.5'7
capítulo se discuten algunos de los tipos histológicos que se Los tumores neuroendocrinos de la porción posterior del
presentan en colon y recto, excluyend o neoplasias del c o n intestino son frecuentes y el recto es el tercer sitio más fre
d ucto anal y del apéndice verm iform e, que se discuten en cu en te de todos los carcinoid es gastrointestinales. En el co
otros capítulos de esta obra. lon y recto se han identificado al m enos tres tipos de tum o
res neuroendocrinos, es decir, tum ores de célu las L que pro
ducen péptidos relacionados con la g licen tin a y PP-PYY, tu
C A R C IN O ID E mores de célu las enterocrom afines que producen serotoni-
na y su stancia P y carcinom as poco d iferenciad os812 (cua
G e n e ra lid a d e s : c a rc in o id e s c o lo rre c ta le s dro 82-1).
Los tum ores de célu las L bien d iferenciad os m uestran un
Desde la introducción del térm ino "carcin o id e" por O ben- patrón trabecular, generalm ente se presentan en el recto y
dorfer, en 1 9 0 7 ,2 y el reconocim iento de su naturaleza endo constitu yen cerca de 10% de todos los tum ores neuroendo
crin a por Gosset y M asson, en 1 9 1 4 ,3 utilizando técn icas de crin os del in testin o .13 A sim ple vista form an nodulos sub-
tinción con plata, este nom bre ha sido usado para designar m u cosos pequeños ( < 1 cm ), solitarios y firm es que suelen
a todos los tum ores endocrinos del tubo digestivo que com ser m óviles. En cuanto a su aspecto in m unohistoquím ico,
parten dichas características. Cuando se encontraron tumo son positivos para glucagon-29, glucagon-37, glicentina, frag
res com parables en otros sitios, com o el pulm ón, el término m entos de proglucagon y péptidos PP. PYY y pro-PP.14 Tam
se expandió para designar a una gran variedad de neopla bién se han encontrado pequeñas p o blacion es de célu las
sias endocrinas de diferentes órganos. reactivas a serotonina, sustancia P, som atostatina, insulina,
En 1963, W illiam s y San d ler4 clasificaron los carcinoides en cefalin a, endorfina beta, neurotensina, gonadotropina co-
gastrointestinales de acuerdo con su em briogénesis en carci riónica hum ana y m o tilin a.'415 lla sta la fecha, sólo hay un
noides de la porción anterior del intestino (estómago, pán inform e donde las célu las reactivas a m otilina constitu ían
creas, duodeno, porción proxim al del yeyuno), de la porción la población predom inante.16 El tam año su ele ser el factor
m edia (porción distal del yeyaino, íleon, apéndice y ciego) y pronóstico predom inante en los tum ores neuroendocrinos
de la porción posterior (colon y recto). Aunque esta clasifi bien diferenciados del recto.17 Al com parar los “carcinoides
cación puso de m anifiesto por vez prim era algunas d iferen benignos y m alignos", Peskin y O rloff18 en con traron que
cias generales entre los carcinoid es gastrointestinales, su u ti nueve de 10 carcin oid es rectales con diám etros > 2 cm eran
lidad desde el punto de vista práctico es lim itada porque no localm en te invasores con o sin m etástasis a d istancia. Por
caracteriza diversas entidades tum orales con sus perfiles otra parte, 14 de 15 carcinoid es con diám etros < 2 cm no
citológicos, horm onales y clin icop atológ icos. Esto es par m ostraron invasión local ni m etástasis. B a te s19 confirm ó la
ticularm ente cierto en los carcinoid es de la porción anterior relación en tre tam año y potencial n eop lásico. De 37 tum o
del intestino, que difieren m ucho en morfología, fu nción y res neuroendocrinos rectales que h ab ían provocado m etás
biología. tasis, 78% era > 2 cm y sólo 8 % de 115 lesiones < 2 cm
En 1980. la clasificació n de la O rganización M undial de había desarrollado m etástasis. S e calcula que el riesgo de
la Salud (OMS) aplicó el térm ino carcin oid e a todos los tu m etástasis de un tumor < 1 cm es m enor al 3 % 2" y un tumor
mores del sistem a endocrino, excluyendo los tumores endo neuroendocrino rectal entre 1.0 y 1 .9 cm tien e un riesgo de
570
82 ■ Tumores malignos del colon y recto diferentes de adenocarcinoma 571
Cuadro 82-1. Tumores neuroendocrinos de colon y recto
Tumor Características Tipos

Benignos No funcionales, bien diferencia Tumores trabeculares productores de enterogluca-
dos, pequeños (< 2 cm) dentro gon (llamados tumores de células L), generalmente
de la mucosa y submucosa sin en el recto
invasión vascular Tlimores productores de serotonina (llamados
tumores de células enterocromafines), generalmen
te en el ciego y colon
Indeterminados No funcionales, bien diferencia Tumores trabeculares o de células L
dos, pequeños (< 2 cm) en Tumores de células enterocromafines
mucosa y submudosa pero con
invasión vascular
Malignos de Tumores no funcionales, bien diferenciados,
grado bajo grandes ( > 2 cm), a veces extendiéndose más allá
de la submucosa
• Tumores productores de enteroglucagon
• Tumores productores de serotonina
Tumores funcionales y bien diferenciados de
cualquier tamaño y extensión. Tumor productor de
serotonina con síndrome carcinoide (sólo si hay
metástasis hepáticas).
Malignos de Tumores funcionales o no
grado alto funcionales de células
intermedias o células pequeñas
7 a 11 % de p resentar m etástasis.20-21 La presencia de in va M a n ife s ta c io n e s c lín ic a s y tr a ta m ie n to

sión de la m uscular propia tam bién se considera com o un
índice de agresividad tum oral.22 Para tum ores de tam año Tumores carcinoides del colon
interm edio (de 1.0 a 1 .9 cm ), N aunheim et al.20 encontraron
que 46 % de las lesiones con invasión de la m uscular propia Sólo el 5% de todos los tum ores carcinoid es se localiza en
había originado m etástasis. el colon. En contraste con los ad en ocarcin om as, con los
Los tum ores de célu las enterocrom afines del tipo c a rci cu ales pueden coin cid ir en 3 a 10% de los pacien te,27 los
noide clásico “argentafín” con un patrón insular típ ico y tumores carcinoid es se localizan sobre todo en el lado dere
producción de serotonina son raros en el recto.23 E stas neo ch o del c o lo n .'29 Como co n secu en cia, el sangrado rectal rara
plasias son los tum ores neuroendocrinos más com unes en vez es una clave diagnóstica y la mayoría de los pacientes
el colon, con una m ayor prevalencia en el ciego.24 Los tu se presenta con dolor abdom inal y pérdida de peso.28-29 Otras
m ores neuroendocrinos colón icos suelen ser m ás grandes form as de presentación son ob stru cción o estreñim iento, si
que sus contrapartes rectales. En la revisión de Berardi,24 el bien casi todos los tumores < 2 cm son asin tom áticos. El
tam año prom edio para los tum ores n eu roen d ocrin os del diagnóstico se realiza m ediante biop sia endoscópica. La tasa
colon con m etástasis fue de 6 .1 cm ; en aquéllos sin m etásta de enferm edad localizada es sim ilar a la del ad en ocarcino
sis fue de 4.7 cm . En una serie de siete tumores neuroendo ma de colon, pero los ca rcin o id es tien en una tend encia
crinos colónicos, Morgan et a l . 25 encontraron que todos los m enor de m etástasis ganglionares y una tend encia m ayor de
tumores > 2 cm se acom pañaban de m etástasis a ganglios m etástasis a d istan cia.' La m enor in cid en cia de m etástasis
linfáticos y seis presentaban m etástasis a distancia. El s ín ganglionares ha apoyado la noción de tratam iento con re
drom e carcinoid e estaba presente en cuatro de 118 casos de seccion es lim itadas en casos de tum ores neuroendocrinos
tumores neuroendocrinos en la serie de Berardi24 y en todos < 2 cm . S in embargo, éstas están presentes en 2 0 % de los
estos casos el tum or presentaba m etástasis hepáticas. casos de tumores < 2 cm y casi en 7 0 % de los casos de tu
Los carcinom as pobrem ente diferenciados se presentan m ores > 2 cm . Por otra p arte, la re s e c c ió n d el d ren aje
com o m asas volum inosas de evolución rápida.26 Su distri linfovascular no increm enta significativam ente la m orbili
b u ció n en el colon se asem eja a aquélla del ad en ocarcino dad, por lo cual se recom ienda una resección segm entaria
ma. El origen de estos tum ores en adenom as colón icos con sim ilar a la recom endada para ad enocarcinom a en los casos
vencionales ha sido d escrito por M ills et a l1' En su aspecto de tumores neuroendocrinos del colon.
m acroscópico, las célu las son de tamaño interm edio o pe La tasa de supervivencia a c in co añ os de los carcinoid es
queño y tienen la d isp osición de grupos sólidos con necro colón icos en estadios avanzados es significativam ente m e
sis extensa. Las célu las tum orales rara vez reaccionan con jor que en el adenocarcinom a y es, en prom edio, de 37 por
sueros dirigidos contra horm onas intestinales, pero son fu er cien to .2629
tem ente positivas para m arcadores neuroendocrinos citosó-
licos y antígenos e p itelia le s.12 A nivel ultraestructural se Tumores carcinoides d el recto
observan gránulos neurosecretores (100 a 2 5 0 ¿¿m).12 En c lí
nica no se ha inform ado hasta el m om ento sobre ningún La m ayor parte es pequeña y sólo el 5 0 % produce sínto
paciente con un síndrom e paraneoplásico definido. El pro m as,2' sobre todo sangrado transanal (18% ), estreñim iento
nóstico es malo y la mayoría de los pacientes fallece por (17% ), dolor rectal (7% ) y prurito anal (3% ). Los carcin oi
m etástasis disem inadas con una m ediana de cin co m eses a des rectales se caracterizan por ser horm onalm ente in acti
partir de la presentación clín ica. vos y aun en presencia de enferm edad hepática m etastásica
extensa no se presenta el síndrom e carcin oid e.30 Además de dial desde 1 8 81 hasta 1 9 9 6 se encontraron ú n ica m en te 4 8 0
los típ ico s m arcadores de carcinoid es (ej. enolasa-neurones- casos de leiom iosarcom a de recto y an o.35 En el pasado,
pecífico , crom ogranina), los carcinoid es rectales se asocian casi todos los sarcom as g astro in testin ales se clasificab an
con elevación en los niveles de fosfatasa ácida prostética en com o leiom iosarco m as o leiom ioblastom as;'14 sin em bargo,
80 % de los pacientes y elevaciones en los niveles de antíge en la actu alid ad se recon o ce que m u ch os de estos tu m o
no carcinoem brionario en 25% . Por tanto, los carcinoides res no exp resan m arcadores de d iferen ciació n m iogénica y
rectales deben entrar en el diagnóstico d iferencial de cáncer deben cla sifica rse m ejo r com o tum ores estrom ales gastro
de próstata y varios adenocarcinom as gastrointestinales.31 in testin ales. De hecho, existen d iferencias inm unohistoquí-
En 7 a 9 % de los pacientes con carcin oid es rectales se en m icas y clín ica s entre los tumores estrom ales g astrointesti
p
cu entran adenocarcinom as del tubo digestivo, de los geni nales y los leiom iosarco m as,36 siend o esto s ú ltim os m ás
tales fem eninos.2,27 , agresivos desde el punto de vista clín ico . En una revisión
La m ayoría de los p acien tes se presen ta con estadios de la exp erien cia de la Universidad de A labam a en Birm ing
m enos avanzados que en los casos de ad en ocarcinom a y, ham, el 7 4 % de los sarcom as gastrointestinales correspon
en gen eral, las tasas de su p erv iv en cia a cin c o años son dió a esta categoría y sólo el 2 2 % se clasificó com o leiom io
m ejo res para los tum ores n eu ro en d o crin o s.1 En cu an to a sarcom as.”
las lesio n es < 1 cm , hay su ficien te ev id en cia de que la re En la mayor parte de las series, estos tum ores alcanzan
m oción end oscópica local es su ficien te, aunque hay un muy grandes d im ension es y se presentan com o m asas abdom ina
pequeño p o rcen taje de casos de m etástasis a d istan cia en les, obstru cción , sangrado gastrointestinal o dolor abdom i
tum ores sin invasión de capas m u sculares y sin m etástasis n al.3,1'39 El diagnóstico lo sugiere la imagen en la tom ografía
g an glio n ares.22 En una revisión de la literatu ra, S tin n e r et abdom inal y m uy pocos pacientes explorados tienen un diag
a l.32 encontraron que los carcin oid es rectales < 2 cm tie nóstico histológico preoperatorio. En general, se recom ien
nen un riesgo de m etástasis ganglionares m enor d el 1 0 % ,5 22 da la b iop sia preoperatoria sólo en casos de enferm edad
el cu al se increm en ta a m ás del 8 0 % 25-28 en los tu m ores > 2 im posible de resecar.37 El tratam iento es quirúrgico y la re
cm . La rem oción local puede ser ad ecuad a para tum ores secció n com pleta del tum or es uno de los principales facto
de 1 a 2 cm , m ien tras que los ca rcin o id es de m ayor tamaño res de pronóstico en la supervivencia de estos pacien tes.
con in v asió n de capas m u sculares deben som eterse a una Con frecu encia se requiere la resección de órganos ad yacen
resecció n onco ló gica estándar. Adem ás d el riesgo de m e tes para realizar cirugía radical en b loq u e.1'137 La resección
tástasis ganglionares, la invasión de la m u scu lar propia, la del pedículo linfovascu lar no se consid era necesaria debido
activid ad m itó tica y la u lcera ció n de la m u cosa son otros a la in cid en cia m enor al 5 % de m etástasis ganglionares en
facto res que deben con sid erarse al eleg ir el tratam ien to .3' casos de tum ores estrom ales.34 30
La p resen cia de sangrado rectal parece ser un sig n o clín ic o Los principales factores de pronóstico son el grado h isto
v alioso para determ inar el po ten cial m aligno de los c a rc i lógico y la posibilidad de una resección com p leta,’4'38 si bien
noid es re ctales, pu es los tum ores “ben ig n os" su elen estar los m árgenes histológicam ente negativos no han dem ostra
cu biertos por m u cosa norm al, m ien tras que los "m alignos" do en forma con sisten te influir en la supervivencia.39 En la
se presen tan de m anera habitu al con u lceració n de su su serie m ás grande de una sola institu ción, la supervivencia
p e rficie .30 actuarial a cin c o años fue de 54% para todos los casos de
Com o recom endación general, los carcinoid es rectales < 1 sarcom as gastrointestinales, si bien los sarcom as de colon y
cm deben som eterse a resección local. Para los tum ores en recto representaron sólo e l 1 5 % de los 2 0 0 sarcom as gastro
tre 1 y 2 cm , la rem oción transm ural perm ite realizar una intestinales inform ados.39 Algunos autores sugieren que la
valoración histopatológica com pleta sobre invasión a capas expresión de m utaciones en p53 y el antígeno K i-67 (m arca
m u sculares, lo cual constituye una indicación para una re dor de proliferación celu lar) tien en un im pacto negativo en
secció n más am plia.20 Los tumores > 2 cm o aquellos que la supervivencia de estos p acien tes.37 No hay evidencia de
in filtran la m uscular propia deben ser som etidos a una re que la quim ioterapia o la radioterapia coadyuvante tengan
secció n radical form al, es decir, resección anteroinferior o algún papel en el m anejo de los sarcom as colorrectales, si
resecció n abdom inoperineal, dependiendo de su localiza bien algunos inform es aislados sugieren el uso de braquite-
ció n anatóm ica. S in embargo, en una revisión retrospectiva rapia asociada con resección local en sarcom as de recto con
de 44 pacientes en el MD Anderson Cancer Center no se el fin de conservar el esfín ter;40 sin embargo, se requiere
encontró que d icha resección se relacionara con una m ejo m ás exp erien cia y seguim iento antes de recom endar dicho
ría en la supervivencia en com paración c o n la resección enfoque.
local, por lo que dicho grupo recom ienda una resecció n for
mal sólo en casos donde se pueda conservar el esfínter.33 En
caso de m etástasis a distancia sólo deben utilizarse medidas L IN F O M A
locales para paliación de la ob stru cción o el sangrado. No
hay evidencia de que la radioterapia o la quim ioterapia ten Los linfom as prim arios del colon son raros y representan
gan algún b en eficio en el tratam iento de este grupo de tu m enos del 5 % de los tum ores m alignos en este órgano. En la
m ores. m ayor parte de los casos de linfom a colón ico, representa
una m anifestación de enferm edad sistém ica. Los criterios
para consid erar un linfom a prim ario del colon son falta de
TUM ORES ESTROMALES evidencia de enferm edad extraperitoneal, ausencia de anor
m alidades en sangre y m édula ósea y enferm edad confinada
Los sarcom as g astro in testin ales son in frecu en tes y c o n sti al colon .41 En una serie, los linfom as del colon representa
tuyen só lo del 0.1 al 3% de los tum ores m alignos del apa ron 1.4% de los linfom as d istintos a Hodgkin, el 14% de los
rato d igestiv o.34 La m ayor parte se presenta en estóm ago, linfom as d istintos a Hodgkin gastrointestinales y el 0 .9 % de
sien d o aú n m ás in fre cu e n te su p resen tació n en co lo n y los tum ores malignos de colon y recto.41 S e ha informado
recto, donde con stitu y en m enos del 1% de las neoplasias que hasta en el 5 0 % de los casos se encuentra inm unosu-
m alignas a este nivel. En una revisión de la literatu ra m u n presión, en esp ecial debida a in fecció n por el virus de la
82 ■ Tumores m a lig n o s d e l c o lo n y r e c to d ife re n te s d e a d e n o c a rc in o m a 573
inm un od eficiencia hum ana.41-42 En una revisión de 3 7 casos REFERENCIAS

durante 16 años, los signos y síntom as m ás com unes fueron
dolor abdom inal (62% ), masa abdom inal (54% ) y pérdida de 1. DíSarío JA, Burt RW, Kendrik ML ct al. Colorectal cancers of
peso (43% ) y el sitio m ás frecuente de afección fue el ciego rare histologic types compared with adenocarcinomas. Dis Col
(45% ).42 Se han inform ado casos de presen tación com o m e Rec, 1994;37:1277-1280.
gacolon tó xico .43 2. Obendorfer S. Karzinoide tumoren des Dunndarms. Frankfort
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junto con quim ioterapia coadyuvante en caso de afección 4. Williams ED, Sandler M. The classification of carcinoid tumors.
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te de los casos. El principal factor de pronóstico es el grado 5. Pipeleers-Marichal M, Somers G, Willems G et al. Gastrinomas
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su existencia real y en algunos casos, el carcinom a escam o 8. Fiocca R, Capeila C, Buffa R et al. Glucagon, glicentin and
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ficó un caso de carcinom a escam oso por encim a de la línea
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dentada una vez excluidos los casos de extensión de dicha of the hindgut endocrine cells: a morphological and immunohis
neoplasia desde su origen en e l conducto anal,45 Por otra tochemical analysis. Am J Surg Pathol. 1982;6:131-135.
parte, es aún más rara su presentación en el lado derecho 11. Mills SE, Allen Jr MS, Cohen AR. Small cell undifferentiated
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localización .46 12. Wick M, Weatherby RP, Weiland LH. Small cell neuroendocrine
Se cu enta con evidencia de q ue existe una célu la pluri- carcinoma of the colon and rectum. Hum Pathol, 1987;78:9-12.
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rencias clín ica s o radiológicas q ue perm itan distinguir al
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adenocarcinom a del carcinom a escam oso del colon y re c cagon. PYY, PP y pro-PP-icosapeptide immunoreactivities of
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som etid os a resecció n abd om in op erin eal50-51 y en otros ca 16. Gronstad K, Grimelius L, Ekman R et al. Disseminated rectal
sos ha sido posible con serv ar e l esfín ter con reseccion es carcinoid tumor with production of immunorreactive motilin.
an te ro in fe rio re s48 4'3 o re se cc io n e s lo c a le s.41 Dado que el Endocr Pathol, 1992;3:194-196.
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carcin om a escam oso del con d u cto anal es rad iosensible, ture of human gastrointestinal neuroendocine (carcinoid)
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coad yu vante o neocoadyuvante, aun qu e el red ucido nú 18. Peskin GW, Orloff MJ. A clinical study of 25 patients with
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QQ Estomas I: iieostomía.
Generalidades y técnicas
quirúrgicas
Carlos Alberto Ramírez Alvarado ■ Sergio Cárdenas Silva
IN T R O D U C C IO N método con v en cio n al divergente d el trán sito fecal en la

m ayor parte de los centros nosocom iales de todo el mundo.
El térm ino iieostom ía se refiere a la creación de una abertu Para diseñar la técnica quirúrgica de la iieostom ía se toma
ra en el íleon. Aunque en los últim os años se ha destacado ron en cuenta las características qu ím icas de la materia fe
en gran medida el desarrollo de la cirugía conservadora de cal, así com o el volum en y los efectos colaterales secu n d a
esfínter, su constru cción continú a siendo parte integral del rios a la pérdida de líquido en el íleon term inal.
tratam iento quirúrgico en pacientes con traum atism o abdo Las p rincip ales ind icaciones de la iieostom ía de Brooke
m inal, rotura o laceración intestinal, cirugía colorrectal be son enteropatía inflam atoria com plicad a con sangrado y m e
nigna u oncológica y enteropatía inflam atoria. S i bien en gacolon tóxico o perforación adem ás de colectom ía su b to
ocasiones se relegan sus consid eraciones técn icas al m iem tal, así com o para casos en los que no es posible realizar
bro más joven e inexperto del equipo quirúrgico, la creación una anastom osis ileoanal en un futuro y que tam bién re
de una iieostom ía defectuosa puede tener un gran im pacto quieren una proctectom ía.
en la calidad de vida de los enfermos. El lugar ideal para la construcción del estom a es el cu a
En el Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición drante inferior del abdomen situado por debajo de la cicatriz
Salvador Z ubirán se realizaron 50 ileostom ías en un perio um bilical y a través del m úsculo recto anterior, alejado de
do de cin co años, la mayor parte de ellas (92% ) de manera pliegues cutáneos y prom inencias óseas. El sitio debe quedar
temporal para desfuncionalizar una anastom osis de alto ries en un lugar accesible y fácil de m anipular para el paciente.
go o resolver un problem a quirúrgico intraabdom inal. Como En sujetos obesos debe valorarse al paciente de pie; la locali
h ech o in te re sa n te , só lo 3 2 de los 5 0 p a cien tes fu eron zación, por lo general, es más alta con el fin de evitar que el
reconectados, lo que recalca la im portancia de una buena estoma quede en un lugar invisible o en pliegues cutáneos.
técn ica quirúrgica, aun en estom as tem porales.' En los últi Una vez dividido el íleon term inal, se liberan por lo m e
mos 30 años, el equipo para el cuidado del estom a se desa nos 5 cm de m esenterio sin com prom eter la vasculatura y
rrolló en form a considerable para m ejorar la calidad de vida facilitand o su m ovilización. S e toma la piel con una pinza
de los pacien tes, en esp ecial de los ad olescentes que cursan de A llis en el sitio designado para la ostom ía y se seccion a
con alteraciones p sicosociales im portantes.2 Los pacientes de manera circu lar resecando piel y tejid o celu lar subcutá
adultos con ileostom ías perm anentes llegan a adaptarse a neo de un diám etro sim ilar al del íleon que se va a extraer
una vida norm al en cerca del 9 0 % de los casos y sólo el 5% (2 a 3 cm ). S e seccion an las fascias y m úsculo en form a de
cursa con m orbilidad im portante para sus actividades de la cruz hasta llegar a la cavidad peritoneal, pasando com o m í
vida diaria.J S in embargo, la im portancia de este procedi nim o dos veces el ancho de un dedo. En caso de visualizar
m iento se m inim iza, a pesar de que se acom paña de gran los vasos epigástricos y de que éstos queden cercan os al
m orbilidad, cuanto no se planea y realiza con la técnica área de la constru cción , se pueden ligar con el fin de evitar
quirúrgica adecuada. cu alquier hemorragia.
E xisten tres tipos principales de ileostom ías: iieostom ía S e extraen 5 cm de íleon por en cim a de la piel, evitando
term inal (de Brooke),1 iieostom ía con tinente (Kock)5 e ileos- torsiones del m esenterio. No es n ecesario fijar el intestino
tom ía en asa (tem poral). Con la aparición de nuevos m ate al peritoneo pues esto no evita la retracción o prolapso de la
riales de sutura y de la silicona utilizada para el bastoncillo iieostom ía y provoca un exceso de ad h erencias que interfie
de las ileostom ías en asa,0 así com o con los avan ces en la ren con el desm antelam iento.
tecnología, se han desarrollado m odificaciones que perm i Para “m adurar" la iieostom ía se revisa la viabilidad del
ten realizar algunos de estos procedim ientos por vía lapa segm ento distal y se seccion an los bordes en caso de e n co n
ro scó p ica.7 A sim ism o, se están valorando otras técn icas, trarlos m altratados. A con tin u ació n se sutura la iieostom ía
com o el uso de 25 cm de íleon term inal invertido de m anera en los cuatro cuadran tes usand o m aterial absorbible con
antiperistáltica, lo que dim inuye el gasto diario,8 adem ás de puntos a la derm is y serosa adyacen tes, siguiendo la abertu
estudiarse técnicas experim entales en modelos caninos usan ra del íleon con puntos en la capa serom uscular. S e com ple
do el píloro com o esfínter term inal.'1 ta dando otros cuatro puntos interm edios con objeto de que
la neoboca quede totalm ente evertida con el orificio central.
En caso de haya m esenterio redundante, no debe seccion ar
ILEO STO M IA DE BROOKE se y se tratará de acom odar en el tejid o celu lar subcutáneo,
pues puede com prom eterse la irrigación. S e debe colocar de
En 1952, Brooke construyó una iieostom ía con la mucosa inm ediato una bolsa recolectora que cubra la totalidad de la
evertida y suturas m ucocutáneas, hoy conocida com o ileos- piel, de preferencia transparente para valorar en forma co n
tomía term inal o perm anente,111 la cual se conv irtió en el tinua la viabilidad de la iieostom ía.
575
Como resultado, debe quedar una elevación de 2 a 3 cm de salida. Los 30 cm proxim ales se doblan en forma de “U ”,
con una configuración que perm ita una fácil m anipulación con el segm ento term inal en d irecció n cefálica. La posición
(fig. 83-1). La bolsa se vacía de cuatro a seis veces al día y del intestino es im portante para que el reservorio quede en
debe tener una duración de por lo m enos cin co días. No la parte inferior del abdom en y perm ita suturar el m esente
debe requerir cintas o alguna otra atadura y ha de perm itir rio a la pared peritoneal d erecha. El m esenterio del segm en
al paciente realizar sus actividades diarias. to d istal se seccion a m ientras se d isecan peritoneo y grasa y
En algunos casos la ileostom ía se estabiliza utilizando se conserva la irrigación intacta, creand o una ventana para
técnica con engrapadora." Las grapas se colocan en sentido que pueda realizarse la in tusu scepción.
param esentérico y longitudinal con objeto de que las super La constru cción se in icia al d oblar el asa de intestino a
ficies serosas no resbalen, ni tam poco o c u rr^ retracción o 30 cm del borde distal, sujetándolo con pinzas de B abcock y
prolapso. delim itando los 15 cm para crear el reservorio. La incisión
Este procedim iento lleva m ás de 4 0 años realizándose y se puede realizar con electrocau terio en los bordes antim e-
en el seguim iento a m ás de 20 años se han encontrado ade sentéricos y se extiende 2 cm m ás h acia el asa aferente con
nocarcinom as, sobre todo en p acien tes con co litis ulcerati objeto de evitar que ésta se plique cuando el reservorio se
va crónica in esp ecífica ,12 poliposis adenom atosa fam iliar13 fije a la pared abdom inal. Por su parte, los bordes se unen
y, en casos m uy esporádicos, lin fom as,14 por lo que se reco con una sutura continua 3-0 de m aterial absorbible. A con
m ienda revisar los estom as cada año y realizar una biopsia tinuación se construye la válvula16 de aproxim adam ente 5
en caso de que presenten cu alquier lesión. cm , colocando tres suturas de seda calib re 3-0 en los lados
del borde m esentérico, a 3 .5 y 7 cm de la base que se va a
¡ntususceptar. A continu ación, la pared intestinal del asa
ILEO STO M IA C O N TIN EN TE (K O C K ) eferen te se arrastra hacia el futuro reservorio y los puntos
de seda previam ente colocad os se arrastran y anudan para
N ils Kock introdujo este proced im iento en la práctica c lín i dar mayor estabilidad; asim ism o, se colocan tres líneas de
ca en 1969 y desde entonces ha sufrido num erosos ajustes. grapas en el asa intususceptada a am bos lados del m esente
Consiste en crear un reservorio ilea l de baja presión, el cual rio y una más antim esentérica. En la base externa de la vál
cuenta con una válvula intususceptada para tener con tin en vula se coloca un punto de seda ca lib re 3-0 continuo para
c ia .15 Este procedim iento fue desplazado de manera parcial reforzar la válvula con el reservorio.
en 1979 por la introd u cción de la proctocolectom ía ileoanal El reservorio se cierra arrastrando el vértice de la “U ” al
con anastom osis y reservorio ileal. asa aferente y se cierra con doble sutura con tin u a de m ate
La ileostom ía con tin en te es una alternativa para pacien rial absorbible calib re 3-0. Para probar la con tin en cia se co
tes que de otra m anera tendrían que perm anecer con una loca una pinza intestinal en el asa aferente y se introduce
ileostom ía term inal. La m ayoría de los pacientes cursa con un catéter que insufla aire al reservorio, que debe m antener
co litis ulcerativa cró n ica in esp ecífica o poliposis adenom a- se distendido al retirarlo. La p o sició n del estom a se deter
tosa fam iliar. En algunos casos, cuando hay d estrucción del m ina al colocar el reservorio h acia la pelvis a través de la
m ecanism o de los esfínteres por la m ism a enferm edad o por porción media de la parte anterior del recto. S e corta un
el procedim iento quirúrgico, este procedim iento brinda la d isco de 2 cm en la piel con resecció n del tejid o celu lar
única oportunidad de con tin en cia. Está contrain dicad a en subcutáneo y se incide la fascia en cru z hasta llegar al peri
pacientes con enferm edad de Crohn. toneo, lo que perm ite que pasen dos dedos.
En caso de realizarse en con ju n ción con una proctoco A ntes de la fija ció n a la pared ab d om in al, al reservorio,
lectom ía, es necesario preparar el intestino. En una conver q ue tiene form a de corazón , se le a p lica presión en los
sión de ileostom ía de Brooke a una continente es suficiente cu ern o s laterales hacia el m esen terio, de m anera que la
con ayuno y antibióticos profilácticos. El estom a continente parte posterior del m ism o se vuelva anterior. S e colocan
atraviesa la m itad de la porción anterior del recto del lado puntos de seda 3-0 entre el reservorio y el peritoneo para
derecho por encim a del vello púbico. La posición final se fija r la ileostom ía y se anudan con el asa eferen te exterio
d ictam ina por consid eraciones intraoperatorias. rizada. S e seccio n a el íleon rem an ente por en cim a de la
Su constru cción abarca los últim os 4 5 cm del íleon. Los piel y la ileostom ía se "m adu ra" con pu ntos con tin u os de
últim os 15 cm son para construir la válvula y el segm ento m aterial ab so rbible entre la d erm is y la cap a serom u scular
d el íleon . S e debe co lo car un ca téter a través de la ileo sto
m ía para descom prim irla por gravedad. E ste ca téter debe
m an ten erse fijo y corroborar que no se obstruya o tenga
acod am ientos.
El cuidado posoperatorio con siste en irrigar el dispositi
vo con 2 0 m i de solución salin a cad a hora durante el prim er
día. En el segundo día se reduce la frecu encia a cada 2 h y
este esquem a se m antiene durante las siguientes dos sem a
nas. Al finalizar la prim era sem ana, se oclu ye el catéter y
sólo se destapa cada hora durante el día, d ejándose a drena
je por gravedad por la noche. El intervalo durante el día se
em pieza a alargar 15 m in sin exced er de 2 h. A los 15 días
se vacía el reservorio cada 2 h y una vez por la noch e. Gra
dualm ente se increm enta el intervalo 3 0 m in cada dos o tres
sem anas. El máxim o intervalo entre vaciam ien to del reser
vorio no debe exced er de 5 horas.
La m ayoría de los p acien tes se sie n te satisfech a con los
resultad os, aunque a largo plazo so n controv ersiales para
Fíg. 83-1. Ileostomía de Brooke. algunos autores. L itle ,17 en su serie de 129 p acien tes con
83 ■ Eslom as I: ileosto m ía. G e n e ra lid a d e s y té c n ic a s q u irú rg ica s 577
ileostom ías co n tin en tes, tuvo un ín d ice de co n v ersión a

term inales de 36 % (4 6 p acien tes). De los p a cien tes que con
tinu aron co n su ileostom ía con tin en te, 8 7 % con sid era que
está en m ejo res co n d icio n es que con una ileostom ía term i
nal y el 82 % no está lim itado para realizar actividad vigo
rosa. Este tipo de resultad os su ele lograrse en los escasos
cen tro s donde se co n cen tran este tipo de problem as. La
e xp erien cia en M éxico es p rácticam en te n u la y los autores
n o lo recom iend an más que para casos altam ente se le c cio
nados. *■
La revisión del reservorio se realiza por m edios quirúrgi
cos, por endoscopia o usando m étodos radiológicos con do
ble contraste, aunque los dos últim os son com plem entarios.
La realización de estudios con medio de contraste por vía
retrógrada parece ser superior para diagnosticar la disfu n
ció n del m ecanism o de válvu la.18
ILEO STO M IA EN ASA
Un asa de íleon puede utilizarse para la con stru cción de un

estom a.19 Esta conducta deja al m esenterio intacto y suele
construirse para uso tem poral con el intestino en co n tin u i
dad o separado. Su objetivo es d esfu ncionalizar asas dista
les al derivar el flujo fecal para protección de anastom osis
ileoanales o colorrectales inferiores.20-21 Tam bién se han pro
puesto otros usos m enos com unes, com o coadyuvante para
localizar hem orragia de origen indeterm inado en intestino
delgado22 o para facilitar el tratam iento de la encefalopatía adecuada y no toma más tiem po que la cirugía abierta. Su
h ep ática con respuesta muy pobre al tratam iento m éd ico.23 principal ven taja es que causa un traum atism o m ínim o, lo
Para su constru cción se m arca el sitio por donde se ex que perm ite al paciente una rápida recuperación.26
traerá el asa, usualm ente en el cuadrante inferior derecho S e utiliza el m étodo estándar para la realización del neu-
del abdom en, a través de la cara anterior del recto y por m operitoneo.27 S e coloca un trócar um bilical, a través del
debajo de la cicatriz u m bilical. S e realiza una incisión de 2 cual se introduce la cám ara, y otro trócar en el cuadrante
cm resecand o el tejido celu lar subcutáneo y se seccion a la inferior derecho para m anipular el intestino y localizar el
fascia en form a de cruz hasta llegar al peritoneo, lo que asa para la ileostom ía. A través de esta in cisión se exteriori
debe perm itir el paso de dos dedos. El asa de íleon se extrae za el íleon term inal. S e incide en el borde antim esentéri-
por la abertura con cuidado de no torcerla y se le co lo ca un co del lado d istal del asa, seccion an do 4/5 de la circu n feren
bastoncillo de plástico o silico n a24 a través de una ventana cia del intestino a m enos de 1 cm de la piel, lo que perm ite
en el m esenterio. El asa aferente debe quedar en d irección su eversión. El asa d istal se fija a la piel m ediante puntos
cefálica y el asa eferente en d irección caudal, con el b aston sim ples con sutura absorbible desde la cap a serom u scular a
cillo en d irección horizontal. la dermis. En el asa proxim al se pasan puntos desde la capa
Una vez e; puesto el íleon, se realiza una in cisión en el serom uscular a la derm is adyacente y se regresa a la ab ertu
borde an tim eien térico del lado d istal del asa, seccionando ra del íleon, donde se dan puntos en la capa serom uscular.
4/5 de la circu n feren cia del intestino a menos de 1 cm de la
piel. Esto perm ite la eversión del asa proxim al (fig. 8 3-2). El C ie rre d e la ile o s to m ía e n a s a
asa distal se fija a la piel m ediante puntos sim ples con sutu
ra absorbible en la capa serom uscular de la derm is. En el Para su d esm antelam iento se realiza una in cisión alrededor
asa proxim al se pasan puntos en la capa serom u scular a la del estom a, liberando el asa de sus adherencias en los dife
derm is adyacente y se regresa a la abertura del íleon dando rentes planos. Con una d isecció n roma se liberan las adhe
un punto en la capa serom uscular. rencias al peritoneo parietal, de manera que se pueda ex
En caso de que el proced im iento no se acom pañe de una traer el asa en forma parcial y se repare fuera del abdom en
laparotom ía form al y sólo se desee desviar el contenid o fe sin tensión. E xisten tres técnicas b ásicas para cerrar la ileos
ca l, se realiza una in cisión de m ayor tamaño sobre la zona tom ía: 1) reavivar bordes y suturar la enterostom ia; 2) s e c
en que se desea instalar el estom a con el fin de identificar cionar el segm ento ileal de la ileostom ía y realizar una anas
la válvula ileocecal y el asa de íleon ideal para realizar di tom osis term inoterm in al con un prim er p lano de sutura
cho proced im iento. Una vez exteriorizada, se cierra el de absorbible calib re 3-0 con puntos continuos y un segundo
fecto en la fascia de m anera parcial y se realiza el procedi plano con seda calib re 3-0 con puntos invaginantes, o 3)
m ien to y a d escrito . En general, la co n stru c ció n de una realizar la anastom osis con engrapadora.28
ileostom ía en asa cu rsa con una m orbilidad de 5 por ciento. En lo que se refiere al uso de engrapadora, una vez lib e
rada el asa intestinal, se introduce una engrapadora lineal
Ile o s to m ía en a s a p o r v ía la p a ro s c ó p ic a cortante haciendo contacto en los bordes antim esentéricos.
A continu ación, se cierran los orificios de la ostom ía con
La ileostom ía en asa por esta vía está indicada cuando se una engrapadora TA. El uso de engrapadoras dism inuye el
desea d esfu ncionalizar el colon y no se quiere realizar una tiem po quirúrgico;29 sin embargo, los costos se increm entan
laparotom ía form al.25 Es fácil de construir con la tecnología consid erablem ente.30
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Estomas II: colostomia.
I Generalidades y técnicas
quirúrgicas
Jorge Avalos González ■ Abel Orozco Mosqueda ■ Cleotilde Fuentes Orozco
* , Roberto Anaya Prado ■ Alejandro González Ojeda
IN T R O D U C C IO N • El radio m ínim o de piel sana alrededor de la colosto

m ia es de 5 cm para evitar problem as al m om ento de
La colostom ia es uno de los procedim ientos m ás utilizados usar el dispositivo recolector.
en cirugía digestiva, aunque su uso dism inuyó notablem en • Al fijar un estom a no deben ap licarse puntos que abar
te con el perfeccionam ien to de las técnicas quirúrgicas de quen el espesor de la pared intestinal.
anastom osis colorrectal que utilizan los diversos d ispositi • En los pacientes obesos se requieren otras consideracio
vos m ecánicos. Su in d icación se reserva para ciertos pa nes debido al grosor del panículo adiposo, que puede
cien tes en quienes no hay otra opción terapéutica, ya sea dificultar el sitio de colocación del estoma, de donde re
por enferm edad d iverticular com plicada, cán cer de recto, sulta posible que el sitio cam bie a los cuadrantes supe
septicem ia abdom inal o d eh iscen cia de anastom osis, entre riores del abdomen.
o tras.12 • Es preferible colocar la colostom ia de sigm oide en el
La colostom ia se define com o un procedim iento quirúr cuadrante inferior izquierdo en tre la cresta iliaca y la
gico en el cual se forma una ventana entre el colon y la cica triz u m bilical.1'7
pared abdom inal con el objetivo de desviar la materia fecal
o descom prim ir el colon hacia el estom a. La realización de Los efectos psicológicos no deben subestim arse, ya que
una colostom ia dem anda una técn ica quirúrgica depurada hasta el 5 0 % de los pacientes con colostom ías desarrolla
debido a las com plicaciones inherentes al proced im iento.' ansiedad y depresión, sobre todo quienes son portadores de
u n a colostom ia perm anente. Es im portante m antener una
actitud confiada que tran qu ilice al p acien te e in d icarle que
P R IN C IP IO S GENERALES puede con tin u ar con sus actividades norm ales después de
la operación, incluyendo las relacion es sexu ales; asim ism o,
La e lecció n del sitio para la realización de la colostom ia es debe mostrarse disposición para contestar cualquier pregunta
uno de los pasos m ás im portantes que realiza el cirujano de del pacien te.3
bido a las repercusiones que tiene en el paciente a causa de las
com plicaciones posteriores, com o hernia alrededor de la os-
tomía, prolapso del estom a, derm atosis quím ica, estenosis y IN D IC A C IO N E S PARA U N A C O L O S T O M IA
retracción, adem ás de las repercusiones personales y fam i
liares que im plica u n a colostom ia mal colocada. Esta im pli Las ind icacion es para efectuar una colostom ia son precisas
ca dificultades de m anejo de la bolsa y fuga de material e in clu y en diversas consid eraciones. En p ad ecim ientos b e
fecal, lo cual es una m olestia y constituye una de las pre nignos causados por m alform aciones congénitas, com o enfer
o cu p aciones m ás serias del pacien te, que lo arrastran al medad de Hirschsprung y atresia anal, y otros com o endom e
ailam iento social por tem or a estos accid en tes.5-7 triosis de colon y recto, la isquem ia colón ica con necrosis
Para realizar una colostom ia, el ciru jan o debe considerar de la m ucosa y capa m uscular y la rad ioenteritis resultan en
tres aspectos fundam entales: el tipo de colostom ia, la técn i esten o sis del segm ento afectado. En ocasiones, los trastor
ca quirúrgica y la posibilidad de rein stalación del tránsito nos de m otilidad colón ica requieren un estom a.2
intestinal en el futuro. Además, deben consid erar otros as A sim ism o, las com p licacion es de p ad ecim ientos infla
pectos de im portancia com o: m atorios, com o colitis ulcerativa cró n ica in esp ecífica o en
fermedad de Crohn de colon que cond u cen a perforaciones
• Evitar las prom inencias óseas (lejos de las crestas ilia de la pared colónica, así com o la enferm edad diverticular
cas, bordes costales y sín fisis del pubis). com plicad a con perforación y peritonitis generalizada, re
• Evitar la cicatriz um bilical, así com o cualquier p lie quieren colostom ia.2,8'12
gue, surco o cicatriz abdom inal. De igual manera, la lesión traum ática del colon con stitu
• El asa de intestino debe pasar en forma recta a través ye otra indicación para colostom ia. El traum atism o leve del
de los m úsculos rectos anteriores de la pared abdom i colon y recto con un daño m ínim o de la pared abdom inal y
nal. de hasta 6 h de evolución y contam in ación peritoneal m íni
• Debe evitar grasa o apéndices epiploicos en el margen m a se trata con cierre prim ario. En lesion es m ás extensas
intestinal. puede consid erarse la exteriorización de la reparación pri
• La fístula m ucosa debe estar a cuando menos unos 5 maria del segm ento afectado, que se regresa a la cavidad
cm o más de distancia de un estom a funcional para abdom inal algunos días después (precolostom ía). Aquellas
evitar problem as en la colocación del dispositivo (bol lesiones que producen un daño consid erable a la pared del
sa recolectora). colon junto a traum atism o de otros órganos abdom inales y
579
que cau san contam in ación abdom inal im portante obtienen

m ejores resultados con una colostom ía proxim al; adem ás,
ésta puede con feccionarse com o colostom ía protectora en
anastom osis de alto riesgo para d eh isce n cia .'318 Otras indi
cacion es son vólvulos de colon y sigm oide, pacientes con
paraplejía, úlceras extensas por decúbito y quem aduras e
in feccio n es extensas de la región perianal.
Por últim o, los padecim ientos neoplásicos del colon y
recto en etapas avanzadas pueden m anifestarse com o obs
trucción intestinal distal. La im posibilidad de recanalizar la
obstru cción o la preparación colón ica transcífieratoria ob li
ga a llevar a cabo una colostom ía term inal o unfc colostom ía
protectora de u n a anastom osis cuando ésta se realiza en la
porción distal del recto o en el an o19'20 o bien en lesiones
distales a una resecció n abdom inoperineal.21
TIPO S DE C O L O S T O M IA S
La constru cción de un estom a es parte integral de m uchas

operaciones. D ependiendo de la indicación para la que se
lleva a cabo, la colostom ía se clasifica en tem poral o perma F ig . 8 4 - 2 . Colostomía en asa.
nente. La colostom ía tem poral es creada con la finalidad de
que en un futuro pueda restablecerse la continuidad in testi
nal del paciente; es com ún en procesos benignos. Por su
parte, en la colostom ía perm anente no es posible recuperar
en el futuro la continuidad del colon debido a que el proble ca ñ ó n , en la cu al el asa de la porción transversal o d escen
m a de fondo lo contrain dica; por ejem plo, en casos de cán dente se pasa a través de la pared abdom inal sobre una
cer de colon en etapas tard ías.1'4 barra u otro tipo de d ispositivos que previenen la retrac
Dentro de los tipos de colostom ía tam bién se inclu y en la c ió n dentro de la pared y hacen que perm anezca sobre la
colostom ía term inal y la colostom ía en asa. La colostom ía su p erficie de la p iel. E l d isp ositivo se retira en cin co días
term inal tam bién se con o ce com o desfu ncionalizante o de o más.
una solo boca (fig. 84-1), ya que en ocasiones la parte proxi H istóricam ente, la colostom ía en asa se utilizaba para
mal del colon se pasa a través de la pared abdom inal con el desviar el contenido fecal. Las ind icacion es inclu ían una
fin de desviar com pletam ente el flujo fecal y el tercio distal variedad de entidades patológicas, predom inantem ente ur
de colon se reseca por com pleto, com o ocurre en la resec gencias, com o ob stru cción , carcin om a, enferm edad diver
ción abdom inoperineal, se efectúa un bolsa ciega (procedi ticular, traum atism o y com o p rotección de anastom osis. El
m iento de Hartm ann) o se pasa a través de la pared abdom i procedim iento no es d ifícil, requiere poco tiem po y poca
nal com o fístula m ucosa.22-25 m ovilización del colon y no incide en el m esenterio.
La colostom ía en asa tam bién se co n o ce com o p arcial Como se asentó previam ente, una colostom ía en asa es
m ente d esfu n cion alizan te (fig. 8 4 -2) o colosto m ía de doble temporal y tiene dos beneficios im portantes: es fácil de cons
truir y de cerrar, S in embargo, la morbilidad operatoria es
elevada, pues alcanza niveles de hasta 50% y aunque su ma
nejo en apariencia pudiera resultar m ás sen cillo por el con
tenido sólido de las heces, se requiere más apoyo por tera
peutas especializados que cuando se em plean otros segmentos
intestinales (ileostom ía) para derivar el tránsito fecal.26-27 La
capacidad derivativa de las colostom ías en asa es cuestiona
b le ya que existen evidencias de que no es com pleta.28 No
obstante, otras evidencias ind ican que las colostom ías en
asa en la p o rció n tran sv ersal, a s í com o las ileostom ías
en asa, derivan com pletam ente el flujo intestinal distal.29-30
Por esta discrepancia es que existen una serie de modifica
ciones a la técnica convencional en las que el fundam ento es
la búsqueda de la derivación com pleta del tránsito fecal.31-34
OTROS TIPO S DE C O L O S T O M IA
C o lo s to m ía o c u lta , p re c o lo s to m ía o e x t« rio riz a c ió n

d e la h e rid a r e p a r a d a e n c o lo n
El uso de este procedim iento se h a increm entado en los últi

mos cin co años. S e diseñó para aislar daños del colon por
exteriorización del segm ento que está lesionado y que fue
F ig . 8 4 -1 . Colostomía terminal. m eticulosam ente reparado. Después de 10 a 14 días, la heri-
84 ■ Estomas II: c o lo s to m ía . G e n e ra lid a d e s y té c n ic a s q u irú rg ica s
da reparada de colon cicatriza y es devuelta al abdomen. Los hacen suponer que es una alternativa viable, pero la técnica
resultados obtenidos durante estos cinco años sugieren que no ha sido com parada con otros procedim ientos m ás usados
la precolostom ía puede ser una alternativa eficaz.3 y aceptad os.33 Tam bién el asa se puede dividir y extraer por
el m ism o sitio del estom a term inal y fijarla junto a éste.
C e c o s to m ía
Fístula m u c o s a d e co lo n
A p rin cip io s de siglo era de los p roced im ientos usuales
para el tratam iento del cá n ce r obstru ctiv o del lado izquier Aunque no es una verdadera colostom ía, ya que sólo ventila
do del colon. Más recientem en te se ha utilizad o com o m e la parte de la porción distal del segm ento colón ico, se u tili
dida de p rotección para las anastom osis de la porción dis za cuando este segm ento es largo o está im plícito en el pro
tal del colon, aunque tien e una elevada co m p lica ció n de ceso inflam atorio.
fístu la. Es un proced im iento d escom presivo jpara la eva
cu ació n de aire de la porción ascen d ente del colon, si bien
es consid erad o por algunos com o inadecuado para d icha E L E C C IO N DEL T IP O Y SEGMENTO DE C O L O N
d escom presión, por lo que sugieren que la colostom ía de la PARA EFECTUAR LA C O L O S T O M IA
porción transversal es la m ejor op ción para resolver la obs
tru cció n aguda y com o protección de anastom osis del lado La exteriorización del ciego o de la porción ascen d ente del
izquierdo del colon. La cecostom ía debe usarse en pacien colon no es una buena alternativa. La perforación del ciego
tes m uy débiles con ob stru cción del lado izquierdo del co con peritonitis localizada requiere resecció n y anastom osis
lon por carcin om a. En estas con d icio n es debe realizarse prim aria y, cuando la peritonitis es generalizada, la m ejor
con anestesia local debido a la in to lera n cia a la anestesia solu ción co n siste en construir una iieostom ía c o n resección
general. Tam bién se realiza en p a cien tes obesos en quienes de ciego y efectuar una fístula m ucosa de la porción trans
la colostom ía de la porción transversal es técn icam en te im versal del colon.
La p orción transversal del colon es un segm ento apropia
p o sib le .35-36
do para realizar una colostom ía debido a la m ovilidad que
tiene dentro del abdom en. Aun en presencia de una gran
Tubo d e c e c o s to m ía
d istensión , el m esenterio de la porción transversal del co
Es una operación de uso lim itado que se consid era cuando lon es laxo y m óvil y puede seccion arse 2 o 3 cm sin com
está indicada la descom presión del colon. Consiste en in prom eter el riego sanguíneo. Casi siem pre es posible co n s
sertar un tubo de gran calibre en la luz del ciego, el cual se truir una colostom ía en asa en la porción transversal del
asegura con una o dos jaretas suturadas en la capa sero colon, la que se coloca del lado izquierdo, derecho o in clu
m uscular, así com o en la pared abdom inal. La ventaja de so a la m itad, pero alejada de la herida para m inim izar in
este procedim iento consiste en que la fístula cecocutánea feccion es. Por otro lado, el contenido norm al en d icha por
suele cerrar en forma espontánea después de retirar el tubo. ció n es sem ilíq u id o y a m enudo sólido, lo que facilita su
Su principal desventaja consiste en la necesidad de una fre m anipu lación.
cu en te irrigación del tubo para evitar su obstru cción por En la porción descendente del colon, el punto m ás apro
materia fecal, adem ás de que en ocasiones presenta fugas y piado para la realización de una colostom ía se en cu entra a
d esencad ena la aparición de m iofascitis n ecrosante y sep ti unos 10 a 15 cm distales al ángulo esp lénico. En pacientes
cem ia intraabdom inal.57 Esta forma de derivación no debe obesos en quienes la m ovilización de este segm ento es lim i
contem plarse com o una medida de prim era elección. tada, es preferible m ovilizar el sigm oide y exteriorizar el
asa sin com prom iso vascular.
La porción del colon sigm oide puede ser más fácil de
A p e n d ic e c o s to m ía
m ovilizar, por lo que es un sitio apropiado para realizar co-
Es un procedim iento alternativo fácil de construir que con lostom ías en asa y term inales cuando el proceso inflam ato
sum e poco tiem po y carece de m orbilidad. Fue ideado para rio o n eop lásico no com prom ete este segm ento. S in em bar
la irrigación a través de la apendicecostom ía y el m ejora go, m u ch as p erforacion es por enferm edad d iv erticu lar y
m iento de la evacuación colón ica en p acien tes con estre obstru cción por cá n ce r ocurren en esta porción del colon,
ñim iento y colostom ía izquierda previa después de una re por lo que se m oviliza el ángulo esp lén ico y, si se encuentra
secció n abdom inoperineal.3S libre de enferm edad al nivel de la reflexión peritoneal, se
efectú a un cierre de bolsa ciega (procedim iento de Hart
m ann). Cuando la bolsa se encuentra en la m itad de la por
C o lo s to m ía ta n g e n c ia l
ció n descendente del colon puede realizarse una colostom ía
Es un estom a sim ple al nivel de la piel que se realiza en term inal proxim al y una fístula m ucosa d istal a través de la
form a urgente por dilatación aguda del colon causada por pared a b d o m in al.''5-39
ob stru cción o co litis fulm inante. Algunos autores la reco
m iendan para este tipo de patología, pero sin perforación,
aunque la colectom ía es el procedim iento m ás adecuado para M ETO D O S Q U IR U R G IC O S , P R IN C IP IO S B A S IC O S
estos pacien tes. Si bien la colostom ía tangencial se realiza
en el ciego, tam bién se puede realizar en la p orción trans Al realizar una colostom ía, ésta debe estar a por lo m enos 5
versal del colon y en el sigm oide.3 cm del margen de la incisión abdom inal prim aria para ayu
dar con la a p licación del dispositivo recolector y evitar fu
C o lo s to m ía en a s a /te r m in a l gas que contam inen la herida a b d o m in a l.'3
E l defecto de la pared abdom inal debe configurar el esto
D escrita recientem ente, funciona com o un estom a term inal, ma en sen tid o recto para prevenir el enroscam iento ex ce si
dejando un extrem o distal suturado o engrapado a éste que vo del intestino, con la posible obstru cción del asa. Para
le confiere el aspecto de asa. Los resultados prelim inares facilitar esto se colocan gentilm ente un as pinzas de Babcock
en el grosor de la pared cortada, piel, tejid o celu lar subcutá rios, dejando sólo un pequeño orificio central para el colon.
neo y fascia de los rectos. Con esta m aniobra se efectúa un Después, el asa del colon se exterioriza a través de la pared
botón circu lar en la piel de 2 .5 cm de diám etro, para co n ti abdom inal y los puntos de la vaina de los rectos se anudan
nuar con el tejido celu lar subcutáneo. Al m om ento de iden de afuera hacia dentro. Si hay dem asiados puntos en la vai
tificar la fascia anterior del recto abdom inal se efectúa una na de los rectos y el cierre está dem asiado ajustado alrede
incisión cruzada. Las fibras m usculares no se seccion an, sólo dor del asa, pueden rem overse los que sean necesarios, pero
se separan; la regla es que por lo m enos dos dedos juntos el cierre debe ser ajustado y cóm odo. No es necesario que
puedan introducirse a través del orificio parietal. sobresalga una gran cantidad de colon, sin o lo suficiente
Por su parte, el in testin o se pasa a través del defecto de para lograr una colostom ia al nivel de la piel. A con tin u a
la pared, aunque esté engrapado. El estom a debe sobresalir ció n se coloca una varilla de plástico a través del m esente
por lo m enos de 2 a 3 cm sob re el n iv el de la piel, estar rio para reem plazar la cin ta de lin o y luego se madura. Se
libre de tensión y co n ta r c o n b u en flujo sanguinoo. La fija abre la porción transversal del colon en sentid o longitudi
ció n con puntos de sutura del in testin o a la fascia es c o nal desde su vértice. El orificio longitudinal y el efecto de la
m ún, pero no se b asa en datos ob jetivos que in diquen que varilla m antienen el puente cen tral de la colostom ia y con
e sta m aniobra previene la retra cció n o el prolapso. Este trolan efectivam ente la d esviación fecal.
tip o de p ráctica probablem ente ofrezca poco apoyo extra Durante m uchos años se ha d iscu tid o si la colostom ia en
para crear una colostom ia adecuada, pero en cam b io p u e asa desvía efectivam ente el tránsito fecal; hay quienes su
de ser una form a de dañar al in testin o . Las suturas en todo gieren cortar la colostom ia y exteriorizar en dos extrem os
el esp esor de la pared del in testin o al nivel de la fascia separados (colostom ia term inal). Estudios con bario v ra
contrib u yen a la form ación de fístu las, esp ecialm en te en dioisótopos orales dem uestran que una colostom ia en asa
p acien tes con enteropatía inflam atoria. Esta es una penosa transversal al nivel de la piel en continuid ad desvía total
co m p lica ció n que d ificu lta la a p lica ció n del d ispositivo m ente el tránsito intestinal.23 31-39
recolector; adem ás, con d u ce a la form ación de abscesos,
de m odo que si el d efecto de la fascia creado para el esto C o lo s to m ia te rm in a l
ma es mayor, se aproxim a con puntos sin suturar la pared
del in testin o . La m ovilización del m esenterio y su correcta S e realiza una incisión pequeña por arriba de la cicatriz
fija ció n al peritoneo es la m ejo r m edida para la prevenir la u m bilical para entrar a la cavidad peritoneal y localizar la
retracción del estom a; por su parte, el prolapso se previe p orción transversal del colon transverso. En ocasiones, es
ne al evitar la red und ancia en el estom a de una porción necesario disecar el epiplón m ayor hasta el margen del co
proxim al del in testin o .24 lon y m ás tarde cortar en sentido transversal con engrapa
Es indudable que la fijació n del m esenterio es necesaria dora GIA. En el sitio del corte se in cid e en sentid o vertical
para prevenir la form ación de una hernia interna y la posi el m esocolon transverso 3 a 4 cm para facilitar su m oviliza
bilid ad de obstru cción intestinal y estrangulación, aunque ció n , con m ucho cuidado para n o lesion ar la arteria cólica
no está bien fundam entado; adem ás, no hay m uchos datos m edia y sus ramas.
disponibles que validen este axiom a, pero el sentido com ún La engrapadora lineal cortante facilita el corte transver
debe prevalecer. Cuando el defecto entre el estom a y la pa sal del colon, adem ás de evitar la contam in ación y hacer
red abdom inal lateral es más am plio que 3 a 4 cm , no hay innecesaria la colocación de pinzas en los extrem os. De igual
necesidad de cerrar el espacio, pero si el espacio es m enor m anera, cierra la luz y facilita la exteriorización del colon a
de 2 cm , existe el potencial de com p licacion es, por lo que la superficie de la pared abdom inal. La in cisión es realizada
se acon seja el cierre del m esenterio con puntos. No hay por a 2 cm de la cicatriz um bilical y a 3 cm en sen tid o lateral a
qué retrasar la m aduración de la colostom ia; una vez que la línea m edia, y se construye una colostom ia proxim al y
está en su sitio, se abre el intestino y se sutura a la piel con una fístula m ucosa distal.
m aterial absorbible.5’7 La colostom ia en la porción d escend ente del colon y el
sigm oide se construye con m ayor frecu encia después de una
C o lo s to m ia e n a s a op eración de M iles por carcinom a de recto. O tras in d icacio
nes inclu yen enferm edad d iverticular y proctitis por radia
Con una in cisión de 5 a 7 cm sob re el m ú sculo recto a n te ció n . La colostom ia term inal suele ser perm anente, aunque
rior del abdom en, se cortan en sentid o transversal la piel, es útil com o técnica de d esviación tem poral, com o en el
grasa su b cu tánea, fascia profunda y vaina de los rectos. caso del procedim iento de H artm ann.22'25
Las fibras del m úsculo recto no se cortan, sin o que se sep a Por lo general, la localización de este tipo de colostom ia
ran en sentid o longitud inal, lo que deja una abertura con es en el cuadrante inferior izquierdo, teniendo en cuenta
m ayor apoyo que previene su retracción posterior y la for que el orificio de la pared abdom inal no debe ser m ayor ni
m ación de una hernia alrededor de la ostom ía. El p erito m enor de 2.5 cm . Además, no es necesario que sobresalga
n eo se corta en sen tid o tran sversal, con lo cual se acced e a una gran cantidad de colon, pues sólo 2 o 3 cm de éste sobre
la cavidad peritoneal. S e elige el segm ento de la porción la superficie de la piel son suficientes.
transversal del co lo n y se co lo ca una cin ta a través del
m esen terio en el vértice del asa evitand o lesionar la arte C o lo s to m ia o c u lta o p re c o lo s to m ía
rial m arginal.
En p acien tes obesos puede ser n ecesario m ovilizar la C onsiste en la exteriorización de la anastom osis de colon o
porción transversal del colon , lo que in clu y e el ángulo c ó li del segm ento de colon reparado en forma prim aria, que es
co derecho, para evitar tensión al m om ento de madurar la m antenido en el tejido subcutáneo. S e pasa un asa de intes
colostom ia. tino por e l tejido subcutáneo y se sutura en la fascia, para
A ntes de exteriorizar el asa de colon a través de la aber luego cerrar la piel sobre ésta; cuando el p acien te presenta
tura abdom inal, se colocan puntos separados con cátgut cró obstru cción , se abre el intestino y se m adura la ostom ía con
m ico 2-0 en la vaina cortada de los rectos. Los puntos no se anestesia local. Tam bién puede realizarse una precolostom ía
atan; de hecho, pueden ponerse m ás puntos de los necesa cuando se efectúa una anastom osis o un cierre prim ario de
84 ■ Estomas II: c o lo s to m ía . G e n e ra lid a d e s y té c n ic a s q u irú rg ica s 583
colon por lesión m ínim a, la cual intenta salvar al paciente Para la selecció n del pacien te h ay algunas contraindica
de una operación de cirugía m ayor por d eh iscencia de la ciones en el uso de técn icas laparoscóp icas, las cuales se
anastom osis o del cierre prim ario o bien por obstrucción m encionan en los siguientes apartados de acuerdo con su
com pleta.3 im portancia.44-47
C e c o s to m ía Contraindicaciones absolutas
Para este procedim iento se efeclúa una in cisión pequeña a 5 • Abdomen con adherencias d ensas por operaciones pre
cm del cuadrante inferior derecho, sobre la pared del ciego. vias.
Las libras m usculares del recto se separan y el ciego se pasa • Pacientes que no toleran la anestesia general.
a través de la herida para suturarlo con la fáscia y así crear • Pacientes con problem as pulm onares crón icos term i
un m ecanism o de protección contra la peritonitis fecal. Asi nales.
mismo, se sutura en el borde de la piel de la pared abdom i
nal para finalm en te, con una incisión sobre el ciego, lograr C ontraindicaciones relativas
su descom presión. La frecu encia de este tipo de procedi
m ientos ha dism inu id o.35'36 • Obesidad patológica.
• A lteraciones en la coagulación.
A p e n d ic e c o s to m ía • A dherencias después del embarazo.
Se puede con feccion ar una vez establecida la colostom ía y Consideraciones generales

antes de que se cierre la pared abdom inal luego de una re
secció n abdom inoperineal o de una resección del lado iz P rep aración e instrum entos. La in su flació n del abdomen
quierdo del colon. Se introduce la base del apénd ice en el con dióxido de carbono se realiza con aguja de Veress, vía
ciego, con lo que se crea una válvula antirreflujo y el apén abierta o técn ica de H asson. Esta últim a se considera segura
dice se sutura a la piel. Después de dos sem anas, se enseñan en pacientes con antecedentes de operaciones previas y pro
al pacien te las características, el propósito, el m ecanism o y bables adherencias intraabdom inales.
la técnica de irrigación. La anestesia local y la insuflación con óxido nitroso se
Por otro lado, se introduce un tubo delgado de 6 a 8 F a eligen para pacientes que no toleran la anestesia general ni
través de la apend icecostom ía hasta el ciego, instiland o de la intubación. La lista de instrum ental utilizado para la crea
100 a 300 mi do agua en un tiem po de 5 m in.38 Esta in stila ción de una colostom ía in clu y e lo siguiente:
ción no es para lavar el colon, sino para estim ular las eva
cuaciones. Después de la instilación se retira el tubo y en el • Aguja de Veress o trócar de Hasson.
lugar de la apendicecostom ía se coloca un parche de gasa, • Cámara de tres chips.
que se cam bia en la próxim a irrigación. • Lente con ángulo de 30 y 5 0 grados.
• Cauterio bipolar.
C o lo s to m ía la p a r o s c ó p ic a • Pinzas de Babcock.
• Pinzas G lassm an atraum áticas.
El perfeccionam iento de la cirugía laparoscópica ha perm i • B istu rí arm ónico.
tido increm entar los avances en los procedim ientos, lo que • Engrapadora GIA-30.
inclu ye reseccion es de colon e intestino delgado. • Engrapadora circular.
La creación de una enterostom ía laparoscópica es relati • Guía de aguja laparoscópica.
vam ente sim ple. Las in dicaciones más com unes para la crea
ción de una colostom ía, por orden de im portancia, son las La preparación preoperatoria, la e lecció n del sitio de la
sigu ientes:40"13 colostom ía, la inform ación al pacien te, el tipo de colosto
mía y las consid eraciones generales para la creación de una
• M edida paliativa en obstrucción por cán cer no rese colostom ía no difieren de lo establecid o para los métodos
cable. abiertos.
• Perforación por traumatismo. T écnica. Antes de realizar las incisiones, se infiltra el sitio
• Enferm edad diverticular. de la piel seleccionado para la colocación de los puertos con
• P roctitis por radiación. bupivacaína al 0 .2 5 % con adrenalina. La infiltración dism i
• Enteropatía inflam atoria. nuye el dolor posoperatorio. La incisión para la cámara de 10
• V ólvulo de sigm oide. mm se realiza de 4 a 6 cm de distancia de la cicatriz um bili
• M egacolon tóxico. cal contralateral al sitio elegido para la ostomía.
• R esección abdom inoperineal, La insuflación del abdom en con dióxido de carbono se
• Endom etriosis grave. realiza con una presión intraabdom inal de 1 4 mmHg. Se
• Enfermedad de Hirschsprung. recom ienda un insuflador de alto flujo para m antener la
• Colitis isquém ica. presión idónea. La vía de a cceso um bilical no es el sitio
idóneo para proced im ientos d erivativos. Por su parte, el
Las ventajas de la técnica laparoscópica sobre los m éto m ejor sitio de la cám ara es lejos del sitio planeado del pro
dos abiertos para la creación de una colostom ía inclu yen : cedim iento. Para una colostom ía del lado izquierdo, el puerto
de la cám ara es de 4 a 6 cm del om bligo; para realizar una
• U tilización de dosis m enores de narcóticos. colostom ía derecha se efectúa una m aniobra en espejo de la
• Reducción de la incid en cia de íleo posoperatorio. anterior.
• D ism inución significativa de atelectasias. La cám ara se co lo ca en la lín e a m edia, por ab ajo del
• R educción de la cica triz y d ism inución de las adhe om bligo, para realizar la colostom ía de la porción transver
rencias. sal del colon o del cuadrante superior izquierdo. Esta debe
situarse entre dos puertos de trabajo de 5 mm para perm itir manejo del cáncer colorrectal en el Centro Médico Nacional de
la realización del procedim iento a dos m anos. Tam bién es Occidente. Cir Gen, 2000:22:153-158.
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Estomas III: complicaciones
médicas y quirúrgicas
de ileostomía y colostomia
.Héctor Santiago Díliz Pérez ■ Enrique Herrera Ascencio
• B. Daniel Campos González
ció n quirúrgica. Esta,sim ple a cció n dism inuye la incid encia

de com p licacion es tem pranas y tardías, entre las que sob re
Los estom as gastrointestinales im plican la creación de una salen prolapso, hernia y problem as derm atológicos.3,4 La re
fístula externa desde el tubo digestivo hacia la pared abdomi gión inguinal, el bordé costal, los pliegues cu táneos y las
nal. En cuanto a los estom as intestinales, tanto la colostomia cicatrices previas interfieren con una cu ració n adecuada del
com o la ileostom ía son aberturas de la luz del colon o íleon a sitio d el estom a, por lo que resu lta reco m en d a b le d ejar
la piel, respectivam ente. El objetivo inicial de estos procedi un esp acio de 5 cm de diám etro de piel sana alrededor de
m ientos es establecer una vía alterna para el paso del conte éste.
nido intestinal y la materia fecal o bien funcionar com o pro En la medida de lo posible, el estom a d ebe ser co n stru i
cedim ientos descom presivos. Por desgracia, en M éxico no se do en e l centro del triángulo delim itado por e l om bligo, la
cuenta con estadísticas precisas acerca de su frecuencia; sin esp ina iliaca anterosuperior y e l pubis. C lásicam ente, los
embargo, los procesos m órbidos por los cuales se indica, así estom as se construyen a través de la porción anterior del
com o las edades de los afectados, son muy sim ilares a los de recto, lo cu al dism inuye el riesgo de co m p licacio n es.3 Este
países com o Estados Unidos y Canadá, y entre dichos proce hecho ha sido debatido por algunos autores, quienes no co
sos se incluye enteropatía inflam atoria, traumatismo abdo rroboraron dichos hallazgos.6
m inal, así com o enferm edades colónicas diversas (cáncer, Algunos grupos aislados prefieren construir la colosto
diverticulosis, etc.). No obstante la ausencia de estadísticas m ia en la cicatriz u m bilical. En una revisión de 101 pacien
precisas, con respecto a los dos países m encionados, se sabe tes en quienes se realizó una colostom ia en la cica triz um bi
que la frecuencia es menor. Una revisión de 1 500 casos en lical com o prim era opción se inform ó una m enor incid encia
estos países muestra que se registra un pico de in cid encia de de com p licaciones, pues sólo cuatro pacientes requirieron
construcción de ileostom ía entre los 2 0 y 4 0 años, cuya causa cirugía por este motivo: en este grupo no se inform aron her
m ás com ún es la colitis ulcerativa, seguida de enfermedad de nias ni prolapsos.7
Crohn; un segundo pico se presenta en los pacientes de 60
a 80 años, en quienes el cáncer de colon es la causa más fre
cuente de construcción de un estom a intestinal. Dentro de TIPO S DE ESTOMAS INTESTINALES
las com plicaciones que se encontraron en estos grupos so
bresale la m ayor frecuencia de hernias en pacientes que re En la m ayor parte de los casos las ileostom ías term inales se
quirieron colostom ia por cán cer de colon. En el grupo que construyen para el tratam iento de colitis ulcerativa y enfer
requirió un estom a por colitis ulcerativa o enferm edad de medad de Crohn. Otras indicaciones m enos frecu entes son
Crohn se registró una mayor incidencia de fístulas, abscesos poliposis fam iliar, carcinom atosis, traum atism o y anom a
y estenosis com o com plicaciones.1 lías congénitas. Durante un periodo de 10 años se revisaron
La m enor frecu encia en la constru cción de estom as en las com p licacion es relacionadas con la ileostom ía term inal
los países desarrollados obedece a la d ism inu ción en los en 5 0 pacien tes; en estos se realizaron 8 4 revisiones quirúr
procesos de resección abdom inoperineal para cá n ce r de co gicas. Las com p licacion es m ás frecu entes se relacionaron
lon y su com binación con varios factores, que van desde con enferm edad de Crohn, en la m ayor parte de los casos.
d iagnóstico tardío y m enor u tilización de tecnología m édica Las ind icacion es para la revisión quirúrgica en orden de
(uso de engrapadoras m ecánicas) hasta tratam ientos locales frecu encia fueron: estenosis, fístula, prolapso, retracción,
para determ inados casos de cá n ce r co lo rrecta l.2 De igual enferm edad recurrente, obstru cción , sangrado, derm atitis,
form a, la in cid en cia de ileostom ías perm anentes dism inuye necrosis, hernia y absceso.
debido al em pleo de procedim ientos quirúrgicos para con De manera original el uso de ileostom ías en asa fue des
servar esfínteres y m antener la con tin en cia fecal. S in em crito para la derivación del contenido fecal en el tratam ien
bargo, el uso actual de estos procedim ientos ha resultado en to del m egacolon tóxico. Este tipo de estom a es igualm ente
un aum ento en las ileostom ías de asa tem porales, las cuales efectivo para el tratam iento de la obstru cción co ló n ica, así
presentan m ayor d ificultad en su m anejo.2 com o para la protección de una anastom osis ileorrectal o
ileoanal. La ileostom ía de asa se em plea de forma temporal
en la m ayor parte de los casos. Las com p licacion es más fre
cu en tes de este tipo de estom a fueron ob stru cción , retrac
M A R C A JE DEL SITIO Y C O N S T R U C C IO N
ción y ab sceso.8 En un estudio prospectivo aleatorio de ci
DEL ESTOMA
rugía colorrectal se realizó una colostom ia de asa en 24 pa
Una de las medidas más sim ples para evitar co m p licacio cien tes y una ileostom ía de asa en 2 3 . Esta últim a se asoció
nes es el m areaje del sitio del estom a antes de la interven con m enos com p licacion es al m om ento del cierre.9
585
La in d icación m ás com ún para la con stru cción de una Isq u e m ia y re tra c c ió n

colostom ía term inal es el carcinom a rectal; otras posibles
indicaciones son diverticu litis, enferm edad de Crohn, an o El desarrollo de isquem ia y necrosis en el estom a intestinal
m alías congénitas, in co n tin e n cia anal y traum atism o c o obedece a una preservación inadecuada de la perfusión del
lorrectal. Las com p licacion es en las colostom ías term inales segm ento intestinal em pleado para la con stru cción del esto
son frecuentes; en la literatura se inform a que la incidencia ma. La presencia de isquem ia produce, en el peor de los
de com plicaciones en colostom ías varía de un 7 a un 58% . casos, necrosis del estom a. Esta seria com p licación requiere
La m ayor parte de los inform es co in cid e en que la com p li de secció n del segm ento necrótico y relocalización del esto
cació n m ás frecuente es la hernia en el sitio del estoma, ma.
seguida en proporciones variables por in fección, d eh iscen La con stru cción del estom a debe ser m eticulosa. En caso
cia, prolapso, estenosis, retracción y fístula.* ™'13 de existir ten sión o una m ucosa no claram en te viable, es
La colosto m ía tran sversal g eneralm ente se*em p lea de preferible liberar una m ayor extensión de tejido, rehacer la
form a tem poral por d iferentes in d icacio n es, entre las que colostom ía o am bas accion es; de no ser así, el intestino pue
d estacan lesion es obstru ctivas o p erforantes de co lo n , trau de retraerse a la cavidad peritoneal, lo que facilita la apari
m atism o, fuga de anastom osis, an om alías con g én itas, in ció n de peritonitis, que requiere aten ción m edicoquirúrgica
co n tin en cia fecal y p rotección de una anastom osis rea liz a de urgencia. Otra com p licación que se deriva del mismo
da. En un inform e q ue in clu y ó a 1 6 2 p a cien tes, las co m p li hecho, aunque m enos frecuente, es una retracción parcial
cacio n es secu n d arias a este tipo de colosto m ía fueron, en del intestino, la cual puede producir u n a filtració n subcutá
orden de frecu en cia, prolapso (por lo general d el asa e fe nea de excrem ento del sitio de colostom ía hacia la herida
ren te), retracción y abscesos. La in cid en cia acu m ulad a de quirúrgica. Por últim o, s i el estom a se separa de la piel,
co m p licacio n es en este grupo fue de 1 4 % .14 O tros estudios fácilm ente puede producirse una esten o sis en el sitio de
inform aron una in cid e n cia de co m p lica cio n es en tre 11 y isquem ia con el paso del tiem po.
2 6 % .1516 En estos inform es, las co m p lica cio n e s m ás fre
cu en tes fueron prolapso, retracción, hernia y necrosis. A Estenosis
pesar de ser estom as con b a ja in cid e n cia de co m p lica cio
nes, las colosto m ías de asa que se con v ierten en perm a En los estom as estenóticos no es recom endable la dilatación
nentes producen un in crem en to im portante en los p roble su p erficial debido al riesgo de hem orragia, traum atism o,
m as de m anejo. E ste tipo de estom as se construye en pa in flam ació n y estenosis recurrente. En la m ayor parte de los
cien tes term inales: sin em bargo, aquellos que alcan zan una casos es apropiado realizar una circu n cisió n de la colosto
larga supervivencia presen tan serios problem as de m anejo m ía, que con siste en seccion ar el perím etro de piel adya
de este tipo de colostom ía (hernia, prolapso o am bos), los cente, liberar el intestino y reconstruir el estom a. Si esta
cu ales in crem en tan la m orbilidad en estos sujetos. Por lo m edida falla, es pertinente realizar u n a nueva laparotom ía,
anterior, debe evitarse, en la m edida de lo posible, el uso liberar el segm ento in testinal y realizar un nuevo estom a.
de colostom ías de asa en form a perm anente, m otivo por el En muy raras circu n stan cias, la etiología de la estenosis está
que algunos autores sugieren que todas las colostom ías se al nivel de la aponeurosis, en cu yo caso es necesario am
construyan de forma te rm in a l.'7 pliar su abertura, liberar el intestino y volver a suturar. Una
La cecostom ía posee actu alm ente pocas ap licacion es. Las revisión de 65 casos de esten o sis obtuvo un 6 1 % de éxito al
in d icacio n es de este tipo de estom a se lim itan al m anejo realizar rem oción de la cicatriz con reconstru cción lo ca l.19
de ob stru cción co ló n ica grave, p erforación cecal y vólvulo En las ileostom ías term inales, la presencia de estenosis y
ce ca l. Una cecostom ía es un proced im iento d escom presi- retracción a m enudo requieren revisión quirúrgica. Aproxi
vo no derivativo. La poca p resen cia de estudios de ceco s- m adam ente el 30% de las revisiones se realizan por estas
tom ías en la literatu ra es una prueba de su p oca ap licab ili- razones.20 Am bas com plicaciones pueden m anejarse con una
dad en la actualidad. Una revisión reciente de 1 1 3 pacien tes circu n cisió n del sitio de ileostom ía. En ciertas ocasiones, la
en q u ienes se realizó una cecostom ía com o tratam iento presencia de retracción exige una laparotom ía para liberar
descom presivo en obstrucción colónica por cáncer de colon la cantidad de intestino necesaria y así asegurar la viabili
inform ó m ortalidad y m orbilid ad iguales a las de co lo sto dad del estoma.
mía transversal (m ism a in d icación ) d espu és de la prim era
in tervención y d ism in u ció n de la m ortalidad después de la A b s c e s o y p e rfo ra c ió n
seg u n d a.'8
Los abscesos en el sitio del estom a son com p licacion es ra
ras en las colostom ías, pues son m ás frecu entes en ileosto
C O M P L IC A C IO N E S DE ESTOMAS INTESTINALES mías, generalm ente debido a que los puntos de sutura atra
viesan la luz del intestino, contam inando el área y favore
La revisión más grande de com plicacion es de estom as intes cien d o el desarrollo de infección local. Otra cau sa frecuente
tinales es inform ada por Park et al,, quienes realizan un es es la recurrencia de enferm edad de C rohn o co litis ulcerati
tudio retrospectivo en 1 6 1 6 pacien tes con patología diver va en un pacien te con ileostom ía previa. Sin embargo, la
sa. Ellos inform an un 3 4 % de com plicaciones independ ien causa más com ún en la form ación de un absceso en el sitio
tem ente del tipo de estom a construido. Con relación al tiem del estom a es una técn ica de irrigación inadecuada durante
po de presentación, inform an que el 9 3 % de las com plica la cu al se produce perforación del in testin o en el sitio del
ciones ocurre en los prim eros seis m eses. Con relación al estom a, contam in ación y form ación del ab sceso.2
tipo de estom a y sus com plicaciones globales, inform an una Los síntom as m ás tem pranos son irritación local y dolor
tasa de com plicaciones de 7 4 % en la ileostom ía en asa, de abdom inal. Más tarde se presentan ce lu litis abdom inal y
6 5 % en la colostom ía term inal para la p orción descendente sep ticem ia. Si el absceso tiene com u n icació n a l peritoneo
del colon, de 38 % para la sigm oidostom ía en asa, de 34% puede observarse la presencia de peritonitis generalizada.
para la ileostom ía term inal y de 2 4 % para la colostom ía En estos casos, el m anejo de urgencia debe in clu ir una ex
transversal en asa.4 tensa irrigación, lavado y d esbrid ación del área afectada, así
85 ■ Estomas III: c o m p lic a c io n e s m é d ic a s y q u irú rg ica s d e iieosto m ía y c o lo s to m ía 587
com o reu b icación del estom a. En ciertos casos es necesario y el íleon redundante se reseca, para finalm en te reconstruir
realizar una colostom ía proxim al o una iieostom ía. S i existe el estom a de la m anera usual. En el caso de prolapsos m asi
pérdida h ística extensa, se em plea recubrim iento prostético vos no se ju stifica realizar la resección de un segm ento im
com o sustitu to cutáneo. portante de íleon ; en estos casos es preferible realizar una
laparotom ía para llevar a cabo una fijación interna del seg
P ro lap so m ento prolapsado.
El prolapso de una colostom ía term in al es una co m p lica H e rn ia

ció n poco frecu en te.2' Esta co m p lica ció n es m u ch o más
com ú n en las colostom ías de asa. En la m a y o j parte de los La presencia de una hernia en el sitio de colostom ía es la
caso s la cau sa es un d efecto té c n ic o en la cre a ció n del com p licación tardía m ás frecuente de las colostom ías ter
o rificio abdom inal, el cu al resulta dem asiado gránde. Otras m inales. Existen varios factores que predisponen a la pre
cau sas in clu y e n un segm ento de c o lo n lib re dem asiado sen cia de esta com plicación . Entre los más im portantes se
exten so d ebajo de la colosto m ía o un in crem en to su stan encuentran increm ento de peso, enferm edades sistém icas,
cia l de la p resión intraabdom in al; en este últim o caso, el d esnu trición y edad avanzada.
prolapso su ele estar acom pañado de una hernia en el sitio El sitio de constru cción del estom a tiene un papel crítico
del estom a. En térm inos generales, e l prolapso de una co en este tipo de com plicación. Si el estom a se construye a
lostom ía term inal es una co m p lica ció n técn ica m en te p re través de la porción abdom inal del recto, la prevalencia de
v en ible. U na fija ció n adecuada del m esen terio y d el colon hernia en el sitio del estom a es de 2.8% . Si el estom a es
al p eritoneo evita d icho problem a. Aun en la au sen cia de construido en sentido lateral a este m úsculo, la prevalencia
esta fijació n , si el tam año del orificio es apropiado, no se de hernia es de 2 1 .6 % .5 Algunos grupos quirúrgicos em plean
presen tan prolapsos. una malla sin tética profiláctica en el conducto de salida de
El prolapso de un estom a com o ún ica com p licación no la colostom ía; uno de estos grupos informa sobre 4 2 pacien
requiere m anejo m édico o quirúrgico de urgencia, ya que tes con cuatro años de seguim iento sin hernias en el sitio del
puede ser reducido m anualm ente. El uso de agentes osm óti estom a.iB-27 Una revisión de 203 casos de colostom ía informó
cos (azúcar) aplicados por vía tópica a la m ucosa prolapsa- un 51% de com plicaciones en el prim er año y 58% de com
da ha dem ostrado efectividad en caso de prolapsos menores p licacion es luego de 10 años. Este estudio no encontró dife
del estom a.22 S i el prolapso ocurre en la fase tem prana des rencias en las com plicaciones relacionadas con la con stru c
pués de la constru cción del estom a, es posible revertirlo ción de colostom ías a través de la porción abdom inal del
m ediante una circu n cisió n del m ism o al nivel del borde recto y encontró un m enor riesgo de hernia en el sitio del
m ucocutáneo. Si el prolapso ocurre m eses después de su estom a en aquellos casos en que se realiza la construcción
con stru cción , la reparación debe realizarse al nivel de la de un túnel extraperitoneal.6
m u cosa prolapsada (distal al borde m ucocutáneo), la cual El m anejo de la hernia en el sitio del estom a depende del
se seccio n a ju n to con el resto de las capas, resecando el tam año de la m ism a. En caso de hernias pequeñas es posi
segm ento con prolapso y realizando una nueva anastom osis b le realizar una reparación lo cal, con circu n cisió n del esto
de am bas partes. A bulafi et al. inform an una m odificación a ma y reparación del defecto de la pared abdom inal. En el
este proced im iento.23 En ésta, la m ucosa es infiltrada con caso de hernias de m ayor tam año, el defecto se repara con
adrenalina diluida, para luego realizar una in cisión circular m aterial prostético, si así se requiere. A pesar de que siem
en la m ucosa 15 mm debajo del borde m ucocutáneo. A con pre debe tratarse de em plear el propio tejid o para la repara
tinuación se separa la m ucosa de las paredes m usculares, se ción, en m u chas ocasiones es inevitable el uso de m aterial
colocan seis a ocho puntos de plicatura en la capa m uscular prostético (m allas de D acrón o G oretex); en estos casos p u e
del borde m ucocutáneo al vértice del colon prolapsado, se de o no reubicarse el estom a."’'28-30
retira la m ucosa redundante y se anastom osa la m ucosa al Una revisión de 8 0 casos de reparación de hernias indica
borde m ucocutáneo. que la reparación del defecto y la reubicación del estom a
En m uy raras ocasiones, el segm ento prolapsado sufre tiene m ejores resultados que la reparación directa del d efec
necrosis y gangrena. En esta rara instancia, dependiendo to sin reubicación del estom a.31 La reparación local en 42
del nivel de afección , puede realizarse una reparación su pacientes con hernia en el sitio del estom a falló en un 50%
perficial en la que se reseca el segm ento necrótico y se re de los casos, la reu b icación del estom a a la cicatriz u m bili
construye el estom a. Si la necrosis es m uy extensa, es nece cal tuvo un 6 0 % de éxito y la reu b icación al lado contraíate-
sario realizar una nueva laparotom ía para resecar el seg ral ofreció un 8 7 % de é x ito .'9
m ento y m ás tarde reconstruir o reubicar el estoma.
La red ucción del prolapso de una colostom ía transversal Fístula
se realiza en el consultorio. S e coloca un “botón" en la pa
red abdom inal, se pasa una sutura n o absorbible de calibre Esta com plicación es más frecu ente en ileostom ías. La etio
adecuado a través de los orificios del “botón”, se atraviesa la logía m ás com ún de una fístula es una recurren cia de la
aguja por la piel y la fascia y con ayuda m anual se reduce el enferm edad de Crohn; otra cau sa probable es la colocación
segm ento prolapsado a medida que se guía la aguja a través de puntos m uy profundos. La resección de una fístula re
de éste. El resultado de esta técnica es la fijación del colon quiere invariablem ente una laparotom ía. En aquellos casos
a la pared abdom inal.24-25 A quellos casos en los que n o es en que el drenaje de la fístula produce un daño a la piel
posible reducir el prolapso de la m anera descrita requieren adyacente al estom a, es n ecesario reu b icar la iieostom ía, al
una revisión quirúrgica, en la cu al se seccion a el asa prolap igual que en aquellos casos en los que es necesario resecar
sada y se cierra el asa distal para finalm ente con struir una una porción im portante de íleon. Otro m étodo informado
colostom ía term inal con el asa aferente. para el tratam iento de las fístulas con siste en la inserción
En caso de presentarse un prolapso irreducible de ileos- de un “hisopo” rem ojado en fenol a través del tracto fistulo
tom ía term inal, la cirugía correctiva requiere una incisión so. Este procedim iento produjo cierre del tracto y ausencia
que conserve el borde m ucocutáneo. El estom a se invierte de drenaje en dos de tres p acien tes.32
revisión de 17 pacientes con enferm edad de Crohn que pre

C O M P L IC A C IO N E S DEL CIERRE
sentaron una úlcera en el sitio del estom a encontró que la
DE LAS C O L O S T O M IA S
m ayor parte de las úlceras curó en un plazo de tres meses
Existe un elevado ín d ice de com plicacion es derivadas del con un m anejo conservador, que consistió en legrado, des-
cierre de la colostom ia, lo cual ha producido gran con tro bridación y colocación de “tiras” en la base de la úlcera. Se
versia entre los varios procedim ientos, es decir, cierre intra- han informado varios casos de carcinom a de colon en el si
abdom inal en com paración con extraabdom inal, cierre con tio del estoma luego de proctocolectom ía,45-46 lo que posible
secció n o sin secció n del asa y cierre prim ario en com para m ente se deba a inocu lación de célu las neoplásicas durante
ció n con cierre de segunda intención de la herida. La in c i el procedim iento. Tam bién se han informado casos de ade
d encia de com p licacion es del cierre de colostom ia va desde nocarcinom a en el sitio de ileostom ía en pacientes con en
un 14 a un 38 % sin im portar la form a de cierre^33-37 fermedad de Crohn,47 siendo los hallazgos clín ico s m ás fre
Un estudio prospectivo com paró el cierre m ediante sec cu entes ulceración, sangrado y presencia de m ucosa friable.
ción del asa y anastom osis de los segm entos con el cierre En pacientes que sufren lesion es traum áticas en el sitio
sim ple del asa, inform ando un 2 4 y un 9 % de co m p licacio de la ileostom ía, el tratam iento puede ser local o, en ciertos
nes, respectivam ente,38 33 lo cual parece ind icar que el cierre casos, requerir laparotom ía con reconstru cción o reubica
sim ple del asa se relaciona con m enos com p licaciones. En ció n de la ileostom ía, según la exten sión del traum atism o.
cu anto al cierre de la piel, es decir, el cierre prim ario en
com paración con el cierre de segunda in ten ció n , una revi O b s tru c c ió n
sión de 206 casos no encontró ninguna diferencia en m orbi
lidad o m ortalidad en relación con el tipo de cierre ni con el Esta com plicación puede ser producida por adhesiones, obs
intervalo de tiem po entre la creación y el cierre del esto tru cción por bolo alim en ticio, vólvulo intestinal o recurren
ma,40 lo cual fue corroborado por otro estudio prospectivo, cia de la enferm edad de base, entre otras. C línicam ente se
controlado y aleatorio. Los resultados no mostraron una d i presenta con náusea, vóm ito, distensión abdom inal y dis
ferencia significativa en la in cid en cia de in fe cció n de la m inución del gasto de ileostom ía. La presen cia de signos de
herida ni en otras com p licacion es.41 irritación peritoneal, al igual que el diagnóstico de vólvulo,
Algunos autores con clu y en que los principales factores es una indicación para intervención quirúrgica de urgencia.
que determ inan las com plicaciones del cierre de colosto- Los casos m enos graves se tratan con líquidos intravenosos
m ías son el tiem po entre la con stru cción y el cierre y la y observación. La ob stru cción por bolo alim en ticio se pre
técn ica de cierre. E llos vin cu lan el cierre sim p le del asa senta abruptam ente y suele ten er el antecedente de con su
después de 12 sem anas con un m enor núm ero de com p lica mo excesivo de alim ento. El tratam iento con siste en lavado
ciones.4243 A m anera de sín tesis, en este controvertido as de la ileostom ía y observación.
pecto de los estom as se puede establecer que el cierre de
una colostom ia antes de 12 sem anas está asociado con un D ia rre a
mayor núm ero de com p licaciones, al igual que el cierre con
resección del asa y segunda anastom osis. En cu an to al cie La p resen cia de diarrea puede ser secu n d aria a m últiples
rre prim ario en com paración con el de segunda intención, cau sas que van desde situ acion es com unes, com o intoleran
es d ifícil establecer una conclu sión con base en los estudios cia a la lactosa, hasta eventos de origen in feccio so (viral o
actuales debido a la au sencia de d iferencias significativas b acteriano) y abuso de la xa n tes. E sta co m p lica ció n req u ie
entre ambos procedim ientos. re tratam iento esp ecífico según su etio lo g ía.48 Inherentes
El cierre de la ileostom ía de asa suele requ erir sección al proced im iento de la ostom ía se en cu en tran la obstru c
del asa y una segunda anastom osis. En la actualidad, m u ció n parcial, la recu rren cia de la enferm ed ad in icia l, la
chos cirujanos prefieren usar engrapadoras circu lares auto in fe cció n peritoneal o b ien la pérdida de la su p erficie de
m áticas. Un estudio prospectivo de 8 3 pacien tes co n secu ti ab so rció n (resecció n de grandes segm entos in testin ales).
vos en quienes se realizó una ileostom ía de asa inform ó que En pacientes con una ileostom ía con tin en te, la diarrea
de los 67 pacientes en quienes se volvió a unir el intestino, puede ser secundaria a sobrep oblación bacteriana o bien
sólo tres requ irieron laparotom ía, en la gran m ayoría se con stitu ir parte del síndrom e de “b o lsitis" o inflam ación de
em pleó engrapadora autom ática, todas las heridas se deja la bolsa, en el cual adem ás de la diarrea, náusea, borborig
ron a cierre de segunda in ten ció n , dos de ellos tuvieron mos e inflam ación de la m ucosa se agregan síntom as extra-
fuga en la anastom osis y ninguno requirió reop eración.36 intestinales (fiebre, ataque al estado general y artralgias). El
Otro estudio que com para el cierre de la ileostom ía de asa tratam iento global inclu ye desde m anejo sintom ático para
m ediante sutura m anual y m ediante engrapadora m ecánica dism inuir la pérdida de agua y electró litos (codeína, lopera-
relacionó una m enor incid encia de obstru cción intestinal mida atropina/difenoxilato) hasta com plem entos orales de
con el cierre m ediante engrapadora; sin embargo, ni el tiem líquidos, electró litos y solu cion es glucosadas, pudiendo ser
po de hospitalización ni la tasa de reoperaciones se vieron necesaria la adm inistración intravenosa y en ocasiones in-
estadísticam ente afectadas entre los dos grupos.44 traperitoneal de líquidos. En los casos de sobrepoblación
bacteriana se requiere la ad m inistración de antibióticos, a
m enudo en ciclo s repetidos con agentes terapéuticos dife
OTRAS C O M P L IC A C IO N E S DE ESTOMAS rentes. En las "b o lsitis”, la ad m inistración de m etronidazol
suele originar una respuesta adecuada; sin embargo, cuando
INTESTINALES
ésta se asocia con la actividad de la enteropatía inflam ato
La enferm edad de Crohn puede recurrir en la ileostom ía o ria, se necesitan antiin flam atorios esp ecíficos (corticoste-
en el segmento intestinal adyacente a ésta, adem ás de causar roides, sulfasalacina, etcétera).
ulceración del estom a y sangrado. La piodermia gangrenosa En el caso de ileítis se deben adm inistrar antiinflam ato
es una enferm edad asociada con colitis ulcerativa y enfer rios a dosis apropiadas hasta que el cuadro cese. La diarrea
medad de Crohn y el éxito en su tratam iento depende en causada por la p resen cia de sín drom e de in testin o corto
gran medida de la actividad de la enferm edad de base. Una constitu ye un reto al m anejo m édico. En estos casos es n e
85 ■ Eslom as III: c o m p lic a c io n e s m é d ic a s y q u irú rg ica s d e ile o sto m ía y c o lo s to m ía 589
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i
86 Estomas IV: dietoterapia
para ileostomía
Alejandra Martínez-Dubois Gutiérrez
i
IN T R O D U C C IO N tar o controlar dicho olor. Entre ellos se inclu yen desodo

rantes para la bolsa o el dispositivo y desodorantes que el
Los pacientes con ileostom ía tardan en adaptarse a su nueva pacien te ingiere.1
condición y, especialm ente en M éxico, sólo un pequeño por
cen taje de ellos parece lograr una rehabilitación com pleta D ia rre a
debido a los factores psicológicos y a las m olestias que pre
sentan. Es de vital importancia tener contacto con estos pa D ebido a la ausencia o desfu n cionalización del órgano más
cientes para poder detectar las m olestias que los afectan e im portante para la absorción, las heces en una ileostom ía
identificar los alim entos que les producen alteraciones en la su elen ser líquidas o si acaso sem ipastosas, dependiendo de
función del estom a con la finalidad de dism inuir dichas alte los alim entos que se ingieren. Algunos pacientes presentan
raciones y m ejorar así su calidad de vida y su estado nutri un m ayor volum en de excrecion es y una m enor co n sisten
cional, logrando de este modo una rehabilitación com pleta. cia debido a ciertos factores, com o virus, m edicam entos o
factores em ocionales com o enojo y estrés. En estas circu n s
tancias se aconseja al sujeta que consum a algunos alim en
S IN T O M A S GASTROINTESTINALES tos que den mayor con sisten cia a las evacuacion es, así com o
EN PACIENTES C O N ILEO STOM IAS una m ayor cantidad de líquidos para restituir las pérdidas.
En todos los estudios relacionados con ileostom ías se obser A rd o r o irrita c ió n e n la p ie l

va que los pacientes presentan m olestias en porcentajes va
riables que les impiden desarrollarse y con tin u ar con su El cuidado de la piel que rodea el estom a es un factor fun
vida com o lo h acían antes de la operación. Los principales dam ental para estos pacientes. Los desechos de una ileosto
síntom as relacionados con el estom a son flatu len cia, mal m ía suelen ser m uy ácid os y dañan la piel que se encuentra
olor, diarrea, ardor en la piel, deshidratación y obstrucción. en co n ta cto con la salida de los d esechos. Los cuidados
enterostom ales que se destacan en esta secció n son vitales
F la tu le n c ia para la p rotección de la piel, aunque la dificultad es mayor
en pacien tes con diarrea. En estos casos cabe recordar las
Las consid eraciones fisiopatológicas de la flatu lencia se re recom en d acion es d ietéticas m en cion ad as en el apartado
visan extensam ente en el capítulo 32. La flatu lencia es uno anterior para diarrea.
de los síntom as que los pacientes con una ileostom ía p erci
ben de m anera im portante, sobre todo en las prim eras se D e s h id ra ta c ió n
m anas del posoperatorio. Conforme el pacien te se adapta a
su vida norm al, la flatu lencia d ism inu ye,1 aunque puede Com o ya se sabe, la fu nción más im portante del colon es la
seguir siend o m olesta para determ inados pacien tes. Ade absorción de agua y electró litos. D ebido a su au sencia q u i
m ás, la d istensión de gas en ocasiones provoca que la bolsa rúrgica o fu ncional en los pacientes con colostom ia, se ab
presente fugas o se vacíe de m anera accid en tal, lo que pro sorbe una m enor cantidad de agua. Por esta razón, es n e ce
voca situaciones m uy vergonzosas para los pacien tes, Por sario que el pacien te consum a una m ayor cantidad de agua.
fortuna, existen diversas m edidas para dism inu ir la produc Aunque parezca m uy sim ple, hay pacientes que requieren
ción de gas, com o se presenta en el cuadro 86-1. La dieta hospitalización a causa de un consum o in su ficien te de la
desem peña un papel m uy im portante v es útil analizar la m ism a que lleva a deshidratación, así com o a la form ación
alim entación que deben llevar estos pacientes para evitar de cálcu los renales y biliares.
este tipo de m olestias. Cabe d estacar que debido a la falta
de colon, los pacientes con una ileostom ía tienen menos O b s tru c c ió n
m olestias por flatulencia que los pacientes con colostom ia.
Hay ocasiones en que el b olo alim en ticio queda atrapado en
M a l o lo r el punto en el que se estrecha el íleon al entrar a la pared
abdom inal. Esto ocurre sobre todo por alim entos que no se
A pesar de que las heces en vina ileostom ía tien en un olor d eshacen, com o verduras m uy fibrosas, o por falta de m as
ligeram ente ácido que no es tan desagradable com o en una ticació n . Los sín tom as que presenta el p acien te son los de
colostom ia, representa una preocupación im portante de los obstru cción intestinal y la posibilidad de bloqueo por a li
p acien tes con ileostom ía. D e tal modo, existe una gran va m entos debe tomarse en cu enta en el diagnóstico d iferen
riedad de productos que el pacien te puede utilizar para e v i cial de cu alquier pacien te que tenga una ileostom ía. La m a
591
5 *2 IV ■ E n fe rm e d a d e s
Cuadro 86-1. Factores asociados con molestias en pacientes sometidos

a iieostomía y su prevención'
Molestia Factores asociados Prevención

Flatulencia • Consumo de goma de mascar • Evitar el consumo de goma de
mascar
• Uso de popote al tomar • Evitar el uso de popote
bebidas
• Tragar mucho aire al comer • Comer de 3 a 5 veces al día
• Ayuno-prolongado
Diarrea • Estado emocional • Evitar el estrés
• Ciertos medicamentos • Evitar alimentos que
• Digestión inadecuada de provoquen una mala digestión
alimentos
• Virus gastrointestinales • Consultar al médico
Mal olor • Uso de bolsas inadecuadas • Cerrar bien la bolsa
• Utilizar desodorantes
Obstrucción • No masticar bien los alimentos • Masticar bien los alimentos
Ardor de piel • No utilizar productos • Lavar la piel constantemente
adecuados para la limpieza y con agua y jabón
protección de la piel alrededor • Utilizar pastas para protegerla
del estoma • Evitar el contacto del residuo
con la piel
Deshidratación • Diarrea prolongada • Consumir la cantidad
• Vómito adecuada de agua y sodio
• Exceso de sudor por fiebre,
clima o ejercicio
yor parte de las obstru ccion es con esta etiología se resuel del tubo digestivo y la capacidad individual del paciente
ven con facilidad. Las técn icas que se utilizan inclu yen sen para tolerar d ichos alim entos. Para esta valoración es nece
tarse con las rodillas pegadas al pecho, tomar un baño de sario consid erar si, adem ás de la au sen cia quirúrgica del co
agua caliente, tom ar líquidos calien tes o dar m asaje al abdo lon, el pacien te no sufrió una resección o desfu ncionali-
m en alrededor del estom a. Si la obstru cción no se resuelve zación de otra porción del intestino delgado que tam bién
en 4 a 6 h, debe realizarse un enem a evacuante, siempre pueda provocar algunas con secu en cias fu ncionales (p. ej.,
bajo la supervisión y cuidado cercan o del cirujano debido a los pacientes con una iieostom ía en asa posterior a una anas
la posibilidad de una perforación traum ática. Cabe m encio tom osis ileoanal tienen, adem ás de la ausencia del colon,
n ar que esta com p licación puede evitarse con recom enda desfuncionalizados cerca de 5 0 a 6 0 cm de la porción term i
cio n es dietéticas (cuadro 86-1). nal del íleon luego de la iieostom ía). Hay que recordar que
la porción term inal del íleon es la parte del intestino en don
de se absorben algunas de las vitam inas liposolu bles, en
TRATAM IENTO N U T R IC IO N A L esp ecial la vitam ina B 1Z.
V a lo ra c ió n d e l e s ta d o n u tric io n a l A lim e n ta c ió n e n las p rim e ra s seis s e m a n a s
Para com enzar el tratam iento nu tricion al es necesario cono Los pacientes en el periodo posoperatorio inm ediato requie
cer el estado del paciente en cu anto a este aspecto para cla ren una dieta de transición que inicia con líquidos claros.
sificarlo com o desnutrido, normal u obeso con el fin de pre Estas dieta provee líquidos, electró litos y energía en forma
venir situ aciones que com pliquen o com prom etan su estado de alim entos de fácil ingestión y proporciona un m ínim o de
de salud. Por ello, es fundam ental desarrollar un plan de residuo in testinal. Com o líquidos claros se consid eran los
alim entación individualizado con el cual se conserven el alim entos líquidos, las infusiones, los jugos de fruta co la
buen estado de nu trición y la salud del paciente. dos, el agua de fruta, la nieve y paletas heladas de agua, la
Cabe destacar que las necesidades de un paciente con gelatina y el caldo o consom é desgrasados.' D icha dieta pro
iieostom ía son las m ism as que para cualquier otro paciente gresa hacia una dieta normal o blanda en los prim eros días
sano. Al elaborar el plan de alim entación es necesario ca l del posoperatorio (véase e l capítulo 9 para un an álisis de las
cu lar que del 60 al 65 % del valor energético de la dieta se dietas de transición en el posoperatorio de una operación
adm inistre com o carbohidratos, del 2 0 al 25% com o lípidos colorrectal).
y del 10 al 15% com o proteínas de acuerdo con las reco Es im portante inform ar al pacien te que algunos alim en
m endaciones del Instituto N acional de C iencias M édicas y tos y líquidos, en particular los que tien en un alto co n ten i
N utrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Sin embargo, la do de fibra, pueden causar m olestias y deben ser elim ina
dieta debe estar basada en la tolerancia individual, identifi dos por un tiem po. Los alim entos recom end ables para el
cando los alim entos que ocasionen situ aciones indeseables prim er periodo después de la cirugía son aquellos que tie
al paciente para así definir un plan de alim entación con mo nen un bajo contenido de fibra y un alto contenid o de car
d ificacion es esp ecíficas de acuerd o con la porción resecada bohidratos, com o los purés de papa.2 Poco a poco deben
86 ■Estomas IV: dietoterapia para ileostomía 593
introducirse alim entos que contengan fibra, com o frutas y Alim entos específicos y su relación
verduras, pues es sabido que ésta puede producir m olestias con diversas molestias
en los pacientes. El intestino no es capaz de digerir la fibra,
por lo que el estom a tien e que hacer un esfuerzo para dejar El consu m o de los alim entos del grupo de las legum inosas
pasar la masa sem isólida. Los alim entos que con tien en c e suele ser reducido porque es bien conocid a su asociación
lulosa (m anzana, apio, nueces) en ocasion es producen una con la producción de flatu len cia, m al olor, d istensión abdo
sen sación incóm oda para el pacien te, sobre todo si se con m inal, obstru cción , có lico , etcétera.8
sum en con el estómago vacío. Es com ún que los enferm os Tam bién se ha visto que los grupos de alim entos que con
elim inen alim entos sin h aberlos digerido debido a la dism i tienen altos porcentajes de proteínas, com o las legum ino
nución del tiem po de tránsito de éstos por e lju b o digestivo. sas, los productos de origen anim al y la lech e, están relacio
Por ésta, la autora recom ienda una dieta bajaren grasas, li nados con flatu lencia, mal olor y diarrea.
m itada en fibra insolu ble y con un alto contenido de fibra S in embargo, no se encuentra una relación particular entre
soluble para ayudar a aum entar el tiem po de tránsito y a ciertos grupos de alim entos y la p resen cia de m olestias es
solid ificar las h eces.3 p ecíficas. Los alim entos pueden cau sar m olestias de m ane
ra individual, por lo que todo un grupo de alim entos no
A lim en tación a partir d e la sexta sem ana debe evitarse en dieta de estos pacientes.
El enferm o no debe sentir que se le están im poniendo
Después de seis sem anas, los p acien tes deben experim entar una gran cantidad de restriccio n es alim entarias; por eso, es
con alim entos nuevos, ya que no todos los alim entos causan im portante que se le oriente y que junto con él se vaya des
m olestias a todos los pacien tes.1 Es im portante introducir cubrien do la tolerancia que tien e a cad a alim ento en forma
los alim entos uno a uno para que el pacien te detecte cuáles individual.
son los que individualm ente le producen m olestias.5 En for Por esta razón, en el cuadro 86-2 se presenta un listado
ma gradual deben inclu irse aquéllos con m ayor contenido de los alim entos que se han identificado com o cau santes de
de fibra insoluble de acuerdo con la tolerancia del paciente. cada una de las diferentes m olestias. A sim ism o, cuando hay
Es im portante no prolongar dem asiado la dieta del periodo p resen cia continu a de diarrea, es im portante con o cer los
posoperatorio porque puede con trib u ir a algún tipo de pro alim entos que dan mayor con sisten cia a las evacuaciones
blem a gastrointestinal/' (cuadro 8 6 -3) para que se aum ente su consu m o y se contro
Los p acien tes con una ileostom ía que funciona norm al le este problem a.
m ente no su elen tener problem as nu tricion ales. S in em bar Es por todo lo anterior que los pacientes deben conocer
go, en el caso de una resección ileal, es necesario proporcio qué alim entos pueden cau sarles problem as debido a que no
nar com plem entos de vitam ina B l2. Asim ism o, estos enfer se digieren, aum entan el volum en de las heces o cam bian el
m os tienen una mayor in cid en cia a desarrollar cálcu los b i co lo r de las m ism as, así com o los que pueden reducir el
liares y renales. El consu m o de una buena cantidad de agua olor (cuadro 86-4).
(de 10 a 12 vasos al día) se consid era clave para la preven De igual m anera, el personal de salud que tiene contacto
ción. El exceso de agua se excreta com o orina y no aum enta con pacientes som etidos a ileostom ía (m édicos, enferm eras,
el volum en de las h eces.7 nutriólogos) debe conocer el im pacto que tienen los dife-
Cuadro 86-2. Impacto de diferentes alimentos en la función de la ileostomía'3589-10
Flatulencia Aceite Chicharrón Habas Palomitas

Ajo Chícharos Huevo Papas
Barbacoa Col Leche Pepinillos
Bebidas alcohólicas Col do Bruselas Lentejas Pepino
Brócoli Coliflor Longaniza Pescado
Cacahuale Condimentos Maíz Pimiento
Carne de puerco Espárragos Melón Rábanos
Carne do res Espinacas Mostaza Refrescos
Cebolla Frijoles Nabos
Cerveza Garbanzos Nueces
Mal olor Aceite de hígado Brócoli Col Mariscos
de bacalao Carne de puerco Coliflor Mole
Ajo Carne de res Espárragos Pescado
Atún Cebolla Frijoles Queso
Barbacoa Cerveza Huevo Salmón
Obstrucción Acelgas Col Frijoles Palomitas
Amaranto Col de Bruselas Frutas secas Pozole
Apio Coliflor Guayaba Tunas
Brócoli Comida china Hongos Verduras crudas
Cacahuate Elote Jicama Zarzamora
Chícharos Espárragos Manzana
Coco Espinacas Nueces
Irritación Brandy Chile Granos integrales Verduras crudas
Café Ciruelas Leche
Cereales Espinacas Molo
Cerveza Frutas secas Ron
594 IV ■Enfermedades
Cuadro 86-3. Alimentos que dan mayor consistencia a las • Hay que evitar el consum o de fresas y zarzam oras para
evacuaciones9 evitar una obstrucción. S e pueden com er en jalea.
• Los frijo les deben consum irse refritos o m olidos para
Almidones Crema de cacahuate Pastas evitar residuos. A sim ism o, se recom ienda cocerlos con
Arroz Frijoles Plátano raíz de jengibre o rem ojarlos toda la n och e anterior y
Atole de arroz Harinas Puré de manzana
elim inar el agua para dism in u ir la produ cción de ga
Avena Leche hervida Puré de papa
Camote Melón Queso ses, ya que las su stancias que producen gases son hi-
Carne de puerco Pan Tapioca d rosolubles y se elim inan ju n to con el agua.
Carne de res Papas Tortillas • Debe evitarse el refresco con gas, o bien tratar de e li
~
m inar éste últim o agitando el refresco o dejándolo ex
puesto al am biente.
• Para evitar gases no se debe consum ir goma de mascar.
• S e deben m asticar bien los alim entos, ya que esto ayu
rentes alim entos en la función del estom a para poder orien da a digerirlos, con lo que se evita la obstrucción.
tar al paciente, darle la inform ación necesaria para d ism i • Las com idas se deben h acer regularm ente, tres veces
nuir sus m olestias y así m ejorar su calidad de vida, la cual al día o m ás, ya q u e el ayuno prolongado produce ga
se ve m uy afectada en estos casos. se s.1
• D eben in clu irse alim entos que den co n sisten cia a las
Lista d e recom endaciones evacuacion es y que ayuden a que el m ovim iento a lo
largo del intestino sea m ás lento, lo que perm ite que se
Gracias a la bibliografía relacionada con este tema y al estu absorban m ejor las sustancias nutritivas y el agua.1
dio realizado en el 1NCMNSZ, se obtuvo una lista de reco • S e recom ienda con su m ir una cantidad adecuada de
m endaciones donde se especifican las precauciones que debe líquidos (10 a 12 vasos por día), ya que esto evita la
tener e l paciente al consum ir alim entos esp ecíficos, la pre d esh id ratación .1
paración de éstos para dism inuir m olestias y la inform ación • Es necesario in clu ir los alim entos nuevos en la dieta
que resulta útil para quien ha sido som etido a una ileosto de uno en uno. Esto ayuda a conocer la tolerancia de
m ía. cada pacien te a diferentes alim en to s.1
• No hay que com er m ás de un alim ento que produzca
• No se recom ienda el consum o de sem illas, granos ni m olestias porque se in tensifica el efecto de ésto s.1
alim entos con alto contenido de fibras integrales, ya • No deben elim inarse los alim entos de la dieta sin pro
que pueden producir una obstrucción. barlos varias veces en forma aislad a.1
• No es recom endable consum ir los tallos de verduras
com o la coliflor o brócoli sino únicam ente la cabeza. El
tallo contiene una gran cantidad de fibra difícil de dige O R IE N T A C IO N A U M E N T A R IA
rir y que puede ocasionar obstrucción. Lo m ism o suce
de con el apio. Se recom ienda consum irlos cocidos. Como com plem ento a este capítulo es im portante aclarar
• La naranja se debe consu m ir sin bagazo, ya que éste es algunos conceptos referentes a la nu trición de los pacientes.
d ifícil de digerir y puede ocasionar obstrucción. Una buena alim entación se define por una buena dieta.
• No es recom endable el consum o de pifia cruda, ya que Por tanto, es fundam ental d escribir lo que es una dieta co
tam bién es d ifícil de digerir. Es preferible el consum o rrecta de acuerdo con el con o cim ien to actual. A la dieta
de piña enlatada. correcta tam bién se le con o ce com o dieta prudente, la cual
• Para evitar una obstru cción se debe tener precaución debe ser: 1) inocua, es decir, que no im plique riesgos, ya sea
al com er guayabas. S e recom ienda com erlas cocid as y por la preparación o por la calidad de los alim entos; 2 ) ad e
sin sem illas en forma de ate. cuada a las con d icio n es de la persona (que se aju ste a la
Cuadro 86-4. Alimentos que no se digieren, aumentan el volumen de las heces,

cambian el color o reducen el olor9
No se digieren Aceitunas Coco Lechuga Pepino

Apio Col Lentejas Pepitas
Bagazo Elote Manzana Pimiento
Brócoli Espinacas Nopales Piña
Cacahuate Frijoles Nueces Setas
Chícharos Frutas secas Palomitas Verdolagas
Cilantro Hongos Pasas Verduras crudas
Cítricos Jilomate Pepinillos
A um entan el volumen Camote
de las heces Espinacas
Lechuga
Cambian el color de Acelga Colorantes rojos Fresas Zanahorias
las heces Betabel Espárragos Gelatina roja
Brócoli Espinacas Hierro
Reducen el olor Hierbabuena Perejil
Mantequilla Yogur
86 ■Estomas IV: dietoterapia para iieostomía 595
edad; con d icio n es cu ltu rales, sociales y econ óm icas; activ i afecta d irectam ente su estado n u tricion al y su calidad de
dad física; clim a; zona geográfica, etc.); 3) variada, es decir, vida. Estos pacientes m uchas veces se sien ten deprim idos y
que incluya diferentes alim entos y form as de preparación hasta dejan de consum ir alim entos por un tiem po prolonga
de los platillos, así com o alim entos propios de la estación; do por m iedo a ten er m olestias o com p licacion es. Por ello,
4) com pleta, lo que im plica que debe contener las su stan es im portante apoyarlos y m otivarlos para que se adapten a
cias nutritivas necesarias, lo que se logra al in clu ir los ocho tratar de llevar una vida norm al, objetivo que se alcanza
grupos de alim entos: cereales y tu bércu los, legum inosas, proporcionándoles la inform ación necesaria para lograr una
verduras, frutas, productos de origen anim al, lech e, grasas y rehabilitación adecuada.9 Esta preparación se debe in iciar
azúcares; 5) su ficiente, es decir, en una cantidad tal que antes de la op eración .10
perm ita a la persona saciar su apetito y le proporcione las
su stan cias nutritivas que cubran sus necesid ades, y 6) equ i REFERENCIAS
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Estomas V: dietoterapia
87 para colostomía
* Claudia Hoyos Tello
t
IN T R O D U C C IO N colostom ía y la longitud de co lo n fu ncional (hay una m enor

absorción de líquidos y electró litos en tre más proxim al es la
En ocasiones los pacientes som etidos a una colostom ía su colostom ía) y las características de las evacuaciones en cuan
fren m olestias gastrointestinales que los hace lim itar enor to a volum en, con sisten cia y efectos de la dieta en las m is
m em ente su ingestión de alim entos; además, es com ún que a m as (heces form adas, cantidad de gas, presencia de flatu
estos pacientes se les recom iende evitar una gran cantidad de len cia o periodos obstructivos).4 Com o en otros pacientes,
alim entos sin datos basados en evidencia, lo cual merma su para determ inar e l estado de nu trición se analiza si ha habi
estado nutricional y dism inuye aún más su calidad de vida. do pérdida de peso reciente, si hay enferm edades de base
La orientación dietética adecuada es de gran trascendencia (colitis ulcerativa crónica inespecífica, enferm edad de Crohn,
para el estado general de los pacientes con una colostom ía e cáncer) y qué m edicam entos se están em pleando (esteroi
influye en una m ejor recuperación y calidad de vida. des, sulfasalacina). Todos estos factores clín ico s su elen te
El objetivo de la dietoterapia en este tipo de pacientes es ner gran repercusión en el estado general de los pacientes.
aportar una dieta com pleta, equilibrad a y su ficien te que
m antenga un estado nu tricion al adecuado y que m inim ice C á lc u lo d e necesidades
la p resen cia de flatu lencia, olores desagradables, obstruc
ció n o un gasto m uy elevado de la colosto m ía.1 La sola existen cia de una colostom ía, sin trastornos co n co
m itantes agudos o cró n ico s, no m odifica las necesid ades
b ásicas del pacien te con respecto a las de un sujeto norm al;
C O N S E C U E N C IA S F IS IO L O G IC A S sin embargo, el cálcu lo debe individualizarse. Para calcular
DE LA U B IC A C IO N DE LA C O L O S T O M IA las necesidades energéticas se debe tom ar en cu enta la a cti
vidad física y la existen cia de algún estado hiperm etabólico
Com o es sabido, la función prim ordial del colon es absorber (septicem ia, fiebre, procesos inflamatorios) que aum enten aún
líquid os y electró litos. Luego de la rem oción quirúrgica o más dichas necesid ades. Para las necesid ad es proteínicas
desfu ncionalización de una porción lim itada del colon, no en general se recom ienda que la dieta aporte 1.0 g de proteí
es de esperar que se presente m alabsorción de sustancias nas por cada kilogram o de peso teórico al día. S i existen
nutritivas energéticas (carbohidratos, proteínas y lípidos) y pérdidas en téricas, se utilizan cortico steroid es o suceden
no energéticas (vitam inas y m inerales), pues todas éstas se am bas cosas, se debe aum entar dicho su m inistro de 1.3 a
absorben en el intestino delgado. S in em bargo, d epend ien 2 .0 g/kg peso teórico/día.4
do de la exten sión de la resecció n o área desfuncionalizada,
puede ocurrir la pérdida de una cantidad variable de líq u i D ieto terap ia
dos y electró litos. Los pacientes con colostom ías distales
(sigm oideas) tienen evacu acion es prácticam ente norm ales, La m ayoría de los pacien tes con una colostom ía puede re
con heces formadas y poca repercusión en la función absor- gresar a una dieta norm al algún tiem po después de la opera
tiva del colon. En cam bio, los pacientes con colostom ías pro- c ió n .2 En el posoperatorio inm ediato, y luego de restablecer
xim ales (lado derecho del colon) pueden tener una mayor re la vía oral por medio de una dieta de tran sició n , se reco
percu sión, con h eces líquidas a sem iform ad as en mayor m ienda prescribir una dieta blanda, b aja en fibra, para pro
volum en y con m ayor susceptibilid ad a deshidratación por mover la cicatrización del estom a y prevenir la irritación
la m enor superficie de absorción colónica (aunque siempre del sitio de é ste .' Posteriorm ente v en cu an to sea posible, se
en m enor grado que los pacien tes con ileostom ías).23 alienta a l pacien te a seguir una dieta n orm al.12 Cualquier
m odificación d ietética debe basarse ú n icam ente en la tole
rancia individual a los alim entos. Sólo se restringe algún
C O N SU LTA N U T R IO L O G IC A alim ento cuando éste causa un efecto indeseable, com o gas
o diarrea.2 S in embargo, si un alim ento cau sa problem as,
Valo ració n d el e stad o nutricional d ebe suspenderse su consum o de m anera tem poral y en un
tiem po razonable se vuelve a in trod u cir a la dieta para pro
Para la consu lta nutriológica es necesario determ inar el es bar su tolerancia.'
tado de nu trición basal del paciente. T rad icionalm ente se
tom an en consid eración la historia clín ica nutriológica, la Tolerancia a los alim entos
encu esta d ietética, las m edidas antropom étricas y los exá
m enes de laboratorio. S in em bargo, en estos pacien tes de La dieta debe ser equilibrada y basarse en la tolerancia de
b en adem ás considerarse otros factores, com o el sitio de la cada p acien te a los alim entos. Cada persona tolera los a li
596
87 ■Estomas V: dietoterapia para colostomía
m entos de manera diferente. Por tanto, se debe introducir alim entos ricos en fibra insolu ble de acuerdo con la toleran
un alim ento a la vez para verificar su tolerancia. Si éste no cia del paciente. Esto prom ueve la regularización intestinal,
se tolera, debe suspenderse su consum o por dos a tres m e sobre todo en sujetos con colostom ías descendentes o del
sigm oide y colostom ías transversales, ya que la con sisten
ses y, com o ya se exp licó, volver a introd u cirlo m ás adelan
cia de las evacu acion es es suave y formada en estos casos.
te para volver a verificar la tolerancia a é ste .'
Dieta inm ediatam ente después de la op eración . Después Los individuos con colostom ías norm alm ente no presentan
de la in tervención quirúrgica y en cu anto se rein icie la vía pérdidas excesivas de líquidos o electró litos; de hecho, los
oral, la dieta debe progresar poco a poco de la siguiente sujetos con colostom ías descend entes, en ocasiones requie
m anera: dieta de líquidos claros, dieta suave y b aja en fibra ren ablandadores para las heces. Por ello, hay que poner
atención esp ecial al consum o de una cantidad suficiente de
y dieta norm al según la tolerancia. y
Dieta d u ran te las p rim eras seis a och o sem an as. D u líquido, sobre todo cuando se consum a fibra o se u tilicen
rante las prim eras sem anas d espu és de la opdración, la suavizantes o ablandadores de h e c e s.5
Resumen de las m edidas p ara estab lecer la toleran cia a
pared in testin al presenta edem a y es sen sib le a ciertos a li
los alim entos. En prim er lugar, es necesario in iciar la vía
m en to s.5 En este periodo se debe alentar a los p a cien tes a
con su m ir una dieta con alim en to s de co n siste n cia suave oral con líquidos claros. Los jugos de frutas (m anzana y uva)
para p revenir la o b stru cción del estom a; adem ás, d ebe c o n necesitan diluirse para reducir su osm olalidad y así preve
tener fibra solu b le en agua (avena, puré de m anzana, plá nir diarreas osm óticas. En segundo lugar, debe progresarse
lentam ente a una dieta líquida, blanda y baja en residuos
tano, arroz) para ayudar a l colon a dar co n siste n cia a las
que incluya alim entos con fibra soluble. S e recom ienda di
h eces. Se d ebe evitar el consu m o de alim en to s que co n te n
gan fibra in so lu b le (salvado, m aíz, nu eces, trigo) hasta que vidir los alim entos en cuatro a seis com idas pequeñas, ya
que se toleran m ejor que tres com id as principales. A sim is
se norm alice el gasto del estom a y el edem a in te stin a l haya
d esaparecid o (cuadro 8 7 -1 ). Los alim entos que no se to le mo, hay que determ inar si existía intolerancia a ciertos a li
ren in icialm en te deben rein trod u cirse después de uno o m entos antes de la op eración, ya que ésta no se modifica
después del evento quirúrgico. En tercer lugar, después de
dos m eses. S i e x iste la p resen cia de esteatorrea o diarrea,
seis a ocho sem anas, se introducen alim entos ricos en fibra
e s n ecesario restringir el con su m o de grasa. S i el gasto del
insolu ble, pero uno a la vez para verificar su tolerancia. Los
estom a es alto, la dieta debe aportar su ficien te cantid ad de
líquid o, por lo m enos de och o a 10 vasos al día o m ás (2 a alim entos que n o se toleren deben volver a som eterse a prue
2.5 L, aproxim ad am ente). En cu an to el edem a intestinal ba después de un os pocos m eses. De igual manera, hay que
rem ita, se d ebe progresar a una dieta norm al. S i el pacien instruir al pacien te sobre los alim entos que pueden produ
te presen tara dolor abdom inal, d isten sió n o aum ento del c ir gas, m al olor o diarrea y ped irle que pruebe su tolerancia
gasto del estom a al em pezar a con su m ir una d ieta norm al, (cuadro 87-2).
La dieta debe ser su ficien te para lograr m antener o alcan
esto haría n ecesario regresar a una dieta suave en co n sis
zar el peso teórico. Además, el pacien te debe ingerir 1 a 2 L
ten cia y b aja en resid u o .5
Dieta luego de ocho sem an as. Conform e la pared del in extra de líquido al día cuando exista diarrea para prevenir
testino sana y el gasto del estom a dism inuye y adquiere una la deshidratación. Los pacientes con un estom a no deben
m ejor co n sisten cia, es posible introducir de m anera gradual tratar de controlar la diarrea m ediante la restricción del con-
Cuadro 87-1. Guía para la selección de alimentos en pacientes con colostomía durante las
primeras seis a ocho semanas5 ____________
Alimentos bien tolerados Alimentos que deben limitarse

en el posoperatorio en el posoperatorio inmediato
Arroz (no integral) Crema de cacahuate
Avena Frituras
Bollos (no integrales) Frutas con cáscara y semillas
Café (con moderación) Frutas secas
Carne, pollo y pescado sin grasa (rostizado, Galletas saladas integrales
asado, hervido o al horno) Helados
Fruta cocida Jugos de manzana, uva, ciruela y arándano
Galletas saladas (no integrales) Mantequilla, margarina y mayonesa en exceso
Huevo (en cualquier forma excepto frito) Nueces
Jugos cítricos sin azúcar: naranja, toronja, Palomitas de maíz
limón, mandarina Panes integrales
Pan blanco Papas fritas
Panqué sin betún Refrescos con gas
Papa (sin cáscara, en puré, hervida o al horno) Salsas
Plátano Semillas
Pretzels Totopos
Puré de manzana Verduras crudas
Quesos (cualquiera, excepto quesos untables)
Tortillas
Tés
Verduras cocidas (betabel, calabazas, ejotes.
puré de tomate, zanahorias)
Verduras en puré
598 IV ■Enfermedades
Cuadro 87-2. Alimentos que producen molestia o alivian síntomas de pacientes

con colostomías2-7
Principal molestia
gastrointestinal Alimentos asociados con dicha molestia
Cambio de color de las Rojo: Betabel Oscuras: Brócoli
heces Espárragos
Espinacas
Cólico Huevo Moles
> Leche
Diarrea 'Aguacate Jugo de ciruela, manzana,
Alimentos muy condimentados naranja o uva
Ciruela pasa Leche
Gas Brócoli Carbanzo
Cacahuate Habas
Calabaza fluevo
Cebolla Leche
Col Lentejas
Coles de Bruselas Moles
Coliflor Papa
Chícharo Pepino
Espárragos Plátano
Frijoles Refresco
Flatulencia Pescado
Olor desagradable Alimentos muy condimentados
Ajo Frijol
Cebolla Huevo
Col Maíz
Espárragos Pescados
Alimentos que reducen el Jocoque Perejil
olor jugo de arándano Yogur
Obstrucción Aceitunas Hongos
Apio Lechuga
Cáscara dura de algunas frutas y Nueces (nuez, almendra.
verduras (verificar tolerancia) cacahuate, etc.)
Coco Palomitas de maíz
Col Pepinillos
Champiñones Pepinos
Chícharos Piña
Elote Pimiento verde
Espinacas Semillas (semillas de
Frutas secas (pasitas, orejones, etc.) girasol, pepitas, etc.)
Alimentos que dan Arroz Plátano
consistencia a las heces Crema de cacahuate cremosa Puré de manzana
Harinas Quesos
Pan Tortilla
Pastas
Es muy importante recalcar que ésla es sólo una lista de los alimentos que se ha informado
producen molestias, pero que las modificaciones que se realicen en las dietas deben hacerse de
manera individualizada y de acuerdo con la tolerancia del paciente a los diferentes alimentos.’ Un
alimento no debe eliminarse de la dieta sin antes probarlo varias veces y comprobar su intolerancia^
sum o de líquidos. En caso de diarrea se elim in a el consum o Es com ún que algunos prefieran no beber líquid os con la
de fibra insoluble, com o germen de trigo, ya que este tipo de esperanza de controlar los periodos de diarrea. S in em bar
fibra tiende a red u cir el tiem po de trán sito intestinal. Estos go, debido a que la absorción de agua está d ism inuida de
alim entos se vuelven a introducir de m anera gradual cu an acuerdo con la porción no fu ncional o resecada del colon,
do se controle la diarrea.5 los pacien tes pueden deshidratarse si los líquidos perdidos
por el estom a no se reem plazan adecuadam ente.
Ingestión de líquidos Es im portante asegurarle al individuo que el consum o de
una m ayor cantidad de líquido que el que excreta por el
Los pacientes con una ostom ía deben b eber su ficien te ca n estom a no em peora la diarrea; al contrario, el exceso se ab
tidad de líquido para com pensar las pérdidas por el estom a. sorbe y después se excreta por la orina.'
87 ■Estomas V: dietoterapia para colostomia 599
R e c o m e n d a c io n e s g e n e r a le s 26 7 p u ed en producir mal olor son los an tibióticos y los com ple

m entos de vitam inas y m inerales.2 El olor p ersistente tam
• Seguir un horario regular de com idas tres o más veces b ién puede deberse a una m ala higiene del sitio del esto
al día. Esto favorece la norm alización de los hábitos m a.3
intestinales y dism inuye la producción de gas. E n ocasiones, las heces cam bian de color de acuerdo con
• Comer lentam ente y m asticar bien los alim entos para los alim entos consum idos, por ejem plo, se tornan rojas des
facilitar la digestión y reducir las probabilidades de pués de consu m ir betabel. Su co lo r no d ebe de confundirse
obstru cción del estom a. con la presencia de sangre. El consu m o de b rócoli, espárra
• Ingerir suficiente cantidad de líquido, de ocho a 10 gos o esp inacas oscu rece las h eces.2
vasos al día. Es im portante determ inar qué alim entos ayudan o favo
• Evitar aum entar de peso. El exceso de pfeso afecta el recen d ich a sintom atología. A unque es com ú n que haya
funcionam iento del estom a. * m uchas recom end aciones que in clu siv e priven de una gran
• Evitar la goma de m ascar, el cigarrillo, los refrescos variedad de alim entos a los p acien tes, hay p ocas pu blica
con gas y el uso de popotes o pajillas, ya que de esta ciones donde se hayan analizado d etenidam ente los alim en
m anera entra más aire al organismo. tos en fu nción del estom a. Hasta la fech a, los únicos dos
• Lim itar el consum o de alim entos que produzcan exce estud ios encontrados por las autoras que valoran el im pacto
so de gas, diarrea o puedan obstruir el estoma. de los alim entos en la función del estom a son uno h ech o en
• C enar poco para reducir el gasto nocturno. Inglaterra por Gazzard8 y otro realizado en M éxico en el
• Lim itar el consum o de ch ile y de alim entos irritantes INCMNSZ por la Lic. Ma. de la Luz G óm ez Aguilar.7 El pri
para dism inuir el ardor y la irritación. mero m enciona de manera general que los alim entos que
• Rem ojar los frijoles toda una noche para luego elim i m ás gases y mal olor provocaron fueron los vegetales ver
nar el agua en que se rem ojaron, pues esto dism inuye des, la cebo lla, las frutas, el pescado, el queso y las esp e
la presencia de gases. Asim ism o, se recom ienda c o n cias. E l segundo es un estudio m uy im portante en M éxico,
sum irlos m achacados con poca grasa o m olidos para pues valora con m ucho d etenim iento cada alim ento por se
evitar residuos. parado, adem ás de in clu ir una gran cantid ad de alim entos
• C onsum ir la papa en form a de puré para digerirla más m exicanos no acostum brados en el extranjero. Los alim en
fácilm ente. tos con potencial de causar algún efecto relacionado con
• No consu m ir los tallos duros de verduras com o el de estas m olestias se presentan en el cuadro 87-2.
coliflo r o brócoli.
• M oderar el consum o de sem illas, granos o alim entos
con alto contenido de fibra integral, ya que pueden EX ITO DE LA DIETOTERAPIA
provocar obstrucción.
• Consum ir la naranja sin bagazo para evitar diarrea. El éxito de la dietoterapia depende de la capacid ad de cada
• Probar un nuevo alim ento por vez y verificar su tole pacien te para tolerar los alim entos y m antenerse libre de
rancia. síntom as desagradables asociados. Vale la pena destacar una
vez m ás que no se debe elim inar ningún alim ento de la d ie
ta sin antes probarlo, ya que la m ayoría de los pacientes
PRINCIPALES MOLESTIAS GASTROINTESTINALES puede consu m ir una dieta norm al. Cualquier alim ento que
Y SU TRATAM IENTO DIETETICO cau se problem as debe probarse por lo m enos en tres ocasio
nes separadas para confirm ar su efecto antes de elim inarlo
Las principales m olestias inform adas en la literatura que de la d ieta.8
experim entan los pacientes som etidos a colostom ia son fla
tu lencia, mal olor, obstru cción y d iarrea.36 O tras m olestias REFERENCIAS
inclu yen cólicos y cam bio de color de las heces. En un estu
dio realizado en el Instituto N acional de C iencias M édicas y 1. Whitney E, and Cataldo C. Understanding normal and clinical
N utrición Salvador Zubirán7 en pacientes con m ás de tres nutrition, I s1 ed. St. Paul: West Publishing Company, 1983.
m eses de colostom ia se docum entó flatu lencia en 9 5 % de 2. Nelson J, Moxness K, Jensen M et al. Mayo Clinic diet manual,
éstos, diarrea en 80 % , distensión en 75% , sen sación de mal 7lh ed. St. Louis: Mosby, 1994.
3. Mahan LK, Escott-Stump S. Nutrición y dietoterapia de Krause,
olor en 55% , dolor abdom inal en 4 5 % , excoriaciones alrede 9a ed. México: McGraw-Hill, 1998.
dor del estom a en 30% y episodio de obstrucción por a li 4. Stralovich A. Gastrointestinal and pancreatic disease. En Gotts-
m entos en 25 por ciento. chlich M, Matarese L, Shronts E (eds). Nutrition Support
La producción de gas determ ina que la bolsa se distienda Dietetics Core Curriculum, 2'"1 ed. Silver Springs: American
e inclu so se desprenda de manera accid en tal.3 El mal olor es Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 1993:275-310.
una de las p rincip ales m olestias inform adas por los p acien 5. Keighley, MRB. Ostomy management. En Zuidema GD, Yeo CJ
tes con colostom ías. Este es producido principalm ente por (eds). Shakelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5lh ed. Phi
esteatorrea o por las bacterias que actúan sobre algunos ali ladelphia: WB Saunders, 2002:305-331.
6. Witwaki K, Russell S, Cohen Z et al. Understanding a colostomy.
m entos en particular, produciendo un gas oloroso. Los pa
Toronto: Mount Sinai Hospital, 1994.
cientes pronto aprenden a observar sus evacuaciones y a 7. Gomez-Aguilar ML, Takahashi T. Martínez-Dubois A et al. Die
determ inar qué alim entos deben evitar para reducir dichas ta y molestias relacionadas al funcionamiento de colostomia.
m olestias, pero es im portante señ alar que cada persona tie Evaluación prospectiva. Rev Gastroenterol Mex, 1999:64:58.
ne diferente tolerancia a los diferentes alim entos.3 Además 8. Gazzard BG, Saunders B, Dawson AM. Diets and stoma function.
de los alim entos ya m encionados, los m edicam entos que Br J Surg, 1978:65:642-644.
88 *
Estomas VI: cuidados
enterostomales
Yolanda Murad Robles
*
IN T R O D U C C IO N R equisitos
A pesar de la descripción de los procedim ientos quirúrgicos Para ser una buena enferm era en terostom al es necesario
conservadores del esfín ter y su auge reciente, las co lo sto haber obtenido u n a licen ciatu ra en alguna escu ela acredita
m ías e ileostom ías contin ú an siendo n ecesarias en la prácti da, haber term inado satisfactoriam ente el programa de tra
ca de la cirugía colorrectal, ya sea de m anera tem poral o tam iento enterostom al en alguna escuela reconocida, tener
definitiva. De cu alquier modo, inclu sive un estom a tem po exp erien cia d ocente y haber participado en congresos na
ral puede ocasionar grandes cam bios en la vida de los enfer cion ales e internacionales.
mos. La creación de equipos m ultidisciplinarios para la mejor
rehabilitación de los pacientes con estom as es cru cia l, pero R e s p o n s a b ilid a d e s e s p e c ífic a s
la enferm era esp ecialista en cuidados enterostom ales juega
un papel prim ordial en el cuidado de estos enferm os. Aun Es responsabilidad de la enferm era in stru ir a los pacientes
que el cirujano es e l responsable de la atención de la patolo a q u ienes se p racticará una ostom ía. D urante la v isita pre
gía prim aria del paciente y es quien crea el estom a, los cu i operatoria se investigan y co n o cen las co n d icio n es físicas
dados expertos y la destreza de una buena enferm era en te y psicoló g icas del p acien te, adem ás de que se prom ueve su
rostom al son los que tienen mayor in flu encia, desde el pre ad aptación so cia l, se se le c cio n a el lugar adecuado para el
operatorio, en la m ejor adaptación del pacien te a su nueva estom a según la anatom ía, activid ad y e stilo de vida, se
situación. enseñan cu id ad os de la ostom ía y se planea el tratam iento
En M éxico, la esp ecialid ad de cuidados enterostom ales del p acien te al ser dado de alta del hospital. M ás adelante
aún está en su s in icio s, pues pocos hospitales cu en tan con se apoya al p acien te en su re h a b ilita ció n y se le ayuda a
una enferm era esp ecializad a; en realidad, en M éxico hay resolver los problem as relacionad os con el cuidado de la
pocos lugares donde pueda realizarse una esp ecialización ostom ía.
o diplom ado. La autora d el presen te capítulo es re co n o ci
da com o una enferm era esp ecialista en cuidados en teros R e s p o n s a b ilid a d e s p re o p e ra to ria s e s p e c ífic a s
tom ales con en tren am ien to form al en el MD Anderson M e e n p a c ie n te s c o n o s to m ía
dical Center. E lla se ha d istinguido por ser una de las e sp e
cialistas en este cam po con m ayor exp erien cia y destreza y La prim era visita inclu ye hablar con el cirujano, determ inar
ha sido pionera en M éxico de la esp ecialid ad. De este modo, la con d ición física del paciente y su capacidad para apren
uno de los ob jetivos de este capítulo es servir com o e stí der; investigar si existen problem as visuales o de destreza
m ulo para im p u lsar el d esarrollo de fu turas en ferm eras m anual; determ inar la presencia de prótesis o de algún otro
esp ecialistas en el área para que, a la larga, ayuden a que tipo de problem a m édico; verificar el conocim ien to del pa
la recu p eración de los p acien tes en M éxico sea cad a vez cien te sobre su enferm edad, la op eración y su pronóstico;
m ejor. investigar las con d icio n es em ocion ales del paciente y sus
m ecanism os de defensa; id entificar los factores que provo
can estrés al paciente; identificar las cualidades físicas, psí
D E F IN IC IO N DE TERAPIA ENTEROSTOMAL quicas, sociales y cu ltu rales del pacien te y proporcionarle
C O M O ESPECIALIDAD literatura específica.
El terapeuta enterostom al es un esp ecialista clín ico con a c R e s p o n s a b ilid a d e s p o s o p e ra to ria s e s p e c ífic a s
tividades muy variadas pues proporciona cuidados esp ecífi
cos y rehabilita a personas con afecciones g astrointestina • Supervisar las visitas subsigu ientes en el hospital.
les, genitourinarias e integum entarias. Además, asesora y • Id entificar el sistem a de re co lecció n adecuado para el
capacita a p acien tes con toda clase de estom as, heridas que paciente.
drenan, fístulas, tubos, drenajes, úlceras por presión, u lce • C olocar este sistem a y entrenar al personal de enfer
ras vasculares e in con tin en cias urinaria y tecal. m ería para que lo cam bie en caso necesario.
Del m ism o modo, es consu ltor y ayuda al personal m édi • Cam biar el sistem a de reco lecció n si no se obtiene un
co, de enferm ería, estudian tes, pacientes y fam iliares. B rin buen sello.
da enseñanza a todos ellos de acuerdo con los diferentes • Fom entar la participación del pacien te en su cuidado
objetivos que se desea alcanzar. Por tanto, debe tener la ca personal.
pacidad y habilidad para planear, im plem entar y valorar a • Investigar la cond ición del estom a y la piel e identifi
todos los pacientes que le son referidos. c a r las características de funcionalidad de los m ism os.
600
88 ■ Estomas VI: c u id a d o s e n te ro sto m a le s 601
• D etectar alguna anorm alidad e inform ar al m édico de qué sig n ifica tenerla y cóm o será su vida en lo sucesivo.
la m ism a. Durante este periodo afloran los m ecanism os de defensa del
• Com enzar el entrenam iento del pacien te y sus fam ilia pacien te, ya que la enferm edad es una am enaza para el sen
res. tim iento de integridad de su persona.3
• Enseñar al pacien te y a sus fam iliares a identificar las En el aspecto em ocional, una operación de esta natu rale
con d icio n es norm ales del estom a y de la piel. za cam bia com pletam ente la im agen corporal de la persona,
• E n señar al paciente y a los fam iliares los m étodos para con lo que se m odifica tanto e l concepto que tien e de sí
prevenir problem as cutáneos, así com o su tratam iento m ism a com o la percepción que tiene de su hábitat.4 El e n
adecuado en caso necesario. fermo experim enta u n a gran frustración que se acom paña
• Proporcionar al paciente y a sus fam iliares, mientras de tristeza y enojo. S e percibe desagradable e incom pleto,
aún están en el hospital, la lista del material y equipo es vulnerable y sien te ansiedad y tem or de no poder vivir de
necesarios, así com o el lugar donde pueden obtenerlos. la manera acostum brada. Sabe que todo cam biará, pero no
• Proporcionar al paciente el núm ero telefónico del tera se siente preparado para el cam bio. Está con scien te de que
peuta. ha perdido el control de su cuerpo, así com o de una función
• O rientar al paciente respecto a su dieta, control de ga m uy e sp ecífica, es decir, la evacuación.
ses y consum o de líquidos. Durante esta etapa es in dispensable elaborar un plan de
• E stablecer un plan de cuidados conform e a sus n ecesi cuidados con base en las necesidades del paciente para d is
dades. m inuir su ansiedad, darle confianza y brindarle toda la in
form ación que les ayude a él y a sus fam iliares a disipar sus
A te n c ió n d e l p a c ie n te e n su d o m ic ilio dudas.5
El terapeuta aprovecha este tiem po para valorar m inu
En este ám bito debe investigarse si el proceso enseñanza- ciosam ente todos los recursos de que dispone el paciente,
aprendizaje es el adecuado; adem ás, hay que identificar los es decir, su capacidad para aprender el cuidado de su ostom ía
recursos del am biente, com unidad y dom icilio, com o ba y reintegrarse a la vida cotidiana sin dificultad.6
ños, esp ejos, agua intubada, etc. Del m ism o modo, es nece Como es de suponer, estos enferm os se sienten solos e
sario reforzar y reafirm ar la adecuada con d ició n física y indefensos, su autoestim a está dism inuida y su imagen cor
mental del paciente y de los fam iliares, id entificar los pro poral muy afectada, al igual que su vida social y sexual. Te
blem as que deban resolverse, determ inar el estado em ocio men ser rechazados por sus fam iliares y amigos, piensan que
nal y recon o cer el estadio de la rehabilitación. su sistem a recolector despedirá olores desagradables con fa
cilidad o que pueden tener un accidente, por lo que prefieren
Responsabilidades educacionales aislarse y no actuar en sociedad. De este modo, la etapa pre
operatoria es fundam ental, pues está demostrado que el esta
El terapeuta es un recurso para el personal de enferm ería y do físico y em ocional del paciente durante el preoperatorio
proporciona entrenam ien to inform al en los serv icio s. Es influye en la adaptación durante el posoperatorio.
quien ayuda a la jefa de enferm eras a id entificar las n ecesi Dyk y S u th erlan d concluyeron que el apoyo em ocional y
dades de aprend izaje de su personal y quien se encarga de la aceptación del cónyuge son fundam entales para el buen
la enseñanza para satisfacerlas; por tanto, debe ser a cce si éxito en la adaptación del pacien te a la ostom ía. Inclu ir a la
ble para enseñar a los estudiantes en las escu elas de enfer fam ilia en esta adaptación es m uy im portante y es necesa
m ería y orientar en cuanto a su cam po de acción . A sim is rio recordarle a todos sus integrantes que el paciente considera
mo, entrena al personal del hospital en lodo lo relacionado rá la actitud que ellos tengan respecto a él, pues son indicado
con los diversos cuidados de las ostom ías, los drenajes, las res de la manera com o lo verá la sociedad. El m enor signo
heridas que drenan, los tubos, etcétera. de choqu e, desagrado o vergüenza puede ser un obstácu
lo para el ajuste psicosocial adecuado; además de que la acep
Características educacionales personales tación y la calid ez pueden ayudarlo a sobreponerse a cu al
quier dificultad.
Para poder cu m plir con los requerim ientos de su cam po, el E ntonces, adaptarse a una ostom ía (temporal o perm a
terapeuta enterostom al debe participar en los congresos y nente) es un proceso que tiene varios aspectos, siendo el
con feren cias internacionales y del país, estar actualizado en m ás im portante el cuidado personal, ya que entre m ás parti
lo referente a la literatura de su esp ecialid ad e investigar y cip e el paciente, m ás rápidas y m ás fáciles serán su readap
docum entarse sobre d icha literatu ra.1 tación y su reintegración a la vida cotid iana. Algunas m ani
festaciones de que la persona acepta su nueva con d ició n de
vida son el h ech o de que hable abiertam ente de su estom a,
ETAPA PREOPERATORIA lo toque y perm ita que otras personas lo vean.
Otro aspecto n o m enos im portante en esta adaptación es
V a lo ra c ió n e m o c io n a l la ayuda psicológica, pues sin ella el paciente difícilm ente
podrá asum ir los cam bios perm anentes o tem porales de su
Es durante esta etapa cuando el equipo de salud debe auxi imagen corporal, así com o recup erar su autoestim a e in te
liar al paciente y a sus fam iliares de manera especial para gridad com o ser hum ano, ya que es entonces cuando deja
que puedan resolver todos los problem as físicos y psicosocia- de ser un “orificio” (estom a) y vuelve a com pletarse íntegra
les que se presenten.2 Para ello debe hacerse una valoración m ente com o ser hum ano.
que abarque los aspectos físico, psicológico, social, sexual, Algunos p acien tes, aun después de haber recibido aten
cultural y educacional, lo que se consigue m ediante la entre ción preoperatoria y posoperatoria adecuadas, tienen pro
vista, la observación, el exam en físico, el expediente y el equi blem as de ad aptación. Es evidente que necesitan m ás tiem
po de salud. po, apoyo y seguim iento para que vuelvan a tener confianza
En estos m om entos, el pacien te está en una etapa crítica y seguridad en sí m ism os, dism inuyan sus tem ores y tengan
de su vida, pues d esconoce en qué con siste una ostomía, una imagen corporal realista.
El terapeuta tiene una fu nción de reh abilitación prim aria rio debe valorarse cuidadosam ente al pacien te con objeto
durante la fase aguda (preoperatorio y posoperatorio inm e de con o cer sus características individ uales y así elegir el
d iatos), m om ento en que el pacien te, su fam ilia y el grupo m ejor lugar para ubicar el estom a. La calid ad de vida del
de apoyo deben seguir ju ntos y conservarse com o recursos pacien te depende en gran parte del lugar, altura del estom a
p rincip ales para favorecer la rehabilitación. y fu ncionalid ad del m ismo. El pacien te que no recib e una
valoración adecuada del abdom en puede p resen tar com p li
Valo ració n física ca cio n es cu táneas im portantes, así com o dificu ltad es en la
eficacia del equipo.8 El estom a que no está bien ubicado,
Con objeto de conocer el estado físico del paciente y poder com o ocu rriría de estar en un pliegue o próxim o a la cresta
establecer un plan de tratam iento, hay que estud iar de m a iliaca, evita que el paciente consiga la protección que re
nera esp ecífica varios aspectos, entre los q u e ^ e incluyen quiere para reintegrarse a su vida.
vista, destreza m anual, aud ición, con d ición de la piel y ab
domen.
SE LEC C IO N DEL SITIO A N A T O M IC O
Vista PARA LA U B IC A C IO N DE LA O S T O M IA
La capacidad visual del p acien te es im portante para obtener Un asp ecto m uy im portante que indica la calid ad de vida de
óptim os resultados en la reh abilitación de la ostom ía, el un a persona después de la op eración es la loca lizació n del
equipo que debe seleccionarse y el plan de enseñanza a se estom a o estom as en el abdom en. En 1 9 53 , Turnbull escri
guir. Los pacientes con agudeza visual dism inuida pueden bió sobre la necesidad de valorar el abdom en del paciente
adoptar métodos com pensatorios para el aprendizaje, com o durante el preoperatorio para asegurarse que la barrera no
el uso de un espejo. Las personas con problem as im portan se desprenda de la piel o se en caje en alguna prom inencia
tes de la vista pueden colocarse el sistem a recolector por ósea. A los pacientes sentados se les exam ina m ientras le
medio del tacto haciendo algunas m odificaciones en la se vantan el m uslo derecho o se in clin an hacia adelante. Si
lecció n del equipo (barrera cu tán ea con un orificio mayor esta m aniobra no interfiere con el an illo de la barrera, se
que el del estom a), siend o preferible en estos casos conser pega la barrera a la piel durante 2 4 h com o prueba para
var un sistem a seguro libre de filtració n que conservar la asegurar un lugar óptim o9 (fig. 88-1).
piel totalm ente sana. D eterm inar el sitio anatóm ico para el estom a es una gran
responsabilid ad para el terapeuta en terostom al o para la
Destreza m anual persona que valora al paciente durante el preoperatorio, pues
de su atención y experiencia para efectuar este procedim iento
Esta, igual que la vista, interviene en el plan de cuidados depende la rehabilitación del pacien te, entendiénd ose por
desde la selección del equipo hasta las m odificaciones que esta últim a su habilidad para ser independiente, activo físi
deban hacerse. Es im portante saber si el sujeto experimenta cam en te y sentirse seguro en socied ad .10 Es indispensable
dolor o sufre artritis que dism inuyan el movimiento de las con o cer algunas características, habilidades y lim itaciones
articulaciones; asim ism o, hay que saber si hay algún tipo de del p acien te (agudeza visual, destreza m anu al, aud ición,
tem blor o si tuvo algún accidente vascular que dejó secue capacidad para aprender, etc.), que deben hacerse evidentes
las,7. En este caso se utilizan barreras precortadas o sistemas durante la valoración física que se hace durante el preope
de una pieza, con lo que dism inuyen la dificultad para cuidar ratorio, así com o durante una exhaustiva revisión del abdo-
de sí m ism o y la consiguiente frustración del paciente. men.
S e sugiere seleccio n ar un lugar entre la cicatriz u m bili
A udición cal, la cresta iliaca y la sín fisis del pubis o dentro del trián
gulo formado por las tres zonas antes m encionad as. Se traza
Este sentid o está directam ente relacionado con el cuidado
una lín ea im aginaria que parte del om bligo al pubis, otra
de la ostom ía, pues es fundam ental para que el paciente
del om bligo a la parte anterosuperior de la esp ina iliaca y
atien da al terapeuta cuando éste le proporciona in d icacio
otra del pubis a la espina iliaca anterosuperior (ligam ento
nes verbales. En los casos en que la d ism inu ción de la audi
inguinal); el estom a debe localizarse siem pre en el ce n tro ."
ció n es im portante se recurre a instru cciones escritas, dibu
S e recom ienda colocarlo en los cuadrantes inferio r derecho
jo s, videos, etcétera. e izquierdo del abdomen, lejos de p rom inencias óseas, p lie
C ondición de la piel gues y c ic a tric e s .'2 Asim ism o, debe evitarse la línea de la
cintura, así com o cu alquier sitio cercano a ella o cerca del
Las cintas adhesivas se utilizan con m ucha frecuencia en tórax; debe estar lejos de drenajes, de otro estom a, de algu
estos pacientes, por lo que conocer el estado de la piel es na línea de sutura o de la ingle. Además, el estom a debe ser
fundam ental, así com o estar al tanto de los antecedentes de visib le para el pacien te; si éste usa alguna prótesis, debe
alergias y enferm edades cutáneas. Si el paciente inform a que llevarla durante la valoración,13 m om ento que tam bién se
es alérgico a alim entos u otras sustancias, es probable que se aprovecha para valorar el contorno abdom inal, la talla, la
origine una alergia a los m ateriales de los sistem as recolec edad y el peso del paciente (fig. 8 8-2). El m ú sculo recto
tores, por lo que es necesario realizar una valoración m e abdom inal debe localizarse por in sp ecció n y palpación. Se
diante pruebas de alergia. Por su parte, cuando existe alguna m arcan con un plum ón las costillas flotantes, las crestas
patología dérm ica, debe consultarse al dermatólogo para pre iliacas, la cintura y después, tentativam ente, el lugar más
venir cualquier problem a en el posoperatorio. adecuado abajo de ésta. Una vez m arcado en d ecú bito supi
no, se sienta al pacien te para valorar en esta postura si pue
A bdom en de ver la m arca que se hizo; luego se le pide que se ponga de
pie, se in clin e y se sien te para valorar en d istintas posturas
Ningún estom a es igual a otro, del m ism o m odo en que no el lugar m arcado previam ente. S e coloca una barrera cu tá
existe ningún abdom en igual a otro. D urante el preoperato nea en la m arca y se adhiere para poder valorar si hay sufi-
88 ■ Estomas VI: c u id a d o s en te ro sto m a le s 603
Fig. 88-1. A-C, pacientes en distintas posiciones (sentada, inclinada) para valoración que permita seleccionar sitio ideal leí estomai y dj S^ |
técnicas (Dlumón.
técnicas (plumón, laceración)
laceración) en
en cuadrantes interiores del abdomen. D, colocación de barrera cutanea sobre la pared abdominal para conocer esta podra
adherirse sin dificultad a la piel.
cíente superficie de la pared abdom inal, repitiendo los cam • Localizar el m ú sculo recto abdom inal.
b io s de postura'4 (fig. 88-2). Es frecu ente que en posición • Seleccio n ar el lugar durante la etapa preoperatoria con
supina no exista ningún problem a, pero s i se cam bia al pa el pacien te en diferentes posiciones.
ciente de posición, la anatom ía cam bia com pletam ente, por • A tender rigurosam en te las in d ica cio n e s anatóm icas
lo que no se puede om itir ninguna posición durante esta d escritas para la colocación del estom a.
• Evitar zonas que hayan sido som etidas a radiación.
valoración.
Cuando el segm ento de intestino a exteriorizar pasa a • Seguir las consid eraciones e sp ecífica s para pacientes
través del m úsculo recto abdom inal, se reduce el potencial con estom as continentes y cirrosis.
de prolapso.'5 Cuando la anatom ía abdom inal del paciente
abajo de la cintura no perm ite seleccio n ar uno o dos lugares En pacientes adultos am bulatorios con peso normal y un
para efectuar la ostom ía, es necesario h acerla arriba de la estoma, se debe disponer de 5 cm de superficie plana para ad
m ism a, evitando la proxim idad de las costillas flotantes, así herir el equipo. En pacientes am bulatorios con dos estomas
com o zonas som etidas a radiación. Esto es recom endable en se usa el mismo criterio anterior, pero la urostom ía debe co
pacientes m uy obesos o que están en silla de ruedas16 (figs. locarse en un sitio más superior y del lado contrario a la
colostom ia. Un estom a que no funciona o una fístula mucosa
88-3 y 88-4).
En pacientes con estom as continen tes que no requieren deben colocarse com o m ínim o a 7.5 cm del estoma activo,
el uso de ningún sistem a recolector, se recom ienda la co lo pues de otra manera interferirán con el equipo de este último
cació n del estom a a 2 cm por arriba del pubis. En pacientes (véase la fig. 88-5). En pacientes obesos con abdom en alarga
con cirrosis, que son considerados de alto riesgo por la apa do pueden formarse grandes pliegues en la parte inferior del
rició n de varices alrededor del estom a, deben considerarse abdom en cuando están sentados (fig. 8 8-6), de donde los cua
drantes superiores son los lugares de elección para efectuar
otros lugares.
S i antes que el pacien te entre a l quirófano no ha sido la ostomía, que debe hacerse cuando m enos a 5 cm por deba
seleccionado el lugar en donde se practicará e l estom a, se jo del tórax (véase la fig. 88-4). S i los cuadrantes inferiores
deben aplicar los m ism os criterios que se usan durante el son utilizables, se convierten tam bién en lugares de elección.
preoperatorio.17 Cuando un estom a es inadecuado por su Los niños y los adultos que n o son am bulatorios requie
altura, forma o localización , el tiem po y la creatividad que ren con sid eraciones esp eciales. La zona u m bilical suele ser
se requieren para colocar un sistem a recolector o para d ise adecuada, así com o los cuadrantes superiores del abdomen.
ñar uno que fu n cio n e aum entan considerablem ente y pro Cuando la persona está sentada, el m uslo flexionado entra
vocan traum as em ocionales en el pacien te debido a la d ifi en contacto con la parte inferior del abdom en, lo que difi
cu ltad para obtener un sistem a con fiab le y seguro en el que cu lta la colocación del equipo. S i al estar el paciente en
no haya filtraciones frecuentes y problem as en la piel (véanse silla de ruedas se observa que los cu adrantes inferiores del
abdom en son adecuados, deben usarse, ya que éstos tien
las figs. 88-2 y 88-5).
En resum en, para obtener los m ejores resultados se debe: den a ser m ás elevados que en las personas am bulatorias.
nal (fig. 88-7). Si es posible, debe colocarse lejos de la in ci

sión, ya que ah í hay irregularidades en la piel por la misma
cicatrización, lo que dificulta un sello seguro y favorece la
aparición de alteraciones cutáneas importantes.
S i la con d ición del paciente perm ite al ciru jan o h acer el
estom a en la porción m ás prom inente del abdom en, es posi
ble que las barreras se conserven adheridas a la superficie
abdom inal (véase la fig. 88-7). Para problem as com o enfer
medad de H irschsprung, agenesia del sacro, síndrom e de
Prune y m ielom en in g ocele, debe co n sid era rse a la zona
um bilical com o el lugar de elecció n . Es im portante consid e
rar que si los niños están en crecim iento, el lugar donde se
efectuó el estom a puede no seguir siendo fu n cio n al, por lo
que habrá que elegir otro lugar, el que siem pre debe estar
A com o m ínim o a 6 .5 cm del prim ero. Cuando se requieran
dos ostom ias en un niño, se pueden colocar a la m ism a altu
ra en los cuadran tes inferiores derecho e izquierdo, lo que
facilita el uso del cinturón, que a m enudo es n ecesario d eb i
do a que estos niños suelen ser muy activos.
En caso de que se tengan dos bocas (estom a cañón de
escopeta), es recom endable conservarlas separadas con su
ficien te su p erficie abdom inal para colocar dos equipos in
dependientes si así se requiere (fig. 8 8-8). Tam bién se reco
m ienda colocarlos lejos de la ingle para evitar que el equipo
se desprenda con el m ovim iento continu o de flexión de la
pierna19 (véanse las figs. 8 8 -7 y 88-8).
T é c n ic a s p a r a m a r c a r el lu g a r d e l e s to m a
Azul de metUeno
B
S e inyecta por vía intradérm ica una gota (0.01 m i) de azul
de m etileno con una jeringa para in su lin a y aguja del núm e
ro 2 5 . Este tatu aje no se borra con la asep sia durante el
preoperatorio ni durante el baño y es fácilm ente reconoci
ble. T ien e la desventaja de causa dolor al efectuarlo, no se
borra y en caso de n o h acer el estom a en ese lugar, queda el
tatuaje perm anente.
Laceración
Esta técnica co n siste en arañar la su p erficie de ia piel con
una aguja que rompa la epiderm is. T ien e las m ism as venta
ja s del tatuaje, aunque no es perm anente. La desventaja es
que duele y puede infectarse (véase la fig. 88-1).
Fig. 88-2. Lugares inadecuados para ostomias. A, pacientes con estomas próxi Pluma o plum ón
mos a heridas; B, drenajes y tubos; C, prominencias óseas. D, lesiones en la
piel por contacto de la materia fecal. Con una plum a o plum ón de tinta negra a prueba de agua se
dibuja un círcu lo en el lugar elegido. Aunque se desvanezca
con el baño puede volver a dibujarse las veces que sea n e ce
sario. Este m areaje no es doloroso. S e pide al cirujano que
dibuje un círcu lo por laceración en el lugar elegido tan pronto
En sujetos parapléjicos debe colocarse el estom a en lugares el paciente esté anestesiado. S e dibuja una elipse vertical
que tengan sen sibilid ad para que puedan notar una filtra con el p acien te en posición supina; cuando éste se pone de
ció n y que el cuidado del estom a sea m ás fá c il.18 pie o se sien ta, esta elipse se vuelve redonda y es entonces
En niños recién nacidos a quienes se ha efectuado un es cuando el estom a es m ás funcional. La ún ica d esventaja es
toma por m alform aciones congénitas y no tuvieron la oportu que si se h a ce la asepsia an tes de la laceración , esta m arca
nidad de contar con una valoración previa, se recom ienda el desaparece (véase la fig. 88-1).
centro del abdomen para efectuar la ostomía. S i se coloca por
debajo del ombligo, debe estar lo suficientem ente lejos del C a ra c te rís tic a s d e l e s to m a id e a l
m ism o, de m anera que la barrera quede por debajo del pañal
(fig. 88-7). En las operaciones hechas a niños prem aturos por La altura, la localización del ángulo de drenaje, el color, y la
enferm edades com o enterocolitis necrosante, el estoma debe forma en el lugar del cuerpo son las variables que hay que
colocarse en cualquier lugar donde el cirujano pueda exterio considerar para definir el estom a ideal. Lo m ejor es que mida
rizar un segmento de intestino sano a la superficie abdomi 2.5 cm una vez desaparecido el edem a en caso de ileosto-
88 ■ Estomas VI: c u id a d o s e n te ro s to m a le s 605
Fig. 88-3. Pacientes obesos con abdómenes prominentes donde los sitios de elección para el estoma son los cuadrantes superiores derecho e izquierdo,
marcados con plumón.
m ía y 1.5 cm en caso de colostom ía, lo que perm ite al pa El ángulo de drenaje tam bién es muy im portante. Debe
ciente que lo vea y favorece la salida del efluente d irecta estar colocad o en el cen tro pues es así com o el efluente sale
m ente hacia el sistem a recolector (fig. 88-9). Los estom as d irectam ente a la bolsa, evitando problem as im portantes de
retraídos o planos probablem ente sean más estéticos, pero la piel. No siem pre se consigue esta po sició n y con frecuen-
n o son tan fu ncionales com o los que tien en determ inada
altura, ya que requieren sistem as recolectores con barreras,
a m enudo convexas, para evitar que el efluente quede entre
la barrera y la piel, lo que le cau sa daño a ésta y provoca
problem as frecuentes, con la ad herencia de la m ism a a la
su p erficie abdom inal (fig. 8 8 -1 0).
Los estom as largos o m uy largos son desagradables a la
vista, no pueden ser d isim ulados por la ropa y sufren lace
raciones por la fricció n con la ropa o con el sistem a reco lec
tor (véase fig. 88-10). Debe recordarse que el intestino tiene
una gran m otilidad, por lo que la altura puede variar; hay
ocasiones en que el estom a sobresale de la pared abdominal
1 cm aproxim adam ente y después está totalm ente plano a
nivel de la piel, por lo que es indispensable dejar una por
ció n su ficien te de intestin o para que a pesar de que se pre
sen ten cam bios por la m otilidad, no cau sen problem as en
piel ni en barreras.
Fig. 88-5. Pacientes con estomas cercanos a fístulas mucosas enterocutáneas

y en la cresta iliaca con lesiones importantes en piel (pérdida de epidermis e
Flg. 88-4. Paciente con abdomen prominente y colostomía en asa en el cua hiperpigmentación por contacto del efluente con la piel), lo que demuestra que
drante superior izquierdo. éstos son lugares inadecuados para las ostomías.
Fig. 88-6. Pacientes con abdómenes prominentes con pliegues y estomas mal ubicados que dificultan la colocación de cualquier sistema recolector.
cía se observa que conform e el estom a se desinflam a y la la barrera cutánea, así com o irritación o inclu so m aceración
piel alrededor de éste cicatriza, el ángulo de drenaje cam bia de la piel, según el volum en, la con sisten cia y e l pH del
de po sició n y se encuentra pegado totalm ente a la piel en efluente (fig. 8 8 -11). El color d ebe ser rojo, lo que indica
cu alq u ier cuadrante, lo que ocasiona el desprendim iento de buena perfusión y circu lació n . Los cam bios tem porales en
Fig. 88-7. Recién nacidos, con estomas cercanos a fistulas mucosas, heridas quirúrgicas o pliegue inguinal, lo que dificulta la aplicación del sistema recolector,
asi como un sello adecuado.
Fig. 88-8. Recién nacidos, con estomas próximos a fístula mucosa, herida quirúrgica o pliegue inguinal con lesiones cutáneas (irritación y arrancamiento
de la epidermis por cambios frecuentes de barreras cutáneas).
el m ism o pueden ser norm ales o señ alar posibilidad de fra venden barreras precortadas con orificios de distintos diáme
caso por com prom iso vascular. Los cam bios en la colora tros que, por lo general, son redondos. Tam bién hay ovala
ción del estom a suelen ser indicadores de problem as, com o das. pero esta circunstancia d ificulta el procedim iento del
necrosis o anem ia. cam bio de la barrera al paciente, ya que debe h acer un molde
En cuanto a su forma, es preferible que sea redondo, pues adecuado para evitar lastimar la piel (fig. 88-12). Es im posi
le facilita al paciente el cuidado de éste. Algunas empresas ble conseguir este tipo de barreras en el mercado mexicano.
Fig. 88-9. Pacientes sentados. Con iieostomía y colostomía de tamaño, altura y ubicación adecuados.
C o n s id e ra c io n e s p a r a Ja c o lo c a c ió n
d e la b a rre r a c u tá n e a
La piel debe protegerse siem pre para que el eflu en te no ten

ga contacto con ella. De igual m anera, debe protegerse de
traum atism os m ecán icos que se deriven del retiro inade
cuado de la barrera cutánea. Esto significa que si se arranca
o jala la barrera, se arranca tam bién epiderm is, por lo que se
recom ienda retirarla m ediante el uso de agua y gasa, p resio
nando el abdom en hacia dentro m ientras la otra m ano des
prende suavem ente la barrera de la piel sin dañarla [fig. 88-
13).
S e entiend e que el cuidado de la piel debe com enzarse al
in icio de la operación; cuando ésta term ine, la piel debe
lim piarse con cuidado, quitando cu alquier su stancia que se
haya usado antes de colocar la barrera. Las lim piezas defi
cien tes de cu alquier efluente que sale o de cu alq u ier sus
tan cia que se coloca localm en te y no se retira antes de co lo
ca r la barrera tien en el potencial de causar una reacción
alérgica por contacto.
El estom a debe protegerse de traum atism os, y a que la
falta de term inaciones nerviosas hace que el pacien te no los
advierta, por lo que se lesiona fácilm en te. Cuando el estom a
presenta edem a, se recomienda que la barrera se recorte cerca
de 3 m m m ás para am pliar el orificio donde está el estom a
sin exponer dem asiado la piel que lo rodea.
PIEL
C a ra c te rís tic a s d e la piel del

re c ié n n a c id o p re m a tu ro y d e té rm in o
ESTOM A LARG El cuidado de los niños prem aturos con o slomias es co m p li
cado, ya que su piel es muy d elicada y más delgada que
la de los niños de término debido a su inmadurez. En ellos, la
unión de la derm is con la epiderm is no es com pleta, Jo que
ocasiona una fija ció n deficiente de la derm is, que m ejora
d urante las prim eras dos sem anas de vida.20 La piel del re
cién nacido prem aturo tiene características que la hacen muy
vulnerable: es roja, brillan te, blanda y frecu entem ente ede
m atosa, con vasos sanguíneos visibles; asim ism o, es in su fi
c ien te con tra las toxinas externas e in efica z para tolerar
nutrientes com o glucosa, grasas y las proteínas necesarias
para conservar y restaurar su integridad, lo que la h ace su s
cep tible a la in fección y deshidratación, así com o a daños
físico s, cam bios de tem peratura e isquem ia por presión y
necrosis.21 Lavar con jabón alcalin o la piel del recién nacido
de térm ino altera su pH norm al por lo m enos durante 1 h.
En el prem aturo, esta alteración perdura, por lo que deben
evitarse los jab ones y lim piar la piel sólo con agua. La per
m eabilidad de la piel es m ucho m ayor en el prem aturo, lo
que obliga a evitar el uso de productos de ap licación tópica,
Fig. 88-10. Distintas alturas de los estomas. A. retraído y plano por debajo de com o las su stancias que retiran los adhesivos, el cem ento
la pared abdominal; B, plano; C, largo; D, muy largo. para la piel, la b en cin a, el b en ju í y otros lim piadores esp e
cíficos.
En los niños m enores de 3 4 sem anas de gestación, el gra
do de absorción es m ucho m ayor que en los niños de térm i
no o m ás m aduros, lo que persiste durante las prim eras dos
La localización en el cuerpo del paciente es fundam en o tres sem anas después de su nacim iento y aum enta el ries
tal. E l estom a debe estar por debajo de la cintura, en una go de toxicidad de algún producto. En estos n iños, la per
su p erficie suave y uniform e, lo que facilita la ad herencia de m eabilidad perm ite que la piel absorba pequeñas o grandes
la barrera a la piel, ya que de localizarse cerca de prom inen cantidades de cu alquier producto aplicado, según el tam año
cias óseas, cicatrices o suturas, se d ificu lta m ucho su m ane de la su p erficie corporal en donde se aplique. Esta d eficien
jo y ocasiona problem as físicos y psicológicos al paciente, cia predispone al niño prem aturo al arran cam iento de la
que repercuten en su calidad de vida. epiderm is cada vez que se aplica un adhesivo, por lo que se
recom ienda usar una barrera de pectina debajo de éste y C o m p lic a c io n e s c u tá n e a s m á s fre c u e n te s
evitarlo siem pre que sea posible.22
Los estom as en estos pacientes suelen hacerse cerca de la Las afecciones cutáneas son la principal com plicación en los
ingle. S in embargo, para ellos no existen sistem as recolecto pacientes con ileostom ía, colostom ia o derivación urinaria.
res adecuados, ya que los disponibles son para niños de tér En Estados U nidos, 1 0 0 0 0 0 personas cada año requieren una
m ino y tienen barreras protectoras gruesas que no se am ol ostom ía y sus edades varían de la juventud a la senectud. En
dan al abdom en de un prematuro; de tal modo, conseguir un un estudio de 3 1 6 pacientes h ech o en 1995, el 6 6 % tuvo al
sello eficaz (que proteja la piel y evite la filtración) es muy gún tipo de com plicación, 3 1 % hernias alrededor del estoma,
difícil y con frecuencia se descubre un estoma plano a 2 .5 cm 26 % piel irritada, 10% estenosis, 6 % prolapso y algunos tu
del ombligo, lo que dificulta m ucho m ás la posibilidad de vieron dos com plicaciones sim ultáneam ente; la más frecuen
adherir algo a la piel (véanse las figs. 88-2, 88-5, 88-7, 88-8 y te fue la irritación de la piel agregada a alguna otra.23
8 8 - 11). En otro estudio h ech o en el m ism o país en 4 0 0 pacien tes,
El tratam iento del daño cutáneo, incluyendo su cuidado quienes en su mayoría tenían ileostom ías o colostom ías, 53%
preventivo y el de sus com plicaciones (lesiones secundarias informó problem as de piel. El tipo de barrera cutánea co n
e in feccio n es), por lo general se traduce en un fuerte gasto tribuye a que aparezcan estos problem as, sin embargo, no
económ ico. existe literatura m édica que fundam ente d icha aseveración.24
Fig. 88-12. A, pacientes con molde o plantilla en estoma ovalado, y B, con guía de medición en estoma redondo; ninguno de los dos deja piel expuesta a la materia
fecal.
• Caput medusae
• D e r m a to m io s itis
• F o lic u litis
• I n f e c c ió n p o r e l v i r u s d e l h e r p e s
• I n f e c c io n e s b a c t e r i a n a s
• I n s e r c i ó n a tí p i c a d e la m u c o s a
• L e s io n e s s e u d o v e r r u g o s a s ( h ip e r p l a s ia )
• M ic o s is m ic ó tic a s
• P é n fig o
• P i o d e r m i t is g a n g r e n o s a
• P s o r ia s is
• D e r m a t it i s i r r it a n te
• D e r m a t it i s a lé rg ic a
L a s d o s ú l ti m a s s o n la s m á s f r e c u e n te s , p o r lo q u e c o n
v i e n e a n a l i z a r la s d e m a n e r a e s p e c ia l.
Dermatitis irritante (derm atitis quím ica)

E x is te d e r m a ti t is i r r it a n te c u a n d o la s c é l u l a s d e la z o n a q u e
r o d e a a l e s t o m a s e i n f la m a n s i n q u e e x is ta c o n ta c t o c o n u n
a le r g e n o . El p H d e la m a te r ia f e c a l o d e la o r i n a , a s í c o m o
l o s d e s o d o r a n t e s , s o l v e n te s , t i n t u r a d e b e n j u í o e n z im a s ,
p u e d e n p r o v o c a r e s t e p ro c e s o .
L o s m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e la p ie l s e a l t e r a n , lo q u e
f a v o r e c e q u e la s s u s ta n c ia s n o c iv a s p e n e t r e n e n e ll a c a u
s a n d o q u e la z o n a a f e c ta d a s e in f la m e . E s te p r o b l e m a e n
o c a s io n e s p e r s i s t e o e s e s t im u l a d o p o r m u c h o s o tr o s a g e n
t e s d i s t i n t o s a l e tio ló g ic o ( ja b o n e s , l im p i e z a m e c á n i c a d e la
p i e l , t r a u m a t i s m o s , e tc é te r a ) .
P o r lo g e n e r a l, la s z o n a s l e s i o n a d a s p r e s e n t a n e d e m a y s e
v u e lv e n h ú m e d a s y d o l o r o s a s c o n a p a r i c i ó n d e e r it e m a . El
t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n c o r ti c o e s t e r o id e s , lo s q u e f a v o re c e n
u n a r e m i s i ó n r á p id a d e lo s s í n t o m a s , e v i t a n d o a s í q u e s u
u s o s e p r o l o n g u e d u r a n t e m u c h o t ie m p o . L o s e s t e r o i d e s tó
p ic o s n o d e b e n c u b r i r s e c o n a d h e s iv o s , p u e s s u s e f e c to s se
p o t e n c i a l i z a n y a u m e n t a n e l d a ñ o c u t á n e o ( v é a n s e la s lig s.
88-2, 88-5, 88-7, 88-8, 88-11 y 8 8 -13).
Dermatitis alérgica
U n a r e a c c i ó n a lé r g ic a r e q u ie r e la e x p o s i c i ó n i n i c i a l a u n
a le r g e n o q u e p r o v o q u e la p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s . S i h a y
e x p o s i c i o n e s s u b s ig u i e n te s a l a le r g e n o , s e g e n e r a u n a r e a c
c ió n a lé rg ic a . E l a g e n t e s u e l e s e r p a r te d e la c o m p o s ic i ó n d e
la b a r r e r a c u t á n e a , d e la b o ls a o d e l c in t u r ó n .
La p ie l a f e c ta d a c o n e d e m a e s m á s s e n s i b l e p o r q u e s u
s i s t e m a i n m u n o l ó g i c o e s t á m á s e s t i m u l a d o . El p r i m e r s í n t o
m a e n la p i e l s u e l e s e r p é r d id a d e la e p i d e r m i s p o r d e r m a t i
t is i r r it a n te , q u e o c a s io n a d e r m a t i t i s a lé r g ic a p o r c o n ta c to .
Fig. 88-13. A, paciente con barrera recortada al diámetro del estoma para la C u a n d o la s e n s i b i li d a d a p a r e c e , p e r s i s t e d u r a n t e to d a la v id a
protección de la piel. B, paciente mientras retira la barrera cutánea con gasa y d e l p a c ie n te .
agua sin lastimar la piel. C, barrera con orificio recortado mucho mayor al D e s p u é s q u e s e id e n t i f ic a e l a g e n t e c a u s a l , e l t r a t a m i e n t o
diámetro del estoma mostrando lesiones en piel por su uso inadecuado. c o n s i s t e e n s u p r i m i r e l u s o d e é s t e y a d m i n i s t r a r lo s c o r ti
c o e s te r o id e s p r e s c r i t o s p o r e l m é d i c o , c o n t e n e r e l e f lu e n te y
e v it a r e l u s o d e c u a l q u i e r p r o d u c to c o n e l p o t e n c i a l d e p a
s a r a l e r g ia .26
A pesar de los grandes progresos de la cien cia , el número E s ta s d e r m a ti t is s o n la c o m p l i c a c i ó n m á s f r e c u e n te y e s
de personas con una ostom ía ha aum entado. Por tanto, debe t á n c a u s a d a s p o r f iltr a c ió n d e m a t e r i a fe c a l e n c o n ta c t o c o n
darse consideración esp ecial al cuidado de la piel en el lu la e p id e r m i s . S u t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n i d e n t i f i c a r p r i m e
gar donde se efectuará la ostom ía.25 r o la c a u s a p a r a c o r re g ir la . D ic h a c a u s a o b e d e c e a l u s o i n
Entre las posibles com p licacion es cu táneas se incluyen: a d e c u a d o d e p r o d u c to s , a f i lt r a c i ó n c o n s t a n t e p o r s e le c c ió n
i n c o r r e c t a d e l t i p o d e b a r r e r a o p o r u n a c o lo c a c i ó n i n d e b i
• C áncer en el área que rodea el estoma d a d e l e s t o m a e n e l a b d o m e n ( p lie g u e s , c ic a t r i c e s , d o b le c e s ,
• Candida h e r id a s , p r o m in e n c i a s ó s e a s , d r e n a j e s , e tc .) , a s í c o m o a la
88 ■ Estomas VI: c u id a d o s e n te ro sto m a le s 61 1
co n stru cció n inadecu ada del m ism o (estom as retraídos o vocada por la lib eración del ácido acético durante el con tac
to con la hum edad. La karaya y las barreras con base de
planos).
p ectin a se disuelven con la orina. La prim era no se reco
m ienda en ileostom ías por el pH y co n sisten cia del efluente,
pues la m ateria fecal alcalin a y líquid a diluye este m aterial;
MATERIALES PARA O S TO M IA S
sin embargo, sí se recom ienda en ostom ías de la porción
So n m uchos los m ateriales que se u san en el cuidado de las d escendente del colon y el sigm oide.
ostom ías; cada uno de ellos funciona de m anera diferente, M ientras m ás proxim al a la boca se encuentre el estom a,
pero todos tien en un objetivo com ún, que es dar al paciente m ás corrosivo será el eflu ente. De este modo, una yeyunos-
seguridad, confianza y p rotección , adem ás é e facilitarle el tom ía y una ileostom ía requieren la protección total de la
cuidado de sí m ism o. i piel que rodea al estom a, por lo que se recom ienda el uso de
una barrera sintética que se aju ste adecuadam ente al esto
A estos m ateriales se les con o ce com o sistem as reco lec
tores (bolsas) y barreras cu táneas; los prim eros están d ise ma, adem ás de pasta com o sellador.29 No debe utilizarse
ñados para contener y recolectar y las segundas para prote nu nca una barrera delgada, pues ésta se diluye con facili
ger a la piel del contacto con el efluente o regenerarla cu an dad a l tener contacto con la m ateria fecal. Entre m ás delga
do está lesionada.27 D eben ser a prueba de olor, de uso fácil da y flexible sea la barrera, m enos protección le ofrecerá a
y accesib les en cu anto a su costo. la piel (véase la fig. 88-13).
Se llam a b arrera cu tá n ea al m aterial com p u esto por La colostom ia sigm oidea se trata con carboxim etilcelulosa
pectina, gelatina, p oliisobutileno y carboxim etilcelulosa só o m ediante irrigación. S e pueden usar tam bién obturadores,
dica. Estos com puestos se encuentran en d istintas propor tapones o sistem as recolectores pequeños de una o dos p ie
ciones y se presentan com o anillo, pasta, polvo, tira y karaya, zas. La bolsa puede ser d renable con pinza, cerrada, con
esta últim a de origen natural (véase la fig. 88-13). llave, transparente u opaca, con filtro o sin él, a prueba de
La pasta se usa para rellenar los defectos de la piel com o, olor, de diferentes capacidades, resisten tes, flexibles, im
por ejem plo, los pliegues; cl polvo se usa para secar la unión perm eables y de diferentes form as y tam años (fig. 88-14).
de la m ucosa con la piel y para restablecer la integridad de
la misma. Las barreras sólidas se usan en el cuidado de h e Accesorios
ridas, tubos, d renajes y fístulas.28
Estos sistem as recolectores se clasifican para su estudio Los cin tu ro n es de m aterial e lá stico esta b iliz a n las áreas
de acuerdo con el núm ero de piezas con las que cu entan. En d erech a e izquierda del estom a y p rop orcionan apoyo adi
los de una pieza, la barrera cutánea está pegada a la bolsa. cion al en los p acien tes con abdom en suave y estom as pla
En los de dos piezas, la barrera está separada de la bolsa y nos y retraíd os. E xisten cin tu ro n e s para recién nacid o y
requiere ensam blaje para su funcionam iento. En am bos sis niño, para jó venes y ad ultos y en m edidas ch ic a , m ediana
tem as existen sin téticas (CMC), naturales (karaya 5), con y grande.
adhesivo m icroporoso o sin él, para recortar o precortadas, Las fajas, hechas de elástico y velero, refuerzan en cir
de diferentes grosores, planas y convexas. cu nferen cia al estom a; son m uy útiles cuando hay hernias,
Cuando las barreras cu tán eas que están hechas de goma heridas abiertas cercanas al estom a o el pacien te es obeso y
de karaya se colocan sobre la piel que tien e pérdida epidér se le forman pliegues im portantes en el abdom en. A sim is
m ica, ocasionan tem poralm ente un a sen sación de ardor pro mo, brindan apoyo ad icional en el abdom en cuando éste es
Fig. 88-14. Distintos materiales para el ma BARRERAS BARRARA CONVEXA

nejo de las ostomias: barreras cutáneas, CUTANEAS
bolsas drenables, tundas, faja, cinturón, pin
zas, gulas de medición. Recuadro, vista la
teral de paciente con colostomia retraída con
*1
PIN ZA S
pasta alrededor del estoma mientras se co
loca una barrera convexa.
FUNDAS G U IA S DE MEDICION
BOLSAS DRENABLES
suave. Se recom iendan en estom as planos y retraídos. Las dism inuye la posibilidad de producir derm atitis por co n tac
hay de diferentes anchos (véase la fig. 8 8 -14). to o algún tipo de alergia. En caso de requerirse, es conve
Las pinzas de p lástico tam bién son de diferentes diám e niente utilizar sólo un producto y no varios, de m odo que
tros y form as, com o las tiras de m etal cu biertas con material sea posible id entificar lo que requiere el pacien te e id en tifi
adhesivo y las ligas para las bolsas en el re cié n nacid o (véa car con facilidad el agente causal en caso de que se p resen
se la fig. 88-14). ten problem as.
Las guías para mediar el diám etro del estom a, tanto en D urante e l p osoperatorio inm ediato es p referible usar
centím etros com o en pulgadas, están h echas de papel arroz, sistem as recolectores transparentes de un a pieza. S i el ab
cartón o p lástico (véase la fig. 8 8 -14). De igual modo, exis dom en está inflam ado y dolorido, es m ejor no p resionarlo
ten cintas de diferentes tam años y tipos y c o n d istin ta s cla para no ca u sa r m o lestias. Estos sistem as so n m uy cóm odos
ses de adhesivos hipoalergénicos; algunas incluso,son a prue y es fácil en co n tra r personas q ue con tin ú en con el m ism o
ba de agua. (una pieza) d uran te el posoperatorio m ediato d ebid o a que
La mayor parte de los solventes tiene una base de petró es m uy p rá ctico , su m anejo es fá cil y cu ando se coloca
leo y es necesario lavar perfectam ente la p iel antes de colo sobre la piel y alrededor del estom a sólo hay que vaciarlo y
car una barrera, pues siem pre existe la posibilidad de pro conservarlo lim pio. La única desventaja es que no cuenta con
vocar una derm atitis quím ica. Estos solventes se presentan el aditamento para el filtro, por lo que la bolsa se infla con fre
líquidos, en atomizador, en toallas o en aplicad or de esfera. cu en cia y es n ecesario retirar la pinza para d esin flarla. Hay
Los selladores para piel son agentes plásticos (copolím e- filtros que pu ed en ad herirse a la parte su p erior de la bolsa;
ros) con d iferentes cantidades de alcoh ol isopropílico. No el problem a es que dejan de fu n cio n ar si se m ojan. O tra d i
se recom ienda su ap licación en la piel irritada. Su función ficu ltad es que las m o lécu las de carbono pueden saturarse
es form ar una película transparente sobre la piel y proteger con rapidez e im p ed ir e l paso del gas a través de ella s, lo
la de un traum atism o cuando se retire la barrera. S in em bar que in fla la bolsa, que d ebe d esin flarse de inm ediato.
go, puede dism inu ir la capacidad de ad herencia de la barre Los sistem as recolectores de dos piezas tienen otras ven
ra en la piel. E xisten las m ism as p resen taciones para los tajas; com o perm itir que el paciente alterne las bolsas y les
selladores que para los solventes. dé un m ejor m antenim iento. Además, las hay con aditam ento
Los lim piadores de piel contienen agua, lanolina, urea, para el filtro y duran m ás tiem po; sin embargo, no hay que
glicol, propileno, alguna fragancia y color artificial. Después olvidar que la barrera cutánea de am bas dura el m ism o tiem
de usarlos hay que lavar m uy bien la piel, secarla y colocar po (cuatro a siete días) según las características del efluente.
la barrera; de otro modo, esta últim a no se adhiere adecua
dam ente y puede desprenderse. Sus p resen taciones son las
m ism as que en las dos anteriores, aunque tam bién se en
C onsid eraciones
cu entran en espum a.
Las consid eraciones varían de acuerdo con el tipo de abdo
Los adhesivos para la piel tienen base de silico n a o látex
m en. En un abdom en firme con un estom a ligeram ente p la
y antes de colocar la barrera cutánea debe esperarse a que el
no o plano se debe ap licar una barrera plana, flexible o con
solvente se evapore para prevenir algún daño. Por su parte,
poca convexidad. En el m ism o tipo de abdomen pero con un
las fundas para la bolsa su elen estar h ech as con tela de a l
estom a ligeram ente retraído se recom ienda una barrera flex i
godón para evitar problem as en la piel. E stas fundas absor
ble o convexa; en el caso de un estom a que sobresale de su
ben la hum edad y m ejoran la imagen corporal. Las hay para
pared se sugiere una barrera plana o flexible.
niños y adultos. Cuando se trata de un abdom en blando con un estom a
Entre otros m ateriales se inclu yen los aros convexos, que
plano, la barrera d ebe ser sem iflexible, de m ediana a gran
se insertan dentro de la barrera cutánea. Los hay de diferen
convexidad. En ese m ism o tipo de abdom en con un estom a
tes diám etros y sirven para form ar convexidad . Siem p re
retraído, la barrera debe ser flexible y de m ediana a gran
deben estar separados a 3 mm del estom a. Tam bién existen
convexidad; en el caso de un estom a que sobresale de su
desodorantes bu cales y para bolsa, al igual que filtros. Los
pared, la barrera debe ser plana, sem iflexible y con co n v exi
filtros son de carbón y su función es perm itir el paso del gas
dad media.
evitando los olores desagradables. S in em bargo, pierden su
Si se trata de un abdom en m uy blando y con un estom a
funcionalidad si se m ojan o si las m oléculas de carbón se
plano, la barrera debe ser firm e y con gran convexidad, no
saturan prem aturam ente. Los hay integrados, reem plazables
im porta si tiene un estom a retraído o si éste sobresale de su
y con adhesivo en su cara posterior. O tros m ateriales adi
pared: la barrera debe tener las m ism as características30 (véa
cionales son obturadores, tapones e irrigadores. De todos
se la fig. 8 8 -14).
estos m ateriales, los que se consideran indispensables para
el cuidado del pacien te con una ostom ía son las barreras,
las bolsas y las pinzas. REFERENCIAS
La barrera debe corresponder siem pre a l diám etro del
estom a y elegirse según la altura del m ism o, siend o plana o 1. Association of ET Nurses. Professional practice manual, 1” ed.
convexa según se requiera. S i el estom a es plano y se usa la Glenview: IAET, 1990:I-IX.
barrera conv exa, es indispensable hacerlo con cin tu rón ; si 2. Piwonka A, Merino (M. A multidimensional modeling of pre
no es así, es posible que haya filtraciones frecu entes pues la dictors influencing the adjustment to a colostomy. J WOCN,
fu nción del cin tu rón es jalar a la barrera para que ésta ejer 1999;26:289-305.
3. Smith DB. Psychosocial concerns. The patients other face. 30lh
za presión alrededor del estom a, con lo que se consigue que
Annual Conference, 1998:144-145.
la m ucosa sobresalga de la pared abdom inal y drene d irec 4. Smith, DB. Psychosocial adaptation. Ostomies and continent
tam ente en la bolsa. diversions. En Hampton B, Bryant R (eds). Nursing Manage
En ocasiones se requiere barrera cutánea, ya sea en pol ment, 1" ed. St. Louis: Mosby, 1992;2.
vo, en pasta o am bas, por lo que es con v eniente disponer 5. Smith DB. Psychosocial concerns. The patients other face. 30lh
tam bién de ellas. La piel es un órgano sen sib le al que se Annual Conference, 1998;144-145.
debe cu id ar y proteger y m ientras m enos m ateriales se usen, 6. Grand M. Quality of life. An essential outcome measure for
88 ■ Estomos VI: c u id a d o s e n te ro s to m a le s 613
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Management. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc., 1993; gement. St. Louis: Quality Medical Publihing Inc., 1993;67.
56-57.
*
I
PARTE V
Consideraciones
técnicas
89 Procedimientos quirúrgicos
endorrectales transanales
Santhat Nivatvongs
GENERALIDADES am ibiasis, esquistosom iasis, disentería bacilar, neum atosis

por Cystoides intestinalis, am iloidosis, úlcera solitaria del
Los p roced im ientos com o biop sia re cta l, electro coag u la- recto, enferm edad de H irschsprung y co litis quística pro
ció n y resecció n en asa de los pólipos rectales su elen rea funda.
lizarse en el consu ltorio o en la sala de cirugía am bu lato Los esp ecím enes de la biop sia son inevitablem ente pe
ria. Por ello , e l con su ltorio o la clín ic a am bulatoria deben queños, ya que m uy rara vez son m ayores de 8 mm. No
estar b ien equipados con instrum entos ese n cia le s y repues obstante, con una biopsia adecuada y orientación propia del
tos su ficien tes y el clín ico debe ser h áb il en el m anejo de esp écim en , se puede lograr una interpretación confiable.
estos in stru m en tos. Es poco frecu en te ad m in istrar sed a
ció n o anestesia a este tipo de p acien tes, si es que alguna T écnica
vez se requiere. S i se in d ica un enem a de bario, d ebe rea
lizarse un día antes o tres a cuatro sem anas d espu és de Para una biop sia rectal se utiliza el rectosigm oidoscopio de
una polipectom ía por asa para evitar el riesgo de una per 1.5 X 25 cm , con el pacien te en posición de navaja sevillana
foración. S in em bargo, si se realiza una biop sia de un car o en decúbito lateral izquierdo. D ebe tenerse a la m ano una
cin om a, e l enem a de bario se puede realizar con seguridad pinza de biop sia transrectosigm oidoscópica.
en cu alq u ier m om ento después de ésta porque la pared
rectal por sí m ism a no se daña en la b iop sia. Por su parte, Biopsia de carcinom a rectal
los anticoagu lantes deben suspend erse (inclu yend o el á c i
do a ce tilsa licílico y otros m ed icam entos antiin flam atorios La m ejor área para obtener una biop sia es erre l borde de un
no esteroid eos) por una sem ana o hasta que los tiem pos de carcinom a, donde no hay necrosis. S e deben obtener m ues
protrom bina y p arcial de tro m b op lastin a recup eren sus tras de m ú ltiples áreas. La hem orragia su ele ser m ínim a,
valores norm ales o m uy cercan os a la norm alidad. En m u aunque a veces requiere electrocoagulación.
chas personas sanas, el co lo n co n tie n e una can tid ad varia
ble de hidrógeno y m etano .1 A sí, el enem a com ercial de Biopsia de m ucosa rectal
bifosfato de sod io (Fleet), si b ien es de uso frecu en te, no es
adecuado para elim in ar estos gases pues, aunque co n stitu La válvula inferior de H ouston a m enudo se consid era com o
ye un evento raro, pueden ocu rrir exp losion es por el uso la u b icació n ideal para estas biopsias. Otros ciru jan os creen
de la electro coagu lación o durante la polipectom ía en asa.2-3 que la m ejor ubicación para la biop sia es la parte posterior
Las explosiones se previenen m ediante el uso frecu ente de de la válvula m edia de Houston. S i ocurre hem orragia en la
asp iració n para evacu ar los gases an tes de que se aplique válvula m edia, el rectosigm oidoscopio se utiliza para pre
corrien te eléctrica. sio n ar contra el sacro y lograr con stricción de los vasos san
Los pacientes su elen ser dados de alta poco después del guíneos; después debe utilizarse electrocoagulación de una
pro ced im ien to sin necesid ad de re striccio n es d ietéticas. m anera m ás orientada en un cam po sin sangre.* S e coloca la
Empero, después de resecar lesion es sésiles grandes, puede pieza por su superficie subm ucosa en un papel de filtro o
indicarse una dieta líquida por 24 a 4 8 h. A los pacientes se red de nylon, el cual así montado se introduce en la solu
les recom iend a n otificar al m éd ico en caso de presentar ción de form alina.
hem orragia rectal profusa, dolor abdom inal persistente, do
lor en el hom bro o fiebre. Cuando el estado d el pacien te es
dudoso, deben obtenerse placas abdom inales en dos posi ELE C T R O C O A G U L A C IO N DE PO LIPO S RECTALES
ciones o en decúbito lateral, si no puede pararse.
D urante una rectosigm oidoscopia de rutina es com ún e n
contrar pequeños pólipos rectales que tienen un rango de
B IO P S IA RECTAL entre 1 y 5 mm. La m ayor parte está constitu id a por pólipos
hiperplásicos o hiperplasia linfoide y no tien en potencial
M u chas enferm edades locales y sistém icas se diagnostican neoplásico.
por m edio de una biopsia rectal. Algunas entidades en las Los pólipos adenom atosos pequeños de 1 a 5 m m tienen
que resulta esencial o útil una biop sia de recto para el diag un a in c id e n cia extrem adam ente b a ja de ca rcin o m a. S in
nóstico o control del tratam iento inclu y en neoplasias m a embargo, debido al m ínim o riesgo de com p licacion es que
lignas o benignas del recto, co litis ulcerativa cró n ica, colitis existe durante una biopsia realizada de la m anera adecuada,
por enferm edad de Crohn, co litis isquém ica, co litis seudo- está ju stificad o obtener una biopsia de cualquiera de estas
m em branosa, p ro ctitis por rad iación , c o litis colagenosa, lesiones para que se realice un an álisis histopatológico. Si
617
618 V ■ C o n s id e ra c io n e s té c n ic a s e n c iru g ía c o lo rre c ta l
hay m uchos pólipos de este tipo, sólo se realiza una biopsia po. A ntes de la sección transversal del pólipo debe visuali
de uno o dos y el resto se destruye por electrocoagulación. zarse com pletam ente el tallo o la base para evitar in clu ir la
pared rectal dentro del área a resecar. Si el pólipo está al
Técnica lím ite de la visualización rectosigm oidoscópica y la base no
se visualiza de m anera adecuada, es más seguro realizar una
Para la electrocoagulación de los pólipos rectales, el pacien polipectom ía transcolonoscópica.
te se coloca en posición de navaja sevillana o en posición de
Sim y se utiliza un rectosigm oidoscopio de 1 .9 x 2 .5 cm . Se Pólipo p e d ic u la d o
recurre a un electrodo con punta redonda o con aspiración-
coagulación, el cu al se co n ecta a la unidad de electrocoagu El asa de alam bre se coloca alrededor del pólipo pediculado
lación con niveles óptim os de potencia. Despiíés de la biop y se avanza dentro del tallo a unos cu antos m ilím etros de la
sia, el electrodo se coloca directam ente en contacto con el pared rectal. Una vez que el asa está en una posición satis
pólipo para coagularlo. La duración de cada electrocoagula factoria, se em puja en sentido cefálico para que la base del
ció n no debe ser m ayor de unos cuantos segundos, pero este asa de alam bre toque el tallo (fig. 89-1A ). Esta m aniobra fija
paso puede repetirse hasta que todo el pólipo se pone b lan el asa de alam bre en la posición propia para cerrar el asa.
co. A veces se escu ch a un sonido que resulta de la explo Siem p re debe verificarse que no se ha tom ado inadvertida
sión de las célu las debido a la presión del vapor que se m ente un pliegue de m ucosa in testin al en el tejid o incluido
genera dentro de ellas. (fig. 89-1ZÍ). A ntes de realizar la coagu lación , el pólipo se
m anipula hacia el centro de la luz rectal para evitar que
d escanse sobre la pared rectal. Esta m aniobra evita la posi
P O L IP E C T O M IA EN ASA bilidad de quem ar la m ucosa de la pared opuesta, pues la
c o m e n te se tran sm ite a través del pólipo (fig. 89-1C ). El
S e coloca al paciente en posición de navaja sevillana o en po coagulador se aplica no m ás de unos cuantos segundos y el
sición de Sim y se utiliza un rectosigm oidoscopio de 1.9 X asa se cierra delicadam ente m ien tras se ap lica la corriente
25 cm . Existen diferentes aditam entos para la polipectom ía eléctrica. S i el pólipo no se ha cortado, se deben esperar
en asa disponibles en el com ercio. Estos aditam entos se co aproxim adam ente 10 a 15 seg para que el tejido se enfríe;
nectan a la m áquina del electrocoagulador, el cu al se ajusta luego se repiten la coagulación y el cierre del asa hasta que
a una potencia adecuada dependiendo del tam año del p ó li el tallo del pólipo se corte por com pleto. E l pólipo puede
Fig. 89-1. Polipectomía en asa. A, se empuja la base del asa de resección contra el tallo del pólipo. B, se atrapa un pliegue de mucosa en el asa. C, se transmite
corriente eléctrica a través del pólipo hacia la pared rectal contralateral. D, remoción fragmentada de un gran pólipo sésil.
89 ■ P ro ce d im ie n to s q u irú rg ico s e n d o rre c ta le s tra nsan ales 619
recuperarse fácilm ente m ediante aspiración o una pinza. El A d en o m a sésil d e la porción inferior d el recto
sitio de polipectom ía debe revisarse para verificar que no
Un adenom a sésil con su margen proxim al, inclu sive, a 7
haya hem orragia o perforación. Cabe destacar que sólo se
cm del margen del ano puede resecarse en una pieza, para
utiliza el electrocauterio en su form a de coagulación (no
lo que se utiliza tijera o electrocauterio. S e infiltra solución
usar corte).
de ad renalina diluida (1 :2 0 0 0 0 0 ) en la subm u cosa para
m inim izar la hem orragia (fig. 89-2).
Pólipo sésil A contin u ación se inserta el anoscopio de Pratt para ex
poner el anorrecto. S e realiza una in cisión para in clu ir un
Un pólipo sésil pequeño puede resecarse de la m ism a m a
margen de aproxim adam ente 1 cm de m ucosa y subm ucosa
nera señalada para uno pediculado si se inclu ye una peque
norm ales. Por su parte, el m argen d istal del adenom a se
ña parte de la m ucosa subyacente com o un sétidopedículo.
toma con una pinza tipo A llis para su retracción. Cabe co
Un pólipo sésil de m ás de 2 cm debe resecarse fragm en
m entar que un anoscopio Saw yer o un Hill-Ferguson pue
tos. El asa de alam bre corta a través de la su stan cia del
den ser m ás útiles en este m om ento para perm itir prociden
pólipo para dividirlo en m ú ltiples pedazos de 1 a 1.5 cm de
cia de la pared rectal; entonces se reseca toda la lesión (fig.
tamaño (fig. 8 9 -lD ). El pólipo residual en la base se destru
89-3-4-C). D ependiendo del tam año y forma, la herida puede
ye con electrocoagulación. En ocasiones, es necesario rese
cerrarse por com pleto, m arsupializarse o dejarse abierta. Al
car un gran pólipo sésil en m ás de una sesión. El pacien te a
term inar el procedim iento se realiza una rectosigm oidosco
veces se valora cuatro a seis sem anas después para una nue
pia para asegurarse de que hay perm eabilidad de la luz. El
va rectosigm oidoscopia y resecció n de cualquier pólipo re
sidual.
R E M O C IO N TR A N S A N A L DE A D E N O M A RECTAL
Un adenom a velloso o tubulovelloso tiene una apariencia

característicam ente aterciopelada y con sisten cia blanda. Si
la neoplasia no está indurada o ulcerada, la probabilidad de
que sea benigna es del 9 0 % .5-6 La lesión entera debe resecar
se en una sola pieza o en todo caso se resecan la totalidad
de los fragm entos para un adecuado exam en histopatológi
co. La biopsia preoperatoria no es confiable, pues tiene un
alto porcentaje de resultados falsos positivos y falsos nega
tivos;7 adem ás, d ificu lta una nueva rem oción transanal. Las
áreas induradas o ulceradas son datos de carcinom a inva
sor, por lo que es ú til obtener una biop sia de estas áreas. Un
adenom a en la porción inferior del recto y, en algunos ca
sos, en el tercio m edio del recto, puede ser susceptible de
rem oción transanal. Las técn icas utilizadas varían de acuer
do con el tamaño y sitio de la lesión.6
C o n s id e ra c io n e s g e n e ra le s
En todos los pacientes que padecen un adenoma velloso o

tubulovelloso debe realizarse una valoración com pleta del
colon y el recto por m edio de una rectosigm oidoscopia rígi
da o flexible y un enem a de bario o colonoscopia total para
descartar otras lesion es sin crón icas en sentido proxim al. Se
realiza una preparación rectal con dos enem as com ercial
m ente d isponibles (fosfo-soda). No es necesario utilizar an
tibióticos. S e prefiere an estesia general o regional, aunque
en pacientes selectos es su ficien te aplicar anestesia local. El
paciente se coloca en p osición de navaja sevillana, pero si
e l adenom a se localiza en la pared posterior del recto, pue
de preferirse la posición de litotom ía. Un anoscopio bivalvo
tipo Pratt brinda una excelen te exposición, pero otros anos-
cop ios, com o el Fansler, el Sawyer, el Hill-Ferguson, el Parks
o el autom ático de B u ie, así com o el retractor de Gelpi, de
b en estar disponibles y utilizarse según el caso.
Los cuidados posoperatorios son sen cillo s. El prim er día
se prescribe una dieta de líquid os claros para asegurarse de
que no hay datos de perforación rectal. La prim era visita
posoperatoria debe ser en seis sem anas. Cualquier pólipo
residual se som ete a electrocoagulación en la clín ica o en el
consu ltorio. Después de esto, se realiza una rectosigm oidos
cop ia rígida o flex ib le cada tres a seis m eses, durante el Fig. 89-2. infiltración de un adenoma velloso con bupivacaína al 0.25% y adre
prim er año, y anualm ente, en lo sucesivo.
nalina 1:200 000 para elevar la submucosa.
Fig. 89-3. A, adenoma velloso plano de la porción inferior del recio. B, disección del adenoma en el plano submucoso con un margen de 1 cm de mucosa normal.
C, aproximación transversal de la herida con sutura continua.
espécim en resecado se fija por m edio de alfileres en uno de L one-Star (fig. 8 9 -5) puede ser de gran ayuda. Si no se cu en
los papeles de lija del electrocauterio o en un filtro y luego ta con uno, se utilizan dos separadores de G elpi dirigiendo
se coloca en la solu ción de formalina. uno en posición anteroposterior y otro laterolateral. U n ade
nom a velloso o tubulovelloso que abarca toda la circu n fe
A d en o m a sésil d el tercio m ed io d el recto rencia y cuyo borde inferior se encuentra en la porción infe
rior del recto puede resecarse in clu so si el margen proximal
Es d ifícil, si no es que im posible, realizar una resección de se extiende hasta el tercio m edio (fig. 89-6A ). Aunque Parks
una lesión en el tercio m edio del recto (7 a 11 cm del m ar y S tu a rt" los resecaban en tres a cuatro estrías longitudina
gen anal) por vía transanal. El anoscopio no llega hasta el les, este tipo de lesiones puede resecarse en una sola pieza
nivel del adenom a para perm itir una exposición adecuada. com o un tubo subm ucoso. Para ello, se realiza una incisión
No obstante, si se utiliza una técnica m odificada, com o la circu n feren cial alrededor de la línea dentada en el plano
describió Faivre, es posible resecar estas lesiones.'J subm ucoso con electrocau terio y se inyecta ad renalina di
Para ello, se infiltran la m ucosa anorrectal y del conducto luida para elevar el plano subm ucoso. S e utiliza un anosco
anal con bupivacaína al 0 .2 5 % o lidocaína al 0 .5 % que con pio de Pratt para dilatar el cond u cto anal, lo que facilita la
tengan adrenalina diluida al 1:200 0 0 0 para conseguir la rela d isecció n en el plano subm ucoso, y se continú a la d isec
jación com pleta del conducto anal y hem ostasia. S e utiliza ció n circu n feren cia l com pleta en sen tid o proxim al hasta
un anoscopio de Fansler o de Pratt para exponer el anorrecto cerca de 7 cm . S e ejerce tracción sobre el tubo subm ucoso
y se realiza una incisión elíptica con tijera o con electrocau con una pinza de anillo y se con tinú a la disección subm u
terio, iniciando justo por arriba de la línea dentada, sim ilar a cosa tan proxim al com o se n ecesite. A parentem ente, la di
lo realizado en la técnica para hemorroidectomía. La mucosa secció n circu n feren cial de la m u cosa perm ite que el recto
y la subm ucosa se disecan del m úsculo subyacente. A conti sufra prolapso durante la tracción. El em pacar gasas dentro
nuación, realizando tracción con el pedículo subm ucoso, se del tubo subm ucoso facilita la tracció n del m ism o durante
continúa la disección en sentido proxim al hasta 8 a 10 cm la disección.
del margen anal sin demasiada dificultad. Cuando se alcanza Deben utilizarse un anoscopio de Pratt, Saw yer o Hill-
el borde inferior del pólipo, la disección debe in clu irlo, así Ferguson y un retractor Deaver pequeño conform e se vayan
com o un margen de 1 cm de mucosa normal (fig. 89-4/1-C). Si necesitando.
la pared anorrectal no sufre prolapso cuando se ejerce trac D espués que el adenom a entero se reseca, el borde proxi
ción en el pedículo subm ucoso, se utiliza un anoscopio tipo mal de la m ucosa y subm ucosa rem anentes puede llevarse
Saw yer o de Hill-Ferguson. La herida se cierra con un surgete en sentid o distal junto con la pared m uscular denudada para
de sutura m onofilam entosa o m ultifilam entosa sintética 3-0. aproxim arlo circu n feren cialm en te c o n el lím ite inferior de
Las heridas grandes se cierran en sentido transversal. No es d isecció n en la línea dentada (véase la fig. 8 9 -6 B). Al co m
necesario realizar una colostom ía derivativa. pletar el procedim iento, la pared anorrectal se im brica en el
plano longitudinal (véase la fig. 89-6C ). La disección cir
A d en o m a circu nferen cial velloso cu n feren cial de la subm ucosa anorrectal puede llevarse a
o tubulovelloso d e l recto cabo desde la línea dentada tanto com o a 10 cm y, en ocasio
nes, hasta 12 a 15 cm del margen anal. Es posible que du
Es esen cial tener una buena exposición para resecar un gran rante unas pocas sem anas se presente in con tin en cia a gas y
pólipo rectal; para ello, la utilización de un anoscopio tipo líquidos.
89 ■ P ro ce d im ie n to s q u irú rg ico s e n d o rre c ta le s tra n sa n a le s 621
•>
i
Fig. 89-4. A,adenoma sésil en la porción media del recto. Se inicia una
remoción elíptica al nivel de la línea dentada. B, por medio de tracción, se
provoca el prolapso de la mucosa anorrectal y se extrae la totalidad del
espécimen. C, se cierra la herida con sutura absorbible continua.
R E M O C IO N TR AN SAN A L PARA C A R C IN O M A tibles so n aquéllas m enores de 3 cm en su d im ensión m a

DE LA P O R C IO N INFERIOR DEL RECTO yor, que só lo invad en la subm ucosa y que tien en un grado
de d iferen cia ció n favorable en el a n á lisis histopatológico.
Algunos carcinom as de la porción inferio r del recto no p re La ultrasonografia preoperatoria resulta ser útil para deter
sentan d isem in ació n hacia los ganglios lin fá tico s regiona m inar el grado de invasión y la probabilid ad de invasión
les al m om ento del d iagnóstico. Por ello, pueden ser su s ganglionar; sin em bargo, una vez realizada la ab lación lo
ce p tib le s de rem oción lo ca l, si es que la extirp a ció n se cal, el a n á lisis histopatológico tien e p referen cia para d eci
realiza con m árgenes adecuados hacia todas las d ireccio dir si la resecció n local es todo el tratam iento o si se re
nes. Desde un punto de vista té cn ico , las lesio n es su scep quiere tratam iento ad icional. En la actu alid ad se consid era
que cerca del 5 % de los carcinom as re cta les es su scep tib le
de resecció n local con in ten ció n cu rativ a.12 Con una ad e
cuada se le cc ió n de los p acien tes y una té cn ica quirúrgica
m eticu losa y p recisa, la su p erv iv en cia esperad a a cin co
años es de un 9 0 por cien to .131,1
Preparación
El pacien te debe tener una preparación colón ica com o la

utilizada en cirugía convencional, inclu yen do antibióticos
p rofilácticos. La posición de navaja sevillana se utiliza para
lesiones anteriores y laterales; para lesiones posteriores se
utiliza la po sició n de litotom ía ginecológica (con las pierne-
ras colgantes).
Técnica
Prim ero se coloca una sonda de Foley. D espués se irriga el

anorrecto con una solución diluida de yodo y se realiza la
exposición por medio de un anoscopio de Pratt o de Parks.
Fig. 89-5. Excelente exposición del ano con el separador de Lone-Star. El La exéresis transanal es posible para lesiones c o n el borde
paciente se encuentra en posición de decúbito prono. superior hasta 7 cm del margen anal.
622 V » C o n s id e ra c io n e s té c n ic a s e n c iru g ía c o lo rre c ta l
Fig. 89-6. A, adenoma velloso circunferencial del recto. B, iniciando en la linea dentada el adenoma completo se extrae circunferencialmente en el plano
submucoso con electrocauterio. C, al completarse, la pared anorrectal se plica.
A continu ación, se m arca con el electrocau terio una lí V IA S DE A C C E S O POSTERIORES PARA EL RECTO
nea de rem oción alrededor del carcinom a, dejando cerca de
U n adenom a velloso o sésil de la p orción superior del rec
1 cm de margen de tejid o normal (fig. 89-7/1). La parte c ru
to, con el borde inferio r a m ás de 1 0 u 11 cm del margen
cial de la técn ica es retraer la porción inferior de la pieza,
incluyendo todas las capas del recto, con una pinza de A llis anal, n o puede resecarse a través del ano, a m enos que el
recto presente prolapso. Em pero, estas lesiones se alcanzan
(fig. 89-7B ). Se realiza entonces una in cisión con electro-
al in cid ir en el recto por vía posterior. Para ello , se realiza
cauterio (ajustado en coagulación únicam ente, n o en corte).
una preparación colón ica com o para cirugía convencional,
La pinza de A llis se utiliza para tracción y debe m ovilizarse
inclu yen do an tibióticos p ro filáctico s. Por el potencial de
conform e se requiere. Esta técnica es m ás fácil y m ás preci
sa que utilizar m últiples suturas para tracción. El tejid o se com p licacion es serias, esta vía de a cceso debe dejarse com o
últim a opción cuando otras vías de a cceso n o fueron posi
d iseca de esta m anera hasta que todo el carcinom a ha sido
b les. En p acien tes con b u en riesgo quirúrgico es preferible
resecado. Es m uy im portante que se incluyan todas las ca
realizar una resecció n anteroinferior. O tras alternativas in
pas rectales, exponiend o la grasa (fig. 89-7C ). La herida se
clu y en la extracció n por asa fragm entada y la electro coagu
cierra transversalm ente con un surgete de m aterial absorbi-
lación del adenom a por rectosigm oid oscopia o co lo n o sco
b le sin tético m onofilam entoso o m u ltifilam entoso 3-0 (fig.
pia, d e stru c ció n co n lá se r y m ic ro ciru g ía e n d o scó p ica
89-7D ). No es n ecesario realizar taponam iento ni colocar
transanal. La vía de a cce so posterior es más útil para la
drenajes.
El electrocauterio perm ite una resección precisa con h e ablación local de neoplasias del tercio m edio del recto.
morragia m ínim a. El esp écim en se coloca con cuidado en
un cam po y se m arcan sus localizacion es: d erecha, izquier V ía d e a cc es o posterior p or p ro cto to m ía
da, caudal y cefálica. S e so licita al patólogo que an alice los (a c c e s o d e Kraske)
m árgenes para determ inar si son adecuados. S i no se logra
En 1 8 7 4 , Theodore K ocher,'5 de Berna, recom endó resecar
obtener m árgenes libres y la pieza es pobrem ente d iferen
el c ó cc ix para facilitar el a cceso al recto cuando se con sid e
ciada o tiene invasión profunda de la m uscular propia, es
raba realizar la resecció n de una neoplasia rectal superior.
necesario com pletar el tratam iento m ediante una resección
S in embargo, Kraske notó que la sola m aniobra de resecar el
abdom inoperineal, si el paciente tien e un riesgo quirúrgico
c ó cc ix no era su ficien te para exponer la porción superior
aceptable, o, en caso contrario, m ediante quim iorradiote-
del recto; por tanto, en 1 8 8 5 p u blicó su técn ica de acceso
rapia. posterior. Kraske destacó que se podía obtener una exp osi
Los cuidados posoperatorios son sen cillo s. El dolor ano
ción excelen te de la porción superior del recto cortando los
rrectal suele ser m ínim o, aunque a veces hay fiebre de gra
bordes inferiores del m úsculo glúteo mayor y los ligam en
do bajo. Por su parte, la sonda de Foley se retira el prim er día
tos sacroespinoso y sacrotuberoso. La exposición m ejoró al
del posoperatorio. Se inician líquidos claros ese mismo día, si
resecar la porción más inferior del ala izquierda del sacro .16
es que no hay datos de irritación peritoneal, y se cam bia a
Para este proced im iento, e l pacien te se coloca en p o si
una dieta norm al a l sigu iente día, cuando adem ás puede
ción de navaja sevillana. S e realiza una in cisió n transversal
darse de alta al pacien te. D ebe realizarse una rectosigm oi
o en la línea m edia de la articu lación sacrococcígea hacia
doscopia rígida o flex ib le a los tres y seis m eses para segui
un punto justo proxim al al ano (fig. 89-8/1) y el ligam ento
miento. A partir de ese m om ento, el pacien te in icia el es
anococcígeo se separa sobre la línea m edia (fig. 8 9 -8 5 ). Si es
quem a de seguim iento para carcinom a de acuerdo con lo
necesario, puede resecarse el có ccix para ganar exposición.
recom endado para pacientes de alto riesgo.
89 ■ P ro ce d im ie n to s q u irú rg ico s e n d o rre c ta le s tra n sa n a le s 623
C D
Fig. 89-7. A, linea de remoción marcada con electrocauterio. B, incisión que incluye todas las capas con pinza de Allis para tracción y exposición. C, remoción de
un "disco" con todas las capas de la lesión exponiendo la grasa perirrectal. D, cierre transversal del defecto con material absorbible continuo.
S e profundiza la in cisión para exponer el elevador del ano, m úsculos se cierran en capas utilizando suturas 3-0 (fig. 89-
el cu al se in cid e en la lín ea m edia para exponer la pared 8 H e I). S e cierra la piel con una sutura absorbible sintética
rectal posterior (fig. 89-8B y C). S e abre el recto a través de m onofilam entosa 4 -0 en el plano subcuticu lar. En la actu a
la pared posterior y el pólipo se reseca por vía subm ucosa lidad es poco frecuente utilizar el acceso clásico de Kraske,
(fig. 8 9 - 8D y £ ). El defecto se aproxim a, si es posible, u tili en el que se resecan el có ccix y parte de la porción inferior
zando suturas 3-0 (fig. 89-8F). La in cisió n de la proctotom ía del sacro. S in embargo, si se n ecesita, no debe dudarse en
posterior se cierra con una capa de sutura de m aterial sin té resecar el cóccix.
tico absorbible 3-0, ya sea en forma transversal o vertical Esporádicam ente surgen pu blicacion es sobre del acceso
para evitar la esten o sis de la luz (fig. 89-8G ). S i se desea, tipo Kraske para neoplasias rectales. Arnaud et a l.17 u tiliza
puede realizarse en dos planos. A continu ación, se revisa la ron un a cceso de Kraske m odificado en 3 5 p acien tes con
hem ostasia y toda la herida se irriga con so lu ció n salina. diversas enferm edades anorrectales, incluyen do 2 4 pacien
Para term inar, se coloca un dren cerrado de aspiración. Los tes con adenom as vellosos del recto situados entre 8 y 15
F ig . 8 9 -8 . Acceso de Kraske. A, paciente en de

cúbito prono con una incisión en la linea media
o transversal. B , incisión longitudinal del ligamen
to anococcígeo a través de sus fibras. C, inci
sión del elevador del ano en el plano de la linea
media. El cóccix puede resecarse en caso ne
cesario. D, incisión en la pared rectal posterior
con exposición del adenoma en la pared rectal
anterior. E , resección del adenoma en el plano
submucoso. (Continúa.)
dos pacientes desarrollaron in feccio n es de herida quirúrgi

cm del margen anal. Las com plicaciones im portantes in c lu
c a y dos tuvieron fístulas fecales que cerraron espontánea
yeron cuatro pacientes con in feccio n es de herida y tres pa
m ente. Bergam aschi y A rnaud19 resecaron con éxito la por-
cien tes con una hernia perianal que no requirió tratam iento
ción media del recto por medio de una engrapadora circular
quirúrgico. No hubo m ortalidad operatoria. C h ristiansen18
para adenom as circu n feren ciales de esta porción. Realiza
publicó sus resultados con 17 pacien tes que presentaban
ron una osteotom ía del có ccix y de la quinta y cuarta vérte
diversas neoplasias rectales localizadas entre 6 y 15 cm del
margen anal. No hubo m ortalidad operatoria. Sin embargo, bras sacras para m ovilizar m ejor el recto.
89 ■ P ro ce d im ie n to s q u irú rg ico s e n d o rre c ta le s tra nsan ales 625
Fig. 89-8. Acceso de Kraske (continuación). F, cierre de la mucosa rectal anterior. G, cierre de la pared rectal posterior. H, cierre del músculo elevador del ano. I,
aproximación del ligamento anococcigeo.
V ía de a c c e s o posterior transesfinteriana los de m anera precisa con suturas d istintas para perm itir
(a c c e s o tip o York-Mason) una correcta id entificació n al m om ento de reaproxim arlos.
La inervación a estos m úsculos yace lateral a la in cisió n y,
La vía de acceso posterior tran sesfinteriana del recto fue in por ello, está protegida.
troducida por primera vez por Bevan20 en 1917. pero no ganó A continu ación, se divide el esfínter interno, con exten
popularidad. En 1970, York-Mason21 reintrodujo esta técnica sión proxim al a la pared m uscular más delgada del recto. La
y más tarde informó resultados satisfactorios en 8 9 pacien subm ucosa y m ucosa se incid en para exponer la parte an te
tes en 1977. Puso gran énfasis en suturar de m anera precisa rior del recto y el conducto anal (fig. 89-9C ) y luego se rese
los esfínteres divididos, con restauración de las capas ana ca la lesión (fig. 89-9D ). Por su parte, el recto se cierra por
tóm icas. Este entusiasm o fue tam bién com partido por Allgo- planos. La m ucosa y subm ucosa se cierran con un surgete o
w er y colaboradores.22 con puntos separados de sutura absorbible sin tética 3-0; el
El pacien te se coloca en posición de navaja sevillana. Se esfín ter interno se cierra con surgete o puntos separados de
realiza una in cisión parasacra izquierda de la parte media sutura sin tética m onofilam entosa o m u ltifilam en tosa 3-0
del sacro, pasando oblicuam ente hacia abajo en d irección al (véase la fig. 8 9 -9 E). El esfínter externo y el puborrectal y
margen anal en la línea m edia (fig. 89-9/1). Puede aum entar elevador del ano se cierran con el m ism o tipo de sutura. Se
se la exposición incidiendo la porción inferior del m úsculo coloca un dren cerrado de aspiración en el esp acio su b cu tá
glúteo. La in cisión se profundiza para exponer el com plejo neo y la piel se cierra con suturas absorbibles m onofilam en-
esfinteriano externo, el puborrectal y los elevadores del ano. tosas 3-0 subcuticulares.
Estos se dividen a través de sus líneas de inserción y los El acceso tipo York-Mason brinda una exp o sición supe
bordes divididos se m arcan paso por paso (fig. 89-9/?). Es rior si se com para con el tipo Kraske, por lo que es más
im portante m arcar cada capa y el com ponente de los m úscu am pliam ente utilizado. A pesar de cortar los esfínteres en el
F ig . 8 9 - 9 . Acceso transesfinteriano tipoYork-Mason. A, incisión parasacra con el paciente en decúbito prono. B , incisión a través del tejido subcutáneo, músculos
del esfínter externo y músculo elevador del ano. Cada par de músculos se marca de cada lado con suturas para posteriormente facilitar una aproximación precisa.
Asimismo, hay exposición de la pared posterior del recto e incisión de parte del músculo glúteo para ganar exposición. C, incisión en la pared posterior del recto
para exponer su luz. D, extracción del adenoma en el plano submucoso. E , cierre de la pared posterior del recto con suturas absorbibles continuas, seguidas por
cierre de la herida en planos.
procedim iento, no ha habido problem as de in continencia desarrolló in co n tin e n cia fecal tem poral. Hubo fístulas feca
fecal. York-M ason resecó carcinom as del recto por vía trans- les en siete pacien tes, en cinco cerraron espontáneam ente y
esfinteriana en 50 pacientes y adenom as vellosos en 3 9 . Los dos pacientes requirieron una colostom ía. A llgow er et al.22
resultados fueron satisfactorios, pero la evolución de la ope inform aron que no tuvieron m ortalidad en 79 pacien tes, pero
ración no se esp ecificó .21 Heij, Tan, y H outen23 y Bergman y no m encionaron las com plicaciones.
Solhau g2’ utilizaron esta técnica en seis y 21 pacien tes, res Las porciones m edia y superior del recto tam bién pue
pectivam ente. No hubo m ortalidad. Tam poco hubo desarro den m ovilizarse con un acceso de York-M ason. Asim ism o,
llo de fístu las fe ca le s, sep tice m ia o in c o n tin e n c ia anal. puede realizarse una anastom osis m anual o con engrapado
Thom pson y Tucker25 operaron a 2 6 pacien tes; un paciente ra circular.26
8 9 ■ P ro ce d im ie n to s q u irú rg ico s e n d o rre c ta le s tra n sa n a le s 627
utilizada desde 1 9 8 3 . El sistem a u tiliza u n endoscopio rec

tal esp ecial de 4 cm de diám etro y 2 0 cm de longitud. El
endoscopio se conecta a la m esa de operaciones por medio
de un sistem a arm ado para soporte, que puede ajustarse a la
po sició n deseada. El endoscopio tiene un sistem a de dife
rentes vías cerradas con entradas individuales para pinzas,
aspiración , tijeras, portaagujas y electrocau terio. S e conecta
a un sistem a óptico angulado estereoscó p ico para visualiza
tio n y puede conectarse a un m onitor de vídeo (fig. 89-10).
D urante el procedim iento se realiza in su flació n continu a de
dióxido de carbono, autocontrolada por presión, que m an
tiene al recto abierto para su exposición.
El paciente se coloca en d ecú bito prono, lateral o posi
ció n de litotom ía, de acuerd o con el sitio de localización
del pólipo. El procedim iento se utiliza para lesiones en el
tercio m edio y superior del recto y, en ocasiones, para la
porción inferior del sigm oide, hasta a 2 0 cm d el margen
anal. La rem oción se hace por electrocau terio. Las lesiones
localizadas en la parte extraperitoneal del recto se resecan
inclu yen do todas las capas. Sólo los adenom as de la pared
anterior localizados más allá de 12 cm se resecan en el pla
Fig. 89-10. Equipo quirúrgico para microcirugía endoscópica transanal. no subm ucoso. Los carcinom as invasores de esta localiza
ción n o pueden ser tratados en forma adecuada porque la
rem oción transm ural h ace que se fugue gas hacia la cavidad
peritoneal. Para terminar, se cierra el defecto con sutura de
Rara vez se requiere el a cceso posterior. Una lesión rec m onofilam ento sin tético 3-0 y se utilizan grapas de plata en
tal inferior puede resecarse con un a cceso transanal. Una lugar de nudos (fig. 8 9 -11). Tam bién se puede utilizar una
lesión rectal superior es dem asiado elevada para este abor in cisió n transm ural para ciertos casos de carcinom a inva
daje. Las lesiones del tercio medio ubicadas de 7 a 10 cm sor.28 30
del margen anal pueden ser apropiadas. Para una lesión b e Buess et a l.,29 publicaron su exp erien cia con 3 2 6 pacien
nigna, una polipectom ía fragm entada por el colonoscopio tes y un solo deceso por trom boem bolia pulmonar. No se
es otra alternativa, adem ás de la m icrocirugía endoscópica presentaron com plicaciones transoperatorias. S eten ta y cu a
transanal. Para la m ayor parte de las lesiones m alignas es tro pacientes tuvieron un ad enocarcinom a invasor. La tasa
m ás apropiada una resección anteroinferior, a m enos que de recu rren cia en el grupo de adenom as fue 4%. V eintinue
existan contrain dicaciones. ve de los 74 pacien tes con cá n ce r tuvieron una lesión T i
que no am eritó tratam iento adyuvante y sólo un paciente
desarrolló recurren cia. Entre las com p licacion es m ayores se
M IC R O C IR U G IA E N D O S C O P IC A TR AN SAN A L inclu yeron d eh iscencia de las líneas de sutura y fístulas rec
tovaginales. Hubo 9 % de com p licacion es en pacientes con
La m icrocirugía end oscóp ica transanal es una técnica q u i carcinom a invasor.
rúrgica relativam ente nueva desarrollada por Buess et a l.,27 La m icrociru gía end oscóp ica transanal ha ganado acep
de A lem ania, para resecar pólipos sésiles del recto. Ha sido tación m undial, in clu so en Estados U n id os.3132 S m ith et
A B C
Fiq. 89-11. Técnica de resección por microcirugía endoscópica transanal. A, marcación con electrocauterio de la extensión de la resección. B, disección submu
cosa del pólipo utilizando electrocauterio y pinzas teniendo a la mano un aspirador. C, cierre del defecto con sutura continua. Nótese que se utiliza una grapa de
plata en lugar de un nudo.
a l.,32 p u blicaron el registro in icia l en Estados U nidos de de este m étodo de tratam iento fue estim ulado debido a los
1 9 9 0 a 199 4. Hubo 153 p acien tes: 82 con adenom a, 5 4 con resultados subóptim os en supervivencia a largo plazo y en
carcinom a y 17 con otras entidad es. Cerca de 5 0 % de estas m orbilidad y m ortalidad posoperatorias de la resección ab
lesio n es estuvo localizad o en la m itad in ferio r del recto dom inoperineal, especialm ente en ancianos. Con los m ayo
(por debajo de 8 cm ). El tam año de las lesion es varió de 1 a res avances de la m edicina, la m orbilidad y m ortalidad de
15 cm . La tasa de recu rren cias para adenom as fue de 11% . esta operación dism inuyeron drásticam ente. De hecho, la
De acuerdo con la estad ificació n TN M , 3 0 de las lesiones tasa de m ortalidad para cirugía programada en cán cer de
m alignas se clasifica ro n com o T i , 15 fu eron T 2 y seis fue recto se publica com o m enor de 1% .40 La electrocoagulación
ron T 3 . En los casos T i hubo tres recu rren cias (1 0 % ), en debería utilizarse ún icam ente para tratam iento paliativo del
T 2 fueron seis (40% ) y en los T 3 , cuatro (66^>). Las com p li cá n ce r rectal en pacien tes con un riesgo quirúrgico pobre.
ca cio n e s tran soperatorias fueron sorp ren d en tem en te b a Sin embargo, hay cirujanos que lo proponen com o el m éto
jas. O cho procedim ientos tuvieron que convertirse a celio- do prim ario de e lecció n con in ten ció n curativa en pacientes
tom ía por exposición proxim al inadecuada. Hubo un caso muy seleccio n ad o s.30
de perforación y uno de hem orragia m asiva. Las com p lica
ciones tem pranas en el posoperatorio fueron m enores. Tres Selección d e p acien tes
pacientes desarrollaron in fecció n por Clostridium difficile
y tres pacientes tuvieron hemorragia tardía. Hubo un caso C hinn y Eisentat30 propusieron los siguientes criterios para
de neum onía, uno de d ehiscencia de línea de sutura y uno de electrocoagulación con in ten ció n curativa en pacientes con
retención urinaria. cán cer rectal del tercio distal.
A pesar del gran tam año del endoscopio quirúrgico (4 cm
de d iám etro), sólo tres p acien tes tuvieron in co n tin en cia • A denocarcinom a con d iferen ciació n buena o m odera
leve.32 B anerjee et al.,33 realizaron un estudio prospectivo dam ente buena.
para valorar la fu nción anorrectal. La valoración inclu yó los • Localización a m enos de 7 .5 cm del margen anal (de
resultados clín ico s, m anom étricos y proctográficos en 36 bajo de la reflexión peritoneal).
pacientes con m icrociru gía endoscópica transanal. La ma- • Diám etro igual o m enor a 4 centím etros.
nom etría no m ostró diferencia en la presión m áxim a volun • A usencia de adenopatía pélvica o pararrectal.
taria (presión) antes y en el m es doce del posoperatorio, • Etapa u T l o u T 2 en la ultrasonografia endorrectal.
pero las presiones de reposo dism inuyeron después de la
op eración (prom ed io de 8 6 .1 en com p aración co n 6 7 .2 ; Las ventajas obvias de este proced im iento son una mor
p < 0 .0 5 ). Hubo d esaparición del reflejo rectoanal in h ib ito talidad nula y la prescin dencia de una colostom ia perm a
rio en un núm ero significativo de pacientes (existió en 34 nente.41 Las desventajas son que la electrocoagulación fra
de 36 antes de la operación en com paración con 27 de 36 casa para erradicar el tumor prim ario y curar pacientes con
después de la m ism a; p < 0 .0 5 ). Los resultados de la procto- m etástasis de ganglios linfáticos.
grafía no dem ostraron diferencia significativa. C línicam en
te, no se afectó la con tin en cia a evacu acion es sólid as o a Preparación
gases después de la operación, así com o tam poco la posibi
lidad de vaciar com pletam ente el recto. La electrocoagulación del carcinom a rectal no es un proce
L o s c i r u j a n o s q u e h a n t r a t a d o d e a p r e n d e r la m i c r o c i r u dim iento que deba realizarse en el consultorio, pues requie
g ía e n d o s c ó p ic a t r a n s a n a l o p i n a n q u e e s la t é c n i c a m á s d i re preparación colónica co n v en cio n al para cirugía: además,
fíc il q u e i n t e n t a r o n d o m in a r . E l p r o b l e m a r a d ic a e n la d i f i todos los pacien tes deben hospitalizarse después del proce
c u lt a d p a r a u t i l i z a r lo s m ú s c u lo s d e lo s b r a z o s y h o m b r o s , dim iento. S e requiere anestesia espinal o general y el tiem
q u e s o n lo s q u e s e u s a n e n c ir u g í a a b ie r ta o l a p a r o s c ó p ic a . po quirúrgico puede variar entre 1 y 2 h o in clu so más.
E n la m i c r o c i r u g í a e n d o s c ó p ic a t r a n s a n a l, lo s m ú s c u l o s d e
lo s d e d o s y la s m u ñ e c a s s o n lo s q u e p r i m a r i a m e n t e t i e n e n Técnica
q u e m o v e r lo s i n s t r u m e n t o s , p o r lo q u e s e d e b e d e s a r r o l l a r
u n a n u e v a c o o r d in a c ió n . S e a b re n c u rs o s p a ra a p r e n d e r S e utiliza la posición de navaja sevillana para carcinom as
m ic r o c i r u g í a e n d o s c ó p ic a t r a n s a n a l p o r lo m e n o s u n a v e z a l localizados en sitios anteriores y laterales; para los poste
a ñ o ta n to e n E u r o p a c o m o e n E s ta d o s U n id o s .34 riores se utiliza po sició n de litotom ía. S e requiere un anos-
En cada vez m ás centros m édicos, la m icrocirugía endos cop io de Pratt para visualizar las lesiones muy inferiores y
cópica transanal es una alternativa que buscan cirujanos bien un proctoscopio quirúrgico, para las m ás superiores. La ex
adiestrados para tratar de evitar la necesidad de op eracio posición es la clave para el éxito y debe verse la totalidad de
nes m ás rad icales, com o la resección anteroinferior y los la lesión. S e utiliza un electrodo de punta fina m ás que uno
accesos de Kraske y York-Mason. de punta redonda por su m ayor produ cción de calor y posi
bilidad de penetración m ás profunda. A sim ism o, se puede
utilizar una punta de espátula, d isponible casi en cualquier
E L E C T R O C O A G U LA C IO N DEL C A R C IN O M A quirófano. El coagulador se ajusta a la potencia adecuada y
DEL RECTO la aguja se entierra en el carcinom a con una profundidad
que corresponda a la invasión transm ural del carcinom a. Se
Desde el inform e de S trau ss et a l.,35 en 1 9 3 5 , sobre los exce aplica el coagulador repetidam ente de una manera ordena
lentes resultados con electrocoagulación del carcin om a de da hasta que el carcinom a entero se vuelva plano y suave.
recto, han surgido m ás p u blicacion es esporádicas sobre esta Hay que m encionar que se requiere aspiración continu a para
técnica. En 1 9 6 7 , M adden y Kandalaft36 publicaron un artí erradicar el hum o y los gases explosivos. Para quitar coágu
cu lo sobre una pequeña serie de pacientes con carcinom a los se utiliza un instrum ento para legrado uterino o pinza
del recto que se trataron con eleclrocoagu lación com o el de biopsia.
método prim ario de e lecció n . Otros investigadores tam bién Los carcinom as localizad os en los cuadrantes posteriores
publicaron resultados favorables en caso selecto s.37 39 El uso o laterales y las porciones m edias del recto pueden ser coa-
89 ■ P ro c e d im ie n to s q u irú rg ico s e n d o rre c ta le s tra n sa n a le s 629
guiados vigorosamente cuando son extraperitoneales, en tan REFERENCIAS

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Julio García-Aguilar ■ Enrique Hernández d e Anda
4
IN T R O D U C C IO N pueden cau sar necrosis transm ural y perforación intestinal

diferida.
El restablecim ien to de la con tin u id ad d el tubo digestivo La necesidad de realizar la anastom osis en tejid o sano es
después de la resección de un segm ento intestin al es un obvia en el caso de reseccion es por procesos tum orales; sin
com ponente esencial de m uchas de las in tervenciones ab embargo, esta afirm ación requiere m atízaciones en las anas
dom inales que realiza e l ciru jan o colorrectal. Aunque los tom osis que se realizan tras reseccion es por procesos infla
fundam entos de las anastom osis in testin ales se con o cen m atorios o vasculares. A pesar de los excelen tes resultados
desde hace m ás de un siglo y las alternativas técn icas se obtenidos con las plastias de esten o sis o “estricturoplastias"
h an m odificado poco desde la introd u cción de la s engrapa- de seg m en tos in te stin a les a fecta d o s por enferm ed ad de
doras m ecánicas, la sutura de los extrem os seccion ados del C rohn, es aco n sejab le rea liz a r las an astom osis en tejid o
intestino sigue siendo un tem a de actualidad porque repre m acroscópicam en te norm al, lo su ficien tem en te blando y
senta una prueba del ju icio y la habilidad del cirujano. flexible para perm itir la inversión y ap o sició n serosa de los
El número y variedad de técnicas anastom óticas son prác extrem os in testin ales y al m ism o tiem po soportar la tensión
ticam ente ilim itados. El objetivo del presente capítulo no es de los puntos de sutura s in desgarrarse.1
d escribir en detalle cada una de ellas, sin o revisar los prin A pesar de la rica vascularización del intestino delgado
cipios que deben guiar la creación de una anastom osis y y de las con exio n es entre las d istintas arterias cólicas a tra
d escribir las té cn icas habitualm ente em pleadas por los au vés de la arcada m arginal, es n ecesario asegurarse que los
tores. extrem os intestinales tengan una vascu larización adecuada.
M últiples estudios experim entales dem uestran que el com
prom iso del flujo vascular en la pared intestin al se acom pa
FUNDAM ENTO S DE LAS TEC N IC A S ña de m ayor riesgo de fuga anastom ótica.2 Al realizar una
A N A S T O M O T IC A S anastom osis intestinal hay que consid erar la posibilidad de
una patología vascular, así com o los antecedentes quirúrgi
El éxito en la con stru cción de una anastom osis gastrointes co s in testin ales y vasculares, en p articu lar reparación de
tinal depende m ás del apego a principios quirúrgicos só li aneurism a de la aorta abdom inal, que puedan alterar la ana
dos que de la realización de una técnica concreta. tom ía vascular de los segm entos a anastom osar. En cu al
El acceso quirúrgico apropiado, el uso de separadores au quier caso, hay que com probar visualm ente el pulso de los
tom áticos, la ilum inación adecuada y la m ovilización de los vasos m esentéricos, sobre todo de la arteria marginal y de
segmentos intestinales son requerimientos fundamentales que las ramas term inales en la pared del intestino. Cuando e x is
facilitan la construcción de la anastom osis. Siem pre que se tan dudas sobre la vascularización de los segm entos a anasto
contem ple la posibilidad de realizar una anastom osis en el mosar, es acon sejable seccion ar sin pinzar el extrem o intes
recto es aconsejable colocar al paciente en posición de litoto tinal para observar el sangrado de la arteria marginal y de la
mía con las extrem idades inferiores en pierneras. Esta postu pared intestinal. S i la v ascu larización no es aceptable, es
ra facilita el trabajo al ayudante encargado de exponer el rec preciso extender la resección hasta un segm ento con vascu
to y el acceso al conducto anal para introducir la engrapadora larización adecuada o sen cillam en te abandonar la anasto
m ecánica. El cirujano situado entre las piernas se encuentra m osis e in clin arse por la realización de un estom a.
en una situación privilegiada para m ovilizar el ángulo esp lé Las ramas term inales de las arterias m esentéricas, que en
nico del colon. Los separadores pélvicos especiales, com o el el caso del colon se originan en la arcada marginal, alcanzan
separador de San M arcos y los separadores de vena renal de la pared del intestino y discurren por una distancia variable
Willey, son indispensables para la exposición del tercio infe entre la serosa y la muscular. Estas ramas eventualm ente atra
rior del recto. La exposición e ilum in ación adecuadas no sólo viesan la capa m uscular y alcanzan la subm ucosa, en la que
reducen el tiem po operatorio, sino que facilitan la interven se anastom osan extensam ente. La aposición de las superfi
ción y dism inuyen el riesgo quirúrgico. cies serosas de ambos extrem os intestinales requiere la disec
Los tejidos deben m anipularse con delicadeza evitando ción de la grasa m esentérica, lo que conlleva necesariam ente
el uso de pinzas traum áticas que aplasten la pared in testi el sacrificio de algunas de las ram as m esentéricas terminales.
nal. Las pinzas in testin ales que suelen utilizarse para evitar Aunque los estudios experim entales dem uestran que el plexo
el escape de contenid o fecal y reducir la con tam in ació n al subm ucoso perm ite m antener la vascu larización de varios
realizar una anastom osis abierta deben colocarse de forma centím etros de intestino más allá de la últim a arteria m esen
que ocluyan la luz intestinal sin obstruir los vasos m esenté- térica term inal, por lo general se recom ienda no extender la
ricos. Al realizar la d isecció n de los extrem os in testin ales es desvascularización de los extrem os intestinales m ás de lo
n ecesario evitar quem aduras con el bistu rí e lé ctrico que estrictam ente necesario para realizar la anastom osis. Las anas
631
tom osis m anuales en un solo plano n o requieren una des Uno de los aspectos más controvertidos en la creació n de
una anastom osis intestinal es la selección del material de su
vascularización mayor de 5 mm. Las anastom osis m ecánicas
term inoterm inales circulares exigen una desvascularización tura. La evidencia experim ental sugiere que todos los m ate
más extensa para evitar que los vasos subserosos sean seccio riales de sutura producen in icialm en te una reacción infla
nados por la cu ch illa de la engrapadora al realizar la anasto m atoria intensa que, en general, es m ás prolongada cuando
m osis. En general, se recomienda desvascularizar inicialm ente se usa m aterial reabsorbible. El m aterial m u ltifilam entoso
el tejido im prescindible para insertar la jareta en el extremo trenzado y con su p erficie irregular suele causar m ayor reac
intestinal y com pletar la desvascularización una vez que se ció n inflam atoria que el m aterial m onofilam entoso o recu
bierto. Entre m ayor sea el grado de inflam ación, más lenta
cierran las jaretas alrededor del yunque y del cartucho, res
pectivam ente, y que se delimita el tejido que quedará inclu i es la cu ración y m ás tarda la anastom osis en alcanzar la
m áxim a fuerza de tensión. El m aterial de sutura ideal debe
do en la lín ea de sutura al cerrar el instrum ento. Lo^ segm en
tos desvascularizados se seccionan com o an illos anastomóti- ría ser m onofilam entoso, reabsorbible y de superficie lisa,
pero al m ism o tiem po fácil de m anejar y lo suficientem ente
cos al disparar la engrapadora.
La tensión en la línea de sutura d ificu lta la aposición de duradero para que m antuviera la tensión m ientras cura la
los extrem os in testin ales, com prom ete la vascu larización anastom osis. Aunque los m ateriales de sutura m odernos se
acercan m ucho a este ideal, la seda sigue siendo el m aterial
h ística, contribuye a que el material de sutura desgarre los
tejidos y aum enta el riesgo de d eh iscen cia. El conocim iento de sutura m ás popular porque cau sa poca reacció n in flam a
toria, por su fuerza de tensión, por su facilidad de m anipu
de la anatom ía vascu lar del intestin o es im prescind ible para
m ovilizar adecuadam ente los cabos in testin ales y anasto- lar, por su d isponibilidad y por su costo relativam ente b ajo.2
m osar unos extrem os intestinales b ien vascularizados y sin Los estudios clín ico s y experim entales dem uestran que
en la m ayor parte de las técn icas anastom óticas realizadas
ten sió n .2-3
La inversión de los extrem os in testin ales c o n aposición en que se sigu en estos principios se producen resultados
clín ico s sim ilares. Aunque es acon sejab le fam iliarizarse con
de las su p erficies serosas al realizar una anastom osis se con
sidera un axiom a quirúrgico desde que Lem bert describió una técnica y apegarse a ella, es habitual que un cirujano
su técn ica de sutura al com ienzo del siglo xix. S in embargo, u tilice d iferentes técnicas para diferentes tipos de anasto
la evid encia experim ental y clín ica acum ulada durante va m osis dependiendo de las circu n stan cias. Las variables que
rios decenios y la experiencia reciente con las engrapadoras debe consid erar el cirujano a la hora de seleccio n ar una
técnica anastom ótica in clu y en el grado de com plejidad, la
lin eales h orizontales dem uestran que la anastom osis intes
tinal con eversión de los bordes in testin ales y aposición reproducibilidad y el costo. En general, deben realizarse
anastom osis sen cillas y rápidas, reproducidles, fáciles de
m u com u cosa es posible y segura. Las anastom osis eyertidas
enseñar y que im pliquen el m enor costo posible para la in
tien en m enor tend encia a la estenosis que las invertidas. No
obstante, su integridad depende de la form ación de adhe tervención. El peso de cada uno de estos criterios puede
variar en d iferentes circu n stan cias dependiendo de los m e
rencias y tienen m enor fuerza de tensión. Por eso, la mayor
parte de las anastom osis intestinales se realiza siguiendo dios m ateriales disponibles, del entorno acad ém ico o priva
los principios de Lem bert de invertir los extrem os de la pa do, de la p resen cia de ayudantes, etc. Por eso. aunque se
red intestinal y colocar las superficies serosas en aposición.4 recom ienda que el cirujano se adhiera a una técnica anasto
m ótica concreta, es acon sejab le que esté fam iliarizado con
La subm ucosa es la capa de la pared intestin al con mayor
contenido de colágena, por lo que es la que soporta mayor varias de ellas.
La ad herencia a estos prin cipios puede lograrse tanto con
fuerza de tensión. En consecu en cia, los puntos de sutura de
anastom osis m anuales de una o dos capas con técn ica cerra
cu alquier anastom osis deben in clu ir la capa subm ucosa.
La exp erien cia com binada de varios estud ios prospecti da o abierta, com o con anastom osis m ecánicas. La selección
vos que han com parado las anastom osis m ecánicas y ma de una u otra técnica depende m ás del entrenam iento, ex
periencia y preferencia del ciru jan o que de diferencias en
nu ales en cirugía colorrectal sugiere que am bas técnicas
producen resultados sim ilares en cu anto a m ortalidad peri- los resultados de estudios com parativos.
operatoria, fuga anastom ótica, infección de la herida qui
rúrgica e in clu so recid iva tum oral. Sin embargo, hay dife
ren cia en el núm ero de com p licacion es técn icas durante la A N A S T O M O S IS EN C IR U G IA COLORRECTAL
creació n de la anastom osis y, en el caso de anastom osis co
Las anastom osis realizadas en cirugía colorrectal pueden
lorrectales, en el riesgo de estenosis posoperatoria, que es
clasificarse en varios grupos dependiendo de los segm entos
más elevado en las anastom osis m ecánicas.5’;
La anastom osis en una capa ha suplantado a la anasto intestinales a anastom osar: ileocólica, colocólica, ileorrectal,
m osis en dos capas porque es m ás rápida y sen cilla, adem ás colorrectal, coloanal e ileoanal. Cada una de estas anasto
de que cau sa m enos necrosis e isquem ia del tejido inverti m osis puede realizarse de varios m odos d iferentes. La exp o
do, m enor reacció n inflam atoria y m enor red ucción del ca sición de cada una de las alternativas técn icas para cada
localización está fuera del objetivo de este libro. Los ciru ja
libre de la luz sin com prom eter la fuerza de tensión. Las
nos interesados en revisar técn icas concretas pueden co n
anastom osis en una capa pueden realizarse con puntos se
sultar los atlas esp ecializad os de técn ica quirúrgica. Ade
parados o m ediante sutura continu a. Q uienes defienden la
anastom osis con puntos separados argum entan que interfie m ás, en esta secció n sólo se exponen las técnicas com ún
re m enos con la vascu larización del intestino y cau sa m e m ente utilizadas por los autores de este capítulo.
nos fugas y esten o sis de la anastom osis. S in embargo, en la
técnica continu a con m aterial m onofilam entoso, la tensión Anastomosis term in oterm in al d e intestino
se distribuye uniform em ente en toda la circu n feren cia de la d e lg a d o y colon
sutura, asegurando una m ejor vascularización y m enor daño
La anastom osis term inoterm inal sem icerrada en un solo pla
hístico . Los estudios clín ico s que com paran las anastom osis
no m ediante puntos separados es la forma más habitual de
en una capa realizadas con puntos separados con sutura
continu a no dem uestran diferencias significativas." restablecer la continuidad intestinal después de una resec
90 ■ T é cnicas d e anastom osis e n c iru g ía c o lo rre c ta l 633
ció n de intestino delgado o colon. Una vez seccion ad o el tom osis. La capa posterior se inicia m ediante puntos sep a
m esenterio, los extrem os in testinales se ocluyen m ediante rados totales que se pasan ligeram ente posteriores a los bor
dos pares de pinzas intestinales tipo D ennis o A lien con las des antim esentéricos. Una vez anudados los puntos, se abren
puntas orientadas hacia el borde m esentérico. E l intestino las asas intestinales en toda la longitud de la anastom osis.
se divide justo sobre las pinzas, que se quedan en los extre Las aberturas en ambos extrem os in testin ales no deben lle
mos in testin ales a anastom osar. Una vez que se retira la gar hasta los puntos de fijación de los extrem os. La cara
pieza quirúrgica, los extrem os in te stin a les se aproxim an posterior se refuerza m ediante una sutura con tin u a de pun
m ediante la aposición de las pinzas, que el ayudante m an tos totales de m aterial reabsorbible. La cara an terior se com
tiene fijas. Se colocan puntos de fija ció n en los bordes me- pleta m ediante puntos sueltos tipo G am bee.9-10
sen téricos y antim esentéricos del intestino. Los autores re La anastom osis laterolateral que se realiza m ediante en
com iend an la sutura de seda 4-0 con aguja atraum ática se grapadora m ecánica, tam bién conocid a com o anastom osis
m icircu lar de pequeño diám etro porque perm ite in clu ir to term inoterm inal funcional, es p osiblem ente el tipo de anas
das las capas de la pared in testinal, a la vez que reduce el tom osis de uso más com ún en cirugía colorrectal. Para m u
riesgo de inclu ir la pared opuesta. S e com ienzan a pasar chos autores es la técn ica de e lecció n , no sólo en las anasto
puntos totales en ambos extrem os in testin ales en una de las m osis ileocólicas, sin o tam bién en el cierre de la ileostom ía
caras de la anastom osis. Una vez que se com pleta la prim e en asa, en las anastom osis de intestino delgado e in clu so en
ra cara, las pinzas se giran 1 8 0 ° para exponer la cara opuesta las anastom osis de colon. En este caso se divide el m esente
de la anastom osis. Tras pasar los puntos de las dos caras, las rio entre los puntos a resecar, pero sin dividir in icialm en te
pinzas intestinales se abren al tiem po que se ejerce tracción el intestino. Esta m aniobra delim ita el área desvascularizada
en las suturas con la finalidad de aproxim ar los extrem os y facilita la iden tificación de los extrem os viables del in tes
in testin ales. S i se sospecha que un punto pueda in clu ir la tino sobre los que se creará la anastom osis. A continu ación
pared opuesta y com prom eter la luz intestinal, se debe ins se realiza una pequeña enterotom ía en el borde antim esen
p eccio n ar la anastom osis introduciendo la punta de las pin térico de cada una de las asas a anastom osar en el área
zas intestinales en la luz de am bas asas. En el caso de que desvascularizada. Cada una de las dos ramas de la engrapa
un punto incluya la mucosa de la pared opuesta, se se c c io dora lineal de 75 mm se introduce separadam ente por cada
na la porción de la m ucosa inclu id a en el punto o el punto una de las enterotom ías. S e alinean b ien los bordes antim e
de sutura en cuestión. Los puntos se suturan y se anudan sen téricos de las asas intestinales evitando la interposición
individualm ente con la suficiente tensión para aproximar de grasa m esen térica entre las m ism as, se ensam bla y se
los extrem os intestinales sin cau sar isquem ia de los m is cierra la engrapadora. Tras el disparo se in sp eccion a la an as
mos. La palidez del tejid o in clu id o en la sutura es signo de tom osis para com probar la hem ostasia de las lín eas de sutu
que los puntos están dem asiado apretados. A ntes de seccio ra. La anastom osis se com pleta con un disparo de una e n
nar los extrem os de los puntos se com prueba que la d istan grapadora horizontal de 9 0 mm que se sitúa en el segm ento
cia entre los m ism os sea la adecuada. S i es preciso, se in ser de las asas in testin ales unido por la sutura longitudinal,
tan puntos ad icionales del m ism o m aterial, pero con aguja inm ediatam ente m edial a las enterotom ías por las que se in
circu lar de un diám etro ligeram ente m ayor para que in clu trodujo la engrapadora lineal. Para evitar que las tres líneas
ya todas las capas de la pared in testinal en am bos lados de de grapas coincidan en un punto, los extrem os libres de las
la anastom osis. El núm ero de puntos de sutura en una anas líneas de sutura longitudinal se sujetan con pinzas de A llis,
tom osis debe ser suficien te para evitar la eversión de la m u que se desplazan lateralm ente en sentid o opuesto antes de
cosa y m antener la aposición correcta de los bordes de la cerrar la engrapadora horizontal. La pieza quirúrgica se re
herida. En general, se considera que la distancia en tre los seca m ediante bisturí frío antes de a b rir la engrapadora h o
puntos deber ser ligeramente inferior a la longitud de la por rizontal. La sutura transversal tam bién puede realizarse m e
ció n expuesta de cada punto. La anastom osis term inoterm i- diante un segundo disparo de la engrapadora lin eal, pero en
nal en una capa es una técn ica sen cilla , rápida, reproduci este caso la cu ch illa del instrum ento puede engancharse
ble, fácil de enseñar, barata, lim pia y con bajo riesgo de fuga en las grapas de las suturas longitudinales. Es aconsejable
anastom ótica. pasar un punto de sutura en el vértice de la anastom osis para
En los últim os años, varios autores publicaron excelen reducir la tensión en la línea de grapas. El defecto m ecánico
tes resultados con las anastom osis term inoterm inales en un se cierra m ediante sutura continua, evitando dañar la vascu
solo p lano con sutura continu a utilizando m aterial monofi- larización.
lam entoso reabsorbible.
Anastomosis colorrectales
Anastomosis ileo có lica
Los prin cipios técnicos que deben guiar la realización de
El restablecim iento de la continuidad intestinal después de cu alquier anastom osis, com o son la exposición e ilu m in a
una resección ileocólica obliga a anastom osar dos segmentos ción adecuada, la m ovilización de los extrem os intestinales,
intestinales de diferente diámetro. Aunque esta discrepancia el m anejo delicado de los tejidos, la aten ción a la vascu lari
puede reducirse al seccion ar oblicuam ente el intestino del zación del intestino y la técnica m inuciosa, adquieren en
gado y realizar una incisión en el borde antim esentérico, los las anastom osis rectales una relevan cia especial.
autores prefieren realizar una anastom osis laterolateral m a En todas las anastom osis colorrectales inferiores es im
nual o con engrapadora. prescin dible m ovilizar com pletam ente el ángulo esp lénico.
En caso de inclinarse por la anastom osis m anual, los ex La m ovilización del ángulo esp lénico del colon debe in i
trem os in testin ales se seccion an con sen d os disparos de ciarse abriendo la reflexión del peritoneo en el canal parie-
engrapadora lineal. Los extrem os in testin ales se superpo tocólico izquierdo. En ocasiones, es preciso seccio n ar ad he
nen en sentid o antiperistáltico en una longitud de unos 8 a rencias del epiplón al peritoneo parietal que cubren el ángulo
10 cm y se fijan m ediante puntos totales que se pasan en el esp lénico propiam ente dicho. El m esenterio de la porción
borde antim esentérico de ambas asas, a unos 2 cm de cada descendente del colon debe separarse de la grasa retroperi
extrem o. Estos puntos sirven com o guía y lím ite de la anas toneal y perirrenal seccion ando el tejido areolar m ediante
bistu rí eléctrico. El uréter y los vasos gonadales izquierdos sora que a la de reservorio. Por eso, los autores no reco
discurren en este plano y deben protegerse durante la d isec m iendan el uso del sigm oide para la creació n de u n a anas
ció n . Una vez que se secciona el peritoneo a lo largo de todo tom osis colorrectal inferior y prefieren utilizar la porción
la corredera parietocólica izquierda, es aconsejable iniciar d escend ente del colon vascularizado a partir de la arcada
el acceso al ángulo esp lén ico desde la porción transversal m arginal. Esta es un a d ecisió n técnica, y no terapéutica, ya
del colon, separando las adherencias avasculares que unen q ue el valor on co ló g ico de la lin fad en ectom ía m ás rad i
el epiplón m ayor a d icha porción colónica. El a cceso sim u l ca l que se obtiene con la ligadura superior de los vasos está
táneo desde la trascavidad de los epiplones y la corredera aún por dem ostrarse.
parietocólica perm ite seccion ar el ligam ento frenocólico bajo Es acon sejab le m ovilizar el recto hasta el tercio m edio
visión directa, lo que reduce el riesgo de lesion ar el bazo. para fa cilita r el avance hasta el extrem o del m uñón rectal.
U na vez seccionado el ligam ento es fácil m ovilizar com ple La in trod u cción de las engrapadoras m ecánicas circulares
tam ente el ángulo esp lénico y exponer la vena ftiesentérica ha perm itido extend er la cirugía con conserv ación de e sfín
inferior. teres, tanto por patología inflamatoria com o neoplásica. hasta
La realización de una anastom osis colorrectal “ultrainfe- lím ites im pensables hace sólo 25 años. Hoy en día, la mayor
rior" sin tensión en la línea de sutura exige no sólo la movi parte de las an asto m o sis co lo rrecta le s y los reservorios
lización com pleta del ángulo esp lénico del colon , sin o tam ileoanales se realizan m ediante engrapadoras m ecánicas cir
b ién la ligadura de la vena m esentérica inferior en el borde culares. En las anastom osis realizadas en el tercio m edio o
inferior del páncreas y de la arteria m esentérica inferior en superior del recto se realiza la técn ica de la doble bolsa de
su origen, o inm ediatam ente después de su bifu rcación en tabaco, m ientras que en las anastom osis del tercio inferior
la ram a có lica izquierda y rectal (hem orroidal) superior (fig. del recto se u tiliza la técnica del doble engrapado.
9 0-1). La ligadura “superior” de los vasos deja el lado iz Es acon sejab le m ovilizar el recto hasta el tercio m edio
quierdo del colon vascularizado exclusivam ente a partir de para facilitar el avance de la engrapadora hasta el extrem o
la arcada m arginal, lo que desplaza la vascularización del del m uñón rectal. Cuando se va a realizar una anastom osis
territorio m esentérico inferior al territorio m esentérico su en el tercio superior, el recto se debe seccion ar entre pinzas
perior. M últiples estudios experim entales dem uestran que de Glassm an de ángulo recto. S e colocan sendas suturas
la arteria cólica m edia, a través de la arcada m arginal, es m onofilam en tosas en bolsa de tabaco sobre los extrem os de
capaz de m antener la vascularización y oxigenación de la la porción proxim al del colon y del m uñón rectal. Luego se
porción descendente del colon. S in embargo, la m oviliza introduce la engrapadora cerrada con el yunque insertado
ción del colon sigm oide y la ligadura superior de los vasos en e l cartu cho de sutura en el ám pula rectal. El ciru jan o que
causa un d escenso significativo en la presión parcial de o x í se en cu entra en el cam po abdom inal introduciendo el dedo
geno en el sig m o id e."'13 Este adem ás está m enos adaptado ín d ice en el m u ñón rectal puede dirigir y facilitar el avance
para la realización de una anastom osis porque tiene m enor de la engrapadora. Una vez que el cabezal de la m ism a apa
diám etro, contiene con frecu encia enferm edad diverticular, rece en el extrem o abierto del recto, el operador pélvico
los apéndices epip loicos son m ás volum inosos y tiene una debe abrir por com pleto el instrum ento separando el yu n
pared m uy m uscular m ejor adaptada a su función propul- que del cartu cho. La sutura en bolsa de tabaco debe cerrarse
para ceñ ir el borde del m uñón rectal al eje del cartu cho. El
yunque se separa del cabezal de la engrapadora y se in tro
duce entonces en el extrem o proxim al, que se ciñ e cerrando
la bolsa de tabaco. El yunque se inserta en el e je del cartu
ch o de la engrapadora, que se cierra y dispara com pletando
la anastom osis.
C u and o se va a re a liz a r u n a an a sto m o sis c o n d ob le
engrapado, el m uñón rectal debe cerrarse con una engra
padora lin eal horizon tal de 3 0 m m . Es m ás fá cil alcan zar
el tercio inferio r del recto con la engrapadora horizontal
de cab ezal fijo de 30 m m que con la de cabezal rotante, ya
que ésta sólo se fabrica en tam año ún ico de 55 m m , que
resulta d em asiado volu m inoso para la pelvis. U na vez rea
lizad o el d isparo, el recto se seccio n a d eslizan d o el bistu rí
frío sobre el cabezal de la engrapadora aún cerrada. H abi
tu alm ente se com prueba la herm eticid ad de la línea de
sutura in sertando aire en el m uñón rectal m ed ian te el proc-
toscopio rígido m ientras se m antiene la pelvis llena de suero
salin o. A co n tin u ació n , se inserta el yun qu e de la engrapa
dora circu la r en el extrem o de la porción proxim al del c o
lon, com o se exp u so con anteriorid ad. El in stru m en to de
su tu ra m e cá n ica c irc u la r se introd u ce por el an o en el
m uñón re cta l y se h a ce avanzar con cu id ad o hasta a lca n
zar la línea de sutura tran sversal. Es n ecesario orien tar el
cabezal de tal forma que la sutura transversal del m uñón
re cta l se sitú e en el cen tro d el cartu cho. S e avanza el p in
c h o de la engrapadora procurando que perfore la pared
rectal lo m ás proxim al posible a la línea de sutura tran s
Fig. 90-1. Resección anteroinferior. Se muestra la ligadura de la arteria cólica versal. El soporte de la pared rectal m ediante una pinza en
izquierda y la arteria rectal superior después de su origen en la arteria mesen ángulo rectal fa cilita el avan ce de la lan ceta y reduce el
térica inferior. La viabilidad del segmento de la porción descendente del colon
depende de la arteria marginal. riesgo de desgarrar la pared rectal. Una vez que la porción
d o e n e l c a b o p r o x i m a l . S e c ie r r a e n t o n c e s e l i n s t r u m e n t o
y s e d i s p a r a p a r a c o m p l e t a r la a n a s t o m o s i s .
E n a m b o s c a s o s , la e n g r a p a d o r a s e a b r e g i r a n d o la m a n i
lla s e g ú n la i n d i c a c i ó n d e l f a b r i c a n t e y s e r e ti r a g i r á n d o la
s u a v e m e n t e h a c i a a m b o s la d o s . E s i m p r e s c i n d i b l e c o m p r o
XI (
b a r l a i n t e g r i d a d d e lo s a n il l o s a n a s to m ó t ic o s y v i s u a li z a r la
yr l
N
> a n a s to m o s i s m e d i a n t e e l p r o c to s c o p i o r íg id o p a r a c o m p r o
b a r la h e m o s ta s ia . L a d is t e n s ió n d e la a n a s to m o s i s c o n la p e l
n v i s l l e n a d e s o l u c ió n fis io ló g ic a p e r m i t e c o m p r o b a r la h e r m e
ff\
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\ t i c i d a d d e la m is m a .
Anastom osis ile o a n a l d e reservorio ileal

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L.
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1^ I
» L a v a r ie d a d d e a lt e r n a t iv a s t é c n i c a s a l r e s e r v o r i o ile o a n a l
q u e h a n a p a r e c i d o e n lo s p o c o m á s d e v e i n t e a n o s d e h i s t o
ü/ l
V '
r ia d e la c ir u g ía r e s t a u r a d o r a d e la c o li t is u l c e r o s a y p o l i p o
s is a d e n o m a t o s a f a m i l ia r s o n u n a m u e s t r a d e l in g e n io d e
lo s c ir u j a n o s p a r a r e s p o n d e r a lo s r e to s t é c n i c o s q u e p l a n t e a
e s t a i n t e r v e n c i ó n . H'15 L a l o n g it u d l i m i t a d a d e lo s v a s o s m e -
s e n t é r i c o s , la c a p a c i d a d id e a l d e la b o l s a q u e d e b e s e r v i r d e
r e s e r v o r i o y f r e n o a l i m p u l s o p e r i s t á l t i c o i n t e s t i n a l , la e l i
m i n a c i ó n d e t o d a l a m u c o s a i n f la m a d a y p o t e n c i a l m e n t e
Fig. 90-2. Sección del íleon terminal y ligadura de la arteria ileocólica realiza n e o p l á s i c a y la c o n s e r v a c ió n d e la c o n t i n e n c i a a n a l s o n lo s
da durante la construcción del reservorio ileal. El suministro sanguíneo del p r o b l e m a s m á s c o m u n e s d e la la rg a l is ta q u e d e b e a f ro n ta r
íleon terminal depende de ramas yeyunales e ileales de la arteria mesentérica e l c i r u j a n o q u e r e a liz a e s ta i n t e r v e n c i ó n . 1617 E n la m a y o r ía
superior.
d e lo s p a c i e n t e s , e s to s r e to s p u e d e n r e s o lv e r s e c o n la c r e a
c ió n d e u n r e s e r v o r i o e n J, a n a s to m o s a d o a u n m a n g u ito d e
r e c to c o n t é c n i c a d e d o b l e e n g r a p a d o . E n c a s o s e x c e p c i o n a
fija d e l e je d e l c a r t u c h o d e la e n g r a p a d o r a a p a r e c e a t r a v é s le s , e l c ir u j a n o s e v e o b lig a d o a r e a l i z a r u n r e s e r v o r i o e n S ,
d e la p a r e d r e c t a l , s e r e ti r a la l a n c e t a y e n s u l u g a r s e i n u n a a n a s to m o s i s c o lo a n a l m a n u a l c o n m u c o s e c to m í a o a m
s e r t a e l e je d e l y u n q u e , q u e p r e v i a m e n t e s e h a b í a i n s e r t a b o s p r o c e d i m i e n to s . E s ta s s o n la s a l t e r n a t i v a s t é c n i c a s q u e
Fig. 90-3. A, construcción del reservorio en

J mediante el plegamiento de dos segmen
tos de 12 a 15 cm de íleon terminal. El vér
tice del reservorio es abierto en su borde
antimesentérlco. B, empleo lineal de una
engrapadora de 100 mm creando una anas
tomosis laterolateral. El cirujano debe ase
gurarse de la correcta aposición de los seg
mentos y de la retracción del mesenterio
como se muestra en la figura.
A
M ientras que la arcada marginal perm ite que la porción

d escend ente del colon vascularizado a partir de la arteria
m esen térica superior pueda suturarse sin tensión al con
ducto anal, la m ultitud de arcadas anastom óticas en el m e
senterio del íleon lim ita la distancia que puede alcanzar el
intestino delgado en la p elv is.18'21 Para lograr que el íleon
term inal llegue al conducto anal sin tensión es p reciso sec
cionarlo al nivel de la válvula ileo ceca l, m ovilizar el m esen
terio del intestino delgado hasta el borde inferior del pán
creas y seccion ar los vasos ileocólicos, dejando la v ascu lari
»
zación del íleon term inal dependiente de las anastom osis
i de los vasos yeyunales e ileales (fig. 9 0-2). Una vez m ovili
zado el intestino, debe com probarse si el punto seleccio n a
do para la anastom osis ileoanal alcanzará o no el suelo de la
pelvis. S i el vértice de la J sobrepasa la sín fisis del pubis, lo
m ás probable es que-el reservorio alcan ce el cond u cto anal
sin tensión. Cuando no hay certeza de que el reservorio en I
llegue al suelo de la pelvis, es m ejor realizar un reservorio
en S , ya que el extrem o del íleon term inal en la mayoría de
los p acien tes llega sin dificultad al con d u cto anal. En algu
nos casos son necesarias m aniobras ad icion ales, com o las
Fig. 90-4. Es necesario un segundo disparo con la engrapadora lineal para seccion es paralelas en el peritoneo sobre los vasos m esenté-
completar el reservorio. ricos, para facilitar la creación de un reservorio sin tensión.
Para la realización del reservorio en J, los 15 cm term i
nales del íleon se pliegan sobre sí m ism os para form ar una
se d escriben en este capítulo. La descripción de otros tipos asa en forma de J (fig. 9 0-3). S e realiza una pequeña entero-
de reservorios puede encontrarse en otras p u blicacion es o tom ía en el borde antim esentérico del vértice de la J, por el
en atlas especializados. que se introd u cen las dos ram as de la engrapadora lin eal de
Fig. 90-5. A, se coloca una sutura en bolsa de tabaco con polipropileno sobre la enterotomía apical. B, el y u n q u e l a engrapadora¡es ®'?d° al f r'^ e
reservorio. C, división del anorrecto al nivel del músculo elevador del ano. D, introducción de la engrapadora a través del ano. acto que es guiado por el operador
abdominal.
10 0 cm de longitud. S e oponen los borde antim esentéricos

de las dos ramas de la J y se cierra la engrapadora poniendo
especial precaución para evitar atrapar grasa m esentérica en
la línea de sutura. La creación de la bolsa requiere un m íni
m o de dos disparos de la engrapadora lineal de 100 cm (fig.
90-4). Como la línea de sutura no suele llegar hasta el extre
mo del asa, es aconsejable fijar el extrem o ciego del íleon ter
m inal al asa aferente para evitar que el extrem o del íleon
term inal gire y cree tensión en el vértice de la línea de sutu
ra. El yunque de la engrapadora circu la r se introduce por la
abertura del vértice del reservorio en el que se ha colocado
una sutura en bolsa de tabaco con m aterial m onofilam entoso
(fig. 90-5). La anastom osis ileoanal se realiza según la té cn i
ca de doble engrapado d escrita para la anastom osis colorrec
tal inferior (fig. 90-6).
El reservorio en S exige que se doblen dos asas de íleon
term inal de 10 a 12 cm de longitud para form ar tres segm en
tos con una proyección de 2 cm del asa term inal, que será la
salida de la bolsa y el segm ento a anastom osar al ano. Las
asas intestinales seleccio n ad as se in cid en longitudinalm en
te en el borde antim esen térico y los bordes de la pared pos
terior se suturan en una capa continu a con m aterial absor-
bible 3-0 (fig. 9 0-7). La pared anterior de la bolsa se com ple
ta plegando los m árgenes externos, que se suturan en una
capa continu a con m aterial absorbible 3-0. El reservorio se
sutura al conducto anal m ediante la técn ica de doble en
grapado o m ediante sutura m anual ileoanal tras m u cosecto
mía (figs. 90-8 y 90-9).
Cuando se toma la d ecisión de realizar una m ucosectom ía
antes de la intervención, es m ejor in icia r la operación reali
zando la m ucosectom ía con el p acien te en decúbito prono.
La exposición que se obtiene con esta postura perm ite ase
gurarse de que se realiza una m u cosectom ía com pleta sin
dejar restos de m ucosa rectal bajo el m anguito del reservo
Fig. 90-6. El anorrecto se divide lo más cerca posible de la linea dentada. Se rio. La m ucosectom ía en po sició n de litotom ía es técn ica
conecta la engrapadora al yunque, verificando la correcta alineación. El opera m ente más com pleja. Esta posición no sólo lim ita la exp osi
dor perineal realiza el disparo de la engrapadora circular. ció n , sin o que adem ás d ificu lta la labor de los asistentes.
Fig. 90-7. A, configuración del reservorio en S con el empleo de tres segmentos de 10 cm y una porción de 1 a 2 cm en su salida. B, se incide el borde antime-
sentérico de los tres segmentos. C, los bordes de la pared posterior se suturan en una capa con surgete continuo de material absorbible.
a b d o m i n a l d i v i d e e l r e c to a l n iv e l d e l e le v a d o r d e l a n o , e n
s e n t id o d i s t a l a l l ím i te s u p e r i o r d e la m u c o s e c to m í a . E l o p e
r a d o r p e r in e a l u t il i z a u n a p i n z a d e a n il l o p a r a e je r c e r t r a c
c ió n e n la s u t u r a f u e r a d e la s a l id a d e l r e s e r v o r io , a l t ie m p o
q u e e l o p e r a d o r a b d o m i n a l d e s l iz a e l r e s e r v o r i o h a c i a e l
c o n d u c t o a n a l . E l r e s e r v o r io s e s u t u r a a la l ín e a d e n ta d a
m e d i a n t e p u n t o s s e p a r a d o s d e m a t e r i a l a b s o r b ib le .
L a m a y o r í a d e l o s a u to r e s f a v o re c e la d e s f u n c i o n a l i z a
c ió n t e m p o r a l d e la s h e c e s m e d i a n t e u n a i le o s t o m ía e n a s a .22
E s i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e la c o n s t r u c c i ó n d e u n r e s e r
v o r io n o s i e m p r e e s e x ito s a . E x is te n h a lla z g o s t r a n s o p e r a to -
r i o s c o n l o s q u e la c o n s t r u c c i ó n d e l r e s e r v o r io e s im p o s ib le ,
c o m o f a c to r e s t é c n i c o s , e n f e r m e d a d d e C r o h n , c á n c e r c o
l o r r e c ta l, t u m o r e s d e s m o id e s , e tc ., p o r lo q u e e l p r o c e d i
m ie n t o c o n c l u y e e n e l a b a n d o n o t r a n s o p e r a to r i o d e l m i s
m o.
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»
91 Cirugía laparoscópica
de colon y recto
César Decanini Terán ■ Carlos Belmonte Montes
Antonio García Ruiz ■ Gonzalo Hagerman Ruiz-Galindo
IN T R O D U C C IO N p o s i b l e r e a l iz a r la to ta l id a d d e l p r o c e d i m i e n to c o n t é c n ic a
t o ta l m e n t e la p a r o s c ó p ic a . S e h a n d e s c r i t o t é c n i c a s e n q u e e l
E n lo s ú l ti m o s a ñ o s , e l a b o r d a j e l a p a r o s c ó p ic o h a m a r c a d o e s p é c i m e n s e e x te r io r i z a a t r a v é s d e l a n o o d e la v a g in a , a s í
c a m b i o s m u y i m p o r t a n t e s e n la c ir u g í a i n t r a a b d o m i n a l . La c o m o a n a s to m o s i s h e c h a s c o m p l e ta m e n t e p o r v í a l a p a r o s
c ir u g í a l a p a r o s c ó p ic a p a r a la s e n f e r m e d a d e s d e la v e s í c u l a c ó p ic a y t é c n i c a s l la m a d a s e n d o c a v it a r ia s c o n la a y u d a d e
b i l i a r y e l r e flu jo g a s tr o e s o fá g ic o , p o r e je m p lo , s e c o n s i d e e n g r a p a d o r a s e s p e c í f ic a m e n te d i s e ñ a d a s p a r a e s t a f in a lid a d .
r a n c o m o la v ía d e a c c e s o d e e le c c i ó n p a r a lo s p a c i e n t e s c o n E n o p i n i ó n d e lo s a u to r e s , e s t a s c o le c t o m ía s t o t a l m e n t e la
e s t a s p a to lo g ía s . D e ta l m a n e r a , e l a c c e s o q u i r ú r g ic o la p a p a r o s c ó p i c a s t i e n e n u n a s e r i e d e d e s v e n ta ja s , s o b r e to d o p o r
r o s c ó p i c o s e h a t r a t a d o d e t r a n s p o la r a o tr o s ó r g a n o s i n tr a - s u la b o r i o s i d a d y p o t e n c i a l d e c o n ta m in a c i ó n in tr a c a v i ta r i a ,
a b d o m i n a le s p a r a r e s o l v e r d i f e r e n te s e n t i d a d e s a tr a v é s d e (¡u e la s h a c e p o c o s u s c e p t ib l e s d e a p li c a c ió n g e n e r a l, y a q u e
i n te r v e n c i o n e s c o m o h e r n io p l a s t ia s , a p e n d i c e t o m í a s , r e s e c lo s p r i n c i p a l e s g r u p o s q u e la s r e a l iz a n s e c a r a c t e r i z a n p o r
c io n e s d e l b a z o , d e l ú te r o , e tc . E n la a c t u a l i d a d , q u e d a c la r o s u a lt a e s p e c i a l i d a d p a r a e s t e t ip o d e p r o c e d i m i e n to s .
q u e e l a c c e s o l a p a r o s c ó p ic o p a r a la s r e s e c c io n e s d e l c o lo n y C irugía asistida con video. E n e s t a s o p e r a c io n e s , la m a
r e c to e s f a c tib le m e d i a n t e t é c n i c a s a s i s t id a s c o n v i d e o q u e y o r p a r te d e l p r o c e d i m i e n to s e r e a liz a d e n t r o d e la c a v id a d
p e r m i t e n a n a s to m o s is ta n to in tr a c o r p ó r e a s c o m o e x tra c o r p ó - a b d o m i n a l, lo q u e i n c l u y e d i s e c c ió n , m o v il i z a c i ó n , d i s e c
re a s . S in e m b a rg o , a ú n e x is te u n a g r a n c o n tr o v e r s ia s o b r e las c ió n d e l m e s e n t e r i o y p e d í c u l o s v a s c u la r e s . E n lo s c a s o s
v e n ta j a s d e l a c c e s o e n d o s c ó p ic o c o n v id e o y a q u e , a d i f e r e n o n c o ló g ic o s s e i n c l u y e la m o v il i z a c i ó n d e l a s p o r c i o n e s i n
c ia d e lo d e m o s tr a d o e n la c ir u g ía l a p a r o s c ó p ic a p a r a v e s í c u t e s ti n a le s ( t a n t o p r o x im a l c o m o d i s t a l ) q u e s e r e s e c a r á n . C a si
la b i li a r y p a r a e l h ia to e s o fá g ic o , lo s in f o r m e s d e d if e r e n te s s ie m p r e h a y n e c e s i d a d d e a m p l i a r u n a d e la s i n c i s i o n e s d e
s e r i e s n o d e ja n ta n c la r a la v e n ta ja e n c u a n t o a m e n o s d í a s d e lo s tr o c a r e s p a r a e x te r io r i z a r e l e s p é c im e n , p o r lo q u e la i n
h o s p i t a l i z a c i ó n , m e n o r p é r d id a s a n g u ín e a o m e n o r tie m p o c is ió n d e b e s e r d e t a m a ñ o s u f i c ie n t e p a r a e x te r io r i z a r la p i e
d e c o n v a le c e n c ia . E s c la ro , s i n e m b a rg o , q u e s e o b t ie n e u n z a. E n c a s o d e q u e s e te n g a q u e a m p l i a r la i n c i s i ó n a u n ta
m e jo r r e s u lta d o c o s m é tic o , a d e m á s d e q u e a lg u n o s a u to r e s m a ñ o s u f i c i e n t e p a r a c o m p l e ta r lo s p a s o s a n t e r io r e s y n o
m e n c i o n a n c o n s i s t e n t e m e n te u n m e n o r í n d ic e d e in f e c c io ú n i c a m e n t e p a r a r e s e c a r la p ie z a , d e b e c o n s i d e r a r s e l a c o n
n e s y c o m p lic a c io n e s d e la s h e r id a s q u ir ú r g ic a s . E s ta s a lt e r v e r s ió n . N o o b s t a n te , h a y g r u p o s q u i r ú r g ic o s q u e e x te r io r i
n a tiv a s d e e n d o s c o p ia a s is tid a c o n v id e o t i e n e n m a y o r a c e p z a n e l e s p é c i m e n a tr a v é s d e l a n o o la v a g in a . L a c r e a c i ó n d e
t a c ió n p a r a la s p a to lo g ía s b e n ig n a s q u e p a r a la s in d ic a c io n e s la s a n a s to m o s i s e n la c ir u g ía a s i s t i d a c o n v i d e o s u e l e s e r
o n c o ló g ic a s , p u e s e n e s te c a m p o to d a v í a e x is te g ra n c o n tr o e x tr a c o r p ó r e a , c o m o e n la h e m ic o le c to m ía d e r e c h a , o b ie n
v e rs ia d e b id o a q u e d u r a n t e lo s i n ic i o s d e e s t a t é c n i c a se a lg u n a p ie z a d e la e n g r a p a d o r a s e a p li c a a l i n t e s t i n o e n fo r
p u b l i c a r o n i n f o r m e s e n la l i t e r a t u r a s o b r e p a c i e n t e s q u e m a e x tr a c o r p ó r e a , c o m o e n la r e s e c c ió n d e s ig m o id e . E n g e
p r e s e n t a b a n l e s io n e s m e t a s t á s i c a s a l n i v e l d e i n t r o d u c c i ó n n e r a l, la m a y o r í a d e lo s a u to r e s r e a liz a c o le c t o m ía s c o n e s ta
d e l o s p u e r to s . m o d a lid a d . A d e m ás, e n fe c h a s re c ie n te s se d e s c rib ió u n
tr o c a r m á s g r a n d e q u e p e r m i t e la i n t r o d u c c i ó n d e la m a n o
p a r a t r a t a r d e f a c i li t a r la a s i s t e n c i a d u r a n t e la o p e r a c ió n ;
D E F IN IC IO N E S e m p e r o , e n o p i n i ó n d e lo s e x p e r t o s , e s t e a d i t a m e n t o n o r e
p r e s e n t a m u c h a v e n ta ja y s ó lo s e r e c o m ie n d a c u a n d o e l p r o
E l c o n c e p to d e c ir u g í a l a p a r o s c ó p ic a d e c o lo n n o h a s id o c e d i m ie n to e s t á a p u n t o d e a b a n d o n a r s e y c o n v e r t ir s e . E n
u n i f o r m e d e s d e s u s in ic io s , lo q u e h a g e n e r a d o u n a s e r i e d e o p i n i ó n d e lo s a u to r e s , l a s c o le c t o m ía s a s i s t id a s c o n v id e o
p u b l i c a c i o n e s p r e li m in a r e s d e c ir u g í a l a p a r o s c ó p ic a d e c o o f r e c e n s u f i c i e n t e s v e n ta j a s y s u a p li c a c ió n t e n d r á c a d a v e z
l o n e n q u e la s t é c n i c a s la p a r o s c ó p ic a s s e u s a b a n e n f o rm a m á s a c e p ta c ió n g e n e r a l. B a ste r e c o r d a r q u e s e p u e d e r e a li
m ín i m a e i n c l u s i v e i n ú t i l , y a q u e la m a y o r p a r te d e l p r o c e z a r u n a m o v il i z a c i ó n m u y a d e c u a d a d e l á n g u lo e s p l é n i c o
d i m i e n t o s e h a c í a a tr a v é s d e u n a i n c i s i ó n p r á c t ic a m e n t e s i n t e n e r q u e r e a l i z a r u n a i n c i s i ó n s u p r a u m b i l i c a l p a r a la
c o n v e n c io n a l . P o r ta l r a z ó n , h a s i d o n e c e s a r io l le g a r a d e f i e x te r io r i z a c ió n d e la p ie z a .
n i c i o n e s q u e a c l a r e n e l p a p e l d e la la p a r o s c o p ia e n e l p r o c e Cirugía lap aroscóp icam ente facilitad a. E n e s t a s o p e r a
d i m i e n t o y q u e s i r v a n a l l e c t o r p a r a c o m p a r a r lo s r e s u l ta d o s c io n e s s ó lo u n a p a r te m á s b ie n p e q u e ñ a d e l p r o c e d i m i e n to
d e la s d i v e r s a s p u b l ic a c i o n e s . s e r e a liz a b a jo c o n tr o l la p a r o s c ó p ic o , p o r e je m p lo , la m o v i
Cirugía totalm ente lap aroscóp ica. E n e s t a s o p e r a c io n e s , l iz a c ió n d e z o n a s p o c o a c c e s ib l e s a t r a v é s d e u n a in c i s i ó n
t o d o e l p r o c e d i m i e n to s e r e a liz a d e n t r o d e la c a v i d a d a b d o lim ita d a , c o m o e l á n g u lo e s p l é n i c o o la p a r te p r o f u n d a d e la
m in a l s i n n e c e s i d a d d e a m p l i a r n i n g u n a d e la s in c is io n e s d is e c c ió n r e c ta l. E l o b je tiv o d e e s to s p r o c e d i m i e n t o s e s p r e
d e lo s tr o c a r e s . El e je m p lo c lá s i c o e s la r e c t o p e x i a s u t u r a d a . c is a m e n t e t r a t a r d e l i m i t a r e l ta m a ñ o d e la i n c i s i ó n a la
S in e m b a r g o , i n c l u s i v e e n p r o c e d i m i e n to s d e r e s e c c ió n , e s r e g ió n in f r a u m b i li c a l s i n q u e e s t o p r e s e n t e la s d i f ic u l ta d e s
640
91 ■Cirugía laparoscópica de colon y recto 641
pronta recuperación depende del m anejo posoperatorio di

de accesibilid ad inherentes al tam año de la in cisión . En es
ferente que tal vez contribuya de alguna form a a la acelera
tos casos, el núm ero de trocares tam bién es lim itado a dos o
ció n del restablecim iento de la actividad intestinal en la
tres. Una vez m ovilizado el colon, el resto del procedim ien
cirugía laparoscópica. ¿Cuál sería el com portam iento en los
to se efectúa a través de la in cisión con técn icas conven cio
p acien tes con cirugía convencion al si se les alim entara en
nales. En experiencia de los autores, estos procedim ientos
forma tem prana? Binderow et a l .," después de su estudio,
representan una alternativa viable para el cirujano laparos-
con clu yeron que la alim entación tem prana es posible en las
copista avanzado que apenas incu rsiona en la cirugía lapa
laparotom ías con resección intestin al, lo que tiene un efecto
roscópica de colon. S u s principales ventajas son la realiza
directo en la dism inución del periodo de hospitalización,
ció n de una in cisión pequeña y la posibilidad de lograr una
una de las supuestas ventajas que reclam a la cirugía de m í
d isecció n amplia. nim a invasión. Tam bién la expectativa de recup eración más
rápida por parte del m édico y del pacien te puede influir en
la hospitalización m ás breve en los p acien tes operados por
VENTAJAS Y DESVENTAJAS TEO R IC A S
vía laparoscópica. Por otra parte, el porcen taje de conver
Y DEM OSTRADAS sio n es m uestra una diversidad de resultados que varía del 3
al 4 5 % .1213 Las principales causas de conv ersión han sido el
Diversas pu blicaciones han declarado que el procedim iento
hallazgo inesperado 'de tumor masivo, anastom osis im preci
con v en cio n al y el que im plica una m ínim a invasión son
sas, sangrado y perforación.'4 S in embargo, otra causa de con
com parables en cuanto al núm ero de ganglios lin fáticos re
versión no m uy estudiada es la selección inadecuada de un
secad os, m árgenes libres de tumor, tam año de la pieza ex
paciente que no debería ser operado con laparoscopia.
traída y periodo libre de enferm edad, así com o incidencia
El mayor tem or en la cirugía laparoscóp ica es in d iscu ti
de recurrencia y m u erte.1"' Otros, sin embargo, consideran
blem ente la posibilidad de recu rren cia en los puertos15'1' y
que su utilización es factible en casos de am putación rectal,
el sitio de extracció n de la pieza. Es oportuno recordar que
rectopexia con o sin resección y en las ocasiones en que es
la resecció n oncológica en cán cer colorrectal, no im porta si
n ecesario crear un estom a, pero que no ofrece ventaja algu
es abierta o laparoscópica, se define de acuerdo con los s i
na en com paración con la cirugía abierta y que, en caso de
guientes criterios: 1) resección de todo el tejid o canceroso
patología maligna, su utilización se reserva sólo para estu
en la pared intestinal y en el tejid o blando adyacente, 2)
dios prospectivos aleatorios.45
m árgenes libres de tumor por arriba y por debajo de la le
U na de las herram ientas m ás im portantes utilizadas en
sión y 3) rem oción de los ganglios lin fático s que drenan los
la resecció n laparoscópica de colon es la colonoscopia in-
p ed ícu lo s v ascu lares, sob re todo del segm ento afectad o
traoperatoria, la cual facilita la localización , la determ ina
ción de los m árgenes de la lesión y la verificación intraope- (m esocolon/m esorrecto).18
A dem ás, es im portante percatarse del temor, angustia y
ratoria de la integridad de la anastom osis.,-6-5
desconfianza que los inform es aislad os pueden sem brar en
Las lim itacion es inm ediatas de la laparoscopia son la
el am biente m éd ico cuando no se sabe con certeza el por
curva de aprendizaje, el tiem po quirúrgico prolongado, el
ce n ta je real de incid encia. La m ayor parte de las recurren
m ayor costo, la hipoterm ia y la aparición de nuevas com pli
cias ocu rre en pacientes con enferm edad avanzada al m o
cacion es. Se ha calculado que el núm ero necesario de pro
m ento de la op eración.3 |,J Ramos et a l.19 inform aron una re
cedim ientos para superar la curva es de 35 a 5 0 .7 W ishner et
cu rrencia de 1 .4 4 % en cirugía lap aroscóp ica en tres casos
al.,7 encontraron que el tiem po de cirugía variaba significa
de un total de 2 0 8 , donde en dos existía carcinom atosis pre
tivam ente de 250 m in in icia le s hasta alcanzar una m eseta
via. Cuando se consideró solam ente el porcentaje de recu
de 140 m in después de este núm ero de intervenciones, afir
rrencias en pacientes sin carcinom atosis, ésta fue de 0.4 3 %
m ando que el porcentaje de com plicaciones puede m ante
en los puertos. Esta inform ación apunta, com o se m encionó
nerse en u n nivel b ajo aceptable aun cuando el cirujano
anteriorm ente, a que la recurrencia es una m anifestación de
continu é en adiestram iento; consid eran que el tiem po ope
enferm edad avanzada más que una com p licación de la téc
ratorio prolongado no sólo es aceptable, sin o apropiado en
n ica laparoscóp ica. M ilson et al.,20 en un estu d io prospecti
esta etapa de entrenam iento. Goh et a l.,3 por su parte, m en
vo aleatorio, encontraron una recurren cia al año y m edio de
cionan un tiem po prom edio en resecciones anteriores por
la op eración de 0% , lo que constituye un dato muy im por
laparoscopia de 90 min en com paración con 73 m in de ciru
tante, ya que la mayor parte de las recu rren cias (80% ) ocu
gía abierta. La curva de aprendizaje es pronunciada, aunque
rre en el prim er año luego de la intervención q u irú rgica.--
esto depende del tipo de resección , pues es mayor cuando se
Estas diferencias en cu anto a las recu rren cias en los puertos
realiza una colectom ía total o cuando un tumor se encu en
y sitio de extracción parecen contrad ecir los inform es in i
tra en la porción transversal del colon por la dificultad de
ciales. De cu alq u ier manera, estos cam bios parecen deberse
visualizar el om ento (epiplón) y los pedículos vasculares.5 '
a un m ayor respeto de los principios on cológicos y a una
La supuesta ventaja económ ica brindada por la hospitali
m ejor sele cció n de los casos en la técn ica laparoscópica.
zación más breve no equilibra la gran cantidad de gastos
Franklin et a l.6 recom iendan seguir una serie de pasos
ocasionados en el quirófano.8 Además, se m enciona que casi
para evitar la contam inación de los puertos: 1) todos los
todos los pacientes son personas retiradas y la posibilidad
trocares se suturan en su sitio para evitar contam in ación
de reanudar las actividades norm ales en realidad no propor
inadvertida o fuga repentina de neum operitoneo; 2) todos
ciona un b eneficio económ ico palpable.8 No obstante, otros
los esp ecím enes se colocan en bolsas, independientem ente
autores refieren que el costo total de la cirugía laparoscópi
de si se rem ueven a través de la herida abdom inal o a través
ca de colon es 1 4 0 0 dólares m enor que la cirugía abierta y
del ano; 3) el líquido intraabdom inal se aspira antes de re ti
que podría dism inuir aún m ás con la reducción de los tiem
rar los trocares para evitar m ojar las herid as; 4) todo el gas
pos quirúrgicos una vez com pletada la curva de aprendizaje
insuflado se aspira antes de retirar los trocares; 5) en todos
y con la fabricación de instrum ental m ás barato.10
Un aspecto im portante no aclarado aún es si el periodo los o rificios de los trocares se suturan fascia, m úsculo y
peritoneo; 6) el tumor no debe m anipularse directam ente,
de hospitalización más breve obedece a que los pacientes
y 7) todas las in cision es en piel y tejid o celu la r subcutáneo
operados por vía laparoscópica evolucionan m ejo r o que la
642 V ■Consideraciones técnicas en cirugía colorrectal
se irrigan con una solu ción de povidona yodada antes de e n c o m p a r a c i ó n c o n la c ir u g í a c o n v e n c io n a l . E s ig u a l d e

sutu rarlas. Se ha m encionad o con in siste n cia que existe s e g u r a q u e la c ir u g í a a b ie r ta e n m a n o s e x p e r t a s y e n e l c o r
m ayor inm unosupresión en los pacien tes operados de ma to p l a z o a p a r e n t e m e n t e n o a p a r e c e n r e c u r r e n c i a s e n lo s
nera convencional debido al tam año de las in cision es y que p u e r to s ; s i n e m b a r g o , s i s e d e s e a e f e c tu a r e s t e t ip o d e p r o
la inm unosupresión y la respuesta sistém ica son m enores c e d i m ie n to , s e d e b e p a s a r p o r u n e n t r e n a m i e n t o b á s i c o e n
en cirugía laparoscópica.2 c a d á v e r e s o a n im a le s p a r a m á s t a r d e r e a l iz a r lo e n s e r e s h u
Las com plicaciones relacionadas con los procedim ientos m a n o s d e n t r o d e u n m a r c o é tic o . P a r a e ll o , d e b e n r e a liz a r s e
laparoscópicos de colon pueden ocurrir durante el procedi u n p r o m e d i o d e 35 a 50 r e s e c c io n e s l a p a r o s c ó p i c a s d e c o
m iento, en un 14 a un 17% de los casos, o después del pro lo n a l a ñ o , e l p r o c e d i m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e e n u n t ie m p o
cedim iento, en 8 a 3 3 % 21 de los casos. Las com plicaciones e q u i p a r a b l e a l d e la c ir u g í a a b i e r t a y e s n e c e s a r io q u e se
durante el procedim iento observadas con maybr frecuencia a p l i q u e n lo s c r it e r i o s d e i n c l u s i ó n y e x c l u s i ó n d e e s t e tip o
son conversión, lesiones a órganos adyacentes y hem orra d e c ir u g ía .
gia. Es im portante consid erar que la conversión de la ciru
gía a un procedim iento abierto no im p lica por sí m ism a una
com p licación y que constituye un indicador confiable de IN D IC A C IO N E S Y C O N T R A IN D IC A C IO N E S
buen ju icio quirúrgico. El rango tan am plio de conversiones
refleja variaciones en la selecció n de los pacien tes en las P o r lo g e n e r a l, la s i n d ic a c i o n e s d e la c ir u g í a l a p a r o s c ó p ic a
series estudiadas, docum entando com o causa de conversión n o d i f ie r e n d e la s d e c ir u g ía c o n v e n c io n a l , y a q u e la ú n i c a
tiem po transoperatorio excesivo, hemorragia, fracaso en iden d i f e r e n c i a m a y o r e n t r e a m b a s e s la v ía d e a c c e s o . U n a o p e
tificar estructuras anatóm icas o incapacidad para com pletar r a c i ó n c o lo r r e c t a l l a p a r o s c ó p ic a n u n c a e s t a r á i n d ic a d a p o r
el procedim iento, lo cual resulta en elevación de los costos e l s o lo h e c h o d e q u e s e p u e d e h a c e r p o r e s t a v ía .
y aum ento en el periodo de hosp italización en la mayor El n e u m o p e r i t o n e o t ie n e e l p o t e n c i a l d e c a u s a r c a m b io s
parte de los casos.22 Las lesiones a órganos adyacentes se d r á s t ic o s e n la f u n c ió n p u l m o n a r y c a r d i o v a s c u l a r , p o r lo
presentan com o con secu encia de la introducción de los tro q u e lo s p a c i e n t e s q u e te n g a n a lg ú n s i g n o d e r e s e r v a c a r d i a
cares, uso del electrocauterio y traum atism o por el m al m a c a o p u l m o n a r lim ítr o f e n o d e b e n c o n s i d e r a r s e p a r a e l a c c e
n ejo de los instrum entos. De los m ecanism os de lesión, el s o la p a r o s c ó p ic o . P o r o tr a p a r te , lo s r ie s g o s d e u n a o p e r a
uso de la electrocirugía es el que se acom paña de mayor c ió n a b d o m in a l e n p a c ie n te s c o n h ip e r te n s ió n p o rta l so n
núm ero de com p licacion es lap aroscóp icas.23 Las lesiones c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u ta s p a r a e l a c c e s o la p a r o s c ó p ic o .
inadvertidas por electrocauterio progresan hacia perforacio s o b r e to d o c u a n d o s e a c o m p a ñ a n d e c o a g u lo p a tía .
nes transm urales del intestino lesionado, m anifestándose O t r a c o n tr a i n d i c a c i ó n p a r a la c ir u g ía d e m ín i m a i n v a
horas o días después de la cirugía com o íleo posoperatorio s ió n e s e l a n t e c e d e n t e d e m ú l t i p l e s o p e r a c i o n e s a b d o m i n a
prolongado, irritación peritoneal, fiebre y leu cocitosis. le s p r e v ia s , e n p a r t i c u l a r e n la m is m a á r e a e n q u e s e te n d r í a
Es necesario tener un conocim iento profundo de la ana q u e tr a b a ja r . I n t e n t a r u n a o p e r a c ió n c o lo r r e c t a l e n e s to s p a
tom ía de la pelvis y contar con una técnica quirúrgica depu c i e n t e s m u y p r o b a b le m e n t e r e s u l t a e n p r o b l e m a s d e p a r e d ,
rada para evitar las lesiones ureterales, las cu ales constitu a d h e r e n c i ó l i s i s e x te n s a y a l t e r a c ió n o a u s e n c i a d e lo s p l a
yen la com plicación urológica m ás frecuente.24 De este modo, n o s a v a s c u l a r e s , t a n im p o r t a n te e n e s t e t ip o d e a b o r d a je .
se recom ienda una disección cuidadosa y una visualización La o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l s e d e b e c o n s i d e r a r u n a c o n t r a
continu a del uréter para evitar lesionarlo, así com o evitar el in d ic a c i ó n d e b i d o a q u e la v i s u a li z a c ió n e s t á c o m p r o m e t i
uso del electrocauterio cerca del sitio donde éste se lo cali d a , si b i e n e x i s t e n in f o r m e s d e e n te r ó li s is e x it o s a s e n p a
za. En casos d ifíciles asociados con padecim ientos inflam a c i e n t e c o n c ie r t o g r a d o d e d i s t e n s i ó n i n te s t i n a l .
torios o neoplásicos, algunos ciru jan os utilizan cateteriza U n a d e la s c o n t r a i n d i c a c i o n e s m á s c o m u n e s d e la c ir u g ía
ció n u reteral previa al p ro ced im ien to para e v ita r estas l a p a r o s c ó p ic a a v a n z a d a e s la o b e s i d a d p a to ló g ic a . M ils o n
com p licaciones. En caso de presentarse, pueden repararse y B o h m 215 r e f ie r e n q u e e l í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l m á x i m o
por vía laparoscópica al m ovilizar el uréter y realizar un p o s i b l e p a r a r e a l iz a r u n a o p e r a c ió n d e m ín i m a i n v a s ió n e s
cierre prim ario con cátgut 4 -0 . En el caso de lesiones exten d e 34 k g /m 2. El e m b a r a z o s e c o n s i d e r a c o m o u n a c o n t r a i n
sas, se recom ienda convertir el procedim iento y reparar las d i c a c i ó n p a r a la c ir u g ía c o lo r r e c t a l l a p a r o s c ó p ic a p o r e l r i e s
lesiones bajo visión directa y m ediante m anejo m ultid isci- g o q u i r ú r g ic o y a n e s té s i c o p a r a e l p r o d u c to . L o s p a c i e n t e s
plinario. Las lesiones ureterales inadvertidas suelen resu l p o r t a d o r e s d e e n t e r o p a t í a s in f la m a t o r ia s c o n s ig n o s d e to x i
tar en fiebre persistente, dolor abdom inal, leu cocitosis e irri c id a d s u e l e n p r e s e n t a r u n p o r c e n t a j e e le v a d o d e i n e s t a b i
tación peritoneal. l id a d c a r d i o v a s c u l a r , a d e m á s d e q u e p o r lo g e n e r a l e s tá n
La incapacidad para localizar lesion es intralum inales (p. r e c i b ie n d o d o s is e le v a d a s d e e s t e r o i d e s , s e e n c u e n t r a n d e s
e j., pólipos) aún representa un problem a mayor en la ciru n u t r i d o s y s u i n t e s t i n o s e e n c u e n t r a f r ia b le . C o m o s e m e n
gía laparoscópica de colon. Varias series docum entan que c io n ó c o n a n t e r i o r i d a d , la c ir u g í a l a p a r o s c ó p ic a c o lo r r e c ta l
las lesion es que m otivaron los procedim ientos originales e n c á n c e r p e r m a n e c e c o n tr o v e r s ia l. D e c u a l q u i e r m a n e r a y
fallaron al intentar resecar el segm ento afectado, por lo que s i n i m p o r t a r lo a n te r io r , n o s e r e c o m ie n d a r e a l iz a r la e n p a
se están desarrollando técn icas de m areaje de la lesión (p. c ie n t e c o n m a s a t u m o r a l m a y o r d e 8 c m , p u e s e l m a n e j o d e
e j., tatuaje), localización radiológica de la lesión o colonos- u n a m a s a g r a n d e p o r e s ta v ía e s d if íc il y r e q u ie r e u n a i n c i
copia transoperatoria com o herram ientas de m ayor uso en s i ó n g r a n d e p a r a s u e x tr a c c ió n .
la actualidad.1-24 E n r e s u m e n , la s c o n tr a in d i c a c i o n e s d e la c ir u g ía c o lo r r e c
El éxito de los procedim ientos laparoscópicos del colon ta l p o r la p a r o s c o p ia s o n la s s i g u i e n t e s : 26
depende en gran medida de la posición del paciente; sin
embargo, es imperativo proteger los puntos de presión de las • N e u m o p a t í a o b s t r u c ti v a c r ó n ic a g r a v e o i n e s ta b le .
extrem idades para evitar las com plicaciones neurovasculares, • C o a g u lo p a tía s i n c o r re g ir s e a n te s d e l p r o c e d i m i e n to .
especialm ente de los plexos cubitales y perineales.22' 25 • I n d i c e d e m a s a c o r p o r a l m a y o r d e 32.
E n c o n c l u s i ó n , e l u s o d e la la p a r o s c o p ia o f r e c e u n a r e c u • E m b a raz o .
p e r a c i ó n m á s r á p id a d e la f u n c ió n i n t e s t i n a l ( p a s o d e g a s) • C a r c in o m a to s is .
91 Cirugía laparoscópica de colon y recto 643
• Cualquier tumor que com prom eta estructuras continuas

de form a extensiva.
A n e s te s ió ío g o
• C ontam inación difusa con perforación visceral o peri
tonitis.
• Enteropatías inflam atorias acom pañadas de signos de
toxicidad.
• Fístulas enteroentéricas o enterocutáneas.
• A ntecedentes de m ú ltiples operaciones previas, sobre
todo en el área de interés.
• O bstrucción intestinal con distensión abdom inal.
»
T E C N IC A S DE C IR U G IA L A P A R O S C O P IC A
H e m icolectom ía derecha
La posición de los trocares y la d istribución del quirófano
se ilustran en las figuras 91-1 y 91-2.
Técnica
A d iferen cia de otros autores, quienes e scrib en este cap í
tulo in ician la d ise cció n en sentid o m ed ial, esto es, m uy
cerca de la raíz del m esen terio. Lo anterior perm ite id en ti
ficar rápidam ente los ped ícu los vascu lares m ás im portan
tes y ligarlos en forma tem prana para red u cir el sangrado
que fácilm en te puede p erju d icar la visu alización laparos
cóp ica. Para este efecto y una vez instalad os los puertos, se
co lo ca al p acien te en po sició n de Trend elenbu rg m áxim o
Fig. 91-2. Posición del equipo quirúrgico para hemicolectomía derecha.
con lateralizació n h acia la izquierda. A sí, la acción de la

gravedad ayuda a que el in testin o delgado se d esp lace fue
ra del cam po visual lap aroscóp ico. E sto perm ite id en tifi
ca r am pliam ente el íleon term inal y el ciego, así com o los
vasos iliacos y el uréter derecho. La d isecció n in icia al in ci
dir el peritoneo, que fija al íleon term inal y la bolsa izquier
da del ciego al estrecho pélvico superior. El ayudante eleva
e sta s e stru ctu ra s so sten ién d o la s c o n p in zas in testin ales
atrau m áticas, lo que perm ite el a cceso a un plano retroperi
toneal relativam ente fácil de id entificar y principalm ente
avascular (fig. 9 1-3). Al avanzar en la d isecció n , el ayudan
te debe cam biar la p osición de sus pinzas de m anera pro
gresiva y en coord inación con el ciru jan o para m antener
elevados los tejidos del m esen terio de la porción ascen d en
te del colon a la m anera de una “tienda de cam paña . I.o
anterior, adem ás de facilitar la d ise cció n del retroperito-
neo, evita que el intestino delgado obstruya la visibilidad
(fig. 9 1-4). S i se acced e al plano co rrecto , el uréter derecho
queda inclu id o detrás del plano de d isecció n y no es nece
sario b uscarlo intencionadam ente. Al avan zar la disección
en sen tid o retroperitoneal hacia el ángulo h ep ático d el co
lon, se puede id entificar la tercera p o rció n del duodeno en
sentido m edial. Este es un punto de referencia im portante
en la d isecció n , ya que es el lím ite m edial de la m ism a para
evitar la lesión en este m om ento de alguna rama de la arte
ria có lica media. En d irección cefá lica , el lím ite de la d isec
ció n aparece cuando el lado derecho de la porción transver
sal del colon se aprecia claram ente por tran sparencia en el
Fig. 91-1. Posición de los trocares en la hemicolectomía derecha.
644 V ■Consideraciones técnicas en cirugía colorrectal
sónico se incide sobre estas m anchas para aislar el pedículo

vascular y posteriorm ente dividirlo con un disparo de engra
padora lineal cortante (cartucho vascular). Entonces se conti
núa la disección m esentérica hacia la parte central de la por
ción transversal del colon sólo con ayuda del disector ultra
sónico. Al acercarse a la porción transversal del colon se en
cuentra habitualm ente la rama derecha de la arteria cólica
m edia. Aunque los autores han tratado esta arteria sólo con el
disector ultrasónico, su recom endación es siem pre ligarla con
clips de titanio antes de su división. M ás adelante en la di
sección se encuentra la arteria marginal de Drummond, que
se divide con el disector ultrasónico, norm alm ente sin nece
sidad de otros elem entos hem ostáticos. En este sentido, la
disección m esentérica termina al evidenciar el borde inferior
de la porción transversal del colon en el punto que se ha
seleccionado para la resección (fig. 91-5). En sentido contra
rio y en forma sem ejante, se am plía la brecha m esentérica
hasta el sitio elegido para la resección intestinal en el íleon
term inal. El paso siguiente es liberar la inserción del epiplón
mayor en la porción transversal del colon. Esta inicia inm e
diatam ente en el punto planeado para la resección y se dirige
hacia el ángulo hepático del colon. Finalm ente, se libera el
peritoneo correspondiente a la corredera parietocólica dere
Fig. 91-3. Inicio de la disección para el acceso retroperitoneal. cha para com pletar la m ovilización y desvascularización del
hem icolon derecho (fig. 91-6).
E n los casos oncológicos se efectú an las d ivisiones intes
tinales proxim al y distal en forma intracorpórea m ediante
fondo. En ocasiones, es posible crear una pequeña “venta disparos de engrapadora lineal cortante (cartucho intesti
na” hacia e! esp acio subhepático a través del peritoneo que nal). T íp icam en te se requiere un disparo para el íleon ter
recubre la cara superior del m esocolon transverso. m inal y de uno a tres disparos para la porción transversal
Cuando concluye la creación del plano retroperitoneal, se del colon. Una vez que la pieza quirúrgica se encuentra to
vuelve a la cara anterior del m esenterio colónico y, por efecto talm ente m ovilizada, se aproxim an el íleon term inal y la
de la disección anterior, se pueden apreciar dos "m anchas” porción transversal del colon con un punto intracorpóreo
violáceas que representan áreas avasculares por arriba y de de seda 2-0, que se deja "largo” y se sujeta con una pinza
bajo del pedículo de la arteria y vena ileocólicas, así com o la laparoscópica para que sirva de referen cia. Lo anterior faci
em ergencia de la rama cólica derecha. Es m uy importante lita su identificación y exteriorización durante la fase "abier
corroborar que la dirección de este pedículo vascular sea efec ta" del procedim iento. Enseguida se introd u ce una bolsa
tivam ente hacia la válvula ileocecal para evitar posibles le laparoscópica grande a la cavidad abdom inal para “em bol
siones a la arteria m esentérica superior. Con el disector ultra sar" la pieza quirúrgica antes de su exteriorización. En los
casos de patología benigna se dejan las reseccion es intesti
n ales para la fase convencion al de la operación.
La exteriorización de la pieza quirúrgica y la creación
de la an astom osis ile o co ló n ica requ ieren la am pliación de
Fig. 91-4. Extensión de la disección retroperitoneal y punto para división del

pedículo ileocólico. Fig. 91-5. Exposición laparoscópica.
91 ■ C iru g ía la p a ro s c ó p ic a d e c o lo n y r e c to 645
Fig. 91-6. Disección de la corredera parietocólica derecha.
la in cisió n u m bilical en sen tid o cau dal a unos 3 cm de

longitud. En los casos onco ló g ico s, luego de retirar la p ie
za quirúrgica, se id en tifica e l punto de seda que se d ejó de
referen cia y se e je rce tracció n sobre él para exponer los
segm entos in testin ales por anastom osar. En los casos de
patología benigna se exterioriza prim ero el íleon term inal,
se efectú a la resecció n proxim al entre pinzas, se term ina
de exteriorizar el lado d erech o del colon y se efectú a la
resecció n d istal entre otro par de pinzas. F inalm ente, se Fig. 91-7. Posición de los trocares para proctosigmoidectomia.
crea una anastom osis ileocolón ica con cu alq u iera de las
té cn ica s d isp o n ib les (con uso de engrapadoras o con sutu
ras m anuales). S i es n ecesario, se cierra con puntos la b re
ch a m esentérica.
Enseguida se regresa el in testino anastom osado a la cavi la a cció n de la gravedad ayuda a que el in testino delgado se
dad abdom inal y se cierra el plano aponeurótico de la in c i desplace fuera de la pelvis y facilite la exposición de la unión
sión u m bilical con puntos separados, de m anera tal que rectosigm oidea. En este m om ento se visualiza am pliam ente
perm ita dejar el trocar de Ilasson en posición útil a través el hueco pélvico y es posible identificar estructuras im por
los dos puntos m ás elevados. Para terminar, se establece nue tantes, com o los vasos iliacos y el uréter derecho.
vam ente el neum operitoneo y se revisa la hem ostasia en la Sostenien d o en alto la unión rectosigm oidea m ediante
cavidad abdom inal, así com o el estado de la anastom osis. su jeción de algunos de sus apéndices epiploicos con pinzas
S e irriga copiosam ente la cavidad abdom inal con solución in testin ales atraum áticas, el ayudante quirúrgico presenta
salin a y se aspira el sobrenadante. Por últim o, se libera el la cara derecha de su m esenterio y el ciru jan o in icia la d i
neum operitoneo y se cierran las in cision es en la forma ha secció n in cid ien d o el peritoneo m uy cerca del prom ontorio
bitual. sacro (fig. 9 1-9). En exp erien cia de los autores, el uso del
d isector ultrasónico en su versión de 5 m m perm ite efectuar
S igm oid ecto m ía y resección anteroinferior estas operaciones con mayor velocidad gracias a su e x ce le n
te poder h em ostático, que m antiene un cam po visual claro
La posición de los trocares y la distribución del quirófano durante el procedim iento laparoscópico.
se ilustran en las figuras 9 1 -7 y 91-8. El prim er paso en la técnica de los autores es la ligadura
de la arteria m esentérica inferior. D ependiendo de si el caso
Técnica es oncológico o no, puede optarse por dividirla m uy cerca
de su em ergencia de la aorta o b ien d istal a la em ergencia de
Como se m encionó anteriorm ente, a diferencia de otros au la arteria có lica izquierda. Para ello , se continú a la incisión
tores, quienes escrib en este capítulo in ician la d isecció n en peritoneal en sentid o cefálico para encontrar el plano p reci
sentid o m edial, esto es, muy cerca de la raíz del m esenterio. sam ente entre la arteria m esentérica inferior y la cara ante
Esto perm ite identificar rápidam ente los ped ícu los vascu rior de la aorta. E nton ces se dirige la disección hacia la iz
lares m ás im portantes y ligarlos en forma temprana para quierda en el retroperitoneo, dejando arriba (en el plano
reducir el sangrado, que fácilm ente puede perju d icar la v i m esentérico) la arteria m esentérica inferior para identificar
sualización laparoscópica. Para este efecto y una vez in sta y d ejar en el retroperitoneo al uréter izquierdo y a los vasos
lados los puertos, se coloca al pacien te en posición de T ren gonadales correspondientes. Este plano de d isecció n ofrece
delenburg m áxim o con lateralización hacia la derecha. Así, la ventaja de ser virtualm ente avascular, lo que facilita la
ratorio. En este punto se deja esta d isecció n e in icia la m o

vilización rectal.
El ayudante quirúrgico toma nuevam ente la unión recto-
Anestesiólogo
sigm oidea y la eleva, exponiendo el esp acio retrorrectal para
continu ar la d isecció n en sentid o d istal h acia la pelvis so
bre la fascia presacra, por detrás de la fascia propia del rec
to. Debe ponerse particular aten ción a preservar los nervios
hipogástricos. Esta disección se con tin ú a tanto com o el caso
lo am erite, pudiendo llegar in clu siv e hasta e l m ism o piso
pélvico. Lateralm ente y tam bién por detrás del recto, se ex
tiende la d isecció n hacia la izquierda hasta llegar a la pared
S e g u n d o a y udante pélvica. Enseguida se deja el plano retrorrectal y el ayudan
te expone la corredera pararrectal izquierda retrayendo el
P rim e r ayudante
recto hacia la derecha. Para com pletar la m ovilización rec
tal, se incid e esta corredera pararrectal, cuyo ú n ico plano
C iru ja n o
restante es el peritoneo. En ese m om ento se define el punto
de resección rectal y, con técnica rom a, se crea un pequeño
túnel entre el m esorrecto y la cara posterior del recto. En la
m ayor parte de las ocasiones es posible d ividir totalm ente
el m esorrecto únicam ente con el d isector u ltrasó nico o con
ayuda de clip s de titanio, sin in cu rrir en m ayor sangrado.
No obstante, hay veces en que es n ecesario efectuar otro
disparo de engrapadora lineal cortan te (cartu ch o vascular).
Para term inar, se divide el recto con engrapadora lineal cor
tante (cartucho intestinal) (fig. 9 1 -1 0 ). En este paso, los au
tores han encontrado que proporciona una gran ventaja usar
el cartucho de 4 5 mm, ya que casi siem pre es posible d ivi
dir la totalidad del recto con un solo disparo. En cam bio, se
requieren dos y hasta tres disparos cuando sólo se cuenta
con cartu chos de 35 m ilím etros.
Fig. 91-8. Posición del equipo quirúrgico para iniciar una proctosigmoidec- E n este m om ento se encuentran m ovilizados todo el rec
tomía. to y el sigm oide y sólo resta com pletar la d isecció n de la
corredera parietocólica izquierda y del ligam ento que sos
tien e el ángulo esp lé n ico del co lo n . A hora es n ecesario
correcta id en tificació n y aislam iento de la arteria m esenté red istribu ir el quirófano y los elem entos del equipo quirúr
rica inferior. Esta arteria se divide con un disparo de engra gico (fig. 9 1 -11). La in clin ación longitudinal, pero no la trans
padora lin e a l cortante (ca rtu ch o vascu lar). Enseguida se versal, de la m esa quirúrgica se invierte para elevar la cab e
con tin ú a la d isecció n retroperitoneal dirigiéndose lo más za del pacien te y h acer que por gravedad d escienda el intes-
posible hacia la corredera parietocólica izquierda y al ángu
lo esp lénico, esto es, por detrás de la porción descendente
del colon. El ayudante quirúrgico m antiene la exposición
usando sus pinzas para elevar el m esenterio del lado iz
quierdo del colon a m anera de una “tienda de cam paña ,
m anteniendo así al intestino delgado fuera del cam po ope
Fig. 91-9. Inicio de la disección para el acceso de hemicolon izquierdo, sigmoi Fig. 91-10. Engrapado.
de y recto.
91 ■ C iru g ía la p a ro s c ó p ic a d e c o lo n y re c to 647
tam inación de la m ism a con célu las tum orales potencial

m ente viables.
A n e s te sió lo g o El sigu iente paso con siste en exteriorizar el intestino o
pieza quirúrgica. En la mayor parte de los casos de los auto
res, han “agrandado” la in cisión u m bilical para este efecto.
Otros autores prefieren usar la in cisión inferior izquierda. El
tam año fin al de esta in cisión depende totalm ente del tama
ño del esp écim en por exteriorizar. En los casos oncológicos,
la bolsa laparoscópica perm ite exteriorizar piezas relativa
m ente grandes por una in cisión m ás bien pequeña (3 a 4
cm ). Esto se debe a que la bolsa m ism a y e l líquido perito
neal actú an com o medio de lu b ricación para facilitar la ex
S e g u n d o a yu d a n te
tracción . No ocurre así en los casos de enferm edad diver
tic u la r com p licad a del co lo n y en los p a cien tes obesos,
situ acion es en que se requiere una in cisión un tanto mayor
(4 a 5 cm ) para lograr la exteriorización. En estos casos, los
P rim e r a yu d a n te riesgos mayores de esta parte del proced im iento consisten
en la posibilidad de perforar el intestino o de hacer sangrar
el m esenterio por las m aniobras forzadas de tracción a tra
vés de la herida.
Cuando la pieza ha sido exteriorizada, en los casos on co
lógicos se ubica el extrem o de la porción d escendente del
In s tru m e n tista
colon y se exterioriza a través de la herida para retirar la
línea de grapas, abrir la luz intestinal y aspirar su contenido
rem anente, in stalar un surgete con tin u o de polipropileno 2-
0 alrededor del borde intestinal, in stalar el yunque de la
engrapadora circu lar y cerrar el extrem o intestinal a manera
de bolsa de tabaco sobre el vástago del y un qu e de la engra
padora ajustando la sutura de polipropileno. En los casos de
patología benigna, se efectúa la resecció n intestinal proxi
mal entre pinzas, se retira la pieza quirúrgica y se instala el
yunque de la engrapadora en el extrem o de la porción des
cend ente del colon en la form a ya d escrita. Al term inar lo
Fig. 91-11. Posición del cirujano. anterior, se reintroduce el extrem o intestinal d istal a la ca
vidad abdom inal y se cierra el p lano aponeu rótico de la
in cisión con puntos separados que perm itan q ue la cánula
de H asson vuelva a quedar en posición fu ncional entre las
lin o y s e e x p o n g a m e jo r la p o r c ió n d e s c e n d e n t e d e l c o lo n y dos suturas m ás cefálicas. Al establecer nuevam ente el neu-
s u á n g u lo e s p l é n i c o . B u e n a p a r le d e la d is e c c ió n r e t r o p e r i m operitoneo se vuelve a trabajar por vía laparoscópica para
to n e a l y a h a s i d o a v a n z a d a e n p a s o s a n te r io r e s , d e m o d o crear la anastom osis colorrectal.
q u e lo q u e q u e d a e s d i v i d i r e l p l a n o p e r it o n e a l d e la c o r r e Dando nuevamente posición de Trendelenburg al paciente
d e r a p a r ie to c ó l ic a i z q u i e r d a y e l lig a m e n to s u s p e n s o r io d e l y regresando los monitores a su posición in icial (véase la fig.
á n g u lo e s p l é n i c o . E n e s t e ú l ti m o p u n t o e s m u y im p o r t a n te 9 1-8), el prim er asistente se encarga de introducir la engra
e n c o n t r a r e l p l a n o c o r re c to e n tr e e l p o lo i n f e r io r d e l b a z o y padora circu la r a través del ano y de hacerla avanzar en
e l i n t e s t i n o y e l p l a n o e n tr e e l i n t e s t i n o y la f a s c ia d e G e ro la . sentid o proxim al hasta que sea evidente m ediante laparos
A s í s e lo g ra m o v il i z a r u n a c a n t i d a d s u f i c ie n t e d e l c o lo n p a r a copia su colocación en la parte m ás elevada del muñón rec
q u e lo s e x tr e m o s d e l c o lo n y e l r e c t o p u e d a n a n a s to m o s a r s e tal. Al activar el m ecanism o de la engrapadora, el vástago
s i n t e n s ió n lu e g o d e la r e s e c c ió n . punzante de la misma perfora la línea de engrapado y queda
E n lo s c a s o s d e p a to lo g ía b e n ig n a , lo s a u to r e s d e ja n el listo para su acoplam iento con el yunque correspondiente
r e s t o d e la d is e c c ió n m e s e n t é r i c a y la d i v is ió n p r o x im a l d e l (fig. 9 1 -12). D ependiendo del fabricante de la engrapadora,
i n te s t i n o p a r a la fa s e a s i s t id a d e l p r o c e d i m i e n to . S in e m b a r puede ser necesario retirar esta pieza punzante y exteriori
g o , e n lo s c a s o s o n c o ló g ic o s c o m p l e t a n la d i s e c c ió n m e s e n zarla a través de la cánula de 12 m m . En la creación de esta
t é r i c a y la r e s e c c ió n i n t e s t i n a l p r o x im a l e n fo rm a i n t r a c o r anastom osis es muy im portante m antener la coordinación
p ó r e a . L a m a y o r p a r te d e la d i s e c c ió n m e s e n t é r i c a s e c o m del ciru jan o con sus asistentes y verificar la orientación de
p l e t a c o n a y u d a d e l d i s e c t o r u l tr a s ó n i c o . C a s i s ie m p r e e s la brecha m esentérica de la porción descend ente del colon
n e c e s a r io lig a r c o n c li p s d e t i t a n i o la v e n a m e s e n t é r i c a i n f e para evitar que la anastom osis quede "girada" y con secu en
r i o r y a lg u n a r a m a d e la a r t e r i a c ó lic a iz q u i e r d a o la m a r g i tem ente se obstruya la luz intestin al. Al disparar la engra
n a l a n te s d e d i v id i r l a s . E n e s to s c a s o s , la r e s e c c ió n p r o x i padora se crea la anastom osis y debe retirarse cuidando de
m a l d e l c o lo n r e q u ie r e n u e v a m e n t e u n o o d o s d i s p a r o s d e no lesionar los tejidos. En este punto, los autores han en
e n g r a p a d o r a l in e a l c o r ta n te ( c a r t u c h o i n te s t i n a l ) . C u a n d o la contrado ventajas en el m ecanism o de “cabeza a b atib le” de
p i e z a q u i r ú r g ic a h a s id o t o t a l m e n t e r e s e c a d a , s e i n tr o d u c e la engrapadora circular. Finalm ente, se com prueba la in te
e n u n a b o ls a l a p a r o s c ó p ic a im p e r m e a b le . L o s a u to r e s c o n s i gridad de la anastom osis observándola d irectam ente con un
d e r a n q u e e l u s o d e e s t a s b o ls a s la p a r o s c ó p ic a s e s i n d i s p e n proctoscopio y verificando su im perm eabilidad al llen ar la
s a b le e n la c ir u g ía o n c o ló g ic a p o r l a p a r o s c o p ia . E n c ie r ta pelvis con solu ción salina e insu flar aire con el proctosco
o c a s ió n e n q u e n o d i s p u s i e r o n d e e s t a b o ls a , u s a r o n u n p r o pio m ien tras se ocluye la luz del colon con un instrum ento
t e c t o r d e p l á s ti c o p a r a la h e r i d a c o n e l f in d e e v it a r la c o n laparoscópico. En esta últim a prueba no d ebe ocu rrir fuga
Fig. 91-13. Inicio de la disección.
Fig. 91 -12. Anastomosis colorrectal. intestino delgado fuera de la pelvis, se eleva la union recto-
sigm oidea para incidir el peritoneo y acced er al esp acio re
trorrectal al nivel del prom ontorio sacro (fig. 9 1 -1 3 ). La d i
secció n en sentido cefálico, hacia la raíz de la arteria m e
de aire, pero si se d etecta ra burbujeo sob re la lín ea de sentérica inferior, es m ucho m ás lim itada y norm alm ente
engrapado, se pueden usar puntos intracorpóreos seromuscu-
no hav necesidad de extend erla en el retroperitoneo lucra
lares de seda 3-0 para sellar el defecto. de la pelvis. Estos pacien tes suelen ser mas bien delgados,
N orm alm ente no se drena la cavidad pélvica en el pos-
lo que facilita en gran parte la id en tificació n de estructuras
operatorio, pero no existe ninguna con train d icación para
y la d isección. A m enos que esté indicada una resección , no
d ejar algún dren en caso necesario. Las in cisiones se cierran
hay necesidad de dividir pedículos vasculares y, por lo tan
en forma habitual y el plano aponeurótico de la in cisión fie
to, no se requieren engrapadoras lineales. En estos casos, lo
12 mm se afronta con sutura absorbible (2-0). Antes de afron
m ás im portante es efectuar una m ovilización rectal protun-
tar la piel, sobre todo la de la incisión que se am plió, se
da, p rin cip a lm e n te so b re la cara p o sterio r d el re c to y
irriga la grasa subcutánea con una m ezcla de solución sa li
m esorrecto. para lo cual es necesario d ivid ir la fascia de
na con agua oxigenada. Waldeyer. Es m uy im portante evitar la d isecció n de la cara
anterior del recto para prevenir com p licacion es por lesion
Cuidados posoperatorios de los plexos nerviosos sim pático v parasim pático. En sen ti
do lateral al recto, la disección inclu ye todo el tejido para-
El pacien te suele salir del quirófano sin sonda nasogástrica
rrectal, excepto sus ligam entos laterales, que se distinguen
o urinaria. Se m antiene con líquidos parenterales de base y
en la profundidad de la pelvis a unos 2 cm antes de llegar al
antibióticos profilácticos o terapéuticos según am erite. De
pendiendo del grado de d istensión abdom inal, la presencia piso pélvico (fig. 91-14).
Cuando se term ina la m ovilización rectal, uno de los asis
de ruidos intestinales y la preferencia del cirujano, se rem icia
tentes realiza un tacto rectal para corroborar la extension de
la vía oral con dieta líquida entre 24 y 36 h después de la
la d isecció n y lo adecuado de la m ism a. N orm alm ente se
operación. Esta dieta progresa a blanda 12 h después. La espera que las m aniobras digitales transanales se visua icen
m ism a tarde de la operación, o a la m añana siguiente, el
fácilm ente con el laparoscopio e in clu siv e que la punta de
paciente puede sentarse fuera de la cam a e inclusive cam i
los instrum entos laparoscópicos sobre el lím ite de la d isec
nar si lo prefiere. Es com ún que se dé de alta al paciente
ció n pueda ser palpada por el dedo explorador a través de la
luego de 96 h de operado. Ya en el consultorio se le revisa
pared rectal justo por encim a del cond u cto anal.
entre una sem ana y 10 días luego del alta; después al m es, y
La técn ica de los autores para suturar la pexia es una
a partir de entonces cada tres m eses hasta su total recupera
variante sim plificada de la d escrita por el Dr. M ilson para el
ció n según su padecim iento de base. m ism o procedim iento.26 Luego de la d isecció n , se tensa la
unión rectosigm oidea h acia fuera de la pelvis para corregir
R ectop exia suturada la posición del recto y aproxim ar los ligam entos laterales
del recto lo más posible al prom ontorio sacro. Para li|ar el
La posición de los trocares y la distribución del quirófano
recto en esta posición (pexia) se ocupan dos puntos intra
es m uy sem ejante a la d escrita para la sigm oidectom ía, solo
corpóreos de seda 2-0. Estos puntos inclu y en , adem as del
que en lugar de usar una cánula de 12 m m en la fosa iliaca
tejid o con jun tivo pararrectal derecho, la lascia presacra, que
derecha se usa una de 5 m ilím etros. recubre el prom ontorio. Por lo general, el prim er punto lo
gra una aproxim ación parcial y el segundo es el que real
Técnica m ente realiza la pexia (figs. 9 1 -1 5 y 91-16).
Por últim o, los autores han realizado en todos los casos
La disección inicial es propiam ente la m ism a (véase sección una rectosigm oidoscopia rígida para confirm ar la reu b ica
anterior). Luego de dar posición al pacien te y desplazar el
Fig. 91-14. Movilización recial.

Fig. 91-16. Resultado linal.
ció n del recto con una tensión m ínim a, así com o el que su sea dado de alta luego de 4 8 h de operado. Ya en el consu lto
luz no se encuentre obstruida ni su m ucosa lesionada. rio, se le revisa entre una sem ana y 10 días luego del alta,
A ntes de liberar el neum operitoneo, se irriga la pelvis después al mes, y en adelante cada tres a seis meses.
con abundante solu ción salina y se aspira el sobrenadante.
De las in cision es, sólo a la de 1Ü mm se le afronta el plano
Resección a b d o m in o p e rin ea l
aponeurótico con un punto de sutura del 2-0. Las incisiones
de piel se cierran con pegamento dérm ico o puntos de sutu
La posición de los trocares se ilustra en la figura 91-17.
ra intradérm icos 4-0.
Cuidados posoperatorios
El paciente, por lo general, sale de quirófano sin sonda naso-
gástrica o urinaria. S e m antiene con líquidos parenterales de
base y antibióticos profilácticos únicam ente por 24 h. Los
autores suelen reiniciar la vía oral con dieta líquida a la ma
ñana siguiente de la operación, seguida de dieta blanda en el
siguiente tercio. La misma tarde de la operación, o a la maña
na siguiente, el paciente puede sentarse fuera de la cama e
in clu siv e cam inar si lo prefiere. Es com ún que el paciente
Fig. 91-15. Pexia recial. Fig. 91-17. Posición de los irócares para resección abdominoperineal.
Técnica r a p o r e l tr ó c a r lo c a l iz a d o a b a jo d e la c o lo s to m ía . S e ir rig a
c o p io s a m e n t e la p e lv is u t i l i z a n d o u n o d e lo s p u e r t o s l a p a
El pacien te se co lo ca en posición de Trendelenburg con el r o s c ó p i c o s y e l c ir u j a n o q u e s e e n c u e n t r a t r a b a ja n d o e n el
cirujano y el cam arógrafo situados a su derecha y el segun s e g m e n to p é lv i c o i n t r o d u c e u n d r e n c o n m u c h o c u id a d o .
do ayudante a su izquierda a lo largo de todo el procedi P o r ú l ti m o , s e c ie r r a la p e lv is y s e m a d u r a e l e s t o m a d e
m iento, con los m onitores localizados al nivel de las rodi m a n e r a c o n v e n c io n a l .
llas del pacien te. D espués de producir el neum operitoneo,
se instalan 5 trocares (uno de 12 m m y cuatro de 10 mm), REFERENCIAS
uno de ellos en om bligo y dos a cada lado de la pared abdo
m inal en el hem iabdom en inferior con uno de los trocares 1. Franklin ME, Rosenthal D, Abrago-Medina A el al. Prospective
insertado en el sitio m arcado para el estoma. comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcino
Una vez introducidos los trocares, se laterali¿a al pacien ma. Five-year results. Dis Colon Rectum, 1996,39:835-846.
te h acia la derecha con el fin de obtener m ejor exposición 2 . Stage (G, Schulze S, Moller P et al. Nielsen HJ. Prospective
movilizando las asas intestinales fuera del hueco pélvico. El randomized study of laparoscopic versus open colonic resection
for adenocarcinoma. Br J Surg, 1997:84:391-396.
prim er ayudante expone el m esosigm oide en d irección ven
3. Goh YC, Eu Kvv, Seow-Choen F. Early postoperative results of a
trolateral de m anera que el cirujano pueda incid ir el perito
prospective series of laparoscopic vs. open anterior resection
neo a la derecha de la arteria m esentérica inferior, iniciando for rectosigmoid cancer. Dis Colon Rectum, 1997;40:776-780.
en el prom ontorio sacro en d irección al origen de la arteria 4. Kóckerling F, Schneider C, Reymond MA et al. Early results of
m esentérica inferior. M ediante d isecció n roma se expone el a prospective multicenter study on 500 consecutive cases on
plexo preaórtico, el cual se desplaza para prevenir su le laparoscopic colorectal surgery. Surg Endose, 1998:12:37-41.
sión. Se continú a la d isecció n en sentido m edial por debajo 5. Reissman P. Cohen S, Weiss EG et al. Laparoscopic colorectal
de la arteria, identificando el uréter izquierdo y los vasos surgery: Ascending the learning curve. World) Surg, 1996:20(3):
gonadales. En caso de que el uréter no pueda ser expuesto 277-282.
6 . Franklin ME Jr. Rosenthal D, Norem RF. Prospective evaluation
con claridad, se recom ienda incid ir los ligam entos laterales
of laparoscopic colon resection versus open colon resection for
del sigm oide para desplazarlo a la derecha facilitando su adenocarcinoma. Surg Endose, 1995;9:811-816.
exposición. 7. Wishner JD, Baker Jr JW, Hoffman GC. Laparoscopic-assisted
Una vez que se id entifica el origen de la arteria m esenté colectomy. The learning curve. Surg Endose, 1995;9:1179-1183.
rica inferior, se in cid e el peritoneo en sentid o anterior so 8 . Bergamaschi R, Arnaud JP. Immediately recognizable benefits
bre el ped ícu lo v ascu lar del lado izquierdo del m ism o y en and drawbacks after laparoscopic colon resection for benign
d irección hacia la vena m esen térica inferior, com plem en disease. Surg Endose, 1997;13:802-804.
tando la d isecció n v ascu lar con d isecció n roma del ped ícu 9. Lumley JW, Hons BS, Fielding A et al. Laparoscopic-assisted
lo. Se procede en ton ces a ligar el ped ícu lo vascular, ya sea colorectal surgery. Lessons learned from 240 consecutive pa
por arriba o debajo de la arteria có lica izquierda (de acu er tients. Dis Col Rec, 1996:39:155-159.
10. Musser DJ, Boorse RC, Madera F et al. Laparoscopic colectomy:
do con el criterio del ciru jan o), utilizando una engrapadora
At what cost? Surg Lap Endose, 1994;4:1-5.
vascu lar de 30 m m , que se dispara después que e l uréter y 11. Binderow SR. Cohen SM. Wexner SD et al. Must early postope
los vasos gonadales se identifican y excluyen del segm ento rative oral intake be limited to laparoscopy? Dis Col Rec,
a engrapar. Los ligam entos laterales del sigm oide se cortan 1994;37:584-589.
para obtener una m ovilización com pleta del m ism o, el cu al 12. Siroco WC, Schwartzmen A, Golub RW. Abdominal wall recu
es separado con el uso de la tijera y d isecció n roma de la rrence after laparoscopic colectomy for colon cancer. Surgery,
m ism a manera que en cirugía abierta. S e localiza la unión 1994:716:842-846.
de la p orción descend ente del colon con el sigm oide para 13. Dean PA, Beart RW. Nelson H et al. Laparoscopic-assisted seg
mental colectomy: Early Mayo Clinic experience. Mayo Clin
posteriorm ente incid ir el co lo n con uno o dos disparos de
Proc, 1994;69:834-840.
la engrapadora end oscópica de 30 m m . S e m oviliza al recto 14. Ortega AE. Beart RW, Steale GD et al. Laparoscopic bowel sur
en d irección del piso pélvico utilizand o té cn ica s conven gery registry. Preliminary results. Dis Col Rec, 1995;38:681-686.
cion ales de cirugía abierta. S e in icia la d isecció n del colon 15. Nduka CC, Monson JRT, Menzies-Gow N et al. Abdominal wall
en su segm ento posterior tan lejos com o sea posible, co n si metastasis following laparoscopy. Br J Surg, 1994;81:648-652.
derando que si se acced e al plano correcto no debe existir 16. Falk PM, Beart Jr RW, Wexner SD el al. Laparoscopic colectomy:
sangrado por tratarse éste de un plano avascular. Los vasos A critical appraisal. Dis Col Rec, 1993;36:28-34.
de los ligam entos laterales del recto deben identificarse y 17. Vukasin P. Ortega AE, Greene FL et al. Wound recurrence
cau terizarse o engraparse de acuerdo con el criterio del c i following laparoscopic colon cancer resection. Results of the
American Society of Colon and Rectal Surgeons Laparoscopic
rujano. S e realiza posteriorm ente la d isecció n anterior ex
Registry. Dis Col'Rec, 1996;39:820-823.
tendiéndose hasta llegar debajo de las v esícu las sem inales 18. Decanini C, Milsom JW, Bóhm B et al. Laparoscopic oncologic
o la pared rectovaginal. La d isecció n circu n feren cia l del abdominoperineal resection. Dis Col Rec, 1994:37:552-557.
recio se com pleta al introd u cir el dedo por el ano, en el 19. Ramos JM. Gupta S. Anthone GJ et al. Laparoscopy and colon
varón, o por la vagina, en la m ujer, asegurando así la d isec cancer. Is the port site at risk? A preliminary report. Arch Surg,
ción com pleta del recto. 1994;129:897-899.
Una vez que el recto ha sido com pletam ente disecado, se 20. Milson JW, Bóhm B. Hammerhofer KA et al. A prospective,
realiza el tiem po perineal del procedim iento bajo asistencia randomized trial comparing laparoscopic versus conventional
laparoscópica. Se diseca la pelvis de m anera convencional techniques in colorectal cancer surgery: A preliminary report. J
hasta acceder a la región posterior de la pelvis por detrás A Coll Surg, 1998;187:46-57.
21. Beck DE, Opelka FG. Complications of laparoscopy. En Wexner
del recto. En este m om ento de la disección se retira el neu SD. Jager RM (eds). Laparoscopy. New York: Churchill Living
m operitoneo efectuando la rem oción del recto y el ano si ston, 1995:267-271.
m ilar a com o se hace en la cirugía abierta para finalm ente 22. Beck D. Laparoscopic surgery. En Hicks TC, Beck DE. Opelka
extraer la pieza. Se extrae el m uñón de la porción d escen FG et al (eds). Complications of Colon & Rectal Surgery, 1st ed.
dente del colon por el sitio previam ente seleccion ad o para Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:153-162.
la colostom ía; su d irección se verifica al introducir la cám a
23. Ramos R. Complications of laparoscopic colon surgery: Preven 25. Bokey EL, Moore JWE, Chapuis PH et al. Morbidity and mortality
tion and management. Semin Colon Rectal Surg, 1994:5:239- following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer.
243. Dis Col Rec, 1996;39:824-828.
24. Evans RM, Hulbert JC, Reddy PK. Complications of laparoscopy. 26. Milson JVV, Bóhm B (eds). Laparoscopic Colorectal Surgery, 1st
Semin Urol, 1992;10:164-1668. ed. New York: Springer, 1996.
*
i
Indice ERRNVPHGLFRVRUJ
Los números seguidos de una c indican cuadros, los números seguidos de una I indican figuras.
Agonistas de serotonina. 391-392 Análisis histopatológico de las resecciones

A colorrectales, 176-180
Alcohol, 515
Alcohol polivinílico, partículas, 109 enfermedad degenerativa o inflamatoria
Abdominal, exploración. 51
Alergias alimentarias, 254 crónica, 178-180
Abraham Ayala González, 4
Absceso. 282, 283-284. Véanse también Algoritmo para el diagnóstico de enferme adenocarcinoma, 179f
Cirugía anorrectal. complicacio dad de Crohn, 437f mucinoso, 179f
Alimentos que no se digieren, aumentan el divert iculosis colónica, 179f
nes; Cirugía colorrectal,
volumen de las heces, cambian megacolon tóxico, 179f
complicaciones.
el color o reducen el olor, enfermedades infecciosas, 180
Absceso apendicular, 379
594c tuberculosis intestinal, 180f
Abscesos anorrectales, 309-313
Alimentos que producen gases, 7 lf neoplasias, 176-178
complicaciones, 312-313 adenocarcinoma, bien diferenciado de
infecciones necrosantes de la región Alosetrón, 392
perineal (gangrena de Fournier), Alosterón, 225, 234 colon, 177f
Ameba en fresco, 85 moderadamente diferenciado, 178f
312-313 poco diferenciado. 178f
cuadro clínico, 310-311 Ameboma, 461
Amibiana fulminante, colitis, 261, estadificación, 176
anoscopia, 311 pólipo adenomatoso pediculado,
dolor anal, 310 461
Amibiasis. 331. 460-461. Véase también 177f
fiebre, 311
Dermatosis perianales, enferme Anastomosis, fuga de la. 283. Véase
supuración transanal, 311
tacto rectal, 311 dades benignas, también Cirugía colorrectal,
manifestaciones clínicas, 460-461 complicaciones.
tumefacción, 311 Anastomosis en cirugía colorrectal, 631-
diagnóstico, 311 patogenia, 460
tratamiento, 461c 639
epidemiología. 309
Aminoglucósidos, 279 anastomosis colorrectales, 633-635
etiología, 309-310
Aminosalicilalos, 419 resección anteroinferior, 634f
abscesos anorrectales, primarios
Amitriptilina. 252 anastomosis ileoanal de reservorio ileal,
(inespecíficos), 309-310
secundarios (específicos), 310 Anal, membrana, 17 635-638
Análisis clínicos para el diagnóstico de anastomosis ileoanal manual. 638f
fisiopatología y patogenia, 310 configuración del reservorio en S, 637f
microorganismos, 310 enfermedades colorrectales,
81-86 construcción del reservorio en ), 635f
tratamiento, 311-312
Acantosis nigricans, 329. Véase también biometría hemática, 82 introducción de la engrapadora a
Dermatosis perianales, enferme fórmula, blanca, 82 través del ano, 636f
roja, 82 sección del colon terminal, 635f
dades benignas.
coprocultivo, 86 anastomosis ileocólica, 633
Aceite mineral, 251 anastomosis terminoterminal de
Aceite de ricino, 92 coproparasitoscópico, 85-86
cultivos, 83 intestino delgado y colon.
Acetilsalicílico. ácido, 515 632-633
Aciclovir. 245 detección de sangre oculta en las heces,
85 fundamentos de las técnicas anastomóti-
Ácido 5-aminosalicílico, 253, 440
prueba para sangre oculta en lámina, cas, 631-632
Acido folínico y 5-fluoruracilo, 563-564
85 Anastomosis ileoanal de creación manual,
Acidos biliares secundarios, 514
electrólitos séricos, 83 428f
Actividad y ejercicio, 516 Anastomosis ileoanal con doble engrapado
Adenocarcinoma primario del espacio especificidad, 81
presacro. 365. Véase también estudios de coagulación, 82 ra, 427f
examen macroscópico de las heces, Anastomosis ileoanal y proctocolectomía
T\imores retrorrectales,
83-85 total con reservorio, 427-429
etiopatogenia y tipos tumorales.
color, 84 Anastomosis primaria, 404-405
Adherencia dei colon a la pared abdomi
consistencia, 84 desfuncionalizada. 405
nal. grados de, 20f
moco, 84 Anatomía aplicada para colonoscopia, 164-
Adherencias de ciego, colon ascendente e
íleon a la pared dorsal del pus, 84 165
sangre, 84-85 Anemia crónica por deficiencia de hierro,
cuerpo, 15f
Adhesivo de fibrina, 319. Véase también marcadores tumorales, 83 475
Fístulas anorrectales. tratamien normalidad, 81 Anestesia general, 55
pruebas de la función hepática, Anestesia mixta, 55
to.
Agenesia, anal con fístula (mujer), 19f 82-83 Anestesia regional, 55
química sanguínea, 82 Angiodisplasias de colon y recto. 474-478
anal sin fístula. 19f
anorrectal con fístula (varón), 19f sensibilidad. 81 cuadro clínico, 474-475
valores predictivos, 81 evolución natural, 475
anorrectal sin fístula, 19f
653
654 In d ic e
diagnóstico, 475-476 Apendicecostomía, 581. Véase también Biometría hemática, 82. Véase también
angiografía, 475 Colostomía. Análisis clínicos para el
colon por enema, 475 Apendicectomía, 12-13 diagnóstico de enfermedades
colonoscopia de urgencia, 476 abierta, 382 colorrectales.
gammagrafía, 475 lesión, nerviosa, 13 fórmula, blanca, 82
panangiografía, 476 de órganos, 13 roja, 82
etiología, 474 vascular, 13 Biometría hemática completa, 198
prevalencia, 474 procedimiento deficiente, 13 Biopsia rectal, 217
tratamiento, 476-477 punto de McBurney, 12 Bismuto, 219
Angiografía, 252 Apendicitis aguda, 375-379 Bolo fecal, agentes formadores de, 234
Ángulo anorrectal, 226 diagnóstico de apendicitis aguda en el Bolo único de marcadores, técnica con,
Anillo anorrectal, 23, 534 embarazo, 378 114, 114c
Anismo, 46, 251, 346-347. Véase también embriblogía y anatomía, 375 Bowen, enfermedad, 334. Véase también
Piso pélvico, anormalidades del. fisiopatología y cuidado clínico, 375-377 Dermatosis perianales, enferme
criterios diagnósticos, 346 distensión abdominal, 376 dades neoplásicas.
exploración física, 346 dolor, 376 Bricker, parche de, 324-325. Véase también
trastornos psicológicos, 346 examen rectal, 377 Fístulas rectovaginales,
tratamiento, 347 peritonitis generalizada, 376 alternativas quirúrgicas,
Ano imperforado y anomalías relacionadas, signo, clásico de Rovsing, 377 procedimientos abdominales.
19-20 del psoas, 377 Brooke, ileostomía de, 575-576
Ano y recto, drenaje linfático, 33f tono muscular, 377 indicaciones, 575
espacios, 24f métodos de diagnóstico y diagnóstico lugar ideal, 575
Anorrectal, dolor, 296 diferencial, 377-378 "maduración", 575
Anorrectal funcional, dolor, 347-348. Véase biometría hemática con recuento proctocolectomía total con ileostomía
también Piso pélvico, anormali diferencial de leucocitos, definitiva de, 425
dades del. 377 Budesonida, 420, 443, 453
Anoscopios más utilizados en proctología, radiografía simple de abdomen, Butilhioscina, 218, 391
185f 378
Antagonistas de serotonina, 392 tomografía por computadora, 378
Anlerógrado, lavado, 279 ultrasonografía, 378 C
Antibióticos, diarrea por, 216 tratamiento, 378-379
Antibióticos y antiparasitarios, 218 Apendicitis amibiana, 461 Café y té, 516
Antibiólicos profilácticos, 58-59 Apendicular, arteria, 11 Camptotecinas, 564-566
preparación del paciente para reducir el Apendiculares accesorias, arterias, 12f Cáncer de colon y recto, tratamiento
riesgo de infección del sitio Aporte arterial de recto y ano, 30f quirúrgico de las metástasis
quirúrgico, 58c Arco iris de los alimentos, 70f hepáticas, 553-558
Anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos, Arma punzocortante, lesiones por trauma alternativas a la resección, 556-557
253 tismo contuso o penetrante por, infusión intrahepática, 557
Anticuerpos contra citoplasma de neutrófi 278 técnicas de ablación, 557
los, 433. Véase también Crohn, Arteria rectal (hemorroidal), inferior, 29 detección de metástasis hepáticas, 553
enfermedad de, etiología y superior, 28 estadificación, 553-554
patogenia. Arterias rectales (hemorroidales) medias, fisiopatología e historia natural, 553
Anticuerpos contra Saccharomyces 28 frecuencia, 553
cerevisiae, 253 Arteriografía de la mesentérica superior, resección quirúrgica, 554-556
Anticuerpos contra TNF-a, 444 475f elegibilidad, 554-555
Anticuerpos monoclonales (CK17), 533 Artritis colítica, 417 factores de pronóstico, 556
Antidepresivos, 391 ASA, 54 factores predictores de recurrencia
Antidiarreicos, 391 Asa, ileostomía en, 577, 577f después de resección hepática,
Antiespasmódicos y anticolinérgicos, 391 cierre, 577 556c
Antígeno relacionado con cáncer gastroin laparoscópica, 577 márgenes, 555
testinal, 519 5-ASA, 420 resultados de resección hepática por
Antígenos intraluminales, 433. Véase Asa cerrada, obstrucción, 46 metástasis colorrectales, 555c
también Crohn. enfermedad de, Asa/terminal, colostomía en, 581 seguimiento y patrones de recurren
etiología y patogenia. Asociación Mexicana de Gastroenterología, cia, 555-556
Antraquinónicos, 208 4 segunda resección de metástasis
Apéndice y ciego, 9-13. Véase también Atresia membranosa, 19f hepáticas, 556
Embriología, anatomía y Atresia rectal alta, 19f tratamiento coadyuvante después de
complicaciones anatómicas de la Ausencia del apéndice, 10 resección, 556
cirugía de colon, recto y ano. Azatioprina, 254, 421, 440, 445 Cáncer hereditario, 516-517
anatomía quirúrgica, 10-12 Azatioprina con 6-mercaptopurina, 443 no asociado con poliposis (síndrome de
anomalías congénitas, 10 Azulfidina, 253 Lynch), 516-517
apendicectomía, 12-13 poliposis adenomatosa familiar y, 516
embriología quirúrgica, 9-10 Caolín-pectina, 219
Apéndice del lado izquierdo, 10 B Capacidad rectal, sensación de, 227
Apéndice vermiforme, enfermedades Capecitabina, 566
benignas y malignas del, 375- Bacterianas, infecciones, 458-460 Cápsulas de aceite de pescado, 421
387 Basocelular, carcinoma, 334. Véase también Carbón activado, 219
consideraciones técnicas, 382-386 Dermatosis perianales, enferme Carcinoembrionario, antígeno, 519, 572
enfermedades inflamatorias del dades neoplásicas. Carcinoide, 570-572. Véase también 'Rimo-
apéndice vermiforme, 375-379 Benignos del apéndice, tumores, 382 res malignos del colon y recto
neoplasias del apéndice vermiforme, adenomas vellosos, 382 diferentes de adenocarcinoma,
379-382 cistadenoma mucinoso, 382 manifestaciones clínicas y tratamiento,
Apéndice vermiforme, posiciones, 11 f Bilirrubinas, 82-83 571-572
In d ic e 655
Carcinoides del colon, tumores, 571 farmacología de los principales medica Catenina, 496
Carcinoides del recto, tumores, 571-572 mentos, 532-533 Catéteres con globo o balón, 470
Carcinoma de células escamosas, 246 generalidades, 511 Cecal, arteria, 11
Vcase también Región anorrec importancia y definición del tratamiento Cecal, vólvulo, 485-486. Véase también
tal, enfermedades neoplásicas coadyuvante, 530 Vólvulo del colon,
de. incidencia, 512-513 diagnóstico, 485-486
incidencia, 246 en México, 513 etiopatogenia, 485
quimioterapia, 246 operaciones de acuerdo con la localiza manifestaciones clínicas, 485
radiación posoperatoria, 246 ción del tumor, 526-528 tratamiento. 486
resección local, 246 cáncer, del lado derecho del colon, 526 Cecal anterior, arteria, 12
riesgo, 246 de la porción descendente del colon, Cecostomía, 16, 581, 586. Véase también
Carcinoma de colon, 148f ” 526 Colostomia.
Carcinoma de colon y recto, 511-523, 524- ' de la porción transversal del colon, con tubo, 16f
529, 530-533 526 Cefalosporinas de tercera generación y
alternativas de tratamiento coadyuvante, del sigmoide, 527 metronidazol. 279
530-532 cirugía laparoscópica, 527 Ceftriaxona. 244
esquemas de quimioterapia sistémica necesidad de colectomía abdominal Células germinativas sacrococcígeas, 364
coadyuvante, 530-532, 532c total o proctocolectomía, 527 1Células L, tumores de, 570
5-fluoruracilo + ácido folínico, 530- obstrucción o perforación, 528 Células mesenquimatosas intestinales,
531, 531c ooforectomía profiláctica, 527 411
5-fluoruracilo + levamisol, 530, 531c pólipos con cáncer, 527-528 Celulitis estreptocócica perianal, 330.
quimioinmunoterapia, 531-532 transfusión perioperatoria, 528 Véase también Dermatosis
nuevas opciones de manejo coadyu quimioterapia coadyuvante en estadio 2 , perianales, enfermedades
vante, 532 532 benignas.
quimioterapia con infusión en la vena variedades de neoplasias colorrectales Central, espacio, 24
porta, 532 malignas, 512 Centro Médico La Raza, 7
características histopatológicas, 520 Carcinoma de colon y recto, seguimiento Centro Médico Nacional de Occidente, 7
carcinogénesis, 511-512 posoperatorio, 548-552 Cetosteroides de las heces, 514
alteraciones genéticas, 512 métodos, 548-550 Chancro blando, 332. Véase también
carcinógenos químicos, 512 antígeno carcinoembrionario. 549 Dermatosis perianales, enferme
cirugía con intención curativa, 525-526 biometría hemática y pruebas de dades benignas.
ganglio centinela, 525-526 función hepática, 549 Chassard-Lapine, proyección, 94
preparación preoperatoria, 525 colonoscopia y rectosigmoidoscopia, Ciclosporina, 444
técnica quirúrgica y exploración, 525 549-550 Ciclosporina A, 420, 421
radicalidad, 525 enema de bario, 549 Cidovudina, 247
resecabilidad, 525 interrogatorio y exploración física, Ciego, íleon distal y colon derecho
cirugía paliativa, 528 548 proximal móviles, 20f
clasificación TNM del cáncer colorrectal, laparotomía exploradora, 550 Ciego y apéndice, tipos, 9f
521c resonancia magnética, 549 Ciego móvil, 14, 20
definiciones, 524-525 sangre oculta en heces, 549 Ciego y válvula ileocecal, 13-17. Véase
calidad de vida, 525 tomografía, axil por computadora, también Embriología, anatomía
cirugía con intención, curativa, 524 549 y complicaciones anatómicas de
paliativa, 524 por emisión de positrones, 550 la cirugía de colon, recto y ano.
curvas de supervivencia, 524-525 ultrasonografia, 549 anatomía quirúrgica, 13-14
radicalidad, 524 patrones de recurrencia, 548 consideraciones quirúrgicas, 14-17
diagnóstico, 517-518 recomendaciones, 550-551 Cierre primario de las lesiones colónicas,
manifestaciones clínicas, 518 resultados, 550 278
variación de algunos síntomas de Carcinoma de colon y recto, tratamiento Ciprofloxacina, 421, 445
acuerdo con la localización, médico paliativo, 563-569 Cirugía anorrectal, complicaciones,
518c recomendaciones, 567 281-282
distribución anatómica, 517 utilidad de la quimioterapia paliativa, absceso, 282
epidemiología y etiología, 513-516 567 dolor anal, 282
edad y sexo, 513-514 Carcinoma de colon y recto, tratamiento estreñimiento, 282
estrato social y ocupación, 514 quirúrgico de las metástasis hemorragia, 281-282
factores dietéticos, 514-515 pulmonares, 559-562 retención urinaria, 281
raza y religión, 513 diagnóstico y estudios preoperatorios, Cirugía colorrectal, complicaciones,
estadificación, 520-521 560 282-284
estudios de detección, 517 fisiopatología, 559 absceso, 283-284
estudios diagnósticos y estadificación frecuencia, 559 complicaciones estomales, 284
clínica, 518-520 manifestaciones clínicas, 559-560 fiebre posoperatoria, 284
canulación de uréteres, 519-520 tratamiento, 560-562 fuga de la anastomosis, 283
colonoscopia total, 518-519 indicaciones quirúrgicas, 560-561 hemorragia, 282-283
determinación de sangre oculta en resultados, 562 infección de la herida quirúrgica,
heces, 518 tipos de cirugía, 561-562 284
enema de bario, 519 Carcinoma epidermoide del ano, 352f lesión, esplénica, 282
marcadores tumorales, 519 Carcinoma verrugoso, 334. Véase también ureteral, 283
proctosigmoidoscopia rígida, 518 Dermatosis perianales, enferme oclusión intestinal, 284
resonancia magnética, 519 dades neoplásicas. Cirugía general, 3-4
sigmoidoscopia flexible, 518 Cardiaca, función, 56 Cirugía con intención, curativa, 524. Véase
tomografía por computadora, 519 Cardiológica, evaluación, 54 también Carcinoma de colon y
ultrasonografia, abdominal, 519 Carnes rojas, 514 recto, definiciones,
transrectal, 519 Catártico, colon, 455 paliativa, 524. Véase también Carcinoma
urografía excretora, 519 Catárticos, colitis por, 454-455 de colon y recto, definiciones.
656 In d ic e
Cirugía laparoscópica de colon y recto, Colectomía abdominal con anastomosis Colitis seudomembranosa, 216
640-651 ileorrectal, 450. Véase también Colitis ulcerativa crónica inespecífica, 408-
definiciones, 640-641 Crohn, enfermedad de, alternati 418, 419-423, 424-431
cirugía, asistida con video, 640 vas quirúrgicas. complicaciones, 416-417
laparoscópicamente facilitada, 640- Colectomía subtotal con anastomosis anormalidades pulmonares, 417
641 ileoanal, 429 cáncer de colon y recio. 417
totalmente laparoscópica, 640 Colectomía subtotal con anastomosis estenosis. 417
hemicolectomía derecha, 643-645 ileorrectal. 501. Véase también manifestaciones oculares. 417
disección de la corredera parietocólica Poliposis adenomatosa familiar, megacolon tóxico, 416
derecha, 645f tratamiento. perforación, 416
exposición laparoscópica, 644f Colestiramina, 219 criterios de gravedad, 419c
extensión de la disección retroperito Colgajo musculomucoso de recto, avance definición e importancia, 408
neal, 644f • de, 318-319, 319f. Véase diagnóstico diferencial, 415
inicio de la disección para el acceso también Fístulas anorrectales, diferencias entre la colitis ulcerativa
retroperitoneal, 644f tratamiento. crónica inespecífica (CUCI) y la
posición, del equipo quirúrgico para, Colgajos, 323. Véase también Fístulas enfermedad de Crohn (EC), 415c
643f rectovaginales. alternativas etiología y fisiopatología, 409-412
de los trocares en la, 643f quirúrgicas, reparaciones agentes infecciosos v flora intestinal,
indicaciones y contraindicaciones, 642-643 locales. 409
rectopexia suturada, 648-649 Cólica derecha, arteria, 29f apendicectomía, 409
inicio de la disección, 648f Cólica media, 29f estrés, 409
movilización rectal, 649f arteria, 28 factores nutricionales, 409
pexia rectal, 649f Colitis alérgica. 254. Véase también fisiopatología, 412
resección abdominoperineal, 649-650 Enfermedades de colon, recto y lactancia y enfermedades de la
posición de los trocares, 649f ano en pediatría, infancia, 409
sigmoidectomía y resección anteroinfe alérgenos más frecuentes, 254 predisposición genética, 410
rior, 645-648 diagnóstico, 254 respuesta inmunitaria e inflamación,
anastomosis colorrectal, 648f pronóstico. 254 410
disección para el acceso de hemicolon terapéutica médica. 254 activación del sistema inmunitario
izquierdo, sigmoide y recto, 646f Colitis colagenosa y linfocítica, 452-454 en la enfermedad inflamatoria
engrapado, 646f cuadro clínico, 453 intestinal, 41 l f
posición, del cirujano, 647f etiología y patogenia. 452-453 tabaquismo, 409
del equipo quirúrgico, 646f patología, 453 frecuencia, 408-409
de los trocares para proctosigmoi- tratamiento y pronóstico. 453-454 indicaciones quirúrgicas, 424-425
dectomía, 645f Colitis fulminante, 420-421 presencia de complicaciones, 424-425
ventajas y desventajas, 641-642 Colitis fulminante y megacolon tóxico, carcinoma colorrectal, 425
Cisaprida, 224, 391 260-264 colitis tóxica, 424-425
Citomegalovirus, 244-245, 330, 464. Véase causas, 260c hemorragia intestinal, 424
también Dermatosis perianales, criterios de Truelove y Wilts para el perforación, 425
enfermedades benignas, diagnóstico. 261c prevención de carcinoma, 424
estudio histopatológico, 244 cuadro clínico, 261 manifestaciones, 412-415
ileocolitis sintomática, 244 diagnóstico, 261-262 colonoscopia, 413-414
manifestaciones, 244 colon por enema, 261 estudios de imagen, 412-413
tratamiento médico, 244 placas de abdomen, 261 colon con enema de doble contraste,
Citotoxina shiga, 458 etiología, 260 413f, 414f
Clamidiasis, 463 patogenia, 260-261 radiografía simple de abdomen. 413f
Clamidiasis y linfogranuloma venéreo, 244 agentes antidiarreicos, 260 tomografía axil por computadora, 414f
biopsias de la lesión, 244 tratamiento médico, 262 laboratorio, 412
diagnóstico, 244 sonda nasogástrica, 262 patología, 414-415
periodo de incubación, 244 tratamiento quirúrgico, 262-263 biopsia de colon, 415f
proctitis, 244 Colitis quística profunda, 393-396 sintomatología, 412
tratamiento, 244 diagnóstico, 394 diarrea mucosanguinolienta, 412
Clindamicina, 459 aspecto endoscópico de la colitis procedimientos quirúrgicos. 425-429
Clínicas y endoscópicas, características, en quística profunda, 394f resultados quirúrgicos, 429-430
la colitis ulcerativa crónica colon por enema con doble contraste, 394 selección de la operación, 430
inespecífica (CUCI) y la diferencial, 394 tratamiento médico, 421c
enfermedad de Crohn, 436c invaginación sigmoidorrectal, 394 Colon ascendente móvil, 20
Cloaca persistente, 19f prolapso recial completo, 394 Colon ascendente, transverso, descendente,
Cloacal, placa, 17 rectosigmoidoscopia rígida o flexible, 394 recto y ano, 17-25. Véase
Clostridium difficile, 216, 459-460 úlcera rectal solitaria, 394 también Embriología, anatomía
Coagulación, estudios, 82. Véase también ultrasonografia endorrectal, 394 y complicaciones anatómicas de
Análisis clínicos para el etiología y patogenia, 393 la cirugía de colon, recto y ano.
diagnóstico de enfermedades herniación del epilelio, 393 anatomía topográfica de colon, recto y
colorrectales. isquemia local, 393 ano. 20-22
Coagulación, tiempos, 198 radioterapia, 393 desarrollo anormal, 18-20
Coágulos autólogos modificados, 109 traumatismo rectal repetitivo, 393 diafragma pélvico y continencia, 22-23
Coccígeo, músculo, 23f histopalología, 394 embriogénesis normal. 17-18
Coccigodinia, 347. Véase también Piso quistes de moco, 394 relaciones fasciales y espacios hísticos,
pélvico, anormalidades del. presentación clínica, 393 23-25
tratamiento, 347 forma circunscrita, 393 Colon por enema, 91-99, 199
Colangiocarcinoma, 417 tratamiento, 394-396 contraindicaciones y complicaciones, 95-
Colangitis esclerosante, 417 algoritmo diagnóstico, 395f 98
Colecistectomía, 515 dieta, 394 colon tóxico. 98f
In d ic e 657
CUCI, 96f cecostomía, 583 continencia, 576

enfermedad diverticular, 96f colostomía, en asa, 582 cuidado posoperatorio, 576
lesión proliferativa, 97f laparoscópica, 583-584 madura, 576
proyección de Chassard-Lapine, 96f oculta, 582-583 posición del estoma, 576
tránsito intestinal, 97f terminal, 582 reservorio, 576
fundamentos técnicos, 92-95 oculta, 580-581 revisión del reservorio, 577
colitis ulcerosa crónica inespecífica principios generales, 579 Contracción paradójica del músculo
(CUCI), 94f sistemática, 278 puborrectal, 103
divertículos, 94f tangencial, 581 Contracciones en anillo, 44
fístula sigmoidouterina, 95f terminal, 38, 38f, 580f Coprocultivo, 86. Véase también Análisis
lesión estenótica del sigmoide, 95f tyjos, 580 clínicos para el diagnóstico de
lesión ocupativa, 95f Complejas, fístulas, 317 enfermedades colorrectales.
proyección lateral de rectosigmoide, Complicaciones anatómicas de la resección Coproparasitoscópico, 85-86. Véase
93f colónica, 36-37 también Análisis clínicos para el
indicaciones, 91 complicaciones anastomóticas, 36 diagnóstico de enfermedades
interpretación, 98-99 lesión, a otros órganos, 36-37 colorrectales.
preparación del paciente, 91-92 vascular, 36 Coproparasitoscópico directo, 85
dieta blanda con poco residuo, 92 procedimiento deficiente, 37 Coproparasitoscópicos, exámenes, 216
enemas evacuantes, 92 Complicaciones médicas y quirúrgicas de Cordomas, 364. Véase también Tumores
laxante, 92 ileostomía y colostomía, 585-590 retrorrectales, etiopatogenia y
Colon izquierdo, 21 absceso y perforación. 586-587 tipos tumorales.
Colonoscopia, 199, 475 complicaciones del cierre de las Courtney, espacio retroesfinteriano de, 310
Colonoscopia diagnóstica, 162-169 colostomías, 588 Cowden. enfermedad de. 498
antecedentes históricos, 162 dermatitis, 589 Cremas espuma con esteroides, 419
complicaciones, 164c diarrea, 588-589 Crioterapia, 299. Véase también Hemorroi
desinfección de los equipos, 168 estenosis, 586 dal, enfermedad, recursos
indicaciones de, diagnóstica, 163c fístula, 587 terapéuticos.
terapéutica, 163c hernia, 587 Crohn, enfermedad de, 432-441, 438f, 442-
indicaciones y contraindicaciones, 162- isquemia y retracción, 586 446, 447-451
164 mareaje del sitio y construcción del alternativas quirúrgicas, 448-450
primer colonoscopio en México, 163f estoma, 585 colectomía abdominal con anasto
técnica. 164-168 obstrucción, 588 mosis ileorrectal, 450
complicaciones, 167-168 prolapso. 587 colectomías parciales, 450
información al paciente, 165 sangrado, 589 colgajos anales, 450
instrumentos, 165 tipos de estomas intestinales, 585-586 fístulas, y abscesos anorrectales, 450
medicación, 166 Complicaciones posoperatorias en la rectovaginales, 450
preparación intestinal, 165-166 cirugía de colon, recto y ano, fisuras anales, 450
procedimiento, 166-167 281-285 hemorroides, 450
Colonoscopia terapéutica, 170-175 Composición del gas intestinal, 221-222. plastias de estenosis
hemorragia de tubo digestivo bajo, 174 Véase también Flatulencia y ("estricturoplastias"), 449
angiodisplasias, 174 distensión abdominal, etiología proctolectomía total, 449
enfermedad diverticular, 174 y fisiopatología. con anastomosis ileoanal o
hemorragia pospolipectomía, 174 Concentración parasitaria, métodos, 85 ileostomía continente, 449
polipectomía, 170-174 Condiloma acuminado, 243 resección, 448-449
técnica, 170-174 interferón. 243 alternativas de tratamiento médico,
accesorios, 171 tasa de recidiva, 243 442-444
aspectos de la unidad electroquirúr- Condilomas acuminados, 331. Véase aminosalicilatos, 443
gica, 171 también Dermatosis perianales, antibióticos, 444
complicaciones, 174 enfermedades benignas. apoyo nutricional, 444
cromoendoscopia (tinción vital), Condilomas anales, 457 esteroides, 442-443
173-174 Conducto anal, 25-27 inmunomoduladores, 444
polipectomía, 171-173 epitelio, 26-27 inmunosupresores, 443
resección mucosa mediante glandulas y papilas anales, 27 diagnóstico diferencial, 436-437
endoscopia, 173 musculatura, 25-26 elección de tratamiento, 444-445
seguimiento endoscópico quirúrgico, músculos extrínsecos, 26f epidemiología, 432
pospolipectomía, 174 sensación del, 120 estrategia diagnóstica, 437-439
seudoobstrucción colónica, 174 Consejo Mexicano de Proctología, 5. Véase endoscopia, 437-438
Colonoscopio, comprobación radiológica de también Historia de la gammagrafía, 438
la inserción completa del. 164f proctología en México. laboratorio, 437
Coloproctología, 3 Conservadora de esfínter, cirugía. 534-535. patología, 439
Colorrectal, cirugía, 4 Véase también Tratamiento radiología, 438
Colostomía, 579-584 quirúrgico del cáncer de recto, resonancia magnética, 439
apendicecostomía, 581 desarrollo tecnológico, 535 etiología y patogenia, 432-434
en asa, 37, 279, 580f margen distal, 534-535 agentes infecciosos, 433
cecostomía, 581 márgenes radiales, 535 anticuerpos contra citoplasma de
complicaciones, 38 nuevas técnicas quirúrgicas, 535 neutrófilos, 433
elección del tipo y segmento de colon, tratamiento neocoadyuvante, 535 antígenos intraluminales. 433
581 Contacto celular, mediadores de, 434. citocinas, inmunorreguladoras, 433-
fístula mucosa de colon, 581 Véase también Crohn, enferme 434
forzosa, 278 dad de, etiología y patogenia. proinflamatorias, 434
indicaciones, 579-580 Continente, ileostomía (Kock), 576-577 factores ambientales, 432-433
métodos quirúrgicos. 581-584 antibióticos profilácticos, 576 genética, 432
apendicecostomía, 583 construcción, 576 inmunidad mediada por células, 433
658 In d ic e
mediadores de contacto celular, 434 selección del sitio anatómico para la ubi Defecografía o proctografía defecatoria,
óxido nítrico y radicales de oxígeno, cación de la ostomía, 603-608 207
434 características del estoma ideal, 607- Delorme, procedimiento, 340
prostaglandinas, 434 608 Dermatosis perianales, 329-335
frecuencia y características de las dermatitis por contacto, 609f enfermedades benignas, 329-334
recurrencias, 450-451 distintas alturas de los estomas, 608f acantosis nigricans, 329
indicaciones quirúrgicas, 447-448 iieostomía con ángulo de drenaje a amibiasis, 331
abscesos, 448 las 3:00, 609f causas de úlceras anales relacionadas
carcinoma, 448 molde o plantilla en estoma ovalado, con el virus de la inmunodefi-
colitis tóxica y megacolon tóxico, 609f ciencia humana, 333c
448 colostomía en asa, cuadrante superior celulitis estreptocócica perianal, 330
fístulas intestinales, 447-448 izquierdo, 604f chancro, blando, 332
hemorragia gastrointestinal masiva, consideraciones para la colocación de mixto o de Rollet, 332
448 la barrera cutánea, 608 citomegalovirus, 330
obstrucción intestinal. 447 estoma, cuadrantes superiores derecho condilomas acuminados, 331
perforación libre al peritoneo, 447 e izquierdo. 604f corticoides tópicos, 333
manifestaciones extraintestinales y estomas cercanos a fístulas mucosas, dermatitis, eccematosa, 329
complicaciones, 439-440 enterocutáneas, 605f seborreica, 329
afección de vasos sanguíneos, 440 heridas quirúrgicas o pliegue ectima gangrenoso, 330
artritis periférica, 439 inguinal, 606f enterobiasis, 331
cáncer, 440 estomas mal ubicados, 605f erupción fija medicamentosa, 334
eritema nodoso, 439 estomas próximos a fístula mucosa, esquistosomiasis, 331
espondilitis anquilosante, 439 herida quirúrgica o pliegue fascitis necrosante, 330
manifestaciones, hematológicas, 439 inguinal con lesiones cutáneas, gangrena de Fournier, 330
hepáticas, 439 606f gonorrea, 332
oculares, 439 lugares inadecuados para ostomias, granuloma inguinal o donovaniosis,
pulmonares, 439 603f 332
renales, 440 técnicas para marcar el lugar del herpes simple, 330
del sistema nervioso, 440 estoma, 605-607 herpes zoster, 330
pancreatitis, 440 Cuidados posoperatorios en el paciente con hidradenitis supurativa, 329
piodermia gangrenosa, 439 cirugía de la región de colon, histiocitosis, 329
manifestaciones y patrones clínicos, recto y ano, 58-63 impétigo ampollar, furúnculos y
435-436 cuidados posoperatorios, 60-62 carbunco, 330
diarrea, 435 medicamentos, 62 inmunodepresión por síndrome de
dolor, 435 soluciones, 61-62 inmunodeficiencia adquirida,
patrones de presentación de indicaciones, estandarizadas, 62 332-333
enfermedad de Crohn, 435c preoperatorias, 60 leucoplasia, 329
pérdida de peso, 435 prevención de complicaciones posopera linfogranuloma venéreo, 332
síntomas principales, 435 torias, 58-60 liquen escleroso y atrófico, 329
métodos de seguimiento, 445-446 Cultivos virales, 244 molusco contagioso, 330-331
prevención de reactivación posquirúr- Curvas de supervivencia, 524-525. Véase penfigoide cicatrizal, 330
gica, 445 también Carcinoma de colon y piodermia gangrenosa, 330
selección de casos, 451 recto, definiciones. prurito anal, 333
Cromoglicato de sodio, 254 Cyclospora, 462c factores causales, 333c
Crónica, amibiasis, 460-461 Cyclospora cayetanensis, 462c psoriasis vulgar, 329
Crónica o recurrente, apendicitis, 379 sífilis, 331-332
Crónicas, fisuras, 307 tuberculosis, 330
Crónico idiopático, dolor anal, 348. Véase D vitiligo, 329
también Piso pélvico, anormali enfermedades neoplásicas, 334-335
dades del. Danazol, 400 carcinoma, basocelular, 334
Cronkhite-Canada, síndrome de, 498 Daño por radiación, fístulas secundarias a, verrugoso. 334
Cryptosporidia, 462c 326. Véase también Fístulas enfermedad de, Bowen, 334
Cryptosporidium parvum, 462c rectovaginales, tratamiento en Paget, 334
Cuidados enterostomales, 600-613 situaciones especiales. melanoma, 334-335
definición, 600-601 Defecación y continencia, 33-34 papulosis de tipo Bowen, 334
atención del paciente en su domicilio, Defecografía, 100-104, 232, 272 sarcomas, 335
601 fundamentos técnicos, 100-102 Descenso del perineo, 103
requisitos, 600 aplicación de la papilla, 101 Desfuncionalización, colitis por. 454
responsabilidades, específicas. 600 equipo radiológico, 101 cuadro clínico, 454
posoperatorias específicas, 600-601 medio de contraste adicional, 101 patogenia, 454
preoperatorias específicas en preparación del paciente, 100 patología, 454
pacientes con ostomía, 600 preparación de la papilla, 100-101 tratamiento, 454
etapa preoperatoria, 601-603 silla radiolúcida, 101 Desmoides, tumores, 499-500
valoración, emocional, 601-602 técnica, 101-102 Desprendimiento de la liga, 298
física, 602-603 indicaciones, 100 Diafragma pélvico, 23f
materiales para ostomias, 610-612, 61 l f interpretación, 102 Diagnóstico diferencial de colitis, 452c
accesorios, 611-612 trastornos demostrables, 102-104 Diarrea aguda y crónica, 211-219
piel, 608-610 discinesia del haz puborrectal, 103f causas, 214-216
barrera recortada al diámetro del enterocele, 103 diarrea, aguda en orden de frecuencia:
estoma para la protección de la incontinencia fecal, 104 México, 214c
piel, 610f rectocele, 102-103 aguda o recurrente, 214-215
complicaciones cutáneas más frecuen anterior, 102f crónica, 215
tes, 609-610 síndrome de úlcera solitaria, 104 infecciosa, 215-216
In d ic e 659
importantes de diarrea en, ancianos, alimentos específicos y su relación con Drenes presacros, 279
214c diversas molestias, 593-594 Duplicación del apéndice, lOf
niños, 214c alimentos que dan mayor consisten D-xilosa, prueba de absorción de la, 453
más importantes de diarrea crónica, cia a las evacuaciones, 594c
215c impacto de diferentes alimentos en
criterios del consenso de Roma II, 213c la función de la ileostomía, 593c E
datos semiológicos, 212-213 lista de recomendaciones, 594
diagnóstico, 216-217 valoración del estado nutricional, 592 Eccematosa, dermatitis, 329. Véase también
diarrea, aguda, 216-217 Dietoterapia en el paciente con enfermeda Dermatosis perianales, enferme
crónica, 217 des colorrectales, 68-73 dades benignas.
infecciosa, 217 dieta prudente, 68-70 Ectima gangrenoso, 330. Véase también
diarrea en enfermos de SIDA, 216c pautas generales, 68 Dermatosis perianales, enferme
diferencias clínicas en la diarrea, 213c prevención de carcinoma, 68-69 dades benignas.
disfuncional u orgánica, 211 proporción de alimentos, 68 Electrocoagulación, 331
exploración física, 213-214 dietas de transición en el periodo Electrofulguración, 243
fisiopatología, 211-212 posoperatorio, 73 Electrólitos séricos, 83, 198. Véase también
frecuencias, 212 grupos de alimentos y molestias Análisis clínicos para el
morbimortalidad, 212 gastrointestinales, 70-71 diagnóstico de enfermedades
indicaciones para coprocultivo en problemas específicos que requieren colorrectales.
diarrea aguda, 217c dietoterapia, 71-73 Electromiografía, 117
medicamentos que con frecuencia colitis ulcerativa crónica inespecífica, equipo, técnica y preparación del
causan diarrea, 212c 72 paciente, 117
parásitos que pueden causar diarrea, diarrea. 71 indicaciones, 117
215c diverticulosis y diverticulitis, 73 Electromiografía anal, 230
signos, de alarma en el paciente con enfermedad de Crohn. 71-72 Electromiográfica, retroalimentación
diarrea, 216c estreñimiento, 71 biológica, 75
que orientan hacia la causa de la guía alimentaria para pacientes con Elevación del antígeno carcinoembrionario,
diarrea crónica. 214c enfermedad de Crohn, 72c causas, 83c
sitio de origen, 211 guía alimentaria para pacientes con Elevador del ano, 22, 24f
tratamiento, 217-219 síndrome de colon irritable, 73c músculo, 24f
diarrea, aguda, 217-218 síndrome de colon irritable, 72-73 síndrome del, 348
crónica, 218-219 Difenoxilato, 219 tratamiento, 348
Diciclomina, 218, 391 Difenoxilato-atropina, 234 Elevadores del ano, músculos, 23f
Dieta en México, 515 Digital, examen, 39f Embolectomía por succión, 470
Dieta prudente, 68-70. Véase también Dimensiones del apéndice. 12c Embriología, anatomía y complicaciones
Dietoterapia en el paciente con Diseminación de un carcinoma primario anatómicas de la cirugía de
enfermedades colorrectales. del epitelio colónico, 33f colon, recto y ano, 9-42
pautas generales, 68 Disentérica aguda, amibiasis, 460 anatomía general, 25-34
prevención de carcinoma, 68-69 Disfunción sexual y urinaria, 288-289. drenaje linfático de colon y recto, 30-32
proporción de alimentos, 68 Véase también Secuelas drenaje venoso del colon y recto, 30
Dietoterapia para colostomía, 596-599 fisiológicas de la cirugía de inervación del colon, 32-33
consecuencias fisiológicas de la ubica colon, recto y ano. inervación del recto y del ano, 33-34
ción de la colostomía, 596 anatomía de los nervios, hipogástricos irrigación de colon y recto, 27-30
consulta nutriológica, 596-599 pélvicos, 289f anatomía quirúrgica de procedimientos
cálculo de necesidades, 596 del plexo sacro, 289f específicos, 34-40
dietoterapia, 596-598 Dísmotilidad, 212 colectomía laparoscópica, 37
alimentos que producen molestia o Dispareunia, 398. Véase también Endome colostomía, 37-38
alivian síntomas de pacientes triosis colorrectal, cuadro procedimientos anorrectales, 38-40
con colostomías. 598c clínico. resección abdominoperineal, 34
guía para la selección de alimentos Diverticulitis del ciego, 14 resección colónica, 34-37
en pacientes con colostomía, Divertículo alantoico, 17 apéndice y ciego, 9-13
597c Divertículo dentro del apéndice epiploico, anatomía quirúrgica, 10-12
recomendaciones generales, 599 26f anomalías congénitas, 10
valoración del estado nutricional, Divertículo verdadero, 402 apendicectomía, 12-13
596 Diverticulosis del apéndice, 11 f embriología quirúrgica, 9-10
principales molestias gastrointestinales y Doble contraste, colon por enema con, 92 ciego y válvula ileocecal. 13-17
su tratamiento dietético, Doble engrapadora, técnica de, 427-428 anatomía quirúrgica, 13-14
599 Dolor, 49-50 consideraciones quirúrgicas, 14-17
Dietoterapia para ileostomía, 591-595 cuadrante inferior derecho, 49 colon ascendente, transverso, descenden
orientación alimentaria, 594-595 diverticulitis, 50 te, recto y ano. 17-25
síntomas gastrointestinales en pacientes irradiación, 49 anatomía topográfica de colon, recto y
con ileostomas, 591-592 larga duración, 50 ano, 20-22
ardor o irritación en la piel, 591 posprandial, 50 desarrollo anormal, 18-20
deshidratación, 591 Dolor anal, 183-184, 282, 296. Véanse diafragma pélvico y continencia, 22-23
diarrea, 591 también Cirugía anorrectal, embriogénesis normal, 17-18
flatulencia, 591 complicaciones; Semiología y relaciones fasciales y espacios hísticos,
mal olor, 591 exploración proctológica. 23-25
obstrucción, 591-592 Dolor a la descompresión (rebote), 51 Emolientes, 208
tratamiento nutricional, 592-594 Doxiciclina, 244 Encopresis, 250
alimentación, a partir de la sexta Drenaje linfático del apéndice, 13f Endocrinos, adenomas, 499
semana, 593 Drenaje linfático de sigmoide, recto y ano, Endometriosis colorrectal, 397-401
en las primeras seis semanas, 592- 33f cuadro clínico, 398-399
593 Drenaje venoso de recto y ano, 30f cambio en el hábito intestinal, 399
660 In d ic e
dispareunia, 398 Enfermedades de colon, recto y ano en Epidermoides, quistes, 364

dolor, pélvico, 398 pediatría, 249-259 Epiploico normal, apéndice, 26f
rectal, 398 adquiridas, 249 Epiteliales no neoplásicos, pólipos. 494.
sangrado rectal cíclico, 399 colitis alérgica. 254 Véase también Pólipos esporádi
diagnóstico, 399 alergenos más frecuentes, 254 cos de colon y recto.
colon con enema, 399 diagnóstico, 254 Eritema nodoso, 417
culdoscopia, 399 pronóstico, 254 Eritrocitos marcados con tecnecio-99, 253
diferencial, 399 terapéutica médica, 254 Eritromicina, 459
sigmoidoscopia flexible o rígida. congénítas, 249 Eructos excesivos. 220-221. Véase también
399 enfermedad inflamatoria intestinal, 253- Flatulencia y distensión
ultrasonografia, endoanal, 400f 254 abdominal, cuadro clínico.
endorrectal, 399 causa, 253 Escamoso, carcinoma, 573
urografía excretora, 399 diagnóstico, 253 tumores metastásicos, 573
fisiopatología, 397 prevalencia, 253 Escherichia coli, 458
endometrioma, 397f estreñimiento. 250-251 Escleroterapia, 298-299. Véase también
frecuencia, 397 alimentación. 250 Hemorroidal, enfermedad,
localización, 397-398 colon por enema. 250 recursos terapéuticos.
patología, 398 diagnóstico, 250 Eáfínter anal externo, 226
tratamiento, 399-400 manometría anorrectal, 250 Esfínter anal interno, reflejo de relajación
Endoscopia flexible, 252 tratamiento micial, 250 del. 227
Enema de bario, colon con, 257 malformaciones anorrectales, 254-256 Esfínter artificial, 238
Enemas de 5-ASA, 419 clasificación, 254-255 Esfínter externo, haces, 26f
Enemas con esteroides, 419 complicaciones, 255-256 Esfinteroplastia, 323. Idéase también
Enemas de hidrocortisona, 420 diagnóstico, 255 Fístulas rectovaginales,
Enfermedad diverticular de colon, embriología, 254 alternativas quirúrgicas,
402-407 epidemiología, 254 reparaciones locales.
complicaciones de la enfermedad tratamiento, 255 Esfinteroplastia por superposición
diverticular, 403-406 megacolon congénito o enfermedad de (traslape), 236, 236f
diverticulitis aguda, 403-406 Hirschsprung, 256-257 Esplénica, lesión, 282. Véase también
complicaciones. 403 cuadro clínico, 256-257 Cirugía colorrectal, complicacio
cuadro clínico, 403 diagnóstico, 257 nes.
diagnóstico, 403 fisiopatología, 256 Espondilitis anquilosante, 417
frecuencia, 403 tratamiento, 257 Esponja de gelatina (Gelfoam), 476
patogenia, 403 sangrado del tubo digestivo bajo, 252- Esquistosomiasis, 331. Véase también
tratamiento, 403-406 253 Dermatosis perianales, enferme
cirugía electiva, 404 causas, 252 dades benignas.
cirugía urgente, 404 evaluación inicial, 252 Estenosis anal, 19f
médico, 403-404 hematoquecia, 252 Estenosis y atresias, 18
fístulas, 406 hemorragia oculta, 252 Estimulantes, 208
hemorragia, 406 sangrado rectal indoloro, 252 Estomales, complicaciones, 284. Véase
enfermedad diverticular no complicada sonda nasogástrica, 252 también Cirugía colorrectal,
(diverticulosis), 402 tratamiento etiológico, 253 complicaciones.
epidemiología, 402 síndrome de intestino irritable, 251-252 Estomas, cuidado. 61
etiopatogenia, 402 criterios diagnósticos de Sil (Criterios Estreñimiento, 202-210. 250-251, 282.
Enfermedades anorrectales en pacientes de Roma II), 251 Véanse también Cirugía
con infección por HIV, 242-248 diagnóstico, 251 anorrectal, complicaciones;
diagnóstico, 243 fisiopatología, 251 Enfermedades de colon, recto y
ELISA, 243 pronóstico, 252 ano en pediatría,
Western blot, 243 tratamiento, 251 alimentación, 250
enfermedades benignas de la región anal, Enfermedades infecciosas y parasitarias de causas de estreñimiento secundario,
245-246 colon recto y ano. 457-465 204c
fisuras y úlceras anales, 245 Enfermo con colitis ulcerativa crónica colon por enema, 250
desbridamiento extenso, 245 inespecífica (CUCI), seguimiento datos semiológicos, 202-203
diagnóstico, 245 en el, 422c definición, 202
esfinterotomía lateral interna, 245 Enduradlo + 5-FU, 566-567 diagnóstico, 206-207, 250
hipotonía esfinteriana, 245 Enterobiasis, 331. Véase también Dermato descartar lesión estructural, 206
hemorroides, 246 sis perianales, enfermedades estudios funcionales, 206-207
sepsis perianal, 245-246 benignas. exámenes de laboratorio, 206
abscesos, 246 Enterobius vermicularís, 463 exploración física, 206
fístulas anales, 246 Enterocele, 345. Véase también Piso fisiopatología, 203-206
fistulotomía, 245 pélvico, anormalidades del. contracciones propagadas de alta
linfoma, 246 diagnóstico, 345 amplitud, 203f
tratamiento operatorio, 246 dolor, 345 estreñimiento idiopático o funcional,
enfermedades infecciosas de la región incontinencia urinaria, 345 205-206
anorrectal, 243-245 tratamiento, 345 obstrucción funcional de piso
enfermedades neoplásicas de la región Enterococcus SF68, 218 pélvico, 205-206
anorrectal, 246-247 Enterocolitis por C. jejuni, 458-459 tránsito colónico con marcadores
etiopatogenia, 242-243 Enterocolónicas, fístulas, 435 radiopacos, 205f
linfocitos T cooperadores, 242 Entrenamiento intestinal, 251 tránsito lento, 205
manifestaciones clínicas, 243 Eosinófílos en las heces, 254 estreñimiento secundario, 203-204
panorama epidemiológico, 242 Ependimoma mixopapilar, 365. Véase síndrome de intestino irritable, 204-
neoplasias malignas, 242 también Tümores retrorrectales, 205
padecimientos más frecuentes, 242 etiopatogenia y tipos tumorales. manometría anorrectal, 250
In d ic e 661
Fisiopatología de las enfermedades de tratamiento en situaciones especiales,

prevalencia, 202 325-327
síntomas distintivos de los subgrupos de colon, recto y ano, 46-48
mecanismos fisiopatológicos, 46-48 enteropatía inflamatoria, 325
estreñimiento, 203c fístulas, rectovaginales persistentes,
subgrupos de estreñimiento, 206f alteraciones en la digestión y absor
ción, 47 326-327
tratamiento, 207-209 reservorio ileoanal a vagina (reservo-
estreñimiento funcional, 207-209 alteraciones en la motilidad, 46-47
alteraciones en la secreción, 47 rio-vaginales), 325-326
biorretroalimentación, 208 secundarias a daño por radiación,
fibra y líquidos, 207 fisiopatología de otras manifestaciones,
47-48 326
laxantes y procinéticos, 207-208 Fisura anal, 304-308
tratamiento quirúrgico, 209 Fístulas, 428-429
Fístulas anorrectales, 314-320 cuadro clínico, 304-305
estreñimiento secundario y Sil, 207 dolor, 304
tratamiento inicial, 250 clasificación, según Parles. 315c
cuadro clínico, 315 hemorroide centinela, 305
Estrías de sangre, 252 hipertonía esfinteriana, 305
Estromales, tumores, 572. Véase también diagnóstico, 316
localización. 305
Tumores malignos del colon y diferencial, 316
fistulografía, 316 papila anal hipertrófica, 305
recto diferentes de adenocarci rectorragia, 304
noma. tomografía por computadora, 316
tríada de Brodie, 305
Exenteración, 540. Véase también Trata ultrasonografía endoanal, 316
diagnóstico, 305
miento quirúrgico del cáncer de epidemiología, 315
etiología, 315 etiología y patogenia, 304
recto. tratamiento, 305-307
Exploración rígida y flexible, ventajas y exploración física, 315-316
anoscopia, 315 anoplastia, 306
desventajas de, 160-161 antagonistas del calcio, 305
Expulsión de gas por el recto, exceso de, regla(s) de Goodsall, 315, 316f
dilataciones del conducto anal, 306-
221. Véase también Flatulencia tacto rectal, 315
307
y distensión abdominal, cuadro fístula, extraesfinteriana. 314f
interesfinteriana, 314f esfinterotomía lateral interna, 306
clínico. fisurectomía, 306
Expulsión de globos, pruebas dinámicas transesfinteriana, 314f
tratamiento, 316-319 médico "tradicional", 305
de, 272 nitroglicerina, 306
Externas, hemorroides, 296. Véase también alternativas quirúrgicas, 317-319
recomendaciones terapéuticas, 307
Hemorroidal, enfermedad, adhesivo de fibrina, 319
avance de colgajo musculomucoso toxina botulínica, 306
cuadro clínico. Fisuras agudas, 307
de recto, 318-319, 319f
Extractos de malta, 251 Fisuras y úlceras anales. 245. Véase
Exudativa, diarrea, 212 colocación de sedal, 318
fistulotomía y fistulectomía, 317- también Enfermedades anorrec
tales en pacientes con infección
318, 317f
anatomía de la fístula, 316 por HIV.
F intervención quirúrgica, 316 desbridamiento extenso, 245
opciones en entidades coexistentes, diagnóstico, 245
Factor alfa de necrosis tumoral (TNF), 434 esfinterotomía lateral interna, 245
Factor de transformación del crecimiento 319
Fístulas rectovaginales, 321-328 hipotonía esfinteriana, 245
beta (TGF-0), 434 Flatulencia y distensión abdominal, 220-
Fármacos agonistas y antagonistas de 5-HT, alternativas quirúrgicas, 323-325
adhesivo de fibrina, 323 225
224-225 algunos medicamentos disponibles en
Fascias de la pelvis, 24f fistulotomía, 323
México para disminuir los gases
Fascitis necrosante, 330. Véase también procedimientos abdominales, 324-325
intestinales, 224c
Dermatosis perianales, enferme anastomosis coloanal de Parks, 324
parche de Bricker, 324-325 composición química del gas intestinal,
dades benignas. 222c
Febriles, reacciones, 216 procedimientos derivativos, 325
resección, abdominoperineal, 325 cuadro clínico, 220-221
Fecal idiopática, incontinencia, 228 dolor abdominal y meteorismo, 221
Fecalitos, 376 anteroinferior, 324
procedimientos de transposición. 324 eructos excesivos, 220-221
Fecapentaenos, 514 exceso de expulsión de gas por el
Fenol al 5% en aceite de almendras, plastia del recto interno (grácil), 324
procedimiento de Martius, 324 recto, 221
298 etiología y fisiopatología, 221-222
reparaciones locales, 323-324
Fibra. 69-70 composición del gas intestinal, 221-
Fibras insolubles. 70 cierre en capas, 323-324
222
Fibras solubles, 69 colgajos, 323
origen del gas intestinal, 221
Fibrosis presacra, 365. Véase también esfinteroplastia, 323
producción de gas intestinal, 222
Tumores retrorrectales, etiopato- perineoproctotomía, 324
clasificación, 321-322, 322c volumen del gas intestinal, 222
genia y tipos tumorales. frecuencia, 220
Fiebre posoperatoria. 284. Véase también infecciones criptoglandulares, 321
mecanismos de producción del gas
Cirugía colorrectal. complicacio lesión obstétrica, 321
malformaciones anorrectales, 321 intestinal, 221c
nes. método diagnóstico, 222-223
Fisiología de la región de colon, recto y cuadro clínico y diagnóstico, 322
colonoscopia, 322 tratamiento, 223-225
ano, 43-45 medicamentos para disminuir el gas
absorción y secreción, 43 datos clínicos fundamentales, 322
examen digital, 322 intestinal. 224
control neural de la motilidad y la medidas dietéticas, 223
defecación, 44 inyección de azul de metileno, 322
resonancia magnética, 322 participación de la serotonina (5-HT)
exámenes de fisiología colorrectal, 45 en el SU, 224-225
flora colónica, 44 sigmoidoscopia flexible, 322
tomografía axil por computadora, 322 suplementos de fibra. 223-224
mecanismos de continencia fecal. 45 Flint, escala de lesiones colónicas de, 278
Flora colónica. Véase también Fisiología de
motilidad, 43-44 vaginografía, 322
patrones de motilidad, 44 etiología, 321c la región de colon, recto y ano.
válvula ileocecal, 43 generalidades de tratamiento, 322-323
tratamiento de la fístula simple, 325 Fluoroquinolonas, 458
secuencia de defecación, 44-45
662 Ind ice
Fluoroquinonas, 218 Gelfoam, 109 Hemorragia gastrointestinal posoperatoria,

5-Fluoruracilo, 532 Gen APC, 496 factores de riesgo, 60c
5-Fluoruradlo + ácido folínico, 530-531, Gianturco, espirales metálicas, 109 Hemorragia gastrointestinal, prevención, 59
531c. Véase también Carcinoma Glándulas y papilas anales, 27. Véase Hemorragia de tubo digestivo bajo, 174.
de colon y recto. también Conducto anal. Véase también Colonoscopia
5-Fluoruracilo en crema, 331 Glucocorticoides, equivalencias entre terapéutica,
5-Fluoruracilo + levamisol, 530, 531c. varios, 443c angiodisplasias, 174
Véase también Carcinoma de Gonorrea, 332, 463. Véase también enfermedad diverticular, 174
colon y recto. Dermatosis perianales, enferme hemorragia pospolipectomía, 174
Folínico, ácido, 533 dades benignas. Hemorroidal, enfermedad, 295-303
Fosa isquiorrectal (isquioanal), 24-25 Gonorrea y sífilis, 243-244 clasificación, 296
Foscarnet, 244 Graftam, prueba, 86 cuadro clínico, 296
Fosfatasa ácida prostética, 572 “Grano de café", imagen de, 483f hemorroides externas, 296
Fosfato de sodio, solución oral, 66. Véase signo del, 485 hemorroides internas, 296
también Métodos de preparación Granuloma inguinal o donovaniosis, 332. diagnóstico, 297
colónica preoperatoria, métodos Véase también Dermatosis anoscopia, 297
de preparación mecánica. perianales, enfermedades rectosigmoidoscopia, 297
Fosita intersigmoidea, 22f benignas. tacto rectal, 297
Fotocoagulación con rayos infrarrojos, 299. Grupos de alimentos y molestias gastroin epidemiología, 295
Véase también Hemorroidal, testinales, 70-71. Véase también etiología y factores de predisposición,
enfermedad, recursos terapéuti Dietoterapia en el paciente con 295-296
cos. enfermedades colorrectales. hemorroides mixtas con trombosis,
Fournier, gangrena, 330. Véase también 297f
Dermatosis perianales, enferme recursos terapéuticos, 297-302
dades benignas. H hemorroides externas, 297
Fracturas pélvicas abiertas, 280 hemorroides internas, 297-302
Fuentes de fibra, 71 f Hábitos para evacuar, establecimiento de, crioterapia, 299
Función hepática, pruebas, 82-83. Véase 232-233 escleroterapia, 298-299
también Análisis clínicos para el Hamartomatosos, pólipos, 497-498 fotocoagulación con rayos
diagnóstico de enfermedades Hartmann, colectomía subtotal con infrarrojos, 299
colorrectales. procedimiento de, 429 ligaduras, 297-298
bilirrubinas, 82-83 Hartmann, procedimiento de, 404 pistola para ligadura con banda
proteínas, 83 Harvey-Bradshaw, índice, de la actividad elástica, 298f
tiempo de protrombina, 83 de enfermedad de Crohn, 436c recomendaciones terapéuticas,
Funcional, diarrea, 213 Hemangioma, 507-509 301-302
Fusión del ciego al peritoneo, grado de, 15f cuadro clínico, 508 tratamiento médico, 297
diagnóstico, 508 tratamiento quirúrgico, 299-301
frecuencia, 507 Hemorroidectomía, 299
G patogenia, 507-508 con disección submucosa, 300-301
tratamiento, 508-509 con engrapadora, 301
Gabriel, aguja, 298 Hemicolectomía derecha, 385-386 engrapadora ppll con aditamentos
Gammadefecografía, 345 Hemorragia, 50, 281-282, 282-283. Véanse para dilatar el ano y colocar la
Gammagrafía en carcinoma de colon y también Cirugía anorrectal, jareta, 301f
recto, 154-156 complicaciones; Cirugía con técnica, abierta, 300
generalidades e indicaciones, 154 colorrectal, complicaciones, cerrada. 300, 300f
técnica de PET con fluorodesoxiglucosa, rectorragia, 50 con técnicas con láser, 301-302
156 rojo brillante, 50 Hepático, trasplante, 481
técnicas con anticuerpos monoclonales, rojo obscuro, 50 Hepatoblastoma, 499
154-156 seudomelena, 50 Herida quirúrgica, infección, 284. Véase
metástasis de cáncer de colon, 155f Hemorragia gastrointestinal. 191-194 también Cirugía colorrectal,
radioinmunogammagrafía con nlIn- causas de hemorragia del tubo digestivo complicaciones.
CYT-103, 154f bajo, 192c Heridas abdominales por proyectil de arma
Gammagrafía en hemorragia gastrointesti definiciones, 191 de fuego, 278
nal, 151-153 diagnóstico, 192-193 Heridas y drenes, manejo, 61
aplicación clínica, 153 hemorragia digestiva alta, 192 Heridas según el grado teórico de contami
gammagrafía con eritrocitos marcados endoscopia gastrointestinal, 192 nación, clasificación, 59c
in vivo con tecnecio 99m, 153f hemorragia digestiva baja, 192-193 Hernia perineal posterior, 344
generalidades e indicaciones, 151 alteraciones angiodisplásicas, 193 Herpes, 464
técnica con, eritrocitos marcados con angiografía visceral, 193 Herpes simple, 330, 350, 351, Véase
M'"Tc, 152-153 colonoscopia, 192 también Dermatosis perianales,
sulfuro coloidal marcado con ""T e, enfermedad diverticular, 193 enfermedades benignas.
151 rectosigmoidoscopia, 192 Herpes simple, virus, 245
Ganciclovir, 244 etiología, 192 proctitis, 245
Ganglio centinela, 525-526. Véase también evaluación, y reanimación inicial, 191 úlcera anal, 245
Carcinoma de colon y recto, secundaria, 191-192 Herpes zoster, 330. Véase también
cirugía con intención curativa. tratamiento, 193-194 Dermatosis perianales, enferme
Ganglios del intestino grueso, 30 electrocoagulación, de argón, 193 dades benignas.
Gangrenosa, colitis isquémica, 471, 472f monopolar, 193 Herradura, abscesos en, 310
Gas inspirado y espirado, 55-56 émbolos microesféricos de Gelfoam, Hidradenitis supurativa, 329. Véase
Gástrica izquierda, arteria, 106 193 también Dermatosis perianales,
Gástricos, pólipos, 498 endoscópico, 193 enfermedades benignas.
Gastroduodenal, arteria, 106 Microcolis, 193 Hidrocortisona, 419, 420
Gastroenterología, 3 quirúrgico, 193 Hinchey, clasificación de, 403
In d ic e 663
Hiperosmolares, laxantes, 208 fístulas, abscesos anorrectales e inconti Inflamatorios y linfoideos, pólipos, 497
Hiperplásicos, pólipos, 488-489, 489f, nencia fecal, 148-149 Infliximab. 444, 445
497. Véase también Pólipos absceso pararrectal por fístula, 149f Inmunodepresión por síndrome de
esporádicos de colon y recto. malformaciones congénitas, 143-145 inmunodeficiencia adquirida,
Hipertensión porta, tratamiento de la, esfínter anal y máculos isquiorrectales, 332-333. Véase también
480-481 144f Dermatosis perianales, enferme
Histocitosis, 329. Véase también Dermato proctitis, 145f dades benignas.
sis perianales, enfermedades neoplasias benignas, 147 Inmunorreguladoras, citocinas, 433-434.
benignas. poliposis colónica múltiple, 147f Véase también Crohn, enferme
Historia de la proctología en México, 3-8 neoplasias malignas, 147 dad de, etiología y patogenia.
antecedentes, 4-5 trastornos inflamatorios, 145-147 Interesfinterianos, abscesos, 310
Consejo Mexicano de Proctología, 5 colitis ulcerosa, 146f espacios, 24
entrenamiento, 5 divterticulosis y diverticulitis, 146f Interferón, 247
estado actual, 6-8 quistes mesentéricos, 145f Interferón alfa, 331
evolución a coloproctología y cirugía Imidazol, 218 Interferón y 5-fluoruracilo, 564
colorrectal, 5-6 Imipramina, 252 Interleucina 1 (IL-1), 48, 434
advenimiento de la colonoscopia. 6 Impacción fecal, 227 Interleucina 2 (IL-2), 433
tratamiento del cáncer de recto. 6 Impétigo ampollar, furúnculos y carbunco, Ihternas, hemorroides, 296. Véase también
tratamiento quirúrgico de la colitis 330. Véase también Dermatosis Hemorroidal, enfermedad,
ulcerativa crónica inespecífica y perianales, enfermedades cuadro clínico.
de la poliposis adenomatosa benignas. Interno, esfínter, 226
familiar, 6 In situ, carcinoma, 528 Intestino delgado, pólipos en el, 499
primeros servicios de proctología en Incontinencia anal idiopática, 346 Intestino irritable, síndrome, 251-252, 388-
México, 5 Incontinencia fecal, 226-241 392. Véase también Enfermeda
retos, 8 etiología, 227-228, 227c des de colon, recto y ano en
Sociedad Mexicana de Proctología, 5 evaluación. 228-232, 228c pediatría,
Hospital Central Militar de la Ciudad de examen físico, 229-230 características clínicas, 388-389
México, 5, 7 anoscopia, 230 distensión abdominal. 389
Hospital de Enfermedades de la Nutrición, dermatitis, 229 dolor abdominal, 389
4 disfunción del piso pélvico, 229 hábitos intestinales, 388-389
Hospital de Especialidades del Centro examen digital del conducto anal, síntomas extracolónicos, 389
Médico Nacional Siglo XXI, 229 criterios diagnósticos de Sil (Criterios
7 orificio anal en reposo, 229 de Roma II), 251
Hospital General de México, 4, 7 reflejo anal, 229 definición, 388
Hospital Juárez, 4, 5 tono esfinteriano normal, 229 criterios de, Manning, 388c
Hospital de San Marcos [Saint Mark's interrogatorio, 228-229 Roma I, 389c
Hospital), de Londres, 4 pruebas de fisiología anorrectal, 230- Roma II, 389c
232 diagnóstico, 251, 390-391
fisiología de la continencia, 226-227 estudios de laboratorio y gabinete,
I ruptura del esfínter, externo, 23 lf 390-391, 390c
interno, 2 3 l f exploración física, 390
Ignacio Chávez. 4 secuencia diagnóstica, 232 epidemiología, 388
IL-10, 444 tratamiento, 232-239 fisiopatología, 251, 389-390
IL-12, 444 farmacológico, 234-235 actividad espástica de colon, 390
Ileítis por reflujo, 413 futuro, 238-239 hiperalgesia visceral, 390
Ileocecal inferior, fosa, 14 modalidades de tratamiento no motilidad gastrointestinal, 390
pliegue, 14 quirúrgico, 232c pronóstico, 252
Ileocecal superior, fosa, 14 multidisciplinario, 239 rasgo psicológico. 390
pliegue, 14 paliativo, 238 tratamiento 251, 391-392
Ileocólica, 29f quirúrgico, 235-238, 233c dieta, 391
arteria, 11, 14 terapia conductual, 232-234 medicamentos, 391-392
íleon y colon, patógenos de, 216 Indeterminada, colitis, 414, 415 Intestino medio embrionario, crecimiento,
Ileostomía, 575-578 Inercia colónica, 46, 265 lOf
Ileostomía continente o anastomosis Infecciones colónicas y anorrectales en Intoxicación alimentaria, 215
ileoanal con pacientes con inmunodepresión, Intramurales, hematomas, 280
proctolectomía total. 449. Véase 464 Intususcepción ileocecal, 14
también Crohn, enfermedad de. Infecciones necrosantes de la región Intususcepción y prolapso rectal, 103
alternativas quirúrgicas. perineal (gangrena de Fournier), Invasor, carcinoma, 528
Ileostomía continente con prolectomía, 312-313. Véase también Irinotecán (CPT-11), 564-565
501. Véase también Poliposis Abscesos anorrectales, compli en combinación con 5-fluoruracilo/ácido
adenomatosa familiar, trata caciones. folínico, 565
miento. Infecciones, prevención, 58-59 Irrigación del apéndice, 12f
complicaciones de ileostomía continente Inflamación gastrointestinal, inducción y Irrigación arterial del intestino grueso, 28f
o bolsa de Kock, 501c modulación de la, 442f Isobutil-2-cianoacrilato, 109
Iliococcígeo, músculo, 23f Inflamatoria intestinal, enfermedad, 253- Isospora belli, 462c
Imágenes de resonancia magnética, 143- 254. Véase también Enfermeda Isospora sp, 462c
150 des de colon, recto y ano en Isquemia del intestino delgado, 466-471
carcinoma rectal, 148, 149f pediatría, angiografía de la arteria mesentérica
colonoscopia virtual basada en resonan causa, 253 superior, 469f
cia magnética tridimensional, diagnóstico, 253 estudio angiográfico de la arteria
147-148 prevalencia, 253 mesentérica superior. 468f
carcinoma del sigmoide, 148f Inflamatoria sistémica, síndrome de estudios de, gabinete, 468-469
evaluación del piso pélvico, 149 reacción, 48 laboratorio, 468
664 In d ic e
fisiopatología, 466-467 Línea dentada (pectínea), 27f indicaciones, 114-115

Línea dentada y cambios en el conducto defectos anatómicos del conducto
frecuencia, 466
manifestaciones clínicas, 467-468 anal quirúrgico, 27c anal, 115
Linfáticos del intestino grueso, 31f disinergia del piso pélvico, 114
Linfáticos de la región ileocecal, 16f enfermedad de Hirschsprung. 115
Isquemia mesentérica y colitis isquémica,
466-473 Linfogranuloma venéreo, 332. Véase incontinencia fecal, 114
Isquémica, colitis, 471-472 también Dermatosis perianales, interpretación, 116-117
enfermedades benignas. trazo de manometría anorrectal, 116f
clasificación, 471
Linfoides benignos, pólipos, 489 Manometría anorrectal y electromiografía,
factores vinculados, 471
Linfoma, 335, 572-573. Véase también 207
Tumores malignos del colon y Manométrica, retroalimentación biológica,
J recto diferentes de adenocarci-

* noma.
75
Margen distal, 534-535. Véase también
Jackson, velo de, 20, 21f Linfoma no hodgkiniano, 246-247. Véase Conservadora de esfínter,
Juvenil, pólipo, 489-490 también Región anorrectal, cirugía.
enfermedades neoplásicas de. Marginal, 29f
poliposis, 497-498
biopsia, 247 Marginal, arteria (de Drummond), 28
supervivencia, 247 'Martius, procedimiento de, 324. Véase
K tratamiento, 247 también Fístulas rectovaginales,
Lipoma, 504-506 alternativas quirúrgicas,
Kaposi, sarcoma de, 247, 335. Véase cuadro clínico, 504-505 procedimientos de transposi
también Región anorrectal, diagnóstico, 505 ción.
Masiva, hemorragia, 252
enfermedades neoplásicas de. lipoma de colon, 505f
frecuencia, 504 Medicamentos quimioterapéuticos, 563-
contacto bucoanal, 247
patogenia, 504 567
lesiones, 247
tratamiento, 506 5-fluoruracilo, 563-564
Liquen escleroso y atrófico, 329. Véase Medicina nuclear, diagnóstico por, 151-156
L también Dermatosis perianales, Medición de la latencia de las terminales
enfermedades benignas. motoras del nervio pudendo,
Localizaciones típicas del apéndice. 10 118-119
Laboratorio de fisiología anorrectal, 113-
Loperamida, 217, 234, 288, 391, 420, 453 contraindicaciones, 118
121
Lactobacillus GG, 218 Luz apendicular, obstrucción, 376 electrodos para la medición del tiempo
de latencia de las terminales
Laparoscópica, apendicectomía, 383-385
motoras del nervio pudendo,
Láser, 331
Latencia motora terminal de los nervios M 118f
equipo, técnica y preparación del
pudendos, 230-231
Macroscópico de las heces, examen. 83-85. paciente, 118
Lavado distal del recto, 279
Lavado en la mesa quirúrgica y lavado Véase también Análisis clínicos indicaciones, 118
colónico transoperatorio, 66. para el diagnóstico de enferme interpretación 118-119
Véase también Métodos de dades colorrectales. latencia de terminal motora del nervio
pudendo, 119f
preparación colónica preopera color, 84
toria, métodos de preparación consistencia. 84 Megacolon adquirido, diagnóstico y
moco, 84 tratamiento, 265-276
mecánica.
pus, 84 características clínicas, 268-269
Lavado peritoneal, 277
sangre, 84-85 clasficación, 265, 266c
Laxantes salinos, 208
Leche de vaca, proteína, 254 Malformaciones anorrectales, 254-256. diagnóstico, 269-272
I.eiomioma, 506-507 Véase también Enfermedades de biopsia rectal, 272
colon, recto y ano en pediatría, estudio de colon por enema, 270f
cuadro clínico, 506
clasificación, 254-255 estudios, radioisotópicos, 271
diagnóstico, 506-507
complicaciones, 255-256 radiológicos, 269-270
frecuencia. 506
diagnóstico, 255 laboratorio de fisología anorrectal,
patogenia, 506
embriología, 254 271-272
tratamiento, 507
epidemiología, 254 radioinmunoanálisis, 269
Lesiones importantes del esfínter, 280
tratamiento, 255 rectosigmoidoscopia, 269
Lesiones traumáticas de la región de colon,
Malformaciones congénitas del colon distal tránsito colónico, 270-271
recto y ano, 277-280
y del recto, 19f etiología, 265-268
diagnóstico. 278 alteraciones de la musculatura lisa y
evaluación inicial, 277-278 Malignos del apéndice, tumores, 381-382
adenocarcinoma, 381 sus plexos nerviosos, 266
linfoma primario del apéndice, 381 enfermedad de Hirschsprung y sus
manejo de, lesiones colónicas. 278-279
neoplasias malignas metastásicas, 381 variantes, 266-267
lesiones en recto y ano, 279
Manifestaciones extraintestinales, 253 enfermedades metabólicas y
traumatismo contuso, 280
medidas generales, 279-280 Manitol, 65. Véase también Métodos de neurológicas, 266
preparación colónica preopera megacolon y megarrecto, adquiridos
Leucocitos fecales, 218
Leucoplasia. 329. Véase también Dermato toria, métodos de preparación orgánicos, 265-266
mecánica. idiopáticos, 267-268
sis perianales, enfermedades
Manometría anorrectal, 114-117, 230, 257, megacolon tóxico, 267
benignas.
271-272, 271f psicosis en el megacolon, 268
Levamisol. 533
equipo, técnica y preparación del seudoobstrucción intestinal
I.idamidina, 391 idiopática crónica. 267
Ligadura con banda elástica, 298 paciente, 115-116
Ligaduras, 297-298. Véase también catéter de perfusión con balón (globo) uso crónico de catárticos (colon
para manometría anorrectal, 115f catártico). 266
Hemorroidal, enfermedad,
sonda de Schuster para manometría fisiopatología de la dilatación colónica,
recursos terapéuticos.
Ligamento frenólico, 21 anorrectal, 115f 268
In d ic e 665
Movimiento en masa, 44 diagnóstico, 198-200

movimientos peristálticos observados por placa simple de abdomen, en
médico, 272-273
otros métodos, 44 decúbito, 199f
quirúrgico, 273-274
Mucocele apendicular, 379 en posición erecta, 199f
Megacolon agangliónico, 18f
aspecto, 380f diagnóstico diferencial, 200
congénito (enfermedad de Hirsch
Mucoepidermoide, carcinoma, 353 etiología y epidemiología, 195-197
sprung), 18
Megacolon congénito o enfermedad de Mucosa de colon, fístula, 581. Véase factores relacionados con seudoobs-
Hirschsprung, 256-257. Véase también Colostomía. trucción aguda (síndrome de
también Enfermedades de colon, Mucosectomía y anastomosis ileoanal Ogilvie), 196c
fisiopatología, 197
recto y ano en pediatría, manual, 428
Mucqsectomía endoanal, 287 canalización de gases. 197
cuadro clínico, 256-257
Muertes por apendicitis aguda, 376 deshidratación y alteraciones
diagnóstico, 257
Muestrá rectal con hisopo, 216 electrolíticas, 197
fisiopatología, 256
Músculo grácil, transposición, 237 distensión intestinal, 197
tratamiento, 257
Músculos pélvicos, rehabilitación, 233 población bacteriana. 197
Megacolon, causas posibles, 18f
Melanoma, 334-335, 573. Véase también Mycobacterium avium-intracellulare , 245 válvula ileocecal, 197
Dermatosis perianales, enferme adenopatías retroperineales, 245 tratamiento, 200-201
dades neoplásicas. biopsia de íleon y colon, 245 antibióticos, 200
Melanoma maligno. 354-355. Véase complicaciones, 245 apoyo hidroelectrolítico, 200
también Tumores malignos del diagnóstico, 245 potasio, 200
procinéticos, 200
conducto anal, tratamiento médico, 245
del conducto anal, 354f, 355f Mycobacterium paratuberculosis. 433 quirúrgico, 200
de la seudoobstrucción de! colon de
evolución, 355
tipo agudo, 201
frecuencia, 354
N sonda nasogástrica, 200
Oclusión intestinal, 284. Véase también
inmunoterapia, 355
pronóstico, 355
sangrado rectal. 354 Neisseria gonorrhoeae, 243 Cirugía colorrectal, complicacio
Neoplasia de crecimiento horizontal, 172- nes.
Melanosis coli. 454-455
6-Mercaptopurina, 254, 421 173 Octreótido, 219, 253
Mesalacina, 453 Neoplásicos, pólipos, 490-494. Véase Oculares, lesiones, 500
Mesalamina, 419, 420, 443, 445 también Pólipos esporádicos de Ondansetron, 392
Mesentérica inferior, arteria, 28, 106 colon y recto, Orina, examen general, 198
cuadro clínico, 493 Osmótica, diarrea, 211
Mesentérica superior, 29f
arteria, 27-28, 106 datos moleculares, 492-493 Osteomas, 500
Mesocolon persistente derecho e izquierdo. diagnóstico. 493 Oxaliplatino, 565
epidemiología y factores de riesgo, en combinación con 5-fluoruracilo/ácido
frecuencia, 21c
490-491 folínico, 565-566
Oxido nítrico y radicales de oxígeno, 434.
Mesocolon sigmoide, 22f
frecuencia, 491
Mesorrecto. 22
Metástasis de los tumores malignos del histogénesis, 492 Véase también Crohn. enferme
manejo del adenoma maligno, 493-494 dad de. etiología y patogenia.
colon y del recto, anatomía, 31
Meteorismo, 50 secuencia adenoma-carcinoma, 492 Oxígeno, 56
Meteorismo y dolor abdominal, 221. Véase tratamiento, 493 Oxígeno hiperbárico, 420
también Flatulencia y distensión variantes histológicas, 491-492
abdominal, cuadro clínico. Nervios esplácnicos pélvicos, 35f
Metilprednisolona, 420 Nervios pudendos, 346 P
o prednisona. 253 Neumatosis coli, 509
Metoclopramida, 218 Neuroendocrinos colónicos, tumores, 571 p53, 512
Neurológica, función, 56 Paciente con SIDA, diarrea en el, 215
Métodos de preparación colónica preopera
Neuropatía pudenda. 228 Paget, células, 352
Paget, enfermedad, 334. Véase también
toria, 64-67
antibióticos orales preoperatorios, 66 Neuropatías del pudendo, 227
Nicotina, parches de, 421 Dermatosis perianales, enferme
métodos de preparación mecánica,
No complicada, enfermedad diverticular dades neoplásicas.
64-66
dietas elementales, 64 (diverticulosis), 402. Véase Pancolitis y colitis segmentaria, 420
irrigación colónica completa, 64-65 también Enfermedad diverticu Papilomavirus humano (PVH), 243, 350,
lavado en la mesa quirúrgica y lavado lar de colon. 351
No gangrenosa, colitis, 471 Papulosis de tipo Bovven, 334. Vtíose
colónico transoperatorio, 66
manitol, 65 No oclusiva, isquemia mesentérica, 470 también Dermatosis perianales,
"No tocar”, técnica de, 526 enfermedades neoplásicas.
Paragangliomas, 365. Véase también
picolax, 65-66
polietilenglicol, 65
Tumores retrorrectales, etiopato
preparación tradicional. 64
O genia y tipos tumorales.
solución oral de fosfato de sodio, 66
Pared rectal, tensión, 120
Parks, anastomosis coloanal de, 324. Véase
recomendaciones, 66-67
Obstrucción intestinal, síndrome. 195-201
Metotrexato y 5-fluoruracilo, 564
Metronidazol, 404, 420, 445 alteraciones vinculadas a seudoobs- también Fístulas rectovaginales,
trucción crónica, 196c alternativas quirúrgicas,
Micronutrientes, 514-515 procedimientos abdominales.
Microscopio de campo oscuro, 244 causas de obstrucción intestinal, 196c
cuadro clínico, 197-198 Parks, reparación posanal, 235-236
Microsporidia, 462c
Microsporidosis. 462c canalización de gases, 197 PATI, 279
desequilibrio hidroelectrolítico, 197 Patógenos que pueden producir toxina, 216
Mikulicz, procedimiento de, 405
dolor, 197 Pediculados, pólipos, 528
Pélvico, dolor, 398. Véase también
Moco y sangre, evacuación, 212
Molusco contagioso, 330-331. Véase náusea y vómito, 197
también Dermatosis perianales, peristaltismo de lucha. 198 Endometriosis colorrectal,
cuadro clínico.
enfermedades benignas. definiciones y clasificación, 195
666 In d ic e
Pelvirrectales, espacios, 25 Pilonidal, enfermedad, 369-372 colon catártico, 89

Penangiografia visceral, 105-112 alternativas quirúrgicas, 370-371 diverticulitis, 88
consideraciones diagnósticas, 108 técnicas de resección amplia, 371 impacción fecal, 90f
consideraciones técnicas, 105-106 técnica, con colgajo fasciocutáneo, patrón obstructivo del colon, 89-90
aortografia abdominal panorámica, 271 perforación intestinal, 88f
106f descrita por Karydakis, 371 método para el análisis sistemático, 87
técnica original de Seldinger, 105f de Dufourmentel-Limberg, 371 Placa de tórax, 198
interpretación, 107-108 de plastia en Z, 371, 371f Plano, adenoma, 492
angiografía selectiva de la arteria sem ¡cerrada, 371 Plantago ovala, 421
mesentérica inferior, 107f técnicas de resección limitada, 370- Plastia del recto interno (grácil), 324. Véase
angiografía selectiva de la arteria •> 371 también Fístulas rectovaginales,
mesentérica superior, 107f t operación de Bascom, 371f alternativas quirúrgicas,
procedimientos endovasculares terapéu complicaciones, 372 procedimientos de transposi
ticos. 108-109 epidemiología, 369 ción.
embolización terapéutica. 108 etiología, 369 Pliegues ileocecales superior e inferior, 14f
infusión de vasopresina, 108 mortalidad, 372 Podofilina, 243, 331, 457
trastornos identificables más frecuentes, patología, 370 Polietilenglicol, 65, 92. Véase también
109-111 signos y síntomas, 370 Métodos de preparación
angiodisplasia. HOf, 11 l f tratamiento, 370 colónica preoperatoria, métodos
diverticulosis colónica, 109 Píloro ileal, 14 de preparación mecánica.
ectasias vasculares submucosas, Piodermia gangrenosa, 330. Véase también Polipectomía, 170-174. Véase también
110 Dermatosis perianales, enferme Colonoscopia terapéutica,
extravasación material de contraste en dades benignas. técnica, 170-174
un divertículo yeyunal sangran Pirámide de los alimentos, 69f accesorios, 171
te, 109f Piso pélvico, anormalidades del, 343-349 aspectos de la unidad electroquirúrgi-
leiomiomas solitarios de intestino anismo, 346-347 ca, 171
delgado, 111 criterios diagnósticos, 346 complicaciones, 174
malformación vascular, 109 exploración física, 346 cromoendoscopia (tinción vital), 173-
paquetes varicosos en sigmoide y trastornos psicológicos, 346 174
recto, 11 l f tratamiento, 347 polipectomía, 171-173
varices en el colon, 111 coccigodinia, 347 resección mucosa mediante endosco
vasos sanguíneos por evaluar, tratamiento, 347 pia, 173
106-107 dolor, anal crónico idiopático, 348 seguimiento endoscópico
arteria, esplénica, 106 anorrectal funcional, 347-348 pospolipectomía, 174
hepática, 106 enterocele, 345 Pólipo hiperplásico maligno, 488
arterias yeyunales e ¡leales, diagnóstico, 345 Pólipos diminutos, 172
107 dolor, 345 Pólipos duodenales, 498-499
cólica, izquierda, 107 incontinencia urinaria, 345 Pólipos esporádicos de colon y recto, 488-495
media, 107 tratamiento, 345 clasificación de pólipos colorrectales,
ileocólica, 107 fundamentos, 343-344 488c
rectal superior, 107 anatomía, 343 pólipos, epiteliales no neoplásicos, 494
tronco celiaco, 106, 106f diagnóstico, 343-344 harmartomatosos, 489-490, 490f
Penfigoide cicatrizal, 330. Véase también rectocele, 344-345 hiperplásicos, 488-489, 489f
Dermatosis perianales, enferme clasificación, 344 inflamatorios, 489
dades benignas. estreñimiento, 344 pólipos neoplásicos, 490-494
Perforación del apéndice, 376 estudios urodinámicos, 344 cuadro clínico, 493
Perforada, amibiasis, 461 exploración física, 344 datos moleculares, 492-493
Periampollar, carcinoma, 499 gammadefecografía, 344 diagnóstico, 493
Pericolangitis, 417 multíparas, 344 epidemiología y factores de riesgo,
Pericólico, absceso, 403 síntomas, 344 490-491
Perineal, cuerpo, 23f tabique rectovaginal, 344 frecuencia. 491
Perineo descendido, síndrome del, 345- tratamiento, 345 histogénesis, 492
346. Véase también Piso pélvico, mallas, 345 manejo del adenoma maligno, 493-494
anormalidades del. reparación transrectal. 345 secuencia adenoma-carcinoma. 492
factores vinculados, 346 síndrome del perineo descendido. 345- tratamiento, 493
neuropatía pudenda por tracción, 346 variantes histológicas. 491-492
346 factores vinculados, 346 Pólipos sésiles y semipediculados, 173
tratamiento, 346 neuropatía pudenda por tracción, Poliposis adenomatosa familiar, 496-503
Perineoproclotomía, 324. Véase también 346 asesoría genética, 502
Fístulas rectovaginales, tratamiento, 346 cuadro clínico, 496-497
alternativas quirúrgicas, Placa simple de abdomen, 87-90, 198 poliposis colónica extensa, 497f
reparaciones locales. alteraciones colorrectales, 88-90 definición, 496
Peristaltismo, 43-44 apendicitis, 89 diagnóstico, 500
Peristaltismo de lucha, 199 apendicolito en placa simple de etiología, 496
Peritoneal del recto, reflexión, 23f abdomen, 90f manifestaciones extracolónicas, 498-500
Peritoneografía, 343-344, 345 cáncer de colon y recto, 89 lesiones extracolónicas benignas y
Peritonitis abdominal difusa, 375 colitis, amibiana, 89f malignas, 498c
Peutz-Jeghers, 497 inespecíficas, 88 síndromes polipoideos, 497-498
Picolax, 65-66. Véase también Métodos de infecciosas bacterianas, 88-89 tratamiento, 500-501
preparación colónica preopera en pacientes con inmunodeficiencia, colectomía subtotal con anastomosis
toria, métodos de preparación 89 ileorrectal, 501
mecánica. parasitarias, 89 proctolectomía con anastomosis
Piderma gangrenoso, 417 por radiación, 89 ileoanal, 501
In d ic e 667
Proctitis, 419 tratamiento quirúrgico, 337-340

proctolectomía con iieostomía, 501
Proctocolectomía total con iieostomía procedimientos abdominales, 338-339
continente, 501
continente, 426-427 técnica de Frykman-Goldberg, 339f
complicaciones de iieostomía
continente o bolsa de Kock, Proctolectomía con anastomosis ileoanal, técnica de Ripstein, 338f
501c 501. Véase también Poliposis procedimientos perineales, 339-340
ventajas y desventajas de distintos adenomatosa familiar, trata técnica de Altemeier
miento. (rectosigmoidectomía perineal),
procedimientos quirúrgicos,
501c Proctolectomía con iieostomía, 501. Véase 340f, 34l f
vigilancia de pacientes con PAF y sus también Poliposis adenomatosa técnica de Thiersch, 339f
familiar, tratamiento. Prolapso, reducción del, 587
Prostaglandinas, 434. Véase también
familiares, 501-502
estudios genéticos del gen APC, 502c Proctolectomía total, 449. Véase también
Posiciones del apéndice y su frecuencia, * Crohn, enfermedad de, alternati- Crohn, enfermedad de, etiología
13c t vas quirúrgicas. y patogenia.
Potenciales evocados sensoriales, 120 Proctología, 3 Protozoarios formadores de esporas,
Pouchitis, 427 Proctológica, exploración. 184-186. Véase diagnóstico morfológico y por
Prednisolona, 420, 445 también Semiología y explora tinción de los, 462c
Prednisona, 420, 445, 453 ción proctológica. tratamiento, 462c
Preoperatoria, preparación colónica, 58 exploración armada, 185-186 Prucaloprida, 208, 224, 392
anoscopia. 185 Prueba de continencia con solución salina,
Presión arterial, 56
Presión venosa central y de arteria rectosigmoidoscopia, 185-186 232
pulmonar, 56 Proctopatía posterior a radiación, 357-362 Prueba de expulsión con balón, 117
clasificación. 360 equipo, télcnica y preparación del
Probióticos, 218
Procedimientos quirúrgicos endorrectales escala SOMA correspondiente al recto, paciente, 117
transanales, 617-630 360c interpretación, 117
complicaciones, 359 Prurito anal, 184, 296, 333. Véanse
biopsia rectal, 617
técnica, 617 cuadro clínico, 358-359 también Dermatosis perianales,
exploración física, 359 enfermedades benignas;
electrocoagulación del carcinoma del
sigmoiditis, 359 Semiología y exploración
recto, 628-629
cuidados posoperatorios, 629 proctopatía sangrante posterior a proctológica.
falla de la electrocoagulación, 629 radiación, 359f factores causales, 333c
síntomas de la, fase aguda, 358 Psoriasis vulgar, 329. Véase también
preparación, 628 Dermatosis perianales, enferme
resultados, 629 proctitis crónica, 358-359
diagnóstico, 359-360 dades benignas.
selección de pacientes, 628
técnica, 628-629 estudios de gabinete, 359-360 Psyllium plantago, 394
electrocoagulación de pólipos rectales, factores de predisposición, 357 Pubococcígeo, 23
617-618 fisiopatología, 357-358 músculo, 23f
técnica, 618 histopatología, 358 Puborrectal, 23
efectos, remotos, 358 músculo, 23f, 26, 226
“Pull-through”, procedimientos de, 274,
microcirugía endoscópica transanal, 627-
tardíos, 358
540. Véase también Tratamiento
628, 627f
técnica, 627f tempranos, 358
incidencia, 357 quirúrgico del cáncer de recto.
polipectomía en asa, 618-619, 618f
prevención, 361-362 Purinérgico inhibitorio, sistema, 256
remoción transanal de adenoma rectal,
619-621 tratamiento, 360-361
adenoma circunferencial velloso o alternativas endoscópicas, 361
tubulovelloso del recto, 620, médico, 360-361 Q
622f quirúrgico, 361
Proctosigmoiditis, 419-420 Química, colitis, 455
Química sanguínea, 82. Idéase también
exposición del ano con el separador
de Lone-Star, 62 l f Proctosigmoidoscopia, 230
adenoma sésil de la porción inferior Producción de gas intestinal, 222. Véase Análisis clínicos para el
del recto, 619-620 también Flatulencia y distensión diagnóstico de enfermedades
abdominal, etiología y fisiopato colorrectales.
Quimioinmunoterapia, 531-532. Véase
adenoma velloso plano de la porción
logía.
inferior del recto, 620f
adenoma sésil del tercio medio del Proinflamatorias, citocinas. 434. Véase también Carcinoma de colon y
recto. 620, 62 l f también Crohn, enfermedad de, recto.
remoción transanal para carcinoma de la etiología y patogenia. Quimioterapia, diarrea por, 218
porción inferior del recto, 621- Prolapso genital, síndrome. 345 Quirúrgica, embriología, 9-10
Prolapso hemorroidal crónico, 296 Quiste epidermoide, 500
622
Prolapso orgánico pélvico, 344 Quiste remanente final del intestino,
preparación, 621
técnica, 621-622 Prolapso rectal, 336-341 364
vías de acceso posteriores para el recto, clasificación, 336
622-627 consideraciones terapéuticas, 340-341
vía de acceso posterior por diagnóstico, 337 R
proctotomía (acceso de Kraske), colonoscopia completa, 337
622-625, 624f enema de bario, 337 Radiación, 515-516
vía de acceso posterior transesfinteria- pruebas de fisiología anorrectal, 337 Radio, implantes, 353
na (acceso tipo York-Mason), rectosigmoidoscopia rígida o flexible, Radiopacos, marcadores, 113
625-627, 626f 337 Rafe anococcígeo, 23f
Procidencia (prolapso), 184. Véase también epidemiología, 336 Ramas de la arteria ileocólica, 16f
Semiología y exploración fisiopatología, 337 Ramas cortas y largas de los vasos rectos,
proctológica. manifestaciones clínicas. 337 26f
Procinéticos, 208, 391 prolapso rectal completo de grado III, Ramicade, 254
33 7f Rebosamiento, incontinencia por, 227
Proctalgia fugaz, 347-348
tratamiento, 348 recomendaciones terapéuticas, 341 Rebote positivo, 376
668 In d ic e
Rectal, dolor, 398. Véase también Endome linfoma no hodgkiniano, 246-247 Sarcomas, 335
triosis colorrectal, cuadro biopsia, 247 Seborreica, dermatitis, 329
clínico. supervivencia, 247 Secretora, diarrea, 211-212
Rectal media accesoria, arteria, 29 tratamiento, 247 Secuelas fisiológicas de la cirugía de colon,
Rectal superior. 29f sarcoma de Kaposi, 247 recto y ano, 286-290
Recto y conducto anal, 22 contacto bucoanal, 247 por cambios anatómicos posquirúrgicos,
arterias, 28-30 lesiones, 247 286
Rectocele, 344-345. Véase también Piso Región presacra, tumores carcinoides de la, diarrea, 286
pélvico, anormalidades del. 364 disfunción sexual y urinaria, 288-289
clasificación, 344 Rehabilitación del piso pélvico reforzada anatomía de los nervios, hipogástricos
estreñimiento, 344 con biorretroalimentación, 233- pélvicos, 289f
estudios urodinámicos, 344 “ 234 del plexo sacro, 289f
exploración física, 344 Resección abdominoperineal (operación de incontinencia fecal, 286-288
gammadefecografía, 344 Miles), 534 anastomosis coloanal, 288
multíparas, 344 Reservorio ileoanal a vagina, fístulas manual, 288f
síntomas, 344 (reservorio-vaginales), 325-326. anastomosis ileoanal, 287-288
tabique rectovaginal, 344 Véase también Fístulas rectova anastomosis de reservorio ileal en J
tratamiento, 345 ginales, tratamiento en situacio al ano, 287f
mallas, 345 nes especiales. con mucosectomía, 287f
reparación transrectal, 345 Reservorio, inflamación del, 428 anastomosis ileorrectal, 287
Rectopexia por laparoscopia, 339 Retroalimentación biológica en el trata Secuencia de defecación, 44-45. Véase
Rectopexia posterior (procedimiento de miento de los problemas también Fisiología de la región
Ripstein), 338 funcionales de colon, recto y de colon, recto y ano.
técnica de Ripstein, 338f ano. 74-77 Sedal, 318
Rectopexia con resección colónica resultados, 77 colocación, 318. Véase también Fístulas
(procedimiento de Frykman- retroalimentación biológica en las anorrectales. tratamiento.
Goldberg), 338-339 enfermedades colorrectales, 75- Segmentación, 43
técnica de Frykman-Goldberg, 339f 77 Selenio, 515
Rectorragia, 184, 296. Véase también descripción del tratamiento, 76 Semiología y exploración proctológica,
Semiología y exploración estreñimiento, 76-77 183-186
proctológica. incontinencia fecal, 77 dolor anal, 183-184
Rectosigmoidectomía perineal con Retrorrectal, espacio, 22 exploración proctológica, 184-186
levatoroplastia (procedimiento Rollet, chancro mixto o de, 332. Véase exploración armada. 185-186
de Altemeier), 340 también Dermatosis perianales, anoscopia, 185
técnica de Altemeier, 340f enfermedades benignas. rectosigmoidoscopia, 185-186
Rectosigmoidoscopia flexible, 159-160 Roma I, criterios, 389c. Véase también procidencia (prolapso), 184
complicaciones, 160 Intestino irritable, síndrome, prurito anal. 184
configuración en “N" para la introduc definición. rectorragia. 184
ción del endoscopio hacia el Roma II, criterios, 346, 389c. Véase Sensibilidad rectal (barostato), 119-120
sigmoide, 160f también Intestino irritable, contraindiciones, 119
indicaciones, 160 síndrome, definición. equipo, técnica y preparación del
Rectosigmoidoscopia rígida, 157-159 Ruvalcaba-Myhre-Smith, síndrome de, 498 paciente, 119
complicaciones, 158-159 indicaciones, 119
indicaciones, 158 interpretación, 120
preparación del paciente, 157 S Sepsis perianal, 245-246. Véase también
antibióticos profilácticos, 157 Enfermedades anorrectales en
enemas, 157 Sachnromvces boulardii. 218 pacientes con infección por HIV.
procedimientos intervensionistas por Sacra media, arteria, 29 abscesos, 246
RSCR, 158 Salicilalos, 420 fístulas anales, 246
rectosigmoidoscopio rígido desechable, Salvado, 391 fistulotomía, 245
157f Salvador Zubirán, 4 linfoma, 246
técnica, 158 Sangrado rectal cíclico, 399. Véase también tratamiento operatorio, 246
Rectovaginales persistentes, fístulas, 326- Endometriosis colorrectal, Serotipos de HPV, 457
327. Véase también Fístulas cuadro clínico. Sésiles, pólipos, 528
rectovaginales, tratamiento en Sangrado transanal silencioso, 353 Seudoobstrucción colónica, 174. Véase
situaciones especiales. Sangrado del tubo digestivo bajo, 252-253. también Colonoscopia terapéuti
Recurrentes, abscesos, 311 Véase también Enfermedades de ca.
Reflejo inhibitorio rectoanal, 227 colon, recto y ano en pediatría, Seudopólipos o pólipos inflamatorios, 489
Refractaria, colitis, 421 causas, 252 Shigelosis, 458
Región anorrectal, anatomía normal de la, evaluación inicial, 252 Sífilis, 331-332, 463. Véase también
425f hematoquecia, 252 Dermatosis perianales, enferme
Región anorrectal, enfermedades infeccio hemorragia oculta, 252 dades benignas.
sas de la, 243-245. sangrado rectal indoloro, 252 Sífilis anorrectal, 244
Región anorrectal, enfermedades neoplási sonda nasogástrica, 252 Sigmoide, vólvulo del, 482-485. Véase
cas de, 246-247. Véase también tratamiento etiológico, 253 también Vólvulo del colon,
Enfermedades anorrectales en Sangre fresca mezclada con las heces, 85 diagnóstico, 483
pacientes con infección por HIV. Sangre fresca sobre las heces, 85 diferencial, 483
carcinoma de células escamosas. 246 Sangre oculla en las heces, detección, 85. imagen de "grano de café", 483f
incidencia, 246 Véase también Análisis clínicos etiopatogenia, 482
quimiolerapia, 246 para el diagnóstico de enferme manifestaciones clínicas, 482-483
radiación posoperatoria, 246 dades colorrectales. tratamiento, 483-485
resección local, 246 prueba para sangre oculta en lámina, colonoscopia, 483
riesgo, 246 85 enema de bario, 483
In d ic e 669
estrategia terapéutica, 484f colitis, isquémica y secundaria a Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto,
quirúrgico, 484-485 radioterapia, 138 534-542
Sigmoidoscopio. examen con, 40f seudomembranosa, 138 alternativas de procedimientos conserva
Signo de rebote, 377 ulcerosa inespecífica (CUCI), 137, dores del esfínter, 536-538
Signos de incontinencia, 229 13 7f anastomosis coloanal, 537
Síndrome de dolor abdominal agudo, 187- colitis vinculada a síndrome de inmuno- necesidad de estoma temporal, 537-
190 deficiencia humana, 138 538
cáncer de colon, 190 proctitis asociada a SIDA, 138f remoción local transanal, 538
características, 187-189 diverticulitis, 139, 140f resección anteroinferior, 536-537
antecedentes, 187 enfermedad de Crohn, 137-138, 137f cirugía conservadora de esfínter, 534-535
auscultación, 189 neoplasias benignas y malignas del desarrollo tecnológico, 535
constantes vitales, 188 colon, 139-141 margen distal, 534-535
diarrea y estreñimiento, 188 estadificación, 140-141 márgenes radiales, 535
dolor, 187-188 lesión maligna del, ciego, 140f nuevas técnicas quirúrgicas, 535
inspección, 188 recto, 14 1f tratamiento neocoadyuvante, 535
medicamentos, 188 neoplasia sigmoidea con divertículos fundamentos anatómicos, 534
movimientos, 188 adyacentes, 140f radicalidad, 535-536
náusea y vómito, 188 plan terapéutico, 141 conservación de la función autónoma,
palpación, 188-189 recurrencia, 141 536
percusión, 189 tiflitis. 138 remoción total del mesorrecto, 535-536
síntomas, ginecológicos, 188 amibiana, 138f para cánceres de los tercios inferior,
urinarios, 188 trastornos inflamatorios de recto, 136- medio y superior del recto, 536f
colitis neutropénica, 190 139 sitio de ligadura proximal, 535
diverticulitis, aguda, 189-190 signo de "diana", 136f resección abdominoperineal (operación
cecal aguda, 190 Tomografía por computadora de abdomen de Miles), 534
íleo colónico y vólvulo. 190 con técnica bifásica, 476 selección de la operación, 538-539
megacolon tóxico, 190 Topografía del ángulo anorrectal por técnica quirúrgica, 539-541
métodos de diagnóstico, 189 gammagrafía, 347f cirugía paliativa, 540
estudios de imagen, 189 Toxina botulínica, 345 exenteración, 540
exámenes de laboratorio, 189 Tranexámico, ácido, 253 exploración quirúrgica y resección,
Síndromes clínicos vinculados con diarrea, Transfusión perioperatoria, 528. Véase 539-540
también Carcinoma de colon y preparación preoperatoria, 539
procedimientos de “pull-through",
211
Sociedad Mexicana de Proctología, 5. Véase recto.
también Historia de la Transicional o cloacógeno, carcinoma, 353, 540
proctología en México. 354f resección de órganos adyacentes,
Solución salina, infusión, 120 Tránsito colónico con marcadores radiopa- 540
Soluciones parenterales de uso más cos, 113-114, 114f tratamiento del cáncer rectal recurren
frecuente en cirugía colorrectal, contraindicaciones, 113 te, 540-541
componentes, 62c equipo, técnica y preparación del Traumatismo abdominal penetrante, índice
Subcutáneo, espacio, 24 paciente, 113 de, 278
Subhepático, ciego, 14 estudio de, 206-207 Tres tiempos quirúrgicos, operación en,
Submucoso, espacio, 25 indicaciones, 113 404
Sucralfato, enemas de retención con, interpretación, 114 Trichuris trichiura, 463
395 Transmisión sexual, enfermedades Tricloroacético, ácido, 331, 457
Sudeck, punto crítico, 29-30. 29f anorrectales de (EARTS), al 95%, 243
Sulfasalacina, 253, 420, 443, 453 463-464 Trimetoprim-sulfametoxazol, 218
Suplementos de fibra, 234 Transmural de recto, biopsia, 250 Trimetrexato o cidovudina y 5-fluoruracilo,
Supositorios de 5-ASA, 419 Transposición de músculo glúteo mayor, 564
237 Tromboembolia pulmonar, riesgo. 54
Transversal, colostomía, 586 Trombosadas, hemorroides internas, 298
T Transverso, vólvulo del. 486. Véase Trombosis hemorroidal externa. 297
también Vólvulo del colon. Trombosis venosa profunda y
Tabaco, 515 Trastornos anorrectales, pruebas para el tromboemolia pulmonar,
Tabique urogenital, 17f diagnóstico y tratamiento prevención de. 59
Tacrolimus, 444 específicos de, 120 Tuberculosis, 330. Véase también Dermato
Tacto rectal. 51 estreñimiento, 120 sis perianales, enfermedades
Tangencial, colostomía. 581. Véase también incontinencia fecal, 120 benignas.
Colostomía. proctalgia y otros trastornos funciona Tubo de cecostomía, 16-17, 581
Tegaserod, 225, 391 les, 120 Tubular, adenoma, 491, 491f
Teratocarcinoma, 364 Tratamiento coadyuvante del cáncer de TUbulovelloso, adenoma, 491-492
Teratoma rectorrectal, 366f recto, 543-547 TUmor carcinoide del apéndice, 380-381
Teratomas, 364. fundamentos de radioterapia, 543-544 Tumores malignos del colon y recto
Terminal, colostomía, 586 generalidades, 543 diferentes de adenocarcinoma,
Thiersch, procedimiento, 235, 339 quimiorradiación posoperatoria, 570-574
técnica de, 339f 544-545 carcinoide, 570-572
Tiempo de protrombina, 83 estudios al azar de quimiorradioterapia manifestaciones clínicas y tratamiento,
Tiempo promedio de tránsito colónico, posoperatoria para cáncer de 571-572
114 recto, 545c carcinoma escamoso, 573
TMP-SMX, 458, 462c quimiorradiación preoperatoria, tumores metastásicos, 573
Tomografía axil por computadora, 136-142 545-546 linfoma, 572-573
apendicitis, 138-139 resultados con quimiorradioterapia tumores, estromales, 572
aguda, 139f preoperatoria en cáncer de neuroendocrinos de colon y recto,
trombosis mesentérica, 139f recto, 546c 571c
670 In d ice
T\imores malignos del conducto anal, 350- malignos, 366c periodo posoperatorio inmediato (sala de
356 pronóstico, 368 recuperación). 56
clasificación y frecuencia, 350-351 tratamiento y vías de acceso quirúrgico, periodo preoperatorio, 52-55
riesgo de presentar cáncer de ano, 350 367’ exámenes de laboratorio y gabinete, 53
fundamentos anatómicos e histológicos, valoración diagnóstica, 365-367 historia clínica, 52-53
350 métodos para evaluar el riesgo
melanoma maligno, 354-355 perioperatorio, 54
del conducto anal, 354f, 355f U premedicación anestésica, 54-55
evolución, 355 periodo transoperatorio, 55-56
frecuencia, 354 Ulcera rectal solitaria, 341-342, 394, 399 monitorización, 55-56
inmunoterapia, 355 Úlceras en "botón de camisa", 262f técnicas de anestesia, 55
pronóstico, 355 Ultrasonografía abdominal, 129-135 Válvula ileocecal, 14
sangrado rectal, 354 adenocarcinoma de recto, 134f Variaciones en el tránsito intestinal, 50
neoplasias del conducto anal, 352-354 apendicitis aguda, 129-130, 130f, 131 f Varices anorrectales y hemorroides, 480
adenocarcinoma, 353-354 diagnóstico, 130 Varices ectópicas de colon y recto, 479-481
carcinoma cloacógeno, 354f técnica, 130 cuadro clínico, 479-480
colorrectal, 354 colitis infecciosa por citomegalovirus, diagnóstico, 480
glandular y de fístula anal, 354 134f panangiografía visceral. 480f
cánceres epidermoides, 353 conceptos básicos, 129 etiología, 479
diagnóstico, 353 diverticulitis aguda, 130-132, 132f fisiopatología, 479
esquema terapéutico del cáncer del diagnóstico, 131-132 frecuencia, 479
conducto anal, 353c técnica, 131 tratamiento, 480-481
quimioterapia, 353 enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa varices, anorrectales, 480
radioterapia, 353 crónica inespecífica, 132-133 colónicas, 480-481
tasa de curación, 353 enfermedades que simulan apendicitis, estomales, 481
neoplasias del margen anal, 351-352 131c Vasopresina, 476
carcinoma de células basales, 352 obstrucción intestinal, 133-134 VDRI, 244
metástasis, 352 perforación del apéndice, 1 3 lf Velloso, adenoma, 491. 4 9 lf
presentación, 352 procesos neoplásicos de colon y válvula Venas del colon, 30
tratamiento, 352 ileocecal, 132 Viajero, prevención de la diarrea del, 218
carcinoma epidermoide o de células tifilitis y colitis infecciosas, 134-135 Viajeros, diarrea en los. 212
escamosas, 351-352 Ultrasonografía endorrectal, 231, 507 Vías neurales que participan en la
del ano, 351f Ultrasonografía transanal, 122-128 defecación, 35f
clasificación TNM del cáncer del consideraciones técnicas, 122 Videodefecografía. 231
conducto anal, 351c estudio normal, 123 Vinblastina, 247
coito anorreceptivo, 351 anatomía ultrasonográfica del conduc Virus de la inmunodeficiencia humana
edad promedio, 351 to anal y del recto, 123c (HIV), 350
homosexualidad masculina, 351 métodos para análisis sistemático, 122- Vitamina K, 252
metástasis, 351 123 Vitiligo, 329. Véase también Dermatosis
oncogén C-myc, 351 ultrasonografía, del conducto anal, perianales, enfermedades
presentación, 351 122-123 benignas.
pronóstico, 351 endorrectal, 123 Volumen del gas intestinal, 222. Véase
enfermedad de Bowen, 352 signos patológicos, 123-127 también Flatulencia y distensión
diagnóstico, 352 neoplasias benignas, 127 abdominal, etiología y fisiopato
tratamiento, 352 pólipos vellosos, 126 logía.
enfermedad perianal de Paget, 352 ultrasonografía endoanal, 123-125 Vólvulo del colon, 482-487
diagnóstico, 352 fístula anorrectal, 125f definición, 482
supervivencia, 352 demostrada con agua oxigenada, derecho, 14, 20
tratamiento, 352 125f frecuencia, 482
tumores raros, 355 fístulas anorrectales, 124-125 vólvulo cecal, 485-486
carcinoide, 355 incontinencia fecal, 123-124 diagnóstico, 485-486
carcinoma, de células pequeñas, 355 lesión del esfínter, externo, 124f etiopatogenia, 485
verrugoso-escamoso, 355 interno, 124f manifestaciones clínicas, 485
pólipo inflamatorio-cloacógeno, 355 ultrasonografía endorrectal, 125-126 tratamiento, 486
Himores no epiteliales benignos de colon y cáncer rectal, 125-126 vólvulo del sigmoide, 482-485
recto, 504-510 en etapa uT2, 126f diagnóstico, 483
Tümores retrorrectales, 363-368 Ultrasonografía transendoscópica con diferencial, 483
anatomía y embriología, 363 sistema Doppler, 476 imagen de "grano de café", 483f
clasificación, 363c Uracilo y tegafur (UFT], 566 etiopatogenia, 482
cuadro clínico, 365 Ureteral, lesión, 283. Véase también manifestaciones clínicas, 482-483
diagnóstico diferencial, 365 Cirugía colorrectal, complicacio tratamiento, 483-485
epidemiología, 363-364 nes. colonoscopia, 483
tumores congénitos, 363 Ureterosigmoidea, anastomosis, 516 enema de bario, 483
etiopatogenia y tipos tumorales, 364-365 Urinaria, retención. 281. Véase también estrategia terapéutica, 484f
adenocarcinoma primario del espacio Cirugía anorrectal, complicacio quirúrgico, 484-485
presacro, 365 nes. vólvulo del transverso, 486
cordoma, 364
ependimoma mixopapilar, 365
fibrosis presacra, 365 V Z
paragangliomas, 365
quistes de desarrollo, 364-365 Valoración preoperatoria y técnicas Zona de transición de la mucosa anal
teratomas, 364 anestésicas, 52-57 (ZTMA), 287

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Colon,

Dr. Takeshi Takahashi Monroy, FACS

Dr. José M anuel Correa Rovelo

Dr. Heriberto M edina Franco

Dra. Sandra García Osogobio

Dr. Luis Felipe Alva López Dr. Rafael Barreto Zúñiga

Secretario de Investigación Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo

Dr. Angel Escudero Fabre Dr. Miguel Martín González García

Dra. Narda González Silva Dr. Alejandro Inda Toledo

Dr. César Hernández M. Dr. Eucario León Rodríguez

C a p . 53 Enferm edades b enignos y m alignas d e l a p é n d ic e Departam ento de Cirugía

M iembro de la Academ ia M exicana de Cirugía Dr. G uillerm o Robles Díaz

Ex Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología E scuela de M ed icina de la Universidad de Emory,

Dr. M ax Schmulson Wasserman Dr. Oscar Téllez Reynoso

Dr. Rafael Trejo Estrada M édico adscrito al Departam ento de Imagenología,

Dedicatorias y agradecimientos xxvii 10

Dra. Ingrid J. V ivas Bonilla

P a r t e III Enfoqye diagnostico-

Sección 1 Enfermedades anorrectales

Fig. 23-5. A a C, Ires casos de colitis ulcerosa crónica inespecifica.

Fig. 23-10. Divertículos colónicos. Fig. 23-11. Múltiples pólipos.

Fig. 46-1. Psoriasis vulgar. Fig. 46-2. Gangrena de Fournier.

Fig. 46-3. Herpes simple.

Fig. 47-8. Ulcera rectal solitaria.

Fig. 56-4. Aspecto endoscópico de endometriosis, que en este caso simu-

Fig. 61-2. A y B, úlceras aftosas clásicas de la enfer­

Fig. 70-5. Imagen colonoscópica de adenoma coló-

IN T R O D U C C IO N éstas puede existir una com unicación entre dicha zona y la

Fistu lotom ía Esfinteroplastia

Psoriasis vulgar (fig. 4 6 -1 , a color)

Derm atitis eccem atosa Leucoplasia

C uadro 46-2. Factores causales del prurito anal

Es un carcinom a de célu las escam osas infrecuente de loca­ E n fe rm e d a d d e P a g e t

IN T R O D U C C IO N ano, los esfínteres anales o am bos.8 En el siglo xix, cirujanos

PR O LA PSO RECTAL • G rado 1: prolapso oculto o intususcepción

Fisiopatología je, estreñim iento. En raras ocasiones existe prolapso uterino

Tratam iento quirúrgico

E xiste una gran cantidad de alternativas quirúrgicas, por lo

IN T R O D U C C IO N m inal. Los m ú scu los-se m antienen en un estado de a c tiv i­

T ra ta m ie n to estreñim iento, de 75% en síntom as p élv ico s y de 73 % en

La coccigod inia o coxalgia se refiere al dolor en el có ccix , el

H istóricam ente, .el cá n ce r del conducto anal ha sido más

M etá sta sis a d is ta n cia (M)

Se han publicado inform es escasos de carcinom as desa­

El m elanom a m aligno es una entidad sum am ente rara. A

G landular y de fístula anal

■r £ -- en la piel perianal o el conducto anal. En realidad se trata

D E F IN IC IO N vascular; obesidad patológica vinculada con un mal estado

Los estudios con contraste del intestino m uestran espasm o

Cuadro 50-1. Escala SOMA" correspondiente al recto

Grado 2 Grado 3 Grado 4

Según p a rá m etro s su bjetiv os

Según p a rá m e tro s ob jetivo s

Según el tra ta m ien to

’ Sigla inglesa de su bjective, objective, m an agem ent. . , ,

IN T R O D U C C IO N tum ores presacros en 4 4 0 255 hosp italizacion es en el perio­

Cuadro 51-2. Tumores retrorrectales malignos en estudios publicados9

P R O N O S T IC O 1 4. E d elstein P S, W ong W D, La valleu r J, et al. C arcinoid tum or: an

Fig. 61-2. A y B, úlceras aftosas clásicas de la enfer

Es un carcinom a de célu las escam osas infrecuente de loca E n fe rm e d a d d e P a g e t

IN T R O D U C C IO N m inal. Los m ú scu los-se m antienen en un estado de a c tiv i

Se han publicado inform es escasos de carcinom as desa

IN T R O D U C C IO N tum ores presacros en 4 4 0 255 hosp italizacion es en el perio

Los estudios acerca de la patogenia y el tratam iento del sín

En un padecim iento crónico y benigno, que a m enudo co Agonistas de serotonina

IN T R O D U C C IO N dem ostrado lesiones>en todo el tracto gastrointestinal (fac

1. Sam pson sostiene la hipótesis de la m enstruación re

Es com ún cuando las lesiones afectan la pelvis baja, en par

La endom etriosis afecta con mayor frecu encia la cara ante

C O M P L IC A C IO N E S DE LA ENFERMEDAD quierda puede apoyar el diagnóstico. La p resen cia de perfo

com o la colonoscopia se en cuentran contraindicad os en es C á n c e r d e c o lo n y re c to

IN T R O D U C C IO N con un supositorio de 5-ASA cada 12 h. La rem isión, d efini

Aunque, com o se m encionó en uno de los apartados pre Niveles d e resección

M A N IFE STA C IO N ES Y PATRONES C L IN IC O S medad confinada en el intestino delgado, se presentan eva

R esonancia m a g n é tic a m er episodio. La actividad de la artritis refleja en ge

IN T R O D U C C IO N consecuente inflam ación local. La pérdida de este com por

S i b i e n s e r e c o n o c e q u e lo s p a c i e n t e s c o n E C t i e n e n double-blind, randomized trial of cyclosporine therapy in acti

GENERALIDADES llegar a un diagnóstico etiológico p reciso a partir de las ca

vados de antraceno, com o son la cáscara sagrada, áloe, rui Tratamiento