FT-SST-067 Version de Los Hechos

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Sistema de Gestión de la Seguridad Y Salud en el Trabajo

FORMATOS: FT-SST-067

SG-SST
Fecha: Noviembre 15/2020

VERSION DE LOS HECHOS Versión: 001

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VERSION DE LOS HECHOS


DATOS PRELIMINARES
Involucrado ( ) Testigo ( ) Incidente ( )
Fecha de Toma de la Versión: DD / MM / AAAA Accidente ( ) Leve( ) Grave( ) Mortal ( )
Localización: Enfermedad profesional ( )

DATOS PERSONALES
Nombre: Edad: Número Celular:
Cédula: Expedición:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Otro ( ) Cual:
Dirección de Residencia: Municipio: Departamento:

DATOS LABORALES
Fecha de ingreso a la empresa: DD / MM / AAAA Cargo/Función:
Hora del evento: Fecha del evento: DD / MM / AAAA
Lugar del Accidente: Licencia de conducción: SI ( ) NO ( ) Vigencia: DD / MM / AAAA
Vehiculo que conducia: Placa: Área perteneciente:
VERSION
YO, EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO AQUÍ SE AJUSTA A LA VERDAD Y NO ES PRODUCTO DE PRESIÓN ALGUNA

PERSONA QUE BRINDA LA VERSION PERSONA QUE RECIBE LA VERSION


NOMBRE: NOMBRE:
CEDULA: CEDULA:
FIRMA: FIRMA:
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS: FT-SST-067
SG-SST
VERSION DE LOS HECHOS

ÁREA QUE ÁREA QUE


NRO REV FECHA REVISION DESCRIPCION DEL CAMBIO
ELABORA REVISA

1 11/15/2020 Creación del documento SST SST


d en el Trabajo

ST-067

ÁREA QUE APRUEBA

R/ LEGAL

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