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    FT-SST-067 Version de Los Hechos

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    Este documento presenta un formato para registrar la versión de los hechos de un incidente, accidente o enfermedad laboral. El formato solicita información personal como nombre, cédula, edad y datos laborales de la persona involucrada. También pide detalles sobre la fecha, hora y lugar del evento, así como una declaración de la persona sobre la veracidad de lo expresado. El formato incluye secciones para registrar revisiones y aprobaciones.

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    FT-SST-067 VERSION DE LOS HECHOS

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    Sistema de Gestión de la Seguridad Y Salud en el Trabajo

    FORMATOS: FT-SST-067

    SG-SST
    Fecha: Noviembre 15/2020

    VERSION DE LOS HECHOS Versión: 001

    Pagina 1 de 1

    VERSION DE LOS HECHOS


    DATOS PRELIMINARES
    Involucrado ( ) Testigo ( ) Incidente ( )
    Fecha de Toma de la Versión: DD / MM / AAAA Accidente ( ) Leve( ) Grave( ) Mortal ( )
    Localización: Enfermedad profesional ( )

    DATOS PERSONALES
    Nombre: Edad: Número Celular:
    Cédula: Expedición:
    Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Otro ( ) Cual:
    Dirección de Residencia: Municipio: Departamento:

    DATOS LABORALES
    Fecha de ingreso a la empresa: DD / MM / AAAA Cargo/Función:
    Hora del evento: Fecha del evento: DD / MM / AAAA
    Lugar del Accidente: Licencia de conducción: SI ( ) NO ( ) Vigencia: DD / MM / AAAA
    Vehiculo que conducia: Placa: Área perteneciente:
    VERSION
    YO, EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO AQUÍ SE AJUSTA A LA VERDAD Y NO ES PRODUCTO DE PRESIÓN ALGUNA

    PERSONA QUE BRINDA LA VERSION PERSONA QUE RECIBE LA VERSION


    NOMBRE: NOMBRE:
    CEDULA: CEDULA:
    FIRMA: FIRMA:
    Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    FORMATOS: FT-SST-067
    SG-SST
    VERSION DE LOS HECHOS

    ÁREA QUE ÁREA QUE


    NRO REV FECHA REVISION DESCRIPCION DEL CAMBIO
    ELABORA REVISA

    1 11/15/2020 Creación del documento SST SST


    d en el Trabajo

    ST-067

    ÁREA QUE APRUEBA

    R/ LEGAL

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