Capítulo 7

Dermatitis atópica

Natalia Vanegas Gómez

Residente de pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

María Natalia Mejía Barreneche

Docente del departamento de Dermatología, Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia.

Valeria Zapata Marín

Especialista en Alergología Clínica
Hospital Universitario San Vicente Fundación.

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Guía para el aprendizaje De este porcentaje, hasta el 40 % de ellos inicia con síntomas
durante el primer año de vida y el 60 % restante lo hace en los
¿Qué debes repasar antes de leer este primeros seis años. Lo anterior resalta la necesidad manifiesta
capítulo? de conocer y saber tratar esta entidad, sobre todo para los
médicos generales y pediatras expuestos a esta población
• Composición e histología de la piel. ya que las formas graves de DA, que requieren terapias
avanzadas y valoración por alergología y/o dermatología, solo
• Lesiones primarias cutáneas. ocurren en un pequeño porcentaje de los pacientes.

Los objetivos de esta lectura serán: Fisiopatología

• Conocer y aclarar dudas acerca de la dermatitis atópica. A la fecha, se considera que la DA es una enfermedad
multifactorial, caracterizada por la interacción de múltiples
• Reconocer la importancia de realizar un diagnóstico características individuales predisponentes que se han visto
oportuno y un tratamiento adecuado. implicadas en la aparición y perpetuación de esta entidad.
A continuación, se describirán en detalle los factores más
• Obtener herramientas para el tratamiento y control de la importantes.
dermatitis atópica leve y moderada.
1. Factores genéticos: se ha identificado que el riesgo de
Viñeta clínica padecer DA es 3 a 5 veces mayor en niños de padres con
historia de enfermedad atópica.
Lactante de 4 meses sin antecedentes perinatales de
relevancia, quien es traída a consulta externa por la madre Además, se han encontrado mutaciones en ciertos genes
porque desde hace 5 días presenta lesiones eccematosas que podrían predisponer y estar involucradas en la alteración
rezumantes, ubicadas en ambas mejillas y cuero cabelludo, de la integridad de la barrera cutánea. Hasta ahora, el gen
y que se acompañan de prurito intenso. Según refiere, es el más estudiado es el de la filagrina, una proteína estructural
primer episodio que ha evidenciado y no ha hecho uso de involucrada en la cohesión y adhesión de los queratinocitos,
ningún tratamiento. que se ha visto alterado hasta en el 20 % de los pacientes con
DA leve y moderada.
Entre los antecedentes familiares llama la atención que la
madre tiene diagnóstico previo de dermatitis atópica y el En estos pacientes, también se han encontrado mutaciones
padre, de rinitis alérgica. En el examen físico hay evidencia en otras familias de genes, entre las cuales destacan el
de las lesiones ya relatadas, además de xerosis generalizada, complejo proteico S100 y de algunos precursores de la capa
hiperlinealidad de las palmas, palidez centro-facial y pliegue córnea pero aún no se ha establecido con claridad cuál es su
de Dennie-Morgan. rol en la enfermedad.

Definición y epidemiología 2. Microbioma: en los últimos años se ha reconocido el

papel de la flora residente en la piel como factor protector
La dermatitis atópica (DA), también llamada eccema atópico, contra microorganismos invasores. Precisamente, se han
es una condición inflamatoria crónica de la piel, caracterizada encontrado desbalances de la microbiota cutánea en pacientes
por presentar periodos de agudización en los que aparecen diagnosticados con DA, quienes presentan mayores tasas
lesiones cutáneas. El síntoma cardinal es el prurito, el cual de colonización por Staphylococcus aureus e infecciones
suele ser intenso y de difícil control, debido a su origen cutáneas por diversos agentes infecciosos.
mayormente no histaminérgico.
3. Sistema inmune: los pacientes con DA presentan una
Se estima que en la actualidad una cuarta parte (23 %) de los alteración en la integridad de la barrera cutánea, lo que
niños y adolescentes del mundo presentan síntomas de DA. facilita que algunos alérgenos e irritantes ambientales (como

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el polvo, la polución, los cosméticos o cremas) penetren con Manifestaciones clínicas
mayor facilidad las capas más profundas y se conviertan en
estímulos para la activación del sistema inmune, que favorece Las lesiones cutáneas en la DA tienen una forma y distribución
la producción de interleuquinas y sustancias proinflamatorias característica según el grupo etario. En los lactantes,
que activan los queratinocitos y generan un estado de se caracteriza por eccema exudativo que compromete
inflamación crónico. Se ha demostrado que esta respuesta no principalmente mejillas, cuero cabelludo y las zonas
es universal para todos los pacientes y por ello, la DA se ha extensoras de las extremidades. En pacientes entre los 2 y
clasificado en diferentes endotipos según la acción inmune los 12 años se observan lesiones eccematosas subagudas,
predominante, y la más común es la respuesta Th2. de predominio en zonas flexoras, como fosas ante-cubitales
y poplíteas; y en los adolescentes y adultos es frecuente
4. Prurito: es el síntoma definitorio de DA y la causa más encontrar lesiones crónicas como placas liquenificadas de
frecuente de afectación de la calidad de vida de este tipo distribución más difusa.
de pacientes. A pesar de que se han desarrollado múltiples
teorías fisiopatológicas, el origen más aceptado se remonta a Diagnóstico
la pérdida transdérmica de agua y la inflamación persistente
de la barrera cutánea. El diagnóstico de la DA es eminentemente clínico, y se basa
en una anamnesis dirigida y un examen físico detallado. Se
Entre las características más importantes se destaca que han diseñado algunos criterios de clasificación, de los cuales
el prurito en DA corresponde a causas no histaminérgicas, los más utilizados son tal vez los de Hanifin y Rajka (desde
lo que explica por qué la respuesta a los medicamentos 1980) (Tabla 1), y los criterios del Reino Unido (Tabla 2).
antihistamínicos es baja o nula. En las biopsias de piel de
estos pacientes se han observado terminaciones nerviosas En los criterios propuestos por el grupo de trabajo de DA
libres de mayor tamaño y grosor, al parecer favorecido por la del Reino Unido se hace énfasis en el prurito como síntoma
acción de algunas interleuquinas (IL) inflamatorias como lo cardinal. Los criterios de Hanifin y Rajka incluyen además
son la IL-33, IL-31 y la IL-14, que le confiere características entre sus criterios mayores otras características típicas del
neuropáticas y que explica su intensidad, gravedad y difícil cuadro.
control.

Tabla 1. Criterios de Hanifin y Rajka.

El diagnóstico requiere al menos: 3 criterios mayores y 3 criterios menores.

Criterios mayores:
1. Prurito con o sin excoriación.
2. Morfología y distribución características.
* Liquenificación en flexura en adultos.
*Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y adolescentes.
3. Carácter crónico y recidivante.
4. Historia familiar o personal de atopia.

ContinúaCriterios menores:
en la siguiente página.
• Xerosis.
• Ictiosis/hiperlinealidad palmar/ queratosis pilar.
• Reactividad cutánea inmediata (tipo I) a las pruebas cutáneas.
• Edad precoz de comienzo.
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• Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular.
• Eccema del pezón.
 El diagnóstico requiere al menos: 3 criterios mayores y 3 criterios menores.
Criterios mayores:
1. Prurito con o sin excoriación.
2. Morfología y distribución características.
* Liquenificación en flexura en adultos.
*Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y adolescentes.
3. Carácter crónico y recidivante.
4. Historia familiar o personal de atopia.
Criterios menores:
• Xerosis.
• Ictiosis/hiperlinealidad palmar/ queratosis pilar.
• Reactividad cutánea inmediata (tipo I) a las pruebas cutáneas.
• Edad precoz de comienzo.
• Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular.
• Eccema del pezón.
• Dermatitis inespecíficas de manos y pies.
• Elevación de valores séricos de IgE.
• Queilitis.
• Conjuntivitis recidivante.
• Pliegue infraorbitario o de Dennie-Morgan.
• Queratocono.
• Catarata subcapsular anterior.
• Ojeras u oscurecimiento periocular.
• Palidez centrofacial o eritema en cara.
• Pitiriasis alba.
• Pliegues en la parte anterior del cuello.
• Intolerancia a la lana y solventes de las grasas.
• Prurito provocado por el sudor.
• Acentuación perifolicular.
• Dermografismo blanco.
• Curso influenciado por factores ambientales o emocionales.
• Intolerancia a alimentos.

Adaptado de: Wollenberg A, Christen-Z€ach S, Taieb A. ETFAD/EADV eczema taskforce 2020 position paper on diagnosis and
treatment of atopic dermatitisin adults and children. J Eur Acad Dermatol. 2020;34:2717–44.

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Tabla 2. Criterios Reino Unido.

Para el diagnóstico se requiere que haya prurito + 3 criterios adicionales

1. Prurito
2. Tres de los siguientes:
• Historia de afectación de los pliegues cutáneos: antecubital, fosas poplíteas, cara lateral de los
tobillos, cuello y zona periorbitaria (pliegue de Dennie Morgan).
• Historia personal de asma o rinitis alérgica (o historia de enfermedad atópica en un familiar de
primer grado en un paciente menor de 4 años).
• Historia de xerosis cutánea generalizada en el último año.
• Inicio antes de los 2 años de vida.
• Dermatitis flexural visible (incluida dermatitis de mejillas, frente, cara externa de miembros
inferiores en menor de 4 años).

Adaptado de: Wollenberg A, Christen-Z€ach S, Taieb A. ETFAD/EADV eczema taskforce 2020 position paper on diagnosis and
treatment of atopic dermatitisin adults and children. J Eur Acad Dermatol. 2020;34:2717–44.
Gravedad todos los pacientes con DA, independiente de su gravedad,
deben contar con una terapéutica de base, que incluye:
Una vez se establezca el diagnóstico de DA, se debe valorar la
gravedad de la enfermedad pues esto determinará el tipo de a) Humectación. Para la restauración y mantenimiento
tratamiento que se va a utilizar y la evolución de los síntomas de la barrera cutánea es fundamental el uso de emolientes
en el tiempo. e hidratantes, compuestos generalmente a base de
glicerol, úrea y ceramidas. Se deben utilizar diariamente,
En la valoración de la gravedad se debe tener en cuenta al menos dos veces al día, para garantizar la humectación
no solo las lesiones cutáneas y los síntomas clínicos, sino continua de la piel. Para lograr este objetivo también se ha
también la afectación de la calidad de vida que la enfermedad recomendado el uso de compuestos a base de petrolato
está generando. La relevancia que se le da a este último (como la vaselina) que al ser oclusivos impiden la pérdida
factor está basada en diversos estudios que describen altas transdérmica de agua.
tasas de depresión y ansiedad en pacientes con DA que se ha
correlacionado con altos índices de abstinencia en actividades Otras estrategias para mantener la humectación de la piel
deportivas y gran incidencia de sedentarismo y obesidad, a su y favorecer la integridad de la barrera cutánea incluyen el
vez, una condición perpetuadora del estado de inflamación uso de jabones corporales de tipo detergentes sintéticos
crónico. o aceites de ducha que se deben aplicar únicamente en
áreas con acúmulo visible de suciedad como el cuello,
Entre las escalas de gravedad más utilizadas en DA figuran: el los genitales, las axilas, las manos y los pies. También
SCORAD, EASI, POEM y el DLQI . es importante educar en la realización de baños cortos,
idealmente menores a cinco minutos y utilizando agua tibia.
Tratamiento
b) Evitar alérgenos y desencadenantes. Entre los
Las guías internacionales de tratamiento han establecido que principales disparadores se debe disminuir la exposición
al calor y a la humedad. Además, tratar las infecciones

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 cutáneas y, en casos seleccionados, también ciertos grado de inflamación de la piel (Tabla 3). En este tipo de
alérgenos. Con respecto a este último punto, se debe tener DA se utilizan los esteroides de baja potencia (grupo 6 y 7)
en cuenta que los alérgenos alimentarios pocas veces se como hidrocortisona al 1 % o desonida al 0,05 % y son los
relacionan con exacerbaciones de DA por lo que se debería de elección para lesiones localizadas en cara, pliegues y
evitar su restricción; en caso de que se sospeche, la mejor genitales, así mismo como en pacientes menores de 2 años,
alternativa sería la valoración por alergología con pruebas en los cuales está contraindicado el uso de esteroides de alta
específicas para trofo-alérgenos. potencia.

c) Programas de educación continuada en En general, los esteroides tópicos se deberían usar por
reconocimiento de síntomas y empoderamiento del periodos cortos de tiempo, cuando existan agudizaciones de
paciente de su propia enfermedad. Se debe reforzar la enfermedad. Se ha extendido el uso de dos tipos diferentes
la adherencia permanente a este tipo de intervenciones, de esquemas: a) Uso activo: con aplicación del agente máximo
al tener en cuenta la cronicidad de la enfermedad y la dos veces al día durante la agudización de los síntomas y b)
posibilidad de recaídas en el tiempo a pesar de periodos de Uso proactivo: en la cual se aplica el tratamiento entre dos
aparente remisión. y tres veces por semana durante dos a tres semanas. Este
último esquema se ha utilizado con el fin de prevenir, retrasar
En cuanto al uso de medicamentos, las guías de tratamiento y disminuir las exacerbaciones.
recomiendan una aproximación a la terapéutica de manera
escalonada, según la gravedad de la DA y evolución del El uso crónico de los esteroides tiene diversos efectos
paciente. adversos entre los que se incluyen el acné secundario,
atrofia de la piel y estrías. Para su correcta dosificación se
DA leve: el pilar de tratamiento consiste en terapias tópicas. debería tener en cuenta el concepto de unidad digital (FTU,
Las más recomendadas se exponen a continuación: por sus siglas en inglés), que hace referencia a la cantidad de
crema necesaria para lograr cubrir el segundo artejo desde
1. Esteroides tópicos: su eficacia está fundamentada la falange distal hasta la punta del dedo, en la zona de la
en cuatro acciones principales: anti-inflamatoria, anti- huella dactilar, y que equivaldría a 0,5 gramos, suficientes
proliferativa, inmunosupresora y vasoconstrictiva. Para para cubrir aproximadamente el 2 % de la superficie corporal
la elección del esteroide tópico óptimo se debe tener en total (Figura 1 y Tabla 4).
cuenta la edad del paciente, la zona corporal afectada y el

Tabla 3. Clasificación estadounidense de los esteroides tópicos.

Clase Fármaco
Clase 1 Dipropionato de betametasona en crema o ungüento 0,05 %
Muy alta potencia Propionato de clobetasol en crema o ungüento 0,05 %

Clase 2 Acetónido de triamcinolona en ungüento 0,5 %

Potente alta Furoato de mometasona ungüento 0,1 %

Clase 3 Propionato de fluticasona en ungüento 0,005 %

Potente baja Valerato de betametasona ungüento 0,1 %
Aceponato de hidrocortisona crema 0,127 %

ContinúaClase 4
en la siguiente página. Furoato de mometasona crema 0,1 %
Intermedio alta Acetónido de flucinolona crema o ungüento 0,025 %
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Clase 5 Butirato de hidrocortisona crema, ungüento o gel 0,1 %
 Clase Fármaco
Clase 1 Dipropionato de betametasona en crema o ungüento 0,05 %
Muy alta potencia Propionato de clobetasol en crema o ungüento 0,05 %

Clase 2 Acetónido de triamcinolona en ungüento 0,5 %

Potente alta Furoato de mometasona ungüento 0,1 %

Clase 3 Propionato de fluticasona en ungüento 0,005 %

Potente baja Valerato de betametasona ungüento 0,1 %
Aceponato de hidrocortisona crema 0,127 %

Clase 4 Furoato de mometasona crema 0,1 %

Intermedio alta Acetónido de flucinolona crema o ungüento 0,025 %

Clase 5 Butirato de hidrocortisona crema, ungüento o gel 0,1 %

Intermedio baja Valerato de betametasona crema 0,1 %
Propionato de fluticasona crema 0,05 %

Clase 6 Desonida crema o ungüento 0,05 %

Baja o suave Acetónido de flucinolona crema 0,01 %

Clase 7 Hidrocortisona crema 1 %

Muy suave

Adaptado de: Hougeir FG, Cook-Bolden FE, Rodriguez D, Berlin JM. Critical Considerations on Optimizing Topical Corticosteroid
Therapy. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8(1):S2–14.
Tabla 4. Cantidad de esteroide necesaria en cada área del cuerpo basada en unidad digital.

Área del cuerpo a tratar Unidad digital por aplicación

Cara y cuello 2,5
Tronco (anterior o posterior) 7
Un brazo 3
Una mano 0,5
Una pierna 6
Un pie 2

Adaptado de: Long CC, Mills CM, Finlay AY. A practical guide to topical therapy in children. Br J Dermatol. 1998;138(2):293–6.

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 2. Inhibidores de la calcineurina: como se explicó en DA
Unidad digital leve.

3. Fototerapia: este tipo de terapias consiste en exponer

al paciente a fuentes de luz ultravioleta tipo A y tipo B, a
una dosis estándar, con el fin de disminuir la inflamación,
la liquenificación y el prurito de la piel. Se usa en casos
refractarios al tratamiento tópico, o en caso de presentar
compromiso cutáneo de gran extensión. Este tipo de terapia
debería ser indicada y supervisada por dermatología.

DA grave: el pilar de tratamiento son las terapias

Figura 1. Unidad digital. inmunomoduladoras. Este tipo de terapias deberían ser
Adaptado de: Long CC, Mills CM, Finlay AY. A practical guide to dirigidas por especialistas en alergología y/o dermatología.
topical therapy in children. Br J Dermatol. 1998;138(2):293–
6. Entre los inmunomodulares que más se han utilizado se
encuentra la ciclosporina, la azatioprina, el metotrexate y el
2. Inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus): micofenolato. Nuevas terapéuticas, como el dupilumab (con
se utilizan por su potencial anti-inflamatorio, y por su efecto uso avalado a partir de los 6 años), se han convertido en los
ahorrador de esteroides. Como principal ventaja, no causa agentes de elección en las últimas guías internacionales de
atrofia cutánea y, por tanto, se podría utilizar en cualquier tratamiento debido a su buena respuesta clínica, tolerabilidad
segmento corporal (incluido rostro, párpados y pliegues) y y perfil de seguridad.
por tiempo indefinido. El tacrolimus también se puede utilizar
con los mismos esquemas que se mencionaron en el punto Otros tratamientos:
anterior.
Antihistamínicos: la evidencia para el uso de estos
El efecto adverso más frecuente es la sensación cutánea medicamentos en DA es baja puesto que el mecanismo por
urente que tiende a disminuir conforme se continúe el que se genera el prurito es no histaminérgico. Se debería
utilizando. En cuanto a la concentración ideal, se debe tener reservar en casos en los que coexista rinitis o urticaria, como
en cuenta la edad del paciente principalmente: tacrolimus al tratamiento para estas afecciones.
0,03 % se debería utilizar en pacientes entre los 2 y los 15
años y la concentración al 0,1 % en mayores de 16 años. Viñeta clínica (desenlace)
Se debe mencionar que el uso de estos medicamentos no
está aprobado para menores de dos años. Al igual que los La paciente presenta un cuadro clínico típico de DA, al
esteroides tópicos la dosis se calcula con base en la FTU cumplir con todos los criterios clínicos: lesiones y distribución
(Figura 1 y Tabla 4). característica para su edad, prurito, xerosis, hiperlinealidad
en palmas, pliegue de Dennie Morgan y palidez centro-facial.
DA moderada: el pilar de tratamiento se basa en terapias Además, el antecedente de dermatitis atópica en la madre
tópicas y en algunos casos el uso de esquemas de fototerapia. y rinitis alérgica en el padre hacen más probable que la
paciente tenga dicha patología. Se clasificó como DA leve y
1. Esteroides tópicos: en la DA moderada se prefieren los se inició tratamiento de base con humectación, evitación de
esteroides de moderada potencia (grupo 4 y 5) como valerato desencadenantes y educación, además de un ciclo corto de
de betametasona al 0,1 %. Los esteroides de alta y muy alta esteroide tópico, con lo cual presentó mejoría en el control a
potencia (grupos 1, 2 y 3) como dipropionato de betametasona 3 meses.
al 0,05 % y propionato de clobetasol al 0,05 % se usan en
caso de lesiones refractarias y se deben cambiar rápidamente
por esteroides de menor potencia en cuanto se haya notado
mejoría clínica.

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Mensajes indispensables disease control past childhood: An observational cohort
study. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(2):778-780.e6.
• La dermatitis atópica es la patología dermatológica más
frecuente en la población pediátrica. • Aminski-Hartenthaler A, Meerpohl JJ, Gartlehner
G. GRADEguidelines: 14. Going from evidence to
• Es una entidad con gran impacto en la calidad de vida de recommendations: the significanceand presentation of
los pacientes y que puede favorecer la aparición de otras recommendations. Z Evid Fortbild Qual. 2014;108:413–20.
patologías graves por lo cual se debe tratar de manera
oportuna. • An Der Schaft J, Van Zuilen AD, Deinum J, Bruijnzeel-
Koomen CA, Debruin-Weller MS. Serum creatinine levels
• Es una enfermedad inflamatoria, crónica y recurrente, por during and after long-termtreatment with cyclosporine
lo que puede presentar periodos de agudización y remisión a in patients with severe atopic dermatitis. Acta Derm.
alternantes. 2015;95:963–96.

• Su tratamiento se basa en tres pilares principales: • Hougeir FG, Cook-Bolden FE, Rodriguez D, Berlin JM.
humectación, evitación de desencadenantes y educación, Critical Considerations on Optimizing Topical Corticosteroid
además de la terapia individualizada de acuerdo con la Therapy. J Clin Aesthet Dermatol. 2015;8(1):S2–14.
gravedad.
• Long CC, Mills CM, Finlay AY. A practical guide to topical
Lecturas recomendadas therapy in children. Br J Dermatol . 1998;138(2):293–6.

• Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, Aszodi N, Avila Valle

G, Barbarot S, et al. European guideline (EuroGuiDerm)
on atopic eczema: part I - systemic therapy. J Eur Acad
Dermatol Venereol . 2022;36(9):1409–31.

• Rucker AM, Ellis AG, Bohdanowicz M. Systemic

immunomodula-tory treatments for patients with atopic
dermatitis: a systematic reviewand network meta-analysis.
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• Wollenberg A, Christen-Z€ach S, Taieb A. ETFAD/EADV

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