Resumen Psicoterapias Keegan
Resumen Psicoterapias Keegan
Resumen Psicoterapias Keegan
Presentación del programa de trabajos prácticos. Reseña histórica y panorama actual de las
psicoterapias. La psicoterapia como tratamiento psicológico del trastorno mental. La psicoterapia y el
atravesamiento de las crisis vitales. La psicoterapia y el desarrollo personal. Fundamento de la
intervención terapéutica psicológica en los trastornos mentales. Implicaciones éticas.
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● Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no está claro que
constituyen una recidiva del T original, puede usarse la categoría no especificado.
● Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir ningún
diagnóstico actual o provisional, pero puede anotarse ´historia anterior´
Diagnóstico principal/motivo de la consulta
Cuando en una hospitalización se establece más de un diagnóstico a un individuo, el
diagnóstico principal corresponderá a aquel T que, tras estudiar el caso, se considere responsable
principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un
diagnóstico, el motivo de consulta es el T que justifica en primer lugar la asistencia médica
ambulatoria recibida durante la visita. En la mayoría de los casos el diagnóstico principal o motivo de
consulta también constituyen el principal obj de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil
determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse de forma axial o no axial. CUando el diagnóstico
principal corresponde a un T del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Los restantes T se
ordenan según el obj asistencial y terapéutico.
Diagnóstico provisional
El clínico pueden indicar la incertidumbre diagnóstica anotando ´provisional´ después del
diagnóstico.
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● Cuando no hay info sobre una de estas secciones, no se incluye en el texto. En algunos
casos, cuando varios T específicos de un grupo de T comparten características comunes,
esta info se incluye en la info gral del grupo.
● Características diagnósticas, esta sección clasifica los criterios diagnósticos y suele aportar
ejemplos ilustrativos.
● Subtipos y/o especificaciones.
● Síntomas y T asociados, suele subdividirse en 3 partes
○ Características descriptivas y TM asociados, incluye ciertas características clínicas que
se asocian frecuentemente al T, pero que no se consideran esenciales para formular el
diagnóstico. También se incluyen otros TM asociados con el T que está siendo
analizado. Se especifica (cuando se sabe) si estos T preceden, coincide, o con
consecuencias del T en cuesti+on. Cuando se dispone, se incluye aquí info sobre
presiponentes y complicaciones
○ Hallazgos de laboratorio, se proporciona info sobre 3 tipos de hallazgos
■ aquellos asociados que se consideran diagnósticos, x ej hallazgos
polisomnográficos en algunos T de sueño
■ aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no se consideran diagnósticos
del T, pero que han sido considerados anormales en grupos de individuos
afectos del T en comparación con sujetos de control
■ Aquellos H de L que se asocian a las complicaciones de un T.
○ Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Esta sección
incluye info acerca de síntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados
durante la exploración física, que pueden tener significaci´n diagn´stica pero que no
son esenciales para el diagnóstico. por ej, erosión dental en una bulimia nerviosa.
● Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Esta sección también incluye info
sobre tasas de prevalencia diferenciales relacionadas con el sexo, la edad y la cultura.
● Prevalencia, esta sección proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo
largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida.
● Curso, describe los patrones típicos de presentación y evolución del T a lo largo del tiempo.
La edad de inicio y el modo de inicio típicos del T. curso episódico vs continuo, episodio único
vs episodio recurrente, duración.
● Patrón fliar, describe datos acerca de la frecuencia del T entre parientes biológicos de primer
grado, comparándola con la frecuencia en la población general.
● Diagnóstico diferencial, esta sección analiza cómo diferenciar este T de otros que cuentan
con algunas características de presentación similares.
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Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte
esa diferencia de conocimiento informando al pac sobre aspectos centrales de su padecer y de los
modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama CI al acto por el que el pac autoriza la
realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la
terapéutica en función de los informado por el profesional tratante.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud
mental? En primer lugar es importante señalar que las consultas en SM no están necesariamente
relacionadas con la presencia de patología. Los sistemas de clasificación y nomenclatura han
determinado esta situación dividiendo la clasificación en trastornos, siendo esta denominación para
alteraciones de la conducta que generan malestar en el consultante, y problemas, que se utiliza para
designar cuestiones que, sin entrañar enfermedad, son dignas de consideración clínica. La
información es particularmente importante cuando la consulta está determinada por la presencia de
un trastorno. En este tipo de consultas se le debe informar primero el diagnóstico, el pac debe
conocer el nombre del trastorno, los signos y síntomas por medio de los cuales el profesional ha
alcanzado tal conclusión. Uno modo sencillo de hacerlo es mostrarle la definición que ofrece el
manual utilizado. Es frecuente que el paciente se reconozca en esta descripción.
A continuación el profesional debería explicar, con lenguaje comprensible, la severidad del
cuadro y su curso probable con y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en
cuadros crónicos o recidivantes de curso tórpido (rae: que reacciona con dificultad o torpeza.) como
el trastorno bipolar. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Los pac también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por
alternativa terapéutica se entiende todo tratamiento, de acuerdo al estado del arte, que haya
demostrado su eficacia. Los tratamientos para los TM, sean farmacológicos o psicológicos, deben
haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento
es eficaz cuando ha demostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos 2 estudios
rigurosamente controlados, con diseños experimentales intergrupales intergrupales, realizados por
grupos de investigadores diferentes.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad que tiene un pac dado
de responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de
tales tratamientos. El CI le permite al pac decidir con mayor info.
Por ej, un pac con TDM con síntomas moderados, puede elegir entre realizar un tratamiento
farmacológico con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los 3
abordajes ofrecen resultados similares, con ligeras diferencias en términos de durabilidad de
resultados.
En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el CI deberá ser solicitado a la persona
que esté a cargo de la tutela de los DD del pac.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el CI en psicoterapia? El CI se impone como
mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que
pudiese generar. Pero lo cierto es que dar info a los pac sobre su trastorno y sobre la terapia se
traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que
aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono.
Buscar el CI del pac también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del
tratamiento, lo compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. La info hace
que el pac pueda controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.
Por último, la psicoeducación de los pac y sus fliares y cónyuges ha demostrado ser
sumamente útil en el plano sintomatológico y en el de relación. Por ej, los problemas relacionales de
los pac con depresión se aminoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de la
enfermedad.
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El CI nos permite ayudar al pac a representarse los resultados probables de la intervención,
estimando lo más precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la
motivación sin alentar optimismos infundados.
Parece razonable afirmar-aunque no tenemos datos fiables- que la mayoría de los tratamientos
psicológicos que se realizan en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social o una
compañía de medicina prepaga. En otras palabras, además del terapeuta y del pac suele haber una
tercera persona que regula esa relación de modos diversos. En nuestra opinión, es fundamental
hacer saber al pac qué información estamos obligados a transmitir a nuestros empleadores.
Eficacia y efectividad
El concepto de eficacia hace referencia a la capacidad que tiene un tratamiento de
producir cambios psi en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto
a la no intervención, el placebo o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros
tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que
comporta demostrar la superioridad de una manipulación psi frente al simple paso del tiempo o a
otras intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien
producen resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios
viene dada por la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se
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puede disponer en ellos de los mecanismos de control necesarios para la realización de la
investigación. Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo
son:
1. Formación de grupos de pac lo más heterogénea posible para comparar los efectos del
tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método ´ciego´,
en el que los pac no saben a qué grupo se les ha asignado.
4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente
sistematizadas mediante un ´manual´ y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en
su utilización.
5. Los pac que reciben estos tratamientos suelen ser voluntarios y no pagan por este.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos
previamente estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se
modifiquen en un plazo, que es el gral breve.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna,
ya que establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una
relación directa con los cambios comportamentales que se desean, en las condiciones y con los
límites que marca el procedimiento seguido.
Los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una
sintomatología menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar
para recibir tratamiento, que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis
variables en función del criterio del terapeuta, al que seleccionan frecuentemente en función de sus
preferencias.
Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar
a cabo ambos procedimientos de valoración antes de que un tratamiento se incluyera en las guías
de tratamiento.
un tratamiento EFICAZ es aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, 2
estudios independientes.
Un tratamiento deja de ser eficaz y pasa a ser efectivo cuando se pueden generalizar los
resultados obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales.
La difusión de los tratamientos psi eficaces no es algo que ocurre automáticamente, sino que
está ligada a 3 factores imp> Innovación, canales de comunicación y transcurso del tiempo.
Módulo 4 TEÓRICOS
La psicoterapia contemporánea y el desarrollo de la psicoterapia cognitivo-conductual. Las
aplicaciones clínicas de las teorías del aprendizaje: la terapia de la conducta. La revolución cognitiva
y su impacto en la psicoterapia. La construcción del campo cognitivo-conductual. Estado actual del
campo.
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6. El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva. Escritos de psicoterapia cognitiva
Keegan
Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las
personas afectadas por patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo
distinto al de las personas normales. Pero ambos enfoques consideraban que eso era un
epifenómeno, un subproducto de procesos psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el
énfasis estaba puesto en el conflicto inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia
de los condicionamientos clásicos u operantes sufridos por la persona.
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las
patologías. Pero sí enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes
como los cambios en el afecto y en la conducta en desarrollo-y por ende, en el tratamiento- de los
trastornos mentales.
Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos
a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o,
al menos, una representación fidedigna de ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias
sobre la realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar
una modalidad propia -y disfuncional- de procesamiento de la información.
Beck postuló la tríada cognitiva de la tríada cognitiva de la depresión, las personas depresivas
tienen creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro y sobre su mundo.
Las creencias de los depresivos giran en torno a 2 grandes temas:
1. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta.
Su valoración de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y
perdedores. Creen que el mundo juzgará solo sobre la base de alcanzar ese logro o de
fallar en el intento.
2. No soy QUERIBLE es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es
común que un pac sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero
sus quejas giraban en torno de ella.
La terapia cognitiva apela al DIÁLOGO SOCRÁTICO: mediante preguntas tratamos de
guiar al paciente para que este pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su
realidad y la influyen, a veces, de modo disfuncional.
Por otra parte, la DISONANCIA COGNITIVA, es el fenómeno en el cual nos percatamos de
que sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia
cognitiva genera una inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una nueva
forma de pensar que sea capaz de integrar y superar la contradicción.
Debido a esto para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de
un modo u otro, sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible No importa tanto el
contenido de la cognición sino cuanto la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.
Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen
que el mundo es un lugar peligroso.
El pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y,
en forma recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo.
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Nuevas conceptualización se comparte con el pac, de manera que comprenda la importancia
que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado.
La regla básica es que el pac comprenda que no los los hechos los que nos afectan, no importa
cuán importante sean, sino más bien el significado que le atribuimos.
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Por último, la TC ha sido utilizado en el tratamiento del abuso de sustancias, con resultados
interesantes como agregado a estrategias terapéuticas estándar.
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suelen carecer del repertorio conductual necesario para lo que quieren lograr, y otras veces
persisten en conductas que evidentemente ya no pueden producir los objetivos que ellos anhelan.
Desde el punto de vista emocional, la salud mental consiste en que la persona adulta haya
alcanzado un grado adecuado de regulación emocional. Las personas con trastornos mentales
usualmente desean suprimir sus emociones negativas o prolongar de modo problemático sus
emociones positivas. Las personas con trastorno límite de la personalidad, suelen implementar toda
clase de medidas problemáticas para abortar sus estados emocionales negativos, impidiendo de
este modo el procesamiento emocional, y también la práctica indispensable para aprender a regular
esas emociones. Las personas con abusos de sustancias muchas veces apelan a químicos para
incrementar y prolongar sus emociones positivas.
La flia cumple un papel crucial en el desarrollo psicológico de una persona. La salud mental del
adulto depende críticamente de la adecuada atención a sus necesidades básicas en su infancia.
El contexto social es un factor que incide en la salud mental de muchos modos. La psicosis,
por ej, es un fenómeno fundamentalmente urbano. En las comunidades pequeñas, las personas con
experiencias psicóticas tienen una mejor inserción social, que hace que el estatus social de esas
personas no sea tan bajo como el que tendrían en la ciudad.
La gestión de la salud mental
Como gran parte de las metas valoradas de una persona involucran a otras personas y la
relación con ellas, salud mental es también contar con una red social adecuada.
Es el estado quien debe fijar las políticas de salud mental e implementarlas adecuadamente,
incluyendo las reglas para las acciones privadas en el campo de la salud mental.
Consultas y tratamientos
La gente consulta a profesionales de la salud mental por diversos motivos. Mucha gente lo
hace movida por las interferencias que un TM le ha impuesto a su vida. Los agorafóbicos sufren por
las restricciones derivadas de su encierro mental, los pac bipolares por el dolor enorme que les
impone la depresión.
También consultan para enfrentar crisis vitales o cuando quieren desarrollarse como personas.
¿Cuándo realizar tratamiento? En primer lugar, cuando la interferencia en la consecución de
metas valoradas es significativa. Cuando la interferencia es menor podemos poner a disposición del
pac recursos sencillos para que se ayude a sí mismo.
Una consulta, sin embargo, también puede servir a los efectos de evitar un real cambio. En la
perspectiva CC se espera que el pac sea ambivalente frente al cambio y que atraviese distintas
fases respecto de la decisión de cambiar, pero se está alerta a que la búsqueda de tratamiento no
sirva a los fines de la evitación experimental.
Las TCC son una familia de teorías y tratamientos que comparten ciertas premisas básicas y
sostienen ciertas diferencias que, afortunadamente tienen un estatuto más cercano a la diferencia de
matices y ènfasis que al cisma.
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El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rápida expansión. Hipótesis básicas de
la teoría y de la terapia cognitiva. La relación entre pensamiento, emoción y conducta. Fundamento
teórico de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquema, creencias y pensamientos automáticos.
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1. SOCIOTRÓPICA: se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la
dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla
fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando
se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como situaciones de desprecio o
de rechazo soc.
2. AUTONOMÍA: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el
cambio y los logros.
Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte impacto
en su medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes que dificultan aún
más sus relaciones interpersonales.
De este modo, la teoría y terapia cognitiva reconocen el papel de los procesos cognitivos en la
depresión pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que determinan las
reacciones interpersonales.
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directo, estructurado y
psicoeducacional.
El principal supuesto es que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven
determinadas en gran parte por su modo de percibir el mundo. El 2do supuesto es que las
cogniciones pueden ser auto monitoreados y comunicados por el pac.
La mayoría de los pac deprimidos son buenos candidatos para la terapia cognitiva. Los pac
suicidas y severamente deprimidos pueden requerir internación y/o terapia ¨somática¨, aunque estos
abordajes pueden llevarse a cabo conjuntamente con una terapia cognitiva.
Intervenciones Cognitivas: Estrategias terapéuticas que se pueden utilizar para lograr los principales
obj de la terapia cognitiva para la ansiedad.
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● PSICOEDUCAR AL PAC: No solo debe apuntar a mejorar el tratamiento, sino también
contribuir a la corrección de creencias erróneas sobre el miedo y la ansiedad. Hay 3 aspectos
de la psicoeducación que son imp en esta terapia:
○ Las personas a menudo tienen ideas erróneas acerca de la ansiedad, por lo que se
debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto específico de las experiencias
personales del pac.
○ Debe darse una explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que
pueda ser entendida por el pac y aplicada en sus vivencias.
○ Debe aclararse los fundamentos y objetivos del tratamiento, de modo tal que estos
colaboren plenamente en él.
● DEFINICIÓN de ANSIEDAD y MIEDO: El miedo puede ser descrito como una amenaza
percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo. La ansiedad puede ser descrita como
un sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión que implica
sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando nuestro
sentido de autopreservación se ve amenazado. Mientras que el miedo suele ser
momentáneo, la ansiedad puede durar horas, incluso días.
○ Valor adaptativo del miedo: La mayoría de las personas que sufren de un trastorno de
ansiedad se han olvidado del importante papel que juega el miedo en nuestra
supervivencia. El terapeuta debe discutir la naturaleza universal del miedo y su función
de supervivencia.De la misma manera los niveles leves a moderados de ansiedad
subjetiva pueden ser adaptativos si no son demasiado intensos o prolongados. La
razón de incluir un debate sobre la función positiva y el valor adaptativo del miedo y la
ansiedad es destacar que estos estados no son anormales. El problema de los
trastornos de ansiedad no es la experiencia de miedo o ansiedad, sino el hecho de que
enciende o activa inapropiadamente el programa del miedo.
○ Explicación cognitiva para la activación inapropiada de la ansiedad: La discusión
anterior lleva a la cuestión de por qué la ansiedad del pac es mucho más intensa,
persistente y se activa por cuestiones que no afectan a la mayoría de las personas.
Esto es esencial para el éxito de la terapia , que los pac puedan reconocer que el valor
que le atribuyen a la amenaza es el principal determinante de la ansiedad.
○ El papel de la evitación y las medidas de seguridad: La discusión sobre el carácter
natural y automático del escape y la evitación debería considerar las consecuencias
negativas que provocan y cómo contribuyen a la persistencia de la ansiedad.
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: El obj es modificar o literalmente ¨reestructurar¨ las
creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del tratamiento para desactivar el programa de
ansiedad. Las intervenciones que persiguen la reestructuración cognitiva se dirigen a la apreciación
que se posee de la amenaza y no al contenido en sí mismo.
6 estrategias de intervención:
1. Búsqueda de evidencia empírica: Se le pregunta al pac qué evidencia existe, a favor y en
contra, respecto a sus creencias sobre la probabilidad y gravedad de la amenaza. Cada
vez que el pac se sienta ansioso lo que ha sido aprendido de la evidencia empírica puede
ser utilizado para hacer descender la percepción de la probabilidad y severidad de la
amenaza a nivel más realista, contrarrestando la sobrestimación subjetiva de la ansiedad.
2. Análisis de costo-beneficio: ¿Cuál es la creencia, las ventajas y desventajas de mantener
esta creencia particular o perspectiva en cuanto a su ansiedad?. Este análisis también
puede aumentar la motivación para el tratamiento. Ventajas y desventajas a corto y largo
plazo. Se buscan formas alternativas de pensar la situación.
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3. Decastrofización: Es hacer que el pac se plantee qué pasaría si la situación catastrófica
fuera a ocurrir.
4. Identificación de errores de pensamiento: enseñarle al pac a tener mayor conciencia de
estos errores que tiende a realizar cuando comienza a sentirse ansioso.
5. Búsqueda de una explicación alternativa: Modificar el pensamiento ansioso requiere
descubrir interpretaciones más realistas, que reemplacen las evaluaciones exageradas de
amenaza.
6. Comprobación empírica de hipótesis: Dada la gran evidencia empírica de la efectividad de
la exposición como medio para la reducción del miedo, estos ejercicios de exposición para
el desafío de hipótesis son una pieza clave en terapia cognitiva para la ansiedad.
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alguien a comer contra su voluntad, digamos que la intervención médica consistía
fundamentalmente en “la realimentación vigilada”.
Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se
apoyaron en una tríada constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica
biológica (drogas, electroshock y lobotomías). Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo
XX para que vuelvan a destacarse las teorías psicológicas.
Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las contribuciones del modelo
psicoanalítico y del modelo sistémico .
Fundamentalmente el modelo sistémico y, en un principio también el modelo psicoanalítico,
consideraron a la anorexia nerviosa como una respuesta patológica a la crisis adolescente. El
rechazo a la alimentación es entendido como una expresión de la lucha de la adolescente por la
autonomía, la individuación, y la sexualidad.
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cuando hay presencia de un trastorno psicótico, una depresión severa con riesgo de suicidio o
abuso de sustancias.
Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los
objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para
superar la bulimia nerviosa en forma progresiva, utilizando una secuencia de intervenciones
cuidadosamente planificadas. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se
agrega al anterior con un orden establecido. Cabe aclarar que estas pautas estandarizadas
que a continuación van a ser expuestas, fueron desarrolladas en el contexto de investigación
de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de la
práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.
El primer objetivo del tratamiento es restablecer un patrón alimentario regular y reducir la
insatisfacción con la imagen corporal.
Si bien en cualquier modelo psicoterapéutico es de gran importancia para el resultado la
existencia de una buena relación terapeuta-paciente, lo es aún más para el tratamiento de los
trastornos alimentarios. Se debe tener en cuenta que se le solicita al paciente que lleve a cabo
situaciones que pueden resultarle no del todo agradables teniendo en cuenta su sintomatología.
Primero se intentará reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego
ocuparse de las preocupaciones por la imagen corporal y el peso.
Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las
purgas, se les explica que además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener
una recuperación duradera. Sólo intervenir sobre los atracones y/o las purgas, posiblemente resulte
en un efecto temporario ya que los factores que los mantienen aún continúan operando.
El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta (atracón y purga) como en los pensamientos
(su preocupación por la imagen corporal y el peso) y las emociones.
Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las
consecuencias físicas de los atracones, la provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o
diuréticos. Desde la primera sesión, el paciente debe registrar todo lo que come, el momento del
día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, de una colación planificada o de un atracón.
Si se provocó el vómito, o utilizó laxantes y/o diuréticos y también los pensamientos y sentimientos
asociados con la situación de la ingesta de alimentos o líquidos.
Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática
alimentaria y las circunstancias en las cuales ocurre y por el otro, promueve que el paciente tenga
una mayor claridad sobre lo que come y cómo se relacionan los atracones con situaciones
específicas disparadoras.
La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia
combinada de dos distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la
menor transgresión en la dieta los pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una
desvalorización extrema. Sin embargo estas transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas
que se han impuesto son demasiado estrictas.
La introducción de este patrón alimentario tiene como efecto desplazar la conducta dietante
seguida del atracón, propia de los hábitos alimentarios de estos pacientes. Generalmente, los
pacientes se resisten a esta intervención por su gran temor a engordar. Pero se les explica que en la
medida que vayan adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo el número de
atracones y por lo tanto la cantidad de calorías consumidas.
Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible inferir que con dietas
restrictivas, por lo general, no ha bajado de peso. Muy por el contrario, ha aumentado.
En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir
la frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las situaciones de alto
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riesgo para que se dispare el atracón, resulta altamente beneficioso que el paciente genere una lista
de conductas alternativas que le resultan placenteras y factibles de cumplir y que a su vez sean
incompatibles con los atracones. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o amigos en el
tratamiento, en caso de ser posible.
En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer
hábitos alimentarios regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos
pacientes a dietar porque, como ya se dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que los
predispone a tener atracones. Una vez que se ha logrado producir cambios en el patrón alimentario,
se enfocará el tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así es como se va a trabajar sobre la
evitación que realizan estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el intento persistente de
mantener una ingesta de baja calorías.
En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración
cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con
respecto a la comida, la dieta y el peso, que actúan como elementos perpetuadores. Con
abundantes ejemplos, se le explica al paciente la relación entre pensamiento emoción–conducta,
dando cuenta del importante lugar que ocupa el pensamiento en la producción de las emociones.
La idea es que el paciente pueda entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser
testeadas a la luz de la evidencia disponible. Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los
pacientes acerca de que todos los problemas se resolverán una vez que alcance el peso que se
propone, o que todas sus dificultades son el resultado de su problema con la alimentación o el peso.
En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de
ser querido por todos y la dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no
pueden continuar con la dieta de manera tan rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el
manual se sugiere utilizar la técnica de resolución de problemas que ayuda a las pacientes a
enfrentarse con aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.
La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se
mantengan en el futuro, con el fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el
paciente tenga expectativas realistas con respecto al futuro, una idea muy común es creer que
nunca más va a presentar un atracón en su vida. En cierta forma, esta expectativa puedo hacerlo
más vulnerables a la recaída.
En esta etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron más
útiles para afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude
a abordar cualquier dificultad futura.
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual de la
bulimia nerviosa, los estudios muestran que estos cambios se mantienen considerablemente a
través del tiempo.
En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos los
estudios realizados hasta el momento para determinar su eficacia.
La incidencia de la anorexia nerviosa es más baja que la de la bulimia nerviosa y el diseño de
tratamiento con pacientes con anorexia nerviosa es más complicado por la necesidad de internación
de algunas de estos pacientes. Además, en general las jóvenes con anorexia nerviosa no aceptan
fácilmente el tratamiento y menos aún cuando se trate de participar como sujeto en una
investigación. Sin embargo, existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la
terapia cognitiva conductual es efectiva y así también lo sugiere la evidencia clínica.
existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en lo que hace a
la motivación para el cambio y la recuperación de peso. A diferencia del paciente con bulimia
nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia de enfermedad. Presenta un
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intenso temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de
la imagen corporal.
Creencia Intermedia
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El modelo CC sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Al pac se le propone
desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre el terapeuta y él. Tambien alentamos al
pac a que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta.
Respecto de la información que ha de recabarse y de cuáles ¿? deberían formularse durante la
evaluación, en gral comenzamos por recabar los datos filiatorios y el motivo de consulta. Los temas
acerca de los cuales se ha de preguntar a continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la
edad y el momento vital del consultante, sino también del contexto y del obj de la entrevista.
Conviene indagar a cerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, sobre aspectos y
experiencias que suelen ser evitados (para estos se debe tener en cuenta la edad, momento vital, x
ej si una pac menciona disconformidad con su cuerpo consultar sobre atracones, pac deprimido,
sobre ideas suicidas, sabemos que no siempre la persona se anima a revelar en las primeras
entrevistas aquello que le provoca vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto
de que ese tipo de problemas podría estar ocurriendo o haber ocurrido, ofrece mayor posibilidad de
que el sujeto se anime a hablar de ello.). Es importante pedir precisiones acerca de quejas o
problemas que se enuncian de forma vaga o gral, ej ¨me siento vacío¨, ¨necesito un cable a tierra¨.
Siempre resulta enriquecedor recoger info de distintas fuentes, que varían según la edad del sujeto y
la disponibilidad del entorno.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la
info nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la
formulación de hipótesis que explican la presencia de los síntomas por lo que el pac ha consultado y
que postulan que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al pac y
a su entorno.
Es imp saber que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo, por más intentos
de realizarlo de forma objetiva y científica, nunca estamos exentos de la influencia de algunos
sesgos que pueden influir en nuestro proceso de razonamiento. Algunos de ellos pueden ser:
1. Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente y/o probable si aparece
con facilidad en nuestra mente. x ej si un pac se suicida se tiende a maximizar la
percepción de riesgo suicida de otros pac.
2. J de responsabilidad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los
percibe como similares. x ej se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al
observar que el niño tiene dificultades para prestar atención, olvidando chequear otros
posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o de ansiedad generalizada.
3. Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la
info que posteriormente se va recogiendo.
4. Atención selectiva hacia cierto tipo de datos.
5. Sesgo confirmatorio de hipótesis: se ha confirmado que científicos y profesionales de
distintas áreas, casi siempre atienden y destacan aquella info que coincide con sus
hipótesis mientras que tienden a dejar de lado o restar importancia a los datos que
contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias.
6. Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones.
Nezu y cols señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o
errores en la construcción de hipótesis:
1. Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de
ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan,
hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
32
3. Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias
grales como tácticas específicas.
4. Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y
sistemática.
El diagnóstico
Para esto es necesario recabar información, principalmente explorar sobre síntomas cuya
presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.
El estado de la cuestión de la TC
Para conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran variedad de técnicas de
intervención de otras escuelas psicoterapéuticas, en una forma de eclecticismo
técnico, aunque las formas principales de intervención son la persuasión verbal y la
comprobación empírica de hipótesis.
Distintos estudios han mostrado que la TC es eficaz en el tratamiento de la fase sintomática
aguda de la depresión unipolar, trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social.
Más aún, la TC ha mostrado la misma eficacia que los fármacos tricíclicos en la depresión
unipolar incluso puede tener una proporción de recaídas menor que esa forma de tratamiento.
Tmb puede sobrepasar la eficacia de los tratamientos conductuales para la depresión, la
ansiedad generalizada y los trastornos de pánico. La mejoría sintomática producida por la TC
persiste más allá del período del tratamiento.
Sesión inicial
● Diagnóstico de la Depresión
● Elaboración del inventario interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del
pasado o el presente en la vida del paciente, construyendo este inventario. Tmb evalúa la
profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones.
● Establecimiento del área del problema interpersonal
● Desarrollo de un plan de tratamiento.
Las primeras sesiones proveen al pac de instrucciones acerca de cómo ser un paciente TIP, el
enfoque ¨aquí y ahora¨ se centra sobre la relación que existe entre el estado de ánimo y los eventos
interpersonales.
36
Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y
rumiando acerca de la inutilidad de sus vidas. Esto debe ser identificado como síntoma de depresión
y tratarlo como tal.
El terapeuta explica al pac que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la
inactividad.
Sesiones intermedias
Esta fase inicia con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento.
Terapeuta y paciente de ahí en más se concentrarán en uno o más de las 4 áreas problema de TIP.
Los resúmenes al final de las sesiones son muy útiles para reforzar los puntos clave.
Áreas Problema
1. DUELO: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo.
Sin embargo, la pérdida de una persona importante constituye un estrés interpersonal severo
que claramente puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como la
reacción a la muerte de un otro significativo (no de un trabajo, divorcio, etc). Si el pac no ha
sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no elaborado o
reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. El terapeuta que trata a un paciente
que ha pasado por situaciones de aflicción se esfuerza para facilitar el proceso de duelo:
alienta la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de esa pérdida para el paciente,
los aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del
pac.
2. DISPUTA DE ROL: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa
interpersonal: un conflicto con una pareja sexual, o un miembro de la flia, un compañero de
habitación o de trabajo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol en la
disputa, así como la relación que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los
síntomas depresivos del paciente. Después el terapeuta alienta al pac. a explorar las
potenciales opciones de modificar esas relaciones, y las consecuencias resultantes de cada
opción.
3. TRANSICIÓN DE ROL: Esta engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición
puede ser el comienzo o la finalización de cualquier situación de vida: casamiento o divorcio,
matriculación o graduación, ser empleado o despedido, etc. Los objetivos del terapeuta son
ayudar al paciente a entender la transición de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como
negativas), así como una mejor adaptación a la nueva relación interpersonal.
4. DÉFICITS INTERPERSONALES: Los pac. que entran en esta categoría lo hacen por omisión,
ya que no encajan en las otras 3 áreas problema. Estos pac tienen problemas
caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones
interpersonales. Es, en efecto, una categoría residual para pacientes cuyas dificultades
interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de personalidad y un pronóstico
poco alentador. El tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su aislamiento
social y experimentar con nuevas relaciones sociales y modelos de comportamiento, usando
la TIP como un lugar para revisar los progresos y también los retrocesos.
Sesiones finales
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos del pac. deberían haber sido
resueltos en la mayoría de los casos; el pac y el terapeuta pueden ahora revisar qué ha pasado en
la terapia y mirar hacia delante, más allá del tratamiento.
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Este resumen sirve a varios fines: le da poder al pac anteriormente deprimido brindándole una
apreciación de su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones; consolida sus
ganancias, alienta su independencia, y alivia el temor a la terminación de la terapia. Un 2do obj es
revisar los síntomas depresivos del pac y las áreas de problemas interpersonales, de manera que
puedan reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad.
En el caso en que la depresión persistiese hacia el fin de la TIP, el terapeuta debe reconocer
los esfuerzos del pac dentro de la terapia, para minimizar la posibilidad de que se autorreproche en
forma depresiva por el tratamiento fallido. El terapueta debe señalar que hay muchas otras opciones
de tratamiento y derivar al pac.
Sesiones de Refuerzo
Han demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual, a los
fines de evitar la recurrencia en pac. que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.
La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo (especialmente en pac ambulatorios con
depresión mayor) y en forma creciente tratamiento de mantenimiento.
Módulo 8 TEÓRICOS:
Crisis, urgencia y emergencia. Intervenciones psicológicas en emergencias. La evaluación de riesgo
suicida. Intención y letalidad. Variables predictivas y signos de alerta.
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remisión completa de los síntomas. También en casos en que han alcanzado una rta parcial o
conservan síntomas residuales. Estudios sugieren que la combinación secuencial permite
lograr mayores % de remisión que la combinación simultánea en pacientes con depresión
mayor recurrente.
3. Alternada, supone el cambio de una modalidad terapéutica a otra, en la etapa de
mantenimiento de un tratamiento. Su aplicación está destinada a consolidar los resultados
derivados de la fase aguda y, especialmente, a prevenir recaídas y recurrencias. El principal
predictor de recurrencia o recaída es la presencia de episodios depresivos previos, por tanto
esta estrategia de combinación se aplica principalmente en pacientes con depresión mayor
recurrente.
Conocer cuáles son las características de los pacientes que muestran un mejor perfil de rta al
TC es esencial para la asignación de los recursos en salud mental, dado que en términos de
eficiencia, la relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para tomar decisiones
clínicas.
Con relación al Trastorno de Pánico, la info disponible acerca de la ventaja de la TC por encima
de algún tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Parece que la TC
es especialmente beneficiosa al corto plazo.
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente del tipo de trastorno de
ansiedad(y excluyendo a la fobia específica) el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir,
durante la fase aguda de un tratamiento. Este efecto diferencial es atribuido a los psicofármacos,
cuyos beneficios terapéuticos parecen ser mayores en el corto plazo antes que al largo plazo.
Módulo 10 TEÓRICOS:
La psicoterapia en los sistemas de salud. Diseminación, calidad, accesibilidad. Guías clínicas y
políticas públicas en la selección de tratamientos psicológicos. La psicoterapia en la Argentina:
sistema público, obras sociales y medicina prepaga. El managed care en EEUU. El programa
Improving Access to Psychological Therapies de Inglaterra.
Módulo 11 TEÓRICOS:
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La revolución del bienestar y su influencia en el campo de la psicoterapia. Espiritualidad y
psicoterapia La regulación emocional y los factores atencionales en la psicopatología. Aceptación y
cambio en psicoterapia. Meditación y psicoterapia. Psicología positiva.
Módulo 11 PRÁCTICOS:
Emergencia y urgencia en psicología clínica. Concepto de crisis. Reacciones frente a las crisis.
Posibles secuelas. Intervenciones en crisis y catástrofes. Intentos de validación de la intervención en
crisis.
UNIFICAR 2 RESÚMENES DE CRISIS
20. Intervenciones en crisis. Kasangian
Este trabajo se centrará en las crisis circunstanciales (son aquellas repentinas e inducidas por
acontecimientos ambientales inesperados y potencialmente traumáticos) y sus efectos en la salud
mental a corto, mediano y largo plazo luego de un accidente o desastre.
Se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del psi cambia
para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían ser vistos
como pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales, en
situaciones anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente
traumáticos, entre los cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las
catástrofes. Son situaciones que amenazan la integridad física, psicológica y/o material de los
implicados provocando distintos grados de estrés.
Las emergencias suponen una ruptura de la normalidad del entorno pero no excede las
capacidades de rta de la comunidad.
En los Desastres una parte importante de la población se encuentra afectada (generando una
interrupción significativa en el funcionamiento de la comunidad.
Podrían diferenciarse 2 tipos:
● D. NATURALES
● D. PROVOCADOS POR EL SER HUMANO
Catástrofe: Es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el
tiempo.
La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda
ante algún hecho cuya gravedad y causa es variable.
Reacciones posibles
Se distinguen las reacciones inmediatas al suceso (fase de impacto o primera etapa), aquellas
que se extienden durante las primeras semanas del incidente (fase a corto plazo o segunda etapa) y
una fase a largo plazo o tercera etapa, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo
transcurrido un mes del siniestro.
Durante la fase de impacto es posible encontrar conductas adaptativas.
Dentro de las rtas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés
en 4 niveles:
● Psicofísico
● Comportamental
● Emocional
● Cognitivo
La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación
anormal. Se espera que las mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el
40
restablecimiento de los hábitos cotidianos. Sin embargo, habrá variables que podrán influir sobre las
reacciones, intensificándolas y prolongandolas en el tiempo.
Si bien los factores personales son importantes para comprender las posibles rtas frente a los
incidentes críticos, no es adecuado considerarlos como la única variable interviniente.
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de
crisis.
Se denomina crisis al estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se
siente desbordado ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan
insuficientes o inadecuadas para obtener resultados positivos.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se
recomiendan intervenciones estabilizadoras antes de proseguir con cualquier otro tipo de
evaluaciones o intervenciones psicológicas.
Reacciones posibles en la Fase a largo plazo:
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)
Este puede desarrollarse a partir de un incidente o como consecuencia de la acumulación de
varios incidentes. En la literatura abocada al estudio del trauma se diferencian:
● Trauma TIPO I: se da a consecuencia de incidentes únicos, cortos o inesperados, por
ejemplo, una asalto, una violación, un accidente de tránsito severo. Suelen tener mejor
pronóstico.
● Trauma TIPO II: causado por incidentes traumáticos repetidos, por ej ser víctima de
abusos repetidos en situaciones de violencia fliar, al exponerse a escenas horrorosas
de accidentes o informar a familiares sobre la muerte de sus seres queridos. suelen
tener peor pronóstico, ya que la larga exposición al estresor tiende a llevar hacia la
cronicidad.
Las intervenciones de la TCC han demostrado la mejor evidencia en cuanto a su efectividad
para los trastornos de estrés agudo y TEPT. La farmacoterapia no se sugiere como tratamiento de
primera elección. Los fármacos (en particular los antidepresivos) son recomendables como
complemento a la terapia psicológica en los casos en que: el funcionamiento diario del sujeto se ve
gravemente afectado, cuando se presentan problemas clínicos adicionales como la depresión
severa o síntomas psicopatológicos intensos y que se mantienen las 4 semanas posteriores al
incidente traumático.
Un número importante de estudios ha demostrado la mayor efectividad de 2 tipos de
tratamientos psicológicos para el tratamiento del TEPT:
1. TCC enfocada en el trauma. La terapia de Exposición prolongada se refiere a una
estrategia general de reducción de ansiedad excesiva o poco realista a través del
enfrentamiento con pensamientos/recursos, situaciones, actividades y personas, que
de por si no son amenazantes, pero que provocan ansiedad y evitación en el sujeto
dada su relación con el trauma vivido. Asimismo se logra corregir la sobrevaluación de
la posibilidad de que ocurra algún daño nuevamente.
2. Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares.
¿Cuándo sería razonable enfocarse en el TEPT?
Ante todo es necesario considerar las cuestiones de seguridad y el deseo del pac de ser
tratado. Los criterios a observar son:
● Que no haya riesgo inminente de suicidio
● Que no haya habido intentos de suicidio o autolesiones serias recientes.
● La capacidad del sujeto de controlar comportamientos de riesgo cuando está en
presencia de un estímulo inductor.
● Comportamientos de interferencia con el tratamiento.
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● Que el tratamiento del TEPT sea la prioridad más importante para el pac.
● La capacidad y disposición para sentir o tolerar emociones intensas sin escapar.
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La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda
ante algún hecho cuya gravedad y causa es variable. Se distingue una urgencia objetiva, en la cual
estaría comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal, y
una urgencia subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la angustia y el dolor que, si bien
requieren atención, no implican un riesgo de vida.
Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de
crisis, siendo este el estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente
desbordado ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o
inadecuadas para obtener resultados positivos.
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El sistema cognitivo puede estar ¨nublando¨ su percepción de la realidad a través de
distorsiones y afectando su capacidad de resolución de problemas, con la consecuente aparición de
sentimientos de vulnerabilidad e indefensión.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se
recomiendan intervenciones estabilizadoras, antes de proseguir con cualquier otro tipo de
evaluaciones o intervenciones psi.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo.
Las crisis pueden ser manejadas con cierta frecuencia con el apoyo de la flia y soc. En una gran
mayoría los síntomas gralmente se disipan con el transcurso del tiempo. A menudo los sujetos
consiguen estructurar e integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido.
Intervenciones en crisis
Se desarrollan las intervenciones posibles de los psi y otros actores involucrados en función de
3 niveles. Estos comprenden objetivos específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC:
1. Pre desastre o pre impacto: la planificación y organización de redes y el diseño de las
intervenciones será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los
mismos. Se requiere de la capacitación profesional y de los voluntarios teniendo en
cuenta los últimos avances de la investigación. También se deberá contar con canales
de comunicación y difundir material psicoeducativo. La información debe estar
disponible para toda la población.
2. Inmediata al desastre o impacto, según los organismos internacionales, la intervención
psicológica inmediata al desastre se denomina primero auxilios psicológicos (PAP), la
cual puede ser aplicada no sólo por profesionales de la salud mental, sino por todo el
personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin.
Los PAP constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo obj es ayudar
las personas a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de
terrorismo. Los PAP están diseñados para reducir a corto y largo plazo la angustia
inicial producida por eventos traumáticos y para promover el funcionamiento adaptativo
y las habilidades de afrontamiento. Sin embargo el modelo necesita apoyo empírico
más sistemático.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la
ausencia de alguna intervención.
Al acercarse a una persona afectada se debe seguir un procedimiento y se recomienda
llevar a cabo las intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia,
buscando fomentar la autonomía de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deben usar son la empatía, la escucha activa y la
comunicación, incluyendo la no verbal.
Según la OMS, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda psi y el
debriefing psi (su característica principal es facilitar el desahogo de las emociones de
las víctimas y analizar sus pensamientos, sentimientos y conductas, mayormente en
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formato grupal.) se concluyó que este último no es recomendable para las personas
muy angustiadas luego de la exposición a eventos traumáticos.
3 principios básicos de los PAP,
A. Observar
a. Comprobar la seguridad
b. Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes
c. comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia
B. Escuchar
a. Dirigirse a quienes pueden necesitar ayuda
b. pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa
c. escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse, no las
presione para que hable.
C. Conectar
a. Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a
los servicios.
b. ayude a las personas a enfrentarse a los problemas
c. Brindarle información sobre lo sucedido, sus derechos, su seguridad, etc.
d. Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las
redes de apoyo soc.
3. Post-catástrofe
durante el período inicial post.incidente no se requiere `tratamiento psi formal` en una
gran mayoría de casos.
Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos
más severos e inhabilitantes, diagnosticados como TEA, sí se beneficiarán de
intervenciones tempranas. Las intervenciones iniciales de los profesionales de la salud
mental en los días posteriores al incidente son muy importantes para realizar una
evaluación inicial del estado psi de la víctima, el grado de resiliencia al estrés, la
vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento.
(poner lo que está en el resumen arriba de TEPT)
Módulo 12 TEÓRICOS
La diseminación de la psicoterapia. Entrenamiento y supervisión. Fidelidad y calidad.
Módulo 12 PRÁCTICOS:
La interconsulta profesional con el psicólogo clínico. La interconsulta en el ámbito de la internación y
en los centros de atención primaria. La psicología clínica en el hospital público. La psicoterapia en el
contexto de la cobertura de salud contratada a terceros.
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21. La interconsulta psiquiátrica y la psiquiatría de enlace en arena de los sistemas
gerenciados de salud. Junius, Gonzales y Lauren
Historia, Objetivos y modelos clínicos de la IPE
La IPE toma su nombre de 2 movimientos relacionados entre sí: 1) Consulta 2) Trabajo de
enlace. Inicialmente se intentó delinear y distinguir estas 2 funciones desde el punto de vista del
campo de acción y de su foco de atención. Pero esta división en 2 procesos distintos ha
desaparecido y la mayoría de especialistas en IPE se desempeñan en ambas funciones.
El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el paciente; es un
trabajo colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas
psiquiátricos.
Los lazos entre estos 2 roles son inextricables. El interconsultor ha sido más recientemente
definido como un profesional que estudia, evalúa y trata la enfermedad mental en aquellos que
sufren enfermedades físicas, los factores psicológicos que afectan las condiciones físicas y las
interacciones psicosomáticas.
El trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar 2 disciplinas separadas con el objetivo de
incrementar el conocimiento de cuestiones del área de la salud mental.
La IPE ha evolucionado recientemente y establecido su propia organización profesional.
La interconsulta psiquiátrica con pacientes ambulatorios ofrece muchas ventajas, incluso en
cuanto al entrenamiento, y puede ser una táctica efectiva para sobrevivir en esta era de cambios con
respecto a la prestación de servicios en los sist de salud gerenciados.
Es importante que los profesionales de la IPE tengan un conocimiento cabal de los planes de
sistemas de gestión dela salud y qué problemas plantean, a los fines de poder enfrentar el desafío
planteado por Durham en el sentido de que ¨puedan gestionar la atención de personas con
necesidades de salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el riesgo financiero.¨
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El trabajo de enlace tanto informal como más formal en las clínicas de atención primaria
pueden conducir no sólo a derivaciones sino también establecer una empresa articulada apoyando
los servicios de salud mental en el encuadre de la atención primaria.
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