INCONTINENCIA URINARIA

 Recuento anatómico y fisiológico:

El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga y la uretra. Esta recubierto en
toda su extensión por un epitelio de células de transición, excepto en la parte distal de la
uretra, que está recubierto de epitelio escamoso. La vejiga es un órgano hueco que está
formado por una capa de músculo liso (músculo detrusor) entrelazado con gran cantidad de
tejido correctivo y que en condiciones normales sólo se contrae durante la micción
voluntaria.

La uretra femenina tiene una longitud de 4 – 5 cms; su pared está formada de

músculo liso, tejido elástico y un importante plexo vascular, tiene un componente
esfinteriano intrínseco (esfínter uretral) formado por fibras musculares estriadas de
contracción lenta, que son capaces de contraerse durante largos períodos de tiempo y que es
un elemento fundamental para la continencia. Existe además, un mecanismo extrínseco,
constituido por el músculo elevador del ano (pubococcígeo), a través del cual pasa la uretra.
La contracción del elevador del ano produce un desplazamiento anterior de la uretra y su
compresión contra la cara posterior de la sínfisis del pubis, lo que contribuye a cerrar su luz
y a mantener la continencia en reposo y fundamentalmente durante los esfuerzos.

La función del tracto urinario inferior está controlada por el sistema nervioso
central. La principal vía de inervación de le vejiga son los nervios pélvicos, los cuales
conectan con la médula espinal a través de los plexos sacros (S2 – S4). A través de los
nervios pélvicos se transmite el impulso aferente sensitivo procedente de las fibras
sensitivas que detectan la distensión vesical y también se transmite el impulso que permite
la contracción del músculo detrusor, estas fibras motoras de los nervios pélvicos son
parasimpáticas.

La vejiga recibe también inervación simpática a través de los nervios hipogástricos

conectados a la médula a través del segmento D10 – L2 y cuya activación permite el
almacenamiento de orina en la vejiga, relajando el músculo detrusor y contrayendo la
uretra. El tracto urinario inferior está inervado también por fibras motoras esqueléticas
(somáticas) que van a través del nervio pudendo hasta el esfínter estriado de la uretra y
permiten el control voluntario del mismo y de los músculos del suelo pelviano.

En las neuronas parasimpáticas y en las somáticas, el neurotransmisor

postganglionar es la acetilcolina y en las simpáticas es la noradrenalina (Norepinefrina). La
contracción del detrusor durante la micción se produce como consecuencia de la acción de
la acetilcolina sobre los receptores muscarinicos que existen en la vejiga. La relajación del
músculo detrusor durante el llenado vesical se debe a la activación de los receptores beta –
adrenérgicos de la pared vesical por la noradrenalina. La activación de los receptores alfa
adrenérgicos situados en la uretra proximal permite que ésta permanezca cerrada durante el
llenado vesical evitando la incontinencia.

1
 El ciclo de la micción consta de una fase de llenado y almacenamiento y una fase de
vaciado. La presión dentro de la vejiga se mantiene constante a lo largo del llenado gracias
a las propiedades elásticas de la pared vesical y a la activación de los mecanismos
neuronales que inhiben la contracción del músculo detrusor. Durante la fase de llenado y
almacenamiento no se produce ninguna salida de orina fuera de la vejiga, esto se consigue
porque la presión dentro de la uretra es superior a la presión intravesical, manteniéndose así
la continencia.

Cuando la mujer realiza un esfuerzo físico, el aumento de presión que se genera en

la cavidad abdominal se transmite a la vejiga, lo cual provoca un aumento de la presión
intravesical.

Cuando la mujer ha alcanzado un cierto grado de depleción aproximadamente la

mitad de su capacidad, la sensación de deseo miccional llega al cortex cerebral y se hace
consciente, si no es el momento adecuado para la micción, se mantiene activado el impulso
que inhibe la contracción del detrusor hasta que se encuentra el lugar adecuado para vaciar
de forma voluntaria la vejiga. Cuando se inicia el proceso de micción, la presión dentro de
la uretra disminuye como consecuencia de la relajación de los músculos del suelo pelviano
y se activa la contracción vesical a través del estímulo parasimpático hasta conseguir el
vaciado vesical completo. Al terminar la micción se cierra la uretra y la presión en su
interior aumenta mientras desciende la intravesical, iniciándose un nuevo ciclo.

 Incontinencia Urinaria. Definición:

El término incontinencia de orina se utiliza para designar la pérdida involuntaria de

orina.

Es la disfunción uroginecológica más frecuente en la mujer. La International

Continence Society (ICS), la define como “la pérdida involuntaria de orina objetivamente
demostrable que origina un problema social o higiénico”.

Es difícil conocer con exactitud las cifras de prevalencia real de la incontinencia

urinaria en la mujer, por ser un síntoma al que muchas mujeres, y desgraciadamente
muchos médicos también, prestan poca atención y consideran como una consecuencia
natural de la paridad.

La mayoría de los países industrializados dan tasas de prevalencia que oscilan entre
el 8 y el 15 % (National Institutes of Health, 1988).

En todas las comunidades que poseen una elevada tasa de personas de edad
avanzada, se calcula una tasa de prevalencia que varía del 15 a 30 %, el 20 – 25 % de las
cuales son consideradas intensas.
  Causas y Mecanismos de Producción de la Incontinencia Urinaria:

Existen dos formas fundamentales de incontinencia de orina, que se producen por

mecanismos distintos y tienen diferente tratamiento.

1. La primera se produce por un aumento de la actividad o por hipersensibilidad del

músculo detrusor de la vejiga. Este tipo se denomina Incontinencia Urinaria de
Urgencia

La incontinencia urinaria de urgencia ha sido definida por la Sociedad Internacional

de Continencia como la pérdida involuntaria de orina, asociada con un fuerte deseo
(urgencia) de evacuar.

La incontinencia de urgencia comprende dos tipos distintos de incontinencia:

 Urgencia Motora: inestabilidad del detrusor o disinergia del detrusor, caracterizada

por una hiperactividad del músculo detrusor. Con contracciones involuntarias del
mismo durante la fase de llenado de la vejiga, que se objetivan en el estudio
urodinámico. No existen trastornos neurológicos responsables del cuadro.
 Urgencia sensitiva: caracterizada por una hipersensibilidad de la vejiga sin
objetivarse hiperactividad del detrusor. Si existe un trastorno neurológico que
produce contracciones involuntarias del detrusor, el cuadro se denomina
hiperreflexia del detrusor.

2. La segunda forma se produce por disminución de la presión intrauretral por fallo del
mecanismo esfinteriano. Constituye la verdadera incontinencia urinaria de
esfuerzo.

Habitualmente, en condiciones normales, cuando aumenta la presión intra

abdominal, se eleva la presión vesical, pero también la intrauretral, que, al superar la
intravesical, no permite que se escape la orina. Sin embargo, cuando falla el sistema de
sostén de la uretra y del suelo de la vejiga por traumatismos del parto, operaciones, etc.,
descienden estas estructuras y, en estas condiciones, al aumentar la presión abdominal, se
incrementa igualmente la presión intravesical, pero este incremento no se transmite a la
porción superior de la uretra por estar alejada de la pelvis, con lo que, cuando la presión
intravesical supera la intrauretral, se produce el escape de orina. El fallo del mecanismo
esfinteriano de la uretra también puede producirse por denervación de los músculos que
intervienen en este mecanismo de cierre, como puede suceder a consecuencia de un parto.
Igualmente puede producirse por fibrosis del mecanismo esfinteriano y por pérdida del
cierre de la uretra motivada por atrofia del epitelio de ésta y del tejido conjuntivo perimetral
y su rica vascularización, como puede ocurrir en la menopausia por disminución del
estímulo estrogénico. Por todo ello, se define la incontinencia urinaria de esfuerzo
verdadera como “la pérdida involuntaria de orina al practicar esfuerzos (tos, risa, etc.)
que aumentan la presión intraabdominal”. Constituye la forma más frecuente de pérdida
involuntaria de orina (75 – 80 % del total).
 En ocasiones, el mecanismo de la producción de la incontinencia de orina es mixto,
es decir, hay una hiperactividad del detrusor de la vejiga y a la vez, una disminución de la
presión intrauretral por fallo del mecanismo esfinteriano. (Incontinencia urinaria mixta).

3. Ciertas Anomalías Congénitas o Adquiridas del tracto genital pueden producir pérdida
de orina, tales como las fístulas vesicovaginales y uretrovaginales, acortamiento de la
uretra, implantación de los uréteres de la vagina, etc. (Incontinencia urinaria
continua).

Otros tipos de Incontinencia urinaria:

Pérdida por rebosamiento:

Es la pérdida involuntaria de orina que se manifiesta en forma de goteo, asociada a

una retención urinaria.

La mujer puede referir síntomas de incontinencia asociados a síntomas de dificultad

del vaciado vesical. Esta pérdida involuntaria de orina se produce asociada a una
obstrucción mecánica o funcional; es decir, cuando la vejiga es incapaz de vaciarse y la
orina se va acumulando en su interior, la presión intravesical va aumentando, hasta que
llega un momento en el que ésta vence la resistencia uretral y se produce una pérdida de
orina en forma de goteo constante.

Síndrome de Vejiga Hiperactiva:

El término de vejiga hiperactiva se utiliza para denominar un síndrome que engloba

a los pacientes con síntomas de aumento de frecuencia y urgencia miccional, con o sin
incontinencia de urgencia y que presumiblemente se debe al mismo proceso patológico que
la IUU y que parte de un diagnóstico basado en una combinación de síntomas que sugieren
una hiperactividad del detrusor. Este término se puede utilizar cuando se ha excluido la
infección urinaria y cualquier otro tipo de patología.

 Diagnóstico:

Se realizará mediante:
1. Historia clínica cuidadosa
2. Exploración
3. Métodos diagnósticos complementarios: Cistoscopia, estudio
radiológico, Cistometría.

Historia Clínica:
Aparte de los datos habituales de la historia clínica, deben recogerse con detalles:
a. Antecedentes de la paciente.
b. Síntomas
 c. Características de la micción, almacenamiento de orina (incontinencia de
cualquier tipo), vaciado, sensación de orinar, dolor, etc.
d. Función sexual.
e. Función anorectal.

Mediante un interrogatorio cuidadoso se pueden obtener una serie de datos que

pueden servir de orientación para decidir si se trata de una verdadera incontinencia de orina
o de una incontinencia de urgencia.

Incontinencia de Esfuerzo Incontinencia de Urgencia

Verdadera
1. Sólo se produce ante esfuerzos como 1. A veces relacionado con el esfuerzo y
toser, estornudar, saltar, correr, etc. otras veces sin causa aparente.
2. La pérdida de orina es inmediata al 2. Cuando hay pérdida de orina con un
esfuerzo sin intervalo libre. esfuerzo, hay siempre un intervalo de
3. Imposible de controlar voluntariamente unos segundos entre el esfuerzo y la
o de aplazar la salida inicial de orina. pérdida de orina.
4. Micción muy poco frecuente o nula por 3. Es capaz de aplazar la micción si se
la noche generalmente. tiene la posibilidad inmediata de llegar a
5. Sólo se escapa pequeña cantidad de un lavabo (sanitario).
orina. 4. La frecuencia de la micción obliga a la
6. Historia antigua y de síntomas paciente a levantarse 3 o 4 veces por la
constantes. noche.
7. La paciente se va aislando y 5. La cantidad de orina es
deprimiendo progresivamente. considerablemente mayor.
8. Puede detener la micción normal, una 6. Historia reciente, con períodos de
vez iniciada. remisión.
9. Hay pérdida de orina en decúbito 7. La depresión es menor.
supino, decúbito lateral y en 8. Es incapaz de detener la micción normal
bipedestación, y es típica en decúbito una vez iniciada.
supino y en bipedestación. 9. Existe incontinencia variable en
decúbito supino, pero más intensa en
bipedestación.

Exploración:

Valoración del suelo pélvico:

La exploración detallada del aparato genital, de la uretra y de la vejiga descubre que

en la incontinencia urinaria de esfuerzo frecuentemente existe alteración de la estática con
descenso de algunas estructuras; si bien no siempre hay descenso aunque hay relajación de
los medios de sostén, al menos al principio.
 En la incontinencia de urgencia, habitualmente la exploración ginecológica es
normal, pero puede existir también prolapso de algunas estructuras.

Hipermovilidad de la Uretra (Prueba Q-Tip)

La incontinencia urinaria de esfuerzo se asocia frecuentemente, aunque no siempre,

con una hipermovilidad de la uretra. Esta hipermovilidad puede ponerse de manifiesto
mediante la introducción de un aplicador en la uretra, cuya punta se sitúa a nivel de la unión
uretrovesical, y haciendo girar horizontalmente el mango aplicador, en la mujer normal, el
giro oscila entre 0 y 30º, y en la incontinencia de esfuerzo habitualmente se mueve entre 30
y 60º.

El arco descrito puede medirse con un goniómetro, pero con un poco de práctica no
es necesario. Esta prueba, aunque tiene valor diagnóstico asociada a otros datos,
considerada aisladamente es poco segura.

Prueba de Esfuerzo:

Una prueba de extraordinario interés en el estudio de la pérdida de orina al toser

enérgicamente con la vejiga llena se valorará en 3 posiciones: decúbito supino, decúbito
lateral y en bipedestación.

En ambas formas de incontinencia hay escape de orina, pero en la incontinencia de

urgencia es mucho más intensa en bipedestación y, además, debe transcurrir un intervalo
para que se produzca el escape de orina, tiempo preciso para la actividad del detrusor.

Cuando con otras pruebas no se objetiva pérdida de orina, se ha propuesto teñir la

orina con piridium y colocar una compresa perineal, cuyo peso se conoce previamente,
durante 24 horas y al final de este tiempo se examina y se pesa la compresa.

Prueba de Bonney – Kead – Marchetti:

Llamada también prueba de la elevación del cuello vesical, que consiste en elevar la
uretra con los dedos índice y medio introducidos en la vagina, y comprobar si de esta
forma, al hacer esfuerzo la paciente, no se escapa la orina.

Cuando esto sucede, es una indicación evidente de que se ha perdido el sostén del
complejo uretra – vejiga y además de que la restauración quirúrgica de estas estructuras
interrumpirá la incontinencia.

Exploración Neurológica:

Es necesario realizar un estudio neurológico que permita detectar la existencia de

una neuropatía, ya que son numerosas las enfermedades neurológicas que pueden originar
incontinencia de orina.
Estudio de Hábitos Miccionales:

El diario miccional es el registro de las micciones que hace la mujer durante un

período determinado (mínimo tres (3) dias), y la anotación de los episodios de urgencia y
de incontinencia, así como el número y tipo de absorbentes que ha precisado. El diario nos
permite no sólo evaluar de forma objetiva la dimensión del trastorno que padece la mujer,
sino que además si la paciente anota la cantidad de líquido que bebe, es posible valorar si el
aumento de frecuencia miccional referido por la paciente es debido a una disfunción
miccional o a una ingesta excesiva de líquidos.

Control del Residuo Postmiccional:

En las mujeres con síntomas sugestivos de disfunción del vaciado vesical, es

importante descartar la presencia de un residuo postmiccional. La palpación abdominal o el
examen pélvico bimanual pueden dar una idea de si hay o no retención urinaria; no
obstante, la cantidad excretada de orina residual (COR), puede medirse por sondaje o por
ecografía. Antes de medir la orina residual, la paciente ha de orinar en un ambiente lo más
cómodo y privado posible.

La medición del COR debe hacerse inmediatamente después. En general, se

considera un volumen de COR máximo normal menos de 50 cc y se consideran anormales
volúmenes de orina residual superiores (entre 100 – 200 cc), en más de una medición. Se
aconseja para evitar errores, repetir la medición del residuo postmiccional, si la primera fue
positiva, ya que hay una gran variabilidad entre las micciones de una misma mujer.

Análisis de Orina. Urocultivo:

El objetivo fundamental es doble, descartar la infección urinaria y la hematuria. La

infección urinaria puede actuar como factor desencadenante de la Incontinencia Urinaria,
mujeres con vejigas normales pueden desarrollar síntomas de vejiga hiperactiva cuando
tienen una infección urinaria (urgencia, aumento de frecuencia miccional, etc.)

Exploración Urodinámica:

La prueba más fiable para establecer un diagnóstico exacto del tipo de incontinencia
es el estudio urodinámico; esta prueba permite a su vez descartar otras disfunciones
asociadas como las disfunciones de vaciado vesical. La ICS recomienda la realización de
un estudio urodinámico antes de aplicar cualquier tratamiento invasivo, en pacientes en las
que ha fracasado el tratamiento aplicado; en pacientes con enfermedades neurológicas y en
mujeres con clínica confusa y compleja.

Desde el punto de vista de la técnica diagnóstica, el estudio urodinámico incluye la

medición de la presión, flujo y volumen.
 Consta de las siguientes pruebas:

 Flujometría:

Es la representación gráfica de la micción, que permite obtener un registro de la

cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo (ml/s). En general, se solicita al paciente
que orine en un recipiente colector, en el que hay un transductor de peso que convierte
electrónicamente el peso de la orina al caer en tasa de flujo y que además mide el volumen
total vaciado. En la mujer, su valor como prueba diagnóstica radica en la detección de las
disfunciones del vaciado vesical. Cuando se evidencia un flujo miccional anormal, se ha de
proceder al estudio urodinámico completo.

 Cistomanometría:

Es el método de medida de la relación volumen / presión vesical, cuyo objetivo final

es reproducir la sintomatología urinaria referida por la paciente.

La técnica consiste en colocar a la paciente una sonda vesical por vía transuretral,
inmediatamente después de una micciòn espontánea. Esta sonda permite medir la presión
intravesical. No obstante, para la medición exacta de la presión intravesical debida a la
actividad del músculo detrusor y dado que la vejiga es un órgano intraabdominal, es preciso
medir también la presión abdominal y sustraerla de la presión intravesical.

La Cistomanometría consta de dos fases:

- La Cistomanometría de llenado: estudia el comportamiento del detrusor durante la

fase de llenado vesical. Se utiliza para valorar: actividad del detrusor, sensibilidad,
capacidad y acomodación vesical. Se considera la prueba más fiable para el diagnóstico
diferencial entre la incontinencia de orina de esfuerzo y la incontinencia de urgencia, ya
que permite identificar los incrementos de presión intravesical debidos a una
contracción del detrusor.

- La Cistomanometría de vaciado: (curva de presión – flujo), estudia el

comportamiento del detrusor durante la fase de micción. Se utiliza para valorar la
actividad del detrusor y el flujo urinario durante el vaciado vesical, junto con la
electromiografía nos permite identificar la causa de una disfunción de vaciado vesical
que puede ser debida a una anomalía en la contracción voluntaria del detrusor, por falta
de relajación de los músculos estriados o por la ausencia de coordinación entre la
contracción vesical y la relajación del suelo pelviano que es lo que se conoce como
disinergia vesico – esfinteriana.

Medida de la función uretral:

Se considera de utilidad para complementar el diagnóstico clínico de la
incontinencia urinaria de esfuerzo. Se realiza por medio de las siguientes pruebas:
Presión de pérdida:
Es el mínimo incremento del valor de la presión (abdominal o vesical), que vence la
resistencia de la uretra y provoca un escape de orina involuntario. Una presión de pérdida <
60 cm H2O se considera sugestiva de una IUE por disfunción uretral intrínseca.

El perfil de presión uretral:

Es la medida de la presión intrauretral a lo largo de su trayecto. Una presión uretral
de cierre máxima < 20 cm H2O se considera sugestiva de una IUE por disfunción uretral
intrínseca.

Otras pruebas complementarias:

 Cistoscopia y uretroscopia: la visión endoscópica descarta lesiones (fístulas, cistitis,

tumores, etc).

En la incontinencia verdadera de esfuerzo se aprecia una grave depresión de la zona

del trígono, y el cuello de la vejiga está abierto y no se cierra con la micción. En cambio, en
la incontinencia de urgencia no suele existir depresión trigonal y el cuello se contrae en la
micción.

 Pielografía intravenosa: constituye una exploración de gran valor que permite detectar
lesiones orgánicas, como fístulas, malformaciones urinarias o tumores; que pueden ser
los responsables de la incontinencia urinaria.

 Uretrocistografía: en la incontinencia verdadera de esfuerzo la vejiga está aumentada

de capacidad, hay pérdida o alteración del ángulo uretrovesical posterior y
embudización ortostática del cuello de la vejiga. En cambio, en la incontinencia de
urgencia el histograma suele ser normal.

Tratamiento:

El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo es fundamentalmente

quirúrgico, mientras que la incontinencia de urgencia debe ser tratada por métodos
médicos. En casos de que se asocien ambos tipos de incontinencia, se advertirá a la
paciente que la operación mejorará la micción, pero que continuará existiendo una pequeña
pérdida de orina que será tratada medicamente.

Tratamiento Quirúrgico:

Persigue reestablecer la normalidad topográfica del tracto urinario (uretra y base de

la vejiga) y el aparato genital (útero y vagina). Deben corregirse, por tanto, los prolapsos
del útero, de la vagina y la vejiga y uretra, si existen.
Elección de la Técnica Quirúrgica:

La elección del método quirúrgico debe realizarse atendiendo fundamentalmente a 3

criterios:

1. Criterios clínicos
2. Criterios Urodinámicos
3. Características propias de las técnicas quirúrgicas.

1. Criterios clínicos: debe realizarse una cuidadosa exploración para evidenciar todas
las posibles estructuras alteradas del tracto genital.

2. criterios Urodinámicos: los estudios urodinámicos deben establecer los siguientes

puntos:

a. Causa de la insufiencia del esfínter uretral.

b. Detección de la existencia de inestabilidad del detrusor.
c. Posible exacerbación de las dificultades de la evacuación originadas por la
cirugía.

3. Características propias de las técnicas quirúrgicas : debe tenerse en cuenta el

mecanismo de acción de las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas en el
tratamiento de la insuficiencia del esfínter uretral.

Exploraciones y cuidados Preoperatorios:

 No es necesario realizar urodinamia a todas las pacientes afectas de incontinencia que

van a ser intervenidas. Debería hacerse urodinamia en las siguientes ocasiones:

1. Antecedentes de operaciones de incontinencia de orina que fracasaron.

2. Sintomatología compleja: incontinencia de urgencia, dificultad y alteraciones de
la frecuencia de la evacuación así como incontinencia de esfuerzo.
3. Síntomas de dificultad de evacuación.
4. Neuropatías.
5. Posibilidad de litigio.

 Debe haberse descartado la existencia de una infección urinaria.

 Antes de la intervención hay que tratar médicamente la inestabilidad del detrusor.

 La mayoría de las pacientes pueden tener dificultades transitorias en la evacuación de la

orina después de la operación, por lo que es aconsejable colocar un cateter vesical en la
operación (sonsa de Foley).
 Si existe el riesgo de trombosis venosa profunda, se administrarán 5.000 uds de
Heparina Sódica subcutánea antes de la operación, que se continuará dos veces al día
hasta la movilización de la paciente.

 Es aconsejable el empleo de profilaxis de la infección. El tratamiento de elección de

primera línea de las cistitis agudas no complicadas es Trimetropin / Sulfametoxazol a
dosis de 80/400 mg cada 12 horas durante 3 días.

 Se aconseja el tratamiento con estrógenos 2 – 3 meses antes de la intervención para

restaurar el trofismo.

Clasificación de las operaciones para la incontinencia de esfuerzo:

- Colporrafia anterior con plicatura del cuello vesical de Kelly.

- Procedimiento de suspensión del cuello vesical por vía abdominal diseñados para
corregir la incontinencia secundaria a hipermovilidad de la uretra.
- Suspensión retropubiana del cuello vesical.
- Procedimiento de Marshall – Marchetti – Krantz:
* Colposuspensión de Bursh
- Suspensión del cuelo vesical paravaginal:
* Reparación del defecto paravaginal
* Procedimiento del ·estante· vaginoobturador
- Procedimiento de suspensión con aguja:
* Procedimiento de Pereyra.
* Modificaciones.
- Operaciones para corregir la incontinencia secundaria a deficiencia esfinteriana
intrínseca.
- Operaciones de colocación de cabestrillos:
* Materiales orgánicos.
* Materiales autólogos (p. ej. Aponeurosis del recto, fascia lata).
* Materiales heterólogos (p. ej. Dermis porcina, duramadre de buey).
* Materiales sintéticos.
- Inyecciones Periuretrales:
* Pasta de teflón.
* Colágeno.
* Partículas de Oxido de Zirconio cubiertas por carbón.
* Grasa.
- Esfínter urinario artificial.

Colporrafia anterior:

Es una técnica sencilla. Las tasas de curación de la incontinencia de orina varían,

pero en general se consideran bajas, alrededor del 54 % y son inferiores a las obtenidas con
otras técnicas.
 Tiene la ventaja que puede corregir, de forma adecuada, el prolapso de la pared
vaginal anterior y de la vejiga urinaria. En contrapartida tiene la desventaja de estrechar la
vagina y producir una cicatriz en el tejido, que puede dificultar una ulterior operación para
restaurar la incontinencia de orina.

Vía Baja: Operación de marion – Kelly

Es una de las operaciones que más interpretaciones diferentes ha tenido. En

principio la genuina intervención de Kelly sería la plicatura de la uretra con puntos sueltos
por vía vaginal, mientras que la de Marión sería la plicatura de la uretra utilizando el
músculo pubococcígeo y suturando los dos delante de la uretra. La eficacia de esta técnica
es muy discutida e incluso hay autores que niegan su eficacia. Su índice de curación es del
41 – 77 %

La finalidad es sostener la región cervicouretral, limitando el descenso de esta zona

durante el esfuerzo en base a practicar una plicatura suburetrocervical de los tejidos
cervicouretrales laterales.

- La Colpotomía:

Se practicará hasta la vecindad del meato y en ocasiones podrá ser prolongada

mediante dos incisiones oblicuas laterales; la disección debe dejar bien clara la región
laterouretral.

La plicatura suburetrocervical de los tejidos cervicouretrales laterales se realiza

colocando una serie de puntos en U que incluyen el tejido leterouretral paralelamente a la
uretra a 1 ó 2 cms por fuera de ella. Lo ideal es dejar de lado la región del meato y colocar
esta serie de puntos de abajo arriba hasta alcanzar la unión cervicouretral; a continuación se
hará un segundo plano de arriba abajo, cogiendo lateralmente los tejidos.

Los puntos se anudan con la protección de una sonda metálica a fin de evitar el
aplastamiento de la uretra; la sonda pasa de una posición vertical a horizontal a medida que
se anuda la sutura.

Estos puntos pueden ser colocados mediante una aguja y catgut cromado 0, ó más
fácilmente mediante una aguja de Jalaguer larga.

Técnicas Suprapúbicas:

Intervención de Marshall – Marchetti – Krantz:

Es una operación muy utilizada. El cuello de la vejiga se eleva mediante puntos que
unen el tejido parauretral de la mitad proximal de la uretra al periostio o al pericondrio de la
sínfisis del pubis. Krantz (1986), recomendó el empleo de Mersilene trenzado como
material de sutura.
 El objetivo de esta es corregir el desplazamiento del cuello de la vejiga y la
hipermovilidad uretral y la incontinencia de esfuerzo que se producen cuando se estabiliza
la fascia endopelviana desde arriba.

Estas operaciones curan de forma exitosa la incontinencia de esfuerzo causada por

hipermovilidad anatómica del tracto de salida de la vedija; tiene menos éxito para tratar la
incontinencia de esfuerzo ocasionada por una disfunción esfinteriana intrínseca.

Las estadísticas indican las tasas de curación a largo plazo del 69 %.

La principal complicación de esta técnica es la Osteítis, que aparece en el 0,5 – 5 %

de los casos. Por otra parte, con este procedimiento quirúrgico no se corrige la existencia de
Cistocele.

Operación de Burch – Colposuspensión:

Operación derivada de la Colpopexia retropúbica de Marshall – Marchetti – Krantz

descrita en 1949 y modificada por Burch en 1961.

Esta técnica consiste en suspender las fascias anterolaterales de la vagina a la altura

de la región cervicouretral del ligamento de Cooper del mismo lado.

Esta técnica conlleva los siguientes pasos:

- Abordaje Del espacio de Retzius.

- Identificación de las paredes anterolaterales de la vagina
- Colocación de las suturas en el espesor de la pared vaginal, a ambos lados de
la unión uretrocervical.
- Fijación de estas suturas al ligamento de Cooper
- Finalmente se anudan los puntos.

-Laparotomía:

Puede ser mediante una incisión media o mejor una incisión de Pfannenstiel entre
dos y tres trazas de dedo por encima del pubis; pero con frecuencia, estas incisiones no
logran una buena exposición profunda del espacio de Retzius.

Una incisión de Cherney realizada a un través de dedo por encima del hueso
pubiano permite una exposición excelente del espacio retropubiano.

-Abordaje del espacio de Retzius:

Penetramos en el espacio de Retzius habiendo tomado la precaución de no vaciar

del todo la vejiga; en este momento la sonda de Folley, cuyo balón nos va a ayudar a
localizar la región cervicouretral, se encuentra cerrada. El despegamiento de la zona
prevesical atraída por el dedo, se hace mediante tijera de punta redondeada y se secciona
bajo visión directa los tractos algo resistentes. Esta disección es llevada lejos en dirección
lateral, hasta ver la parte alta de los elevadores y la aponeurosis del músculo obturador
interno.

-Evidencia de las paredes anterolaterales de la vagina:

El operador se encuentra situado a la izquierda de la paciente e introduce sus dedos

índice y medio de la mano izquierda dentro de la vagina. Ambos dedos se sitúan a los lados
de la sonda uretral y ponen a tensión las paredes de la vagina. Con la ayuda de una pequeña
torunda montada, o con la punta redondeada de unas tijeras grandes, el cirujano libera
progresivamente de afuera adentro y de abajo arriba las capas vesicales que recubren la
vagina.

-Colocación de suturas en la pared vaginal:

 Se usan suturas no reabsorbibles de Mersilene del Nº 1, montadas sobre una aguja,

procurando tomar el máximo grosor de pared vaginal bajo el control de los dedos del
operador. Estas suturas no deben ser transfixiantes y deben evitar los numerosos plexos
venosos que hay a este nivel.
 Se colocan 3 de estas suturas, simples, o mejor en “X”, para asegurar una buena
hemostasia, y no se anudan.
 El punto medio debe quedar a nivel de la unión cervicouretral, puesta de manifiesto por
el balón de la sonda de Folley, la cual se mantendrá bajo una suave tracción; el punto
inferior se coloca 1 – 2 cms por debajo del punto medio; el punto superior 2 cms por
encima y por fuera del punto medio.
 Estos puntos se guardan con los cabos largos y fijados a pinzas.

-Paso de las suturas por el ligamento de Cooper. (Burch):

Las suturas de la vagina se pasan a continuación por el ligamento de Cooper,

empezando por la inferior que quedará finalmente situada a unos 2 cms de la línea media
(sínfisis del pubis); el punto medio a 1 ó 1,5 cms más hacia fuera; el último más hacia fuera
aún, vigilando el pedículo vascular epigástrico y la vena femoral.

-Tensión de las suturas y anudación:

Se anudan las suturas una vez colocadas a ambos lados. La tensión en el lado
derecho debe ser tal que la vagina no quede “pegada” a la rama isquiopubiana pero que
tampoco descienda con un esfuerzo; hay que dejarla en una posición fisiológica, no
forzada, para mayor comodidad, un ayudante sujeta la vagina mientras se anudan las
suturas.
 -Drenaje:

Si existe pérdida de sangre persistente se puede dejar un drenaje aspiratorio en el

espacio de Retzius antes de proceder al cierre de la pared.

-Modificación de Stanton:

En caso de cistocele moderado o de primer grado que no justifica un tiempo

quirúrgico propio, la técnica se puede modificar colocando muy lateralmente bajo las caras
de la vejiga un punto superoexterno, de modo que la pared vaginal quede suspendida más
hacia fuera; de esta manera la sutura se pasa por el ligamento de Cooper algo más
exteriormente.

Atención:

 Debe usarse material no reabsorbibles.

 La disección viene facilitada por una vejiga algo llena.
 Cuando la operación de Burch se acompaña de una intervención abdominal
(Histerectomía, tratamiento del prolapso), lo último que se realiza es la operación de
Burch. La exposición del espacio de Retzius se hace mejor lejos del campo
abdominal, para lo que, previamente a la operación de Burch, hay que cerrar el
peritoneo parietal.
 Debe comprobarse la profundidad del fondo de saco de Douglas y la tensión de los
ligamentos uterosacros. Para evitar elitroceles. A la menor sospecha efectuamos una
aproximación de los ligamentos uterosacros y el cierre del Douglas. (Esta técnica
puede exagerar los enteroceles o rectoceles).
 Las tasas de curación objetivas alcanzan el 90 – 95 %.

Técnicas vaginales y Suprapúbicas

Suspensión endoscópica del cuello de la vejiga:

Intervención de Raz – Pereyra – Stamey

En 1959, Pereyra describió, por primera vez, ese tipo de técnicas, que
posteriormente fueron modificadas.

Este autor propuso la introducción de una aguja, que reunía determinadas

condiciones, desde la región suprapúbica hasta su salida por la vagina. En la vagina
practicaba una pequeña incisión, que permitía colocar una sutura helicoidal, que tomaba
tejido periuretral que después anudaba a la vaina de los músculos rectos, aproximando de
esta forma a la misma la fascia pubocervical. En principio utilizó suturas de acero
inoxidable y posteriormente catgut crómico.

En 1973, Stamey, modificó la técnica, introduciendo el uso del citoscopio y

recomendando una sutura no helicoidal, sino apoyado en un tapón o tope.
 El empleo del citoscopio es importante para comprobar en primer lugar que la aguja
no pasa a través de la vejiga y, en segundo lugar, que la sutura queda situada a nivel del
cuello de la vejiga.

Raz (1981), modificó la técnica empleando una sutura helicoidal que toma los
tejidos periuretrales, incluyendo no sólo la fascia endopélvica sino también parte de la
pared vaginal. La técnica se facilita con una pequeña incisión transversal en la región
suprapúbica y una pequeña incisión vertical en la vagina a cada lado del cuello de la vejiga.
El material que hay que utilizar puede ser prolene Nº 2.

Los autores de estos métodos de suspensión comunican una tasa de éxitos del 90 %.
Sin embargo, otros autores no consiguen estos resultados tan favorables a largo plazo.

Son técnicas disuriantes y retencionistas (Indice de curación 70 – 85 %).

Vía Mixta

Operación de Goebell – Stockel

Sirve para reintegrar la región cervicouretral a su posición original y mantenerla allí

mediante una cincha aponeurótica colocada bajo el cuello vesical.

-Preparación de la Aponeurosis:

A nivel de la hoja anterior de la vaina de los rectos, y en dirección transversal, se

diseca una vaina de aponeurosis tras haber realizado la incisión de Pfannenstiel. Esta banda
debe medir 10 ó 12 cms de largo y 2 cms de ancho. Se libera de uno de sus extremos,
quedando sujeta e irrigada por el otro extremo.

-Abordaje del espacio de Retzius:

Se penetra en él del mismo modo que en las técnicas de Colpopexia.

-Tiempo vaginal:

La disección vesicovaginal se hace sin perder de vista el balón de la sonda en su

porción inferior, mientras el ayudante ejerce una suave tracción sobre la sonda. La incisión
suele ser transversal y paralela a los pliegues vaginales. La disección vesicovaginal se hace
con tijeras curvas cuya concavidad mira hacia fuera. Las tijeras penetran cerradas y se
retiran abiertas mientras la pinza de disección ejerce tracción sobre el borde de la incisión.

Esta disección será mínima en la línea media a fin de que el túnel que albergará la
cincha no quede demasiado ancho. De este modo se evitan los deslizamientos secundarios
de la banda aponeurótica.
 -Paso de la cincha:

Se introduce un clamp curvo y grande dentro del espacio despegado, de abajo arriba
y de dentro afuera. Una mano colocada en el espacio de Retzius controla la dirección del
clamp y rechaza la vejiga. Se coge la concha aponeurótica por su extremo libre y se tira de
ella hacia la vagina, procurando que no se enrolle y que su deslizamiento sea suave. El
túnel del lado opuesto se realiza del mismo modo. El clamp curvo, introducido de abajo
arriba, va a permitir la recuperación de una guía (gasa, hilos, pinzas), que es trasladada
hasta la vagina. A esta guía se fijará el extremo libre de la cincha y se la remonta hasta el
espacio de Retzius.

-Tensión y fijación del la cincha:

Este es el momento delicado de la operación. La paciente en trendelenburg. La

cincha se encuentra “colocada” sin tensión bajo el cuello vesical. Se trata de mantener la
región cervicouretral en la posición correcta que nos viene facilitada por la posición de
trendelenburg, en modo alguno se trata de una suspensión de dicha región.

Se fija la cincha a la vaina del músculo recto mayor contralateral mediante una
sutura de Mersilene.

-Sujeción de la cincha:

Se colocan dos puntos de catgut que sujetan la cincha a la unión cervicouretral y que
impiden su movilización secundaria.

La vagina se puede dejar abierta, según haya sido el grado de hemostasia.

-Cierre de la Aponeurosis:

Se cierra una vez comprobada detenidamente la hemostasia y colocado un drenaje

subcutáneo de Redon.

La complicación Postoperatoria más frecuente de esta intervención es la disuria, que

suele ser debida a una excesiva tensión de la banda de aponeurosis. La mala colocación de
la cincha puede ocasionar inestabilidad vesical si quedó colocada demasiado alta, llegando
incluso a una anuria por bloqueo uretral.

La eventración des una complicación debida a la preparación de la aponeurosis en

sentido vertical.

No hay que olvidar el riesgo de sobreinfección del espacio de Retzius y

consolidarlas a la aponeurosis de los músculos rectos. No tiene complicaciones disúricas.
Técnicas de Asas:

Introducidas en 1907 por Giordano. Las diferentes técnicas y material propuesto

pueden condensarse en 3 grupos:

1. Operación de Asas inguinofasciales (Narik – Palmrich)

2. Operación de Asas durales (harlieek – Klemling)
3. Asas Aloplásticas (Ansalmin – Zoedler)

Las técnicas faciales emplean material autogénico, mientras que las asas durales
constituyen un transplante alogénico.

Las asas durales son tiras de la duramadre del cerebro purificadas de sus
propiedades antigénicas y de una longitud de 2 x 25 cms ó 2 x 20 cms.

También se ha empleado material orgánico sintético (marlex, Mersilene, Silastic,

Gore – Tex), que es más fuerte y resistente.

Estas técnicas emplean ambas vías, suprapubiana y vaginal, lo que permite al

cirujano colocar el asa en el lugar adecuado.

Algunos autores prefieren renunciar a la vía vaginal por el riesgo de infección y

colocan el asa labrando un túnel por debajo del cuello de la vejiga, siempre por vía
suprapúbica.

La tensión a la que debe colocarse el asa ha sido motivo de controversia. En general,

se prefiere colocar el asa a la tensión mínima suficiente para que eleve ligeramente el cuello
de la vejiga; de esta forma se evita el riesgo de retención de orina. Las técnicas de asas se
emplean habitualmente como segundo método de tratamiento quirúrgico de la incontinencia
urinaria de esfuerzo.

Las tasas de curación varían entre el 95 y el 75 %, según se considere como método

primario o secundario y según se evalúe la cura subjetiva u objetiva.

Las principales complicaciones que pueden producirse durante la operación con las
técnicas de asa son la perforación de la vejiga y hemorragia intensa por lesión de las venas
paravesicales. En el postoperatorio lo más frecuente es la retención de orina, pero además
puede producirse disuria, infección (parametritos), y fístula uretrovaginal. En el
postoperatorio tardío pueden producirse fístulas, ulceraciones de la vejiga o la uretra, hernia
directa y dolor en la zona de la cicatriz.

Inyección Periuretral:

Con la finalidad de aumentar la presión intrauretral se han inyectado determinadas

sustancias en el espesor del tejido periuretral. Se ha utilizado el teflón con resultados
variables y con la aparición de complicaciones como: uretritis, abscesos y migración de
partículas de teflón a lugares alejados como el pulmón y cerebro. Actualmente se emplea
colágeno o glutaraldehido unido al colágeno bovino con resultados satisfactorios, ya que se
ha comunicado una tasa de curación del 81 % sin producirse complicaciones.

Esfínter Urinario Artificial:

Cuando las operaciones enumeradas hasta aquí fallan, puede recurrirse al esfínter
urinario artificial. También se ha empleado esta técnica en algunas anomalías congénitas
como en epispadias o la vejiga neuropática, causadas por espina bífida.

Tratamiento Médico

Tratamiento conservador:

Comprende las profilaxis de las disfunciones del suelo pelviano y la reeducación de

ciertos hábitos higiénico – dietéticos, la terapia rehabilitadora, así como el tratamiento
farmacológico de algunos modos de incontinencia urinaria.

Dentro de los hábitos higiénico – dietéticos se citan : reducción, en lo posible, de

la ingesta líquida (redistribución de esta ingesta), de una reducción de hábitos perjudiciales
para la salud (disminución del consumo de tabaco, cafeína y alcohol), factores que
empeoran la incontinencia; de la realización de esfuerzos físicos de forma controlada y del
control de patología médica que empeora la incontinencia (Bronquitis crónica,
constipación), así como de un entrenamiento miccional (vaciamiento regular de la vejiga y
a horas determinadas, con un aumento gradual de los intervalos de tiempo entre cada
micción.

El tratamiento rehabilitador se basa en reforzar la musculatura del suelo pelviano y

educarlo o reeducarlo para responder a nuestras necesidades.

Las técnicas de rehabilitación las podemos clasificar en:

a. Rehabilitación de los músculos del suelo pélvico: Ejercicios de Kegel.

b. Técnicas de Biofeedback:
- Perineometro.
- Conos vaginales.
- Biofeedback.
c. Electroestimulación.

Ejercicios de Kegel:

Se basan en la realización de contracciones voluntarias regulares de la musculatura

del suelo pélvico sin contraer otros grupos musculares para mejorar el tono y reforzar la
musculatura.
 Son motivo de contraindicación en los ejercicios:

 Existencia de residuos postmiccionales.

 Incontinencia de etiología obstructiva.
 Incontinencia secundaria a vejiga neurógena
 Grados severos de prolapso genital

Con esta técnica se consiguen resultados que varían del 53 al 60 %.

Técnicas de Biofeedback:

 Perinómetro: consta de un dispositivo vaginal que va unido a un manómetro e

indica la fuerza de la contracción muscular, es decir, los aumentos de presión
cuando se contrae la musculatura.

 Conos vaginales: son cinco conos de 5 cms de largo por 2 cms de diámetro, con un
peso entre 20 y 70 gr, que se colocan en la vagina entre 15 y 20 min dos veces al
día. Al colocarse, el cono tiene tendencia a deslizarse hacia fuera, produciendo una
reacción en los músculos que hace que se contraigan como un acto reflejo para
intentar retener el cono en la vagina. Se usan progresivamente en peso según la
tolerancia y eficacia. Los resultados de éxito varían en un amplio rango, 29 a 60 %,
ya que el porcentaje de abandonos es alto.

Técnicas de Electroestimulación:

Mediante un dispositivo, que se introduce en la vagina o en el recto, se estimula con

corriente eléctrica de diferente frecuencia según el objetivo que se persigue.

Se emplea corriente de baja frecuencia (alrededor de 12,5 Hz) con la finalidad de

estimular el nervio, pudiendo de esta forma, por vía refleja, originar inhibición del detrusor.
Con frecuencia más elevada (alrededor de 50 Hz) se estimula la contracción de los
músculos del suelo pélvico aumentando su resistencia.

Tratamiento farmacológico:

La patología del suelo pélvico tributaria de tratamiento farmacológico se centra

fundamentalmente en las alteraciones del vaciado vesical y en la incontinencia urinaria,
sobre todo en la vejiga hiperactiva.

El tratamiento farmacológico dependerá del grado, tipo y causa de incontinencia e

irá dirigido a conseguir los siguientes objetivos:

 Adquirir una capacidad vesical correcta que permita a la vejiga distenderse sin
contraerse durante el llenado.
  Que la uretra permanezca cerrada durante la fase de llenado vesical.

 Que el vaciado vesical sea correcto y completo.

El tipo de fármacos que podemos utilizar son:

1. Fármacos que actúan facilitando la continencia urinaria:

a. Anticolinergicos: disminuyen la contracción del detrusor y mejoran la

acomodación y la tolerancia al llenado vesical.

b. Alfa - Adrenérgicos: aumentan la contracción del músculo liso de la

uretra funcional y la actividad del cuello vesical, por lo que se opone al
vaciado vesical.

c. Relajantes musculares: disminuyen el tono tanto del detrusor como de

la musculatura lisa de la uretra y del cuello vesical.

d. Espasmolíticos: actúan de manera similar a los anteriores.

e. THS: aumentan el grosor de la mucosa uretral, aumentando

indirectamente la presión de cierre uretral.

2. Fármacos que actúan facilitando la micción:

a. Colinérgicos: favorecen la contracción del detrusor y disminuyen la

acomodación vesical y la tolerancia al llenado.

b. alfa – Bloqueantes: relajan la musculatura de la uretra funcional y del

cuello vesical, por lo que disminuye la resistencia al vaciado vesical.

c. B – Bloqueantes: disminuyen la capacidad vesical y el umbral de

sensación de la micción.

Los anticolinérgicos, como vemos, son los fármacos más usados en la práctica
clínica. Son sustancias que, al disminuir la capacidad contráctil del detrusor, aumentan la
tolerancia al llenado vesical, favoreciendo la continencia urinaria.

Indicación:

 Incontinencia urinaria de urgencia por detrusor inestable.

 Incontinencia urinaria mixta si el componente principal es la inestabilidad del
detrusor.
 Hiperreflexión del detrusor (lesiones medulares, ACV, Parkinson, esclerosis
múltiple, mielomeningocele, estenosis del canal medular)
 Cabe resaltar la acción específica de los anticolinérgicos en los pacientes afectos de
vejiga neurógena; en los que desarrollan altas presiones intravesicales por hiperreflexia del
detrusor con disinergia en que el tracto urinario superior tiene alto riesgo de ser dañado. En
estos casos, son fármacos de elección obligada.

Presentan efectos secundarios que pueden ser muy molestos y que a veces provocan
abandono del tratamiento. Los más frecuentes son:

- Sequedad de la boca (el más frecuente y molesto)

- Visión borrosa.
- Taquicardia.
- Estreñimiento

Las contraindicaciones suelen ser comunes a todos los anticolinergicos. Las más
comunes son:

- Glaucoma de ángulo cerrado.

- Bronquitis crónica.
- Cistitis.
- Atonía intestinal.
- Miastenia gravis.
 Bibliografia

1. Tratado de ginecología y obstetricia. 2 ª edición. Volumen 2. J. A. Usandizaga.

2. Manual de ginecología y obstetricia. 10 ª edición. Benson y Pernoll.
3. Ginecología de Novak. 13 ª edición. Jonathan S. Berek.
4. Tratado de ginecología y obstetricia y medicina de la reproducción. Sociedad
Española de ginecología y obstetria.
5. Ginecologia. Editor: J. Gonzalez Merlo. Salvat Editores 2da. Edicion 1991
6. Hirsh, Kaser, Iklé. Atlas de Cirugía Ginecológica. Edit. Marban. 2003,
7. Rock, Jhon. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Tomo 1, Editorial Panamericana,