Incontinencia Urinaria
Incontinencia Urinaria
Incontinencia Urinaria
El tracto urinario inferior está constituido por la vejiga y la uretra. Esta recubierto en
toda su extensión por un epitelio de células de transición, excepto en la parte distal de la
uretra, que está recubierto de epitelio escamoso. La vejiga es un órgano hueco que está
formado por una capa de músculo liso (músculo detrusor) entrelazado con gran cantidad de
tejido correctivo y que en condiciones normales sólo se contrae durante la micción
voluntaria.
La función del tracto urinario inferior está controlada por el sistema nervioso
central. La principal vía de inervación de le vejiga son los nervios pélvicos, los cuales
conectan con la médula espinal a través de los plexos sacros (S2 S4). A través de los
nervios pélvicos se transmite el impulso aferente sensitivo procedente de las fibras
sensitivas que detectan la distensión vesical y también se transmite el impulso que permite
la contracción del músculo detrusor, estas fibras motoras de los nervios pélvicos son
parasimpáticas.
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El ciclo de la micción consta de una fase de llenado y almacenamiento y una fase de
vaciado. La presión dentro de la vejiga se mantiene constante a lo largo del llenado gracias
a las propiedades elásticas de la pared vesical y a la activación de los mecanismos
neuronales que inhiben la contracción del músculo detrusor. Durante la fase de llenado y
almacenamiento no se produce ninguna salida de orina fuera de la vejiga, esto se consigue
porque la presión dentro de la uretra es superior a la presión intravesical, manteniéndose así
la continencia.
La mayoría de los países industrializados dan tasas de prevalencia que oscilan entre
el 8 y el 15 % (National Institutes of Health, 1988).
En todas las comunidades que poseen una elevada tasa de personas de edad
avanzada, se calcula una tasa de prevalencia que varía del 15 a 30 %, el 20 25 % de las
cuales son consideradas intensas.
Causas y Mecanismos de Producción de la Incontinencia Urinaria:
2. La segunda forma se produce por disminución de la presión intrauretral por fallo del
mecanismo esfinteriano. Constituye la verdadera incontinencia urinaria de
esfuerzo.
3. Ciertas Anomalías Congénitas o Adquiridas del tracto genital pueden producir pérdida
de orina, tales como las fístulas vesicovaginales y uretrovaginales, acortamiento de la
uretra, implantación de los uréteres de la vagina, etc. (Incontinencia urinaria
continua).
Diagnóstico:
Se realizará mediante:
1. Historia clínica cuidadosa
2. Exploración
3. Métodos diagnósticos complementarios: Cistoscopia, estudio
radiológico, Cistometría.
Historia Clínica:
Aparte de los datos habituales de la historia clínica, deben recogerse con detalles:
a. Antecedentes de la paciente.
b. Síntomas
c. Características de la micción, almacenamiento de orina (incontinencia de
cualquier tipo), vaciado, sensación de orinar, dolor, etc.
d. Función sexual.
e. Función anorectal.
Exploración:
El arco descrito puede medirse con un goniómetro, pero con un poco de práctica no
es necesario. Esta prueba, aunque tiene valor diagnóstico asociada a otros datos,
considerada aisladamente es poco segura.
Prueba de Esfuerzo:
Llamada también prueba de la elevación del cuello vesical, que consiste en elevar la
uretra con los dedos índice y medio introducidos en la vagina, y comprobar si de esta
forma, al hacer esfuerzo la paciente, no se escapa la orina.
Cuando esto sucede, es una indicación evidente de que se ha perdido el sostén del
complejo uretra vejiga y además de que la restauración quirúrgica de estas estructuras
interrumpirá la incontinencia.
Exploración Neurológica:
Exploración Urodinámica:
La prueba más fiable para establecer un diagnóstico exacto del tipo de incontinencia
es el estudio urodinámico; esta prueba permite a su vez descartar otras disfunciones
asociadas como las disfunciones de vaciado vesical. La ICS recomienda la realización de
un estudio urodinámico antes de aplicar cualquier tratamiento invasivo, en pacientes en las
que ha fracasado el tratamiento aplicado; en pacientes con enfermedades neurológicas y en
mujeres con clínica confusa y compleja.
Flujometría:
Cistomanometría:
La técnica consiste en colocar a la paciente una sonda vesical por vía transuretral,
inmediatamente después de una micciòn espontánea. Esta sonda permite medir la presión
intravesical. No obstante, para la medición exacta de la presión intravesical debida a la
actividad del músculo detrusor y dado que la vejiga es un órgano intraabdominal, es preciso
medir también la presión abdominal y sustraerla de la presión intravesical.
Pielografía intravenosa: constituye una exploración de gran valor que permite detectar
lesiones orgánicas, como fístulas, malformaciones urinarias o tumores; que pueden ser
los responsables de la incontinencia urinaria.
Tratamiento:
Tratamiento Quirúrgico:
1. Criterios clínicos
2. Criterios Urodinámicos
3. Características propias de las técnicas quirúrgicas.
1. Criterios clínicos: debe realizarse una cuidadosa exploración para evidenciar todas
las posibles estructuras alteradas del tracto genital.
Colporrafia anterior:
- La Colpotomía:
Los puntos se anudan con la protección de una sonda metálica a fin de evitar el
aplastamiento de la uretra; la sonda pasa de una posición vertical a horizontal a medida que
se anuda la sutura.
Estos puntos pueden ser colocados mediante una aguja y catgut cromado 0, ó más
fácilmente mediante una aguja de Jalaguer larga.
Técnicas Suprapúbicas:
Es una operación muy utilizada. El cuello de la vejiga se eleva mediante puntos que
unen el tejido parauretral de la mitad proximal de la uretra al periostio o al pericondrio de la
sínfisis del pubis. Krantz (1986), recomendó el empleo de Mersilene trenzado como
material de sutura.
El objetivo de esta es corregir el desplazamiento del cuello de la vejiga y la
hipermovilidad uretral y la incontinencia de esfuerzo que se producen cuando se estabiliza
la fascia endopelviana desde arriba.
-Laparotomía:
Puede ser mediante una incisión media o mejor una incisión de Pfannenstiel entre
dos y tres trazas de dedo por encima del pubis; pero con frecuencia, estas incisiones no
logran una buena exposición profunda del espacio de Retzius.
Una incisión de Cherney realizada a un través de dedo por encima del hueso
pubiano permite una exposición excelente del espacio retropubiano.
Se anudan las suturas una vez colocadas a ambos lados. La tensión en el lado
derecho debe ser tal que la vagina no quede pegada a la rama isquiopubiana pero que
tampoco descienda con un esfuerzo; hay que dejarla en una posición fisiológica, no
forzada, para mayor comodidad, un ayudante sujeta la vagina mientras se anudan las
suturas.
-Drenaje:
-Modificación de Stanton:
Atención:
En 1959, Pereyra describió, por primera vez, ese tipo de técnicas, que
posteriormente fueron modificadas.
Raz (1981), modificó la técnica empleando una sutura helicoidal que toma los
tejidos periuretrales, incluyendo no sólo la fascia endopélvica sino también parte de la
pared vaginal. La técnica se facilita con una pequeña incisión transversal en la región
suprapúbica y una pequeña incisión vertical en la vagina a cada lado del cuello de la vejiga.
El material que hay que utilizar puede ser prolene Nº 2.
Los autores de estos métodos de suspensión comunican una tasa de éxitos del 90 %.
Sin embargo, otros autores no consiguen estos resultados tan favorables a largo plazo.
Vía Mixta
-Preparación de la Aponeurosis:
-Tiempo vaginal:
Esta disección será mínima en la línea media a fin de que el túnel que albergará la
cincha no quede demasiado ancho. De este modo se evitan los deslizamientos secundarios
de la banda aponeurótica.
-Paso de la cincha:
Se introduce un clamp curvo y grande dentro del espacio despegado, de abajo arriba
y de dentro afuera. Una mano colocada en el espacio de Retzius controla la dirección del
clamp y rechaza la vejiga. Se coge la concha aponeurótica por su extremo libre y se tira de
ella hacia la vagina, procurando que no se enrolle y que su deslizamiento sea suave. El
túnel del lado opuesto se realiza del mismo modo. El clamp curvo, introducido de abajo
arriba, va a permitir la recuperación de una guía (gasa, hilos, pinzas), que es trasladada
hasta la vagina. A esta guía se fijará el extremo libre de la cincha y se la remonta hasta el
espacio de Retzius.
Se fija la cincha a la vaina del músculo recto mayor contralateral mediante una
sutura de Mersilene.
-Sujeción de la cincha:
Se colocan dos puntos de catgut que sujetan la cincha a la unión cervicouretral y que
impiden su movilización secundaria.
-Cierre de la Aponeurosis:
Las técnicas faciales emplean material autogénico, mientras que las asas durales
constituyen un transplante alogénico.
Las asas durales son tiras de la duramadre del cerebro purificadas de sus
propiedades antigénicas y de una longitud de 2 x 25 cms ó 2 x 20 cms.
Las principales complicaciones que pueden producirse durante la operación con las
técnicas de asa son la perforación de la vejiga y hemorragia intensa por lesión de las venas
paravesicales. En el postoperatorio lo más frecuente es la retención de orina, pero además
puede producirse disuria, infección (parametritos), y fístula uretrovaginal. En el
postoperatorio tardío pueden producirse fístulas, ulceraciones de la vejiga o la uretra, hernia
directa y dolor en la zona de la cicatriz.
Inyección Periuretral:
Cuando las operaciones enumeradas hasta aquí fallan, puede recurrirse al esfínter
urinario artificial. También se ha empleado esta técnica en algunas anomalías congénitas
como en epispadias o la vejiga neuropática, causadas por espina bífida.
Tratamiento Médico
Tratamiento conservador:
Ejercicios de Kegel:
Técnicas de Biofeedback:
Conos vaginales: son cinco conos de 5 cms de largo por 2 cms de diámetro, con un
peso entre 20 y 70 gr, que se colocan en la vagina entre 15 y 20 min dos veces al
día. Al colocarse, el cono tiene tendencia a deslizarse hacia fuera, produciendo una
reacción en los músculos que hace que se contraigan como un acto reflejo para
intentar retener el cono en la vagina. Se usan progresivamente en peso según la
tolerancia y eficacia. Los resultados de éxito varían en un amplio rango, 29 a 60 %,
ya que el porcentaje de abandonos es alto.
Técnicas de Electroestimulación:
Tratamiento farmacológico:
Adquirir una capacidad vesical correcta que permita a la vejiga distenderse sin
contraerse durante el llenado.
Que la uretra permanezca cerrada durante la fase de llenado vesical.
Los anticolinérgicos, como vemos, son los fármacos más usados en la práctica
clínica. Son sustancias que, al disminuir la capacidad contráctil del detrusor, aumentan la
tolerancia al llenado vesical, favoreciendo la continencia urinaria.
Indicación:
Presentan efectos secundarios que pueden ser muy molestos y que a veces provocan
abandono del tratamiento. Los más frecuentes son:
Las contraindicaciones suelen ser comunes a todos los anticolinergicos. Las más
comunes son: