REFLUJO VESICOURETERAL

La unión vesicoureteral permite que la orina entre en la vejiga, pero evita la

regurgitación de la orina al uréter en la micción, protegiendo al riñón de alta presión
y contaminación, cuando la válvula no es competente puede ocasionar una
pielonefritis
ANATOMIA DE LA UNION URETEROVESICAL. Componentes mesodérmicos:
el componente del conducto de Wolff está integrado por: uréter y el trígono
superficial (la musculatura lisa de los cálices renales, la pelvis y el uréter
extravesical están compuestos por fibras con orientación helicoidal que permiten la
peristalsis, el uréter pasa de manera oblicua a través de la pared vesical y sólo está
compuesto por fibras musculares longitudinales y, por ello, no puede llevar a cabo
la peristalsis, a medida que las fibras musculares lisas se acercan al orificio ureteral,
las que forman el techo del uréter giran a uno u otro lado para unirse a las que
forman el piso, luego se dispersan y unen a haces musculares continúan en sentido
caudal formando el trígono superficial que pasa sobre el cuello de la vejiga que
termina en el vero montanum en el hombre y en el meato ureteral externo en la
mujer), la vaina de Waldeyer y el trígono profundo (de 2-3cm por arriba de la
vejiga una capa de musculo liso rodea al uréter, esta vaina atraviesa la pared vesical
y forma el trígono profundo que termina en el cuello de la vejiga). Componente
endodérmico: los haces del musculo detrusor están cruzados en varias direcciones
pero se orientan en 3 capas: capa longitudinal interna (se continua en la
submucosa de la uretra y termina en el meato externo en la mujer y en el extremo
caudal de la próstata en hombres), capa circular media ( esta engrosada
anteriormente y se detiene en el cuello vesical) y capa longitudinal externa (estas
toman un curso circular y espiral en la superficie externa de la uretra femenina y se
incorporan en el tejido prostático periférico en el hombre y constituyen el verdadero
esfínter vesicoureteral, los nervios parasimpáticos (S2-S4) inervan el detrusor
vesical)
FISIOLOGIA DE LA UNION URETEROVESICAL: se sospechaba que el tono
normal del trígono ocluía el uréter intravesical, pero se demostró: 1.- La interrupción
de la continuidad del trígono producía reflujo, 2.- la simpatectomía lumbar unilateral
producía parálisis del trígono ipsilateral, 3.- la estimulación eléctrica del trígono
causaba que el orificio ureteral se moviera en sentido caudal, con lo que se
agrandaba el uréter intravesical causando un aumento de la resistencia del flujo a
través de la unión ureterovesical (pasa lo mismo con la epinefrina pero el
isoproterenol hace que el grado de obstruccion caiga por debajo de lo normal), 4.-
la competencia ureterovesical es independiente de la acción del detrusor y está
regida por el tono del trígono que se contrae antes de la micción, lo que ayuda a
abrir y formar un embudo en el cuello vesical, se aplica un tirón significativo en el

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uréter intravesical, de modo que se ocluya durante el periodo en que la presión
intravesical es elevada, en la fase de micción no hay flujo de orina ureteral, conforme
más fuerte se tira el trígono más rígido se pone el uréter intravesical. En conclusión,
el tono ureterotrigonal normal previene el reflujo vesicoureteral (RVU), la biopsia del
trígono y uréter intravesical en pacientes con reflujo primario reveló marcada
deficiencia en el desarrollo de su músculo liso, la causa común de reflujo en niños
es la atenuación congénita de la musculatura ureterotrigonal

CAUSAS: la causa principal del RVU es la atenuación del trígono y su musculatura

ureteral intravesical contigua, cualquier trastorno que acorte el uréter lleva al reflujo.
CAUSAS CONGENITAS: Debilidad en el trígono (reflujo primario): es la causa
más común en niños pequeños y es más frecuente en niñas, la debilidad de un lado
del trígono lleva a la reducción en la presión oclusiva en el uréter ipsilateral
intravesical, la debilidad se relaciona con el brote ureteral en el conducto
mesonefrico, el uréter adquiere su musculatura de su extremo craneal en sentido
caudal, de modo que si un segmento tiene deficiencia muscular, es deficiente en su
parte más caudal y si el uréter está demasiado cerca del seno urogenital en el
conducto mesonefrico se une a este en una etapa temprana antes de adquirir tejido
mesenquimatoso adecuado alrededor de sí mismo para diferenciarse en la
musculatura trigonal apropiada, en el estado normal, el tono del músculo
ureterotrigonal intravesical ejerce una presión hacia abajo, mientras que el uréter
extravesical tiende a ir en sentido cefálico, si el desarrollo trigonal es deficiente el
orificio ureteral tiende a migrar hacia arriba, donde se encuentra el hiato ureteral,

si el orificio ureteral recae sobre el hiato ureteral en la pared vesical (denominado

orificio de golf), es incompetente por completo. Reflujo familiar: existe
predisposición genética para el reflujo, tiene una prevalencia entre hermanos que
va de 4.7-51%, se han relacionado varios genes con el RVU como uroplaquina-3,
SLIT2/ROBO2 y TGF-β. ANOMALIAS URETERALES: Duplicación ureteral
completa: la porción intravesical del uréter al segmento renal superior tiene una
longitud normal mientras que el uréter del polo inferior tiene una cortedad anormal
con un orificio incompetente, la musculatura del superior esta atenuada. Orificio
ureteral ectópico: el ureterocele permite el reflujo y afecta al uréter que drena en
el polo superior, debido a que el orificio ureteral esta obstruido el uréter se dilata y
esto aumenta el diámetro del hiato ureteral lo que acorta el segmento intravesical
del otro uréter que se vuelve incompetente. un
MICCION DISFUNCIONAL: los hábitos miccionales anormales se relacionan con
reflujo, al inhibir la urgencia al orinar eso produce una presión de micción muy
anormal, actividad excesiva de la vejiga y vaciamiento vesical deficiente, las
alteraciones de la función intestinal como estreñimiento puede causar un deterioro
adicional en la función vesical y persistencia del reflujo primario.
TRABECULACION VESICAL: una vejiga trabeculada se relaciona con reflujo, las
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causas son vejiga neurogénica espástica y obstruccion distal, pero tambien se
relaciona con hipertrofia trigonal, la mucosa vesical puede extenderse a través del
hiato ureteral arriba del uréter para formar un divertículo o sáculo, la dilatación
resultante acorta el segmento intravesical y ocurre el reflujo.
EDEMA DE LA PARED VESICAL SECUNDARIO A CISTITIS: la función valvular
puede alterarse cuando la cistitis causa edema relacionado que abarca el trígono
del uréter intravesical, la presión anormal de la micción lleva a un reflujo y ocurre
pielonefritis, la pielonefritis en el embarazo se relaciona con RVU y este trastorno
se agrava con las hormonas de este que contribuye a una perdida adicional del tono
del complejo ureterotrigonal. M
SÍNDROME DE EAGLE-BARRET (ABDOMEN EN CIRUELA): se presentan
problemas con el desarrollo de los músculos abdominales y el musculo liso de los
uréteres y la vejiga, el criptorquidismo bilateral es la regla, tambien hay pie equino
varo y dislocación de cadera, por deficiencia del complejo ureterotrigonal se espera
reflujo y hay hidroureteronefrosis. M
CAUSAS IATROGENICAS: Prostatectomía: la continuidad del trígono superficial
se ve interrumpida en el cuello vesical, si el trígono se mueve hacia arriba hay reflujo
temporal y es por eso que hay fiebre elevada, en 2-3 semanas el trígono se vuelve
a anclar y el reflujo cesa, la hipertrofia trigonal previa compensa la interrupción
trigonal. Resección en cuña del cuello vesical posterior: altera la continuidad del
trígono y da lugar al reflujo. Meatotomía ureteral: A la extensa le sigue el reflujo, la
incisión del techo del uréter intravesical divide pocas fibras musculares, porque las
fibras han dejado el techo para unirse a las fibras musculares en el piso, en la
resección amplia por tratamiento del cáncer vesical suele seguirle el reflujo ureteral.
Resección de ureterocele: Si el hiato ureteral está muy dilatado se presenta reflujo
después de este procedimiento. m
VEJIGA CONTRAIDA: secundaria a cistitis intersticial, tuberculosis, radioterapia,
carcinoma o esquistosomiasis puede relacionarse con reflujo ureteral.
COMPLICACIONES: Pielonefritis: el RVU contribuye al desarrollo de cistitis en
mujeres, cuando hay reflujo presente las bacterias alcanzan el riñón y las vias
urinarias no se vacían por completo de manera que la infección se perpetua.
Hidroureteronefrosis: suele observarse dilatación de uréter, pelvis y calices
renales con el reflujo, los hombres tienen un segmento largo de uretra estéril y en
ellos los cambios se observan en ausencia de infección, hay tres razones para la
dilatación: 1.- Mayor carga de trabajo (en presencia de reflujo, cantidades variables
de orina van y vienen, y la carga de trabajo puede aumentarse hasta 10 veces, el
uréter no puede transportar el volumen creciente de orina, y se producen estasis y
dilatación), 2.- Presión hidrostática alta (el uréter se protege de presiones altas de
la vejiga por una unión ureterovesical competente, si hay reflujo libre se produce un
estiramiento y dilatación), 3.- musculatura ureteral débil (en el reflujo la pared

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ureteral tiene un grado de musculatura deficiente). Un considerado reflujo estéril
puede llevar a un daño parenquimatoso, el flujo pielointersticial/pielotubular hacia
atrás bajo las presiones elevadas del reflujo lleva a extravasación de orina en el
intersticio del riñón, la presencia de orina en cualquier intersticio produce una
respuesta inflamatoria marcada con infiltración celular, lo que produce fibrosis y
cicatrización, esto puede llevar a cambios parenquimatosos indistinguibles de
cicatrización pielonefrítica causada por infección bacteriana, a este daño se le
denomina nefropatía por reflujo, si es grave produce nefropatía de estado terminal,
es más probable que ocurra un reflujo intrarrenal en presencia de papilas planas,
cóncavas o compuestas debido a que los colectores se abren por un aumento de
presión y el reflujo intrapelvico, la presión intravesical se transmite hacia el orificio
del uréter incompetente haciendo que la presión hacia atrás sea alta en la micción
INCIDENCIA: ocurre en 20-40% de los niños con infecciones de las vias urinarias,
8% de los adultos con bacteriuria, en niñas hay pielonefritis y en las mujeres cistitis,
cuando la infección relacionada con reflujo ocurre durante las primeras semanas de
vida, muchos pacientes padecen septicemia y uremia, la mayoría son niños con
válvulas uretrales posteriores, después de un año, la relación mujer: hombre de
niños con infección y reflujo es entre 3:1 y 4:1
HALLAZGOS CLINICOS: los antecedentes compatibles con pielonefritis aguda son
RVU, se ve con frecuencia en mujeres jóvenes, la persistencia de cistitis recurrente
sugiere la posibilidad de reflujo, la pielonefritis puede ser asintomática.
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SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL REFLUJO: Pielonefritis sintomática (en
adultos: escalofríos, fiebre, dolor renal, náuseas, vomito y en niños: fiebre, dolores
abdominales vagos y diarrea), Pielonefritis asintomática (los hallazgos principales
son piuria y bacteriuria), Síntomas de cistitis única (bacteriuria resistente a
fármacos, pueden tener reflujo con pielonefritis crónica asintomática), Dolor renal
a la micción (es raro), Uremia (esta se da debido a la destrucción del parénquima
renal mediante hidronefrosis o pielonefritis o ambas, el paciente se ajusta a la
insuficiencia renal teniendo aspecto sano), Hipertensión (aparece en etapas
posteriores de la pielonefritis crónica). SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA
ENFERMEDAD: Obstrucción de las vias urinarias (las niñas tienen dificultades
para iniciar el chorro urinario y este se ve alterado o intermitente secundario a
espasmo del musculo estriado periuretral, en hombres el flujo urinario puede ser
lento por las válvulas uretrales posteriores (lactantes) e hipertrofia prostática (>50
años)), Enfermedad de la medula espinal (el paciente puede tener paraplejia,
cuadriplejia, esclerosis múltiple o mielomeningocele y aquí los síntomas se limitan
a los de la vejiga neurogénica como incontinencia y retención urinaria o volumen
residual grande y tenesmo vesical). HALLAZGOS FISICOS: en la pielonefritis
aguda puede observarse dolor a la palpación, la palpación y percusión del área
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suprapúbica puede revelar una vejiga distendida secundaria a obstruccion o
enfermedad neurogénica, una masa dura en la línea media profunda de la pelvis en
un lactante varón puede representar una vejiga demasiado engrosada, causada por
válvulas uretrales posteriores. HALLAZGOS DE LABORATORIO: la complicación
más común es la infección (principalmente en mujeres), es común la bacteriuria sin
piuria, en hombres la orina es estéril, hay elevación de la creatinina serica en etapas
avanzadas de daño renal. HALLAZGOS RDIOGRAFICOS: la Rx simple revela
evidencia de espina bífida, mielomeningocele o ausencia del sacro y señala déficit
neurológico, las urografías excretora pueden ser normales, pero se observa: 1) un
uréter inferior dilatado persistente; 2) áreas de dilatación en el uréter; 3) uréter
visualizado en toda su longitud; 4) hidroureteronefrosis con un segmento estrecho
ureteral yuxtavesical, o 5) cambios de pielonefritis curada (engrosamiento caliceal
con infundíbulo estrecho o adelgazamiento cortical). La duplicación ureteral sugiere
reflujo en el polo inferior del riñón y puede verse cicatrización pielonefrítica, el reflujo
se diagnostica con cistografía, cistoureterografia de micción o cinefluoroscopia de
micción, el reflujo puede demostrarse mediante una técnica que usa
indigotindisulfonato de sodio (índigo carmín), una tinta azul, los orificios uretrales se
ven con el cistoscopio por el flujo teñido de azul, la fase de micción de la cistografía
puede revelar cambios compatibles con estenosis uretral distal con espasmo
secundario de los músculos periuretrales voluntarios en niñas o cambios
diagnósticos de válvulas uretrales posteriores en niños pequeños. EXPLORACION
INTRUMENTAL: Cistoscopia: las niñas con reflujo tienen paredes lisas o vejigas
trabeculadas, se evidencia cistitis crónica, duplicación uretral o ureterocele, un
orificio puede ser ectópico y encontrarse en el cuello vesical o uretra, cuando la
vejiga está llena se forma un divertículo en el techo del orificio uretral y esto indica
reflujo. Morfología: el orificio del uréter normal tiene un aspecto de cono volcánico,
el de una válvula débil tiene aspecto de un estadio de futbol, uno aún más débil de
herradura con su extremo abierto hacia el cuello vesical, la unión incompetente tiene
un orificio tipo hoyo de golf. Posición: entre más defectuosos sea el aspecto del
orificio ureteral más lejos del cuello vesical se encuentra

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: obstruccion vesicoureteral funcional no oclusiva

causa cambios similares y esto se debe a la abundancia de fibras musculares lisas
orientadas de manera circular en la musculatura ureteral, la obstruccion significativa
del cuello distal lleva a la hipertrofia de los músculos detrusor y trigonal, lo que
tambien puede causar hidroureteronefrosis la oclusión del uréter por cáncer cervical
o prostático, tuberculosis y esquistosomiasis

TRATAMIENTO: la mitad de los casos de reflujo primario que ocurre en niños se

controla por medios no quirúrgicos, el resto si lo requiere, en adultos con reflujo se
realiza vesicoureteroplastia. TRATAMIENTO MEDICO: Indicaciones: en niños con
reflujo primario hay resolución espontánea y los factores predictivos de esta
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resolución son grados menores de reflujo, edad temprana y género masculino, en
la mujer que desarrolla pielonefritis aguda después de tener relaciones sexuales
pero cuya orina se limpia con rapidez en el tratamiento antimicrobiano, es probable
que el reflujo se controle si ella sigue los pasos para evitar infecciones vesicales.
métodos de tratamiento: la infección urinaria debe de tratarse con antimicrobianos
y debe continuarse el tratamiento supresor crónico hasta que se haya resuelto el
reflujo, los niños con reflujo a menudo tienen micción disfuncional debido a sus
vejigas de pared delgada y no perciben la urgencia normal para orinar cuando la
vejiga está llena, se pierde tono adicional del detrusor con el llenado excesivo, lo
que aumenta la probabilidad de orina residual, estos niños deben “orinar guiados
por el reloj” cada 3-4 horas, sientan urgencia o no, para reducir al máximo la orina
residual vesical. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El reflujo causado por las
siguientes anormalidades no desaparece de manera espontánea: 1) orificio ureteral
ectópico, 2) duplicación ureteral, 3) ureterocele relacionado con duplicación ureteral
y reflujo en el uréter no afectado y 4) reflujo de baja presión con hidroureteronefrosis
significativa, las indicaciones absolutas para cirugía son: 1) si no es posible
mantener la orina estéril y el reflujo persiste, 2) si la pielonefritis aguda recurre a
pesar de un régimen médico estricto y tratamiento antimicrobiano supresor, 3) si el
mayor daño renal se muestra mediante urografías excretoras seriales o resonancia
magnética nuclear, o 4) si no hay cumplimiento con tratamiento médico. TIPOS DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Derivación urinaria temporal: si la orina con
reflujo se drena con libertad en la vejiga, la cistostomía o una sonda uretral
permanente en niñas es útil, si los uréteres están dilatados y torcidos, un asa baja
redundante puede acercarse a la piel, el uréter se abre en este punto y la orina se
recolecta en una bolsa de ileostomía. Derivación urinaria permanente: si no puede
realizarse la ureterovesicoplastia, lo indicado es un tipo de desviación de Bricker, si
la función renal es deficiente y los uréteres están muy dilatados y atónicos, el
procedimiento de elección puede ser la desviación ureterocutánea. Otros
procedimientos: nefrectomía cuando el reflujo es unilateral, heminefrectomia con
eliminación de todo el uréter cuando un polo renal de un sistema duplicado carece
de función, si hay hidronefrosis moderada de un polo renal con duplicación, una
opción es la anastomosis del uréter dilatado o la pelvis al uréter o la pelvis normal,
el uréter dilatado y con reflujo debe extirparse, una transureterostomia se usa en el
reflujo unilateral. Reparación definitiva de la unión ureterovesical
(URETEROVESICOPLASTIA): Principios de la reparación: 1. Resección de los 2
a 3 cm inferiores del uréter en que el músculo está subdesarrollado. 2. Liberación
de suficiente uréter extravesical, de modo que puede formarse un segmento
intravesical de 2.5 cm de largo. 3. Colocación del uréter intravesical en una posición
submucosa. 4. Sutura de la pared del nuevo orificio ureteral a la orilla de corte del
músculo trigonal. Tipos de operación: reparación suprahiatal, con aumento en la
longitud del uréter intravesical arriba del nivel del hiato ureteral, reparación
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infrahiatal, la reparación supra e infrahiatal combinada y la reparación trastrigonal,
si los uréteres son demasiado tortuosos deben resecarse. Resultados de la
ureterovesicoplastia: 93% deja de mostrar reflujo, el 3% desarrolla estenosis
ureterovesical, 75% mantiene una orina estéril, muchos tienen cistitis aun con la
bacteriuria persistente, los ataques febriles cesan. INYECCION TRANSURETRAL
SUBURETERICA (STING): es un tratamiento endoscópico, en el uréter entre
paredes se inyecta un material biocompatible (una mezcla de microesferas de
dextranómero y ácido hialurónico no animal y estabilizado), el fármaco para formar
volumen permite la coaptación del orificio ureteral y el uréter entre paredes para
evitar el reflujo, el índice de éxito para el procedimiento sting varía de 70 a 90%,
dependiendo del grado del reflujo tratado.