Caso Clínico

CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES:
Paciente de 25 años, soltera, estudiante universitaria. Residente en la ciudad de Guayaquil, es

hija de padres divorciados, ocupa el segundo lugar entre su hermano; actualmente vive con su
madre de 54 años. Esta cursando el octavo semestre de la carrera de ingeniería química.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude a consulta debido a que durante estos últimos meses ha estado teniendo varios
problemas. Actualmente, ha empezado sus clases presenciales en la universidad y se le hace
muy difícil acudir a las mismas. Refiere que los días en los que le toca ir, se siente mal, tiene
miedo, se pone nerviosa y el solo hecho de pensarlo toda la semana la hace sentir angustiada y
triste. Además, señala que cuando habla con sus compañeros se pone a temblar y se pone mal,
dice que no sabe cómo mejorar ese aspecto que le lleva ocurriendo hace ya varios años y es
una sensación que no le gustaría experimentar. Adicional a ello, menciona que hace una semana
termina su relación con su pareja y que ha experimentado “un vaivén de emociones” pero que la
tristeza y el no querer hacer nada también esta influyendo en su situación.
HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA:
La paciente comenta “me siento mal, como ansiosa y algo temerosa cuando hablo con personas
que no conozco o cuando salgo a la calle y hay mucha gente”, “me cuesta ir a la tienda, o al
supermercado, pienso que todos me están viendo”. Al abordar sobre qué es lo que experimenta
físicamente destaca que empieza a sudar, a temblar y que siente que no puede caminar.
Cree que los síntomas empezaron desde pequeña debido a que no la dejaban salir a ningún
lado, solo pasaba en su cuarto. En ocasiones, todo el día pasaba sola en casa, señala que se
sentía tranquila, aunque a veces muy sola. Menciona que durante la escuela llegó a tener
amistades, “al inicio se hizo difícil, pero supe sobrellevarlo” no obstante, con sus compañeros no
solía hablar, la veían como alguien muy callada, y tenía miedo de hablar con ellos. Actualmente
en la universidad, puede hablar con ciertos compañeros, pero aun así tiembla por momentos.
Realiza el esfuerzo de ir a la universidad, porque esos días son de práctica, pero regresa muy
cansada mentalmente “Es muy agotador sentirse así y tener que ir”.
Termina con su pareja hace cinco días, le ha estado escribiendo, pero este no quiere hablar,
adicional a ello, su mascota, quién ha estado con ella desde pequeña y es su compañero fiel se
encuentra mal de salud, refiere que está internado y que no hay posibilidades que sobreviva,
esto le genera incertidumbre y tristeza que no sabe cómo sobrellevarla. Ese mismo día recibe
una llamada del veterinario con la noticia que su mascota ha muerto. Todo ello le genera una
sensación de vacío como si no tuviera emociones.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
PRENATAL. - Hija fuera del matrimonio no planificada
NATAL. - Paciente a término, parto normal, sin complicaciones.
POSNATAL. - Presenta un desarrollo normal de su motricidad, gatea y camina al año.
INFANCIA. - En la etapa de la niñez la paciente se caracteriza por tener una personalidad

tranquila, poco comunicativa; al iniciar la etapa de escolaridad a los 5 años tenía pocos amigos
y no logro adaptarse adecuadamente con sus compañeros, sin embargo, tuvo ciertas amistades
con las que compartía; en cuanto a su rendimiento académico este fue bueno.
ADOLESCENCIA. - A los 12 años culmina la instrucción inicial, seguidamente inicia el colegio,

le interesaba las actividades académicas, sin embargo, se le dificultaba socializar con sus
compañeros, o participar en clases, prefería pasar desapercibida en su salón de clases. Durante
la etapa del colegio refiere que su círculo social es reducido. Además, menciona que, en esta
etapa, un día en clases le toco exponer un trabajo, ella se había preparado con anterioridad, más
sin embargo aquel día se paralizó, sentía que no podía respirar, que la estaban observando
todos, y hablaban sobre ella. A la edad de 14 años, sus padres se divorcian, ella menciona que
quería irse con su papá, no obstante, le toco quedarse con su mamá, lo que género en ella
sentimientos de tristeza y angustia debido a la mala relación con ella, menciona que cuando era
pequeña recuerda que su mamá la trataba mal, lo que genera tristeza, enojo, y frustración, sin
embargo, a veces siente que exagera porque su mamá le dice que a ella la criaron de esa manera
y es normal.
ADULTEZ. - En la etapa de la adultez refiere que prefiere no socializar con las personas, que se
siente a gusto en su cuarto, que pasa la mayor parte del tiempo en internet jugando, además que
tiene amigos en internet y que es más fácil debido a que no tiene que hablar, únicamente se
comunican por chat. A más de ello pertenece a varios grupos o comunidades de “gamers”. A
pesar del tiempo la relación con su mamá no ha mejorado, señala que es como si no existiera y
que no siente apoyo por parte de ella, mientras que su padre está más pendiente de ella y le
envía dinero para que pueda comprar lo que necesita y para la universidad.
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Paciente no presenta problemas médicos graves, no refiere desórdenes emocionales o mentales

anteriores, tampoco hay antecedentes familiares.
HISTORIA FAMILIAR
Paciente proviene de una familia reconstituida de tipo disfuncional, vive con su madre de 54
años, de ocupación secretaria. Sus padres se divorciaron a los 14 años. La paciente ocupa el
segundo lugar entre 2 hermanos, su hermano mayor tiene 25 años. La relación con su familia,
especialmente con su madre es conflictiva, con su hermano no existe mucha comunicación;
desde pequeña ella experimentó rechazo por parte de su madre, sentía que le importaba más su
hermano, además le tenía mucho miedo, debido al carácter fuerte de la figura materna. En cuanto
a la relación con su padre, esta es buena, existe comunicación y confianza, en ocasiones pasan
tiempo juntos y se siente feliz.
EVALUACIÓN DE FUNCIONES MENTALES
En relación a las funciones de su estado mental, su aspecto físico es adecuado para las
circunstancias, su aseo personal es descuidado, la expresión facial es acorde al discurso y no
presenta anomalías físicas. Se observa colaboradora con las actividades a realizar durante la
entrevista, no obstante, evita el contacto visual. Presenta un estado de conciencia lúcido;
orientada en tiempo, espacio, respecto de sí misma y de los demás.
La paciente muestra cierto grado de hipoprosexia, asimismo por la reflexión y fijación que tiene,
se evidencia dificultades en la evocación. Lenguaje sin alteraciones: la voz de la paciente es
normal y en ocasiones monótona por sus expresiones verbales, además, mantiene un ritmo del
habla normal.
La conducta motora de la paciente es normal; sin embargo, en ocasiones ha presentado agitación

psicomotriz, específicamente inquietud que se ve reflejada en coger esferos y jugar con ellos,
manos sudorosas. No hay alteraciones de la sensopercepción. La inteligencia se encuentra en
promedio para la edad. No mantiene proyectos a futuro, elaborarlos o pensar en ellos le cuesta.
Tiene conciencia de que algo está mal con ella, pero no sabe qué es. La paciente tiene miedo
de actuar de cierta manera por el que la valoren negativamente, evita las situaciones sociales,
los días antes de acudir a clases presenta insomnio, el cual se caracteriza por dificultad para
conciliar el sueño, aunque en otras ocasiones duerme en demasía y también refiere despertares
frecuentes, pero estos no son constantes. El apetito se encuentra disminuido, aunque no ha
cesado la alimentación. Presenta pensamientos o ideas recurrentes de que estaría mejor en otro
lugar, que la vida no tiene sentido.
RESULTADOS DE LOS TEST
Para la evaluación se utilizó una batería de instrumentos, el uso de los mismos se determinó
tomando en cuenta la información brindada en la entrevista, el motivo de consulta y la queja,
además, se consideró importante evaluar funciones cognitivas por la falta de atención y
comprensión de la paciente respecto a instrucciones; por último, se aplicó un test proyectivo para
facilitar la expresión de pensamientos, emociones inconscientes y resistencias.
- Cuestionario de miedos (FQ), la paciente presenta puntuaciones para fobia en general

58 puntos, predominando Fobia social con 24, seguido de Agorafobia 18 y fobia a la
sangre y lesiones con 16 puntos.
- Escala de Ansiedad de Hamilton, Calificación: Ansiedad psíquica: 18 puntos. Ansiedad
somática: 11 puntos. Total, ansiedad: 29 puntos. Interpretación: se identifica una
intensidad y frecuencia moderado de los síntomas de ansiedad. Además, es mayor la
presencia de síntomas de ansiedad psíquica.
- Cuestionario sobre la salud del paciente – 9 (PHQ-9), Calificación: Puntaje total: 20
síntomas depresivos graves.
- Cuestionario Salamanca para el screening de trastornos de personalidad:
Calificación: 6 puntos personalidad esquizoide, 6 puntos personalidad histriónica, 5
puntos personalidad subtipo límite y 6 puntos personalidad ansiosa. Interpretación: La
paciente presenta rasgos de personalidad esquizoide, histriónica, límite y ansiosa.

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Paciente de 25 años, soltera, estudiante universitaria. Residente en la ciudad de Guayaquil, es

HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA:

NATAL. - Paciente a término, parto normal, sin complicaciones.

POSNATAL. - Presenta un desarrollo normal de su motricidad, gatea y camina al año.

INFANCIA. - En la etapa de la niñez la paciente se caracteriza por tener una personalidad

ADOLESCENCIA. - A los 12 años culmina la instrucción inicial, seguidamente inicia el colegio,

Paciente no presenta problemas médicos graves, no refiere desórdenes emocionales o mentales

EVALUACIÓN DE FUNCIONES MENTALES

La conducta motora de la paciente es normal; sin embargo, en ocasiones ha presentado agitación

RESULTADOS DE LOS TEST

- Cuestionario de miedos (FQ), la paciente presenta puntuaciones para fobia en general

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