02 Nucleo Familiar
02 Nucleo Familiar
02 Nucleo Familiar
FECHA
CEDULA DE
NACIONALIDAD TELEFONO-1 TELEFONO-2 NACIMIENT
IDENTIDAD
O
NO FAMILIAR
SERIAL CODIGO
EDAD SEXO PARENTESCO CARNET DE CARNET DE
LA PATRIA LA PATRIA
DATOS ACADEMICOS
PROFESION U
CORREO ELECTRONICO GRADO DE INSTRUCCIÓN
OFICIO
DATOS ACADEMICOS Y LABORALES
¿TIENE
¿TRABAJA? ¿ESTUDIA? PROYECTO
TIPO DE PROYECTO
SI/NO SI/NO PRODUCTIVO?
SI/NO
PROTECCION SOCIAL
JOSE
HOGARES DE PARTO LACTANCIA AMOR MAYOR
GREGORIO
LA PATRIA HUMANIZAD MATERNA / PENSION
HERNANDEZ
SI/NO O SI/NO SI/NO SI/NO
SI/NO
SALUD
¿PADECE
¿PADECE
ALGUNA MENCIONE LA
CLAP ALGUNA INDIQUE TIPO DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
SI/NO DISCAPACIDAD? DISCAPACIDAD
CRONICA? CRONICA
SI/NO
SI/NO
VIVIENDA
REQUIERE
PROBLEMA
ATENCION TIPO DE TIPO DE
PRINCIPAL CON
DE SALUD ATENCION VIVIENDA
LA VIVIENDA
SI/NO
VIVIENDA PARTICIPAC
PERTENECE A
NIVEL DE PRIORIDAD
ALGUNA
QUE ATENCION REQUIRE SU PARA LA ATENCION DE
ORGANIZACION
VIVIENA LA VIVIENDA
SOCIAL?
(ALTA/MEDIA/BAJA)
SI/NO
PARTICIPACION SOCIAL
QUE
INDIQUE CUAL? RESPONSABILIDAD
EJERCE?
OBSERVACIONES
FECHA
TELEFONO-1 TELEFONO-2 NACIMIENT EDAD SEXO PARENTESCO
O
BACHILLER COSTURERA NO NO
¿TIENE
HOGARES DE PARTO
PROYECTO
TIPO DE PROYECTO LA PATRIA HUMANIZAD
PRODUCTIVO?
SI/NO O SI/NO
SI/NO
SI COSTURERIA ARTESANAL SI NO
NO NO NO
NO NO
PROTECCION SOCIAL SALUD
JOSE ¿PADECE
LACTANCIA AMOR MAYOR
GREGORIO CLAP ALGUNA
MATERNA / PENSION
HERNANDEZ SI/NO DISCAPACIDAD?
SI/NO SI/NO
SI/NO SI/NO
SI NO NO SI NO
NO NO NO SI NO
SI NO NO SI NO
SALUD
¿PADECE
ALGUNA MENCIONE LA
INDIQUE TIPO DE TIPO DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
DISCAPACIDAD VIVIENDA
CRONICA? CRONICA
SI/NO
NO SI DIABETES CASA
NO NO NO CASA
NO NO NO CASA
VIVIENDA
NIVEL DE PRIORIDAD
PROBLEMA
QUE ATENCION REQUIRE SU PARA LA ATENCION DE
PRINCIPAL CON
VIVIENA LA VIVIENDA
LA VIVIENDA
(ALTA/MEDIA/BAJA)
NO
OBSERVACIONES