02 Nucleo Familiar

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INSTRUCTIVO FICHA FAMILIAR

LLENAR TODO LOS DATOS EN MAYUSCULAS


COLOCAR LOS DATOS DEL JEFE DE CALLE Y BRIGADISTA PARA CADA PERSONA QUE ATIENDA
COLOCAR PRIMERO LOS DATOS DEL JEFE DE FAMILIA Y LUEGO LOS DE CADA INTEGRANTE DEL
NUCLEO FAMILIAR EN EL RANGO DE MAYOR A MENOR EDAD
LLENAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS
DESCRIBIR LOS CASOS CON LA MAYOR EXACTITUD POSIBLE
DATOS JEFES DE CALLE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CEDULA DE


COMUNIDAD
J. CALLE IDENTIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CEDULA DE
BRIGADISTA S. V. IDENTIDAD
NOMBRE COMPLETO
DATOS DEL ENTORNO FAMILIAR

FECHA
CEDULA DE
NACIONALIDAD TELEFONO-1 TELEFONO-2 NACIMIENT
IDENTIDAD
O
NO FAMILIAR

SERIAL CODIGO
EDAD SEXO PARENTESCO CARNET DE CARNET DE
LA PATRIA LA PATRIA
DATOS ACADEMICOS

PROFESION U
CORREO ELECTRONICO GRADO DE INSTRUCCIÓN
OFICIO
DATOS ACADEMICOS Y LABORALES

¿TIENE
¿TRABAJA? ¿ESTUDIA? PROYECTO
TIPO DE PROYECTO
SI/NO SI/NO PRODUCTIVO?
SI/NO
PROTECCION SOCIAL

JOSE
HOGARES DE PARTO LACTANCIA AMOR MAYOR
GREGORIO
LA PATRIA HUMANIZAD MATERNA / PENSION
HERNANDEZ
SI/NO O SI/NO SI/NO SI/NO
SI/NO
SALUD
¿PADECE
¿PADECE
ALGUNA MENCIONE LA
CLAP ALGUNA INDIQUE TIPO DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
SI/NO DISCAPACIDAD? DISCAPACIDAD
CRONICA? CRONICA
SI/NO
SI/NO
VIVIENDA

REQUIERE
PROBLEMA
ATENCION TIPO DE TIPO DE
PRINCIPAL CON
DE SALUD ATENCION VIVIENDA
LA VIVIENDA
SI/NO
VIVIENDA PARTICIPAC
PERTENECE A
NIVEL DE PRIORIDAD
ALGUNA
QUE ATENCION REQUIRE SU PARA LA ATENCION DE
ORGANIZACION
VIVIENA LA VIVIENDA
SOCIAL?
(ALTA/MEDIA/BAJA)
SI/NO
PARTICIPACION SOCIAL

QUE
INDIQUE CUAL? RESPONSABILIDAD
EJERCE?
OBSERVACIONES

DESCRIPCION DEL CASO EN PARTICULAR


DATOS JEFES DE CALLE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CEDULA DE NOMBRES Y APELLIDOS DEL


COMUNIDAD
J. CALLE IDENTIDAD BRIGADISTA S. V.

LAS FLORES MARIBEL VELAZCO 6502873 JOSE ARIAS

LAS FLORES MARIBEL VELAZCO 6502874 JOSE ARIAS

LAS FLORES MARIBEL VELAZCO 6502875 JOSE ARIAS


CEDULA DE CEDULA DE
NOMBRE COMPLETO NACIONALIDAD
IDENTIDAD IDENTIDAD

21547963 MARIA PEREZ VENEZOLANA 16431138

21547964 ERNESTO RODRIGUEZ VENEZOLANA 17821792

21547965 ANGEL RODRIGUEZ VENEZOLANA


DATOS DEL ENTORNO FAMILIAR

FECHA
TELEFONO-1 TELEFONO-2 NACIMIENT EDAD SEXO PARENTESCO
O

4161232536 4168526478 5/1/1990 29 F JEFE DE FAMILIA

4141234598 4269856215 3/3/1987 32 M ESPOSO

2/24/2019 6 MESES M HIJO


SERIAL CODIGO
CARNET DE CARNET DE CORREO ELECTRONICO
LA PATRIA LA PATRIA

0021538756 0005697745 [email protected]

0014612547 0002364879 [email protected]


DATOS ACADEMICOS Y LABORALES

PROFESION U ¿TRABAJA? ¿ESTUDIA?


GRADO DE INSTRUCCIÓN
OFICIO SI/NO SI/NO

BACHILLER COSTURERA NO NO

SECUNDARIA IMCOMPLETA ELECTRICISTA SI SI


Y LABORALES PROTECCION S

¿TIENE
HOGARES DE PARTO
PROYECTO
TIPO DE PROYECTO LA PATRIA HUMANIZAD
PRODUCTIVO?
SI/NO O SI/NO
SI/NO

SI COSTURERIA ARTESANAL SI NO

NO NO NO

NO NO
PROTECCION SOCIAL SALUD

JOSE ¿PADECE
LACTANCIA AMOR MAYOR
GREGORIO CLAP ALGUNA
MATERNA / PENSION
HERNANDEZ SI/NO DISCAPACIDAD?
SI/NO SI/NO
SI/NO SI/NO

SI NO NO SI NO

NO NO NO SI NO

SI NO NO SI NO
SALUD
¿PADECE
ALGUNA MENCIONE LA
INDIQUE TIPO DE TIPO DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
DISCAPACIDAD VIVIENDA
CRONICA? CRONICA
SI/NO

NO SI DIABETES CASA

NO NO NO CASA

NO NO NO CASA
VIVIENDA

NIVEL DE PRIORIDAD
PROBLEMA
QUE ATENCION REQUIRE SU PARA LA ATENCION DE
PRINCIPAL CON
VIVIENA LA VIVIENDA
LA VIVIENDA
(ALTA/MEDIA/BAJA)

DESLIZAMIENTO EVITAR DESLIZAMIENTO ALTA

DESLIZAMIENTO EVITAR DESLIZAMIENTO ALTA

DESLIZAMIENTO EVITAR DESLIZAMIENTO ALTA


PARTICIPACION SOCIAL
PERTENECE A
ALGUNA QUE
ORGANIZACION INDIQUE CUAL? RESPONSABILIDAD
SOCIAL? EJERCE?
SI/NO

SI CLAP JEFE DE CALLE

SI COMUNA COMITÉ DE ENERGIA

NO
OBSERVACIONES

DESCRIPCION DEL CASO EN PARTICULAR

REQUIERE ATENCION CON MEDICINAS Y REPARACION DE VIVIENDA, FILTRACIONES Y


DESLIZAMIENTO

REPARACION DE VIVIENDA FILTRACIONES Y DESLIZAMIENTO

LACTANTE BAJO DE PESO , REPARACION DE VIVIENDA FILTRACIONES Y DESLIZAMIENTO

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