2426 Un control eficiente de la glucemia reduce la tasa a la cual aparece y sensación quemante que comienzan en los pies y se dispersan

nzan en los pies y se dispersan de manera

progresa la microalbuminuria en pacientes con DM tipo 1 o 2. Sin embar- proximal. Algunos de estos individuos experimentan dolor neuropático
go se desconoce si el manejo eficaz de la glucemia lentifica la progresión que en ocasiones es precedido por la mejoría del control de su glucemia. El
de la nefropatía una vez que se presenta la albuminuria. Durante la fase dolor por lo general involucra las extremidades inferiores, se presenta de
tardía de la declinación renal, los requerimientos de insulina pueden forma típica durante el reposo y empeora en la noche. Se han descrito
disminuir dado que el riñón es un sitio de degradación de insulina. tanto la forma aguda de neuropatía diabética dolorosa (con una duración
Conforme disminuye la GFR con la nefropatía progresiva, hay que reva- menor a 12 meses) como la crónica. La primera en ocasiones está relacio-
lorar el uso y la dosis de agentes hipoglucemiantes (cuadro 418-5). nada con el tratamiento y ocurre cuando se perfecciona el control de la
Algunos medicamentos hipoglucemiantes (las sulfonilureas y la metfor- glucemia. Conforme progresa la neuropatía diabética, el dolor remite y
mina) están contraindicados en casos de insuficiencia renal avanzada. eventualmente desaparece; sin embargo, persiste un déficit sensorial en las
Muchos individuos con DM tipo 1 o 2 desarrollan hipertensión. extremidades inferiores. La exploración física revela pérdida de la sensibi-
Numerosos estudios en ambos tipos de DM han demostrado la efecti- lidad y de los reflejos tendinosos profundos de los tobillos y sensación
vidad de un control estricto de la presión arterial para reducir la excre- anormal de la posición.
ción de albúmina y prolongar el inicio del deterioro de la función renal. La polirradiculopatía diabética es un síndrome caracterizado por dolor
La presión arterial debe mantenerse en menos de 140/90 mmHg en grave e incapacitante en la distribución de una o más raíces nerviosas,
pacientes diabéticos. acompañado en ocasiones de debilidad motora. La radiculopatía troncal o
Es necesario utilizar inhibidores de la ECA o ARB para reducir la albu- intercostal genera dolor en el tórax y el abdomen. La implicación del plexo
minuria y la declinación concomitante de la GFR en pacientes con DM lumbar o del nervio femoral puede provocar dolor intenso en los muslos o
tipo 1 o 2 (véase el apartado de “Hipertensión”, más adelante). Aunque la cadera y en ocasiones está asociada con debilidad de los músculos flexo-
faltan comparaciones directas entre los inhibidores de la ECA y los ARB, res o extensores de la cadera (amiotrofia diabética). Afortunadamente, las
la mayoría de los expertos cree que las dos clases de medicamentos polirradiculopatías diabéticas por lo general se limitan a sí mismas y remi-
actúan de manera equivalente en pacientes con diabetes. Los ARB se ten en un lapso de seis a 12 meses.
utilizan como alternativa en pacientes que desarrollan angioedema o La mononeuropatía (disfunción de nervios periféricos o craneales ais-
tos asociados a los inhibidores de la ECA. Después de dos a tres meses lados) es menos común que la polineuropatía en la DM y se presenta con
de terapia en pacientes con microalbuminuria, la dosis del medica- dolor y debilidad motora en la distribución de un solo nervio. Las mono-
mento se incrementa hasta lograr la dosis máxima tolerable. Estudios neuropatías pueden ocurrir en sitios de atrapamiento, como el túnel carpia-
recientes no reportan beneficios de dicha intervención antes de la no, o ser no compresivas. Se sugiere que las mononeuropatías no compresivas
aparición de la microalbuminuria. La combinación de un inhibidor de tienen una etiología vascular; no obstante, se desconoce la patogénesis. Es
la ECA y un ARB es poco recomendable e incluso parece ser perjudicial. muy común la implicación del tercer nervio craneal precedida por diplopía.
Si no es posible utilizar alguno de los medicamentos antes menciona- La exploración física revela ptosis y oftalmoplejía con contracción normal
dos, o la presión arterial no se controla, entonces se deben utilizar de la pupila en respuesta a estímulos luminosos. En ocasiones se afectan
diuréticos, antagonistas de los conductos de calcio (no dihidropiridi- otros nervios craneales, como el IV, el VI o el VII (parálisis de Bell). Es pro-
nas) o bloqueadores β. Estos efectos favorecedores son mediados por bable que ocurran mononeuropatías periféricas o la implicación simultánea
la reducción de la presión intraglomerular y la inhibición de las vías de más de un nervio (mononeuropatía múltiple).
PARTE 16

esclerosantes inducidas por la angiotensina, en parte a través de la in-

hibición de las vías mediadas por el TGF-β. Neuropatía autónoma Algunos individuos con DM tipo 1 o 2 de larga
La ADA no sugiere restringir la ingestión de proteínas en individuos evolución presentan síntomas de disfunción autónoma que involucra los
diabéticos con albuminuria dado que no se ha podido demostrar un sistemas colinérgico, noradrenérgico y peptidérgico (implicando péptidos
beneficio con dicha medida terapéutica. como el polipéptido pancreático, la sustancia P, etc.). La neuropatía autó-
Debe considerarse referir al paciente con un nefrólogo cuando apare- noma relacionada con DM puede involucrar a varios sistemas, incluyendo
ce la albuminuria y cuando la GFR sea menor a 60 mL/min por 1.743 m2. al cardiovascular, al gastrointestinal, al genitourinario, al sudomotor y al
En comparación con individuos no diabéticos, la hemodiálisis en pacien- metabólico. Las neuropatías autónomas que afectan al sistema cardiovas-
cular inducen taquicardia en reposo e hipotensión ortostática. Algunos
Endocrinología y metabolismo

tes con DM se asocia con complicaciones más frecuentes, como hipoten-

sión (debida a neuropatía autónoma o pérdida de taquicardia refleja), informes de muerte súbita también se han atribuido a neuropatía autóno-
difícil acceso vascular y progresión acelerada de la retinopatía. Las causas ma. La gastroparesia y las anomalías del vaciado vesical a menudo son
principales de muerte en individuos diabéticos con nefropatía son com- causadas por la neuropatía autónoma que se observa en la DM (como se
plicaciones de aterosclerosis, por lo que la hiperlipidemia debe tratarse explica más adelante). La hiperhidrosis de las extremidades superiores y la
de manera agresiva. La terapia preferida es el trasplante renal de un pa- anhidrosis de las piernas son resultado de la disfunción del sistema ner-
riente vivo, sin embargo se requiere de inmunosupresión crónica. Un vioso simpático. La anhidrosis de los pies genera sequedad de la piel con
trasplante combinado de páncreas y riñón puede restablecer niveles formación de fisuras, que incrementan el riesgo de desarrollar úlceras en
normales de glucemia y restringir la necesidad de diálisis. los pies. La neuropatía autónoma es capaz de reducir la liberación contra-
rreguladora de hormonas (en particular de las catecolaminas), lo cual pro-
voca incapacidad para percibir la hipoglucemia de manera adecuada
NEUROPATÍA Y DIABETES MELLITUS (desconocimiento de hipoglucemia; cap. 420), expone al paciente a un
La neuropatía diabética ocurre en cerca de la mitad de los individuos con mayor riesgo de experimentar hipoglucemia grave y complica los esfuer-
DM tipo 1 o 2 de larga evolución. En ocasiones se manifiesta como poli- zos para mejorar el control de la glucemia.
neuropatía, mononeuropatía y/o neuropatía autónoma. Como en otras
complicaciones de DM, el desarrollo de neuropatía se correlaciona con la
duración de la diabetes y el control de la glucemia. El índice de masa cor- TRATAMIENTO NEUROPATÍA DIABÉTICA
poral (BMI, body mass index) (cuyo incremento es directamente propor-
El tratamiento de la neuropatía diabética es poco satisfactorio. Es im-
cional al riesgo de experimentar neuropatía) y el tabaquismo son factores
portante optimizar el control de la glucemia de manera agresiva para
de riesgo adicionales. La presencia de CVD, hipertrigliceridemia e hiper-
favorecer la velocidad de la conducción nerviosa; sin embargo, los sín-
tensión también se asocia con neuropatía diabética periférica. Se pierden
tomas no siempre mejoran. Los esfuerzos por controlar la glucemia en
las fibras nerviosas tanto mielinizadas como no mielinizadas. Puesto que
casos de diabetes de larga evolución pueden confundirse con neuropa-
las características clínicas de la neuropatía diabética son similares a las de
tía autónoma y desconocimiento de hipoglucemia. Es necesario tratar
otras neuropatías, el diagnóstico se debe realizar sólo después de excluir
los factores de riesgo de neuropatía, como hipertensión e hipertriglice-
otras etiologías probables (cap. 459).
ridemia. Las bases principales de la terapia consisten en evitar las neu-
Polineuropatía/mononeuropatía La forma más común de neuropatía dia- rotoxinas (alcohol) y el tabaquismo, promover la suplementación de
bética es la polineuropatía distal simétrica. Se presenta con mayor fre- vitaminas para impedir posibles deficiencias (B12 y folato; cap. 96e) y el
cuencia con pérdida sensorial distal y dolor, pero hasta 50% de los tratamiento sintomático. La pérdida de sensibilidad en algún pie incre-
pacientes no presenta síntomas de neuropatía. También puede haber hipe- menta el riesgo de desarrollar ulceraciones y sus secuelas; en conse-
restesia, parestesia y disestesia. Es probable que ocurra cualquier combi- cuencia, la prevención de dichos problemas es de vital importancia. Los
nación de estos síntomas conforme la neuropatía progresa. Entre los pacientes con signos o síntomas de neuropatía tienen que revisar diario
síntomas se incluyen adormecimiento, hormigueo, hipersensibilidad o sus pies y tomar precauciones (como usar calzado adecuado) para im-
pedir la formación de callos y ulceraciones. Si hay deformidades de los La terapia para la cistopatía diabética consiste en vaciado programa- 2427
pies, es necesario involucrar a un podólogo. do o cateterización por parte del paciente. Los fármacos que inhiben la
La neuropatía diabética crónica y dolorosa es difícil de tratar, sin fosfodiesterasa tipo 5 son efectivos para la disfunción eréctil, pero su
embargo puede responder a duloxetina, amitriptilina, gabapentina, efecto en individuos con DM es un poco menor que en la población no
valproato, pregabalina u opioides. Dos agentes, la duloxetina y la pre- diabética (cap. 67). La disfunción sexual femenina mejora con el uso
gabalina, están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de lubricantes vaginales, el tratamiento de vulvovaginitis y la terapia de
de Estados Unidos para tratar dolor asociado con neuropatía diabética, restitución de estrógenos sistémica o local.
pero no hay tratamientos satisfactorios. No hay comparaciones direc-
tas entre diferentes fármacos, y es razonable cambiar los medicamen-
tos si no hay respuesta o si se presentan efectos colaterales. Es MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARES
probable requerir la asistencia de un centro de manejo del dolor. Dado La incidencia de CVD aumenta en individuos con DM, sea de tipo 1 o 2.
que el dolor de la neuropatía diabética aguda puede remitir con el El Framingham Heart Study reveló un marcado incremento en PAD, coro-
paso del tiempo, es posible descontinuar la medicación conforme ocu- nariopatías, MI y CHF (el riesgo subió de una a cinco veces) en personas
rre el daño neuronal progresivo de la DM. con DM. Además, el pronóstico para individuos con DM y enfermedad
El tratamiento de la hipotensión ortostática secundaria a neuropatía coronaria o MI concomitantes resultó ser menos favorable que para perso-
autónoma también representa un reto. Una variedad de agentes tienen nas no diabéticas. Es más probable que la CHD involucre múltiples vasos
un éxito limitado (fludrocortisona, midodrina, clonidina, octreótido y yo- en individuos con la enfermedad. Además de CHD, la incidencia de enfer-
himbina), no obstante todos tienen efectos colaterales significativos. Las medades vasculares cerebrales aumenta en individuos con DM (tres veces
maniobras no farmacológicas (ingestión adecuada de sodio, prevención más en casos de apoplejía). En consecuencia, después de controlar todos
de la deshidratación, restricción de antidiuréticos y uso de medias de los factores de riesgo cardiovascular conocidos, la DM tipo 2 incrementa
soporte para las extremidades inferiores) pueden ofrecer cierto beneficio. la tasa de muerte por causas cardiovasculares dos veces en varones y cua-
tro veces en mujeres.
La American Heart Association catalogó a la DM como un “equivalente
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL/GENITOURINARIA de riesgo de CHD”. Los pacientes con DM tipo 2 sin un MI previo tienen un
La DM, tipos 1 y 2, de larga evolución es capaz de afectar la motilidad y el riesgo para experimentar eventos relacionados con las arterias coronarias
funcionamiento de los sistemas gastrointestinal (GI) y genitourinario. Los similar al de los individuos no diabéticos que han padecido un MI previo.
síntomas gastrointestinales más prominentes son vaciado gástrico lento Sin embargo, la evaluación del riesgo cardiovascular en casos de DM tipo 2
(gastroparesia) y alteraciones de la motilidad de los intestinos grueso y debe tener un abordaje flexible. El riesgo de CVD es menor en un individuo
delgado (constipación o diarrea). La gastroparesia se presenta en ocasio- joven con DM tipo 2 de evolución breve que en una persona mayor con
nes con síntomas de anorexia, náusea, vómito, saciedad temprana y dis- diabetes tipo 2 de larga duración. Debido a la extremadamente elevada pre-
tención abdominal. Por lo general hay complicaciones microvasculares valencia de CVD subyacentes en personas con diabetes (en particular de
(retinopatía y neuropatía). Es posible documentar el vaciado gástrico len- tipo 2), es necesario buscar evidencias de enfermedad vascular ateroscleró-
to con una gammagrafía posterior a la ingestión de alimentos marcados tica (p.ej., mediante la prueba de estrés cardiaco) en individuos con diabe-

CAPÍTULO 419
con radiactividad, pero puede no correlacionarse con los síntomas del pa- tes y síntomas sugestivos de isquemia cardiaca o enfermedad arterial
ciente. Se han desarrollado “pruebas de aliento” incruentas posteriores a la periférica o de la carótida. No se recomienda monitorizar CHD en indivi-
ingestión de alimentos marcados con radiactividad, sin embargo aún no se duos asintomáticos con diabetes, incluso con una escala de factores de ries-
validan. Aunque la disfunción parasimpática secundaria a hiperglucemia go, debido a que estudios recientes no han demostrado beneficios clínicos.
crónica es importante en el desarrollo de gastroparesia, la hiperglucemia La ausencia de dolor torácico (“isquemia silenciosa”) es común en pacien-
por sí misma también dificulta el vaciado gástrico. La diarrea nocturna, tes con diabetes y es necesaria una evaluación cardiaca exhaustiva antes de
alternada con constipación, es característica de la neuropatía GI autónoma realizar procedimientos quirúrgicos mayores.
secundaria a diabetes. Es importante evaluar estos síntomas en pacientes El incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovasculares
con DM tipo 1 para descartar esprue celiaco, dada su creciente frecuencia. en personas con diabetes parece relacionarse con la sinergia entre la hiper-

Diabetes mellitus: complicaciones

Es posible que se presente disfunción esofágica en casos de DM de larga glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo
evolución, pero por lo general es asintomática. de enfermedades macrovasculares en individuos diabéticos incluyen disli-
La neuropatía diabética autónoma es capaz de inducir disfunción geni- pidemia, hipertensión, obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Factores de
tourinaria, incluyendo cistopatía y disfunción sexual femenina (disminu- riesgo adicionales más prevalentes en personas con diabetes incluyen mi-
ción del deseo sexual, dispareunia y lubricación vaginal escasa). Los síntomas croalbuminuria, macroalbuminuria, elevación de la creatinina sérica, fun-
de cistopatía diabética comienzan con incapacidad para sentir una vejiga ción plaquetaria anormal y disfunción endotelial. Datos obtenidos de
llena y para vaciarla por completo. Conforme la contractilidad de la vejiga se individuos no diabéticos que demuestran que concentraciones mayores de
deteriora, aumenta la capacidad de ésta y la acumulación de residuos, provo- insulina en el suero (indicativos de resistencia a la insulina) relacionadas
cando síntomas como tenesmo vesical, disminución de la frecuencia de va- con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares sugie-
ciado, incontinencia e infecciones recurrentes de las vías urinarias. La ren el potencial aterogénico de la insulina. No obstante, en este estudio el
evaluación diagnóstica incluye cistometría y estudios urodinámicos. tratamiento con insulina y con sulfonilureas no incrementó el riesgo de
En pacientes con DM son muy comunes la disfunción eréctil y la eyacu- CVD en pacientes con DM tipo 2.
lación retrógrada y pueden ser de los signos más tempranos de neuropatía
diabética (cap. 67). La disfunción eréctil, cuya frecuencia incrementa con
la edad y la duración de la diabetes, a veces ocurre en ausencia de otros
TRATAMIENTO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
signos de neuropatía diabética autónoma. En general, el tratamiento de la coronariopatía es igual para los pacien-
tes diabéticos (cap. 293). Los procesos de revascularización para tratar
CHD, incluyendo la intervención coronaria percutánea (PCI, percuta-
TRATAMIENTO DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL/ neous coronary interventions) y la revascularización coronaria (CABG, co-
GENITOURINARIA ronary artery bypass grafting), pueden ser menos eficaces en las personas
diabéticas. Las tasas de éxito iniciales de PCI en individuos diabéticos son
Las terapias actuales para estas complicaciones de DM son inadecuadas. similares a las de la población que no padece dicha patología. Por otra
La mejoría del control de la glucemia es uno de los objetivos principales, parte, los pacientes con DM tienen tasas mayores de reestenosis e índi-
puesto que algunos aspectos logran mejorar (como la neuropatía y la ces menores de permeabilidad a largo plazo y de sobrevida en estudios
función gástrica). Comidas más pequeñas y frecuentes que sean de anteriores.
fácil digestión (liquidas) y con bajo contenido de grasas y fibra pueden Es necesario individualizar en todos los individuos con DM la modi-
minimizar los síntomas de la gastroparesia. Se utiliza metoclopramida; ficación agresiva del riesgo cardiovascular y el control de la glucemia,
sin embargo, su administración ahora se restringe en Estados Unidos y como se discute en el capítulo 418. En pacientes con CHD diagnostica-
Europa y no se recomienda su uso a largo plazo. Hay dispositivos eléc- da y DM tipo 2, hay que considerar el uso de un inhibidor de la ECA (o
tricos de estimulación gástrica disponibles, pero no están aprobados. de un ARB), una estatina y ácido acetilsalicílico (ASA, acetylsalicylic
La diarrea diabética en ausencia de crecimiento bacteriano excesivo se acid). La controversia pasada sobre el uso de bloqueadores β en indivi-
trata de manera sintomática (cap. 349). duos con diabetes no debe impedir la administración de estos agentes