ANEMIAS POR DEFECTO DE PROLIFERACIÓN

Generalidades.

 Son normociticas o macrocriciticas.

 Fundamentalmente normocromicas
 Hipocelularidad crónica de la medula ósea.
 Si hay hipoplasia en solo uno de los elementos celulares debe usarse el término de
hipoplasia eritroide, mieloide o megacariocitica para definir la entidad especifica.

El defecto hematopoyético suele ser por disminución, daño o de las celular progenitoras
hematopoyéticas. Se puede afectar células progenitoras pluripotenciales o unipotenciales.

Anemias aplásicas

Es un trastorno de la célula progenitora pluripotencial hematopoyética caracterizado por

pancitopenia (reducción en el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos de la sangre, así como
plaquetas) y medula ósea hipocelular. Las células sanguíneas suelen ser intrínsecamente normal y
presenta tiempo de vida media normal.

Fisiopatología

La anemias aplásicas se pueden deber a células progenitoras deficiente o defectuosas. sin

embargo las anemias aplásica también puede resultar por anormalidades en los factores de
crecimiento o por microambiente defectuoso en la medula ósea o por inmunosupresión humoral o
celular de la hematopoyesis.

 Defecto del estroma: se ha demostrado que el estroma de la medula ósea es incapaz de

dar soporte al crecimiento de las células hematopoyéticas.
 Supresión inmunitaria: la inmunosupresión es causada por un grupo de linfocitos T
supresores q produces sustancias supresoras de la hematopoyesis como el interferon
gamma y el factor de necrosis tumoral. Otro caso es que la inhibición de las células
progenitoras resulten de anticuerpos contra precursores hematopoyéticos o, anticuerpos
contra factores de crecimientos eritropoyetina, granulopoyetina y trobopoyetina.
También se puede dar respuestas inmunitarias por infecciones virales que puede infectar
células progenitoras hematopoyéticas las cuales son destruidas por linfocitos citotoxico.
 Deficiencia de factores de crecimiento: las alteraciones en los factores de crecimiento
como primer acontecimiento en el desarrollo de anemias aplásicas es poco probable.
 Células progenitoras anormales o deficientes: la anormalidad de las células progenitoras
pueden ser de naturaleza hereditaria o adquirida.

Clasificación y etiología de las anemias aplásicas

- Anemias adquiridas

Idiopáticas. Las anemias en 50 a 70% no puede vincularse a alguna causa: son embargo puede q
haya un agente toxico desconocido previo.
Fármacos causa una lesión directa sobre a célula progenitora. El fármaco no puede ser
metabolizado por M.O y se acumula generando daños. También es posible que el fármaco pueda
producir la supresión de la M.O mediantes anticuerpos. Los antibióticas de amplio espectro.
Cloramfenicol, está vinculado a anemias aplásicas.

Agentes químicos el uso generalizado de agente químicos tóxicos en la industria como en la

agricultura es causante de aplasia toxica d la medula ósea. Los derivados del benceno también
están establecidos como causa de depresión de la medula ósea. La mayor parte de los químicos
utilizados en la quimioterapia eliminan rápidamente células en proliferación pero no diferencia
entre células anormales y normales. Por lo tanto lesiona todas las células en proliferación.

Radiación ionizante la aplasia suele deberse a lesiones del estroma medular de soporte. Y sus
efectos dependen de la dosis.

Agentes infecciosos las infecciones virales y bacterianas puede verse seguidas por una
pancitopenia transitoria.

Metabólicas. Se ha vinculado ha ella errores infrecuentes de del metabolismo de los aminoácidos

que producen la acumulación de cetona y glicinas. La inanición o la deficiencia proteica producen
anemias por deficiencia de producción cerca de los tres meses de privación.

Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Es una enfermedad adquirida de las células

progenitoras en las cuales se presentan anormalidades de la membrana de las células sanguíneas
misma q la hace susceptible a las células por la hemolisis in vivo por el complemento.

Otras enfermedades. La anemia aplásica también se encuentra vinculada a síndrome

preleucemico, hipogammaglobulinemia y carcinoma.

- Anemias aplásicas constitucionales

Anemia de fanconi. Es un trastorno autosomico recesivo caracterizado por la inestabilidad

cromosómica. Las anormalidades hemáticas son progresivas desde el nacimiento. Dos teorías
seguiré para explicar el defecto en las AF: en primer lugar q la células es incapaz de superar el
estrés oxidante y q el oxigeno es la causa de las lecciones cromosómicas; en segundo, que hay un
defecto en las proteína preparadoras del ADN. La anemia suele ser macrocitica, y la leucopenia
afecta principalmente lo granulocitos.

Anemias aplásica familiar. Es un sub grupo de la anemia de fanconi sin anormalidades congénitas.
Las características de la anemia aplásica están presentes incluso la pancitopenia y la hipo aplasia
de la medula ósea.

Datos clínicos

Presenta citopenia y el signo inicial mas común es la hemorragia acompañada de hemorragias

petequiales y retinianas.
Datos de laboratorio

Sangre periférica. La pancitopenia es un signo distintivo. La hemoglobina suele ser inferior ha 7

g/dl. Los eritrocitos son normociticos normocromicos o pueden ser ligeramente macrociticos.
Presencia de anisocitosis y poiquilocitosis de leve a moderada. La cuenta de reticulocito corregido
es menor que 1%. Existe neutropenia y precede a la lucopenia. Y con mayor frecuencia se presenta
trombocitopenia.

Medula ósea. El examen de medula ósea es necesario para diferenciar a las anemias aplásicas de
otras anemias con pancitopenia. En esta anemia la medula ósea es hipocelular con grasas en más
del 70%.

Otros hallazgos no son específicos de anemias aplásicas, pero con frecuencia se encuentra
vinculado a la enfermedad. La hemoglobina F puede estar aumentada especialmente en niños, el
hierro en suero se aumenta con mas del 50% de saturación de la transferrina, las pruebas de
coagulación son anormales y corresponde con el grado de trombocitopenia.

Diagnostico diferencial entre anemias aplásicas y otro tipo de causas de pancitopenia.

La pancitopenias se vincula a anemias distintas a la aplásica, se diferencia en q la anemia aplásica

la pancitopenia no resulta de un defecto en la proliferación de las células progenitoras, si no mas
bien la medula es normocelular, hipercelular o infiltrada por elementos celulares anormales.

Anemias mieloptísicas. Es el reemplazo o infiltración de la medula ósea por células fibroticas,

granulomatosas o neoplasicas. 4es común encontrar dacriocitos y plaquetas grande y de forma
extraña.

Síndrome mielodisplasico. La medula ósea es normocelular o hipercelular, con grados diversos de

anormalidades cualitativas de una o más líneas celulares. Los hallazgos principales en sangre son
pancitopenia, bicitopenia o citopenia aislada con reticulcitopenia.

Anemias diseritropoyeticas congénita.es una anemia refractaria familiar caracterizada por

eritropoyesis anormal o ineficaz.

Hiperesplenismo. Esta enfermedad las anemias se acompaña por reticulocitosis, a diferencia de

anemia aplásica q cursa con reticulopenia.

Aplasia pura de la serie roja.

Se caracteriza por una disminución selectiva de las células precursoras eritroide de la medula ósea
y anemia en sangre periférica. Los reticulocitos pueden estar presenta pero en menos del 1%. la
aplasia de la serie roja puede ser adquirida (aguda o crónica) o congénita.

Aplasia de la serie roja aguda adquirida

Alguna infección viral y bacteriana se vincula con la disminución temporal de la eritropoyesis.los

hallazgo de laboratorio incluyen disminución de las cifras eritrocitos, hematocrito y hemoglobina.
Con ausencia de reticulocitos. Los leucocitos y plaquetas suelen ser normal o a veces aumentados.
Aplasia pura de la serie roja crónica adquirida.

La disminución crónica selectiva y adquirida de los precursores eritroides es un trastorno raro q se

encuentra en adultos en edad media. De ordinario la palidez es el único hallazgo físico y son
hallazgos característicos en el laboratorio la anemia y la reticulocitopenia con cuentas normales de
leucositosy plaquetas. La medula ósea presenta mielopoyesis y trombopoyesis normal con
hipoplasia eritroide muy notable.

Síndrome de DIAMOND-BLACKFAN

Llamado también hioplasia eritroblastica, eritroblastopenia, agenesia de eritrocitos, anemia

arregenerativa y anemia hipoplasica, es una aplasia de eritrocitos congénita progresiva que se
presenta en niños muy pequeños. La alteración mas probable de este síndrome es el defecto
intrínseco de las células progenitoras eritroides. Anemias normociticas –macrociticas en el primer
año de vida, reticulocitopenia medula ósea normocelular con hipoplasia eritroide muy notable,
aumento de la eritropoyetina en suero, leucocitos normales o disminuidos y cifras de plaquetas
normales o aumentadas.

Anemias producidas por enfermedades renales.

Las enfermedades renales crónicas son causa comunes de las anemias. La hemoglobina comienza
a disminuir cuando el valor del nitrógeno de la urea en sangre es mayor de 30 mg/dl. El factor mas
importante y consistente es le disminución en la proliferación de la medula ósea, atribuida a una
disminución de la eritropoyetina por el riñón enfermo. En algunos casos la concentración de
eritropoyetina es normal pero la medula ósea no responde, lo que puede deberse a la presencia
de un inhibidor dializable de la eritropoyesis presente en el suero de los pacientes urémicos.

Datos de laboratorio

La anemia normocitica y normocromica es clásica en la enfermedad renal, excepto cuando

paciente es deficiente en folato y hierro, dando anemias macrociticas y microciticas
respectivamente.los valores de hemoglobinas disminuyen en 5 a 8 g/dl y el IPR es cercano ha 1.
Hay una poiquilocitocis de moderada a intensa. Se pude observar eritrocitos con núcleo y los
leucocitos y plaquetas suelen ser normales.

Anemias por anormalidades endocrinas

La deficiencia endocrina se vincula con una deficiencia de la eritropoyetina. Las anemias

resultantes suelen ser normociticas normocromicas y con morfología normal del eritrocito, las
anemias normociticas normocromicas de desarrollo lento es característico del hipotiroidismo.

El hipopituitarismo se vincula con una anemia mas intensas q la de hipoparatiroidismo y pueden

disminuir la cifra de leucocitos. En el varón la disminución del andrógeno puede ser parcialmente
causante de anemias ya q este estimula la eritropoyetina.
Anemias hemolíticas autoinmunitarias (AHAI)

 Los linfocitos T supresores induce normalmente tolerancia a los autoantigenos al inhibir la

actividad productora de anticuerpos de los linfocitos B para estos antígenos.
 El mecanismo de generación de anticuerpo AHAI es desconocido.
 La enfermedad se presume que se podría dar por un defecto en el mecanismo de la regulación
inmunitaria.
 Los casos de AHAI se vinculan con infección microbiana, neoplasia o administración de
fármacos.

Anemias hemolíticas autoinmunitarias calientes

 La AHAI calientes es mediada por anticuerpos IgG con reactividad máxima a 37 ºC.
 En la mayor parte de los caso los eritrocitos están sensibilizados con IgG y complemento.
 Las anemias hemolíticas que no se vinculan con una causa subyacente aparente se conoce
como anemia hemolíticas idiopáticas o primarias.
 Las AHAI vinculadas a trastornos subyacente se conocen como anemias hemolíticas
segundarias. Estos trastornos subyacentes incluyen: enfermedades linfoproliferativas.
Enfermedades neoclásicas, otros trastornos autoinmuniario como el lupus eritematoso
sistémico y artritis reumatoide, ciertas enfermedades virales o bacterianas y ciertas
enfermedades inflamatorias crónica.

Fisiopatología

Los anticuerpos calientes en las AHAI reaccionan contra antígenos de los eritrocitos. La
especificidad de los anticuerpos se dirige contra el sistema Rh, aunque pueden estar implicados
otros sistemas de antígenos. En su mayor parte la hemolisis es extravascular. La porción Fc del
anticuerpo en el eritrocito media la unión de las células a los macrófagos esplénicos atreves de
receptores de Fc, esto genera la fragmentación de la membrana al ser retirado el complejo Ag-Ac
de la célula. Aunque no se necesita complementos para su destrucción celular, la fagocitosis
aumenta si hay anticuerpos y complementos.

Datos clínicos

En las AHAI primarias se caracterizan las anemias, debilidad progresiva, mareos y la ictericia. En las
AHAI segundarias se presenta signo y síntomas característicos del trastorno subyacente las cual
solo se ve la anemia hemolítica.

Datos de laboratorio

Sangre periférica. La presencia de anemias normocitica normocromia de moderada a intensa es

clásica. Pero en anemias hemolíticas bien compensadas puede ser q el único parámetro anormal
sea una PDGA (prueba directa de globulinas antihumanas)positiva y el aumento de reticulocitos.
En el frotis es característico la presencia de esferocitos, esquitocitos y otros poiquilocitos.se puede
ver la eritrofagocitosis por monocitos. Cuando hay AHAI se puede ver acompañada de una
trobocitopenia.

Medula ósea. Muestra hiperplasia eritroide. Puede verse eritrofagocitosis por macrófagos.
La fragilidad osmótica aumentada en presencia de esferocitosis. La concentración sérica total de
bilirrubina aumentada hasta un valor de 5 mg/dl con una bilirrubina no conjugada q constituye el
incremento, PDGA positiva.

Anemias hemolíticas autoinmunitarias frías.

 Se vinculan con anticuerpos del tipo IgM (raramente IgG o IgA) que fija el complemento y es
reactivo a temperaturas inferiores de 37 ºC.
 Las AHAI frías también pueden ser primarias o segundarias. Siendo la primaria de padecimiento
crónico, que se presenta después de los 50 años de edad. La variente segundaria se vincula a
infecciones por Mycoplasma pneumoniae y mononucleosis infecciosa y trastornos
linfoproliferativos.

Fisiopatología.

En ambientes fríos (temperatura de 32 ºC), el anticuerpo IgM que fija al complemento se enlaza al
eritrocito y activa al complemento. Al entrar la célula en circulación caliente el anticuerpo se
disocia de la célula, pero el complemento permanece adherido. La lisis mediada por complemento
determina la mayor parte de la destrucción de los eritrocitos.

Datos clínicos

La enfermedad puede acompañarse con anemias hemolíticas crónica con o sin ictericia.la
aglutinación de los eritrocitos solo ocurre en la zona del cuerpo q se enfría a los limites térmicos
de ese anticuerpo. El color de la piel se vuelve blanco y luego azul y con el recalentamiento rojiza.
Y se compaña de hormigueo y dolor, este fenómeno se conoce como acrocianosis o fenómeno de
raynaud.

Datos de laboratorio

La biometría sanguínea ralizada a 37ºC indica una anemia normocromica normocitita de leva a
moderada. Los reticulocitos están aumentados. El frotis demuestra policromasia, algunos
esferocitos, pilas de monedas, o acumulo de eritrocitos .la cifras de leucocitos y plaquetas son
normales. La bilirrubina en suero aumenta a un valor de 3 mg/dl.

La prueba de Ehrlich se una para demostrar hemolisis en la mirocirculación a temperaturas frías.

Que en este caso da positivo.

Anemias hemolíticas inducidas por fármacos

Tipo de reacción Función Naturaleza de la Prueba directa Mecanismo de

desempeñada adhesión del de antiglobulina destrucción
por el fármaco o anticuerpo al celular
su metabolito eritrocito
hapteno Hapteno Se enlaza con el Positiva (raccion Adhesión de
enlazado a la complejo de Ig) macrófagos a
célula fármaco-célula través de Fc y
fagocitosis
Complejo El fármaco se Adsorción del Positiva( de Lisis del
inmunitario combina con el complejo Ag-Ac- ordinario complemento
plasma para complemento a reacciona a
formar un la membrana complemento)
complejo celular
antígeno en el
plasma; el
complejo Ag-Ac –
complemento se
genera también
el plasma.
Modificación de Modicificacion de Adhesión Positiva(a una No hay hemolisis
la membrana la membrana inespecífica de variedad de
celular proteínas a si proteínas)
como de IgG y
del complemento
inducción de Desencadena la Se enlaza a los Positiva (raccion Adhesión de
anticuerpos (tipo formación de un antígenos de Ig) macrófagos a
alfametildopa anticuerpo naturales del través de Fc y
antieritrocitario. eritrocito. fagocitosis

Anemias hemolíticas aloinmunitarias (isoinmunitaria)

La anemia hemolítica inducida por la inmunización de un individuo con antígeno eritrocitico de

otro individuo se conoce como anemias hemolíticas aloinmunitarias.

Reacciones hemolítica a las transfusiones

Las transfusiones la sangre puede cuásar reacciones hemolíticas agudas o tardías. Las reacciones
hemolíticas suelen resultar del error del laboratorio o error humano, en el cual el paciente recibe
sangre que no es correcta. En este caso la sangre del receptor y el donante no son compatibles. La
reacción tardía suele resultar de una respuesta anamnésica mediante el cual los eritrocitos
donados contienen un antígeno ante el cual el paciente se ha sensibilizado previamente y solo se
causa la destrucción de las células donadas.

Fisiopatología

 Los anticuerpos que se involucra en la hemolisis pueden ser IgM como IgG.
 Los anticuerpos IgM median la activación del complemento.
 Las hemolisis intravascular resulta del enlace de anticuerpos IgM. Y la hemolisis
extravascular es clásica de una reacción hemolítica tardia, y se produce cuando el
eritrocito se recubre con antígenos de tipo IgG.
 La primera indicación de una reacción hemolítica transfusional es una ciada súbita en la
concentración de a hemoglobina varios días después de la transfusión.
Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio varia según se la reacción la transfusión es aguda o tardía. La reacción
aguda suele acompañarse de hemolisis intravascular y la tardía con hemolisis extravascular. La
PDGA suele ser positiva en ambos casos, pero solo puede detectarse 12 o mas horas después de la
transfusión.

Enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) o eritroblastosis fetal

Es una enfermedad aloinmunitaria del recién nacido acompañada con destrucción de los
eritrocitos del feto durante la vida fetal y neonatal acusa de la incompatibilidad del grupo
sanguíneo fetomaterno. La especificidad de los anticuerpos suelen dirigirse contra los sistemas del
grupo sanguíneo ABO o Rh. La incompatibilidad ABO es mas común pero no están intensa como la
Rh que es menos frecuente.

Fisiopatología

Se necesita reunir cuatros condiciones para q se produzca EHRN; 1) la madre debe exponerse a un
antígeno eritrocitico del cual carece; 2) la madre debe producir anticuerpos contra antígenos
extraños; 3) los anticuerpos de la madre deben tener la capacidad de cruzar la placeta y penetrar
la circulación fetal; 4) el feto debe poseer el antígeno contra que la madre esta sensibilizada.

Durante el parto es posible q cantidades pequeñas de la sangre fetal penetra a la circulación de la

madre. El riesgo de la sensibilización aumenta al incrementar el volumen de hemorragias fetales.
Si la hemorragia materno fetal es suficiente para sensibilizar, los embarazos subsecuentes pueden
estar en riesgo de EHRN.

Durante la inmunización pueden producirse tres tipos de anticuerpos IgG, IgM e IgA, pero solo IgG
tiene la capacidad de cruzar la placenta y causar EHRN. Causando destrucción de los eritrocitos
fetales. El feto se vuelve anémico y vuelve desarrollar complicaciones resultantes de la anemia.
Debido ala hemolisis aumenta la concentración de hemoglobina no conjugada. El feto esta
bilirrubina atraviesa la placenta y es excretada por la madre. Sin embargo después del parto, el
recién nacido debe conjugar y excretar bilirrubina por si solo y en el son limitadas la
concentraciones de albumina para el trasporte de bilirrubina; por tanto puede acumularse
cantidades considerables de bilirrubina no conjugada q es toxica y q tiene gran afinidad por los
ganglio basales de SNC, produciendo Kernicterus.

Datos de laboratorio

Incompatibilidad del factor Rh. La hemoglobina fetal puede estar por debajo de los 14 mg/dl, y
después del nacimiento los alores pueden caer a una velocidad de 3mg/dl por día. Los reticulocitos
aumentan muy notablemente y alcanza a veces el 60%. El frotis muestras eritrocitos macrociticos y
normocromico. Policromasia marcada, con poiquilocitosis leve o ausente, cifras de leucocitos
aumentadas. La bilirrubina del suero alcanza su valor máximo al tercer y cuarto día y puede llegar
a valores de 40 a 50 mg/dl si no se trata al neonato. La PDGA es positiva.
Incompatibilidad ABO. La hemoglobina suele ser normal. Los reticulocitos aumentan. El frotis
muestras policromatofilia, eritrocitos nucleados y esferocitosis notable. La fragilidad osmótica
aumenta debido a la esferocitosis. Y se encuentra una PDGA débilmente positiva, pero se vuelve
negativa después de las 12 horas.

Estudiar la pruebas de coombs de la guía de inmunología practica de la página 26 a la 29.