Contenido

01 ANÁLISIS FACIAL
ᶥAndrea Tedesco ᶥDaniela Camanho

02 VISAGISMO
ᶥAndrea Tedesco ᶥDaniela Camanho

03
armonización Facial

FOTOGRAFÍA DIGITAL OROFACIAL

ᶥEduardo Tanajura ᶥDaniel Machado

04 TERAPIAS DE INDUCCIÓN DE COLÁGENO

ᶥAndrea Tedesco ᶥRaphaella Autran

05 TOXINA BOTULÍNICA
la nueva cara de la odontología

ᶥ Kamila Figueiredo ᶥ Juliana Públio ᶥ Stephanie Teixeira

06 APLICABILIDAD TÉCNICA DE LA TOXINA BOTULÍNICA

ᶥ Kamila Alves ᶥ Stephanie Alderete Feres Teixeira

07 ÁCIDO HIALURÓNICO
ᶥ Andrea Tedesco ᶥ Angelo Ferrari ᶥ Claudia Braga ᶥ Lara Ribeiro

08 TÉCNICAS DE RELLENO FACIAL

ᶥ Andrea Tedesco ᶥ Daniela Camanho ᶥ Tatiana Clementino

09 ESCULTURA LABIAL
ᶥAndrea Tedesco ᶥLavínia Ribeiro

10 RINOMODELACIÓN NO QUIRÚRGICA
ᶥAndrea Tedesco

11 BICHECTOMÍA
ᶥAndrea Tedesco ᶥAnna Raphaella Autran ᶥKamila Figueiredo

12 DOLOR OROFACIAL Y VISCOSUPLEMENTACIÓN DE LA ATM

ᶥMonique Solon de Mello ᶥTatiana Foscaldo

13 MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS Y COMPLICACIONES

ᶥJônatas Caldeira Esteves ᶥJuliana do Carmo Públio ᶥRaquel de Oliveira Araújo
01
Análisis Facial
ᶥ Andrea Tedesco ᶥ Daniel Machado ᶥ Daniela Camanho

Desde los tiempos prehistóricos hay

informes sobre la preocupación de
los humanos con la estética facial.
Los primeros signos de vanidad sur-
gieron cuando el hombre comenzó a
reunirse en grupos y se estableció en
la tierra, demostrando jerarquía. Los
jefes, generalmente los más fuertes
del grupo, se adornaban con garras
y dientes de los animales que caza-
ban. También aparecieron las prime-
ras "pinturas de guerra" que darían
más fuerza a los guerreros, además
de "asustar" a los enemigos.
 “La belleza es un arte.
Nosotros la hacemos una ciencia”
 Armonización Facial

En el antiguo Egipto, Nefertiti (1380 a.C.), cuyo nombre sig-

nifica "la más bella ha llegado", era considerada un modelo de
belleza, siendo tal vez una de las mayores referencias de estética
facial hasta los días de hoy (Fig. 01). Su rostro perfectamente
simétrico, con una definición precisa entre cabeza y cuello, cejas
delicadamente curvadas, ojos almendrados y bien marcados, ci-
gomáticos prominentes, nariz delgada y proporcional, labios car-
nosos, ausencia de marcas de expresión o arrugas, cuello delgado
y alargado, nos lleva al ideal de belleza que se persigue hasta
nuestros días1.
01 ᶦ Busto de Nefertiti en exposición en
Berlín, en Alemania. Los estándares de belleza han cambiado con el tiempo. En la
década de 1930, la humanidad se perfeccionó con respecto a la
estética facial con la evolución de los laboratorios y equipos,
como los microscopios, así como las materias primas utiliza-
das para la industria cosmética y farmacéutica2-4.
Con la globalización, el desarrollo y la velocidad de la in-
formación que llegan a los cuatro rincones del mundo3, los
conceptos de belleza han roto las barreras territoriales y
culturales y se han transformado en las últimas décadas,
hasta alcanzar el estándar de belleza universal actual.
Para las mujeres, el patrón de belleza facial se traduce
en una piel sana y uniforme, ojos y boca llamativos,
cara hexagonal con evidente prominencia cigomática
("pómulo"), creando sinuosidad y feminidad. Para los
hombres, ángulos bien marcados, nariz imponente,
mandíbula y mentón evidentes (Figs. 02a,b).
El profesional debe conocer los estándares es-
téticos actuales y tener dominio y conocimiento de
los fundamentos de la estética facial, conociendo
las proporciones y simetrías ideales que los lleven
a reconocer la belleza de una manera atemporal5,6.

FACTORES QUE INTERFIEREN EN EL

ASPECTO FACIAL, ESTÉTICA IDEAL Y
FACTORES DE ATRACTIVIDAD
El rostro humano es la identidad del individuo.
Cada cara es única, ya que es el resultado de una
composición de elementos genéticos y ambientales,
como el patrón óseo; la posición, el volumen y la
calidad de los tejidos blandos; el posicionamiento
dentario y la personalidad individual7,8.
Cuando un cirujano dentista es solicitado para hacer mo-
dificaciones orofaciales, es importante estar familiarizado con
estos elementos y “entrenar el ojo” para proponer cambios
que puedan lograr la armonía deseada.
Por definición, la estética es la apreciación de la belle-
za, o la combinación de cualidades que brindan un inten-
so placer a los sentidos, a las facultades intelectuales y
morales. La belleza está relacionada con una sensación
de placer al ver un objeto, una persona, oír un so-
nido. Por ser una sensación placentera,

20
 la nueva cara de la Odontología

a b

02 a,b ᶦ Ejemplos de estándares de belleza actuales. Rostro hexagonal, ojos y bocas expresivos y proyección cigomática.

el concepto de belleza es único para cada individuo

y se basa en valores individuales4,9.
Reconocemos fácilmente una cara estética-
mente agradable, pero no siempre podemos expli-
car la razón de la belleza. Descubrir qué caracte-
rísticas llevan a una estética facial ideal ha sido
el propósito de muchos estudios8,10. Varios autores
relacionan la belleza con la proporción áurea y los
parámetros ideales de armonía, proporcionalidad
y simetría entre los componentes faciales11.
Para determinar si una cara es realmente her-
mosa, el cirujano plástico Steven Marquardt creó
una máscara, llamada Máscara de Marquardt o
Máscara Phi (Fig. 03), basada en secuencias ma-
temáticas. El nombre Phi (F) fue un homenaje al
escultor y arquitecto Phidias, responsable de es-
tructurar el Partenón. Estas secuencias matemáti-
cas se basan en el "triángulo dorado", proporción
áurea, con la relación del lado mayor por el lado
menor de 1:1.618. La máscara debe ser proyec-
tada sobre la imagen de la cara del paciente, lo
que permite analizar los elementos que deben ser
modificados para que la cara asuma proporciones
perfectas. Este método se desarrolló inicialmente 03 ᶦ Máscara de Marquardt.

21
 Armonización Facial

para el estándar europeo de raza blanca, por lo delicados y redondeados. De niñas, algunas carac-
que no alcanza todos los patrones faciales debido terísticas las hacen poco atractivas sexualmente:
a la gran mezcla de razas. Vale recordar que lo dientes pequeños, diastemas anteriores, exposi-
proporcional no siempre es bello12-14. ción de banda ancha de tejido gingival, cara redon-
Lo que se puede ver es que, independientemen- deada y labios delgados. Con el tiempo, el estró-
te de la raza o la cultura, hay una preferencia por las geno se vuelve responsable de dar volumen a los
caras "medianas". En un estudio clásico, Langlois y labios y al maxilar8. La cara se ve menos redondea-
Roggman15 comprobaron que, cuando preguntaron da y el crecimiento óseo hace que los diastemas y
sobre un rostro, entre los encuestados hubo una clara la sonrisa gingival desaparezcan, lo que las hace
preferencia estética por los rostros creados por com- sexualmente atractivas.
putadora a partir de la combinación de múltiples ros- Así, los rostros de hombres y mujeres deben
tros, al comparar los rostros de fotografías originales ser abordados de manera diferente en la armoni-
de personas reales. Es decir, la belleza o el atractivo zación orofacial, teniendo en cuenta las caracterís-
parecen estar relacionados con las características fa- ticas peculiares de cada género.
ciales más cercanas al promedio de la población.
Estos resultados corroboran con otros estudios ENVEJECIMIENTO DE LA CARA
que nos permiten afirmar que el 80% de los pa-
Además de las diferencias de género, hay cambios
cientes anhelan una mejora estética de la cara y
significativos que ocurren en la cara con la edad.
de la sonrisa para que estén dentro del patrón de
La fuerza de la gravedad actúa a lo largo de los
normalidad de lo que forman parte2,6,16,17.
años, provocando una caída gravitacional de la piel
También contribuyen a la belleza caracterís-
y los tejidos subyacentes10.
ticas que refuerzan la diferencia entre sexo mas-
Con el envejecimiento, la piel pierde turgencia
culino y femenino, el llamado dimorfismo sexual
y elasticidad. El villano principal es la luz ultravio-
y la juventud.
leta, que activa las enzimas que fragmentan las
fibras de colágeno. Sin colágeno, la piel se vuelve
CARACTERÍSTICAS DEL DIMORFISMO más seca y propensa a las arrugas. Se puede pro-
SEXUAL fundizar en este tema en el Capítulo 04 sobre Tera-
Cara redondeada, frente ancha con ojos, nariz y boca pias de Inducción de Colágeno.
con implantación baja, barbilla más pequeña, corta y Además del envejecimiento de la piel, existe una
retroposicionada, labios carnosos, ojos grandes, nariz importante remodelación ósea, con aumento de las
pequeña, cejas altas y delgadas. Estas son caracterís- cavidades, especialmente de la órbita (región supero-
ticas típicas de la cara de un bebé y no por casualidad medial e inferolateral) y la apertura piriforme (nariz).
evocan en hombres y mujeres sentimientos relacio- Como consecuencia, esta remodelación produce pro-
nados con la simpatía, el apego y el cuidado8. trusión de la glabela, expansión de las arrugas orbita-
Con la llegada de la adolescencia y de las hormo- rias, traslación lateral y aumento de la profundidad de
nas sexuales, comienzan a aparecer cambios en la la órbita, expansión lateral de las mejillas y aumento
cara (características sexuales secundarias), que nos de las dimensiones de la nariz. También se observa
permiten distinguir la cara femenina de la masculi- la reabsorción del maxilar, que pierde proyección, lle-
na. Parece haber un mayor atractivo para las perso- vando a una ptosis de la nariz, del labio superior y
nas del sexo opuesto que tienen características se- las mejillas1 y reabsorción de la mandíbula en el área
xuales secundarias más evidentes y exageradas8,18. lateral y del mentón, con la consiguiente pérdida de
En los hombres, la testosterona estimula la apa- definición del contorno mandibular.
rición de vellos faciales, mayor fuerza muscular y Los músculos faciales disminuyen de volumen
crecimiento óseo. Como resultado, los hombres tie- y se alargan. Como resultado, puede haber una dis-
nen un ángulo mandibular, barbilla y arco superciliar minución de la amplitud del movimiento, contrac-
más prominentes. La calidad de la piel y el crecimien- tura prolongada y arrugas continuas de la piel. La
to del cabello también siguen diferentes patrones. El región temporal, con la reducción en el volumen
cabello masculino es más grueso y la línea del cabello muscular y de grasa, se vuelve más profunda y con
tiene una implantación inicial más alta10. vasos sanguíneos más aparentes1,10.
Algunas mujeres tienden a mantener una apa- La capa de grasa se reduce con el envejeci-
riencia típica de cara de bebé con rasgos finos, miento. La grasa facial está compartimentada,

22
 la nueva cara de la Odontología

pero la acción muscular constante a lo largo de Para el análisis facial es importante identificar
los años trae como consecuencias, además de los estos signos característicos del envejecimiento, ya
pliegues y arrugas en la piel, el desplazamiento que la juventud está relacionada con la belleza. Los
de la grasa subyacente, llevando a la formación procedimientos de armonización facial pueden ali-
de pliegues y bolsas. La pérdida de grasa también viar o incluso prevenir tales modificaciones. El pro-
lleva a una apariencia "esqueletizada" en indivi- fesional experimentado identifica el envejecimiento
duos más delgados y a una disminución del volu- precoz en individuos más jóvenes y brinda una jo-
men de los labios. vialidad con sentido común a los pacientes mayores.
Como resultado de todo este proceso complejo,
es posible notar (Figs. 04a,b): TIPOS DE ANÁLISIS FACIAL
− Profundización de las arrugas, siendo las
El análisis facial puede ser llevado a cabo de forma
principales frontales, glabela, periorbitarias
subjetiva u objetiva. El análisis subjetivo depende
(patas de gallo), nasales (“buny lines”), pe-
de extrema experiencia y sensibilidad porque du-
riorales ("código de barras").
rante la consulta de evaluación y el examen clíni-
− Mayor evidencia de surcos, siendo los más co- co, el profesional ya puede elaborar un diagnóstico
munes nasolabial ("bigote chino"), labiomen- y un plan de tratamiento para su paciente.
toniano ("títere") y mentoniano. El análisis objetivo involucra registros a tra-
− Prolapso de los compartimentos de grasa: pal- vés de fotografías y videos. Actualmente es faci-
pebral (debajo de la ceja), párpado inferior y litado por herramientas digitales, que permiten
papada. el llamado análisis facial digital. Las fotografías
− Profundización de la región temporal, fosa ca- son la base para el análisis facial. Siendo así, de-
nina y malar. ben tener calidad y estandarización, como será
− “Cuadralización” de la cara, es decir, ella pier- tratado en el Capítulo 03 de Fotografía Digital
de su forma triangular invertida con el ápice Orofacial. Estos registros generan imágenes en
direccionado al mentón, típicamente joven y las que se realizan marcaciones de puntos, líneas
adquiere una forma cuadrada debido al pro- y ángulos, generando mediciones que se compa-
ceso de pérdida de soporte. La mandíbula ran con las medidas de referencia del estándar
pierde definición6,19,20. de "normalidad". Con estas imágenes también es

a b

04 a,b ᶦ Transformaciones en la cara al envejecer.

23
 Armonización Facial

posible diagnosticar con mayor precisión la falta manipulación de los tejidos blandos extraorales y
de armonía ya percibida en un análisis facial sub- la dinámica de los músculos faciales. En este capí-
jetivo. Por ejemplo, un paciente puede quejarse tulo utilizaremos algunos conceptos aplicados en
de una nariz muy prominente, pero el análisis Ortodoncia, pero con un enfoque diferente, espe-
objetivo muestra que la nariz tiene un tamaño cífico para la armonización facial.
proporcional a su cara, que se superpone debido En la comprensión espacial requerida para
al subdesarrollo del mentón. el análisis facial, se debe entender que al menos
El análisis facial digital, además de facilitar dos puntos son necesarios para dibujar una línea
el diagnóstico, aumenta la seguridad en la pla- y que las líneas que se encuentran forman ángu-
nificación y la ejecución de los procedimientos los. Las líneas paralelas o que se cruzan forman
y mejora la comunicación con el paciente sobre planos. A partir de puntos, líneas, ángulos y cono-
los procedimientos propuestos. El lenguaje visual cimiento de las variaciones en la normalidad, te-
tiene un gran poder y permite al paciente com- nemos herramientas valiosas que servirán como
prender más claramente los propósitos de las in- parámetros para la planificación del tratamiento,
tervenciones para armonización. ya que debemos buscar resultados que aproximen
Se han desarrollado referencias faciales para la cara tratada al patrón normal y estéticamente
permitir obtener mejores resultados, brindando al equilibrado5,19. Vale la pena destacar que las medi-
paciente la mejor cara y la mejor sonrisa posible, acla- das aisladas tienen importancia clínica solamente
rando las posibilidades y limitaciones de cada caso y si se evalúan junto con otros factores para que
eliminando, así, expectativas poco realistas4,13,21. sean interpretadas adecuadamente.
Las medidas que enmarcan las característi-
cas faciales dentro de los estándares normales ANÁLISIS DEL PACIENTE DE FRENTE
sirven como parámetro para delinear un plan
De manera didáctica, el análisis facial debe ini-
de tratamiento para el paciente. Idealmente, se
ciar a partir de la identificación de puntos especí-
debe unir el análisis subjetivo y objetivo, las que-
ficos (muchos de ellos referencias craneofaciales
jas de los pacientes y las expectativas y limitacio-
de tejido blando) en la fotografía del paciente
nes, entendiendo que no hay solamente un tipo
desde el frente (Figs. 05a,b)10,18,22,23:
de belleza posible.
− Triquion (Tr) – el punto más alto de la línea
media en el límite entre la frente y el cuero
ANÁLISIS FACIAL Y REFERENCIAS
cabelludo (en pacientes calvos se refiere al
ESTÉTICAS
pliegue más alto de la piel de la frente que se
A partir de un protocolo fotográfico se generan forma en la contracción del músculo frontal.
imágenes donde se mapearán los puntos de re- Reflejar la altura promedia de estos puntos
levancia para la armonización facial y, con esto, desde cada lado en la línea media facial).
se puede presentar una propuesta de tratamiento − Frontotemporal (Ft) – punto más lateral de la
correcta al paciente. Esto incluye tomas frontales frente de cada lado.
con labios sellados, frente con labios en reposo,
− Glabela (G’) – el punto más prominente de la
frente de sonrisa amplia, en 15o del lado izquier-
línea media de la frente, entre las cejas.
do y derecho con labios sellados y sonrientes, en
90o(perfil) del lado izquierdo y derecho con los − Nasión (N’ ou Na’) – es el equivalente al punto
labios sellados y sonrientes, además de fotos o vi- nasión óseo (N) en el tejido blando, recordando
deos de mímicas faciales. El Capítulo 03 de este que el nasión óseo está en el punto más ante-
libro explica con detalles cómo fotografiar bien en rior de la sutura frontonasal en el plano sagi-
casos de armonización orofacial. tal. Para facilitar su localización, se considera
El análisis facial ha sido ampliamente utili- aproximadamente de 4 a 6 mm por debajo de la
zado en Ortodoncia y se basa en exámenes clíni- glabela, en la proyección del párpado superior.
cos, radiografías y fotografías. Un gran enfoque − Raíz nasal, rádix o selión – es el área cóncava
es dado al análisis de perfil realizado por radio- más profunda que conecta la nariz con la frente.
grafía cefalométrica8. Sin embargo, el plan de Se considera el punto de inicio de la nariz. Está
tratamiento no incluía las posibilidades genera- siempre más bajo que el nasión y es la parte
das por la armonización facial, que implican en la menos prominente y más estrecha de la nariz.

24
 la nueva cara de la Odontología

− Centro de la pupila a cada lado.

− Endocanto (En) – canto interno del ojo.
− Exocanto (Ex) – canto externo del ojo.
− Zygión (Zy’) – punto de tejido blando más la-
teral sobre el arco cigomático de cada lado.
− Posturale (Pa) – punto más externo de la ore-
ja en vista frontal, de cada lado.
− Alar (Al) – el punto más lateral del contorno
alar de cada lado.
− Ápice de la nariz (AN) – punto más prominen-
te de la nariz.
− Subnasal (Sn) – punto en la línea media donde
la columela se encuentra con el labio superior.
− Labio superior (Ls) – punto de la línea media a

que representa el borde mucocutáneo rojo del

labio superior.
− Estomio (St) – punto de contacto más ante- Tr
rior en la línea media entre los labios superior
e inferior. Se puede dividir en estomio supe-
rior (Sts) y estomio inferior (Sti) en el pa- Ft Ft
G’
ciente con los labios sin sellar.
Pa Pa
N’
− Labio inferior (Li) – punto de la línea media
Ex Ex
que representa el borde mucocutáneo rojo del En En
Zy’ Zy’
labio inferior. AN’

Al Al
− Queilión (Ch) – comisura labial de cada lado. Sn
Go’ Ls Ch Go’
− Gonión (Go’) – punto más lateral sobre el án- Ch St
gulo mandibular. Li

− Mentón (Me’) – punto más bajo de la cara.

Me’
b
Cuando hay exposición de los dientes, se pue-
de identificar el punto de contacto entre los incisivos 05 a,b ᶦ Puntos de referencia con el paciente de frente.

centrales superiores, los zénites gingivales y los bor-

des incisales de algunos elementos anterosuperiores.
A partir de estos puntos específicos se dibujan
líneas de referencia que proporcionan subsidios
para el comienzo del análisis facial.

PACIENTE DE FRENTE - LABIOS SELLADOS

En el plano horizontal:

LINEA BIPUPILAR
Línea que conecta los puntos de la pupila de cada
lado; esta línea sirve como referencia para las otras
líneas horizontales que serán dibujadas. Es paralela
al plano de Frankfurt, referencia para el posiciona-
miento horizontal de la cabeza en dirección antero-
posterior y lateral. Por ser más fácil de identificar en
la fotografía frontal, la línea bipupilar, y no el plano
de Frankfurt, es la línea de referencia (Fig. 06). 06 ᶦ Línea bipupilar; línea de referencia en el paciente de frente.

25
 Armonización Facial

ANCHURA BITEMPORAL, BICIGOMÁTICA Y (Tr), la glabela (G'), el punto subnasal (Sn) y por el
BIGONÍACA mentón (Me'), dividiéndola en tres tercios (Fig. 09)23.
Son tres mediciones realizadas a partir de las lí- − Tercio superior – limitado por las líneas horizonta-
neas rectas que unen los puntos frontotemporales, les que pasan superiormente a través del triquion
zygión y goníaco en cada lado, respectivamente (Tr) e inferiormente a través de la glabela (G’).
(Fig. 07). En una cara equilibrada, la anchura bi- − Tercio medio – limitado por las líneas horizon-
cigomática debe ser la mayor de las tres medidas, tales que pasan superiormente a través de la
siendo la bitemporal de 15 a 20% más pequeña y
glabela (G') e inferiormente a través del punto
la bigoníaca 25 a 30% más pequeña18.
subnasal (Sn).
Estas medidas pueden ser aumentadas me-
diante el relleno con ácido hialurónico, pero tam- − Tercio inferior – limitado por las líneas horizon-
bién deben ser proporcional a la altura de la cara tales que pasan superiormente al punto subna-
(ver más adelante en este capítulo). sal (Sn) e inferiormente al mentón (M').
Cuando el volumen en la región goníaca es
En una cara equilibrada, los tercios deben tener
atribuido a la hipertrofia del masetero, pueden ha-
aproximadamente la misma altura, pero se supone
ber beneficios estéticos con la aplicación de toxina
botulínica, lo que llevará a la hipotrofia y disminu- que el tercio medio sea ligeramente más grande
ción del volumen muscular24 (Figs. 08a,b). que los otros porque alberga más estructuras.
El tercio inferior también puede ser dividido
PROPORCIONES FACIALES A PARTIR DE en dos partes por una línea horizontal paralela a la
LÍNEAS HORIZONTALES línea bipupilar, que pasará por el estomio (St). La
Para analizar la simetría y la proporción de los ele- porción superior al estomio debe ser igual a 1/3 de
mentos de la cara en altura, se dibujan cuatro líneas la altura total del tercio inferior y la porción infe-
paralelas a la línea bipupilar, pasando por el triquion rior, 2/3 (Fig. 09).

100%
70%
75%
80%
85%
90%
95%

Anchura
bitemporal ideal:
(Zy’-Zy’) – 15 a 20%
Anchura
bitemporal real:
(Zy’-Zy’) – 12%

Anchura
bicigomática (Zy’-Zy’)

Anchura
bigoníaca ideal:
(Zy’-Zy’) – 25 a 30%
Anchura
goníaca real:
(Zy’-Zy’) – 23%

07 ᶦ Anchura bitemporal (rojo), bicigomática (azul) y bigoníaca (naranja). La paciente presenta proporciones casi ideales, y se puede sugerir un aumento de la
distancia bicigomática, como se muestra en el gráfico. Las rayas verdes representan las proporciones ideales

26
 la nueva cara de la Odontología

a b

08 a,b ᶦ Foto inicial de la paciente con hipertrofia del masetero llevando a un aumento de la anchura bigoníaca (a); Paciente 20 días después de la aplicación
de 20U de toxina botulínica en el músculo masetero de cada lado, demostrando una disminución en la anchura bigoníaca (reducción del 12%) (b).

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR

09 ᶦ Tercio superior, medio e inferior. El paciente tiene una proporción adecuada entre los tercios faciales (todos aproximadamente a la misma altura) y entre
los componentes del tercio inferior (del punto subnasal al estomio es igual a 1/3 de la altura total del tercio inferior).

27