Universidad Juarez del Estado de Durango

Access Provided by:

Diagnóstico clínico y tratamiento 2023

15­20: Trastornos de la motilidad esofágica

Kenneth R. McQuaid

ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

Los opioides pueden exacerbar la dismotilidad esofágica y deben suspenderse, cuando sea posible. No se ha demostrado que los fármacos mejoren
los síntomas en pacientes con hipomotilidad esofágica.

DeLay K et al. Clin Gastroenterol Hepatol. [PMID: 34405804]

1. ACALASIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Disfagia progresiva y gradual para sólidos y líquidos.

Regurgitación de alimento no digerido.

Esofagografía con bario que muestra esófago distal “en pico de pájaro”.

La manometría esofágica confirma el diagnóstico.

Generalidades

La acalasia es un trastorno idiopático de la motilidad que se caracteriza por pérdida de la peristalsis en los dos tercios distales (músculo liso) del
esófago y deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior. Al parecer, hay desnervación del esófago causada en especial por pérdida de las
neuronas inhibidoras que producen óxido nítrico en el plexo mientérico. Se desconoce la causa de la degeneración neuronal.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Con la edad, la incidencia de acalasia aumenta de forma constante; aunque, puede observarse en personas de apenas 25 años de edad. Los pacientes
se quejan del inicio gradual de disfagia con alimentos sólidos y, en la mayor parte, también de líquidos. Es posible que los síntomas de presentación
hayan persistido meses a años y el enfermo tenga molestia retroesternal o plenitud después de comer. Muchas personas comen con mayor lentitud y
adoptan maniobras específicas como levantar el cuello o llevar hacia atrás los hombros a fin de mejorar el vaciamiento esofágico. Es común la
regurgitación de alimento no digerido y puede ocurrir durante las comidas o varias horas después. La regurgitación nocturna puede provocar tos o
aspiración. Hasta 50% de los pacientes refiere dolor torácico retroesternal no relacionado con las comidas o el ejercicio y puede durar varias horas. Es
común la pérdida de peso. La exploración física no es útil.

B. Estudios de imagen

Las radiografías de tórax pueden mostrar un nivel hidroaéreo en el esófago, que está crecido y lleno de líquido. La esofagografía con bario revela
datos característicos, como dilatación esofágica, pérdida de la peristalsis del esófago, vaciamiento esofágico deficiente y un ahusamiento uniforme,
simétrico “en pico de pájaro” del esófago distal. Cinco minutos después de la ingestión de 240 mL de bario, una columna con altura > 2 cm tiene una
sensibilidad y2023­10­12
Downloaded especificidad10:3
> 85% para diferenciar
A Your la acalasia de otras causas de disfagia. Sin tratamiento, el esófago puede dilatarse de forma notable
IP is 189.197.190.205
15­20: Trastornos de
(“esófago sigmoide”). la motilidad esofágica, Kenneth R. McQuaid Page 1 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
C. Estudios especiales
 Universidad Juarez del Estado de Durango
B. Estudios de imagen
Access Provided by:

Las radiografías de tórax pueden mostrar un nivel hidroaéreo en el esófago, que está crecido y lleno de líquido. La esofagografía con bario revela
datos característicos, como dilatación esofágica, pérdida de la peristalsis del esófago, vaciamiento esofágico deficiente y un ahusamiento uniforme,
simétrico “en pico de pájaro” del esófago distal. Cinco minutos después de la ingestión de 240 mL de bario, una columna con altura > 2 cm tiene una
sensibilidad y especificidad > 85% para diferenciar la acalasia de otras causas de disfagia. Sin tratamiento, el esófago puede dilatarse de forma notable
(“esófago sigmoide”).

C. Estudios especiales

Después de la esofagografía, siempre debe realizarse endoscopia para valorar la porción distal del esófago y la unión esofagogástrica a fin de excluir
una estenosis distal o un carcinoma submucoso infiltrante. El diagnóstico se confirma con manometría esofágica. Las manifestaciones manométricas
son ausencia completa de peristalsis normal y relajación incompleta del esfínter esofágico inferior con la deglución. Una presión de relajación
después de la deglución > 15 mmHg tiene una sensibilidad diagnóstica de 97%. Se reconocen tres subtipos de acalasia con base en la contractilidad
esofágica y los patrones de presión: tipos I y II (ambos con peristalsis fallida del 100%) y tipo III (peristalsis fallida con 20% o más de contracciones
prematuras distales “espásticas”).

Diagnóstico diferencial

La enfermedad de Chagas se acompaña de disfunción del esófago que no es factible diferenciar de la acalasia idiopática, y debe considerarse en
pacientes de regiones endémicas (Centroamérica y Sudamérica); cada vez es más frecuente en el sur de Estados Unidos. Los tumores primarios o
metastásicos pueden invadir la unión esofagogástrica y dar por resultado un cuadro similar al de la acalasia, la denominada “seudoacalasia”. En casos
dudosos se necesita ecografía endoscópica y CT de tórax a fin de examinar el esófago distal. Los tumores como el cáncer pulmonar microcítico pueden
causar síndrome paraneoplásicos que se comporta como acalasia por la secreción de anticuerpos nucleares antineuronales (ANNA­1 o anti­Hu) que
afecta el plexo mientérico. La acalasia debe diferenciarse de otros trastornos de la motilidad, como obstrucción de salida por la unión esofagogástrica,
espasmo difuso del esófago, esófago hipercontráctil y esclerodermia con estenosis péptica.

Tratamiento

Están disponibles varias opciones terapéuticas eficaces, todas las cuales favorecen el vaciamiento esofágico al disminuir la presión esofágica distal ya
sea a través de inyección endoscópica con toxina botulínica o rotura del esfínter esofágico inferior con dilatación neumática con globo o miotomía
cardioesofágica (quirúrgica o endoscópica).

A. Inyección de toxina botulínica

La inyección directa de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior guiada por endoscopia reduce de manera significativa su presión, con mejoría
inicial de los síntomas en 65% a 85% de los pacientes. Sin embargo, en 50% de los pacientes hay recurrencia en el transcurso de seis a nueve meses, y
en todos los pacientes en el curso de dos años. Tres cuartas partes de quienes responden al inicio y recaen mejoran cuando se repiten las inyecciones.
Debido a que esta modalidad terapéutica es inferior a la dilatación neumática y la cirugía en cuanto al alivio sintomático sostenido, este tratamiento es
más apropiado en personas con padecimientos concomitantes que no son elegibles para procedimientos más invasivos. La inyección de toxina
botulínica puede causar cicatrización submucosa que más tarde dificulta la miotomía quirúrgica subsiguiente.

B. Dilatación neumática

Más de 80% de los pacientes obtiene alivio satisfactorio a excelente de la disfagia después de una a tres sesiones de dilatación neumática del LES. La
dilatación es menos efectiva en pacientes < 45 años de edad, con la variante de tipo III o con el esófago dilatado. Se producen perforaciones en < 3% de
las dilataciones, pero con poca frecuencia se requiere reparación quirúrgica. En un metaanálisis en red del 2021 de nueve estudios con asignación al
azar y grupo testigo, la miotomía laparoscópica de Heller y la miotomía endoscópica peroral no tuvieron diferencias significativas en el éxito
terapéutico, pero ambas fueron superiores a la dilatación neumática. Los pacientes que no responden al tratamiento inicial con dilatación neumática
deben programarse para una miocardiotomía (Heller o POEM). Por el contrario, se prefiere la dilatación neumática como opción terapéutica inicial
para pacientes con alivio inadecuado de los síntomas después de la miocardiotomía.

C. Cardiomiotomía de Heller quirúrgica

La cardiomiotomía modificada de Heller del esfínter esofágico inferior y el cardias (por lo general realizada a través de un acceso laparoscópico)
mejora los síntomas en casi 90% de los pacientes. Como se desarrolla reflujo gastroesofágico hasta en 20% de los casos después de la miotomía, la
mayoría de los2023­10­12
Downloaded cirujanos también
10:3 A realiza
Your IPunisprocedimiento antirreflujo (funduplicatura) y a todos los pacientes se les prescribe un inhibidor de la
189.197.190.205
15­20: Trastornos
bomba de protonesdeunala vez
motilidad
al día. esofágica,
Los síntomasKenneth R. en
recurren McQuaid Page 2 / 5
> 5% a 15% de los casos a los 10 años, pero casi siempre responden a la dilatación
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
neumática. Una revisión sistemática de 2017 de cinco estudios clínicos comparativos con asignación al azar para miotomía de Heller detectó una tasa
de éxito clínico más alta después de un año con la miotomía laparoscópica que con la miotomía de Heller (RR 1.14), pero sin diferencias significativas
después de dos a cinco años.
para pacientes con alivio inadecuado de los síntomas después de la miocardiotomía.
Universidad Juarez del Estado de Durango
C. Cardiomiotomía de Heller quirúrgica
Access Provided by:

La cardiomiotomía modificada de Heller del esfínter esofágico inferior y el cardias (por lo general realizada a través de un acceso laparoscópico)
mejora los síntomas en casi 90% de los pacientes. Como se desarrolla reflujo gastroesofágico hasta en 20% de los casos después de la miotomía, la
mayoría de los cirujanos también realiza un procedimiento antirreflujo (funduplicatura) y a todos los pacientes se les prescribe un inhibidor de la
bomba de protones una vez al día. Los síntomas recurren en > 5% a 15% de los casos a los 10 años, pero casi siempre responden a la dilatación
neumática. Una revisión sistemática de 2017 de cinco estudios clínicos comparativos con asignación al azar para miotomía de Heller detectó una tasa
de éxito clínico más alta después de un año con la miotomía laparoscópica que con la miotomía de Heller (RR 1.14), pero sin diferencias significativas
después de dos a cinco años.

D. Miotomía endoscópica por vía bucal (POEM, per oral endoscopic myotomy)

La POEM es un procedimiento endoscópico menos invasivo en el cual se introduce un endoscopio en la boca del paciente y se hace avanzar hacia la
porción superior del esófago. Como no se realiza funduplicatura, es necesario el tratamiento antisecretor a largo plazo para el reflujo gastroesofágico
con un inhibidor de la bomba de protones. La POEM puede ser la modalidad terapéutica preferida para la acalasia tipo III (cuando no está indicada una
miotomía más larga en la porción distal del esófago). En un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo de 133 pacientes con acalasia, la
mejoría satisfactoria de los síntomas fue significativamente más elevada a dos años en pacientes tratados con POEM (92%) en comparación con
aquellos tratados con dilatación neumática (76%). Sin embargo, los síntomas de reflujo gastroesofágico, esofagitis y el consumo de inhibidores de la
bomba de protones fue significativamente más grande en los pacientes tratados con POEM que con dilatación neumática. Otro estudio clínico con
asignación al azar y grupo testigo, que incluyó a 221 pacientes con acalasia, mostraron que la mejoría satisfactoria de los síntomas fue equivalente en
pacientes tratados con POEM (83%) y en aquellos tratados con miotomía quirúrgica (81.7%) dos años después del tratamiento. Ocurrieron eventos
adversos en 2.7% de los pacientes tratados con POEM y en 7.3% con la miotomía quirúrgica, pero la esofagitis por reflujo posoperatoria fue más
elevada con POEM (44%) en comparación con la miotomía quirúrgica (29%).

En resumen, el tratamiento óptimo de la acalasia depende de la edad del paciente, el subtipo de acalasia, la experiencia del médico y las preferencias o
preocupaciones del paciente respecto a la cirugía o el reflujo gastroesofágico posterapéutico. La dilatación neumática, la miotomía de Heller y la POEM
producen una mejoría sintomática comparable de corto y largo plazo en la acalasia de tipos I o II. Para la acalasia tipo III (espástica), la POEM con una
miotomía distal larga puede ser preferible a la miotomía de Heller, cuando se tiene experiencia en ella.

Tratamiento de la acalasia resistente al tratamiento

La esofagectomía completa o la gastrostomía percutánea es necesaria en 1% de los pacientes que desarrollan dilatación masiva del esófago
(megaesófago) pese a la dilatación o miotomía. En el megaesófago, la disfagia, retención de alimentos y regurgitación pueden afectar la nutrición y la
calidad de vida e incrementar el riesgo de broncoaspiración.

Carlson DA et al. Personalized approach to the management of achalasia: how we do it. Am J Gastroenterol. 2020;115:1556.
[PubMed: 32558688]

Khashab M et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointest Endosc. 2020;91:213.
[PubMed: 31839408]

Mundre P et al. Efficacy of surgical or endoscopic treatment of idiopathic achalasia: a systematic review and network meta­analysis. Lancet
Gastroenterol Hepatol. 2021;6:30.
[PubMed: 33035470]

Park CH et al; Achalasia Research Group of the Korean Society of Neurogastroenterology and Motility. Comparative efficacy of per­oral endoscopic
myotomy and Heller myotomy in patients with achalasia: a meta­analysis. Gastrointest Endosc. 2019;90:546.
[PubMed: 31443929]

Ponds FA et al. Effect of peroral endoscopic myotomy vs pneumatic dilation on symptom severity and treatment outcomes among treatment­naïve
patients with achalasia: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322:134.
[PubMed: 31287522]

Vaezi MF et al. ACG Clinical Guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115:1393.
[PubMed: 32773454]
Downloaded 2023­10­12 10:3 A Your IP is 189.197.190.205
WernerTrastornos
15­20: YB et al. Endoscopic or surgical
de la motilidad myotomy
esofágica, in patients
Kenneth with idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2019;381:2219.
R. McQuaid Page 3 / 5
©2023 McGraw
[PubMed: Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
31800987]
patients with achalasia: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322:134.
Universidad Juarez del Estado de Durango
[PubMed: 31287522]
Access Provided by:

Vaezi MF et al. ACG Clinical Guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115:1393.
[PubMed: 32773454]

Werner YB et al. Endoscopic or surgical myotomy in patients with idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2019;381:2219.
[PubMed: 31800987]

2. OTROS TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las anomalías de la motilidad esofágica pueden causar disfagia o dolor torácico. La disfagia para líquidos y sólidos tiende a ser intermitente y no
progresiva. Los periodos de deglución normal se alternan con lapsos de disfagia, que por lo general es leve, aunque molesta (rara vez lo bastante
intensa como para causar alteraciones importantes del estilo de vida o pérdida de peso). La disfagia puede ocurrir por estrés, bolos grandes de
alimento o líquidos calientes o fríos. Es posible que algunos pacientes tengan dolor torácico anterior que se confunda con angina de pecho, pero casi
nunca es por esfuerzo. Por lo general, el dolor no se relaciona con el acto de comer. (Véase más adelante Dolor torácico de origen indeterminado.)

B. Estudios diagnósticos

La valoración de posibles trastornos de la motilidad esofágica incluye esofagografía con bario, endoscopia del tubo digestivo alto y en algunos casos,
manometría esofágica. La esofagografía con bario ayuda a excluir una obstrucción mecánica y valorar la motilidad esofágica. La presencia de
contracciones simultáneas (espasmo), irregularidad peristáltica o ausencia de peristalsis, o retraso en el vaciamiento apoyan el diagnóstico de
trastornos de la motilidad esofágica; también se realiza endoscopia del tubo digestivo alto para excluir obstrucción mecánica (como una causa de
disfagia) y buscar pruebas de esofagitis erosiva por reflujo (una causa frecuente de dolor torácico) o esofagitis eosinófila (que se confirma con biopsia
esofágica). La manometría no se utiliza de forma habitual para los síntomas moderados, ya que los resultados rara vez modifican el tratamiento
médico, pero puede ser de utilidad en pacientes con disfagia persistente e incapacitante para excluir acalasia y en busca de otros trastornos de la
motilidad esofágica. Estos incluyen obstrucción del flujo por la unión esofagogástrica, espasmo esofágico difuso (espasmo esofágico distal y esófago
hipercontráctil [“en martillo neumático”]) y hallazgos de peristalsis esofágica inefectiva (peristalsis esofágica fallida o débil). Más adelante se revisa la
valoración más amplia del dolor torácico no cardiaco.

Tratamiento

Cuando hay síntomas leves de disfagia, el tratamiento se dirige a reducir los síntomas y tranquilizar al paciente; se les indica a los enfermos con
disfagia que mastiquen con cuidado, coman con lentitud y consuman porciones de alimento más pequeñas. El reflujo gastroesofágico no identificado
puede causar disfagia, por lo que suele administrarse un ciclo de inhibidores de la bomba de protones VO cada 12 h (esomeprazol, 40 mg; lansoprazol,
30 mg) por cuatro a ocho semanas. Los opioides pueden exacerbar la dismotilidad esofágica y deben suspenderse, de ser posible. No se ha
demostrado que los fármacos mejoren los síntomas en pacientes con hipomotilidad esofágica. El tratamiento de pacientes con disfagia grave es
empírico. Los posibles trastornos espásticos pueden tratarse con 1) relajantes del músculo liso (isosorbida, 10–20 mg cada 6 h, o nitroglicerina, 0.4
mg/día sublingual según sea necesario); 2) antagonistas de los conductos del calcio (nifedipina, 10 mg, o diltiazem, 60–90 mg 30–45 min antes de los
alimentos); 3) inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (p. ej., sildenafilo); 4) inyección de toxina botulínica en la porción distal del esófago; 5) dilatación
esofágica; o 6) POEM.

De Bortoli N et al. Hypercontractile esophagus from pathophysiology to management: proceedings from the Pisa symposium. Am J Gastroenterol.
2021;116:263.
[PubMed: 33273259]

DeLay K et al. Clinical updates in esophageal motility disorders beyond achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19:1789.
[PubMed: 34405804]

Mittal R et al. Esophageal motility disorders and gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2020;383:1961.
[PubMed: 33176086]
Downloaded 2023­10­12 10:3 A Your IP is 189.197.190.205
15­20: Trastornos
Yadlapati de la motilidad
R et al. Esophageal esofágica,
motility Kenneth
disorders R. McQuaid manometry: Chicago Classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil.
on high­resolution Page 4 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2021;33:e14058.
[PubMed: 33373111]
 Universidad
DeLay K et al. Clinical updates in esophageal motility disorders beyond achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. Juarez del Estado de Durango
2021;19:1789.
Access Provided by:
[PubMed: 34405804]

Mittal R et al. Esophageal motility disorders and gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2020;383:1961.
[PubMed: 33176086]

Yadlapati R et al. Esophageal motility disorders on high­resolution manometry: Chicago Classification version 4.0. Neurogastroenterol Motil.
2021;33:e14058.
[PubMed: 33373111]

Downloaded 2023­10­12 10:3 A Your IP is 189.197.190.205

15­20: Trastornos de la motilidad esofágica, Kenneth R. McQuaid Page 5 / 5
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility