ACALASIA

ACALASIA
DR. ARMANDO APAZA Y.

CONTENIDO
Terminología Etiología Epidemiologia Fisiopatología Clínica
Diagnostico Tratamiento Conclusiones

TERMINOLOGIA
TERMINOLOGIA
 La palabra ‘acalasia’ es un neologismo de origen griego, acuñado por el médico

inglés Sir Edwin Cooper en 1913, y significa: sin calidad de relajación.
ETIOLOGIA
 Idiopática,
 Posibles causas autoinmunitarias, anticuerpos contra el plexo mientérico.
 Chagas, causada por infección con el Trypanosoma cruzi
 Posible predisposición genética, (Multiple Endocrine Neoplasia type 2,
MEN2) y el síndrome de Allgrove
 Virus herpes y por herpes zóster
Epidemiologia
 Incidencia anual oscila entre 0,3 y 1,63 por 100.000 personas en adultos
 Prevalencia anual de 10 en 100.000 habitantes.
 Por igual a ambos sexos
 30 a 60 años.
 Predisposición genética cuando la acalasia se asocia con síndromes como el de Aligrove o el
de Down
FISIOPATOLOGIA
 Ausencia de peristalsis esofágica e insuficiente relajación del

esfínter esofágico inferior.
 Por pérdida de las neuronas mientéricas que coordinan la
peristalsis esofágica y la relajación del esfínter esofágico
inferior.
 Fue descrita por primera vez por Sir Thomas Willis en 1674.
CLINICA
Disfagia para sólidos y para líquidos, regurgitación esofágica,

dolor retroesternal, tos, broncoaspiración, neumonía,
epigastralgia urente y pérdida de peso.
CLINICA
CLINICA
DIAGNOSTICO
 Se confirma por medio de

 Endoscopia
 Esofagograma
 Manometría de alta resolución.
Endoscopia
 Permite descartar enfermedad erosiva por reflujo

gastroesofágico, anomalías estructurales y cáncer de
esófago.
 Un resultado normal no descarta la existencia de
acalasia
 puede ser normal hasta en el 40 % de los pacientes con
acalasia
Esofagograma
 El esofagograma puede mostrar el clásico aspecto de ‘pico de pájaro’,

dilatación esofágica y ausencia de peristalsis
Manometría
 Análisis de la presión integrada de relajación (Integrated Relaxation Pressure,

IRP), la presión integral contráctil distal (Distal Contractile Integral Pressure,
DCI) y la latencia distal.
 Mediante procesos algorítmicos, estas mediciones permiten determinar
alteraciones de la motilidad esofágica
 Se considera la PRUEBA ESTÁNDAR para establecer el diagnóstico de
acalasia
Manometría
 En la década de 1990, el diagnóstico de acalasia se ha subdividido en tres subtipos

que se caracterizan por falla de la relajación del esfínter esofágico inferior, pero
poseen diferentes patrones de contracción esofágica
TRATAMIENTO
 El tratamiento de la acalasia se enfoca en lograr la disminución de la presión

del esfínter esofágico inferior, mediante tratamientos farmacológicos,
endoscópicos o quirúrgicos.
Tratamiento farmacológico
 Nitratos, como los bloqueadores de canales de calcio y, más recientemente,

los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
 La toxina botulínica: inyección endoscópica de Botox en el esfínter esofágico
inferior,
 que inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y baja el
tono del esfínter
 La mejoría de la sintomatología es de hasta 78,7 % al mes del tratamiento, pero
baja hasta 40,6 % a los 12 meses.
Dilatación neumática
 Balón dilatador cilíndrico de 30, 35 o 40 mm que se ubica a nivel del esfínter

esofágico inferior mediante fluoroscopia y se infla mediante un manómetro manual.
 Mejoría de la disfagia hasta en el 85 % de los casos, poco efecto sobre el dolor
retroesternal.
 25 % de los pacientes requiere sesiones adicionales
 No se recomienda en pacientes menores de 40 años
 En aquellos que no mejoran con una sola dilatación neumática, se recomienda el
tratamiento quirúrgico
 Perforación esofágica.
Miotomía endoscópica peroral
 Ortega, que publicó su trabajo de miotomía endoscópica submucosa en 1980

 PASOS: mucosotomía, miotomía, tunelización, y cierre de la mucosotomía
Miotomía de Heller
 Fue descrita por Ernest Heller en 1913

 Miotomía anterior mediante una incisión
longitudinal de 7 cm en el esfínter esofágico
inferior, que se extienda 2 cm en el cardias
gástrico y 5 cm en el esófago
 Acompañado de una cirugía antirreflujo, tipo
Dor.
 Actualmente como el tratamiento estándar para
la acalasia
Complicaciones de
Miotomía de Heller
 La perforación de la mucosa esofágica es la complicación intraoperatoria más relevante. Se repara
durante la cirugía o puede terminar en peritonitis, mediastinitis y, por supuesto, la necesidad de
reintervención y esofaguectomía
Resultados
En 4 de 116 pacientes en quienes se practicó la miotomía
de Heller por vía laparoscópica, se presentó una perforación
de la mucosa esofágica durante el procedimiento,
lo que corresponde a una incidencia de 3,4 %.
Perfil demográfico. Dos pacientes eran hombres y

dos mujeres; la edad media fue de 50 años, con un rango
entre 18 y 71 años.
Perfil clínico y antecedentes. Los cuatro pacientes

tenían acalasia de tipo 2, según la clasificación de Chicago.
TECNICA QUIRURGICA DE LA
MIOTOMIA DE HELLER
 Técnica quirúrgica americana de 5 puertos con el paciente en decúbito supino y con inclinación de la cama de
cirugía en posición de Trendelenburg reverso.
 Disección en el lado izquierdo seccionando los vasos gástricos cortos con bisturí armonico hasta identificar el
pilar izquierdo del diafragma.
 Se libera la pars flaccida, se conserva la arteria gástrica izquierda y hepática accesoria si es el caso
 Se libera la membrana frenoesofágica, de ambas cruras y del espacio retroesofágico.
 Se realiza tracción del esófago de forma atraumática (con un dren de Penrose) y se libera su tercio distal en
360 grados.
 Luego se realiza la miotomía amplia, 8-10 cm por encima del EEI y 2 cm en la vertiente gástrica. La
dislaceracion muscular se realiza con tracción contratraccion y tijeras.
 En todos los casos hemos asociado un mecanismo anti-reflujo tipo Dor.
Miotomía de Heller
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MIOTOMIA DE H..
 5834 pacientes
 Basado en la mejoría de la disfagia
 Se observó una mejoría de la disfagia del 87,7% luego de seguimiento promedio de 40 meses
 La probabilidad de mejoría de la disfagia fue del 91% a los 12 meses y 90% a los 24 meses.
 Los síntomas de ERGE fueron reportados por un 17,5%,
 Signos endoscópicos de ERGE en el 11,5% y por monitoreo de pH en el 11,1%
TRATAMIENTO
POEM VS MIOTOMIA DE HELLER
 El tiempo del procedimiento fue mayor para la miotomía de Heller, pero la

diferencia no fue estadísticamente significativa.
 La miotomía de Heller laparoscópica como el POEM son alternativas aceptables
como tratamiento de primera línea en el manejo de pacientes con acalasia.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
 La miotomía de Heller laparoscópica (MHL) se considera el tratamiento quirúrgico estándar en acalasia

esofágica.
 Estudio retrospectivo que incluye pacientes llevados a MHL durante un periodo de 8 años. Se analizaron
variables demográficas, operatorias y posoperatorias. Mediante el puntaje de Eckardt se compararon
síntomas antes y después de la intervención.
 La disfagia mejoró en el 95% y el promedio del puntaje de Eckardt disminuyó de 7,7 a 1,2 luego de cirugía (p
< 0,001). El seguimiento fue de 24 meses en promedio.
 Conclusión: la MHL con funduplicatura parcial es un procedimiento efectivo y seguro para el tratamiento
de la acalasia. Se asocia a resolución de la disfagia en el 95% de los casos, su morbilidad es mínima y debe
considerarse el tratamiento definitivo de elección.
A CONSIDERAR
A CONSIDERAR
 La acalasia tiene una probabilidad alta de desarrollar un cáncer esofágico, ya sea

de tipo:
 epidermoide, por inflamación crónica y retención de comida en el esófago
 adenocarcinoma, secundario a reflujo gastroesofágico, que aparece posterior a
cualquier tratamiento.
 3% a 4% de los pacientes postqx después de 10 a 15 años presentaron cáncer

avanzado del esófago.
 Es indispensable un seguimiento clínico y endoscópico en forma rutinaria a estos
pacientes.
GRACIAS POR SU ATENCION

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DR. ARMANDO APAZA Y.

Terminología Etiología Epidemiologia Fisiopatología Clínica

Diagnostico Tratamiento Conclusiones

 La palabra ‘acalasia’ es un neologismo de origen griego, acuñado por el médico

 Ausencia de peristalsis esofágica e insuficiente relajación del

Disfagia para sólidos y para líquidos, regurgitación esofágica,

 Se confirma por medio de

 Permite descartar enfermedad erosiva por reflujo

 El esofagograma puede mostrar el clásico aspecto de ‘pico de pájaro’,

 Análisis de la presión integrada de relajación (Integrated Relaxation Pressure,

 En la década de 1990, el diagnóstico de acalasia se ha subdividido en tres subtipos

 El tratamiento de la acalasia se enfoca en lograr la disminución de la presión

 Nitratos, como los bloqueadores de canales de calcio y, más recientemente,

 Balón dilatador cilíndrico de 30, 35 o 40 mm que se ubica a nivel del esfínter

 Ortega, que publicó su trabajo de miotomía endoscópica submucosa en 1980

 Fue descrita por Ernest Heller en 1913

Perfil demográfico. Dos pacientes eran hombres y

Perfil clínico y antecedentes. Los cuatro pacientes

 El tiempo del procedimiento fue mayor para la miotomía de Heller, pero la

 La miotomía de Heller laparoscópica (MHL) se considera el tratamiento quirúrgico estándar en acalasia

 La acalasia tiene una probabilidad alta de desarrollar un cáncer esofágico, ya sea

 3% a 4% de los pacientes postqx después de 10 a 15 años presentaron cáncer

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