FÍSTULA ENTERO-ATMOSFÉRICA

EN ABDOMEN ABIERTO
Abdomen Catastrófico

Angel Zorraquino
ABDOMEN ABIERTO

INDICACIONES

Anatómicas IMPOSIBILIDAD DE CIERRE

Fisiológicas CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Logísticas RE-INTERVENCIÓN PLANIFICADA

ESTABLECER INDICACIONES CONSENSUADAS

Clasificación del Abdomen Abierto (Björck)

Grado de Adherencias intestinales

Grado de Contaminación peritoneal

Fisiopatología del abdomen abierto

Pérdida de líquidos y proteínas

Sequedad de serosa

Adherencias

Fístulas

Lateralización de la Pared Abdominal

La actitud que se adopte en la fase inicial

condicionará todo el tratamiento posterior y el resultado final.
NUESTRA CASUÍSTICA
Sección de Cirugía de la Pared Abdominal (2006 - )

ABDOMEN ABIERTO CONTENIDO

N NOMBRE FECHA EDAD SEXO BJÖRCK
1 Mercedes 27/10/2010 66 M 4
2 Alejandro 29/08/2011 81 H 1A
3 Clodoaldo 31/01/2013 63 H 2A
4 Dolores 25/11/2013 64 M 3
5 Satur 04/03/2015 52 M 4
6 Txomin 12/06/2015 75 H 3
7 Gabriela 16/06/2016 67 M 3
 1er CASO / Octubre 2010
Tras 15 días de Abdomen Abierto (compresas húmedas)

MERCEDES ♀ 66 años

1ª I.Q.
Retirada prótesis bilaminar
Perforación I.D (sutura directa)
Colectomía Segmentaria.

2ª I.Q
Perforación I.D
Resección y anastomosis T-T

3 I.Q
Peritonitis secundaria.
Evisceración. Ileostomía y A.A

Shock Séptico
Insuficiencia Respiratoria
LAPAROSTOMA / ABDOMEN CONGELADO

FÍSTULA ENTERO-ATMOSFÉRICA
 CERRAR EL ABDOMEN CUANTO ANTES
27/10/2010 (“Open early, close early”)
 Decidir el momento idóneo para reconstruir
el tránsito intestinal y la pared abdominal

Paciente estable y sin sepsis, afebril.

Estado Nutricional adecuado.
El débito de la fístula se mantiene en volumen , 4-6 sem.
Ha disminuido el proceso inflamatorio en la cavidad peritoneal

Estructuras anatómicamente más definidas

Reduce la probabilidad de provocar nuevas lesiones

12 sem. 16 sem. 36 sem.

 LAPAROSTOMA / ABDOMEN CONGELADO

Asas Fundidas

ABDOMEN CONGELADO Malla de Vicryl

VAC

PIEL

Injerto cutáneo

REPARACIÓN DEFINITIVA DE LA PARED ABDOMINAL

Restauración del Transito ID 22/06/2011 = 7 MESES Y MEDIO

Cierre de la Pared Abdominal (SAC)
 5º CASO / Marzo 2015

SATURNINA ♀ 52 años

Hernia crural estrangulada.

27/01/2015
Resección 10 cm ID y anastomosis manual

01/02/2015
Peritonitis por dehiscencia de anastomosis
Laparotomía Maylard.
Resección de 20 cm de ID.
Anastomosis mecánica.
05/03/2015
07/02/2015
Peritonitis por dehiscencia de la anastomosis
11/02/2015 Peritonitis por fuga de anastomosis.
y absceso de pared abdominal.
Resección de anastomosis. Ileostomía y fistula mucosa
Resección ID y nueva anastomosis T-T manual.
Cura VAC.
Cura VAC (Herida Quirúrgica).
Traslado a Unidad de CPA- Basurto
REHABILITACIÓN INTESTINO EXCLUÍDO

Fisioenema: 250 + 250 cc.

Espesante alimentario, un sobre de 12 gr.
Resource, Nutilis…
Sanda Foley con calibre del 16-18

1 – 2 veces / sem.
2-3 semanas previas a la cirugía.

20/10/2015
INGRESO Y CIERRE DEFINITIVO
8 meses
 4º CASO / Noviembre 2013

DOLORES ♀ 64 años

IMC : 40.5
HTA, hipercolesterinemia
INTERVENCIONES PREVIAS:
Colecistectomía laparoscópica. (2001)
Eventroplastia umbilical con malla supraaponeurótica. (2001)
Cesárea.
Tratamiento: Estatinas. Antihipertensivos.
SACO
URGENCIAS H.U CRUCES
HERNIARIO:
25/11/2013
11 x 20cm
Hernia Incisional Media con
“pérdida del derecho de domicilio”
Apendicitis Aguda en el saco herniario

TÉCNICA:
Apendicectomía,
Adhesiolisis, resección de saco y cierre primario de piel.
Traslado a Centro de Referencia
 CIRUGÍA
PROGRAMADA
09/12/2013
(14 días después)

Oclusión Intestinal
NPT
 ¿OPCIONES ?

Cierre DIRECTO del asa intestinal.

YEYUNO o ILEOSTOMÍA

Cierre de ambos cabos de ID con sutura mecánica.

SNG aspiración intermitente

Cierre de la Pared Abdominal

mediante interposición de matriz acelular de 20x20.
 ¿Cuánto tiempo esperar antes de la nueva IQ?
Proceso inflamatorio

Eficacia de la SNG / Cierre mecánico

¿De cuanto Intestino delgado podemos disponer?

Servicio de Rx contraindica el TEGD

¿Cuánto ID evita un
S. Malabsorción?

British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

100 cm ID sin colon

< 100 cm con colon
3ª INTERVENCIÓN QCA. 15/01/2014

37 días

SNG a aspiración intermitente

Nutrición Parenteral Total. 5 semanas.

IMC : 35
Pendiente de Reintervención Qca.
 6º CASO / Junio 2015

TXOMIN ♂ 75 años

HTA e Hipercolesterolemia, en tratamiento

Estreñimiento, Rectorragia, Dolor abdominal difuso.

CIRUGIA PROGRAMADA (14/5/15)

Técnica: Hemicolectomía izquierda oncológica laparoscópica.

 CIRUGIA de URGENCIA 29/05/2015 (14 DÍAS DESPUÉS)
Dolor abdominal brusco
Débito fecaloideo por drenaje

Hallazgos:
Peritonitis fecaloidea en vacio izquierdo por isquemia de
colon descendente y dehiscencia anastomótica
completa. Peritonitis purulenta difusa. Asas de ID y
estómago dilatados.

CIRUGIA de URGENCIA 12/06/2015 (14 DÍAS DESPUÉS) Técnica: Colostomía terminal + cierre
muñón rectal
Deterioro clínico
Hallazgos:
HipoTA refractaria a fluidoterapia, con necesidad de inicio de fármacos
Peritonitis
vasoactivosplástica
e IRenal con anuria) 12/6/15
Apertura Empeoramiento
accidental de unanalítico
asa de intestino delgado. TAC : Imágenes colitis isquémica derecha
Acidosis láctica en progresión, parametros infecciosos en aumento,
coagulopatia y trombocitosis reactiva.
Sutura directa del orificio intestinal
Cierre Temporal Abdomen; Cura Barker
 EN LA URGENCIA / SIN DISPOSITIVOS TPN (POOR MAN VACs / PMV)

TÉCNICA DE BARKER

12/06/2015 BARKER 48 horas VAC

72 horas FÍSTULA ENTERO-ATMOSFÉRICA

Laparostoma con
fístulas entero-atmosféricas

4 MESES

Estoma
con débito controlado.
MEJOR UNA FÍSTULA DE ALTO DÉBITO CONTROLADA
QUE UNA FÍSTULA SIN CONTROL.
 Nutrición
parenteral
central
+
Dirigir la fístula
 1 Semana

2
20/6/15

8 dias
1 Mes Julio 2015
Julio 2015
A los 3 días …

Julio 2015
 TECHNICAL TIP:

Use dedicated fistula adapters

(Phametra) or parastomal rings
(Dermacol)

Tomasz Banasiewicz

Febrero 2016 H.U. Marqués de Valdecilla (Santander)

 TECHNICAL TIP:

Colocar el puerto de aspiración

• En la parte más declive de la herida.

“cubrir el geiser”
Febrero 2016
24/6/15

36 días
4 meses de ingreso

▪ Fistula debito alto (1500cc/24h)

▪ Curas de herida - cambio cada 3/4 días
(HOSPIDOM)
▪ Tolerancia oral + nutrición enteral
(batidos hiperproteicos)

Septiembre 2015
 Cierre
Abdomen
definitivo
abierto 6 meses de
contenido
Junio 2015 abdomen
Diciembre 2015
CIRUGIA PROGRAMADA

Diciembre 2015
 7º CASO / Mayo 2016

GABRIELA ♀ 66 años

IMC: 48,9
IQ 21/4/16 Bypass gástrico laparoscópico
29/04/2016 Oclusión por acodamiento del asa alimentaria.
Resección y anastomosis

4/5/16: Dehiscencia pie de asa. Rafia en el asa

alimentaria. Íleo generalizado

10/5/16: hematoma subcutáneo con sangrado activo.

Dehiscencia parcial del pie de asa.
Rafia de anastomosis de pie de asa con vicryl
3/0 (2 puntos).

12/5/16: evisceración encubierta y hematoma subcutáneo.

Lavados y puenteo con malla reabsorbible Vicryl.
57 días
CPA 16/06/2016
16/06/2016
 1/7/16

Socavamos Plano subcutáneo de

ambos lados del laparostoma.

Traslación del colgajo cutáneo

hasta cubrir el defecto

Cierre directo del laparostoma: piel y TCS.

Sonda de alimentación asa común.

Mantenemos NPT
27/7/16
 15 días

16/6/16 1/7/16

1 mes 18 días 13 días

4/8/16 14/7/16

21 días
 19/8/16

11/8/16

3/9/16
TRAS 4 MESES

Tres bocas de pie de asa

adheridas a pared.
Sección de 5 cm de
cada una de las asas
(biliar con GIA)
Asa alimentaria: 1m.

Asa biliar: 40 cm.

Asa común: 1.40m.

Cierre de piel
y TCS.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN WOUNDS
Guidelines for the Management of the Open Abdomen. 2005

FASE AGUDA ABDOMEN ABIERTO U.V.I

HIDRATACIÓN
CORRECCIÓN
ACIDOSIS
24 h BORRAEZ COAGULOPATÍA
HIPOTERMIA
VACUUM PACK APOYO RESPIRATORIO
TPN- A.A CONTROL PIA

REANIMACIÓN / CONTROL SCA

48 h
FASE DE CIERRE O RECONSTRUCCIÓN PRECOZ

PACIENTE ESTABLE
FASE INTERMEDIA
PLANTEAMOS CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

48 h CIERRE PRIMARIO TPN ABDOMEN ABIERTO

VAWC/VAFC

SE HA RETIRADO EL PACKING CAMBIO

ABDOMINALVAWC CADA 48 h
EL PACIENTE ESTÁ ESTABLE
ES POSIBLE EL CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL
MENOR RIESGO DE SCA
FOCOS SÉPTICOS INTRA-ABDOMINALES ELIMINADOS
FASE DE MAYOR % DE CIERRE PRIMARIO DEL ABDOMEN
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

10 D CAMBIOS VAWC CADA 48 h

APROXIMACIÓN PROGRESIVA DE LAS FASCIAS
 TPN
se ha convertido en el Método ideal
N= 7 Cierre tras 32 días (12-52)

Separación de las fascias 16 cm (7 – 30)

FASE DE CIERRE O RECONSTRUCCIÓN TARDÍA
CONDICIONES ESTABLES PARA
CURAS e INTENTO DE CIERRE CADA 48 h
FASE TARDÍA

10 D CAMBIO DE CURA Y APROXIMACIÓN DE PLANOS

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

CIERRE
FASE DE CIERRE O RECONSTRUCCIÓN TARDÍA
CONDICIONES ESTABLES PARA
CURAS e INTENTO DE CIERRE CADA 48 h
FASE TARDÍA

10 D CAMBIO DE CURA Y APROXIMACIÓN DE PLANOS

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

TERAPIA VAC
GRANULACIÓN SOBRE ID

CIERRE DE LA PIEL INJERTO CUTÁNEO

CIERRE
REPARACIÓN DE LA HERNIA VENTRAL
 II CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN CPA
INGUINODINIA. DOLOR CRÓNICO POSTOPERATORIO. HERNIA DEL DEPORTISTA

BILBAO
16 y 17 NOVIEMBRE 2017

Edificio Bizkaia-Aretoa; Abando- Ibarra BILBAO - BASURTO