Pancreatitis 1

PANCREATITIS
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas, de inicio brusco, comportamiento

dinámico y variable, que suele asociarse a efectos locales y sistémicos.
La clasificación de Atlanta clasifica a grandes rasgos la pancreatitis aguda en dos categorías, que
son:
● La pancreatitis aguda edematosa intersticial se caracteriza por la inflamación aguda del
parénquima pancreático y del tejido peripancreático circundante.
● La pancreatitis aguda necrotizante se caracteriza por la necrosis del parénquima pancreático
y del tejido peripancreático.
La inflamación sistémica asociada con estos cambios fisiopatológicos lleva a compromiso de órganos
distantes y es responsable de la disfunción orgánica múltiple
EPIDEMIOLOGÍA
● En los Estados Unidos, la incidencia es de 600 a 700 por cada 100 000 habitantes.
● La mortalidad global es de 3 a 6% y se eleva hasta un 30% en pancreatitis aguda severa,
siendo la falla orgánica el principal determinante de gravedad y mortalidad.
● síndrome metabólico e hipertrigliceridemia.
● Múltiples informes muestran un aumento de la pancreatitis aguda secundaria a la
hipertrigliceridemia.
● La incidencia máxima de pancreatitis aguda se sitúa en la quinta y sexta décadas; sin
embargo, se observa un aumento de la mortalidad con la edad.
ETIOLOGÍA
Posible identificarla en un 75% – 85% de los casos, siendo los cálculos biliares y el consumo de
alcohol las dos más frecuentes en el adulto. Otras causas son: hipertrigliceridemia, drogas, CPRE,
anatómica, traumática e idiopática
Cálculos vesiculares Representan cifras de 35% a 40%6 hasta cerca al 80% en Latinoamérica ; el
riesgo de que una litiasis biliar desarrolle pancreatitis aguda es de 5%. La migración del lito es más
frecuente en mujeres que en hombres, y se asocia en general a cálculos menores de 5 mm.
La segunda causa más frecuente es el alcoholismo y ocurre más en hombres.
El alcohol
reduce el umbral de activación del tripsinógeno inactivo a tripsina activa en las células acinares, y
esta exposición contínua precipita la necrosis pancreática .
Hipertrigliceridemia Se asocia a un 5%-10% de casos, y en gestantes puede llegar a condicionar
hasta un 56% de casos
FISIOPATOLOGÍA
Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta por 2 semanas, caracterizada por
el SRIS y/o FO.
Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos de inflamación,
complicaciones locales y sistémicas, y/o FO persistente
Se identifican tres fases en la evolución de la pancreatitis aguda:
Primera fase: caracterizada por la activación de las enzimas pancreáticas y daño de células acinares,
a consecuencia de la activación de tripsinógeno mediante las hidrolasas lisosomales.
Segunda fase: caracterizada por la activación y quimioatracción de leucocitos y macrófagos en el

páncreas generando una intensa reacción inflamatoria intrapancreática.
Tercera fase: se activan las enzimas proteolíticas y citoquinas relacionadas con el proceso
inflamatorio generando un efecto local pancreático y a distancia en órganos diana. Se producen
además sustancias vasoactivas e histamina, con consecuente vasodilatación e incremento de la
permeabilidad vascular y edema propiciando SIRS y el síndrome de distrés respiratorio agudo
hemorragia y microtrombosis, síndrome de fuga capilar, hipoperfusión y necrosis pancreática
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE PANCREATITIS
PANCREATITIS INTERSTICIAL O EDEMATOSA.
El tipo de pancreatitis más frecuente Las zonas de necrosis grasa y edema intersticial se desarrollan
dentro y alrededor del páncreas (los tejidos peripancreáticos). La pancreatitis aguda leve suele ser
autolimitante y no conlleva insuficiencia orgánica o complicaciones sistémicas.
PANCREATITIS NECROSANTE
Es un trastorno potencialmente mortal asociado con complicaciones locales y sistémicas, como

infecciones intraabdominales, necrosis pancreática e insuficiencia orgánica .
se describe como insuficiencia orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas
CLÍNICA
De acuerdo a la Revisión de la Clasificación de Atlanta se requiere de dos de los siguientes criterios:
1. Dolor abdominal agudo , en banda , en epigastrio irradiado a espalda, Los pacientes con cuadros
severos presentarán adicionalmente defensa y rebote a la palpación abdominal, además de fiebre,
hipotensión, taquicardia, taquipnea y alteración del estado de con-
2. Valores de amilasa o lipasa igual o tres veces su valor normal.
3. Hallazgos en imágenes compatibles con pancreatitis aguda (US, TAC, RNM).

La lipasa y amilasa se eleva pocas horas después del inicio de los síntomas; mientras la amilasa
permanece elevada 3 a 4 días, la lipasa 2 a 3 semanas, siendo su ascenso más lento con relación a la
primera . La amilasa puede también elevarse en trastornos como:
Apendicitis
Obstrucción intestinal
Úlcera péptica
Patología ginecológica o de glándulas salivales, entre otras.
DEFINICIÓN DE COMPLICACIONES LOCALES
Las colecciones son las complicaciones locales más frecuentes en la PA. Pueden estar formadas sólo
por líquido inflamatorio o surgir a partir de la necrosis y contener componente sólido y líquido.
Las colecciones líquidas relacionadas con la PA edematosa intersticial al inicio (<4 semanas) se
llaman colecciones líquidas agudas peripancreáticas y generalmente se resuelven espontánea
Más de las 4 semanas estas colecciones pueden encapsularse y pasan a denominarse

pseudoquistes.
Las colecciones relacionadas con la PA necrosante inicialmente (<4 semanas) se llaman colecciones
agudas necróticas
Más de 4 semanas se encapsulan y pasan a llamarse necrosis encapsulada
Cualquiera de estas colecciones puede permanecer estéril o puede infectarse

TRATAMIENTO
HIDRATACIÓN
La reanimación rápida y agresiva con líquidos es la base del tratamiento de la pancreatitis aguda. La
elección de fluidos es la solución de Ringer lactato administrada con un bolo inicial de 15 a 20 mL/kg
y seguido de la administración a un ritmo de 3 mL/kg por hora (aproximadamente 250 a 500 mL por
hora) en las primeras 24 horas si no hay otras contraindicaciones para los fluidos. La monitorización
de la reanimación con líquidos se realiza con una combinación de analítica, nitrógeno ureico en
sangre, hematocrito y diuresis cada 4 a 6 horas en las primeras 24 horas de reanimación para ajustar
la tasa de líquidos.
Durante las primeras 24 horas se debe infundir un volumen entre 2500 cc a 4000 cc, contemplando
factores como: edad, peso, enfermedad cardiovascular y/o renal
Se debe realizar control de:

Estricto de diuresis, con un flujo mínimo de 50 cc/hora.
PIA (presión intraabdominal) BUN (nitrógeno ureico en sangre), este último demostrando ser un
factor de riesgo de mortalidad cuando sus valores son altos al ingreso y aumentan en las primeras
24 horas de pancreatitis aguda
Nutrición
Los beneficios de una alimentación enteral precoz son múltiples: protege de la barrera mucosa
intestinal, reduce del riesgo de traslocación bacteriana, activa y mantiene el sistema inmunitario
intestinal, requerimientos calóricos proteicos en pacientes con pancreatitis aguda son: .
Pancreatitis Aguda Leve: 25-30 kcal/kg/d y 1,2-1,5 g/ kg/d de proteínas .
Pancreatitis Moderadamente Severa y Severa: 35 kcal/ kg/d y 1,5 a 2 g/kg/d de proteínas, debiendo
reducirse a valores de 15-20 kcal/kg/día en pacientes con SIRS activo o disfunción orgánica múltiple
o se sospecha de riesgo de síndrome de realimentación.
No es recomendable iniciar con dieta líquida (líquidos claros), sino con dieta baja en grasa, rica en
hidratos de carbono y proteínas.
Tratamiento antibiótico No se recomienda la profilaxis antibiótica puesto que no genera beneficios

en ningún tipo de pancreatitis,excepto que se sospeche fuertemente o confirme infección. El uso
profiláctico de carbapenémicos para PAS no muestra reducción en la incidencia de necrosis
pancreática o peripancreática infectada, infección pulmonar, insuficiencia orgánica o mortalidad
La ciprofloxacina, moxifloxacina y carbapenems tienen buena penetración pancreática además de

una excelente cobertura para anaerobios; las quinolonas, sin embargo, presentan una tasa de
resistencia, por lo que deberán reservarse en caso de pacientes con alergia a betalactámicos
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) El drenaje biliar transpapilar endoscópico

se indica en las primeras 24 horas, si el paciente presenta colangitis aguda moderada a grave y
pancreatitis aguda biliar u obstrucción biliar persistente y progresiva
La esfinterotomía endoscópica (EST) adicional no es necesaria cuando se realiza drenaje solo,

aunque la extracción de litos en un solo paso es aceptable en colangitis leve a moderada en
pacientes sin terapia antitrombótica o coagulopatía. En caso de pancreatitis asociada a cálculo biliar
impactado en la papila se recomienda la CPRE/EST temprana
Drenaje percutáneo de la vía biliar Si no es posible realizar la CPRE, en el contexto de colangitis u

obstrucción biliar persistente y progresiva, una opción es el drenaje percutáneo.
Drenaje de Paracentesis Abdominal (DPA) En pacientes con pancreatitis aguda severa en fase
temprana, asociada a colecciones intraabdominales, y antes de ser sometidos a drenaje con catéter
percutáneo, la aplicación de DPA atenúa significativamente la lesión por inflamación, reduce
insuficiencia multiorgánica y podría evitar intervenciones adicionales.
Tratamiento combinado con CPRE a las 24-48 horas. . Colocación de drenaje transcístico para
tratamiento definitivo posterior. Hay situaciones en las que la colecistectomía deberá esperar un
poco más: . Presencia de colecciones peripancreáticas, las que deberán resolverse espontáneamente;
si esto no fuera así, se debe esperar hasta la sexta semana de evolución, momento en el que ya es
seguro su realización
Mal estado general y/o edad avanzada Una opción podría ser la CPRE con esfinterotomía, sopesando
los riesgos asociados a este procedimiento en comparación a los asociados a los eventos biliares
recurrentes
Si hay sospecha de que el proceso inflamatorio y necrótico ha condicionado un cambio importante en

la anatomía, y esto a la vez condiciona mayor riesgo de complicación, lesión de vía biliar o conversión
a cirugía convencional. Manejo de complicaciones locales Opciones terapéuticas para las colecciones
pancreáticas
Cirugía – Abordaje abierto
se realiza a través de incisiones mínimas, apoyándose con el uso de imágenes complementarias,

reservándose a situaciones de emergencia y/o urgencia (perforación de víscera hueca, obstrucción
intestinal, síndrome compartimental abdominal, hemorragia), en ausencia de la posibilidad de utilizar
un abordaje mínimamente invasivo
Cirugía – Abordaje laparoscópico El abordaje laparoscópico anterior está indicado en pacientes con
necrosis pancreática infectada y sintomática, como paso previo a un abordaje abierto y la
imposibilidad para hacer uso de métodos mínimamente invasivos

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PANCREATITIS

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas, de inicio brusco, comportamiento

Segunda fase: caracterizada por la activación y quimioatracción de leucocitos y macrófagos en el

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE PANCREATITIS

PANCREATITIS INTERSTICIAL O EDEMATOSA.

Es un trastorno potencialmente mortal asociado con complicaciones locales y sistémicas, como

se describe como insuficiencia orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas

De acuerdo a la Revisión de la Clasificación de Atlanta se requiere de dos de los siguientes criterios:

2. Valores de amilasa o lipasa igual o tres veces su valor normal.

3. Hallazgos en imágenes compatibles con pancreatitis aguda (US, TAC, RNM).

DEFINICIÓN DE COMPLICACIONES LOCALES

Más de las 4 semanas estas colecciones pueden encapsularse y pasan a denominarse

Más de 4 semanas se encapsulan y pasan a llamarse necrosis encapsulada

Cualquiera de estas colecciones puede permanecer estéril o puede infectarse

Se debe realizar control de:

Pancreatitis Aguda Leve: 25-30 kcal/kg/d y 1,2-1,5 g/ kg/d de proteínas .

Tratamiento antibiótico No se recomienda la profilaxis antibiótica puesto que no genera beneficios

La ciprofloxacina, moxifloxacina y carbapenems tienen buena penetración pancreática además de

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) El drenaje biliar transpapilar endoscópico

La esfinterotomía endoscópica (EST) adicional no es necesaria cuando se realiza drenaje solo,

Drenaje percutáneo de la vía biliar Si no es posible realizar la CPRE, en el contexto de colangitis u

Si hay sospecha de que el proceso inflamatorio y necrótico ha condicionado un cambio importante en

Cirugía – Abordaje abierto

se realiza a través de incisiones mínimas, apoyándose con el uso de imágenes complementarias,

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