Clase 24 Ginecología y obstetricia 26 de octubre 2021

Dr. Rogelio Elgueta Noy

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)

GENERALIDADES

• Patología endocrina más frecuente de la mujer en edad reproductiva.

• Prevalencia: 4 –20% según criterio utilizado.
• Descrito por primera vez por Stein y Leventhal el 1935.
• Impacto en fertilidad, a nivel metabólico y cardiovascular.
• También denominado hiperandrogenismo ovárico funcional y anovulación crónica hiperandrogénica.
Acuérdense que el síndrome poliquístico pese a que sea algo así que muchas veces grita SOP y además que en el fondo la
causa más frecuente siempre es diagnóstico de descarte, porque en el fondo hay que descartar las otras cosas. Pese a que
la paciente grite SOP así por todos lados, siempre hay que descartar las otras causas para no pasar por otra cosa que puede
tener consecuencias mucho peor.

Entonces como había dicho yo ayer el hiperandrogenismo es la patología endocrina más frecuente en la mujer en edad
reproductiva y como dije yo, el hiperandrogenismo a su vez tiene como causa más frecuente es SOP. A veces no solo es
una patología endocrina, sino que es una patología metabólico-endocrina, tiene una muy fuerte asociación a la resistencia a
la insulina, por lo tanto, es una patología que afecta también el metabolismo de los hidratos de carbono.

PREVALENCIA
La prevalencia varía mucho según el criterio de diagnóstico que se utilice, ya que han existido diferentes criterios a lo largo
de la historia que en el fondo se han ido haciendo en base a consensos de expertos. Por eso es que hay tanta diferencia
entre unos y otros. Puede variar la prevalencia entre un 40 y un 20%, por ejemplo, los criterios de la NIH que son del 2003
podríamos decir que la prevalencia va de entre un 6 y 8%, los criterios de ROTTERDAM y si se utilizan puede ir de un 15 a
un 25% y si utilizamos la de la Sociedad Americana de excesos de andrógenos va del 10 al 15%.

La primera vez que fue descrito como tal este síndrome, fue en 1935 por Stein y Leventhal que publicaron 7 casos de
mujeres que tenían amenorrea, hirsutismo, obesidad dentro del tamaño de los ovarios, con aumento de la túnica albugínea
que acuérdense era la más externa del ovario, blanca y que tenía ciertos múltiples microquistes en la zona periférica de la
región subcortical del ovario.

A parte de tener un gran impacto del punto de vista metabólico que es parte de la enfermedad, tiene un importante impacto
también en la fertilidad y en la salud cardiovascular, porque como se ven alterado el metabolismo no solo de carbohidratos
sino también de los lípidos puede tener una serie de consecuencias cardiovasculares que son propios también de la

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resistencia de la insulina que está asociada y etc. También se le denomina Hiperandrogenismo ovárico funcional y
anovulación crónica hiperandrogénica (denominaciones del SOP).

DEFINICIÓN

• Síndrome endocrino-metabólico, heterogéneo en su presentación clínica, de probable origen genético, influenciado

por factores ambientales.

• Diagnóstico de exclusión dentro de los estados de hiperandrogenismo u oligo/anovulacion.

Entonces es un síndrome endocrino-metabólico que es heterogéneo en su presentación clínica, tiene un probable origen
genético y también una influencia de factores ambientales.

DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
Además, es un diagnóstico de exclusión dentro de los estados de
hiperandrogenismo u oligoanovulación, osea primero hay que descargar otras
cosas para después llegar al diagnóstico. Es importante descartar otras causas
de hiperandrogenismo, como la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica,
hiperprolactinemia que produce oligoanovulación, el hipotiroidismo que va por
el mismo camino, el síndrome de Cushing, la Acromegalia que también produce
oligoanovulación por exceso de hormonas del crecimiento, tumores
productores de andrógeno y también fármacos como danazol, andrógenos y
ácido valproico, los dos primeros producen hiperandrogenismo y el otro más
que todo produce hipertricosis.

DEFINICIONES DE SOP
Aquí están las definiciones que se han ido dando, los
consensos más grandes primero fue la NIH (1990) y
dijo que para diagnosticar SOP se requería la
presencia simultánea de hiperandrogenismo y de
trastorno menstrual (recuerden que el
hiperandrogenismo no es necesario que sea de
laboratorio, sino que también puede ser clínico).

El consenso de Rotterdam (2003), agrego otro

criterio y dijo que era necesario dos de los tres:
hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y además
le agrego esto importante morfología ovárica SOP ósea una morfología ecográfica, no decían que eran indispensables, sino
que 2 de 3 = SOP.

Después el 2006 La sociedad de excesos de andrógenos y la Sociedad de síndrome de ovarios poliquísticos, dijeron que lo
que se requería era la presencia simultánea de hiperandrogenismo y disfunción ovulatorio y/o morfología ovárica de SOP
ósea dijeron que si o si tiene que haber hiperandrogenismo después puede haber cualquiera de las 2 .

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• El hiperandrogenismo puede ser clínico o bioquímico, pero si ya en el fondo si tiene efectivamente HIRSUTISMO ya
consideramos que tiene hiperandrogenismo independiente que los niveles, por ejemplo, de testosterona total estén
normales o el índice de andrógenos libres están normal. La disfunción ovulatoria se va a ver clínicamente por oligoovulación
o anovulación, o sea, que ovule rara vez o que no ovule nunca. Y la morfología ovárica SOP, vamos a ver más adelante
cuál es el criterio ecográfico.

• Hiperandrogenismo → clínico y / o bioquímico

• Disfunción ovulatoria → Oligoovulación o anovulación
• Morfología ovárica SOP → criterio ecográfico

Hasta ahora ninguno de estos criterios de consensos están validados en las adolescentes, pese a que se podría sospechar
desde la adolescencia SOP no es tan fácil de diagnosticar.

NIH (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH)

Después la NIH (National Institutes of Health) que fueron los primeros en hacer un criterio de diagnóstico, en el 2012 dijeron:
Nosotros creemos que se deberían seguir usando los criterios de Rotterdam (que agregaron criterios ecográficos para el
diagnóstico), pero cuando se diagnostique debiésemos reportar que fenotipo de SOP tiene esta paciente que estamos
diagnosticando con un SOP, ya que es necesario solo la presencia de 2/3 de los criterios de diagnósticos, tenemos una
mezcla de distintas alteraciones y eso constituye distintos fenotipos.

Un fenotipo sería Excesos de andrógeno con disfunción

ovulatoria, otro podría ser excesos de andrógeno con
morfología de ovarios poliquísticos, como ellos no dicen
que sea obligatoria la presencia de andrógeno, también
podría ser que exista una disfunción ovulatoria con
morfología de ovario poliquístico, pero sin
hiperandrogenismo clínico o de laboratorio. Y otro
fenotipo en que estarían presente las 3 características clínicas que caracterizan el SOP (Excesos de andrógeno + disfunción
ovulatoria + morfología de ovarios poliquísticos)

Pregunta: ¿Podría ser por ejemplo una disfunción endocrina más solamente la morfología de ovario poliquístico?

Respuesta: No se ha establecido como un criterio diagnóstico, está dentro de la fisiopatología pero no lo han incluido todavía
como un criterio, es una característica que se puede ver y que se asocia mucho hasta como un 80% de las pacientes con
SOP tiene resistencia a la insulina dependiendo del fenotipo, acuérdense como les dije ayer la insulino resistencia severa
puede generar hiperandrogenismo, como son desórdenes endocrino-metabólicos siempre es bueno tener un estudio
completo de estas pacientes, para comprobar que no tengan alguna otra alteración.

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FENOTIPOS EN SOP SEGÚN EL CRITERIO DIAGNÓSTICO UTILIZADO

Aquí está de mejor manera graficado el tema de los fenotipos,

en el fondo si tenemos las 3 esferas o pilares que son:
Hiperandrogenismo, Morfología de ovarios poliquísticos y
Anovulación crónica.

Con esto puede generar 4 fenotipos finalmente, el tipo A está

asociada a las 3 juntas, el tipo B tiene el hiperandrogenismo con
la anovulación crónica, el tipo C tiene el hiperandrogenismo con
la morfología de ovarios poliquísticos y el tipo C con oligo
anovulación crónica con la morfología de ovarios poliquísticos.

El fenotipo A y B tiene mayor riesgo a desarrollar resistencia a la insulina, síndrome metabólico.

PATOGÉNESIS

La patogénesis de esto es multifactorial, tiene que ver la genética, hiperandrogenismo,

hipersecreción de LH, secreción anormal de FSH y resistencia a la insulina que está
involucrada, pero no como criterio de diagnóstico.

GENÉTICA

• Evidencia de componente genético importante en el desarrollo del SOP.

• Gemelos monocigóticostienen alta concordancia en SOP (hasta 71%).
• Pocos genes han destacado como agentes etiológicos centrales, la mayoría tiene una influencia leve o no han sido
replicados en otros análisis.
Hay evidencia importante de componente genético en desarrollar SOP, los gemelos monocigotos tienen alta tasa de
concordancia en SOP hasta un 71%, quiere decir que habrá un 29% que tiene que ver con cosas ambientales. Tenemos que
pocos genes han destacados así como agentes etiológicos centrales, pero la mayoría tiene una influencia leve o no han sido
replicados en otros análisis.

HIPERANDROGENISMO

• Aumento de la producción de andrógenos

o ↑actividad de las células de la teca → Hiperactividad de la enzima 17 𝛼hidroxilasa.
• El aumento de los andrógenos intraováricosmodifica el desarrollo folicular y la ovulación.
• Existe evidencia de una alteración intrínseca en la función de las células de la teca que podría ser la anormalidad
inicial en el SOP.

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Hay un aumento en la producción de andrógenos, puede aumentar la actividad de las células de la teca por la hiperactividad
de la enzima 17 alfa hidroxilasa, la cual es fundamental para la síntesis de andrógenos.

El aumento de los andrógenos dentro de los ovarios va a modificar el desarrollo folicular y la ovulación la va a alterar y va a
ser parte del porqué se produce esta oligoanovulación.

También existe evidencia de una alteración intrínseca en la

función de las células de la teca que podría ser la anormalidad
inicial en el SOP, en el fondo estas células de la teca se vuelven
locas y empiezan a producir de manera excesiva andrógeno y
podrían dar origen al SOP.

Si se acuerdan un poco del ciclo menstrual y ovárico y de la

síntesis de andrógeno. FSH fundamentalmente estimula a las
células de la granulosa para que produzcan estrógenos y
progesterona (correspondiente a la etapa de ciclo) y por otro
lado, la LH es encargada de estimular a las células de la teca
para aumentar la producción de andrógenos, se acuerdan que son los andrógenos la base para que después al aromatizarlos
se conviertan en estrógeno.

La actividad de la 17 hidroxilasa es fundamental para poder llegar a la síntesis de andrógeno, ya sea la dihidroepiandrosterona
(DHEA) o la androstenediona después que pasa por otro paso, si hay una hiperactividad de la 17 hidroxilasa que supere la
capacidad de aromatización del ovario va a generar un exceso de andrógeno y ese puede ser uno de los mecanismos por
lo que se produce el hiperandrogenismo.

HIPERSECRECIÓN DE LH

• Es una característica clásica pero inconsistente.

• Exceso de andrógenos sobre el eje H-H durante pubertad → Deterioro de la sensibilidad hipotalámica a la Pg →
Alteración de secreción de LH.
• ↑LH Estimula células de la teca a producir andrógenos.
Es una característica clásica, pero inconsistente no se ve en todas las pacientes con SOP.

un exceso de andrógeno en el eje hipotálamo hipófisis

durante la pubertad produciría un deterioro, una
alteración en la sensibilidad del hipotálamo a la
progesterona y esto causaría que se produzca una
alteración en la secreción de LH, ese sería el mecanismo
para que se genere esta hipersecreción de LH, entonces
¿Qué es lo que pasaría? Este feedback negativo propio de
la progesterona no sucedería o sucedería en menor
medida, entonces lo que sucedería sería que las células
productoras de GnRh, aumentarían la frecuencia y la amplitud de los pulsos de GnRh, acuérdense que este tipo de pulsos
con una frecuencia más rápida son los que favorecerían la hipersecreción de LH, en el fondo se produciría una hipersecreción
de LH y como ya dijimos la LH lo que hace es estimular a las células de la teca a producir andrógenos, la LH es la que
estimula que el organismo de la mujer fabrique más sustrato para que después las células de la granulosa puedan aromatizar
y generar más estrógeno. Acuérdense aquí la LH estimulando las células de la teca y se genere este exceso de andrógenos

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SECRECIÓN ANORMAL DE FSH

Los niveles de FSH podrían estar levemente disminuidos, estarían bajo el umbral requerido en la fase folicular temprana
para estimular un desarrollo folicular normal entonces de ahí podría venir esta Oligoanovulación.

Esto sería porque como el feedback negativo de la progesterona que hablamos a nivel del hipotálamo está disminuido, los
niveles de FSH también van a estar disminuidos, ahora están levemente disminuidos pero están bajo el umbral requerido en
la fase folicular temprana para que se estimule un desarrollo folicular normal entonces por eso que tendríamos ahí
mecanismos de la oligoanovulación que tiene.

Entonces tenemos que habría un exceso de inhibidores locales, estarían aumentados los esteroides en los folículos antrales,
por lo tanto habría una inapropiada inhibición de la FSH (frenado excesivo) y por otro lado habría un aumento también de la
hormona antimulleriana (recuerden que esta antagoniza la acción de la FSH en los folículos antrales) esto hace que haya
una inhibición de la expresión de la aromatasa por lo tanto va haber una disminución en los estrógenos locales, entonces
van a ser folículos que tienen una cantidad deficiente de estrógenos y esto hace que se no desarrollen bien, no respondan
a la FSH porque básicamente hay menos receptores de gonadotropinas en estos folículos por culpa de esta disminución de
estrógenos y aumento de los andrógenos.

Entonces si no hay un estímulo adecuado para estos receptores de FSH, ya no hay una
selección de folículo dominante y, por lo tanto, hay una ANOVULACIÓN. Acuérdense que
en el fondo si no hay suficiente estimulación de los receptores de FSH, no vamos a tener
ni un reclutamiento adecuado ni la selección de este folículo dominante.

Hay una hipoactividad de la aromatasa, porque no hay un efecto suficiente de la FSH y por
lo tanto no se está fabricando estradiol, es parte de lo que generaría esta secreción
anormal de FSH.

La FSH lo que hace es que se desarrollen los folículos y por otro lado lo que hace es que las células de la granulosa fabriquen
estradiol, pero para eso tiene que estimularse la aromatasa.

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RESISTENCIA A LA INSULINA

• La RI y la hiperinsulinemiacompensatoria son frecuentes en el SOP.

o 2/3 de las pacientes la presentan.
o
• Hiperinsulinemia:
o Estimula actividad de 17𝛼hidroxilasa → Promueve la generación de andrógenos ováricos.
o Inhibe la producción hepática del SHBG → ↑andrógenos libres → >actividad de testosterona.
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia para compensar esta resistencia son frecuentes en el SOP, hasta como 2/3
de los pacientes la presentan. Acuérdense que los fenotipos que más frecuentemente se veían la resistencia a la insulina
eran los tipo A y B, o sea, los que tienen las 3 cosas características del SOP (3 criterios de diagnóstico) o que tenían el
hiperandrogenismo con la oligoanovulación que era el B.

Lo que haría la hiperinsulinemia es estimular la actividad de la 17 hidroxilasa y promueve la generación de andrógenos

ováricos, lo otro que hace la insulina es que inhibe la producción hepática de Proteína transportadora de hormonas sexuales
(SHBG), esto aumenta los andrógenos libres circulantes y por lo tanto una mayor actividad de la testosterona porque
aumenta la disponibilidad de la cantidad de testosterona biodisponible para ejercer su efecto.

Recordar: la fracción de la testosterona biodisponible la gran mayoría viaja unida a la SHBG como un 80%, el 19% libre y el
1% unida a la albumina.

La hiperactividad de la 17 hidroxilasa, mayor

actividad ahora no solo por efecto de que están
aumentados los pulsos de GnRh en su
frecuencia y amplitud y eso aumenta la
producción de LH que estimula la 17
hidroxilasa, sino además porque la insulina a
nivel de la célula de la teca también es capaz de
estimular la 17 hidroxilasa para que se
convierta este colesterol que después pasa a
pregnenalona y de la pregnenalona a la 17
hidroxipregnenalona y de la 17 hidroxipregnenalona a DHEA.

Ahí tenemos dos mecanismos por la que se ve estimulada esta enzima que es fundamental para la fabricación de andrógenos
a nivel del ovario, una es la insulina y la otra es la hipersecreción de LH.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SOP

· Oligomenorrea /amenorrea: Acuérdense que eso va de la mano si la paciente ovula o no ovula y en este caso como
tienen una oligoanovulacion, eso sí o sí una de las cosas que se va a manifestar en esos casos va a ser una
oligomenorrea o amenorrea. En el caso que sea de las pacientes que son hiperandrogénica y que tienen fenotipo
ovárico de SOP, pero no tienen la oligoanovulacion, puede que no se presente, no tendrían por qué presentarse
con oligomenorrea o amenorrea

· Metrorragia disfuncional: producto justamente de está oligoanovulacion con que genera una baja sobre todo los
niveles de progesterona por lo tanto se producen estas metrorragias disfuncionales

· Infertilidad: obviamente si no ovula no va a poder quedar embarazada.

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· Todo lo propio de hiperandrogenismo, esto en caso de que sea de las que se presentan cierto con
hiperandrogenismo llámese, acné, seborrea, hirsutismo o alopecia. A veces la alopecia va a ser lo menos notorio
probablemente pues lo más específico de hiperandrogenismo es el hirsutismo y de virilización sería la
clitoromegalia.

· Sobrepeso/ Obesidad hasta en un 80%

· Resistencia a la insulina: cuando exista con acantosis nigricans y acrocordones que son signos cutáneos de
hiperinsulinismo. Acuérdense que la piel es súper sensible a los efectos de la insulina y por lo tanto estas son las
cosas que primero se manifiestan por ejemplo en las mujeres que van para diabética

DIAGNÓSTICO

Van a estar presentes uno de estos tres criterios: Hiperandrogenismo, morfología de ovario poliquístico en la eco y
oligoanovulación y/o anovulación.

HIPERANDROGENISMO

Como diagnóstico del hiperandrogenismo acuérdense

que podemos ver un hiperandrogenismo que se
diagnostique solo por clínica o un hiperandrogenismo
bioquímico.

Recuerden que en el fondo sí hay un hiperandrogenismo

bioquímico, pero no hay clínica no puede ser un
hiperandrogenismo, sino que sería más bien una
hiperandrogenemia, pero para efectos prácticos lo
vamos a tratar como tal.

Entonces clínico, bueno obviamente todas las cosas características cierto de hiperandrogenismo como dijimos recién, acné,
hirsutismo, la alopecia y la hiperseborrea.

Acuérdense que las manifestaciones más severas o sea la virilización más que ser propia de cosas que son más funcionales,
son propias de un ese exceso de andrógenos exagerado que puede es una manifestación de tumores, eso es súper
importante. Si ustedes ven una mujer que está super virilizada claramente tienen que ir a buscar tumor, especialmente con
un nivel de testosterona total mayor de 150 nanogramos por decilitro.

HIPERANDROGENISMO CLÍNICO
Recuerden que hay score para ver el hirsutismo y también hay un score para alopecia que ahora en el fondo es como la
progresión no más.

• Hirsutismo
• Acné
• Alopecia androgénica

HIRSUTISMO
El hirsutismo se evalúa aplicando el score de Ferriman Gallwey, que nos va a dar una noción de que tan potente es este
hirsutismo o de si es hirsutismo o no

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Mayor o igual a 6 a 8 ya indicaría hirsutismo y eso depende sobre todo de lo
racial en donde los asiáticos y mapuches son lampiños, entonces cuando uno
habla de hirsutismo, uno le baja la exigencia a ese score para decir que una
mujer de ascendencia mapuche o ascendencia asiática sea hirsuta, por lo tanto
¿de qué score para arriba uno considera hirsuta a una mujer chilena? Desde el
6 hacia arriba uno ya considera que esa mujer es hirsuta y acuérdense que esto
no tiene relación con él, como les decía yo, más que una cosa de niveles de
testosterona según raza es una cosa más de la sensibilidad de los folículos
pilosos a la testosterona o sea no es que las mujeres mapuche o asiática tengan
menos testosterona que otras mujeres, no, sino que sus folículos pilosos por ABC o D motivo son menos sensibles al efecto
de la testosterona.

Pregunta: Profe, ¿no responde a un cambio adaptativo del medio por ejemplo imagino a los países a donde hace más frío?

R: Absolutamente o que son más adversos, por ejemplo, ¿qué mujeres son más peludas?, las mujeres blancas y las del
Mediterráneo. No sé ahí cuál es el concepto adaptativo, lo que sí haya una apreciación 100% desde la vida que, por ejemplo,
más de algún amigo que venido desde otros lados más tropicales, llámese Colombia o Venezuela, me han dicho que una de
las cosas que notaron es que ellos eran lampiños cuando habían llegado a Chile y resulta que ahora tiene pelos en el brazo
y pelos en las piernas, ahora acuérdense que esos pelos en las piernas y en el antebrazo son lugares que son independientes
de andrógenos entonces yo creo que tiene que ver con el efecto que con la cantidad de andrógenos en la persona pero no
sé por qué será este efecto, en parte puede ser una cosa local del folículo piloso que tiene más actividad, entonces convierte
más testosterona en dihidrotestosterona que acuérdense que es más potente su efecto ahí pero no lo tengo claro, no he
leído sí hay estudios como genéticos locales porque para eso claramente tendrían que andar haciendo biopsias de piel.

Acuérdese en el fondo que, en el hiperandrogenismo clínico, el hirsutismo es un bello terminal el que tiene que estar en
exceso.

HIPERANDROGENISMO BIOQUÍMICO
Después el hiperandrogenismo bioquímico obviamente se evalúa midiendo los niveles de andrógenos, entonces tenemos
que esto se deben medir en la fase folicular temprana del ciclo qué acuérdense que, folicular temprana son los días más
cercanos a la menstruación, en este caso ojalá medirlos entre los días 3 a 5 de ciclo antes de las 10:00 am y en ayunas ya
que la testosterona tiene un comportamiento super circadiano y varía a lo largo del día.

De hecho, cuando uno está sospechando que un hombre está andropáusico, o que tienen niveles más bajos de testosterona,
también es lo mismo, o sea tienen que ir en la mañana en ayuno, etc. o sea no es como llegar y pedirlo, tiene una serie de
requisitos la toma de esa muestra.

Entonces lo que pedimos nosotros en general para calcular es el índice de andrógenos libre que tiene una buena correlación
con la medición de la testosterona libre respecto a la testosterona libre por equilibrio de diálisis que es el Gold standar,
lamentablemente esa técnica del Gold standar es una técnica que no está muy disponible y que no sabemos ni siquiera si
lo hacen bien en todos lados, entonces tiene que ser en laboratorios especiales, es un cacho en cambio medir el índice de
andrógenos libres tienen buen rendimiento, una buena correlación con la medición de la testosterona libre por equilibrio de
diálisis así que por lo tanto nosotros en general lo que medimos es el índice que se puede calcular.

Lo otro importante es que para medir los andrógenos, la testosterona, la paciente tiene que llevar al menos 3 meses sin
utilizar los anticonceptivos orales y la única excepción de esto, en el fondo porque los anticonceptivos no van a ser capaces

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de frenar es en el caso de que uno sospeche un tumor, así que en esos casos la verdad las cosas da lo mismo si está
usando anticonceptivos.

¿En qué caso vamos a sospechar de tumores? los casos en que clínicamente uno se encuentra con una virilización o que
en el laboratorio uno se encuentre con niveles extremadamente altos de testosterona.

Entonces los andrógenos, evaluarlo en los días 3 a 5

del ciclo, porque después pueden ir variando los
niveles. Vamos a medir la testosterona total o sea
cuando se ve testosterona total, las 3 fracciones que
se van a estar midiendo juntas en un mismo valor son
la testosterona que está unida a albúmina, la que está
unida SHBG y la libre, se miden esos 3 componentes
juntos, no se desglosa.

Por otro lado, sí queremos saber cuál es el índice de andrógenos libres, debemos conocer el valor de la testosterona total
y SHBG. Entonces así calculamos el índice de andrógenos libres, que se calcula midiendo la testosterona total y la SHBG y
esto se multiplica por 100 y nos da un valor.

Acuérdese siempre que las unidades tienen que estar medidas en la misma unidad porque en caso contrario no se van a
anular las unidades.

El valor normal en la mujer es menor o igual a 4.5 puntos y aquí les dejo el tip por si alguna vez les toca que les llegue
testosterona total medida en nanogramos por decilitro, usted tiene que multiplicar por 0.0347 para pasarlo de nanogramos
por decilitro a nanomoles por litro.

Pregunta: ¿Qué pasa si la SHBG es muy alta? ósea tiene que ser menor a 4,5 ¿no pasa nada por ejemplo si el valor es como
uno o cero de algo? ¿tengo alguna implicancia médica?

R: No pasa absolutamente nada, acuérdate que en el fondo hay cosas que pueden hacer, por ejemplo, la insulina actuaba a
2 niveles que producía 2 cosas distintas, como para generar hiperandrogenismo, por un lado dijimos que disminuía la
producción de SHBG en el hígado y por otro lado el aumenta la producción de testosterona en las células de la teca, entonces
en general van a van a ir de la mano las cosas que generan aumento o disminución de la SHBG y la testosterona entonces
por eso que es un buen índice, en el fondo básicamente lo que nos interesa medir es la testosterona que es activa digamos
del punto de vista biológico, por eso que nos interesa este índice, entonces si está digamos disminuido no pasa nada terrible
porque básicamente tendría que ser una condición que como que te aumente la producción de SHBG y a su vez te disminuya
la producción de testosterona entonces como que no hay muchas entidades que generen ese fenómeno.

Probablemente si está bajo o tiene digamos una disminución en la producción de andrógenos o tiene un aumento en la
producción de SHBG y eso habría que estudiar, ahora por ejemplo, en el caso de una mujer post menopáusica que además
se le hizo una ooforectomía bilateral porque sí digamos que yo les dije que en el fondo esa era una de las cosas que no
había que hacer porque los andrógenos también tienen un rol de la mujer o sea mantienen la libido, ayudan en cierta medida
a preservar la masa ósea y acuérdense que además los andrógenos también son un sustrato para que se aromatice
periféricamente estos andrógenos y se convierte en estrógeno entonces hay que investigar de todas forma de dónde viene
este índice andrógeno libre alterado para abajo pero habría que buscar eso más que importarnos yo creo la alta producción
de SHBG.

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Nunca he escuchado de tumores productores de SHBG habría que ve en el fondo porque está disminuido la testosterona,
pero un caso claro sería en que llega la mujer post menopáusica y que le sacan los ovarios para “prevenir” que le de cáncer
de ovario, pero se les olvida que todavía tienen funciones, si bien dejaron de producir estrógeno todavía están produciendo
testosterona.

la verdad nunca he buscado cuál es el valor normal para abajo, así que te mentiría si te inventase algún valor, pero en el
fondo cuando está alterado al revés digamos para arriba, uno lo que tiene que estudiar o fijarse en cuál es el valor ahí que
está alterado de los 2 valores del índice.

OLIGOANOVULACIÓN

La oligoanovulación clínicamente se va a ver reflejado en

amenorrea u oligomenorrea, básicamente alteraciones
menstruales.

En todo caso tenemos que no siempre va a estar presente

en mujeres que no ovulan o sea hay mujeres con
síndrome de ovarios poliquístico y difusión anovulatoria
que pueda tener ciclos regulares por lo tanto en este caso
nosotros hablaríamos de una oligoanovulación subclínica y ahí por lo tanto nosotros lo que tenemos que concluir es que en
el estudio de estas pacientes la pura historia menstrual no sería suficiente como para definir si la señora o joven ovula o no
ovula.

Pregunta: ¿leí que las mujeres con SOP sobre los 40 años vuelven a tener su regla regular, eso porque es?

R: no me lo he cuestionado, probablemente va de la mano con la capacidad de producir andrógenos de los ovarios también
está disminuida, por lo tanto, varías de las alteraciones producto de la hiperandrogenemia ya disminuyen y se pueden
reiniciar las ovulaciones. (El profe cree que eso puede ser, pero no lo asegura, porque no lo sabe)

En general, estas mujeres están diagnosticadas antes de los 40 años.

No sirve solo guiarse con la historia menstrual, hay que hacer estudio de laboratorio o de imagen para saber si ovulan o
no, caso distinto sería al revés si la señora tiene irregularidad menstrual, uno no sospecha que la señora ovula bien (la fase
que le da regularidad al ciclo menstrual es la fase lútea). Si la señora tiene reglas regulares uno no puede descartar que sea
oligo anovulatoria, pero al revés si tiene ciclos irregulares uno afirma que es oligo anovulatoria, pero igual se le pide
laboratorio.

Lo que se hace es medir los niveles de progesterona:

• Se mide entre los días 20 y 24 del ciclo un valor < 3 ng/mL sugiere anovulación. Se mide en esos días porque se
mantiene estable la progesterona y llega a su máximo.

MORFOLOGÍA DE OVARIO POLIQUÍSTICO EN LA ECOGRAFÍA

• Criterios de Rotterdam (este consenso de Rotterdam no es tan nuevo, la tecnología de los ecógrafos ha avanzado
mucho)
o Presencia de 12 o más folículos ováricos que midan entre 2 y 9 mm (esto es por cada ovario, el recuento
de folículos antrales por infertilidad es por los 2 ovarios) y/o

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o Incremento en el volumen ovárico mayor a 10 cm3 en al menos un ovario. Este criterio actualmente no es
tan válido (Esto en los adolescentes, ya de por sí tienen alteradas las ovulaciones, entonces estos son
criterios validados para mujeres adultas, no para adolescentes).

¿Cuándo sería mejor medir la cantidad de estos folículos? →

fase folicular porque es el periodo de reclutamiento de
folículos. Fase folicular temprana entre los días 3 a 5 del ciclo
es cuando se hace esta medición.

¿Qué pasa si encontramos folículos de 10 mm hacia arriba,

porque el criterio es entre 2 y 9 mm? →

Respuesta compañera: No lo consideraría ovario poliquístico,

porque se supone que el ovario poliquístico no está ovulando
y si encuentro un folículo que potencialmente se va a ovular
quedaría la duda diagnóstica.

En ese caso lo que se hace es esperar hasta el siguiente

ciclo, esa ecografía ya no lo pudimos hacer en este ciclo, llegamos tarde a hacer la ecografía porque eso es un folículo
dominante.

El tema de la oligoovulación es más por criterio de laboratorio, no viendo si tiene folículo dominante o no porque puede que
tenga el folículo dominante, pero puede que después no se ovule.

• Criterios actuales con transductores de frecuencia (>8 Mhz): > 25 folículos por ovario.

Antes los transductores eran de baja frecuencia, la frecuencia está determinada por la propagación y la longitud de onda,
cuando se aumenta la frecuencia de estos transductores se disminuye la longitud de onda, lo que pasa al disminuir esa
longitud de onda se mejora la resolución del equipo. El problema es que si aumento la frecuencia de este sonido, disminuyó
el poder de penetración de estos aparatos, por lo tanto lo que sucede es que no puedo tener transductores abdominales de
alta frecuencia (existen pero no sé uso ginecológico) porque si la paciente está un poco sobrepeso no se va a poder ver
nada en el útero, ya que el transductor que es la fuente de origen está muy lejos, entonces la onda puede que no llegue al
útero o que si llega el eco no tenga la suficiente energía para volver al transductor.

Cómo ha ido mejorando la tecnología y se ha podido reducir los tamaños de los transductores, se ha logrado tener
transductores transvaginales de alta frecuencia, el transductor llega a estar en contacto con el cuello del útero está ahí
mismo, ahí sí se puede obtener una muy buena calidad de imagen con mejor resolución para distinguir más folículos que
antes.

Actualmente cuando usamos transductores de 8 o más MHz, se cambia el criterio diagnóstico a más de 25 folículos por
ovario, para decir que tiene morfología de ovario poliquístico.

Incluso de los criterios de Rotterdam en el volumen ovárico también se sube a 12 cm3. Más que por volumen ojalá hacer el
diagnóstico por número de folículos.

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Eco TV en mujer con ciclos regulares: se toma en la fase folicular temprana y en mujeres con oligo/amenorrea en cualquier
fase del ciclo, o entre los días 3 y 5 después de haberle inducido un sangrado por progesterona, lo que uno puede hacer es
inducir una descamación del endometrio farmacológicamente para poder hacer esta prueba.

Si es folículo dominante o cuerpo lúteo → repetir la eco al siguiente ciclo

ESTUDIO

LABORATORIO

• Pedir testosterona total y SHBG para calcular el índice de andrógenos libres → valores mayores a 150-200
sospechar de un tumor secretor de andrógenos ya sea ovárico o suprarrenal.

• 17-Hidroxiprogesterona (17OHP) → para hacer el diagnóstico diferencial con la hiperplasia suprarrenal congénita
no clásica, se acumula 17 OHP por un déficit de la 21 - alfa deshidroxilasa, no se completa la síntesis de esteroides
y por lo tanto se acumula este paso intermedio que es la 17 OHP. (La clásica perdedora de sal se manifiesta en los
primeros 15 días de vida y cuando no es perdedora de sal se diagnóstica máximo entre los 2-3 años). La no clásica
no tiene un déficit suprarrenal, logran compensar, pero tienen aumentado el 17 OHP porque para suplir este déficit
se produce más ACTH por lo que está más hiperestimulado todo y con eso alcanza a producir niveles adecuados de
aldosterona y de cortisol.

• Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) → es el único lugar donde se produce la subfraccion sulfatada es en la

suprarrenal. Los niveles normales varían con la edad, mientras más joven más altos y luego van decreciendo.

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• Gonadotrofina coriónica humana (beta hCG) → siempre en el estudio de una paciente que tiene amenorrea, siempre
acuérdense.

• TSH → también va en el estudio de pareja infértil.

• Prolactina → sobre todo si tiene galactorrea.

• LH, FSH y estradiol → en amenorrea pedirlo para hacer el diagnóstico diferencial con la insuficiencia ovárica
primaria. La razón LH/FSH no está recomendado en estos casos.

• Progesterona en fase lútea → para ver si ovula.

• Test de supresión con dexametasona → para descartar síndrome de Cushing en las pacientes con clínica
característica: cara de luna, relleno supraclavicular, estrías violáceas, atrofia muscular proximal.

Entonces de acuerdo a la sospecha clínica, pedir uno u otros exámenes.

También estudiar si tiene resistencia a La insulina, otras

alteraciones metabólicas como dislipidemia, un perfil hepático
para hígado graso, si están alteradas las transaminasas pedir la
eco abdominal, pedir un ecg porque también puede tener una
enfermedad cardiovascular (aterosclerosis).

• ⅔ de las pacientes tienen resistencia a La insulina.

• 70% de las mujeres con SOP tendrían dislipidemia,
especialmente el LDL alterado.
• Si es obesa con resistencia a la insulina mayor razón para pedir el perfil hepático, sospechando el hígado graso.

TRATAMIENTO

¡DEBE SER INDIVIDUALIZADO!

Tanto el diagnóstico y el tratamiento, ambos deben ser individualizados, dependiendo de lo que tenga la paciente y la
sospecha clínica.

✓ Tratar signos y síntomas predominantes:

• Irregularidad menstrual
• Hirsutismo
• Infertilidad

✓ Riesgos a largo plazo

• Hiperplasia y cáncer de endometrio

• Infertilidad
• Diabetes
• Alteraciones cardiovasculares

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TRATAMIENTO INTEGRAL

Tener un manejo integral que van a tener que integrar si o si:

• Cambios en el estilo de vida

• Menstruaciones irregulares: tratarlas para generar mayor confort en las pacientes, porque es molesto
• Tratar síndrome metabólico
• Manejo del hiperandrogenismo, las cosas más molestas como el acné, seborrea, hirsutismo,etc.
• Infertilidad cuando hay deseo de paridad actual

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO (40-60% Obesidad)

La baja de peso se ha visto que mejora:

• Hiperandrogenismo
• Composición corporal
• Resistencia a la insulina

Entonces si queremos que baje de peso

✓ dieta: restricción calórica para que este con déficit de calorías respecto a lo que gasta.

✓ ejercicio: lo recomendado 150 minutos a la semana de actividad moderada-intensa

✓ baja de peso: se recomienda un mínimo de 5-10% con eso mejoraría la sensibilidad a la insulina y restablecerse la
ovulación

*Los ejercicios de resistencia muscular ayudan a mejorar la sensibilidad a la insulina.

ALTERACIONES MENSTRUALES
ANTICONCEPTIVOS SI NO HAY DESEO DE FERTILIDAD

• Tipos de ACO según comorbilidades de la paciente para ver si se asocia o no a estrógenos.

• Tener en cuenta: obesidad, migraña, hiperandrogenismo, tabaquismo, otros factores de riesgo, etc. Hay aplicaciones
para el celular que nos dicen cuáles son los criterios de elegibilidad de la OMS.
• ACO combinado si no tiene FR / Progestágenos puros o cíclico (10-14 días) si hay FR.

Entonces la función de la progestina:

✓ Disminuye la síntesis de andrógenos ováricos.

✓ Aumenta la producción de SHBG, por lo que disminuye el índice de andrógenos libres.

✓ Progestina compite con 5 alfa reductasa y receptores de andrógenos.

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SÍNDROME METABÓLICO
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y METFORMINA

• Inhibe la gluconeogénesis y lipogénesis

• Incrementa la captación de glucosa periférica, disminuyendo los niveles de glicemia

✓ Mejora la ovulación y aumenta la tasa de embarazo

✓ Indirectamente disminuye niveles de andrógenos (al disminuir la insulina)

✓ Modesta acción antiinsulina resistencia (las pacientes con insulina resistencia muy altas terminan usando insulina)

Al mejorar la fertilidad con la metformina, si la paciente queda embarazada utilizando metformina no es necesario
suspenderla.

Lo que antes estaba contraindicado era iniciar la metformina en el embarazo (se asocia un poco a macrosomía), pero se
puede. Lo que no se puede usar es ningún otro tipo de hipoglucemiantes orales.

HIPERANDROGENISMO
ACOS CON EFECTO ANTIANDROGÉNICO

• Ciproterona
• Clormadinona
• Dienogest
• Drospirenona

Están en orden de potencia androgénica, la ciproterona no existe sola, está asociada a etinilestradiol, en otros países existe
sola pero acá en Chile solo está como anticonceptivo oral. El problema es que tiene un mayor riesgo tromboembólico, no
es muy recomendado su uso.

✓ Ciproterona: inhibe competitivamente la unión de la testosterona y la Dihidrotestosterona con su receptor. Reduce la

actividad de la 5 alfa reductasa. Efecto progestativo y suprime secreción de gonadotropinas.

MANEJO DEL HIRSUTISMO

• Medidas cosméticas: aclaramiento, depilación no permanente, láser, depilación eléctrica.
• Eflornitina tópica: relentece el crecimiento del vello
• Espironolactona: es un diurético que actúa como agonista competitivo del receptor de andrógenos. Inhibe 5 alfa
reductasa (50-100 mg cada 12 horas). Efecto adverso: hipotensión, pero raro.
• Flutamida: antagonista del receptor de andrógenos → hepatotóxico. Se usa asociado a otra cosa.
• Finasteride → inhibidor competitivo de la 5 alfa reductasa (2,5-5 mg al día)

El problema de los antiandrogénicos que no son ACO (Progestina) es que no tienen efecto anticonceptivo y la paciente
queda embarazada y sigue tomando estos fármacos en fetos masculinos y el desarrollo urogenital se puede ver alterado.
Por eso todas estas cosas se usan asociadas a la progestina que es lo primero que se inicia.

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INFERTILIDAD
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

• Citrato de clomifeno vs Letrozol

• Seguimiento folicular estricto, para hacer coito dirigido, por ejemplo.
• Metformina sola y como coadyuvante (mejora respuesta ovárica)
• Podrían requerirse gonadotropinas o técnicas de reproducción avanzada

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