CASOS CLÍNICOS

Evaluación de la Preparación Conservadora de Canales Estrechos con un Nuevo Instrumento

NiTi Utilizando Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC). Reporte de un Caso.
Evaluation of Conservative Preparation of Narrow Canals with a New NiTi Instrument Using
Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Case Report.

Cristiane Prado Galdeano1 Gustavo De Deus22 Mario Zuolo1

1 Profesor de Endodoncia en la Facultad de Odontología de APCD, Sao Paulo, Brasil.

2 Profesor Asociado de la Universidad Federal Fluminense, Río de Janeiro,Brasil.

RESUMEN ABSTRACT

El objetivo del pre-ensanchamiento de los tercios cervical y medio es The purpose of pre-enlargement of the cervical and middle thirds
permitir que los instrumentos endodónticos NiTi alcancen el tercio is to allow NiTi endodontic instruments to reach the apical third,
apical, reduciendo el riesgo de desvío del canal y fractura del instru- reducing the risk of deviation of the anatomical canal and frac-
mento, facilitando la desinfección y obturación del sistema de canales ture of the instrument, facilitating disinfection and filling of the
radiculares. Esta fase de preparación del canal se convierte en un de- root canals. This phase of canal preparation becomes a challenge
safío cuando se trata de dientes multirradiculares, especialmente los when it comes to multiradicular teeth, especially the lower molars,
molares inferiores, que tienen una marcada concavidad en la porción which have a marked concavity in the distal portion of their mesial
distal de su raíz mesial, lo que resulta en una disminución del grosor root, resulting in a decrease in the thickness of dentin in this area
de la dentina en esta zona, la llamada zona de riesgo (ZR). Actualmen- called the risk zone (RZ). Currently, there is an appeal to minimally
te, existe una tendencia al tratamiento endodóntico mínimamente in- invasive endodontic treatment, which among some proposals, ad-
vasivo, que entre algunas propuestas aboga por la preservación de la vocates the preservation of pericervical dentin, which has brought
dentina pericervical, lo que genera la necesidad del uso de instrumen- to light the need for the use of NiTi endodontic instruments with
tos endodónticos NiTi con taper reducido. Recientemente, se intro- reduced taper. Recently, a series of instruments was introduced
dujo en el mercado de la endodoncia una serie de instrumentos, con to the endodontic market, with an adapted “S” cross-section and
sección transversal en "S" adaptada y conicidad constante, que inclu- constant taper, which includes a basic sequence of instruments
ye una secuencia básica de instrumentos (15.04, 20.05 y 25.04) capa- (15.04, 20.05 and 25.04) capable of preparing narrow channels pro-
ces de preparar canales estrechos y proteger la dentina en la porción tecting the dentin in the portion cervical, thanks to reduced taper,
cervical, gracias al taper reducido, al tratamiento térmico y al diseño heat treatment and differentiated design. The present case report
diferenciado. Este reporte tiene como objetivo presentar el análisis aims to present the analysis of the remaining dentin thickness af-
del espesor de dentina remanente después de la preparación de ca- ter the preparation of narrow mesial canals, of a lower third molar,
nales mesiales estrechos, de un tercer molar inferior, que requirió to- which required pre- and postoperative cone beam computed to-
mografía computarizada de haz cónico (TCHC) pre y postoperatorio. mography.

Palabras clave: Tomografía computarizada de haz cónico, tratamien- Key words: Cone beam computed tomography, danger zone, mi-
to endodóntico mínimamente invasivo, VDW. Rotate, zona de riesgo. nimally invasive endodontic treatment, Rotate. VDW.

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Evaluación de la Preparación Conservadora de Canales Estrechos con un Nuevo Instrumento NiTi Utilizando Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC). Reporte de un Caso.

INTRODUCCIÓN Se han realizado numerosos estudios utilizando diferentes metodo-

logías, con el objetivo de evaluar la seguridad de los instrumentos de
Las técnicas para la preparación mecánica del sistema de canales radi- endodoncia en la denominada ZR, en molares inferiores. Entre estos,
culares recomiendan el pre-ensanchamiento del tercio cervical y me- podemos mencionar: los cortes axiales seriados (5,6), muflas (7) y sus
dio con el fin de permitir que los instrumentos lleguen al tercio apical variaciones como el modelo de cubo endodóntico (8), la tomografía
de manera más eficiente y minimizando el riesgo de fractura de este y computarizada de haz cónico (TCHC) y la microtomografía computari-
posibles desviaciones del canal anatómico, además de eliminar inter- zada (micro-TC). A diferencia de los métodos anteriores, TCHC se con-
ferencias, facilitar la llegada de la solución de irrigación y, finalmente, sidera no invasivo. Además, las imágenes obtenidas por el TCHC son
la obturación. Sin embargo, el desgaste excesivo de la región cervical altamente precisas y confiables, lo que lo convierte en una herramienta
media, específicamente en dientes multirradiculares con canales cur- útil para la exploración de la anatomía radicular (9).
vos o estrechos, además de causar una disminución significativa en el
grosor de la dentina, es a menudo responsable de la perforación radi- Se han utilizado diferentes instrumentos de endodoncia para preparar el
cular. Este tipo de defecto, descrito en la literatura como perforación tercio cervical de los canales radiculares. Recientemente, se introdujo en la
en banda (strip perforation) o desgaste de la raíz, puede conducir a literatura el concepto de endodoncia mínimamente invasiva, que además
problemas inflamatorios con la consiguiente pérdida de las estructu- de recomendar accesos coronarios con mínima remoción de tejido den-
ras de soporte del elemento dental (1), comprometiendo así el pro- tario, incluye la preservación de la dentina pericervical, ubicada 4 mm por
nóstico del tratamiento endodóntico (2). Además, la pérdida excesiva encima y extendiéndose hasta 4 mm por debajo de la cresta ósea alveolar
de estructura dentinaria en esta región puede culminar en la fractura (10). De acuerdo con este concepto, ganó popularidad el uso de instru-
de la raíz cuando el diente está en función masticatoria normal. mentos de NiTi con un taper reducido, sumado a la preparación de cavi-
dades de acceso conservadoras. (11, 12). Uno de estos sistemas (VDW. Ro-
La raíz mesial de los molares inferiores es extremadamente cóncava tate -VDW - Munich - Alemania), consta de 3 instrumentos (15.04, 20.05,
en su cara distal y, en consecuencia, se reduce el grosor de la dentina 25.04) para la preparación de canales estrechos o muy curvos y (25.06)
en esta región (3) (Fig1). Por esta razón, la porción distal de esta raíz se para canales más anchos (Fig. 2). Según el fabricante, un innovador tra-
denomina zona de riesgo (ZR). Por otro lado, la superficie mesial tiene tamiento térmico combinado con la sección transversal en "S" adaptada,
un mayor espesor de dentina, denominándose zona de seguridad (ZS) donde solo un borde afilado toca la pared del canal durante la preparación,
(4). Hasta el día de hoy, las técnicas de preparación se han basado en le da a los instrumentos una alta potencia de corte sin atornillar, una bue-
estos conceptos sobre la dirección del movimiento y la profundidad na remoción de limalla durante el trabajo, resultando en una preparación
de penetración de los instrumentos endodónticos. Algunos autores segura y también reduciendo el transporte de los canales. El sistema tam-
señalan que el grosor de la dentina en el ZR después de la preparación bién cuenta con instrumentos de mayor calibre, para la preparación de ca-
de los canales puede variar de 0,39 mm a 0,97 mm (3). nales más anchos (30.04, 30.06, 35.04, 35.06, 40.04, 40.06, 50.04 y 60.04).
Los instrumentos VDW. Rotate están diseñados para su uso en rotación
continua en el sentido de las agujas del reloj.

Figura 1. Imagen de la concavidad en la cara distal de la raíz

mesial de un molar mandibular. Figura 2. Secuencia básica de los instrumentos VDW Rotate.
(15.04, 20.05, 25.04) para canales estrechos o muy curvos
para canales más anchos (25.06). (VDW-Dental-ROTATE-
Product-Broschure-1-EN.pdf - www.vdw-dental.com

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El propósito de este reporte de caso fue evaluar la dentina rema- - Preparación con instrumento VDW. ROTATE ® 25.04 (VDW - Mu-
nente ubicada en la superficie distal de la raíz mesial (ZR) después nich - Alemania) hasta la longitud de trabajo en movimientos de
de la preparación con instrumentos VDW. ROTATE ® en un tercer entrada y salida y cepillado, utilizando un motor VDW Gold® (VDW
molar inferior, considerado un diente con canales mesiales estre- - Munich - Alemania) a 350 rpm y torque de 2,0 N, según las indica-
chos, mediante TCHC de pequeño volumen. ciones del fabricante.
En cada cambio de instrumento, los canales se irrigaron con 5 ml
Presentación del caso clínico de hipoclorito de sodio al 2,5%.
Paciente 42 años, femenino, ASA I, remitida a la clínica privada del Durante el tratamiento, ante la duda de la existencia de un segun-
segundo autor para tratamiento endodóntico del diente 4.8. do canal distal, se decidió realizar una nueva tomografía computa-
rizada de pequeño volumen (Prexion® - Tokio - Japón).
Paciente relata dolor intermitente con períodos asintomáticos y
sintomáticos. A la prueba térmica en frío, el diente 4.8 responde Después de la preparación, el diente se selló temporalmente con
igual que el diente de control (47). El examen radiográfico peria- una mota de algodón estéril y se restauró con cemento de ionóme-
pical revela una restauración poco profunda, lejos de la cámara ro de vidrio (Riva® - SDI - São Paulo - Brasil).
pulpar.
La tomografía postoperatoria reveló la presencia de un solo canal
Al examen clínico, con la ayuda de un microscopio quirúrgico (DF distal.
Vasconcelos - SP - Brasil), se observó en el diente una línea fina En la segunda sesión, se obturaron los canales mediante la técnica
que sugiere una fractura mesio-distal de la corona, por lo que se de cono único y se restauró la cavidad de acceso con cemento de
solicitó un examen tomográfico preoperatorio (Prexion® - Tokio ionómero de vidrio (Riva® - SDI - São Paulo - Brasil).
- Japón).
Los archivos DICOM de los exámenes pre y post operatorios se ex-
Dos días después de la tomografía computarizada, la paciente co- portaron al software gratuito Horos v3.3.5. (EE.UU.); se compara-
menzó a experimentar dolor espontáneo, sin alivio con el uso de ron las secciones transversales obtenidas de 1 mm a 6 mm, de la
analgésicos, por lo que optamos por el tratamiento endodóntico. furca. Después de ajustar los planos sagital, coronal y axial (Fig. 3),
utilizando la herramienta “regla” del software, se midieron en mm
Tratamiento la distancia entre los canales mesiobucal (MV) y mesiolingual (ML)
Posterior a la anestesia pterigo - mandibular con 3,6 ml de lido- a la ZR (área de mayor concavidad) antes (Fig. 4) y después (Fig.
caína al 2% (1: 100.000 - Alphacaine® - DFL - Rio de Janeiro - RJ), 5) de la preparación de los canales. Los resultados se muestran en
se realizó un acceso coronario con fresa de diamante esférica (KG las tablas 1 y 2.
Sorensen - Cotia - SP). Los canales se prepararon utilizando los
instrumentos VDW - Rotate® - Munich - Alemania), en la siguiente
secuencia:
- Glide path manual de canales con limas C-pilot® (VDW - Munich -
Alemania) # 06, # 08 y # 10.
- Determinación longitud de trabajo con localizador apical (VDW
Gold ® - Munich - Alemania)
- Preparación con instrumento VDW. ROTATE® 15.04 (VDW - Mu-
nich - Alemania) hasta la longitud de trabajo en movimientos de
entrada y salida y cepillado, utilizando un motor VDW Gold® (VDW
- Munich - Alemania) a 350 rpm y torque de 1.3 N, según las indica-
ciones del fabricante.
- Preparación con instrumento VDW. ROTATE ® 20.05 (VDW - Mu- Figura 3. Ajuste de los planos axial, coronal y sagital en el
software HOROS para obtener las medidas de distancia de los
nich - Alemania) hasta la longitud de trabajo en movimientos de canales MV y ML al ZR.
entrada y salida y cepillado, utilizando un motor VDW Gold® (VDW
- Munich - Alemania) a 350 rpm y torque de 2.1 N, según las indica-
ciones del fabricante.

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Evaluación de la Preparación Conservadora de Canales Estrechos con un Nuevo Instrumento NiTi Utilizando Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC). Reporte de un Caso.

DISCUSIÓN
El presente reporte de caso clínico evaluó la remoción de dentina en la por-
ción distal de la raíz mesial (ZR) de un tercer molar inferior, considerado un
diente con canales mesiales estrechos, preparado con instrumentos VDW
Rotate, utilizando tomografía computarizada de haz cónico de pequeño
volumen (TCHC), antes y después de la preparación.
Figura 4. Espesor de la dentina en el ZR antes de la
preparación a 1 mm de la furca en el plano axial. Estudios previos han evaluado el espesor de dentina en el ZR de 1,5 mm
a 4 mm desde la furca (3,5,6,13,14,15,16,17,18). Sin embargo, el presente
caso clínico evaluó el espesor de la dentina en la ZR a 1,2,3,4,5 y 6 mm api-
calmente a la furca, basado en un estudio reciente (19). Este último verificó
el menor espesor de la dentina entre 4 a 7 mm de la furca, lo que se puede
confirmar en este caso clínico dado que el área de menor espesor en la ZR
antes de la preparación fue localizada a 5mm de la furca. Esta información
pone énfasis en la necesidad de atención en este asunto, dado que ZR no
Figura 5. Espesor de dentina en el ZR después de la se encuentra situada solamente en el tercio cervical, sino que también en el
preparación a 1 mm de la furca en el plano axial.
tercio medio del canal radicular (19).

Tabla1. Espesor de dentina en el ZR medido en mm, antes y

después de la preparación de los canales.
El sistema VDW. Rotate (15.04, 20.05, 25.04) demostró ser eficiente para
llegar al tercio apical, respetando la anatomía original del diente tratado,
según el análisis de los exámenes tomográficos pre y postoperatorios, co-
rroborando con la indicación del fabricante (brochure VDW, (20)), lo que
relaciona esta característica con la flexibilidad resultante del diferente
tratamiento térmico recibido por la aleación de NiTi. El menor espesor de
dentina después de la preparación se observó en el canal ML a 1 mm de la
furca (0,97), seguido por el canal MV en la misma región (0,77). Según Lim
& Stock (6), este remanente debe tener un grosor mínimo de 0,3 mm, para
que el diente pueda soportar las fuerzas ejercidas durante la obturación de
los canales. Por tanto, el grosor mínimo del remanente de dentina en el ZR,
encontrado en este estudio fue 2,5 veces mayor que el grosor mínimo su-
gerido en el estudio de Lim & Stock(6).

El remanente de dentina observado a través TCHC en la ZR tras la prepa-

ración de los canales con el sistema VDW. Rotate osciló entre 0,77 y 1,10
Tabla2. Desgaste causado por instrumentos VDW. ROTATE en ZR mm, como en estudios anteriores, que utilizaron diferentes instrumentos
de NiTi, además de las fresas Gates-Glidden y Largo para ensanchar el ter-
cio cervical. (3,13,14,15,18, 21). La proximidad de los valores encontrados
tras el uso de instrumentos con menor conicidad con estudios que utiliza-
ron instrumentos de mayor calibre, puede explicarse por el hecho de que el
presente reporte de caso reproduce la situación clínica, donde el pre ensan-
chamiento de los canales así como su preparación sufren interferencias de
estructuras anatómicas ubicadas en la cámara pulpar, lo que no ocurre en
algunos estudios ex vivo en los que se retira la corona, con el fin de estan-
darizar las muestras. Según Sanfelice et al (13), el hecho de que la corona
esté presente puede influir en el ensanchamiento del tercio cervical, ya que
interfiere con el acceso directo a los canales, aumentando el riesgo de acci-
dentes, como perforaciones tipo “banda”.

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La elección de la secuencia básica (15.04, 20.05 y 25.04) se realizó de acuer- evaluation of root canal anatomy and canal preparation. J Endod 2001; 27(8):533-6.
do con la instrucción del fabricante, que indica el uso de los instrumentos 9- Michetti, J., Maret, D., Mallet, J.-P., & Diemer, F. (2010). Validation of Cone Beam
con menor taper para canales considerados estrechos, como el diente tra- Computed Tomography as a Tool to Explore Root Canal Anatomy. Journal of En-
dodontics, 36(7), 1187–1190.
tado en este caso clínico. Los instrumentos se utilizaron en rotación con-
10- Clark D, Khademi J. Modern molar endodontic access and directed dentin con-
tinua, siguiendo el torque y la velocidad recomendadas por el fabricante
servation. Clin North Am 2010; 54(2):249-73.
(20), el instrumento 25.04 alcanzó la longitud de trabajo en movimientos
11- Plotino G, Grande NM, Isufi A, Ioppolo P, Pedullà E, Bedini R, Gambarini G, Tes-
suaves de avance y retroceso y cepillado. tarelli L. Fracture strength of endodontically treated teeth with different access
cavity designs. J Endod 2017;43:995-1000.
La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) se considera un medio 12- Plotino G, Özyürek T, Grande NM, Gündoğar M. Influence of size and taper of
conservador y preciso para analizar la cantidad de dentina que queda des- basic root canal preparation on root canal cleanliness: a scanning electron micros-
pués de preparar los canales mesiales en la zona de riesgo, como lo demues- copy study. Int Endod J 2019;52:343-351.
tran estudios previos ex vivo (3,13,14,15,21), en comparación con los métodos 13- Sanfelice CM, da Costa FB, Reis Só MV, Vier Pélisser F, Souza Bier CA. Effects
destructivos que utilizaron cortes axiales en serie. La facilidad para utilizar of four instruments on coronal pre-enlargement by using cone beam computed
tomography. J Endod 2010 May;36(5): 858-61
herramientas propias del software o incluso software libre, hace que este
14- Sousa K, Andrade-Junior CV, Silva JM, Duarte MA, De-Deus G. Comparison of the
medio de evaluación sea accesible para cualquier clínico, además de propor-
effects of TripleGates and Gates-Glidden burs on cervical dentin thickness and root ca-
cionar un análisis de la estructura dentaria en los tres planos (axial, sagital y
nal área by using cone beam computed tomography. J Appl Oral Sci 2015; 23(2):164-8.
coronal). El campo de visión del TCHC puede ser grande o pequeño. Teórica- 15- Pinto Leite SS, Lins RX, Videira-Marceliano Alves MF, Guimarães MDS, Da Fon-
mente, ambos pueden usarse en endodoncia, sin embargo, el uso de TCHC seca BA. The internal anatomy of danger zone of mandibular molars: a cone beam
de pequeño volumen, que se utilizó en el presente informe de caso, es más computed tomography study. J Conserv Dent 2018; 21(5):481-484.
indicado ya que tiene mejor resolución, en comparación con TCHC de gran 16- Isom TL, Marshall JG, Baumgartner JC. Evaluation of thickness in curved canals
volumen (22). A pesar de las ventajas descritas, este método no debe usarse after flaring. J Endod 1995; 21(7)368-71.
como una rutina, sino que debe reservarse solo para los casos en los que exis- 17- Garala M, Kuttler S, Hardigan P, Steiner-carmi R, Dorn S. Comparison of the
te un beneficio potencial de una evaluación tridimensional (23). minimum canal wall thickness remaining following preparation using two nickel-
titanium Rotary systems. J Endod 2013; 36(9):636-42.
18- Coutinho-Filho T, De-Deus G, Gurgel-Filho ED, Rocha-Lima AC, Dias KR. Eva-
CONCLUSIÓN
luation of the risk of a stripping perforation with Gates- Glidden drills: serius versus
El sistema VDW. Rotate demostró ser eficaz y seguro en la preparación crown-down sequences.
de canales estrechos, con respecto a la preservación del tejido dentina- 19- De-Deus G, Rodrigues EA, Belladonna FG, Simões-Carvalho M, Cavalcante
rio en la porción distal de la raíz mesial de los molares inferiores (utili- DM. Anatomical danger zone reconsidered: a micro-CT study on dentin thickness
zando tomografía computarizada de haz cónico de pequeño volumen in mandibular molars. Int Endod J 2019; 52(10):1501-1507.
20- VDW GmbH. ROTATE Brochure [Internet]. Munich: VDW GmbH; c2019 Avai-
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e-mail: [email protected]
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Los autores declaran no presentar conflicto de interés.
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