enucleación

La enucleación es una técnica quirúrgica que consiste en la extirpación

completa del globo ocular con preservación de los seis músculos extraoculares

y parte del nervio óptico. Dicha intervención se lleva a cabo cuando el ojo ha

sufrido un traumatismo severo e irreversible o cuando la patología que presenta

puede provocar grandes daños o incluso la muerte

en esta intervención seccionamos el nervio óptico y los músculos que se encuentran alrededor del ojo,
pero estos no se extraen de la cuenca.

Es una técnica diferente de la evisceración, donde sólo vaciamos el contenido intraocular manteniendo
la “envoltura del ojo

sin modificar las inserciones musculares fisiológicas y con ello respetando los movimientos oculares.

Las indicaciones de una enucleación son pocas y muy concretas. La enucleación es un procedimiento
necesario, indicado para tratar: -Neoplasias intraoculares no susceptibles de tratamiento médico o
quirúrgico.

-Enfermedades oculares inflamatorias graves, no tratables con medidas médicas o quirúrgicas.

-Glaucoma no sensible a tratamiento médico o quirúrgico.

-Enfermedades oculares infecciosas intratables.

-Lesiones irreparables del globo ocular o del nervio óptico.

-Proptosis traumática con sección del nervio óptico, perforación catastrófica o laceración.
-Globos oculares ciegos, microftálmicos o ptísicos, que sirven como nido para inflamaciones oculares
crónicas.

-Dolor ocular, no mejora con tratamiento médico ni quirúrgico.

Los dos tumores malignos que con mayor frecuencia requieren una enucleación son el melanoma
coroideo,

Otra indicación serían los traumatismos oculares severos con grave desestructuración de las membranas
y de los contenidos oculares, que no pueden ser reparados con una evisceración.

se puede realizar con anestesia local y sedación profunda

Ventajas:

 Se evita el riesgo de diseminación de un tumor oculto.

 Prevención de la aparición de una oftalmía simpática si el

procedimiento se realiza durante las dos primeras semanas tras el

trauma ocular.

 Posibilidad de estudio histopatológico debido a la obtención completa

del globo ocular.

Inconvenientes:

 Técnica quirúrgica más dificultosa.

 Mayor posibilidad de enoftalmos y depresión del surco palpebral

superior.
 Menor conservación de la anatomía ocular.

 Mayor manipulación de los músculos.

 Alto porcentaje de extrusiones de implantes orbitarios.

 Peor resultado cosmético.

 Menor aceptación psicológica del paciente intervenido.

FASE PREOPERATORIA

Realizar una valoración prequirúrgica del paciente(4)

anamnesis y exploración del paciente donde se valora

proceso actual, estado físico – emocional, estado nutricional,

hidratación, patologías asociadas (cardiovasculares, respiratorias,

hepáticas, renales, inmunológicas, DM), estilo de vida (consumo de

drogas, alcohol, tabaco), alergias medicamentosas y alimentarias,

enfermedades infecciosas (calendario

de vacunación, antecedentes oculares y de salud general

(problemas médicos, quirúrgicos o anestésicos)

Exploración física: peso y talla, auscultación pulmonar,

Prótesis orbitales
Para mejorar el aspecto estético después de una enucleación o de una exenteración, se pueden
implantar esferas de silicona o de metilmetacrilato aumentando el volumen de la órbita. Las esferas de
silicona son las que se utilizan con mayor frecuencia. Para mejorar el aspecto estético y para evitar la
rotación del implante, se elimina el cuarto anterior de la esfera, utilizando una hoja de bisturí, hasta que
se consigue una superficie anterior plana con bordes redondeados. Las razas caninas de pelo largo rara
vez requieren aumento del volumen orbitario porque el pelo periorbitario se puede dejar crecer y peinar
de tal forma que cubra la piel de la órbita hundida y disimule el aspecto indeseado. Algunas
complicaciones posibles incluyen la deshiscencia de la herida, la extrusión del implante, la dislocación y
rotación traumática del implante, seroma orbital e infecciones

Técnicas quirúrgicas de enucleación

Se han descrito varias técnicas quirúrgicas de enucleación. La técnica a emplear se escoge en parte de
acuerdo con los factores que obligan a la enucleación. Así, cuando existe endoftalmitis séptica con
perforación corneal o enfermedades sépticas o neoplásicas de la conjuntiva o de la córnea, se empleará
la técnica transpalpebral para evitar inocular en la órbita material séptico o células tumorales. Las
indicaciones de la enucleación subconjuntival y de la lateral son similares (extracción de un globo ocular
no séptico) y se elige una u otra según la preferencia del cirujano.

Técnica de enucleación mediante acceso subconjuntival o transconjuntival

Es la más usada, que elimina el globo ocular, la membrana nictitante y los márgenes de los párpados.

Se lleva a cabo una cantotomía lateral, para facilitar la exposición del globo ocular y la inserción de un
espéculo o retractor palpebral. Se practica una peritomía (incisión a través de la unión conjuntival al
limbo) de 360 º a 1-5 mm del limbo. Se realiza una disección roma de la conjuntiva y la cápsula de
Tenon, separándolas del globo ocular, y los músculos extraoculares y retractor bulbar se identifican y se
cortan en su inserción escleral. El globo ocular debiera girar libremente una vez cortadas las inserciones
de los músculos extraoculares, pero permanece unido al nervio óptico y a la fascia orbitaria caudal. El
globo ocular entonces se gira medialmente (aducción), con objeto de colocar el nervio óptico
lateralmente evitando la tracción rostral sobre el globo ocular. Se pinza el nervio óptico con un
hemostato curvo y después se corta unos 5mm por detrás del globo ocular. Una vez que éste se ha
eliminado, la órbita se llena con gasas o esponjas quirúrgicas para controlar la hemorragia difusa. La
membrana nictitante se sujeta con unas pinzas y se escinde en su base (para incluir la glándula del tercer
párpado). Las glándulas lagrimales habitualmente no se eliminan, pero deben eliminarse. Con unas
tijeras se eliminan los márgenes de los párpados, en una porción de entre 3 y 5 mm. Después de retirar
las gasas, la cápsula de Tenon y la conjuntiva se suturan con material absorbible de 4-0 con un patrón
continuo. Finalmente, los párpados se cierran con una sutura simple interrumpida utilizando material de
sutura monofilamento no absorbible de 4-0.

Técnica de enucleación mediante acceso transpalpebral

En el acceso transpalpebral, los párpados se suturan juntos con un patrón de sutura continua y se
mantienen unidos con una pinza de Allis. Esta técnica previene la comunicación entre la superficie
ocular y el contenido orbital, y permite eliminar todos los tejidos conjuntivales. Se realizan dos incisiones
elípticas, aproximadamente 5 mm por detrás de los márgenes de los párpados, que se juntan cerca de
los cantos medial y lateral. Una disección profunda permite la identificación de la conjuntiva bulbar y
una tracción hacia delante de los párpados ayudará en la disección de la conjuntiva hasta que la
esclerótica aparezca en el limbo. La posterior disección y eliminación del globo ocular sigue el mismo
procedimiento que el descrito para el acceso subconjuntival

Técnica de enucleación lateral

La técnica de enucleación lateral es ventajosa en razas dolicocéfalas y con órbitas profundas. La ventaja
consiste en que ofrece una mejor visualización de las estructuras orbitarias profundas desde un punto
estratégico lateral, que elimina el dilema de cortar a ciegas el nervio óptico. Se empieza practicando una
cantotomía lateral (A) y en la superficie incidida del canto lateral se insertan pinzas hemostáticas curvas
y finas o una tijera Metzenbaum. Usando disección roma, dirigida de lateral a medial, se establece un
plano de separación (o túnel) entre la capa orbicular de la piel del párpado superior y la conjuntiva tarsal
(B).

Las tijeras o pinzas hemostáticas se abren paralelas al plano del párpado. La disección roma se continúa
hacia el canto medial tanto como sea posible y se repite en el párpado inferior. Con tijera curva de
Metzenbaum o de enucleación se incide entonces en la capa orbicular de la piel circunferencialmente
para separarla de la capa tarsoconjuntival (C). A continuación se lleva a cabo la aposición de los bordes
palpebrales superior e inferior empleando dos pares de pinzas tisulares de Allis. Estas pinzas se retraen
medialmente durante el resto del procedimiento para facilitar la identificación y sección del tendón del
canto lateral y la disección de la órbita caudal (D). La disección afilada se prosigue fuera de la cápsula de
Tenon hacia la porción posterior del globo ocular, seccionando las aponeurosis de los músculos
extraoculares con tijera. El nervio óptico se puede pinzar con clamp o ligar antes de cortarlo caudal al
clamp o a la ligadura. Debido a lo limitado del espacio para instrumentos quirúrgicos, se retiran las
pinzas hemostáticas y se secciona el nervio óptico a través del tejido aplastado (E). La fascia orbitaria
medial y el tendón del canto medial permanecen intactos, facilitando la rotación hacia fuera del globo
ocular posterior y la disección circunferencial profunda de la órbita desde el punto quirúrgico
estratégico lateral. Se separa entonces el tendón del canto medial de su inserción orbitaria y se incide la
fascia de la órbita rostromedial para extraen en bloque de la órbita el globo ocular, la conjuntiva, la
glándula lagrimal orbitaria y los bordes palpebrales (F); a continuación se extirpa la membrana
nictitante. En la periórbita se coloca una sutura no absorbible abarcando la órbita anoftálmica (G).
Externamente se cierra igual que en los otros tipos de enucleaciones.

Posibles complicaciones

La complicación post-operatoria más común es la hemorragia, en las primeras horas posteriores a la

intervención, que ocasiona una inflamación del área quirúrgica y una descarga serosa a partir de la línea
de sutura. Entre los cuidados post-operatorios se incluyen antibióticos sistémicos y las suturas de los
párpados se eliminan después de un período de tiempo que oscila entre 10 y 14 días. Los propietarios
deben ser informados acerca de la posible aparición de secreciones serosanguinolentas a través de la
fosa nasal ipsolateral, durante los primeros días del post-operatorio, hasta que se cierre el conducto
nasolagrimal. Generalmente, para controlar la hemorragia son suficientes las compresas frías, los
vendajes de presión o ambos, así como la sedación del paciente. Las compresas templadas aplicadas al
área orbital durante los primeros días posteriores a la cirugía pueden ayudar a controlar la inflamación
de la zona.

Pueden aparecer fístulas de drenaje, a partir de la órbita, como resultado de una eliminación incompleta
de la carúncula en el canto medial, aunque también pueden ser el resultado de una eliminación
incompleta de tejido secretor del interior de la órbita (células conjuntivales productoras de moco o
glándula del tercer párpado) o de un defecto en el cierre de los párpados.

Exenteración

La exenteración implica la retirada de la conjuntiva, periórbita, músculos extraoculares y globo ocular.

Cuando existen tumores orbitales, la exenteración se extiende para abarcar todo el contenido orbital. Se
utiliza un acceso transpalpebral. La depresión orbital es más evidente después de la exenteración que
después de la enucleación y puede anclarse una malla para evitar esta depresión poco agradable a la
vista. Alternativamente, puede implantarse una prótesis orbital (es decir, una esfera de silicona o
metilmetacrilato

Técnica quirúrgica

Extracción del globo ocular y de todos los contenidos de la órbita.

Se suele realizar mediante el

abordaje transpalpebral que se utiliza

para la enucleación pero con la

variante de que se resecan todos los

contenidos de la órbita por lo que el

plano de disección es a lo largo de

las paredes orbitarias, externamente

a los músculos extraoculares.

La cuenca de la orbita tiene que

quedar totalmente vacía.

Al igual que en las

enucleaciones se puede introducir

una prótesis en la órbita para mejorar

el aspecto estético (esfera de silicona

o de metil metacrilato, o una maya

quirúrgica que se ancla al borde

orbitario).
Y se suturan los párpados.