LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGIA

Tratamiento de la presbifagia
Tratamiento de la disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular

Dra. María del C. Campos

Bibliografía obligatoria

Trovato M, Rosa MI, Brotzman G. “Manual de Fonoestomatología”.

Editorial Akadia. Buenos Aires. 2018.
Parte 2.
• Capítulo 14: Envejecimiento y Deglución. Paginas: 593 a 599.

• Capitulo 16: Accidente cerebro vascular (ACV) y disfagia. Intervención fonodeglutoria

en ACV. Casos clínicos. Paginas: 613 a 625.
Disfagia causada por el envejecimiento

Presbifagia
 Envejecimiento

El anciano sano es aquel con capacidades funcionales y reserva funcional que

le permite desarrollar una vida acorde a su edad y a su entorno.
Con el paso del tiempo o proceso natural de envejecimiento se manifiestan:

• Cambios estructurales y funcionales en ausencia de patología o de accidente.

• Disminución de la capacidad de adaptación de los órganos, aparatos,

sistemas y en respuestas a los agestes
lesivos.
 Envejecimiento
Durante este proceso biológico se observa disminución progresiva de:

• La capacidad visual, auditiva, olfativa y gustativa.

• La elasticidad muscular.
• La fuerza muscular y de la vitalidad.
• La capacidad inmunitaria frente a agentes contagiosos.
• La absorción de proteínas.
• La agilidad y la capacidad de reacción refleja.
• El deterioro cognitivo.
• El aumento de la tensión arterial.
• etc.
 Envejecimiento y deglución
Durante este proceso biológico se observa cambios:

• Estructurales óseos y cartilaginosos de la laringe y la

columna vertebral.
• Disminución de estrógenos y andrógenos.
• Se modifican la respiración, la deglución, el habla y la voz.
• Modificaciones en las etapas orales, faríngeas y
esofágica de la deglución.
 Deglución y nutrición en el anciano
Los adultos mayores adecuan las funciones fonodeglutorias para compensar las
modificaciones:
• Se altera la competencia y la confortabilidad de la deglución.
• Luego se altera la seguridad y la eficacia de la deglución.
• Déficit de los niveles de nutrición e hidratación.
Factores que inciden:
Falta de apetito.
Disminución de sensibilidad oral.
Dificultad para masticas y tragar.
Medicación.
Aspectos sociales.
Tabaquismo.
Poca actividad física, etc.
 Presbifagia
• Se modifica los componentes nutricionales de la dieta.
• Fases orales enlentecidas o ralentizada.
• Déficit en la formación y cohesión del bolo.
• Alteración en el transporte y propulsión del bolo.
• Reflujo nasal.
• Babeo.
Causado por:
Atrofia de la mucosa bucal.
Sarcopenia o perdida degenerativa de masa muscular y fuerza.
Involución de las glándulas salivales.
Rigidez articular.
Disminución de la fuerza muscular masticatoria.
Falta de piezas dentarias. Ausencia de piezas dentarias o edentulismo.
Prótesis desadaptadas o con desajustes.
 Presbifagia
• Retraso en la manifestación del reflejo deglutorio.
• Alteración del clearance o residuos faríngeos.
• Limitaciones en la elevación y/o movilidad anteroposterior laríngea.
• Sensibilidad faringo-laringea disminuida.
• Déficit en el rebatimiento epiglótico.
• Disfunción del esfínter cricofaringeo o EES.
• Alteraciones estructurales del EES: Barra cricofaringeo o divertículo de Zenker.
• Alteraciones degenerativas en el tejida óseo vertebral: Osteofitos cervicales.
• Fallas de la seguridad de diferente grado de severidad: Penetración y/o Aspiración.
• Arreflexia o hiporreflexia tusígena.
 Presbifagia
• Vaciamiento esofágico demorado.
• Alteraciones mecánicas: Divertículos esofágicos y barra cricofaríngea.
• Alteraciones funcionales o reflujo intraesofágico.
 Presbifagia
• Evaluación clínica.
• Evaluación instrumental (VFD y EED)
• Tratamiento predeglutorio:
Estimulación muscular cervical y orofacial.
Prótesis adaptada.
Higiene oral.
• Tratamiento deglutorio:
Comer lentamente.
Modificar la consistencia, la textura y el volumen
del bolo alimenticio
Indicación de posturas generales y cefálicas .
Indicación de maniobras voluntarias.
Ambiente adecuado.
Disfagia causada por ACV

Disfagia neurogénica
 Accidente Cerebro Vascular

Déficit neurológico de inicio agudo, con síntomas y signos correspondientes a

disfunción cerebral focal o global, cuya causa puede ser isquémica o hemorrágica.
Porcentajes generales de distribución de la etiología del ACV:

20%

ACV isquemico
ACV hemorragico

80%
 Accidente Cerebro Vascular

o Es la segunda o tercera causa de muerte.

o Es la primera causa neurológica de discapacidad en países industrializados.

o El 18 % de los pacientes post ACV no se reinsertan laboralmente.
o El 4 % de los pacientes post ACV requieren cuidados especiales.
 Accidente Cerebro Vascular

Alta morbilidad y mortalidad relacionada con múltiples factores como:

- El subtipo de ACV
- Acceso rápido al sistema de salud.
- Características propias del paciente (edad, condiciones co-mórbidas)
- Complicaciones secundarias neurológicas y clínicas.

La disfagia es una complicación grave en la evolución de un ACV por:

- Asociación con neumonía aspirativa.
- Mayor estadía hospitalaria.
- Desnutrición.
- Mayor mortalidad.
- Mal pronostico a largo plazo.
 Accidente Cerebro Vascular

ACV isquémico Falta de irrigación sanguínea.

ACV hemorrágico Ruptura de un vaso con derrame sanguíneo

intraparenquimatoso o subaracnoideo.
 Mecanismo fisiopatológico - ACV isquémico
Clasificación TOAST
La correcta categorización etiológica del ictus isquémico es fundamental para seleccionar el
tratamiento preventivo más adecuado y con ello disminuir el riesgo de recurrencias.

En la actualidad existen diferentes clasificaciones etiológicas del ictus isquémico. Entre ellas, la
más utilizada es la clasificación TOAST que distingue 5 categorías etiológicas como causas más
probables:

1. Enfermedad de gran vaso

2. Cardioembolia
3. Enfermedad de pequeño vaso (lacunar)
4. Causas raras de stroke
5. Etiología indeterminada
 Mecanismo fisiopatológico ACV isquémico - Clasificación TOAST
1- Enfermedad de gran vasos
Se produce por oclusión de vasos del cuello: arteria cerebral mayor o rama cortical. La estenosis del
vaso sanguíneo para causar un ACV es mayor al 50%.
Aterosclerosis: acumulación de grasas, colesterol y otras sustancias dentro y sobre las paredes
de las arterias (placa), que puede restringir el flujo sanguíneo.
Síntomas: compromiso cortica o compromiso de tronco cerebral o cerebelo.
Diagnostico: Accidente isquémico transitorio, soplo carotideo o alteración del pulsos periféricos.
TC o RNM: Imágenes de infartos mayores a 1,5 cm de diámetro.
 Mecanismo fisiopatológico ACV isquémico - Clasificación TOAST
2- Cardioembolia
Émbolos originados en el corazón.
Síntomas de compromiso cortica, de tronco cerebral o de cerebelo.
Diagnostico: Evidencia de Accidente isquémico transitorio (AIT), ACV previo o embolia sistémica.
TC o RNM: Imágenes de infartos mayores a 1,5 cm de diámetro.
Comienzo agudo, alteración de conciencia con convulsiones.
 Mecanismo fisiopatológico ACV isquémico - Clasificación TOAST
3- Enfermedad de pequeños vasos (lacunares)
Antecedentes de diabetes (DBT) o hipertensión arterial (HTA).
Síntomas: foco o déficit motor y sensitivo, hemiplejia, hemiparesia, ataxia y disartria.
TC o RNM: Normales o lesione menores a 1,5 cm de diámetro subcorticales o de tronco cerebral.
 Mecanismo fisiopatológico ACV isquémico - Clasificación TOAST
4- Causas raras de stroke
< de 45 años.
Vasculopatías no aterosclerótica: vasculitis, disecciones arteriales, estados de
hipercoagulabilidad, desordenes hematológicos, enfermedades genéticas, etc.

5- Etiología indeterminada
No es posible arribar al diagnostico etiológico.
Mecanismo fisiopatológico - ACV hemorrágico
1- Hemorragia intraparenquimatosa
Causado por ruptura vascular.
Primarios (hipertensivos, angiopatias amiloide).
Secundarios (malformación arteriovenosa o MAV, cavernomas, coagulopatias, lesiones ocupantes)
2- Hemorragia subaracnoidea
Causas: traumáticas, ruptura aneurismática, MAV.
Factores predictivos de disfagia causada por ACV

Clínicos Imagenológicos
Disartria Infarto bilateral
Disfonía Infarto hemisférico derecho
Perdida del reflejo nauseoso Infarto de tronco
Perdida de tos refleja Infarto extenso
Parálisis facial Cardioembolia / gran vaso
Parálisis de pares bajos
Deterioro de la reactividad
Escala NIHSS elevada >12
Escala de Glasgow
Escala clínica NIHSS para valoración neurológica en fase aguda
del ICTUS
Escala de coma de Glasgow
 Disfagia en el ACV
Topografía de la lesión que causa disfagia:
Cortical: área sensoriomotora primaria y secundaria, área frontal inferior e ínsula.
Subcortical: vía corticobulbar y fascículo longitudinal superior.
Tronco del encéfalo: núcleo ambiguo, del tracto solitario, motor dorsal del vago y núcleo del PC XII.
Pares craneales y nervios cervicales.
 Riesgo de disfagia asociado al ACV

Tamaño de la lesión: a mayor tamaño mayor disfagia.

Etiología del ACV: mayor incidencia de disfagia en ACV causado por afectación de
un gran vaso.
Localización de la lesión: mayor incidencia en lesiones de tronco y de hemisferio
derecho.
Vaso implicado: mayor incidencia en lesiones anteriores del territorio de la arteria
cerebral media respecto a lesione posteriores
 Disfagia en el ACV
• La disfagia es una complicación frecuente y grave en un paciente con ACV.
La deglución debe ser evaluada en todos los pacientes con ACV.
• El diagnostico precoz reduce el riego de fallas de la seguridad de la función
(penetración – aspiración.
Evita complicaciones secundarias respiratoria y nutricionales.
Toma de decisiones terapéuticas rápidas para compensar la disfagia con indicaciones
seguras.
Además, disminuye el tiempo de internación permitiendo una recuperación en
menor tiempo.
• El fonoaudiólogo formar parte del equipo interdisciplinario de abordaje precoz de los
pacientes con ACV y realizar seguimiento hasta el alta.
 Disfagia en el ACV
Prevalencia de la disfagia

Entre el 42 % – 67 % de los pacientes presenta disfagia dentro de los primeros tres días.
El 40 % presenta recuperación espontanea dependiendo del lugar de la lesión y de la
severidad.
El 50 % puede presentar aspiración silente.

El resto de los pacientes persisten con la disfagia afectando severamente la calidad de vida
y aumentado la morbimortalidad si no es tratada.

Abordaje clínico e instrumental.

Previene complicaciones respiratorias, nutricionales, infecciosas, etc.
 Disfagia en el ACV
Abordaje de la disfagia

Evaluación clínica: Historia clínica, interrogatorio y evaluación física.

Evaluación instrumental: VFD y/o EED (FEES).

Este abordaje previene complicaciones respiratorias, nutricionales, infecciosas, etc.

 Disfagia en el ACV
Estrategias terapéuticas de la disfagia

Mejora la fisiología de la deglución.

Tratamiento - Aumentan la fuerza.
Predeglutorio - Modifican la velocidad, la amplitud del movimiento y la coordinación.
- Estimular la sensibilidad general y especial

Modifica la forma en que el alimento pasa por el TADS.

Tratamiento - Posturas cefálicas.
Deglutorio - Maniobras voluntarias
- Modificación de consistencias, líquidos, volumen del bolo y texturas.
- Presentación de los alimentos y control del ambiente general.
Compensación
 LICENCIATURA EN FONOAUDIOLOGIA

Tratamiento de la presbifagia
Tratamiento de la disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular

Dra. María del C. Campos