Indicaciones de doppler obstétrico:

• Patologías maternas
◦ Enfermedad hipertensivas producidas por el embarazo
◦ Gestante con hipertensión crónica
◦ Diabetes materna con vasculopatía periférica
◦ Colagenosis: síndrome antifosfolipidos (SAF), lupus
◦ Hemoglobinopatias (talasemias)

• Patologías fetales
◦ Restricción del crecimiento intrauterino (sospecha de sufrimiento fetal crónico)
◦ Oligoamnios.
◦ Amniorrexis prematura.
◦ Corioamnonitis.
◦ Isooinmunizacion RH.
◦ Gestación gemelar.
◦ Gestación prolongada.

• Patologías placentarias (es indicativo de Doppler color de flujo placentario, para

descartar acretismoplacentario).
◦ Antecedente de placenta previa en embarazos anteriores
◦ Placenta previa en embarazo actual

6. Atención del parto

El personal del Sistema Nacional Integrado de Salud promoverá y ejecutará el parto hospitalario
seguro. Por lo que facilitará el mismo por medio de la consejería integral durante el contínuo de
la atención.

Parto
Proceso mediante el cual el producto de la concepción sale del organismo materno. Se
admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22 semanas y el
feto tiene un peso mayor a los 500 gramos. En el enfoque de parto seguro, el nacimiento es
considerado como una manifestación natural, significa que todas las mujeres tengan la
posibilidad de vivir una experiencia segura y satisfactoria para ella y su recién nacido

Atención del parto

Es el conjunto de acciones humanizadas que se realizan con la mujer gestante con el fin
de garantizar una correcta terminación de su embarazo, que se traduce en bienestar para la
mujer y el recién nacido.

Períodos del parto

Primer período: borramiento y dilatación.
Incluye el inicio de trabajo de parto hasta la dilatación completa del cérvix.

Dentro del primer período es necesario manejar los siguientes conceptos:

• Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello
del útero medido en porcentaje del 0 a 100%.
• Dilatación: aumento del diámetro del canal cervical medido en centímetros (0 a 10).

83
El primer período presenta dos fases:
a) Fase latente: actividad uterina irregular y leve. Dilatación del cuello menor de 4 cm.
b) Fase activa: dilatación del cuello de 4 cm o más y al menos 2 contracciones con 20
segundos o más de duración en 10 minutos.

Segundo período: expulsivo

Inicia con la dilatación completa del cuello uterino y concluye con el nacimiento.

Tercer período: alumbramiento o período placentario

Inicia con la salida del recién nacido, y finaliza con la expulsión de la placenta y las
membranas corioamnióticas.

Cuarto período: posalumbramiento

Comprende las dos horas siguientes al parto.

Objetivos de la atención del parto

1. Facilitar el acceso a la atención del parto seguro en el marco de los derechos
sexuales y reproductivos con calidad y calidez, por personal debidamente calificado.
2. Contribuir a que la atención del parto sea un acontecimiento satisfactorio para la mujer y
su familia.
3. Abordar a la mujer embarazada y a su familia como seres humanos integrales, quienes
provienen de un entorno sociocultural específico.
4. Desarrollar con la mujer embarazada, su pareja y familia acciones informativas, de
educación y consejería para lograr su participación activa y de colaboración en el proceso
del parto y la crianza.
5. Aplicar el plan de parto con la participación comunitaria e intersectorial.
6. Operativizar adecuadamente el sistema de referencia y retorno en la red de
establecimientos de salud.

Abordaje para la atención del parto

1. Todo establecimiento del SNIS que ofrezca servicios de atención de parto, debe disponer
de los recursos esenciales para la adecuada atención de la usuaria de acuerdo su riesgo
e identificar los casos a referir al nivel de mayor complejidad de forma pertinente y
oportuna.

2. Se deberá promover el parto hospitalario humanizado.

3. En toda embarazada que ingrese a un establecimiento de salud para atención de

parto, se debe revisar la agenda prenatal, brazalete de alto riesgo, la hoja de
referencia, el plan de parto, con el fin de identificar factores de riesgo y de realizar las
intervenciones oportunas según el caso.

4. La atención del parto será realizada por personal debidamente capacitado.

5. La historia clínica perinatal, agenda prenatal, historia clínica completa, anotaciones en

hoja del plan de parto y el partograma, así como los procedimientos clínicos, deben ser
aplicados en forma correcta para garantizar la atención segura y de calidad de la
embarazada y del recién nacido.

84
6. En el primer nivel de atención se atenderán partos únicamente ante la presencia de
un parto inminente, el cual debe ser atendido por personal calificado, refiriéndose a la
paciente y al recién nacido estables y a la brevedad posible al hospital que corresponda
para evaluación.

7. Toda mujer en trabajo de parto debe ser tratada con respeto, asegurando su privacidad
sin ningún tipo de agresión física, verbal o psicológica.

8. La participación de la pareja, esposo u otro miembro de la familia, que la gestante desee

durante el parto, deberá ser promovido en los casos que esto sea posible, de acuerdo a
la capacidad instalada del establecimiento que brinda la atención.

9. Se debe promover la participación activa de la gestante y del miembro de su grupo

familiar que la acompaña.

10. Se debe promover el contacto piel a piel con el recién nacido y el inicio de la lactancia
materna.

11. Promover con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del
recién nacido en la alcaldía correspondiente.

12. Elaborar o actualizar el expediente clínico que debe contener historia clínica
completa, identificando antecedentes materno-perinatales y factores de riesgo.

13. A toda embarazada que no haya tenido control prenatal, se le debe tomar exámenes de
laboratorio, según perfil prenatal, incluyendo la prueba de tamizaje para VIH y sífilis,
previa consejería y consentimiento informado. Los resultados serán evaluados previo al
parto, si es posible y siempre antes del alta.

14. Toda mujer en trabajo de parto pretérmino en evolución, menor de treinta y cuatro
semanas de gestación, que consulta a un establecimiento que no cuenta con capacidad
resolutiva para la atención del recién nacido de esta edad gestacional, deberá ser
referida a un hospital regional o especializado. Se debe considerar siempre la distancia
en relación a la evolución del trabajo de parto, para evitar la ocurrencia de este durante
el traslado.

15. Realizar el monitoreo fetal electrónico, si es necesario de acuerdo a cada caso y según
la capacidad instalada.

16. Se recomendará la deambulación alterna con reposo, posición sentada y decúbito lateral
izquierdo, a fin de mejorar el trabajo de parto, respetando las posiciones que la
embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación.
17. Recomendar la hidratación por vía oral, evitar el empleo rutinario de hidratación
intravenosa, analgésicos y sedantes, durante el trabajo de parto normal a menos que
existiera alguna indicación como en pre eclampsia grave.
18. No aplicar de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto, ni la
ruptura artificial de membranas. Si se realizan, deberán tener la justificación de su
realización por escrito en el expediente y realizar estrecha vigilancia médica.

19. No realizar de manera rutinaria el rasurado del periné, ni enema evacuante.

85
20. No se recomienda episiotomía en forma rutinaria. Se realizará episiotomía selectiva en
los casos siguientes:
o Presentación pélvica en embarazo mayor de 28 semanas.
o Antecedente de cesárea anterior
o Fetos grandes
o Cicatrices en zona de periné si lo amerita
o En aquellas condiciones en donde se considere por indicación obstétrica su reali-
zación en cuyo caso deberá ser justificado en el expediente clínico: como la disto-
cia de hombros.

21. Si se presenta alguna de las siguientes condiciones, se debe evaluar la capacidad

resolutiva, si es insuficiente, se debe referir oportunamente al nivel de mayor
complejidad.
 Prolapso de cordón (urgencia obstétrica, en cuyo caso deberá restituirse el mismo
durante el traslado)
 Eclampsia.
 Preeclampsia
 Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa, abruptio placenta
 Embarazo pretérmino y con trabajo de parto establecido
 Embarazo postérmino
 Embarazo múltiple
 Presentación fetal anormal
 Distocia de posición
 Desproporción feto-pélvica evidente o sospechosa
 Ruptura prematura de membranas
 Tabiques vaginales u obstáculos en el canal del parto
 Anemia, con hemoglobina menor de 10 g/dl.
 Incompatibilidad sanguínea
 Feto con complicaciones: sospecha de restricción del crecimiento intrauterino o de
malformaciones congénitas
 Enfermedades maternas crónicas: cardíacas, renales, tuberculosis activa, diabetes
mellitus, entre otras.
 Sospecha de patologías placentarias
 Madre con VIH

Manejo del primer periodo: fase de latencia

• Reciba con calidez a la embarazada. Identifíquese y explíque lo que va a realizar.
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
• Realice una buena anamnesis.
• Brinde apoyo emocional continuo.
• Si la embarazada no tiene historia clínica, complete la hoja de historia clínica perinatal
y realice una historia clínica completa.
• Si la embarazada ya tiene hoja de historia clínica, complétela o actualícela,
identificando factores de riesgo y antecedentes materno-perinatales.
• Asegúrese de solicitar y tener registro de hematocrito y hemoglobina, tipeo sanguíneo,
PRS, RPR, HIV (con previa consejería), creatinina, en la historia clínica materno
perinatal (Si estos están reportados desde el control prenatal en segundo perfil, no es
86
 necesario duplicarlos)
• Considerar en algunos casos otros exámenes.
• Realice medición de peso y talla materna.
• Tome signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y
temperatura.
• Mida la altura uterina para estimar el peso fetal y relacionar con amenorrea.
• Realice maniobras de Leopold para determinar situación, posición, presentación y si el feto
esta fijo a pelvis (véase figura maniobras de Leopold)
• Verifique frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas.
• Ausculte frecuencia cardíaca fetal.
• Realice el primer tacto vaginal en condiciones de asepsia y con guantes descartables o
estériles (según estado de membranas) para:
◦ Estimar puntaje de Bishop
◦ Determinar estado de las membranas ovulares (integras o rotas).
◦ Establecer si existe salida transvaginal de líquido amniótico, sangre, tapón mucoso o
leucorrea.
◦ En caso de ruptura de membranas, definir y confinar en el expediente las
características del líquido amniótico (color, olor con o sin grumos, teñido de meconio o
meconial) así como especificar el tiempo de evolución.
◦ Efectuar evaluación clínica de la pelvis y calcular el peso fetal estimado (véase
valoración clínica de la pelvis y peso fetal estimado) si son proporcionales, continué
con el protocolo de atención de parto seguro y normal.
◦ Si no son proporcionales, protocolo de parto distócico basado en el partograma.
• Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto pero ya tiene 38
semanas o más de gestación, debe ingresarla para observación o debe referirla al
hogar de espera materna accesible al establecimiento de salud.
• Si la mujer embarazada es diagnosticada en trabajo de parto, debe ser ingresada
• Si detecta factores de riesgo, y su establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva,
debe referir al hospital del siguiente nivel de atención

Maniobras de Leopold

La primera maniobra
El examinador palpa suavemente el fondo del útero con las
puntas de los dedos de ambas manos para definir qué polo
fetal se encuentra en él. Con ella tenemos idea de la situación
y presentación fetal.

La segunda maniobra
Se colocan las palmas de las manos a cada lado del
abdomen y se ejerce una presión suave pero profunda. En
un lado se palpa una estructura dura y resistente, y al otro
lado se palpan numerosas partes pequeñas e irregulares, las
extremidades fetales. Nos sirve para establecer la posición
del dorso.

87
 La tercera maniobra
Empleando el pulgar y los dedos de una mano el examinador
toma una porción del abdomen materno inferior, justamente
encima de la sínfisis del pubis. Si la presentación no está
encajada (fija) se puede palpar un cuerpo móvil, generalmente
la cabeza fetal. Con ella confirmamos la primera maniobra y
sabemos si el feto esta fijo a pelvis o flotante

La cuarta maniobra
Se realiza solo si el feto esta fijo a pelvis y la presentación es
cefalica. Sirve para conocer la actitud fetal. El examinador mira
hacia los pies de la madre, y con la punta de los tres primeros
dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje
del estrecho superior de la pelvis.
En el caso de una presentación cefálica de cara, la trayectoria de una de las manos se
interrumpirá antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia cefálica
occipital), mientras que la otra mano podrá descender con más profundidad hacia el
interior de la pelvis. En el caso de una presentación de vértice, (la prominencia cefálica
frente) se encuentra del mismo lado que las pequeñas partes; . La facilidad con que se
palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal.

Valoración clínica de la pelvis y cálculo del peso fetal estimado

Durante el examen vaginal, valore los diámetros de referencia de la pelvis femenina adecuada
para un parto vaginal. Una reducción notoria de uno o más diámetros plantean la
posibilidad de distocia.
 Estrecho superior: diámetro mínimo 10.5 cm.
Introduzca los dedos índice y medio en dirección al promontorio (unión de la quinta
vértebra lumbar con la primera sacra) para valorar el diámetro conjugado obstétrico.
 Estrecho medio. Diámetro mínimo 10 cm.
Descienda sus dedos por la cara anterior del sacro para confirmar su concavidad.
Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus dedos para valorar la prominencia de las
espinas isquiáticas y el diámetro interespinoso.
 Estrecho inferior o de salida: ángulo normal de 90 a 100 grados. Diámetro mínimo 8 cm.
Descienda los dedos hasta la región de la prominencia sacro - coccígea para valorar
su prominencia. Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ángulo
subpúbico. Con el puño cerrado presione contra el periné a nivel de las tuberosidades
isquiáticas.

Cálculo del peso fetal estimado

Para el cálculo del peso fetal clínico se utiliza el método de Johnson y Toshach:
1. Altura uterina; para la medición de la misma, se coloca el extremo inferior de la
cinta métrica con la mano derecha sobre el borde superior de la sínfisis del pubis y el
extremo inferior con la mano izquierda, con la cinta colocada entre los dedos índice y
medio, limitando perpendicularmente al extremo superior del útero.
2. A estos valores se les resta 12, en las presentaciones por encima de la espina ciática,
y 11 a las presentaciones al nivel o por debajo de las espinas ciáticas.
3. Esta diferencia es multiplicada por 155 y este es el valor estimado clínico del peso
fetal.
88
 Fórmula
PFE= AU -12 X 155 (en estación -1 a -3)
PFE= AU - 11 X 155 (En estación 0 a +3)

Manejo del primer período: fase activa

Llenado de partograma OMS
El partograma debe llenarse de manera obligatoria y en forma completa en embarazos de
término y feto único.

Partograma OMS
En la cuadricula principal controle y grafique:
 La dilatación representada por una “X” iniciando a los 4 cm de dilatación cervical, jus-
to debajo la línea de alerta.
 El descenso fetal representado por un óvalo con su variedad de posición dependien-
do de la estación donde se encuentre la presentación fetal utilizando la escala de las
estaciones de Lee (de -3 a +3)
Evaluación de la progresión del trabajo de parto entre la línea de alerta y la línea de acción
le ayudará para tomar decisiones y realizar intervenciones.
Si la línea real de dilatación de la paciente se desplaza:
 Hacia la izquierda o justo sobre la línea de alerta, significa que la evaluación del tra-
bajo de parto es normal y que no necesita de ninguna intervención
 Si pasa hacia la derecha de la línea de alerta pero no alcanza la línea de acción (en
el corredor de la línea de alerta y la línea de acción), es un trabajo de parto aún nor-
mal, pero que podrá necesitar de algunas intervenciones como vigilancia más estric-
ta, deambulación de la paciente, hidratación oral y amniotomía, si tiene cinco centí-
metros o más (para realizar la amniotomía la cabeza fetal debe estar encajada, bor-
deada por el cuello uterino para evitar el prolapso del cordón umbilical). Si no se tiene
capacidad instalada para realizar una cesárea o alguna otra intervención necesaria,
debe ser referida.
 Si llega a la línea de acción necesita hacer una reevaluación del caso para descartar
una DCP por el personal de mayor experiencia, evaluar las condiciones maternas
neonatales, la contractilidad uterina, grado de hidratación, estado de agitación de la
paciente y globo vesical; corregir cualquier anormalidad, sobre todo las relacionadas
con la contractilidad uterina.
 Deberá además decidir si puede continuar el trabajo de parto de forma segura por lo
que reevaluará el caso el médico de mayor jerarquía.
 Cuando ha sobrepasado dos horas a la derecha de la línea de acción a pesar de ha-
ber realizado un manejo activo de trabajo de parto, indique cesárea independiente de
que no exista ningún signo de DCP.

Llenado de partograma CLAP/OPS

En la cuadrícula principal del partograma controle y grafique:
• La curva de alerta de la dilatación cervical: escoja en el extremo superior izquierdo del
partograma los datos para la construcción correcta de la curva de alerta en horas

89
 dependiendo de la posición, paridad y estado de las membranas. Grafique en línea
punteada la curva adecuada alcanzados o superados los 4 cm de dilatación cervical.
• La curva real de la dilatación cervical: registre con un punto que haga coincidir la hora de
examen con la dilatación obtenida en el tacto vaginal, los cambios de dilatación cervical en
la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto. Una secuencialmente con línea
contínua los puntos de los tactos vaginales posteriores.
• La curva de descenso de la presentación fetal: confirme durante el examen vaginal la altura
de la presentación fetal, use las estaciones de Lee o los planos de Hogde cuya
correspondencia se ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma.
 Evaluación de la progresión del trabajo de parto: La comparación entre curva real y la
curva de alerta le ayudará para tomar decisiones y realizar intervenciones.
• Si la curva real se desplaza:
- Hacia la izquierda o justo sobre la curva de alerta, significa que la evolución del trabajo
de parto es normal.
- Hacia la derecha de la curva de alerta, significa que el progreso de trabajo de parto es lento
y es necesario realizar algunas intervenciones. Hacer una re-evaluación del caso para
descartar una DCP por el personal de mayor experiencia, evaluar las condiciones maternas
neonatales, la contractilidad uterina, grado de hidratación, estado de agitación de la paciente,
si hay globo vesical; corregir cualquier anormalidad, sobre todo las relacionadas a la
contractilidad.
 Deberá además, decidir si puede continuar el trabajo de parto de forma segura, por lo que
debe re-evaluar el caso el médico de mayor jerarquía.
 Cuando ha sobrepasado dos horas a la derecha de la curva de alerta, a pesar de haber
realizado un manejo activo de trabajo de parto, indique cesárea independientemente que
no exista ningún signo de DCP.

90
 Partograma OMS

Fuente: Pedro Luis Garriazo. Partograma Modi4cado de la OMS. 2011. Bogotá Colombia

91
 Partograma CLAP-OPS

Fuente: Centro Lationoamericano de Perinatologia 2001

Manejo del primer periodo, fase activa

Tacto vaginal, hidratación,signos de parto inminente
Efectúe tacto vaginal cada dos horas en condiciones de asepsia, utilice guantes
descartables o estériles (según estado de membranas) Si las membranas están rotas, limite el
número de tactos vaginales. De acuerdo al criterio médico si se requieren tactos vaginales
más frecuentes, deberá justificarse la razón en el expediente clínico.

Hidrate a la paciente por vía oral, con pequeñas cantidades de agua (sorbos de 30 cc) si no
hay contraindicación.

En ambos formatos del partograma se deben registrar los siguientes aspectos:

• Tensión arterial, mínimo cada hora durante trabajo de parto.
• Actividad uterina: Frecuencia, duración e intensidad en diez minutos cada 30-60 minutos.
• Frecuencia cardíaca fetal: cada treinta minutos durante fase activa.
Registrar los medicamentos prescritos en hoja de indicaciones médicas, partograma y HCP
(nombre, dosis y vía de administración).
Identificar signos de parto inminente: distensión del periné, coronamiento, dilatación del ano.

Pase a la paciente a la sala de atención de parto cuando tenga dilatación completa (10 cm) y la
presentación fetal se encuentre a estación +2 o +3.
92
Tabla 18. Intervenciones a realizar cuando hay desviación de la curva real a la derecha de la
de alerta
Evaluación Intervención Resultado
Posición de la Decúbito lateral El decúbito lateral permite
paciente contracciones menos
frecuentes pero de mayor
intensidad y duración.
Hidratación Hidratación intravenosa: Administre La hidratación hace
una carga de solución cristaloide por vía que las
intravena: 500 cc de SSN o Hartman #1. contracciones sean
efectivas.
Estado de vejiga Permita el vaciamiento vesical espontáneo. Si Al corregir el globo vesical,
no es posible, realice cateterismo vesical. mejorará la actividad
uterina y se producirá el
descenso de la
presentación.
Actividad uterina Indique conducción con oxitocina si hay Mejorar dinámica uterina para
menos 3 contracciones de 40 segundos de que el cuello dilate a
duración en un lapso de 10 minutos en fase velocidad de 1 a 1.5 cm por
activa hora.
Estado de membranas Realice amniotomía si la Acortar la duración del
fetales dilatación cervical es ≥ 5 cm recordar que para trabajo de parto en un
realizar la amniotomía la cabeza fetal debe promedio de 50 minutos.
estar bien encajada sobre el cuello uterino y
que no de desaloje de la pelvis durante el
procedimiento para evitar el prolapso del
cordón umbilical
Ansiedad de la Utilice métodos no invasivos para Disminuir ansiedad de la
reducir la ansiedad: usuaria.
usuaria • Ma saje en región lumbosacra.
• Técnicas de relajación.
• Apoyo psico-afectivo.

Si no funcionan utilice métodos

farmacológicos: Administre analgesia o
sedación, si la paciente tiene
menosmeperidina 100 mg disueltos en 100
cc de SSN, en infusión IV lenta. (Debe
disponer de naloxona para revertir depresión
respiratoria secundaria).
• Anestesia epidural.
Comité técnico 2020

Vigilancia fetal intraparto. Segundo y tercer trimestre

La vigilancia fetal intraparto es una herramienta crucial del cuidado obstétrico, esta puede
realizarse mediante el monitoreo fetal electrónico (MFE) o auscultatorio intermitente (AI).
El objetivo de la vigilancia intraparto es proteger al feto, reducir la hipoxia durante el trabajo
de parto y realizar una intervención obstétrica oportuna.

El método utilizado (auscultatorio intermitente o electrónico) dependerá de las condiciones

clínicas y de los recursos con los que se cuente en el establecimiento.

Comparando el MFE contínuo y AI, no han demostrado diferencias en obtener un mejor

resultado perinatal a mediano ni largo plazo, el MFE contínuo si ha demostrado un incremento
significativo en partos operatorios y cesáreas. Embarazos de alto riesgo (por ejemplo, la
preeclampsia, sospecha de restricción del crecimiento, diabetes mellitus tipo I deben ser
93
 observadas contínuamente durante el parto.
Realizar cardiotocografía (MFE) continua si alguno de los siguientes
factores de riesgo se producen durante el parto:
• Sospecha de corioamnionitis, sepsis, o temperatura ≥ 38 ° C
• Hipertensión
• Uso de oxitocina
• Presencia de meconio
• Sangrado vaginal

Si se utilizó cardiotocografía continua debido a las preocupaciones que surgen de la

auscultación intermitente, pero el trazado es normal después de 20 minutos de observación,
se debe retirar la cardiotocografía y volver a la auscultación intermitente

Auscultación intermitente (AI)

La auscultación intermitente (AI) con estetoscopio o doppler, debe realizarse durante 30
segundos antes, durante y después de la contracción uterina de igual manera durante 30
segundos entre las contracciones, para estimar la FCF basal, esto debe realizarse durante diez
minutos para registrar también las contracciones uterinas.
Este control se debe repetir cada treinta minutos durante el trabajo de parto en los embarazos
de bajo riesgo y más frecuentemente en los embarazos con riesgo de hipoxia.
La AI debe realizarse también ante otras situaciones como posterior a una amniotomía,
después de anestesia epidural durante el trabajo de parto, ante evidencia de alteraciones de
la contractilidad uterina. Cuando se evidencia alguna alteración se utiliza otro método para
corroborarlo como es el MFE.

Técnica:
1. Realizar maniobras de Leopold para identificar la posición del dorso fetal.
2. Colocar doppler o estetoscopio en la región abdominal donde se encuentra el dorso u
hombro fetal.
3. Palpar el pulso materno simultáneamente a la auscultación de la FCF para diferenciar
entre los dos y así descartar el monitoreo de la FC materna debido a venas de
localización cercana. Esta diferenciación debe llevarse a cabo al inicio de cada
monitorización, así como en cualquier momento en que la FCF sea anormal.
4. Palpar el abdomen para cuantificar las contracciones uterinas, su intensidad, duración y
cantidad, contar el tiempo entre las contracciones y ausculte la FCF entre las mismas
durante 10 minutos para establecer la FCF basal.
5. Contar la FCF por 60 segundos durante y después de las contracciones para conocer la
respuesta fetal a las mismas.
6. Deberá registrar la FCF basal en el partograma.

Manejo e interpretación:
• Auscultación normal FCF basal entre 120 y 160 latidos por minuto o aceleraciones de 15 latidos
durante 15 segundos.
• Auscultación alterada FCF basal con taquicardia >160 lat/min o bradicardia <120 lat/min o
desaceleraciones (<120 latidos por minuto durante 15 segundos)
• Si está alterada se recomienda mejorar la perfusión fetal: disminución de la contractilidad
uterina, hidratación, cambio de posición materna.
• Suspender la oxitocina, instalar MFE si dispone del recurso y evaluación clínica del caso.

94
 Tabla 19: Factores de riesgo que indican necesidad de convertir auscultación
intermitente a monitorización electrónica fetal contínua
Maternos Fetales

FC (medida entre contracciones) mayor de 120 Presentación de nalgas no diagnosticada;

lpm en 2 ocasiones separadas durante 30 situación transversa u oblicua (revisar la vía del
minutos parto)

En casos de preeclampsia leve y grave Feto flotante en fase activa de trabajo de parto

Fiebre (definida por 38.0 °C una vez o ³37.5 °C FCFb < 110 o >160 lpm, o inapropiado para la
en 2 ocasiones, separadas por 1h) edad gestacional.

Cualquier sangrado vaginal superior al Dos desaceleraciones de la FCFb detectadas

esperado después de 2 contracciones sucesivas en la AI

Presencia de meconio si el parto no es

inminente

Dolor persistente entre contracciones

Analgesia epidural

Fuente: Comité Editorial de www-physiology.com Guía de monitorización fetal intraparto basada en

fisiopatología, 2018
Monitoreo fetal electrónico (MFE)
Indicaciones:
o Documentar alguna alteración de la línea basal de la FCF detectada en la
Auscultación intermitente (AI).
o Si la auscultación intermitente es imposible de realizar (obesidad, gemelaridad,
polihidramnios).
o En los embarazos de alto riesgo con fetos con alto riesgo de hipoxia intraparto como: RCIU,
post-termino, pretérmino, pre-eclampsia, HTAC, diabetes pregestacional, coriamnionitis
o En las distocias del trabajo de parto (parto prolongado, pruebas de trabajo de parto)
o Ante la detección de meconio en el trabajo de parto.
o Edad gestacional de <37 o > 42 semanas
o Inducción de parto
o Administración de oxitocina
o Hemorragia ante o intraparto
o Cicatriz uterina (cesarea o miomectomia previas)
o Ruptura de membranas
o Flujometria Doppler anormal

Técnica del monitoreo fetal electrónico (MFE)

 Colocar a la paciente en decúbito dorsal con respaldo a 30° en una posición cómoda,
identifique la FCF coloque el doppler del monitor y ajústelo, luego que adopte la posición de
decúbito lateral.

95
 La velocidad del trazado es entre 1 y 3 cm/minutos se recomienda fijarla a una velocidad de 1 cm/
minuto. Sin embargo la velocidad 3 cm por minuto es necesaria en ocasiones para precisar el tipo
de desaceleraciones.
 Los transductores tanto de la FCF como para la dinámica uterina, deben ajustarse
sobre el abdomen de la paciente en forma apropiada para registrar la información
correctamente.
 Registrar el número de expediente, nombre, edad de la paciente, fecha y hora en el trazo de
MFE tomado, escriba interpretación del resultado en el expediente clínico.

Línea basal
Definición: frecuencia cardíaca fetal (FCF) promedio en un trazado de 10 minutos. Se
redondean los cambios en más o menos 5 latidos, excluyendo los períodos de variabilidad
marcada, si el trazo dura menos de 2 minutos no se puede valorar la FCF basal, se clasifica
en:

Tabla 20. Frecuencia cardíaca fetal

Normal 120-160 lat/min
Bradicardia < 120 lat/min
Taquicardia > 160 lat/min

Fuente: Comité Editorial de www-physiology.com Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología, 2018

Variabilidad basal
Definición: fluctuaciones de la línea basal del registro de la FCF que son irregulares en
amplitud y frecuencia. La variabilidad es visiblemente cuantificada como la amplitud del
ascenso y descenso en latidos por minuto.

96
Tabla 21. Amplitud de rangos
Ausente La amplitud del rango no es detectable
Reducida Amplitud del rango detectable pero menor o igual a 5
latidos por minuto
Moderada (normal) Amplitud del rango 6-25 latidos por minuto
Marcada o saltatoria Amplitud del rango mayor de 25 latidos por
minuto

Amplitud de banda de 6 − 25 lpm.

En caso de identificarse durante segunda fase del

parto o durante desaceleraciones es probable que
se requiera de actuación urgente. Un patrón
saltatorio que dure más de 30 minutos puede
indicar hipoxia incluso en ausencia de
desaceleraciones.

Variabilidad disminuida o ausente: sospechar afectación SNC, si

es embarazo de termino finalizarlo en corto plazo (menos de una
hora). En el caso de un embarazo prematuro se debe analizar
cada caso en particular.

97
 Ondulación regular y suave que recuerda a una onda sinusoidal, con
una amplitud de 5−15 lpm y una frecuencia de 3- 5 ciclos en 1
minuto, dura más de 30 minutos y ausencia de aceleraciones.
La base fisiopatológica del patrón sinusoidal ocurre en asociación a la
anemia fetal severa, en casos de isoinmunización anti-D, hemorragia
materno-fetal, Síndrome de transfusión feto-fetal y rotura de vasa
previa. También ha sido descrito en casos de hipoxia fetal aguda. Se
asocia con muerte fetal inminente, amerita evacuación inmediata

Fuente: Comité Editorial de www-physiology.com Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología,
2018

Aceleraciones
Definición: a partir de las 32 semanas, > 15 latidos por minuto por encima de la FCF
basal con una duración de 15 segundos o más, pero menos de 2 minutos. Antes de las
32 semanas de gestación, 10 o más latidos por minuto, con una duración de 10
segundos, pero menos de 2 minutos.

Usualmente se asociación al movimiento fetal, examen vaginal, contracciones uterinas,

compresión de vena umbilical estimación del cráneo fetal o estimulación acústica externa.
Su presencia es considerada un signo de bienestar fetal.

Fuente: Comité Editorial de www-physiology.com Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología, 2018

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Desaceleraciones:
Descenso en la FCF por debajo de la línea basal de más de 15 lpm de amplitud y dura
más de 15 segundos. Son una respuesta refleja para disminuir el gasto cardíaco
cuando el feto es expuesto a un estrés hipóxico o mecánico, para ayudar a mantener el
metabolismo aeróbico del miocardio.

Desaceleraciones tempranas: Disminuyen y vuelven a la línea

basal de forma gradual (del inicio al nadir ≥30s). Coinciden con las
contracciones y conservan la variabilidad dentro de la contracción.
Suelen aparecer en la primera fase de parto tardía y segunda fase, y
se cree que son secundarias a compresión de la cabeza fetal. No
traducen hipoxia/acidosis

Desaceleraciones variables: Tienen forma de “V” y muestran

una rápida caída (del inicio al nadir <30s) seguido de una rápida
recuperación a la línea basal. Esta rapidez es debida a compresión
umbilical e implica que no permite valorar la variabilidad durante la
contracción. Son variables en cuanto a tamaño, forma y en relación
con las contracciones uterinas. Las desaceleraciones variables se
asocian raramente a hipoxia/acidosis, a menos que adquieran una
forma de “U” con variabilidad reducida o muy aumentada dentro de
la desaceleración, y/o su duración superara los 3 minutos

Desaceleraciones tardías: Tienen un inicio o recuperación a la

línea basal muy gradual y/o disminución o incremento de la
variabilidad intra-desaceleración.
Ocurre cuando pasan más de 30 segundos entre el principio y el nadir
o entre el nadir y la recuperación. Cuando las contracciones están
correctamente registradas, las desaceleraciones tardías empiezan
más de 20 segundos después del inicio de la contracción, tiene el
nadir después del acmé y la vuelta a la línea basal después del final
de la contracción. Estas desaceleraciones indican una respuesta a
hipoxia fetal mediada por quimioreceptores.

Desaceleraciones prolongadas: Aquellas que duran más de 3

minutos. Están mediadas por quimioreceptores y por tanto indican
hipoxia. Las que superan los 5 minutos con una FCF mantenida de
menos de 80lpm y variabilidad reducida dentro de la desaceleración
están frecuentemente asociados con hipoxia/acidosis fetal aguda y
requieren una intervención urgente

Fuente: Comité Editorial de www-physiology.com Guía de monitorización fetal intraparto basada en fisiopatología, 2018

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Interpretación del monitoreo fetal electrónico (MFE)
Es el significado atribuido al análisis sistemático e integrado de los componentes individuales
del MFE. Para interpretar un trazado se sugiere analizar un segmento de aproximadamente
30 minutos con un mínimo de 10 minutos de un registro de buena calidad.

Se clasifican el trazado en 3 categorías.

Categorías, trazos del monitoreo fetal intraparto
Categoría I (patrón normal)
• FCF basal 120 a 160 latidos por minuto
• Variabilidad moderada de 6 a 25 latidos por minuto
• Desaceleraciones tardías o variables ausentes
• Desaceleraciones tempranas presentes o ausentes
• Aceleraciones presentes o ausentes

Categoría II
FCF basal
• Bradicardia con variabilidad moderada o mínima
• Taquicardia sostenida por más de 10 minutos
Variabilidad
• Variabilidad mínima menor o igual que cinco
• Variabilidad ausente pero sin desaceleraciones recurrentes
• Variabilidad marcada mayor o igual que 25
Aceleraciones
• Ausencia de aceleración después de la estimulación fetal
Desaceleraciones periódicas
• Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad moderada o mínima
• Desaceleración prolongada más de dos minutos pero menor de diez minutos de dura
ción
• Desaceleración tardía con variabilidad moderada
• Desaceleraciones variables con otras características como lento retorno a la FCF ba-
sal

Categoría III
• Variabilidad ausente asociada con cualquiera de los siguientes patrones
• Desaceleraciones tardías recurrentes
• Desaceleraciones variables en forma de U o cubeta
• Bradicardia sostenida por más de 10 minutos
• Patrón sinusoidal

Manejo de categorías según clasificación

Categoría I: Manejo rutinario del trabajo de parto, no se asocia a acidemia

Categoría II: Alta sospecha de hipoxia:

Cuando inician los cambios en el trazo del MEF es importante solucionar la causa antes de
la instauración de la hipoxia
Actividad uterina excesiva (taquisistolia) -causa mas frecuente-

100
Taquisistolia es definida como más de 5 contracciones en 10 minutos (si la paciente no se
encuentra en fase expulsiva), en un promedio de 30 minutos,
Se puede detectar por palpación del fondo uterino para valorar la frecuencia, fuerza y
duración de las contracciones y el tono en período inter-contracciones.
Generalmente se puede resolver con las siguientes intervenciones:
• Reduciendo o deteniendo la infusión de oxitocina.
• Retirando el tratamiento con protaglandinas, si aplica.
• Iniciando tocólisis con nifedipina.
• Durante la segunda fase de parto los pujos maternos pueden contribuir a la
hipoxia/acidosis fetal y por tanto se puede pedir a la madre que pare de pujar hasta
que mejore la situación fetal.
• Si con esto no mejora el trazo MEF , se debe finalizar el embarazo por la vía más rá-
pida.

Compresión aorto-cava
Puede ocurrir con el decúbito supino. Colocar a la madre en decúbito lateral o incorporarla
puede disminuir la compresión.

Compresión transitoria de un asa de cordón (desaceleraciones variables) pueden

solucionarse a veces con cambios de posición maternos.
Se debe de realizar tacto vaginal para descartar prolapso de cordón.

Hipotensión materna brusca ocurre frecuentemente tras la administración de aneste-

sia intra o peridural. Puede revertirse rápidamente con la administración endovenosa de
sueros cristaloides, y con un bolus de efedrina (por parte del equipo anestésico).

Maniobras que no deben realizarse debido que no tienen evidencia científi-

ca que las respalde.
• Administración de oxígeno a una madre correctamente oxigenada, ya qiue no
provoca mejoría de la hipoxia fetal sino al contrario, puede ser perjudicial. (Fawole
and Hofmeyr 2012)
• Administración de líquidos intravenosos en una mujer bien hidratada y normotensa.

Es necesario un buen juicio clínico para diagnosticar la causa de los cambios en el trazo del
MFE, para valorar la reversibilidad de las condiciones con las que se asocia y para decidir
el momento de finalización de la gestación. El objetivo es evitar hipoxia/acidosis fetal
prolongada, así como intervenciones obstétricas innecesarias.

Categoría III:
• Es un trazo anormal e implican un incremento en el riesgo de acidemia fetal
• Prepárese para un parto inmediato, determine el tiempo y la vía del parto más segura
según condiciones materno fetales.

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Preparativos y manejo del segundo período.
Preparativos para atención del segundo período
• Prepare y disponga de ropa limpia, material, equipo, instrumental y guantes estériles.
• Garantice que la posición de la parturienta sea lo más cómoda posible. Adapte si es po-
sible la mesa ginecológica a posición semisentada. Evite en lo posible la posición hori-
zontal con las piernas colgadas o atadas a nivel del tobillo.
• Asegure que la sala de parto esté a temperatura ambiente (Apague el aire acondiciona-
do)
• Caliente la cuna de calor radiante.
• Tenga compresas limpias y previamente calentadas para realizar el secado del recién
nacido.
• Prepare con anticipación debida el equipo, incluyendo el que se usa para la reanimación
del recién nacido
• Asegure el correcto lavado clínico de manos por parte del responsable de la atención
• Realice antisepsia en vulva, periné y cara interna de los muslos. Coloque campos esté-
riles
• Atienda el parto, sentado.

Manejo del segundo período

• No realice presión sobre el útero para acelerar la expulsión.
• Permita el avance espontáneo de la presentación.
• Proteja el periné durante la expulsión: coloque un campo especial para proteger el
periné y realice la maniobra de Ritgen: durante una contracción uterina la cabeza fetal
distiende la vulva y el periné lo suficiente como para abrir el introito vaginal hasta un
diámetro de 5 cm o más, se coloca la mano más hábil provista de un apósito sobre el
periné, abarcándolo entre el pulgar de un lado y los dedos restante del otro,
sosteniendo la presentación para que no efectúe su avance y deflexione bruscamente, y
acercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné, como si se
quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensión.
• Simultáneamente, la otra mano ejerce presión sobre el occipucio.

Fuente: Williams Obstetricia, 2015, edición 25a.

• No realice episiotomía en forma rutinaria, se ha demostrado que conviene más limitar la

episiotomía que practicarla en forma sistemática se debe considerar cuando exista indica-
ción precisa como distocia de hombros, parto podálico, feto macrosómico, posición occi-
pito-posterior persistente, parto instrumental con fórceps o extracción en vacío, cicatriza-
ciones de mutilaciones de genitales femeninos o desgarros de tercero o cuarto grado mal
cicatrizados, sufrimiento fetal agudo con parto inminente y en general cuando el periné
sea muy resistente y con riesgo de desgarro.

102
 • Controle la salida de la cabeza fetal para permitir su extensión o deflexión en forma pau-
latina y progresiva.
• Una vez ha salido la cabeza, verifique con sus dedos si el cordón umbilical se
encuentra al rededor del cuello fetal.
◦ Si hay circular de cordón pero está flojo, deslícelo por encima de la cabeza del
bebé.
◦ Si hay circular de cordón apretado alrededor del cuello, cuidadosamente pince y
córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo.

Manejo del segundo período (expulsivo)

• Efectúe la extracción hombro anterior y posterior en un solo movimiento, aprovechando
el pujo.
• Luego de la salida del recién nacido, palpe el abdomen para descartar la presencia de
otro feto.
• Aplique MATEP (manejo activo del tercer período del parto) que incluye:
1. Administración inmediata de oxitócicos.
2. Tracción controlada del cordón umbilical.
3. Masaje uterino.
• Para atención del recién nacido, ver capítulo específico.

Manejo del tercer período: alumbramiento, tracción del cordón, masaje

uterino y revisión del canal del parto

Manejo del tercer período (alumbramiento)

Administración de uterotónicos (Para prevenir atonía uterina)
Posterior a cortar el cordón umbilical y asegurarse que no existe otro recién nacido. Aplique
manejo activo del tercer período (MATEP).
En el caso de cesárea se deben administrar 20 UI de oxitocina por IV, diluidas en un litro de
SSN o solución Hartman a 40 gotas por minuto, después de extraer al recién nacido.
Si no dispone de oxitocina, administre:
• 0.2 mg de metilergonovina por vía intramuscular no use metilergonovina en embarazadas
con preeclampsia, eclampsia o presión arterial elevada, porque aumenta el riesgo de
convulsiones y accidente cerebro vascular.
• Misoprostol 400 a 600 mcgr (2 a 3 tabletas) sublingual.

Tracción controlada del cordón umbilical

• Mueva la pinza que está en el cordón lo más cercano al periné. Mantenga el cordón
pinzado y sostenga el extremo de la pinza con una mano.
• Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una contracción fuerte del útero.
• Cuando el útero se contraiga o el cordón se alargue, hale del cordón con mucha
delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, continúe ejerciendo contra
tracción sobre el útero (maniobra de Brant).
• Si presenta ruptura del cordón umbilical puede ser necesaria la extracción manual de la
placenta
• Si la placenta no desciende después de 30-40 segundos de tracción controlada del
cordón, no continúe halándolo. Espere hasta que el útero esté contraído nuevamente.
103
 Recuerde que los signos inminentes de desprendimiento placentario son: fuga
repentina de sangre, elongación del cordón y elevación del útero en el abdomen.
• Con la siguiente contracción uterina, repita la tracción controlada del cordón umbilical,
manteniendo la contra-tracción para evitar la inversión uterina.
• Al ser expulsada la placenta, sosténgala con la pinza, gírela con delicadeza hacia abajo
hasta que las membranas sean expulsadas completamente.
• Verifique que la placenta y membranas se expulsaron completamente:
◦ Coloque la placenta con la cara materna hacia arriba en la bandeja. Compruebe la
integridad de los cotiledones.
◦ Coloque el cordón hacia arriba. Tome el cordón y deje las membranas colgando –
Técnica de la Medusa, meta las manos entre ellas para verificar su integridad.
• En caso de retención placentaria por más de 30 minutos (con o sin sangrado), realice la
extracción manual de placenta y la revisión de la cavidad bajo anestesia general.

Masaje uterino
• Realice masaje de inmediato en el fondo uterino, a través del abdomen de la mujer,
hasta conseguir que el útero se mantenga contraído.
• Repita masaje uterino cada quince minutos durante la primera hora y cada treinta
minutos la segunda hora post-parto.
• Asegúrese que el útero no se relaje después de suspender el masaje uterino.

Revisión del canal del parto

• Revise el canal vaginal y el cuello uterino en busca de desgarros. Repare la episiotomía
o los desgarros, si los hubiere. Realice tacto rectal.
• Aplique un método anticonceptivo de larga duración (DIU o implante subdérmico), previa
elección libre e informada.

Procedimientos posteriores
• Antes de quitarse los guantes elimine los materiales de desecho, colocándolos en un
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plástica.
• Lávese las manos cuidadosamente.
• Registre los procedimientos realizados en la historia clínica perinatal.
• No olvide fomentar la lactancia materna, el apego precoz y el alojamiento conjunto.

7. Parto seguro
La humanización de la obstetricia sigue constituyendo un desafío para los profesionales de
la salud, para las instituciones y también para la sociedad.
El cuidado basado en la evidencia y el conocimiento científicamente sólido, es un
componente esencial de la atención humanizada en el parto; sin embargo, no se debe
confundir el modelo humanizado con un movimiento antitecnológico, ni tampoco con un
regreso al pasado que implique una visión idealizada del parto tradicional, comprende la
atención humanizada; para conseguirlo, se necesita basar los conocimientos y prácticas en
la evidencia y utilizar competencias ético-actitudinales:
 Respeto
 Empatía
 Escucha activa

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