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España.
152 PPROM (16%). The median number of days with Los objetivos de este estudio son describir las
broken membranes, when the Bishop score was características de las gestantes con bolsa rota (BR)
< 7, was 14 for pregnancies with PROM < 24 antes de las 28 semanas, con el fin de aproximarnos
weeks and 5 for pregnancies with PPROM ≥ 24 a los posibles factores de riesgo que se pueden aso-
weeks (P=.01). ciar y conocer los riesgos y las ventajas del manejo
Conservative management does not increase conservador en estas gestantes para otorgar una in-
morbidity or mortality, unless there is moderate- formación objetiva acerca del pronóstico de estas
severe oligohydramnios: 100% of chorioamnionitis gestaciones.
and 69% of perinatal mortality occurred in
pregnancies with oligohydramnios.
MATERIAL Y MÉTODOS
Conclusions: Pregnancies with RPMP < 24 weeks
and a Bishop’s score of < 7 have a longer latency Se realizó un estudio observacional descriptivo
period and maternal-fetal morbidity and mortality are en el Hospital Clínico San Carlos (HCSC), hospital
not increased if the amniotic fluid index is normal. de nivel 3 de la Comunidad de Madrid. Se recogie-
ron todos los casos de gestantes < 28 semanas con
BR comprendidos entre los años 1995 y 2005.
KEY WORDS Se estudiaron diversas características de las ges-
tantes, tales como la edad, el estrés laboral, el diag-
Preterm premature rupture of membranas. Latency nóstico de útero miomatoso, la paridad, el parto
period. Neonatal outcome. Second trimestre. pretérmino previo, el embarazo único o múltiple, el
Conservative management. polihidramnios, el cerclaje cervical, la hipertensión
arterial (> 140/90 mmHg), la diabetes gestacional, la
fecundación in vitro (FIV) y la amniocentesis.
INTRODUCCIÓN Se excluyó del estudio a las gestantes con diag-
nóstico de fetos malformados y a las que voluntaria-
Actualmente la rotura prematura de membranas mente decidieron finalizar la gestación, así como
pretérmino (RPMP) se define como la rotura de aquellas que parieron en las 12 primeras horas de
membranas que tiene lugar antes de la semana 37 romper la bolsa.
de gestación. Constituye un hito de gran relevancia El diagnóstico de BR se basó en el análisis con
clínica por la alta morbilidad y mortalidad perinatal espéculo estéril, Prom Test® o «prueba del paño
que conlleva. verde».
La RPMP ocurre en un 1% de todas las gestacio- Se realizó a todas las pacientes, en el momento
nes y en alrededor del 0,65% se trata de gestaciones del ingreso, un análisis basal (principalmente, la
menores de 28 semanas; es la causa del 30-40% de leucocitosis y la proteína C reactiva), un sedimento
los nacimientos de grandes pretérmino. de orina y una toma del exudado vaginal.
En la actualidad no existe acuerdo sobre el mane- Todas ellas ingresaban en reposo absoluto y con
jo de la RPMP en gestaciones de grandes pretérmino prescripción antibiótica. Si la rotura de membranas
(menores de 28 semanas), ya que para disminuir la ocurría en gestantes ≥ 24 semanas, se pautaban to-
morbimortalidad perinatal asociada a la prematuridad colíticos durante 48 h hasta completar el tratamiento
son necesarios largos períodos de latencia hasta el con corticoides.
parto, lo cual implica, según numerosas publicacio- El manejo de las gestantes fue siempre conserva-
nes, un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, dor, con independencia de la edad gestacional de
como corioamnionitis o infección puerperal. BR.
A pesar de todo, los avances en medicina neona- Los criterios para finalizar la gestación fueron los
tal y en el tratamiento conservador con antibióticos siguientes: parto en el período de dilatación, corio-
de amplio espectro y corticoides en estas pacientes amnionitis, sospecha de pérdida del bienestar fetal,
están mejorando significativamente los resultados muerte fetal, prolapso de cordón y desprendimiento
maternos y perinatales. de placenta normalmente inserta.
153
> 1 característica
Otros
Fecundación in vitro
Miomas
Polihidramnos
Estrés
Infección urinaria
Amniocentesis
Cerclaje
SGB +
Amenaza de aborto
Gemelar
RPMP previa
0 5 10 15 20 25 30 35
%
Figura 1. Características de la gestación. RPMP: rotura prematura de membranas pretérmino; SGB: Streptococcus del grupo B.
Se ha tenido en cuenta también la morbimortalidad 28. La edad media ± DE de las gestantes fue de 31
perinatal (primeros 28 días de vida). Las variables cua- ± 7 años. Las principales características de estas pa-
litativas se presentan con su distribución de frecuen- cientes se resumen en la figura 1.
cias. Las variables cuantitativas se resumen con su
media ± desviación estándar (DE) y en el caso de que
éstas no siguieran una distribución normal, se expre- Período de latencia asociado al manejo
san como mediana y rango intercuartílico (RIQ). conservador
Las comparaciones entre variables cuantitativas
que no seguían una distribución normal en los gru- La edad gestacional media ± DE de RPMP fue de
pos a comparar se realizó mediante la prueba no 24,5 ± 2,71 semanas.
paramétrica de Kruskal-Wallis cuando la variable El período medio de latencia de BR fue de 5 días.
tenía más de 2 categorías. Cuando la dispersión era Sin embargo, se observan grandes diferencias en el
muy importante se compararon mediante la prueba período de latencia en función de la edad gestacio-
de la mediana. nal de BR, por lo que se estudia esa variable en 2
Se evaluó la asociación entre variables cualitati- grupos: gestaciones con BR < 24 semanas y gesta-
vas con la prueba de la χ2 o prueba exacta de Fis- ciones con BR ≥ 24 semanas. Se puede observar que
her, en el caso de que más de un 25% de los espe- el período de latencia en las gestantes con BR ≥ 24
rados fueran < 5. semanas es significativamente mayor (tabla 1).
Para todas las pruebas se aceptó un valor de sig- Se pensó que el índice de Bishop al ingreso po-
nificación del 5%. dría ser un posible factor de confusión, puesto que
El procesamiento y el análisis de los datos se rea- quizá las gestantes que ingresaron con BR ≥ 24 se-
lizaron mediante el paquete estadístico SPSS 12.0. manas podrían tener una mayor dilatación cervical
que las < 24 semanas y, por ello, su período de la-
tencia fuese significativamente menor. Para evitar
RESULTADOS este posible sesgo, se dividió a las gestantes en 2
grupos en función del índice de Bishop < 7 o ≥ 7,
Características de la gestación y se estudió el período de latencia en relación con
el índice de Bishop al ingreso y la edad gestacional
El estudio incluyó a 65 pacientes con BR antes de de BR, tal y como se refleja en la tabla 2. Se obser-
la semana 28, concretamente entre la semana 21 y vó que si el Bishop es < 7 las gestantes que rompen
bolsa antes de las 24 semanas presentan un período de un embarazo múltiple frente a un embarazo
de latencia significativamente mayor que las gestan- único (p = 0,501).
tes que rompen la bolsa posteriormente (≥ 24 sema-
nas). Mientras que si el índice de Bishop es ≥ 7, el
parto es prácticamente inminente en ambos casos Morbilidad asociada al período de latencia
(tabla 2).
También se quiso estudiar si el hecho de que Un mayor número de días hasta el parto no con-
se tratase de un embarazo múltiple podría modifi- lleva un aumento de morbilidad (tabla 3).
car el período de latencia. Tuvimos 19 gestantes
en este período con embarazo gemelar que rom-
pieron bolsa antes de la semana 28, cuya mediana Patología asociada a la disminución de líquido
de días de BR hasta el parto fue de 10 (RIQ 1-17), amniótico
frente a 46 gestantes con embarazo único, cuyo
período de latencia tuvo una mediana de 5 días El análisis estadístico, mediante la prueba de la
(RIQ 1-16). No se encontraron diferencias estadís- χ², reveló un mayor riesgo de desarrollar corioam-
ticamente significativas en el período de latencia nionitis en las gestantes con BR antes de las 28 se-
Corioamnionitis
Sí, n (%) No, n (%) χ²
RN vivos RN muertos p
N = 34 N = 52
de alto riesgo consigue evitar el 63% de los partos pueda deberse a un pequeño tamaño muestral (n = 157
pretérmino. 49).
Una proporción alta de las gestantes habían roto En cuanto al riesgo de infección y su profilaxis
la bolsa antes de la semana 24 (36%). La cuestión de antibiótica, hay diversidad de opiniones, puesto que
si continuar o no con la gestación es un tema im- son pacientes que pueden recibir antibióticos de
portante, por varios motivos. Las tasas de supervi- forma continuada durante meses con la única finali-
vencia fetal descritas en la literatura científica son dad de prevenir ese 27% de corioamnionitis descrita
pobres. Stewart y Shaun4 hablan de un 30% y Dins- en la literatura científica. En un metaanálisis realiza-
moor et al5, de un 47% de supervivencia con RPMP do por Renyon et al9 en el año 2001, los autores
antes de las 24 semanas. Se llega a edades gestacio- hablan de un mayor período de latencia y un menor
nales de 28 o más semanas a costa de períodos de riesgo infeccioso en las gestantes con BR y profilaxis
latencia largos (> 1 mes), muy difíciles de conseguir antibiótica. Sin embargo, hay trabajos como el de
y con una mayor morbilidad materna, según publi- Pressman y Kovacs10, publicado en 2006, que no
can autores como Verma et al6. encuentran diferencias en la prolongación del perío-
En nuestros resultados, la mediana de días de BR do de latencia o en los resultados perinatales con el
en las gestantes < 24 semanas es significativamente uso profiláctico de antibióticos, e incluso se habla
mayor que en las RPMP ≥ 24 semanas, siempre y de un mayor riesgo de síndrome de respuesta infla-
cuando la gestante ingrese con un índice de Bishop matoria fetal relacionado con el uso prolongado de
< 7 (tabla 2). antibióticos (Abrams et al11).
Se pudo comprobar que este período de latencia, En nuestro centro, todos los casos que se reco-
que a veces es hasta de un mes, no constituye un gieron habían recibido tratamiento antibiótico du-
factor de riesgo de desarrollar corioamnionitis. A rante 7 días (primeras 48 h por vía intravenosa y
diferencia de lo aportado por Verma et al6, la RPMP posteriormente por vía oral) y a partir de la semana
en gestantes < 24 semanas no supone una mayor 24 combinados con corticoides, salvo las gestantes
morbilidad materna (tabla 3). en las que se preveía un parto inminente. Tuvimos
El problema en estas gestantes está cuando se 15 casos de corioamnionitis (23,4%), una proporción
asocia la RPMP a un oligoamnios marcado. Varma y algo menor a la descrita por otros autores (27%).
James3, en el trabajo mencionado con anterioridad, La media ± DE de edad gestacional en el mo-
hablan del oligoamnios como un factor de riesgo mento del parto fue de 26,33 ± 1,88 semanas. En la
importante de hipoplasia pulmonar, deformidades tabla 5 se observa que cuanto mayores son la edad
en el feto y muerte fetal, que es mayor cuanto más gestacional en el momento de romper la bolsa, la
largo es el período de latencia. Hadi et al7 encuen- edad gestacional al parto y el peso del recién naci-
tran que la corioamnionitis es 3 veces más frecuente do, mejores serán los resultados perinatales. El oli-
en gestantes con RPMP entre las 20 y 25 semanas y goamnios secundario marcado influirá de forma
oligoamnios secundario que en aquéllas con valores muy negativa en la supervivencia perinatal (fig. 2).
normales de líquido amniótico. Sin embargo, ni el desarrollo de una corioamnionitis
En nuestro estudio, 39 de las 65 gestantes con BR ni el período de latencia hasta el parto influyen en
< 28 semanas (60%) presentaban oligoamnios mar- los resultados perinatales. En cuanto a este último,
cado al ingreso. Se observó que el oligoamnios se- aunque no resultara significativa su asociación con
cundario a la RPMP sería uno de los factores pro- los resultados perinatales, sí que se observa que los
nósticos más importantes en estas gestantes, dado recién nacidos que fallecían en los primeros 28 días
que aumentaba de forma significativa el riesgo de habían tenido períodos de latencia menores que los
corioamnionitis (tabla 4), así como la mortalidad que sobrevivían: 11 (1-18) y 3 (0-9) días, respectiva-
perinatal (tabla 5 y fig. 2). Pero no todos los autores mente, con una p = 0,081, muy cerca de la signifi-
están de acuerdo con nuestros resultados. Muris et cación estadística.
al8, por ejemplo, en su trabajo acerca del manejo de Vemos que en la literatura científica hay grandes
gestantes con RPMP < 25 semanas, no encuentran discrepancias en cuanto a los resultados perinata-
un mayor riesgo de corioamnionitis asociado al oli- les. Para algunos autores lo realmente importante
goamnios secundario. Nosotros pensamos que quizá en el pronóstico perinatal es la edad gestacional en
158 Tabla 8. Comparación de nuestros resultados perinatales con los de otros autores
Autor Estado N EG al ingreso Oligo- Corioam- Período latencia EG ± DE al parto Peso ± DE (g)
± DE (semanas) amnios nionitis (rango intercuartílico) (semanas)
(días)
p p p p p p
Nuestro estudio Vivo 34 25,57 ± 1,8 < 0,05 < 0,05 NS 11 (1-18) 0,081 27,03 ± 1,4 < 0,05 1.034 ± 278 < 0,05
Muerto 52 23,97 ± 2,4 3 (0-9) 25,13 ± 1,5 753 ± 177,8
Xiao et al12 Vivo 16 22,6 ± 1,4 < 0,05 < 0,05 NS 34,2 ± 23,1 NS 27,6 ± 2,4 NS 1.045 ± 289 NS
Muerto 12 20,4 ± 2,9 46,3 ± 24,1 26,7 ± 1,1 936 ± 168,8
Muris et al8 Vivo 12 21,4 ± 1,4 < 0,05 < 0,05 19,6 ± 2,1 < 0,05 28,7 ± 3,1 < 0,05 1.195 ± 420 < 0,05
Muerto 7 23,5 ± 0,5 10,5 ± 3,5 24,5 ± 0,7 687 ± 135
Stewart et al3 Vivo 35 24,4 ± 3 < 0,05 NS 35,7 ± 36,4 < 0,05 29,6 ± 2,8 < 0,05 1.484 ± 619 < 0,05
Muerto 37 22,5 ± 3,1 16,4 ± 19,6 25,9 ± 2,3 811 ± 257
Dinsmoor et al5 Vivo 27 21,7 ± 2,0 NS NS < 0,05 37,0 (2-96) < 0,05 28,0 ± 2,6 < 0,05 1.126 ± 418 < 0,05
Muerto 30 22,1 ± 1,3 3,5 (1-17) 22,9 ± 1,6 528 ± 161
DE: desviación estándar; EG: edad gestacional.
el momento de romper bolsa y el oligoamnios aso- siblemente debido a que la mayoría de los recién
ciado, tal es el caso de Xiao et al12 o de Muris et nacidos con secuelas importantes no sobrevivieron y
al8. Sin embargo, otros como Stewart et al4 o Dins- no disponemos de datos post mórtem (tabla 6), en-
moor et al5 consideran como principales factores tre las que destacan, fundamentalmente, secuelas
pronósticos que la gestante presente largos perío- neurológicas (15%) y pulmonares (15%).
dos de latencia con la BR con el fin de conseguir Se estudió si esas secuelas podrían tener relación
una mayor edad gestacional y un mayor peso al con el momento en que la gestante rompía la bolsa
parto (tabla 8). y con el número de días hasta el parto; se encontró
En cuanto a la morbilidad neonatal, la incidencia relación sólo con esta última variable (a mayor pe-
de complicaciones neonatales mayores es baja, po- ríodo de latencia mejores resultados).
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