INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA

JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

NOMBRE DEL PACIENTE:
NUMERO SEGURO SOC.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
NIVEL: SERVICIO: ESPECIALIDAD: DOMINIO: CLASE:

SEGUNDO 11 SEGURIDAD / PROTECCION CLASE 2. LESION FISICA

PATRONES FUNCIONALES:
PATRON FUCIONAL 4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
00155. RIESGO DE CAIDAS R/C DETERIORO DE LA MOVILIDAD
OTROS FACTORES RESLACIONADOS
1. Imitación física debida a: edad menor de 6 años y mayor de 65 años, deterioro músculo esquelético,
neuromuscular o sensitivo-perceptual, síndrome de desuso, antecedentes de caídas previas, disminución de
la masa muscular, disminución del control muscular, obesidad, incapacidad física que afecte la movilización,
periodo postoperatorio, uso de aparatos ortopédicos, prótesis u ortesis y otras patologías que limiten la
actividad física.
2. Desequilibrio en el estado mental por alteraciones sensitivo-preceptúales tales como: déficit
propioceptivo, deterioro cognitivo, disfunciones bioquímicas, deterioro neuromuscular, enfermos en estado
terminal y estado crítico.
3. Tratamiento farmacológico con: diuréticos, psicotrópicos, hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos,
inotrópicos, digitálicos, anti arrítmicos, antidepresivos, neurolépticos, sedantes, hipnóticos,
antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antiácidos, broncodilatadores.
4. Problemas de comunicación por: deficiencias culturales, defectos anatómicos o auditivos, trastornos de
la percepción sensorial, visual y auditiva, alteración del sistema nervioso central, efectos de la medicación,
barreras físicas y psicológicas. 5. Aspectos físicos y de seguridad de la unidad médica: insuficiente intensidad
de iluminación natural y artificial, ausencia o descompostura de: barandales, sillas y barras de apoyo en el
baño, equipo móvil (sillas de ruedas, tripies, andaderas, bastones); ausencia, mala ubicación o sin gomas
antiderrapantes de bancos de altura.

DIAGNOSTICO DE COLABORACIÓN P.E.S

00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor, deterioro musculoesquelético y prescripción de restricción de movimiento m/p dificultad
para para girarse e inestabilidad postural.
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CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC

INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN * PUNTUACIÓN DIANA
RESULTADO:
CODIGO: INDICADOR: DGN DSN DMN DLN SDN MANTENER AUMENTAR RESULTADO
193402 Colocación de barreras para prevenir caídas
1 2 3 4 5
(Barandales).
193409 Provisión de ayuda personal Para realizar la evaluación de la puntuación diana
1 2 3 4 5 se realizará una valoración previa a la intervención
193405 Cama en posición baja
ENTORNO de enfermería y una segunda valoración basado en
SEGURO DE 193419 Uso de precauciones a la hora de lo obtenido post-intervención de enfermería,
ASITENCIA administrar medicamentos que aumente registrado en la sección de respuesta y evolución
SANITARIA el riesgo de caídas de la hoja de registros clínicos.
1 2 3 4 5 Ambos puntajes solo pueden ser determinados en
la atención individualizada a la persona, familia o
comunidad expresada en los registros clínicos de
enfermería.
DOMINIO:
TOTAL:
IV. CONOCIMIENTO * ESCALA DE MEDICIÓN
Y CONDUCTA DE
SALUD DGN: Desviación grave del rango normal
DSN: Desviación severa del rango normal El objetivo de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente
CLASE: DMN Desviación moderada del rango normal aumentarla.
DLN Desviación leve del rango normal
T. CONTROL DEL
RIESGO Y SEGURIDAD
SDN Sin desviación del rango normal
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CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

DOMINIO: CLASE: DOMINIO: CLASE:
4. SEGURIDAD U. CONTROL DE RIESGOS 1. FISIOLOGICO BASICO C. CONTROL DE INESTABILIDAD
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:
6490. PREVENCION DE CAIDAS 0840 CAMBIO DE POSICION
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Identificar déficit cognoscitivo o físico de pacientes disminuye la que posibilidad de caídas Utilizar barandales laterales previenen la caída del paciente desde la altura de la cama,
en un ambiente dado. además de ser base de apoyo durante su movilización.
Utilizar barandales laterales previenen la caída del paciente desde la altura de la cama, Instruir al paciente cuando su estado de salud lo permita sobre la forma de colaborar en
además de ser base de apoyo durante su movilización. la movilización dentro y fuera de la cama, esto permite que el paciente participe en su
rehabilitación, se mantenga activo e identifique zonas de dolor o posible lesión.
Colocar los objetos al alcance del paciente evita que este tenga que realizar esfuerzos Colocar colchón terapéutico adecuado, propicia la irrigación adecuada de zonas que se
innecesarios que incrementen el riesgo de caer. encuentran expuestas a fuerzas de presión y cizallamiento que favorecen el desarrollo
de LPP por falta de movilidad física.
Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda, permite asistir en tiempo para la Animar al paciente en los cambios de posición, permite que el paciente se mantenga
movilización y fomenta la movilización pasiva y activa. activo siendo parte de su proceso de recuperación y se siente útil.
Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda y facilita al momento de movilizar al Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición, permite
paciente con técnicas de mecánica corporal adecuadas. valorar signos vitales que pudieran verse afectados por dolor relacionados con cambios
de posición o la tolerancia a los mismos.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de caídas Colocar al paciente en posición terapéutica específica, favorece la perfusión tisular de los
permiten de manera anticipada prevenirlas. tejidos de mera adecuada, además de mejorar el confort.

Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas como: medicamentos, Pree medicar al paciente antes de cambiarlo de posición, evita que se produzca dolor
ayuno prolongado, posoperatorio, permiten establecer un plan adecuado para evitar durante el movimiento de los tejidos lesionados.
caídas y mantener al paciente dentro de un ambiente seguro al planificar los cuidados.
Colocar señales que alerten al personal del grado de riesgo de caída que tiene el paciente Colocar en posición de alineación corporal correcta, evita lesión tisular, articular y
en determinadas área, permiten identificar de manera rápida y visual (como una alerta), el vascular de los tejidos circundes a la lesión primaria por fractura de cadera, evitando el
estado del paciente según sea el riesgo. dolor.
Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que está expuesto facilita Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, evita la recurrencia del dolor y el
la participación activa y mantenerse alerta para evitar posiciones o situaciones que lo desarrollo de lesiones ´por presión además que disminuye las zonas distales por edema.
pongan en riesgo.
Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango, de movimiento si resulta
apropiado, ayuda a mantener la funcionalidad neurovascular y prevenir LPP.
Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor, ya que los receptores
del dolor suelen activarse con la inflamación que causan los tejidos por la lesión y al
permemancer en cierta posición por determinado tiempo.
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento, evita el desarrollo de LPP por
deterioro de la movilidad en pacientes encamados.
Girar al paciente al menos cada dos horas, evita el desarrollo de LPP por deterioro de la
movilidad, además de mantenerlo fomenta la perfusión tisular el liberar sitios de presión
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BIBLIOGRAFIA:
1. NANDA INTERNATIONAL, Diagnósticos Enfermeros 2012-2014. Elsevier. España. 2008.
2. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Mosby. 5°. Edición. Madrid, España. 2014.
3. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Indicadores de Calidad por Enfermería. Criterios básicos para la prevención de caídas.
México 2006.
4. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2° Edición. Elsevier
Mosby Madrid, España.2007. 5. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby.
4°. Edición. Madrid, España. 2014.
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CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

DOMINIO: CLASE: DOMINIO: CLASE:
4. SEGURIDAD U. CONTROL DE RIESGOS FISIOLOGICO BASICO C. CONTROL DE INESTABILIDAD
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN:
6490. PREVENCION DE CAIDAS 0840 CAMBIO DE POSICION
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
1. Identificar déficit cognoscitivo o físico de pacientes que puedan  Utilizar barandales laterales de longitud y altura adecuadas para evitar
aumentar posibilidad de caídas en un ambiente dado. caídas de la cama.
2. Utilizar barandales laterales de longitud y altura requerida para  Instruir al paciente cuando su estado de salud lo permita sobre la forma
rebasar el borde del colchón de la cama, cuna o camilla. de colaborar en la movilización dentro y fuera de la cama
3. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
 Colocar colchón terapéutico adecuado.
esfuerzos.
4. Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda en caso
 Animar al paciente en los cambios de posición.
necesario.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de
5. Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda.
posición.
6. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la
 Colocar al paciente en posición terapéutica especifica.
posibilidad de caídas como: pisos resbaladizos, falta de iluminación, etc.
7. Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de caídas como:
 Pree medicar al paciente antes de cambiarlo de posición.
medicamentos, ayuno prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc.
8. Colocar señales que alerten al personal del grado de riesgo de caída que
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
tiene el paciente en determinadas áreas.
9. Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que
 Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada.
está expuesto
10. − Llevar a cabo medidas precautorias que sustituyan la falta de equipo
 Poner apoyos en zonas edematosas.
necesario y solicitar la coparticipación familiar
 Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango, de
movimiento si resulta apropiado.

 Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor

 Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento

 Girar al paciente al menos cada dos horas

BIBLIOGRAFIA:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
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COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD

1. NANDA INTERNATIONAL, Diagnósticos Enfermeros 2012-2014. Elsevier. España. 2008.

2. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Mosby. 5°. Edición. Madrid, España. 2014.
3. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Indicadores de Calidad por Enfermería. Criterios básicos para la prevención de caídas.
México 2006.
4. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2° Edición. Elsevier
Mosby Madrid, España.2007. 5. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby.
4°. Edición. Madrid, España. 2014.
ELABORÓ: COORDINÓ: FECHA:

Mtra. Gpe. Elvira Neblina de la Mora 07/07/2023

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